Nefrología

al día
Capítulo 23
Técnicas de hemodiálisis
Milagros Fernández Lucas, José Luis Teruel Briones

1. INTRODUCCIÓN
2. CARACTERÍSTICAS DE LA HEMODIÁLISIS
3. TÉCNICAS CONVECTIVAS
3.1. Técnicas convectivas clásicas
3.2. Convección online
4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. INTRODUCCIÓN
Difusión, convección y adsorción son los tres principios físicos que regulan
la eliminación de sustancias en la diálisis extracorpórea (v. cap. 17). Los
solutos de pequeño tamaño y gran movilidad se transfieren bien por difu-
sión; en cambio, las moléculas medianas y grandes con poca movilidad se
eliminan mejor por convección y adsorción. Como la adsorción es difícil de
cuantificar y de regular, para aumentar la transferencia de solutos hay que
recurrir a procedimientos que potencien la difusión y la convección.

Las técnicas de diálisis utilizadas en el tratamiento sustitutivo de la insuficiencia

renal crónica se clasifican en dos grandes grupos según predomine el princi-
pio de difusión (hemodiálisis) o de convección (técnica convectiva) (figura 1).

2. CARACTERÍSTICAS DE LA HEMODIÁLISIS
Con gran diferencia, la hemodiálisis es el procedimiento de depuración ex-
tracorpórea más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
Es una técnica fundamentalmente difusiva; la convección queda reservada
a la eliminación del agua retenida en el período interdialítico. La superficie
del dializador, el flujo de sangre y en menor medida el flujo del baño de diá-
lisis son los factores que regulan la difusión de los pequeños solutos. La
eliminación de moléculas medianas y grandes por difusión es menos eficaz
y depende fundamentalmente de la permeabilidad de la membrana.

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 Nefrología al día
Sangre Sangre Sangre
Líquido Líquido
UF > 30 litros UF > 12 litros
de reposición de reposición
UF = ganancia de peso + ganancia de peso + ganancia de peso

Líquido Líquido
de diálisis de diálisis

Hemodiálisis Hemofiltración Hemodiafiltración

Sangre

UF > 15 litros
+ ganancia de peso
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HDF-OL Sangre
posdilucional Sangre Líquido
Líquido
de reposición
de diálisis UF = 6-10 litros
Bicarbonato UF = 9-12 litros
+ ganancia peso
Sangre UF = ganancia de peso
UF > 30 litros Líquido
+ ganancia de peso Líquido
HDF-OL de diálisis
de diálisis
predilucional
Líquido
de diálisis AFB PFD

Figura 1
Técnicas de diálisis extracorpórea. AFB: biofiltración sin acetato; HDF-OL: hemodiafiltración secuencial; PFD: paired filtration dialysis; UF: ul-
trafiltración.
 Técnicas de hemodiálisis

Hay diversas modalidades de hemodiálisis en función de la eficiencia, per-

meabilidad y biocompatibilidad del dializador utilizado. La eficiencia del
dializador está determinada por la capacidad de eliminación de pequeñas
moléculas y se mide por el coeficiente de transferencia de masas para la
urea (KoA). El KoA es el aclaramiento máximo teórico de un dializador, dado
un flujo infinito tanto de sangre como de líquido de diálisis. Según el KoA del
dializador, la hemodiálisis puede tener una eficiencia baja (KoA < 500 ml/min),
moderada (KoA 500-700 ml/min) o alta (KoA > 700 ml/min). Esta clasifica-
ción, que no tiene en cuenta la biocompatibilidad de la membrana, ha sido
muy utilizada en Estados Unidos pero ha tenido poca repercusión en Eu-
ropa.

