Conservación dental

Diagnóstico clínico de la caries: una visión de conjunto

Anahita Jablonski-Momeni, Prof. Dr. med. dent.

La evaluación visual de las superficies dentales consti- mentado sensiblemente el nivel de exigencia en cuanto a
tuye el método más habitual de exploración odontológi- un examen exhaustivo y un diagnóstico fiable, toda vez
ca, y por regla general se lleva a cabo antes de aplicar que la detección precoz de lesiones cariosas ha adquirido
medios diagnósticos adicionales. Actualmente se dispo- últimamente una gran relevancia. Al mismo tiempo se
ne de numerosos métodos que se antojan adecuados han multiplicado los instrumentos diagnósticos a dispo-
para el diagnóstico de lesiones de tipo carioso. Entre és- sición del odontólogo, y constantemente aparecen apara-
tos se cuentan el método de fluorescencia, la transilumi- tos perfeccionados y de nuevo desarrollo. Además de la
nación por fibra óptica y la medición de la resistencia identificación visual de lesiones, pueden mencionarse
eléctrica. La odontología moderna cuenta con posibili- como métodos habituales la transiluminación por fibra
dades de intervención preventivas y mínimamente inva- óptica mediante una sonda de luz fría, los métodos de
sivas consolidadas, que permiten tratar incluso lesiones fluorescencia y de fluorescencia láser, la medición de la
incipientes. De ahí que para un procedimiento diagnósti- resistencia eléctrica así como la utilización de rayos X.
co sea determinante la posibilidad de identificar precoz- A lo largo de las últimas décadas, en numerosos paí-
mente lesiones iniciales además de las caries dentinarias. ses de Europa Occidental y también en Alemania se ha
La facilidad de manejo es esencial para la integración observado un considerable retroceso de la caries32,35. En
en la práctica cotidiana en la consulta. el curso de este descenso generalizado de la caries, el
grueso de las lesiones cariosas se concentra a menudo
(Quintessenz. 2012;63(1):7-16) en las superficies oclusales de los dientes45. Ocasional-
mente se produce un fenómeno en el que dientes que a
primera vista parecen clínicamente sanos o dientes con
Introducción fisuras tincionadas presentan una caries dentinaria soca-
vadora y en algunos casos extendida, conocida como
El diagnóstico de la caries dental se cuenta entre las «caries oculta»50. Sin embargo, un mejor examen visual
principales tareas del odontólogo, y por regla general el de los dientes limpios y secos permite identificar más fá-
examen inicial de la cavidad oral y de los dientes se lle- cilmente tales lesiones «ocultas». En este contexto, tie-
va a cabo visualmente. En los últimos años se ha incre- ne sentido buscar lesiones oclusales en radiografías in-
terproximales ya existentes28.
Además de la identificación de lesiones oclusales y de
las superficies lisas, la detección clínica de lesiones cario-
Abteilung für Kinderzahnheilkunde Medizinisches Zentrum für Zahn-,
Mund- und Kieferheilkunde. Philipps-Universität Marburg. Marburg, sas proximales desempeña un papel destacado, si bien esta
Alemania. medida resulta difícil de adoptar debido a la visibilidad
casi siempre insuficiente. Las radiografías interproxi-
Correspondencia: A. Jablonski-Momeni.
Georg-Voigt-Straβe 3, 35039 Marburg, Alemania. males posibilitan el diagnóstico de lesiones proximales
Correo electrónico: momeni@staff.uni-marburg.de clínicamente invisibles o poco visibles23 y proporcio-
Quintessence (ed. esp.) Volumen 25, Número 8, 2012 441
Conservación dental

