UNIVERSIDAD PRIVADA CIENTIFICA DEL SUR

CONVERSATORIO CLINICO DE SEMIOLOGIA GENERAL

SEDE: HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
uribealfonzo@gmail.com
ECTOSCOPÍA:
Varón de aproximadamente 50 años, aparentemente no grave, adelgazado.

ANAMNESIS DIRECTA:

FILIACIÓN:
 Nombre y apellido: Pedro Eradize De la  Raza: Mestiza
Cruz Rodríguez  Religión: Católica
 Edad: 53 años  Idioma: Castellano
 Género: Masculino  Grado de instrucción: Primaria completa
 Fecha de Nacimiento: 28 de Junio de  Dirección: CPM Buenos Aires Mz G Lt5
1960 – Zúñiga Cañete
 Lugar de nacimiento: Picamarán, Yauyos  Persona responsable: Lucero De la Cruz
 Lugar de residencia: Zúñiga, Cañete (hija) y Victoria de la Cruz (hermana)
 Ocupación: Agricultor y chofer  Fecha de ingreso: 22 marzo 2014
 Estado civil: Casado  Forma de ingreso: Emergencia

ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 25 días
 Inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Síntomas principales: Sensación de alza térmica no cuantificada, dolor compresivo en parrilla
costal a predominio del lado izquierdo, tos, diarreas líquidas sin moco ni sangre, dolor abdominal
tipo retorcijón e hincón, disuria, polaquiuria.

RELATO DE ENFERMEDAD:

Paciente refiere que hace 25 días inició con sensación de alza térmica (SAT) no cuantificada que se
daba en cualquier momento del día y que cesaba al bañarse, además de diarreas líquidas sin moco ni
sangre, con una frecuencia de 4 a 5 veces por día que se acompañaba con dolor en mesogastrio tipo
retorcijón e hincón de moderada intensidad que se irradiaba a todo el abdomen, presenta náuseas,
hiporexia y comienza a perder peso. Hace 15 días, después de bañarse tras un episodio de alza térmica,
siente un dolor intenso tipo compresivo en parrilla costal del lado izquierdo, que se incrementaba al
toser, respirar hondo o hacer fuerza, incluso al hablar, sensación de falta de aire, dificultad para respirar
y tos con expectoración blanquecina que luego de unos días se volvió amarillenta, por lo que se
automedica con Megacilina con lo que disminuye la SAT y el dolor en parrilla costal pero lo demás
síntomas persisten. A los días, los síntomas retornan con mayor intensidad, se le agrega la sensación de
que su orina sale más caliente de lo normal poliuria, astenia y malestar general por lo que acude a un
conocido que le indica 2 inyecciones de “AB broncol”. Hace 2 días, al no ceder la sintomatología decide
venir a lima, acude al Hospital de la Solidaridad donde lo revisa y le recomiendan que vaya a la
Emergencia del Hospital 2 de Mayo. Ingresa ese mismo día por emergencias con fiebre de 39ºC y por la
noche es hospitalizado en la Sala Santo Toribio.

AMPLIACIÓN: Refiere haber perdido alrededor de 06 kg en los últimos 25 días.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Sed: Normal
 Apetito: Disminuido, se exige para comer
 Sueño: Interrumpido por fiebre y tos.
 Orina: Polaquiuria (4/día) Nicturia (4/noche) color amarillo oscuro, más caliente de lo normal.
 Heces: diarreicas líquidas, sin moco ni sangre (4 - 5/día)
 Sudor: incrementado por las noches
  Peso: Ha disminuido 6kg en los últimos 25 días

ANTECEDENTES

PERSONALES:
Generales
 Residencias anteriores: San Martin de Porres – Lima hasta los 21 años
 Viajes: Viaja a Lima de 1 a 2 veces por semana
 Ocupaciones anteriores: Comerciante de papas
 Vivienda:
o Material: adobe y techo de palos de madera
o Luz/agua/desagüe: si/si/si con buena ventilación
o 6 habitaciones con 3 habitantes.
 Vestimenta: Adecuada a la estación
 Alimentación: Variada
 Crianza de animales: chanchos, carneros, gallinas pavos patos, cuyes en un corral fuera de
su casa.

