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FACULTAD DE DERECHO
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UNIVERSIDAD DE MURCIA
2014
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ÍNDICE
CAPÍTULO PRIMERO:
5
CAPÍTULO SEGUNDO:
CAPÍTULO TERCERO:
6
1.2. Bases genéticas .........................................................................................191
1.2.1. Estudios familiares ...........................................................................191
1.2.2. Estudios con gemelos ......................................................................194
1.2.3. Estudios de adopción .......................................................................195
1.2.4. Identificación de genes específicos .................................................196
1.2.5. Conclusiones ....................................................................................199
1.3. Neuroanatomía, neurofisología y neuroimagen ....................................203
1.3.1. Generalidades de la citoarquitectura del Sistema Nervioso Central:
el encéfalo ..................................................................................................203
1.3.2. Proceso de maduración y desarrollo encefálico ............................... 208
1.3.3. Estructuras básicas corticales y subcorticales: morfofuncionalidad
y fisiopatología .......................................................................................... 215
1.4. Neuroquímica ...........................................................................................225
1.4.1. Transmisores químicos ....................................................................226
1.4.1.1. Dopamina (DA) ........................................................................229
1.4.1.2. Noradrenalina (NA) .................................................................231
1.4.1.3. Serotonina (5-HT) ....................................................................231
1.4.2. Circuitos cerebrales implicados .......................................................232
1.4.2.1. Hipótesis catacolaminérgica ...................................................234
1.4.2.1.1. Modelo dopaminérgico ..................................................234
1.4.2.1.2. Modelo noradrenérgico .................................................236
1.4.2.2. Hipótesis serotoninérgica ........................................................238
1.5. Breve mención a los hallazgos farmacológicos ......................................240
1.5.1. Metilfenidato: psicoestimulante por excelencia para el tratamiento
del TDAH ..................................................................................................243
1.5.2. Atomoxetina: ejemplo de fármaco no estimulante ...........................250
1.6. Consideraciones finales: especial referencia a su coincidencia con
otras psicopatologías ....................................................................................... 254
2. Etiopatogenia por factores externos con incidencia en el momento
prenatal, perinatal y postnatal ...........................................................................261
2.1. El papel de la nicotina y la exposición al alcohol ..................................261
2.2. Sintomatología en los progenitores distinta al TDAH ..........................267
2.3. Bajo peso al nacer ....................................................................................267
2.4. Estación del año correspondiente al nacimiento ...................................268
7
2.5. Alimentación ............................................................................................269
II. MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS DEL TRASTORNO ...................273
1. El Modelo de Autorregulación de Barkley: la inhibición de impulsos
como aspecto nuclear en la explicación del TDAH ..........................................275
2. Modelo sobre los Bloques Generales de la Función Ejecutiva de Brown o
Sistema de Autogestión Inconsciente del Encéfalo ...........................................286
3. Otros modelos explicativos del TDAH ........................................................... 291
3.1. Modelo Atencional de Douglas ............................................................... 291
3.2. Modelo del SIC/SAC de Gray .................................................................292
3.3. Modelo de Desinhibición Conductual de Quay .....................................295
3.4. El Modelo Competitivo de Logan ........................................................... 296
3.5. Modelo Energético de Sergant y Van Deer Meere ............................... 297
3.6. Modelo del Trastorno Evolutivo del Control de la Frustración de
Greene .............................................................................................................. 298
3.7. Modelo del Déficit Motivacional ............................................................. 298
4. Conclusiones .....................................................................................................299
CAPÍTULO CUARTO:
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VII. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS
RELACIONADOS .....................................................................................................335
VIII. TRASTORNOS DISRUPTIVOS, DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS
Y DE LA CONDUCTA ....................................................................................... 338
1. Situación Actual ............................................................................................... 338
2. Carcaterísticas generales de los Trastornos Disruptivos, del Control de
los Impulsos y de Conducta y su relación con el TDAH ..................................345
2.1. Análisis diferencial de las categorías diagnósticas ................................ 345
2.1.1. Trastorno Oposicionista Desafiante (TOD) ......................................345
2.1.2. Trastorno de Conducta (TC) ............................................................ 349
2.1.3. Trastorno Explosivo Intermitente (TEI) ..........................................354
2.1.4. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) ............................... 358
2.2. Hallazgos empíricos de comorbilidad .................................................... 358
IX. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES .366
X. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ........................................................ 378
1. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) ...........................................382
2. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) ................................................. 391
CAPÍTULO QUINTO:
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1.4.1. Privación económica, prestigio ocupacion, ingresos familiares y
estabilidad laboral ......................................................................................421
1.4.2. Influencia del grupo de iguales ........................................................423
2. Factores de Protección ....................................................................................426
II. LAS VARIABLES VIOLENCIA/AGRESIVIDAD EN PERSONAS CON
DIAGNÓSTICO DE TDAH ................................................................................. 432
1. La conducta violenta en la patología mental: su presencia en personas con
diagnóstico de TDAH ............................................................................................. 432
2. La distinción entre la violencia/agresión reactiva y proactiva ...................... 436
III. CARRERA CRIMINAL Y TDAH .....................................................................439
1. Aspectos generales: la curva de la delincuencia y el pico de edad ............... 440
2. Trayectoria antisocial-delictiva .......................................................................445
2.1. Inicio: relación del TDAH con la actividad antisocial en el comienzo
de la carrera delictiva ..................................................................................... 445
2.2. Continuidad .............................................................................................. 451
2.2.1. ¿Sería adecuado hablar de persistencia delictiva, en años
posteriores, tras la observancia de manifestaciones tempranas? ............... 451
2.2.2. La tríada TDAH-TOD-TC y la crítica de su vinculación con el
TAP .............................................................................................................460
2.3. Desistencia .................................................................................................467
3. Explicaciones teóricas de la carrera criminal vinculada al TDAH .............. 470
3.1. La Teoría Integradora del Potencial Antisocial Cognitivo (ICAP) de
D.P. Farrington ............................................................................................... 474
3.2. El Modelo del Triple Riesgo Delictivo (TRD) de Santiago Redondo
en la explicación del desarrollo de la delincuencia ......................................478
IV. INVESTIGACIONES EMPÍRICAS EN POBLACIÓN RECLUSA Y
CENTROS DE INTERNAMIENTO ...................................................................480
1. Ámbito internacional .........................................................................................480
2. Investigaciones realizadas .................................................................................493
2.1. Estudio del TDAH en población juvenil: Centro de Ejecución de
Medidas “Las Moreras”, Murcia ....................................................................494
2.2. Análisis de la sintomatología vicnulante al TDAH en el Centro de
Inserción Social (C.I.S.) “Guillermo Miranda”, Murcia ............................... 503
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CAPÍTULO SEXTO:
11
CONCLUSIONS .....................................................................................................611
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................679
JURISPRUDENCIA .............................................................................................741
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ÍNDICE DE ABREVIATURAS
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FDA Food and Drug Administration
GABA Ácido Gamma Amino-butírico
Gln o Q Glutamina
GMS Glutamato
ICAP Integrated Cognitive and Antisocial Potential
ID Impulsividad Disfuncional
IE Inteligencia Emocional
IF Impulsividad Funcional
ISRS Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
LO Ley Orgánica
LOE Ley Orgánica 2/2006, de 3 de mayo, de Educación
LOGSE Ley Orgánica 1/1990, de 3 de octubre de 1990, General del Sistema
Educativo
LOMCE Ley Orgánica 8/2013, de 9 de diciembre, para la Mejora de la Calidad
Educativa
LORPM Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, Reguladora de la
Responsabilidad Penal de los Menores
MTF Metilfenidato
NA Noradrenalina
NFLIS National Forensic Laboratory Information System
NICE National Institute for Health and Care Excellence
NIMH National Institute of Mental Health
NTF3 Gen
NTRK2 Gen
OMS Organización Mundial de la Salud
p. Página
p.ej. Por ejemplo
pp. Páginas
REM Rapid Eye Movement
RMf Resonancia Magnética Funcional
SAC Sistema de Activación Conductual
SAF Síndrome de Alcohol Fetal
SAP Sentencia de la Audiencia Provincial
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SE Sistemas Endocrinos
SES Socioeconomic Status
SGDP Social, Genetic, and Developmental Psychiatry
SIC Sistema de Inhibición Conductual
SNA Sistema Nervioso Autónomo
SNAP Stop Now And Plan
SNAP-25 Proteína Neural Asociada al Sinaptosoma de 25 kd
SNC Sistema Nervioso Central
SNP Sistema Nervioso Parasimpático
SNS Sistema Nervioso Simpático
SNSo Sistema Nervioso Somático
STS Sentencia del tribunal Supremo
TAP Trastorno Antisocial de la Personalidad
TB Trastorno Bipolar
TB I Trastorno Bipolar I
TB II Trastorno Bipolar II
TC Trastorno de Conducta
TCI Trastorno del Control de los Impulsos
TD Trastorno Disocial
TDA Trastorno por Déficit de Atención
TDAH Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
TEA Trastornos del Espectro Autista
TEE Trastornos del Espectro Esquizofrénico
TEI Trastorno Explosivo Intermitente
TEP Tomografía por Emisión de Positrones
TLP Trastorno Límite de la Personalidad
TM Trastorno Mental
TND Trastorno Negativista Desafiante
TOC Trastorno Obsesivo-Compulsivo
TOD Trastorno Oposicionista Desafiante
TPI Teoría del Procesamiento de la Información
TRS Trastorno Relacionado con Sustancias
WHA World Health Assembly
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WHO World Health Organization
5-HT Serotonina
5-HTB1 Gen del Receptor Serotoninérgico
5-HTT Gen Transportador Presináptico de Serotonina
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SUMMARY
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This Doctoral Dissertation is part of the Research Project “Criminal, Penal and
Criminological Implications of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder”
(12032/PCHS/09) guided by Mr. Jaime Miguel Peris Riera and Mr. David Lorenzo
Morillas Fernández, Chairman and Senior Lecturer at the Department of Legal History,
Penal Law and Criminology of the Faculty of Law at the University of Murcia (Spain)
and main researcher of this project. It is supported and funded by the Fundación Séneca,
Regional Agency of Science and Technology of Murcia, since 2010. This Agency has
made easier the scientific work of a qualified team engaged with the topic and the
collection of information and empirical studies which have been carried out thanks to
the different research periods at the Institute of Criminology of the University of
Cambridge (United Kingdom), one of the most relevant Institutes of Criminal Science
worldwide. I specially would like to thank Mr. David Farrington for his attention and
help during the period of training in this University which would have not been possible
without the trust of the mentioned Fundación Séneca.
This disorder is diagnosed in the first years of life after the discernment of
symptoms of lack of attention, hyperactivity and impulsiveness. Its main characteristics
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are a disturbance of the performing function at encephalon level which would include,
among other consequences, the inability to deal with certain stimulus, planning,
thinking about the consequences of future actions or refraining the conduct facing
certain stimulus when the autoregulation is possible by more suitable responses.
Due to the particular symptomatology of the disorder and the medical meaning
that its consequences can have in the short and long-term, which can become socially
reprehensible and even illicit conducts, we could say that the original hypothesis arises
from the necessity of laying out until what extent a connection of the disorder would
exist so that it would be possible to explain the achievement of these results by itself.
In Chapter One, I start with the idea and evolution of recognising Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder at an international level, reviewing the main names
given to the disorder in History to finish with its shaping under the guidelines described
by the International Handbooks. To be more concrete, it is from the 3rd edition of the
American Psychiatric Association (APA) when the scientific birth of the disorder is
recognised changing its systematization and location since 2013.
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considered very important in the link to the subsequent antisocial conduct, to sum up,
the worst results of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder.
From the most important aspects of the previous information comes the
necessity of answering different questions: to what extent could we talk about the
continuity of the disorder? Would it be better to admit a symptomatological continuity?
Which would be the most related symptom to the continuity of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and which is leading to its worst consequences? Would the
extrapolation of the diagnosis criteria be suitable for its diagnosis during adulthood? If it
is a Neurodevelopmental Disorder which diagnosis occurs during childhood, how could
the ambiguity of its presentation in the DSM mislead the possible diagnosis at this
stage?
Although we do not know the main cause of the disease, it is obvious that the
high component which identifies it at biological level allows us to give importance to
this kind of conditions, admitting the vulnerability and genetic, anatomic, functional and
neurochemical predisposition opposite to the individuals who do not suffer from the
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illness. The questions that arise from it would be established on the suitability of the
genetic code and anatomical differences in the diagnosis of the disorder and the factors
that, at this level, could predict the ones for whom is going to be chronic and
continuous. In addition, it is not only interesting to know if certain alleles and genetic
locus will be able to advise about the remaining of the disorder but it is also interesting
to know how we can reduce the effects and control the consequences at neurochemical
level.
I will analyse concretely the changes that in content and mainly in location and
reorganisation have been carried out by the publication of the DSM-5 beginning with
the independent Title to keep the ones which were defined as Early Childhood and
Adolescent Disorders.
22
Focusing on the Disruptive Behaviour Disorders, where Oppositional Defiant
Disorder and Conduct Disorder would be placed, we make the question that if the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be simply a structural change of
these disorders. In previous editions of the DSM it was placed under a common Title,
moreover, until what extent could its presence lead to crime? Would the existence of an
Oppositional Defiant Disorder and/or a Conduct Disorder be a requirement so that an
individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder becomes a criminal? Or
would it be the same if the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is the only
illness?
The scientific literature makes also evident the importance of the link of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder to disturbances characterized by a bigger
presence of an external symptomatology. These disturbances are defined by a high level
of impulsiveness, irritability, low tolerance to frustration, aggressiveness or the
necessity of immediate gratification (absence of empathy), among other aspects, all of
them are present in the high prevalence not only in the Oppositional Defiant Disorder
and Conduct Disorder already described but also in which is related to the consumption
of substances and modified characteristics of personality. In spite of that, could even
certain disorders characterized by a superiority of internal symptomatology predict such
consequences?
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This is the reason that from the research on the characterisation of the disorder
we could talk about certain symptomatology that, as a risky factor, links the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder to the criminal path. This relation, as we will see
during the text, will happen specially in a small portion of individuals. However, the
previous statement would be nuanced according to the exclusion of a right, not
confusing, early detection with which we could treat the initial symptomatology of
similar illnesses.
Chapter Five starts with the assessment of the effects of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder in the development of antisocial and criminal conducts
because although we recognize it as a multidimensional disorder with importance to
biological conditions, we could not forget that the external factors will play a key role in
determining its path.
Starting with the influence of psychosocial factors and giving special meaning
to them in the framing of the illness, the questions at this moment come from the effects
in the family until other social factors of equal or more importance, that is, from the
influence of styles of education, number of brothers and sisters, abuse record, criminal
parents, social group, neighborhood or community, among others. Particularly which
concerns to hyperactivity and impulsivity such as individual factors, intelligence level
and comorbid clinical disorders, continue with the explanation of the social factors like
the family structure studies, peer influences and rejection, and occupational employment
or economic deprivation.
It is clear that the important issue would not be the influence of these facts due
to its link to the antisocial conduct in people with the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder but, moreover, its continuity in the criminal path, so, would it be
suitable to admit the criminal persistence in the following years or after early
appearances? Would the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, the external
symptomatology or the comorbidity be the explanation?
On the other hand, next part in the same Chapter Five addresses to the
assessment of the presence of aggression and violence in people with an Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder, evaluating its relationship with the possibility of
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acting in an antisocial way. More depths, according with this issue, the real question it
will be: what about ADHD and criminal career? What happens with delinquency and in
which percent it is possible to attribute this trajectory to person with an ADHD
diagnosis? When it stars and why continues? Is it due to the presence of a Oppositional
Defiant Disorder, Conduct Disorder or Antisocial Personality Disorder or ADHD is
enough by itself?
There are many theoretical approaches that explain this link and justify why
first symptoms in infancy could be able to favor latest criminal life-span, but I will refer
two of them in order to expose the relation with ADHD, I mean, the Cognitive
Antisocial Potential (ICAP) Theory by D. P. Farrington and the “Triple Riesgo
Delictivo (TRD)” by S. Redondo.
Finally, as regards the questions, I could not finish the Chapter without
explaining empirical researches that explain ADHD from Penitentiary System. There is
no doubt that there are a lot people in prison who suffer from a mental disease mainly
related to the kind of external behaviors. According to this, I use the last part of the
Chapter Five to look into the disorders mainly represented in the prison environment,
specially about the prevalence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and
its comorbidity with certain mental disturbances. Besides, we add at this moment two
research projects that have been carried out to study the impulsive symptomatology
typical of this disorder in individuals that are fulfilling legal requirements (infants and
adults), as well as other internal conditions of the criminal path such as empathy and
emotional intelligence.
Following this link, the worst consequences are related to the criminal-penal
treatment of the individuals who act against the Law suffering from a mental disorder. It
is clear that this definition does not mean that it intercedes, but that we have to assess
how it would explain or not the illicit action.
Given the analysis of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder from its
idea and recognition as illness, symptomatology, comorbidity and factors that intervene
in its appearance, in Chapter Six I will talk about the suitability of the presence of the
cognitive capacities for whom, suffering from the disorder, act against the Law.
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When we have understood the capacity of imputation as capacity of guilt the
true question will be about the suitability or not of demanding the eligibility of
individuals with the Disorder, that means, would they know what they are doing and
would they be able to act according to their decision? Would the knowledge of a similar
action be the power to distinguish between good and bad (against the Law)?
26
INTRODUCCIÓN
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El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad es considerado como la
psicopatología mental más prevalente a nivel mundial en la infancia. Diagnosticado en
los primeros años de vida bajo la apreciación de síntomas de inatención, hiperactividad,
e impulsividad, se caracteriza principalmente por una alteración de la función ejecutiva
a nivel encefálico, lo cual englobaría, entre otras consecuencias, la incapacidad para
atender adecuadamente a ciertos estímulos, planificar, reflexionar sobre las
consecuencias de acciones futuras, o inhibir la conducta frente a ciertos estímulos
siendo posible su autodirección mediante la manifestación de respuestas más adecuadas.
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En la primera aproximación o Parte General se engloban los cuatro primeros
capítulos del Texto, mientras que en la Especial lo hacen los tres últimos, centrándose
muy especialmente en contenidos criminológicos y jurídico-penales. Son precisamente
estos últimos los que más interesan a efectos de contemplar las consecuencias con las
que, con mayor severidad, pudiera derivar el diagnóstico de TDAH. No obstante, se
hace imprescindible el planteamiento de los capítulos precedentes en aras a la mejor y
correcta comprensión de dicho propósito.
De este modo, las preguntas que surgen se establecen tanto sobre el análisis de
los antecedentes doctrinales, como sobre el reflejo del que ha sido objeto el TDAH en la
CIE como en el DSM, advirtiendo en todo caso la distinción de su definición en sendos
Textos.
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Es a partir de ello cuando en el Capítulo III interesa conocer los principales
indicios respecto a la etiopatogenia del Trastorno, los cuales se diferencian por su origen
biológico o social en base a la tradicional dicotomía nature versus nurture; no obstante,
como bien se detallará a lo largo de Texto, entre unos y otros la relación de reciprocidad
entre los factores es tan estrecha que, con frecuencia, será imposible o muy compleja la
delimitación precisa del Trastorno. Todo ello se concluye con la presentación de
diversos modelos teóricos explicativos, destacando principalmente el elaborado por uno
de los mayores estudiosos en la materia del TDAH; a saber, Russel E. Barkley.
Del mismo modo, los hallazgos empíricos sobre los correlatos biológicos del
TDAH no pasan inadvertidos al proceso de maduración cerebral y aspectos
neuroanatómicos que caracterizan a dicha Patología frente a otros cuadros clínicos. Se
trata de estructuras corticales básicas cuya morfofuncionalidad se hace comprensible a
partir de la acción de los diversos agentes químicos que incidirían en el organismo y que
explicarán la farmacología posterior.
31
Es en este instante donde cabe plantearse como la neurofisiología, anatomía y
química del TDAH podría hacer de esta Patología un Trastorno del Neurodesarrollo con
particularidades específicas, así como su similitud y distinción respecto de otras
alteraciones mentales clínicamente diagnosticadas.
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Es en el Capítulo V cuando se pasa a analizar de manera más exhaustiva la
posible repercusión del TDAH en el desarrollo de conductas antisociales y delictivas,
pues habiendo ya mencionado el riesgo consecuente de la posible co-ocurrencia
diagnóstica, no deben de olvidarse aquel grupo de factores externos que, incidiendo en
diversas etapas vitales, demarcarían la trayectoria posterior.
De manera específica, son dos los estudios empíricos llevados a cabo, uno en
población juvenil y el otro en población adulta. El primero de ello se estableció sobre el
análisis de la existencia o no del diagnóstico de TDAH en un grupo de menores en
1
FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories in Criminology››, in Mc Laughlin
and T. Newbrun (Eds.), The SAGE Handbook of Criminological Theory, London, SAGE Publications,
Ltd., 2010, pp.248-271.
33
cumplimiento de medidas judiciales en el Centro de Ejecución de Medidas “Las
Moreras” de Murcia en el año 2011, el cual deja de lado la cuestión de la imputabilidad
previamente aludida. Estudio realizado gracias a la colaboración de la Fundación
Diagrama y al grupo de especialistas trabajadores en aquel Centro, así como de la
involucración de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de
Atención e Hiperactividad (FEAADAH).
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En definitiva, la necesidad de indagar sobre aquellas áreas jurídico-penales y
criminológicas vinculadas a la presencia de psicopatología en el sujeto, me conduce, en
el presente Proyecto de Investigación y consecuente Tesis Doctoral, a realizar una
búsqueda científica, exhaustiva y comparada, sobre aquel conjunto de variables que
tanto intrínsecas como extrínsecas pudieran llegar a delimitar una trayectoria futura
sustentada en la criminalidad y delincuencia. Por todo ello, se plantea la cobertura
multidisciplinar del TDAH en base a distintas ramas de conocimiento, destacando
fundamentalmente las que atañen al Derecho Penal, Psicología, y Criminología.
35
36
CAPÍTULO PRIMERO
37
38
I. CUESTIONES PRELIMINARES: EL TRASTORNO MENTAL
2
Vid. más ampliamente en CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MATA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría
Legal y Forense (4ª Edición), Madrid, La Ley, 2010, pp.69 y ss.
3
WAKEFIELD, J.C., ‹‹Normal disability versus pathological disability: Why Ossorio´s definition on
mental disorder in not sufficient››, Clinical Psychology: Science and Practice, Vol.4, 1997, pp.249-258.
39
sociedad, apreciando en el primero de los casos un aspecto más externo y demostrable -
alteración respecto a la mayoría poblacional- y, mediante el segundo, la concreción de
la sintomatología a nivel individual. De esto último derivaría la trascendencia del
diagnóstico y tratamiento individualizado; esto es, no solo en base a la sintomatología
que caracteriza al Cuadro clínico en cuestión, sino de aquélla que presenta el sujeto y
que lo hace diferente de otros pacientes con igual diagnóstico.
4
Ibídem, p.257.
5
CAMPBELL, S.B., Behavior Problems in Preschool Children. Clinical and Developmental Issues,
London, The Guilford Press, 2002, pp.71 y 72. Recurso electrónico disponible en:
http://books.google.es/books?hl=es&lr=&id=G0LFPAPH5bQC&oi=fnd&pg=PA1&dq=CAMPBELL
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términos más genéricos-, sino todo lo contrario. Es más, mediante el dicho vocablo
tanto la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) como la Organización Mundial de
la Salud (OMS) definen un conjunto de signos y síntomas que se configuran de modo
tal que dan lugar a una inadecuada adaptación del sujeto a su medio ambiente, siendo en
todo caso el concepto de enfermedad mucho más amplio que el de patología mental.
Conforme a ello, las complicaciones biopsicosociales resultantes de la patología
dependerán de la gravedad y cronicidad de la misma sintomatología que la caracterice;
pese a ello, determinadas sensaciones de “dolor” o “padecimiento” no siempre serían
acordes con la experiencia de la enfermedad más que a nivel subjetivo de apreciación
por el individuo (“psicopatológico”), lo que no querría decir que no se manifestase
inadaptación; es decir, en algunas situaciones los cuadros clínicos se definirían como
egosintónicos para la persona que los presenta6.
Por consiguiente, la forma de actuar del sujeto quedaría definida en base a las
características del Trastorno Mental el cual, de un modo u otro, llegará a configurar la
propia personalidad. En este sentido, señala Rutter, serían cuatro los aspectos que
debieran de considerarse cuando se alude al desarrollo de la personalidad de un sujeto; a
saber: 1) permanencia o consistencia en los aspectos temperamentales más allá de la
infancia -tal y como sucedería con otros atributos psicológicos-, medidos en torno a los
tres años de edad podrían predecir funciones psicopatológicas en grado significativo; 2)
las características temperamentales no pueden entenderse como la representación
genética de la personalidad, pues si bien predispondrían también habría que considerar
los aspectos ambientales; 3) inexistencia de independencia “narture vs. nurture”7, de
manera que los condicionantes genéticos operarían como respuesta a los diversos
factores de riesgo a los que los individuos quedasen expuestos, existiendo además una
mayor susceptibilidad a determinados ambientes; y 4) desde la infancia hacia la adultez
la personalidad no solo abarcaría la propensión comportamental influida
biológicamente, como los niveles de activación o reactividad, sino también los
pensamientos y sentimientos, lo que implicaría la construcción e interiorización de un
6
A diferencia de los trastornos egodistónicos, los sujetos con una psicopatología egosintónica no perciben
la inadecuación o disonancia entre sus necesidades y conductas, apreciando las mimas como normales o
sin grado alguno de alteración en comparación con el resto de individuos.
7
Antiguo debate narture vs. nurture que marcaba la contradicción entre dos pensamientos que hoy día se
entienden complementarios, pues como indica Hogben incluso en la medicina la decisión de explicar la
causa de una enfermedad por herencia o por el medio podría llevar a un absurdo, siendo difícil precisar si
el resultado es consecuencia de uno u otro si no se tienen ambos en consideración. Vid. HOGBEN, L.,
Nature vs. Nurture (Revised New Edition), London, 1939, pp.10 y ss.
41
modelo de experiencia vital y las expectativas en las relaciones e interacciones con
terceros8. Esto es, no solo es importante la detección de una enfermedad (comprendida
en términos genéricos) o de una psicopatología (entendida como la noción que, junto
Trastorno, es empleada para denominar a los diversos grupos sintomáticos que recogen
los Manuales Diagnósticos), sino que a su vez se hace necesario estudiar en qué medida
los últimos llegarán a configurar el estilo de vida habitual del sujeto, se presentan como
egosintónicos o egodistónicos, así como el modo en que resultarán en unas u otras
consecuencias según el propio conocimiento de las acciones que se realizan, y voluntad
o autodeterminación para llevarlas a cabo.
Hecho este pequeño inciso, y haciendo un análisis más exhaustivo del concepto
en base a su tratamiento desde el ámbito internacional, la propia Asociación de
Psiquiatría Americana ya alude en el mismo título de su Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) a los “Trastornos Mentales” (TM), se
evidencia aquí un importante reduccionismo al separar, entiendo, lo que vendría a
responder a la tradicional dicotomía cuerpo-mente, ya aludido por Rutter. En sentido
similar, Parellada Redondo refiere que “Trastorno Mental” no sería un término del todo
satisfactorio, precisamente por aludir a esa distinción con lo físico e incidir los propios
Manuales en manifestaciones externas, como sería el caso de la hiperactividad9. En
definitiva, se observa que, si bien el Título principal alude a la patología mental, no deja
al margen sintomatología de tipo externalizante, por lo que entiendo que estrictamente
no se contempla la dicotomía indicada más que para enfatizar la conexión entre la
alteración mental y la manifestación física-conductual de un sujeto diagnosticado con
un Cuadro clínico determinado.
8
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology››, in Michael Rutter and Eric Taylor, Child and
Adolescent Psychiatry (4th Edition), Oxford, Blackwell Publishing, 2002, p.317.
9
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Concepto y antecedentes históricos››, en María José Parellada
Redondo (Coord.), TDAH. Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad
adulta, Madrid, Alianza Editorial, 2009, p.27.
42
Si bien es cierto que los trastornos mentales han sido descritos mediante su
aproximación a diferentes conceptos médicos, como discapacidad, desviación, o
disfuncionalidad, podrían entenderse como indicadores pero no como equivalentes10. A
pesar de ello, y siendo bastante compleja la tarea de delimitar la definición precisa de tal
acepción, ya desde la Tercera Edición del Manual Diagnóstico se viene empleando la
misma definición en los textos posteriores, entendiendo que ‹‹cada Trastorno Mental
sería definido como un comportamiento clínicamente significativo o síndrome
psicológico o patrón que sucediendo en un individuo quedaría asociado con una
angustia actual/disconfort (ej. síntoma doloroso) o discapacidad (ej. perjuicio o
deterioro en una o más áreas de funcionamiento) o con un aumento significativo del
riesgo de muerte, de sufrir dolor, discapacidad, o una importante pérdida de libertad››11.
10
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR), Washington D.C., American Psychiatric
Association, 2000, parte introductoria (xxx).
11
Ibídem.
12
Ibídem.
13
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5), Washington D.C., American Psychiatric Association, 2013, p.20.
43
ocupacionales u otras de importancia similar››, matizando que no podría considerarse
como tal ‹‹una respuesta esperable o aceptable culturalmente a un estresor común o a
una pérdida, como la muerte de un ser querido››14. Afirmación esta última ya empleada
por la APA en el año 2000 y que se completaría con la ya descrita previamente en
referencia al comportamiento desviado y los conflictos que pudieran generarse entre el
individuo y la sociedad.
14
Ibídem.
44
la propia sintomatología, sino de su diagnóstico, y no solo en cuanto a la apreciación de
comorbilidad clínica, sino además por posible falta apreciable del cumplimiento de los
criterios necesarios.
15
Ibídem.
45
caracterizándose los mismos por afectar a esferas intra e interpersonales 16. Es decir, se
observa respecto a este último aspecto una noción mucho mas amplia que la otorgada
por la APA, pudiendo ser el motivo de ello la extensa recapitulación que, sobre las
enfermedades en general, realiza la CIE.
La premisa inicial de dicho Plan parte de la afirmación de que ‹‹no hay salud sin
salud mental››, empleando el término de “Trastorno Mental” para denotar una amplia
gama de patologías mentales y de comportamiento incluidos ya en la Décima Revisión
de la Clasificación Internacional de Enfermedades Internacional y Problemas de Salud
Relacionados (CIE-10), incluyendo aquellos trastornos que causaren una alta carga de
enfermedad (Depresión, Esquizofrenia, Trastorno Bipolar, Demencia, Uso/Abuso de
Sustancias, o los Trastornos con Inicio en la Infancia y Adolescencia, entre otros), así
como la prevención de algunas de las consecuencias más severas como resultado de su
padecimiento, como sería el caso del suicidio18.
16
World Health Organization (WHO) –Organización Mundial de la Salud (OMS)-. Recurso electrónico
disponible en: http://www.who.int/topics/mental_disorders/en. Habría que decir que la última Revisión de
la Clasificación Internacional de Enfermedades podría también definirse como la “Clasificación
Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados”, destacando la disponibildiad de dos
versiones, una relativa correspondiente a la Guía de Descriptores Clínicos y Diagnósticos, y la otra
referente a los Criterios Diagnósticos de Investigación. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-
10), World Health Organization, 1992.
17
World Health Assambly (WHA) –Asamblea Mundial de la Salud-. Recurso electrónico disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/events/2013/wha66/en
18
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), Sixty-sixth World Health Assembly (WHA66.8),
Comprehensive mental health action plan 2013-2020, Agenda item 13.3, 27 May 2013, pp.2 y ss.
Disponible en http://www.who.int/mediacentre/events/2013/wha66/en
46
como a las situaciones o contextos más desfavorecidos a los que pudieran quedar
expuestos determinados individuos. De esta forma, el estado de bienestar no solo
comportaría la salud mental, sino el propio estrés consecuente de la rutina habitual del
sujeto o, mejor dicho, la forma en que el mismo pudiera llegar a afectarle; además, se
enfatiza respecto a los niños todos aquellos factores que incidirían de manera principal
en su correcto desarrollo.
19
Ibídem.
47
1. Antecedentes doctrinales
Si bien la consideración del TDAH de una forma oficial surge en el año 1980
con la Tercera Edición del DSM, se estima procedente hacer alusión a algunas de las
figuras más relevantes en cuanto a las primeras definiciones o concepciones iniciales.
20
Vid a modo de ejemplo: QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.; HERRERA PINO, J.A.;
GARCÍA ÁLVAREZ, R.; CORREAS LAUFFER, J. y QUINTERO LUMBRERAS, F.J., ‹‹Evolución
histórica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad y conceptos relacionados››, en Francisco
Javier Quintero Gutiérrez del Álamo, Javier Correas Lauffer y Javier Quintero Lumbreras, Trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida (3ª Edición), Madrid, Elsevier Masson,
2010, p.7; o SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA,
A., ‹‹Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)››, en César Soutullo Esperón y María
de Jesús Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Madrid, Panamericana,
2010, p.55.
21
HOFFMAN, H., The Story of Fidgety Phiplip, Virginia Commonwealth University, 1844.
22
STILL, G.F., The Coulstonian lectures in some abnormal psychical conditions in children, Lancet,
Vol.I, 1902, pp.1008-1168.
48
inclinación por justificaciones más genéticas que debido a prácticas educativas
inadecuadas o estilos de crianza disfuncionales. Still comenzaría a definir a la muestra
estudiada por su impulsividad, hiperactividad, conducta antisocial o disruptiva en
general, problemas de aprendizaje, dificultades para el mantenimiento de la atención,
intolerancia a la frustración y pronunciada labilidad emocional, entre otros aspectos.
Autores como Quintero Gutiérrez del Álamo, Herrera Pino, García Álvarez,
Correas Lauffer y Quintero Lumbreras, refieren que la comprensión de la acepción de
“control moral” expuesta por Still abarcaría los defectos del control moral como una
condición mórbida del menor, entendiendo por dicha “moralidad” no tanto lo moral o
inmoral, alteración o desviación, como la capacidad cognitiva de discriminar entre lo
bueno y lo malo23.
Al igual que Still, a partir de la fecha referida, defiende Tredgold los síntomas
del TDAH atribuyéndolo a un defecto del control moral, si bien lo describiría para la
adultez como aquella ‹‹persona que desde una edad temprana muestra algunos defectos
mentales permanentes ligados a un fuerte vicio o propensión criminal donde el castigo
tiene poco o ningún efecto››. Bajo la acepción que este último autor emplea
(“imbecilidad moral”), se establecen las primeras visiones clínicas del propio Trastorno,
enlazando con un concepto inicial legal en base a la combinación de anomalía mental y
conducta disruptiva, pues como el mismo señala ‹‹se evidencia la llegada de una gran
cuestión, a saber, la relación entre la mente y la conducta desviada››25.
23
QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.; HERRERA PINO, J.A.; GARCÍA ÁLVAREZ, R.;
CORREAS LAUFFER, J. y QUINTERO LUMBRERAS, F.J., ‹‹Evolución histórica del trastorno…››
cit., p.8.
24
Ibídem.
25
TREDGOLD, A.F., ‹‹The definition and diagnosis of moral imbecility (I)››, British Journal of Medical
Psychology, Vol.6, Nº.1, 1926, pp.1-9.
49
mentales y la probabilidad de realizar comportamientos delictivos; es decir, se
especifica, en el Trastorno que aquí se trata, la posible relación con las conductas
disruptivas y posteriores conductas antisociales.
26
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.55.
27
BRADLEY, C., ‹‹The behaviour of children receiving benzendrine››, American Journal of Psychiatry,
Vol.94, 1937, pp.577-585.
50
encefalitis, afirmando que ‹‹la imbecilidad, la debilidad mental y la epilepsia se
transmiten íntegramente con gran frecuencia, constituyéndose árboles genealógicos con
abundantes miembros afectos de inferioridad intelectual››; esto es, prioriza la alusión a
la herencia y degeneración aunque, tal y como señala, ‹‹no todos los individuos con
signos hereditarios son degenerados, sino solo aquellos que, además de tener
perturbaciones intelectuales y un cerebro mal desarrollado, presentan varios signos
degenerativos verdaderos››28.
Esta idea fue apoyada por Quitkin y Klein, quienes se afianzaron a la teoría del
Clement y la extrapolaron a la etapa adulta, indicando que habría dos síndromes
conductuales relacionados con dicha Disfunción. De manera más específica, las
investigaciones de dichos autores se centraron en la búsqueda de signos conductuales
del Trastorno que pudieran responder a la existencia de una base orgánica como
justificante del mismo, hallando que la presencia de signos neurológicos leves de
afectación a nivel del SNC en la muestra de sujetos con una historia precoz de conducta
hiperactiva, impulsiva, o falta de atención, factores que además destacaron por ser un
28
RODRÍGUEZ LAFORA, G., Los niños mentalmente anormales, Madrid, La Lectura, 1917, pp.81 y ss.
29
CHESS, S. ‹‹Diagnosis and treatment of the hyperactive child››, The New England Journal of Medicine
(NEJM), Vol.60, 1960, pp.2379-2385.
30
CLEMENTS, S.D., Minimal Brain Dysfunction in Children: Terminology and Identification. Phase
One of the Three-Phase Project, Washington, Public Health Service publication Nº.1415, 1966, pp.5 y ss.
51
fuerte predictor de patrones adultos o posteriores marcados por a destructividad e
impulsividad. De esta forma, contradicen por tanto el cese del curso del Trastorno en
etapas posteriores, del mismo modo que restarían importancia al ambiente psicosocial
pues, como ellos entienden, éste pudiera mediar la manifestación de aquél pero los
propios progenitores no serían responsables de la presencia de la patología, no serían
necesarios ni suficientes, pues solo actuarían como intensificador de aquél31.
Visto lo anterior, sería fácil admitir que el TDAH no se debe a una invención de
la era moderna, sino que ha estado presente -si bien desde diversas manifestaciones y
perspectivas-, a lo largo de la Historia; pese a ello, su reconocimiento en el campo
científico llegaría de la mano de la publicación de los diversos textos científicos. Podría
considerarse el año 1980 como el momento oficial -y de mayor acuerdo
científico/doctrinal-, en que la APA establece la propia denominación de esta
psicopatología como Trastorno por Déficit de Atención (con o sin Hiperactividad), pues
si bien en la Edición anterior de 1968 ya se reconocía, lo hacía bajo la categoría de
“Reacción Hipercinética en la Infancia”. Así, la concreción del Trastorno en los
Manuales se alimentó de las aportaciones realizadas por diversos autores en años
previos33, de la misma forma que la tendencia en la definición actual sigue basándose en
los propios estudios científicos realizados por diversos profesionales y que tienen reflejo
en los principales Manuales Diagnósticos. De esta forma, y en base a la pregunta de si
sería un Trastorno producto de la sociedad contemporánea, se hace evidente que no es
así. La inatención, la hiperactividad excesiva, y la impulsividad, son estilos cognitivos y
comportamentales descritos en la literatura desde comienzos del s.XX e, incluso,
mediados del s.XIX.
31
QUITKIN, F. and KLEIN, D.F., ‹‹Two behavioral syndroms in young adults related to possible
minimal brain dysfunction››, Journal of Psychiatry Research, Vol.7, 1969, pp.140 y 141.
32
HARTICOLLIS, P., ‹‹The syndrome of minimal brain dysfunction in young and adult patient››,
Journal of Abnormal Child Pychology, Vol.23, 1968, pp.729-750.
33
Ejemplo de ello sería la incorporación del tipo residual o consideración del TDAH en adultos en el
momento en que por primera vez aparece reflejado el trastorno en el mismo DSM.
52
Debido en su mayoría a la proliferación de las nuevas tecnologías, comienzan a
tener cabida los estudios de imagen y radiológicos, destacando a Zametkin, Nordahl,
Gross, King, Semple, Rumsey, Hamburger y Cohen, como los pioneros en el empleo de
la Tomografía por Emisión de Positrones (TEP) para el estudio del metabolismo de la
glucosa a nivel cerebral34.
A finales del siglo pasado Barkley, considerado como uno de los autores más
relevantes en el tratamiento del TDAH, propone una reconceptualización del concepto
en base a dos elementos definitorios del mismo, la inatención y la impulsividad,
denotando su naturaleza multidimensional38.
34
ZAMETKIN, A.J.; NORDAHL, T.E.; GROSS, M.; KING, A.C.; SEMPLE, W.E.; RUMSEY, J.;
HAMBURGER, S. and COHEN, R.M., ‹‹Cerebral Glucose Metabolism in Adults with Hyperactivity of
Childhood Onset››, The New England Journal of Medicine, Vol.323, 1990, pp.1361-1366.
35
SPENCER, T., ‹‹Antidepressant and specific norepinefrine reuptake inhibitor treatments››, in Russel A.
Barkley, Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for diagnosis and treatment (3rd Edition),
New York, Guilford Press, 2006, pp.648-657.
36
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y Tratamiento del TDAH,
Madrid, Panamericana, 2007, p.9.
37
NOLAN, M. and CARR, A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder››, in Alan Carr, What Works
with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Intervention with Children,
Adolescents and Their Families, London, Biddles LTD., Guilford and King´s Lynn, 2000, p.65.
38
Vid. más ampliamente en BARKLEY, R.A., Attention deficit hyperactivity disorders: A handbook for
diagnosis and treatment, Nueva York, Guilford Press, 1990; y BARKLEY, R.A., ‹‹A theory of ADHD:
Inhibition, executive functions, selfcontrol, and time››, in Russel A. Barkley (Ed.), Attention deficit
hyperactivity disorders: a handbook for diagnosis and treatment, New York, Guilford Press, 1998, pp.
225-262.
53
Igualmente, afirma el autor que sería absurdo admitir que los menores con dicho
Trastorno son realmente normales, y que no se hallan diferencias significativas a nivel
cognitivo, comportamental o social en comparación con aquellos menores que no
presentan tal diagnóstico; es más, sería un absurdo entender que han sido etiquetados
como consecuencia del entorno familiar y educativo, de la propia comunidad de salud
mental, y de las compañías farmacéuticas. Señala que serían muy numerosas las
diferencias entre menores con TDAH y sin el citado diagnóstico, como, por ejemplo, en
su etiología o curso39.
En esta línea, y en conexión con los postulados que un siglo antes había
realizado Still al entender la regulación de la conducta en relación con la buena moral o,
más concretamente, con la posibilidad del sujeto de realizar un proceso comparativo en
el que valorase las consecuencias actuales y futuras de sus propias acciones (tanto sobre
sí mismo como para terceras personas), el problema vendría a sostenerse bajo la premisa
de la existencia o no de una “voluntad inhibidora”, lo que posteriormente Barkley
definiría como la ausencia de inhibición o falta de control de los impulsos.
39
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and Gender Differences››, in
Russel A. Barkley, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment,
(3rd Edition), London,, The Guildford Press, 2006, pp.93 y ss.
40
BROWN, T., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de atención relacionados con el desarrollo››, en
Thomas Brown, Comorbilidades del TDAH. Manual de complicaciones del trastorno por déficit de
atención con hiperactividad en niños y adultos (2ª Edición), Madrid, Elsevier Masson, 2009, pp.10-16.
54
noradrenalina por parte del Sistema Límbico para la activación de las respuestas
pertinentes (modulación comportamental).
En este sentido, afirman Rutter y Taylor que ‹‹el Síndrome se caracterizaría por
una mórbida incapacidad para mantener la atención, por una falta de voluntad o de auto-
control (insuficiencia de inhibición volitiva), inquietud e impulsividad (excitabilidad
exagerada) añadido a una leve sintomatología neurológica marcada por la torpeza y
anomalías congénitas menores››41.
Del mismo modo, continúan los citados autores refiriendo que el punto clave en
la transición de la comprensión de los citados conceptos surge a partir de los avances
darwinistas y la visión, cada vez más evolucionada, de la sociedad y de las propias
patologías, focalizando la atención en la falta de voluntad sostenida como el punto
cardinal en la manifestación del citado desorden, lo que vendría a comprenderse como
un Trastorno de falta de control moral. En definitiva, advierten que ‹‹la prevalencia de
las nociones de voluntad y moralidad sería más bien entendidas como teorías del control
ejecutivo y autorregulación, comprendiendo el papel de dichos términos en la
conceptualización actual de gran parte de las teorías neuropsicológicas actuales sobre el
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad››42.
Finalmente, cabría destacar a Wender, conocido tanto por ser uno de los autores
más sobresalientes en lo que respecta a la elaboración de instrumentos de evaluación de
TDAH43, como por establecer criterios explícitos necesarios para el establecimiento del
diagnóstico. Se trata de un autor que confiere gran importancia a la manifestación del
Trastorno en la adultez, resaltando en este colectivo la idea de que los criterios
diagnósticos propuestas para la infancia no eran evolutivamente apropiados como para
apreciar la persistencia o continuidad en pacientes adultos44, aspecto, este último, que se
analizará con posterioridad.
41
RUTTER, M. and TAYLOR, E., Child and Adolescent… cit., pp.401 y ss.
42
Ibídem.
43
A modo de ejemplo, uno de los instrumentos elaborados por el auto es la conocida como Wender Utah
Rating Scale o WURS (Wender, 1995), traducida como la Escala de Puntuación de Utah de Wender.
44
El reflejo de la comprensión de Wender de la aplicabilidad de los criterios diagnósticos en la etapa
adulta ha sido objeto de tratamiento por el autor en numerosas publicaciones, entre las que destacan:
WENDER, P.H.; WOOD, D.R.; REIMHERR, F.W. and WARD, M., ‹‹An open trial of pargyline in the
treatment of attention deficit disorder, residual type››, Psychiatry Research, Vol.9, 1983, pp.329–336;
WENDER, P.H.; WOOD, D.R.; REIMHERR, F.W. and WARD, M., ‹‹A controlled study of
55
Ahora sí, dicho lo anterior, se procede a continuación a resaltar las aportaciones
que tanto desde la Asociación de Psiquiatría Americana como desde la Organización
Mundial de la Salud han aportado al concepto; no obstante, y si bien con las diversas
ediciones se ha ido priorizando en cada etapa unos aspectos más que otros (al igual que
sucedía con los autores ya referidos), la sintomatología atencional se ha considerado
durante muchos años la característica predominante del Síndrome.
methylphenidate in the treatment of attention deficit disorder, residual type, in adults››, American Journal
of Psychiatry, Vol.142, 1985, pp.547–552; WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W. ‹‹Bupropion
treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, American Journal of Psychiatry, Vol.147,
1990, pp.1018–1020; y WENDER, P.H., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, Psychiatric
Clinics of North America, Vol.21, Nº.4, 1998, pp.761-774. A pesar de lo anterior, un compendio de todo
lo anterior quedaría incluido en su obra Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults. Referencia:
WENDER, P.H., Attention deficit hyperactivity disorder in adults, New York, Oxford University Press,
1995.
45
Ibídem.
56
Association (APA) tiene entre sus quehaceres principales la promulgación del
mencionado texto con el afán de proporcionar un recurso sanitario estandarizado y
especializado en la categorización de las psicopatologías existentes.
Conforme a dicha afirmación baste resaltar la propia advertencia del citado texto
al indicar en sus primeras páginas que los criterios empleados son específicos de un
Trastorno concreto, siendo exclusivamente una guía a la hora de esbozar el Cuadro
clínico en cuestión. Del mismo modo, avanzando la materia que se elaborará a lo largo
del texto, dichos criterios están basados en el consenso de diversos profesionales en la
materia, siendo en ocasiones muy difícil discriminar sintomatología común a diferentes
trastornos, así como incluir la multitud de situación en la que los mismos síntomas
pudieran observarse46. En definitiva, y vuelvo a resaltar, se establece como una guía de
categorización en la homogeneización internacional interpretativa a la hora de clasificar
los trastornos mentales reconocidos en la actualidad.
46
A modo de ejemplo se observa la matización anterior en las primeras páginas de la Cuarta Edición del
DSM. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV),… cit., pp.78 y ss.
47
Ibídem, pp.78 y ss.
48
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.6.
57
Pero volviendo a los inicios del DSM, es curioso advertir que en su primera
publicación en el año 1952 no hubiera ninguna alusión a las características actualmente
descriptivas del TDAH, debiendo esperar más de quince años para poder contemplar sus
primeras alusiones. Así, desde la Asociación Americana de Psiquiatría, la primera
presentación surge en el año 1968, siendo conocido entonces como Trastorno de
Reacción Hipercinética en la Infancia (o Adolescencia)49. Se enfatiza la hiperactividad
como el eje fundamental del Trastorno, describiendo el mismo por la inquietud,
agitación, y distracción que lo caracteriza, y entendiendo que si la causa fuera un daño
cerebral debería ser diagnosticado bajo la forma apropiada del Síndrome Orgánico
Cerebral No Psicótico. Se observa por tanto la escasa alusión realizada a los daños
cerebrales que, aún siendo mínimos, pudieran repercutir en el citado Cuadro, así como
otras disfunciones de la misma índole consideradas hasta la fecha.
49
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Second Edition (DSM-II), Washington D.C., American Psychiatric Association, 1968.
50
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Third Edition (DSM-III), Washington D.C., American Psychiatric Association,1980.
51
MAYES, R.; BAGWELL, C. and ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric
Mental Health, Cambridge, Harvard University Press, 2009, pp.70 y ss.
58
En general, siguiendo a Mayes, Bagwell y Erkulwater, refieren los autores la
denotada importancia que la Tercera Edición otorga a los menores y adolescentes en
relación a las ediciones anteriores de la APA, hallando el ejemplo tanto en la Primera
Edición, donde refiere que no existía distinción entre adultos y menores más que por
considerar la presencia en estos últimos como un problema de ajuste o “problemas
situacionales transitorios”, como en la Segunda, en la cual exclusivamente aparece un
párrafo descriptivo general del ya denominado Trastorno de Reacción Hipercinética en
la Infancia (o Adolescencia)52. De este modo, continúa el autor indicando que al igual
que el resto de trastornos referenciados en el DSM-III, los relativos a la infancia
aparecen enumerados con la misma distinción que el resto, incorporando características
diagnósticas, edad de establecimiento, prevalencia por género, factores predisponentes,
o diagnóstico diferencial, entre otros aspectos. Ello justifica nuevamente el considerar el
nacimiento más adecuado de esta Psicopatología con la Edición Tercera del DSM; es
decir, no por la alusión que del mismo ya se venía haciendo desde 1968, sino por el
modo en que empiezan a tener cabida el conjunto de cuadros clínicos específicos de la
infancia, niñez y adolescencia.
52
Ibídem, p.79.
53
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Third Edition. Text Revision (DSM-III-TR), Washington D.C., American Psychiatric
Association , 1987.
59
los relativos a la impulsividad e hiperactividad, aún no diferenciando en el diagnóstico
estos dos últimos aspectos señalados54.
Podría decirse que la configuración del DSM-IV fue llevada a cabo por un total
de trece grupos de profesionales, de manera que cada grupo de expertos pudiera
centrarse en sus campos de trabajo respectivos y se tuviera una responsabilidad
diferencial en la elaboración de cada una de las partes del Manual57.
54
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition (DSM-IV),… cit., pp.78 y ss.
55
Ibídem, pp.790 y 791.
56
Ibídem.
57
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., parte introductoria (xxiii).
58
Ibídem, p.95.
60
contempla el TDAH en ambos textos, el mismo quedaría ubicado dentro de los
denominados “Trastornos de Inicio en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia”,
respondiendo la organización de su descripción a la contemplación de los siguientes
aspectos:
a) Hallarse dentro del título común que concibe conjuntamente los trastornos
relativos al déficit atencional y al comportamiento perturbador, quedando representado
del siguiente modo:
Trastorno Disocial
Trastorno Negativista-Desafiante
Trastorno de Comportamiento
Perturbador no especificado
59
Elaboración propia.
61
(Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo combinado, Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo con predominio de déficit de atención; y
Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-
impulsivo); iii) procedimiento de tipificación; iv) síntomas y trastornos asociados,
donde se incluyen las características descriptivas y trastornos mentales asociados, los
hallazgos de laboratorio, y los hallazgos de la exploración física y enfermedades
médicas asociadas); v) síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo; bvi)
prevalencia; vii) curso; viii) patrón familiar; ix) diagnóstico diferencial; x) criterios
diagnósticos para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad,
diferenciando el código según se trate del tipo combinado, inatento, o hiperactivo-
impulsivo.
60
El esquema explicativo de cada uno de los trastornos descritos en el DSM se torna prácticamente
similar para los diversos trastornos; es decir, la redacción de los mismos suele seguir una estructura que
responda a las características descritas en el texto (criterios diagnósticos, trastornos asociados,…), sean
estos tanto para adultos como para aquellos trastornos con inicio en la infancia, niñez o adolescencia. No
obstante, y como se ha explicado en el texto, dicha organización no ha sido siempre similar en las
distintas ediciones de DSM.
62
comportamentales”, quedando textualmente a partir del año 2000 de la siguiente forma:
‹‹las manifestaciones atencionales y comportamentales suelen aparecer (…)››61.
61
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., p.86.
62
Ibídem, p. 87. Vid. comparativa con las pp.79 y 80 del DSM-IV.
63
Ibídem, p.88. Vid. comparativa con las pp.80 y 81 del DSM-IV.
63
- Los déficits académicos y los problemas escolares serían más comunes en
aquéllos tipos marcados por la inatención (tipos predominantemente inatento y
combinado).
- El rechazo por parte de los iguales y los daños accidentales, aunque estos
últimos en menor grado, serían más sobresalientes en los tipos marcados por la
hiperactividad e impulsividad (tipos con predominio hiperactivo-impulsivo y
combinado).
Por último, habría que resaltar el matiz que se hace respecto a los factores de
riesgo, concretamente en lo relativo a la relación entre el bajo peso al nacer y la
probabilidad de desarrollar TDAH, donde si bien en ocasiones pudiera existir tal
relación, en la mayoría de ocasiones no existe historia previa de bajo peso.
64
Ibídem.
65
Ibídem.
66
Ibídem.
64
iii) Hallazgos de laboratorio. Si bien al igual que en el apartado previamente
señalado, estos hallazgos se ubican dentro de los síntomas y trastornos asociados, las
incorporaciones realizadas en el DSM-IV-TR únicamente añaden más contenido
explicativo acerca del desconocimiento de los déficits cognitivos que pudieran ser
responsables en el establecimiento de diferencias entre sujetos con TDAH y grupos
control67.
67
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.88 y 89. Vid. comparativa con la p.81 del DSM-IV.
68
Ibídem, pp.89 y 90. Vid. comparativa con las pp.81 y 82 del DSM-IV.
69
Ibídem.
70
Ibídem, p.90. Vid. comparativa con la p.82 del DSM-IV.
65
incremento a la novedad mencionada previamente e incorporada en la Cuarta Edición; a
saber, la distinción entre el tipo con predominio inatento y el relativo al predominio
hiperactivo-impulsivo. A pesar de ello, la tarea se hace más compleja si se intentan
establecer dichos porcentajes en adolescentes y adultos.
Podría afirmarse que tanto las diferencias en redacción, como las relativas a la
ampliación e inclusiones referidas, no condicionan la descripción médica y clasificación
sintomatológica del TDAH como para poder afirmar la existencia de diferencias entre
ambos textos, atreviéndome a señalar su evidente identificación. No obstante, y si bien
como prueba de ello habría que acudir a la redacción efectuada sobre los criterios
diagnósticos, destacaría la mejora del texto revisado en la contemplación de aquel
subgrupo relativo al TDAH no especificado. Respecto al mismo, si bien la descripción
de lo comprensible por este tipo es idéntica para ambos textos, las ejemplificaciones
incorporadas en el año 2000 por la APA ayudan al mayor entendimiento profesional de
lo que podría ser considerado, e incluido, dentro de esta última categoría.
71
Ibídem, p.91. Vid. comparativa con las pp.82 y 83 del DSM-IV.
66
comportamiento haya sido marcado por la lentitud, el adormecimiento y la
hipoactividad72.
Por último, y para cerrar el análisis concerniente a los citados textos, habría que
destacar que en la versión española que se hace del DSM-IV se incluye un último
apartado, previo a los criterios diagnósticos, que alude a la relación del mismo con los
criterios diagnósticos de investigación de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10)73, tal y como indiqué en su momento.
Refiere la redacción española del DSM-IV que los criterios entre sendos textos
son prácticamente idénticos, difiriendo en su caso en lo relativo a los códigos
diagnósticos. Así, las categorías empleadas por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) podrían considerarse mucho más estrictas que las definidas por la APA, pues
mientras en este último caso sólo se requerirían seis síntomas de inatención o bien, seis
síntomas de hiperactividad/impulsividad para el diagnóstico clínico, la OMS exige la
existencia de seis de los primeros síntomas junto con tres relativos a hiperactividad y, al
menos uno, relacionado con la impulsividad.
Se aprecia por tanto que, frente a los diez criterios demandados en la CIE-10, el
DSM-IV se configura como un texto más laxo al requerir exclusivamente al menos la
concomitancia de seis síntomas, sean estos de una u otra característica comportamental.
En esta línea, afirma el propio texto que ‹‹en vez de subtipificar el Trastorno sobre la
base del tipo predominante, la CIE-10 subespecífica esta entidad en función del posible
cumplimiento de los criterios diagnósticos de un Trastorno Disocial. En la CIE-10, este
Trastorno se denomina Trastorno de la Actividad y la Atención, y viene recogido dentro
del grupo de Trastornos Hipercinéticos››74.
72
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., p.95.
73
ASOCIACIÓN DE PSIQUIATRÍA AMERICANA (APA), Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, Cuarta Edición (DSM-IV), Barcelona, Masson, 2000, p. 87.
74
Ibídem, pp.87 y 88.
67
Asociación de Psiquiatría Americana; esto es, el DSM-V. Podría decirse que son dos los
motivos principales que me inclinan a trabajar con el texto auténtico; a saber: a) que se
trata de texto empleado en la mayor parte del mundo, de ello la vertiente internacional
que se trabaja a lo largo de la obra; y b) la tardanza temporal que pudiera suponer para
las investigaciones actuales españolas la inexistencia de su traducción desde el
momento en que en mayo del año 2013 fue publicada la Quinta Edición del Manual por
la APA.
68
Figura 1.1.Nuevo listado de clasificación de los Trastornos Mentales (DSM-5).
69
previamente “Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador”,
quedando ubicados separadamente a partir del año 2013. Conforme a ello, habría que
resaltar las siguientes particularidades:
76
Ibídem, pp.461 y ss.
70
Dejando al margen para su análisis posterior los Trastornos que se acaban de
mencionar y siguiendo con el TDAH, lo primero que habría que analizar es el porqué de
su inclusión dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo, así como valorar la
estructuración del DSM-5 respecto ediciones precedentes.
77
Ibídem, pp.462 y ss.
78
Ibídem.
79
Ibídem.
71
del Espectro Autista-, así como su superposición a nivel sintomático con otros cuadros
externalizantes, como sería el caso del Trastorno Oposicionista-Desafiante y el
Trastorno de Conducta. En base a ello, habría que volver a advertir que a pesar de dicha
probabilidad de “superposición” -lo que además dificultaría la decisión de analizar cuál
sería el diagnóstico principal presente en el menor-, estos últimos trastornos han sido
ahora ubicados de manera separada a lo que antes respondería bajo un título común de
“Trastornos de Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador”. Éstos, ubicándose
en el DSM-5 junto con los Trastornos del Control de los Impulsos (TCI), quedan al
margen de los Trastornos del Neurodesarrollo, principal aspecto que se ha considerado
para incluir en partes distintas del Manual el TDAH y Trastorno Oposicionista-
Desafiante y el Trastorno de Conducta.
80
Ibídem.
72
Tabla 1.1. Generalidades del TDAH en el DSM-IV-TR y en el DSM-5: comparativa en su
estructuración y organización81.
Título concreto de “Trastorno por Déficit de Atención con “Trastornos por Déficit de
su descripción Hiperactividad” Atención/Hiperactividad”
81
Elaboración propia.
82
Se incluye dentro de la misma columna el DSM-IV y su correspondiente Revisión del año 2000 por
haber apreciado previamente que su estructuración es idéntica, aún no siendo así lo relativo al contenido.
73
bipolar, de desregulación del estado de
ánimo, del uso de sustancias, de
personalidad, psicóticos, por inducción
de medicamentos, neurocognitivos)***
XI Comorbilidad
* Se representan en cursiva en la Tabla anterior las incorporaciones realizadas por la APA al Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales del año 2013.
** Incluidos previamente en ediciones anteriores bajo un mismo epígrafe.
*** Subdivisión mucho más estructurada que en ediciones anteriores.
83
Observaciones realizadas en base a la propia estructura del Manual a excepción del desarrollo de los
criterios diagnósticos, los cuales se expondrán más adelante. AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)
… cit., pp.59 y ss.
84
Íbidem, p.61.
85
Ibídem.
74
manifestarse por la intranquilidad o el entretenimiento de terceros con sus
propias actividades.
86
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., p.780.
87
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.61.
88
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),… cit., p.85.
75
2. Síntomas asociados de apoyo al diagnóstico. Si bien desde el año 1994 existía
una división del presente apartado conforme a su relación con otros trastornos mentales
y hallazgos de laboratorio, así como respecto a los exámenes físicos y condiciones
médicas, en la reciente Edición no existe separación en la redacción, resultando mucho
más escueta.
89
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.61.
90
Ibídem.
76
aprecia la referencia que se hace a la edad en el nuevo texto, donde se indica
expresamente que ‹‹la sintomatología sería bastante compleja de diferenciar antes de los
cuatro años edad››91, normalmente por caracterizarse en edades más tempranas por una
actividad motora bastante intensa y entenderse ésta como aspecto normativo en la
mayoría de menores. Del mismo modo, refiere el propio texto que la inatención suele
ser más incapacitante en los primeros años de escolarización.
91
Ibídem, p.62.
92
Ibídem.
77
Así, por ejemplo, si bien desde el DSM-IV se incluía un apartado relativo al
patrón familiar o influencia de la misma en la prolongación de un determinado
Trastorno, en la Quinta Edición se extingue tal caracterización para incluirla dentro de
los factores de riesgo y pronóstico. Conforme a estos, se divide la descripción en los
siguientes subepígrafes93:
93
Ibídem.
94
Atendiendo a la diferencia entre temperamento, carácter y personalidad, si bien esta última acepción
comprendería las precedentes, la distinción entre aquéllas consiste en vincular las características
temperamentales a aquéllas congénitas o biológicas, mientras el carácter se relacionaría con las
características de personalidad relacionadas con la experiencia y aprendizaje.
78
d) Modificadores del curso. Bajo mi punto se trata de uno de los aspecto que
mayor trascendencia tendría respecto a la intervención del TDAH, pues su estudio y
detección pudiera favorecer del desarrollo de políticas de prevención encaminadas al
buen pronóstico de su evolución. Concretamente, se destaca expresamente en el DSM-5
el papel del patrón de las interacciones familiares, y lo hace no tanto como causa en sí
mismo sino por su posible asociación con estilos de comportamiento disfuncionales en
el futuro.
79
8. Consecuencias funcionales del Trastorno por Déficit de Atención/
Hiperactividad. El abordaje de las consecuencias funcionales95 de manera independiente
aparece como novedad en la publicación de 2013, diferenciando en las mismas las
repercusiones según la etapa vital. De esta forma, mientras en la infancia el rendimiento
escolar y logros académicos son reducidos, en la etapa adulta los pobres
resultados/rendimientos ocupacionales, los escasos logros, la mayor probabilidad de
desempleo y el incremento de los conflictos interpersonales se hace patente.
Cabría resaltar la noción expresa que realiza el DSM al afirmar que ‹‹los niños
con TDAH tienen una probabilidad significativamente más alta que sus compañeros sin
TDAH de desarrollar un Trastorno de Conducta durante la adolescencia y de
Personalidad Antisocial durante la adultez, incrementando consecuentemente el riesgo
de consumo de sustancias y de encarcelación››96. Del mismo modo, refiere el texto que
la probabilidad de sufrir daños o ser herido, así como en relación a los accidentes de
tráfico y violaciones de las normas que competen a la seguridad vial, son más frecuentes
en conductores con TDAH97.
95
Las consecuencias funcionales se entenderían como aquellas que dificultan que el sujeto realice las
actividades cotidianas sin ningún tipo de impedimento; esto es, que obstaculizan un estilo de vida
normalizado.
96
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.63.
97
Ibídem.
80
los problemas escolares-, de los vinculados a la hiperactividad-impulsividad -como sería
el rechazo y, en menor grado, los daños accidentales-.
Tabla 1.2. Diagnóstico diferencial del TDAH respecto otras psicopatologías (DSM-5)99.
98
Ibídem, pp.63-65.
99
Elaboración propia.
81
Incremento de actividad/impulsividad y pobre concentración, que ocurren de
manera episódica varios días en un momento concreto, pudiendo a su vez aparecer
Trastorno síntomas relacionados con la grandiosidad o estado anímico desmesurado. Los
Bipolar niños con TDAH pudieran mostrar cambios de humor, pero el diagnóstico del
Trastorno en sí es muy raro, incluso en adolescentes con TDAH que pudieran
manifestar ira o irritabilidad excesiva.
Trastorno de Irritabilidad persistente y escasa tolerancia a la frustración, donde entiende esta
Desregulación última muy significativa atendiendo al especificador concreto del TDAH relativo
del Estado de a la hiperactividad/impulsividad.
Ánimo El diagnóstico se hace separado aún encontrando criterios comunes.
Trastorno del
Compleja la distinción entre uno y otro trastorno cuando la primera presentación
Uso de
de los síntomas del TDAH van seguidos del inicio del Abuso o Uso de Sustancias.
Sustancias
Al igual que ocurre con los trastornos relacionados con las drogas, la dificultad
diagnóstica del TDAH con los Trastornos de Personalidad se hace evidente, sobre
todo respecto al Trastorno Narcisista, Borderline y otros, en adolescentes y
adultos.
Trastorno de
Entre las características compartidas se encuentran la intrusismo, la
Personalidad
desorganización, desregulación emocional y cognitiva.
En el TDAH no hay miedo al abandono, auto-lesiones, o ambivalencia, auque se
debe prestar especial atención en el momento de diferenciar la impulsividad de
comportamientos narcisistas, agresivos, y dominantes.
Trastornos Cuando la hiperactividad y la inatención ocurren en el curso de un Trastorno p
Psicóticos Psicótico100 no se diagnostica el TDAH.
Trastorno por Inatención, hiperactividad o impulsividad consecuencia de la ingestión de
Inducción de medicamentos resultaría en un diagnóstico de otros trastornos específicos o sin
Medicamentos especificar relacionados con el Uso de Sustancias.
Trastornos Aún compartiendo sintomatología clínica, es sabida la inexistencia de asociación
Neurocognitivos entre ellos.
Mencionados los anteriores trastornos con los que pudiera existiría mayor
confusión diagnóstica por la similitud existente con el TDAH, habría que decir que la
sistematización con que ahora se describe favorece la propia finalidad del presente
epígrafe. Igualmente, se detectan algunos cambios, como pudiera ser la falta de
inclusión del Trastorno por Movimiento Estereotipado, ahora bajo la rúbrica común de
los “Trastornos Motores” junto con el denominado “Trastorno del Desarrollo de la
Coordinación”. A pesar de lo dicho, los mismos serían descritos en la Tabla
previamente analizada dentro de lo concerniente a “Otros Trastornos del
Neurodesarrollo”.
100
Ahora denominados “Espectro de la Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicóticos”.
82
diagnósticos clínicos serían compatibles si se cumplen sus criterios diagnósticos
respectivos101. En relación a este último Trastorno, habría que destacar la elevada
prevalencia que el mismo supone; esto es, en torno al 5%-6% y con una proporción que
oscila del 2:1 al 7:1 por afectar en su mayoría al género masculino. Igualmente, su
diagnóstico se caracteriza por producir alteraciones significativas en la rutina habitual,
ser disonante con lo esperable para la edad de desarrollo del menor, y estar presente al
menos un año, aunque pudieran ser relativamente estables en la adolescencia (50%-
70%).
101
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.77.
102
Ibídem, p.65.
83
decirse que si bien la mayoría de niños y adolescentes que lo presentan cumplen
también los criterios para el TDAH, no es así cuando el diagnóstico principal es el de
TDAH, siendo más bajo este último porcentaje.
Por su parte, cabría indicar que mientras la co-ocurrencia es usual con los
Trastornos del Aprendizaje, ello sucede en menor grado respecto a los Trastornos de
Ansiedad y Depresión Mayor, aún siendo dicho porcentaje mayor que en la población
general, al igual que ocurriría con el Explosivo Intermitente. En la mima línea, y si bien
la frecuencia de aparición conjunta del TDAH con el Uso de Sustancias es mayor que
en población adulta general, ello sólo sucedería en una minoría de casos. A su vez,
pudiera observarse comorbilidad con el Trastorno Antisocial de la Personalidad en esta
última etapa señalada, así como con otras psicopatologías.
84
aseguramiento de su presencia antes de los 7 años, en la nueva redacción se amplía el
rango de edad para la aplicación diagnóstica hasta los 12 años103.
Del mismo modo, los subtipos precedentes se sustituyen ahora por los
denominados “especificadores”, aunque a pesar de la alteración en la denominación no
existen alteraciones en la práctica, ya que cada uno de estos especificadores se asigna
directamente a los subtipos anteriores. Se permite desde ahora la comorbilidad
diagnóstica con los Trastornos del Espectro Autista y se han hecho cambios respecto al
umbral de síntomas con los adultos, de modo que en lugar de seis criterios necesarios
para el diagnóstico, entre inatención e hiperactividad/impulsividad se deben reunir
ahora cinco; es decir, los criterios aparecen como menos restrictivos104.
Dicho lo anterior, los criterios clínicos para el diagnóstico del tratamiento serán
objeto de exposición en el Capítulo correspondiente, momento en que además se
precisarán las características más relevantes respecto a la sintomatología propia del
TDAH o síntomas nucleares; estos son, la inatención, la hiperactividad, y la
impulsividad. Igualmente, y si bien se han mencionado los epígrafes literales que
comprende el DSM desde el 2013, también es cierto que la generalidad con que ha sido
abordado el diagnóstico diferencial y las posibles comorbilidades serán igualmente
objeto de tratamiento posterior; lo cual se expondrá en relación a la posibilidad de que
dichos trastornos complementarios pudieran o no influir y facilitar el desarrollo de
conductas antisociales posteriores.
103
Ibídem, pp.809 y ss.
104
Ibídem.
85
Junto con la versión americana de estructuración de las psicopatologías, la
Organización Mundial de la Salud establece su propia clasificación. En lo que atañe al
TDAH, los Códigos del F90 al F98 hacen mención expresa a los “Trastornos
Comportamentales y Emocionales cuyo Establecimiento Normalmente ocurre en la
Infancia y Adolescencia”, denominación similar a la empleada por la APA en ediciones
distinta a la actualmente vigente.
105
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO), International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10), World Health Organization, 1992. Version 2010
disponible en: www. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en.
86
respecta al tema de la responsabilidad e imputabilidad en el ámbito legal. Pero no solo
ello, sino que además este conjunto de trastornos suele quedar asociado a otras
alteraciones o anomalías, sean estas las concernientes a la esfera cognitiva como
aquellas que afectan al desarrollo motor y a las habilidades relacionadas con el
aprendizaje, motivo que afecta significativamente a su relación con los demás, sea por
su falta de cautela o desinhibición comportamental, como por los retrasos específicos
que pudieran ser consecuencias de los citados trastornos.
- Como se dijo previamente, quizá uno de los aspectos más interesantes cuando
se tratan estos trastornos responde a la temerosidad e impulsividad, pudiendo llevar
106
Ibídem, pp.262 y ss.
87
aparejado importantes problemas disciplinarios debido a la desinhibición
comportamental -más que a las acciones deliberadas-. Se trata de aspectos que, durante
la infancia, pudieran favorecer el asilamiento con los iguales por la carencia de las
habilidades sociales necesarias para relacionarse con ellos.
107
Ibídem, pp.264.
108
Ibídem.
88
En relación a los subtipos que pudieran hallarse dentro de este Cuadro, y si bien
habría que excluir previamente aquéllos relativos al Trastorno de Ansiedad, del Humor,
Generalizados del Desarrollo (TGD) y Esquizofrenia, se hallan los siguientes subtipos:
89
de comportamiento persistente y repetitivo, sea éste disocial, agresivo, o desafiante››109.
Igualmente, refiere la Organización Mundial de la Salud que ‹‹la mayoría de estos
comportamientos violan las expectativas sociales de lo que sería estimable para la edad
del menor, siendo comportamientos muchos más severos que los concernientes a una
rabieta ordinaria o a una simple rebeldía adolescente e implicando una continuidad
temporal en la manifestación del comportamiento (seis meses o más)››110.
109
Ibídem.
110
Ibídem.
111
Ibídem, pp.266 y ss.
90
alguno de los miembros de la familia o los incendios deliberados, aspectos estos dos
últimos considerados motivos básicos para el diagnóstico.
91
A diferencia del Trastorno Disocial en Niños No Socializados, la adecuación y
presencia de amistades duraderas, de aproximadamente la misma edad, sería una de las
claves esenciales en las distinción entre ambos. En este sentido, pudiera ser que el
menor de edad perteneciera o no a grupos de iguales delictivos, cuya conducta no
aceptable socialmente sí sería admisible dentro de la subcultura del grupo en cuestión.
Del mismo modo, pudiera forma parte de grupos normalizados pero ser definido su
diagnóstico en base a la presencia de comportamientos disociales fuera de dicho
contexto.
112
Ibídem, p.270.
113
Ibídem.
92
b5) Otros Trastornos de la Conducta (F91.8). Bajo esta categoría se ubicarían
aquellos menores cuyos comportamientos no se identificasen con ninguno de los
Trastornos previamente mencionados; es decir, no tendría cabida el Oposiicionista-
Desafiante ni el ya descrito para niños Socializados o No Socializados, aunque podrían
admitirse variaciones de éstos.
C) Para finalizar con la codificación de los trastornos, por la vinculación que los
citados cuadros guardan con los comportamientos disruptivos, debieran destacarse los
Trastornos Disocial Depresivo (F92.0), así como el grupo que se ubicaría bajo la
denominación genérica de “Otros Trastornos Disociales y de las Emociones Mixtos”
(F92.8).
93
2.3. ¿Contraposición o complementariedad entre el DSM y la CIE-10?
114
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.11.
94
Figura 1.2. Nomenclaturas del TDAH por la APA y la OMS a lo largo de la Historia115.
115
Elaboración propia.
95
la siguiente Tabla el tratamiento que, tanto el DSM como la CIE, han efectuado en sus
últimas ediciones.
116
Elaboración propia.
117
El Código F98.8 en la CIE-10 se define bajo el título de “Otros Trastornos Específicos del
Comportamiento y de las Emociones con Inicio habitual en la Infancia y Adolescencia”, hallado dentro
del marco general del Código F98 (“Otros Trastornos del Comportamiento y de las Emociones con Inicio
habitual en la Infancia y Adolescencia”). Vid. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO),
International Statistical Classification of Diseases… cit., p.290.
96
Trastorno de conducta de inicio
sin especificar (F91.9)
Trastorno de comportamiento
Otros trastornos disruptivos, del F91.9 Trastorno de Conducta Sin
perturbador no especificado
control de los impulsos y de la Especificar
(F91.9)
conducta sin especificar (F91.9)
* Mediante la indicación “no mencionado”, se refiere que dicho Trastorno en cuestión no quedaría contemplado o
ubicado como tal en una edición concreta del Manual dentro de la categoría que en la Tabla 3.1 se trata.
Así pues, respecto a la Tabla anterior, en lo que atañe a las distinciones entre la
CIE y el DSM, habría que resaltar lo siguiente:
97
diagnosticar la de mayor gravedad. En esta línea, si bien en ediciones anteriores el
diagnóstico del Autismo y TDAH eran excluyentes a favor del primero, con la nueva
versión del DSM es posible el diagnóstico comórbido de ambos.
118
Mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG), proporcionada por la APA en el
mismo Manual, se realiza una valoración gradual de 0 a 100 en el Eje V, siendo la finalidad el
establecimiento de un modelo multiaxial que determine la adaptación/funcionalidad del sujeto que
presenta ciertas alteraciones mentales, de modo que una puntuación de 100 indicará una actividad
satisfactoria. La Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) del DSM.
98
Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD)(Eje I); ii) Trastornos Específicos del
Aprendizaje (Eje II); iii) Cociente Intelectual (Eje III); iv) Problemas Orgánicos (Eje
IV); v) Problemas Psicosociales (Eje V); y vi) Funcionamiento Global (Eje VI).
Haciendo un pequeño inciso a lo anterior baste destacar cómo la APA, por ser el
punto de referencia a lo largo del Trabajo para la comprensión del TDAH, separa los
Trastornos de la Personalidad y los Trastornos del Desarrollo Intelectual, derivando los
mismos para un diagnóstico separado en Eje distinto al del resto de psicopatologías
descritas en el DSM.
99
100
CAPÍTULO SEGUNDO
101
102
I. LA MEDICIÓN DEL FENÓMENO EPIDEMIOLÓGICO
119
ACADEMY OF PEDIATRICS, ‹‹Clinical practice guidelines: diagnosis and evaluation of the child
with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Pediatrics, Vol.105, 2000, pp.1158-1170. Guía disponible
en: www.pediatrics.aappublications.org; FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A.,
‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs,
Vol.24, Nº.2, 2010, p.99; SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA
QUINTANA , A., ‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.55.
120
RACHEL, G.; KLEIN, R.G. and MANNUZZA, S., ‹‹Long-Term Outcome of Hyperactive Children: A
Review››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.30, Nº.3 , 1991,
pp.383-387.
121
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder: From Cell to
Circuits››, Neurotherapeutics, Vol.9, 2012, p.610.
122
CASTEJÓN, J.I. (Ed./Dir. responsable), Experiencias en TDAH y sus comorbilidades. Selección de
trabajos originales del programa de experiencias clínicas en TDAH y sus comorbilidades, Madrid, Draft
Editores, 2011, pp.5 y ss.
103
para la cuantificación del Trastorno; así, si bien se especificarán a continuación los
porcentajes poblacionales estimados del TDAH, se atenderán separadamente en base a
factores como el género, la etapa del desarrollo, o la sociedad-cultura donde ha sido
objeto de evaluación y análisis. Como se apreciará a continuación, se trata de variables
muy relacionadas, de modo que, en ocasiones, un mismo estudio pudiera considerarse
bajo cualquiera de los tres epígrafes que se referirán. Baste decir que la necesidad de su
distinción se establece exclusivamente sobre la estructuración del Trabajo, de forma que
el contenido quede adecuadamente sistematizado.
En la misma línea, aprovecho para indicar que muchos de los aspectos que sobre
el TDAH se tratan podrían incluirse en otros Capítulos, advirtiendo la necesidad de
exponerlos en un primer momento sobre su exclusión o no reiteración posterior.
123
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5),… cit., p.61.
124
Ibídem, p.63.
104
situaría aproximadamente en el 5%125. Semejante cifra que ha sido avalada por diversos
estudios de investigación, como sería el caso de Halmoy, Klungsoyr, Skjaeren, y
Haavik, quienes lo refieren como el Trastorno psiquiátrico infantil con mayor
prevalencia a nivel mundial, estimando la misma en el 5.3%126. Pese a ello, estudios
posteriores lo incrementarían hasta el 8%127.
125
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., p.11.
126
HALMOY, S., KLUNGSOYR, K.; SKJAEREN, R. and HAAVIK, J.,‹‹Pre- and perinatal risk factors
in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Biological Psychiatry, Vol.71, 2012, pp.474–481.
127
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.56.
105
Así pues, se presenta seguidamente la cuantificación atendiendo a la etapa de
desarrollo, sin que por ello se obvie un tratamiento posterior e independiente en lo que
respecta a curso general y pronóstico del TDAH, pues en el presente apartado interesa
sobre todo hacer alusión a las cifras del Trastorno.
Prosiguiendo con lo referido anteriormente, las cifras estimadas por la APA para
población no adulta se sitúan en una media general del 5%. De este modo, y como se
dijo con anterioridad, el TDAH es considerado el Trastorno más común durante la
infancia128, variando las cifras de su representación según los estudios a los que se haga
alusión. De este modo, Polanczyk, De Lima, Horta, Biederman, y Rohde, advierten
sobre una media de prevalencia a nivel mundial del 5,3%129, aunque algunos autores
llegarían a estimarlo en el 8% e, incluso, llegarían al 12%130.
128
Vid. a modo de ejemplo FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood
ADHD on Criminal Activities››, The Journal of Mental Health Policy and Economics, Vol. 12, Nº.3,
2009, p.119.
129
POLANCZYK, G.; DE LIMA, M.S.; HORTA, B.L.; BIEDERMAN, J. and ROHDE, L.A., ‹‹The
worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and meta-regression analysis››, American Journal
of Psychiatry 164, 2007, pp.942–948.
130
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder…›› cit.,
p.610.
131
KOLAR, D., KELLER, A.; GOLFINOPOULOS, M.; CUMYN, L.; SYER, C. and HECHTMAN, L.,
‹‹Treatment of adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Neuropsychiatric Disease
and Treatment, Vol.4, Nº.2, 2008, pp.389-403.
106
señala que en el sexo femenino existe un infradiagnóstico a nivel general 132. Este detalle
de la edad es muy significativo conforme al nuevo planteamiento de la APA, indicando
el DSM-5 su ampliación diagnóstica desde los 7 años de versiones anteriores del
Manual, hasta los 12 en la actualidad.
Respecto a las diferencias por género, diversos estudios han demostrado que la
sintomatología impulsiva no es tan característica en mujeres como lo es en el sexo
masculino. En este sentido, Berry, Shaywitz y Shaywitz, refieren que históricamente las
chicas han informado de menores conductas impulsivas e hiperactivas que los chicos,
132
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.56.
133
LÓPEZ SOLER, C.; BELCHÍ, A.I. y ROMERO MEDINA, A., ‹‹Prevalencia/Comorbilidad››, en
Concepción López-Soler y Agustín Romero Medina, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
y Trastornos del Comportamiento en la infancia y la adolescencia: Clínica, Diagnóstico, Evaluación y
Tratamiento, Madrid, Pirámide, 2013, pp.25 y ss.
134
WOLRAICH, M.L.; HANNAH, J.N.; PINNOCK, T.Y.; BAUMGAERTEL, A. and, BROWN, J.,
‹‹Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactivity disorder in a county-wide sample››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.35, Nº.3, 1996, pp.319-324.