nan información tanto sobre su extensión como sobre su Mediante la codificación ICDAS pueden clasificarse
ubicación. visualmente las alteraciones cariosas en las superficies
A continuación se presentan métodos actuales que fa- oclusales, proximales y lisas de los dientes (tabla 1), así
cilitan la detección no invasiva de la caries dental. Esta como en las superficies radiculares (tabla 2). En caso de
visión de conjunto se limita a una selección de sistemas que un diente esté provisto de una restauración, también
que pueden utilizarse en la práctica odontológica cotidia- pueden aplicarse los criterios pertinentes (Caries Associa-
na con unos requisitos razonables en cuanto a aparatos. ted with Restorations and Sealants – CARS). Como ins-
trumento auxiliar para el examen de lesiones en el esmalte
y cavidades se utiliza una sonda redondeada (por ej. son-
Métodos visuales da CPI o periodontal). Los estudios sobre la detección de
lesiones cariosas oclusales han arrojado para el método
Un sistema de detección y evaluación visual acredita- ICDAS unos niveles de reproducibilidad intrapersonal e
do es el «International Caries Detection and Assessment interpersonal buenos a excelentes, así como una sensibili-
System» (ICDAS). Fue desarrollado en el año 2002 con dad y una especificidad cínicamente aceptables15,17,21. El
la participación de científicos internacionales37, y algo aprendizaje del método es posible en un tiempo razonable
más tarde fue presentado en una forma modificada para los odontólogos, independientemente de su grado
como ICDAS-II11. El objetivo de esta iniciativa inter- de experiencia14,17,21. Los datos sobre la aplicación del
nacional era el desarrollo de un método estandarizado método ICDAS en la clínica odontológica demuestran
de inspección visual, basado en la evidencia de los me- que para el examen en adultos, incluido el secado de los
jores procedimientos existentes hasta la fecha y que dientes, fue necesario un tiempo promedio de unos cinco
posibilitara el diagnóstico, el pronóstico así como la minutos, mientras que para los niños se precisaron unos
decisión sobre el tratamiento clínico de la caries den- cuatro minutos34. Teniendo en cuenta la ventaja diagnós-
tal tanto a nivel individual como en el ámbito sanitario tica resultante de la diferenciación adicional, la inver-
público37. sión de tiempo puede considerarse aceptable.

Tabla 1. Criterios ICDAS para el diagnóstico de superficies oclusales, proximales y lisas

Código de caries ICDAS Descripción de los criterios para superficies oclusales, proximales y lisas

Código 0 Superficie dental sana tras el secado mediante chorro de aire (aproximadamente 5 s),
también en caso de hipoplasia del esmalte, fluorosis, desgaste, tinción
Código 1 Primeras alteraciones visuales en la superficie del esmalte, las cuales no se hacen visibles
hasta después de secar el diente. Las alteraciones pueden ser opacidades y tinciones
blanquecinas o parduzcas
Código 2 Alteraciones visuales evidentes en la superficie del esmalte ya en el diente húmedo, y que
pueden manifestarse en las siguientes formas: opacidades del tipo lesión de punto blanco
y/o tinciones cariosas parduzcas en las fisuras/fosas. Las alteraciones deben ser aún
visibles también en el diente seco
Código 3 Desmineralización y pérdida de la estructura del esmalte sin dentina visible.
Las opacidades y/o las alteraciones cariosas parduzcas o negras se extienden más allá
del límite de las fisuras/fosas y son visibles también tras el secado del diente
Código 4 Formación de sombras partiendo de la dentina cariosa, con o sin afectación del esmalte.
La formación de sombras puede ser grisácea, azulada o parduzca
Código 5 Formación de cavidades manifiesta con dentina visible. La pérdida de esmalte es
claramente visible en el diente seco
Código 6 Formación de cavidades de gran superficie, con la dentina claramente visible en el ancho
y la profundidad del diente. Por lo menos la mitad de la superficie del diente está destruida
por la caries, y la pulpa puede estar afectada

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Tabla 2. Criterios ICDAS para el diagnóstico de la caries radicular

Código ICDAS Descripción de los criterios para la superficie radicular

Código 0 No hay caries visible tras 5 s de secado mediante chorro de aire

Código 1 Alteración delimitada visible (opacidad/tinción) en el límite amelocementario/la superficie
radicular sin cavitación
Código 2 Alteración delimitada visible (opacidad/tinción) en el límite amelocementario/la superficie
radicular con cavitación

