Normas de Dolor HNAP
Normas de Dolor HNAP
Normas de Dolor HNAP
El alivio del dolor es uno de los deberes fundamentales de los mdicos y de los
dems profesionales de la salud. La historia de la medicina no es sino una serie de
esfuerzos por atenuarlo. El mdico y humanista Albert Schweitzer defini el dolor como
una experiencia terrible, peor incluso que la propia muerte
Hasta hace pocos aos el dolor que se produca en el paciente de edad peditrica no se
trataba adecuadamente por diferentes razones. Entre otras a destacar:
1. Faltaba un plan general de accin que se encargara de estos aspectos.
2. La presunta inmadurez que tendra el SNC del neonato haca pensar que la
percepcin del dolor era menor y por tanto no requera una atencin importante.
3. Se pensaba que el nio, en general, olvidaba el dolor y por lo tanto no se planteaba
.como un problema.
4. Al no ser verbalizado no se poda medir, por tanto era minimizado.
5. El tratamiento con analgsicos poda resultar peligroso por lo cul se crea
conveniente no administrarlos.
DEFINICIN:
1
TIPOS DE DOLOR SEGN SU CRONOLOGA
Dolor crnico: generado por una injuria, pero perpetuado por otras razones como el
estrs, factores ambientales y emocionales. Se extiende en el tiempo sin saber cuando
va a terminar llevando a una problemtica multifactorial. Es una situacin ms que un
evento, que se expande hasta ocupar la atencin total del paciente quien se aisla del
mundo que lo rodea y al no tener las manifestaciones del dolor agudo, en ocasiones se
asume que el nio no tiene dolor.
1. Conocer su etiologa.
2. Determinar los mecanismos involucrados.
3. Valorar su intensidad.
4. Proponer una estrategia teraputica (medidas farmacolgicas y no farmacolgicas).
5. Monitorear las opciones instituidas.
CAUSAS DE DOLOR
Conocer la etiologa del dolor es el primer paso para una correcta evaluacin.
Las causas posibles pueden ser:
- enfermedad de base ( cncer).
- tratamientos y/o procedimientos diagnsticos y/o teraputicos.
- enfermedades concurrentes que puedan provocando dolor (OMA).
2
En la modulacin del dolor intervienen sistemas excitatorios (mediados por la sustancia
P, neuroquinina A, pptido relacionado a calcitonina, NMDA, glutamina) y sistemas
inhibitorios (mediados por: somatostatina, colecistoquinina, galanina, adenosina, alfa 2
agonistas y pptidos opioides: endorfinas, encefalinas y dinorfinas) ubicados en reas
relacionadas a las vas de transmisin del dolor que poseen diferentes rangos de afinidad
por receptores opioides y que actan en la modulacin del dolor. Tambin la serotonina,
el GABA y la noradrenalina actan en las vas descendentes inhibiendo los estmulos
dolorosos
NOCICEPTIVO NEUROPATICO
SOMATICO VISCERAL
Considerar:
1. Comienzo y patrn temporal cundo comenz el dolor? con qu frecuencia?
2. Localizacin dnde se sita el dolor? existe ms de un sitio?
3
3. Descripcin a qu se parece?
4. Intensidad Debe elegirse una escala adecuada a las caractersticas de cada paciente
5. Factores que lo agravan o lo disminuyen qu cosas lo empeoran? cules lo
mejoran?
6. Tratamientos previos qu tipo de tratamiento analgsico ha realizado?
7. Efecto cmo afecta el dolor su vida cotidiana?
Regla PQRST
Que lo palia o lo provoca?