107
así como un menor grado de comorbilidad con los Trastornos de Conducta135,
añadiendo autores como Stein, Mark, Sandoval, Szumowski, Roizen, Reinecke, Blondis
y Klein, que el género podría afectar a la composición o tipo de diagnóstico TDAH136,
teniendo las mujeres un mayor riesgo de presentar trastornos de tipo internalizante en el
futuro (Depresión, Ansiedad, dificultades cognitivas, cambios de humor, problemas del
lenguaje)137.
En relación a ello, no solo importa la cifra según el género sino también respecto
a la forma de manifestación, ya que algunos estudios han obtenido que la muestra de
chicas con el tipo de predominio combinado de TDAH muestran tasas más elevadas de
problemas de relación y agresión que cuando el tipo es inatento140; es decir, aún
135
BERRY, C.A.; SHAYWITZ, S.E. and SHAYWITZ, B.A., ‹‹Girls with attention deficit disorders: a
silent minority? A report on behavioural and cognitive characteristics››, Journal of Pediatrics, Vol.76,
1985, pp.801-809.
136
STEIN, M.A.; SANDOVAL, R.; SZUMOWSKI, E; ROIZEN, N.; REINECKE, M.A.; BLOMDIS,
T.A. and KLEIN, Z., ‹‹Psychometric characteristics of the Wender Utah Rating Scale (WURS): reliability
and factor structure for men and women››, Psychopharmacology Bulletin, Vol.31, 1995, pp.425-433.
137
RUCKLIGDE, J.J. and TANNOCK, R., ‹‹Psychiatry, psychosocial and cognitive functioning of
female adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
Vol.40, 2001, pp.530-540.
138
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually Firts
Diagnosed in Infancy, Childhood and Adolescence››, in Robert E. Hales and Stuart C. Yudofsky,
Textbook of Clinical Psychiatry (4th Edition), Washington, The American Psychiatry Publishing, 2003,
pp.838.
139
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.104 y 105.
140
Vid. estudio de Zalecki y Hinshaw del año 2004 controlando la presencia del trastorno oposicionista-
desafiante y del trastorno de conducta en el citado colectivo. Vid. ZALECKI, C.A. and HISHAW, S.P.,
‹‹Overt and relational aggression in girls with attention deficit hyperactivity disorder››, Journal of
Clinical Child and Adolescent Psychology, Vol.33, 2004, pp.135 y 136.
108
habiendo diferenciado previamente que las tasas en chicas diagnosticadas con TDAH
son menores, y su frecuencia es mayor en el tipo inatento, ello no quita la presencia de
las otras categorías, siendo precisamente estas últimas las más relacionadas con la
probabilidad de desarrollar comportamientos disruptivos posteriores. Por tanto, y al
contrario que lo indicado previamente, sería una caracterización del Trastorno como
externalizante dentro de un tipo de patología con más preponderancia de sintomatología
internalizante.
Conforme a estas últimas etapas, Soutullo Esperón y Díez Suárez refieren que, a
pesar de que la evolución de TDAH es variable –aún considerada crónica en
comparación con otros cuadros clínicos-, no podría afirmarse una desaparición rotunda
141
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and MICK, E., ‹‹Family study of girls with attention deficit and
hyperactivity disorder››, Psychiatric Clinics of North American, Vol.157, 2000, pp.1077-1083.
142
FONAGY, P.; TARGET, M.; COTTRELL, D.; PHILLIPS, J. and KURTZ, Z., What Works for
Whom?, London, The Guilford Press, 2003, pp.50 y 51.
143
SZATMARI, P.; OFFORD, D.R. and BOYLE, M.H., ‹‹Ontario Child Health Study: prevalence of
attention deficit disorder with hyperactivity››, Journal of the America Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, Vol.30, 1989, pp.219-230.
109
del Cuadro cuanto una disminución de la sintomatología que al mismo caracteriza144; es
decir, tras la etapa infantil habrá individuos que muestren el Trastorno, otros que
presenten sintomatología pero en los cuales no persista el diagnóstico y, por último,
otros tantos más favorecidos en los que los síntomas no causarán problemas funcionales
algunos y respecto de los cuales podrá confirmarse su extinción, resultando que el rango
de persistencia en la adolescencia se sitúa entre el 35% y el 80%, mostrando
importantes consecuencias a nivel académico y en sus relaciones personales. Dicha
máxima es la también hallada por Robin, el cual señala que en torno al 78% de los
adolescentes siguen manifestando el síndrome completo, aunque los síntomas de
hiperactividad tienden a disminuir frente a los de inatención e impulsividad145. En la
misma línea, autores como Ramos-Quiroga, Bosch y Casas, informan de que las tasas
de prevalencia en adolescentes es del 70%, indicando que serán más del 50% los que lo
manifiesten en la adultez146.
1.2. Adultez
144
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., p.71.
145
ROBIN, A.L., ‹‹TDAH en Adolescentes››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit.,
p.69.
146
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos. Trastorno
por déficit de atención con hiperactividad en adultos, Barcelona, Amat Editorial, 2009, p.19.
147
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.61.
148
SIMON, V.; CZOBOR, P., BÁLINT, S.; MÉSZAROS, A. and BITTER, I., ‹‹Review Prevalence and
correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, Nº.10, 2009, pp.204-211.
149
YOUNG, S.; ADAMOU, M.; GRUDJONSSON, G.; MÜLLER, U.; PITTS, M.; THOME, J. and
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD offenders within the criminal justice
110
Según Faraone, Biederman, Spence, Wilens, Siedman, Mick y Doyle, la
prevalencia del TDAH en adultos sería del 4.5%150, mientras que con posterioridad
Franke, Faraone, Asherson, Bitelaar, Bau, Ramos-Quiroga, Mick, Grevet, Johansson,
Haavik, Lesch, Cormand y Reif, lo establecen en cifras aproximadas; esto es, del 5%,
aunque matizan, ‹‹en sus formas más severas›› y como consecuencia de la importante
determinación de los factores genéticos151. Por su parte, Simon Czobor, Bálint,
Mészaros y Bitter , informan de un porcentaje de prevalencia en adultos del 4.9%, cifra
que establecerían como máxima partiendo del mínimo del 2.5%152.
Uno de los estudios en adultos con mayor tamaño muestral es el realizado por
Kessler, Adler, Barkley, Biederman, Conners, Demler, Faraone, Greenhill, Howes,
Secnik, Spencer, Ustun, Walters y Zaslvsky, sobre una muestra de 3.990 adultos con
diagnóstico de TDAH cuyas edades se comprendían entre los 18 y 44 años de edad,
refiriendo que la estimación de la prevalencia en dicho colectivo es del 4.4% (con una
persistencia a lo largo de la vida del 8.1%)153. De esta forma, como ya se dijo, volvería a
definirse como uno de los trastornos psiquiátricos en adultos más prevalentes154,
persistencia que lleva aparejada importantes consecuencias, como sería el caso de
problemas en el ámbito laboral, probabilidad de divorcio, comportamiento antisocial,
accidentes serios (como los accidentes con vehículo a motor o de tráfico), y
comorbilidad con Trastornos del Estado de Ánimo, Ansiedad, Uso de Sustancias,
system: a consensus statement from the UK Adult ADHD. Network and criminal justice agencies››, BMC
Psychiatry, Vol.11, Nº.32, 2011, p.2.
150
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCE, T.; WILENS, T.; SIEDMAN, L.J.; MICK., E. and
DOYLE, A.E.., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults: An overview››, Biological Psychiatry
Vol.48, Nº.1, 2000, pp.9-20.
151
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder in adults, a review››, Molecular
Psychiatry, Vol.17, 2012, p.960.
152
SIMON, V. ; CZOBOR, P. ; BÁLINT, S. ; MÉSZÁROS, A. and BITTER, I., ‹‹Prevalence and
correlates of adult attention-deficit hiperactivity disorder : meta-analysis››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, 2009, pp.204–211.
153
KESSLER, R.C.; ADLER, L.; BARKLEY, R.; BIEDERMAN, J.; CONNERS, C.K.; DEMLER, O.;
FARAONE, S.V.; GREENHILL, L.L.; HOWES, M.J.; SECNIK, K.; SPENCER, T.; USTUN, T.B.;
WALTERS, E.E. and ZASLAVSKI, A.M., ‹‹The prevalence and correlates of adult ADHD in the United
States: results from the Nacional Comorbidity Survey Replication››, American Journal of Psychiatry,
Vol.163, 2012, pp.716-723.
154
Ibídem.
111
Trastornos de Personalidad, lo que confiere al mismo dificultades funcionales
adicionales155.
i) Los varones refieren más síntomas actuales que las mujeres, aunque no se
evidencia dicha discrepancia cuando se alude al recuerdo del Trastorno en la infancia;
esto es, no existen diferencias en cuanto a la edad de inicio según el sexo. A pesar de
ello, y en referencia a la historia infantil, los varones en población general muestran
tasas mayores de síntomatología relacionada con los Trastornos del Comportamiento.
155
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder…›› cit., p.610.
112
iv) En relación a la carrera educativa y al ámbito ocupacional, las únicas
diferencias obtenidas aluden a la población general, donde el número de cursos
académicos repetidos en mujeres es menor, así como las puntuaciones obtenidas en
pruebas escolares (p.ej. puntuación en ortografía).
156
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en adultos. Lo que nos dice la
ciencia, Madrid, J&C Ediciones Médicas, 2008, pp.450-454.
113
diagnóstico, así como el rango de edad de aparición del Cuadro157. Un resumen de las
características esenciales se recoge en la siguiente Tabla:
157
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.102-106.
158
Adaptación del resumen realizado por Barkley en 2006. Vid. ibídem, pp.104 y 105.
159
A modo de anécdota, cabría destacar que en este estudio más del 95% de la muestra eran del Cáucaso.
Vid. AUGUST, J.D.; REALMUTO, G.M.; Mc DONALD, A.W.; NUGENT, S.M. and CROSBY,
‹‹Prevalence of ADHD and Comorbid Disorders Among Elementary School Children Screened for
Disruptive Behavior››, Journal of Abnormal Child Psychology Vol.24, Nº.5, 1996, pp.571-594.
114
2 (3% chicos y 1% chicas, proporción
943 15 DSM-III
2.5:1)
Nueva
792 11 DSM-III 6.7 (proporción chicos-chicas 5.1.:1) 3.9%
Zelanda
3 (informada por padres)
986 15 DSM-III-R
2.8 (auto-informada)
* Media de las cifras de prevalencia en los diferentes estudios analizados y representativa a nivel
nacional. Media en porcentaje calculado por Barkley en base a la utilización de Manuales Diagnóstico
similares.
** Media de la prevalencia informada por los progenitores en base tanto al cumplimiento de los criterios
diagnósticos como de la disfuncionalidad que la misma produce.
*** Media auto-informada o media de la prevalencia informada por los propios menores en base tanto al
cumplimiento de los criterios diagnósticos como de la disfuncionalidad que la misma produce.
**** Cuando se indica con/sin disfuncionalidad se hace alusión a la capacidad del sujeto para realizar
actividades de la vida diaria, así como si las mismas influyen significativa y negativamente en su rutina
habitual; es decir, desde el punto de vista médico vendría a entenderse como la existencia o no de un
deterioro clínicamente significativo.
En este sentido, Soutullo Esperón y Díez Suárez refieren unas cifras que
variarían entre el 5%-12% cuando se trata de síntomas autopercibidos, hasta llegar al
42% cuando son los padres o cónyuges los que informan de la persistencia del
Trastorno161.
160
Mc GEE, R.; WILLIAMS, S. and SILVA, P.A., ‹‹A comparison of girls and boys with teacher-
identified problems of attention››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Vol.26, 1987, pp.711-717.
161
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., p.72.
116
caso de la Tercera Edición. Entendiendo el autor que ello pudiera deberse a la escasez
de estudios empíricos que apoyasen los criterios en los últimos162.
Del mismo modo, al igual que sucedía en el caso de los menores de edad, la
prevalencia de esta Psicopatología no es idéntica en todos los países. Así por ejemplo,
en el Reino Unido el TDAH en adultos se considera presente en torno al 1% de dicho
colectivo frente a otros países en los que se incrementaría la prevalencia estimada163.
162
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.106.
163
FORD, T.; GOODMAN, R. and MELTZER, H., ‹‹The British Child and Adolescent Mental Health
Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders››, Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.42, Nº.10, 2003, pp.1203-1211.
117
de un Trastorno Oposicionista-Desafiante y al Trastorno de Conducta, no apreciando
que dicho vínculo quedaría mediatizado por múltiples factores164.
164
LUK, E.S.L.; LEUNG, P.W.L. and HO, T.P., ‹‹Cross-cultural/ethnic aspects of childhood
hyperactivity››, in Seija Sandberg, Hyperactivity and attention disorders of childhood (2nd Edition),
Cambridge, Cambridge University Press, 2002, pp.89 y 89.
165
POLANCZYK, G.; DE LIMA, M.S.; HORTA, B.L.; BIEDERMAN, J. and ROHDE, L.A., ‹‹The
worldwide prevalence of ADHD…›› cit., pp.942-948.
166
WOLRAICH, M.L. HANNAH, J.N.; PINNOCK, T.Y.; BAUMGAERTEL, A. and BROWN, J.,
‹‹Comparison of diagnostic criteria for Attention-Deficit Hiperactivity Disorder in a County-Wide
Sample››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.35, Nº.3,1996,
pp.319-324.
118
síntomas/síndromes en diferentes culturas, sino también las personas encargadas de
informar sobre su existencia, siendo la información sobreestimada cuando son los
propios padres o profesores los que informan de su existencia. No obstante a lo anterior,
la exigencia de la CIE frente al DSM se hace evidente al requerir diez criterios para el
diagnóstico frente a los seis mínimos estipulados por la APA.
167
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Concepto y antecedentes históricos››, en María José Parellada
Redondo, TDAH. Trastornos por… cit., pp.33 y 34.
168
POPPER, C.W., GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., p.838.
119
Por su parte, resultaría interesante analizar, no solo la correlación del diagnóstico
y preponderancia según el género, sino también variables como la estabilidad,
consistencia o variabilidad, así como el ámbito de desarrollo o de mayor probabilidad
diagnóstica.
169
SZATMARI, P.; OFFORD, D.R. and BOYLE, M.H, ‹‹Ontario Child Health Study: prevalence of…››
cit., pp.219-230
120
medios frente al ámbito rural, aunque, como ya he referido, entiendo la necesidad de
realizar más estudios de campo al respecto.
En suma, la consideración del TDAH como Trastorno Mental sería válida por el
hecho de su presencia a nivel mundial, como muestran las cifras del estudio del
porcentaje nacional ya mencionado, y no una creación de la sociedad contemporánea.
170
ARNS, M.; VAN DER HEIJDEN, K.B.; ARNOLD, L.E. and KENEMANS, J.L., ‹‹Geographic
Variation in the Prevalence of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: The Sunny Perspective››, Society
of Biological Psychiatry, 2013, pp.1 y ss.
171
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder…›› cit., p.610.
121
entonces, como entidad clínica cuando los miembros de un grupo comparten similares
características, una etiología común y una relativa respuesta uniforme al tratamiento. En
el caso del TDA-TDAH aparece una sintomatología similar, signos ejemplares y una
etiología común e iguales respuestas terapéuticas››172.
1. Criterios
172
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, diagnóstico y
tratamiento en la infancia, la adolescencia y la adultez, Madrid, Panamericana, 2009, pp.154 y ss.
122
incidente, en las últimas décadas la convergencia entre lo estimado por la Organización
Mundial de la Salud y la Asociación de Psiquiatría Americana tiende a reflejarse en sus
criterios, de manera que este consenso ha llegado a solventar las posibles implicaciones
prácticas que, entre una y otra, se venían apreciando (p.ej. tal y como se observó en las
tasas de prevalencia del Trastorno según el uso de uno u otro Manual, epidemiología,
denominación clínica, etc.).
123
del Neurodesarrollo” -donde se sitúa el TDAH pero no los Trastornos del
Comportamiento que antes se albergaban junto con aquél-, así como la ampliación del
rango de edad a los 12 años, o la posible comorbilidad con otras patologías con las que
antes era considerado excluyente (p.ej. junto con los Trastornos del Espectro Autista),
entre otros aspectos, serían al mismo tiempo algunas de las alteraciones que deja
entrever la APA. No obstante, a pesar de las diferencias mencionadas, los criterios
clínicos para el diagnóstico no sufren modificaciones respecto al DSM-IV-TR, aunque
sí se especifican aquellas situaciones que servirían para diagnosticar el TDAH en edades
posteriores, como sería el caso de la edad adulta.
a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (p.ej. pérdida de detalles, trabajo
sin precisión).
b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas
(p.ej. tiene dificultades para permanecer centrado durante conferencias, conversaciones, o
lecturas largas).
c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (p.ej. la mente parece estar
en otro sitio, incluso ausente in distracciones aparentes).
173
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.59-61.
124
d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (p.ej. empieza las tareas pero rápidamente pierde el interés y fácilmente
se distrae).
e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (p.ej. dificultades en la
realización de tareas secuenciales, para guardar su material y sus pertenencias siguiendo
un orden, desordenado/confuso, trabajo desorganizado, pobre administración del tiempo,
falla en seguir los plazos)
f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (p.ej. trabajos escolares o domésticos, para adolescentes y
adultos, preparar informes, completar formularios, revisar documentos largos/extensos)
g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios
escolares, lápices, libros o herramientas, relojes, llaves, gafas, teléfonos móviles).
h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (en el caso de adolescentes en
edad avanzada y adultos podría incluir pensamientos no relacionados).
i) a menudo es descuidado en las actividades diarias (p.ej. hacer las tareas, hacer recados,
para adolescentes en edad avanzada y adultos devolver llamadas, pago de facturas,
mantener citas).
125
i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en
conversaciones, juegos o actividades; puede empezar usando las cosas de otras personas
sin preguntar o recibir permiso; para adolescentes y adultos, intromisión o asunción de lo
que otros están haciendo).
D) Deben existir evidencias claras de que los síntomas interfieren con, o reducen la calidad de,
el funcionamiento social, académico, u ocupacional.
ii) Se hace eco de la misma redacción de los criterios diagnósticos la edad hasta
la que se estima procedente el diagnóstico; esto es, hasta los 12 años, denotando de
nuevo esa importancia conferida al curso del mismo. Ello sería también apreciable por
la modificación de la redacción del punto B.
126
iii) En ediciones anteriores del DSM quedaban especificadas las alteraciones
que, características del punto A2, representaba la sintomatología hiperactiva frente a la
impulsividad, describiéndose esta última por sus apartados g), h) e i). En este sentido,
tal distinción no se hace expresa en la Edición de 2013, pero entiendo que sería
extrapolable lo ya distinguido en versiones precedentes; es decir, la impulsividad en
base a los criterios diagnósticos se relacionaría con la precipitación de respuestas,
dificultad para mantener el turno, e interrupción a terceros.
1.1. Especificaciones
174
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.60 y 61.
127
Como puede observarse, no existe distinción alguna respecto al tiempo mínimo
en que debieran de estar presentes los síntomas para el diagnóstico de un tipo u otro,
estableciéndose en cualquier caso en las veinticuatro semanas.
129
tal y como se ha dejado ver en la redacción de los criterios diagnósticos, como sería el
caso de la mención expresa a la prevalencia del TDAH en adultos.
175
Vid. más ampliamente en WARD, M.; WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W., ‹‹The Wender Utah
Rating Scale: An aid in the retrospective diagnosis of childhood attention deficit hyperactivity disorder››,
American Journal of Psychiatry, Vol.150, 1993, pp.885-890 (Correción en p.1280); y WARD, M.;
WENDER, P.H. and REIMHERR, F.W., ‹‹The Wender Utah Rating Scale: An aid in the retrospective
diagnosis of children with ADHD››, American Journal of Psychiatry, Vol.160, 1993, pp.245-256.
176
GRATCH, L.O., El Trastorno por Déficit de Atención (ADD-ADHD). Clínica, diagnóstico y… cit.,
pp.149 y ss.
130
- No toda la sintomatología derivada de un diagnóstico en la infancia y
manifestada en la adultez va a surgir como consecuencia del TDAH; esto es, otros
trastornos pudieran considerarse responsables, debiendo así de distinguir la existencia
de posibles cuadros co-ocurrentes. Ahora bien, se establece el diagnóstico en la infancia
cuando en dicho período se observan al menos seis de los síntomas previstos en A y/o
B, lo que no impide que síntomas adicionales o no presentes en dicho momento se
añadan con posterioridad, de igual manera que, a diferencia de la OMS, la APA es más
permisiva por contemplar la disyuntiva sintomatológica inmediatamente referida.
177
ZUCKER, M.; MORRIS, M.K.; INGRAM, S.M.; MORRIS, R.D. and BAKEMAN, R., ‹‹Concordance
of self and informant ratings of adults´current and childhood attention-deficit/hyperactivity disorder
symptoms››, Psychological Assessment, Vol.14, 2002, pp.379-389.
178
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
J.A.; MICKS, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960 y 961.
131
manifestación del Trastorno en esta última etapa varía considerablemente atendiendo a
múltiples factores››179.
179
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Persistence of Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder into adulthood: What have we learned from the prospective follow-up
studies?››, Journal of Attention Disorders, Vol.7, Nº.2, 2003, pp.93-100.
180
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers. Implication for clinical diagnosis››, Journal of Attention Disorders, Nº.1, 1996, pp.147-161.
181
BIEDERMAN, J; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms of
Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of Remission Definition and Symptom Type››,
American Journal of Psychiatry, Vol.157, Nº.5, 2000, p.816.
132
182
Tabla 2.2. Resumen de las quejas auto-informadas por adultos con TDAH .
Como se puede apreciar serían diversos los ámbitos en los que se hace patente el
traslado de las consecuencias de TDAH a la adultez, correlacionando la gravedad de los
182
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.278.
133
resultados con el último grupo mencionado; es decir, con la derivación en
comportamientos perturbadores y desarrollo de carreras criminales posteriores.
Por último, antes de dar paso a lo que sería el análisis del Trastorno desde el
punto de vista de cada uno de los grupos sintomáticos de manera independiente,
considero necesario resaltar algunos de los aspectos indicados en la Tabla. Así,
siguiendo a Ramos-Quiroga, Bosch-Munsó, Castells-Cervelló, Nogueira-Morais,
García-Giménez, y Casas-Brugué, en la evaluación/evolución del TDAH en el adulto
sería importante la consideración de las siguientes características183:
183
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-MUNSÓ, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X.; NOGUEIRA-
MORAIS, M.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención con
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica››, Revista de Neurología, Vol.42, Nº.10,
2006, pp.600-606.
134
unas tasas entre el 60%-70%. No obstante, si bien serían comunes a los que pudieran
encontrarse en etapas precedentes, se hallan en la adultez los Trastornos Relacionados
con Sustancias y Trastornos de la Personalidad, del mismo modo que lo hacen sus
consecuencias.
En definitiva, podría decirse que el DSM -tanto actual como ediciones pasadas-,
presenta importantes limitaciones en la concreción del TDAH en la adultez, siendo
correcto afirmar que el DSM ofrece únicamente una guía orientativa en cuanto a la
determinación de la persistencia del diagnóstico en dicha etapa, evidenciando que los
criterios clínicos en dicha población son más heterogéneos, más sutiles e inapreciables,
dejando entrever que el diagnóstico debería comprender una gama de síntomas más
diversos, una reducción de la severidad del umbral exigido, y una disminución del
número de síntomas requeridos para su corroboración clínica en cinco para adolescentes
a partir de 17 años y adultos184.
2. Tipologías y sintomatología
184
Vid. más ampliamente en Mc BURNETT, K., ‹‹Attention-Deficit/hyperactivity disorder: a review of
diagnosis issues››, in T.A. Widiger et al., DSM Sourcebook (Vol.2), Washington, D.C., American
Psychiatric Association, 1997, pp.111-143; WENDER, P.H., WOLF, L.E. and WASSERSTEIN, J.,
‹‹Adults with ADHD: An overview››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.931, 2001, pp.1-
16; y DE QUIRÓS, G.B. and KINSBOURNE, M., ., ‹‹Adults ADHD: Analysis of self-ratings in behavior
questionnaire››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.931, 2001, pp.140-147.
135
No obstante, antes de comenzar, habría que advertir que a diferencia de lo que
sucede con gran parte de los síntomas definidores de otras patologias, los característicos
del TDAH pudieran aparecer con mayor frecuencia en la población general; de este
modo, del análisis topográfico y funcional de la conducta dependerá su consideración
como patológico o no.
Antes de comenzar con la descripción del TDAH, habría que referir que, además
de las tres características principales del Trastorno en términos sintomáticos, existirían
otras dificultades asociadas, como serían las pobres habilidades sociales o de relación
(sobre todo cuando existe desinhibición comportamental), dificultades para adaptarse a
nuevas situaciones, problemas de conducta, escasa comprensión de la noción de tiempo
(problemas de organización, entrega de trabajos, citas), fracaso escolar y consiguiente
abandono de estudios, tendencia a la hiperactivación, problemas de aprendizaje, baja
tolerancia a la frustración pudiendo reaccionar con irritabilidad o labilidad emocional
(insistencia excesiva en la satisfacción de las necesidades de manera inmediata),
dificultad en la expresión verbal (sentimientos), infravaloración o niveles bajos de
autoestima (rechazo de iguales), generación de problemas sobre todo en el ámbito
intrafamiliar, locus de control externo (atribución de cuanto les sucede al azar o agentes
externos dándose el característico “desánimo aprendido” en un entorno excluyente),
consumo de sustancias como mecanismo de aislamiento, así como la tendencia a
involucrarse en actividades de alto riesgo por comportamientos impulsivos (búsqueda
de sensaciones, superar límites de velocidad, promiscuidad en las relaciones sexuales,
problemas con la Justicia), entre otras.
185
Cabría resaltar que mientras los trastornos externalizantes se caracterizarían por un comportamiento de
alteración conductual, como pudiera ser la actividad excesiva, agresión, inquietud, o la oposición y
negativismo, los tratsonornos internalizantes se vincularían con comportamientos de mayor inhibición o
timidez, siendo propios de aquellos trastornos relacionados con las emociones.
136
antisociales posteriores, no será así en el caso de la hiperactividad, cuya persistencia con
el paso de los años decrece en comparación con los otros dos grupos sintomáticos.
2.1. Inatento
186
CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MAZA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.99.
187
TAYLOR, E., People with Hyperactivity: Undersatnding and Managing Their Problems, London, Mc
Keith Press, 2007, pp.1 y ss.
137
que habría que distinguir tres subtipos de atención: a) selectiva o de focalización,
definida como la capacidad para centrarse en un estímulo obviando el resto de
elementos no relevantes en dicho momento; b) sostenida o mantenida, que permite al
sujeto atender de manera prolongada a un estímulo concreto; y c) dividida, la cual, tal y
como su nombre indica, haría alusión a la capacidad para concentrarse en más de una
tarea a la vez.
Pese a lo anterior, habría igualmente que indicar las distintas fluctuaciones que
pudiera sufrir la atención no solo en cuanto a sus modalidades, sino respecto a los
cambios que afectarían al nivel de conciencia. Se trata de un conjunto de alteraciones
cuantitativas que, en ningún caso, implicarían necesariamente ser sinónimo de
enfermedad mental. En este sentido, entre las oscilaciones que atañen a la atención,
concretamente en lo que vincula a las alteraciones cuantitativas, se distinguen las
siguientes189:
- Elevación del umbral o necesidad de estímulos con mayor intensidad para que
sean objeto de atención por el individuo.
188
SÁNCHEZ-CARPINTERO, R. y NARBONA, J., ‹‹Revisión conceptual del sistema ejecutivo y su
estudio en el niño con trastorno por déficit de atención e hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.33,
Nº.1, 2001, p. 49.
189
CARRASCO GÓMEZ, J.J. y MAZA MARTÍN, J.M., Tratado de Psiquiatría Legal y …cit., pp.100 y
101.
138
- Indiferencia o falta de atención debida, por ejemplo, al desinterés sobre la
actividad.
Centrando la cuestión en el caso concreto del TDAH, se entiende por tanto que
la conciencia pudiera quedar afectada teniendo su justificación en las propias
alteraciones de ésta, lo que además afectaría a otras funciones psicológicas básicas
como serían la memoria o percepción. Por su parte, las propias características del
Trastorno podrían asociarse a las alteraciones cuantitativas descritas previamente, no
siendo difícil encontrar un menor con TDAH fácilmente distraible o con escaso o nulo
interés sobre la tarea que está realizando. A su vez, las fluctuaciones referidas se
vincularía a un subtipo o variante atencional, como sería el caso de la distracción y la
incapacidad para mantener la atención durante períodos de tiempo prolongados, lo que
me atrevo a denominar como “inatención sostenida”.
190
Ibídem.
139
Como característica general habría que señalar que el sistema atencional se
considera esencial en la modulación del comportamiento, específicamente en el control
de aquéllas respuestas relacionadas con la recompensa y la evitación de la estimulación
aversiva, indicando Hill que el rol atencional, así como el relativo al aspecto
motivacional, sería imprescindible en la génesis de los comportamientos
191
problemáticos . En esta línea, al contrario de los comportamientos impulsivos e
hiperactivos, aspectos como la timidez, sintomatología ansiógena, los problemas del
humor, y en menor medida presencia de impulsividad y Trastornos de Conducta, serían
vinculantes a los niños con predominio inatento.
191
HILL, J., ‹‹Biosocial influences››, in Jonathan Hills and Barbara Maughan, Conduct disorders in
childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press, 2001, p.111.
192
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.77-80.
193
Ibídem.
194
WARNER,-ROGERS, J.; TAYLOR, E.; TAYLOR, A. and SANDBERG, S., ‹‹Inattentive behavior in
childhood: epidemiology and implications for development››, Journal of Learning Disabilities, Vol.33,
2000, pp.510-536.
140
igual medida. Así, tras la comparativa de tres grupos de sujetos (con diagnóstico,
muestra clínica, y sin diagnóstico), obtienen los siguientes resultados195:
Tabla 2.3. Comparativa los síntomas de inatención del TDAH en la adultez (%)196.
195
Habría que indicar que, si bien el estudio original fué el realizado por Murpphy y Barkley en 1996
sobre dos grupos de sujetos (con diagnóstico y grupo control clínico sin diagnóstico), Barkley añade en
2006 un tercer grupo a la comparativa, referido a la presencia de los síntomas en población normalizada.
Vid. respectivamente MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in
adults. Comorbidities and adaptative impairments››, Comprehensive Psychiatry, Vol.37, 1996, pp.393-
401; y BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.79-83.
196
Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos por Murphy y Barkley. Vid. MURPHY, K. and
BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit., p.396.
141
con la pobre escucha a terceros, pudiendo distinguirse la inatención de este modo dentro
de las interacciones sociales197.
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
197
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit.,
p.400.
198
BIEDERMAN, J.; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms…›› cit.,
pp.816 y ss.
142
Tal y como puede apreciarse, en términos generales se hace patente la remisión
de los síntomas como del Trastorno, apreciando tal disminución en mayor medida tanto
en el Cuadro en su conjunto (diagnóstico) como la sintomatología hiperactiva. Por su
parte, observando cada uno de los grupos sintomáticos de manera separada, se observa
que el porcentaje representado mediante la línea azul es superior para la hiperactividad
y la impulsividad (en torno al 50% y al 40%, respectivamente), lo que indica que la
remisión de ambos es mayor (Gráfico 2.3 y Gráfico 2.4) frente a la desatención (Gráfico
2.2). De esta forma, la hiperactividad motora suele ir limitándose o disminuyendo en su
manifestación, siendo el síntoma que más se atenúa con la edad199.
- Cometer errores por inatención, descuido, o sin repaso de las tareas realizadas,
falta de precisión, lectura de instrucciones, etc.
- No escuchar cuando se les habla o parecer estar en otro mundo, siendo difícil
controlar pensamientos interferentes, especialmente si las conversaciones no son de su
interés.
199
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Diagnóstico. Clínica››, en María José Parellada Redondo (Coord.),
TDAH. Trastorno por …cit., p.52.
200
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos... cit., pp.35-
39.
143
- Tendencia a dejar las cosas para más adelante, acabar las tareas o dejarlas para
el último momento, siendo común el pasar de una actividad a otra sin finalización de
ninguna de ellas.
- Distracción con facilidad con estímulos irrelevantes, siendo por tanto más
complicado seleccionar el material relevante.
Inatención
Impulsividad
Hiperactividad
Edad
Se aprecia cómo la evolución de los síntomas del TDAH con la edad son
diversos, siendo los más frecuentes en aparición, o mejor dicho en mantenimiento, los
relativos a la inatención. De esta forma, y al igual que los gráficos expuestos realizados
201
Ibídem, p.18.
144
por Biederman, Mick, y Faraone, se contempla la prevalencia de cada uno de los grupos
sintomáticos en relación a la edad, observando nuevamente que la inatención sería el de
mayor continuidad.
2.2. Hiperactivo-Impulsivo
2.2.1. Hiperactividad
145
El comportamiento hiperactivo quedaría asociado a diferentes problemáticas,
muchas de ellas llegando a constituir un Trastorno Mental o una confluencia de éstos
(comorbilidad). En este sentido, Taylor advierte que entre los mismos pudieran
considerarse la Ansiedad, el Trastorno Oposicionista-Desafiante, el Trastorno de
Conducta, el Trastorno Bipolar, y el Autismo. Ahora bien, respecto a este último refiere
que su presencia haría innecesario el diagnóstico del TDAH202, afirmación que
resultaría incorrecta si se tiene en cuenta que la comorbilidad entre ambos viene a
admitirse desde el año 2013, tal y como reflejan los criterios diagnósticos del DSM-5.
Tabla 2.4. Otros rasgos clínicos que además del TDAH pudieran reflejar la existencia de
hiperactividad en diferentes diagnósticos203.
202
TAYLOR, E., People with Hyperactivity Understanding and Managing Their Problems, London,
McKeith Press, 2007, pp.183-185.
203
Ibídem, p.185.
146
Agitación, movimientos corporales innecesarios, o inquietud, serían, entre otros,
algunos de los aspectos que compondrían la sintomatología hiperactiva del TDAH,
resultando inadecuados para su nivel de desarrollo, influyendo significativamente en las
actividades diarias, y pudiendo presentarse no solo a nivel motor sino también vocal.
Siempre corriendo, inquieto, agitado, incapaz de sentarse, mostrándose excesivamente
energético, desorganizado, sin objetivos, desordenado, lo que vendría a considerarse en
una dificultad para regular las propias acciones en consonancia con las demandas de
terceros o los requerimientos de una situación en cuestión204.
Tabla 2.5. Comparativa de los síntomas de hiperactividad del TDAH en la adultez (%)207.
204
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood (4TH Edition) New Jersey,
Prentice Hall, 2000, p.224.
205
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., p.83.
206
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit.,
pp.393-401.
207
Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos por Murphy y Barkley. Vid. MURPHY, K. and
BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit., p.396.
147
permanecer sentado serviría para diferenciar entre adultos con y sin el citado
diagnóstico.
2.2.2. Impulsividad
208
EYSENCK, H.J., Crime and Personality, London, Routledge and Kegan Paul, 1964, pp.36-40.
209
TAYLOR, E., People with Hyperactivity… cit., pp.4-6.
210
DICKMAN, S.J., ‹‹Impulsivity and perception: Individual differences in the processing of the local
and global dimensions of stimuli››, Journal of Personality and Social Psychology, Vol.48, 1985, pp.133-
149.
211
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of… cit., pp.224 y 225.
148
habilidad para suprimir conductas que pudieran no resultar ser las deseadas y que, al
mismo tiempo, pudieran considerarse inadecuadas por terceras personas. En este
sentido, la clave en la comprensión de la impulsividad radicaría en la comprensión de la
inhibición de impulsos. En este sentido, entiendo que la inhibición comportamental se
establece sobre el control, no sólo de conductas presentes, sino también de las
respuestas ya iniciadas, así como de los posibles estímulos que pudieran interferir; esto
es, sobre el inicio, detención, y evitación, de agentes externos que pudieran interferir en
la tarea o actividad que se está llevando a cabo o que se pretende realizar.
Ahora bien, pese a todo lo anterior, el efecto inhibitorio actuaría cuando existe
una base motivacional para la realización de la acción; es decir, existiría un control o
restricción del propio comportamiento ante la presencia de una recompensa212.
Personalmente opino que se trata de un aspecto esencial en cuanto a la fundamentación
del conocimiento del sujeto sobre sus propias acciones, pues como se indicó
previamente en el sujeto con TDAH existe capacidad para realizar una modificación de
la acción cuando se presencia la posibilidad de obtener recompensa o gratificación
posterior.
212
SONUGA-BARKE, E.J.S., ‹‹Causal Models of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: From
Common Simple Deficits to Multiple Developmental Pathways››, Biological Psychiatry, Vol.57, Nº.11,
2005, pp.1231-1238.
149
inicial213. En base a dicha afirmación, entiendo que no solo podría hablarse de sujetos
que controlan, sino que también son capaces de planificar conforme a intereses
particulares. No obstante, ello contradeciría la propia definición que de impulsividad
ofrece el DSM-5, al definirla como ‹‹la actuación en respuesta a estimulación inmediata,
actuando sobre la base de momento sin planificación o consideración de los resultados,
con dificultad en el establecimiento y seguimiento de los planes, con sentimiento de
urgencia y de comportamiento auto-lesivo en situaciones de estrés››214.
150
que piensan, rompen cosas con más frecuencia, no percepción real de riesgo (saltar
desde alturas), aburrimiento con facilidad, incordio a terceros, quedando además
aparejada a situaciones de riesgo, como pudiera ser el consumo de drogas o la
conducción temeraria y/o imprudente en años posteriores
218
Vid. BARRAT, E.S.; STANFORD, M.S.; FELTHOUS, A.R. and KENT, T.A., ‹‹The effects of
phenytoin on impulsive and premeditated aggression: a controlled study››, Journal of Clinical
Psychopharmacology, Vol.17, 1997, pp.341-349; y BARRAT, E.S.; STANFORD, M.S.; DOWDY, L.;
LIEBMAN, M.J. and KENT, T.A., ‹‹Impulsive and premeditated aggression: a factor analysis of self-
reported acts ››, Psychiatry Research, Vol.86, 1999, pp.163-173.
219
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence…›› cit., p.83.
151
220
Tabla 2.6. Comparativa de los síntomas de impulsividad del TDAH en la adultez (%) .
220
Elaboración propia a partir de los resultados obtenidos por Murphy y Barkley. Vid. MURPHY, K. and
BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit., p.396.
221
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.81
222
PEDRERO PÉREZ, E.J., ‹‹Evaluación de la impulsividad funcional y disfuncional en adictos a
sustancias mediante el Inventario de Dickman››, Psicothema, Vol.21, Nº.4, 2009, p.585.
152
Esta sería la denominada por Dickman como impulsividad funcional, la cual
autores como Whiteside y Lynam asociarían con diversos rasgos de personalidad, como
sería el caso de la búsqueda de sensaciones o aventuras y desinhibición, mientras que la
impulsividad disfuncional se asociaría con la ausencia de premeditación e irreflexión223.
Concretamente, refiere Dickman, tanto una como otra abarcarían la tendencia a
reflexionar menos que la mayoría de personas con unos niveles normalizados,
diferenciando en todo caso las consecuencias dentro de aquél grupo según la
prevalencia de su funcionalidad; esto es, mientras que la primera tendría consecuencias
beneficiosas, los sujetos con alta impulsividad disfuncional presentares mayores
dificultades en la vida diaria, pues sus propios comportamientos reportarán
consecuencias negativas para ellos mismos224. Es más, tal y como defiende, ‹‹se trata de
tendencias no altamente correlacionadas entre ellas y que presentan diferentes relación
tanto con otros rasgos de personalidad como con el modo en que se llegan a ejecutar
ciertos procesos cognitivos básicos››225. Autores como Chico apoyarían esta hipótesis al
entender que ‹‹las dos dimensiones de impulsividad señaladas por Dickman son
relativamente independientes››226.
223
WHITESIDE, S.P., y LYNAM, D.R., ‹‹The Five Factor Model and impulsivity: Using a structural
model of personality to understand impulsivity››, Personality and Individual Differences, Vol.30, 2001,
pp.669-689.
224
DICKMAN, S., ‹‹Functional and dysfunctional impulsivity: Personality and cognitive correlates››,
Journal of Personality and Social Psychology, Vol.58, Nº.1, 1990, pp.95-102.
225
Ibídem, p.95.
226
CHICO, E., ‹‹Relación entre la impulsividad funcional y disfuncional y los rasgos de personalidad de
Eysenck››, Anuario de Psicología, Vol.31, 2000, p.86. Habría que añadir que, respecto a la metodología
empleada, realiza Chico un estudio sobre una muestra de 174 sujetos bajo la hipótesis de comparar la
impulsividad como parte de la extraversión propuesta por el modelo de Eysenck; es decir, siendo ésta el
resultado de la impulsividad y la sociabilidad, o bien, entender la misma como un rasgo de personalidad
impulsiva en el que diferenciar los dos patrones propuestos por Dickman. Ibídem, pp.82 y ss.
153
rasgos como el neuroticismo vinculados al Sistema de Inhibición Conductual (SIC)227,
aspectos que he adelantado pero que se expondrán posteriormente.
A ello habría que añadir lo referido por Quintero, Herrera, Correas, San
Sebastián, García y Loro, cuando indican que los niños impulsivos ‹‹tienen dificultad
para cumplir las normas y las limitaciones a pesar de conocerlas, y aunque en la
mayoría de ocasiones, una vez trasgredida la norma, presentan arrepentimiento, ello
puede diluir con el tiempo, lo que es un signo de peor pronóstico››, afirmando que
‹‹actúan en muchas ocasiones sin pensar con anterioridad, lo cual les suele llevar a
227
FRANKEN, I.H.A.; MURRIS, P. y RASSIN, E., ‹‹Psychometric Properties of the Dutch BIS/BAS
Scales››, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, Vol.27, 2005, pp.25-30.
228
SERVERA, M.; BORNAS, X. y MORENO, I., ‹‹Hiperactividad infantil: conceptualización,
evaluación y tratamiento››, en V. Caballo y M.A. Simón (Eds.), Manual de psicología clínica infantil y
del adolescente, Madrid, Pirámide, 2001, p. 401-433.
229
PARELLADA, M., ‹‹Diagnóstico, Clínica››, en María José Parellada Redondo, TDAH. Trastornos
por… cit., p.55.
154
problemas con mucha facilidad››230. Del mismo modo, de acuerdo con los autores en
cita, sería frecuente que incordiasen o molestasen a terceros, siendo las respuestas
motoras frecuentes e incluso traducidas en agresividad física cuando se ven
contrariados, actuando sin pensar y con escasa capacidad de inhibición.
230
QUINTERO, F.J.; HERRERA, J.A.; CORREAS, J.; SAN SEBASTIÁN, J., GARCÍA, N y LORO, M.,
‹‹Características clínicas del trastorno de déficit de atención e hiperactividad en la infancia››, en Francisco
Javier Quintero, Javier Correas y Francisco Javier Quintero, Trastorno de déficit de atención e
hiperactividad (TDAH) a lo largo de la vida (3º Edición), Madrid, Elsevier Masson, 2009, p.136.
231
Adaptación de J. Martínez y A. Sancho, Taller sobre “Conductas impulsivas y adictivas:
actualización”, Sociedad de Psiquiatría de la Comunidad Valenciana, noviembre 2005. Recurso
electrónico disponible en: www.spcv.org. Destacar que al esquema original se ha creído pertinente
incorporar el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos psicopatológicos de inicio en la
infancia relativos al déficit de atención y comportamiento perturbador.
155
En definitiva, la impulsividad se establece como un síntoma no exclusivo de un
Trastorno en particular, sino como característica nuclear o adicional a otras muchas
patologías. Es en este momento donde cabría avanzar la cuestión que debatiré
posteriormente; esto es, si la presencia de determinados trastornos, por el mero hecho de
relacionarse con el desarrollo de comportamientos perturbadores o disruptivos,
justificarían el que la persona no conociese las consecuencias de sus acciones pues
entonces, ¿por qué el individuo diagnosticado con TDAH sería capaz de controlarlas
cuando recibe gratificación o recompensa tras su realización?
156
2.3. Combinado
Tal y como indican Löpez Soler, Belchí y Romero Medina, los subtipos de
TDAH han estado presentes desde la publicación de la APA del año 1994, mostrando
relaciones diferenciadas con el resto de problemas psicológicos; concretamente, refieren
la trascedencia tanto del subtipo combinado como del externalizante (TDAH
predominantemente hiperactivo-impulsivo) en la vinculación con el desarrollo de
alteraciones posteriores relacionadas con el comportamiento antisocial, indicando que
‹‹predicen la posterior sintomatología de TND en la infancia y mayor riesgo para
diagnóstico de TD››232.
232
LÓPEZ SOLER, C.; BELCHÍ, A.I. y ROMERO MEDINA, A., ‹‹Prevalencia/Comorbilidad››, en
Concepción López-Soler y Agustín Romero Medina, Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad… cit., p.33.
157
patología externalizante en lo que respecta al TDAH predominantemente hiperactivo-
impulsivo.
Autores como Todd, Lobos, Sun y Neuman, sugieren que el grupo de TDAH
combinado presentaría homogeneidad genética en lo que a su identificación se refiere,
dejando mayor constancia de ello cuando los estudios se efectáun sobre gemelos
monocigóticos en lugar de dicigóticos233. Por su parte, estudios posteriores advierten
que dicha transmisión en heredabilidad se hace patente a medida que son ambos
progenitores los que presentan TDAH combinado; de manera específica, hasta en más
de tres cuartos de los individuos con dicha subtipología los dos progenitores también
presentaban TDAH combinado, reduciéndose dicha cifra cuando era únicamente un
progenitor el portador, y más aún cuando no se presenciaba el Cuadro en los
descendentes directos234.
Pese a todo lo anterior, habría que matizar que algunos autores se muestran más
controvertidos y extremistas en cuanto a la comprensión de la sintomatología
combinada como parte de la “suma” –si se atiende a los criterios diagnósticos-, de
sintomatología internalizante y externalizante, llegando incluso a advertir sobre la
existencia de Patologías distintas cuando acontece el tipo combinado. Concretamente,
233
TODD, R.D.; LOBOS, E.A.; SUN, L.W. and NEUMAN, R.J.; ‹‹Mutational analysis of the nicotinic
acetylcoline receptor alpha 4 subunit gene in attention deficit/hyperactivity disorder: evidence for
association of and intronic polymorphism with attention problems››, Molecular Psyhciatry, Vol.8, 2003,
pp.103-108.
234
BROOKES, K.; XU, X.; CHEN, W.; ZHOU, K.; NEALE, B.; LOWE, N.; ANEEY, R.; FRANKE, B.;
GILL, M.; EBSTEIN, R.; BUITELAR, J.; SHAM, P.; CAMPBELL, D.; KNIGHT, J.; ANDREOU, P.;
ALTKIN, ARNOLD, R.; BOER, F.; BUSCHGENS, C.; BUTLER, L.; CHRISTIANSEN, H.;
FELDMAN, L.; FLEISCHMAN, K.; FLIERS, E.; HOWE-FORBES, R.; GOLDFARB, A.; HEISE, A.;
GABRIËLS, I.; KORN-LUBETSKI, I.; MARCO, R.; MEDAD, S.; MINDERAA, R.; MULAS, F.;
MÜLLER, U.; MULLIGAN, A.; RABIN, K.; ROMMELSE, N.; SETHNA, V.; SOROHAN, J.; UEBEL,
H.; PSYCHOGIOU, L.; WEEKS, A.; BARRET, R.; CRAIG, I.; BANASCHEWSKI, T.; SONUGA-
BARKE, E.; EISENBERG, J.; KUNSTI, J.; MANOR, I; Mc GUFFIN, O.; MIRANDA, A.; OADES,
R.D.; PLOMIN, R.; ROEYERS, H.; ROTHENBERGER, A.; SERGEANT, J.; STEINHAUSEN, H.C.;
TAYLOR, E.; THOMPSON, M.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P. and JOHANSSON, L., ‹‹The
analysis of 51 genes in DSM-IV combined type attention deficit hyperactivity disorder: association
signals in DRD4, DAT1 and 16 other genes››,Molecular Psyhciatry, Vol.11, 2006, pp.934-953
158
Milich, Balentine, y Lynam, analizando las diferencias entre los subtipos de TDAH, se
cuestionan la posibilidad de que el TDAH con predominio inatento y el tipo combinado
sean subtipos de una misma Patología, llegándolos a comprender como Trastornos
distintos y sin ningún tipo de relación entre ellos; así pues, llegarían a confirmar que
sería mejor comprenderlos como Patologías distintas tomando como referencia factores
de tipo demográfico, historia familiar, respuesta al tratamiento, y funcionamiento
cognitivo y neuropsicológico, entre otras variables235.
Por otro lado, claro está que el plantear el subtipo combinado como el más
frecuente a sabiendas de considerar la inatención como el sítnoma más persistente o el
que menos desiste con el tiempo parecería una contradicción, pero ahondando en la
temática se entendería que, efectivamente, sería compatible compreder la
sintomatología inatencional como la más perdurable pues, precisamente, el subtipo
combinado albergaría dicho síntoma de tipo internalizante.
Ello también daría pie a pensar que precisamente las consecuencias más severas
del diagnóstico del TDAH; esto es, aquellas relacionadas con la criminalidad, se
apreciarán en un menor número de individuos, afirmación que se hace evidente por
desistir en su mayoría los síntomas que atañen a variables de tipo externalizante. De esta
forma, y adelantándome a lo que con posterioridad se expondrá, quizá la comprensión
235
MILICH, R.; BALENTINE, A.C. and LYNAM, D., ‹‹ADHD Combined Type anmd ADHD
Predominantly Inattentive Type Are Distinct and Unrelated Disorders››, Clinical Psychology: Science
and Practice, Vol.8, Nº.4, 2001, pp.463-488.
159
de la trayectoria del Cuadro debiera orientarse en mayor medida en dicho sentido; esto
es, hacia la comprensión de los síntomas de cada una de las tipologías y de los posibles
efectos que pudieran conllevar, ya no solo en cuanto a cronicidad, sino en lo que se
refiere a comorbildiad diagnóstica y desarrollo de conductas disruptivas,
principalmente.
236
Vid. a modo de ejemplo BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and
SPENCER, T., ‹‹Does the attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of
drug and alcohol abuse and dependence?››, Biological Psychiatry Journal, Vol.44, 1998, pp.269-273;
WENDER, P.H., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder in adults››, Psychiatric Clinics of North
American, Vol.21, 1998, pp.761-774; o FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCER, T.; WILENS,
T.; SIEDMAN, L.J.; MICK., E. and DOYLE, A.E., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in
adulthood : an overview››, Biological Psychiatry Journal, Vol.48, 2000, pp.9-20.
237
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)…cit., p.61.
160
1. Cronicidad sintomática versus cronicidad del Trastorno
Igualmente, dentro de este apartado habría que hacer una distinción fundamental
dentro del grupo diagnosticados con TDAH que continúa con su manifestación en
edades posteriores, adolescencia o adultez, y en lo que respecta a las características de
su propia expresión; es decir, si existe control o intervención o bien, si por el contrario,
resulta en conductas disruptivas y comportamientos antisociales.
238
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.316.
239
LORO LÓPEZ, M.; JIMÉNEZ GÓMEZ, B. y QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la adolescencia››, en F.J., Quintero Gutiérrez del
Álamo, J. Correas Lauffer y F.J. Quintero Lumbreras, Trastorno por déficit de atención… cit., pp.321 y
322.
161
sintomatología disfuncional240. Este último porcentaje es el que ya se ha referido
previamente, coincidiendo igualmente con el estimado por Young, Fitzgerarld y
Postma, para su persistencia en la edad adulta241. Por su parte, siguiendo a Silver, refiere
el autor que entre el 30% y el 70% de menores con TDAH continua manifestando los
síntomas en la edad adulta, situándose la media en la cifra ya citada (50%)242.
240
Mc CARTHY, S.; ASHERSON, O.; COGHILL, D.; HOLLIS, C.; MURRAY, M.; POTTS, L.;
SAYAL, K.; DE SOYSA, R.; TAYLOR, E.; WILLIAMS, T and WON, I.C., ‹‹Attention-deficit
hyperactivity disorder: treatment discontinuation in adolescents and young adults››, The British Journal of
Psychiatry, Vol.194, Nº.3, pp.273-277.
241
YOUNG, S.; FITZGERARLD, M. and POSTMA, M.J., ADHD: making the invisible visible. Expert
White Paper on attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): policy solutions to address the societal
impact, costs and long-term outcomes, in support of affected individuals, 2013, p.7. Recurso electrónico
disponible en: http://www.europeanbraincouncil.org/pdfs/ADHD.
242
SILVER, L.B., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder in adult life››, Child and Adolescent
Psychiatric Clinical of North America Vol.9, Nº.3, 2000, pp.511-523.
243
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con Trastorno por Déficit de
Atención e Hiperactividad (2ª Edición), Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2008, pp.19 y 20.
244
SWASON, J.M.; SERGEANT, J.A.; TAYLOR, E.; SONUGA-BARKE, A.J.S.; JENSEN, P.S. and
CANTWELL, D.P., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder and hyperkinetic disorder››, The Lancet,
Vol.351, 1998, pp.429-433.
162
mismo; es decir, el dejar de cumplir los criterios diagnósticos no significa que los
síntomas que pudieran permanecer no causen alteraciones al sujeto.
A pesar de todo lo anterior, sería mucho más adecuado advertir qué síntomas son
los que persisten y cuáles aminoran con la edad; es decir, si bien se defiende el
diagnóstico en su conjunto, más cierto sería indicar qué sintomatología del Cuadro
remite y cuál no, sobre todo a efectos de intervenciones posteriores, así como para
explicar y predecir las consecuencias del propio comportamiento. Así por ejemplo, en el
meta-análisis realizado por Derks, Hudizak y Boosman, refieren que si bien la
persistencia del diagnóstico con el paso de los años es baja, ello no sucedería si se tiene
en consideración la sintomatología, mostrando unas tasas de continuidad que pudieran
variar entre el 40% y el 60%245.
245
DERKS, E.M.; HUDIZAK, J.J. and BOOMSMA, D.I., ‹‹Genetics of ADHD, Hyperactivity, and
Attention Problems››, in Yong Kyu Kim, Handbook of Behavior Genetics, New York, Springer, 2009, pp.
361–378.
163
la persistencia ascendería al 42% cuando son terceras personas las que aportan la
información, normalmente cónyuges o padres246.
246
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con…cit., p.20.
247
HART, E.; LAHEY, B.B.; LOEBER, R.; APPLEGATE, B. and FRICK, P.J., ‹‹Developmental change
in attention-deficit hyperactivity disorder in boys: A four-year longitudinal study››, Journal of Abnormal
Child Psychology, Vol. 23, Nº.6, 1995, pp 729-749.
248
KESSLER, R.C.; GREEN, J.G.; ADLER, L.A.; BARKLEY, R.A.; CHATTERJI, S.; FARAONE,S.V.;
FINKELMAN, M.; GREENHILL, L.L.; GRUBER, M.J.; JEWELL, M.; RUSSO, L.J.; SAMPSON, N.A.
and VAN BRUNT, D.L., ‹‹The Structure and Diagnosis of Adult ADHD: An Analysis of Expanded
Symptom Criteria from the Adult ADHD Clinical Diagnostic Scale (ACDS)››, Archives of General
Psychiatry, Vol.67, Nº.11, 2010, pp.1168-1178.
164
sintomatología de TDAH en la infancia y adolescencia va a ser determinante en la
configuración de la persistencia. Así, dependiendo del subtipo que presente el menor,
las consecuencias resultantes serán unas u otras. Concretamente, indican que sería la
sintomatología atencional la que más se mantendría, aún siendo el subtipo combinado el
más frecuente, de forma que la gravedad/cronicidad del Trastorno dependerá más de la
sintomatología que del subtipo de TDAH en cuestión, lo que también explicaría la
remisión de los síntomas de hiperactividad249. En la misma línea, Wilens, Biederman,
Faraone, Martelon, Westerberg y Spencer, evaluaron a más de cien pacientes con
TDAH (muestra de 107) de ambos sexos (51% mujeres), hallando que ‹‹el 93% de los
pacientes presentaba o subtipo con predominio inatento o subtipo combinado, indicando
en cualquiera de los casos la preponderancia de los síntomas comportamentales
relativos a la inatención››, a lo que aclaran que ‹‹la mayoría de los adultos presentan
síntomas de predominio inatento, siendo incluidos bien bajo el predominio inatento bien
bajo el combinado››, lo que indica que quedaría vinculado a la presencia de déficits
neuropsicológicos posteriores250.
249
HURTING, T.; EBELING, H.; TAANILA, A.; MIETTUNEN, J.; SMALLEY, S.L.; McCOUGH, J.J.;
LOO, S.K.; MARJO-RITTAJA, D. and MOILANEM, I., ‹‹Symptoms and subtypes: relationship between
childhood and adolescent symptoms››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, Vol.46, 2007, pp.1605-1613.
250
WILENS, T.E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MARTELON, M.K.; WESTERBERG, D, and
SPENCER, T.J., ‹‹Presenting ADHD Symptoms, Subtypes, and Comorbid Disorders in Clinically
Referred Adults with ADHD ››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.70, Nº.11, 2009, pp.1557 y ss.
251
MURPHEY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers…›› cit., pp.147-161.
165
contradictorios. Ello es debido a multitud de variables intervinientes (que además
actuarán sobre las diferencias intraindividuales), entre las que se encontrarían desde los
criterios diagnósticos empleados, hasta el instrumento de medida o la persona del
informante, entre otros aspectos. Pese a todo lo anterior, la mayoría de autores estarían
de acuerdo en admitir el subtipo combinado como el más prevalente252.
Haciendo una breve reflexión conforme a lo anterior, habría que considerar que
la divergencia en las tasas de persistencia previamente observadas no solo dependerá de
la propia edición de DSM que se empleó para su análisis, sino también de variables
como la fuente entrevistada. A este respecto, el porcentaje pudiera estimarse hasta
catorce veces superior cuando se interroga a los progenitores en vez de a los propios
sujetos diagnosticados; esto es, la continuidad en la edad adulta del TDAH es estimada
el 42% frente al 3%-5%, respectivamente255.
252
SAN SEBÁSTIÁN CABASÉS, J., SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
«Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., pp.60 y 61.
253
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.316.
254
En este caso la intervención precoz proporciona mejores resultados que cuando la misma se pospone o
comienza en años posteriores, bien por no ser efectiva la primera, bien por desconocimiento de la
enfermedad.
255
BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of
Attention-deficit/hyperactivity disorder into young adulthood as a function of reporting source and
definition of disorder››, Journal of Abnormal Psychology 111, 2002, pp.279-289.
166
que serán consideradas como expresiones típicas de cada sintomatología atendiendo al
momento del desarrollo.
En general, las distintas formas de expresión, no sólo del Cuadro, sino más
concretamente de cada uno de sus grupos sintomáticos, será distinta con la edad; de
manera que, cuando se concrete la expresión habrá de tenerse en cuenta la interacción
edad-sintomatología predominante, siendo a partir de la misma cuando podrá
delimitarse su presentación a partir de la confluencia de otras tantas variables.
256
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, Diagnóstico y … cit.,
pp.134 y ss.
167
Una vez llegada la etapa preescolar, las interacciones con los demás compañeros
evidencian una importante dificultad para seguir las normas del juego e interactuar, de
manera que, tal y como Gratch las define, ‹‹parecen tener muy poca capacidad de
“insight” o de introspección››, añadiendo que será precisamente en la etapa de la
escolaridad cuando se pongan en mayor medida de manifiesto los casos de Trastorno,
precisamente por las dificultades de aprendizaje que ello conlleva consigo, la
agresividad frente al resto de compañeros o falta de aceptación de las sanciones
disciplinarias, transformándose la escuela en un ámbito que pudiera favorecer su
estigmatización257.
257
Ibídem.
258
Un estudio reciente de la Universidad de Chicago informa que los niños con TDAH tienen diez veces
más probabilidad de presentar depresión, y cinco veces más de manifestar ideaciones suicidas, habiéndolo
intentado el doble que aquellos sujetos que no presentan el trastorno. Vid. recurso electrónico disponible
en: http://www.uchospitals.edu/news/2010/20101004-adhd.html.
259
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Concepto y antecedentes históricos››, en María José Parellada
Redondo, TDAH. Trastornos por… cit., p.145.
168
ámbito adulto en el que se centrará tal consideración-, otras de las consecuencias más
evidentes a largo plazo atañe al ámbito laboral. Conforme a ello, y siguiendo a Weiss y
Hetchmen, cabe referir la inexistencia de diferencias significativas entre sujetos
adolescentes con diagnóstico y sin diagnóstico, caracterizándose por ser dicho trabajo
no cualificado, semicualificado, a tiempo parcial y de duración limitada. Caso distinto
es el que atañe a la adultez, momento en que la falta de organización y de autocontrol
pudieran llegar a suponer un hándicap260. Esto último, pero no aquello otro, es
corroborado por diversos hallazgos empíricos, donde se muestra cómo el TDAH en
adultos estaría asociado con el desempleo y matrimonios previos inestables,
precisamente por la propia dificultad de introspección y de conducción o
autodeterminación de las propias acciones261.
Etapa del
Características Comentarios
desarrollo
Los llantos pueden ser debidos a la
inadecuación con la ingesta nutricional,
Llanto frecuente, dificultad para
quizá excesivamente soñoliento y poco
Infancia calmarse, problemas para dormir,
respondiente o, duerme poco como
dificultades con la alimentación
consecuencia de la actividad excesiva y
la inquietud
Inquietud motora, curiosidad insaciable, Con frecuencia es difícil confundirlo
vigoroso y a veces juego destructivo, con comportamientos normales para los
demanda la atención de los progenitores, niños de su edad, parece que llevara un
bajo nivel de conformidad, genio motor, se sube y agarra cosas
Preescolar
excesivo, rabietas, dificultad para constantemente, de manera accidental
completar las tareas escolares, pero con frecuencia rompe juguetes y
disminución o inquietud en el sueño, objetos de la casa, los daños
retardo en el desarrollo motor y del accidentales también son comunes, la
260
WEISS. G. and HECHTMAN, L., Hyperactive children grown up: ADHD in children, adolescents,
and adults, New York, Guilford Press, 1993, pp.366–381.
261
Vid. a modo de ejemplo: BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K.,
‹‹The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.279–289; BIEDERMAN, J.,
‹‹Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical
Psychiatry, Vol.65, Nº.3, 2004, pp.3–7; y KESSLER, R.C.; ADLER, L.; BARKLEY, R.A.;
BIEDERMAN, J.; CONNERS, C.K.; DEMLER, O.; FARAONE, S.V.; GREENHILL, L.L.; HOWES,
M.J.; SECNIK, K.; SPENCER, T.; USTUM, T.B.; WALTERS, E.E. and ZASLAVSKY, A.M., ‹‹The
prevalence and correlates of adult ADHD…›› cit., pp.716-723.
262
Elaboración por CONNERS, C.K.; MARCH, J.S., FRANCES, A., WELLS, K.C. and ROSS, R.,
‹‹Treatment of attention deficit/hyperactivity disorder: Expert consensus guidelines››, Journal of
Attention Disorder, Vol.4, Nº.1, 2001, pp.7-128.
169
lenguaje, dificultades familiares frecuencia, la severidad y la duración de
las rabietas suele ser mayor en niños con
TDAH
Llaman la atención en clase de manera
Fácilmente distraído, se involucra en
inapropiadas, se agitan con facilidad,
actividades que no acaba, incapacidad de
tienen dificultad para permanecer en su
mantener la atención, impulsividad,
sitio, las tareas las presentan confusas y
muestra agresión, actúa como un payaso
desorganizadas con muchos fallos
dentro de aula, déficits sociales incluida
Niños en edad Los síntomas afectan al rendimiento
la impaciencia e imposibilidad para
escolar escolar y dificultan las relaciones con
esperar su turno, se esconde, muestra
los iguales así como las interacciones
consideración por los otros,
sociales cuando el niño crece
frecuentemente llega a estar sobre
Carencias en dichas áreas pueden
activado o actúa de manera graciosa/tonta
conducir a la baja autoestima y
ante los demás
depresión
Excesiva actividad motora que tiende a
decrecer (correr, escalar, no estar quieto
en el sitio) aunque la intranquilidad y
levada inquietud pudieran continuar, los
problemas de comportamiento incluyen La sintomatología impulsiva pudiera
los problemas disciplinarios, conflictos conducir a los adolescentes a
Adolescentes familiares, ira, labilidad emocional, saltarse/romper las reglas e inmiscuirse
dificultades con la autoridad, retrasos o en conflictos con las figuras de
fracasos escolares, pobres relaciones con autoridad
los iguales, baja autoestima,
desesperanza, letargo y falta de
motivación, conducciones con exceso de
velocidad/accidentes
Dificultad con la concentración y
realización de tareas sedentarias, olvido, Pueden tener problemas a la hora de
pérdidas, fracaso en la planificación, encontrar empleo, sobre todo cuando en
dependencia de otros para mantener el estos se debe estar sentado, lo que
orden, dificultad para seguir las cosas en podría conllevar su escasa permanencia
Adultos
un primer momento, problemas para (duración corta de empleo), inciden en
empezar y acabar las tareas, cambio actos antisociales y son arrestados con
frecuente de trabajo o planes, no controla mayor incidencia que el resto
el tiempo, intranquilo, impulsivo, ausente poblacional
mentalmente/distraído
170
mayor concreción que en la especificación del Trastorno en años recientes,
evidenciando lo ya indicado respecto a la variabilidad de la manifestación de dicha
Psicopatología según la edad.
263
BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Attention deficit/hyperactivity disorder››, Lancet, Vol.366,
2005, pp.1792-1798.
264
BIEDERMAN, J., ‹‹Attention deficit/hyperactivity disorder: A life-span perspective››, Journal of
Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7, 1998, pp.1204-1210.
265
SCHACHAR, R. and TANNOCK, R.., ‹‹Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., p.399.
171
posteriores Trastornos de la Personalidad, como expresiones de comportamientos
disruptivos, perturbadores o antisociales sin consideración patológica. Es precisamente
en este punto donde radica la trascendencia de identificar la posible existencia de
trastornos comórbidos, así como de saber diagnosticar diferencialmente la presencia de
unos frente a otros, sobre todo en aquellos en que los síntomas pudieran solaparse y que,
a su vez, van a generar determinadas consecuencias en el sujeto concreto.
En esta línea, el sentido del pronóstico dependerá de los síntomas que perduren
en el tiempo o que predominen durante la adolescencia-adultez, de modo que aquellos
externalizantes supondrán en mayor medida un incremento en el riesgo de padecer
posteriores diagnósticos psiquiátricos, en base a los comportamientos antisociales,
problemas sociales y de relación con los iguales, así como Trastornos de Conducta
coexistentes266.
266
TAYLOR, E.; CHADWICK, O.; HEPTINSTALL, E. and DANCKAERTS, M., ‹‹Hyperactivity and
conduct problems as risk factors for adolescent development››, Journal of the American Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.35, 1996, pp.1213-1226.
172
o más miembros del círculo familiar presentasen algún trastorno psicopatológico o
estuviese inmiscuido en causas legales.
Bajo mi punto de vista las consecuencias que ello pudiera acarrear serían de
elevada trascendencia, pues no estoy de acuerdo con el autor cuando indica tal
267
PASCUAL-CASTROVIEJO, I., Síndrome de Déficit de Atención-Hiperactividad (4ª Edición),
Madrid, Díaz de Santos, 2009, pp.179 y ss.
173
planteamiento como solución, ya que lo ideal no es situar al menor por debajo de su
grupo, sino proporcionarle los medios adecuados para que pueda llegar responder,
académicamente hablando, de una manera razonable conforme a sus posibilidades.
268
Adaptación del resumen realizado por I. Pascual-Castroviejo. Vid. Ibídem, pp.181 y 182.
174
A nivel escolar, la continua rotación desde un centro educativos a otro se
considera una variable crucial si se tiene en cuenta la necesidad de estos menores de
organizar su vida; es decir, si bien precisamente se caracterizan por un caos a nivel
académico, por la desorganización y olvido recurrente, la sistematización en horarios y
en rutina será uno de los aspectos esenciales en la adecuada evolución. De este modo,
una alternancia continuada de centros, ya no como consecuencia del Trastorno, sino por
ejemplo como resultado de la movilidad necesaria por el trabajo de los progenitores,
perjudicará de manera evidente el tratamiento, sobre todo si se considera la recurrencia
a diversos profesionales como consecuencia de esa misma movilidad geográfica.
175
medida en el Capítulo siguiente, que la mayor parte de síntomas hiperactivos, seguidos
de los impulsivos, tienden a remitir.
269
KOLAR, D.; KELLER, A.; GOLFINOPOULOS, M.; CUMYN, L.; SYER, C. and HECHTMAN, L.,
‹‹Treatment of adults…›› cit., pp.389-403.
176
CAPÍTULO TERCERO
177
178
I. ETIOLOGÍA: CONSIDERACIONES EN LA PATOGÉNESIS DEL TDAH
Sería por tanto adecuado definirlo como ‹‹un Trastorno de etiología heterogénea
que pudiera ser causado por una amplia gama de factores biológicos, psicológicos y
condicionantes sociales que actuarían de manera individual o conjunta en el incremento
de los factores de riesgo del TDAH››270. De especial interés resulta el hecho de la
individualización o acción y consecuencias determinadas en un sujeto particular, de
modo que un mismo trastorno diagnosticado en sujetos distintos se manifestará en un
sentido u otro. Así, por ejemplo, no sería adecuado hablar de un mecanismo particular a
nivel cerebral que pudiera explicar las alteraciones del citado Trastorno, así como
tampoco pudiera hablarse de mecanismos de transmisión genética específica ni de
acciones farmacológicas que pudieran ser relevantes en idénticas situaciones para
diferentes sujetos271. Se habla de diferentes factores, situaciones divergentes, en sujetos
bien distintos, pues en línea con lo afirmado en el Informe Osteba ‹‹es indudablemente
una agrupación de síntomas muy prevalentes en la infancia, frecuentemente asociados
con otras alteraciones psicológicas o psicopatológicas comórbidas, pero sin una
etiología unívoca determinada. Existen evidencias suficientes para relacionarlo con
270
SCHACHAR, R. and TANNOCK, R.., ‹‹Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., p.405.
271
LASA ZULUETA, A. y JORQUERA-CUEVAS, C., Evaluación de la situación asistencial y
recomendaciones terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Informes de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Osteba Nº.2007/2009, Vitoria, Servicio Central de Publicaciones
del Gobierno Vasco, 2009, p.95.
179
múltiples factores causales biológicos, genético-temperamentales, psicológicos y socio-
educativos››272.
272
SCHACHAR, R. and TANNOCK, R.., ‹‹Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., p.405.
273
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., p.844.
180
presencia de estos factores ambientales podría empeorar los síntomas propios del
TDAH, pero en ningún caso supondrá una causa suficiente para causarlo››274.
274
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención …›› cit., p.63.
275
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y …cit., p.15.
181
1. Etiopatogenia explicada por factores de índole biológica
182
adultez, como sería el caso de un Trastorno Bipolar o de Ansiedad, pudiera reflejar a su
vez un cambio en la transmisión genética276.
276
POPPER, C.W. ; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., pp.838 y ss..
277
SPRICH, S.; BIEDERMAN, J. and CRAWFORD, M.H., ‹‹Adoptive and biological families of
children and adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, Vol.39, 2000, pp.1432-1437.
278
COMINGS, D.E., ‹‹Clinical and molecular genetics of ADHD and Tourette Syndrome: two related
polygenic disorders››, Annals New York Academy of Sciences 931, 2001, pp.50-83.
279
CORTESE, S.; FARAONE, V. and SERGEANT, J., ‹‹Misunderstandings of the genetics and
neurobiology of ADHD: Moving beyond anachronisms››, American Journal of Medical Genetics Part B:
Neuropsychiatric Genetics, Vol.156, 2011, pp.513–516.
280
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.960-987.
281
Ibídem.
282
Vid. a modo de ejemplo: BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E.; SPENCER, T.; WILENS, T;
KIELY, K.; GUOTE, J.; ABLON, J.S.; REED, E. and WARBUTON, R., ‹‹High risk for attention deficit
hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study››,
American Journal of Psychiatry, Vol.152, 1995, pp.431-435; y FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and
183
En base a lo anterior, uno de los estudios con tamaño muestral más extenso en
cuanto al análisis de la heredabilidad del TDAH fue el realizado por Boomsma,
Saviouk, Hottennga, Distel, Moor, Vonk, Geels, Van Beek, Bartels, De Geus y
Willemsen, cuya muestra representaba un total de 12.000 sujetos entre gemelos,
hermanos y padres. Entre sus resultados concluyeron que aproximadamente el 30% del
Trastorno es genéticamente hereditario, estando presente en dicha cifra sin variación por
sexo. Igualmente, indican que las correlaciones obtenidas entre padres y descendencia,
entre hermanos, y entre gemelos dicigóticos, fueron de similar magnitud, informando
por tanto de que sería el mismo conjunto de genes el que intervendría a lo largo de la
vida adulta283.
MONUTEAUX, M.C., ‹‹Toward guidelines for pedigree selection in genetic studies of attention deficit
hyperactivity disorder››, Genetic Epidemiology, Vol.18, 2000, pp.1–16.
283
BOOMSMA, D.I.; SAVIOUK, V.; HOTTENGA, J.J.; DISTEL, M.A.; DE MOOR, M.H.M.; VINK,
J.M.; GEELS, L.M.; VAN BEEK, J.H.; BARTELS, M.; DE GEUS, E.J.C. and WILLEMSEN, G.;
‹‹Genetic epidemiology of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD index) in adults››, Public
Library of Science (PLoS One), Vol.5, Nº.5, 2010,pp.1-7. Recurso electrónico disponible en:
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0010621#pone-0010621-g002
184
de patología en los progenitores son superiores a los del grupo control, sobre todo
cuando además eran estso los que presentaban un TDAH crónico284.
284
STEINHAUSEN, H.C; GÖLLNER, J.; BRANDEIS, D.; MÜLLER, U.C.; VALKO, L. and
DRECHSLER, R., ‹‹Psychopathology and Personality in Parents of Children With ADHD››, Journal of
Attention Disorders Vol.17, Nº1, 2013, pp.38-46.
285
CASTELLANOS, F.X.; GIEDD, J.N.; BERQUIN, P.C.; WALTER, J.M.; SHARP, W.; TRAN, T.;
VAITUZIS, K.; BLUMENTHAL, J.D., NELSON, J.; BSATAIN, T.M.; ZIJDEBONS, A.; EVANS, A.C.
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance Imaging in Girls With Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder››, Archives of General Psychiatry, Vol.58, Nº.3, 2001, pp.289-295.
286
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CHLIKEMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
D.N. and BIEDERMAN, J., ‹‹Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology ,Vol. 48, Nº.3, 1997, pp.589-601.
185
que en condiciones normales presentarían proporcionalmente más sustancia blanca que
el izquierdo287.
287
ACOSTA, M.T., ‹‹Síndrome de hemisferio derecho en niños: correlación funcional y madurativa de
los trastornos del aprendizaje no verbales››, Revista de Neurología, Vol. 31, 2000, pp.360-367.
288
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles of children
with attention-deficit disorder››, Biological Psychiatry, Vol. 40, 1996, p.961.
289
LOU, H.C.; ANDRESEN, J.; STEINBERG, B.; McLAUGHLIN, T. and FRIBERG, L., ‹‹ The
striatum in a putative cerebral network activated by verbal awareness in normals and in ADHD children››,
Eurpean Journal of Neurology, Vol.5, Nº.1, 1998, p.67.
290
KYTJA, K.S. and VOELLER, M.D., ‹‹Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) ››, Journal
of Child Neurology, Vol.19, Nº.10, 2004, pp.798-814.
291
CASTELLANOS, F.X.; GIEDD, J.N.; BERQUIN, P.C.; WALTER, J.M.; SHARP, W.; TRAN, T.;
VAITUZIS, K.; BLUMENTHAL, J.D., NELSON, J.; BSATAIN, T.M.; ZIJDEBONS, A.; EVANS, A.C.
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance…›› cit., p.289.
292
MAX, J.E.; FOX, P.T.; LANCASTER, J.L.; KOCHUNOV, P.; MATHEWS, K.; MANES, F.F.;
ROBERTSON, B.A.; ARNDT, S.; ROBIN, D.A. and LANSING, A.E., ‹‹Putamen lesions and the
development of attention-deficit/hyperactivity symptomatology››, Journal of Child & Adolescent
Psychiatry, Vol.41, Nº.5, 2002, pp.563-571.
186
e) Cerebelo. Implicado en procesos cognitivos, se vinculará a su vez con
funciones ejecutivas, control motor e inhibición por medio de la red prefrontal-tálamo-
cerebelo293. Tanto en chicos como en chicas con diagnóstico de TDAH se ha
comprobado una reducción de volumen de cerebelo en el lóbulo inferior posterior de la
vermis294.
En general, el estudio genético del TDAH se hace complejo debido a que los
genes predisponen pero no determinan, de la misma forma que se requerirá la actuación
de diversos genes, así como que su interacción determine el patrón del Trastorno en
cuestión, pues, como indican San Sebastián Cabasés, Soutullo Esperón y Figueroa
Quintana, distintos genes pueden determinar distintos trastornos o diferentes tipos de un
mismo Trastorno297.
293
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit, p.845.
294
CASTELLANOS, F.X.; GIEDD, J.N.; BERQUIN, P.C.; WALTER, J.M.; SHARP, W.; TRAN, T.;
VAITUZIS, K.; BLUMENTHAL, J.D., NELSON, J.; BSATAIN, T.M.; ZIJDEBONS, A.; EVANS, A.C.
and RAPOPORT, J.L., ‹‹Quantitative Brain Magnetic Resonance…›› cit, pp.289-295.
295
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles…›› cit.,
p.960.
296
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology and treatment of
attention deficit-hyperactivity disorder››, Current Opinion in Neurology, Vol.20, Nº.2, 2007.
297
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.63.
187
c) Factores neurofisológicos y de neuroimagen. Gracias al avance de las nuevas
técnicas de imagen se ha podido apreciar la incidencia del TDAH en la funcionalidad de
las diversas zonas cerebrales, mostrando así su distinción respecto a menores sin tal
Patología. Ejemplo de estos instrumentos serían la Resonancia Magnética (RM) o la
Tomografía por Emisión de Positrones (TEP).
Nuevamente con Popper, Gammon, West y Bailey, los estudios por Tomografía
por Emisión de Positrones (TEP) muestran la existencia de un menor metabolismo de
glucosa en pacientes con TDAH, concretamente en cifras en torno al 8% y localizado en
la zona del córtex promotor y prefrontal superior300. Del mismo modo, indican que los
estudios por TEP ayudan a contemplar el trazado del flujo sanguíneo, apoyando de este
modo la hipo-frontalidad y necesaria redistribución compensatoria de dicho fluido en
pacientes con TDAH.
298
CHABOT, R.J. and SERFONTEIN, G., ‹‹Quantitative electroencephalographic profiles…›› cit.,
pp.951-963.
299
POPPER, C.W. GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit, p.845.
300
Ibídem.
188
d) Factores neuroquímicos. Monoaminas como la dopamina, norepinefrina, o
serotonina desempeñan un papel fundamental en la expresión sintomática de TDAH.
Unido a todo lo anterior, la trascendencia de la farmacología se hace evidente por
cuanto su función permite afirmar que sean determinadas áreas, y no otras, las que están
afectadas, siendo resultado de ello la eficacia farmacológica.
Como se ha podido apreciar, si bien son diversas las áreas cerebrales implicadas
en la función ejecutiva, la manifestación del TDAH se hace patente que diferentes
alteraciones tienen lugar en aquellos genes codificadores de ciertos neurotransmisores,
como la adrenalina (ADR), norepinefrina (NE), o serotonina (5-HT).
301
Ibídem, p.844.
302
CASTELLANOS, F.X.; ELIA, J.; KRUESI, M.J.P.; GULOTTA, C.S.; MEFFORD, I.N.; POTTER,
W.Z.; RICHTIE, G.F. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Cerebrospinal Fluid Monoamine Metabolites in Boys
With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder››, Psychiatry Research, Vol. 52, 1994, pp.305-316.
303
Ibídem, p.314.
189
con los modelos teóricos de la función frontal-estriatal y parietal anómala y con posibles
diferentes sustratos morfológicos de la respuesta a la medicación estimulante››304.
Serían varios los factores de esta índole que pudieran inducir a la aparición del
TDAH, como sería el caso de las infecciones por estreptococos, la resistencia
generalizada a la hormona tiroidea, malnutrición, o hipertiroidismo, así como cierta
medicación que pudiera imitar la propia sintomatología del Cuadro mediante la
inducción de ansiedad, desinhibición, agitación, etc. Estos signos comportamentales
serían típicos de la ingesta de psicoestimulantes, enticonvulsionantes, benzodiacepinas,
antisdepresivos e, incluso, por el consumo de sustancias con cafeína305.
304
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CHLIKEMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
D.N. and BIEDERMAN, J., ‹‹Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology, Vol. 48, Nº.3, 1997, p.589.
305
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit, p.840.
306
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos… cit., p.19.
190
1.2. Bases genéticas
307
Vid. MORRISON, J.R. and STEWART, M.A., ‹‹Bilateral inheritance as evidence for polygenicity in
the hyperactive child syndrome››, The Journal of Nervous and Mental Disease, Vol.158, Nº.3, 1974,
pp.226–228; y FARAONE, S.V. and DOYLE, A.E., ‹‹The nature and heritability of attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, Vol.10, 2010, pp.209
y ss.
308
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E.; SPENCER, T.; WILENS, T.; KIELY, K.; GUITE, J.;
ABLON, J.S.; REED, E. and WARBURTIN, R., ‹‹High risk for attention deficit hyperactivity disorder
among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study››, American Journal of
Psychiatry, Vol.152, 1995, pp.431-435.
191
Balckman, refieren que entre hermanos el porcentaje podría oscilar entre el 15% en la
infancia y el 41% para la etapa adulta309.
309
MANSHADI, M.; LIPPMANN, S.; O´DANIEL, R.G. and BLACKMAN, A., ‹‹Alcohol abuse and
attention déficit disorder››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.44, 1983, pp.379 y 380.
310
FRANKE, B.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BUITELAAR, J.; BAU, C.H.D.; RAMOS-
QUIROGA, J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVICK, J.; LESCH, K.P.;
COMRAD, B. and REIF, A., ‹‹The genetics of attention déficit/hyperactivity disorder...›› cit., pp.960-
987.