Desde la introducción del ICDAS se han llevado a berach, Alemania), la fluorescencia cuantitativa inducida
cabo algunos estudios clínicos utilizando este siste- por luz  (QLF) así como la cámara de fluorescencia in-
ma3,5,12,24,43,49, y se puso de manifiesto que la inclusión de traoral VistaProof  (empresa Dürr Dental, Bietigheim-
lesiones cariosas incipientes facilita en gran medida la Bissingen, Alemania).
determinación de las diferencias en la afectación cario-
sa13. La limpieza de las superficies dentales constituye
un importante requisito para una evaluación detallada. Método de fluorescencia láser
Mediante el método ICDAS-II se examinan dientes en
estado húmedo y seco, de modo que seguramente son ne- Los aparatos de fluorescencia láser ya consolidados
cesarias concesiones en el marco de exámenes en serie. DIAGNOdent y DIAGNOdent pen constan de una fuen-
Para obtener información más detallada sobre este sis- te de luz que emite la luz con una longitud de onda de
tema, puede consultarse el sitio http://www.icdas.org/ en 655 nm, mientras un fotodiodo actúa como detector. Un
Internet. Como instrumento didáctico adicional se ha sistema de filtro de recepción bloqueo la luz de excita-
elaborado un programa de aprendizaje en línea, que está ción y la radiación dispersa de onda más corta proceden-
disponible también en castellano (http://icdas.smile-on. te de otras fuentes de radiación, como la luz diurna o la
com/). iluminación artificial9. El DIAGNOdent pen incorpora
Además de diferenciar las lesiones cariosas de la sus- además una sonda para la detección de lesiones proxima-
tancia dental sana, otra tarea del diagnóstico de la caries les. En el momento en que las sustancias dentales duras
consiste en determinar si una lesión está activa o inacti- alteradas son excitadas por la luz emitida, fluorescen en
va. Un sistema visual que lleva a cabo también esta dife- una gama distinta de longitudes de onda. Esta radiación
renciación en el marco de los puntos empleados lo cons- de fluorescencia se indica como valor medido actual así
tituyen los criterios según Nyvad et al.33. A este respecto como valor medido máximo (peak) (figs. 1a y 1b). En la
puede mencionarse asimismo el Universal Visual Scoring aplicación práctica, es importante tener en cuenta los va-
System (UniViSS), el cual también tiene como propósi- lores umbral correspondientes para la diferenciación en-
to complementar el diagnóstico de la caries dental incor- tre las lesiones en el esmalte y en la dentina.
porando la detección de lesiones no cavitadas25,27,28. Para Desde el lanzamiento al mercado se han llevado a
más detalles acerca de este sistema, puede visitarse el si- cabo numerosos estudios in vitro y en vivo con distin-
tio web http://www.univiss.net/. tos valores umbral1,10,16,26,31. En una categorización ac-
tual de los valores de medición, basada en la extensión
histológica de lesiones cariosas, los valores superiores
Método de fluorescencia a 24 (DIAGNOdent) y a 17 (DIAGNOdent Pen) revelan
la existencia de una caries dentinaria31. Un estudio de-
El método de fluorescencia está indicado como medi- mostró que mediante el aparato DIAGNOdent pueden
da no invasiva para la detección y cuantificación de le- identificarse más del 70% de las lesiones dentinarias de-
siones cariosas. El principio se basa en el hecho de que tectables radiológicamente18. Un ámbito de aplicación de
las sustancias dentales duras pueden fluorescer en deter- la medición óptica por fluorescencia mediante láser re-
minadas condiciones46. Entre sus exponentes más co- side en la comprobación y el control de la evolución
nocidos se cuentan los aparatos de fluorescencia láser («monitorización») de tinciones clínicamente sospecho-
DIAGNOdent y DIAGNOdent pen (empresa KaVo, Bi- sas. Es importante una limpieza dental exhaustiva antes
Quintessence (ed. esp.) Volumen 25, Número 8, 2012 443
Conservación dental

Figura 1a. Fotografía

oclusal de los dientes
16 y 17 tras la limpieza
dental. En la fosa dis-
tal del diente 17 existe
la sospecha de existen-
cia de una lesión denti-
naria.