La permeabilidad del dializador se mide por su capacidad para la transfe-

rencia de agua (coeficiente de ultrafiltración, KUF) y para la depuración de
β2-microglobulina. Como ambas suelen ser paralelas, se utiliza el KUF como
índice de permeabilidad. Según el KUF la hemodiálisis puede ser de bajo flujo
(KUF < 10 ml/h/mmHg) o alto flujo (KUF > 20 ml/h/mmHg). La tendencia actual
es considerar la hemodiálisis de alto flujo cuando el KUF es superior a
40 ml/h/mmHg. La hemodiálisis de bajo flujo, también llamada hemodiálisis
convencional, puede usar dializadores con membrana celulósica de baja
biocompatibilidad o membrana sintética. La hemodiálisis de alto flujo siem-
pre utiliza membrana sintética biocompatible y necesita un baño de diálisis
de alta calidad por el fenómeno de retrofiltración asociado a los dializadores
de alta permeabilidad.

Numerosos estudios, la mayoría observacionales, han objetivado que la hemo-

diálisis de alto flujo se asocia a un descenso de los niveles de β2-microglobulina
y a una menor prevalencia y gravedad de la amiloidosis relacionada con la
diálisis. También se han descrito efectos beneficiosos, no constatados en to-
dos los estudios, sobre la anemia, la nutrición y la mortalidad. Estos resulta-
dos favorables pueden ser atribuidos tanto a la calidad de la membrana (bio-
compatibilidad y permeabilidad) como a la del baño de diálisis.

3. TÉCNICAS CONVECTIVAS
Las técnicas convectivas surgen con la finalidad de aumentar la eliminación
de las moléculas de mediano y gran tamaño que se transfieren mal por di-
fusión. La transferencia de solutos en la convección se realiza mediante el
principio de arrastre por flujo y depende del tamaño del poro de la membra-
na y de la tasa de ultrafiltración. Las técnicas convectivas usan una mem-
brana de gran permeabilidad y realizan una ultrafiltración superior a la nece-
saria para eliminar el líquido acumulado por el enfermo entre dos sesiones
de diálisis. El exceso de volumen extraído debe ser repuesto con un líquido
de sustitución de composición fisiológica.

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Nefrología al día

Las técnicas convectivas pueden utilizar exclusivamente el principio de con-

vección sin difusión (hemofiltración), o tratarse de técnicas mixtas que, sin
abandonar el principio de difusión, utilizan diversas formas de convección
(hemodiafiltración).

Los procedimientos convectivos pueden clasificarse, a su vez, en dos gru-

pos según el líquido de reposición sea una solución de electrolitos conteni-
dos en bolsas (convección clásica) o el propio baño de diálisis conveniente-
mente tratado (convección online).

3.1. Técnicas convectivas clásicas

En la convección clásica, el líquido de reposición es introducido en la línea

venosa después del dializador (modo posdilucional). La extracción del agua
plasmática produce un aumento progresivo de la viscosidad de la sangre
conforme avanza por el dializador. La hemoconcentración, junto con la ad-
sorción de proteínas en la membrana del dializador y la acumulación en la
vecindad de la membrana de grandes moléculas que no pueden atravesar-
la (fenómeno de polarización), reduce el transporte convectivo. Estos fenó-
menos son inversamente proporcionales al flujo de sangre y directamente
proporcionales a la tasa de ultrafiltración, al hematocrito y a la concentra-
ción plasmática de proteínas. En las técnicas convectivas en modo posdilu-
cional, la tasa de ultrafiltración está supeditada al flujo de sangre, en con-
creto a la fracción de filtración (relación entre la tasa de ultrafiltración y el
flujo de sangre, expresado en porcentaje). Se acepta que la fracción de fil-
tración no debe alcanzar el 30%, ya que valores más elevados pueden
afectar al rendimiento del dializador con aumento excesivo de la presión
transmembrana y activación de las alarmas del sistema.

Las modalidades clásicas de hemofiltración y hemodiafiltración son técni-

cas complejas que exigen una perfecta sincronización entre las bombas de
ultrafiltración y de infusión, y son más costosas por los líquidos de reposi-
ción. Por otra parte, no han demostrado unos resultados claramente supe-
riores a los de la hemodiálisis y nunca han llegado a representar una alterna-
tiva a ésta.