Quality (como es)
Radiacin
Severidad (intensidad)
Temporalidad
Siempre es posible evaluar el dolor. Los nios pueden experimentar dolor aunque no
sean capaces de expresarlo con palabras. Los nios de corta edad, en estado crtico o
con discapacidad cognitiva, slo exteriorizan su malestar a travs de su comportamiento
que es lo que podemos observar. Los nios mayores pueden negar que exista, por miedo
a un tratamiento agresivo. Dado el carcter subjetivo del dolor, la medicin es a veces
arbitraria y en muchos casos dificultosa. La valoracin del dolor implica un concepto
muy amplio que incluye considerar las reacciones conductuales y emocionales, los
factores ambientales, sociales y la autoevaluacin por el paciente y su familia .
La medicin del dolor requiere de una cuantificacin y para lograrlo se han
desarrollado distintas escalas. Se identifican 3 componentes del dolor (conductual,
cognitivo y fisiolgico) de acuerdo a los cuales pueden ser agrupados los sistemas de
medicin. (ver anexo 2).
4
3- Escalas fisiolgicas: Evalan la variacin de distintos parmetros fisiolgicos ante
un estimulo doloroso ( FC, FR, Tax, SaO2, TA) En combinacin con escalas de
autoevaluacin son eficaces para valorar el dolor de una forma rpida.
Emplear una escala de dolor que sea sencilla y apropiada tanto para el nivel de
desarrollo del nio como de su contexto cultural nos permitir:
Poner en marcha un tratamiento.
Evaluar la respuesta individual al tratamiento instituido y eventualmente
modificarlo.
Calmar el dolor como parte de los objetivos de Calidad de la Asistencia y su
medicin nos ser til para saber si se alcanzan o no estos criterios.
TRATAMIENTO
En general se logra dar alivio completo pero en un 10% de los casos es necesario
emplear tcnicas ms sofisticadas o invasivas.
Medidas no farmacolgicas:
La terapia no farmacolgica debe formar parte integral del tratamiento del dolor en el
nio y complementar el tratamiento medicamentoso, pero nunca debe sustituirlo.
El tratamiento no farmacolgico alivia el dolor mediante dos mecanismos:
- directo: aumentando la actividad de las vas inhibitorias del dolor.
- indirecto: modifican los factores que modulan el umbral del dolor.
Aplicacin de calor
Produce vasodilatacin aumentando la permeabilidad capilar de la zona dolorida. Es til
en dolores localizados, posturales o contracturas musculares.
5
Se efecta con un aparato que produce estimulacin elctrica a travs de electrodos
colocados sobre la piel. Posiblemente acta sobre las fibras nerviosas de gran dimetro,
por estimulacin cutnea, amortiguando la transmisin del dolor a nivel raqudeo.
Los nios la experimentan como una sensacin de hormigueo o cosquilleo.
De apoyo:
Sostienen y capacitan al nio y su familia, tienen como objetivo una adecuada
asistencia psicosocial, basndose en las necesidades de los mismos.
Contemplan la participacin de los padres en cuanto a toma de decisiones y ayuda
emocional al nio.
Los padres necesitan un ambiente receptivo, instrucciones sobre la mejor manera de
ayudar a su hijo e informacin, que debe ser individualizada y adaptada a las
necesidades y cultura de cada familia.
Consideran el juego como esencial en la vida de todos los nios, incluso del ms
enfermo. El juego permite al nio comprender el mundo, relajarse y olvidar sus
angustias. Todos los nios deben tener tiempo y espacio para jugar.
Cognitivas:
Influyen en el pensamiento e imaginacin del nio y reducen el dolor modificando el
foco de atencin. Ej. escuchar una historia; Atender a un evento interesante como
cantar. Otras medidas cognitivas son la hipnosis y la visualizacin de imgenes
placenteras.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Por reloj
Por escalera
Por la va adecuada
Para cada nio
POR RELOJ
Los analgsicos se deben administrar a horas fijas y no pro re nata (PRN) a menos que
los episodios de dolor sean intermitentes o imprevisibles. Bajo un rgimen pro re nata
el nio tiene que experimentar dolor para obtener medicacin.