Figura 1b. La indicación

correspondiente en el
DIAGNOdent. El valor
a b indica una lesión denti-
naria en el diente 17.

del examen, a fin de reducir al mínimo la posibilidad de vada correlación con los hallazgos visuales20. Alrededor
resultados de medición falsamente positivos. del 80% de las lesiones dentinarias detectables radioló-
gicamente pueden revelarse mediante la cámara de fluo-
rescencia18. Al igual que en otros métodos que implican
Cámaras intraorales basadas en fluorescencia el uso de aparatos, también en este caso se recomienda
considerar críticamente los límites establecidos por el
El sistema de cámara VistaProof constituye la evolu- fabricante para la diferenciación entre las distintas pro-
ción de una cámara intraoral. Las superficies dentales a fundidades de la caries y diseñar una planificación del
evaluar se irradian mediante diodos luminosos, los cua- tratamiento basándose no exclusivamente en los valores
les emiten luz con una longitud de onda de 405 nm (luz medidos, sino incorporando también a la planificación
azul-violeta). Las zonas que presentan alteraciones ca- otros parámetros clínicos. Entre las ventajas de este sis-
riosas fluorescen en la gama espectral roja, y la sustan- tema se cuentan la conexión directa a la base de datos de
cia dental dura sana posee una fluorescencia propia ver- pacientes digital y la documentación de los hallazgos. El
de. En el software de evaluación DBSWin se analiza la alto grado de reproducibilidad del método por parte de
proporción entre la intensidad de fluorescencia roja y los investigadores posibilita el control de la evolución
la verde como medida de la contaminación bacteriana, de las lesiones clínicamente sospechosas a lo largo de
y por consiguiente del grado de destrucción de la sus- un periodo de tiempo prolongado. Con VistaProof se vi-
tancia dental dura6. El esmalte sano y las lesiones cariosas sualiza también la placa dental, sin necesidad de utilizar
se visualizan cromáticamente y mediante números (es- reveladores de placa adicionales.
cala del 0  al  4)  (figs.  2a y  2b). Según indicaciones del Desde abril de 2011, la empresa Dürr Dental ofrece la
fabricante, los valores situados entre 1,5 y 1,9 corres- VistaCam iX. Se trata de una pieza de mano de cámara
ponden a una lesión profunda en el esmalte, mientras con dos cabezales intercambiables, que combina en un
que los valores a partir de 2 indican una caries dentinaria. solo sistema una cámara intraoral con las ventajas de
Sin embargo, diversos estudios in vitro tan solo han podi- una cámara de fluorescencia (figs. 3a y 3b). Los prime-
do confirmar parcialmente esta clasificación19,20,39. Confor- ros estudios revelan un alto grado de correlación de am-
me a los estudios, el valor umbral óptimo para la distin- bas cámaras VistaProof y VistaCam iX entre sí y con
ción entre lesiones del esmalte y de la dentina se situaba respecto a los hallazgos visuales (datos no publicados).
en torno al valor 1,4. La relevancia clínica de este hecho Otro sistema que utiliza la tecnología de fluorescencia
debería determinarse en estudios en vivo posteriores. (luz con una longitud de onda de 450 nm) para el diag-
En términos generales, el aparato ofrece buenas cua- nóstico de la caries dental es SoproLife (empresa Acteon
lidades diagnósticas en cuanto a la diferenciación entre Germany, Mettmann, Alemania). Basándose en el deno-
sustancia dental dura sana y alterada, así como una ele- minado concepto LIFE-D.T. (Light Induced Fluorescence
444 Quintessence (ed. esp.) Volumen 25, Número 8, 2012
 Conservación dental

Figura 2a. Fotografía

oclusal del diente 47 con
fisura tincionada.

Figura 2b. Fotografía

del diente 47 con la cá-
mara de fluorescencia
VistaProof. Unos valores
entre 1,5 y 1,9 denotan
una lesión del esmalte,
mientras que unos valo-
res a partir de 2 indican
la presencia de una le- a b
sión dentinaria.