311
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y … cit., pp.15 y ss.
312
FARAONE, S.V.; PERLIS, R.H.; DOYLE, A.E.; SMOLLER, J.W.; GORALNICK, J.J.;
HOLMGREN, M.A. and SKLAR, P., ‹‹Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1313-1323.
313
FARAONE, S.V., ‹‹Genetics of adult attention-deficit/hyperactivity disorder››, Psychiatric Clinics of
North America, Vol.27, 2004, pp.303-321.
192
diferenciando el riesgo en función del grado de parentesco; esto es, dicha probabildiad
se incrementaría de doce a dieciséis veces si hay hermano gemelo, de cinco a ocho si
hay familiares en primer grado, y por dos si los parientes son de segundo grado314.
El estudio de la genética del TDAH puede hacerse en dos direcciones; esto es,
mediante el empleo de los fenotipos existentes para explorar la heredabilidad o bien,
mediante la utilización de la heredabilidad para determinar el fenotipo. Así, de este
modo, la medición de múltiples endofenotipos permitiría conocer cuáles serían los
marcadores genéticos más próximos a la etiología biológica del TDAH315.
Conforme a todo lo anterior, Rettew y Hudziak señalan que el TDAH sería ‹‹un
conjunto de enfermedades genéticas muy prevalente y muy heredable››, a lo que
añaden, ‹‹el problema de la heterogeneidad etiológica (es decir, múltiples patologías dan
lugar a un trastorno clínico indistinguible) sigue siendo el principal obstáculo a superar
para identificar el gen o los genes responsables del TDAH››316.
Por último, cabría destacar las conclusiones realizadas por Young, Stallings,
Corley, Krauter y Hewitt, quienes indican que la desinhibición comportamental sería la
variable que pudiera considerarse más heredable, pudiendo asociar hasta el 84% de la
variación a factores de riesgo genéticos. Todo lo cual se relacionaría a su vez con otras
patologías como un Trastorno o alteración de la conducta, Uso de drogas, TDAH, y
314
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y … cit., pp.15 y ss.
315
WANG, Y.; GOH, W.; WONG, L.; MONTANA, G. and THE INITIATIVE OF NEUROIMAGING
ALZHEIMER DISEASE, ‹‹Random forests on Hadoop for genome-wide association studies of
multivariate neuroimaging phenotypes››, BMC Bioinformatics, Vol.14, Nº.16, 2013. Recurso electrónico
disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2105/14/S16/S6#B2
316
RETTEW, D.C. and HUDZIAK, J.J., ‹‹Genética del TDAH››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades
del TDAH… cit., p.26.
193
rasgos de personalidad asociados a la búsqueda de sensaciones (Trastornos de la
Personalidad)317.
317
YOUNG, S.E.; STALLINGS, M.C., CORLEY, R.P.; KRAUTER, K.S. and HEWITT, J.K., ‹‹Genetic
and Environmental Influences on Behavioral Deshinibition››, American Journal of Medical Genetics
(Neuropsychiatric Genetics) 96, 2000, pp.684–695.
318
GILLS, J.J.; GILGER, J.W.; PENNINGTON, B.F. and DEFRIES, J.C., ‹‹Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder in reading-disables twins: evidence for a genetic etiology››, Journal of Abnormal
Child Psychology, Vol.20, 1992, pp.303-315.
319
SLUTSKE, W.S.; CRONK, N.J. and NABORS-OBERG, R.E., ‹‹Familial and Genetic Factors››, in
Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and
Treatment, New Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, pp.149-153.
194
En lo que respecta a los porcentajes, la concordancia entre gemelos
monocigóticos podría situarse entre el 50%-80%, mientras en dicigóticos se reduciría al
30%-40%320.
Los miembros de las familias que adoptan un menor que es diagnosticado con
TDAH presentan con menor frecuencia este Trastorno, así como otros cuadros clínicos
que pudieran relacionarse con aquél322.
320
RAMOS-QUIROGA, J.A.; RIBASES-HARO, M.; BOSCH-MUNSO, R.; CORMAND-RIFA, B. y
CASAS, M., ‹‹Genetic advances in attention deficit hyperactivity disorder››, Revista de Neuorlogía,
Vol.44, Nº.3, 2007, S51-2.
321
SPRICH, S.; BIEDERMAN, J.; CRAWFORD, M.H.; MUNDY, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Adoptive
and biological families of children and adolescents with ADHD››, Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, Vol.38, Nº.11, 2000, PP1432-1437.
322
FARAONE, S.V. and BIEDERMAN, J., ‹‹Neurobiology of Attention-Deficit Hyperactivity
Disorder››, Biological Psychiatry, Vol.44, 1998, pp.951-958.
323
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Clínica, Diagnóstico y … cit.,
pp.134 y ss.
195
1.2.4. Identificación de genes específicos
Los genes específicos que conllevan un mayor riesgo no se conocen con certeza,
destacando como candidatos los genes transportadores de la dopamina DAT1 y
DRD4324. Además de estos, otros genes serían el del receptor DRD5; el de la dopamina
beta-hidroxilasa (DBH); el transportador presináptico de serotonina (5HTT); el del
receptor serotoninérgico 5HT1B; el de la proteína neuronal SNAP-25325; el del receptor
adrenérgico alfa 2A (ADRA2A); y el del receptor noradrenérgico alfa 2C (ADRA2C)
326
, entre otros.
Las últimas investigaciones sobre los mapas genéticos del TDAH llevados a
cabo por el Grupo de Estudios Genéticos del TDAH del King´s College de Londres -
ubicados dentro del Departamento de Psiquiatría Social, Genética y del Desarrollo
(Social, Genetic, and Developmental Psychiatry o SGDP)-, apoyan el riesgo de
heredabilidad con sobre elevada prevalencia con que en la actualidad se diagnostica el
Trastorno, así como las consecuencias futuras que podría llegar a suponer327.
Siguiendo con ellos, los hallazgos sobre los genes implicados suponen uno de
los datos más relevantes en cuanto a su influencia en las manifestaciones del TDAH,
aunque son múltiples las combinaciones y variaciones genéticas que pudieran suponer
un peligro para su desarrollo, a las que habría que añadir las interacciones con el medio
324
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y… cit., pp.15 y ss.
325
De manera anecdótica cabría decir que las propias siglas de este gen transportador se serotonina
coinciden con las siglas mencionadas por Farrington como opción a una actuación inicial para el manejo
del TDAH; a saber, SNAP (“Stop Now And Plan”).
326
CARRIZOSA MOOG, J., ‹‹Trastorno por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad››,
Programa de Educación Continua en Pediatría (PRECOP), Sociedad Colombiana de Pediatría (SCP),
Vol.10, Nº.1, 2003, p.45. Para obtener más información sobre el artículo ver recurso electrónico en:
http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_10_vin_1/Precop_Vol_10_1_E.pdf
327
Recurso electrónico disponible en la siguiente dirección web:
http://www.kcl.ac.uk/iop/depts/mrc/research/adhdgen/adhdgeneticsgroup.aspx
196
externo. Especifican que ‹‹el progreso en la identificación de algunos de los genes
implicados en la susceptibilidad del TDAH ha sido relativamente fructífero en la última
década mediante el cribado de variantes genéticas que se encuentran dentro o cerca de
genes que regulan los sistemas de neurotransmisores, particularmente los caminos de la
dopamina››, incluyendo entre los genes identificados los siguientes; a saber: a) el gen
receptor de dopamina D4 ( DRD4 ); b) el gen transportador de la dopamina ( DAT1 ); c)
el gen del receptor de dopamina D5 ( DRD5 ); y d) la proteína asociada al sinaptosoma
(SNAP - 25 ). Ante lo que matiza que ‹‹es importante considerar que todos estos genes
confieren sólo un pequeño riesgo adicional para el TDAH por su propia cuenta››328.
Concretamente, los dos factores genéticos que han recibido una mayor atención
se relacionan con los neurotransmisores dopaminérgicos; de manera más específica,
quedarían relacionados con los ya indicados DRD4 y DAT1, sobre todo aquél por la
similitud que presenta en el número de alelos. No obstante, como indican Casey, Nigg y
Durston, aun existiendo asociación los genes transportadores de dopamina requieren de
más investigaciones en cuanto a su asociación con el TDAH se refiere329.
En el caso de los adultos, uno de los estudios genéticos de TDAH que más
recientemente se han llevado a cabo es el de Franke, Farone, Asherson, Buitelaar, Bau,
Ramos-Quiroga, Mick, Grevet, Johansson, Haavick, Lesch, Cormand y Reif, junto con
la International Multicentre persistent ADHD Collaboration, donde se informa que a
328
Recurso electrónio disponible en la siguiente dirección web:
http://www.kcl.ac.uk/iop/depts/mrc/research/adhdgen/adhdgeneticsgroup.aspx
329
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology and treatment…››
cit., p.122.
330
DURSTON, S., FOSSELLA, J.A.; CASEY, B.J.; HULSHOFF, H.E.; GALVAN, A.; SCHNACK,
H.G.; STEENHUIS, M.P.; MINDERAA, R.B.; NUITELAAR, J.K.; KAHN, R.S. and VEN
ENGENLAND, H., ‹‹Differential effects of DRD4 and DAT1 genotype on fronto-striatal gray matter
volumes in a sample of subjects with attention deficit hyperactivity disorder, their unaffected siblings, and
controls››, Molecular Psychiatry, Vol.10., Nº.7, 2005, pp.678-685.
197
partir de los estudios familiares se han identificado determinados loci vinculantes al
TDAH. Señalan que el LPHN3 (latrofilina 3) y el CDH13 serían los asociados con esta
Patología a través del curso vital, a lo que añaden que la posible variación genética
como consecuencia de determinadas mutaciones podrían explicar parte de su casuística.
Así, la relación entre el gen LPHN3, podría explicar parte de la susceptibilidad del
TDAH –sobre todo en su en la sintomatología hiperactiva-331, aunque todavía no se
comprende bien la funcionalidad exacta332.
331
Vid. más ampliamente en el siguiente recurso electrónico:
http://psiquiatria.diariomedico.com/2010/03/22/area-cientifica/espec...uiatria/describen-la-relacion-entre-
el-gen-lphn3-y-la-hiperactividad
332
FRANKE, S.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BUITELAAR, J.; BAU, C.H.D.; RAMOS-
QUIROGA, J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVICK, J.; LESCH, K-P.;
CORMAND, B.; REIF, A.; and IMpACT (International Multicentre persistent ADHD Collaboration),
‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960-980.
333
WILLIAM, N.M.; ZAHARAIEVA, I.; MARTIN, A.; LANGLEY, K.; MANTRIPRAGADA, K.;
FOSSDAL, R.; STEFANSSON, H.; MAGNUSSON, P.; GUDMUNDSSON, O.O.; GUSTAFSSON, O.;
HOMANS, P.; OEWN, M.J.; O´DONOVAN, M. and THAPAR, A., ‹‹Rare chromosomal deletions and
duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis››, The Lancet, Vol.376,
Nº. 9750, 2010, pp.1401-1408. Recurso electrónico disponible en la siguiente dirección:
http://www.cardiff.ac.uk/news/articles/adhds-genetic-link-5492.html
198
importante papel que podrían tener en lo que respecta a la alteración del proceso de
mielinización y formación sináptica. En este sentido, autores como Buhle, Liston, y
Niogi, destacan la posible heredabilidad de las características subyacentes al proceso de
mielinización y regulación de las fibras fronto-estriadas, indicando la semejante
densidad e integración de la sustancia blanca en estas regiones en niños y padres con
TDAH334.
1.2.5. Conclusiones
A) Al igual que sucede con otras patologías psiquiátricas los factores genéticos
también subyacen al TDAH. Pese a ello, diversos autores señalan que sería conveniente
seguir investigando a partir de diseños de investigación más avanzados y con un tamaño
muestral mayor. Afirman que son diversos los meta-análisis que apoyarían la existencia
de genes candidatos en la manifestación de tal Patología, proporcionando evidencia de
334
BUHLE, J.; LISTON, C. and NIOGI, S., ‹‹Frontostriatal connectivity predicts inhibitory control in
ADHD youths and parents››, in Association for Psychological Science, Proceedings of the Association
for Psychological Science Annual Convention, New York, 2006, p.24.
335
RIBASES, M.; HERVAS, A.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R.; BIELSA, A.; GASTAMINZA,
X.; FERNÁNDEZ-ANGUIANO, M.; NOGUEIRA, M., GOMEZ-BARROS, N.; VALERO, S.;
GRATACÓS, M.; ESTIVIL, X.; CASAS, M.; CORMAND, B. and BAYES, M., ‹‹Association study of
10 genes encoding neurotrophic factors and their receptors in adult and child attention-
deficit/hyperactivity disorder: contribution of ciliary neurotrophic factor receptors, neurotrophic factor
receptor 3, and neurotrophic tyrosine kinase receptor 2››, Biological Psychiatry, Vol.14, Nº.1, 2008,
pp.71-85.
199
diferencias en la predisposición del TDAH persistente frente al TDAH en la infancia336,
pues aquél podría conllevar un mayor número de cuadros clínicos asociados.
336
JOHANSSON, S.; HALMOY, A.; MAVROCONTANTI, T.; JACOBSEN, K.K.; LANDAAS, E.T.;
REIF, A.; JACOB, C.; BOREATTI-HÜMMER, A.; KREIKER, S., LESCH, K.P.; KOOIJ, J.J.;
KIEMENEY, L.A.; BUITELAAR, J.K.; FRANKE, B.; RIBASÉS, M.; BOSCH, R.; BAYÉS, M.;
CASAS, M.; RAMOS-UIROGA, J.A.; CORMAND, B.; KNAPPSKOG, P. and HAAVIK, J., ‹‹Common
variants in the TPH1 and TPH2 regions are not associated with persistent ADHD in a combined sample of
1,636 adult cases and 1,923 controls from four European populations››, American Journal of Medical
Genetics and Neuropsychiatric Genetics, Vol.153 B, Nº.5, 2010, pp.1008-1015.
337
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder…›› cit., p.611.
338
Vid. FARAONE, S.V.; PERLIS, R.H.; DOYLE, A.E.; SMOLLER, J.W.; GORALNICK, J.J.;
HOLMGREN, M.A. and SKLAR, P., ‹‹Molecular genetics of…›› cit., pp.1313-1323; y BURT, S.A.,
‹‹Rethinking environmental contributions to child and adolescent psychopathology: a meta-analysis of
shared environmental influences››, Psychological Bulletin, Vol.135, 2009, pp.608-637.
200
indagar si algunos de los factores genéticos de riesgo que se han expuesto pudieran ser
específicos de la edad. De este modo, se favorecería la cronicidad del TDAH frente a la
desaparición sintomatólogica que suele apreciarse, en la mayoría de casos, durante la
infancia tardía-adolescencia.
Así pues, considero que el principal problema sería detectar aquellos aspectos en
los que los métodos de investigación por resonancia o neurimagen tendrían más
complicaciones para localizar características tanto neuroquímicas como genéticas.
339
KENDLER, K.S. and NEALE, M.C., ‹‹Endophenotype: a conceptual analysis››, Molecular
Psychiatry, Vol.15, 2010, pp.789-797.
201
implicadas340. En esta línea, se apuesta por la implicación del Consorcio de Genómica
Psiquiátrica (Psychiatric Genomics Consortium o PGC) como uno de los ejes
fundamentales en el desarrollo y conducción de meta-análisis de gran envergadura
como para avalar en mayor medida resultados fidedignos341; por ejemplo, sobre el
diagnóstico del TDAH.
340
FRANKE, S.; FARAONE, S.V.; ASHERSON, P.; BITELAAR, J.; BAU, C.H.; RAMOS-QUIROGA,
J.A.; MICK, E.; GREVET, E.H.; JOHANSSON, S.; HAAVIK, J.; LESCH, K.P.; CORMAND, B. and
REIF, A., ‹‹The genetics of attention deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.960-980.
341
Vid. más ampliamente en el recurso electrónico siguiente: https://pgc.unc.edu/
342
RETTEW, D.C. and HUDZIAK, J.J., ‹‹Genética del TDAH…›› cit., pp.29 y ss.
202
individuo en cuestión, no afectando las mismas circunstancias por igual a todas las
personas.
203
El Sistema Neocortical se estructura en dos hemisferios, cada uno de ellos
asociados a procesos diferentes pero intercontectados entre sí por medio del cuerpo
calloso. Se trata de una función de especial relevancia por cuanto permite la integración
de múltiples actividades que, tanto producida a ese nivel o vía eferente, como en forma
de aferencias (neuronas sensoriales o receptivas que envían información al cerebro),
integra información en forma de sinapsis de uno y otro hemisferio. De manera más
específica, el hemisferio derecho estaría más relacionado con la creatividad e
imaginación, y con la capacidad de análisis y lenguaje el izquierdo, entre otros aspectos
aunque, como ya se ha dicho, siempre en interconexión.
343
Elaboración propia a partir de la información obtenida de SNELL, R.S., Neuroanatomía Clínica (5ª
Edición), Madrid, Pamericana, 2003, pp.247 y ss.
204
Esquema 3.1. Anatomía del Sistema Nervioso Humano.
También conocido como cerebro medio, siendo la estructura superior del tronco del encéfalo conduce los
Mesencéfalo impulsos motores desde la corteza hasta el propio puente troncoencefálico, y sensitivos en sentido inverso, de la
SISTEMA médula al tálamo. Destacan los tubérculos cuadrigéminos superiores en su coordinación de los movimientos de
NERVIOSO los globos oculares.
Rodea al cuarto ventrículo y se encuentra situado inmediatamente superior a la médula. En él se distinguen dos
Romboencéfalo zonas anatómicas; a saber: a) Metencéfalo, compuesto por cerebelo (movimiento, energía muscular) y
protuberancia o `puente de Varolio; y b) Mielencéfalo, donde se halla el bulbo raquídeo (médula oblonga),
desarrollando un papel esencial en funciones básicas (respiración, circulación sanguínea, etc.).
205
Los mecanismos de la corteza cerebral permiten apreciar una organización en
unidades verticales o columnas de actividad cortical, resultando ello en áreas de
especialización correspondientes a los cuatro lóbulos; estos son: 1) lóbulo frontal,
asociado con la planificación, toma de decisiones, movimiento voluntario,
procesamiento, discurso, olores, y emociones; 2) lóbulo parietal, encargado del
procesamiento de la información y determinación espacio-temporal o posición, así
como con la información sobre el gusto, tacto y temperatura; 3) lóbulo temporal, el cual
implica el procesamiento de información auditiva y visual así como la información y
control de algunos aspectos relacionados con el lenguaje, memoria y emoción; y 4)
lóbulo occipital, considerado el centro de procesamiento visual344.
344
Vid. más ampliamente en el recurso electrónico siguiente: http://www.news-
medical.net/health/Human-Brain-Structure.aspx
345
LURIA, A.R., SIMERNITSKAYA, E.G. and TUBYLEVICH, N., ‹‹ The structure of psychological
processes in relation to cerebral organization››, Neuropsychology, Vol.8, Nº.1, 1970, pp.13-19.
206
346
Figura 3.1. Morfología y vinculación funcional de las estructuras cerebrales .
Área Motora primaria Surco Central Área Somatosensorial Primaria Circunvolución cingulada
Área premotora Área de Asociación Somatosensorial Cuerpo calloso
Lóbulo Parietal Fórnix
Córtex Cerebral
Lóbulo Frontal Lóbulo Área Visual
Occipital de Asociación
pRIMARIA
Área
Área Visual
Prefrontal Primaria
pRIMAR
Glándula
Surco
IA
pineal
Lateral
Área de
Asociación Glándula pituitaria
Auditiva
Área Auditiva Lóbulo Temporal Centros de respiración
Primaria Tronco encefálico
Cerebelo Tronco encefálico Cerebelo
pRIMARIA
Vista Lateral Vista Sagital
Lóbulo
Frontal
Lóbulo
Parietal
Cuerpos mamilares
Lóbulo
Temporal
346
Traducción y adaptación (añadido lo especificado en color azul y en verde -este último
correspondiente al Sistema Límbico-) de la figura disponible por la Fundación estadounidense CERN
(Collaborative Ependymoma Research Network) o la Red de Investigación para la Colaboración contra el
Epydimoma. Imagen disponible en recurso electrónico: https://cern-foundation.org/wp-
content/uploads/2013/02/Brain-Anatomy-Function.jpg
207
Si bien lo representado se trata de un resumen muy esquemático de la anatomía
del SNC y de algunas de las funciones relacionadas con las áreas señaladas, dada su
complejidad sería bastante complicado proceder a una explicación exhaustiva de dicho
Sistema; además, la pretensión hasta el momento ha sido el de contextualizar para poder
comprender todo lo que a continuación se citará en relación al Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad, no siendo el objetivo final el de ahondar y profundizar en cada
una de las estructuras encefálicas.
347
SHAW, J.; EVANS, A.; ESKSTRAND, K.; SHARP, W.; BLUMENTHAL, J.; GREENSTEIN, D.;
CLASEN, D. and GIEDD, J., ‹‹Brain Matures a Few Years Late in ADHD, But Follows Normal Pattern
Recent News››, National Institute of Mental Health, Vol.12, 2007. Recurso electrónico disponible en:
http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/brain-matures-a-few-years-late-in-adhd-but-follows-
normal-pattern.shtml.
208
trascendencia clínica. No obstante, la pregunta que ante ello surgiría sería el hecho de
comprender el porqué del empleo de psicofármacos si supuestamente la maduración
cerebral ha alcanzado su similitud con quienes no padecía el Trastorno y, por tanto,
cabría la ausencia de disfuncionalidad. Se trata de una cuestión sostenida en las posibles
consecuencias que aquél pudo generar y que, entiendo, mantendría al organismo en una
situación de equilibrio cognitivo-conductual.
348
Ibídem.
209
menores son sometidos a este tipo de muestreos, de manera que para un solo sujeto el
diagnóstico de TDAH permanecerá siendo clínico349.
En la misma línea, el director del NIMH indica que la imagen cerebral es todavía
una herramienta de investigación primaria en el campo de los trastornos mentales.
Refiere Insel que ‹‹los escáner serían adecuados para descartar patologías obvias, como
tumores cerebrales (…). Las diferencias en la estructura y actividad cerebral vista en la
Esquizofrenia o en el TDAH, por ejemplo, tendrían exclusivamente significación
comparando grupos estadísticos››; a lo que añade ‹‹simplemente hay demasiada
variación individual estructural y funcional a nivel cerebral para que la exploración del
individuo a dicho nivel sea diagnóstica o predictiva, dado el estado actual de la
Ciencia››350. En esta línea, Bansal, Staib, Laine, Hao, Xu, Liu, Weuissman y Peterson,
señalan que las imágenes de la neuroanatomía cerebral asegurarían el diagnóstico de
enfermedades psiquiátricas crónicas mediante la presentación de determinados
biomarcadores, pudiendo predecir tanto la posible subtipología, como el curso y posible
intervención351.
349
Ibídem.
350
INSEL, T., ‹‹Director’s Blog: Brain Scans – Not Quite Ready for Prime Time››, National Institute of
Mental Health, Vol.7, 2010. Recurso electrónico disponible en:
http://www.nimh.nih.gov/about/director/2010/brain-scans-not-quite-ready-for-prime-time.shtml.
351
BANSAL, R.; STAIB, L.H.; LAINE, A.F.; HAO, X.; XU, D.; LIU, J.; WEISSMAN, M. and
PERTERSON, B.S., ‹‹Anatomical Brain Images Alone Can Accurately Diagnose Chronic
Neuropsychiatric Illnesses››, Neuro-Mapping and Therapeutics: A Collection from PLOS ONE, Vol.7,
Nº.12, 2012, pp.1-21. Artículo disponible en la siguiente dirección web; a saber:
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0050698
210
Patología –por lo menos en un elevado porcentaje-, siendo además los estudios
empíricos transversales, longitudinales, y con una elevada muestra poblacional, los que
han permitido concluir tales hallazgos, sino que, con ello únicamente pretendo advertir
sobre la cotidianidad del diagnóstico en población general que acude a consulta por este
u otro problema, o por síntomas que no serían aparentemente sospechosos del TDAH
pero sí pudieran ser disruptivos a tales edades. Evidentemente en estos casos en los que
concluyan los síntomas (criterios diagnósticos), el siguiente paso no será tanto el estudio
genético o el desarrollo de pruebas cerebrales para concluirlo, sino que la propia
manifestación patognomónica que presente el menor se entenderá como suficiente de
cara a la intervención.
7 8 9 10 11 12 13
352
Las zonas más oscuras no se encuentran asociadas al TDAH del modo en que lo harían las zonas
frontales, además de haber ya habían alcanzado su pico en el espesor del comienzo del estudio, por
razones estadísticas, no eran susceptibles de definir una época de espesor máximo de la corteza.
353
Fuente: National Institute of Mental Health o NIMH- Child Psychiatry Branch. Recurso electrónico
disponible en: http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2007/brain-matures-a-few-years-late-in-
adhd-but-follows-normal-pattern.shtml
211
Una de las explicaciones más plausibles a la hora de comprender la alteración
funcional o, mejor dicho, la fisiopatología del TDAH, no pudiera pasar por alto la
plasticidad cerebral; esto es, si bien el proceso de madurez y desarrollo cerebral está
marcado por unos ritmos evolutivos constantes en la mayoría de sujetos -habiendo
apreciado que en el caso del TDAH ese proceso se ve alterado-, debiera de matizarse
hasta qué punto dicha tardanza pudiera expresarse en sintomatología. En este contexto,
el concepto de neuroplasticidad haría referencia a la capacidad de esta parte del SNC
para compensar la pérdida de determinadas funciones, pasando a ser las mismas
competencias de otras estructuras las cuales, en defecto de aquélla, asumirán su papel.
212
cerebro menor en las zonas temporales anteriores a nivel de ambos hemisferios,
añadiendo que existiría una importante cantidad de sustancia gris en porciones
posteriores del lóbulo temporal e inferior de lóbulo parietal, ambas también
bilaterales354.
354
SOWELL, E.R.; THOMPSON, P.M.; WELCOME, S.E.; HENKENIUS, A.L.; TOGA, A.W. and
PETERSON, B.S., ‹‹Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit
hyperactivity disorder››, The Lancet, Vol.22, Nº.362, 2003, pp.1699-1707.
355
TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain Maturation››, FOCUS The
Journal of Lifelong Learning in Psiquiatry, Vol.IV, Nº.3, 2006, pp.378-390.
356
Imagen obtenida de TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain
Maturation…›› cit., pp.378-390.
213
En cuanto al desarrollo madurativo normal, cabría decir que en población
general se ha observado que el hemisferio cerebral derecho, más específicamente el
córtex prefrontal, es más grande que el izquierdo, siendo los hallazgos subcorticales
menos esclarecedores al respecto357.
357
WATKINS, K.E.; PAUS, T.; LERCH, J.P.; ZJIDENNBOS, A.; COLLINS, D.L.; NEELIN, P.;
TAYLOR, J.; WORSLEY, K.J. and EVANS, A.C., ‹‹Structural asymmetries in the human brain: Avoxel-
based statistical analysis of 142 MRI scans››, Cerebral Cortex, Vol.11, 20011, pp.868−877.
358
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD››, Clinical Psychology
Review, Vol.26, 2006, pp.433-444.
214
medida las alteraciones cerebrales; esto es, un retraso madurativo o menor
engrosamiento de ciertas áreas corticales que se traducirán en alteraciones manifiestas o
fenotipos sintomáticos con aquella denominación -TDAH- .
Junto con los estudios genéticos, las técnicas de neuroimagen han completado
los conocimientos sobre los aspectos que a nivel neuroanatómico caracterizan al TDAH.
De manera específica, las posibles alteraciones a este último nivel podrían ser el
resultado de aquellas manifestaciones, no obviando su comprensión etiológica como la
interacción de la suma de diversos factores biopsicosociales.
359
FILIPEK, P.A.; SEMRUD-CLIKERMAN, M.; STEINGARD, R.J.; RENSHAW, P.F.; KENNEDY,
D.N. and BIEDERMAN, J., ‹‹Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit
hyperactivity disorder with normal controls››, Neurology, Vol.48, Nº.3, 1997, pp.589-601.
215
Los estudios de neuroimagen cerebral sostienen que, aun a pesar de
desconocerse los mecanismos precisos del TDAH a nivel fisiopatológico, con bastante
acierto las alteraciones afectarían a la neurotransmisión de la dopamina y noradrenalina,
fundamentalmente en las zonas fronto-subcorticales aunque no de manera exclusiva
360
CASTELLANOS, F.X. y ACOSTA, M.T., ‹‹The neuroanatomy of attention deficit/hyperactivity
disorder››, Revista de Neurologia, Vol.38, Nº.l1, 2004, pp.131−136, y DURSTON, S.; HULSHOFF, H.E.;
SCHNACK, H.G.; BITELAAR, J.K.; STEENHUIS, M.P.; MINDERAA, R.B.; KAHN, R.S. and
ENGELAND, H., ‹‹Magnetic resonance imaging of boys with attention-deficit/hyperactivity disorder and
their unaffected siblings››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.43,
2004, pp.332−340.
361
MOSTOFSKY, S.H.; COOPER, K.L.; KATES, W.R.; DENCKLA, M.B. and KAUFMANN, W.E.,
‹‹Smaller prefrontal and premotor volumes in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Biological Psychiatry, Vol.52, 2002, pp.785−794.
362
PUEYO-BENITO, R.; MAÑERU-ZUNZARRE, C.; VENDRELL-GÓMEZ, PP.; MATAROA, M.;
ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, E.; GARCÍA-SÁNCHEZ, C. and JUNQUÉ, C., ‹‹Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Asimetrías cerebrales observadas en resonancia magnética››, Revista de
Neurología, Vol.30, 2000, pp.920-925.
216
que el tamaño cerebral de niños con TDAH es significativamente más pequeño que el
de la media de menores como de adolescentes a nivel poblacional363, más problemas
surgen cuando se trata de confirmar el circuito neural que sustentaría los síntomas del
TDAH, aún cuando las principales apuestas al respecto se centran en la hipótesis
dopaminérgica.
363
CASTELLANOS, F.X.; LEE, P.P.; SHARP, W.; JEFFREIS, N.O.; GREENSTEIN, D.K.; CLASEN,
L.S.; BLUMENTHAL, J.D.; JAMES, R.S.; EBENS, C.L.; WALTER, J.M.; ZIJDENBOS, A.; EVANS,
A.C.; GIEDD, J.N. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Developmental trajectories of brain volume abnormalities in
children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of the American Medical
Association, Vol.288, 2002, pp.1740−1748.
364
Ibídem.
365
SOLANTO, M.V., ‹‹Dopamine dysfunction in AD/HD: integrating clinical and basic neuroscience
research››, Behavioural Brain Research, Vol.130, 2002, pp.65-71.
217
Los déficits neuropsicológicos asociados normalmente al TDAH inciden en la
alteración de la función ejecutiva (FE), la cual quedaría vinculada con la resistencia a la
distracción o control de interferencias, así como la planificación o memoria de trabajo,
entre otros aspectos. Respecto a dicha función, y tras el estudio realizado por Halperin,
Scharma, Siever, Schawartz, Matier, Wornell y Newcorn, sobre población adulta con
TDAH, son bastante claros los autores cuando afirman que, si bien los déficits de la FE
identificarían a adultos con TDAH, estas alteraciones no son necesariamente
diagnósticas del Trastorno, de manera que el nivel de resultados obtenidos no tendría
aceptación clínica suficiente como para mantener tal relación. En sentido idéntico, y a
colación de los test neuropsicológicos, refieren que los mismos podrán ser útiles pero no
facilitarán el diagnóstico de manera fiable366.
366
HALPERIN, J.M.; SCHARMA, V.; SIEVER, L.J.; SCHWARTZ, S.T.; MATIER, K.; WORNELL, G.
and NEWCORN, J.H., ‹‹Serotonergic function in aggressive and nonaggressive boys with attention
deficit hyperactivity disorder››, American Journal of Psychiatry, Vol.151, 1994, pp.243–248.
218
Según Ramos-Quiroga y su equipo de investigación, podrían destacarse las
siguientes consideraciones en lo que respecta a las capacidades vinculadas con la
función ejecutiva; a saber:
367
Vid. Más ampliamente en: http://www.neuroclassics.org/TDAH/TDAH.htm
368
SEIDMAN, L.J.; VALERA, E.M. and MAKRIS, N., ‹‹Structural brain imaging of attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1263-1272.
219
Los hallazgos neuropsicológicos sugieren que la sintomatología que caracteriza
al TDAH es el resultado de un conjunto de déficits que, entre otros, incluirían
alteraciones a nivel de inhibición de respuesta y de funcionamiento ejecutivo, lo cual se
vincularía con una disfunción en el circuito fronto-estriado-cerebelar, encargado de
conectar la zona frontal con ganglios basales y cerebelo 369. Ello advierte sobre los
múltiples sistemas neurales que estarían implicados en el Trastorno, incluyendo desde el
córtex prefrontal (y parietal), hasta el núcleo caudado y cerebelo, cuya hipoactivación
concluiría en aquel resultado
Antes de seguir, habría que matizar qué actividades podrían ubicarse en dicha
zona cerebral. En términos generales, señala Alfonso que la función del lóbulo
prefrontal estaría relacionada con las siguientes actividades: i) recepción de impresiones
(p.ej. propioceptivas y vegetativas); ii) actividad de captación tanto valorativa como
significativas de las percepciones y con importante vínculo con las manifestaciones
afectivas; iii) actividad valorativa práxica por cuanto por en acción los esquemas de
pensamiento; iv) aprendizaje; v) actividad integradora de las distintas conexiones
recibidas; y vi) actividad intelectiva superior, relacionada con el pensamiento, actividad
369
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD…›› cit., pp.433-444.
220
de elaboración y planificación, seleccionando respuestas, o programando determinadas
conductas, entre otros aspectos370.
Las hipótesis sobre la anatomía del TDAH han focalizado su interés en la parte
frontal del cerebro; de manera específica, se ha obtenido que dicha reducción era
excesivamente prominente en el córtex prefrontal, siendo menores las diferencias
obtenidas respecto al resto de lóbulos. Dicha reducción se traduciría en un menor grosor
de la corteza cerebral general, lo que propiciaría un menor crecimiento local que
afectaría, en gran medida, a muchas de las funciones previamente señaladas371.
221
cuando se sufren daños en estas zonas aunque, entiendo, dependerá de la severidad y
zona exacta que haya sido perjudicada, así como de la vinculación con otras áreas
cerebrales determinantes de aquella aptitud.
Por último, indicar que tanto el lóbulo frontal como el Sistema Límbico
constituirían las principales localizaciones anatómicas encargadas de la atención –
aunque no exclusivamente-, siendo la correcta actividad crucial de cara al desarrollo de
los procesos de aprendizaje.
374
CASTELLANOS, F.X.; LEE, P.P.; SHARP, W.; JEFFREIS, N.O.; GREENSTEIN, D.K.; CLASEN,
L.S.; BLUMENTHAL, J.D.; JAMES, R.S.; EBENS, C.L.; WALTER, J.M.; ZIJDENBOS, A.; EVANS,
A.C.; GIEDD, J.N. and RAPOPORT, J.L., ‹‹Developmental trajectories of brain volume…›› cit.,
pp.1740−1748.
375
MAX, J.E.; FOX, P.; LANCASTER, J.L.; KOCHUNOV, P.; MATHEWS, K.; MANES, F.F.;
ROBERTSON, B.A.; ARNDT, S.; ROBIN, D.A. and LANSING, A.E., ‹‹Putamen lesions and the
development of attentiondeficit/hyperactivity symptomatology››, Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, Vol.41, 2002, pp.563−571.
222
resultado cuando la lesión se produce en las zonas talámicas y ganglios basales376, todo
lo cual se relacionaría con la susceptibilidad en el neurodesarrollo.
1.3.3.3. Cerebelo
Al igual que sucedía con la anatomía del córtex cerebral, el volumen del
cerebelo en personas con TDAH obtenido a partir de sus estructuras principales es de
menor tamaño (p.ej. vermis cerebelar y lóbulos)379. De manera específica, se produce un
decremento del tamaño de los lóbulos posteriores-inferiores del cerebelo y misma zona
de la vermis cerebelar380.
376
GERRING, J.; BRADY, K., CHEN, A.; QUINN, C.; HERSKOVITS, E.; BANDEEN-ROCHE, K.;
DENCKLA, M. and BRYAN, R.N., ‹‹Neuroimaging variables related to development of secondary
attention deficit hyperactivity disorder after closed head injury in children and adolescents››, Brain Injury,
Vol.14, 2000, pp.205−218.
377
PUEYO-BENITO, R.; MAÑERU-ZUNZARRE, C.; VENDRELL-GÓMEZ, PP.; MATARÓA, M.;
ESTÉVEZ-GONZÁLEZ, E.; GARCÍA-SÁNCHEZ, C. and JUNQUÉ, C., ‹‹Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad. Asimetrías cerebrales observadas en resonancia magnética››, Revista de
Neurología, Vol.30, 2000, pp.920-925.
378
Vid. Más ampliamente en DE ZUBICARAY, G.I.; ZELAYA, F.O.; ANDREW, C.; WILLIAM, S.C.
and BULLMORE, E.T., ‹‹Cerebral regions associated with verbal response initiation, suppression and
strategy use››, Neuropsychologia, Vol.38, 2000, pp.1292−1304, y TRACY, J.I.; FARO, S.H.;
MOHAMED, F.B.; PINSK, M. and PINUS, A., ‹‹Functional localization of a “Time Keeper” function
separate from attentional resources and task strategy››, Neuro-Image, Vol.11, 2000, pp.228−242.
379
DURSTON, S.; HULSHOFF, H.E.; SCHNACK, H.G.; BITELAAR, J.K.; STEENHUIS, M.P.;
MINDERAA, R.B.; KAHN, R.S. and ENGELAND, H., ‹‹Magnetic resonance imaging of boys with…››
cit., pp.332−340.
380
ANDERSON, C.M.; POLCARI, A.M.; LOWEN, S.B.; RENSHAW, P.F. and TEICHER, M.H.,
‹‹Effects of methylphenidate on functional magnetic resonance relaxometry of the cerebellar vermis in
children with ADHD››, American Journal of Psychiatry, Vol.159, 2002, pp.1322−1328, y
CASTELLANOS, F.X. y ACOSTA, M.T., ‹‹The neuroanatomy of attention deficit/hyperactivity
disorder››, Revista de Neurologia, Vol.38, Nº.1, 2004, pp.131−136.
223
Por último, cabría indicar que si bien es cierto el papel casi exclusivo que a nivel
motórico se ciñe al cerebelo, su rol también se hace evidente en otras actividades o
funciones a nivel superior, habiendo advertido que algunos problemas atencionales
también tendrían una de sus causas más inmediatas en las alteraciones neuroanatómicas
cerebelares.
381
KONRAD, A.; DIELENTHEIS, T.F.; EL MASRI, D.; DELLANI, P.R.; STOETER, P.;
VUCUREVIC, G. and WINTERER, G., ‹‹White matter abnormalities and their impact on attentional
performance in adult attention-deficit/hyperactivity disorder››, European Archives of Psychiatry and
Neurological Sciences, Vol.262, Nº.4, 2012, pp.351-360.
382
SOWELL, E.R.; THOMPSON, P.M.; WELCOME, S.E.; HENKENIUS, A.L.; TOGA, A.W. and
PETERSON, B.S., ‹‹Cortical abnormalities in children and adolescents…›› cit., pp.1699−1707.
383
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD…›› cit., pp.433-444.
384
RESTREPO, F.; TAMAYO-ORTEGO, L.; PARRA, H.; VERA, A. and MOSCOSO, O., ‹‹Modulación
del componente P300 de los potenciales evocados en un grupo de niños colombianos con trastorno de
atención-hiperactividad››, Acta Neurología Colombiana, Vol.17, Nº.3, 2011, pp.146-153.
224
Las conclusiones respecto a la fisiopatología del TDAH presentan importantes
controversias, no estando las investigaciones siempre coincidiendo de manera exacta en
admitir los correlatos morfofuncionales del Cuadro. En parte, ello podría deberse tanto
al diseño de investigación, como a la posible co-ocurrencia con otros cuadros clínicos,
siendo éstas algunas explicaciones a la citadas divergencia. A ello se une además la
complejidad del objeto de estudio, así como la interacción de los factores intervinientes
y diferencias interindividuales, todo lo cual impediría generalizar los resultados.
1.4. Neuroquímica
Por su parte, una de las regiones más alejadas anatómicamente hablando pero
con una indiscutible influencia en las zonas frontales la constituye el cerebelo, el cual,
385
KRAIN, A.L. and CASTELLANOS, F.X., ‹‹Brain Development and ADHD…›› cit., p.441.
386
Ibídem.
225
tanto por sus propios hemisferios como por el papel de la zona posteroinferior de la
vermis, influirá a partir de los circuitos corticoestriado-talámo-corticales en aquéllas
regiones. Las acciones de elección, control, inicio, y puesta en marcha de las
actuaciones motoras complejas y las respuestas cognitivas superiores vendrán de la
mano de tal interacción.
A modo de introducción habría que decir que todas las monoaminas se derivan
de aminoácidos a través de la acción de enzimas concretas. Dentro de las monoaminas
se incluirían las triptaminas, histaminas, o catecolaminas, entre otras, distinguiendo en
este último grupo de monoaminas a la dopamina, noradrenalina y adrenalina. Por su
parte, la serotonina sería un tipo indolamina, al igual que sucede con la melatonina.
387
HILL, J., ‹‹Biosocial influences››, in Jonathan Hills and Barbara Maughan, Conduct disorders in
childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press, 2001, pp.113-116.
226
En general, podría decirse que el TDAH aparece cuando existe una alteración
genética en la codificación de determinados agentes neuroquímicos, como sería el caso
de la dopamina y noradrenalina fundamentalmente y, en su caso, la serotonina.
388
HERBERT, J. and MARTINEZ, M., ‹‹Neural mechanisms underlying aggression››, in Jonathan Hills
and Barbara Maughan, Conduct disorders in childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge
University Press, 2001, p.82.
389
Ibídem.
227
del sistema de funcionamiento a nivel central favorecería su manifestación, así como
norepinefrina, vinculada con la vulnerabilidad a mostrar episodios agresivos390.
390
KAVOUSSI, R.; ARMSTEAD, P. and COCCARO, E, ‹‹The neurobiology of impulsive aggression››,
Psychiatric Clinics of North America, Vol.20, 1997, p.395.
391
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology…›› cit., p.314.
392
Ibídem, p.315.
393
CASPY, A.; LYNAM, D.; MOFFIT, T.E. and SILVA, P.A., ‹‹Unraveling girls´delinquency:
biological, dispositional, and contextual contributions to adolescent misbehavior››, Developmental
Psychology 61, 1993, pp.157-168.
228
conforme a ello refiere Rutter que sería un aspecto a considerar junto con otro factor de
riesgo; esto es, que el grupo de iguales esté compuesto por miembros mayores que
ejecutasen ya de por sí comportamientos antisociales394.
394
RUTTER, M., ‹‹Development and Psychopathology…›› cit., p. 315.
395
HERBERT, J. and MARTINEZ, M., ‹‹Neural mechanisms underlying aggression…›› cit., p.80.
396
Ibídem, pp.86 y 87.
229
(normalizadas) permitirá recuperar el equilibro motivacional (consecución de objetivos,
placer, etc.).
397
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.63.
398
Recurso electrónico disponible en: http://www.healthcentral.com/adhd/understanding-adhd-000030_2-
145.html
399
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico en el
TDAH. Principios e implicaciones terapéuticas, Barcelona, J&C Ediciones Médicas, 2010, p.53.
230
Como puede apreciarse, las conexiones neurales son bien complejas, partiendo
no solo de la especificidad de los receptores, sino de la variedad de sustratos
neuroquímicos intervinientes y de su interacción.
231
manifestar un comportamiento impulsivo e, incluso auto-agresión y comportamiento
suicida, quedaría incrementada cuando existe una reducción o decremento de la función
serotoninérgica a nivel de SNC. Debido a su interacción con el sistema dopaminérgico
la serotonina se considera una gente químico relevante en cuanto al tratamiento de la
sintomatología desatencional, hiperactiva e impulsiva. Se halla ampliamente distribuida
por el SNC, ejerciendo fundamentalmente un papel esencial en el efecto inhibitorio del
comportamiento; esto es, si bien presenta un papel imprescindible en el desarrollo de
funciones psicológicas como dormir, apetito, memoria, y control del humor, una de sus
características fundamentales quedaría relacionada con el control reactivo a
estimulación ambiental o externa402.
Un diagrama general del origen y distribución del papel de los principales sistemas
monoaminérgicos sería el realizado por Herbert y Martínez, donde a partir de un origen
común se distribuyen de manera diversa. Del mismo modo, refieren que los tres se
402
Ibídem, pp.82-84.
403
QUIST, J.F.; BARR, C.L.; SCHACHAR, R.; ROBERTS, W.; MALONE, M.; TANNOCK, R.;
BASILE, V.S. ; BEITCHMAN, J. and KENNEDY, J.L., ‹‹Evidence for the serotonine HTR2A gene as a
susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)››, Molecular Psychiatry, Vol.5,
2000, p.537.
232
distribuyen hacia el Sistema Límbico, aunque existe una considerable diferencia por
regiones según la densidad de la inervación de las fibras404:
Autores como Foehlich, Mc Cough y Stein, refieren que, hasta la fecha, las
principales investigaciones sobre la etiología del TDAH se han centrado en el estudio de
los genes relacionados con las vías de la catecolamina406, las cuales paso a detallar
seguidamente junto con la hipótesis serotoninérgica.
404
HERBERT, J. and MARTINEZ, M., ‹‹Neural mechanisms underlying aggression…›› cit., p.83.
405
SCHACHAR, R. and TANNOCK, R.., ‹‹Syndromes of Hyperactivity and Attention Deficit››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., p.405.
406
FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A., ‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs, Vol.24, Nº.2, 2010, p.101.
233
1.4.2.1. Hipóstesis catacolaminérgica
Cada una de las regiones señaladas forma parte de un único circuito que se
proyecta bidireccionalmente hacia y desde el córtex prefrontal, y cuya deficiencia
conduciría a una pobre regulación del comportamiento dependiendo de otros sistemas
que pudieran estar implicados. En este sentido, indican Casey, Nigg y Durston que,
como consecuencia del diferente proceso de maduración cerebral de las diversas
regiones cerebrales, dichas contribuciones por otros sistemas también serán distintas407.
407
CASEY, B.J.; NIGG, J.T. and DURSTON, S., ‹‹New potential leads in the biology…›› cit., pp.119-
124.
234
Aspecto muy relacionado con el tipo de intervención, sobre todo farmacológica, que
deberá serle prescrita al individuo. Una ilustración de lo anterior se presenta mediante la
siguiente imagen:
Córtex Córtex
parietal prefrontal
Estriado
Vermis
Se hace patente el papel del córtex prefrontal (circuito) en los déficits que a nivel
del control cognitivo se observan en el TDAH, pudiendo admitir que la presencia de
sustancia blanca en estas zonas mejoraría la actuación del sujeto.
408
Imagen obtenida y traducida de ibídem.
235
sería recaptada por transportadores de noradrenalina. Se concluye así el papel del
sistema noradrenérgico en su influencia sobre el sistema dopaminérgico409.
Pese a ello, autores como Quist, Barr, Schachar, Roberts, Malone, Tannock,
Basile, Beitchman, y Kennedy, no estarían de acuerdo en admitir que el responsable de
esta disfunción a nivel cerebral sea solo la dopamina, sino que sería su interacción entre
los sistemas dopaminérgico y serotonérgico411, tal y como se expondrá con
posterioridad.
409
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss.
410
SOLANTO, M.V., ‹‹Dopamine dysfunction in AD/HD: integrating clinical and basic neuroscience
research››, Behavioural Brain Research, Vol.130, 2002, pp.65-71.
411
QUIST, J.F.; BARR, C.L.; SCHACHAR, R.; ROBERTS, W.; MALONE, M.; TANNOCK, R.;
BASILE, V.S.; BEITCHMAN, J. and KENNEDY, J.L., ‹‹Evidence for the serotonin HTR2A receptor
gene as a susceptibility factor in attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)››, Molecular Psychiatry,
Vol. 5, 2000, pp.537–541.
236
neurotransisor –sintetizado a partir de la dopamina- en un componente esencial en la
explicación de la patogenia y tratamiento de ciertos cuadros clínicos412.
412
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss.
413
ZAMETKIN, A.J.; NORDAHL, T.E.; GROSS, M.; KING, C.; SEMPLE, W.E.; RUMSEY, J.;
HAMBURGER, S. and COHEN, R.R., ‹‹Cerebral Glucose Metabolism …›› cit., pp.1361-1366.
414
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico…
cit., pp.53 y ss.
237
la dopamina y noradrenalina, pudiendo sugerir que ‹‹las conductas dependientes de la
dopamina se regularían por la actividad de la noradrenalina››415.
Este sistema tiene su origen fundamental en los núcleos del rafe del tronco
encefálico (protuberancia y bulbo raquídeo), desde donde se emiten proyección a
diferentes partes encefálicas, como la corteza, hipocampo, y Sistema Límbico;
igualmente, dichas inervaciones no discurren solo a nivel superior, sino que también
ejercen su papel sobre la médula espinal.
415
MEDIAVILLA-GARCÍA, C., ‹‹Neurología del Trastorno de Hiperactividad››, Revista de Neurología,
Vol.36, Nº.6, 2003, p.559.
416
BARRICKMAN, L.; NOYES, R., KUERMAN, S.; SCHUMACHER, E. and VERDA, M.,
‹‹Treatment of ADHD with fluoxetine: a preliminary trial››, Journal of American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.30, 1991, pp.762–767, y SPIVAC, B.; VERED, Y.; YORAN-HEGESH, R.;
AVERBUCH, E.; MESTER, R., GRAF, E.; ‹‹Circulatory levels of catecholamines, serotonin and lipids
in attention deficit hyperactivity disorder››, Acta Psychiatr Scand, Vol.99, 1999, pp.300-304.
417
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor naoradrenérgico…
cit., p.53.
238
la hiperactividad, la impulsividad y la agresión418. Ello justificaría parte del porqué un
sujeto con TDAH podría presentar uno de aquellos cuadros clínicos con posterioridad;
es decir, dado el vínculo que entre ellos existe en cuanto a la similitud e incluso
superposición sintomática (Capítulo IV), todavía dicha relación se hace más patente si
se aprecia que a nivel neurobiológico existen correlatos que apoyan tal hipótesis.
Por último, a modo de conclusión de los tres modelos expuestos –que no los
únicos-, se presenta la siguiente representación:
SISTEMA DOPAMINÉRGICO
SISTEMA SEROTONINÉRGICO
Cuerpo estriado:
. Núcleo
accumbens Núcleos del rafe
. Núcleo caudado
. Putamen CÓRTEX FRONTAL
Mesencéfalo:
. Área
tegmental
antroventral
. Sustancia
negra
Locus coeruleus
SISTEMA NORADRENÉRGICO
418
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en adultos… cit, p.433.
419
Representación obtenida de RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el
TDAH en adultos… cit., p.20.
239
1.5. Breve mención a los hallazgos farmacológicos
420
ARTIGAS-PALLARÉS, J., ‹‹Nuevas opciones terapéuticas en el tratamiento del trastorno por déficit
de atención/hiperactividad››, Revista de Neurologías, Vol.38, Nº.1, 2004, S117-23; DE LA OSA-
LANGREO, A.; MULAS, F.; TÉLLEZ DE MENESES, M.; GANDÍA, R. y MATTOS, L.,
‹‹Psicofarmacología de los trastornos comórbidos asociados al trastorno por déficit de
atención/hiperactividad››, Revista de Neurologías, Vol.44, Nº.2, 2007, S31-5; y CARDO, E. y
SERVERA, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención/hiperactividad: estado de la cuestión y futuras líneas
de investigación››, Revista de Neurologías, Vol.46, 2008, 365-72.
421
GRATCH, L.O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD)…cit., pp.32 y ss.
422
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual de Diagnóstico y…cit., p.16.
240
divergencias se hacen patentes a nivel internacional, donde no existiría una política de
actuación farmacológica homogénea para el tratamiento del TDAH423.
a) Ningún tratamiento tiene una eficacia del 100%, debiendo de recurrir a más
de un abordaje de intervención. En este caso, un ejemplo de complementariedad con la
farmacoterapia sería el establecer programas psicoeducativos, intervenciones
psicoterapeúticas –más adecuadas las cognitivo-conductuales-, o intervenciones
familiares, entre otras. De esta forma, la medicación solo sería parte de un programa
más genérico de intervención, favoreciendo la misma una reducción de la expresión
sintomatológica para permitir, de este modo, la complementariedad ya aludida. Por todo
ello recibiría el nombre de tratamiento multimodal o multidimensional.
423
Para más información sobre los fármacos más idóneos para cada uno de los citados colectivos, así
como su mecanismo de acción en el TDAH, y la polémica de actuación a nivel internacional, vid.
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención-
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica››, Revista de Neurología, Vol.42, Nº.10,
2006, pp.600-606; y RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en
adultos…cit., pp.86 y ss. Complementado todo lo anterior, en aras a la descripción y evolución de los
fármacos tradicionalmente prescritos, puede consultarse: MAYES, R.; BAGWELL, C. and
ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric Mental Health, Cambridge, Harvard
University Press, 2009, p.59; SAFER, D.J.; ZITO, J.M. and FINE, E.M., ‹‹Increased Methylphenidate
Usage for Attention Deficit Disorder in the 1990s››, Pediatrics, Vol..98, 1996, pp.1.084 y ss.;
GARFIELD, C.F.; DORSEY E.R.; ZHU, S.; HUSKAMP, H.A.; CONTI, R.; DUSETZINA, S.B.;
HIGASHI, A.; PERRIN, J.M.; KORNFIELD, R. and ALEXANDER, G.C.; ‹‹Trends in Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD). Ambulatory Diagnosis and Medical Treatment in the United States,
2000-2010››, American Academic of Pediatrics (AAP), Vol.12, Nº.2, 2012, pp.110-116; y THE
NATIONAL FORENSIC LABORATORY INFORMATION SYSTEM, Special Report: ADD/ADHD
Stimulants in NFLIS, 2007-2011, U.S., Department of Justice (Drug Enforcement Administration), 2012,
pp.1-4.
424
MORENO PARDILLO, D., ‹‹Tratamiento farmacológico››, en María José. Parellada Redondo, TDAH.
Trastornos por déficit de atención e hiperactividad. De la infancia a la edad adulta, Madrid, Alianza
Editorial, 2009, pp.178-181.
241
b) No habría que olvidar que la mayoría de sujetos tratados son menores, siendo
necesario considerar que su Sistema Nervioso se encuentra en desarrollo -concretamente
el encéfalo-. Igualmente, la información dada a los padres o cuidadores principales
sobre los efectos de los fármacos deberá de ser advertida previo inicio de la
intervención.
425
FROEHLICH, T.E.; Mc COUGH, J.J. and STEIN, M.A., ‹‹Progress and Promise of Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder Pharmacogenetics››, CNS Drugs, Vol.24, Nº.2, 2010, p.100.
242
1.5.1. Metilfenidato: psicoestimulante por excelencia
426
PASCUAL-CASTROVIEJO, I., Síndrome de déficit de atención-hiperactividad (4ª Edición), Madrid,
Díaz de Santos, 2009, pp.137 y 136.
427
FARAONES, S.V.; BIEDERMAN, J.; SPENCER, T.J, and ALEARDI, M., ‹‹Comparing the efficacy
of medications for ADHD using meta-analysis››, Medscape General Medicine, Vol.8, Nº.4, 2006, p.4.
243
psicoestimulantes estudiados en población infantil428. Por su parte, otros estudios como
el de Spencer, Willens, Biederman, Faraone, Ablon y Lapley, elevan el porcentaje de
respuesta al 78% de los sujetos adultos con TDAH429.
428
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención-
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica››, Revista de Neurología, Vol.42, Nº.10,
2006, p.602.
429
SPENCER, T.; WILLENS, T.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; ABLON, J.S. and LAPEY, K.,
‹‹A double-blind, crossover comparison of methylphenidate and placebo in adults with childhood-onset
attention-deficit hyperactivity disorder››, Archives of General Psychiatry, Vol.52, Nº.6, 1995, pp.434-443.
430
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder: From Cell to
Circuits››, Neurotherapeutics, Vol.9, 2012, pp.614-617.
431
WINSBERG, B. and COMINGS, D., ‹‹Association of the dopamine transporter gene (DAT1) with
poor methylphenidate response››, Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38,
1999, pp.1474-1477.
432
Respecto a ello cabe incidir en el hecho de de que según el tipo de comercialización del fármaco, éste
podrá o no estar disponible en España, así como en terceros países. Vid. más ampliamente en
244
Dicho lo anterior, uno de los aspectos más trascedentes en lo que respecta al
tratamiento con psicoestimulantes se establece sobre la idoneidad en su aplicación sobre
diferentes colectivos. En este sentido, una vez concretado el diagnóstico del TDAH,
resulta interesante conocer la acción de fármaco dependiendo de si el tratamiento está
orientado a adultos o, si por el contrario, la población diana se sustenta en niños o
adolescentes. Junto a ello, serán objeto de medición y análisis otros factores antes de
empezar con la intervención en sí misma, como sería el caso de valorar la existencia o
no de posibles trastornos comórbidos o, en su caso, sintomatología clínica no
constituyente de aquel Cuadro. Así pues, conforme a la etapa de desarrollo, podría
decirse que algunos de los principales impedimentos en el tratamiento lo supone, no
solo el hecho de ser menores de edad los que tendrán que consumirlo, sino también su
consistencia en el tiempo, de manera que en muchos casos el abandono del tratamiento
no corresponde con la disminución de la persistencia de la sintomatología y déficits
asociados433. No obstante, también es cierto que dicha afirmación habría que tomarla
con cautela, sobre todo si se considera que en algunas ocasiones la evidencia de los
efectos positivos a largo plazo entre niños que recibieron tratamiento en su momento es
bien escasa434.
SOUTULLO ESPERÓN, C., ‹‹Diagnóstico y tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de
atención e hiperactividad››, Medicina Clínica, Vol.120, Nº.6, 2003, pp.222-226.
433
CHARACH, A.; ICKOWICZ, A and SCHACHAR, R., ‹‹Stimulant treatment over five years:
adherence, effectiveness, and adverse effects››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, Vol.43, Nº.5, 2004, pp.559–567.
434
NATIONAL INSTITUTE OF MENTAL HEALTH, ‹‹National Institute of Mental Health Multimodal
Treatment Study of ADHD follow-up: 24-month outcomes of treatment strategies for attention-
deficit/hyperactivity disorder››, Pediatrics, Vol.113, Nº.4, 2004, pp.754–761.
435
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., pp.627-630.
245
- Los efectos de cardiovasculares del consumo de estimulantes en niños,
adolescentes y adultos, todos ellos perteneciente a población saludable, no son
significativos. Por el contrario, cuando existe alguna patología cardiovascular, pudiera
verse incrementado el riesgo de muerte súbita.
- Del mismo modo, otro de los efectos secundarios agudos que pudiera
caracterizar el tratamiento del TDAH con este tipo de medicamentos responde al
desarrollo de una psicosis (Psicosis aguda) en presencia de un trastorno ya preexistente
(Esquizofrenia, Manía,…).
436
FONAGY, P.; TARGET, M.; COTTRELL, D.; PHILLIPS, J. and KURTZ, Z., What Works for
Whom?, London, The Guilford Press, 2003, pp.203-207.
246
protegería del desarrollo de un trastorno relacionado con aquéllas (Trastorno
Relacionado con Sustancias), así como actuaría en la mejora de la autoestima y la
tolerancia a la frustración.
Por su parte, entre los resultados encontrados en estudios prospectivos desde los
22 a los 25 años de edad, desatacan el menor número de accidentes de tráfico, el
posterior establecimiento de la delincuencia, así como un mejor recuerdo de su infancia.
247
requeriría unas mayores concentraciones o, mejor dicho, mayores dosis y repartidas o
bien distribuidas, en la administración de estimulantes437.
Por último, en cuanto a los efectos se refiere, cabría destacar que laa reticencia
del empleo de los psicoestimulantes se pone de manifiesto a partir de la prescripción
farmacológica, sobre todo cuando la población diana objeto de intervención es la
infantil. No obstante, como se apreciará en Capítulos posteriores, distintos autores
avalan su idoneidad tratamental, incluso, en la prevención del desarrollo de un
Trastorno Relacionado con Sustancias comórbido en el futuro438.
437
COGHILL, D.; SOUTULLO, C.; D'AUBUISSON, C.; PREUSS, U.; LINDBACK, T.;
SILVERBERG, M. and BUITELAAR, J., ‹‹Impact of attention-deficit/hyperactivity disorder on the
patient and family: results from a European survey››, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health
2008, Vol.2, Nº.31, pp.11 y 12. Disponible en http://www.capmh.com/content/2/1/31.
438
Vid. a tal efecto BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V.,
‹‹Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder reduces Risk for Substance Use
Disorder››, Pediatrics, Vol.104, 1990, pp.20 y ss.; y LONLEY, J., ‹‹Substance abuse in adolescents:
diagnostic issues from studies of attention deficit disorder with hyperactivity››, NIDA Research
Monographs, Vol.77, 1998, pp.19-26.
248
Así, uno de los efectos adversos de los estimulantes podría ser la falta de
crecimiento, tanto en altura como en peso, debido precisamente a esa supresión apetitiva
por el consumo de estimulante, lo que advertiría sobre la posibilidad de reducir la dosis
hasta la cantidad mínima necesaria como para mantener el fármaco439.
Unido a ellos, habría que tener en cuenta las siguientes posibles consecuencias:
i) grastrointestinales (nauseas, vómitos, obstrucción, estreñimiento); ii) dermatológicas
439
Además, habría que señalar que se añadirá risperidona solo en casos muy extremos. Vid. más
información en TAYLOR, E., People with Hyperactivity…cit., p.179.
440
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)››, en C. Soutullo Esperón y M.J.
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, Madrid, Panamericana, 2010,
pp.68 y ss.
249
con erupción cutánea; y iii) otras afectaciones del SNC como que pudieran afectar a la
sensibilidad auditiva, u hormigueo corporal en miembros superiores, entre otros441.
Pese a lo dicho, los efectos positivos del MTF son evidentes, de ahí su
catalogación como fármaco de primera elección en el TDAH, mostrándose sus
resultados en distintas esferas; esto es, tanto en la expresión en los efectos conductuales
(disminución de la hiperactividad o mejora conductas agresivo-impulsivas) y cognitivos
(aumento concentración y autorregulación), como académicos y en las relaciones con
terceros (favorece la conducta prosocial, así como la mayor obediencia o acatamiento de
normas sociales).
441
DÍAZ ATIENZA, J., ‹‹Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención-
hiperactividad››, Revista de Psiquiatría y Psicología de Niño y del Adolescente, Vol.6, Nº.1, 2006, pp.26 y
ss.
442
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)››, en C. Soutullo Esperón y M.J.
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., p.70.
250
partiendo de una cantidad u otra de ingesta del fármaco, la dosis tendrá un efecto u otro
en el organismo, lo que enfatiza nuevamente la importancia de controlar la cantidad a
ingerir, al tiempo de la observancia de la continuidad del seguimiento en la evolución o
no del paciente. Así por ejemplo, habiendo observado un rechazo frente a los fármacos
estimulantes, deberá entonces optarse por los fármacos no psicoestimulantes como la
vía alternativa más idónea.
Dicho ello, la ATM se define como agente antidepresivo, siendo sus propiedades
más inmediatas, frente a los fármacos de primera elección, la ausencia de propiedades
psicoestimulantes o psicomotoras. De este modo, la farmacodinámica de la ATM
establece sobre la inhibición de la recaptación de la noradrenalina, que actúa bloquendo
el transportador presináptico de esta última de manera selectiva, impidiendo su
recaptación y aumentando su concentración en el cerebro. Igualmente, podría actuar
favoreciendo la elevación de los niveles de dopamina en el córtex frontal, no afectando
al núcleo accumbens y reduciendo de este modo el riesgo de un posible abuso posterior.
Así pues, su papel se establece sobre el equilibrio de la regulación noradrenergica y
dopaminérgica.
443
Información disponible en: www.fda.gov
444
MONTAÑES-RADA, F.; GANGOSO-FERMMOSO, A.B. y MARTÍNEZ-GRANES, M.A.,
‹‹Fármacos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.48, Nº.9,
2009, pp.469-481.
251
el primer fármaco no psicoestimulante que ha demostrado de forma convincente su
eficacia en este trastorno, tanto en niños como en adultos››445. Pese a ello, matizan que
se trata del único fármaco no estimulante con prescripción para el tratamiento del
TDAH en España, estando además únicamente registrado para la intervención en niños
y adolescentes, no así para población adulta446.
Siguiendo con los autores en cita, una de las principales distinciones respecto de
aquel fármaco psicoestimulante sería la recomendación de la ATM cuando existe
concurrencia entre el TDAH y patologías como el Trastorno Relacionado con
Sustancias, Trastorno de Ansiedad, o el Trastorno por Tics, entre otros. Por su parte,
Bangs, Tauscher-Winiewski, Polzer, Zhang, Acharya, Desaiah, Trzepacz y Allen,
afirman que incluso podría emplearse cuando existe una actitud oposicionista o
desafiante448.
Por su parte, al igual que en el caso del MTF, y como no podía ser de otro modo
al tratarse de un fármaco, los fármacos no psicoestimulantes también pueden presentar
complicaciones en la persona que los consume. En esta línea, indica Díaz Atienza que
podrían encontrarse a nivel cardiovascular, los cuales producirían un incremento de la
presión arterial y frecuencia cardíaca, normalizándose dichas variables una vez
445
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención-
hiperactividad en adultos: caracterización clínica y terapéutica››, Revista de Neurología, Vol.42, Nº.10,
2006, p.602.
446
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos…cit., pp.96 y
ss.
447
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)››, en C. Soutullo Esperón y M.J.
Mardomngo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., pp.72 y ss.
448
BANGS, M.E.; TAUSCHER-WINIEWSKI, S.; POLZER, J.; ZHANG, S.; ACHARYA, N.;
DESAIAH, D.; TRZEPACZ, P.T. and ALLEN, A.J., ‹‹Meta-analysis of suicide-related behavior events in
patients treated with atomoxetine››, Journal of American Child & Adolescent Psychiatry, Vol.47, Nº.2,
2008, pp.209-218.
252
concluida la intervención (retirado el fármaco). Del mismo modo, otras consecuencias
adversas serían la disminución de apetito, la presencias vómitos, y la existencia de
mareos, a los que puede sumarse la presencia de cefaleas, cólicos abdominales, y rinitis
(inflamación del revestimiento mucoso de la nariz y que produce estornudos, picor,
obstrucción, secreciones nasales y en ocasiones falta de olfato). Además, la aparición de
problemas gastrointestinales, de insomnio o somnolencia, así como la posible
afectación, aunque ligeramente, al ritmo del crecimiento, pudieran estar presentes449.
449
DÍAZ ATIENZA, J., ‹‹Tratamiento farmacológico…›› cit., pp.31-34.
450
SAN SEBASTIÁN CABASÉS, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)››, en C. Soutullo Esperón y M.J.
Mardomingo Sanz, Manual de Psiquiatría… cit., pp.68 y ss.
451
SPENCER, T.; HEILIGENSTEIN, J.H.; BIEDERMAN, J.; FAIES, D.E.; KRATOCHVIL, C.J.;
CONNERS, C.K. and POTER, W.Z., ‹‹Results from 2 proof-of-concept, placebo-controlled studies of
atomoxetine in children with attention-deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Clinical Psychiatry,
Vol.63, Nº.12, 2002, pp.1140-1147.
452
BANGS, M.E.; TAUSCHER-WINIEWSKI, S.; POLZER, J.; ZHANG, S.; ACHARYA, N.;
DESAIAH, D.; TRZEPACZ, P.T. and ALLEN, A.J., ‹‹Meta-analysis of suicide-related behavior events in
patients treated with atomoxetine››, Journal of American Child & AdolescentPsychiatry, Vol.47, Nº.2,
2008, pp.209-218.
253
De otro lado, en relación a los posibles efectos que en la potenciación de
conductas de Uso/Abuso, confirman Becker, Wehmeier y Schmidt, que ‹‹no se asocia a
ningún patrón de consumo que pudiera indicar un efecto estimulante no euforizante››, a
lo que añaden, ‹‹su interrupción no provoca síntomas de abstinencia››453.
453
BECKER, K.; WEHMEIER, P.M. and SCHMIDT, M.H., El sistema transmisor
naoradrenérgico…cit., pp.53 y ss..
254
No obstante, no solo su identificación se hace patente en los análisis genéticos,
sino que también las divergencias se proyectan en lo que a nivel neuroanatómico y
funcional se refiere. Concretamente, las distinciones en estructuras encefálicas como el
córtex prefrontal o el cerebelo, y en el divergente funcionamiento neuroquímico frente a
otras patologías, denota una especial relevancia a transmisores químicos como la DA,
NA y 5-HT.
454
Recurso electrónico disponible en: http://www.healthcentral.com/adhd/understanding-adhd-000030_2-
145.html
255
genéticos que serían compartidos por el Trastorno Bipolar, la Depresión Mayor y la
Esquizofrenia, a los que se unen, si bien en menor medida, el Autismo y el TDAH455.
Tras haber examinado los genomas de 33.332 pacientes con todos los trastornos
y 27.888 personas pertenecientes al grupo control encuentran dicha superposición de
riesgo genético, de manera que se presentaría un riesgo situado entre el 17% y el 28%
de tener cualquiera de los otros456. Se trata de un aspecto corroborado por las
manifestaciones que a nivel fenotípico caracteriza a los trastornos por ser algunos de los
efectos comportamentales pudieran ser muy semejantes, lo que se entendería a su vez
como reflejo del riesgo o amenaza que caracterizaría la conducción o “evolución” de
uno a otro/s.
455
CROSS-DISORDER GROUP OF THE PSYCHIATRIC GENOMICS CONSORTIUM, ‹‹Genetic
relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs››, Nature Genetics,
Vol.45, 2013, pp.984-994.
456
KOTTE, A.; JOSHI, G., and FRIED, R., ‹‹Autistic Traits in Children With and Without ADHD››.
Pediatrics, Vol.132, Nº.3, 2013, pp.612-622.
457
Sin entrar en profundidad, pPodría decirse que en la actualidad el conocimiento sobre su peso genético
está más avalado que nunca. Vid. Más ampliamente en FERNÁNDEZ-ENRIGHT, F.; ANDREWS, J.L.;
NEWELL, K.A.; PANTEILS, C. and HUANG, X.F., ‹‹Novel implications of Lingo-1 and its signaling
partners in schizophrenia››, Translational Psychiatry, Vol.4, 2014, pp.1-8. Recurso electrónico disponible
en: http://www.nature.com/tp/journal/v4/n1/full/tp2013121a.html
458
HAMSHERE, M.L.; STERGIAKOULI, E.; LANGLEY, K.; MARTIN, J.; HOLMANS, P.; KENT, L.;
OWEN, M.J.; GILL, M.; THAPAR, A.; O´DONOVAN, M. and CRADDOCK, N., ‹‹Shared polygenic
contribution between childhood attention-deficit hyperactivity disorder and adult schizophrenia››, The
British Journal of Psychiatry, Vol.203, Nº.2, 2013, pp.107-111.
256
Siguiendo a Craddock, la presencia de alelos de riesgo para la Esquizofrenia se
hace mayor en menores con TDAH que en comparación con grupos control, tratándose
de una categoría poligénica también obtenida para el Trastorno Bipolar pero no tan
significativa como en el caso anterior. Así, si bien la mayoría de la superposición
genética contribuiría tanto al desarrollo de uno como otro cuadro clínico cuando existe
el diagnóstico de TDAH, el tamaño del efecto, y por tanto la significación, a pesar de
dirigir en la misma dirección no produce el resultado con igual probabilidad; esto es, la
relación TDAH-Esquizofrenia sería mayor459. Respecto a estos dos trastornos, podría
decirse que algunas de las mayores influencias genéticas sobre la psicopatología se
presencia en el espectro de los trastornos clínicos bipolares-esquizofrénicos, aunque uno
de ellos lo haría asociado a síntomas psicóticos460.
Pese a lo anterior, se hace muy complicado diferenciar entre los alelos de riesgo
específicos que superponen estos dos últimos diagnósticos y aquéllas otras
combinaciones genéticas que pudieran contribuir al desarrollo de otras patologías
mentales, lo que requerirá de un estudio mayor de los endofenotipos y fenotipos
psiquiátricos.
Ahora bien, los resultados no llegan a ser tan conclusivos respecto a las hipótesis
de superposición de susceptibilidad genética que dan menor valor a la predicción de
Trastorno Bipolar. En este sentido, tras un estudio de más de 60.000 menores con
TDAH y sus parientes, Larsson, Rydén, Boman, Langstrom, Lichtenstein y Lándem,
concluyen que parte de las causas genéticas que muestra el TDAH son compartidas con
la Esquizofrenia y el Trastorno Bipolar. A su vez, matizan que, si bien entre parientes de
primer grado de sujetos con TDAH el riesgo de manifestación de Esquizofrenia y de
459
Vid. Nick Craddock (Director of the National Centre of Mental Health and Professor in the Cardiff
University School of Medicine, UK) and team constructed a polygenic score. Referencia web en:
http://medicine.cf.ac.uk. Del mismo modo, tal sentido es el que se aprecia en McDEMID, E., ‹‹Genetics
may link ADHD and schizophrenia››, The British Journal of Psychiatry, 2013. Para más información
sobre el artículo acudir a la siguiente dirección web; a saber:
http://www.medwirenews.com/47/104478/Psychiatry/Genetics_may_link_ADHD_and_schizophrenia.ht
ml
460
HAMSHERE, M. L.; O’DONOVAN, M.C.; JONES, I.R.; JONES, L.; KIROV, G.; GREEN, E.K.;
MOSKVINA, V.; GROZEVA, D.; BASS, N.; MCQUILLIN, A.; GURLING, H.; ST CLAIR, D.;
YOUNG, A.H.; FERRIER, I.N.; FARMER, A.; MCGUFFIN, P.; SKLAR, P.; PURCELL, S.;
HOLMANS, P.A.; OWEN, M.J. and CRADDOCK, N., ‹‹Polygenic dissection of the bipolar phenotype››,
The British Journal of Psychiatry, Vol.198, Nº.4, 2011, pp.284-288.
257
Trastorno Bipolar es mayor que en población general, todavía se sigue presenciando, si
bien reducido el riesgo a la mitad, dicha probabilidad en parientes de segundo grado461.
461
LARSSON, H.; RYDÉN, E.; BOMAN, M.; LANGSTROM, N.; LICHTENSTEIN, P. and LANDÉN,
M., ‹‹Risk of bipolar disorder and schizophrenia in relatives of people with attention-deficit hyperactivity
disorder››, The British Journal of Psychiatry, Vol.202, 2013, pp.1-4. Ampliar información con la
siguiente referencia bibliográfica: KROLINSKA INSTITUTE, Common genes responsible for ADHD,
schizophrenia and bipolar disorder, May 2013. Recurso electrónico disponible en:
http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=130&a=164481&l=en&newsdep=130
462
Idem.
463
SNELL, R.S., Neuroanatomía Clínica… cit., pp.294 y ss.
464
TOGA, A.W.; THOMPSON, P.M. and SOWELL, E.R., ‹‹Mapping Brain Maturation…›› cit., pp.378-
390.
258
Todo lo anterior permite a su vez constatar que el TDAH es muy distinto de
otros cuadros clínicos no incluidos dentro de los Trastornos del Neurodesarrollo, y con
los que posteriormente se cuestionará su identificación, como sería el caso del Trastorno
Oposicionista Desafiante y el Trastorno de Conducta, entre otros, siendo acertada la
nueva clasificación de la APA. Ahora bien, ello no confirma que su presentación
comórbida o simultánea no pueda responder a factores neuroanátomico-funcionales que
sean parecidos. En este sentido, afirma Raine que existen hallazgos para corroborar la
existencia de un déficit cerebral en el Trastorno Antisocial de la Personalidad,
encontrando en la zona prefrontal aquéllas alteraciones reflejo de un bajo nivel de
arousal, inadecuado condicionamiento del miedo, falta de conciencia, y carencia de
toma de decisiones adecuada465. Estas alteraciones a nivel del funcionamiento frontal no
solo se han asociado a este último Trastorno, sino también al consumo de drogas y otros
mecanismos biológicos de refuerzo, estando a su vez vinculados con la delincuencia
juvenil466.
Pese a todo ello, las similitudes entre aquéllos trastornos que se asemejarían al
TDAH a nivel biológico también está presente. Tal es el caso de la Esquizofrenia y el
Trastorno Antisocial de la Personalidad, patologías en las que se han hallado
importantes alteraciones cerebrales similares asociadas al comportamiento violento; esto
es, la historia de violencia en estos pacientes respondería a sustratos neurales comunes
pero anatómicamente distintos. Por ejemplo, la reducción del volumen del lóbulo
temporal en personas con Trastorno Antisocial de la Personalidad sería más prevalente,
mientras que la reducción hipocampal lo haría en la Esquizofrenia467.
465
RAINE, A.; PHIL, D.; LENCZ, T.; BIHRLE, S.; LA CASSE, L. and COLLETTI, P., ‹‹Reduced
Prefrontal Gray Matter Volume and Reduced Autonomic Activity in Antisocial Personality Disorder››,
Archives of Genetic Psychiatry, Vol.57, 2000, pp.119-127.
466
DECKEL, A.; HESSELBROCK, V. and BAUER, L., ‹‹Antisocial personality disorder, childhood
delinquency, and frontal brain functioning: EEG and neuropsychological findings››, Journal of Clinical
Psychology, Vol.52, Nº.6, 1996, pp.639–650.
467
BARKATAKI, I.; KUMARI, V.; DAS, M.; TAYLOR, P. and SHARMA, T., ‹‹Volumetric structural
brain abnormalities in men with schizophrenia or antisocial personality disorder››, Behavioural Brain
Research, Vol.169, 2006, pp.239–247.
259
los trastornos (neuroquímico), habría diferencias en cuanto a las estructuras anatómicas
se refiere.
260
excepcionalmente reciben tal condición y están mayormente contemplados como
patologías con criterio suficiente como para poder acceder a la inimputabilidad?
Cabría indicar que bajo la denominación general dada a este apartado podrían
encuadrarse los factores biológicos, por actuar tanto en momentos previos como
posteriores al nacimiento. No obstante, se distingue de lo anterior por considerarlos, en
mayor medida, dentro del grupo de factores externos o medioambientales.
261
embarazo suponían el 22%, de la comparación con el grupo control se observa la menor
prevalencia del diagnóstico en hijos de dichas madres (6%)468.
Respecto a los citados factores, son diversos los estudios que han demostrado la
vinculación entre comportamientos inadecuados durante el embarazo y la probabilidad
de alteraciones posteriores en el menor, así como de desarrollar comportamientos
disruptivos. En este contexto, indican Portonoy, Gao, Glenn, Niv, Peskin, Rudo-Hutt,
Schug, Yang y Raine, que una madre fumadora en época prenatal predice el desarrollo
de comportamientos externalizantes durante la infancia, Trastornos de Conducta, y
delincuencia, así como una carrera criminal e la vida adulta470.
Mick, Biederman, Faraone, Sayer y Kleiman, advierten que ‹‹el TDAH puede
ser un resultado perjudicial adicional asociado con la exposición prenatal al alcohol con
independencia de la asociación entre la exposición prenatal a la nicotina (…) y otros
factores de riesgo familiares para el Trastorno››471. De una muestra total de 522 sujetos
468
MILBERGER, S.; BIEDERMAN, J.; FARAONES, S.V.; CHEN. L. and JONES, J., ‹‹Is maternal
smoking during pregnancy a risk factor for attention deficit hyperactivity disorder in children?››,
American Journal of Psychiatry, Vol.153, 1998, pp.1138-1142.
469
SAGIV, S.K.; EPSTEIN, J.N.; BELLINGER, D.C. and KORRICK, S.A., ‹‹Pre- and Postnatal Risk
Factors for DHD in a Nonclinical Pediatric Population››, Journal of Attention Disorders, Vol.17, Nº.1,
2013, p. 47.
470
PORTNOY, J.; GAO, Y.; GLENN, A.L.; NIV, S.; PESKIN, M.; RUDO-HUTT, A.; SCHUG, R.A.;
YANG, Y. and RAINE, A., The Biology of Childhood Crime and Antisocial Behavior, ››, in Chris L.
Gibson and Marvin D. Krohn, Handbook of Life-Course Criminology. Emerging Trends and Directions
for Future Research, London, Springer, 2013, p.33.
471
MICK, E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; SAYER, J. and KLEINMAN, S., ‹‹Case-Control
Study of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder and Maternal Smoking, Alcohol Use, and Drug Use
During Pregnancy››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.41, Iss.4,
2002 , pp.378 y ss.
262
(280 con diagnóstico) señalan los autores que el TDAH tenía 2.5 veces más
probabilidad de aparecer en menores expuestos a alcohol en el útero (p< .03), siendo la
probabilidad menor cuando la exposición es a la nicotina (2.1 veces menos en el grupo
control, con una p< .02) 472.
Respecto al SAF y su vínculo con el TDAH, autores como Coles indican que, a
pesar de la frecuencia del Síndrome en el TDAH, habría que indicar que los patrones
atencionales y comportamentales son bien distintos, sobre todo por ser más comunes en
el SAF los síntomas internalizantes y menos los relativos a las manifestaciones
hiperactivas-impulsivas476, lo que no quiere decir que en determinados sujetos sean
estos últimos los más dominantes. Además, cabría destacar que su vinculación con la
delincuencia ha sido puesta a partir de las consecuencias que pudieran generarse en el
menor; esto es, desde problemas de salud mental hasta experiencias disruptivas en el
ámbito escolar y laboral, consumo de sustancias, y contacto con el Sistema de Justicia.
Atendiendo a los dos últimos vínculos señalados, serían dichas variables las que
inducirían a relacionar tal Síndrome con la probabilidad de desarrollar una carrera
delincuencial.
472
Ibídem.
473
Ibídem.