Fisiológicos
 Prenatales/nacimiento: Parto eutócico en casa, sin control pre natal.
 Lactancia: no refiere
 Desarrollo psicomotriz: no refiere
 Relaciones sexuales: 1RS: 18 años, varias parejas sexuales
Pareja actual, solo su esposa, no usa métodos anticonceptivos
Patológicos
 Enfermedades previas:
o Gastritis no tratada
o Gripes estacionarias
 Hospitalizaciones previas:
o Hospital 2 de Mayo, hace 8 años por apendisectomía.
 Niega transfusiones sanguíneas
 Niega alergias y RAM´s
 Vacunas: incompletas de la infancia, ninguna de adulto
 Hábitos nocivos: Alcohol en reuniones sociales y consumo de gaseosa a diario ambos hasta
los 40 años niega tabaco u otras drogas.

FAMILIARES:
 Madre: Falleció a los 67 años por cáncer de estómago
 Padre: Falleció a los 64 años por problema hepático con antecedente de Tuberculosis, no
recuerda si fue tratado o no
 Hermanos: 4, todos aparentemente sanos
 Hijos: 7, aparentemente sanos
 Esposa: aparentemente sana

EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES:
 Frecuencia Respiratoria: 30 x´min  Peso: 51.5 Kg
 Frecuencia Cardiaca: 92 x´min  Talla: 1,58 m
 Pulso: 92 x´min (rítmico)  IMC: 20.6
 T° axilar: 38°C  Perímetro abdominal: 84 cm
 Presión Arterial : 100/80 mmHg
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
 Regular estado general, regular estado de hidratación, regular estado de nutrición. Lúcido,
colaborador y orientado en espacio, tiempo y persona. Normosómico. Actitud indiferente.
 Piel y faneras: Piel tibia elástica, semihidratada, sensible. Máculas hipercrómicas en la espalda. Uñas
duras con llenado capilar <2s y línea negras verticales. Vello corporal distribuido de acuerdo al
género, presencia de barba.
 TCSC: Disminuido, no edemas
 Sistema Linfático: no se palpan ganglios

EXAMEN REGIONAL:

Cabeza:
 Cráneo normocéfalo, con una ligera protrusión (chichón) de 2cm en la región occipital izquierda.
Cuero cabelludo graso, con buena implantación del cabello, alopecia difusa, cabello negro lacio
cano, distribución de acuerdo al sexo.
 Cara: Simétrica, de frente amplia, cejas pobladas y simétricas.
 Ojos: Párpados sin edema, pestañas largas y pobladas, escleras opacas, conjuntivas ligeramente
pálidas. Pupilas isocóricas y simétricas con reflejo fotomotor conservado, movimientos oculares
normales.
 Oídos: Orejas de implantación normal, no se evidencian lesiones. Audición conservada
 Nariz: Simétrica, mucosa rosada, sin aleteo nasal, fosas nasales permeables.
 Boca y garganta: Labios con adecuada hidratación sin lesiones. Lengua roja, ligeramente depapilada,
faringe y amígdalas ligeramente enrojecidas, mucosas y encías de coloración normal. Dentadura
incompleta: ausencia de molares superiores e inferiores.

Cuello
 Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, largo, sin lesiones en la piel, no se aprecia pulsos arteriales.
Músculos esternocleidomastoideos visibles al movimiento. Se aprecia horquilla esternal
 Palpación: Pulso carotideo palpable, no soplo, tráquea ubicada en la línea media, no ingurgitación
yugular. Tiroides no palpable.

Aparato respiratorio
 Inspección: Tórax de expansión asimétrica, con presencia de puntos rubís en la región anterior y
máculas hipercrómicas en la región posterior.
 Palpación: Amplexación base izquierda disminuída. Vibraciones vocales disminuidas en 1/3 inferior
de hemitórax izquierdo.
 Percusión: matidez en 1/3 inferior de hemitórax izquierdo.
 Auscultación: Murmullo vesicular y sonoridad disminuida (casi abolida) en 1/3 inferior de hemitórax
izquierdo.