POR ESCALERA
El dolor se clasifica como leve, moderado o severo y las opciones teraputicas se
indican en consecuencia. El tratamiento por escalera implica el empleo secuencial de
medicamentos en base a el grado de dolor que experimenta el nio.
6
El primer paso para controlar un dolor leve es utilizar un analgsico no opioide. Si el
dolor persiste se debe administrar un opioide dbil para el dolor moderado como la
codena ms un AINE o paracetamol. Si continua se debe pasar a un opioide fuerte
como la morfina, tambin en este caso se debe continuar con el AINE o paracetamol.
Adems se pueden administrar analgsicos secundarios o coadyuvantes con fines
especficos, en cualquier peldao. Cuando se emplea morfina o similar se puede
incrementar la dosis hasta que se alivie el dolor o haya signos de toxicidad, en cuyo
caso se debe sustituir por un medicamento alternativo perteneciente a la misma
categora.. Las dosis recomendadas se dan en el anexo.
Opioides
Fuertes
+/- AINES
+/- Adyuvantes
Opioides
Dbiles
+/- AINES
AINES +/- Adyuvantes
+/- Adyuvantes
POR LA VA ADECUADA
Los medicamentos deben ser administrados a los nios por la va ms sencilla, ms
efectiva y menos dolorosa que generalmente es la va oral.
Si fuera necesario se emplear otras vas como la subcutnea, endovenosa, transdrmica
epidural, rectal.
AINES
Inhibicin de la cicloxigenasa, y con ello de la sntesis de PG y TX.
Accin: Analgsica, antipirtica, antinflamatoria (excepto paracetamol).
7
Tienen dosis tope.
Particularmente eficaces en situaciones donde la inflamacin es la que sensibiliza a los
receptores del dolor.
Suelen ser eficaces contra dolor de intensidad leve a moderada.
Existen variaciones notorias en la respuesta de una persona a compuestos diferentes de
la misma familia.
No se recomienda el uso de combinaciones que tengan ms de un AINE, no aporta
beneficios adicionales y la incidencia de efectos colaterales es aditiva.
No ocasionan tolerancia ni adiccin, y su toxicidad es menor que la de los opioides
Son de eleccin: paracetamol, ibuprofeno, naproxeno, diclofenac y ketorolac.
Otros, muy usados pero no recomendados por los efectos adversos que producen son:
AAS: Asociacin con el sndrome de Reye y potente efecto antiagregante plaquetario.
Dipirona: Riesgo de aplasia medular y agranulocitosis
Efectos adversos
Intolerancia en las vas gastrointestinales y lceras.(de menor intensidad para el
paracetamol)
Bloqueo de la agregacin plaquetaria, trombocitopenia.
Reacciones de hipersensibilidad (ms notable con la aspirina)
Inhibicin de la funcin renal mediada por prostaglandinas, disminuye flujo sanguneo
y filtrado glomerular en individuos con ICC, cirrosis, nefropatas crnicas o
hipovolemia en estas circunstancias pueden desencadenar insuficiencia renal
NOTA: El paracetamol, no es til como antiinflamatorio. Presenta buena tolerancia gstrica y no produce
alteraciones hematolgicas. Es un frmaco muy seguro ya que a dosis habituales, la aparicin de efectos adversos es
infrecuente. En dosis txicas puede producir necrosis heptica y nefrotoxicidad.
OPIOIDES
Analgesia primordialmente por interaccin con los receptores
Aumentan el umbral del dolor y modifican la reaccin afectiva a ste.
El alivio del dolor es: selectivo (no afecta otras modalidades de la sensibilidad) y se
produce sin que se pierda el conocimiento.
Es ms eficaz sobre dolor continuo y sordo que sobre el intermitente.
Es eficaz sobre el dolor nociceptivo y ejerce poco efecto sobre el neuroptico.
La dosis correcta es aquella que calma el dolor.
No tiene dosis tope.
La indicacin de morfina se basa en la intensidad del dolor y no en el pronstico de
vida del paciente.