Se resumen a continuación las principales técnicas convectivas clásicas

utilizadas.

3.1.1. Hemofiltración
La depuración de solutos se realiza exclusivamente por el principio de con-
vección, sin baño de diálisis, a semejanza del funcionamiento del riñón nati-
vo. La eliminación de solutos en la hemofiltración depende del coeficiente
de cribado (cociente entre la concentración del soluto en el ultrafiltrado y en
el agua del plasma) y de la tasa de ultrafiltración.

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 Técnicas de hemodiálisis

Para conseguir una dosis de diálisis adecuada según los criterios basados
en la eliminación de urea, es necesario conseguir en cada enfermo un volu-
men de ultrafiltración equivalente a su volumen de distribución de la urea (un
mínimo de 30 l). Para obtener una tasa tan alta de ultrafiltración es necesa-
rio un flujo de sangre superior a 400 ml/min. Este requisito y el elevado vo-
lumen requerido de líquido de reposición hicieron que esta técnica, tan an-
tigua como la hemodiálisis, tuviera un escaso desarrollo.

3.1.2. Hemodiafiltración
La hemodiafiltración combina los dos principios de difusión y convección.
Con flujos arteriales menores y tasas de ultrafiltración de hasta 12 litros por
sesión, se consigue un aclaramiento de pequeñas moléculas muy superior
al de la hemofiltración, con una eliminación de moléculas medianas y gran-
des intermedia entre la hemodiálisis y la hemofiltración.

Hay que resaltar que difusión y convección no tienen un efecto aditivo, sino
que se interfieren mutuamente en la transferencia de moléculas. La elimina-
ción difusiva de un soluto disminuye su concentración plasmática conforme
progresa la sangre por el dializador y reduce su eliminación convectiva, que
es proporcional a su concentración en el compartimento sanguíneo. Por
otra parte, la eliminación convectiva aumenta la concentración del soluto en
el compartimento del baño de diálisis, con disminución del gradiente de
concentración transmembrana y de la eliminación difusiva.

Además de la hemodiafiltración estándar, hay otras dos modalidades que

utilizan los principios de la hemodiafiltración: la biofiltración sin acetato (AFB)
y la paired filtration dialysis (PFD).

3.1.3. Biofiltración sin acetato (AFB)

Es una técnica de hemodiafiltración en la que el líquido de diálisis no con-
tiene ninguna base (ni acetato ni bicarbonato). La tasa de ultrafiltración
extra es de 6-10 litros y el líquido de reposición es una solución de bicar-
bonato sódico. El objetivo de esta técnica es eliminar el acetato del baño
de diálisis y controlar el equilibrio ácido-base de una forma individualizada.
Para garantizar un correcto ajuste, es preciso efectuar controles de las
concentraciones de bicarbonato en sangre prediális y posdiálisis al inicio
de la técnica y siempre que se modifiquen las condiciones de la diálisis
(tiempo, flujo arterial, superficie del dializador y volumen del ultrafiltrado), y
ajustar la conductividad del baño de diálisis para evitar la sobrecarga de
sodio.

Una modalidad de AFB es la AKB-K, que utiliza una concentración descen-

dente de potasio en el baño de diálisis para mantener un gradiente constante
con su concentración en plasma. El objetivo de esta técnica es reducir la apa-
rición de arritmias durante la diálisis en enfermos con propensión a éstas.

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Nefrología al día

3.1.4. Paired filtration dialysis (PFD)

Es una técnica de hemodiafiltración diseñada para evitar la interferencia en-
tre los transportes convectivo y difusivo. Consta de dos dializadores acopla-
dos en serie. En el primero se realiza una ultrafiltración de 9-12 litros y en el
segundo una hemodiálisis tradicional; en la conexión existente entre ambos
se efectúa la reinfusión del líquido de reposición.