474
Habría que definir el Síndrome de Alcohol Fetal (FAS) como un síndrome permanente cuyo origen se
haya en un defecto en el nacimiento como consecuencia del consumo de alcohol de la gestante durante el
embarazo. Principalmente sus consecuencias se hallan a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC) y
anormalidades estructurales cerebrales. Vid. SMITH, D.W., ‹‹The Fetal Alcohol Syndrome››, Hospital
Practice, Vol.14, 1979, pp.121-128; y KUMPFER, K.L., ‹‹Family-Based Interventions for the Prevention
of Substance Abuse and Other Impulse Control Disorders in Girls››, Addiction, 2014, pp.2 y ss. Recurso
electrónico disponible en: http://www.hindawi.com/journals/isrn.addiction/2014/308789/
475
FAST, D.K.; CONRY, J. and LOOCK, C.A., Identifying Fetal Alcohol Syndrome among youth in the
criminal justice system, Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, Vol. 20, 1999, pp.370-372.
476
COLES, C.D., ‹‹Fetal alcohol exposure ad attention: Moving beyond ADHD››, Alcohol Research and
Health, Vol.25, pp.199-203.
263
En este orden de cosas, y respecto a la carrera criminal, resulta muy interesante
destacar el estudio retrospectivo realizado por Streissburg, Barr, Kogan y Bookstein, en
lo que respecta al vínculo entre el TDAH, alcohol y la presencia de problemas legales,
los cuales afirman que el 14% de los niños (7-11 años), el 65% de los adolescentes, y el
58% de los adultos, con exposición al alcohol durante la época prenatal, presentaban
una historial de problemas legales477.
Retomando la relación del SAF con el TDAH, Eme y Millard subrayan que una
de las consecuencias más devastadoras de aquél lo constituye las anomalías causadas en
el Sistema Nervioso Central (SNC) implicando, entre ellas, un déficit del
funcionamiento cognitivo que afecta a varias facetas, entre las que estarían la reducción
de la habilidad mental general, la discapacidad en el aprendizaje no verbal, y el
TDAH478.
477
STRESSBURG, A.; BARR, H.; KOGAN, J. and BOOKSTEIN, F., Understanding the occurrence of
secondary disabilities in clients with Fetal Alcohol Syndrome and fetal alcohol effects, Final Report to the
Centers of Disease Control and Prevention, Seattle, Washington: University of Washington, CDC),
August, 1996, Tech Rep. Nº.96-06.
478
EME, R. and MILLAR, E., ‹‹Fetal alcohol spectrum disorders: A literature review with screening
recommendations››, The School Psychologist, 2012. Recurso electrónico disponible en:
http://www.apadivisions.org/division-16/publications/newsletters/school-psychologist/2012/01/fetal-
alcohol-disorders.aspx.
479
Mc CLERNON, F.J. and KOLLINS, S.H., ‹‹ADHD and smoking: from genes to brain to behavior››,
The New York Academy of Sciences, Vol.1141, 2008, pp.131–147.
264
Figura 3.2. Modelo integrado de la comorbilidad TDAH-fumador/nicotina480.
480
Adaptación y traducción de la figura elaborada por Mc Clernon y Kollins. Recurso electrónico
disponible en la siguiente dirección: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2758663/figure/F1/
265
como las posibles recaídas por ausencia o carencia de autocontrol suficiente como para
mantenerse en un estado de abstinencia.
481
Ibídem.
482
BIEDERMAN, J.; PETTY, C.R.; HAMMERNESS, P.; WOODWORTH, K.Y. and FARAONE, S.V.,
‹‹Examining the Nature of the Association Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Nicotine Dependence: A Familial Risk Analysis››, The Canadian Journal of Psychiatry (CJP), Vol.58,
Nº.3, 2013, pp.177-183.
483
POMERLAU, C.S.; DOWNEY, K.K.; SNEDECOR, S.M.; MEHRINGER, A.M.; MARKS, J.L. and
POMERLAU, O.F., ‹‹Smoking patterns and abstinence effects in smokers with no ADHD, childhood
ADHD, and adult ADHD symptomatology››, Addictive Behaviors, Vol.28, 2003, p.1154.
266
2.2. Sintomatología en los progenitores distinta al TDAH
Siguiendo con lo que se acaba de mencionar, Van den Bergh y Marcoen realizan
un estudio con más de ochenta mujeres en las que miden su nivel de ansiedad durante el
embarazo, advirtiendo la existencia de una relación directa y positiva con la
probabilidad de manifestar un trastorno en la infancia su propia descendencia. Aquélla
una variación del 9%-22% de la presencia de estos trastornos, fundamentalmente entre
el tercer mes y la semana veintidós, relacionado el mayor de los porcentajes señalados
con el TDAH (15% para los problemas externalizantes del comportamiento y 9%
relativo a los problemas de ansiedad)484.
484
VAN DER BERGH, B.R.H. and MARCOEN, A., ‹‹High antenatal maternal anxiety is related to
ADHD symptoms, externalizing problems, ad and anxiety in 8 and 9 year-olds››, Child Development,
Vol.75, p.1092.
485
MICK, E.; BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; SAYER, J. and KLEINMAN, S., ‹‹‹Case-Control
Study of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder…›› cit., pp.378 y ss.
486
STRANG-KARLSSON, S.; RÄIKKÖNEN, K.; PESONEN, A.K.; KAJANTIE, E.; PAAVONEN,
E.J.; LAHTI, J.; HOVI, P.; HEINONEN, K.; JÄRVENPÄÄ, A.L.; ERIKSSON, J.G. and ANDERSSON,
267
La cuestión sería observar si es el propio peso sería el factor de riesgo o, más
bien sería el conjunto de factores mediadores del nacimiento lo que favorecería tal
pronóstico (añadiendo los factores pre y los postnatales). Es más, tal y como afirman los
autores anteriores, sería la consecuencia de ese bajo peso, en este caso la falta de un
desarrollo normalizado, lo que generaría a su vez las consecuencias relacionadas con la
manifestación sintomática del TDAH en etapas posteriores.
Conforme a ello, no solo el bajo peso al nacer incidiría, sino también las propias
complicaciones obstetricias, la falta de oxígeno (anoxia o hipoxia prolongada) pudiera
derivar en importantes daños cerebrales en el menor, sobre todo en lo que pudiera
acontecer sobre el córtex frontal. Desde ese preciso instante podrían desencadenarse un
entramado de consecuencias neurológicas muy trascendentes, sobre todo si se atiende al
momento de la etapa de desarrollo fetal en que se encuentra. Dicha corroboración ha
sido estudiada por Getahum, Rhoads, Demissie, Lu, Quinn, Fassett, Wing y Jacobsen,
quienes informan que existe una probabilidad significativamente superior de desarrollar
TDAH en años posteriores en aquellos niños (fetos en su momento) que se expusieron a
una falta de oxígeno intra-uterina, que aquellos en los que no existió tal condición. Es
más, llegan a admitir que ‹‹los sucesos acontecidos durante el embarazo pudieran
contribuir a la ocurrencia del TDAH por encima de las bien conocidas influencia
familiares y genéticas sobre el Trastorno››487.
Otros estudios han abordado la posible relación existente entre la estación del
año correspondiente al nacimiento y la probabilidad de manifestación de TDAH en el
menor, tal es el caso de autores como Mick, Biederman y Faraone los cuales,
atendiendo a la comparativa de dos grupos de menores, uno con diagnóstico de TDAH
(muestra de 140) y otro sin diagnóstico (muestra de 120), así como a variables relativas
S., ‹‹ Very Low Birth Weight and Behavioral Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in
Young Adulthood: The Helsinki Study of Very-Low-Birth-Weight Adults ››, American Journal of
Psychiatry, Vol.165, Nº.10, 2008, pp.1345-1353.
487
GETAHUN, D.; RHOADS, G.G.; DEMISSIE, K.; LU, S.E.; QUINN, V.P.; FASSETT, M.J., WING,
D.A. and JACOBSEN, S.J., ‹‹In Utero Exposure to Ischemic-Hypoxic Conditions and Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder››, Pediatrics, Vol.131, 2001, pp.53-61.
268
a la comorbilidad diagnóstica, historia familiar de TDAH y problemas del aprendizaje,
señalan lo siguiente:
2.5. Alimentación
488
MICK, E.; BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Is Season of Birth a Risk Factor for Attention-
Deficit Hyperactivity Disorder?››, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
Vol.35, Nº.11, 1996 , pp.1470 y ss.
489
Ibídem.
490
BRENNER, A., ‹‹A study of the efficacy of the Feingold dieto n hyperkinetic children››, Clinical
Pediatric, Vol.16, 1977, pp.652-656.
269
agresividad en individuos con tal diagnóstico491. En general, dichas afirmaciones
tardaron poco tiempo en desvanecerse de modo que a día de hoy no existen
conclusiones que establezcan una relación de causalidad entre la alimentación y la
sintomatología del TDAH de manera inequívoca.
270
proteínas, hidratos de carbono, grasas y fibra, calcio, hierro, magnesio, cinc, selenio y
fósforo, tiamina, niacina, vitamina B6 y fosfatos era significativamente superior (p <
0,05) respecto al grupo TDAH››, advirtiendo sobre la necesidad de impartir programas
de hábitos nutricionales a dichos pacientes. Es más, añaden los autores respecto a éstos
últimos que su inadecuación pudiera suponer importantes consecuencias en las
funciones ejecutivas como consecuencia de las alteraciones a nivel cerebral, producto
igualmente de una alteración en el apetito (falta del mismo) en tratamientos
multimodales con metilfenidato494.
Por último, cabría indicar que distinto de todo lo anterior sería una situación de
malnutrición o hambre extrema, pues como refiere Soutullo Esperón dichas
circunstancias pudieran producir síntomas similares al propio TDAH497.
494
Respecto al mismo habría que indicar que se trata de un estudio realizado sobre una muestra de
pacientes con TDAH siendo el sexo masculino y el tipo combinado como el patrón clínico más relevante.
Vid. DURÁ TRAVÉ, T.; DIEZ BAYONA, V.; SOLDI PETRI, M.E. y AGUILERA ALBESA, S.,
‹‹Modelo dietético en pacientes con déficit de atención e hiperactividad››, Anales de Pediatría, 2013, pp.1
y ss. Recurso electrónico disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2013.05.013.
495
QUINTERO GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, J.; RODRÍGUEZ-QUIRÓS, J.; CORREAS LAUFFER, J.
y PÉREZ-TEMPLADO, J., ‹‹Aspectos nutricionales en el trastorno por déficit de
atención/hiperactividad››, Revista de Neurología, Vol.49, Nº.6, 2009, p.311.
496
SAN SEBASTIÁN CABASES, J. SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., pp.75 y 76.
497
SOUTULLO ESPERÓN, C., Convivir con Niños y Adolescentes con… cit., p.64.
271
En términos generales, tras la observancia del conjunto de factores descritos con
anterioridad, podría concluirse la etiopatogenia de TDAH como multifactorial; esto es,
entendida por la diversidad de factores de riesgo que incidirían en su expresión, ya sea
en la sintomatología del mismo como en su cronicidad. No sería por tanto correcto
atribuir la existencia del TDAH a un conjunto de factores determinados o únicos, sino
que habría de entenderse la presencia de un listado de variables muy diversas y
dinámicas, debiendo de analizar las características propias del Trastorno en cada sujeto
particular así como las circunstancias contextuales que precipitaron su manifestación.
De esta forma, dos menores con igual probabilidad en desarrollar una patología en
cuestión llegarán a exteriorizarla de un modo determinado o idiosincrásico atendiendo
al ambiente o contexto vital. Es más, su expresión a largo plazo, así como la trayectoria
o curso del mismo, llegará a ser guiada por dichas situaciones.
272
- En relación a ello, la vulnerabilidad del propio individuo no solo ha de
entenderse en un momento y tiempo específico, sino que su manifestación dependerá de
los factores incidentes en diversos momentos del desarrollo, aspecto este último que
marcará su trayectoria y, en consecuencia, cronicidad y recuperación posterior.
498
Mc INTOSH, D.; KUTCHER, S.; BINDER, C.; LEVITT, A.; FALLU, A and ROSENBLUTH, M.,
(2009) ‹‹Adult ADHD and comorbid depression: A consensus-derived diagnostic algorithm for ADHD››,
Journal of Neuropsychiatric Disease and Treatment, Vol.5, 2009, pp. 137–150.
273
2. Retardo en la internalización de discurso durante su desarrollo.
499
Vid. Representación realizada por Barkley en el año 1997. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of
self-control, New York, The Guildford Press, 1997, Prefacio (ix).
274
dimensional500. En relación al TDAH, indican Popper, Gammon, West y Bailey, que la
definición de Trastorno sería distinta si se toman modelos dimensionales o categoriales;
así, mientras la descripción en términos categoriales demarcaría la presencia-ausencia
de aquél, la clasificación dimensional repercutiría en la cuantificación y severidad
sintomática501. Conforme a ello, ya refiere la propia revisión de Manual Diagnóstico de
los Trastornos Mentales en su última versión que la delimitación entre los diversos
trastornos no es tan rígida como ediciones anteriores subrayaban, donde las
observaciones científicas y la experiencia clínica no eran tan consideradas502. De este
modo, los límites para diferenciar categorías diagnósticas pudieran verse superpuestos a
lo largo del ciclo vital, de manera que muchos de los síntomas asociados a un Trastorno,
así como las variaciones del mismo en severidad, pudieran verse también reflejados en
otras psicopatologías.
500
TAYLOR, E. and RUTTER, M., ‹‹Classification: Conceptual Issues and Substantive Findings››, in
Michael Rutter and Eric Taylor, Child and Adolescent… cit., pp.5 y 6.
501
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.; ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed in…›› cit., pp.835.
502
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)... cit., pp.5 y 6.
503
SERGEANT, J.A., ‹‹Modeling attention-deficit/hyperactivity disorder: a critical appraisal of the
cognitive-energetic model››, Biological Psychiatry, Vol.57, 2005, pp.1248-1255.
275
Desde el punto de vista neuropsicológico uno de los síntomas fundamentales en
la delimitación del TDAH lo representa la incapacidad o falta de inhibición de impulsos
que caracteriza a estas personas, cuya carencia, a pesar de considerarse una respuesta
semi-automática, permitiría una realización más efectiva de las funciones ejecutivas
controladas a nivel del córtex frontal, así como comportamientos más adaptativos por la
posibilidad de pensar, plantear y meditar sobre su acción futura. Se establece como un
elemento central en la explicación y comprensión de la sintomatología del TDAH,
sobre todo cuando el diagnóstico se asume sobre la hiperactividad-impulsividad o sobre
el subtipo combinado.
504
BARKLEY, R.A., ‹‹Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: constructing
an unifying theory of ADHD››, Psychological Bulletin, Vol.121, 1997, pp.65-94.
276
niños y jóvenes adultos, sea el género masculino o femenino, ante cuya exposición
podrían apreciarse una elevación de los niveles fisiológicos del arousal505.
Pese a lo anterior, cabría plantearse hasta qué punto considerar que un nivel
elevado de arousal pudiera vincularse con el diagnóstico de TDAH, así como si lo que
verdaderamente favorece el desarrollo de comportamientos agresivos no estuviera
mediatizado al mismo tiempo por otro conjunto de factores predisponentes, no
debiéndose de este modo, de manera exclusiva, a la visualización de vídeo juegos, lo
cual entiendo que tampoco tendría cabida siendo explicado en exclusividad por otras
variables, como serían aquellas descritas a partir de la Teoría de Aprendizaje Vicario,
por Imitación u Observacional507.
505
ANDERSON, C.A. and BUSHMEN, B.J., ‹‹Effects of violent video games on aggressive behavior,
aggresive cognition, aggressive affect, physiological arousal, and prosocial behaviour: A Meta-Analytic
Review of the Scientific Literature››, Psychological Science, Vol.12, Nº.5, 2001, pp.353-359.
506
A pesar de los matices señalados, ambos conceptos suelen emplearse de manera indiferente hacienda
alusión a un concepto unitario de estado de alerta, vigilancia, y respuesta del SNC. No obstante,
identificado con la activación general del organismo, el arousal se establece como un término fisiológico
y psicológico en el estudio de los niveles de alerta y reacción del sujeto en presencia de estimulación.
Dichos niveles se relacionaría con la eficacia del rendimiento en los sujetos pues, según refiere la propia
Ley de Yerkes-Dodson, habría un punto de activación en el que el nivel de rendimiento sería considerado
óptimo, no siendo así cuando los niveles de arousal son extremos, esto es, muy elevados, o muy bajos.
Igualmente, las modificaciones en dicho nivel de activación general quedarían supeditadas a los niveles
de estrés. Una representación gráfica sería de una U invertida, correspondiendo las terminaciones con los
peores rendimientos. Vid. Más ampliamente en BROADHURST, P.L., ‹‹Emotionality and the Yerkes-
Dodson Law››, Journal of Experimental Psychology, Vol 54, Nº.5, 1957, pp.345-352.
507
La Teoría del Aprendizaje Social, Vicario, u Observacional, tiene su figura más relevante en A.
Bandura, el cual postulo mediante la misma el aprendizaje y modulación de propio comportamiento a
partir de la observación de terceros; esto es, sea por imitación de las conductas realizadas por otros, como
por las consecuencias que de sus actos se derivasen, el observador aprende el vínculo entre la acción y los
resultados sin necesidad de experimentación directa o propia. Se trata de una perspectiva más
evolucionada que la propia tendencia conductista, tendente al moldeamiento de la propia actuación en
base a la misma realizada por un tercero, el cual motiva o despierta cierto interés para el perceptor.
277
Respondiendo a la primera de las cuestiones, si por algo habría que caracterizar
al menor diagnosticado del TDAH es por la escasa estimulación existente a nivel
biofisiológico, pudiendo decir que es precisamente esa búsqueda de estimulación
externa lo que equilibra dicha carencia interna; esto es, la activación manifestada en un
niño denominado “hiperactivo” podría considerarse consecuencia de la carencia que a
nivel interno presenta, de manera que la hiperactividad –entendido el concepto en
términos generales- se sostendría en su hipoactividad. Todo ello justificaría el porqué de
su tratamiento mediante la ingesta de estimulantes como prescripción mayoritaria.
508
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.300-317.
278
desencadenadas por el sujeto que alterarían la probabilidad de ocurrencia de la respuesta
a un evento determinado, alterando así la probabilidad de su ocurrencia; esto es, se
establece por tanto una perspectiva temporal que alude a la relevancia de la
consideración a largo plazo y a la organización en torno a dicho eje509.
509
BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of self-control. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature of
self-control, New York, The Guildford Press, 1997, pp.47 y ss.
510
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.304.
279
Esquema 3.3. Repercusión de la inhibición comportamental en la función
ejecutiva511.
Inhibición Comportamental
Control/fluencia/sintaxis motor
511
Elaborado por Barkley, Vid. BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence,
and…›› cit., p.316.
512
Vid. Representación realizada por Barkley en el año 1997. BARKLEY, R.A., ADHD and the nature
of… cit., p.195.
280
solventar aquéllos elementos mediadores entre la inhibición comportamental y la
expresión resultante, siendo el primero estudiado la memoria de trabajo.
513
BARKLEY, R.A., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (3rd Edition), New York, The Guilford
Press, 2006, pp.297 y ss.
514
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with
ADHD: a prospective follow-up study into adulthood using official arrest records››, Journal of Psychiatry
Research, Vol.160, Nº.3, 2008, p.244.
281
- Recurrir al Modelo Conductual de Skinner en la solvencia de la problemática
anterior, de manera que en la relación estímulo-respuesta la falta atención sería
consecuencia de una débil relación entre ambos elementos y la impulsividad una
incapacidad para demorar el estímulo o precipitación (incapacidad para frenar el
comienzo, detener la conducta cuando se está realizando, y para evitar interrupciones
cuando se está llevando a cabo). Ello enlazaría directamente con las directrices del
autocontrol así como con aquellas investigaciones que se sostienen en la caracterización
estimular (necesidad de un umbral más elevado en niños con TDAH).
515
BARKLEY, R.A. and MURPHY, K.R., Attention-Deficit Hyperactivity Disorder… cit., pp.300 y ss.
282
desarrollando reacciones variables e impredecibles››. Todo ello se sustenta en
una incorrecta o insuficiente interiorización de las normas, lo que repercute en la
adecuada socialización posterior.
283
sino que a su vez podría derivar en la confluencia de otras psicopatologías, sean o no
internalizantes516.
516
LÓPEZ SOLER, C.; CASTRO; M.; FERNÁNDEZ, V. y MEDINA ROMERO, A., ‹‹Características
cognitivo-emocionales y procesos psicológicos implicados››, en C. López Soler y A. Medina Romero,
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad… cit., pp.36 y ss.
517
Ibídem, p.12.
284
Esquema 3.4. Repercusión de la inhibición comportamental de la
función ejecutiva en el TDAH518.
Factores extrínsecos
518
Elaboración propia a partir de los postulados de R.A. Barkley previamente enunciados en el texto.
285
2. Modelo sobre los Bloques Generales de la Función Ejecutiva de Brown o
Sistema de Autogestión Inconsciente del Encéfalo
Tal y como refiere Brown, una consideración simplista del Trastorno llevaría a
más de uno a asociarlo exclusivamente con las consecuencias manifiestas, obviando
importantes repercusiones en otras áreas. Conforme a ello indica:
286
6. Se concibe como un Trastorno básico que aumenta, de manera considerable,
el riesgo de trastornos cognitivos, emocionales o conductuales adicionales a lo largo de
la vida519.
Según Brown, son diversos estudios científicos los que, a lo largo de tiempo
pero en especial en los últimos años, han puesto de relieve el papel de la función
ejecutiva en este Trastorno, entendiendo por la misma aquella función general que
organiza (prioriza, integra y regula) las distintas funciones cognitivas del encéfalo, lo
que definiría el sistema de autorregulación del sujeto520. El ejemplo expuesto por el
autor para la comprensión de mecanismo resulta muy ilustrativo; esto es, emplea la
metáfora de una orquesta, donde la función ejecutiva sería el director y los músicos cada
una de las funciones superiores, de manera que por muy bien que toquen una pieza
musical, si no hay un director competente que seleccione dicha obra, indique su
comienzo, forma de ejecución, mantenga la sincronización, elimine los músicos que no
necesite en cada momento, module el volumen, o la velocidad, se producirá una
alteración en la melodía521.
En dicho contexto, cada uno de los músicos puede tener las habilidades
suficientes, pero la función dinámica e integrada de la orquesta dependerá de un todo a
partir del cumplimiento de órdenes superiores, de una coordinación general. Aplicado al
ámbito fisiológico, concretamente traducido al encéfalo, las distintas redes neuronales -
procedentes de la corteza frontal, Sistema Límbico, o cerebelo, entre otras estructuras-,
requerirán de una sistematización e integración en un intervalo de milisegundos,
habitualmente fuera del dominio de la conciencia por la necesidad del individuo de
utilizarlas diariamente (autorregulación automática).
519
BROWN, T.E., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de la atención relacionados con el desarrollo››,
in Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and…cit., pp.3 y ss.
520
VOHS, K.D. and BAUMEISTER, R.F., ‹‹Understanding self-regulation: an introduction››, in R.F.
Baumeister and K.D. Vohs (Eds.), Handbook of self-regulation: Research, Theory and Aplications, New
York, Guilford, pp.1-9.
521
BROWN, T.E., Attention-Deficit Disorder: The Unfocused Mind in Children and Adults, New Haven
C.T., Yale University Press, 2005, pp.10 y ss.
287
importantes entre los autores, pues el Modelo de Barkley se aplica sólo al TDAH
combinado (incluyendo síntomas hiperactivos e impulsivos) y prioriza la inhibición
conductual como función ejecutiva principal, de la cual dependerán otras funciones
superiores522.
Baste indicar que en ningún caso las funciones señaladas se comprenden como
compartimentos estancos o, dicho de otro modo, podría afirmarse que los grupos de
funciones cognitivas aludidos por Brown comprenden una amplia variedad de tareas,
actúan entre ellas de manera dinámica e interactiva, y tienen una importancia crucial en
diferentes aspectos de la vida diaria, no actuando todas perfectamente, en igual sentido,
ni en todo momento, en todas las personas. A su vez, cada uno de estos grupos puede
favorecer que el resto de funciones actúe en un momento dado dependiendo de las
522
BROWN, T.E., ‹‹Aspectos complejos de los trastornos de la atención relacionados con el desarrollo››,
in Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and… cit., p.6.
288
demandas externas, modificando dicha dinámica con tal de presentar una respuesta
adecuada o coherente con la finalidad perseguida (autorregulación)523.
Partiendo de la premisa elaborada por Brown mediante la cual se indica que ‹‹se
debe reconocer que el TDAH es el nombre del Trastorno de la Función Ejecutiva
Relacionado con el Desarrollo››524, habría que decir que no toda la persona con un daño
o alteración en la función ejecutiva presenta tal diagnóstico, pues si bien en el TDAH se
relacionaría con un inadecuado desarrollo -considerado esencial para el despliegue de
dichas funciones-, en otros supuestos dicho deterioro podría producirse por deterioros
diferentes factores. Piénsese por ejemplo en un accidente de tráfico, donde con
anterioridad al mismo la función ejecutiva actuaba correctamente, o en Síndrome de
Williams o monosomía del gen número.7.
523
Ibídem, p.5.
524
Ibídem, p.6.
525
BROWN, T.E., ‹‹Executive Functions and Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Implications of
two conflicting views››, International Journal of Disability, Development and Education, Vol.53, Nº.1,
2006, p.44.
289
En definitiva, el TDAH no se define como una mera afección a nivel atencional,
o alteraciones en manifestaciones hiperactivas o impulsivas, sino en la función
ejecutiva. De este modo, y apoyado en una gran diversidad de evidencia empírica,
Brown lo define como un déficit neuropsicológico en la función o conjunto de
funciones encaminadas a priorizar, integran y regular -en definitiva gestionar-, el resto
de funciones cognitivas. Dicho hándicap quedaría contextualizado en los primero años
de vida, motivo por el que se comprende como una alteración del desarrollo o parte de
la propia Psicología Evolutiva ya mencionada.
526
Si bien se explicará en el Capítulo dedicado a la biología del TDAH, basta advertir que el potencial de
acción alude al cambio en la polaridad de la membrana de la neurona, propiciando o no una respuesta
según la onda del impulso nervioso .
290
levantará o cambiará de actividad antes de finalizarla, ello no significa que no fuera
consciente de lo que tenía que hacer, o de los objetivos que le fueron marcados. Todo
este razonamiento sería extrapolable para cualquier etapa del desarrollo, sobre todo en
aquellos casos de TDAH crónico y comórbido con patologías que pudieran derivar en el
desarrollo de comportamientos antisociales.
527
BROWN, T.E., ‹‹Emerging understandings of attention-deficit disorders and comorbidities››, in
Thomas E. Brown (Ed.), Attention-Deficit Disorder and…cit., pp.3-5.
291
impulsos; y iv) déficits en la regulación de la activación en la resolución de
problemas528.
528
DOUGLAS, V.I., ‹‹Attention and cognitive problems››, in M. Rutter (Ed.)., Developmental
neuropsychiatry, New York, Guilford Press, 1983, pp. 280-329.
529
SERVERA-BARCELÓ, M., ‹‹Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit
de atención con hiperactividad: una revisión››, Revista de Neurología, Vol.40, Nº.6, 2006, pp.358-368.
530
Si bien se analizará en temas posteriores, baste indicar que en relación a la manifestación de la
impulsividad una de las teorías psicológicas más destacadas ha sido la propuesta por Eysenck en los años
sesenta acerca de la personalidad criminal, entendiendo el autor que la misma ocuparía un valor esencial
en la delimitación de la denominada “personalidad criminal” 530. Concretamente, y dentro de esta, sería un
aspecto característico del propio constructor psicoticismo 530, aunque aspectos relacionados con el
atrevimiento o búsqueda de sensaciones también se incluirían bajo el constructor extraversión. Vid. más
ampliamente en EYSENCK, B.G. and EYSENCK, H.J., ‹‹Impulsiveness and venturesomeness: their
position in a dimensional system of personality description››, Psychological Reports, Vol.43, 1978,
pp.1247-1255.
292
Sistema de Activación Conductual (SAC)531. Respecto a las siglas empleadas para su
identificación no es de extrañar que tanto uno como otro se nombren como BIS y BAS
por sus siglas en inglés; esto es, Behavioural Inhibition System y Behavioural Activation
System, respectivamente.
Del mismo modo, señala a su vez que los aprendizajes por reforzamiento
negativo (estación y escape) y positivo (recompensa) son regulados por este último,
mientras que en ausencia de reforzamiento; esto es, en presencia de condiciones de
castigo incrementaría la actividad del SIC (consecuencias aversivas, extinción, etc.).
531
Las Primeras aportaciones de la Teoría se las refiere el propio autor en GRAY, J.A., ‹‹A critique of
Eysenck's theory of personality››, in H.J. Eysenck (Ed.), A model for personality, 1981, pp.246–276. Seis
años más tarde, desarrolla la misma en una obra completa, a saber: GRAY, J.A., The psychology of fears
and stress, Cambridge, University Cambridge Press, 1987.
532
GRAY, J.A., ‹‹Three fundamental emotional systems››, in P. Ekman and R.J. Davidson (Eds.), The
nature of emotion: Fundamental questions, New York, Oxford University Press, 1994, pp. 243-247.
533
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood…cit., p.209.
293
circunstancias ambientales adversas producirá problemas comportamentales››534. Ahora
bien, el funcionamiento de los mismos variará atendiendo a la alteración
psicopatológica presente pues, como refieren Dishion, French y Patterson, mientras en
el desequilibrio en trastornos de tipo externalizante la balanza favorecería al SIC (p.ej.
Trastorno Antisocial de la Personalidad), en el caso de trastornos internalizantes el SAC
se vería incrementado (p.ej. Ansiedad o Depresión)535; es decir, la escasa actividad en el
SIC se vería reflejada en los problemas de comportamientos y el desarrollo de
conductas agresivas.
Figura 3.3. Representación del equilibro entre el SIC y el SAC atendiendo a la presencia
de una alteración externalizante o internalizante536.
SIC SAC
Normal 2 2
2
Antisocial 3
3 2
Ansiedad/Depresión
534
Ibídem.
535
DISHION, T. J.; FRENCH, D. C. and PATTERSON, G. R., ‹‹The development and ecology of
antisocial behavior››, in D. Cicchetti and D. Cohen (Eds.), Manual of developmental Psychopathology,
New York, Wiley, 1995, pp.421-471.
536
Ibídem.
294
menor ansiedad que persona que aquellos sujetos que presenten un SIC fuerte o SAC
débil.
Ante ello, Garrido Genovés, Stangeland y Redondo Illescas, refieren que ha sido
dicho Modelo el que más ha contribuido a señalar el papel de la impulsividad en
relación con la delincuencia, siendo precisamente el SAC el componente biológico de
apoyo a dicha variable, y admitiendo los mismos que las personas impulsivas
presentaran un SAC fuerte537.
537
GARRIDO GENOVÉS, V.; STANGELAND, P. and REDONDO ILLESCAS, S., Principios de
Criminología (3ª Edición), Valencia, Tirant lo Blanch, 2006, p.346.
538
ROMERO, E.; GÓMEZ-FRAGUELA, J.A.; LUENGO, M.A. y SOBRAL, J., ‹‹The self-control
construct in the general theory of crime: An investigation in terms of personality psychology››,
Psychology, Crime, and Law, Vol.9, 2003, pp.61-86.
539
Ibídem, p.74.
540
Para más información sobre el modelo de Quay vid. las siguientes referencias: QUAY, H.C.,
‹‹Attention deficit disorder and the behavioral inhibition system: The relevance of the neuropsychological
theory of Jeffrey A. Gray››, in L. M. Bloomingdale and J. A. Sergeant (Eds.), Attention deficit disorder:
Criteria, cognition, intervention, Oxford, Pergamon, 1988, pp. 117-125; QUAY, H.C., ‹‹Theories of
ADDH››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.27, 1988, pp.262-263;
295
Quay propone un Modelo basado en la teoría de que existe en el cerebro un SIC,
que procesa las señales relacionadas con estímulos vinculados al castigo, lo que
aplicado al Trastorno vendría a interpretarse del siguiente modo: los niños con TDAH
muestran menos que los niveles óptimos de actividad en este sistema, lo que conduce a
una menor capacidad de respuesta a nivel fisiológico a las señales relacionadas con
dicho estímulo aversivo541.
296
3.5. Modelo Energético de Sergant y Van Deer Meere
Respecto a esta última variable, refiere Van Der Meer la perspectiva temporal
tendría gran cabida en la compresión del TDAH. Así, indica que diversos estudios
empíricos con muestra control refieren la inexistencia de diferencias significativas en
tareas continuadas (aún rindiendo peor cuando existe el diagnóstico), diferencia que si
se hace explícita en tareas de vigilancia (activación específica), donde el decremento es
anormal, más rápido y acusado en niños con TDAH.
544
Vid. VAN DER MEERE, J.J., ‹‹The role of attention››, in S. Sandberg (Ed.), Hyperactivity disorders
of childhood, Cambridge, Cambridge University Press, 1996, pp. 111-148; y SERGEANT, J., ‹‹The
cognitive-energetic model: an empirical approach to attention-deficit hyperactivity disorder››,
Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol.24, 2000, pp.7-12.
297
nivel de alerta-activación, de modo que el mismo concepto de arousal haría alusión a la
atención-inatención. De esta forma, y de acuerdo con la presencia de un mayor o menor
número de factores motivacionales el sujeto asignará una mayor o menor capacidad de
trabajo.
En comparación con los niños de su edad, los pacientes con TDAH se situarían
por detrás de los niños de su edad en el desarrollo de la capacidad de flexibilidad y
cumplimiento de normas, aún no siendo el objetivo de los mismos ser desobedientes. Se
trata por tato de menores con una dificultad evolutiva traducida en una forma de
pensamiento más fija y simple y en frustración cuando no se cumplen las expectativas,
lo que desencadena un conjunto de conductas incontrolables o explosivas.
Según San Sebastián Cabasés, Soutullo Esperón y Figueroa Quintana, para los
defensores de este Modelo la alteración nuclear del TDAH es una respuesta anómala al
refuerzo y aprendizaje, entendiendo que el sujeto con tal diagnóstico no es capaz de
diferenciar entre los comportamientos adaptativos y los desadaptativos, asociados a
545
GREENE, R.W., The Explosive Child: A New Approach for Understanding and Parenting Easily
Frustrated, Chronically Inflexible Children, New York, Harper Collins, 2005, pp.71 y ss.
298
recompensa y castigo, respectivamente. Todo ello se traduciría en síntomas impulsivos
e hiperactivos546.
4. Conclusiones
546
SAN SEBASTIÁN CABASES, SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A., ‹‹
Trastorno por Déficit de Atención…›› cit, pp.64 y 65.
547
Ibídem.
299
está que cuando se habla de “desarrollo evolutivo” se hace mención no solo al efecto de
factores biológicos, sino también externos al sujeto, siendo por ello que la inadecuación
comportamental se entiende comparadamente respecto al resto de individuos; así pues,
los factores ambientales tendrán un gran peso en la evolución de Cuadro.
300
número de alteraciones en quien las sufre (p.ej. autoestima) y, esencialmente, por estar
representado como tal en el DSM.
301
I) Existe una evidente diversidad de psicopatologías en las que el desarrollo de la
función ejecutiva no es el adecuado, como sería el caso de la Esquizofrenia, el Autismo,
o el Retraso Mental, los cuales incluirían retrasos mucho más severos y graves, como
sería el hecho del pensamiento psicótico, limitaciones graves de la capacidad de
aprendizaje, y de la capacidad de interacción social, respectivamente, de lo que pudiera
hacer aquél Trastorno; no obstante, entre todos ellos también será apreciable un
importante bagaje genético.
De cualquier modo, baste decir que se trata de modelo teóricos explicativos que,
en cualquier caso, habrán de complementarse con los condicionantes psicobiológicos y
sociales previamente aludidos, pero fundamentalmente en estos últimos; es decir, en los
modelos expuestos se le ha otorgado una gran relevancia al primer tipo de factores
(predisponentes), ante lo que entiendo la necesidad de profundizar en mayor medida en
la precipitación que, sobre la manifestación de aquéllos, pudieran tener estos últimos. Es
más, especial repercusión tendrán los factores ambientales o externos en la demarcación
de la carrera delictiva posterior, exista patología o no. En definitiva, orientaría el
planteamiento hacia un enfoque mucho más integrado de los factores ya aludidos.
302
CAPÍTULO CUARTO
303
304
I. EL TDAH COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE PERO COMÓRBIDA
De esta forma, y vistas las características esenciales del Trastorno por Déficit de
Atención/Hiperactividad (epidemiología, etiología, curso, pronóstico, sintomatología y
condicionantes biológicos), se considera pertinente en este momento establecer su
distinción y semejanza respecto a otras psicopatologías, así como a la posibilidad de su
aparición conjunta o riesgo de derivación, aspetco de gran relevancia ya que, como se
reiterará posteriormente, rara vez se detecta un hecho ilícito en el que el sujeto activo
presente TDAH, siendo lo habitual su co-ocurrencia con otras psicopatologías; es decir,
su comorbilidad diagnóstica.
305
De esta forma, si bien la exposición que se presenta se establece sobre las
patologías más relacionadas con el TDAH en cuanto al diagnóstico diferencial y
comorbilidad, el orden de presentación respeta la disposición aducida en el DSM-5
(Vid. Figura 1.1). Así, la exposición de la comorbilidad del TDAH con los diferentes
trastornos descritos en el DSM-5 se realizará en base al orden en que la APA los refiere
en dicho Manual; esto es, comenzando por los denominados Trastornos del
Neurodesarrollo y avanzando a partir de éstos. En idéntico sentido, se entiende que la
presentación de la co-ocurrencia de los trastornos, diagnóstico dual o morbilidad
asociada, debiera presentarse de manera conexa a las distinciones que entre los mismos
pudieran hallarse; esto es, a su diagnóstico diferencial.
548
FEINSTEIN, A. R., ‹‹The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease››, Journal
of Chronic Disease, Vol.23, 1970, pp.455 -468.
549
MAJ, M., ‹‹Psychiatric comorbidity: an artefact of current diagnostic systems?››, The British Journal
of Psychiatry, Vol.186, 2005, p.183.
306
nivel emocional, motivacional, en el control de la ira y en la agresividad. Todo ello,
como ya se indicó, con una importante repercusión en la vida del sujeto.
Tal y como se observará inmediatamente, son diversos los autores que han
establecido un marco general porcentual en relación a la representación de la
comorbilidad del TDAH con otros trastornos mentales. Del mismo modo, las
comorbilidades no son las mismas si se atiende a la etapa de desarrollo, variando tanto
550
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., pp.833 y ss.
551
YOUNG, S.; ADAMOU, M.; GRUDJONSSON, G.; MÜLLER, U.; PITTS, M.; THOME, J. and
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD …›› cit., p.3.
307
cualificación de los síntomas como en la cuantificación de estos, lo que da como
resultado la manifestación de un cuadro clínico u otro. Una representación de ello se
puede apreciar tanto en la Figura 4.1 y Figura 4.2, incidiendo cada una de estas figuras
en una etapa diferencial del desarrollo.
T. Oposicionista-
T. Depresivo
Tic Desafiante 39.9% T. Ansiedad
Mayor 10-30%
10.9% T. Bipolar 20-25%
T. Estado 10%
Ánimo T. de
TDAH
3.8% Drogodepen- T. de
T. de Ansiedad dencias T. Personalidad Tourette
Conducta 38.7% 10% (Cluster B) 10%
14.3% 12-28%
TDAH
solo 31.8%
552
JESEN, P.S.; HINSHAW, S.P.; SWANSON, J.M.; GREENHILL, L.L.; CONNERS, C.K.; ARNOLD,
L.E.; ABIKOFF, H.B.; ELLIOT, G.; HECHTMAN, L.; HOZA, B.; MARCH, J.S.; NEWCORN, J.H.;
SEVERE, J.B.; VITIELLO, B.; WELLS, K. and WIGAL, T., ‹‹Findings from the NIMH Multimodal
Treatment Study of ADHD (MTA): Implications and Applications for Primary Care Providers››,
Developmental and Behavioral Pediatrics Vol. 22, Nº.1, 2001, p.64.
553
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos…cit., p.64.
308
De manera general, indican Soutullo Esperón y Díez Suárez que la probabilidad
de que una persona con TDAH presentase un diagnóstico adicional, se contemplaría
dentro de alguna de estas cuatro posibilidades:
- Menos frecuentes (del 20%): Trastorno de Tics, del humor, Depresión mayor, y
Trastorno Bipolar.
Según Nottelman y Jensen, ‹‹más del 30% de menores con TDAH presentan otra
psicopatología adicional››555, siendo la cifra de dicha co-ocurrencia mayor en población
adulta pues, como indican Spencer, Biederman, Willens y Faraone, sería abrumadora la
cifra al admitir que la probabilidad de patología comórbida en adultos con diagnóstico
554
SOUTULLO ESPERÓN, C. y DÍEZ SUÁREZ, A., Manual Diagnóstico y …cit., p.58.
555
NOTTELMANN, E.D. and JENSEN, P.S., ‹‹Comorbidity of disorders in children and adolescents:
Developmental perspectives, Advances in Clinical Psychology, Vol.17, 1995, pp.109-155.
309
de TDAH es del 60%; esto es, al menos un diagnóstico adicional estará presente en seis
de cada diez adultos556. En idéntico sentido se muestra el porcentaje es el obtenido por
Goldstein al estudiar el seguimiento en menores con TDAH hasta la adultez, refiriendo
además el autor que dentro de ese porcentaje del 60% que presenta comorbilidad en esta
última etapa, entre el 10%-30% experimentaría problemas de conducta antisocial como
resultado de tal co-ocurrencia557. Por su parte, siguiendo a Yoshimasu, Baberesi,
Colligan, Voigt, Killian, Weaver y Katusic, podría admitirse el TDAH en la infancia
como un fuerte predictor de una amplia gama de psicopatologías en la adolescencia y
edades posteriores, sean estas internalizantes o externalizantes558.
556
SPENCER, T.; BIEDERMAN, J.; WILLENS, T.E. and FARAONE, S.V., ‹‹Adults with attention-
deficit/hyperactivity disorder: a controversial diagnosis››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7,
pp.59-68.
557
GOLDSTEIN, S., ‹‹Continuity of AHD in adulthood: hypothesis and theory meet reality››, in S.
Goldstein and A.T. Ellison SPENCER, T.; BIEDERMAN, J.; WILLENS, T.E. and FARAONE, S.V.,
Clinician´s guide to adult ADHD: assessment and intervention, San Diego, Academis Press, 2002, pp.25
y ss.
558
YOSHIMASU, K.; BABARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; VOIGT, R.G.; KILLIAN, J.M.; WEAVER,
A.L. and KATUSIC, S.K., ‹‹Childhood ADHD is strongly associated with a broad range of psychiatric
disorders during adolescence: a population-based birth cohort study, Journal of Child Psychology and
Psychiatry, Vol.53, Nº.10, 2012, pp.1036-1043.
559
SAN SEBASTIÁN CABASES, J.; SOUTULLO ESPERÓN, C. y FIGUEROA QUINTANA, A.,
‹‹Trastorno por Déficit de Atención…›› cit., p.55.
310
uno u otro colectivo. Del mismo modo, cabría advertir la probabilidad de que un mismo
trastorno se presente tanto en menores como en adultos pero con manifestación distinta;
es decir, misma patología con diversa manifestación según la edad del sujeto, lo que
pudiera hacer que en ocasiones pasara desapercibida o se comprendiera como un
comportamiento normativo (p.ej. Depresión).
Cabría destacar que el sistema nosológico del DSM establece una jerarquización
de los trastornos en base a la distinción entre el diagnóstico primario y secundario/s.
Respecto a tal necesidad de priorizar un Trastorno sobre otro, baste decir que ello se
trataba de un aspecto más pronunciado en ediciones anteriores de la APA pues, como se
verá a continuación, la Quinta Edición flexibiliza dicho criterio permitiendo el
diagnóstico conjunto de síndromes que, hasta la fecha, no autorizaba (p.ej. TDAH y
Autismo).
560
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.; MILBERGER, S.; GUITE, J.; MICK, E.; CHEN, L.; MENNIN,
D.; MARRS, A.; QUELLETTE, C.; MOORRE, P., SPENCER, T.; NORMAN, D.; WILENS, T.;
KRAUS, I. and PERRIN, J., ‹‹A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and
related disorders››, Archives of General Psychiatry, Vol.53, 1996, pp.437-446
311
síntomas de inatención serían los más predominantes con bastante diferencia, seguido
de los impulsivos y, por último, los hiperactivos.
561
MURPHY, K.; BARKLEY, R.A. and BUSH, T, ‹‹Young adults with attention-deficit hyperactivity
disorder: subtype differences in comorbidity, educational, and clinical history››, The Journal of Nervous
and Mental Disease, Vol.190, 2002, pp.147-157.
312
II. TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO
313
comportamientos más desorganizados o caóticos manifestados por niños procedentes de
ambientes con escasa o nula estructuración, los cuales pudieran ser considerados
normativos en determinadas etapas.
562
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit, p.58 y p.69.
314
modificado a partir del año 2013; esto es, en ediciones anteriores la presencia de
síntomas indiciarios de uno y otro suficientes para el diagnóstico de ambos se decantaba
a favor del Autismo563.
563
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR)… cit, p.87.
564
FRAZIER, J.A.; BIEDERMAN, J.; BELLORDRE, C.A.; GARFIELD, S.B.; GELLER, D.D.;
COFFEY, B.J. and FARAONE, S.V., ‹‹Should the diagnosis of attention deficit/hyperactivity disorder be
consider in children with pervasive developmental disorder?››, Journal of Attention Disorders, Vol.4,
Nº.4, 2001, pp.203-211.
565
STURN, H.; FERNELL, E. and GILLBERG, C., ‹‹Autism spectrum disorders in children with normal
intellectual levels: associated impairments and subgroups››, Developmental Medicine & Child
Neurology, Vol.46, Nº.7, 2004, pp.444-447.
315
3. Trastornos Específicos del Aprendizaje
En base a esto último, los Trastornos del Aprendizaje englobarían una elevada
gama de dificultades, como serían los problemas de lectura y comprensión del
significado o en deletrear palabras (dislexia), la expresión escrita, o las dificultades
numéricas (discalculia)567. Por tanto, el diagnóstico diferencial respecto al TDAH se
establecerá en base a la concreción de aquellos síntomas que pudieran llevar a
confusión. Así por ejemplo, la sintomatología del TDAH no solo se aprecia en el
entorno escolar, del mismo modo que no se caracteriza por la ausencia de habilidades en
dicho contexto, sino por la práctica en el momento debido.
566
RODRÍGUEZ, C.; ÁLVAREZ, D.; GONZÁLEZ-CASTRO, P.; GARCÍA, J.N.; ÁLVAREZ, L.,
NUÑEZ, J.C.; GONZÁLEZ, J.A. y BERNERDO, A., ‹‹TDAH y Dificultades de Aprendizaje en
escritura: comorbilidad en base a la Atención y Memoria Ejecutiva››, Europena Journal of Educational
and Psychology, Vol.2, Nº.3, 2009, pp.181-198.
567
Respecto a la “dislexia” y a la”discalculia” baste advertir que en su reconocimiento es necesario de
especificar, precisamente por no identificarse de manera directa con las dificultades en la lectura y
matemáticas, respectivamente, sino por presentar además una serie de características propias.
316
Por su parte, en lo que atañe a la comorbilidad, indica el propio DSM-5 que la
probabilidad de aparición de un Trastorno Específico del Aprendizaje es más común de
hallar en menores con TDAH, siendo conjuntamente fuertes predictores de peores
resultados a nivel escolar y en salud mental que cuando únicamente existe uno de
ellos568.
Por último, al margen de lo anterior pero en relación directa con la temática que
compete a la investigación, los Trastornos del Neurodesarrollo se han visto reflejados a
nivel asistencial dentro del Sistema Eductivo, como sería el caso del inmediatamente
referido Trastorno del Aprendizaje, del Lenguaje, o los TEA, entre otros. Por este
motivo, dado el interés que despierta, se exponen a continuación algunos matices e
incorporaciones que, en su vínculo con el TDAH, se han llevado a cabo en los últimos
años.
568
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.72 y ss.
569
PLISZKA, S.R., ‹‹Comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder with psychiatric disorder:
An overview››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.59, Nº.7, 1998, pp.50-58.
570
BIEDERMAN, J.; NEWCORN, J. and SPRICH, S., ‹‹Comorbidity of attention deficit hyperactivity
disorder with conduct, depressive, anxiety and other disorders››, American Journal of Psychiatry,
Vol.148, 1991, pp.564-577.
571
TANNOCK, R. y BROWN, T.E., ‹‹TDAH con Trastornos del Lenguaje y/o del Aprendizaje en Niños
y Adolescentes››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.189 y ss.
317
La protección a menores con este tipo de dificultades académicas se ha hecho
patente, comenzando por el concepto de “necesidades educativas especiales” ya
introducido en 1990 mediante la Ley Orgánica General del Sistema Educativo
(LOGSE). Lo hace resaltando la contemplación del término “integración” para enfatizar
la particular relevancia de estos niños en el ámbito escolar, el cual se termina
sustituyendo por la acepción “inclusión” a partir de la Ley Orgánica 2/2006, de 3 de
mayo, de Educación (LOE). En este contexto, indica Parellada Redondo que ‹‹no se
trata de que el alumno se ajuste al sistema educativo en el que se le pretende integrar,
sino de ajustar el propio sistema educativo a la diversidad de su alumnado››572.
Ahora bien, la citada Ley de 2006 no incluía a los menores con TDAH dentro
del grupo de alumnado con particular necesidad de evaluación y apoyo, aspecto que
queda subsanado desde el año 2013. A partir de la citada fecha, con la entrada en vigor
de la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) se hace mención
expresa al TDAH. Concretamente, refiere el párrafo segundo del artículo 71 que
‹‹corresponde a las Administraciones educativas asegurar los recursos necesarios para
que los alumnos y alumnas que requieran una atención educativa diferente a la
ordinaria, por presentar necesidades educativas especiales, por dificultades específicas
de aprendizaje, TDAH, por sus altas capacidades intelectuales, por haberse incorporado
tarde al sistema educativo, o por condiciones personales o de historia escolar, puedan
alcanzar el máximo desarrollo posible de sus capacidades personales y, en todo caso, los
objetivos establecidos con carácter general para todo el alumnado››573.
572
PARELLADA REDONDO, M.J., ‹‹Alteraciones neurocognitivas››, en María José Parellada Redondo,
TDAH. Trastornos por…cit., pp.127 y ss.
573
Recurso electrónico disponible en: http://www.mecd.gob.es/servicios-al-ciudadano-
mecd/participacion-publica/lomce.html
318
matiza el artículo 73 que será ‹‹aquel que requiera, por un periodo de su escolarización
o a lo largo de toda ella, determinados apoyos y atenciones educativas específicas
derivadas de discapacidad o trastornos graves de conducta››.
319
prioriza a nivel estatal las carencias que pudieran tener un grupo de menores y la
necesidad de solventarlas, sino que la misma diferenciación de tratamiento se establece
sobre criterios exclusivamente territoriales574. Así, la normativa de atención a la
diversidad educativa no debería establecerse sobre parámetros de competencia
territorial, sino priorizando los intereses de los más pequeños por encima de todo.
Siguiendo con lo anterior, la evitación del fracaso escolar sería uno de los
objetivos más inmediatos, sin olvidar su vinculación con otro tipo de consecuencias
cuando la atención prestada en el colegio no fuera la adecuada (p.ej. afectación de la
autoestima, carencia de relaciones interpersonales, rechazo por parte de terceros). Como
se ha indicado, tanto las dificultades de aprendizaje como los problemas del
comportamiento, serían algunas de las manifestaciones que, expresamente recogidas en
años anteriores, podrían llevar al fracaso académico, lo que evidentemente podría
repercutir en absentismo escolar, así como en el desarrollo de conductas disruptivas en
años posteriores, entre otras consecuencias.
574
Vid. más ampliamente en Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de Atención e
Hiperactividad (FEAADAH), disponible en http://www.feaadah.org/es/difusion/winarcdoc.php?id=360
575
Cabría matizar que todo lo anterior se apoya en el ámbito transfronterizo; así, la apuesta más reciente
es la presentación en el Parlamento Europeo es el Proyecto Europeo de Alianza para el Cambio centrado
en la visión actual del TDAH. Se trata de una acción gubernativa a nivel internacional que centra en el
2014 uno de los retos más relevantes; esto es, el planteamiento de cambiar tanto actitudes como
determinadas políticas de actuación que apoyen a este colectivo. Vid.
http://www.adhdallianceforchange.eu/
320
Se hace por tanto evidente que el adecuado proceso de socialización, destacando
la labor parental y el ámbito escolar como los principales demarcadores en los primeros
años de vida, establecido sobre la base de una comportamiento prosocial futuro no
reprochable social ni penalmente. De esta forma, las dificultades escolares con
independencia del foco explicativo (TDAH, problemas de lectura), unido a un contexto
familiar inadecuado, incrementará la probabilidad de que el niño sea menos capaz de
enfrentarse exitosamente a una situación adversa. Por tanto, nuevamente el apoyo se
constituye como una variable indispensable cuando existen carencias a diferentes
niveles que pudieran afectar a su correcto proceso de socialización.
Tal y como recoge el Boletín (en proposición no de Ley), «el Congreso de los
Diputados insta al Gobierno a impulsar medidas con las que mejorar la diagnosis y el
tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, impulsando la
detección precoz y promoviendo un abordaje multidisciplinar y transversal que
576
Congreso de los Diputados. Recurso electrónico: www.congreso.es
321
implique a las administraciones sanitarias, sociales y educativas, impulsando las
recomendaciones establecidas en la Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) en Niños y Adolescentes, publicada en
2010, en el marco del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud».
Al igual que en el caso de los TEA, la propuesta del DSM-5 también se basa en
aunar y englobar bajo una denominación genérica todas aquellas patologías que, si bien
antes de manera independiente, quedarían vinculadas con las alteraciones de las
habilidades motoras. Pese a ello, a diferencia de aquél, la APA sigue manteniendo las
denominaciones de los mismos e incorpora otros nuevos bajo tal terminología; así, se
diferencian dentro de los Trastornos de las Habilidades Motoras los siguientes; a saber:
a) Trastorno del Desarrollo de la Coordinación; b) Trastorno de Movimientos
Estereotipados; y c) Trastorno de Tics, dentro del cual la subdivisión alude al Trastorno
577
Noticia en prensa del 1 de febrero de 2014. Recurso electrónico disponible en:
http://www.abc.es/familia-padres-hijos/20140201/abci-escuela-online-201401241242.html
322
de la Tourette y a los propios Trastornos de Tics (motores o vocales crónicos,
transitorios, no especificado, inducido por sustancia, y debido a una determinada
condición médica –estos dos últimos nuevos-).
578
Caría referir que la diferencia fundamental entre los tics motores y los movimientos estereotipados
residen en la intencionalidad, siendo más motivados estos últimos. Del mismo modo, los tics presentan un
carácter más involuntario y no son rítmicos, diferenciándose además de las compulsiones por llevarse las
mismas a cabo como consecuencia de una obsesión; esto es, para canalizar la ansiedad resultante de la
misma.
579
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.84 y 85.
323
Trastorno Obsesivo-Compulsivo580, pudiendo afirmar que aparentemente comparten
una etiología genética común, e indicando que los comportamientos agresivos
presentados en menores con TDAH pudieran ser resultado de la ansiedad asociada a los
otros los mismos.
580
El trastorno obsesivo compulsivo, es otro de los trastornos que aparece en un apartado independiente
en la edición de 2013, hallándose previamente bajo la denominación común de los trastornos de ansiedad.
Ibídem, p.235.
581
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E.., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., pp.833 y ss. .
324
del TDAH, la actividad motora es incesante, irregular, y menos predecible que en niños
psicóticos, siendo las reacciones emocionales significativas, de no mucha duración y
manifestadas, en gran parte de las ocasiones, en rabietas. Igualmente, el curso entre una
y otro psicopatología es bien distinto cuando se valoran de manera separada, de modo
que ante la posible mejora del TDAH, los psicóticos normalmente tienden a empeorar.
Tanto por el DSM-IV como por la CIE-10 las psicosis serían trastornos
excluyentes con el TDAH. Así, si bien a nivel atencional aquéllos pudieran presentar
distracción por las propias alucinaciones o fragmentación en los procesos cognitivos, al
igual que las confusiones pudieran también darse en base a la impulsividad por la
irritabilidad paranoide y agitación nocturna, y en la hiperactividad por la agitación y
cambios bruscos en la actividad, también son evidentes las diferencias psicofisológicas
entre ambos. A modo de ejemplo, conforme a esta última sintomatología, podría decirse
que en la psicosis esquizofrénica la inatención se acompañaría en muchas ocasiones de
inhibición motórica más que de agitación o hiperactividad. De esta forma, y en base a lo
anterior, serían síntomas más propios de los TEE la desorientación, alucinaciones,
delirios, pobreza del pensamiento, o alteración de la realidad, entre otros. Por su parte,
el DSM-5 expresa que ‹‹el TDAH no será objeto de diagnóstico si los síntomas de
inatención e hiperactividad ocurren exclusivamente en el curso de un Trastorno
Psicótico››582.
Al igual que sucede con la separación efectuada por la APA y que vincula al
TDAH; esto es, mientras en ediciones anteriores se incluía en una denominación común
junto con los Trastornos del Comportamiento Perturbador, la propia revisión del DSM
muestra distintas reestructuraciones a lo largo del texto, siendo una de ellas la que
compete directamente a los que fueron denominados como Trastornos del Estado del
Ánimo583.
582
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.65.
583
Habría que indicar que si bien en ediciones anteriores del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, bajo la inclusión de los denominados “trastornos del estado de ánimo”, se
encontraban el trastorno bipolar y el trastorno depresivo (DSM-IV, pp.324 y ss.), la revisión de la
325
La más importante aportación del nuevo Manual de la APA respecto a este tipo
de trastornos reside en el hecho de que los mismos pasan a ser codificados de manera
independiente; esto es, si bien antes bajo el título general de “Trastornos del Estado de
Ánimo” se encontraban cuadros sindrómicos tan diversos como la Distimia, Depresión
Mayor, o el Trastorno Bipolar, en 2013 la clasificación de los mismos separa a los que
denomina “Trastornos Bipolares y Relacionados” de los “Trastornos Depresivos”.
Asociación de Psiquiatría Americana del año 2013 separa ambos trastornos en apartados independientes.
Si bien se consideran las condiciones diagnósticas más comúnmente diagnosticadas en Psiquiatría (DSM-
5, p.xIiii), y siendo la característica común de los mismos sigue siendo la alteración del estado de ánimo,
se entiende la necesidad a efectos prácticos de discernir las peculiaridades de cada uno de estos trastornos.
De este modo, se sitúa ahora el trastorno bipolar y otros trastornos relacionados entre los referidos al
espectro de la esquizofrenia y psicóticos y los propios trastornos depresivos, pues se comprende el
presente trastorno como un ‹‹puente entre dos clases diagnósticas en términos de sintomatología, historia
familiar, y genética››. Vid. ibídem, p.123.
Igualmente, habría que indicar respecto al trastorno depresivo que se incluye un nuevo diagnóstico para
menores de edad bajo la denominación “trastorno de desregulación del humor disruptivo”, en relación a la
presencia continua de comportamientos extremos de falta de control y persistente irritabilidad (DSM-5,
pp.155 y ss.). diagnóstico este último que considero de especial relevancia si se tienen en consideración
las características propias del TDAH.
326
sobre la ausencia de cambios en el estado anímico en sujetos con TDAH; es decir, la
inestabilidad del estado de ánimo sugerirá la presencia de un TB, precisamente por
aparecer síntomas depresivos en determinados momentos. En suma, la distinción
debiera de encaminarse a la detección de signos de grandiosidad, hipersexualidad,
decremento de la necesidad de dormir, euforia, o pensamientos acelerados, que se
intercambian en polaridad. Pese a ello, la complejidad sigue siendo evidente en menores
por los síntomas que, como se verá, caracterizan a la Depresión en tales etapas.
584
CARLSON, G.A. and MEYER, S.E., ‹‹TDAH con Trastornos del Estado de Ánimo››, en Thomas E.
Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.109-115.
327
Concretando las cifras de comorbilidad, en el estudio longitudinal de cuatro años
realizado por Biederman y Faraone se observa que el Trastorno Bipolar fue
diagnosticado en el 11%-12% de los niños con TDAH. Para este último grupo, señalan
además que se obtuvieron tasas significativamente más altas de psicopatología,
hospitalización psiquiátrica adicional, y funcionamiento psicosocial gravemente
afectado, en comparación con niños diagnosticados con TDAH en exclusividad585.
585
BIEDERMAN, J. and FARAONE, S.V., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder…›› cit, p.997. Todo
lo indicado tendría matices farmacológicos muy relevantes, donde problema vendría a establecerse
respecto al tratamiento a partir de antipsicóticos, de manera que siendo estos adecuados para la mejora de
los síntomas de manía no parece que actúen en igual sentido cuando el TDAH es comórbido; ahora bien,
si el tratamiento fuera mediante antidepresivos ello si repercutiría al mismo tiempo en el TDAH y en la
sintomatología depresiva comórbida en adultos con diagnóstico co-ocurrente de Trastorno Bipolar (I y II)
y TDAH, lo que denota nuevamente la anecesidad de ingesta de fármacos relacionados con la
estimulación.
586
FRAZIER, J.A.; MEYER, M.C.; BIEDERMAN, J.; WOZNIAK, J.; WILENS, T.E.; SPENCER, T.J.;
KIM, G.S. and SHAPIRO, S.., ‹‹Risperidone treatment for juvenile bipolar disorder: a retrospective chart
review››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol38, 1999, pp.960-965.
587
y WILENS, T.E.; SPENCER, T.J.; BIEDERMAN, J.; GIRARD, K.; DOYLE, R.; PRINCE, J.;
POLISNER, D.; SOLHKHAH, R.; COMEAU, S.; MONUTEAUX, M.C. and PAREKH, A., ‹‹A
controlled clinical trial of bupropion for attention deficit hyperactivity disorder in adults››, Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.158, 2001, pp.282-288.
588
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.131.
328
V. TRASTORNOS POR DEPRESIÓN
589
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.623.
329
Depresión severa o media cumple criterios para el TDAH, afirmando a su vez que
conforme más temprano es la edad de inicio de la Depresión más alta será la prevalencia
del TDAH en dichos niños. Concretamente, en base a la relación directa que se
establece conforme a la probabilidad de manifestación conjunta según la edad, afirman
que mientras en niños hasta 7 años el porcentaje es del 84%, en niños mayores dicha
cifra disminuiría hasta el 66% (8-12 años) e incluso hasta el 39% (13-18 años) con el
paso del tiempo590.
Por su parte, habría que destacar que las cifras obtenidas no sólo varían con la
edad, sino que también las mismas se ven modificadas en base al contexto de estudio de
dicha prevalencia, como sería el caso de una muestra hospitalaria o del entorno familiar.
Respecto a este último Biederman, Faraone, Mick, y Lelon, informan de que los
estudios familiares concluyen que existe un fuerte vínculo genético entre la Depresión y
el TDAH, aunque parte de los genes no sean compartidos591. Ello explicaría que un
padre con diagnóstico exclusivo de TDAH y un menor con ambos diagnósticos; esto es,
una transmisión hereditaria vinculada pero independiente. Podría concluirse que existe
un riesgo muy elevado de que menores con diagnóstico de TDAH presenten Depresión
Mayor, en parte debido a la conexión de los mecanismos biológicos. Se trata de un
vínculo puesto de manifiesto a partir del estudio de la respuesta a los antidepresivos
noradrenérgicos, a la disminución de los movimientos oculares rápidos (REM),
interrelación genética, y a su relación con los Trastornos de Ansiedad y Bipolares592.
590
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; MICK, E. and LELON, E., ‹‹Psychiatric comorbidity among
referred juveniles with major depression: fact or artifact?››, Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.34, 1995, pp.579-590.
591
BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V.; KEENAN, K.; BENJAMIN, J.; KRIFCHER, B.; MOORE, C.;
SPRCIH-BUCKMINSTER, S.; UGAGLIA, K.; JELLINEK, M.S. and STEINGARD, R., ‹‹Further
evidence for family- genetic risk factors in attention deficit disorder: patterns of comorbidity in probands
and relatives in psychiatrically and pediatrically referred samples››, Archives of General Psychiatry,
Vol.49, 1992, pp.728-738.
592
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E., ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., p.843
330
nicotínicos, se ha mostrado eficaz para adolescentes con las dos patologías mentales
diagnosticadas, de manera que sería posible admitir que la mejora en la sintomatología
de un Trastorno permitiría también apreciar mejorar en el otro593. De esta forma, y tal y
como se apreció en el Capítulo pertinente, el gran vínculo entre ambos Cuadros
concluye en el empleo de psicoestimulantes para su intervención.
Ahora bien, las consecuencias de tal co-ocurrencia pueden llegar a ser extremas
en tales individuos. Una de las cuestiones más interesante al respecto, y al igual que se
atendió a la misma en la exposición del Trastorno Bipolar, alude a la probabilidad de los
sujetos que presentan un Trastorno Depresivo de realizar intentos autolesivos,
concretamente suicidio. De manera específica, el estudio llevado a cabo por la
Universidad de Chicago en 2010 advierte que el 18% de los niños diagnosticados con
TDAH sufren Depresión en la adolescencia (diez veces más de lo considerado en
población general), siendo las consecuencias más devastadoras de ello la probabilidad
de suicidio calculada; esto es, ante la presencia de tales diagnósticos, niños con inicio
temprano de TDAH tienen cinco veces más probabilidades de haber pensado en el
suicido al menos una vez, y dos veces más de haberlo intentado 594. Se trata de un hecho
que se magnifica además cuando se tiene en cuenta la presencia de otras patologías,
como pudiera ser la vinculación de aquéllos con los Trastornos de Conducta, así como
con los Trastornos Relacionados con Sustancias. Conforme a ello, la presencia de un
mayor número de síntomas relacionados con la sintomatología depresiva o ansiógena,
así como el Trastorno Oposicionista-Desafiantes y de Conducta en niños con TDAH,
predice de manera elevada y significativa el riesgo de manifestar una Depresión en años
posteriores. En este sentido, se aprecia la concomitancia del Trastorno Depresivo con
una gran variedad de sintomatología presente en muy diversos cuadros patognomónicos,
hecho que favorece su aparición conjunta595.
593
DAVISS, W.B.; BENTIVOGLIO, P.; RACUSIN, R.; BROWN, K.M.; BOSTIC, J.Q. and WILEY, L.,
‹‹Bupropion sustained release in adolescents with comorbid attention-deficit/hyperactivity disorder and
depression››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.40, 2001, pp.307-
314.
594
CHRONIS-TUSCANO; A.; MOLINA, B.; PELHAM, W.; APPLEGATE, B. and DAHLKE, A.,
‹‹Children with ADHD at increased risk for depression and suicidal thoughts as adolescents››, University
of Chicago, 2010. Estudio subvencionado por de The National Institutes of Health Recurso electrónico
disponible en: http://www.uchospitals.edu/news/2010/20101004-adhd.html.
595
LEWINSOHN, P.M.; ROHDE, P. and SEELEY, J.R., ‹‹Psychosocial risk factors for future adolescent
suicide attempts››, Journal of Counsulting and Clinical Psychology, Vol. 62, 11994, 297-305.
331
Para finalizar, y respecto al nuevo el Trastorno de Desregulación Disruptiva del
Estado de Ánimo introducido por la APA desde el año 2013, se caracterizaría por su
cronicidad e irritabilidad persistente, siendo característicos los arrebatos
temperamentales verbales y físicos (rabia verbalizada, agresión contra las personas,
etc.). Cuando la irritabilidad se presenta sólo en el contexto de un episodio de Depresión
Mayor o en un Trastorno de Depresión persistente (Distimia)596 no recibirá el
diagnóstico para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo, sino
que se correspondería con uno de aquéllos.
Por su parte, indica el DSM-5 respecto a esta nueva figura que niños y
adolescentes con un Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de Ánimo suelen
presentar más sintomatología para cumplir los criterios del diagnóstico del TDAH, que
los manifestados por éstos para aquél diagnóstico (menor proporción de niños con
TDAH presentan la aquélla), lo cual se observaría en menor proporción 598. A su vez, un
niño que cumpla los criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado
596
Definida por la presencia, en el curso de la Depresión,, de dos o más de las siguientes características: i)
falta de apetito o ingesta desmesurada; ii) insomnio o somnolencia excesiva; iii) falta de energía o fatiga;
iv) baja auto-estima; iv) falta de concentración o dificultad para tomar decisiones; y vi) sentimientos de
desesperanza. Vid. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.821.
597
Ibídem, pp.159 y 160.
598
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.65.
332
de Ánimo puede presentar comorbilidad diagnóstica con el TDAH, Depresión Mayor,
y/o Trastorno de Ansiedad, pero no podrá coexistir con otros trastornos. Así por
ejemplo, si los criterios para el Trastorno de Desregulación Disruptiva del Estado de
Ánimo se cumplen, así como los necesarios para el TOD, TB, y el Trastorno Explosivo
Intermitente, únicamente tendrá cabida el primero de ellos599.
599
Ibídem, pp.156 y ss.
600
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.159 y 160.
601
YOO, H.I.; CHO, S.C.; KIM, B.N.; KIM, S.Y.; SHIN, M.S. and HONG, K.E., ‹‹Psychiatric morbidity
of second and third grade primary school children in Korea››, Child Psychiatry and Human Development,
Vol.36, Nº.2, 2005, pp.215-225.
602
TANNOCK, R., ‹‹TDAH con Trastornos de Ansiedad››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del
TDAH… cit., pp.131 y 132.
333
La inquietud psicomotriz o la falta de concentración, serían algunos de los
síntomas que pudieran apreciarse de manera común tanto en los Trastornos de Ansiedad
como en el TDAH; es más, a cualquiera de los niveles sintomáticos de este último
pudieran apreciarse aspectos confusos respecto de aquél. Así por ejemplo, entre los
síntomas externalizantes que pudieran llevar a confusión se encontraría también la
agitación producto del estrés experimentado, aunque se vivencia en cortos períodos de
tiempo. Igualmente, la ansiedad anticipatoria, la aprensión, incontrolabilidad, miedo, y
preocupación, no serían rasgos prototípicos del TDAH.
603
Ibídem.
604
COHEN, P.; COHEN, J.; KASEN, S., VELEZ, C.N.; HARTMARK, C.; JOHNSON, J.; ROJAS, M.;
BROOK, J. and STREUNING, E., ‹‹An epidemiological study of disorders in late childhood and
adolescence-I. Age- and gender-specific prevalence››, Child Psychological Psychiatry,Vol.34, Nº.6, 1993,
pp.851-867.
605
MTA Group Cooperative, ‹‹A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder››, The MTA Cooperative Group Arch Gen Psychiatry, Vol.56,
Nº.12, 1999, pp.1073-1086.
606
TANNOCK, R., ‹‹TDAH con Trastornos de Ansiedad…›› cit., p.149.
334
Una de las cuestiones críticas respecto a lo anterior sería la comprensión de que
en una misma persona pudieran estar presentes a su vez tanto impulsividad como
ansiedad, concretando su justificación en que la presencia simultánea de ambos
Trastornos pudiera deberse a la alteración del significado del propio TDAH. Pese a ello,
no debería inducir a error el pensar en la sintomatología internalizante cuando se
menciona tal co-ocurrencia, pues precisamente para algunos autores sería el subtipo
combinado el más confluyente607, seguido del inatento. Se deduce de lo anterior que no
siempre el subtipo inatento del TDAH sería el que indiscutiblemente pudiera
presentarse de manera co-ocurrente con la Ansiedad.
607
Ibídem.
608
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Highlights of Changes from DSM-IV-TR to
DSM-5… cit., pp.7 y 8. Recurso electrónico disponible en: www.dsm5.org.
335
el individuo presenta síntomas para ambos, podrán darse simultáneamente. En
definitiva, si bien algunos síntomas pudieran ser similares (p.ej. sentido de urgencia en
la realización de las acciones), las diferencias se hacen patentes cuando se alude al
comienzo o manifestaciones de los Trastornos, de manera que mientras el TOC
comenzaría en la niñez el correspondiente TP haría lo propio en los últimos años de la
adolescencia o principios de la adultez. A su vez, otras características distintivas se
vincularían a la presencia de pensamientos indeseables en el caso del TOC.
609
Respecto al mismo no se producen tanto cambios de contenido como variación en lo que se refiere a su
ubicaión.
336
f) Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos Relacionados Inducidos
por Sustancias/Medicación // Trastorno Obsesivo-Compulsivo y Otros Trastornos
Relacionados Debidos a Otra Condición Médica. Tanto uno como otro eran incluidos
en ediciones anteriores como especificadores del TOC dentro del diagnóstico genérico
de los Trastornos de Ansiedad, pasando a partir de 2013 a configurarse como entidades
nosológicas independientes.
610
VARGAS, L.A.; PALACIOS, L.; GONZÁLEZ, G. y DE LA PEÑA, F., ‹‹Trastorno obsesivo-
compulsivo en niños y adolescentes: Una actualización. Segunda parte››, Salud Mental, Vol.31, Nº.4,
2008, pp.283 y ss.
337
Confirmando lo anterior en base exclusivamente a los trastornos externalizantes
y al TOC, Masi, Millepiedi, Mucci, Bertini, Milantoni, y Arcangelli, refieren que cerca
del 25.5.% de los niños y adolescentes presentaría TDAH, encontrando cifras en torno
al 13.8% para el TOD y levemente menor para el TC (11.7%)611. Igualmente, y respecto
a la relación que sostiene el mayor porcentaje, cabría señalar que dicha co-ocurrencia
suele ser más frecuente en varones, asociándose al género masculino, del mismo modo
que se aboga por patrones fisiológicos muy similares para algunas de sus características,
así como también se establece una importante trimorbilidad en relación con los TICs612.
1. Situación actual
611
MASI, G.; MILLEPIEDI, S.; MUCCI, M.; BERTINI, N.; MILANTONI, L. and ARCANGELI, F., A
‹‹Naturalistic Study of Referred Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.44, Nº.7, 2005, pp.673–681.
612
Vid. más ampliamente en PETERSON, B., PINE, D.; COHEN, P. and BROOK, J., ‹‹Prospective,
longitudinal study of tics, obsessive–compulsive disorder, and attention–deficit/hyperactivity disorder in a
epidemiological sample››, Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.40,
Nº.6, 2001, pp.685-695.
338
Figura 4.3. Representación de la reestructuración del DSM en base a la anterior
denominación del “Trastorno por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador” 613.
DSM-IV-TR DSM-5
Trastornos de Personalidad
613
Elaboración propia.
614
NEWCORN, J.H.; HALPERIN, J.M. and MILLER, C.J, ‹‹TDAH con Negatividad y Agresividad››, en
Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.157 y ss.
339
De este modo, se afirma que no se trata de grados o representaciones de una
misma Patología a pesar de existir factores de riesgo que puedan incidir en idéntica
dirección. Es más, son diferentes los síntomas nucleares y distintos patrones de
correlatos neuropsicológicos. No obstante, a pesar de esta puntualización, sÍ podría
admitirse que la co-ocurrencia hace que los diversos síntomas definitorios estén
presentes en un mismo sujeto, pronosticando ello unas peores consecuencias.
Tal y como indican los autores, en torno a más de la mitad de los niños con
TDAH combinado presentará un TD o un TND, indicando que éste último sería
prodrómico pero que, en todo caso, más del 50% de los menores con TND no llegará a
manifestar un TD. No obstante, complementando a esto último, Whittinger, Langley,
Fowler, Thomas y Thapar, afirman que la probabilidad de un menor con diagnóstico de
TND de desarrollar un TD será tres veces mayor que cuando no se presenta tal
diagnóstico616.
615
Ibídem, pp.157 y ss.
616
WHITTINGER, N.S.; LANGLEY, K.; FOWLER, T.A.; THOMAS, H.V. and THAPAR, A., ‹‹Clinical
precursors of adolescent conduct disorder in children with attention-deficit/hyperactivity disorder››,
Journal of the American Academy of Child & Adolescent, Vol.46, 2007, pp.179-187.
340
Siguiendo con los porcentajes, quizá los datos más representativos serían los
informados por la propia Asociación de Psiquiatría Americana pues, tal y como refiere
la misma, ‹‹en el ámbito clínico, los trastornos comórbidos son frecuentes en individuos
que cumplen los criterios para el TDAH. En la población general, el TOD se presenta de
forma co-ocurrente con el TDAH en aproximadamente la mitad de los niños que
presentan el subtipo combinado, y en un cuarto cuando el predominio es inatento››617.
Concretando en el TDAH, el inicio temprano tanto del TD como del TND serían
marcadores de severidad, encontrando dentro de dichas consecuencias el mayor riesgo
de co-ocurrencia, al igual que ocurriría cuando el inicio del TD o del TND también es
temprano, siendo la caracterización de las conductas manifiestas más extremas o
violentas. En este contexto, la comorbilidad quedaría significativamente vinculada con
la agresividad, así como con la presencia de un Trastorno Antisocial en etapas
posteriores.
617
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.65.
341
delincuencia, siendo tal pronóstico mucho más probable cuando el establecimiento
sintomático es temprano618.
618
CONNOR, D.F.; FORD, J.D.; CHAPMAN, J.F. and BANGA, A.; ‹‹Adolescent Attention Deficit
Hyperactivity Disorder in Secure Treatment Settings››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39, Nº63,
2012, pp.726-730.
342
incluso, de un posterior TD, lo cual pudiera favorecer la aparición de un TAP cuando,
como ya se dijo, los síntomas del TDAH son de mayor gravedad. Por esto último es por
lo que los autores hablan de subtipo de TDAH combinado.
619
NEWCORN, J.H.; HALPERIN, J.M. and MILLER, C.J, ‹‹TDAH con Negatividad y Agresividad››, en
Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., pp.157 y ss.
343
agresivos, ¿por qué no cabría plantear la mayor adversidad sintomática y peor
pronóstico cuando solo el subtipo fuese hiperactivo-impulsivo? Pese a ello, ya se refirió
que, en términos generales, la comorbilidad más elevada se apreciaría en ambos
subtipos.
Ante ello, entiendo que la mayor comorbilidad del subtipo combinado -a pesar
de ser la hiperactividad-impulsividad un factor central en la explicación del desarrollo
de la conducta antisocial-, vendría determinada por: a) entender la concurrencia de otros
factores de riego, y b) comprender los efectos mayores en el sujeto cuando existe
solapamiento con otras psicopatologías; esto es, no solo en la apreciación exclusiva de
la hiperactividad-impulsividad, sino el riesgo de la incorporación de las secuelas y
efectos propios de la desatención. Además, como se ha indicado, la apreciación de las
manifestaciones tempranas sería un factor de vital importancia; es decir, la edad se
comprendería como una variable esencial de vulnerabilidad al riesgo de exteriorización
de peores consecuencias, lo que podría traer como resultado de la inatención unas
peores secuelas por entender que pasaría más desapercibido en los primeros años de lo
que lo haría la sintomatología externalizante.
Igualmente, la siguiente cuestión vendría a ser hasta qué punto los estudios
difieren en la denominación de hiperactividad e impulsividad y tienden a pensar que se
está estudiando una cuando realmente es la sintomatología característica de la otra; es
decir, ya se apreció que la sintomatología hiperactiva es la que más tiende a desaparecer
con el paso de los años, del mismo modo que se observó, y se apreciará posteriormente,
que la mayoría de sujetos que desarrollan una conductas marcada por la agresividad y
violencia tienen su justificación en la sintomatología impulsiva, común a diversas
psicopatologías. De esta forma, entiendo que la impulsividad se ha incluido bajo el
espectro del subtipo hiperactivo-impulsivo por la misma razón que la APA ha procedido
a englobarlos conjuntamente bajo el “Criterio B”, denominado “Hiperactividad e
Impulsividad”, aunque exclusivamente el sujeto muestre sintomatología impulsiva. Pese
a ello, siempre que se diagnostican lo hace conjuntamente, pues ya el DSM-5 exige seis
criterios y únicamente aparece en tres de los nueve. En suma, como se indicó
anteriormente, lo que tienden a hacer los autores es a emplear la denominación
hiperactividad para englobar también a la impulsividad, aunque para este tipo de
comportamientos sería más adecuada acudir a esta última.
344
2. Características generales de los Trastornos Disruptivos, del Control de
los Impulsos y de Conducta y su relación con el TDAH
345
un marcador de la severidad y cronicidad del mismo; no obstante, con frecuencia dicho
comportamiento se presenta en diversos contextos.
620
TREMBLAY, R.E., ‹‹Development of Antisocial Behavior During Childhood››, in Chris L. Gibson
and Marvin D. Krohn, Handbook of Life-Course Criminology. Emerging Trends and Directions for
Future Research, London, Springer, 2013, pp.9-11.
346
crecimiento hostil que favorece tales manifestaciones); esto es, las mimas favorecerán el
desarrollo del TOD.
347
viii) Por último, respecto al diagnóstico diferencial, si bien tanto en TOD como
el TC se relacionan con la manifestación de problemas conductuales que hacen al
individuo enfrentarse a terceros, sean estas o no figuras de autoridad, el TOD se
caracteriza por su menor severidad, no incluyendo agresión hacia personas o animales,
destrucción de la propiedad, robo ni engaño, incluyendo además disfunciones
emocionales no presentes, o diferenciales, respecto al TC.
Por último, cabría indicar que en una adecuada definición del mismo habría que
valorar la presencia de la sintomatología en base a dos dimensiones 621, la concerniente
al comportamiento destructivo-no destructivo, y la relativa a la manifestación encubierta
o manifiesta del mismo. Así, en la interacción de ambas se obtienen cuatro posibilidades
explicativas del comportamiento: a) destructivo-encubierto (destrucción contra la
propiedad encubierta), relacionada con los robos, incendios, mentiras, y vandalismo; b)
destructivo-manifiesto (agresión), vinculada con la crueldad general, crueldad a los
animales, asaltos (atraco), peleas, venganza (intencionalidad) y la intimidación, abuso o
amenaza a terceros; c) no destructivo-encubierto (infracciones), categoría que hace
referencia al uso de sustancias, escapadas de hogar, fracaso escolar, o el empleo
recurrente de palabras malsonantes; y d) no destructivo-manifiesto (oposicionista),
definido por la molestia o incordio a los demás, las discusiones, rabietas
temperamentales, el desafío a los adultos, el enfado o la ira, la tenacidad, y la
susceptibilidad a la crítica. Este último aspecto se relacionaría con la escasa tolerancia a
la frustración y necesidad de gratificación inmediata o incapacidad para demorarla,
características también definitorias del TDAH.
621
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood…cit., p.186.