Evaluator – Diagnostic and Treatment), el aparato ofre- que utilizando el espejo y la sonda. En la comparación
ce, además de la detección de la caries dental en el modo entre las imágenes por fibra óptica y las radiografías in-
de diagnóstico, la diferenciación intraoperativa entre el terproximales se demostró que los exámenes con esta
tejido sano y el carioso en el modo de tratamiento. Ac- sonda de luz fría revelaban más lesiones dentinarias36.
tualmente se dispone de pocos datos científicamente va- Otra evolución de este método es la transiluminación
lidados acerca de la aplicación de este sistema47. por fibra óptica digital (DIFOTI)22. Para ello se aplica
desde un lado una fuente de luz blanca sobre el diente y
al otro lado del diente se coloca una cámara con un sen-
Transiluminación por fibra óptica mediante sor CCD (Charge-coupled Device), el cual está conecta-
una sonda de luz fría do a un ordenador. La cámara CCD recibe la señal lumi-
nosa y la transforma en una señal electrónica, la cual se
El método de la transiluminación por fibra óptica (FOTI)
se utiliza principalmente para la detección de lesiones
proximales y se basa en los distintos grados de trans-
lucidez de la sustancia dental dura desmineralizada y la
sana. Las zonas porosas poseen un índice de refracción
distinto al de la sustancia dental dura sana, de modo que
la luz experimenta una mayor dispersión en las superfi-
cies limítrofes. Como consecuencia se produce una pér-
dida de intensidad que se manifiesta como una mancha
oscura. Al trasluz, el esmalte carioso, pero sobre todo la
dentina cariosa, se revela como sombra42 (fig. 4). Como
fuente de luz se utiliza un aparato con una lámpara haló-
gena o un diodo luminoso (LED), cuya luz es dirigida has-
ta una sonda por un cable de fibra óptica. A fin de evitar
en lo posible la formación de luz dispersa, se rectificó la
punta de la sonda de luz fría de modo que puedan aplicar-
se las ventanas de salida de la luz directamente sobre el
esmalte de las superficies proximales36 (sonda diagnóstica a b
modelo Göttingen, empresa I. C. Lercher, Stockach, Ale-
Figuras 3a y 3b. Cabezales intercambiables para la Vis-
mania). Los estudios clínicos demuestran que este méto- taCam iX. Cabezal para imágenes de fluorescencia  (a) y
do permite descubrir más del triple de caries dentales para imágenes intraorales (b).
Quintessence (ed. esp.) Volumen 25, Número 8, 2012 445
Conservación dental

Figura 4. Transiluminación de un espacio proximal me- Figura 5. Utilización clínica del CarieScan Pro.
diante una sonda de luz fría.

transmite al ordenador y se analiza y se convierte en vi- Los estudios se llevan a cabo utilizando sensores des-
sible como imagen por medio de un software. Los pri- echables, los cuales se conectan al aparato mediante un
meros estudios in-vitro han arrojado buenos valores de manguito de unión. Para la medición, la punta del sensor
sensibilidad y especificidad para la detección de la caries toca la zona de la fisura a diagnosticar (fig. 5). Para ce-
oclusal41. Los datos clínicos revelaron que la combina- rrar el circuito eléctrico, se aplica un retractor labial en
ción de DIFOTI y radiografías interproximales constitu- la mucosa de la mejilla del paciente. Mediante un cam-
ye un buen método, especialmente para revelar lesiones bio de frecuencia pueden examinarse distintas profundi-
proximales pequeñas2. dades bajo el esmalte dental, y se puede crear un espec-
tro a partir de puntos de impedancia.
Un software integrado en el aparato analiza el espec-
Medición de la resistencia eléctrica tro e indica, mediante una codificación cromática (ver-
de, amarillo y rojo) y mediante un valor numérico
Otro método para la detección de la caries oclusal con- (de  0  a  100) la profundidad de una lesión cariosa. Los
siste en la medición de valores de resistencia eléctrica primeros tipos de aparato disponibles en el mercado no
en los dientes. En una lesión cariosa, el volumen de po- permitían guardar los datos, así que el valor numérico se
ros en el esmalte aumenta como consecuencia de la pér- leía en la pantalla y se documentaba por escrito. Los apa-
dida de calcio y fosfato, con lo cual se incrementa la ratos disponibles actualmente permiten, gracias a un pro-
conductividad eléctrica del esmalte. Si bien este método grama especial  (software RemoteView), transmitir los
ha sido descrito con frecuencia en el pasado, ya no están datos a un ordenador y guardarlos. En estudios realiza-
disponibles en el mercado los aparatos correspondien- dos con este método, los niveles de reproducibilidad por
tes (por ejemplo, ECM, empresa Lode Diagnostics, Gro- el investigador se situaron en el rango aceptable7. Confor-
ningen, Países Bajos). Un producto actualmente disponi- me a estudios in vitro, el método sería capaz de revelar le-
ble evolucionado a partir de esta base es CarieScan Pro siones oclusales con una certeza de alrededor del 93%29.
(empresa CarieScan, Dundee, Reino Unido; distribución
en Alemania: empresa Orangedental, Biberach). En este
caso se aplica el denominado método AC-Impedance- Discusión y conclusiones
Spectroscopy (ACIST)30, en el cual se transmite una co-
rriente alterna a través del diente y se mide la impedan- El descenso de la prevalencia de la caries32,35 y el cam-
cia de éste. La impedancia de la sustancia dental dura bio en la gravedad de las lesiones cariosas tienen como
sana es sensiblemente superior a la de las superficies consecuencia que la caries ya no se detecta exclusiva-
dentales desmineralizadas y con alteraciones cariosas. mente como cavitación visible en la dentina. La odon-
446 Quintessence (ed. esp.) Volumen 25, Número 8, 2012
 Conservación dental