La PFD con regeneración del ultrafiltrado es una modalidad derivada de la

anterior. El líquido ultrafiltrado en la primera cámara es reinfundido tras ser
regenerado en un cartucho que adsorbe toxinas urémicas. Esto evita la
necesidad de líquido de sustitución y aumenta la seguridad de la técnica, ya
que el volumen ultrafiltrado es el mismo que es reinfundido, sin posibilidad
de desequilibrio entre ultrafiltración y reinfusión.

3.2. Convección online

La posibilidad de usar el baño de diálisis como líquido de sustitución fue la

idea que renovó el interés por las técnicas convectivas. Inicialmente, se uti-
lizó como líquido de reposición un baño de diálisis que previamente había
sido esterilizado y almacenado en recipientes cerrados (preparación offline
del líquido de reposición). Pero fue la infusión directa en la sangre del baño
de diálisis conforme se va produciendo en el monitor, sin necesidad de al-
macenamiento externo (preparación online), el gran avance técnico que
permitió la expansión de las técnicas convectivas en el tratamiento de la
insuficiencia renal crónica.

Para poder usarlo como líquido de reposición, el baño de diálisis debe ser
de alta calidad y reunir las condiciones del denominado baño ultrapuro.
Tiene que ser fabricado con agua de gran pureza obtenida con doble siste-
ma de ósmosis inversa, debe estar en continua recirculación para evitar fo-
cos de contaminación por estancamiento, y antes de ser infundido en el
circuito sanguíneo debe atravesar al menos dos filtros de endotoxinas inter-
calados en el circuito del agua y del baño de diálisis.

Esta técnica de producción online permite utilizar grandes volúmenes de

reposición sin incremento del coste. Se supera así una de las principales li-
mitaciones de la convección clásica, y se consigue un alto rendimiento en la
eliminación de sustancias por convección. Un módulo de balance de fluidos
o un sistema similar con medidores de flujo garantiza una exacta equivalen-
cia en el tiempo entre el exceso de volumen plasmático extraído y el volu-
men repuesto.

Aunque la convección online se ha aplicado a las técnicas de hemofiltración,

PFD y hemodiafiltración, es esta última la que ha logrado un mayor desarro-
llo, y en la actualidad es la técnica convectiva online por antonomasia.

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 Técnicas de hemodiálisis

3.2.1. Hemodiafiltración online

No se utiliza en Estados Unidos, pero es una técnica en expansión crecien-
te en Europa y Asia. La hemodiafiltración online con infusión del líquido de
sustitución en modo posdilucional es el procedimiento que consigue los
mejores resultados en la depuración de todo tipo de moléculas. El volumen
de recambio ha ido aumentado con los avances tecnológicos. La Guía Clí-
nica del año 2006 para Unidades de Diálisis de la Sociedad Española de
Nefrología establece un volumen mínimo de 15 litros y recomienda, si fuera
posible, que sea superior a 20 litros (hemodiafiltración posdilucional de alto
volumen).

Este volumen de recambio no siempre puede conseguirse. Como se des-

cribió previamente, una fracción de filtración mayor del 30% puede ocasio-
nar problemas de rendimiento del dializador, con aumento de la presión
transmembrana y aparición de alarmas. Para conseguir un volumen ade-
cuado de recambio, el flujo de sangre debe ser superior a 350 ml/min.

La libre disposición de líquido de reposición ha permitido el desarrollo de

otros modos de hemodiafiltración online para su uso en enfermos con he-
matocrito alto y en los que el flujo arterial no pueda alcanzar las altas tasas
requeridas. La infusión del líquido de reposición antes de entrar la sangre en
el dializador (modo predilucional) disminuye los problemas derivados de la
hemoconcentración y polarización. El descenso de la concentración de so-
lutos en el agua del plasma como consecuencia de la hemodilución reduce
su transferencia por difusión y por convección. Aunque se intenta compen-
sar esta pérdida de eficacia aumentando el volumen de recambio (como
mínimo debe ser el doble que en el modo posdilucional), el rendimiento del
modo predilucional siempre es inferior.