348
2.1.2. Trastorno de Conducta (TC)
Pese a lo anterior, las dos únicas excepciones apreciadas serían las siguientes: a)
incorporar un subtipo especificador en base al inicio de Cuadro referido a la falta de
especificación concreta de la fecha de comienzo de la sintomatología; y b) añadir un
grupo de especificadores bajo la denominación de comportamientos prosociales
limitados, dentro del cual se diferenciarían la falta de remordimientos, la ausencia de
empatía, la preocupación por la conducta y resultados, y el afecto deficiente622. Bajo mi
punto de vista, se trata de una inclusión muy acertada en cuanto la misma permite
advertir a otros profesionales la motivación o características intrínsecas que pudieron
llevar a un sujeto a realizar una determinada conducta, añadiendo por tanto la
622
Concretamente desde la APA se indica literalmente:
Emociones prosociales limitadas: para calificar este especificador un individuo debe haber mostrado al
menos dos de las siguientes características de manera persistente durante los últimos 12 meses y en
múltiples relaciones y contextos. Estas características se reflejan en el individuo como un patrón
recurrente que incide en la funcionalidad interpersonal y emocional, y no solo con ocurrencia ocasional.
Además, para su evaluación son necesarias diversas fuentes de información, no solo el auto-informe,
sino que es necesario considerar la información proporcionada por quienes conocen bien a la persona
durante períodos extensos de tiempo (p.ej. padres, profesores, compañeros de trabajos, miembros de la
familia extensa, iguales).
- Falta de remordimiento o culpabilidad: no se siente mal o culpable cuando realiza algo malo o
inadecuado (excluye el remordimiento que únicamente se expresa cuando es cogido o debe hacer frente
al castigo). En general, los individuos muestran una falta de preocupación sobre las consecuencias de
sus acciones. Por ejemplo, el individuo no tiene remordimientos tras herir a alguien o no lleva
precaución sobre las consecuencias de infringir o romper las reglas o normas.
- Insensibilidad-ausencia de empatía: ignora y se muestra despreocupado sobre los sentimientos de
otros. Es descrito como frío e indiferente. La persona parece más preocupada sobre los efectos de sus
acciones sobre sí mismo que sobre los efectos de aquélla sobre otros, incluso cuando resulta en daños
sustanciales a éstos últimos.
- Sin preocupación por la actuación: no muestra preocupación por su pobre o problemática
actuación (resultados) en el colegio, trabajo, o en otras actividades importantes. El individuo no pone el
esfuerzo requerido para actuar correctamente, incluso cuando las expectativas son claras, y con
frecuencia culpa a los demás de su pobre rendimiento.
- Afecto deficiente o superficial: no expresa sus sentimientos ni muestra sus emociones a terceros,
excepto cuando lo hace superficialmente o de forma no sincera (p.ej. acciones contradictorias con lo que
siente, cambio rápido de estado anímico “on”-“off”), o cuando la expresión emocional va encaminada a
la consecución de un objetivo (p.ej. mostrar emociones para manipular o intimidar a otros).
Vid. más ampliamente en: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.469 y ss.
349
trascendencia de las variables intrínsecas, concretamente las relativas a la conducta
prosocial, dentro de este Cuadro. Así, si bien no se han establecido modificaciones
sustanciales si se ha incorporado un Criterio en base a la ausencia de determinadas
características en relación con aquélla variable general, lo que pudiera tener una
importancia muy relevante en otras áreas de conocimiento. Piénsese por ejemplo en el
ámbito del Derecho Penal, donde la responsabilidad de la acción típica cometida por un
sujeto en presencia de un TC, y con tales rasgos, justificaría más aún la culpabilidad que
tuvo en la acción que cometió.
ii) Al igual que ocurre con el TOD, normalmente son los varones el colectivo
más representado en esta Patología mental, mostrando frecuentemente agresión física a
terceros, relaciones con los iguales perturbadoras, comportamiento oposicionista-
desafiante durante la primera infancia y, de manera habitual, presentando síntomas que
pudieran cumplir los criterios para el TC antes de la pubertad. Por su parte, no se
observa edad mínima para el diagnóstico –tampoco en el TOD-, pues mientras el TOD
indica algunas características dependiendo de si el mismo aparece antes o después de
los 5 años, el TC únicamente establece la necesidad de indicar si la aparición de los
primeros síntomas es con anterioridad o posterioridad a los 10 años. Igualmente, no se
establecen máximas para proceder al diagnóstico.
350
una determinada etapa de desarrollo, como sería el caso de la aceptación por el grupo, o
de la necesidad de experimentar nuevas sensaciones, entre otros aspectos.
623
Esta reciente modalidad constituye una de las prácticas más actuales de manifestación del bullying, lo
que desde la perspectiva victimal pudiera suponer importantes consecuencias, ya no solo por las
amenazas directas del agresor (aún no presencial físicamente) sino, y en mayor medida, por la facilidad
en la divulgación y propagación de material humillante o vejatorio que sobre la propia víctima pudiera
llegar a difundirse. Concretamente, y haciendo una aproximación de las cifras en el Reino Unido, Fafinski
y Minassian afirman que se trata de uno de los delitos cibernéticos que más ha incrementado, habiendo
recibido en dicho territorio más de 2.374.000 instancias en los último años. Vid. más ampliamente en
FAFINSKI, S. and MINASSIAN, N., UK Cybercrime. Report 2009, Invenio Research, 2009, p.12;
BOSTIC, J.Q. and BRUNT, C.C., ‹‹Cornered: An Approach to School Bullying and Cyberbullying, and
Forensic Implications››, Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, Vol.20, Nº.3, 2011,
pp.447-465; y PEARCE, N.; CROSS, D.; MOONKS, H.; WARTS, S. and FALCONER, S., ‹‹Current
evidence of best practice in whole-school bullying intervention and its potencial to inform cyberbulling
interventions››, Australian Journal of Guidance and Counselling, Vol.21, Nº.1, 2011, pp.1-21.
351
que aquellos que pudiera llegar a desarrollar con posterioridad, cabiendo por ende la
posibilidad de evolucionar al TAP.
352
ix) El diagnóstico diferencial se hace complejo por cuanto la sintomatología
pudiera confluir. Respecto al TOD, y si bien ambos inducen al individuo a conflictos
con adultos o autoridades, el TC incluiría un conjunto de comportamientos más severos
(p.ej. agresión animales, daños a la propiedad, robo) pero no los problemas de
desregulación emocional descritos en el TOD, lo que permite que cuando existan los
criterios para ambos los dos diagnósticos se puedan dar conjuntamente. Como ya se
indicó, esta sería una de las modificaciones más relevantes, precisamente justificada en
la ausencia de problemas en la regulación emocional (p.ej. estado de ánimo enojado o
irritable) y que pudiera llevar a distinguir con claridad los mismos; además, la presencia
de estos últimos incrementaría la probabilidad posterior de presentar psicopatologías
relacionadas con el estado anímico.
624
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.475.
625
Ibídem, p.65.
353
los síntomas no agresivos presentes en el TC. De esta forma, se permite la co-ocurrencia
entre ambos, debiendo matizar que la no premeditación o intencionalidad del
comportamiento no significa que el sujeto desconozca las consecuencias de los mismos
Esta psicopatología no había sido considerada hasta 2013 como figura clínica
independiente, motivo por el cual se encontraba en ediciones previas en los que fueron
denominados como TCI.
Un examen global del TEI permite extraer una primera conclusión general, la
aproximación que al mismo se le da respecto a la sintomatología externalizante y
comportamiento violento/agresivo, más aún cuando se aprecia que físicamente en la
nueva estructuración de los “Trastornos Disruptivos, del Control de los Impulsos y de
Conducta” se ubica entre el TOD y el TC.Es por ello que, dada su relevancia en este
tipo de comportamientos, se considera pertinente realizar los siguientes matices:
i) A diferencia de los que sucede con el TOD y el TC, los criterios diagnósticos
del TEI cambian considerablemente, y no solo en cuanto a su ubicación actual sino, y en
mayor medida, en cuanto a su contenido se refiere, pasando de tres criterios generales al
doble de estos (Vid. Criterios A-F). Se mantiene el Criterio B, se extiende la redacción
del Criterio A, y se incluye el antiguo Criterio C en lo que ahora es el Criterio F; esto es,
se mantienen los tres anteriores con algunas aclaraciones y se incorporan otros tres626.
626
Concretamente desde la APA se incopporan los criterios D, E y F, los cuales refieren literalmente:
D) Las recurrentes explosiones agresivas provocan o estrés en el sujeto o dificultades en el
funcionamiento ocupacional e interpersonal, o se asocian con consecuencias financieras y legales.
354
ii) A diferencia de los casos anteriores, sí se aboga por una edad mínima para el
establecimiento del diagnóstico; a saber, los seis años de edad o equivalente para la
edad del desarrollo del sujeto.
iii) Quizá uno de los ejemplos más evidentes que relaciona al TEI con los
Cuadros anteriormente descritos alude a la inclusión de una clausula en el Criterio D
que hace referencia a la posible vinculación con el Sistema de Justicia. Del mismo
modo, en su nota aclaratoria refiere que ‹‹este diagnóstico puede hacerse conjuntamente
con el Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad, Trastorno de Conducta,
Trastorno Oposicionista Desafiante, o Trastornos del Espectro Autista cuando las
explosiones agresivas impulsivas recurrentes excedan las apreciadas en aquéllos y
requieran de una atención clínica independiente››627.
355
advierte el conocimiento del sujeto de la acción por el hecho de actuar ante la misma de
tal modo o responder ante lo que el entiende como amenazante.
vi) En relación a la prevalencia, se estima una tasa anual del 2.7% en Estados
Unidos siendo más común en individuos cuyas edades se comprenden entre los 35-40
años (disminuyendo cuando sobrepasan los 50) y con niveles de educación inferior. A
pesar de ello, podría decirse que, en términos generales, suele seguir un curso crónico
durante algunos años con independencia de la presencia o ausencia de un TDAH o de
otras psicopatologías incluidas en su mismo Capítulo (p.ej. TD, TC, etc.).
628
AGUILAR CÁRCELES, M.M., ‹‹El perfil de los internos en los Centros Penitenciarios Españoles.
Particular referencia a la nacionalidad, situación procesal-penal y edad según el género y la
Administración››, El Criminalista Digital. Papeles de Criminología, Nº.1, 2013, pp.10 y 11.
356
viii) Retomando de nuevo lo indicado conforme a la manifestación en la adultez,
la misma idea expresa la APA al diferenciarlo separadamente del TAP y del TLP
(Trastorno Límite de la Personalidad), decisión que no toma respecto a los ya expuesto
TOD y TC. De este modo, se confirma en mayor medida la estimación realizada con
anterioridad, y se evidencia probabilidad de reincidencia mayor cuando además co-
ocurren estos desencadenantes (TAP y TLP). No obstante, y a diferencia de los mismos,
el nivel de agresividad-impulsiva es mayor en el TEI.
ix) Por su parte, y en relación con el TDAH de inicio temprano, donde los
menores pudieran exhibir arrebatos/explosiones de agresión-impulso derivado de la
propia sintomatología impulsiva, o con el TOD y el TC, donde la forma en que se
manifiesta la agresión en los comportamientos externalizantes sería proactiva y
predatoria, el TEI no compartiría tales aspectos, aunque pudiera darse co-ocurrencia al
igual que ocurriría con los TEA. Pese a ello, la frecuencia de la comorbilidad es mayor
con los Trastornos de Ansiedad y Depresión, así como con el Trastorno Relacionado
con Sustancias, aunque también existiría un elevado riesgo de manifestación en
individuos con un TAP, TLP, TDAH, TOD, o TC.
En este sentido, habría que realizar una breve aclaración conforme a las formas
de agresión, debiendo diferenciar la violencia predatoria de la que no lo sería. Siguiendo
a Calcedo, Molina y Arango, esta última englobaría la intencionalidad o deliberación
del sujeto en sus acciones, la mayor planificación de los actos, mientras que la afectiva
se relacionaría con la expresión incontrolada de la cólera, relacionándola así con los
bajos niveles de autocontrol629.
629
CALCEDO, A.; MOLINA, V. y ARANGO, C, ‹‹Cuidados y tratamiento del paciente violento››, en
Enrique Echeburúa, Personalidades violentas, Madrid, Ediciones Pirámide, 1994, pp.245-261.
357
2.1.4. Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP)
Tal y como refiere Sutton, mientras que los Trastornos de Conducta estarían
presentes en torno al 6.2-10.8% de menores entre diez años de edad, en muestras
clínicas dicho porcentaje se incrementaría del 35-50%631.
630
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition… cit., pp.476 y ss.
631
SUTTON, C., Child and Adolescent Behavior Problems. A multidisciplinary approach to assessment
and intervention, Leicester, The British Psychological Society (BPS Books), 2000, p.12.
632
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood (4th Edition), New Jersey,
Prentice Hall, 2000, pp.185-187.
358
tras el desarrollo de un Trastorno Oposicionista Desafiante. Aspecto ya detallado con
anterioridad.
De este modo, y siguiendo con los autores anteriores, afirman igualmente la co-
ocurrencia de los Trastornos citados con el TDAH, admitiendo que sería dicha presencia
conjunta la que predeciría el desarrollo de trastornos posteriores de mayor severidad.
633
ÁLVAREZ, H.K. and OLLENDICK, T.H., ‹‹Individual and Psychosocial Risk Factors››, in Cecilia A.
Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and Treatment, New
Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, pp.107 y 108.
634
Ibídem.
359
adolescentes cumplen los criterios para el diagnóstico del TOD (vs. 11% grupo control),
mientras que en torno al 43% lo cumpliría para el TC635. Conforme a ello, en estudios
posteriores refiere Barkley que en torno al 50% de los niños con TDAH también
cumplirá los criterios para el TOD o el TC, aún variando la prevalencia dependiendo de
la edad, siendo más común en muestras de adolescentes la presencia pura de este último
trastorno636. Se aprecia nuevamente que el TOD actúa como predecesor del TC,
disminuyendo la comorbilidad con la edad por la especial incidencia que aquél tendría
en las primeras etapas en ausencia de este último.
635
Valorado mediante los criterios del DSM-III-R. BARKLEY, R.A., FISCHER, M.; EDELBROCK,,
C.S. and SMALLISH, L., ‹‹The Adolescent Outcome of Hyperactive Children Diagnosed by Research
Criteria: I. An 8-Year Prospective Follow-up Study››, Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, Vol.29, Nº.4, 1990, pp.546 y ss
636
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit., p.621.
637
BARKLEY, R.A., FISCHER, M.; EDELBROCK,, C.S. and SMALLISH, L., ‹‹The Adolescent
Outcome of Hyperactive Children …›› cit., pp.546 y ss.
360
Tabla 4.1. Prevalencia del TDAH, del TOD y del TCA en menores hiperactivos (%)638.
Grupo Grupo
Criterios (DSM-III-R) p
hiperactivo control
Agitado 73.2 10.6 <.01
Dificultad para permanecer sentado 60.2 3 <.01
Distracción fácil 82.1 15.2 <.01
Dificultad para esperar su turno 48 4.5 <.01
Respuesta brusca (sin pensar) 65 10.6 <.01
Dificultad en seguir instrucciones 83.7 12.1 <.01
Dificultad para mantener la atención 79.7 16.7 <.01
Cambio de una tarea sin acabar a otra 77.2 16.7 NS
Trastorno por
Déficit de Dificultad para jugar calmado 39.8 7.6 <.01
Atención/ Habla excesiva 43.9 6.1 <.01
Hiperactividad Interrumpe a los demás 65.9 10.6 <.01
Parece no escuchar 80.5 15.2 <.01
Pierde cosas que necesita para tareas 62.6 12.1 <.01
Se involucra en comportamientos físicamente
37.4 3 <.01
peligrosos
Discute con adultos 72.4 21.1 <.01
Desafía las proposiciones de adultos 55.3 9.1 <.01
Daña a otros intencionalmente 51.2 13.6 <.01
Trastorno
Culpa a otros por sus propios fallos 65.9 16.7 <.01
Oposicionista-
Susceptible /fácilmente molestado por otros 70.7 19.7 <.01
Desafiante
Enfadado o resentido 50.4 10.6 <.01
Malévolo o vengativo 21.1 0.0 NS
Dice palabras malsonantes 40.7 6.1 <.01
Robo sin confrontación 49.6 7.6 <.01
Se escapa de casa de madrugada (2 o más ) 4.9 3 NS
Miente 48.8 4.5 <.01
Provoca incendios 27.6 0.0 <.01
Hace novillos 21.1 3 <.01
Roba en casa, edificios, coches 9.8 1.5 NS
Trastorno de
Destruye cosas de terceros intencionalmente 21.1 4.5 <.01
Conducta
Crueldad física a los animales 15.4 0.0 <.01
Fuerza en las actividades sexuales 5.7 0.0 NS
Usa armas en las peleas 7.3 0.0 NS
Peleas físicas 13.8 0.0 NS
Robo con confrontación 0.8 0.0 NS
Crueldad física a las personas 14.6 0.0 <.01
Respecto a la Tabla anterior, señalan los autores que los síntomas descritos como
más problemáticos entre el grupo de hiperactivos y el grupo control serían el relativo a
las dificultades atencionales y en seguimiento de instrucciones para el grupo
diagnosticado con TDAH, y la discusión, irritabilidad, y la susceptibilidad, para el
Trastorno Oposicionista Desafiante (color rojo de la tabla). Del mismo modo, se aprecia
638
Elaboración propia a partir de los datos reflejados por Barkley, Fischer, Edelbrock y Smallish (1990),
cuyo título original respondía a “la prevalencia de los trastornos del comportamiento disruptivo (…)” y
que considero la necesidad de modificar por la separación que de los mismos realiza la versión quinta del
DSM; así, y respecto la consideración de los criterios utilizados por los autores (DSM-III-R), se procede a
dicho cambio de denominación por no hallar modificaciones trascendentes respecto a la edición de 2013.
Ibídem.
361
que la co-ocurrencia para el Trastorno de Conducta es menor, pero aún así existen
diferencias apreciables entre los grupos evaluados.
Los datos anteriores se confirman con las estimaciones realizadas por Johnston y
Ohan, obteniendo los mismos que entre niños diagnosticados con TDAH entre el 35%-
70% desarrolla un TOD, y que entre el 35%-50% lo hace de Conducta639.
639
JOHNSTON, H.F. and OHAN, J.L., ‹‹Externalizing disorders››, in W.K. Silverman and T.H.
Ollendick, Developmental issues in the clinical treatment of children, Boston, Ally and Bacon, 1999,
pp.140 y ss.
640
NOLAN, M. and CARR, A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder››, in Alan Carr, What Works
with Children and Adolescents? A Critical Review of Psychological Intervention with Children,
Adolescents and Their Families, London, Biddles LTD., GUILDFORD AND King´S Lynn, 2000, p.71.
641
ANGOLD, A. and COSTELLO, E.J., ‹‹Epidemiology and comorbidity››, in Jonathan Hill and Barbara
Maughan, Conduct disorders in childhood and adolescence, Cambridge, Cambridge University Press,
2001, pp.147-150.
362
Respecto a lo anterior, resulta interesante destacar el estudio realizado por
Faraone, Biederman, Jetton y Tsuang, en relación a la comorbilidad del Trastorno de
Conducta en menores con TDAH y las manifestaciones del Trastorno Antisocial, Abuso
de Sustancias y Depresivo en los progenitores de los mismos, más común que cuando el
diagnóstico del TDAH es puro, aunque no sería suficiente como para afirmar que existe
un subtipo de TDAH familiar642.
642
FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J.; JETTON, J.G. and TSUANG, M.T., ‹‹Attention deficit disorder
and conduct disorder. Longitudinal evidence for a familial subtype››, Psychological Medicine, Vol. 27,
1997, pp.291-300.
643
BOYLAN, K.; GEORGGIADES, K. and SZATMARI, P., ‹‹The Longitudinal Association Between
Oppositional and Depressive Symptoms Across Childhood››, Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, Vol.49, Nº.2, 2010, p.152.
363
DSM-5, lo que denota que la modificación en dicho Cuadro ha sido más de concepto
que de contenido. Lo mismo ocurre con el TC.
644
POPPER, C.W.; GAMMON, G.D.; WEST, S.A. and BAILEY, C.E, ‹‹Disorders Usually First
Diagnosed…›› cit., p.842.
645
Mc GEE, R.; WILLIAM, S. and SILVA, P.A., ‹‹Behavioral and developmental characteristics of
aggressive, hyperactive and aggressive-hyperactive boys››, Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, Vol.23, 1984, pp.280 y ss.
646
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit.,
p.397.
364
Trastornos inmediatamente mencionados comparte la un aspecto esencial, la
impulsividad como foco o factor de riesgo.
365
IX. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Y ADICCIONES
En esta línea, los modelos neuroevolutivos, así como aquéllos que postulan la
transición entre procesos de impulsividad (y búsqueda de sensaciones) y compulsión (y
alivio de malestar), se hacen cruciales para la comprensión de la toma de decisiones de
sujeto. Así, mientras los primeros informan de la situación cerebral en las distintas
etapas del desarrollo, explicando la Drogodependencia en base a la necesidad de
explorar, búsqueda de sensaciones, y vivir nuevas experiencias que favorecen la
647
ELVIRA PEÑA, L.; BERROCOSO LÓPEZ, J. y SANTOS CANSADO, J.A. (Coords.), Protocolo de
Coordinación y Atención a la Patología Dual, Junta de Extremadura, Consejería de Sanidad y
Dependencia, 2007, p.9.
648
VERDEJO GARCÍA, A.; LAWRENCE, A.J. y CLARK, L., ‹‹Impulsivity as a vulnerability marker
for substance-use disorders: review of findings from high-risk research, problem gamblers and genetic
association studies››, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Vol.32, 2008, pp.777-810.
366
adquisición de nuevas habilidades y hábitos en ocasiones no saludables, los modelos de
transición impulsividad-compulsividad refieren su justificación al cambio en el
comportamiento que se produce en el sujeto como consecuencia del consumo649.
Este último Modelo, y por la evidente relación que guarda dicha sintomatología
con el TDAH, explicaría el inicio en base a la vulnerabilidad premórbida en individuos
con altos niveles de impulsividad, lo cual derivaría a un consumo prolongado
deviniendo dicha conducta en un ritual compulsivo. De este modo, mientras el
comienzo es motivado por la búsqueda de placer (refuerzo-estimulación), su acción
continuada sobre el sistema dopaminérgico explica tanto que se produzca un
aprendizaje de automatización de las conductas o secuencias motoras asociadas al
consumo, como la reducción de umbral de activación necesario para provocarlas,
favoreciendo todo ello una conducta cuyo fin último sería evitar el malestar
(compulsión) 650. Una diferenciación entre ambos conceptos es la expuesta en la Tabla
siguiente:
IMPULSIÓN COMPULSIÓN
Obtener placer Disminuir malestar
Egosintónico (deseado) Egodistónico (no deseado)
Subestimación del daño Sobreestimación de daño
Búsqueda de riesgo/felicidad Evitación de riesgo/miedo o malestar
Locus de control externo Locus de control interno
Sistema dopaminérgico Sistema serotonérgico
Prefrontal ventromediano y orbital, cíngula Prefrontal orbital y ventrolateral, cíngulo anterior y
anterior, estriado ventral y accumbens estriado (caudado y putamen)
649
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción, Sociedad Española de Toxicomanías,
2011, pp.48 y ss.
650
EVERITT, B.J.; BELIN, D.; ECONOMIDUO, D.; PELLOUX, Y.; DALLEY, J.W. and ROBBINS,
T.W., ‹‹Neural mechanisms underlying the vulnerability to develop compulsive drugseeking habits and
addiction››, Biological Sciences, Vol.363, Nº.1507, 2008, pp. 3125-3135.
651
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción…cit., pp.48 y ss.
367
diagnóstico, las investigaciones reflejan que personas con TDAH en la infancia inician
el consumo antes, siendo su evolución a la Adicción más rápido. De este modo, Sullivan
y Levin informan de que, en comparación con la población general, el porcentaje de
Abuso y Dependencia encontrado en adolescentes con diagnóstico de TDAH es mayor
que en población general, siendo aquéllas conductas cuando existe tal Patología de
inicio más temprano y mayor frecuencia652.
Existe una mayor severidad del Abuso de alcohol y drogas cuando el inicio es
más temprano, lo cual podría vincularse con el desarrollo de conductas disruptivas
posteriores. Ahora bien, ante ello, entienden Robins y Mc Evoy que dicha afirmación
debiera tomarse con cautela, pues en su estudio refieren que mientras cuando el Uso
comienza antes de los 20 años de edad el número de conductas problemáticas sería un
predictor mayor para el Abuso posterior que la edad de inicio, no sería en el caso de
menores de 15 años, donde la edad de inicio sería el marcador653. Conforme a ello, el
riesgo de desarrollar una Dependencia es mayor en sujetos en los que el TDAH se
mantiene hasta la adultez, repercutiendo además este muy negativamente en la
evolución de la misma al advertir sobre un mayor número de recaídas654.
652
SULLIVAN, M.A. and LEVIN, F.R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse.
Diagnostic and therapeutic considerations››, Annals New York Academy of Sciences Vol.134, 2001,
pp.251-270.
653
ROBINS, L.N. and Mc EVOY, L., ‹‹Conduct problems as predictors of substance abuse››, in
L.N.Robbins and M.Mutter, Straight and Devious Pathways from Childhood to Adulthood, Cambridge,
Cambridge University Press, 1990, p196.
654
Vid. más ampliamente en BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E., FARAONE, S.V and
SPENCER, T., ‹‹Does attention-deficit hyperactivity disorder impact the developmental course of drug
and alcohol abuse and dependence?››, Biological Psychiatry, Vol.44, 1998, pp.269-273; SULLIVAN,
M.A. and LEVIN, F.R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder and substance abuse. Diagnostic and
therapeutic considerations››, Annals of the New York Academy of Sciences, Vol.134, 200, pp.251-270; y
ANGOLD, A. and COSTELLO, E.J., ‹‹Epidemiology and comorbidity…›› cit., p.152.
368
comportamientos antisociales en la juventud se encuentra significativamente asociado al
riesgo genético en los problemas con la Adicción o Dependencia655.
655
SLUTSKE, W.S.; CRONK, N.J. and NABORS-OBERG, R.E., ‹‹Familial and Genetic Factors››, in
Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders. Epidemiology, Risk Factors, and
Treatment, New Jersey, Lawrence Erlbraum Associates, 2003, p.151.
656
RAMOS-QUIRGA, J.A.; BOSCH-.MUNSO, R.; CASTELLS-CERVELLÓ, X., NOGUEIRA-
MORAIS, N.; GARCÍA-GIMÉNEZ, E. y CASAS-BRUGUÉ, M., ‹‹Trastorno por déficit de atención…››
cit., p.601.
657
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V., ‹‹Psychoactive
substance use disorders in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD
and psychiatric comorbidity››, American Journal of Psychiatry, Vol.152, 1995, pp.1652-1658.
658
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. ad FARAONE, S.V., ‹‹Does attention-
deficit/hyperactivity disorder impact…›› cit., pp.269-273.
659
PEDRERO PÉREZ, E.J.; PUERTA GARCÍA, C.; ROJO MOTA, G.; RUIZ SÁNCHEZ DE LEÓN,
J.M.; LLANERO LUQUE, M. y OLIVAR ARROYO, A., ‹‹Déficit de atención e hiperactividad en
369
Ahora bien, la cuestión respecto al estudio anterior radica en el hecho de
entender los autores que no cabría atribuir la sintomatología señalada a la propia
Adicción; esto es, la inexistencia de disfunciones a nivel del lóbulo frontal antes del
desarrollo de la conducta adictiva.
En este contexto, uno de los estudios con mayor número de participantes fue el
llevado a cabo por Lee, Humprheys, Flory, Liu y Glas, los cuales sustentaron sus
resultados en un meta-análisis con un total de 1.400 sujetos con TDAH y 6.800 sin tal
diagnóstico. En el mismo centraron sus esfuerzos en analizar la relación entre el TDAH
y el Uso/Abuso/Dependencia de sustancias, concluyendo según el tipo de droga lo
siguiente:
adultos con Adicción a sustancias: ¿TDAH o síndrome secundario al abuso de sustancias? ››, Revista
Española de Drogodependencias, Vol.34, Nº.1, 2009, pp.41 y 42.
660
MILBERGER, S.; BIEDERMAN, J.; FARAONES, S.V.; CHEN, L. and JONES, J., ‹‹ADHD is
associated with early initiation of cigarette smoking in children and adolescents››, Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 36, 1997, pp.37-44.
370
iii) A pesar de no hallar diferencias significativas en cuanto al género, versión
del DSM empleada, o la fuente muestral, indican que el tamaño del efecto varía según la
droga. Así, la probabilidad de desarrollar la Dependencia hacia la nicotina era tres veces
mayor en presencia del diagnóstico de TDAH661.
661
LEE, S.S.; HUMPRHREYS, K.L.; FLORY, K.; LIU, R. and GLAS, K., ‹‹ Prospective Association of
Childhood Attention-deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) and Substance Use and Abuse/Dependence:
A Meta-Analytic Review››, Clinical Psychological Review, Vol.31, Nº.3, 2011, pp.328-341.
371
comportamientos, sí lo haría la impulsividad, sobre todo mediatizada por uno de estos
últimos trastornos662.
662
EDWARS, A.C. and KENDLER, K., ‹‹Twin Study of the Relationship Between Adolescent
Attention-Defi cit/Hyperactivity Disorder and Adult Alcohol Dependence››, Journal of Studies on
Alcohol and Drugs, Vol.73 , Nº.2, 2012, pp.191 y ss.
663
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., p.271.
664
MAYES, R.; BAGWELL, C. and ERKULWATER, J., Medicating Children. ADHD and Pediatric
Mental Health, Cambridge, Harvard University Press, 2009, pp.187 y ss.
372
En relación a ello, si bien es complejo establecer en términos causales el vínculo
entre el consumo de estimulantes y el desarrollo de adicciones posteriores, la verdadera
cuestión seguiría radicando en observar si aquéllos modularían el nivel de riesgo
atribuido al TDAH y su manifestación en cuanto al desarrollo de conductas violentas.
Siguiendo con la citada relación, en un estudio realizado sobre 172 adultos con y
sin diagnóstico de TDAH, Murphy y Barkley observan que el grupo con diagnóstico ha
consumido drogas ilegales, particularmente marihuana, con mayor frecuencia que el
grupo control665. En este contexto, tal y como refieren Wilens, Vitulano, Upadhayaya,
Adamson, Sawtelle, Utzinger y Biederman, el propio efecto de la nicotina en sujetos
con diagnóstico de TDAH fumadores generaría un Cuadro de Dependencia física
mucho más severo que en ausencia de tal Psicopatología, lo cual quedaría a su vez
vinculado con un inicio más temprana y a un consumo más prolongado 666. Respecto al
mismo, resulta curioso advertir que durante la adolescencia, y a pesar de manifestar
menos problemas de comportamiento, las chicas tendrían en dichas circunstancias una
mayor probabilidad de desarrollar comportamientos relacionados con el Abuso de
sustancias.
665
MURPHY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder in adults…›› cit.,
p.398.
666
WILENS, T.E.; VITULANO, M.; UPADHYAYA, H.; ADAMSON, J.; SAWTELLE, R.;
UTZINGER, L. and BIEDERMAN, J., ‹‹Cigarette Smoking Associated with Attention-Deficit
Hyperactivity Disorder››, Journal of Pediatrics, Vol.153, Nº.3, 2008, pp.414-419.
667
BIEDERMAN, J.; PETTY, C.R.; HAMMERNESS, P.; WOODWORTH, K.Y. and FARAONE, S.V.,
‹‹Examining the Nature of the Association Between Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and
Nicotine Dependence: A Familial Risk Analysis››, The Canadian Journal of Psychiatry (CJP), Vol.58,
Nº.3, 2013, pp.177-183.
668
HUMFLEET, G.L.; PROCHASLA, J.J.; MENGIS, M.; CULLEN, J.; MUÑOZ, R.; REUS, V. and
HALL, S.M., ‹‹Preliminary Evidence of the Association Between the History of Childhood Attention-
Deficit/Hyperactivity Disorder and Smoking Treatment Failure››, Nicotine & Tobacco Research, Vol.7,
Nº.3, 2005, pp.453-460.
373
(hiperactivos/impulsivos) los más relacionados con la continuidad y progresión en
personas fumadoras con TDAH669.
En la misma línea, indican Perry y Carroll que la impulsividad sería una pieza
clave en la comprensión de los fenómenos adictivos, apareciendo vinculada a los
mismos como factor predisponente que facilitaría la adquisición de la conducta
delictiva, lo cual a su vez actuaría como exacerbante de la fase de consumo y mediador
de otros factores de riesgo o vulnerabilidad a la Adicción671.
374
mayores hándicaps lo supondría la propia caracterización de las sustancias adictivas,
comprendidas por realizar una acción inmediata o farmacodinámicamente más centrada
en un corto período de tiempo, de lo cual derivaría su necesidad de nueva ingesta y, en
última instancia, una Dependencia.
Tanto el alcohol como las drogas de síntesis, más concretamente la cocaína por
ser considerada la droga más frecuente en España, causan consecuencias muy
pronunciadas en las funciones propias del lóbulo frontal, destacando especialmente su
vinculación tanto con el TDAH, como con la psicosis y los Trastornos Obsesivos-
Compulsivos (TOC), entre otros673.
672
Vid. más ampliamente en OCHOA, E.; MADIZ-GÚRPIDE, A. y CABALLERO, L., ‹‹Trastornos
adictivos con sustancias: Cocaína››, en J. Bobes, M. Casas y M. Gutiérrez Fraile (Eds.), Manual de
Trastornos Adictivos (2ªEdición), Madrid, Enfoque Editorial S.C., 2011, pp.457-463; y MARTÍ
ESQUITINO, J.; CARBALLO CRESPO, J.L.; CÁRCELES ARNAU, I.; GARCÍA RUÍZ, A.M. y
GÓMEZ SÁNCHEZ, R.M., ‹‹Psichosocial addictions treatment based on matrix model in a public center:
a pilot study››, Health and Addictions, Vol.12, Nº.2, 2012, pp.253 y ss.
673
PEDRERO PÉREZ, E.J. (Coord.), Neurociencia y Adicción…cit., p.322.
375
En esta línea, la importancia en el control del consumo de estimulantes sería un
aspecto crucial a considerar respecto a la intervención farmacológica, más aún cuando
se prescriben otras drogas para reducir la sintomatología externalizante (hiperactiva-
impulsiva), así como en aquellos otros casos en los que está consumiendo otro tipo de
medicación674. No obstante, pese a aquellos planteamientos más pesimistas en cuanto al
empleo de este tipo de fármacos, gran parte de los investigadores avalan su idoneidad
para la intervención en el caso del TDAH, negando su posible vinculación con el
desarrollo de un TRS posterior. Así, por ejemplo, Biederman, Wilens, Mick, Spencer y
Faraone, indican que el éxito tratamental mediante psicoestimulantes en menores y
adolescentes con TDAH tendrá un efecto protector sobre el desarrollo de un abuso
posterior; concretamente lo hacen a partir de un estudio longitudinal de cuatro años de
seguimiento, observando que los pacientes sin intervención verán incrementada la
probabilidad de comorbilidad diagnóstica, se trate de un TRS que tenga como objeto
sustancias específicas o, en su caso, cualquier tipo de bebidas alcohólicas. Las mismas
afirmaciones son también confirmadas por Lonley675.
En idéntico sentido habría que advertir que no se apuesta por un efecto neutral
de los psicoestimulantes en lo que se refiere a su posible vinculación posterior con el
Consumo de sustancias, sino que se ratifica que su empleo favorece la disminución del
riesgo de Abuso o Dependencia tanto en adolescentes como en adultos; es decri, podría
comprenderse como factor protector. Se trata de resultados positivos en la intervención
a los que se unen a propia disminución de la sintomatología caracterizadora del
Trastorno676.
674
TAYLOR, E., People with Hyperactivity: Understanding and Managing Their Problems, London, Mc
Keith Press, 2007, p.180.
675
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V.,
‹‹Pharmacotherapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder reduces Risk for Substance Use
Disorder››, Pediatrics, Vol.104, 1990, pp.20 y ss.; y LONLEY, J., ‹‹Substance abuse in adolescents:
diagnostic issues from studies of attention deficit disorder with hyperactivity››, NIDA Research
Monographs, Vol.77, 1998, pp.19-26.
676
Más información en BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, A., ‹‹Does
stimulant treatment of ADHD contribute to drug use/abuse? A 13-year prospective study››, Pediatrics,
Vol.111,2003, pp.97-109;, y SOMOZA, E.C.; WINHUSEN, T.M.; BRIDGE, T.P., ROTROSEN, J.P.;
VANDERBURG, D.G.; HARRER, J.M.; MEZINSKIS, J.PP.; MONTGOMERY, M.A.; CIRAULO,
D.A.; WULSIN, L.R. and BARRET, A., ‹‹An open-label pilot study of methylphenidate in the treatment
of cocaines dependent patients with adult attention deficit/hyperactivity disorder››, Journal of Addictive
Disorders, Vol.23, 2004, pp.77-92.
376
No obstante a lo anterior, el uso indebido de estimulantes, sea en un aumento no
prescrito de la dosis a ingerir como en su administración con fines no terapéuticos,
podría implicar las consecuencias contrarias a las inmediatamente descritas; es decir, a
problemas con el uso/abuso de drogas, lo cual a su vez se vincularía con el incremento
de patologías comórbidas como el Trastorno de Conducta677.
677
DÍAZ ATIENZA, J., ‹‹Tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención-
hiperactividad››, Revista de Psiquiatría y Psicología de Niño y del Adolescente, Vol.6, Nº.1, 2006, pp.25 y
26.
678
TAYLOR, E., People with Hyperactivity…cit., pp.187-189.
377
significativo para aquél Trastorno››679; esto es, el TDAH actuaría en todo caso como un
factor predisponente en el desarrollo de esta otra Patología680, aunque en ningún caso lo
haría como nexo exclusivo de causalidad ni, de otra parte, se admitiría que todos los
sujetos con un diagnóstico de Drogodependencia hubieran sido diagnosticados
previamente con TDAH.
Por último, no habría que olvidar el vínculo tan relevante que presenta el
consumo con el desarrollo de actos antijurídicos, no cuestionando la posible influencia
que la sintomatología del TDAH pudiera reflejar en ello por diversas circunstancias. En
términos generales y avanzando lo que se detallará posteriormente, tal y como señalan
Redondo Illescas y Garrido Genovés, es bien sabido que el delito y el consumo de
drogas se asocia de manera muy prominentes en los análisis estadísticos de los Sistemas
de Justicia a nivel mundial, afirmando que ‹‹los consumidores de droga tienen mucha
más relación con el delito y la violencia que los no consumidores››, a lo que añaden,
‹‹los delincuentes habituales son consumidores de todo tipo de sustancias››681.
X. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
679
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; SPENCER, C. and FARAONE, S.V., ‹‹Psychoactive
substance use disorders…›› cit., pp.1652-1658.
680
Vid. Más ampliamente en WILENS, T.E.; BIEDERMAN, J.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and
SPENCER, T., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is associated with early onset substance
use disorders››, The Journal of Nervous and Mental Disorder, Vol.185, 1997, pp.475-482; y
BIEDERMAN, J.; WILENS, T.E.; MICK, E.; FARAONE, S.V. and SPENCER, T., ‹‹Does attention-
deficit hyperactivity disorder impact…›› cit., pp.269-273.
681
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología (4ª Edición),
Valencia, Tirant lo Blanch, 2013, pp. 663-668.
682
PELECHANO, V.; DE MIGUEL, A. y HERNÁNDEZ, M., ‹‹Trastornos de Personalidad››, en A.
Belloch, B. Sandín y F. Ramos, Manual de Psicopatología II, Madrid, Mc Graw Hill, 1997, pp.571 y ss..
378
en casi todas las áreas del funcionamiento, que surgen de una complicada matriz de
determinantes biológicos y aprendizajes que comprenden el patrón de percibir, sentir,
pensar, afrontar y comportarse de un individuo››683.
683
LUENGO, M. A. y CARRILLO, M.T., ‹‹La Psicopatía››, en A. Belloch, B. Sandín y F. Ramos,
Manual de Psicopatología II, Madrid, Mc Graw Hill, 1997, pp.616-639.
684
Autores como Raine y Sanmartín advierten también de este matiz, comprendiendo la Psicopatía no
como un trastorno mental, sino como una anormalidad en la personalidad. Ver referencias en RAINE, A.
y SANMARTÍN, J., Violencia y Psicopatía, Barcelona, Editorial Ariel, 2000, pp.19 y ss.
685
MARTEL, M.M. and NIGG, J.T., ‹‹Child ADHD and personality/temperament traits of reactive and
effortful control, resiliency, and emotionality››, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.47,
Nº.11, 2006, pp.1180 y 1181.
686
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.645 y ss.
379
criterios estaban presentes al menos 1 año de duración (exceptuando el TAP), la CIE-10
adelanta dicha edad a los 16/ 17 años.
687
Cabría decir que además de los diez TP ya mencionados podrían ser diagnosticables otras
disfuncionalidades de esta índole; de manera específica, la APA señala la existencia de dos alteraciones
de la personalidad que no pertenecerían propiamente a ninguno de los Trastornos: a) cambio o
trasformación de la personalidad debido a los efectos fisiológicos de una medicación y adquirida en la
adultez; y b) otros Trastornos de la Personalidad Específicos o Trastornos de la Personaldiad Sin
Especificar (p.ej. Trastorno de Personalidad Pasivo-Agresivo).
380
- Grupo B (TP Histriónico, Narcisista, Antisocial, y Límite o Borderline).
Definidos por su dramatización, inmadurez, imprevisibilidad y labilidad anímica.
688
Vid. más ampliamente en AGUILAR CÁRCELES, M.M., ‹‹Abuso sexual en la infancia››, Anales de
Derecho, Vol.27, 2009, pp. 210-240.
689
PHILIPSEN, A. ‹‹Differential diagnosis and comorbidity of attention-deficit/hyperactivity disorder
(ADHD) and borderline personality disorder (BDP) in adults››, European Archives of Psychiatry and
Clinical Neuroscience, Vol.256, Nº.1, 2006, pp.142 y ss.
381
temperamentales específicas y un incremento del riesgo de padecer un TP posterior y
déficits en la maduración del carácter690.
690
ANCKARSÄTER, H.; STAHLBERG, O.; LARSON, T.; HAKANSSON, C.; JUTBLAD, S.B.;
NIKLASSON, L.; NYDÉN, A.; WENTZ, E.; WESTERGREN, S.; CLONINGER, C.R.; GILLBERG, C.
and RASTAM, M., ‹‹The Impact of ADHD and Autism Spectrum Disorders on Temperament, Character,
and Personality Development››, The American Journal of Psychiatry, Vol.163, Nº.7, 2006, p.1239.
691
Se derivaría por tanto de las pp.476 y ss. del DSM-5, donde quedan descritos los Trastornos
Disruptivos, del Control de los Impulsos y de la Conducta, a las pp.645 y ss. donde se ubican los
Trastornos de la Personalidad.
382
subtipo no inatento, que aquéllos podrían parecer aburrirse e inquietarse con gran
facilidad, aunque sabrían acoplar sus apariencias a las situaciones en las que el objetivo
perseguido dependa de ello, pudiendo comportarse de una forma agradable e inteligente,
siendo más característico el comportamiento arrogante y resentido692. Como puede
concluirse, se trata de aspectos íntimamente vinculados con el Trastorno Narcisista de la
Personalidad y, en su caso, con la Psicopatía.
A) Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta
desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal,
como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones.
5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con
constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.
692
MILLON, T. and DAVIS, R., Trastornos de la personalidad. Más allá del DSM-IV, Barcelona,
Masson, 1998, p.463.
693
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., pp.659-663.
383
psicopatologías pertenecientes al Capítulo “Trastornos Disruptivos, del Control de los
Impulsos, y de Conducta” aunque, como se ha indicado, por definición el TAP no podrá
ser diagnosticado con anterioridad a los 18 años. Afirma el DSM-5 que ‹‹el diagnóstico
de TAP no se establece en sujetos cuya edad sea menor de 18 años y sólo se establece si
hay historia de algunos síntomas de TC antes de los 15 años››, a lo que añade ‹‹en las
personas mayores de 18 años sólo se realiza el diagnóstico de TC si no se cumplen los
criterios para el TAP››, pues se entiende por tanto que, de otro modo, se realizaría aquél.
694
Según Morillas los caracteres más representativos del psicópata serían los siguientes: a) estilo de
personalidad antisocial y agresivo; b) la manipulación de los demás a fin de conseguir ganarse su
384
Haciendo un breve matiz sobre la TAP y la Psicopatía, unido al consumo de
sustancias, Redondo Illescas y Garrido Genovés señalan que este último factor sería
clave por su fuerte e indiscutible relación en cuanto favorecedor del delito, siendo muy
habitual que de manera específica afecte a tales manifestaciones cuando se presenta un
TP de Grupo B. Ahora bien, en relación a estos últimos, refieren los autores la
necesidad de diferenciar la acción del consumo de sustancias según la violencia sea
expresión del desajuste emocional y de la impulsividad que las mismas provocan o bien,
actúen como una vía indirecta a través de la potenciación de los síntomas característicos
del TAP o del TLP (a lo que añaden también la Depresión, Ansiedad y Psicósis) 695.
385
Concretando la prevalencia en reclusos, señala el DSM-5 que, si bien la
evolución del TAP se considera crónica, la misma suele remitir conforme el individuo
crece (normalmente en torno a los 40 años), siendo particularmente evidente en lo que
respecta a involucrarse en comportamientos delictivos. Conforme a esto último, es
probable que se produzca un descenso no solo en el espectro general de manifestaciones
antisociales, sino también del propio consumo de sustancias, así como de otros
trastornos comórbidos en general.
iv) Respecto a los predictores del TAP, la propia APA refiere que las
probabilidades de desarrollar un Trastorno Antisocial de la Personalidad en la vida
adulta aumentan si el sujeto presenta un TC (antes de los 10 años) y un Trastorno por
Déficit de Atención/Hiperactividad asociado. En idéntico sentido, el maltrato o el
abandono en la infancia, el comportamiento inestable o variable de los padres o la
inconsistencia en la disciplina por parte de los progenitores, aumentaría las
probabilidades de que el primero de aquéllos (TC) evolucionase a un TAP. Se hace
patente nuevamente que el diagnóstico precoz sería uno de los precursores más
evidentes de la cronicidad sindrómica y del diagnóstico co-ocurrente.
Pese a lo anterior, si bien existen características comunes en los TP, tal y como
se ha podido apreciar, tienden a ser más similares dentro de cada Grupo, motivo por el
cual la diferenciación diagnóstica entre los cuadros incluidos en ellos se hace más
compleja. Así, si bien el individuo con un Trastorno Narcisista de la Personalidad
(TNP) se caracterizará, entre otros aspectos, por ser poco sincero o empático, y
386
superficial, carecerá de la agresividad o impulsividad que presentaría el TAP; o el sujeto
con Trastorno Histriónico de la Personalidad (THP), que siendo impulsivo,
manipulador, imprudente, o con necesidad de búsqueda de sensaciones, suele presentar
sus emociones de una manera mucho más exagerada y no se inmiscuye en
comportamientos antisociales. Del mismo modo, la manipulación también sería
empleada por el individuo con diagnóstico de TLP, pero los fines serían bien distintos a
los atribuibles al sujeto con TAP, siendo a su vez esos últimos menos inestables
emocionalmente.
Por su parte, y en base a los TRS habría que decir que, cuando el
comportamiento antisocial en un adulto se encuentra asociado a aquél, el TAP no se
diagnosticará a no ser que los signos del TAP hayan aparecido en la infancia y hayan
continuado hasta la edad adulta. Por su parte, cuando el consumo de sustancias y el
comportamiento antisocial hayan empezado los dos en la infancia-adolescencia y
continúen en la adultez se diagnosticarán ambos cuando se cumplan los criterios y
aunque algunos actos antisociales sean consecuencia del consumo (p.ej. veta ilegal de
drogas, robo para obtener dinero para comprar drogas, etc.).
387
En base a ello, sería adecuado señalar la relación entre la existencia de un cuadro
clínico y el riesgo de victimización. Se trata de un aspecto puesto de manifiesto por
diversos autores, como sería el caso de Echeburúa, el cual afirma que ‹‹los protagonistas
de la violencia social no suelen ser habitualmente enfermos mentales, sino más bien
personalidades antisociales desarrolladas en medio del abuso infantil, de los problemas
económicos, de la humillación del castigo físico sistemático o de la ruptura familiar››; a
su vez, indican que el alcohol sería uno de los factores más incidentes en este tipo de
conductas, pudiendo además estar acentuadas por desencadenantes externos o del medio
ambientes (p.ej. medios de comunicación, películas, etc.) 696.
696
ECHEBURÚA, E., Personalidades violentas, Madrid, Pirámide, 2010, pp.32 y ss.
697
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología…cit., pp. 658 y
ss.
388
en la infancia, sobre todo en conductas asociadas con algunos cuadros clínicos como
sería el caso del TDAH, haciendo al niño más susceptible de ser víctima698.
698
LOINAZ, I.; ECHEBURÚA, E. y IRURETA, M., ‹‹Trastornos mentales como factor de riesgo de
victimización violenta››, Psicología Conductual, Vol.19, Nº.2, 2011, pp.422 y ss.
699
LOEBER, R.; BURKE, J.D. and LAHEY, B.B., ‹‹What are adolescent antecedents to antisocial
personality disorder?››, Criminal Behaviour and Mental Health, Vol.12, 2002, pp.24-36.
700
FORCADA, R.; PARDO, N. y BONDÍA, B., ‹‹Impulsividad en dependientes de cocaína que
abandonan el consumo››, Adicciones, Vol.18, 2006, pp.111-118.
389
con Sustancias exclusivamente se realizará cuando efectivamente se corrobore mediante
la anamnesis tal co-ocurrencia701.
701
TIFFON NONIS, B.N.; ARROYO FERNÁNDEZ, A. y SARRATO MARTÍNEZ, L., ‹‹Una
trimorbildiad forense emergente: TLP + TCI + TDAH y su correlato con el abuso de sustancias tóxicas››,
en B.N. Tiffon Nonis, Manual de actuación profesional en Psicopatología Clínica, Criminal y Forense:
una dimensión Jurídico-Legal, Barcelona, Bosch-Penal, 2009, pp.173 y 174.
702
Ibídem.
703
GOLSTEIN, R.B.; DAWSON, D.A.; SMITH, S.M. and GRANT, B.F., ‹‹Antisocial behavioral
syndromes and 3-year quality-of-life outcomes in United States adults››, Acta Psychiatrica Scandinava,
Vol.126, 2012, p.147.
704
BURKE, J.D., LOEBER, R. and LAHEY, B.B., ‹‹Adolescent Conduct Disorder and Interpersonal
Callousness as Predictors of Psychopathy in Young Adults››, Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, Vol.36, Nº.3, 2007, p.334.
705
PEDRERO, E.J.; PUERTA, C., OLIVAR, A.; LAGARES, A. y PÉREZ, M., ‹‹Trastornos por déficit
de atención e hiperactividad y su relación con rasgos y trastornos de la personalidad en consumidores de
drogas en tratamiento: estudio del WURS y su relación con el BFQ y el MCMI-II. Una visión crítica››,
Trastornos Adictivos, Vol.6, Nº.3, 2004, p.70.
390
2. Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) o Personalidad Borderline
1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. (Nota: No incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5).
2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente
inestable.
4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej.,
gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). (Nota: No
incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios
de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de
mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
391
autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento, llegando en este último caso a
realizar esfuerzos irrefrenables para evitar dicha angustia, incluso a realizar
comportamientos impulsivos de automutilación o suicidas. Conforme a esto último, si
bien son comunes las amenazas e intentos suicidas, seguidos de la automutilación, la
consumación del homicidio llegaría a observarse en un 8-10 % de estos sujetos que,
como ya señalé, podría estar precipitado por ese temor a la separación, así como a la
obligación de tener que asumir más obligaciones. Así, es más frecuente la muerte
prematura como consecuencia de tal consumación cuando además existe sintomatología
relacionada con las alteraciones anímicas o consumo de sustancias.
392
en cuanto a la prevalencia en centros ambulatorios y pacientes ingresados se sigue
manteniendo; esto es, se estima en torno al 10% y al 20%, respectivamente, indicando
que podría incrementar con la edad.
Ahora bien, pese a haber referido tal porcentaje habría también que indicar qua
la probabilidad de llevar a cabo unos comportamientos u otros también variará; es decir,
el curso del TLP es diferente atendiendo a la etapa de desarrollo. De esta forma, si bien
uno de los patrones más comunes se refiere a la inestabilidad crónica en la adultez
temprana, con episodios de ausencia de control tanto a nivel afectivo como impulsivo,
los impedimentos y riesgo de suicidio consecuentes al mismo -alcanzando también su
pico en dicho período-, tenderán a disminuir gradualmente con la edad. De este modo, si
bien la cronicidad en cuanto a la tendencia a mostrar emociones intensas impulsividad
es crónica, también se observa la mejoría al año de intervención, pudiendo llegar a
manifestar niveles estabilizados en torno a los 30-40 años. Concretamente, indica el
DSM que la mayoría de sujetos llegarán a estabilizarse en sus relaciones y a nivel
funcional, refiriendo que diversos estudios informan de que en un período de diez años
más de la mitad no presentará tal Cuadro. A diferencia del TAP, que decrecería a partir
de los 40 años, en la remisión del TLP podría apreciarse cierta anterioridad cronológica
para determinados sujetos.
iv) Por su parte, y en relación al género, la gran distinción entre estas dos últimas
psicopatologías es que la prevalencia del TLP es muy superior en mujeres; esto es,
aproximadamente su predominio frente a los varones sería del 75%.
393
v) Si bien la mayor frecuencia de comorbilidad con las psicopatologías del Eje I
se establece con los Trastornos del Estado de Ánimo –antes así denominados-706,
Trastornos Relacionados con Sustancias, Trastornos por Estrés Postraumático (TEPT),
Trastornos de la Conducta Alimentaria (sobre todo Bulimia), y TDAH, no solo existen
semejanzas, sino también importantes diferencias.
706
Conforme a ello, la co-ocurrencia del TLP con el Trastorno por Depresión y Bipolar es bastante
común, precisamente dada la posibilidad de la presentación transversal de alteraciones anímicas; no
obstante, no es este hecho el que admitirá la comorbilidad, sino el cumplimiento de los criterios
diagnósticos de ambas patologías. Por su parte, este último aspecto sería igualmente extrapolable al resto
de psicopatologías, incluidas las concernientes al Eje II y ya mencionadas previamente. Del mismo modo,
tampoco habría que confundir la Patología en sí con los problemas de identidad, alteraciones relacionadas
con la etapa del desarrollo y no consideradas entidades nosológicas; así como con las vinculadas con el
desarrollo de conductas de consumo crónicas, ya que los síntomas consecuentes pudieran ser similares.
707
VILLERO, S.; ABELLÁN, C.; PARRA, M.C. y JIMÉNEZ, A.M., Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (TDA-H). Guía práctica de diagnóstico y manejo clínico del TDA-H en niños y
adolescentes para profesionales, Complejo Hospitalario La Mancha-Centro, 2010, p.99.
708
PHILIPSEN, A., ‹‹Differential diagnosis and comorbidity…›› cit., pp.142 y ss.
394
imagen distorsionada de sí mismo, intencionalidad, propósito, sentimientos crónicos de
vacío e inestabilidad que lo lleva a involucrarse de manera intensa pero inestable en las
relaciones sociales. Consecuencia de estas últimas serías las crisis emocionales, las
cuales pudieran estar orientadas a evitar el abandono, pero también se pudieran traducir
en intentos autolíticos, llegando a las amenazas de suicidio o a la consumación del
mismo709.
709
BLACK, D.W.; BLUM, N.; PFOHL, B. and HALE, ‹‹Suicidal behavior in borderline personality
disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention››, Journal of Personality Disorders, Vol.18,
2004, pp.226-239.
710
Vid. más ampliamente en BOHUS, M.; SCHMAHL, C. and LIEB, K., ‹‹New developments in the
neurobiology of borderline personality disorder››, Current Psychiatry Reports, Vol.6, 2004, pp.43 -50;
LIEB, K.; ZANARINI, M.C.; SCHMAHL, C.; LINEHAM, M.M. and BOHUS, M., ‹‹Borderline
personality disorder››, Lancet, Vol.346, 2004, pp. 453 -61; y SKODOL, A.E.; PAGANO, M.E.;
BENDER, D.S.; SHEA, T.M.; GUNDERSON, J.G.; YEN, S.; STOUT, R.L.; MOREY, L.C.;
SANISLOZ, C.A.; GRILO, C.M.; ZANARINI, M.C. and GLASHAN, T.H., ‹‹Stability of functional
impairment in patients with schizotypal, borderline, avoidant, or obsessive-compulsive personality
disorder over two years››, Psychological Medicine, Vol.35, 2005, pp.443-51.
711
PHILIPSEN, A., ‹‹Differential diagnosis and comorbidity…›› cit., pp.142 y ss.
712
Vid. A modo de ejemplo: PUTNINS, A.L., ‹‹Correlates and predictors of self-reported suicide
attempts among incarcerated youths››, International Journal of Therapy Comparative Criminology,
Vol.49, 2005, pp.143-157; BELCHER, J.R., ‹‹Towards More Effective Behavioral Interventions in the
Prison Setting››, International Journal of Offender Therapy and Criminology, Vol.57, Nº.2, 2013, p.131;
y PLATTNER, B.; THE, S.S.; KRAEMER, H.C; WILLIAMS, R.P.; BAUER, S.M.; KINDLER, J.;
FEUCHT , M.; FRIEDRICH, M.H. and STEINER, H., ‹‹ Suicidality, psychopathology, and gender in
395
un marcador de vital trascedencia –tal y como pone de manifiesto su propia
sintomatología, como la inestabilidad o labilidad afectiva-; iii) entre las situaciones o
características más vinculantes se encontrarían también la presencia de cabios anímicos,
problemas emocionales (Ansiedad, variaciones del estado de ánimo, Trastornos
Psicóticos, Fobia Social, Depresión Mayor y Trastornos Somatomorfos), peor ajuste
social y apoyo social deficitario713; y iv) la impulsividad sería el factor subyacente a
dicha casuística714.
incarcerated adolescents in Austria››, Journal of Clinical Psychiatry, Vol.68, Nº.10, 2007, pp.1593-1600.
Estos últimos autores señalan que incluso el riesgo de tal proceso de autovictimización podría estipularse
en cuatro veces superior al estimado en población general; además, señalan que prevalencia del riesgo de
suicidio en algún momento del ciclo vital sería mayor en mujeres, lo que no es de extrañar si se atiende a
la frecuencia del TLP en dicho colectivo.
713
WESTMORELAND, P.; GUNTER, T.; LOVELESS, P.; ALLEN, J.; SIELENI, B. and BLACK,
D.W., ‹‹Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Men and Women Newly Committed to Prison.
Clinical Characteristics, Psychiatric Comorbidity, and Quality of Life››, International Journal of Offender
Therapy and Comparative Criminology, Vol.54, Nº.3, 2010, pp.361-377.
714
PUTNINS, A.L., ‹‹ Correlates and predictors…›› cit., pp.143-157.
715
Baste indicar respecto a los Ejes diagnósticos que las controversias de ubicar a los TP separadamente
junto con el actual Trastorno del Desarrollo Intelectual se han hecho patentes, ello justificado en la
existencia de límites difusos y la elevada comorbildiad que se vislumbra entre las psicopatologías de
sendos grupos. Unido a ello, las controversias se suscitan en cuanto a la valoración de los TP desde una
perspectiva categorial o dimensional; esto es, como entidades nosológicas independientes y bien
delimitadas en base al “todo o nada” o bien, como entidades con límites más difusos y sintomatología
confluyente, no tanto como características estancas, sino como versiones extremas de la dimensión
normalidad-anormalidad, posición que sí ha sido moficada para los TEA y los TEE. Vid. más
ampliamente en CABALLO MANRIQUE, V.E., ‹‹Conceptos actuales sobre los trastornos de la
personalidad››, en Vicente E. Caballo Manrique, Manual de trastornos de la personalidad. Descripción,
evaluación y tratamiento, Madrid, Síntesis, 2009, p.35; y ESBEC RODRÍGUEZ, E. y ECHEBURÚA
ODRIOZOLA, E., ‹‹La reformulación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V››, Actas
Españolas de Psiquiatría, Vol.39, Nº.1, 2011, pp.3 y ss., respectivamente.
716
PHILIPSEN, A.; LIMBERGER, M.F.; LIEB, K.; FEIGE, B.; KLEINDIENTS, N.; EBNER-
PRIEMER, U.; BARTH, J.; SCHMAHL, C. and BOHUS, M., ‹‹Attention-deficit hyperactivity disorder
as a potentially aggravating factor in borderline personality disorder››, The British Journal of Psychiatry,
Vol.192, 2008, pp.118-123.
396
Concretando la comorbilidad en cifras, Fossati, Noella, Donati, Donini y Maffei,
refieren que cerca del 60% de los adultos con TLP cumplen los criterios diagnósticos
del TDAH717.
717
FOSSATI, A.; NOVELLA, L.; DONATI, D.; DONINI, M. and MAFFEI, C., ‹‹History of childhood
attention deficit/hyperactivity disorder symptoms and borderline personality disorder: a controlled
study››, Comprehensive Psychiatry, Vol.43, 2002, pp.369 y ss.
718
CARLOTTA, D.; BORRONI, S.; MAFFEI, C. and FOSSATI, A., ‹‹On the relationship between
retrospective childhood ADHD symptoms and adult BPD features: The mediating role of action-oriented
personality traits››, Comprehensive Psychiatry, Vol.54, Nº.7, 2013, pp. 943–952.
719
SPERANZA, M.; REVAH-LEVY, A.; CORTESE, S.; FALISSARD, B.; PHAM-SCOTTEZ, A. and
CORCOS, M., ‹‹ADHD in adolescents with borderline personality disorder››, BMC Psychiatry, Vol.11,
2011, pp.158 y ss.
397
hereditaria que permite mantener y desarrollar la co-ocurrencia entre el TLP y el
consumo720.
Se observa nuevamente que dentro de los TP, el TLP y el TAP serían los más
vinculantes con el TDAH, siendo precisamente el conector la citada impulsividad, que
no la hiperactividad ni, cuanto menos, el déficit atencional. No obstante, si bien es cierto
que tal variable favorecería la aparición de las conductas señaladas, también habría que
considerar que determinados cuadros clínicos, como pudieran ser los Trastornos
Relacionados con Sustancias, acentuarían los rasgos de personalidad de tipo impulsivo,
manteniendo y cronificando dichas conductas. Pese a ello, se trata de trastornos bien
distintos, estando el TDAH más estrechamente vinculado al deterioro cognitivo y
alteraciones del neurodesarrollo que aquéllos.
720
BORNOVALOVA, M.A.; LEJUEZ, C.W.; DAUGHTERS, S.B.; ZACHARY, M. and LYNCH, T.R.,
‹‹Impulsivity as a common process across borderline personality and substance use disorders››, Clinical
Psychology Review, Vol.25, Nº.6, 2005, pp.790-812.
721
TIFFON NONIS, B.N.; ARROYO FERNÁNDEZ, A. y SARRATO MARTÍNEZ, L., ‹‹Una
trimorbildiad forense emergente…›› cit, p.370.
398
control de los impulsos como la Piromanía, entre otras psicopatologías, siendo común
que tal variable actúe contribuyendo a su aparición722.
722
ZAPOLSKI, T.C.B.; SETTLES, R.E.; CYDERS, M.A. and SMITH, G.T, ‹‹Borderline Personality
Disorder, Bulimia Nervosa, Antisocial Personality Disorder, ADHD, Substance Use: Common Threads,
Common Treatment Needs, and the Nature of Impulsivity››, Independent Practitioner, Vol.30, Nº.1,
2010, pp.20-23.
723
Vid. más ampliamente en EY, H., Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Masson, 2006, pp.375 y ss., y
BARBUDO DEL CURA, E.; CORREAS LAUFFER, J. y GUTIÉRREZ DEL ÁLAMO, F.J.,
‹‹Caracteriología del adulto con trastorno por déficit de atención e hiperactividad ››, en Francisco Javier
Quintero Gutiérrez del Álamo, Javier Correas Lauffer y Francisco Javier Quintero Lumbreras, Trastorno
de déficit de atención… cit., pp.376-382.
724
CYDERS, M.A. and SMITH, G.T., ‹‹Mood-based rash action and its components: Positive and
negative urgency››, Personality and Individual Differences, Vol.43, Nº.4, 2007, pp.839–850.
399
Bosch Munsó, Gomà-i-Freixenet, Valero Ventura, Ramos Quiroga, Nogueira y Casas
Brugué, donde partiendo de la estabilidad que pudiera caracterizar tanto a los síntomas
del TDAH como a los rasgos de la personalidad, refieren que ‹‹los adultos con TDAH
tendrían, además de los sítnomas propios del Trastorno, rasgos de personalidad
distintivos en función del subtipo diagnóstico››725.
725
MARTÍNEZ ORTEGA, Y.; BOSCH MUNSÓ, R.; GOMÀ-I-FREIXANET, M.; VALERO
VENTURA, S.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; NOGUERIA, M. y CASAS BRUGUÉ, M., ‹‹Variables
diferenciales de personalidad en los subtipos de TDAH››, Psicothema, Vol.22, Nº.2, 2010, pp.236-241.
400
CAPÍTULO QUINTO
401
402
I. FACTORES INCIDENTES
Son diversas las investigaciones que han intentado dar una explicación completa
de todas aquellas variables que influyen en el desarrollo del comportamiento humano,
advirtiendo en todo caso que debiera de hablarse de una etiología multifactorial pero
individualizada; esto es, atendiendo a las características personales de cada sujeto.
De Matteo y Marczyk plantean que si bien lo que pudiera entenderse por factor
de riesgo dependería del contexto de aplicación, lo adecuado sería apostar por una
amplia definición que pudiera abarcar tanto influencias internas o externas sobre la
persona en cuestión, así como aquellas condiciones que pudieran quedar vinculadas o
predecir consecuencias negativas en el futuro, como sería el caso de la delincuencia o
comportamiento antisocial, siendo cada vez más, los estudios que identifican los
factores de protección y su papel en la delincuencia juvenil726.
En relación al tema que aquí se trata, quizá uno de los más urgentes en la
literatura criminológica actual, advierte sobre la necesidad de conocer cuáles serían
aquellos factores que siendo controlables pudieran predecir comportamientos
disruptivos en años posteriores. Más concretamente, dicho afán debiera extenderse no
solo a la importancia de su determinación sino, en última instancia, a dos objetivos
fundamentales: i) la puesta en práctica de medidas preventivas que permitan rebajar las
tasas de delincuencia actuales; y ii) determinar cuáles serían los tratamientos más
726
DE MATEO, D. and MARCZYK, G., ‹‹Risk factors, protective factors, and the prevention of
antisocial behaviour among juveniles››, in K. Heilbrun, N.E. Siven and R.E. Redding, Juvenil
delinquency. Prevention, assessment and intervention, New York, Oxford University Press, 2005, pp.21 y
ss.
403
idóneos, de manera que los resultados a efectos de evitar reincidencias futuras fuesen
más satisfactorios.
1. Factores de riesgo
1.1. Conceptualización
727
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., 2013, p.62.
404
ello, la concreción de cuáles serían los factores de riesgo y el porqué de su
identificación se consideraría imprescindible para la posterior instauración de los
correspondientes controles y medidas de prevención; tratándose de una puesta en
práctica que se haría efectiva no solo atendiendo a la existencia de diferencias
individuales, sino también de desencadenantes externos al sujeto o factores extrínsecos.
728
Respecto al nivel socioeconómico, autores como Álvarez y Ollendick indican que existe
cierta correlación entre la probabilidad de desarrollar conductas violentas en relación con el bajo nivel
económico familiar, indicando pues que un 60% en familias con niños que presentan dichos
comportamientos frente 23% en familias con niños sin trastorno del comportamiento. Vid. más
ampliamente en ÁLVAREZ, H.K. and OLLENDICK, T.H., ‹‹Individual and Psychosocial
Risk Factors››, in Cecilia A. Essau, Conduct and Oppositional Defiant Disorders… cit.,
pp.107 y 108. Igualmente completar con REPUCCI, N.D.; FRIES, C.S. and SCHIMDT, M.G.,
‹‹Youth violence: risk and protective factors››, in n R.R. Corrado et al., Multi-probem violent youth,
Oxford: IOS Press, 2002, p.7.
Por su parte, y en relación a los trastornos de conducta, Barkley advierte que dicha variable quedaría
igualmente vinculada a la severidad de la manifestación de los síntomas de Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad (TDAH), afirmando literalmente que “niños en familias con bajo estatus
socioeconómico presentan significativamente mayores niveles de TDAH” (Barkley, 2006, p.263).
729
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B., Saving children from life of crime. Early risk factors and
Effective Interventions, Oxford University Press, 2007, pp.25 y ss.
405
con anterioridad al mismo; y iii) predecir un determinado resultado habiendo controlado
posibles variables espúreas730. A todo ello, añaden la caracterización de dichos factores
en cuanto a su establecimiento, persistencia, frecuencia, escalamiento o desistencia en
relación al desarrollo de conductas antisociales en años posteriores. Del mismo modo,
advierten sobre la posibilidad de relacionar un factor de riesgo con diversos resultados,
y viceversa, entendiendo que la presencia de variables moderadoras pudiera alterar, o
incluso establecer, diferentes dirección y grados de manifestación de los resultados
previsibles para un mismo factor.
730
Con la denominación de variables extrañas o espúreas se haría referencia a la presencia de posibles
variables no controladas que pudieran alterar los resultados, variables que pudieran modificar los efectos
de aquellas otras variables intervinientes que sí se considerarían involucradas propiamente en el proceso
(variable dependiente e independiente). Vid. más ampliamente en MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L.;
PATRÓ HERNÁNDEZ, R.M. y AGUILAR CÁRCELES, M.M., Victimología: Un estudio de la víctima
y los procesos de victimización, Madrid, Dykinson, 2011, p.29.
731
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency››, in R. Loeber and D.P.
Farrington, Child Delinquents: Development, Interventions, and Service Needs. London, London Sage
Publications, 2001, pp.16 y 17.
406
- Los factores genéticos no pueden ser excluidos, pero cada vez la evidencia
muestra en mayor medida la influencia del contexto en la aparición de las consecuencias
a lo largo del tiempo.
Siguiendo con ello, indican Godwin y Helms que, a pesar de los avances que
hasta el momento se han producido respecto a la determinación de los factores que
favorecen la aparición y desarrollo del comportamiento violento, la complejidad en la
delimitación se ve incrementada debido a la dificultad de controlar posibles
interacciones. Además, refieren que la concreción de los factores de riesgo durante la
juventud es más complicada que la misma determinación durante la adultez, no solo por
los cambios madurativos en dichas edades y la vulnerabilidad individual a sufrirlos, sino
también porque tales variaciones debieran explicarse atendiendo a las diferencias de
género732.
732
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment of youth››, in N.G. Ribner, The
Handbook of Juvenile Forensic Psychology. San Francisco: Jossey- Bass, 2002, p.338.
407
de factores de manera especial; estos son, los relativos a los aspectos individuales,
familiares, y otros aspectos sociales que pudieran actuar en el sentido ya indicado.
733
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending››, in Michael G. Gelder, Nancy C.
Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook of Psychiatry, Second
Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1908.
408
variables como la toma de riesgos, e incluso el fracaso a nivel escolar, pudieran incidir
en las expresiones agresivas734.
734
JOLLIFFE, D. and FARRINGTON, D.P., ‹‹A systematic review of the relationship between childhood
impulsiveness and later violence››, in M. Mc Murran and R. Howard (Eds.), Personality, personality
disorder and violence, Chichester, Wiley, 2009, pp.41-61.
735
FARRINGTON, D.P.; COID, J.W. HARNETT, L.M.; JOLLIFFE, D.; SOTERIOU, N.; TURNER,
R.E. and WEST, D.J., Criminal careers up to age 50 and life success up to 48: new findings from the
Cambridge Study in Delinquent Development, London, Home Office (Research No.299), 2006. Recurso
electrónico disponible en la siguiente dirección web: http://www.homeoffice.gov.uk/rds
736
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.41.
409
para hablar de un diagnóstico de retraso mental sería el de capacidad adaptativa,
entendiendo por el mismo la habilidad de los propios individuos para afrontar
efectivamente las experiencias vitales; esto es, el desenvolvimiento psicosocial que lo
caracteriza en comparación con lo estimado normal para su grupo de edad 737. Semejante
contenido se identificó en el DSM con el término “significación”; es decir, el modo en
que un psciopatología significativamente incide o afecta al funcionamiento ordinario de
una persona, motivo entre los cuales se procede al diagnóstico. Es decir, distintos
factores biopsicosociales (motivacionales, académico, etc.) podrán influir
negativamente en el estado de salud de la persona, lo cual a su vez supondrá la
determinación del diagnóstico clínico.
737
Ibídem, p.42.
738
STATTIN, H. and KLACKENBERG-LARSSON, I., ‹‹Early language and intelligence development
and their relationship to future criminal behaviour››, Journal of Abnormal Psychology, Vol.102, Nº.3,
1993, pp.369-378.
739
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending …›› cit., p.1909.
410
En definitiva, la mayoría de la doctrina científica se muestra de acuerdo con lo
anterior, aunque también existen autores que refieren lo contrario. En este sentido,
Mulder señala que el nivel de inteligencia considerado inferior a un CI de 70 estaría
presente en aproximadamente el 11% de delincuentes violentos, representando más de
un tercio aquéllos con un CI entre 70 y 85, y correspondiendo cerca del 61% a aquellos
otros infractores juveniles con un CI mayor que este último740. Esta contradicción
denota la relevancia de la edad del sujeto evaluado, el ámbito de la población que se
analice y, cuanto más, la metodología empleada o instrumento de medida, a la hora de
poder establecer comparativas entre los diferentes estudios empíricos.
740
MULDER, E.A., Unraveling Serious Juvenile Delinquency. Risk and Needs, Assessment by
Classification into Subgroups, University Medical Center Rotterdam, 2010, p.23.
741
AGUILAR, M.M. y GODOY, C., ‹‹Niveles de empatía, inteligencia emocional e impulsividad en
sujetos en régimen penitenciario abierto››, en Francisca Expósito, InmaculadaValor-Segura, Manuel
Vilariño y Alfonso Palmer (Eds.), Psicología Jurídica Aplicada a los Problemas Sociales, Santiago de
Compostela, Colección Psicología y Ley, Nº.11 (Sociedad Española de Psicología Jurídica y Forense),
2013, p.239.
411
escuela por insuficiencia de recursos), no siendo la relación entre ellos directa aunque
pudiera estar relacionada. De este modo, los niveles de escolarización podrán se
deficitarios en sujetos con CI bajo por el propio fracaso académico y abandono escolar,
pero al mismo tiempo podrá resultar en tal sentido por no disponer de los medios
necesarios aun existiendo capacidad en la persona. De ello la importancia de la
distinción señalada.
Si bien esta variable ha sido tratada previamente, habiéndole dedicado parte del
Capítulo anterior de manera exclusiva por su transcendencia en el desarrollo de la
conducta antisocial en sujetos con diagnóstico de TDAH, se reitera nuevamente la
necesidad de contemplar dicha factor de riesgo dentro del conglomerado de elementos
que pudieran incidir en dicho curso. De este modo, será de la propia interacción con un
conjunto de aspectos diversos lo que resulte en la expresión de la delincuencia; esto es,
un cuadro clínico por sí mismo pudiera no llegar a manifestar tal resultado, siendo
consecuencia de la influencia de diversos factores lo que precipitará tal expresión.
412
742
Esquema 5.1. El Trastorno Mental (TM) como factor de riesgo en la delincuencia .
Trastorno Mental
Personalidad Privación social
En el estudio realizado por Mulder sobre una muestra de jóvenes que habían
cometido delitos severos se observa que el TDAH era bastante representativo,
mostrando el 90% de los sujetos sintomatología relacionada con los TC, y el 61% el
Trastorno en sí mismo743. Pese a haber sido tratado en un Capítulo anterior, se observa
nuevamente la relevancia de la confluencia sintomática entre ellos.
742
Elaboración por L. Thompson y M. Darjee (2009). Vid. Ibídem.
743
MULDER, E.A., Unraveling Serious Juvenile Delinquency. Risk and Needs, Assessment by
Classification into Subgroups, University Medical Center Rotterdam, 2010, p.23.
744
Investigación longitudinal de 22 años de estudio desde que los sujetos tenían 19 años hasta los 41.
413
emocional. Del mismo modo, refieren que el TDAH en la infancia no se relacionaría
más con el resultado lesivo que aquel Trastorno, no hallando una relación tan directa
entre TDAH y criminalidad745. Se observa nuevamente la trascendencia de la
comorbilidad psicopatológica en relación a las ya citadas consecuencias.
745
MORDRE, M.; GROHOLT, B.; KJELSBERG, E.; SANDSTAD, B. and MYHRE, A.M., ‹‹The Impact
of ADHD and Conduct Disorder in Childhood on Adult Delinquency. A 30 Years Follow-Up Study
Using Official Crime Records››, BMC Psychiatry, Vol.11, 2011. Recurso electrónico disponible en:
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57.
746
Se comprende por tal acepción el hecho de convertir a una persona o colectivo en víctima, lo cual sería
uno de los núcleos esenciales del proceso general de victimización. Vid. más ampliamente en
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L.; PATRÓ HERNÁNDEZ, R.M. y AGUILAR CÁRCELES, M.M.,
Victimología: Un estudio de la víctima… cit., p.88.
747
LOINAZ, I.; ECHEBURÚA, E. y IRURETA, M., ‹‹Trastornos mentales como factor de riesgo…››
cit., p.433.
748
PIQUERO, A.R.; FARRINGTON, D.P.; FONTAINE, N.M.G.; VICENT, G., COID, J. and
ULLRICH, S., ‹‹Childhood risk, offending trajectories, and psychopathy at age 48 years in the Cambridge
Study in Delinquent Development››, Psychology, Public Policy, and Law, Vol 18, Nº.4, 2012, pp.577-
598.
414
realizar, de manera que en su vínculo con la exigencia de responsabilidad por los actos
cometidos no podría afirmarse una afectación de la cognición, sino un déficit atencional.
749
QUINSEY, V.L.; SKILLING, T.A.; LALUMIERE, M.L., and CRAIG, W.M., Juvenile Delinquency:
Understanding the Origins of Individual Differences, Washington, D.C., American Psychological
Association, 2004, p.75.
750
WELSH, B.C. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Preventing Crime is Hard Work: Early Intervention,
Developmental Criminology, and the Enduring Legacy of James Q. Wilson››, Journal of Criminal
Justice, Vol.41, 2013, pp.448–451. Vid. más información en FARRINGTON, D.P.; JOLLIFFE, D.;
LOEBER, R., SOUTHLOEBER-LOEBER, M. and KALB, L.M., ‹‹The concentration of offenders in
families, and family criminality in the prediction of boy´s delinquency››, Journal of Adolescence, Vol.24,
2001, pp.579-596.
751
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency››, in R. Loeber and D.P.
Farrington, Child Delinquent: Development, Intervention, and … cit., pp.16 y 17.
415
en la vivencia de dicha situación como crónica, aspecto que enfatiza nuevamente la
complejidad de la detección del foco precipitante.
752
BARBUDO, E.; CORREAS, J. y QUINTERO, F.J., ‹‹Caracteriología del adulto con trastorno por
déficit de atención e hiperactividad››, en Francisco Javier Quintero, Javier Correas y Francisco Javier
Quintero, Trastorno de déficit de atención… cit., pp.377 y ss.
416
Ahora bien, dado el amplísimo espectro de elementos que pudieran integrarse
como factores de riesgo vinculados al ámbito familiar, se hace necesaria su síntesis en
dos grandes grupos: i) aquellos con incidencia directa en cualquier tipología delictiva,
extrapolables igualmente a los casos de TDAH –por ejemplo historia de abusos y
comportamientos negligentes en la infancia753, madres jóvenes, conflictos parentales,
familias desestructuradas, o antecedentes delictivos en los progenitores, entre otros-,
pero que no aportarían nada diferencial y novedoso en cuanto a su vícnulo con el
Trastorno; y ii) otros factores con los que sí se ha apreciado, empíricamente hablando,
una relación directa con el TDAH, como pudiera ser el caso de los estilos parentales y
de crianza.
Así pues, si bien todos los factores mencionados incidirían sobre el TDAH, este
último elemento destacaría por la mayor vinculación que ha demostrado, motivo por el
que procedo a detallarlo de manera más exhaustiva.
Centrándome en este último aspecto, son diferentes los estilos de de crianza que
pudieran predecir la violencia en los menores, así como el tipo de disciplina parental
que condicionaría el desenvolvimiento futuro del menor; esto es, la vigilancia por parte
de los progenitores, el refuerzo, o la calidez/frialdad en el momento de establecer
relaciones con los mismos, se constituyen como aspectos esenciales en la valoración de
una trayectoria delictiva consecuente. Es más, el índice de la ausencia o carencia de una
disciplina parental adecuada autorreferida cuando se pregunta por las principales causas
del crimen, podría llegar incluso a representar el 53% de los datos autoinformados754.
753
Aunque desde la APA se haga mención expresa a la trascencia de la historia de abuso y negligencias
en la demarcación del TDAH y conseceuncias posteriores –al igual que lo hace también con el TLP-, se
trata de un factor de riesgo más genérico en cuanto a su incidencia tanto en otras patologías (p.ej. TEPT)
como en la carrera criminal (p.ej. Teoría de la Transmisión Intergeneracional de la Violencia y
probabilidad de reiteración de la conducta futura). Vid. más ampliamente en AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5)… cit., p.62; MORILLAS FERNÁNDEZ, D. L. y LUNA, J., ‹‹Datos de la mujer
maltratada››, en L. Morillas Cueva, M.J. Jiménez Díaz, J.D. Luna del Castillo, M.T. Miranda de León,
D.L. Morillas Fernández, e I. Gracía Zafra, Sobre el maltrato a la mujer. Un estudio de 338 casos,
Madrid, Dykinson, 2006, p.37; y and YUN, I.; BALL, J.D. and LIN, H., ‹‹Disentangling the relationship
between child maltreatment and violent delinquency: Using a nationally representative sample››, Journal
of Interpersonal Violence, Vol.26, 2011, pp.88-110, entre otros.