tología moderna ofrece una serie de posibilidades de la planificación definitiva del tratamiento deben tenerse
intervención preventivas y mínimamente invasivas, ya en cuenta, además de la ubicación y la extensión de las
consolidadas en numerosas clínicas dentales. No obs- lesiones cariosas, otros factores como la actividad cario-
tante, para ello también deben adoptarse medidas diag- sa del paciente, sus prácticas de higiene oral y sus hábi-
nósticas que permitan al usuario detectar precozmente tos alimenticios.
alteraciones cariosas y proceder a diferenciarlas de las al-
teraciones no cariosas.
Las charlas informativas exhaustivas forman parte inte- Bibliografía
grante habitual de un asesoramiento orientado al pacien- 1. Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of
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11. International Caries Detection and Assessment System  (ICDAS)
obstante, también se recomienda no establecer la indi- Coordinating Committee. Criteria Manual. 2009 (Internet: http://
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de los exámenes visuales y las mediciones por fluores- 12. Ismail  AI, Sohn  W, Tellez  M, Willem  JM, Betz  J, Lepkowski  J.
Risk indicators for dental caries using the International Caries De-
cencia láser, a fin de reducir al mínimo la carga de radia- tection and Assessment System (ICDAS). Community Dent Oral
ción8. Otros estudios demostraron que la mejor detección Epidemiol 2008;36:55-68.
posible de lesiones dentinarias oclusales puede conse- 13. Jablonski-Momeni A, Petrakakis P, Schmidt-Schäfer S, Heinzel-Gu-
tenbrunner  M, Pieper  K. Zahngesundheit bei 12-Jährigen unter
guirse mediante la combinación del ICDAS con métodos Einbeziehung von Initialläsionen und Dentinkaries (Abstract). Abs-
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14. Jablonski-Momeni A, Pieper K, Stachniss V, Heinzel-Gutenbrun-
de métodos de fluorescencia láser en combinación con ner  M, Ricketts  DN. Reproduzierbarkeit des visuellen Karies-
métodos visuales y radiológicos4,48. diagnosesystems ICDAS-II an Okklusalflächen (Abstract). Autore-
Por regla general, la decisión de utilizar métodos adi- ferate-Band der 14. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Kinderzahnheilkunde (DGK), Hannover 2007:33.
cionales de diagnóstico de la caries mediante aparatos de- 15. Jablonski-Momeni  A, Ricketts  DN, Heinzel-Gutenbrunner  M,
pende de las estructuras de la clínica. Los métodos ba- Stoll R, Stachniss V, Pieper K. Impact of scoring single or multi-
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Conservación dental

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