Aparato cardiovascular
 Inspección: Choque de punta no visible
 Palpación: Choque de punta de 5º EICI y línea medioclavicular izquierda, no se palpan frémitos.
 Auscultación: 92 x´ se ausculta 1er y 2do ruido cardiaco, rítmicos, de buena intensidad, timbre
normal, no soplos ni ruidos agregados en los cuatro focos.
 Pulso: 92 x´ rítmico, amplitud media, fácilmente depresible, simétrico y sincrónico. Arteria radial
poco delimitada.
Pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pediopalpables rítmicos, de amplitud media fácilmente
depresible, simétricos.

Aparto Digestivo:
 Inspección: Abdomen ligeramente ditendido sin presencia de masas visibles ni circulación colateral.
Cicatriz umbilical de posición central. Cicatriz líneal horizontal de 3 cm en fosa iliaca derecha. Se
moviliza con la respiración.
  Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados
 Palpación: superficialmente musculatura tensa, poco depresible, sensible. Profundamente, dolor en
todo el abdomen. No se palpan masa, hernias ni eventraciones. No se palpa bazo, ni hepatomegalia.
 Percusión: sonoridad conservada.

Aparato Génito-urinario:
 Puntos reno-ureterales superiores, puntos ureterales medios dolorosos (+)
 Puño percusión lumbar izquierda (+) derecho (-)
 Punto costo vertebral (-)
 No se palpan masas ni globo vesical
 Hernia inguino escrotal no reductible dolorosa a la palpación
 Testículos de tamaño y consistencia normal sin lesiones.
 Pene de características normales desarrollo conforme a su edad, sin lesione
 Características sexuales masculinas normales.

EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Función motora:
o Tono y fuerza conservada en miembros inferiores y superiores (++++/++++)
o Movimientos involuntarios ausentes
o Reflejos osteotendinosos conservados (++/+++)

 Sensibilidad: Tacto, Dolor, Temperatura, Sentido posicional, Reconocimiento de objetos

conservados.

 Coordinación Dinámica: índice-nariz, talón-rodilla conservados.

 Coordinación estática: Romberg (-)
 Apraxia ausente

FUNCIONES VITALES:

Temperatura axilar ºC:

39.5

39

38.5

38

37.5

37

36.5
24-Mar 25-Mar 26-Mar 27-Mar 28-Mar 29-Mar
Presión Arterial:
 140

120

100

80
Sistolica
60 Diastolica

40

20

0
24-Mar 25-Mar 26-Mar 27-Mar 28-Mar 29-Mar

Frecuencia respiratoria y Pulso:

120

105
100
92 92 95
90
80 83

60 Pulso
FR
40
30 30 33 30 32
29
20

0
24-Mar 25-Mar 26-Mar 27-Mar 28-Mar 29-Mar

PREGUNTAS

1. Organice los síntomas y signos por síndromes

 Síndrome de Insuficiencia respiratoria:
-Sensación de falta de aire
-Dificultad para respirar
-Tos con expectoración
-Dolor intenso tipo compresión en parrilla costal del lado izquierdo
 Síndrome febril:
-Sensación de alza térmica desde hace 25 días
-Fiebre de 39°C (Sala Santo Toribio)
 Síndrome de Insuficiencia Renal
-Disuria
 -Poliaquiuria
-Poliuria
-Malestar General
-Astenia
 Síndrome diarreico crónico
-Nauseas
-Hiporexia
-Pérdida de peso (6 kg en 25 días)
-Diarreas 4-5 veces diarias por 15 días
-Dolor tipo retorcijón en el mesogastrio que se irradia

2. ¿De qué manera me ayuda para el diagnóstico la filiación y los antecedentes, en este
paciente?
 Los datos de la filiación contribuye para saber que estamos tratando con un paciente adulto
de 53 años, agricultor que está en contacto diariamente con microorganismos, y la forma de
ingreso al hospital que fue por emergencia indicándonos la gravedad de su estado.
 Los antecedentes generales contribuyen en este paciente, ya que señala que cría animales
(cerdos, corderos, patos, etc) los cuales pueden tener algún tipo de microorganismo
infeccioso.
 Los antecedentes patológicos nos ayudan al saber que tiene gastritis no tratada, y que
consumió alcohol y gaseosa a diario hasta los 40 años los cuales a largo plazo pueden
producir algún tipo de patología, sabiendo que su madre falleció de cáncer al estómago y
que él podría desarrollar una patología similar.
3. ¿Cuál es el síndrome más predominante?
 Síndrome de insuficiencia respiratoria