Para mejorar la eficacia del modo predilucional y evitar los problemas deri-
vados del aumento de la presión transmembrana en el posdilucional, han
surgido diversas modalidades de hemodiafiltración online. Las más conoci-
das son:
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
dializador y posdializador de forma simultánea.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
lución cuando la presión transmembrana alcanza un determinado valor.
฀ ฀mid-dilution: utiliza un dializador especial con dos haces de
capilares (central y anillo periférico); la sangre circula sucesivamente por
ambos haces en recorrido de ida y vuelta, y entre ambos se realiza la
infusión del líquido de reposición; la primera parte del recorrido se com-
porta como una hemodiafiltración en modo posdilucional y la segunda
como una hemodiafiltración en modo predilucional.
฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ ฀ -
rregula en función del flujo de sangre y de la presión transmembrana.

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Nefrología al día

Todas estas modalidades consiguen unos resultados intermedios entre la

predilucional y la posdilucional.

3.2.2. Resultados
Al comparar la hemodiafiltración online con la hemodiálisis se objetiva una
diferencia entre los resultados de los ensayos clínicos controlados y aleato-
rizados y los de los estudios observacionales. Mientras que los primeros no
consiguen demostrar ventajas clínicas relevantes, en diversos estudios ob-
servacionales se describen mejores resultados con la hemodiafiltración on-
line en apartados como mortalidad, morbilidad, tolerancia hemodinámica,
calidad de vida, anemia, nutrición, control de la hipertensión, inflamación,
oxidación y lesión endotelial.

Muchos estudios observacionales tienen problemas metodológicos, como

la selección positiva de enfermos, la ausencia de grupo control y la compa-
ración con técnicas de hemodiálisis de menor calidad en cuanto a mem-
brana o baño de diálisis, que suponen un sesgo a favor de la técnica con-
vectiva. En estos últimos casos no puede dilucidarse si los beneficios
clínicos objetivados con la hemodiafiltración online son debidos al empleo
de membrana de alto flujo, al baño de diálisis ultrapuro o a la propia con-
vección.

3.2.3. Seguridad
Las técnicas de convección online pueden ser consideradas seguras si te-
nemos en cuenta que tras más de 10 años de utilización no se han publica-
do complicaciones, efectos secundarios o peores resultados de los conse-
guidos con la hemodiálisis.

La mayor pérdida de albúmina y aminoácidos es un aspecto que conside-

rar, aunque no se le atribuye repercusión clínica. La pérdida transitoria de la
pureza del agua es otra posibilidad que tener en cuenta y obliga a aumentar
la frecuencia de los controles periódicos del agua y del baño de diálisis para
asegurar su calidad.

3.2.4. Conclusión
La finalidad de las técnicas de depuración renal basadas en la convección
no es acortar el tiempo de diálisis, sino aumentar la eliminación de molécu-
las medianas y grandes. Son procedimientos con aspectos interesantes,
pero que hasta el momento no han podido demostrar una evidente superio-
ridad clínica sobre la hemodiálisis de alto flujo con membrana biocompatible
de alta permeabilidad y baño de diálisis ultrapuro. No hay datos en la litera-
tura médica que permitan establecer claramente las indicaciones específi-
cas de la convección online. En la actualidad se están realizando 5 ensayos
clínicos aleatorizados y controlados que comparan la hemodiafiltración on-
line con la hemodiálisis de alto o bajo flujo. El resultado de estos ensayos

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 Técnicas de hemodiálisis

permitirá aclarar algunos de los interrogantes y ayudará a establecer las in-

dicaciones de esta modalidad de diálisis.

4. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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