En dosis equianalgsicas la morfina, y la mayor parte de los opioides producen la
misma incidencia y grado de efectos adversos.
Pueden producir tolerancia y cierto grado de dependencia fsica.
Efectos adversos
Permanentes
Constipacin: Por aumento del tono del msculo liso, disminucin de la actividad
peristltica, mediados de manera primaria por receptores M Y D del intestino.
Debe ser tratada desde el inicio. Se indica adecuada ingesta hdrica, dieta rica en fibras,
laxantes y ablandadores de heces.
Boca seca.
8
Iniciales: (por lo general desaparecen a la semana de iniciado el tratamiento)
Nauseas y vmitos: Por estmulo de zona quimiorreceptora gatillo del vmito. Se debe
usar metoclopramida, domperidona o haloperidol.
Prurito: Se indican antihistamnicos, por ej: difenhidramina.
Globo vesical: Por aumento del tono del urter y del esfnter vesical. Se indican
medios fsicos y antiespasmdicos.
Somnolencia: se trata cuando es muy molesta o no desaparece a la semana de iniciado
el tratamiento con opioides. A dosis bajas, la accin es pobre pero en casos de
intoxicacin puede convertirse en coma profundo. Se indican psicoestimulantes
Ej: metilfenidato o dexanfetaminas.
Raras:
Mioclonias: se indica su tratamiento cuando se produce en horas de vigilia o son muy
molestas. Se usan benzodiazepinas. Ej clonazepan.
_Depresin respiratoria: estimular al nio, recordarle que respire. Suspender la dosis
siguiente del opioide y luego disminuir la prxima dosis en un 50% observando la
respuesta. Si la depresin fue muy severa, evaluar la posibilidad de apoyo ventilatorio
(ARM) y el uso de naloxona (antagonista opioide)
9
Arritmias (fibrilacin auricular).
Alteraciones del ECG (complejo QRS prolongado, bloqueo de rama, fibrilacin
auricular).
d.- Signos y sntomas generales:
Piel fra y pegajosa.
Eritema facial, cuello y parte superior del cuello (efecto histamnico).
Prurito generalizado.
Tolerancia
10
Los signos y sntomas del sndrome de abstinencia, se agrupan en el denominado
Score de Finnegan, que permite determinar cuando existen evidencias de abstinencia
y adems da cuenta de la severidad de la misma.
11
Prevencin: Tener en cuenta: dosis utilizada del opioide, el tipo de utilizacin
(continua, intermitente); el tiempo de tratamiento ( mayor de 7 a 10 das) se debe
disminuir la dosis de los opioides en forma lenta y progresiva, esto corresponde a un
descenso del 25 % de la dosis cada 3 das. Si el paciente recibe opioides por un lapso
menor a una semana, se puede retirar el opioide sin descenso de la dosis.
12
ANEXO 1.
A.- Procedimientos indoloros que requieran inmovilizacin del nio, por ejemplo
tcnicas exploratorias tales como RMN o TAC.
De eleccin: Midazolam, benzodiazepina de accin y eliminacin rpida (vida
media < 6 horas). Va endovenosa dosis 0,05 a 0,2 mg/kg 5 minutos previos al
procedimiento. Va oral 0,3 a 0,5 mg/kg , dosis mxima 15 mg 30-45 minutos
antes del procedimiento. Va nasal 0,2 mg/kg .
Una segunda opcin es el Hidrato de cloral, 50-100 mg/kg hasta un mximo de 2
gr. Se puede administrar va oral o rectal . El comienzo de la accin es en 30
minutos y a los 60 min el efecto es mximo, con una duracin de 2 horas.
La anestesia general esta indicada en nios por lo general menores de 12 aos que
no colaboran y deben someterse a estudios prolongados como una RMN.
13
Si se cuenta con acceso venoso establecido midazolam a 0.05 a 0.2 mg/kg con
morfina a 0.1 mg/kg cinco a diez min previos al procedimiento.