754
FARRINGTON, D.P., ‹‹Family Influences on Delinquency››, in David Springer and Albert R.
Roberts, Juvenile Justice and Delinquency, Canada, Jones and Bartlett Publishers, 2011, p.203.
417
Smith y Stern confirman la trascendencia de los factores familiares como
predictores de la delincuencia futura, indicando que aquellos menores que crecen en
familias caracterizadas por la ausencia de apoyo y calidez, falta de habilidades y
competencias parentales, así como los que viven en ambientes de conflictico y de
maltrato, tendrán más riesgo de desarrollar conductas antisociales y criminales, sobre
todo cuando no existe vigilancia o supervisión parental, implicación en las actividades
de los menores, refuerzo, ni calidez emocional en tales relaciones755.
Conforme a esta última variable, habría que decir que el tamaño familiar sería un
fuerte predictor de los comportamientos delictivos posteriores por incidir en las propias
relaciones entre los miembros, sobre todo cuando existen cuatro hermanos o más en su
relación con la conducta delictiva juvenil758, pudiendo al mismo tiempo apreciarse su
755
SMITH, C.A. and STERN, S.B., ‹‹Delinquency and antisocial behavior: A review of family processes
and intervention research››, Social Service Review, Vol.71, 1997, pp.383 y 384.
756
Mc KEE, T.E.; HARVEY, E.; DANFORTH, J.S.; ULASZEK, W.R. and FRIEDMAN, J.L., ‹‹The
Relation Between Parental Coping Styles and Parent-Child Interactions Before and After Treatment for
Children With ADHD and Oppositional Behavior››, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology,
Vol.33, Nº.1, 2004, pp.158-168.
757
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Disorders of Childhood (4ª Edition), New Jersey,
Prentice Hall,, 2000, pp.228 y ss.
758
FARRINGTON, D.P., ‹‹Juvenile delinquency››, in J.C. Coleman (Ed.), The School Years (2nd Edition),
London, Routledge, 1992, pp.123-163.
418
impacto en el menor con TDAH, lo que igualmente se extrapolaría a otras patologías
(p.ej. Uso/Abuso alcohol, TOD o TC)759.
Al mismo tiempo, sería interesante relacionar esto último con algunas de las
variables citadas previamente, como sería el caso de la comorbilidad sintomática y
diagnóstica. En esta línea, la carencia en autocontrol o dificultad en la inhibición de
impulsos, típica del TDAH, sería también característica de otros trastornos
externalizantes, de manera que la confluencia pudiera incrementar el riesgo de
conductas antisociales posteriores. Pues, tal y como concluyen los padres de la Teoría
del Autocontrol, Gottfredson y Hirschi, ‹‹la gente con falta de autocontrol tenderá a ser
impulsiva, insensible, más física que racional, tomará riesgos, no mirarán más allá de lo
inmediato, y no verbales, y ellos tenderán a involucrarse en carreras criminales o actos
análogos››761.
759
PHEULA, G.F., ROHDE, L.A. and SCHMITZ, M., ‹‹Are family variables associated with ADHD,
inattentive type? A case-control study in schools››, European Child and Adolescent Psychiatry, Vol.20,
Nº.3, 2011, pp.137-145.
760
UNNEVER, J.D.; CULLEN, F.T. and PRATT, T.C., ‹‹Parental management, ADHD, and delinquent
involvement: Reassessing Gottfredson and Hirschi's general theory››, Justice Quarterly Vol.20, Nº.3,
2003, pp.471-500.
761
GOTTFREDSON, M.R. and HIRSCHI, T., A General Theory of Crime, Stanford, Stanford Social
Sciences, 1990, p.90.
419
asumen que en comparación con el grupo control. A su vez, no hallando diferencias
conforme al subtipo de TDAH presentado dentro del grupo experimental, para los
padres la insatisfacción se mostraba más relacionada con las posibles manifestaciones
oposicionistas o agresivas que con la propia severidad sintomatológica del TDAH,
mientras que en las madres los niveles de estrés experimentado no solo se deben a tales
manifestaciones, sino también a la propia inatención que presente el menor. Del mismo
modo, sean los auto-informes por parte del padre como de la madre, en ninguno de los
casos la hiperactividad sería un marcador de tales vivencias, aunque si se ha señalado
que lo sería un tipo de sintomatología más relacionada con el comportamiento
disruptivo762.
En general, se podría admitir que los padres de los niños con TDAH podrían
experimentar niveles significativos de estrés en sus funciones de crianza763, habiendo
observado que no son tanto las diferencias en base a la propia sintomatología como en
cuanto a la existencia del diagnóstico. Al mismo tiempo, la hiperactividad no se aprecia
como un factor de riesgo aunque sí aquellas conductas más relacionadas con
comportamientos agresivos. En este sentido, entiendo que debieran priorizarse los
estudios que indaguen en la impulsividad como sintomatología confluyente entre el
TDAH y otros cuadros clínicos pues, como se ha visto, la misma se comprendería como
un importante factor de riesgo.
762
PODOLSKI, C.L. and NIGG, J,T., ‹‹Parent Stress and Coping in Relation to Child ADHD Severity
and Associated Child Disruptive Behavior Problems››, Journal of Clinical Child & Adolescent
Psychology, Vol.30, Nº.4, 2001, pp.503-513.
763
BAILEY, J.; BARTON, B. and VIGNOLA, A., ‹‹Coping with Children with ADHD: Coping Styles of
Mothers with Children with ADHD or Challenging Behaviours››, Early Child Development and Care,
Vol.148, Nº.1, 1999, pp.35-50.
420
Al igual que lo referido con anterioridad para los factores de riesgo que aluden al
ámbito familiar, son diversos los elementos incidentes a nivel social en su relación con
la carrera antisocial y delictiva, como sería el caso de la privación económica, la
situación laboral, el grupo de pares, la influencia del vecindario o comunidad764 o el
ámbito escolar. Dejando al margen los dos últimos por comprenderlos en términos
genéricos por su aportación o cualquier tipología delictiva, centro el interés muy
especialmente en aquéllos otros para analilzar el favorecimiento a delinquir de quien
sufre un TDAH.
Uno de los aspectos más estudiados respecto a los ingresos económicos es aquél
que relaciona el estado laboral con la probabilidad de delinquir, habiendo advertido que
el desempleo, así como la presencia inestable de un trabajo u ocupación, favorece el
desarrollo de comportamientos antisociales. Conforme a ello, el Estudio de Cambridge
resalta que en adolescentes con 18 años, factores o circunstancias como el empleo
inestable, o los trabajos manuales no cualificados, se muestran como importantes
predictores tanto de conductas ilícitas como de disfunciones sociales adultas y
personalidad antisocial (TAP), a las edades de 21-25 años y de 32 años respectivamente.
En relación a esta última edad, también se observa que hombres condenados
procedentes de familias con bajos ingresos cuando tenían 8 años o más, tienden a
mantener idénticas condiciones a los 32 años765.
764
Vid. más ampliamente en WEIJTERS, G.; SHEEPERS, P. and GERRIS, J., ‹City and/or
Neighbourhood Determinants?››, European Journal of Criminology, Vol.6, Nº.5, 2009.
765
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes…›› cit., p.1912.
766
BOYLE, M. and LIPMAN, E.L., ‹‹Do Places Matter?: Socioeconomic Disadvantage and Behavioral
Problems of Children in Canada››, Journal of Consulting and Clinical Psychology 70, 2002, pp.378-389.
421
mayor riesgo de desarrollo de TDAH cuando existe un estatus socioeconómico bajo767,
así como la referida por Namdari, Nzari y Pournia, quienes además añadirían los
problemas escolares consecuentes768.
767
MINZENBERG, M.J., ‹‹Pharmacotheraphy for Attention-Deficit/Hyperactivy Disorder…›› cit., p.610.
768
NAMDARI, P.; NZARI, H. and POURNIA, Y., ‹‹Epidemiologic Feature of Attention Deficit and
Hyperactivity Disorder (ADHD) in Elementary School Children››, Hong Kong Journal of Pediatric,
Vol.17, 2012, pp.162-166.
769
BERGER, L.; BROOKS-GUNN, J.; PAAXSON, C. and WALDFOGEL, J., ‹‹First-year maternal
employment and child outcomes: Differences across racial and ethnic groups››, Children and Youth
Services Review, Vol.30, Nº4, 2008, pp.365-387.
770
SADERGAF, M.; ABDI, S. and AMINI, S., ‹‹Associated factors with Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD): A Case Control Study››, Archives of Iranian Medicine, Vol.15, Nº. 9, 2012, pp.560-
563.
422
marcadores en cuanto a las consecuencias en el mercado laboral. Al mismo tiempo,
señala el autor que ello tendría una evidente repercusión en la posible criminalidad771.
771
FLETCHER, J.M., ‹‹The effects of childhood AHD on adult labor market outcomes››, The National
Bureau of Economics Research, Vol.11, 2013. Recurso electrónico disponible en: National Bureau of
Economics Research (NBER): www.nber.org.
772
DE GRAAF, R.; KESSLER, R.C.; FAYYAD, J.; TEN HAVE, M.; ALONSO, J.; ANGERMEYER,
M.; BNORGES, G.; DEMYTTENAERE, K.; GASQUET, I.; DE GUIROLAMO, G.; HARO, J.M.; JIN,
R.; KARAM, E.G.; ORMEL, J. and POSADA-VILLA, J., ‹‹The prevalence and effects of Adult
Attention-Deficit/hyperactivity Disorder (ADHD) on the performance of workers: Results from the WHO
World Mental Health Survey Initiative››, Occupational and Environmental Medicine, Vol.65, Nº.12,
2008, pp.835-842.
423
sociales, como a un sistema cultural motivado por los valores y las normas que
favorezcan las interacciones entre profesores y alumnos, se considerará un predictor
muy relevante en cuanto a la prevención de la aparición de sintomatología psiquiátrica y
desarrollo de la delincuencia posterior en tales menores773.
773
PAYNE, .A., ‹‹Communal School Organization Effects on School Disorder: Interactions with School
Structure››, Deviant Behavior, Vol.33, 2012, pp.507-524.
774
Entre ellos destacan: KREAGER, D.A., ‹‹Strangers in the hall: Isolation and delinquency in school
networks››, Social Forces, Vol.83, 2004, pp.351-390; REBELLON, C., ‹‹Do adolescents engage in
delinquency to get the social attention of peers? An extension and longitudinal test of the social
reinforcement hypothesis››, Journal of Research in Crime and Delinquency, Vol.43, 2006, pp.387-411; y
KNETCH, A.; SNIJDERS, T.A.B.; BAERVELDT, C.; STEGLICH, C.E.G. and RAUB, W., ‹‹Friendship
and delinquency: Selection and influence processes in early adolescence››, Social Development, Vol.19,
2010, pp.494-514.
424
presentes en el menor, sino también en cuanto a los sesgos perceptivos de la cognición
social e interacción con terceros, así como a los déficits de las habilidades sociales que
pudieran presentarse en tales relaciones775. Uno de los problemas más importantes
vendría a responder a las propias expectativas de la respuesta esperada por los iguales;
esto es, como perciben sujetos con TDAH que sus compañeros van a actuar con ellos.
En este sentido, Thurber, Heller y Hinshaw, refieren que la presencia de TDAH en niñas
favorecería la generación de respuestas agresivas y en menor número de negociación776.
Se anticipan por tanto comportamientos negativos por parte de los demás hacia ellos
que no serían reales.
Pero como es obvio, no solo la relación entre iguales pudiera verse afectada por
este Trastorno, sino que son muchos otros los cuadros clínicos que, bien tienen su foco
en el grupo de iguales bien son mantenidos por estas compañías, las cuales a su vez
fomentarán un tipo de patrón comportamental y valores sociales de normalización de la
violencia. A modo de ejemplo, la asociación con iguales antisociales predice
fuertemente tanto la agresión como el consumo, incidiendo a su vez dicha
vulnerabilidad sobre grupos étnicos minoritarios y familias con menos ingresos. Del
mismo modo, en relación con la conducta agresiva, la agresión en la infancia será un
importante predictor de un inicio más temprano, así como de la frecuencia, del Uso de
sustancias en la adolescencia777.
775
Mc QUADE, J.D. and HOZA, B., ‹‹Peer problems in Attention Deficit Hyperactivity Disorder: current
status and future directions››, Developmental Disabilities Research Reviews, Vol.14, Nº.4, 2008, pp.320-
324.
776
THURBER, J.R.; HELLER, T.L. and HINSHAW, S.P., ‹‹The social behaviors and peers expectation
of girls with attention deficit hyperactivity disorder and comparison girls››, Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, Vol.31, Nº.4, 2004, pp.443-452.
777
DORAN, N.; LUCZAK, S.E.; BECKMAN, N.; KOUTSENOK, I. and BROWN, S.A., ‹‹Adolescent
Substance Use and Aggression. A Review››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39, Nº6, 2012, pp.745-
769.
778
COOPER, M.L.; WOOD, P.K.; ORCUTT, H.K. and ALBINO, A, ‹‹Personality and the predisposition
to engage in risky or problem behaviors during adolescence››, Journal of Personality and Social
Psychology, Vol.84, 2003, pp.443-452.
425
2. Factores de Protección
426
Según Farrington, se definiría como ‹‹aquel que predice un bajo riesgo de
delinquir y que contrarrestar los factores de riesgo››779, su relación con la psicopatología
se hace evidente si se analiza el propio DSM. De este modo, define expresamente un
apartado la APA aquellas condiciones que requieren de una especial atención para el
especialista; esto es, establece ‹‹un listado de condiciones y problemas que no son
trastornos mentales. La inclusión en el DSM-5 tiene la intención de llamar la atención
sobre el alcance de cuestiones adicionales que pudieran encontrarse en la práctica
clínica habitual y proporcionar así un listado sistemático que pudiera ser de ayuda a los
profesionales para documentar los mismos››780.
779
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending…›› cit., p.1909.
780
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.715
781
Vid. más ampliamente en LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering
protective factors in the development of youth violence››. American Journal of Preventing Medicine,
Vol.43, Nº2 (1), 2012, pp.8-23; y LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Advancing knowledge about
direct protective factors that may reduce youth violence››, American Journal of Preventing Medicine,
Vol.43, Nº.2, 2012, pp.24-27.
782
LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering protective factors…›› cit.,
pp.8 y ss.
427
En definitiva, la importancia de los factores de protección radica en la necesidad
de tomar conciencia de que, verdaderamente, también podrían fomentarse desde etapas
tempranas programas de intervención en la prevención de la delincuencia. De esta
forma, no solo con la detección de los factores de riesgo pudieran desarrollarse
programas en sentido inverso, evitando su aparición, sino que con la determinación de
ciertos factores de protección pudieran fomentarse que tales adversidades se vieran
minoradas.
Unido a ello, Godwin y Helms describen que entre los factores de protección
podrían encontrarse la presencia de un temperamento resistente, éxito escolar, control
comportamental, modelos educativos pertinentes, ausencia de abuso de sustancias,
niveles de autoestima adecuada, inexistencia de historial de violencia, influencia
compañeros positiva y acceso a las figuras parentales, entre otros 783, lo que se definiría
como aquel conjunto de factores que, de un modo u otro, influirían en la corrección,
paliación o reducción de la potencial carrera criminal784.
783
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment… ››, cit., p.338.
784
Respecto al modo de actuación de este tipo de factores, Kirby y Fraser sugieren que podrían
diferenciarse tres mecanismos; a saber: i) amortiguación de los factores de riesgo; ii) interrupción de un
428
De entre el listado de variables que pudieran conformar el conjunto de factores
de protección en la paliación del desarrollo de comportamientos antisociales, Lösel y
Bender indican las siguientes variables: genética, factores prenatales y peri-natales,
psicopatología, habilidades cognitivas, variables temperamentales y de personalidad,
habilidades y cogniciones sociales, emoción y motivación, pensamiento sobre uno
mismo (autoestima), familia, escuela, grupo de iguales compañero sentimental,
orientación religiosa, estado socioeconómico, vecindario o área residencial, nuevas
tecnologías, cultura, situación legal o ser víctima en la actualidad785.
Inteligencia/Habilidades cognitivas
Cogniciones sociales
- Características individuales
Variables temperamentales
Factores biológicos
Relación padres-hijos
Categorías - Contexto familiar Comportamiento de los progenitores
Otros factores insertos en el contexto
familiar
proceso donde existe una cause directa en relación a determinados factores de riesgo; y iii) prevención de
la ocurrencia de ciertas situaciones de riesgo. Vid. KIRRBY, L.D. and FRASER, M.W., ‹‹Risk and
resilience in childhood››, in M.W. Fraser, Risk and resilience in childhood, Washington, National
Association Workers, 1997, p.18
785
LÖSEL, F. and BENDER, D., ‹‹Protective factors and resilience››, in D.P. Farrington & J.W. Coid
(Eds.), Early prevention of adulthood behaviour, Cambridge: Cambridge University Press, 2003, p.179.
786
Elaboración propia a partir de LÖSEL, F. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Direct protective and buffering
protective factors…›› cit., pp.5 y ss.
429
Retrotrayendo lo anterior al TDAH, ya es sabido que las manifestaciones
tempranas, así como las relaciones desestructuradas en nivel intrafamiliar, favorecerían
el peor pronóstico, no siendo así cuando existiese un mayor estatus socioeconómico,
estabilidad emocional familiar, fuertes habilidades cognitivas e intelectuales,
sintomatología leve y ambiente familiar estable787, circunstancias estas últimas que
actuarían a nivel de protección.
787
LORO, M.; JIMÉNEZ, B. y QUINTERO, F.J., ‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en
la adolescencia››, en F.J., Quintero, J. Correas y F.J. Quintero, Trastorno por déficit de atención…cit.
pp.321 y 322.
788
Lecture on “What works in correctional treatment and offender rehabilitation?”, by Professor
Friedrich Lösel, MSt Programmes in Applied Criminology (Penology Programme & Police Executive
Programme), held in the Little Hall, University of Cambridge, 4th July 2013.
430
que ‹‹los factores de protección ayudan a construir resiliencia en niños y
adolescentes››789, mientras que en palabras de Yates, Egeland y Soufe, se definiría como
‹‹un proceso continuo de obtención de fuentes que permiten al individuo adaptarse a las
sitaciones actuales, así como proporcionarle las herramientas necesarias para enfrentarse
a posibles adversidades posteriores (…)››790, haciendo alusión de este modo a la
presencia de patrones adaptativos en contextos de riesgo; de esta forma, entiendo la
importancia de delimitar que factores actúan en el citado contexto para así poder definir
qué variables configurarán la resiliencia.
789
BARTOL, C.R.,, ‹‹Resilience and antisocial behavior››, in C.R. Bartol and M.A. Bartol, Current
perspectives in forensic psychology and criminal justice, London, Sage Publication, 2006, p.83.
790
YATES, T.M., EGELAND, B. and SROUFE, L.A., ‹‹Rethinking resilience: a developmental process
perspective››, in S.S. Luthar, Resilience and vulnerability, Cambridge, Cambrigde University Press, 2003,
pp.249 y 250.
431
En definitiva, lo que se propone, sobre todo de cara a la intervención en este
colectivo, será el examen de quellos elementos que permitan reforzar los factores de
protección en menores con diagnóstico de TDAH, lo cual se exteriorizará sobre
prevención de la cronicidad sintomática.
1. La conducta violenta
791
CONNOR, D.F.; CHARTIER, K.G.; PREEN, E.C and KAPLAN, R.F., ‹‹Impulsive aggression in
attention-deficit/hyperactivity disorder subtype››, Journal of Child & Adolescent Psychopharmacology,
Vol.20, Nº.2, 2010, pp119-126.
792
BEAUCHAINE, T.P.; KLEIN, D.N.; CROWELL, S.E., DERBRIDGE, C. and GATZKE-KOPP, L,
‹‹Multifinality of the development of personality disorders: A biology x sex x environment interaction
model of antisocial and borderline traits››, Development and Psychopathology, Vol.21, 2009, pp.735-770.
793
Ibídem, pp.735-770.
432
correlacionaría con la sintomatología propia del TLP, donde las lesiones auto-inducidas
así como el riesgo de suicidio es mayor, siendo más común tal Patología en mujeres.
794
CONNOR, D.F.; FORD, J.D.; CHAPMAN, J.F. and BANGA, A.; ‹‹Adolescent Attention Deficit
Hyperactivity Disorder…›› cit., p.729.
795
RETZ, W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression: What can we learn
from epidemiological and genetic studies?››, International Journal of Law and Psychiatry, Vol.32, 2009,
pp.235 y ss.
433
Un ejemplo de lo anterior sería el expuesto por Mc Kay y Halperin, quienes
refieren que una gran variedad de comportamientos de esta índole estarían relacionados
con el sistema serotonérgico, el cual favorecería la presencia de déficits cognitivos (p.ej.
función ejecutiva) y de habilidad empática, propiciando un comportamiento antisocial.
Añaden que la progresión hacia un TAP sería una de las trayectorias menos deseables
en sujetos con diagnóstico de TDAH, pudiendo decir que la presencia de un patrón
físico de agresión continuada sería uno de los mayores predictores de tal continuidad.
No obstante, igualmente el perfil de un comportamiento impulsivo (conductual-
cognitivo) y la labilidad emocional desarrollarían aquél, además de otras
psicopatologías vinculadas a la ausencia de un control adecuado de los impulsos796.
796
Mc KAY, K.E. and HALPERIN, J.M, ADHD, ‹‹Aggression, and Antisocial Behavior across the
Lifespan. Interactions with Neurochemical and Cognitive Function››, Annals of the New York Academy of
Sciences,Vol.931, 2001, pp.84-96.
797
MEYER-LINDENBERG, A.; BUCKHOLTZ, J.W.; KOLACHANA, B.; HAIRI, R.; PEZAWAS, L.;
BALSI, G., ‹‹Neural mechanisms of genetic risk for impulsivity and violence in humans››, Proceedings
of the National Academy of Sciences of the USA, Vol.103, 2006, pp.6269-6274.
798
Adaptación a partir del esquema realizado por Retz y Rösler (2009). Vid. más ampliamente en RETZ,
W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.237.
434
apreciará seguidamente799. Personalmente, entiendo que se trata de cuestiones
especialmente vinculantes al ámbito de las psicopatologías, precisamente por esa
carencia que, a nivel afectivo-emocional, presentan muchos de estos sujetos. Conforme
a ello, con posterioridad se mostrarán algunos de los estudios confirmadores de tal
vínculo, sobre todo de su importancia en cuanto a la prevención de conductas delictivas.
En suma, vistos los factores de riesgo, así como lo comprensible por agresividad,
precisamente sería la interacción de ambos aspectos lo que determinaría la criminalidad,
tal y como se resume en la siguiente Figura:
799
REDONDO ILLESCAS, S., Manual para el tratamiento psicológico de los delincuentes, Madrid,
Pirámide, 2008, pp.185-187.
800
Adaptación a partir del esquema realizado por Retz y Rösler (2009). Vid. más ampliamente en RETZ,
W. and RÖSLER, M., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.236.
435
diagnosticadas con TDAH y en las que pudieran haber incidido idénticos o similares
condicionantes.
Por su parte, Retz y Rösler explican que las manifestaciones reactivas serían
propias de la sintomatología característica del TDAH, manifestándose en respuesta a
explosiones afectivas, provocación, no siendo planificada sino espontánea, y no
concretando en otro objetivo más que al de disminuir la tensión generada por el
801
VITIELLO, B. and STOFF, D. M., ‹‹Subtypes of aggression and their relevance to child psychiatry››.
Jornal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol.36, 1997, pp.307-315.
802
BENNETT, D. S.; PITALE, M.; VORA, V. and RHEINGOLD, A.A., ‹‹Reactive vs. proactive
antisocial behavior: Differential correlates of child ADHD symptoms? ››, Journal of Attention Disorders,
Vol.7, 2004, pp.197-204
436
estímulo desencadenante. Del mismo modo, refieren que no se trata de un tipo de
agresión racional o sistemática, sino impulsiva, hallada en delincuentes adultos con
diagnóstico de TDAH pues, en ausencia de esta última psicopatología, las
manifestaciones agresivas serían proactivas803.
803
RETZ, W. and RÖSLER, M., T., ‹‹The relation of ADHD and violent aggression…›› cit., p.238.
804
Ibídem.
437
vez, se observa que dicha violencia proactiva es mayor en la infancia que en la adultez,
alcanzando en esta última etapa mayores niveles la violencia reactiva. Concretamente,
en la adultez se hallan los menores porcentajes de violencia proactiva y los mayores de
reactiva en comparación con los otros dos grupos estudiados.
805
STEMMLER, M. and LÖSEL, F., ‹‹Stability of externalizing behavior››, Psychological test and
assessment modelling, Vol.54, Nº.2, 2012, pp.195-203.
438
Del mismo modo, lo anterior, no quiere decir con ello que sujetos con TDAH
dentro de la Institución Penitenciaria no manifiesten un tipo de acto violento en base al
logro de determinados objetivos, pues si bien la predominancia en dicho colectivo con
tal diagnóstico sería la agresividad reactiva806, la comorbilidad diagnóstica pudiera
variar la caracterización de la manifestación violenta, más aún cuando se concreta la
conducta en aquél ámbito. Es más, como se indicó con la presentación del estudio
llevado a cabo por Retz y Rösler, incluso el mayor riesgo se daría en la infancia al ser
superiores los niveles de violencia proactiva que reactiva lo que favorecería la
vinculación diagnóstica con otros cuadros clínicos si dicha manifestación temprana
fuera reactiva.
806
CONNOR, D.F.; CHARTIER, K.G.; PREEN, E.C. and KAPLAN, R.F., ‹‹Impulsive aggression in
attention-deficit/hyperactivity disorder…›› cit., pp.119-126.
439
conducta generará aquél resultado, variando en exclusividad la medida impuesta pero no
condicionando el que sea considerado o no como delito, sino la responsabilidad
criminal.
807
HECHTMAN, L. ‹‹TDAH en adultos››, en Brown, Comrobilidades… cit., p.86.
440
(conocido comúnmente como la “curva de la edad del delito”). Concretamente, el
desarrollo de la carrera criminal incrementa en la adolescencia y decrece en la
adultez808, pudiendo situar el pico de edad en los 18 años (horquilla entre los 17-19
años), como punto máximo del aumentando experimentado desde la infancia y años
previos de adolescencia, así como de la consecuente disminución que caracteriza las
etapas más avanzadas809.
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Como se puede observar, se trata de una tendencia ascendente hasta los 18 años
(círculo discontinuo verde), momento en que empieza a decrecer de una manera menos
808
SHULMAN, E.P.; STEINBERG, L.D. and PIQUERO, A.R. ‹‹The Age-Crime Curve in Adolescence
and Early Adulthood is Not Due to Age Differences in Economic Status››, Journal of Youth and
Adolescence, Vol.42, Nº.6, 2013, pp.848-860.
809
Vid. más ampliamente en PIQUERO, A.R., HAWKINS, D. and KAZEMIAN, L., ‹‹Criminal careers
patterns››, in R. Loeber and D.P. Farrington (Eds.), From Juvenile Delinquency to Adult Crime: Criminal
Careers, Justice Policy and Prevention, Oxford, Oxford University Press, 2012, pp.14-46; y Lecture by
Lila Kazemian, Alex R. Piquero, Rolf Loeber and Adriane Raine, ‹‹The future of criminology I:
Causation and criminal careers ››, held in the Stockholm Criminology Symposium, on Monday 10th, June
2013.
810
LOEBER, R. and STALLINGS, R., ‹‹Modeling the impact of interventions on local indicators of
offending, victimization, and incarceration››, in Rolf Loeber and David P. Farrington (Eds.), Risk factors,
prediction, and prevention from childhood, New York, Springer, 2011, pp.137-152.
441
lineal (círculo discontinuo rojo) de lo que venía incrementándose en la infancia y
adolescencia temprana. Se trata de una asociación entre la edad y el delito que
representaría la población mundial en general.
Cabría recordar que cuando se habla de “curva de la edad del delito” se hace
referencia al conjunto de comportamientos disruptivos, antisociales o no normativos,
pero en ningún caso se llega a estimar el valor de responsabilidad exigible a los adultos.
Por tanto, la acepción “delito”, como tal, debiera emplearse con cautela cuando se
definen las citadas poblaciones.
811
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología… cit., pp.534 y
535.
442
incrementará el riesgo de una caracterización de la delincuencia como más seria o
severa, violenta y crónica812.
Así mismo, dicha etapa de establecimiento estaría caracterizada, entre otras, por
una cascada de consecuencias negativas:
812
LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Young children who commit crime: Epidemiology,
developmental origins, risk factors, early interventions, and policy implications››, Development and
Psychopathology, Vol.12, 2000, pp.737-762.
443
avanzadas (siendo reacios a asumir las obligaciones que ello comporta), con mayor
riesgo de Depresión, suicidio, consumo, así como un riesgo mayor de victimización.
Como resumen de todo lo anterior; esto es, tanto de la continuidad como del pico
de la edad del delito, y complementando el modelo de este último autor que con
posterioridad se expondrá, Loeber y Farrington advierten sobre las siguientes
conclusiones en relación a la continuidad de la carrera criminal814:
ii) Los delincuentes más severos comienzan su carrera criminal antes de los 14
años, frecuentemente durante el período escolar elemental, localizando el pico en la
edad ya indicada (17-19 años). Del mismo modo, refieren que la edad de contacto de los
delincuentes crónicos con el Sistema de Justicia es inferior.
813
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending…›› cit., p.1912.
814
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P. (Eds.), ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.3-7.
444
carrera delictiva, de la severidad de los resultados de las mismas. Siguiendo a los
autores, las acciones más violentas no serían consecuencia de manifestaciones
disruptivas en la infancia, sino que de éstas sería su continuidad.
2. Trayectoria antisocial-delictiva
Unido a lo que ha sido expuesto con anterioridad sobre las premisas de autores
como Loeber y Frraington815, sobre el comienzo de las manifestaciones antisociales y su
explicación en base a la variable edad, se va a realizar un exhaustivo análisis del estudio
de Barkley, Fischer, Samallish y Fletcher quienes, en su investigación longitudinal
comparativa sobre las tasas de comportamientos antisociales entre sujetos hiperactivos y
grupo control, midiendo a su vez el número de arrestos en tales grupos en
registros/archivos de fuentes oficiales, encontraron que tanto la variedad como el
número de estos últimos era mayor en el primero de los grupos. En particular, se
muestra una adaptación en gráfico de las tablas efectuadas: i) en relación a la proporción
de sujetos hiperactivos y sujetos pertenecientes al grupo control que alguna vez durante
la adultez temprana han cometido actividades antisociales o han sido arrestados (auto-
informe y registros oficiales); y ii) en base a la comparación de las medias de tales
grupos en la frecuencia de realización de actividades antisociales en dicha edad816.
815
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P. (Eds.), ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.3-7.
816
BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of
attention-deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.279-289.
445
Gráfico 5.3. Actividades antisociales o arrestos durante los primeros años de la adultez:
comparativa entre grupo hiperactivo y grupo control (%) 817.
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Gráfico 5.4. Comparación entre grupo el hiperactivo y el grupo control en la frecuencia de las
actividades antisociales en los primeros años de la adultez (medias) 818.
200
180 183,5
160
140
120
105
100
80
60
40
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7,6 3,8 1,1
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817
Barkley, Fischer, Samallish y Fletcher valoran dentro del mismo estudio hechos considerados ilícitos y
hechos antisociales no típicos bajo la normativa española –lo que debe considerarse para la interpretación
de los datos desde el punto de vista transfronterizo-. Además, aluden en su investigación a la variable
hiperactividad, siendo más correcto comprenderla como impulsividad por las razones ya indicadas a lo
largo del texo. Esto último es habitual en diversos estudios empíricos donde, de manera no adecuada, se
emplea de forma indistinta la acepción hiperactividad e impulsividad.
Vid. más ampliamente en BARKLEY, R.A.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The
persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder …›› cit., pp.279-289.
818
Elaboración propia a partir de la tabla elaborada por Barkley et al. Vid. BARKLEY, R.A.; FISCHER,
M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K., ‹‹The persistence of attention-deficit/hyperactivity disorder
…›› cit., pp.279-289.
446
Concretamente, y analizando tanto la proporción como la comparativa de las
medidas de los resultados obtenidos por los autores, se obtienen lan siguientes
conclusiones:
819
Se entiende por existencia de diferencias significativas entre dos grupos evaluados y la probabilidad de
error asociada a la comparativa no dependiente al azar, sino a la característica, evento o suceso analizado.
En este caso, una p < 0.05 (probabilidad inferior a 0.05) indica que las diferencias son significativas,
siendo la probabilidad de error o equivocación baja (5%) frente a la probabilidad de acertar o
probabilidad del resultado (95%). Por el contrario, no se entienden significativas cuando la probabilidad
es superior.
820
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and …›› cit., pp.268-270.
447
En base a estudios posteriores que comparan tres grupos de sujetos (hiperactivo,
hiperactivo con TC, y grupo control) con las actividades ilegales relacionadas con
drogas, se advierte que la ocurrencia conjunto del TDAH y los TC sería el factor de
riesgo más importante en la predicción del consumo de droga en etapas posteriores
(adultez temprana), más de lo que pudiera ser el diagnóstico exclusivo de TDAH. En
este sentido, afirma Barkley que ‹‹la severidad del Trastorno de Conducta en relación
con la presencia de hiperactividad incrementaría la frecuencia del consumo de
drogas››821.
821
BARKLEY, R.A., ‹‹Primary Symptoms, Diagnostic Criteria, Prevalence, and…›› cit, p.271
822
Ibídem.
448
Conforme a dichas variables –principalmente la impulsividad-, tal y como se ha
dejado entrever anteriormente, algunas de las complicaciones de incio en la adultez
harían alusión a la presencia de problemas legales y accidentes de tráfico, no obviando
otros como los problemas laborales producto de un muy posible fracaso académico
anterior, lesiones físicas, embarazos prematuros, o problemas en las relaciones
interpersonales823. De manera específica, para finalizar este epígrafe, me centraré en una
de las cuestiones de más reciente valoración respecto al TDAH; esto es, su vínculo con
el peligro en la conducción.
823
RAMOS-QUIROGA, J.A.; BOSCH, R. y CASAS, M., Comprender el TDAH en adultos ... cit., pp.96
y ss.
824
The Royal Australasian College of Psysicians, Australian Guidelines on Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, pp.180 y ss. Recurso disponible en la siguiente dirección:
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/ch54_draft_guidelines.pdf
449
por exceso de velocidad resultarían más frecuentes en este colectivo, llegando a
incrementar por cuatro veces la probabilidad de tener un accidente de tráfico cuando son
ellos quienes conducen825. En el mismo sentido lo caracterizaría Gratch por los
frecuentes choques automovilísticos a causa de la tendencia a estar distraídos, una
conducción impulsiva, frecuentes multas por exceso de velocidad y conducciones
temerarias. Resultaría interesante advertir que dicho riesgo quedaría a su vez vinculado
con el grado de problemas oposicionistas y de conducta que se presenten, advirtiendo
igualmente el riesgo potencial cuando además existe consumo de sustancias826.
Se observa por tanto la vinculación, no solo del diagnóstico del TDAH, sino del
peligro añadido al que respondería la comorbilidad con otras patologías.
825
BARKLEY, R.A., ‹‹Driving impairments in teens and adults with attention-deficit/hyperactivity
disorder››, Psychiatric Clinics of North America, Vol.27, 2004, p.235. Vid. más ampliamente en
MURHPY, K. and BARKLEY, R.A., ‹‹Prevalence of DSM-IV symptoms of ADHD in adult licensed
drivers…›› cit, pp.147–161; y JEROME, L.; SEGAL, A.and HABINSKI, L, ‹‹What we know about
ADHD and driving risk: Literatute review, meta-anlysis and critique››, Journal of Canadian of Child and
Adolescent Psychiatry, Vol.15, 2006, pp.115-125.
826
GRATCH, L. O., El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD Clínica, diagnóstico y... cit.,
pp.150 y 151.
827
BARKLEY, R.A., ‹‹Driving impairments in teens…›› cit., pp.235 y ss.
828
Resulta curioso advertir que, considerando la conducción como un tipo de actividad automática, la
misma requiere de unos niveles atencionales precisos para su actividad; es decir, mientras cambiar de
marcha sería automático, otras acciones relacionadas con la vigilancia en carretera requerirían de una
vigilancia permanente. Así, la ausencia de capacidad para inhibir impulsos se relacionaría con ambas
facultades.
450
Por último, el propio Libro Blanco sobre TDAH publicado en el año 2013
informa de que ‹‹los síntomas del TDAH se han relacionado con tasas relativamente
altas de delitos de conducción en población adulta-juvenil (…). La evidencia sugiere
que, en ocasiones, el incremento de riesgo de criminalidad o temeridad en la conducción
podría de hecho atribuirse al desarrollo comórbido de un TAP o de un TRS en la
adolescencia, más que a un resultado directo del TDAH››. Señala a su vez que ‹‹los
síntomas del TDAH han sido asociados con tasas de arrestos y encarcelación en la
adultez relativamente altas››, añadiendo que ‹‹se ha informado de que la criminalidad
puede llegar a reducirse en un tercio si el TDAH se trata››, dotando de especial
trascendencia a la predicción sintomática en lugar de generalizar tal consecuencia al
Cuadro sin discrimnación alguna. De esta forma, no habría que olvidar que muchos de
los adultos con TDAH viven su vida con total plenitud y con resultados muy positivos,
augurando un futuro normalizado para quienes son diagnosticados y tratados
precozmente829.
2.2. Continuidad
829
YOUNG, S.; FITZGERARLD, M. and POSTMA, M.J., ADHD: making the invisible visible…cit., p.7.
451
antisocial en el niño tiende a llegar a ser antisocial en la adolescencia y después a un
adulto antisocial, justo cuando este último llega a producir otro niño antisocial››830.
830
FARRINGTON, D.P., ‹‹Psychosocial causes of offending…›› cit., p.1908.
831
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children from a Life of Crime… cit., pp.25 y ss.
832
Si bien se ha incidido en el mismo en diversas ocasiones a lo largo del texto, baste advertir que el
Estudio de Cambridge en el Desarrollo de la Delincuencia (Cambridge Study in Delinquent Development)
se basa exclusivamente en el género masculino, argumentando tal decisión en que la mayoría de delitos,
sobre todo aquéllos más violentos, son cometidos por este grupo. Para más información sobre el estudio
en cuestión. Vid. Ibídem.
833
Vid. referencia en OFFICE OF JUSTICE PROGRAM, Highlights of findings from the Pittsburgh
Youth Study, Office of Juvenil Justice and Delinquency Prevention, US Department of Justice, 1999.
Recurso electrónico disponible en:: https://www.ncjrs.gov/pdffiles1/fs9995.pdf.
834
Bajo mi punto de vista podrían considerar dos de los estudios más completos en la literatura
criminológica, aún a pesar de quedar su validez externa limitada al hecho de que la muestra evaluada esté
compuesta en exclusividad por varones.
452
de ocio (p.ej. bebida, drogas), o con la delincuencia y curso del comportamiento o
carrera criminal, entre otros. Del mismo modo, habría que añadir aquellos datos
ofrecidos por terceras personas, como la información otorgada por los padres de los
sujetos evaluados respecto a las prácticas educativas o número de ingresos. En términos
generales, advierte que uno de cada cinco sujetos de los que componían la muestra sería
delincuente en la juventud (antes de los 17 años), mientras que el 40% de los que
continuaban lo era hasta los 40 años de edad, sobre todo en aquellos delitos
relacionados con el robo, violencia, infracciones de tráfico, o embriaguez (consumo)835.
Se desprende de lo anterior que del porcentaje inicial estudiado sería el 40% (1:5 antes
de los 17 años de edad) el que continuaría la trayectoria hasta los cuarenta; esto es, el
20% de la muestra de 400 sería un total de 80 sujetos, siendo un 40% de ellos los que
mantienen la trayectoria de forma crónica (32 sujetos correspondiente al 8% de la
muestra inicial).
835
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children from a Life of Crime…cit., pp.26-27.
836
FARRINGTON, D.P.; PIQUERO, A.R. and JENNIINGS, W.G., Offending from Childhood to late
middle age: recent results from Cambridge Study in delinquent development, New York, Springer, 2013,
pp.22 y ss.
453
Gráfico 5.5. Comparativa de la carrera criminal (número de delitos y años de
continuidad) según la edad de comienzo (%)837.
Igualmente, indica Farrington que uno de los factores que con mayor
probabilidad predice la carrera criminal futura lo constituye el hecho de que algún
familiar cercano sea delincuente, bien los progenitores bien los propios hermanos;
además, esta probabilidad incrementará en el caso de ser el hermano mayor el que
influyera, siendo considerado como uno de los factores más consistentes en la
predicción de la posterior delincuencia y comportamiento antisocial en menores de
edades entre los 8-10 años838.
Detallando aun más si cabe las cifras en la primera infancia, Snyder indica que
un gran número de menores de 10-13 años concretan su primera conducta antisocial
severa a los 7 años, hallándose el mayor número de dichos comportamientos entre los 8
y 9, siendo los que mayor riesgo presentarán de cronicidad (hablando con propiedad no
podría decirse que específicamente cometieran un delito con la responsabilidad exigida
al mayor de edad, motivo por el que se describe como conducta antisocial o disruptiva
con graves consecuencias). Una representación de lo anterior sería la siguiente839.
837
Elaboración propia a partir de ibídem.
838
FARRINGTON, D.P., ‹‹Family Influences on Delinquency…›› cit., p.204.
839
SNYDER, H.N., ‹‹Epidemiology of official offending››, in R. Loeber and D.P. Farrington, Child
Delinquents: Development, Intervention, and… cit., pp. 25–46.
454
Gráfico 5.6. Número de actos disruptivos/antisociales severos con más de cuatro contactos
con el Sistema de Justicia en relación a la edad de la primera comisión (%)840.
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
840
Elaboración por R. Loeber and D.P. Farrington.
841
LOEBER, R. and FARRINGTON, D. P., ‹‹Significance of Child Delinquency…›› cit., pp.15 y 17.
455
conductas que establecidas en el citado período pudieran resultar más crónicas y
persistentes en las siguientes etapas del ciclo vital842.
En definitiva, podría decirse que los hallazgos encontrados en uno y otro Estudio
son bastante consistentes, afirmando la generalización de los resultados en cuanto a los
factores de riesgo ya citados; es decir, en base a su vinculación con el inicio y
persistencia de la carrera criminal843. Además, nuevamente una de las variables más
vinculadas es la propia manifestación de la impulsividad y su repercusión en la
violencia, aunque la magnitud de tal relación dependerá de múltiples factores, como
sería el caso del atrevimiento y la búsqueda de sensaciones844.
842
GODWIN, C.D. and HELMS, J.L., ‹‹Violence risk assessment of youth››, in N.G. Ribner, The
Handbook of Juvenil Forensic Psychology, San Francisco, Jossey- Bass, 2002, pp.326-338.
843
FARRINGTON, D.P. and WELSH, B.C., Saving Children… cit., p.28.
844
JOLLIFFE, D. and FARRINGTON, D.P, ‹‹A systematic review of the relationship between…›› cit.,
pp.41 y ss.
456
momento, la impulsividad constituiría en segundo elemento más representativo en el
DSM después la significación clínica. Así, evidentemente la búsqueda de sensaciones,
la necesidad de gratificación inmediata o la baja tolerancia a la frutración serían
comportamientos externalizables en individuos con TDAH pero, ¿hasta dónde podría
ser la casuística atribuida al TDAH y no a la comorbilidad? Ya que, de otro lado, estaría
como tal contemplado en los criterios de la APA.
De lo que no hay duda es que tanto dichas variables, como otros tantos factores
biopsicosociales, inciden en la explicación de la delincuencia, admitiendo que el inicio a
una edad temprana será predictor no solo de la continuidad delictiva, sino de un mayor
número de delitos. No obstante a lo anterior, tal y como se tomó de referencia en un
primer momento, serán menos los menores con TDAH que llegarán a evolucionar a una
conducta crónica en comparación con aquéllos que desisten de tal actitud
comportamental, de manera que si bien sería el resultado más severo no sería el más
común. En esta línea, sería muy representativa la ilustración efectuada por Thornberry,
Huizinga y Loeber, sobre la prevalencia y tipología de la conducta antisocial845:
845
THORNBERRY, T.P.; HUIZINGA, D. and LOEBER, R., ‹‹Juvenile Justice: The Causes and
Correlates Studies: Findings and Policy Implications››, Journal of the Office of Juvenile Justice and
Delinquency Prevention, Vol.9, Nº.1, 2004, p.6.
457
Figura 5.2. Evolución del número de casos y manifestaciones de la conducta antisocial en
menores de edad.
Violencia Delincuencia
(ataque, moderada-seria
violación) (fraude, robo)
Daño a la propiedad
Peleas físicas
(vandalismo, incendios)
Evitación/huida
de las autoridades
Agresiones menores (escapadas, Comportamientos encubiertos
(bullying, enfado absentismo, llegar menores (robo en tiendas,
con terceros) tarde) mentiras recurrentes)
Daño manifiesto Daño encubierto
Desafío/desobediencia
Comportamiento terco
458
Pese a ello, habría que considerar la trascendencia del establecimiento de la
carrera criminal en la adultez, y no tanto sus primeras apariciones en la infancia o
adolescencia pues, como confirman Zara y Farrington, las personas que cometen sus
primeros ilícitos en la adultez constituyen aproximadamente la mitad de la población
general de delincuentes adultos. A su vez, la caracterización de la delincuencia que
hacen los propios infractores/delincuentes coincide con los autoinformes realizados por
muestras no forenses, debiéndose en todo caso tal inicio a las propias circunstancias
vitales, como la pérdida del empleo o de una relación sentimental846.
846
ZARA, G. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Childhood and adolescent predictors of late-onset criminal
careers››, Journal of Youth Adolescent, Vol.38, 2009, pp.287-300.
847
LOEBER, R. and FARRINGTON, D.P., ‹‹Introduction››, in Rolf Loeber and David P. Farrington,
From Juvenile Delinquency To Adult Crime, Oxford, Oxford Universiyt Press, 2012, p.7.
459
que, los relativos al vecindario, tendrán una mayor influencia en la adultez. Con ello,
entiendo que no se trata tanto de excluir la influencia de unos factores u otros por
entenderlos con mayor repercusión en determinadas edades, sino de valorar su
probabilidad de afectación. Tal es el caso de un adulto que sufre un accidente y ello
repercute en alteraciones de determinadas zonas cerebrales, traduciéndose las mismas
en comportamientos agresivos848, o del menor que, debido a la plasticidad cerebral que
caracteriza al cerebro en las primeras etapas, pudiera llegar a recuperarse sin problema y
no presentar riesgo alguno de manifestación disruptiva en la infancia media o tardía a
pesar de haber recaído sobre el mismo el accidente ya mencionado para el adulto. Se
trata por tanto identificar el riesgo en sujetos particulares, no de generalizar.
Fletcher y Wolfe han referido que ‹‹la sintomatología propia del TDAH
incrementaría sustancialmente la probabilidad de adentrarse en actividades criminales››.
Desde una perspectiva socioeconómica, en relación con diversas teorías criminológicas,
advierten que la probabilidad de acontecer tal resultado quedaría vinculado al capital
848
Uno de los casos más representativos es el del obrero de ferrocarriles Phineas Gage, que como
consecuencia de un altercado en su jornada laboral sufrió importantes lesiones en el lóbulo frontal. Las
repercusiones más severas se observaron en su temperamento y personalidad, convirtiéndose en una
persona más agresiva y menos empática.
460
familiar, de modo que aquellos menores diagnosticados de TDAH que viven en familias
con ingresos insuficientes podrían tener una mayor probabilidad de cometer actos
antisociales. Conforme a lo anterior, en un intento de analizar la presencia de un vínculo
más fiable entre el TDAH y la carrera delictiva, lo que si advierten dichos autores es del
elevado coste que dicha confluencia supone a nivel social, más aún por la relación de
aquél con el Abuso de drogas849. Entiendo por tanto que se aludiría a una faceta
preventiva que sería vinculante para cada una de las áreas abordadas; es decir, desde el
diagnóstico precoz como parte de la Psicología, y desde la detección y sanción desde la
Criminología y Derecho Penal, respectivamente.
849
FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood ADHD… ›› cit., pp.119 y
ss.
850
RACHEL G. KLEIN, R.G. and MANNUZZA, S., ‹‹Long-Term Outcome of Hyperactive Children…››
cit., pp.383-387.
851
SNYDER, H.N., ‹‹Epidemiology of Official Offending››, in Rolf Loeber and David P. Farrington,
Child Delinquents: Development, Intervention, and… cit., p.45.
461
una relación significativa en cuanto a ser considerado un factor de riesgo en cuanto
podría favorecer la delincuencia posterior852. Esta conclusión es admitida en el estudio
llevado a cabo por Satterfield, Swanson, Chell y Lee (muestra de 179 menores), los
cuales añaden el riesgo adicional que pudiera comportar la manifestación de conductas
desafiantes desde la infancia; esto es, rasgos antisociales mínimos o menores
manifestados en sujetos con TDAH pudiera aumentar el riesgo de comportamientos
antisociales posteriores853.
Según Manuzza, Klein y Moulton, son diversos los estudios que aluden a la
responsabilidad significativa del TDAH en la manifestación de conductas criminales
posteriores, cuya relación quedaría mediatizada por el desarrollo de trastornos
antisociales –entiéndase comportamientos clínicamente significativos en base al TOD y
al TC- durante la adolescencia855.
852
PRATT, T.C.; CULLEN, F.T.; BLEVINS, K.R.; DAIGLE, L. and UNNEVER, J.D, ‹‹The
Relationship of Attention Deficit Hyperactivity Disorder to Crime and Delinquency: a Meta-Analysis››,
International Journal of Police Science & Management, Vol.4, Nº.4, 2002, pp. 344-360.
853
SATTERFIELD, J.; SWANSON, J.; CHELL, A. and LEE, F., ‹‹Prediction of Antisocial Behavior in
Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Boys from Aggression/Defiance Scores››, Journal of the
American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, Vol.33, Nº.2, 1994, p.185 y ss.
854
BABINSKI, L.M.; HARTSOUGH, C.S. and LAMBERT, N.M, ‹‹Childhood conduct problems,
hyperactivity-impulsivity, and inattention as predictors of adult criminal activity›› Journal of Child
Psychology and Psychiatry, Vol.40, 1999, pp.347 y ss.
855
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with
ADHD …›› cit., p.237.
462
más comunes en la infancia-adolescencia856, está claro que su manifestación comórbida
supondrá las consecuencias más severas857. Concretamente, ello sería así por la suma
de aspectos comportamentales que los otros Cuadros añadirán, como por ejemplo el
daño intencional a terceros, irritabilidad, ira, enfado, negativismo, o desafío en el caso
del TOD, y las mentiras, lucha, enfrentamientos, robo, vandalismo, o violación de leyes,
en el caso de TC –aun estando muchos de estos aspectos solapados entre unos y otros-.
856
FARRINGTON, D.P. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long term criminal outcomes of hyperactivity-
impulsivity-attention deficit and conduct problems in childhood››, in N. Robins and M.R. Rutter
(Editors), Straight and deviant path-ways to adulthood, New York, Cambridge University Press, 1990,
pp.62–81.
857
Mc ARDLE, P.; O´BRIEN, G. and KOLVIN, I. ‹‹Hyperactivity: prevalence and relationship and
conduct disorder››, Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.36, 1995, pp.279–303.
858
LAHEY, BB.; Mc BURNETT, K. and LOEBER, R., ‹‹Are Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
and Oppositional Defiant Disorder Developmental Precursors o Conduct Disorder?››, in Arnold J.
Sameroff, Michael Lewis and Suzanne M. Miller, Handboook of Developmental Psychopatlogy, Second
Edition, New York, Kluwer Academic/Plenum Publishers, 2000, p.442.
463
Siguiendo con Lahey, Mc Burnett y Loeber, cuestionando lo planteado con
anterioridad, indican que existe una evidencia sustancial que sugiere que el propio
TDAH podría jugar un papel clave en el desarrollo del TC en chicos. Concretamente,
cuando el mismo tiene su establecimiento en la edad temprana y es más persistente,
pudiendo hipotetizar la idea de que la gravedad de éste último Trastorno es mayor ante
la presencia previa del TDAH859. Pese a ello, continúan enfatizando el hecho de que
sería la posible comorbilidad del TDAH con el TOD lo que configurara la aparente
asociación entre el mismo y la edad de inicio y persistencia del TC. Así, la presencia de
este último cuando el TDAH tiene un establecimiento temprano, es más persistente y
severo.
Una demostración del vínculo establecido podría ser la realizada por Loeber,
Burke, Lahey, Winters y Zera, indicando los autores que si bien una importante
proporción de menores con TOD llega a desarrollar con posterioridad un TC y, a su vez,
una proporción de ellos cumpliría los criterios para el TAP, la relación del TDAH con la
manifestación posterior de estos últimos no es tan causal860. Añaden a ello la elevada
comorbilidad existente tanto del TOD como del TC con otros desórdenes psiquiátricos.
859
Ibídem.
860
LOEBER, R.; BURKE, J.D.; LAHEY, BB.; WINTERS, A. and ZERA, M., ‹‹Oppositional Defiant and
Conduct Disorder: A Review of the Past 10 Years, Part I››, Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry Vol.39, Nº.12, 2000 , pp.1468-1484.
464
861
Esquema 5.3. Vinculación del TDAH-TOD-TC con el TAP .
Uso de
Ansiedad Depresión
sustancias
Trastornos
TDAH somatomorfos/
somatoformes
861
Ibídem.
862
WICKS-NELSON, R. and ISRAEL, A., Behavior Dissorders of Childhood. Fourth Edition, New
Jersey, Prentice Hall,, 2000, pp.185-193.
465
representaría el 21% frente al 1% del grupo control)863. En base a ello, indican que
serían los problemas de conducta en la infancia los que predecirían la criminalidad
posterior, siendo los problemas de comportamiento antisocial más grave los predictores
de la criminalidad en la adultez; esto es, la clave se concentraría en la reiteración o
número de delitos cometidos. En definitiva, en palabras de los propios autores, ‹‹niños
hiperactivos que no presentan problemas de conducta no presentan mayor riesgo de
criminalidad posterior››864.
En dicho contexto, Barkley, Fischer, Smallish y Fletcher, señalan que niños con
TDAH tienen más riesgo de cometer actividades antisociales y abusar de drogas en la
adolescencia o adultez temprana, sobre todo si existen problemas o TC asociados.
Afirman que, en comparación con el grupo hiperactivo y con el grupo que presentaba un
TC, el grupo caracterizado por la presencia de ambos predecía más problemas con las
drogas y con las actividades de riesgo antisociales865.
Por su parte, Mannuzza, Klen, Bessler, Malloy y Padula, refieren que el TDAH
predeciría Trastornos Psiquiátricos específicos en la adultez, concretamente el relativo
al TAP y al Abuso de drogas matizando. No obstante, señalan que manifestados en la
adolescencia sí serán considerados consecuencia de la continuidad de los síntomas del
TDAH pero que, en la adultez, la manifestación de aquéllos solo sería en parte
atribuible al diagnóstico de TDAH. Por su parte, aluden a otros trastornos
psicopatológicos, como sería el caso del Trastorno de Ansiedad, no apoyando su
relación con la presencia de este último en la infancia866.
863
SATTERFIELD, J.H. and SCHELL, A., ‹‹A Prospective Study of Hyperactive Boys With Conduct
Problems and Normal Boys: Adolescent and Adult Criminality››, Journal of the American Academy of
Child & Adolescent Psychiatry, Vol.36, Nº.12, 1997, pp.1726-1735.
864
SATTERFIELD, J.H. and SCHELL, A., ‹‹A Prospective Study of Hyperactive Boys…›› cit., p.1726.
865
BARKLEY, R.S.; FISCHER, M.; SMALLISH, L. and FLETCHER, K, ‹‹Young adult follow-up of
hyperactive children: Antisocial activities and drug use››, Journal of Child Psychology and Psychiatry,
Vol.45, 2004, pp,195-211.
866
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G.; BESSLER, A.M.; MALLOY, P. and LA PADULA, M., ‹‹Adult
outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status››,
Archives of General Psychiatry, Vol.50, Nº.7, pp.565-576.
466
adultez que en la adolescencia. Pese a ello, no refieren que el TDAH sea la causa, sino
que su sintomatología podrá favorecer tal continuidad, sintomatología que, como ya se
dijo, será común con Cuadros clínicos como el TOD o el TC.
No existe duda de que, dentro de este ámbito, las patologías clínicas serían
consideradas un riesgo en cuanto pudieran favorecer la implicación del sujeto en la
delincuencia, dependiendo la naturaleza y severidad de los indicadores diagnósticos
específicos. Concretamente, al igual que el resto de estudios ya indicados, refieren
Wareham y Boots que entre los Cuadros clínicos con mayor incidencia, o
representación de citado vínculo, se encontraría tanto el TDAH, el TOD, el TC,
destacando que las consecuencias y resultados serían también posibles de hallar en
presencia de co-ocurrencia con Trastornos relacionados con sintomatología depresiva,
ansiógena, y problemas de tipo somático; esto es, tanto de tipo externalizante como
internalizante867. Por tanto, no sería justo abogar en exclusividad por aquél tipo de
Cuadros, aunque no se niega que en la vinculación con la carrera criminal su
“aportación” sería la más dramática y severa.
2.3. Desistencia
867
WAREHAM, J. and BOOTS, D.P., ‹‹The link between mental health problems and youth violence in
adolescence. A Multilevel Test of DSM-Oriented Problems››, Criminal Justice and Behavior, Vol.39,
Nº.8, 2012, pp.1003-1024.
467
temprana868. Motivo de ello sería la dificultad de la propia evaluación, no solo por
tratarse de un Trastorno de inicio y diagnóstico en los primeros años de vida, sino
también por las propias características de los estudios longitudinales, donde se hace
necesaria una recogida de información retrospectiva y, además, suele prevalecer una
elevada mortalidad experimental y comorbilidad diagnóstica asociada869. Esto último
será lo que dificulte que las generalidades se atribuyan, en exclusividad, al TDAH.
868
FLETCHER, J. and WOLFE, B., ‹‹Long-term Consequences of Childhood ADHD…›› cit., pp.119 y
ss.
869
Se entiende por tal concepto la pérdida de parte de los sujetos que conformarían la muestra objeto de
estudio, sea esta relativa al grupo control o al propio grupo experimental.
870
BARARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; WEAVER, A.L.; VOIGHT, R.G.; KILLIAN, J.M. and
KATUSIC, S.K., ‹‹Mortality, ADHD, and Pshychosocial Adversity in Adults With Childhood ADHD: A
Prospective Study››, Pediatrics, Vol.131, Nº.4, 2013, p.642.
871
BIEDERMAN, J; MICK, E. and FARAONE, S.V., ‹‹Age-Dependent Decline of Symptoms…›› cit.,
p.816.
872
Los catorce síntomas definitorios del TDAH en base al DSM-III-TR fueron agrupados por los autores
en clúster según el tipo; a saber: a) inatento (seis síntomas); b) hiperactivo (cuatro síntomas); y c)
impulsivo (cuatro síntomas).
468
remisión del Síndrome podría alcanzar un porcentaje del 60% en sujetos con edades
entre los 18-20 años, la remisión funcional lograría solo descender en el 10% de los
casos; es decir, no se cumplirían los criterios diagnósticos en la mayoría de sujetos pero
en torno al 90% seguiría manifestando menos de cinco síntomas pero sin deterioro.
873
Vid. más ampliaente en BARARESI, W.J.; COLLIGAN, R.C.; WEAVER, A.L.; VOIGHT, R.G.;
KILLIAN, J.M. and KATUSIC, S.K., ‹‹Mortality, ADHD, and Pshychosocial Adversity in Adults With
Childhood ADHD…›› cit., pp.817 y ss.
874
BARKLEY, R.A.; MURPHY, K.R. and FISCHER, M., El TDAH en Adultos... cit., pp.170 y ss.
469
mayoría, los problemas vendrán a ubicarse en lo emocional, social (relaciones) o
laboral, siendo dicha evolución más atribuible a la sintomatología que al Cuadro en
sí875.
Expuesto lo anterior, son diversos los modelos explicativos que, desde el campo
de la Criminología y otras Ciencias afines, han intentado dar cabida a la comprensión
tanto de inicio de la carrera criminal como de su continuidad. Así, la pretensión de este
apartado es de dar a conocer algunas de estas teorías. De manera específica, dada la
diversas de explicaciones teóricas que pudieran hallarse, me centraré en aquellas que
pudieran destacarse por su relación multidisciplinar con diversas ramas del
conocimiento y su posible extensión en la comprensión del TDAH, como sería la Teoría
ICAP y el Modelo del TRD.
Ello iría en la misma línea que lo indicado por Howitt cuando afirma que ‹‹las
experiencias en la infancia serían importantes en el desarrollo de la criminalidad. Sin
embargo, no todos los criminales mostrarían sus índices de criminalidad a edades
tempranas. (…) la delincuencia sería razonablemente predecible de manera temprana en
algunos menores. Igualmente, el comportamiento antisocial sería una forma de
delincuencia juvenil predictora de la delincuencia en la adultez››876.
875
Vid. más ampliamente en PIQUERO, A.R., HAWKINS, D. and KAZEMIAN, L., ‹‹Criminal careers
patterns››, in R. Loeber and D.P. Farrington (Eds.), From Juvenile Delinquency to Adult Crime: Criminal
Careers, Justice Policy and Prevention, Oxford, Oxford University Press, 2012, pp.14-46; y Lecture by
Lila Kazemian, Alex R. Piquero, Rolf Loeber and Adriane Raine, ‹‹The future of criminology I:
Causation and criminal careers ››, held in the Stockholm Criminology Symposium, on Monday 10th, June
2013.
876
HOWITT, D., Forensic and Criminal Psychology, London, Prentice Hall, 2002, pp.94 y 95.
470
menor; es decir, ¿hasta dónde podría “clasificarse” la predicción del comportamiento
delictivo atendiendo a una tipología de menores infractores?
Llegado a este punto, sería apropiado recurrir a la distinción que efectúan Lahey
y Waldman al indicar que uno de los aspectos más trascendentes sería el de discernir
entre aquellas características del menor que favorecerían la propensión a la
delincuencia, y aquellos otros factores que determinarían los menores con mayor
probabilidad de desarrollar conductas antisociales en el futuro. De este modo, si bien
entienden que son múltiples los factores que contribuyen al establecimiento de la
conducta antisocial, también enfatizan que dicha contribución se vería mediatizada por
la edad del menor877. Nuevamente este sería uno de los puntos esaenciales a considerar
cuando los síntomas del TDAH son precoces y severos desde sus inicios.
Para dar respuesta a esta pregunta son diversas las investigaciones que han sido
llevadas a cabo. Como pudiera ser la efectuada por Moffit quien, en su revisión de 10
años de investigación sobre el desarrollo de una taxonomía del comportamiento
antisocial, propone que deberían diferenciarse dos prototipos de sujetos; a saber: a)
aquellos en los que el comportamiento antisocial persiste a lo largo de su trayectoria
vital, entendiendo que el mismo tiene sus orígenes en la infancia, siendo denominados
como delincuentes persistentes (life-course-persistent offenders o LCPs); y b) aquellos
otros en los que las manifestaciones antisociales quedarían limitadas a la adolescencia y
adultez temprana, siendo por lo general el resultado de procesos sociales; esto es,
delincuencia limitada a la adolescencia (adolescente-limited offenders o ALs)878.
877
LAHEY, B.B. and WALDMAN, I.D., ‹‹A developmental propensity model of the origins of conduct
problems during childhood and adolescence››, in B.B. Lahey, T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of
conduct disorder and juvenile delinquency, New York, Guilford Press, 2003, p.78.
878
MOFFIT, T.E., ‹‹Life-course-persistent and adolescence-limited antisocial behavior››, in B.B. Lahey,
T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of conduct disorder and juvenile… cit., pp.49 y ss. Vid. Más
ampliamente con PIQUERO, A.R., ‹‹Testing Moffit´s neuropsychological variation hypothesis for the
prediction of life-course persistent offending››, Psychology, Crime and Law, Vol.7, pp.193-215.
471
consecuencia de la denominada “maturity gap” (hueco/deformación en la madurez), así
como de la influencia del grupo de iguales (normalmente LCPs). La actuación de estos
últimos se basa en la compensación de los costes-beneficios y están más motivados por
la emoción del momento, tendiendo a abandonar dicho papel con la asunción de roles
durante la adultez. Nuevamente, se aprecia que la hiperactividad-impulsividad
constituye un aspecto esaencial y vinculante a la carrera criminal, motivo por el que la
sintomatología externalizante del TDAH sería la que se asociaría a dicha trayectoria.
En cuanto a ello, autoras como Wager refieren que tanto los déficits cognitivos
como los factores de riesgo medioambientales subrayan la trascendencia de la Teoría de
Moffit en relación con los delincuentes persistentes, teniendo ello un importante reflejo
en el temperamento y experiencias vitales de niños con TDAH; Trastorno
Neuropsicológico relacionado tanto con el comportamiento antisocial, como con la
delincuencia juvenil y la criminalidad en la adultez879.
Continuando con la última distinción señalada entre los ALs y los LCPs,
Farrington refiere algunas de las posibles explicaciones sobre la continuidad del
comportamiento disruptivo mencionado por Moffit para cada una de las dos trayectorias
mencionadas anteriormente. Conforme a ello, explica el establecimiento temprano de
posteriores carreras delictivas como consecuencia de la imitación de modelos
antisociales, o la falta de cariño de los progenitores entre otros, entendiendo a su vez
que las secuencias de su manifestación dependerán de la actuación de determinados
factores situacionales en años posteriores. En este sentido, ciertos eventos vitales se
concentran en etapas del desarrollo determinadas, como pudieran ser la ausencia de
empleo o el grado de satisfacción con el mismo, traslado del hogar, contraer matrimonio
o divorciarse, (…), los cuales pudieran empezar ya desde la adolescencia tardía.
Igualmente, afirma que tanto el establecimiento temprano como una larga duración o
trayectoria de la carrera criminal serían reflejo de un alto potencial antisocial en años
posteriores, refiriendo que dicha frecuencia y severidad tendría su pico álgido de
manifestación en torno a los 18 años880.
879
WAGER, N., ‹‹Psychobiology and Crime: ADHD››, Criminal Justice Matters, Vol.55, Nº.1, 2004,
p.20.
880
Lecture on Building developmental and life-course theories of offending, by the Professor D.P.
Farrington on 4th July 2012, Institute of Criminology, University of Cambridge.
472
Según lo anterior, y si bien es cierto que tras diversas investigaciones se ha
podido comprobar la importancia en la delimitación temporal y contextual de la
aparición de los factores de riesgo, se vuelve a incidir en que dicho vínculo no debiera
tratarse de manera causal. Además, y si bien es cierto que los trastornos durante la
infancia, las vivencias de maltrato y sus secuelas, la influencia de factores biológicos, o
las habilidades cognitivas del menor, pudieran resultar aspectos de crucial trascendencia
durante los primeros años de vida, también se incluirían aquí toda una gama de factores
sociales igualmente relevantes. Todos ellos, como ya se ha visto, constituirían parte de
la fenomenología del TDAH.
881
KEENAN, K. and SHAW, D.S., ‹‹Starting at the beginnig: exploring the etiology of antisocial
behaviour in the first years of life››, in B.B. Lahey, T.E. Moffit and A. Caspi, Causes of conduct disorder
and juvenile… cit., pp.167-17.
473
multitud de variables involucradas y ramas explicativas. Así, como ya dije, al margen
de realizar una exposición exhaustiva de tales modelos explicativos, concreto en las dos
siguientes: i) la Teoría ICAP de Farrington y ii) el Modelo TRD de Redondo882.
882
La elección de su presentación alude a un criterio subjetivo de comprender su relevancia a nivel
teórico y empírico, así como por ser muy representativas de las ciencias criminológicas y psicológica al
mismo tiempo que tratan la delincuencia desde una perspectiva interdisciplinar, abogando para su
justificación en factores biopsicosociales.
883
Todo lo que se recoge sobre la Teoría de autor se basa en las propias explicaciones que el mismo D.P.
Farrington realiza tanto en su Conferencia “Life-course theories: risk and protective factors” llevada a
cabo en el I Congreso Internacional de Criminología de la Universidad de Murcia (CICUM), el día 17 de
Abril de 2013, como en la Conferencia “Developmental and Life-Course Criminology: Theories and
Policy Implications”, que igualmente imparte en el Programa de Doctorado Aplicado a la Criminología
(Programa de Penología), en el Instituto de Criminología de la Universidad de Cambridge el día 11 de
Julio de 2013. Igualmente, puede consultarse todo lo anterior a partir de la siguiente referencia
bibliográfica; a saber: FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories in
Criminology››, in Mc Laughlin and T. Newbrun (Eds.), The SAGE Handbook of Criminological Theory,
London, SAGE Publications, Ltd., 2010, pp.248-271.
884
La víctima se establece como eje fundamental de la actuación del delicnuente pues, tal y como iindican
Cohen y Felson, la existencia de este blanco preferente, unido a las motivaciones de aquél y ausencia de
medios de control social formal, precipitará la conducta antisocial-delictiva. Más información COHEN,
L.E. and FELSON, M., ‹‹Social change and crime rate trends: A routine activity approach››, Victimology,
1994, pp.588 y ss.
474
aproximaciones sino, además, por basarse la ICAP en los datos empíricos de la
investigación ya mencionada.
475
Esquema 5.4. La Teoría Integradora de Potencial Antisocial Cognitivo de Farrington885.
Consecuencias:
reforzamiento, castigo,
Crimen, etiquetamiento, aprendizaje
comportamiento antisocial
885
FARRINGTON, D.P., ‹‹Life-Course and Developmental Theories…›› cit., pp.248-271.
476
agresión y en la escasa conciencia del riesgo y motivación para el cambio, aspectos más
complejos de conseguir que en aquéllos sujetos cuya acción ilícita es momentánea,
esporádica, o circunscrita a determinadas situaciones (elevado AP a corto plazo).
477
3.2. El Modelo del Triple Riesgo Delictivo (TRD) de Santiago Redondo en la
explicación del desarrollo de la delincuencia886
886
REDONDO ILLESCAS, S. y GARRIDO GENOVÉS, V., Principios de Criminología… cit., pp.556 y
ss.
478
presencia de todo lo anterior, sea tanto en base a la oportunidad de delinquir, como a la
existencia de riesgos personales y carencias prosociales887.
Conforme a lo anterior, concluye el autor que ‹‹el postulado central del Modelo
TRD establece que la probabilidad individual de delito es dependiente de la
combinación e interacción en un mismo sujeto de riesgos personales, carencia en apoyo
prosocial, y exposición a oportunidades delictivas››. Añade a ello la relevancia del
factor motivacional, la cual incidiría en el resultado de la interacción y potenciación
recíproca de las diversas fuentes de riesgo determinando la disposición individual y, por
ende, el potencial antisocial –terminología ya empleada por Farrington en la Teoría
ICAP-.
887
Respecto a ello, sería interesante indicar que este aspecto mencionado por el autor ha sido puesto
actualmente de relieve en el DSM-5, donde para determinados trastornos relacionados con las
manifestaciones violentas se establece la necesidad de discriminar si la Psicopatología en cuestión se
presenta con o sin habilidades prosociales limitadas. Nuevamente se observa la trascendencia de esta
variable en cuanto a la probabilidad de admitir que, su carencia, quedaría íntimamente vinculada con la
trayectoria criminal.
479
IV. INVESTIGACIONES EMPÍRICAS EN POBLACIÓN RECLUSA Y
CENTROS DE INTERNAMIENTO
Una vez que se ha hecho alusión a la carrera criminal, habiendo apreciado sus
vínculos respecto al TDAH, lo que en este momento compete es la realización de una
síntesis sobre los estudios de investigación que avalan la presencia del TDAH dentro de
la Institución Penitenciaria. Concretamente, sobre la definición de aquellas
característcias que comúnmente distinguirán a quien, ya en la adolescencia tardía-
adultez, continúa manifestando aquel diagnóstico.
1. Ámbito internacional
Connor, Ford, Cahpman, y Banga, indican que existe una amplia evidencia
empírica como para corroborar la elevada proporción de jóvenes delincuentes con
888
YOUNG, S.; ADAMOU, M.; GRUDJONSSON, G.; MÜLLER, U.; PITTS, M.; THOME, J. and
ASHERSON, P., ‹‹The identification and management of ADHD …›› cit., p.2.
480
síntomas de TDAH en comparación con la población general, detallando que ya en
EE.UU. las cifras se situarían en torno al 65-70%, siendo ello una preocupación a escala
mundial. De este modo, se hallan cifras muy elevadas de psicopatologías tanto en las
propias Instituciones Penitenciarias como en Centros Correccionales, siendo uno de los
Trastornos de mayor impacto y preocupación en el Sistema de Justica Juvenil y Centros
de Tratamiento el TDAH 889.
Se pone de manifiesto que los problemas de salud mental son una constante
entre gran parte de los delincuentes, tal y como señala la revisión sistemática que sobre
la base de 62 estudios a nivel mundial efectuaron Fazel y Danesh. Concretamente, de
una totalidad de 22.790 internos (81% varones), informan sobre la heterogeneidad
hallada en los diferentes estudios analizados, pudiendo admitir, en términos generales,
que la probabilidad de encontrar individuos con un Trastorno Psicótico como la
Depresión Mayor es bastante mayor en prisiones, siendo incluso diez veces superior
cuando se alude al Trastorno Antisocial de la Personalidad890.
Ahora bien, no solo interesan los diagnósticos por sí solos, sino que la relevancia
de los mismos en el ámbito penitenciario en se hace aún mayor al conocer la elevada
comorbilidad presente en dicho contexto. En esta línea, Teplin, Abram, Mc Clellenad,
Dulcan y Mericle, informan que más del 65% de los sujetos detenidos presentan a su
vez patología asociada, sea uno o más trastornos comórbidos, incluyendo generalmente
a los Trastornos Afectivos (18.7%), Psicóticos (1%), Ansiedad (21.3%), TDAH
(16.6%), Comportamiento Disruptivo (41.4%), así como aquellos vinculados a los TRS
(50.7%). Resultaría destacable el hecho de analizar qué porcentajes y qué trastornos
mentales serían más frecuentes atendiendo al sexo del interno, habiendo obtenido los
889
CONNOR, D.F.; FORD, J.D.; CHAPMAN, J.F. and BANGA, A.; ‹‹Adolescent Attention Deficit
Hyperactivity Disorder…›› cit., pp.725-747.
890
FAZEL, S. and DANESH, J., ‹‹Serious mental disorder in 23.000 prisoners: a systematic review of 62
surveys››, The Lancet, Vol.359, Nº.9306,2002, pp.545-550.
891
THOMPSON, L. and DARJEE, M., ‹‹Associations between psychiatric disorder and offending››, in
Michael G. Gelder, Nancy C. Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook
of Psychiatry, Second Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1918.
481
autores que mientras la prevalencia del TDAH en varones es del 16.6%, en mujeres
asciende al 21.4%, aspecto al que además se añade el hecho de que los porcentajes entre
uno y otro sexo sean prácticamente similares si se atiende a la presencia de un trastorno
mental distinto de aquéllos relacionados con los TC (60.9% frente al 59.7%)892. En
relación a esta última anotación habría que indicar que dicha puntualización está
efectuada siguiendo ediciones anteriores al actual DSM-5, donde el TDAH y los
Tratsornos del Comportamietno Perturbador se incluían bajo un mismo Título.
892
TEPLIN, L.A.; ABRAM, K.M.; Mc CLELLAND, G.M.; DULCAN, M.K. and MERICLE, A.A.,
‹‹Psychiatric Disorders in Youth in Juvenile Detention››, Archives of General Psychiatry, Vol.59, Nº.12,
2002, pp.1133-1143.
893
Ibídem, pp.1133-1134.
894
DALTEG, A. and LEVANDER, S., Twelve thousand crimes by 75 boys: A 20-year follow-up study of
childhood hyperactivity, Journal of Forensic Psychiatry, Vol 9, Nº.1, 1998, pp.39-57
482
sujetos con TDAH por un incremento de problemas emocionales e internalizantes
añadidos895.
Se observa en este caso que el TDAH, si bien en menor medida que en el caso
de muestras femeninas, quedaría también asociado a problemas de conducta no
externalizantes dentro del propio ámbito penitenciario.
No obstante, los citados autores afirman que ‹‹la elevada prevalencia del TDAH
en población reclusa se concluye su frecuente asociación con los problemas de conducta
y el comportamiento antisocial (…), siendo los estudios epidemiológicos consistentes
en cuanto a la información sobre el rango de prevalencia de TDAH en adolescentes
delincuentes››896.
895
RETZ, P.; RETZ-JUNGINGER, P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; THOME, J., PAJONK,
F.G.; SALAHI-DISFAN, A.; RESS, O.; WNDER, P.H. and RÖSLER, M., ‹‹Psychometric and
psychopathological characterization of young male prison inmates with and without attention
deficit/hyperactivity disorder››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.254,
2004, p.201.
896
Ibídem, p.202.
483
representaría a las internas con una edad inferior o igual a los 25 años, el 10% sería el
señalada para el colectivo cuyas edades se comprendiesen entre los 26 y 45 años, edad a
partir de la cual indican un porcentaje inexistente. De esta forma, lo catalogan como una
Trastorno frecuente en dicho ámbito, el cual además incrementaría el riesgo de
presentar comorbilidad psiquiátrica897.
897
RÖSLER, M.; RETZ, W.; YAGOOBI, K.; BURG, E. and RETZ-JUNGINGER, P., ‹‹Attention
deficit/hyperactivity disorder in female offenders: prevalence, psychiatric comorbidity and psychosocial
implications››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.259, Nº.2, 2009, pp.98-
105.
898
TEPLIN, L.A., Mc CLELLAND, G.M.; DULCAN, M.K. and MERICLE, A.A., ‹‹Psychiatric
Disorders in Youth in Juvenile Detention…›› cit., p.1134.
899
Ibídem.
484
individuos con un Trastorno de Conducta (TC); esto es, cuando manifestaban
agresividad o comportamientos antisociales severos, a excepción de aquellos con un
Trastorno Oposicionista-Desafiante (TOD) 900.
Del mismo modo, valorando los informes sobre su carrera criminal una vez
cumplidos los 38 años sobre una muestra de 86 sujetos, por pérdida muestral,
concluyen que tanto el número de arrestos (47% vs. 24%), como de condenas (42% vs.
14%) y encarcelamiento (15% vs. 1%) era superior en comparación con el grupo
control, sobre todo en lo que atañe al número de delitos graves y violentos (Tabla 5.1).
* Dentro de los referidos como “delitos menores” o “infracciones” se ubicarían aquellos hechos
antijurídicos que comportasen una menor severidad, como sería el caso de las infracciones de tráfico.
** Bajo la denominación de “felony” (o felony charges), se incluiría un grupo de delitos relacionados con
el asesinato, violación, robo, asalto, incendio premeditado, extorsión, o delitos con armas, diferenciándolo
de este modo del otro grupo de delitos902.
900
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with
ADHD…›› cit., pp.237-246.
901
Adaptación de la Tabla elaborada por MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L.,
‹‹Lifetime criminality among boys with ADHD…›› cit., p.242.
902
Si bien se han indicado algunos de los delitos que englobarían los denominados como “felonies”en el
estudio aquí presentado; no obstante, se trata de un término muy empleado dentro del sistema Common
485
Como muestra el análisis efectuado por Manuzza, Klein y Moulton, todas las
categorías señaladas muestran diferencias significativas al comparar los adultos con
diagnóstico de TDAH en la infancia y aquellos otros sin tal diagnóstico, siendo la
dirección a favor de aquéllos; es decir, el grupo con el diagnóstico mental mostraría un
mayor número de arrestos, condenas y encarcelamientos al revisar el informe
penitenciario en sendos grupos. A pesar de ello, y si bien la tendencia una vez existe
arresto es a la condena posterior en ambos grupos (39/44 y 13/22 en sujetos con y sin
TDAH, respectivamente), la probabilidad para individuos con trastorno mental fue
superior; esto es, del 88.63% frente al 59.1%.
Law, el cual además englobaría otros delitos, como sería el caso del secuestro, pornografía infantil,
obstrucción a la Justicia, o fraude fiscal, entre otros.
903
FARRINGTON, D.; LOEBER, R. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long-term criminal outcomes of
hyperactivity-impulsivity-attention deficit… ›› cit., pp. 62–81.
904
MORDRE, M.; GROHOLT, B.; KJELSBERG, E.; SANDSTAD, B. and MYHRE, A.M., ‹‹The Impact
of ADHD and Conduct Disorder in Childhood on Adult Delinquency... ›› cit. Artículo disponible en
http://www.biomedcentral.com/1471-244X/11/57.
486
Visto lo anterior, si bien es cierta la consistencia entre el TDAH y la
criminalidad, el principal problema al que se enfrenta la doctrina científica es el de
explicar la naturaleza de dicha relación; esto es, si la criminalidad en tales menores en la
consecuencia misma del Trastorno o de la comorbilidad con otros, como pudiera ser el
Trastorno de Comportamiento Perturbador –ahora TOD y TC-. Pese a ello, los
inconvenientes se hacen más evidentes si se atiende a las divergencias entre los estudios
que analizan la comorbilidad entre sendos trastornos, llegando a variar desde el 25%
hasta el 75%905.
905
MANNUZZA, S.; KLEIN, R.G. and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with
ADHD…›› cit., p.237.
906
FARRINGTON, D.; LOEBER, R. and VAN KAMMEN, W.B., ‹‹Long-term criminal outcomes of
hyperactivity-impulsivity-attention deficit… ›› cit., pp. 62–81.
907
RÖSLER M,; RETZ, W.; RETZ-JUNGINGER , P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; SUPPRIAN,
T.; SCHWITZGEBEL, P.; PINHARD, K.; DOVI-AKUE, N.; WENDER, P. and THOME, J.,
‹‹Prevalence of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD)…›› cit., pp.365 y ss.