Si no se cuenta con un acceso venoso establecido, midazolam va oral 0,3 a 0,5
mg/kg ms morfina va oral 0,3 mg/kg una hora antes del procedimiento.
En ocasiones es necesario llevar a cabo el procedimiento con anestesia general.
14
ANEXO 2.
ESCALAS DE AUTOEVALUACIN
Fichas de Pocker:
1.-Se colocan frente al nio 4 fichas en forma horizontal.
2.-Se le explica que cada una son pedazos de dolor indicando que la mas cercana a su lado izquierdo es
un poco de dolor; la segunda es un poco mas de dolor; la tercera es mas todava y la cuarta es el peor
dolor que pueda llegar a sentir.
3.-Preguntar al nio cuantos pedazos de dolor tiene.
4.- Preguntar mas acerca de ese dolor.
15
Escalas Numricas y espaciales:
Solo miden la intensidad del dolor. Se presentan a modo de regla o una linea con diferentes valores
numricos
Se recomiendan lneas de 10 cm.
La escala anloga visual (EAV) es una lnea de 10 cm. Que lleva escrito en un extremo no dolory en el
otro dolor mximo
La escala numrica es una lnea con valores numricos del 0 a 10 que se corresponde con no dolor y dolor
mximo.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESCALAS CONDUCTUALES
Escala CHEOPS
Se aboca a grandes rasgos del comportamiento que evalan el dolor postoperatorio, puntuando el llanto
las expresiones faciales, las quejas verbales la posicin y el movimiento del torso y si el nio se toca o
seala la herida.
Mide adecuadamente cambios situacionales en le dolor agudo pero no es sensible a dolor crnico.
Escala de observacin de la conducta del Instituto Gustave Roussy modificada por el Equipo de
Cuidados Paliativos del Hosp. Nac. Prof. Juan P. Garrahan
Signos Directos
1- Posicin antlgica en reposo
2- Proteccin espontnea de zonas dolorosas
3- Actitud antlgica en el movimiento
4- Reaccin a la movilizacin pasiva
5- Reaccin al examen de zonas dolorosas
Expresin Voluntaria
6- Quejas somticas
7- Localizacin de zonas dolorosas
Atona Psicomotriz
8- Falta de expresividad
9- Desinters por el mundo exterior
10-Lentitud y escasez de movimientos
Cada item corresponde a un punto, menos de 6 puntos: dolor leve; de 6 a 9 puntos: dolor moderado; 9
ms puntos: dolor severo.
16
Protocolo de dolor del recin nacido:
SI NO
1.- Llanto
2.- Expresin facial:
ojos apretados
ceo fruncido
raz nasal amplia
surco nasogeniano marcado
boca entre abierta y tensa
temblor en la barbilla
3.- Agitacin:
calmo o dormido 0
leve 1
histrico 2
4.- Evaluacin verbal:
dormido o sin dolor 0
leve (no puede localizar) 1
moderado (puede localizar) 2
17
BIBLIOGRAFA
Fernndez Tejeiro Alvarez, A., Mesa Redonda: Dolor en Pediatra, Dolor oncolgico, Boletn de la
Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len.
Melzack R. Pain: past, present and future. Canadian Journal of Experimental psychology 1993, (47:4,
615-629).
OMS, Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil, Hong Kong, 1999.
Palos, G. Programa para especialistas en cncer M. D Anderson Cancer Center, Herramientas para
enfermeras y tcnicas tiles en el cuidado paliativo.
Polaner, David M., MD, Sedation-Analgesia in the Pediatric Intensive Care Unit, Pediatric Critical care,
Pediatric Clinics of North America, Vol. 48, N 3, June 2001.
Tobas, Joseph D., MD, Tolerance, withdrawal, and physical dependency after long-term sedation and
analgesia of children in the pediatric intensive care unit, Crit Care Med 2000 Vol. 28 N 6.
18