487
Conforme a ello, una aproximación a la tasa de prevalencia quedaría representada de la
siguiente forma:
Edad
Referencia Localización Medida Muestra Prevalencia
(años)
21.5% TDAH
Eyestone y
Estados Wender Adult/Child List of en la infancia
Howell 102 varones 16-64
Unidos Problems 25.5% TDAH
(1994)
actual
100 sujetos 67% TDAH
Vitelli 1996 Canada Wender Utah Rating Scale (sexo no 17-70 en la infancia
determinado)
Doreleijers et 14% TDAH
Holanda Criterios DSM-III 108 varones 12-18
al. 2000 actual
- Wender Utah
46% TDAH
Rating Scale
Rasmussen et en la infancia
Noruega - Brown Attention 82 varones 19-57
al. 2001 30% TDAH
Deficit Disorder
actual
Scale (BADD)
Bickel et al. Adolescent Psychology 43 varones
Australia 12-18 46%
(2002) Scale 7 mujeres
78% TDAH
69
Young et al. en la infancia
Inglaterra Wender Utah Rating Scale delincuentes 18-60
(2003) 6% TDAH
con TP
actual
38% varones
y 41%
mujeres
Minor et al. Estados 112 varones 32.4 cumplen los
Wender Utah Rating Scale
82003) Unidos 103 mujeres (media) criterios para
la presencia
de TDAH
actual
Roesler et al. - Wender Utah Rating
45% TDAH
y Retz et al. Alemania Scale 129 varones 15-28
actual
(2004) - Criterios DSM-IV
Schedule for
Affective
Disorders and
Schizophrenia for 100 mujeres 13% TDAH
Dixon et al.
Australia School-Age (y 100 13.5-19 actual (vs.1%
(2005)
Children – control) control)
Present and
Lifetime Version (K-SADS-
PL)
Diagnostic
83% TDAH
Interview 30 varones
Hayes et al. 14.9 actual
Irlanda Schedule for (y 30
(2007) (media) (vs.10.71%
Children Version control)
control)
IV
Kenny et al Australia Adolescent 683 varones 12-21 19%
908
The Royal Australasian College of Psysicians, Australian Guidelines on Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, pp.197 y 198. Recurso disponible en la siguiente dirección:
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/ch54_draft_guidelines.pdf
488
(2007) Psychopathology 119 mujeres
Scale – Short
Form (APS-SF)
50% TDAH
- Criterios DSM-IV
Gudjonsson en la infancia
Islandia - Wender Utah 90 varones 116-56
et al (2008) 31% TDAH
Rating Scale
actual
Mini International
Gunter et al. Estados Neuropsychiatric 264 varones 31.1 22% TDAH
(2008) Unidos Interview Plus 56 mujeres (media) actual
(Mini-Plus)
909
YOUNG, S. and THOME, J., ‹‹ADHD and Offenders››, The World Journal of Biological Psychiatry,
Vol.12, Nº.1, 2011, pp.124-128.
910
RASMUSSEN, K.; ALMVIK, R. and LEVANDER,S., ‹‹Attention deficit hyperactivity disorder,
reading disability, and personality disorders in a prison population››, Journal of the America Academy of
Psychiatry and the Law, Vol.29, Nº.2, 2001, pp.186-193.
489
La adolescencia se percibe como un período no solo para el inicio, sino también
para el mantenimiento del comportamiento antisocial911 y posterior carrera delictiva;
aunque como se ha visto el inicio a edades tempranas supondrá las consecuencias más
severas y crónicas.
Atendiendo al TDAH, Lahey y Loeber refieren que más del 80% de los menores
cuyos primeros síntomas del TC ocurre entre el primer año de vida y los 4 años de edad
cumplían criterios de anteriores ediciones de DSM para el diagnóstico de TDAH y del
TOD, pero el incremento en el porcentaje de menores con estos dos últimos trastornos
decrece con la edad, afirmando en cualquier caso que ‹‹parece probable que el TDAH
este asociado con una temprana edad de establecimiento del TC››912.
911
REDONDO ILLESCAS, S. y ANDRÉS-PUEYO, A., ‹‹La psicología de la delincuencia››, Papeles del
Psicológo, Vol.28, 2007, pp.147-156.
912
LAHEY, B. and LOEBER, R., ‹‹Attention-deficit/hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder,
conduct disorder, and adult antisocial behavior: A life span perspective››, in David M. Stoff, James
Breiling and Jack D. Maser, Handbook of antisocial behavior, New Jersey, John Wiley & Sons, 1997, pp.
51-59.
913
ZIEGLER, E., BLOCHER, D.; GROSS, J. and RÖSLER, M., ‹‹Assessment of attention deficit
hyperactivity disorder (ADHD) in prison inmates››, Recht und Psychiatrie, Vol.21, 2003, pp.17–21.
914
APPELBAUM, K.L., ‹‹Assessment and Treatment of Correctional Inmates with ADHD››, American
Journal of Psychiatry, Vol.165, 2008, p.1521.
915
The Royal Australasian College of Psysicians, Australian Guidelines on Attention Deficit
Hyperactivity Disorder (ADHD), June 2009, p.194. Recurso disponible en la siguiente dirección:
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/ch54_draft_guidelines.pdf
490
En cuanto a los porcentajes, y aludiendo de nuevo estudio realizado por
Manuzza, Klein y Moulton, se compara la presencia de posibles trastornos comórbidos
en sujetos con diagnóstico de TDAH desde la infancia con aquéllos otros que, estando
en la misma situación penal-penitenciaria, no presentan dicha Psicopatología.
Concretamente, y quedando justificado su análisis en los estudios que ya previamente se
han ido mencionando, se evalúa su relación con los diagnósticos comúnmente asociados
al TDAH, como sería el caso del Trastorno Antisocial y por Uso de sustancias. La
elevada tasa de prevalencia en ambos grupos, indicando que entre los sujetos con un
Trastorno Antisocial el 73% del primer grupo y el 78% de segundo presentaría un
Trastorno adicional Relacionado con el Uso de Sustancias, mientras que de los sujetos
con éste último diagnóstico el 73% de sujetos con TDAH y el 54% del grupo control,
presentarían un Trastorno Antisocial. Del mismo modo, añaden a ello que tanto el
Trastorno Antisocial, como el Relacionado con el Uso de sustancias de manera separada
serían, incluso de manera separada, indicadores suficientes como para predecir la
criminalidad posterior916.
916
Dichos autores matizan que, con la acepción genérica de “trastorno antisocial” se aludiría tanto a un
Trastorno de la Personalidad en la adultez (TAP), así como a un Trastorno de Conducta en la
adolescencia. En esta línea, entiendo muy acertada la aclaración efectuada por el autor por entender que el
comportamiento antisocial no sería sinónimo de TAP, de igual manera que tampoco lo sería el crimen del
delito, acepciones relacionadas pero distintas. Vid. más ampliamente en MANNUZZA, S. KLEIN, R.G.
and MOULTON, J.L., ‹‹Lifetime criminality among boys with ADHD…›› cit., pp.237 y ss.
917
Ibídem, pp.243 y ss.
491
infancia-adolescencia, seguido de la conducta antisocial y posibles estancias en prisión,
mayor en adultos con TDAH.918
918
GITTELMAN, R.; MANNUZZA, S; SHENKER, R. and BONAGURA, N, ‹‹Hyperactive boys almost
grown-up I: psychiatric status ››, Archives of General Psychiatry, Vol.42, 1985, pp.937-947.
919
Ibídem.
920
HETCHMAN, L., ‹‹Predictors of long-term outcome in children with attention-deficit/hyperactivity
disorder››, Pediatric Clinics of North America, Vol.46, Nº.5, 1999, pp.1039-1052.
921
WILENS, T.E.; FARAONE, S.V.; BIEDERMAN, J. and GUNAWARDENE, S., ‹‹Does stimulant
therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of
the literature››, Pediatrics, Vol.111, 2003, pp.179-185.
492
pudiera ser diez veces más frecuente que la obtenida en población general 922. No
obstante, lo que todavía no está tan claro es si el Trastorno predeciría la criminalidad
por sí solo o de forma co-ocurrente, no existiendo duda alguna de que la sintomatología
impulsiva será un factor de vital transcendencia. Además, resulta curioso advertir que la
mayoría de estudios justifican la vinculación con la criminalidad a partir de la
comorbilidad, apareciendo excepcionalmente aquellas investigaciones que hablan de la
presencia de un riesgo en la proyección de la carrera delictiva, incluso en los mismos
niveles, para quienes comenten delito en presencia de un TDAH o en presencia de un
TDAH y TC (p.ej. el estudio de Manuzza, Shenker y Bonagura previamente referido).
2. Investigaciones realizadas
922
RÖSLER, M.; RETZ, W.; RETZ-JUNGINGER, P.; HENGESCH, G.; SCHNEIDER, M.; SUPPRIAN,
T.; SCHWITZGEBEL, P.; PINHARD, K.; DOVI-AKUE, N.; WENDER, P. and THOME, J.,
‹‹Prevalence of attention deficit-/hyperactivity disorder (ADHD) and comorbid disorders in young male
prison inmates››, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, Vol.254, Nº.6, 2004,
pp.365-371.
923
NEDOPIL, N., ‹‹Cognitive disorders, epilepsy, ADHD, and offending››, Michael G. Gelder, Nancy C.
Andreasen, Juan J. López-Ibor Jr., y John R. Geddes, New Oxford Textbook of Psychiatry, Second
Edition, Oxford, Oxford University Press, 2009, p.1931.
493
La segunda investigación, también realizada en el mismo año, tiene como objeto
de muestreo un grupo de sujetos institucionalizados en el Centro de Inserción Social
(C.I.S.) “Guillermo Miranda” de Murcia, donde se evalúan características de
personalidad y sintomatología antisocial e impulsiva principalmente. Cabría decir que
dicho estudio de campo fue realizado bajo la dirección de Dña. Carmen Godoy
Fernández y con la colaboración del Subdirector del Tratamiento del Centro en dicho
momento y equipo de profesionales.
Antes de presentar los resultados conforme a las variables que han sido
analizadas de una manera más detallada, se considera adecuado resaltar la siguiente
información, la cual se ha obtenido a partir de las entrevistas personalizadas con los
menores; a saber:
924
Cabría advertir que el estudio y análisis que a continuación se presenta se realizó en colaboración con
Dña. Estefanía Esteve Martínez, tal y como deja entrever su Trabajo Fin de Máster (TFM) bajo la rúbrica
“Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: aspectos psicológicos y jurídicos en jóvenes
infractores”, cuya Directora fue Dña. Concepción López Soler. Fue presentado y defendido en la Facultad
de Derecho de la Universidad de Murcia en septiembre de 2011.
925
Los instrumentos de medida empleados para la valoración tanto del TDAH como de la sintomatología
fueron el EDAH (Escala para la evaluación del TDAH) y el HUVA (Criterios para el diagnóstico clínico
del TDAH del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca). El primero de los cuestionarios consta de 20
ítems y mide tanto los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad, como los rasgos
característicos del TC, mientras el segundo consta de un total de 18 ítems basados en los criterios
empleados por el DSM-IV-TR para la valoración de la sintomatología del TDAH. A su vez, el análisis ha
sido realizado con el paquete estadístico SPSS 15.0.
494
de una patología concreta o bien, es simplemente una manifestación más de la
edad en la que se encuentran. Advirtiendo en todo caso la gravedad de las
mismas por cuanto las consecuencias penales que han supuesto.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos 19 1 5,3 5,3 5,3
18 6 31,6 31,6 36,8
17 5 26,3 26,3 63,2
16 5 26,3 26,3 89,5
15 2 10,5 10,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
495
Gráfico 5.7. Porcentaje de edad de los menores evaluados.
19 años 15 años
5% 11%
18 años
16 años
32%
26%
17 años
26%
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos Españoles 12 63,2 63,2 63,2
Extranjeros 7 36,8 36,8 100,0
Total 19 100,0 100,0
Extranjeros
Españoles
37%
63%
Respecto a las dos variables que se acaban de mencionar, cabría decir que en un
segundo momento se amplió el tamaño muestral a 32 menores, observando la misma
tendencia en los resultados; esto es, aproximadamente el 70% de los menores tenían
edades comprendidas entre los 16-18 años y el 65,6% eran españoles. De manera
específica, se observa que del 34,4% que representarían los extranjeros la distribución
según la nacionalidad de origen quedaría tal y como se muestra en la siguiente Tabla y
Gráfico:
496
Tabla 5.5. Nacionalidad de los menores extranjeros evaluados (%) en un segundo
momento (N=32).
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos Marruecos 6 18,8 54,5 54,5
Colombia 1 3,1 9,1 63,6
Ecuador 2 6,3 18,2 81,1
Bolivia 1 3,1 9,1 90,9
Rumania 1 3,1 9,1 100,0
Total 11 34,4 100,0
Marruecos
Colombia
19%
3%
Ecuador
6%
Bolivia
España 3%
66% Rumania
3%
B) Tipo de ilícito por el que se cumple la medida.La mayoría de los delitos por
los que se cumple medida son contra el patrimonio y orden socioeconómico (57,9%),
aunque un porcentaje que no pasa desapercibido se atribuye a los delitos contra las
personas (42,1%); además, se confirma que exclusivamente 2 de los 19 menores
estudiados no son reincidentes; es decir, aproximadamente el 90% de la muestra había
cometido más de un delito.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos Contra las personas 8 42,1 42,1 42,1
Contra el patrimonio
y orden 11 57,9 57,9 100,0
socioeconómico
Total 19 100,0 100,0
497
Tabla 5.7. Análisis del grado de reincidencia.
Frecuencia Porcentaje
Válidos Reincidente 17 89,5
No reincidente 2 10,5
Total 19 100
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos Psicoestimulantes y 1 5,3 5,3 5,3
neurolépticos
Antidepresivos 1 5,3 5,3 10,5
Ninguno 17 89,5 89,5 100,0
Total 19 100,0 100,0
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje
válido acumulado
Válidos SI 19 100,0 100,0 100,0
498
Tabla 5.10. Evaluación del TDAH mediante el HUVA (n).
Casos
Incluidos Excluidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
HUVA puntuación total 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
Tabla 5.11 y 5.12. Puntuación individual obtenida en el HUVA y relación con la presencia
de indicadores de TDAH.
SUJETO HUVA
(caso) puntuación
total
1 4,00
2 4,00
3 5,00
4 6,00
5 8,00
6 9,00
7 9,00
8 10,00
9 12,00
10 12,00
11 16,00
12 18,00
13 ,00
14 2,00
15 5,00
16 9,00
17 10,00
18 14,00
Total N 18
Por su parte, en el caso del EDAH se diferencia entre los ítems que miden
hiperactividad y déficit atencional, de aquellos otros relativos al TC aunque, al igual que
sucedía con el HUVA, el tamaño muestral se reduce a 18 menores.
499
El rango de puntuación se establece en tres niveles diferenciados; es decir, sobre
una totalidad de 30 puntos en cada una de las subescalas (TDAH-TC) y de 60 para la
totalidad de la Escala, cuando se miden los indicadores por separado habría que
distinguir entre presencia de sintomatología no significativa (0-9), sintomatología leve
(10-19), y sintomatología moderada-grave (más de 20 puntos).
Casos
Incluidos Excluidos Total
N Porcentaje N Porcentaje N Porcentaje
EDAH hiperactividad 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
EDAH déficit de atención 18 94,7% 1 5,3% 19 100,0%
EDAH
EDAH
EDAH EDAH déficit hiperactividad
EDAH TC puntuación
hiperactividad de atención y déficit
total
atencional
1 7,00 9,00 19,00 16,00 34,00
2 6,00 5,00 20,00 11,00 31,00
3 8,00 10,00 13,00 18,00 31,00
4 1,00 4,00 9,00 5,00 14,00
5 3,00 1,00 ,00 4,00 4,00
500
6 8,00 2,00 17,00 10,00 27,00
7 2,00 6,00 6,00 8,00 14,00
8 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00
9 5,00 5,00 17,00 10,00 27,00
10 2,00 7,00 4,00 9,00 13,00
11 5,00 3,00 14,00 8,00 22,00
12 1,00 2,00 1,00 3,00 4,00
13 7,00 4,00 16,00 11,00 27,00
14 7,00 8,00 20,00 15,00 35,00
15 2,00 6,00 7,00 8,00 15,00
16 3,00 8,00 4,00 11,00 15,00
17 3,00 11,00 13,00 14,00 27,00
18 8,00 7,00 6,00 15,00 21,00
Total N 18 18 18 18 18
Frecuencia Porcentajes
Válidos 0-9 8 42,1
10-19 10 52,6
Más 20 0
Total 18 94,7
Perdidos Sistema 1 5,3
Total 19 100,0
Frecuencia Porcentajes
Válidos 0-9 9 47,35
10-19 7 36,83
Más 20 2 10,51
Total 18 94,7
Perdidos Sistema 1 5,3
Total 19 100,0
501
factores como la inmigración, habiendo apreciado que la mayoría de menores son
españoles.
Por último, cabría señala de Pliszka cuando refiere que este tipo de Trastorno
debiera ser parte de cualquier análisis efectuado sobre la salud mental de los pacientes
en cualquier ámbito926. La gravedad otorgada por el autor advierte sobre la importancia
926
PLISZKA, S., ‹‹Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescent with
attention deficit hyperactivity disorder››, Journal of the American Child & AdolescENT Psychiatry,
Vol.46, Nº. 7, 2007, pp.894-921.
502
de detectar tales problemáticas en avance a las posibles consecuencias que de tal
Patología se derivarían, necesidad incrementada conforme a la consideración de la
diversidad de trastornos que pudieran confluir con la misma y dar como resultado un
diagnóstico erróneo o inapropiado para el sujeto, así como favorecer una trayectoria
enfocada a la criminalidad.
927
Toda la información se encuentra disponible en AGUILAR CÁRCELES, M.M. y GODOY
FERNÁNDEZ, C., ‹‹Niveles de empatía, Inteligencia emocional e Impulsividad…›› cit., pp.237-244.
Para ver más estudios de investigación vid. a modo de ejemplo AGUILAR CÁRCELES, M.M.; GODOY
FERNÁNDEZ, C.; SÁNCHEZ-MECA, J.; MARTÍNEZ HERNÁNDEZ, M. y LAOSA JIMÉNEZ, S.,
‹‹Nivel de impulsividad en una muestra penitenciaria con diagnóstico de Trastorno Antisocial de la
Personalidad››, Libro de IX Congreso Nacional de Psicología Clínica, San Sebastián, 2011, p.247.
503
evaluado 56 sujetos de un Centro de Inserción Social (CIS) de Murcia mediante tres
instrumentos de evaluación (TECA, CTI y BIS-11)928.
928
Vid. LÓPEZ-PÉREZ, B.; FERNÁNDEZ-PINTO, I. y ABAD, F.J., Test de Empatía Cognitiva y
Afectiva (TECA), Madrid, TEA Ediciones, 2008; EPSTEIN, S., Inventario de pensamientos constructivos.
Una medida de inteligencia emocional (CTI), Madrid, TEA Ediciones, 2007; PATTON, J.H.;
STANDFORD, M.S. and BARRAT, E.S., ‹‹Factor structure of the Barrat impulsiveness…›› cit., pp.768-
774; OQUENDO, M.; BACA-GARCÍA, E.; GRAVER, R.; MORALES, M.; MONTALVAN, V. y
MANN, J., ‹‹Spanish adaptation of the Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11)››, European Journal of
Psychiatry, Vol.15, 2001, pp.147-155; y FOLINO, J. O.; ESCOBAR, F. y CASTILLO, J. L.,
‹‹Exploración de la validez de la escala de impulsividad de Barrat (BIS-11) en la población carcelaria
argentina››, Revista colombiana de psiquiatría, Vol.35, Nº.2, 2006, pp.132-148. Más información sobre el
BIS-11 en International Society for Research on Impulsivity, disponible en
http://www.impulsivity.org/measurement/bis11
929
PIQUERO, A.; FARRINGTON, D.P.; WELSH, B.; TREMBLAY, R. and JENNINGS, W., Effects of
early family parent training programs on antisocial behaviour and delinquency. A systematic review,
Stockholm, Swedish National Council for Crime Prevention: Brottsförebyggande radet, 2008. Recurso
electrónico disponible en: www.campbellcollaboration.org
930
FOX, S. and SPECTOR, P.E., ‹‹Relations of emotional intelligence, practical intelligence, general
intelligence, and trait affectivity with interview outcomes: it´s not all `G´››, Journal of Organizational
Behaviour, Vol.21, Nº.2, 2000, pp.203-220.
504
ellas de evidente trascedencia en cuanto a la explicación de la delincuencia y riesgo de
crimnalidad y, por ende, de vital relevancia en los programas de intervención931.
505
afirma tener cuatro o más hermanos –dato corroborado en los propios expedientes
penitenciarios-.
506
afectivo. Se trata de un test compuesto por 33 ítems con una escala de respuesta tipo
Likert que varía en cinco opciones de respuesta según el grado de acuerdo-desacuerdo
con la afirmación planteada. Las puntuaciones obtenidas son altas si sobrepasan el
percentil 70.
932
SPITZER, R.B.; WILLIAMS, J.B.W.; GIBBON, M. and FIRST, M.B., Structured Clinical Interview
for DSM-III-R Axis II Disorders, (SCID-II), Washington, D.C., American Psychiatric Press, Inc., 1990; y
FIRST, M.; GIBBON, M.; SPITZER, R.; WILLIAMS, J. and SMITH, L., Guía del usuario para la
entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje II del DSM-IV, Barcelona,
Masson, 1990.
507
dentro de la propia institución, siendo muchas de estas características corroboradas a
través del propio expediente penitenciario del interno.
Cada uno de los sujetos fue evaluado en una sola sesión con los instrumentos
que a continuación se detallan, lo que constituyó, tras la delimitación muestral, la
segunda fase del estudio, la cual se completaría con posterioridad mediante el análisis
de los datos obtenidos.
508
Gráfico 5.10. Porcentajes según la modalidad de delitos “agresivos”.
Otros
21%
Violencia de género
7% Robo/hurto
65%
Agresión sexual
7%
Contra la seguridad
pública
31%
Alcohol
3%
Como puede apreciarse el robo y hurto, junto con el tráfico de sustancias, serían
los dos tipos de delitos por los que la mayoría de sujetos evaluados están cumpliendo la
pena, representando para su grupo el 65% y 63% de los casos respectivamente; no
obstante, y apreciando de manera genérica el grupo de internos estudiado, el número de
caso para cada tipo de delito sería idéntico; esto es, de 18 sujetos de los 56, pudiendo
admitir que en la muestra evaluada son más de la mitad de individuos los que cumplen
condena por robo/hurto o tráfico de sustancias (36 sujetos o el 64.29% de toda la
muestra).
509
A) Niveles de empatía. Aplicando el contraste de Levene (F) sobre
homogeneidad de varianzas, se observa que las medias entre el grupo de sujetos que
comete un tipo de delito “agresivo” frente aquellos otros incluidos en los delitos “no
agresivos” no difieren, por lo que se admitirían niveles de empatía similares con
independencia de ser el tipo de delito “agresivo” o “no agresivo”.
Tabla 5.17. Empatía: Análisis de las diferencias de medias (Prueba T para muestras
independientes).
Tabla 5.18. Diferencias en las escalas de empatía dentro de la modalidad de delito agresivo
(Prueba T para muestras independientes).
510
emocional Otros 5 30,2000 8,75785 3,91663
Estrés Robos/ hurtos 18 23,8333 3,55213 ,83725 7,322 ,013
empático Otros 5 24,6000 10,71448 4,79166
Alegría Robos/ hurtos 18 31,1667 6,13812 1,44677 3,978 ,059
empática Otros 5 27,8000 13,04607 5,83438
Robos/ hurtos 18 111,388 13,01194 3,06694 10,053 ,005
Total
Otros 5 107,800 33,52163 14,9913
Prueba de Levene
Error para igualdad de
Modalidades de la Tipo de delito Desviación
N Media típico de la varianzas
variable agresivo típica
media F Sig.
(95%)
Pensamiento Agresivo 27 95,7778 20,82774 4,00830 ,022 ,882
constructivo No agresivo 29 99,5517 14,20912 2,63857
global
Agresivo 27 50,8148 7,43193 1,43028 6,908 ,011
Rigidez
No agresivo 29 75,2069 103,55308 19,22933
511
Tabla 5.20. Impulsividad: Análisis de las diferencias de medias (Prueba T para
muestras independientes).
512
emocional (CE), en personas que han cometido determinados tipos de delitos
“agresivos”, como serían los “robos/hurtos” o aquellos incluidos bajo la modalidad
“otros”. Se describirían como personas emocionalmente frías, distantes y con una
elevada dificultad para sentirse conmovidas, no siendo así cuando se analizan los tipos
de delitos catalogados como “no agresivos”.
513
con el TDAH en lo que se refiere a la proyección de sintomatología externalizante y su
vinculación con la delincuencia.
514
CAPÍTULO SEXTO
515
516
I. LA VINCULACIÓN ENTRE LA PSICOLOGÍA-PSIQUIATRÍA Y EL
DERECHO PENAL
933
SIMON, R.I., ‹‹The Law and Psychiatry››, in R. E. Hales and Stuart C. Yudofsky, Textbook of Clinical
Psychiatry, Washington D.C., The American Society Publishing, 2003, pp.1585 y ss.
517
Psiquiatría, siendo el objetivo principal que aquí compete el de analizar en qué medida
un Cuadro clínico concreto, en este caso el TDAH, tendrá o no cabida, y en bajo qué
circunstancias, dentro de las circunstancias modificativas de la responsabilidad criminal
previstas en el Código Penal.
934
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition. Text Revision (DSM-IV-TR),…cit., parte introductoria del DSM-IV-TR
(xxxii y xxxiii).
518
cautela en el momento de abordar las implicaciones o etiología de una acción específica
en un individuo particular pues, tal y como se afirma en el texto señalado, ‹‹la inclusión
de un trastorno en la Clasificación no requiere que exista conocimiento preciso sobre su
etiología››.
935
Ibídem.
936
Respecto a ello cabría indicar que, a pesar de la dedicación separada de un apartado particular que
atañe al ámbito forense, a lo largo de la propia introducción son diversos los avisos que hacen referencia
519
De acuerdo con lo anterior, todo lo considerado bajo causas de modificación de
la responsabilidad criminal por causas psíquicas o biopatológicas se contemplaría, de un
modo u otro, en el DSM y/o en la CIE; es decir, sea como Cuadro clínico en sí mismo, o
como sintomatología no constituyente de diagnóstico definitivo, su referencia aparecerá
en uno u otro.
continua a la relación existente entre la Psiquiatría y el Derecho. De esta manera, se observa una mayor
preocupación por el ámbito legal, advirtiendo que distintas revisiones efectuadas desde la APA para la
redacción del texto de 2013 han sido producto de la participación de profesionales de la rama del
Derecho, obteniendo en los análisis realizados que muchos de los trastornos aparecen con elevada
frecuencia en el ámbito forense, teniendo los mismos un importante potencial en la delimitación de las
decisiones civiles y penales dentro de las Salas de los Tribunales. Vid. más ampliamente en AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition (DSM-5)… cit., pp.9-25.
520
comprobarse que dicha alteración estuvo presente en el momento de la acción y es
suficiente como para explicar el comportamiento imputado.
Tal y como indica Urruela Mora, tanto el DSM como la CIE se conocen por ser
instrumentos de referencia ineludible a nivel clínico, lo que su utilización resultaría
obligada para concretar la existencia de una Psicopatología al objeto de determinar la
inimputabilidad en virtud de la existencia de una alteración o anomalía psíquica, así
como para la determinación de las consecuencias jurídicas conforme a dicha disfunción.
Pese a ello, se trata de herramientas no diseñadas en exclusividad para su empleo en el
ámbito jurídico, sino fundamentalmente en el clínico y académico937, motivo que,
entiendo, advierte sobre la especial cautela en la consideración de las patologías
mentales en base a la sintomatología caracterizadora de la imputabilidad-
inimputabilidad.
937
URRUELA MORA, A., Imputabilidad penal y anomalía o alteración psíquica, Granada, Comares,
2003, pp.200 y ss.
521
Es en este momento donde se establece el vínculo entre alteración mental y
exigencia o no de responsabilidad penal, entendiendo que la imputabilidad sería el
término jurídico que obligaría a relacionar la patología con el grado en que su afectación
pudiera explicar la comisión de un determinado acto típico. Unido a ello, la complejidad
de tal valoración no solo se incrementaría por el deber de contemplar cuáles fueron las
circunstancias que propiciaron que el sujeto actuara de ese modo, y no en otro sentido,
sino también por la posible comorbilidad psiquiátrica.
938
DRESDEN, R. y GUTIÉRREZ, O., ‹‹Los trastornos del comportamiento y cambios permanentes en la
personalidad››, en Adolf Jarne y Álvaro Aliaga (Coords.), Manual de Neuropsicología forense. De la
clínica a los tribunales, Barcelona, Herder, 2010, pp.134 y ss.
939
TIFFON NONIS, B.N., Manual de Consultoría en Psicología y Psiquiatría Clínica… cit., pp.125 y
126.
522
De esta forma, no basta la corroboración de la afectación actual del individuo,
sino de su estado pasado en el momento del ilícito y su correspondiente vinculación, de
tal modo que llegue a ser la causa explicativa de su comportamiento y justifique la
modificación del reproche jurídico-penal. Así, tras la valoración de los daños,
alteraciones y secuelas en sujetos con una psicopatología, se procederá a analizar si
aquéllos son o no suficientes como para explicar una alteración neurocognitiva capaz de
anular la comprensión y volición del individuo en el momento en que el ilícito tuvo
lugar. Es por ello que dichas disfunciones podrán acarrear un comportamiento
clínicamente significativo pero sin entidad suficiente en los términos exigibles
penalmente para su exención; es decir, siendo un hecho constatado que como
consecuencia de determinadas alteraciones neurocognitivas se lleguen a manifestar
dificultades en la expresión y regulación emocional, conducta no adaptada socialmente,
e incluso conductas autolesivas o de agresión a terceros940, habrá de valorar hasta qué
punto su repercusión en el ilícito. Más concretamente, habría que tener en cuenta no
tanto el Trastorno, sino la existencia de sintomatología que, no llegando a ser
clínicamente constitutiva de un Cuadro diagnóstico, pudiera ocasionar determinada
disfuncionalidad (p.ej. pobre regulación emocional, apatía, labilidad afectiva, etc.) 941.
940
SHERER, M.; HART, NICK, T.; WHYTE, J.; THOMPSON, R.N. and YABLON, S., ‹‹Early impared
self-awarness after traumatic brain injury››, Archives of Physcial Medicine and Rehabilitation, Vol.84,
2003, pp.168-176.
941
KOPONEN, S.; TAIMINEN, T.; PORTIN, R.; HIMANEN, L.; ISONIEMI, H.; HEINONEN, H.;
HINKKA, S.; and TENOVUO, O., ‹‹Axis I and II psychiatric disorders after traumatic brain injury: a 30
yeras follow-up study››, American Journal of Psychiatry, Vol.159, 2002, pp.1315-1321.
523
2. La culpabilidad como punto de unión
No obstante, es cierto que las variables biológicas han tenido un papel muy
relevante en la apreciación de la culpabilidad exigible al autor. En su conducción a la
explicación de la responsabilidad penal, centrado la cuestión de manera específica en
los factores genéticos, el debate surge en la contemplación de dichos condicionantes a
nivel biológico y su vinculación con la libertad de decisión en la ejecución de una
acción concreta. De este modo, el libre albedrío en su relación con la concepción de
culpabilidad denota una discusión distinta a la concerniente a la imputabilidad como
capacidad de culpabilidad, sobre todo cuando esta es entendida como la función
motivadora de la norma penal.
942
URRUELA MORA, A., Imputabilidad penal y anomalía… cit., pp.50 y ss.
943
COBO DE ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal. Parte General (4ª Edición),
Valencia, Tirant lo Blanch, 1999, pp.535 y ss.
524
Conforme a ello, el libre albedrío se opone al determinismo biológico como
causa única explicable de la conducta ilícita, de manera que la posibilidad de elección
quedaría en el sujeto en base a sus propias motivaciones; ahora bien, la culpabilidad
entendida como el papel motivador de la norma penal explicará la reticencia en la
comisión de ilícitos.
944
PERIS RIERA, J.M., ‹‹Condicionantes genéticos y responsabilidad penal: ¿hacia un reconociemitno
de los planteamientos deterministas fundamentadores de la culpabilidad?››, en Carlos M. Romeo
Casabona, Características biológicas, personalidad y delincuencia, Granada, Comares, 2003, pp.106 y
ss.
525
ello que sería la influencia recíproca de diversos factores biopsicosociales lo que
favorezca el desarrollo de comportamientos antinormativos. Por tanto, habría que decir
que, en la valoración de la esfera de la imputabilidad son múltiples los factores a
considerar, no restando relevancia a las circunstancias específicas en que la acción tuvo
lugar, y sustentándose la dinámica de la valoración jurídica al margen de un
determinismo biológico.
945
DEMETRIO CRESPO, E., ‹‹Libertad de voluntad, investigación sobre el cerebro y responsabilidad
penal. Aproximación a los fundamentos del moderno debate sobre Neurociencias y Derecho Penal››,
Revista para el Análisis del Derecho (InDret), 2011, pp.25 y ss.
526
mereciese tal calificativo, pudiendo haber estados que no sean suficientes como para
otorgarles dicho “beneficio” y rasgos a los que, sin ser estados, se les aplicaría tal
exención. Se apoyaría nuevamente que no sería el diagnóstico mental lo que facilitaría
tal decisión jurídica como la sintomatología presente en un preciso instante.
946
COBO DE ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.535 y ss.
527
dolo o la culpa como voluntad defectuosa (…) conocimiento propio del dolo, o su
posibilidad de imprudencia, para ser defectuosos han de referirse tanto a los hechos
como a su significación antijurídica; y iii) ausencia de causas de exculpación (…) cuya
presencia impediría la reprochabilidad de la voluntad defectuosa por inexigibilidad››.
Continúa indicando que, sustentado en las condiciones de imputación personal, además
de comprender la ‹‹antijuricidad como juicio despersonalizado de desaprobación sobre
el hecho, el delito requiere la posibilidad de imputación de ese hecho desvalorado››, a lo
que añade ‹‹la incapacidad personal de evitación del hecho puede proceder de alguna de
las causas de inimputabilidad››947.
Unido a ello, Orts Berenguer y González Cussac que ‹‹la tipicidad significa
fundamentalmente relevancia (derecho o interés) para el Derecho Penal de una
determinada conducta. Únicamente las conductas que, con anterioridad a su ejecución
aparecen en la Ley Penal descritas y sancionadas con una pena, pueden considerarse
delito››, indicando respecto a la antijuricidad que ‹‹es contraria a Derecho (…)
consecuencia lógica. (…) si una conducta está penada por la Ley es porque es
antijurídica, y a la inversa, si una conducta es antijurídica es porque está penada por la
Ley››, a lo que añaden sería la imputabilidad la capacidad para entender y actuar
conforme a Derecho948. Es decir, será este último efecto el que interese de cara al
cometido de la investigación que aquí se trata.
947
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General Parte General (9ª Edición), Barcelona, Editorial,
Reppertor, 2011, p.p.537 y ss.
948
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal. Parte
General, 2ª Edición actualizada conforma a la LO 5/2010, Valencia, Tirant lo Blanch, 2010, pp.182 y ss.
528
o imprudencia; ii) la exigencia de responsabilidad personal por el hecho culpable; y iii)
la culpabilidad como fundamento y límite de la pena949.
Siguiendo con los autores en cita, la tipicidad como elemento que describe una
conducta concreta opuesta a la norma y que merece reproche penal, permite identificar
la acción u omisión punible y, al tiempo, diferenciar la acción punible del resto de las
acciones antijurídicas pero no punibles. De esta forma, se advierte u íntima vinculación
con el principio de legalidad, de manera que para considerar como delito un
determinado comportamiento el mismo deberá estar contemplado como tal y sancionado
con una pena determinada, todo lo cual a su vez se vincularía con el principio de
seguridad jurídica. En este contexto, si bien un comportamiento típico se opone a la
norma y el antijurídico al ordenamiento, ‹‹se deduce que puedan existir acciones
antinormativas que no sean antijurídicas. (…) permite o autoriza la realización, en
determinadas circunstancias, de una conducta típica que generalmente es punible, pero
en ese caso concreto se permite realizar››950.
949
BOLDOVA PASAMAR, M.A., ‹‹Los principios del Derecho Penal››, en Carlos María Romeo
Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal. Parte General… cit.,
pp.271 y ss.
950
Ejemplo de ello sería la legítima defensa o el estado de necesidad, incluso algunas causas de
justificación no comprendidas dentro del catálogo del artículo 20 CP, como sería el caso del
consentimiento del ofendido en determinados supuestos. Vid. más ampliamente en: RUEDA MARTÍN,
M.A., ‹‹El concepto de delito››, en Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel
Boldova Pasamar, Derecho Penal. Parte General. Introducción a la Teoría Jurídica del delito, Granada,
Comares, 2013, pp.75 y ss.
529
delito, el dolo se definiría como la conciencia y voluntad de realizar los elementos
objetivos del tipo, caracterizando su definición por sendos elementos951.
Según Cobo del Rosal, Peris Riera, Quintanar Díez y Sánchez Domingo ‹‹ la
culpabilidad es el reproche personal que se dirige al autor por la realización de un hecho
típicamente antijurídico. (…), el fundamento de reproche culpabilístico reside en la
esencial libertad del ser humano, en su racionalidad y, en última extremo en su dignidad
personal››952.
951
Ibídem, pp.116 y ss.
952
COBO DEL ROSAL, M.; PERIS RIERA, J.; QUINTANAR DÍEZ, M.; y DOMINGO SÁNCHEZ,
B., Sinopsis de Derecho Penal. Libro de estudio, Madrid, Dykinson, 2011, pp.138 y ss.
953
En la misma línea vid. la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 773/2012, de 7 de julio [JUR
2012/289461]
530
II. LA DIMENSIÓN IMPUTABILIDAD-INIMPUTABILIDAD EN LA
PATOLOGÍA MENTAL: PARTICULAR REFERENCIA AL TDAH
1. Cuestiones preliminares
954
MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal. Parte General (8ª Edición), Valencia,
Tirant lo Blanch, 2010, pp.361 y ss.
531
Se alude a la confluencia de las capacidades psíquicas y físicas que deberán
presenciarse en el momento de la valoración penal; análisis muy acertado habida cuenta
del examen de las consecuencias que los impedimentos físicos pudieran suponer en la
caracterización del sujeto o, por su parte, el descontrol que a nivel físico se pudiera
manifestar como consecuencia de alteraciones a nivel superior.
955
ORTS BERNEGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.191 y 192. Se trata de una noción que parece bastante acertada, sobre todo de cara a su aplicación a
supuestos internacionales.
956
COBO DEL ROSAL, M.; PERIS RIERA, J.; QUINTANAR DÍEZ, M.; y DOMINGO SÁNCHEZ,
B., Sinopsis de… cit., pp.140 y ss.
532
Además, como refieren Orts Berenguer y González Cussac, ‹‹entre la
imputabilidad y la inimputabilidad hay tramos intermedios, razón más que sobrada para
que nuestro legislador (…) haya escalonado la exigencia de responsabilidad criminal,
desde la exención plena (…), pasando por la exención incompleta (…, la atenuación por
analogía››957.
957
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.365 y ss.
958
VILLAREJO RAMOS, A., ‹‹El criterio de causalidad en la valoración de la imputabilidad de los
trastornos de la personalidad››, Cuadernos de Medicina Forense, Nº.33, 2003, p.25; PALLARO, H. A. y
GONZÁLEZ-TRIJUEQUE, D., ‹‹Informe forense: imputabilidad y trastorno antisocial de la
personalidad››, Cuaderno de Medicina Forense, Vol. 15, Nº.5, 2009, p. 56.
533
Ahora bien, dejando al margen ese último aspecto, centraré la cuestión en la
delimitación de cada una de estas esferas y su vinculación con la presencia de un
trastorno mental.
959
VILLAJERO RAMOS, A., ‹‹El criterio de causalidad…›› cit., p.25; y PALLARO, H. A. y
GONZÁLEZ-TRIJUEQUE, D., ‹‹Informe forense: imputabilidad…›› cit., p.56.
960
COBO DEL ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal… cit., pp.575 y ss.
534
efecto psicológico en los casos de anomalías o alteraciones psíquicas. Ya la
jurisprudencia anterior al vigente Código Penal había declarado que la apreciación de
una circunstancia eximente o modificativa de la responsabilidad criminal basada en el
estado mental del acusado exige no sólo una clasificación clínica, sino igualmente la
existencia de una relación entre ésta y el acto delictivo de que se trate, ya que la
enfermedad es condición necesaria pero no suficiente para establecer una relación
causal entre la enfermedad mental y el acto delictivo››.
535
2.1. Facultad cognitiva y/o facultad volitiva
961
GIRALDO, J., Documento sobre inimputabilidad. Medellín, Biblioteca Jurídica DIKÉ, 1990, p. 32.
536
de vista de la privación de la facultad cognitiva en los supuestos de inimputabilidad, no
tendría cabida el TDAH más que por co-ocurrencia diagnóstica, tal y como se expondrá
seguidamente.
962
DEMETRIO CRESPO, E., ‹‹Identidad y responsabilidad penal››, Anuario de la Facultad de Derecho
de la Universidad Autónoma de Madrid (AFDUAM), Vol.17, 2013, pp.248 y ss.
537
La posibilidad de autodeterminación y dirección del comportamiento es uno de
los puntos más controvertidos en la valoración del TDAH pues, al contrario que sucedía
con la facultad cognitiva, la esfera volitiva es la que mayor debate pudiera suscitar en lo
que se refiere a la apreciación de circunstancias modificativas de la responsabilidad
criminal. Aspecto en el que me detendré posteriormente apoyándome en la
jurisprudencia emanada de los Tribunales españoles.
963
CARRASO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Manual de Psiquiatría Legal y Forense, Madrid,
La Ley-Actualidad, 1997, pp.5-14.
538
4) Criterio causal entre el trastorno psicopatológico y el hecho delictivo, donde
el trastorno o anomalía sufrida en el instante señalado fuera suficiente como para
explicar la comisión del ilícito.
Por tanto, cabría decir que en exclusividad se ciñe el Código Penal a limitar las
causas de inimputabilidad, que al igual que la imputabilidad se constituiría como un
constructo jurídico de base psicológica establecido sobre el conjunto de capacidades
mínimas que deberá de reunir el sujeto autor de un delito para considerarlo culpable.
Concretamente, indica Guisbert-Calabuig que los aspectos psiquiátrico-forenses de la
imputabilidad serían: 1) el estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico; 2) la
existencia de plena conciencia de los actos que se realizan; 3) la capacidad de
voluntariedad o facultad volitiva; y 4) la capacidad de libertad de acción o facultades
cognitivas964.
964
GISBERT CALABUIG, J.A., Medicina Legal y Toxicología, Madrid, Masson, 2004.
965
MORILLAS CUEVA, L., Derecho Penal. Parte General, Madrid, Dykinson, 2010, pp.178 y ss.
539
3. Circunstancias modificativas de la responsabilidad penal por causas
psíquicas bajo el Código Penal de 1995 y el estudio de su aplicabilidad en el TDAH
966
Desde la aplicación del Código Penal actual y hasta el año 2010 las reformas en nuestro sistema penal
han sido constantes, pudiendo decir que llegan a sumar hasta una veintena de modificaciones en un
período de quince años. Véase más ampliamente en MORILLAS CUEVA, L., Derecho Penal. Parte
General… cit., pp.178 y ss.
540
extraerán las consideraciones sobre aquélla posible o no imputación; esto es, su
tratamiento legislativo, tanto a nivel teórico como práctico.
541
efectos que dicha acción pudiera conllevar; es decir, el análisis de las consecuencias
explicativas de la acción de un sujeto, concretamente desde la comprensión de la
patología mental, será competencia de otras Ciencias.
542
Esquema 6.1. Clasificación de los tipos de eximentes de acuerdo con los preceptos
apreciados.
Tipo de eximente
Régimen Pena
Puesta en libertad NO
SI mixto correspondiente
En dicho contexto, Orts Berenguer y González Cussac indican que ‹‹en cuanto
eximentes se regulan junto a los permisos que inervan la ilicitud (…). Pero aunque se
encuentren en el mismo lugar de Texto legal, su naturaleza y fundamento son
543
completamente distintos (…). Las causas de justificación eliminan la ilicitud o
antijuricidad formal de la conducta, puesto que se fundamenten en la idea del interés
preponderante en casos de conflicto de bienes y de inexigibilidad. Por el contrario, las
causas de inimputabildiad solo excluyen el reproche en que consiste el juicio de
culpabilidad, pero el hecho sigue siendo típico y antijurídico››967.
Como especifíca el artículo 20.1 CP, ‹‹el que al tiempo de cometer la infracción
penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la
ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio
no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de
cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. (…)››969.
967
ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit.,
pp.365 y ss.
968
JUÁREZ LÓPEZ, J. R., Evaluación psicológica forense de la imputabilidad, en Soria Verde, M. A.,
Manual de psicología jurídica e investigación criminal, Madrid, Pirámide, pp. 42-46.
969
Cabría indicar que la redacción actual de las causas eximentes y atenuantes de responsabilidad penal
tiene uno de sus puntos álgidos tras la reforma de 1983 sobre el Código Penal de 1973 la cual, y respecto
a la temática que aquí compete: i) introduce por vez primera la posibilidad de adopción de medidas
alternativas al internamiento, como sería el tratamiento ambulatorio; y ii) apreciando sería en dicho
momento cuando se produce la sustitución de término “enajenación mental” por el de “anomalía o
544
Carrasco Gómez define la alteración psíquica como ‹‹la actividad anormal,
presencia o aparición de síntomas, de fenómenos psicopatológicos o conductas
anómalas, bien aisladamente o formando parte, con otros síntomas, de algún trastorno
definido››970, a lo que añade el autor que la evidente yuxtaposición entre los conceptos
(anomalía y alteración psíquica), y falta de límites, hace que se empleen
indistintamente971.
Según Blanco Lozano ‹‹la anomalía o alteración que contempla la eximente sólo
y exclusivamente puede ser de carácter psíquico, no pudiendo considerarse como tal
ninguna enfermedad física››972. Atendiendo a este respecto, entiendo con ello que lo que
realmente se quiere transmitir es la vinculación de dicha alteración con la afección del
intelecto y volición -evidentemente con unas connotaciones más psicológicas-. No
obstante, ello no podría negar que las alteraciones comúnmente incluidas bajo dichas
acepciones son las que mayor aporte biofisiológico y neuroquímico trasladarían al
Derecho; es decir, nuevamente en interrelación con el plano físico.
alteración psíquica”, manteniendo en todo caso el de “trastorno mental transitorio”. Vid. más
ampliamente en JUÁREZ LÓPEZ, J. R., ‹‹Evaluación psicológica forense de la imputabilidad››, en
Miguel Ángel Soria Verde, Manual de psicología jurídica e investigación criminal, Madrid, Pirámide,
2005, pp.42-46.
970
CARRASCO GÓMEZ, J.J., ‹‹La delimitación de los conceptos de anomalía y alteración psíquica››,
en Estudios Jurídicos, Ministerio Fiscal III-1999. El Fiscal y la jurisdicción civil. Penología. Psiquiatría
Forense, Vol. III, Centros de Estudios Jurídicos de la Administración de Justica, Madrid, 1999, pp.577 y
ss.
971
CARRASCO GÓMEZ, J.J., ‹‹Circunstancias psíquicas que modifican la imputabilidad››, en X
Congreso Andaluz en Ciencias Penales. Derecho Penal y Psiquiatría Criminal y Forense, Universidad
Nacional de Educación a Distancia, Puerto de Santa María, 1998, p.157.
972
BLANCO LOZANO, C., La eximente de anomalía o alteración psíquica, Madrid, Dykinson, 2000,
pp.92 y ss.
973
Ibídem.
545
como términos que habría que matizar respecto a las consecuencias jurídico-penales,
desde el punto de la concreción de la imputabilidad y exención de la responsabilidad
penal.
Tal y como indica Climent Durán ‹‹el artículo 20.1 adopta una fórmula
psiquiátrico-psicológica en la que se alude a la causa (“anomalía o alteración psíquica”),
y a los efectos (“que el sujeto no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a dicha comprensión”)››. Así, deduce que ‹‹este doble requisito implica que
no basta una calificación clínica, debiendo evitarse el incurrir en la hipervaloración del
diagnóstico (…) la enfermedad mental es condición necesaria pero no suficiente para el
establecimiento de una relación causal entre la enfermedad mental y el acto
delictivo››974.
974
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal. Jurisprudencia sistematizada (4ª Edición), Valencia,Tirant lo
Blanch, 2011, pp.85 y ss.
975
MIR PUIG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., p.576.
976
Definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Recurso electrónico disponible en:
www.who.int.
546
Respecto a ello, entiendo la existencia de los que llamaré como “grados de
significación”, en cuanto los mismos afectasen distintas zonas cerebrales y en variada
intensidad. Nuevamente, el aspecto básico lo volvería a conformar la alteración en la
cognición y volición, no siendo de aplicación la exención para quienes, a sabiendas de
ello, actúen en tal sentido.
977
FONSECA MORALES, G.M., La anomalía o alteración psíquica como eximente o atenuante de la
responsabilidad criminal, Madrid, Dykinson, 2009, pp.44 y ss.
547
Es a partir de ello por lo que se comprender la discriminación que, tanto desde la
doctrina como a nivel jurisprudencial, se ha venido haciendo de las patologías
favorecidas por estos supuestos; esto es, aquéllas en que estuvieran afectadas
suficientemente las facultades señaladas. Por tanto, no sería correcto decir que cualquier
patología entraría, en un principio, a poder formar parte del artículo 20.1 CP pues, tal y
como refiere al final de su redacción, se exige la merma cognitiva o intelectiva,
entiendo, en grado suficiente.
978
ORTS BERNEGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L., Compendio de Derecho Penal… cit., p. 188;
y MUÑOZ CONCDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal… cit., pp.370 y 371.
979
Según Mir Puig, en la caracterización de las Psicosis habría que tener en cuenta tanto la base somática
del paciente como la transformación no transitoria de las leyes psíquicas, resultando en una alteración
cualitativa a dicho nivel. Concretamente, refiere el autor que en las Psicosis endógenas si se han
demostrado con mayor rigor las alteraciones bioquímicas existentes, no siendo así en el caso de las
exógenas. Vid. más ampliamente en MIR PUIG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.576 y ss.
980
Herrero Herrero afirma que su relación con la comisión de ilícitos vendría a responder a la necesidad
de intentar compensar su conflicto interior, indicando que la solvencia a un posible complejo de
culpabilidad podrá llegar a traducirse en Piromanía, Cleptomanía, o abuso sexual; pese a todo lo anterior,
señala el autor que, en general, dicho colectivo no manifestaría ni una amplia ni una grave orientación
delictiva. Vid. más ampliamente en HERRERRO HERRERO, C., Tratamiento de Criminología Clínica,
Madrid, Dykinson, 2013, p.303. Por su parte, tores como Orts Berenguer y González Cussac, definen la
Neurosis como simples reacciones vivenciales anómalas y que pueden dar lugar a exención plena o
incompleta de la imputabilidad. Vid. ORTS BERENGUER, E. y GONZÁLEZ CUSSAC, J. L.,
Compendio de Derecho Penal… cit., pp. 188; y MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho
Penal… cit., pp. 370 y 371.
981
Conforme a su definición y delimitación a nivel jurisprudencial, indica la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante 829/2012, de 20 de noviembre [ARP 2013\84] que ‹‹la Oligofrenia, Retraso
Mental o también denominada Debilidad Mental constituye -según se describe en la doctrina científica-
un trastorno permanente del individuo producido en los momentos iniciales de su maduración
psicosomática debido a factores diversos (congénitos o adquiridos) que se traduce en un déficit de todas o
algunas estructuras orgánicas y por una perturbación de la vida instintiva, volitiva y afectiva,
determinando el desarrollo de la personalidad en su globalidad››. Vid. Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante 829/2012, de 20 de noviembre [ARP 2013\84].
982
Se define la Epilepsia como una enfermedad neurológica que podría tener la misma respuesta penal
para la consideración de la imputabilidad que en el caso de las patologías mentales; concretamente, por su
inclusión como anomalía o alteración psíquica o, mejor dicho, por las afecciones que a dicho nivel
pudiera producir. Dada su vinculación con la Esquizofrenia, y aun no siendo catalogada como un
trastorno mental ni por la CIE ni por el DSM pero sí reflejada como posible sintomatología, la Epilepsia a
efectos de la imputabilidad conllevaría importantes connotaciones. Específicamente, y haciendo un breve
inciso sobre la relación anterior, estudios recientes refieren la relación bidireccional entre la Esquizofrenia
548
Mental Transitorio, así como la posible cabida de las Demencias, Trastorno Bipolar,
Trastornos del Control de los Impulsos y Trastornos Sexuales984, entre otros; aunque,
como se acaba de mencionar, serían los que componen la numeración ya expuesta junto
con el Trastorno Mental Transitorio.
Pese a lo anterior, baste indicar que, si bien es cierto que no todos los
comportamientos anómalos son consecuencia de personalidades disfuncionales, también
es verdad que esta caracterización pudiera favorecer en determinadas condiciones tal
cometido; es decir, la comisión de actos ilícitos986. Así, la probabilidad de asumir una
Psicopatología determinada como causa responsable de un hecho delictivo responderá a
las características concretas del Trastorno en cuestión; es decir, la asunción de los
delirios y las alucinaciones presentes en los Trastornos de Espectro Esquizofrénico son
reconocidas por los Tribunales como causantes (“responsables”) de una conducta ilícita
en la mayoría de ocasiones (siempre y cuando los hechos sean demostrados), muy al
contrario de lo que supondría la existencia de un Trastorno de la Personalidad. Aún a
pesar de ser considerados ambos Cuadros clínicos bajo los grupos de “anomalías
permanentes” ya descritos en su momento. No obstante, ello no ha sido siempre tan
sencillo, pues aún en presencia de uno u otro Trastorno, en incluso en su consideración
y la Epilepsia, confirmando que quienes presentan esta última tienen casi ocho veces más posibilidades
de desarrollar Esquizofrenia, mientras que en los individuos con Esquizofrenia las probabilidades de
desarrollar Epilepsia se multiplicarían por seis. Vid. más ampliamente en International League Against
Epilepsy (ILAE). Recurso electronico disponible en: http://www.ilae.org
983
A este respecto habría que plantear la siguiente cuestión: ¿por qué denominar al conjunto de
Trastornos descritos bajo dicho presupuesto como “psicopatías” si la propia caracterización de la
Psicopatía no se definiría como un TP?
984
Vid. más ampliamente en FONSECA MORALES, G.M., La anomalía o alteración psíquica… cit.,
pp.229 y ss.
985
Vid. en la misma línea la Sentencia del Tribunal Supremo 11014/2013, de 12 de diciembre [RJ
2014\329]
986
Robert Hare en RAINE, A. y SANMARTÍN, J., Violencia y psicopatía… cit., pp.15-37.
549
comórbida, los Tribunales se han mostrado muy reticentes a la apreciación de la
eximente completa987.
987
Vid. a modo de ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Lleida 112/2014, de 26 de marzo
[JUR 2014\115115]. Así por ejemplo, en relación a la deficnión de los TP, afirma la Sentencia del
Tribunal Supremo 1004/2013, de 30 abril [JUR 2013\173098] ‹‹se ha declarado que éstos son patrones
característicos del pensamiento, de los sentimientos y de las relaciones interpersonales que pueden
producir alteraciones funcionales o sufrimientos subjetivos en las personas y son susceptibles de
tratamiento (psicoterapia o fármacos) e incluso pueden constituir el primer signo de otras alteraciones
más graves (enfermedad neurológica)››, a lo que añade ‹‹ello no quiere decir que la capacidad de entender
y querer del sujeto esté disminuida o alterada desde el punto de vista de la responsabilidad penal, pues
junto a la posible base funcional o patológica, hay que insistir, debe considerarse normativamente la
influencia que ello tiene en la imputabilidad del sujeto, y los trastornos de la personalidad no han sido
considerados en línea de principio por la jurisprudencia como enfermedades mentales que afecten a la
capacidad de culpabilidad del mismo›› 987. Todo lo anterior justifica que la “etiqueta” diagnóstica no
ampare, sin más, su apreciación por los Tribunales, siendo indistinto, normalmente, que connfluya el
TDAH. Más información en la Sentencia del Tribunal Supremo 1004/2013, de 30 de abril [JUR
2013\173098].
988
HETCHMAN, L., ‹‹TDAH en adultos››, en Thomas E. Brown, Comorbilidades del TDAH… cit., p.86.
550
a la anomalía-alteración como sinónimo de enfermedad? ¿Haría mención expresa a la
anomalía pero valoraría más a efectos de inimputabilidad la existencia de una
enfermedad clínicamente diagnosticada? ¿Utilizaría el legislador la acepción “anomalía-
alteración” de manera genérica para poder apreciar así su vínculo con la cognición y
volición a efectos de imputabilidad?
No hay que perder de vista que lo exigible sería la afectación cognitiva y volitiva
y su confluencia en el momento preciso en que el sujeto llevo a cabo la acción ilícita;
pero más aún, si esa motivación que lo llevó a actuar en tal sentido fue por
desconocimiento de la antijuricidad de los hechos y/o por inexistencia de control sobre
su acción.
551
disfuncional en los términos requeridos por el artículo 20.1 CP, sino como una variable
caracteriológica que pudiera estar presente en individuos sin diagnóstico; esto es, no ser
patológica989. Mismo tipo de caracterización se aprecia en la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Vizcaya 90395/2013 de 20 septiembre [JUR 2013\344795] donde se
constata nuevamente la co-ocurrencia de un TP (TLP) junto con un TDAH, a lo que se
unen alteraciones conductuales y sintomatología relacionada con la pérdida del control
de los impulsos.
989
Como se apreció en Capítulos anteriores, la impuslividad sería una de las variables más presentes en el
ámbito penitenciario, teniendo a su vez amplia dispersión como sintomatología descriptora del DSM para
determinados Cuadros clínicos que pudieran tener ciertas semejanzas. No obstante, dicha sintomatología
no sería exclusiva de los Trastornos mentales, habiendo demostrado su relevancia en población no clínica
dentro de dicho ámbito.
552
Tomando como referencia el exhaustivo análisis realizado por Morillas
Fernández en su revisión jurisprudencial sobre el TDAH990, destacaría las siguientes
Sentencias emanadas de las distintas Audiencias Provinciales:
990
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L., ‹‹Imputabilidad y Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad››, Revista Internacional de Doctrina y Jurisprudencia, Vol.3, 2013, pp.24 y ss.
553
TP991, afirmación en absoluto admisible. Prueba de ello lo harían los Trastornos de la
Personalidad, que conformarían un subrgupo impreciso en su definición a nivel penal,
entendiendo que ‹‹no pueden darse reglas generales y tajantes sobre la responsabilidad
ético-jurídica del Psicópata. Es más, Catelló Nicás añadiría que ‹‹no se han considerado
como auténticas enfermedades mentales, sino como alteraciones o anomalías››992. La
relevancia penal de estas últimas afirmaciones se hace evidente por las posibles
consecuencias que ello pudiera conllevar; esto es, ¿hasta qué punto sería controlable la
potestad para incardinar un TP dentro del precepto descrito en el Código Penal, y no
otros?
991
Vid. a modo de ejemplo la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 773/2012, de 7 de julio
[JUR 2012/289461], o la
992
CASTELLÓ NICÁS, N., ‹‹Artículo 20.1››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al Código
Penal. Tomo II, Artículos 19 a 23, Madrid, Edersa, 1999, pp.128 y 129.
554
un futuro. En idéntico sentido, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Alicante
829/2012, de 20 noviembre [ARP 2013\84], donde se vuelve a apreciar la reiteración de
comportamientos antisociales futuros en quien fue diagnosticado de TDAH y sufrió
maltrato. Del mismo modo, se observa el padecimiento del TDAH en la víctima en la
Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 85/2012, de 31 de enero [JUR
2012\184668]; donde se especifica la especial vulnerabilidad del sujeto pasivo y la
indefensión que lo caracterizaba al haber reconocido en la misma un grado de
minusvalía del 50%.
a) Los Trastornos descritos bajo dicho supuesto deberán entenderse como causa
de la acción, no siendo necesaria la merma conjunta de la esfera intelectiva y volitiva.
No se establece como necesaria para la aplicación del párrafo primero la merma en las
capacidades intelectivas y volitivas, sino más que en una de ellas, y siempre cuando se
sitúen como nexo causal con el comportamiento antisocial; es decir, su deterioro o
alteración sea capaz de explicar el haber actuado de un modo antijurídico como
consecuencia de una alteración o anomalía.
Pese a lo anterior, también habría que distinguir que la disminución tanto de las
capacidades intelectivas como volitivas en un mismo individuo se establecería como
una conjuntiva que, en todo caso, favorecería más el hecho de la aplicabilidad del
precepto.
555
explicaría el modo de actuar de sujeto, no siempre se ha de partir de la base de que
determinadas patologías mentales se asociarían con el ilícito y la aplicación de la
eximente. Tal sería el caso de un sujeto con un Trastorno Bipolar en fase no maníaca.
993
Vid. a modo de ejemplo su identificación como TP en la Sentencia de la Audiencia Provincial de
Madrid 773/2012, de 7 de julio [JUR 2012/289461].
556
TDAH tampoco resultará ser de los Trastornos que acostumbran a presentarse en el
Sistema de Justicia en la determinación de la apreciación de eximentes o atenuantes
como Cuadro con tal posibilidad.
994
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (APA), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Edition (DSM-5)… cit., p.65.
557
A este respecto, resulta curioso el planteamiento de la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Alicante cuando se cuestiona la posibilidad de confusión de los síntomas
del TDAH con los de la Esquizofrenia, no siendo clara la repuesta del perito. Así, En su
relación con el TDAH, el sujeto con Esquizofrenia podrá experimentar
comportamientos inquietud corporal y agitación (sintomatología positiva), pero la
etiología de los mismos no responde a una alteración común, sino que dichos síntomas
tendrán que explicarse dentro de la enfermedad psicótica. A su vez, resulta crucial
distinguir cual es la fase en la que se encuentra el sujeto en el momento de cometer la
acción ilícita, siendo el contenido y la afectación de las ideas delirantes y alucinaciones
fundamental, y sustentador, de cara a la valoración y aplicación del artículo 20.1 CP.
Pese a ello, tal y como se puso de manifiesto en su momento anteriores, ‹‹el TDAH no
será objeto de diagnóstico si los síntomas de inatención e hiperactividad ocurren
exclusivamente en el curso de un Trastorno Psicótico››995.
995
Ibídem.
558
de Lleida 112/2014, de 26 de marzo [JUR 2014\115115], donde padeciendo
Esquizofrenia y TP no se consideran suficientes en los términos definitorios de la
inimputabilidad o imputabilidad disminuida.
559
mayor relación. En el caso del TDAH el estilo cognitivo del paciente no está afectado
como para ser incapaz de discernir lo correcto de lo incorrecto conforme al Derecho, así
como para no comprender el alcanza que pudieran tener las propias acciones; ahora
bien, el problema vendría a ser el de valorar hasta qué instante una reducida capacidad
atencional afectaría el entendimiento.
560
manifiestamente insuficientes para apreciar una disminución de la culpabilidad››. Se
añade en la misma que incluso la atenuante por analogía sería inapreciable al considerar
una sintomatología de tipo impulsiva-agresiva, con componente disocial y trastorno
adaptativo, no apareciendo alteradas las facultades volitivas.
Para finalizar este epígrafe, no habría que olvidar hacer mención al Trastorno
Mental Transitorio (TMT) como supuesto segundo del mismo artículo 20.1 CP. Todo lo
dicho hasta el momento se ha entendido aplicable a la existencia de una alteración o
anomalía psíquica no transitoria, pero el Código también contemplaría aquellos
supuestos en los que esporádicamente o, mejor dicho, de manera momentánea, la
exención de la responsabilidad del individuo pudiera soportarse sobre un Trastorno
Mental Transitorio (TMT).
561
En lo que respecta al Trastorno Mental Transitorio (TMT) o estado en el que se
vivencia ‹‹una alteración psíquica de gran intensidad con grave pérdida o disminución
de las facultades volitivas y cognoscitivas››996, su parecido con aquellas alteraciones
para la catalogación de la inimputabilidad también se caracterizaría por la severidad o
intensidad de la manifestación; no obstante, a diferencia de la enfermedad mental
propiamente dicha, aquél sería, como su propia denominación refiere, de carácter
pasajero997. Se trata por tanto de un concepto desarrollado desde los foros jurídicos y
cuya vinculación con lo expuesto previamente radica en la recurrencia, nuevamente, en
la merma en las facultades intelectivas y volitivas.
Para que el TMT excluya de responsabilidad al sujeto, aquél deberá de anular las
citadas facultades del mismo modo que lo harían las alteraciones psíquicas permanentes,
aun estando la diferencia para la delimitación del cuadro en la comprensión de la
sintomatología como rasgo o como estado. En esta línea, se entiende que el Código,
establece en el citado número primero del artículo octavo, la exención de
responsabilidad para los enajenados, o para los que se hallen bajo la influencia de un
trastorno mental temporal, intenso y grave.
996
Vid. Sentencia núm. 558/2010 del Tribunal Supremo, Sala 2ª, de lo Penal, de 2 de Junio de 2010.
Procedimiento por Recurso de Casación núm. 2459/2009.
997
VÁZQUEZ, J.E., ‹‹El trastorno mental transitorio como eximente de la responsabilidad criminal. Su
influencia en la determinación de la pena a imponer: A propósito de un caso››, Cuadernos de Medicina
Forense, Vol.16, Nº.4, 2010, pp. 243-248.
998
COBO DEL ROSAL, M. y VIVES ANTÓN, T. S., Derecho Penal… cit., pp.670 y ss.
562
Ramos, Martínez Guerrera, Rodríguez-Ramos Ladaria, Rodríguez de Miguel Ramos y
Colina Olmedo indican que, mediante este presupuesto, se alude a la ‹‹fulminación de la
conciencia tan intensa y profunda que impide al agente conocer el alcance de su
conducta despojándole del libre arbitrio que debe presidir cualquier proceder humano
responsable››999.
999
RODÍGUEZ RAMOS, L.; MARTÍNEZ GUERRA, A.; RODRÍGUEZ-RAMOS LADAIRA, G.M.,
RODRÍGUEZ DE MIGUAL RAMOS, J. y COLINA OQUENDO, P., Código Penal concordado y
comentado con jurisprudencia y Leyes penales especiales y complementarias, Toledo, La Ley, 2011,
pp.170 y ss.
563
STS de 1 de junio de 1962, ‹‹lo que en verdad interesa al Derecho no son tanto las
calificaciones clínicas como su reflejo en al actuar››1000.
1000
Tal es el caso de la Sentencia de 11 de noviembre de 1987. Referencia en el Fondo Documental del
Consejo General del Poder Judicial (CENDOJ), en recuso electrónico ya citado.
564
De este modo, las circunstancias psíquicas a las que se refiere este apartado
aluden expresamente al estado del sujeto como consecuencia de una Intoxicación
(plena) o de encontrarse bajo el Síndrome de Abstinencia, donde un análisis literal del
precepto denota que bajo este apartado no tendrán cabida situaciones de Drogadicción
crónica o, aquellas que, ocasionadas como consecuencia del consumo, sean de carácter
más estable y permanente. Respecto de esto último se consideraría la disfunción
psíquica-orgánica provocada por aquella Dependencia a la sustancia de manera crónica
o no temporal, originando de esta forma aquellas anomalías o alteraciones psíquicas y el
consiguiente deterioro mental. Esta sería una de las diferencias esenciales entre los dos
primeros apartados del artículo 20 del Código Penal, donde a afectos de su incidencia en
la inimputabilidad única y exclusivamente los estados agudos y puntuales consecuentes
a la ingesta (Intoxicación) o deprivación (Abstinencia), que originasen una perturbación
profunda capaz de alterar plenamente las capacidades intelecto-volitivas, serán
contempladas mediante el apartado segundo.
1001
GARCÍA BLÁZQUEZ, M., Análisis médico-legal de la imputabilidad en el Código Penal de 1995
(Un análisis médico-legal del art.20.1 y 20.2), Granada, Comares, 1997, p.191.
565
psiquiátrico, sino que se exige la existencia de unos efectos psicopatológicos
concretos1002.
1002
CARRASCO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.324.
1003
PUIG PEÑA, F., ‹‹Alcoholismo››, Nueva Enciclopedia Jurídica, Vol.II, Barcelona, Seix, p.549.
566
consumo en el organismo, aún marcados por la variable temporal o, mejor dicho,
frecuencia de consumo, caracterizaran al sujeto en uno u otro sentido. No obstante lo
anterior, ello no quiere decir que la reiteración de la embriaguez no pudiera llevar
aparejada un alcoholismo ni viceversa, aunque en un primer momento sí se mantendrán
las citadas diferencias.
1004
CARRASCO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Tratado de Psiquiatría Legal y… cit., p.323.
567
plenamente al sujeto, ya sea por Intoxicación plena como por hallarse el individuo bajo
la influencia del Síndrome de Abstinencia.
1005
MUÑOZ CONDE, F. y GARCÍA ARÁN, M., Derecho Penal… cit., pp.372 y 373.
1006
MORALES PRATS, F., ‹‹Artículo 21››, en Gonzalo Quintero Olivares, Fermín Morales Prats, José
María Tamarit Sumalla y Ramón García Albero, Comentarios al Código Penal Español. Tomo I
(Artículos 1 a 233), 6ª Edición, Navarra, Aranzadi, 2011, pp.270 y 271.
568
Tal y como indica la Sentencia del Tribunal Supremo 233/2014, de 25 de marzo
[JUR 2014\1113395], se tiene que tratar de una Intoxicación grave para originar la
circunstancia modificativa o exonerativa de la responsabilidad criminal, no valiendo
cualquier tipo de adicción a la droga. Ante ello, añade además el requisito de
antigüedad; es decir, ‹‹este tipo de situaciones patológicas no se producen de forma
instantánea, sino que requieren un consumo más o menos prolongado en el tiempo,
dependiendo de la sustancia estupefaciente ingerida o consumid››.
Habida cuenta de lo anterior, no debe olvidarse para tal catalogación que gran
parte de las personas institucionalizadas en centros penitenciarios presentan importantes
problemas con las drogas y bebidas alcohólicas, motivo por el que habrá de analizarse
de manera exhaustiva quienes verdaderamente sufren alguno de los Cuadros
anteriormente mencionados. En esta línea, como indica la Sentencia del Tribunal
Supremo 120/2014, de 26 de febrero [RJ 2014\928], ‹‹solo puede tener lugar en
ocasiones excepcionales, debiendo ser acreditado debidamente, a causa de un consumo
muy prolongado y muy intenso de sustancias que hayan producido graves efectos en el
psiquismo del agente, como puede ocurrir con la heroína››. Continúa indicando que
en el artículo 20.2 ‹‹se contemplan los supuestos en los que esos efectos anulatorios de
las funciones cognoscitivas y volitivas del sujeto se producen en el momento del hecho
como consecuencia de una Intoxicación plena por consumo de bebidas alcohólicas,
drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos
análogos, o bien por encontrarse el sujeto bajo un Síndrome de Abstinencia severo a
causa de su dependencia de tales sustancias››.
569
En el caso del TDAH, los actos impulsivos pudieran provocar la realización de
la acción sin meditación suficiente sobre las consecuencias o resultados, lo que no
quiere decir que desde un principio el individuo no tuviera la capacidad suficiente como
para saber discernir el bien del mal; facultad que pudiera serle exigida desde el punto de
vista legal. Ahora bien, esta alteración de la voluntad podría resultar en respuesta
imprevistas, muy rápidas, y en ocasiones en violencia o brutalidad exagerada,
apreciándose fundamentalmente en individuos con Trastornos de Personalidad,
enfermos con daños cerebrales, o como consecuencia del consumo de tóxicos, estando
también presente en sujetos considerados normales o sin patología ni sintomatología
clínica1007.
1007
CARRASO GÓMEZ, J. J. y MAZA MARTÍN, J. M., Manual de Psiquiatría Legal… cit., pp.124 y
ss.
570
Un aspecto muy relacionado con todo lo anterior radicaría en el análisis de otros
Cuadros clínicos que pudieran aparecer de manera co-ocurrente con el TDAH, como
sería el caso de los Trastornos de Conducta, Trastorno Oposicionista-Desafiante,
Trastorno Antisocial de la Personalidad, entre otros, los cuales compartirían con aquél
características como la impulsividad. Se trata de patologías clínicas estrechamente
vinculadas con el consumo de tóxicos pero que en muy pocas ocasiones -por no decir
escasas-, serían en sí mismas causa de inimputabilidad.
571
3.1.3. Alteración de la percepción
Tal y como refiere Quintero Olivares, a poco que se analice la eximente de este
apartado en comparación con el artículo 20.1 CP, podría apreciarse la peor situación en
la que se encuentran aquéllos individuos respecto de estos últimos, justificándolo en
que, a diferencia del sustrato neurológico que pudiera apoyar la anomalía, y admitiendo
1008
CHECA GONZÁLEZ, M.J., Manual práctico de Psiquiatría Forense, Barcelona, Elsevier Masson,
2010, pp.161 y ss.
572
que podría tener el sujeto capacidad suficiente como para diferenciar lo lícito de lo
ilícito, ello no sería imaginable en relación con la grave alteración de la percepción. A
lo que añade que el criterio jurisprudencial en relación con esta eximente se
caracterizaría por lo restrictivo de su aplicación. Admite que la confusión se hace, si
cabe, más compleja por renunciar al determinismo biológico de los sustratos
patológicos de la enfermedad, indicando que la confluencia entre una y otra se apreciará
por la posible confusión de comprensión entre lo lícito e ilícito1009.
1009
QUINTERO OLIVARES, G., Locos y culpables, Navarra, Aranzadi, 1999, p.119.
1010
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal… cit., 2011, pp. 110 y ss.
1011
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabildiad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal.
Parte General… cit., pp.273 y ss.
1012
CEREZO MIR, J., Curso de Derecho Penal Español. Parte General. Tomo III, Madrid, Tecnos,
2004, p.82.
1013
NÁQUIRA RIVEROS, J., Imputabilidad y alteración de la percepción: exención y atenuación de la
responsabilidad criminal, Universidad de Granada, 2013, p.177. Tesis doctoral dirigida por Prof. Dr. D.
Lorenzo Morillas Cueva. Recurso electrónico disponible en:
http://digibug.ugr.es/bitstream/10481/31344/1/22777611.pdf.
573
tratarse del diagnóstico principal si, en su caso, llegara a admitirse co-ocurrencia. No
obstante, como señala expresamente el precepto, será la presencia conjunta de una
enfermedad desde el nacimiento o la infancia la que pudiera conllevar los beneficios del
20.3 CP.
1014
Baste advertir la infrecuencia de aparición conjuntamente, no habiendo obtenido jurisprudencia al
respecto.
574
3.2. De las causas que atenúan la responsabilidad criminal
1015
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.618 y ss.
1016
En idéntico sentido vid. Sentencia del Tribunal Supremo 51/2003, de 20 de enero [RJ 2003\1359] y
STS 251/2004, de 26 de febrero [RJ 2004\2245]
575
plena o Síndrome de Abstinencia; es decir, produciéndose un desequilibrio o limitación
no absoluta de las facultades ya indicadas.
Las circunstancias con cabida bajo el amparo del apartado primero del artículo
21 CP podrían desatacar por su benevolencia ante las atenuantes ordinarias (resto de
preceptos del Código), pues aquéllas atenuarán la pena en mayor medida de lo que lo
harán estas últimas. Siguiendo a Mir Puig, la apreciación incompleta estaría pensada
‹‹para los casos de actuación dolosa (…) pero también puede estimarse la imprudencia
(…) o incluso quedar descartada por ser fortuito el exceso y proceder la exención››, a lo
que añade ‹‹requiere notar que se produzca en forma no plena pero notable el efecto
psicológico correspondiente que afecta a la normal motivación del sujeto y, por otra
parte, que junto a la pena atenuada puedan imponerse medidas de seguridad›› 1017. Se
trata de un aspecto muy trascendente dentro del ámbito penitenciario pues,
evidentemente, el tratamiento será diferencial atendiendo a las necesidad individuales
conforme al precepto constitucional del 25.2.
Tal y como indica Morales Prats, los efectos atenuatorios del precepto serían
especiales, quedando al margen del régimen general y ordinario de las atenuantes. Del
mismo modo, unido a ese efecto atenuatorio singular, su naturaleza jurídica dependerá
de la eximente completa en que tenga su raíz normativa. En definitiva, en base a la
valoración de la posible apreciación de una eximente incompleta basada en la
disminución de la imputabilidad del sujeto (supuestos de semi-imputabilidad)1018.
1017
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.620 y ss.
1018
MORALES PRATS, F., ‹‹Artículo 21››, en Gonzalo Quintero Olivares, Fermín Morales Prats, José
María Tamarit Sumalla y Ramón García Albero, Comentarios al Código Penal Español. Tomo I
(Artículos 1 a 233), 6ª Edición, Navarra, Aranzadi, 2011, pp.261 y ss.
576
SIDA), que producen una considerable modificación de la personalidad que, orientada a
la consecución de medios para proveerse la droga, sumada a la seria disminución de la
capacidad para lograrlos mediante un trabajo normalmente remunerado, afecta de una
manera especial la capacidad de comportarse de acuerdo con la comprensión de la
ilicitud››. Así, ‹‹cuando los efectos de la anomalía, de la Intoxicación o del Síndrome de
Abstinencia debidos al consumo de drogas, aun siendo profundos, no sean totales, será
de aplicación la eximente incompleta del artículo 21.1CP››.
577
Es por ello que razona la necesaria aplicación de 21.1 CP y no del 21.7 CP pero
que, en cualquier caso, sería atribuible a un tipo de valoración de Piromanía y, de
ningún modo, trasladable como tal a los supuestos de modificación o atenuación penal
más que por la posible co-ocurrencia de otros factores. En este caso, entiendo que el
factor clave sería la capacidad intelectual límite, en la que se ampara el Tribunal para la
Resolución bajo el grupo de Oligofrenias defendido en el inciso primero del artículo 20
CP.
1019
OMS. Recurso electrónico disponible en: www.who.int
578
futuras, lo que no merecería atenuación alguna distinta a cualquier otro ciudadano.
Ahora bien, se trataría de una posición confrontada con quienes como consecuencia de
dicha enfermedad y del consumo acaban teniendo afectadas las citadas facultades y se
inmiscuyen en aquel grupo de ilícitos. Pese a ello, serían las Psicosis exógenas las que
verdaderamente fundamentarían la exención plena, siendo ello en causas muy
excepcionales pues, por lo común, el desigual tratamiento legal se ha centrado, cuanto
más, en esta atenuación. Así, no basta el ser drogodependiente para fundamentar la
inimputabilidad o semi-imputabilidad, sino que la modificación de la responsabilidad
criminal habrá de quedar acreditada por presentar, en el tiempo de cometer el ilícito, una
merma en las facultades cognoscitivas y volitivas.
Ante ello, habría que tener presente lo mencionado por la Sentencia del Tribunal
Supremo 821/2012, de 31 de octubre [RJ 2012\11359], donde ‹‹insisten en que la
circunstancia que como atenuante describe en el art. 21.2 CP es apreciable cuando el
culpable actúe a causa de su grave adicción a las sustancias, de modo que al margen de
la Intoxicación o del Síndrome de Abstinencia, y sin considerar las alteraciones de la
1020
CLIMENT DURÁN, C., Código Penal… cit., 2011, pp.166 y ss.
1021
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabilidad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal.
Parte General… cit., pp.271 y ss.
579
adicción en la capacidad intelectiva o volitiva del sujeto, se configura la atenuación por
la incidencia de la adicción en la motivación de la conducta criminal en cuanto realizada
"a causa" de aquélla (…). Se trataría así con esta atenuación de dar respuesta penal a lo
que criminológicamente se ha denominado "delincuencia funcional". Lo básico es la
relevancia motivacional de la adicción, a diferencia del art. 20.2 CP. y su correlativa
atenuante 21.1 CP , en que el acento se pone más bien en la afectación a las facultades
anímicas››. A esto efectos, declara que ‹‹lo característico de la drogadicción, a efectos
penales, es que incida como un elemento desencadenante del delito, de tal manera que el
sujeto activo actúe impulsado por la dependencia de los hábitos de consumo y cometa el
hecho, bien para procurarse dinero suficiente para satisfacer sus necesidades de
ingestión inmediata o trafique con drogas con objeto de alcanzar posibilidades de
consumo a corto plazo y al mismo tiempo conseguir beneficios económicos que le
permitan seguir con sus costumbres e inclinaciones. Esta compulsión que busca salida a
través de la comisión de diversos hechos delictivos, es la que merece la atención del
legislador y de los tribunales, valorando minuciosamente las circunstancias concurrentes
en el autor y en el hecho punible››.
580
Por su parte, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valladolid 239/2011, de
13 de junio [JUR 2011\245879] refiere que, en el imputado, concurre el diagnóstico de
TDAH junto con un trastorno de la inestabilidad emocional de tipo impulsivo o límite –
entiéndase Trastorno Límite de la Personalidad- y Abuso de alcohol y cocaína. Respecto
a ello, se entiende que podría considerarse la afectación parcial si al trastorno impulsivo
se le uniera el consumo, pero que no sería el caso. De nuevo se aprecia que la
sintomatología relacionada con el consumo de tóxicos es una de las más corroboradas
en su relación con la inimputabilidad, del mismo modo que cuando se alude a un
“trastorno impulsivo o de inestabilidad emocional” –no descrito así expresamente en
términos clínicos-, sino por su identificación con el Trastorno Límite de la Personalidad.
En la Sentencia no se aplica modificación penal alguna por no comprender el consumo
reciente de cocaína.
581
Como la misma Sentencia confirma, esta última Patología la que razonaría parte
del resultado del Tribunal, indicando expresamente la aplicación de la atenuante por
analogía en relación al TDAH indica la SAP, al tiempo que refiere la también
apreciación de la circunstancia atenuante analógica de Toxicomanía del 21.7 CP. La
cuestión en este momento, al igual que se actúo en las Sentencias ya revisadas, sería el
porqué contemplar como atenuante el TDAH cuando, el resto de la jurisprudencia, lo ha
venido valorando como ausente de connotaciones a efectos de la inimputabilidad. Es
más, en idéntico sentido que aquellas, la aparición del TDAH no se deja entrever de
manera aislada o como diagnóstico independiente, sino comórbidamente.
582
no de parte, y el porqué de la negativa a contestar o, mejor dicho, “no estar en
condiciones”, cuando ya es sabido que los síntomas psicóticos y los del TDAH serían
muy dispares. Así, no sería en absoluto confundible la psicopatología aún cuando
ciertas características, que no en mismo grado, pudieran llegar a asemejarse.
583
concretamente, en el caso anterior no llega a estimarse la exención prevista sino una
leve disminución penal conforme a la Adicción que presentaba el sujeto.
1022
AGUILAR, M.M. y GODOY, C., ‹‹Niveles de empatía, Inteligencia emocional e Impulsividad…››
cit., pp.237 y ss.
584
por un amplio porcentaje de población penitenciaria, sino también por diversos Cuadros
clínicos, como sería el caso de personas con diagnóstico de Drogodependencia o Abuso
de Sustancias, siendo la cuestión esencial el reconocer a esta o no como causante de la
merma en las esferas intelectivas y volitivas que eximiría de la responsabilidad criminal;
es decir, si afectaría a la capacidad de discernir lo jurídicamente correcto de lo punible.
1023
ZUGALDÍA ESPINAR, J.M., ‹‹Artículo 21.2››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al
Código Penal... cit., pp.697 y 698..
585
harían a tenor de ésta. No obstante, como indica el autor, seria de su severidad de lo que
resultaría la problemática tanto social como clínica.
1024
TIFFON NONIS, B.N., Manual de Consultoría en Psicología y Psiquiatría Clínica… cit., p.265.
1025
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.621 y ss.
1026
CORTÉS BECHIARELLI, E., ‹‹Artículo 21.3››, en Manuel Cobo del Rosal (Dir.), Comentarios al
Código Penal... cit., pp.710 y ss.
586
En esta línea, la Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid 322/2009, de 10
de julio [JUR 2009\340910] cuestiona la posibilidad de la aplicación de la atenuación
penal en que el TDAH como causa de un arrebato u estado pasional; no obstante, y a
diferencia de lo que sucede en otras Sentencias –menos acertadas-, en esta ocasión el
Tribunal no opta por equiparar el TDAH con un Trastorno de la Personalidad, no
apreciando la alegación efectuada por el imputado. Describe, conforme a la noción de
TDAH, que éste se definiría como un Trastorno ‹‹caracterizado por la combinación de
un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de
atención y de continuidad en las tareas; existe una falta de persistencia en las
actividades que requieren la participación de procesos cognitivos, tendencia a cambiar
de actividad sin terminar las precedentes, y una actividad desorganizada y excesiva››, a
lo que añade, ‹‹lo cual no afecta a la capacidad de comprender lo injusto del hecho, ni
impide la capacidad de dirigir la actuación conforme a dicho entendimiento, pues si bien
el Trastorno examinado puede suponer una aminoración de los frenos para actuar en
determinado sentido, el procesado, aunque esforzadamente, era capaz de rechazar la
conducta lesiva gravemente realizada, máxime que se trata de un hecho que no guarda
relación intrínseca con el mencionado Trastorno››.
De igual manera que sucedería con cualquier otro individuo, pero apoyándome
en este caso en la definición anterior para la valoración de esta circunstancia en el
TDAH, entiendo que sería pertinente matizar algunas consideraciones al respecto.
587
atención guardarían una importante relación ambas se tratarían como facultades
independientes1027.
1027
CHECA GONZÁLEZ, M.J., Manual práctico de Psiquiatría Forense… cit., p.135
1028
Ibídem, pp.135-137.
588
diminución, quienes mostrarían este tipo de síntomas en comparación con los déficits
atencionales.
1029
MORILLAS CUEVA, L., Discurso de Investidura del Exmo. Sr. D. Lorenzo Morillas Cueva, en la
Universidad de Jaén a 26 de noviembre de 2013, p.29.
589
En este último campo, la interpretación del término se sostiene sobre la
aplicación de atenuantes en base a la equivalencia de significado con las circunstancias
de modificación de responsabilidad que ya han sido citadas, traduciéndose igualmente
en la disminución o alteración de la consecuencia del injusto que le ha sido imputado al
individuo.
Conforme a ello, indica Mir Puig que ‹‹debe existir analogía respecto al efecto
de modificación del injusto, imputación personal o conveniencia de la pena, pero
también respecto a la específica razón que constituye el fundamento particular de la
atenuante››1030.
Exclusivamente por esta vía se admitirán todas aquellas circunstancias que sean
análogas a las enumeradas por la Ley, siendo nuevamente su cometido el de disminuir
el contenido del injusto de hecho; es decir, el grado de imputación personal o la
conveniencia de la pena. Ante ello, señala el autor en cita que ‹‹debe existir analogía
respecto al efecto de modificación del injusto, imputación personal o conveniencia de la
pena, pero también respecto a la específica razón que constituye el fundamento
particular de cada atenuante, lo que no debe llegar a exigir la analogía de
elementos››1031.
Urruela Mora señala que evidentemente se trata de una analogía a favor del reo;
sin embargo, afirma que ‹‹desde la doctrina, y recientemente desde la jurisprudencia, se
sugiere la extensión de esta clausula a cualquier elemento que justifique una reducción
de lo injusto, de la culpabilidad o de la consecuencia jurídica››, a lo que añade, ‹‹por
1030
MIR PIUG, S., Derecho Penal. Parte General… cit., pp.628 y 629.
1031
Ibídem.
590
razones político-criminales››1032. Así, el problema que se plantea radicaría en el posible
inadecuado empleo, y abuso, de esta circunstancia, aspecto descrito por Castro Moreno
y Otero González al referir que «de este modo, se abre la posibilidad de considerar
causas de atenuación de la responsabilidad penal sobre la base de la analogía, lo que
provoca indudables problemas técnicos y prácticos»1033.
La aplicación del artículo 21.7 CP podrá concurrir para cualquiera de las cinco
atenuantes que señala el artículo, así como con alguna de las circunstancias eximentes
en las que no concurriesen los elementos necesarios como para apreciar la eximente
incompleta, ésta podría considerarse tanto para causas biopsicopatológicas como para
otras situaciones bien distintas.
1032
URRUELA MORA, A., ‹‹La imputabilidad en el Derecho Penal. Causas de inimputabilidad››, en
Carlos María Romeo Casabona, Esteban Sola Reche y Miguel Ángel Boldova Pasamar, Derecho Penal.
Parte General… cit., pp.271 y ss.
1033
CASTRO MORENO, A. y OTERO GONZÁLEZ, P., «La atenuante analógica tras las reformas del
Código Penal por LO 11/2003 y LO 15/2003», La ley penal: revista de derecho penal, procesal y
penitenciario, Nº. 27, 2006, pp.22-51.
591
cual resultaría, tal y como señala la Sentencia, en una evidente dificultad para controlar
sus impulsos apoyada, expresamente, en el Trastorno Límite de la Personalidad.
592
presencia de sintomatología común entre ellos1034, como por ejemplo la impulsividad, lo
cual pudiera conllevar a su errónea identificación.
1034
Vid. más ampliamente en: MARTÍNEZ ORTEGA, Y.; BOSCH MUNSÓ, R.; GOMÀ-I-
FREIXANET, M.; VALERO VENTURA, S.; RAMOS-QUIROGA, J.A.; NOGUERIA, M. y CASAS
BRUGUÉ, M., ‹‹Variables diferenciales de personalidad…›› cit., pp.236-241.
593
agentes de la autoridad1035, con independencia de que tuviera o no TDAH. Ahora bien,
por la propia caracterización de TDAH, e hipotetizando que el individuo presentase tal
diagnóstico, pudieran apreciarse las siguientes circunstancias: a) que como
consecuencia de la relación con el consumo de estupefacientes el riesgo de alcanzar
dicho estado fuera mayor que el presente en otros individuos –sin afirmar que
desconozca las consecuencias de la ingesta-; o b) que la propia sintomatología
impulsiva lo llevara a un enfrentamiento contra quienes ostentasen el poder en dicho
momento o a una mayor resistencia a la detención, lo que pudiera acarrear importantes
consecuencias de cara a la valoración de la imputabilidad. Estas serían algunas de las
posibilidades que podrían estar presentes para explicar ese riesgo criminológico en el
sujeto con TDAH.
Entre las Sentencias que aluden expresamente a la tipología del TDAH destacan:
a) la Sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia 117/2013, de 8 de marzo [JUR
2013\189194] en la cual, de manera específica, se detalla la existencia de un Trastornos
Psicótico agudo unido a un TP, refiriendo expresamente que el imputado había sido
diagnosticado de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, tipo combinado,
con Trastorno de Conducta, a lo que la Sala desestima la posibilidad de apreciación de
la circunstancia analógica del artículo 21.7 CP; y b) la Sentencia de la Audiencia
Provincial de Asturias 172/2012, de 17 de octubre [JUR 2012\380982], donde si bien
nuevamente se especifica diagnóstico c-ocurrente del TDAH combinado con un
Trastorno del Desarrollo de estructura psicótica, a lo que se une un Retraso Mental
moderado y Trastornos de Conducta asociados, en esta última situación la atenuante
analógica se justificaría en la disociación y los rendimientos escolares, llegando a
admitir la atenuante analógica. Como puede apreciarse, de la comparativa entre ambas
Sentencias se deduce no solo su comorbilidad, sino el tratamiento diferencial del
Trastorno que queda amparado bajo el beneficio penal del 21.7 CP.
1035
Sentencia de la Audiencia Provincial de de Barcelona de 1 de marzo de 2012. Recurso electrónico
disponible en: http://portaljuridico.lexnova.es/jurisprudencia/JURIDICO/135852/sentencia-ap-barcelona-
183-2012-de-1-de-marzo-resistencia-a-la-autoridad-atenuante-de-embriaguez
594
Sentencia de la Audiencia Provincial de Cantabria 205/2012, de 25 de abril [JUR
2012\384770], donde la única atenuación se aprecia en base a causas procedimentales
(21.6) pero no por razones psicopatológicas.
4. Consideraciones finales
595
podría entonces descartarse la ambigüedad que muchas veces se presenta en el
tratamiento de la imputabilidad en individuos con patología mental.
596
Si bien no reiteraré lo ya indicado en líneas precedentes, hecho el análisis
concluyo que no se refleja en ningún precepto del propio Código la manifestación de un
Trastorno Mental concreto más que la expresión generosa ya mencionada que describe
el artículo 20 CP en sus tres primeros apartados, así como los ya mencionados del
artículo 21. De este modo, lo único a lo que puede alcanzar un sujeto con un diagnóstico
mental de TDAH es a que la sintomatología característica del propio Trastorno lo
vincule a alguno de ellos mediante co-ocurrencia con otras alteraciones pero, como ya
digo, no expresamente como tal ni existiendo diferencias respecto a cualquier otro
individuo de la población general –como refiere la revisión jurisprudencial ya citada-.
597
atenuación de la responsabilidad tendrá, entre unos de sus principales cometidos, la
adecuación de la medida a imponer al reo beneficiado en el sentido ya referido1037.
1037
FÁBREGA RUIZ, C.F., ‹‹Situación de deficientes y enfermos mentales en prisión. Realidad y
alternativas a la luz de la discusión sobre los fines de la pena››, en Félix García Pantoja y Francisco
Bueno Arús, Actual doctrina de la imputabilidad penal, Madrid, Consejo General del Poder Judicial,
Centro de docuemntacción judicial, 2007, p.290 y 291. Vid. más ampliamente sobre alternativas a pena
de prisión en MORILLAS CUEVA, L., ‹‹Alternativas a la pena de prisión››, Cuadernos de derecho
judicial, Nº.22, 2006, pp.25-67.
598
esto es, según las eximentes sean completas o incompletas y atendiendo al grado de
responsabilidad exigible al individuo, procederá un tipo de medida u otro. En este
sentido, y como se representa en el Esquema siguiente, la eximente aplicada al sujeto
conllevaría la imposición de un tipo de medida de seguridad concreta y diferente según
se actúe bajo el artículo 20 o 21 del Código Penal. A su vez, a estas medidas privativas
de libertad (arts. 101-104 C.P.) podrían serle aplicadas medidas no privativas de libertad
(arts. 105-108 C.P.), las cuales al igual que las anteriores deberán ser razonadamente
justificadas en su empleo (Vid. al efecto el Esquema 6.1 ya presentado)1038. Se advierte
por tanto sobre la necesidad de valorar, no sólo el resultado final de un acto criminal,
sino las circunstancias y condiciones bajo las cuales el mismo se efectuó o llevó a
término, sancionando en mayor medida a aquellos que realizaron el ilícito bajo lo
descrito en el artículo 22 del Código Penal y rebajando, e incluso suprimiendo el
reproche penal, para aquellos otros que actuaron según lo previsto en los artículos 21 y
20 del mismo Código, respectivamente.
1038
En este sentido, podría entenderse que un sujeto es inimputable pero recibe una pena privativa de
libertad establecida en una medida de seguridad, como sería su internamiento en un centro especializado
y con fines siempre orientados a su rehabilitación. En cualquier caso, señalar que “la medida no podrá
abandonar el establecimiento sin autorización del Juez o Tribunal sentenciador de conformidad con lo
previsto en el artículo 97 del Código Penal”.
599
Partiendo de los sustratos neuroanatómicos, una de sus principales afecciones
atañe a la función ejecutiva que, como ya se apreció, se relacionaría fundamentalmente
con el córtex prefrontal. No obstante, son diversas las estructuras neuroanatómicas que
se verían afectadas en su actividad habitual, como sería el caso de los ganglios basales,
cerebelo, o el papel del Sistema Límbico en los aspectos más atencionales y
motivacionales. Sin olvidar la trascendencia de los desequilibrios que, a nivel
neuroquímico, quedarían involucrados (p.ej. niveles dopaminérgicos cerebrales).
600
El reproche de la conducta típica y antijurídica definirá la imputabilidad como el
elemento esencial de la culpabilidad, entendiendo que dicha exigibilidad únicamente
tendrá cabida sobre quienes conocen la prohibición y actúan, dolosa o
imprudentemente, en contra de ella. Es por ello que de la incapacidad para comprender
y autodirigir la conducta en base a tal entendimiento se deduce la inimputabilidad,
siendo precisamente ésta, y no aquélla -imputabilidad-, la que quedará expresamente
definida en el Código Penal (criterio negativo de identificación).
601
circunstancia modificativa de la responsabilidad criminal aunque, como ya se ha visto,
no sería su catalogación como diagnóstico propio sino por su confluencia con otros
cuadros clínicos u otros síntomas patognomónicos lo que fundamentaría la aplicación de
la atenuación.
602
descontrolada. Se trata de individuos que son capaces de entender la envergadura de sus
acciones y actuar en tal sentido, aspecto avalado si se tiene en consideración la eficacia
tratamental tanto a nivel cognitivo-conductual como farmacológico. Concretamente, la
eficacia de la intervención se sostendría en la posibilidad de modificar sus
comportamientos, sustentados dichos cambios en el control del sujeto sobre su propia
conducta. Tal es el caso de valorar su respuesta ante determinados estímulos de los que
sí recibirían gratificación o evitarían el castigo; es decir, como se dijo en Capítulos
anteriores, son capaces de controlarse conforme a la existencia de una recompensa o
ante la presencia de determinados intereses.
En base a ello, puede que el síntoma que mayor controversia suponga a los
Tribunales se sustente en la valoración y evaluación de dicha capacidad de
autodeterminación, sobre todo cuando el propio precepto del artículo 20.1 CP expresa
una disyuntiva al referirse a una merma en una de las dos facultades requeridas para la
consideración de la inimputabilidad –aún en grados distintos-.
603
impulsiva-, no estarían contempladas en el Código Penal ni tampoco hayan sido objeto
de indagación suficiente desde el punto de vista multi e interdisciplinar.
De este modo, la vinculación del TDAH no sería directa por cuanto pudiera
aplicarse el artículo 20 o 21 del Código Penal; esto es, el Juez no tendrá tanto en
consideración su influencia como diagnóstico psicopatológico, sino como Trastorno del
que pudiera derivarse un componente criminal (factor de riesgo criminológico). No
obstante, y si bien es cierta tal deducción a partir de su sintomatología externalizante,
habría que matizar que la proporción de individuos que cronifican tal Patología lo hacen
más por déficit atencional, del mismo modo que quienes se inmiscuyen en problemas
con el alcohol, drogas, o llegan a desarrollar un cuadro clínico comórbido a partir de
aquel (p.ej. Trastorno de Conducta), son quienes, con mayor probabilidad, derivarán en
comportamientos antisociales y problemas con la Justicia. Todo esto último muy
especialmente vinculable con la sintomatología impulsiva.
604
e) Atendiendo a las circunstancias que quedarían vinculadas al Sistema de
Justica, indica Fernández Molina que ‹‹cada experiencia con la autoridad legal se
convierte en una oportunidad única para fortalecer la legitimidad del sistema y ganar
conformidad del sujeto al sistema normativo›› 1039; no obstante, entiendo que no sería
tanto la experiencia con la autoridad lo que fortalecería la legitimidad del Sistema, sino
la propia trayectoria y experiencia personal en el proceso de socialización lo que
definiría la existencia o no de dicha conformidad y, en su caso, recurrencia al Sistema.
605
Retomando las palabras de Morillas Fernández ‹‹en el caso del Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad, de acuerdo con todo lo expuesto (…), semejante
afectación no acontece pues el sujeto es en todo momento plenamente consciente de la
ilicitud de hecho cometido››; a lo que continúa añadiendo, ‹‹es más, el citado Trastorno
no conlleva deterioro cognitivo alguno sino modificaciones o alteraciones funcionales o
de la capacidad ejecutiva, debiendo negar, de manera rotunda, afectación alguna en este
sentido››1041.
1041
MORILLAS FERNÁNDEZ, D.L., ‹‹Imputabilidad y Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad…›› cit., p.22.
1042
Ibídem, p.23.
606
Pese a ello, lo único en lo que se ha visto apoyado es en la posible aplicación de
la atenuante analógica en el caso concreto de la sintomatología de predominio
impulsivo, concretamente en las situaciones de imposibilidad manifiesta de ausencia de
control o de acciones irrefrenables que pudieran derivar en comportamientos agresivos.
Ahora bien, debe de matizarse que dicha posibilidad debiera ser conferida con prioridad
a quien padece un Trastorno Límite de la Personalidad –estructura o rasgos de
personalidad inflexibles, estables y muy estructurados-, o quien padece propiamente
uno de los cuadros clínicos antes recogidos bajo la denominación de “Trastornos del
Control de los Impulsos”, patologías ante las cuales, como se ha podido apreciar en el
análisis anterior, los Tribunales no están por la labor de aplicar el artículo 20 o 21 del
Código Penal. Sentido que tampoco ha sido apreciado fácilmente conforme a la
aplicación de la eximente incompleta o de la atenuante del artículo 21 CP.
Lo mismo sucede con la confluencia de otras patologías, como sería el caso del
Trastorno de Conducta, Trastorno Oposicionista-Desafiante, Trastorno Antisocial de la
Personalidad, o en Trastorno Límite de la Personalidad, tal y como se ha podido
1043
OCHOA-MANGADO, E.; MADOZ-GÚRPIDE, A.; VILLACIEROS-DURBÁN, I.; LLANA-
SIERRA, P. y SANCHO-ACERO, J.L., ‹‹Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y
consumo de sustancias: datos preliminares de seguimiento en una población de sujetos jóvenes››,
Trastornos Adictivos, VoL.12, Nº.2, 2010, pp.79 y ss.
607
apreciar anteriormente. Todos los cuales en más de una ocasión llegan a identificarse
con el TDAH.
Por todo lo anterior, tal y como resulta y se concluye del análisis jurisprudencial
efectuado, considero que el diagnóstico de TDAH, por sí solo, sería de muy compleja
identificación como circunstancia de modificación de la responsabilidad criminal.
1044
RAMOS-QUIROGA, J.A.; MARTÍNEZ, Y.; NOGUEIRA, M.; BOSCH, R. y CASAS, M., Manual
de tratamiento psicológico para adultos con TDAH. Una aproximación cognitivo-conductual, Madrid,
Mayo, 2010, pp.14 y ss.
608
generalizable la relación Trastorno Mental-inimputabilidad, aspecto que se ha hecho
patente mediante su estudio y análisis en el caso concreto del TDAH.
609
610
CONCLUSIONS
611
612
As mentioned at the time, this PhD Thesis is part of the research project which
is called Legal, Psychological and Criminological Implications from the Attention
Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (12032/PHCS/09), established on the general
hypothesis of the possible link between the ADHD individual diagnosis and the risk to
develop disruptive and antisocial behaviors that may lead to the commission of
unlawful acts in the future.
Before starts, the following picture represents the general work scheme, set on
six essential points or Chapters of the Thesis. In this picture can be appreciated how the
most generic and introductory parts of the Work give way to the specific aims. Starting
with the preliminary questions about the conceptual definition of ADHD and its
reflection in major international manuals like ICD and DSM (current characterization of
the Disorder, its etiological aspects, course and outcome, clinical description according
to diagnostic criteria as are inattention, hyperactivity and impulsivity) and following
with the establishment of them on the various stages of development. After that, the
Work continues explaining the relevance of biological determinants of the Pathology,
highlighting the genetic, neuroanatomical and chemical aspects, and the possible
existence of comorbid symptoms or disorders. From this point on, it will be ready to
analyze the risk of developing antisocial and illegal behaviors later which, ultimately,
will lead to consideration of the unlawful conduct and enforceability, or not, of criminal
responsibility.
613
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)
1 HISTORY:
EVOLUTION &
.
RECOGNITION
Doctrinal History
(most relevant authors)
IDENTIFICATION &
Current definition
2 CHARACTERISTICS
3 ORIGIN: ETIOLOGY &
DURING CHILDHOOD, EXPLANATORY MODELS
ADOLESCENCE &
ADULTHOOD
Pathogeneis
Epidemiology & Prevalence (Discussion about nature and nurture)
(life-span, gender, culture) i) BIOLOGICAL FACTORS
ii) ENVIRONMENTAL FACTORS
(parenting, raising, group,…)
ADHD Diagnostic Features & Simptomatolgy
(Specifiers)
Modeling ADHD
Development & Course Behavioral inhibition, sustained
(risks from the Disorder versus risks from attention, and executive functions:
the simptomatolgy) constructing an unifying theory of
ADHD (Barley, Brown,,… )
Diagnosis
Childhood Adolescence
614
DSM-5: New structure
Dopamine-producing
Prefrontal Cortex neuron
Caudate Nucleus
Cell
Genetics body
(family, twin and adoption
studies)
Dopamine Axon
Neuroanatomy Substantia in synaptic
nigra vesicle
BIOLOGICAL
(prefrontal cortex, cerebellum, Globus Pallidus
FACTORS limbic system…)
Neurophisiology
Neuroimaging
Cerebellum
Cerebellar
Neurochemical and Vermis
Synapse
Pharmacological Researches
(Dopamine, Noradrenaline,
Serotonine)
Dopamine Reuptake by
receptor (D4) on dopamine
surface of neuron transporter
Adulthood receiving
message
6
CRIMINAL LAW:
Normalized ILLICIT CONDUCT Criminal psychology and forensic psychiatry
EVALUATION & ANALYSIS
decreased in OF CRIMINAL LIABILITY Basics of guilt: insanity (mental illness)
antisocial behavior Liability and penal non-imputability
Circumstances modifying criminal liability (mitigating and extenuating
circumstances in Penal Code)
Jurisprudential Review
EMPIRICAL RESEARCHES
Penitentiary System: minors and adults with ADHD
Normal course of ADHD symptomatology: greater decrease in hyperactivity, impulsivity followed, and inattention as
the most permanent symptom.
To sum up, the most important conclusions of the Dissertation are the following:
The first cases start in the middle of the 19th century but it is one century later
when its configuration is established internationally when it appears in the DSM-III in
the year 1980. More concrete, it appears in the Chapter related to the disorders in the
early childhood and adolescence, which is placed with the behavioural disorders. Since
2013, the reorganisation of psychopathologies described in the DSM take the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder (named this way specifically by the APA) to the
group of Neurodevelopmental disorders on the margins of the disruptive disorders,
impulse control, and conduct disorders, where the mentioned behavioural disorder is
placed. In spite of that, the APA affirms that the research data would also support its
possible inclusion with these disorders.
616
one with very different particularities from the Oppositional Defiant Disorder and
Conduct Disorder and 3) the consequences that the diagnosis could mean for the
individual with independence of clinic comorbidity.
617
frame. The more important role given to the continuity of the illness in later stages
would be justified, the same as the use of the term spectrum more often.
TWO: Following the previous point, we can say that the true important issue in
the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder to criminality would come
from observing the permanence of the symptomatology of the illness more than the
disorder itself because is exactly the external symptomatology the one that with more
probability in this relation the lack of attention will be the most lasting symptom. In this
way, in the proportion of infants that could suffer from the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder in adulthood, there would be a minority whose characteristics
would be hyperactivity and impulsiveness, symptoms that, in my opinion, the DSM
should name and describe separately due to the characterisation and consequences
originated from each of them so that impulsiveness is exclusively the one related to
criminality and not hyperactivity. That would also explain its co-occurrence with other
psychopathologies such as Oppositional Defiant Disorder, Conduct Disorder,
Substance-Related and Addictive Disorders or Disruptive, Impulsive-Control and
Conduct Disorders.
As I mentioned, the most lasting symptoms are the ones related to lack of
attention, following impulsiveness and hyperactivity -the least chronic symptom-.
However, the question to the previous would focus on understanding that the majority
of the mentioned illnesses are diagnosed in later ages or otherwise, the Attention-Deficit
618
and Hyperactivity Disorder will not be diagnosed from 12 years so that when in adults
we suppose the existence of the disorder that could explain the link to later Oppositional
Defiant Disorder and Conduct Disorder, and the risk of criminality would be based on
this diagnosis made in early stages because in another way we could not understand the
link.
This is a neurobiological condition that would be differentiated not only for the
quantity of its presence but for the symptom qualification. The nuclear symptomatology
of the illness permits to outline possible future paths of the individual more than the
diagnosis itself. In this context, the evolution of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder is changeable according to the stability of the lack of attention
symptomatology. This would be the one which lasts longer although the combined
subtype is the most frequent, so I dare to say that the chronification of the illness would
depend more on the symptomatology than on the type of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, that would also justify the alleviation of the symptoms of
619
hyperactivity. Thus, the majority of behavioural symptoms in adults are the ones related
to the lack of attention, included under the predominant inattentive type or under the
combined one.
Relative to the disorder itself, it is affirmed that 50%-70% of the children would
still suffer from the illness in adolescence and between 25%-40% in adulthood, only a
quarter of them with the most severe consequences. While a third of children with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will not show it during adolescence,
another third will stop from suffering it during adulthood and another third will remain
ill. Some of them would keep the symptoms but not the complete illness, this is why it
is considered a chronic, long-term problem.
The severity on the suggested hypothesis would be related to the link towards
disruptive behaviours, worse consequences in adulthood but not more demanded in
adults clinics where the majority of individuals attend due to problems related to
attention and the problems they have in daily life because of this symptom. In this
context, the permanence is seen as a different and independent effect from prevalence,
but in any case they have a relation, we could admit that 2,5% of what the APA
estimates about the prevalence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in
adulthood, exclusively a quarter of the chronic third would respond to the link to
criminality, that is a fourth part of 0,08% (0,2% of all the individuals with initial
diagnosis).
This is why we could not admit that the alleviation of the illness would lead to
the alleviation of symptoms nor the following problems, general prevalence of the
disorder that also the APA reflects in a larger flexibility and less required rigidity
according to the foreseen criteria for adulthood. Therefore named as lingering
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, because of the recognition of persistence
but questioning the suitability of the established criteria, the validity of the extrapolation
of the diagnosis criteria from childhood to adulthood, would not be evolutionary
suitable. Moreover, the concretion of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
in adulthood would not be possible without the existence of this in childhood, that
would be a necessary condition for the perpetuity of such diagnosis in adulthood that
had been retrospectively observed and diagnosed in the first years of life. I would
620
underline that the disorder does not maintain itself, only a determined symptomatology
derived from a diagnosis in childhood and appeared in adulthood is going to emerge as
a consequence of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, since other
disorders could be considered responsible of it, so that we should distinguish the
existence of co-occurrence or explanatory frames of impulsive symptomatology by
themselves. An example of this would be the appearance of symptomatology related to
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, without diagnosis of it in childhood
should not be named exactly as disorder but from other that share similar
symptomatology, such as the case of the impulsiveness showed in an individual with
Bipolar Disorder in the manic phase.
THREE: I would say that the DSM shows important limits in the concretion of
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, it would be correct to affirm that the
DSM offers only an illustrative guide regarding the determination of the persistence of
the diagnosis in adulthood when the clinical criteria in this population are more
heterogeneous, delicate and imperceptible showing that the diagnosis should contain a
range of more diverse and specific symptoms so that we can talk about continuity at this
age. Currently, there has been a reduction of the severity of the required threshold and a
reduction of the number of the symptoms required for its clinical reconfirmation in five
adolescents from 17 and adults.
621
From the previous point and regarding the idea of impulsiveness, the main critic
comes from the description for each symptom and its wrong similarity with
hyperactivity starting with the own evolution of both terms that would be different. This
way, in the 9 characteristics that define the group of external symptomatology in the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder (hyperactivity-impulsiveness) only 3
regard to impulsiveness, the link to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
with crime, when the presence of the last one in an exclusive way would be more
difficult. Regarding this, a reasonable explanation could be the fact of understanding the
items that normally measure the anxiety or other ways of hyperactive behaviour which
lead to factors that show impulsiveness or uninhibited behaviour. Due to this, the
confusion originated in the literature as well as in the empirical research based on the
external symptoms of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder. It is here where
I understand that the Handbook could distinguish a symptom and the external
symptomatology in a more specific way, mainly because of the possible consequences
that could come from the presence of one and another element, because currently it is
not possible to diagnose Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder exclusively about
impulsiveness.
622
of the consequences of their actions. This is very important for the later requirements
about the consequences of their actions.
The question to the previous would result from affirming that there is a control
of the conduct justified in obtaining a gratifying result, that would conclude in the
capacity of self-management of the own conduct.
The purpose of not damaging, the poor capacity to inhibit impulses (at cognitive and
behavioural level), the difficulty to obey the Law and limits despite knowing it, not
thinking previously, the appearance of physical attack when they are altered, would be
defining aspects of a subject with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder that
could be controlled in certain situations in particular when the action is followed by a
beneficial result. Moreover, the intention of damaging would not be included in the
description of the illness. When they do it, they feel bad about it, the regret would
appear, that would mean knowledge about the action and judgement of the suitable
action from the socially unsuitable.
623
From this, I understand that if the regret exists, the knowledge about the action
and if it is socially appropriate does exist too. If we are talking about a cognitive style or
special characteristic of the individuals and knowing that the intention to damage is not
a characteristic of the description of this illness but of others, this does not mean that in
certain moments this intention would not be perceptible.
FIVE: The presence of this deficit is obvious according to the empirical finds
obtained about the biological aspects of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, which does not reject the heterogeneous etiology of the illness. In this sense,
the multidimensionality of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder -focusing
on its more significant symptoms of lack of attention and impulsiveness and the
consequences of these alterations- would deny admitting the meaning of “normality” for
whom represents it, finding a lot of differences related to the normalized population
groups. Therefore, the problem would be based on the absence of an enough inhibiting
will, a lack of control of impulses, an incapacity of adjust the action, being a real
problem of the chemical dynamics of the brain.
624
1) We should talk about a multigenic disorder based on the multifactorial model
of multigenic inheritance, which risk of heredity -not appearance- would be between
30% and 70% but moreover, the behavioural lack of inhibition would be the most likely
to inherit, reaching the 84%. This could have very important meanings to be related
with other illnesses such as Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, use of
drugs, and Personality Disorders, among others.
3) Regarding the question if there will be the same genes or not the genes that
would influence in the continuity of the disorder, we admit that the same genes would
be the ones which would be part of the different stages of the development but they
would differ from others depending on the appearance of their alleles. It has been
confirmed that there would be certain locus associated with the appearance of the illness
along life, not understanding the exact function. Moreover, the study of research related
to meta-analysis allows us to appreciate evidence of differences about the predisposition
of the lasting Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder opposite the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder in childhood.
4) According to the previous, a genetic susceptibility does exist and only a part
of the diagnosis would remain in adulthood. It would be suitable to talk about different
625
genetic appearances that would guarantee continuity. This way and before the question
about if the genetic explanation of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
would be the same in childhood and adolescence as the one of the lingering Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder, it could be appropriate to confirm that the
appearance of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in adulthood shares
genetic factors of susceptibility with the expression of the illness in childhood, but
maybe we should investigate if some of the genetic risky factors that have been
presented could be specific of the age. This way, the chronic aspect of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder could be benefited opposite to the symptomatology
disappearance which could be seen in most of the cases during late childhood and
adolescence.
5) In the same way, the disturbances are found not only at genetic level but also
at neuroanatomical and functional, that would be the case of the volume reduction of the
cortex, the caudate nucleus, rough part, pale globe or cerebellum leading to notice that
although for the first cases the diminishing of the brain volume could be normal in
adulthood, that would not happen in the case of the cerebellum. Thus, if we link the
action functions of motor control and mobility and behavioural inhibition, maybe a
suitable structure to explain the continuity of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder could be this part of the Central Nervous System.
7) We do not avoid the role of the prefrontal cortex, regarding the malfunctions
that characterises at this level the appearance of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, mainly in the relation to execution, planning of tasks and and inhibition of
actions. We detect functional abnormalities in the areas related to actions, a disturbance
due to a hypodopaminergic status of the prefrontal cortex that would produce the
626
deregulation of the condition of neurochemical balance resulting in the symptomatic
expression of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, which would have
different neural basis depending on the predominant symptomatology it shows.
9) The research on image considers the delay in the development of the cortex as
a sign but we could not confirm the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder in a concrete individual from this technique. We could admit that the images
of brain neuroanatomy would ensure the diagnosis of chronic psychiatric pathologies or
other illnesses empirically contrasted.
10) The exact mechanisms could mainly come back to be unknown, suggesting
the majority of research the possible abnormalities in the neurotransmission systems.
More specifically, the main discoveries about the etiology of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder have focused on the research on genes related to the path of
catecholamine and more recently, giving special importance to the serotonin hypothesis.
There is a concrete abnormal activity of certain chemical substrates in the prefrontal
cortex which collaborates with the appearance of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder. Specifically, the illness appears when there is a genetic
variation in the coding of certain neurochemical agents linked to dopamine and
norepinephrine.
627
11) There is an hypoactivation or reduced functioning in areas such as the
frontal cortex, the caudate nucleus and cerebellum. The person with Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder secretes a smaller quantity of noradrenaline where the falls
to optimal levels at a prefrontal level will have effect on the good function. We have
also discovered small concentrations of serotonin in children with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder describing it as a neurotransmitter that helps the inhibition of the
impulsiveness, hyperactivity and aggressiveness. According to this, it is not strange that
the malfunction in these levels would have been possible in pathologies such as the
Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. In this way, the unbalance in the
interaction between the systems of neurotransmission (dopaminergic and serotonergic)
would be considered as a key intermediary in the appearance of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder, to which we also link the patterns of violent behaviour and
the biological substrates could reach to be common to Antisocial Personality Disorder
and Substance-Related and Addictive Disorder.
12) In any case, we can see that the stimulating drugs have been and keep on
being the predominant treatment. In the last years other non-stimulating drugs have
become more famous. The pharmacodynamics of the stimulating treatment prescribed
in patients with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder increases the quantity of
dopamine and noradrenaline available in the neuron synapse when the mechanisms of
specific action are the ones which would include the block of the transporters of both
neurotransmitters, the inhibition of monoamine oxidase and the increase of the release
of catecholamine from the presynaptic cells. The concentration of these
neurotransmitters is increased so that its availability is wider in the organism and would
act improving the function. Among them, MTF and ATX have been the
psychostimulant and non-stimulant drugs commonly prescribed. The main argument
and reticence to the use of the first one the possibility of becoming a Substance-Related
and Addictive Disorder. It is a widely rejected statement by most of the researchers,
justifying not only the absence of of this link but also the protective effect of the
consumption of psychostimulants in infants with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder to the later use of drugs.
To sum up, the importance of the biological factor in the definition of Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder becomes even more relevant since 2013, when its
628
location goes with the group of the so called Neurodevelopmental Disorders in the
DSM-5.
There are a lot of changes made by the APA with the DSM-5 at content level
and about structure (for example, the elimination of of the types of schizophrenia, the
possibility of co-occurrence Autism Spectrum Disorder with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, separation of the Oppositional Defiant Disorders from the
Anxiety Disorders, and inclusion of new illnesses such as Excoriation Disorder,
Compulsive hoarding, etc.) I focus the main question in the link with the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder and other mental illnesses that are currently placed
under the general name of Disruptive, Impulsive-Control and Conduct Disorders, more
concretely the Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, because they are
the illnesses which will indicate the link to criminality.
In this new chapter by the APA, the selection of the group of diagnosis
categories placed now under the Disruptive, Impulsive-Control and Conduct Disorders,
is justified by the fact that the lack of self-regulation at emotional and behavioural level
links all of them. There are two big groups: the problems related to self-control
629
(appearance of anger and aggressiveness) and the absence of impulse control but related
to certain behaviours set to an external objective, where the purpose is finish with
internal tensions. The Antisocial Personality Disorder would be placed in this group
which is marked in the Chapter of Personality Disorders.
630
external symptomatology; b) the possibility of comorbidity with pathologies with a
bigger characterisation of internal symptomatology in the presence of strong external
components could increase the presence of certain illnesses (for example, the mood
swing in the Borderline Disorder); and c) there is no doubt that the absence of a direct
link lack of attention-criminality like the one which should describe impulsiveness,
specially at legal level when the Law excludes the deficit in the capacity of attention as
cause not subject to prosecution. Different from the previous would be the
predominance of the inattentive subtype in the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder where it is clear that the external symptomatology would be apart from the
diagnosis.
3) It is odd the fact that in relation to age, although it is not appreciated in any of
the illnesses, in the case of Oppositional Defiant Disorder a group of characteristics that
start before 5 is indicated. We do the same for the Conduct Disorder depending on if the
appearance of the first symptoms is before or after 10. It would be curious to notice the
overlapping with the age for the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, when the symptoms would be more difficult to find before 4-5 but could be
observed. It would be maybe suitable to establish the basis according to characteristics
such as impulsiveness that could warn about co-occurrence in the first stages.
4) The inclusion by the APA is important when indicating the possible notice of
a group of instructions about the existence or not of prosocial limited emotions, where
we differentiate: a) absence of regrets, b) absence of empathy, c) worry about the
conduct and its results, d) poor affection. I personally understand that this is a very
631
correct inclusion because it allows us to notice about motivation or intrinsic
characteristics that could take the subject to a certain conduct, adding then the
importance of the intrinsic factors, in particular the ones related to the prosocial conduct
in this illness (Conduct Disorder). Thus, empathy and prosocial behaviour would
represent an important nuclear role regarding the perpetuity of the behaviour,
intentionality or deliberation, and regarding the possible reintegration.
5) This is why we could say that the early beginning of the Oppositional Defiant
Disorder and Conduct Disorder would be an indicator of severity, leaving the
comorbidity mainly linked to aggressiveness and Antisocial Personality Disorder in
later ages. In addition, the Oppositional Defiant Disorder is considered prodrome of the
Conduct Disorder, which would benefit the appearance of psychopathologies as the
indicated. The Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would make its persistence
more admissible relaxing the possibility of showing aggressive conducts when the
symptoms start in adolescence.
632
Disorder is exclusively in cases of combined type and/or with an important load of
external symptomatology. In particular, it would be impulsiveness and not hyperactivity
the indicator of later problematic conducts.
Inside this group, impulsiveness is again the nuclear feature, where the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in this context would respond to the
existence of a premorbid vulnerability in individuals with high levels of impulsiveness.
Moreover, regarding the link Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder-Substance-
Related and Addictive Disorder, it should be underlined that:
633
1) People with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in childhood begin
the consumption before and develop to chronicity quicker, being the consumption the
most frequent conduct. The frequency or habit is more repeated and could lead to be
increased until five times if there is a Conduct Disorder, however, it would depend on
the type of drug.
634
of an analysis of the relation between the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
and Antisocial Personality Disorder this intervention could be still present.
635
Disorder and taking into account that the criminal behaviour will not have to be related
to a Personality Disorder, we have to mention that:
636
way and do not participate in antisocial conducts. The manipulation is also used by the
individual with Borderline diagnosis but the aims would be very different from the
Antisocial Personality Disorder which are emotionally less unstable.
637
in the new edition of the DSM an important increase of the estimated prevalence from
1,6% to 5,9% is appreciated; e) its presence is higher in women (1:4); f) the path of the
Borderline Personality Disorder is different regarding the stage of development. It is
one of the most common patterns of chronic instability in early adulthood with moments
of absence of control at affective and impulsive level, risk of suicide, but it is also true
that they tend to diminish gradually through the years.
638
abandonment, but also self-harm leading to menaces and suicide, not so typical when
there is only diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder.
639
pathologic personality according to this feature could lead to the development of
antisocial and criminal conducts. In short, we deduce that inside the Personality
Disorders, the Borderline Personality Disorder and the Antisocial Personality Disorder
would be the most related to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder being
exactly impulsiveness the connector, not hyperactivity nor the lack of attention.
Nevertheless, it is true that this feature would benefit the appearance of the said
conducts and we also have to consider that determined illnesses such as Substance-
Related and Addictive Disorders would emphasise the characteristics of impulsive
personality maintaining these conducts and making them chronic. In spite of that, they
are very different illnesses being the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder the
most linked to cognitive deterioration and neurodevelopmental disturbances.
To sum up, it is not strange that we can appreciate impulsiveness as the most
common criterion in the APA’s Handbook after the clinical significance, which is an
aspect indissolubly linked to the diagnosis requirement.
TEN: Leaving apart the previous point, other new aspects introduced by the
APA is the fact that they leave an independent section to talk about the risk and
protection factors when under this sign the separation of the features regarding
temperament, genetics, environment and physiology is established. The convergence of
these features is the one from which we can talk about the criminal path.
Regarding the criminology aspects and its effects in the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder in the development of disruptive antisocial and criminal
conducts, and in spite of the references that by the APA regarding risk factors, it points
out that those are not enough cause nor will they act as the other individuals, from
which I understand that these will not always intercede in the individuals with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder producing the same consequences and
benefiting criminality. In this sense, the necessity of delimiting the risk factors that
influence the pathology is based on the analysis of the probability that the subject could
develop certain future antisocial behaviours, understanding that this connection would
be the key for crime Prevention Programs. Moreover, not only the risk factors could
determine the evolution to the outsourcing of illicit conducts but those could be even
640
differentiated according to the type and intensity of those features as well as being
reduced by the protection elements.
Although some certain features like impulsiveness would be some of the aspects
related to the violent behaviour, we could admit that the external symptomatology of the
illness itself would predict fights or adolescent violence but it would be not directly
related to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and criminality but
associated with other psychopathologies. From this we have the necessity of pointing
out that only a minority of individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder will evolve to crime in particular those who show characteristics such as
impudence, search of sensations or presence of Oppositional Defiant Disorder, Conduct
Disorders, Antisocial Personality Disorder or Substance-Related and Addictive
Disorder, among others. We can see that these are the aspects which would define
personality and frequently, they would be present in criminals without a diagnosed
pathology. We can see that the subject with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder will have the possibility to develop antisocial behaviours in a very small
proportion compared with when this diagnosis is comorbid to other pathologies being
external symptomatology the common indicator, in particular, impulsiveness.
641
example, it has been affirmed that a low Intelligence Quotient in so early ages as 3,
could even lead to predict the risk of illicit conducts until twenty-seven years later; b)
the IQ of the infant with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be
assessed separately from the level of school attendance, because although they are
similar aspects, do not have to coincide, especially if there is truancy or school
abandonment; c) the socioeconomic status, poverty and low level of general culture,
unemployment, the unstable presence of work or unqualified jobs could be considered
as indicators of illicit conducts. In this sense, the own family experience of the situation
joined with the symptomatology of the infant, would indicate this path. We can see
then, that not only the work situation of the parents but also the adult with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder will also linked to these effects (for example, the
high levels of unemployment in adults with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder); d) the low weight at birth could happen three times more often in infants with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, which could lead to late development of
maturity, to the own characteristics of the infant and the action parents to them (for
example, frequent cry), among other aspects; e) the prenatal, perinatal and postnatal
experience could help to explain later legal problems even in adulthood, being exactly
the external symptoms of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder which
determined the path according to neurochemical explanations such as the lack of control
and the reduction of the inhibitory impulse (for example, smoker mother during
pregnancy would increase the probability of appearance of Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and even the later criminal path according to the described
symptoms; and f) the size of the family, the prenatal abilities, the antisocial
characteristics of the parents, abuse during childhood and styles of the parents to face
problems and discipline would mark a very important part of the path of the infant.
According to the last point, it can be admited that: a) the own symptomatology
of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could have an effect on the parents,
which could be later self-control problems and self-perception of risk of the infant, that
would be related to the Self-Control Theory at criminological level, where people with
these characteristics will tend to be impulsive and be involved in criminal actions; b) the
number of brothers and sisters and, in particular, the presence of older examples to
follow is considered a very important factor in the infants with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, more than the antisocial father itself; c) although the presence
642
of mental problems could be controlled, the family conflict, the parenting style and the
presence of family members who committed criminal actions, would increase the risk of
crime on the infant; d) the bigger risk of having abuse in childhood, explained by the
existence of abuse from the parents and linked to a poor embracing of the prosocial
conducts and an increase of the aggressive tendencies by the infant, could lead to
increase the risk of repetition and imitation by the infant, that could be understood as an
early trauma with the criminological consequences explained in the Intergenerational
Transmission of Violence Theory; e) the neuropsychological disturbances at early ages
joined to important trauma and conflicts in the primary group, at school level, with
chronic damages of self-esteem and marginalization would be some of the
characteristics that would explain that the structure of personality in an adult with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder does not have to do with neurologic
deficit itself. It will have to do more with the ways of education in which there was a
higher probability of having experienced rejection by others or bad parenting style (for
example, absence of coherent answers by the important people).
The early appearances as well as badly structured families would benefit the
worst prognose, not being so when there is a better socioeconomic status, emotional
stability, strong cognitive and intellectual capacities, low symptomatology and good
family environment, circumstances that would act as protection, all of this linked to the
endogenous mechanism resilience.
643
The own process of brain maturity would increase the abilities to inhibit the
impulses through the years, to be more capable of showing a social behaviour and guide
in this sense the aggressive and violent actions. From the point of view of normalisation
of development, the age will guide this kind of responses, we could say that there is a
decrease in the appearance of physical aggressive behaviour in most of the children
when they learn how to use alternatives to these, also noticing that in later stages
(adolescence-adulthood) this kind of aggressiveness linked to violent crimes decreases
with age.
From two of the more relevant studies regarding the analysis of the criminal
path, The Cambridge Study in Delinquent Development and The Pittsburgh Youth
Study, we can admit that the peak age in the criminal path would be between 17 and 18,
the age of contact of chronic delinquents with the Legal System is less, even when they
are 7, this way, who commit crime when they are young show more crimes when they
are older and their criminal path is longer. It would then be included that the early
beginning will mark later severity so there will be a higher probability of becoming
chronic young delinquents. The fact that the chronicity is higher does not mean that the
committed crimes are more violent, on the contrary, we can admit that the violent
delinquency would be increased later and that there would be more cases of this kind.
644
We agree on admitting the possible menace of the individuals who start their
criminal path between 7 and 12, being curious that exactly this range of age is extended
for the diagnosis of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and it is from this age
when it is more probable to notice actions against the rules in the convergence with
other disorders. For this, we should indicate the following: a) there would be a smaller
percentage of infants that could develop a chronic conduct compared with the ones who
cease this behaviour, so the worst result would not be the most frequent; b) it is
admitted that the first illicit conducts in adulthood (late adolescence) will constitute
nearly the half of the total of the adult delinquent population, and c) for most of the
earnest criminals the delinquency would be preceded by a list of problems of non-
criminal conduct.
The findings are strict affirming that the link between the beginning and the
persistence of the criminal path, this is, the beginning at an early age would be indicator
not only for the continuity of delinquency but also for the great number of crimes (even
with 5 years old) standing out that the levels of impulsiveness due to its special relation
with with this appearance. Moreover, in its relation with the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder an early set of the delinquency would increase the probability of
committing chronic and severe crimes in the future doubling and even tripling the
probability opposite the subjects who start later; moreover, there is important evidence
about that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be related to the early
beginning of conduct problems and would influence in the risk after this kind of actions.
But if we admit that the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with no
associated conduct problems will not lead to these results; that is, we suggest the fact
that it would be very difficult that the disorder itself could explain the development of
the mentioned conducts if it is not interceded by comorbid disorders or other features. In
spite of that, the existence of a risk is an obvious fact due to impulsiveness, placing the
problem in figuring out that the impulsive symptomatology before 7 is a consequence of
a Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, Oppositional Defiant Disorder or
Conduct Disorder.
645
Disorder and is linked to criminality, being the experiences in childhood very important
to delimit this path. However, in general we could say that not all criminals will show
rates of criminality at early ages, being delinquency reasonably predictable in an early
way only in some infants. Likewise, antisocial behaviour would be a type of
delinquency among young people predicting delinquency in adulthood (antisocial
potential).
Regarding the link with driving, it is concluded that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder is not an obstacle itself for obtaining the driving license but in
the presence of cognitive malfunctions or disturbances in the behaviour this could mean
a risk not only for the person itself but for other drivers. Specifically, the presence of
646
malfunctions for performance would benefit this risk, in car accidents (four times more
probable) and seriousness. This is why I agree with the Book about the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder publishes in 2013 when it says that the symptoms of
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder have been related to high rates of car
accidents in adults and adolescents which gives evidence to the increase of risk of
criminality reckless driving would be due to a comorbid Antisocial Personality Disorder
or a Substance-Related and Addictive Disorder in adolescence, more than a direct result
of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder where also the possibility of
reduction of criminality is mentioned.
FOURTEEN: One of the most important features in this group is empathy, not
being simply the absence of the link empathy-probability of committing crime the fact
which would be assessed, but also its influence and consideration regarding other
psychological aspects, for example, emotional instability, low self-esteem, rancour,
impulsiveness, extroversion, incapacity to have responsibilities and delay reward, low
tolerance to frustration and absence of feeling of guilt.
We should not despise the influence of the action of internal features because its effects
could be even more catastrophic than the ones defined in external symptomatology,
especially regarding cruelty and insulting attitude that could produce in other people.
The fact of studying and analysing how certain subjects suppress certain impulsive
conducts while others would do the opposite, could allow as to adjust the sense of the
treatment according to constitutional principles.
647
In its explanation according to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
would be more correct to talk about the absence of empathy linked to external rather
than internal symptomatology because it would be the link absence of empathy-
impulsiveness the one that comes from this kind of actions and not the one from the
relation absence of empathy-lack of attention. It will be the former the one which would
explain the probability that a person with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
will develop other kind of behaviours, these will be: 1) we should talk about the absence
of empathy-impulsiveness more than about the disorder itself; 2) the relation is not
established directly and in an unequivocal way because impulsive people could be very
empathic, this is why we should influence in the assessment of each person
independently and individually, as well as later we should take into account other
features that could explain this link better (e.g. egocentrism, aggressiveness)1045; and 3)
we cannot forget the presence of comorbidity because this is deduced from other
illnesses such as the Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder. As we
mentioned, this ability (empathy) is registered in the last disorder from 2013.
The examination of the conduct against the Law and assessment of the criminal
responsibility will be valued, in any case, about the cognitive capacity and will of the
individual. In this context, the mental illness would be one of the nucleus to join
Criminal Law and Psychology, the main objective is the analysis of in what measure the
mental disorder and under what circumstances are set the assumptions foreseen in the
1045
Sánchez Gómez, J. Handbook of Criminology, Madrid, Tecnos 2012, 366-368.
648
Spanish Criminal Code. Therefore, the question about imputability/non-imputability in
this group, is presented as an essential question to the research on the said collaboration
among these branches. In this sense, it would not be understandable to apply the
assessment of the penal responsibility of the subject without knowing its mental
condition which characterised him in the moment of the action, considering this way the
psychobiological and psychiatric aspects essential for this decision and, afterwards, the
criminological features that made easier to do it, that is, turning to the analysis of the
aspects coming from the legal and the clinical-forensic environment.
One of the first flaws regarding this, comes from the necessity of putting in
place questions related to Law with the worries coming from the diagnosis, because, in
most of the moments, the last one will not be enough for the purposes of the former, that
is, for appreciating the exemption or reduction of the responsibility and the following
measures to be imposed. Even when the control of the behaviour could be understood as
a characteristic of the disorder, the presence of a diagnosis itself will not show that a
particular individual would be incapable of controlling his behaviour in a certain
moment so that the existence of the illness could explain that. We should also add the
individual differences that undoubtedly will be in similar illnesses, that is between two
subjects that have committed the same action against the Law have the same diagnosis,
from which will derive penal responses that could be very diverse, even contradictory.
It is affirmed that the International Classification Disease (ICD) and the DSM
are sanitary tools not designed only for its use in the legal environment, there are small
references to the forensic environment but that would not justify the dependence of it.
Although imputability is capacity of guilt focuses on the cognitive affection and will,
the requirements should be set out exclusively in a legal frame and according to the
purpose of non-imputability, that is, to these illnesses that due to their own
characteristics could show a grade of disturbance in these areas. This is why a wrong
extrapolation of the diagnosis criteria in non-specific environments which could lead to
important legal and penal consequences showing the danger about the risks and limits,
this way, it would not depend on these indicators when the existence of a link of enough
coincidence would explain the prediction of the behaviour at this moment and its
following legal determination.
649
The diagnosis criteria in the International Handbooks related to a specific mental
disorder do not have to lead directly to non-imputability, but in any case, they should
orientate this legal term on the assessment for its possible convergence with this illness.
This way, imputability would be the legal word that would make force to to relate the
pathology to the grade of affection that would explain the action against the Law, being
those handbooks the reference in courts and for lawyers for the possible discernment of
the forensic consequences for the mental disorders. It is deduced that the presence of a
determined pathology will not necessarily lead to the statement of impunity, being these
illnesses which disturbances at cognitive level and will are present at the moment of the
illicit action and could be benefited of Articles 20 and 21 of the Spanish Criminal Code.
Moreover, the warning would be extended to the possibility of applying such
changeable circumstances of criminal responsibility for whom at the moment of the
action against the Law have certain symptoms that, not being diagnosis, could affect
those capacities and those conditions -not characteristics- that could mean the same
consequences.
With this, the aspect is even more relevant if we refer to the premise that not all
the disorders registered in the DSM lead to non-imputability when it is so difficult to
notice the fact that there are illnesses that are not registered in the handbooks (for
example, Psychopathy); that is, the difficulty about the question of non-imputability is
based on the diagnosis born with the DSM, when the decision is so complex for the
subjects who have certain symptomatology which precise denomination is not
registered in the text. That is, the DSM and the ICD would be consolidated as reference
tools of support with an important role in delimiting civil and penal decisions. Although
they have not been specifically created to orientate legal decisions, they will help the
determination of the verdict when its indicators are used for the described purposes.
Their aim its not to resolve issues of Criminal Law, but this will not be able to act
without their support, because they mean additional instruments in the assessment of the
criminal responsibility. Nevertheless, we can be sure to admit that under these causes of
exemption or reduction due to assumptions of the psychic condition of the individual,
the Criminal Code will not reflect other possibilities than those that are totally
imperceptible under the DSM or the ICD. In other words, the grade of affection of the
conscience and will at the moment of the illegal action leads to the determination of the
condition of the individual at the moment in which he committed the act against the
650
Law. This circumstance, obviously, surpasses the aim for which the ICD and the DSM
were created.
651
manage of the own action capacity of self-regulation in which motivation will intercede
between understanding and will, very important factor in the case of the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder.
From this I deduce that the assessment of these disturbances will be done
retrospectively, according to if the neurocognitive disturbance was able to annul or
reduce enough the cognition and will, not being enough the current effect but the past
one or established at the very moment in which the act against the Law took place. We
come from the question if the individual who acted against the Law was able to act in a
different way in this situation, that is, according to the Law.
When we have understood imputability in the frame of guilt, while the definition
of guilt would be related to the mentioned personal responsibility due to the typical
action against the Law, imputability would be the capacity of having understood the
illicit action and having decided to act freely according to it, this question is determined
in the Criminal Code according to the assumptions for whom would not be required this
amount of criminal responsibility. In this context, the reproof of the typical conduct
against the Law would define imputability as key element of guilt, understanding that
this eligibility will only fit among those who know the prohibition and act intentionally
or recklessly against it. This is why the incapacity of understanding and self-directing
the conduct according to this understanding is deduced from imputability, being this the
652
one that will be defined in the Criminal Code. Regarding negative criteria of
identification the individuals that fulfil the circumstances in Articles 20 and 21 are
better described and could be benefited at penal level. to sum up, the legal terminology
imputability is deduced from the same causes that exclude it, a concept which is not
collected neither in the Spanish Constitution nor in most of the foreign Constitutions.
Leaving apart the causes for justifying that any subject independent from their
illness, could introduce, that is, those in which the absence of actions against the Law
would be seen as a consequence of self-defense, condition of necessity, unbeatable fear,
or as consequence of the duty of a Right, job or position, the sections one, two and three
are analysed, in particular regarding its link to the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, where the following conclusions are obtained:
1) Article 20.1 of the Criminal Code. The reform in 1983 of the Criminal Code
of 1973 leads to the substitution of the expression “mental alienation” for “psychic
653
defect” differentiating in the same article between the permanent mental defects and
transient mental disorder.
-Inside the first group we can see four sections to oligophrenia, neurosis,
psychosis, and psychopathies, that in spite of being described inside the circumstances
of exemption, we have to take into account the sentences like being able to admit that it
will be exceptional the assumptions that see them in this sense, regarding the last group
which is known as the one of Personality Disorders.
-Indeed, the legislator follows the mental illness but in the case it leads to some
kind of disturbance of the intelligence and will, and not only about a defect or
disturbance as it could be understood from strictly reading the Code. When the
legislator prefers a dilemma regarding cognition and will, this malfunction would be
fixed in the certain moment of the illicit action. In spite of that, we should point out the
following: a) the disorder, as cause of the action, not being necessary the reduction of
intelligence and will but where the disturbance is able to explain the action against the
Law, in spite of that, the probability of access to non-imputability will be increased
when we observe that the reduction happened in both capacities; b) the moment of the
mental disorder in which we could apply the ground for exemption because, although
the presence of a specified mental disorder could explain the way of acting of the
individual, we cannot always come from the point that certain mental illnesses would be
associated with the illicit action and the application of the grounds of exemption (for
example, non manic phase of the Bipolar Disorder); and c) the disturbances do not have
the possibility of being grounds of exemption in all people with the diagnosis of a
mental disorder; that is, no illness, defect or psychic malfunction will be enough by
itself to apply directly the exemption of criminal liability.
654
-The presence and treatment of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
in Spanish Courts have been controversial and more if we take into account that not in
many occasions we use this term as synonym of other mental illnesses which will result
in the equal process for very different disorders.
655
neurobiological and anatomical similarity between the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder and Schizophrenia and other illnesses such as Bipolar Disorder
or Antisocial Personality Disorder, among others, has been emphasised. Moreover, this
would support the fact that the similarities between the disorders are set, especially in
the behaviours of external symptomatology, this would support that the neural basis of
the subtype inattentive Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be different
from the given in infants with hyperactive-impulsive symptomatology.
-In its relation to oligophrenia, we should say that, in any case, the cognitive
style of an individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will not be
exempt from the responsibility of understanding, knowing that the intellectual capacity
will not be affected even when there is a reduction in the attention capacities. The most
controversial area is the capacity of acting according to the understanding, which is
more bound with hyperactivity and impulsiveness.
-In its relation to the Transient Mental Disorder, which is temporary, it should be
shown as the permanent psychic disturbances to exempt from liability. In this context,
although extreme impulsiveness could mean obsession and some maniac conditions are
considered transient, impulsiveness as a characteristic symptom of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder would be more persistent and could be controlled.
656
-The best option in individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder would be from the co-occurrence of this condition in people with this
diagnosis, that is, knowing that the impulsive symptomatology is a characteristic of
them, as well as the possible comorbidity given with the Substance-Related and
Addictive Disorder, I understand that this feature could make easier the use of drugs
until producing the described effects to apply non-imputability.
-We can see that the impulsive symptomatology could be bound with the
development of behaviours that could make considering these conducts or conditions
mentioned in paragraph two of the Article 20 of the Criminal Code. With this subtype
of Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, we can develop this last diagnosis as a
relevant criminal factor in the probability of incidence of developing a Substance-
Related and Addictive Disorder and later risk of delinquency.
-In spite of that, we should not forget that the symptom lack of attention in the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will be the most chronic or long-term
condition, decreasing the symptoms related to hyperactivity and impulsiveness from
which would be right to consider the result of exemption due to intoxication or absence
described.
657
classification of the Personality Disorders as non-imputable in its comparison with these
pathologies which are “permanent”, in general, we would not admit as such due to the
co-occurrence with other diseases.
-This turns to be nucleus of the issue, this is, the assessment of a legal concept
regarding biopathologic and psychic aspects, where, with these effects, the criminal
liability would be questioned.
-According to the previous point, we could underline that we do not see positive
discrimination before the rest of the people in individuals that could suffer from the
mentioned pathologies, although we should say that due to the characteristic
symptomatology of these illnesses, the addiction and use of drugs is a proved fact, being
the resulting combination very bound with the development of antisocial and criminal
conducts.
3) Article 20.3 of the Criminal Code: this precept shows the non-imputability as
a consequence of the loss or ignorance of the legal sense of the own actions regarding
sensory defects.
-A reflection that would be made regarding this, will point out the exemption
that would be suitable to notice the classification of Schizophrenia because the first and
third points in Article 20 of the Criminal Code could be placed as disorder or symptom.
In this sense, maybe it would be suitable to know about the assumptions under this
section. In spite of that, the importance of the Schizophrenia Spectrum and other
Psychotic Disorders makes that they would be bound with Article 20.1 of the Criminal
Code.
658
sensorial capacity of the subject to affect him cognitively, when the subject suffers from
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder or other mental illness.
4) Article 20.6 of the Criminal Code: Underlying the unbeatable fear due to its
special relation with the symptomatology, this would have to be constituted from the
characteristic aspects of the distress crisis because, otherwise, it would not be seen as
such by the APA nor by the World Health Organisation. Nevertheless, in any case this
fear will suppose the anxiety disturbance shown in the handbooks but the fear that
something not desired as consequence from a considered unbeatable threat happens
when this is real, serious, severe, effective and imminent. In this sense, the anxiety
which such an illness can experience can be due to different causes but most of the
individuals would not experience this anxiety because they are considered rational
situations (for example, agoraphobia), condition that would not take place under
unbeatable fear, when a possible similar action in other subjects would be understood. It
is seen as a cause for exemption of guilt with which an intense emotional condition
would deprive of rational thinking and based on the non-exigible action, its precision on
the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would come from the same causes that
could apply for other subjects independent from the diagnosis; but, we should not miss
that this is a disturbance that in presence of an unbeatable fear would annul will and
intelligence. It would not deny that the individuals with more possibilities of showing
affection disturbances or diagnosed with psychopathological illnesses, will show
susceptibility to experience this fear. However, there is no legal positive discriminatory
treatment in favor of those.
Regarding Chapter III of the same book and section, the Criminal Code of 1995
in its Article 21 points out the circumstances of reduction of criminal liability. In
particular, as diminished imputability would be applied this benefit to whom show some
of the aspects in this Article of the Criminal Code, understanding that there would be a
lack of balance between cognition and will.
From the mitigating circumstances that could be more important due to the
mental condition of the subject, the most relevant would be the one described in part
two of Article 21 of the Criminal Code. This way, Addiction as a mitigation in its
possible bind with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be established
659
from the same premises that in previous paragraphs; this is, the possibility of
appearance with this kind of pathologies. Moreover, we could notice a stronger link
with the method used by the legislator for the treatment of the drug addict. I understand
with this that continuity in the pathology requested in this case, joined with a possible
co-occurrence with the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could lead to a
bigger probability to understand the link between these disorders. Thus, while in the
case of exemption we use the word “condition”, in the case of Article 21 “severe
addiction” is used, which will be understood as a repeating behaviour of the individual.
From the risk factors that, if they were part of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder they would be indicators of the criminal path, one of them
would be the use of drugs that could be the result of the same symptoms of the disorder,
failure or school abandonment, rejection from a group and search for mechanisms to go
away from these situations, among other aspects. Moreover, if we add to the chronicity
of the pathology a long-term consumption of substances, the appearances of several
conduct disorders, apart from the illnesses, would not be strange. These would lead to
antisocial behaviours. Those are the same behaviours that would provoke the clinical
relapse and penal reoccurrence. The penalty could be reduced if he is a long-term drug
addict.
The question is about drug addiction which does not prevent the disorders from
influencing the classification but they will have the points foreseen in the Criminal
Code by themselves because the effect of the terms required for non-imputability and
half of the imputability is not considered.
On the other hand, fury or obstinacy (article 23.1 of the Criminal Code) or any
other circumstance of similar importance (21.7), could be applied to any individual
without the necessity of the diagnosis of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder. Nevertheless, as we have seen in previous points, the feature impulsiveness
would be a risk indicator for the notice of these circumstances.
660
Infant (LORPM 2000) in which the presence of the illness is not mentioned. In spite of
that, we consider very important the legal recognition regarding this group with the new
Law on Education (LOMCE) where the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder is
mentioned (this was foreseen by the Spanish Legislative Organs since 2012, when the
President was told to introduced new measures and strategies to detect it and leaving it
under the frame of a General Plan for the Quality of the Health System). I understand
that the importance comes from the necessity of knowing the requirements by the
infants during early childhood when the consequences of no intervention from the
beginning will lead probably to poor academic records and school abandonment.
However, this measure on the regulations keeps on prioritizing aspects of regional
criteria instead of real necessities.
There is no doubt that there are currently a lot of initiatives in the school and
health fields. One of the most important is the creation of the first online school for
parents and professionals that live with the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder, in 2014. All of this has been carried out thanks to Mr. Russel E. Barkley, one
of the most important researchers on the pathology worldwide. I consider the
justification based on the following:
2) The early detection and treatment would be the key to the future adaptation of
the infant, reducing its symptomatology that, from the early stages, will show the
difficulty to acquire basic abilities, relationships, or school abandonment.
3) The school in the first moments, parents and guardians, would be defined as
agents of detection of the disorder which could not be seen when the symptomatology is
mainly related to attention, at the same time they can be considered absorbed children
with poor interpersonal abilities, impulsive or hyperactive that could be defined as badly
brought up with independence of the current overdiagnosis when the symptoms appear.
661
NINETEEN: After this analysis I affirm that in any aspect of the Code the
appearance of a concrete mental disorder is reflected, apart from the mention in three
sections of Article 20 of the Criminal Code and the others in Article 21. This way, the
only aspect that an individual with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder could
reach is that the characteristic symptomatology of the disorder is bound to some of them
by co-occurrence in other disturbances but, as I said, not necessarily existing differences
regarding other individuals of the normal population.
One of the hardest questions could come from the analysis of wording the Criminal
Code because we would mention “the one who cannot understand the illicit fact or act
according to this understanding”. The dilemma warns that the absence of both faculties
is not a sine qua non requirement, but will is hardly represented when the cognition
fails. Regarding the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, it would be will the
area we believe to be affected and not the capacity of understanding but, until what
extent could we say that the capacity of self-determination would not be modified by
the subject?
662
The biggest questions come from the aspect of willpower, the capacity of self-
determination. Nevertheless, the issue of concreting the sense in which the external
symptomatology hyperactive-impulsive would be very complex, especially when it
comes from other illnesses recognised by the Code but which symptomatology
(impulsive) would be very discussed, such as in the case of Personality Disorders or the
Substance-Related and Addictive Disorders being considered mainly not enough
moments for noticing a reduction of culpability. Moreover, in a lot of assumptions like
the mitigation due to similarity would not be noticed the consideration of a
symptomatology of the type impulsive-aggressive not enough to conclude the
disturbance of the willingness.
The symptoms of lack of attention and impulsiveness are described as the most
relevant in the chronicity of the illness opposite to hyperactivity. The former relation is
prioritised instead of the later regarding its link with later criminality. Not only this, the
comorbidity itself allows to see the feature impulsiveness as the clinical and criminal
aspect which could have more responsibility regarding the legal term non-imputability,
like it would be in the case of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with
Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder, Conduct Disorder, Antisocial
Personality Disorder, Borderline Personality Disorder or even the Substance-Related
and Addictive Disorder. A justification for the previous point would be the explanation
of a shared symptomatology by different illnesses, which would show the high
comorbidity of psychopathologies that would be shown in subjects with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder with predominant of hyperactivity and
impulsiveness or the combined type. Its co-occurrence in higher in these types.
663
aggressiveness, hyperactivity, anxiety, etc, although they are or not the characteristic
aspects of a certain mental disease.
At this point and following the basis that from the first considerations of the
disorder, a special relevance is given to the consideration if the existence or not of
enough inhibiting will (impulsive symptomatology), where the true reason for the
relation of the antisocial conducts would have to be looked for regarding impulsiveness.
In particular, to delimit the existence of a causal relation, we should assess if the
interaction between the main characteristics of personality and the charged action
follows a pattern of usual behaviour in this pathology, being also enough to explain the
cognitive and volitive effect during the illicit action.
TWENTY: Following the legal analysis to assess the decisions of the Spanish
Courts about people with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, and knowing
that the probability of binding this disorder with other antisocial conducts, most of the
patients with this illness will have few problems and they will be related to
664
symptomatology (attention) and consequences at emotional, working or social level,
being the group in which least will follow an Antisocial Personality Disorder or other
important psychiatric problems, from which disruptive behaviour and illicit actions will
appear -that would be related to the chronicity of the illness, because the attention
would be the most frequent and less disturbing. I could conclude the following:
1) The legal analysis comes from the following question: does the subject with
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder know his conduct and is he able to self-
determine it? Which from the legal field would mean, would the subject with Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder be non-imputable? Would his criminal treatment
come from the co-occurrence with other illnesses?
2) After an exhaustive legal study, we can see that the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would not be regarded as circumstance that, as diagnosis itself,
could benefit from the Criminal Code. A certain assessment that symptomatology is
more controversial is true because most of the courts have agreed on the deficiency of
criteria for noticing non-imputability, we see exceptions where there is a poor mention
of the question of exemption of liability due to the diagnosis of the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder itself.
3) The biggest exception comes from a sentence in Alicante (2008) when the
interpretation of the court takes it to limits never found in the legal system before,
affirming that not only the conduct is altered but also the capacity of understanding,
which are aspects, as I said, due to comorbid disturbances more than the Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder itself (Conduct disorders, Oligophrenia). This way,
characteristics as the lack of inhibition or absence of the control of impulses would not
be worth the idea of non-imputability or half-imputability by themselves, if it was so,
what would happen with so many illnesses?
665
disorders that could be legally discussed but to be more benefited they would be already
mentioned in some sections of the Criminal Code. An example of this would be the
Personality Disorder or the Substance-Related and Addictive Disorder, commonly
associated to Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder but with an evident
correspondence regarding its criminal discernment.
666
9) The individual would be in every moment completely aware of the illicit
action so that, as the name indicates, it would be a deficit which major consequences at
criminal level could be related to self-determination; that is, the effect on willingness
would be the only possibility to lay out the modification of imputability. We should also
assess if he would be able or not to orient his knowledge to this will.
11) As the legal analysis shows, it would be this impulsiveness the one that
would be foster by comorbidity more than the disorder itself. In any case, certain
mitigations could be admitted in the consideration of the fine but very often, as the Law
observes, it will not be done under the excuse of the presence of the diagnosis of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder, but due to the co-occurrence of
circumstances. For example, the comparison of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder with the Antisocial Personality Disorder shows the poor limits in this field
between the pathologies. That should be seen with precaution because we know that,
although noticing changeable of the criminal liability circumstances in individuals with
a Personality Disorder is very difficult, it is true that they could have more criminal
privileges than other mental illnesses; this is, under the group psychopathies, although it
is very controversial in its denomination, it has been classified as special criminal
requirement with neurosis, oligophrenia and psychosis.
12) It is exactly this debate and the ambiguity what could define the application
of these circumstances in a special way because not only the definition of pathology as
severe would be precise but also the effect of understanding and self-determination in a
certain moment. In this context, it would be more difficult to include illnesses that, not
denying their influence as a possible criminal factor -for example the Attention-Deficit
and Hyperactivity Disorder from the impulsive symptomatology-, would not be
mentioned in the Criminal Code and they would have not been studied from a
multidisciplinary point of view.
667
TWENTY-ONE: In its comparison with the legal analysis of other pathologies
with more probability of non-imputability or half-imputability based on what we have
said, we would admit that the protection the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder get by the Legal System, is established by its relation with the use of drugs and
the related disorders such as Personality Disorders and impulsive symptomatology in
general.
In spite of that, the legal assessment is still very controversial when analysing
the psychic condition of the individual just at the moment of illicit action, because from
observing the possibility of planning, the impulsiveness of the subject would diminish.
This is exactly what would happen with the Antisocial Personality Disorder, Borderline
Personality Disorder or the old Intellectual Disorders. Regarding the Personality
Disorders (Group B), characterised among other aspects, by the high levels of
unpredictability, irregularity or impulsiveness, it would be complex to think about the
non-imputability of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder regarding other
illnesses in which the structure of the personality would be much more rigid and
inflexible, and even so the criminal liability is questioned. For example, the possibility
of self-harm by whom suffers from Borderline Personality Disorder has been remarked.
A behaviour which is clearly pathologic and should make us think about the disorder,
although the process of self-victimisation is not classified in the Criminal Code.
The true problem is about the assessment of willingness about its link with
impulsiveness that could explain that the former could annul the later, aspect that, as we
have seen, does not happen only in the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder nor
668
in the rest of disorders we have described due to the higher possibility of comorbidity.
As we saw in the theoretical analysis, we would have to say that there are few mentions
to the link of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and delinquency due to
comorbidity and main diagnosis with the causes mentioned in Article 20 of the Criminal
Code that could question criminal liability. Following this, the Sentence of the High
Court of 16th October 2000 is very remarkable because it refers to “ the mere presence
of psychic malfunction can be irrelevant to determine non-imputability of the person
who suffers from it and, as a consequence, his criminal liability”, and continues “ it is
also necessary that the author of the criminal offence, as a cause of the disturbance he
suffers, cannot understand the illicit action or the fact of acting according to this, it is
necessary that the disturbance was between the subject and the action which establishes
it as illicit so that he cannot be motivated by it or, if he receives the content of the rule,
it does not have the strength for the subject itself because he is not determined in his
action due to the psychic disturbance annuls the motivation for the rule.
According to this and knowing that the lack of attention goes through the years,
only a minority of subjects with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder will show
the predominant hyperactivity-impulsiveness being those more bound to the criminal
path. I understand that the possibility of linking the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder with the antisocial conduct and typically punishable, we would have to remark
that this could be consequence of this symptomatology, and as Álvarez and Ollendick
say, “it would be impulsiveness and not hyperactivity the indicator of later problematic
conducts”.
The bound with criminal path or punishable actions from a criminal field has
been reinforced by the same reference that the DSM admits about the link of the
disorder with the development of Conduct Disorders in adolescence that could lead to
an Antisocial Personality Disorder and that would increase the risk of use of drugs and
higher probability of imprisonment due to the own definition of the individual.
The true factors in the analysis of imputability refer to biological aspects that
sheltering in most of the disorders that characterise the exemption of criminal liability to
admit a severe disturbance or enough to find impunity. Specifically, we could say that it
would be from these conditions when the question of non-imputability would present
669
less questions for its application (e.g. Schizophrenia). However, normally in exceptional
terms.
-Imputability and impunity are more than legal questions, and, although they
would have to do a lot with mental illnesses, only its idea could be seen as a filter in
determining the criminal benefit foreseen in Articles 20 and 21 of the Criminal Code.
-Regarding the current concept of mental disease, it is not possible to follow that
one of the characteristics would be the impossibility of knowing what is good and what
is bad or to impede that subject acts according to this understanding, where guilt would
come from this capacity of knowledge of what is illegal and illicit, so that that could be
punishable. This way, says Quintero Olivares that “the subject could understand and
assess the process even when he is affected by this incapacity to act according to the
positive or negative sense of his actions” and adds “incapacity also present in the usual
delinquent”.
-According to this, it is true to admit that the exclusion of the action against the
Law excludes guilt, because this individual represents a case of non-imputability; that
is, the author of a typical fact considered punishable when the requirements of the
Criminal Code are fulfilled, there will be an exemption of the criminal liability he could
get due to consider some of the requirements in this Article 20. This is why we would
670
say that doing a typical action would not be enough to determine guilt, because we also
should notice the absence of some of the circumstances foreseen in the Criminal Code.
From them, we could talk about act against the Law and no exigence of criminal
liability.
-In the legal review we have noticed that the answers of Courts to Attention-
Deficit and Hyperactivity Disorder has been nearly non-existent, not paying attention to
the disorder nor to its ability regarding imputability/non-imputability. The reproof that
the typical conduct against the Law would define imputability as a key element of guilt,
understanding that this requirement only could have effect in whom know the
prohibition and act recklessly against it. This is why the incapacity of understanding and
self-directing the conduct depending on this understanding is deduced from non-
imputability, which will be exactly defined in the Criminal Code (negative criteria of
identification).
671
possibility of noticing any of the circumstances of non-imputability will be higher
regarding the impulsive symptomatology, the question would be diverted to the aspect
of willingness. Although we know that the Article 20.1 of the Criminal Code mentions
the dilemma of understanding or acting according to this understanding, it would be
reasonable to set the question about the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
regarding the second of the capacities, not the first one.
-In the possible application of the analogic mitigation, in the case of impulsive
symptomatology, there is no question that in certain situations the impossibility of
control or the execution of uncontrollable actions, could lead to behaviours, noticing
that in any case the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be understood
as risk factor; ist higher probability of link with other accelerated factors would increase
the possibility of this link and the harmful result.
-The cognitive style does not exempt the subject with Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder from liabilities knowing that the effect would be only due to this
and not the intellectual capacity. This way, before the presence of symptoms of lack of
attention, hyperactivity and impulsiveness the only that could be related to (non-)
imputability would be impulsiveness but regarding these two fields (cognitive and will)
it could be done only according to the last one. The own definition of impulsiveness
inside a continuous “cognitive style reflexiveness-impulsiveness” would create
questions again about if this laying out was acceptable or not, because if it is cognitive,
and knowing that it would not be a malfunction in the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder, how would it affect willingness?
-To the previous point we should add the necessity of analysing the influence of
this symptomatology with lack of inhibition of impulses and if it has an influence on
672
willingness in this type of disorder, but not the knowledge or not of what is being doing,
we should take the following into account: a) they are individuals able to regulate their
answers depending on the reward; and b) there would be a regret due to the action,
feeling that would not have other subjects with would fulfil the requirements for
criminal liability foreseen in the Criminal Code (e.g. Schizophrenia).
Most of the analysed research agree on admitting the absence of direct relation
between Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder and criminality, being few the
studies that find individuals with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder with
same conducts of delinquency as when it is comorbid with a Conduct Disorder. The key
would be in symptomatology and in considering other features joined to the illness that
would lead to other disorders, so that comorbidity would be the explanation to
673
understand the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in committing illicit
actions. We could affirm the following: a) the subjects with persistent symptoms would
be characterised by an earlier beginning of delinquency and the higher rates of relapse;
b) the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would be linked to early ages to
establish a Conduct Disorder, being more chronic this due to the early beginning of the
former; and c) psychiatric comorbidity would make more difficult the diagnosis of the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in adults, mainly because it is not well
classified in the DSM.
It is clear that the problem of the previous points comes from trying to give the
Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder more risk of criminality, not only due to
external symptomatology because the APA would not link the severe result if it is not
with other disturbances. Moreover, we should not forget that most of the individuals
with Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder would not be involved in a criminal
path the same way that, understanding that the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder as a risk factor of crime, the best would be to say that this relation would be
explained by impulsiveness more than by the rest of the symptomatology that could
describe the illness.
It is admitted again that the severeness of the Conduct Disorder will be remarked
by important indicators during the first years, being the most related to the later
Antisocial Personality Disorder, in conclusion, the presence of the Attention-Deficit and
Hyperactivity Disorder would be used for accelerating the statement and severeness of a
Conduct Disorder (frequently in presence of the Oppositional Defiant Disorder so that
hyperactive children without conduct problems would not have higher risk of later
criminality. The key would be to link impulsiveness to an uncontrollable antisocial
behaviour with probability of evolution to more severe illnesses.
674
chronicity of the illness. Nevertheless, these causes should mean more solutions because
as Loeber and Farrington affirm, is never too early nor too late to intervene. This why it
is confirmed that the own symptomatology of the Attention-Deficit and Hyperactivity
Disorder would increase the probability of being involved in criminal activities.
I understand that the possibility of reaching changes in the action of the subject
with delinquency should not missed the analysed features, being from its treatment
when we he can control himself and be suitable for the normalised level. In particular, it
should be done about the assessment of the necessities and shortages to be able to adjust
the treatment to the special characteristics of the subject. All the previous will not deny
the fact of more difficult and thorough procedure, in particular, psychological treatment
with an important component regarding prosocial abilities, all of this will come from the
analysis of risk factors influencing the delimitation of the disorder. This would be
justified with the so positive results that have been obtained from the work with this
group,not only regarding alleviation or modification of the psychopathology of the
illness with psychosocial and pharmacologic interventions, but also regarding the
probability of showing disruptive behaviours that would lead the infant to the criminal
path.
675
required terms for the exemption of criminal liability. Thus, the own name of the
disorder talks about “lack of attention” which would not be severe enough to affect the
capacities foreseen in the first part of the Article 20 of the Criminal Code by itself,
being more difficult to notice the observation of impulsiveness under this assumption.
In spite of that, it is not necessary to conclude about this question but about the
treatment that has been carried out to the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder
to understand that: a) the only option to take into account the mitigation of imputability
-not annulment- would be related to the effect on willingness and possible absence of
control by the individual; b) that we do not understand the external symptomatology as
cause to obtain this benefit more than to other criminals without mental illness; c) in
very special cases this has been applied due to similarity, being these assumptions
explained by the co-occurrent pathology and not by the disorder itself.
To sum up, the risk of the Attention-Deficit and Hyperactivity Disorder in the
criminal path is measured from the impulsive symptomatology that in its link to other
disorders, mainly Oppositional Defiant Disorder, Conduct Disorder, Antisocial
Personality Disorder and Substance-Related and Addictive Disorder, which are the
676
group with legal effects that could be in an individual without important disturbance. If
the causal explanation is not linked to the external conditions or characteristics of the
disorder at the moment of the illicit action, we will tend to admit that there would be no
enough disturbance for non-imputability nor regarding the cognitive and volitional
capacities.
677
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