Paido Psiquiatria Infantil

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ACTUALIZACIÓN EN
TEMAS DE PSIQUIATRÍA
INFANTO JUVENIL
2018
CÁTEDRA PSIQUIARÍA NIÑOS

Psiquiatría Infanto Juvenil
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CÁTEDRA PSIQUIARÍA NIÑOS
Director
Prof. Titular Dr. García Riera, José.
Coordinación
Prof. Adj. Valongo, Silvia
Prof. Adj. Caraballo, Susana
Prof. Adj. Sosa, Lilia
Comité Científico
Arpesella, Renata
Bacci, Silvia
Baumann, Liliana
Bolatti, Blanca
Caraballo, Susana 3
Di Gaetano, Viviana
Fabre, Paloma
García Riera, José
García Riera, Alejo
Gillaumet, Elina
Gonzalez, Carina
Odone, Marisa
Reídel, Graciela
Rodríguez, Leonor
Salvai, Marcela
Sosa, Lilia
Tocalli, Esther
Utges, Marta
Valongo, Silvia
Vinciarelli, Roberto
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ÍNDICE
VINCIARELLI R. “Constitución del psiquismo-Consideraciones Psicoanalíticas” 7
REIDEL G. “Formación del Síntoma Psicógeno desde la Teoría Sistémica” 9
BAUMANN L. - RODRÍGUEZ L. - BOLATTI, B.- BACCI, S.

“Retraso Mental. Aspectos etiológicos y clínicos” 13
TOCALLI. E “Fracaso Escolar. Retraso mental” 17
GARCIA RIERA J. “Trastorno Por Déficit de Atención” 23
VALONGO S. - SOSA L. “Trastornos Neuróticos. Trastornos de Ansiedad” 29
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CARABALLO. S. “Depresión en niños y adolescentes” 53
UTGES M. “Autismo” 59
GARCÍA RIERA. J “Trastornos Generalizados del

Desarrollo - Trastornos Psicóticos de la infancia y la adolescencia” 65
GARCÍA RIERA. J “Trastornos Generalizados del Desarrollo - Formas Clínicas” 69
TOCALLI E. “Autismo” 73
ODONE M. - OMINETTI L. “Problemáticas en Violencia Familiar” 77
SOSA L. - VALONGO S. - GARCÍA RIERA J. - CARABALLO S.

“Adicciones. Una Temática Actual” 79
SOSA L. - VALONGO S. - GARCÍA RIERA J. - CARABALLO S.

“HIV en la Familia. Una Noticia Inesperada” 93
GARCÍA RIERA J. – GATIUS M. S.

“Factores de riesgo y comorbilidad en los trastornos relacionados con sustancias” 97
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CONSTITUCIÓN DEL PSIQUISMO
Roberto Vinciarelli. JTP Psiquiatría Niños.
Consideraciones
Abordar este tema conduce necesariamente a plantearse algunas preguntas básicas. La primera podría
ser simplemente ¿qué es el psiquismo? O más específicamente ¿qué es lo psíquico?
Hay en el saber común una serie de consideraciones que varían en aproximar éste término a lo “mental”
o lo “emocional” o lo “psicológico”, es decir, ciertas equivalencias que van aportando algunos matices, pero
que no parecen cernirlo del todo.
Sin embargo, existe una larga tradición en el abordaje de las cuestiones psíquicas cómo objeto de inves-
tigación o de curiosidad, primero reservadas al ámbito de la religión o la filosofía y que paulatinamente han
ido virando para instalarse en el terreno de las ciencias (por ejemplo la psiquiatría y la psicología).
Una de las disciplinas que se ha ocupado de estas cuestiones es el psicoanálisis, un método terapéutico
y de investigación creado por Sigmund Freud en los finales del siglo XIX. La preocupación terapéutica ha
llevado a la construcción de conceptos fundamentales, (entre los que se destacan el de Inconsciente o 7
el de Pulsión) y ha aportado modelos del así llamado aparato psíquico que es bastante difundido y que
tomaremos cómo base para aproximarnos a lo psíquico.
De manera general, para el psicoanálisis, lo psíquico es el efecto que el orden simbólico, (orden de la
cultura) produce sobre un cuerpo.
Tenemos entonces la necesidad de precisar estos dos términos: orden simbólico y cuerpo. El primero
comprende toda una serie de adquisiciones culturales, que se transmiten fundamentalmente a través del
lenguaje y al que cada nuevo ser debe integrarse y el segundo es el cuerpo que toma en cuenta el psi-
coanálisis: el cuerpo tomado en su dimensión erógena, (cuerpo pulsional), combinado con el cuerpo de la
dimensión del amor, (cuerpo narcisista) y el organismo.
En realidad podríamos decir que la constitución del psiquismo (que interesa al psicoanálisis) se realizaría
sobre la base del organismo, por las vías de las relaciones de amor, para la instalación del cuerpo pul-
sional y el orden cultural, en un sujeto.
Son de amplia divulgación, las llamadas tópicas freudianas, es decir los modelos de funcionamiento
psíquico de los que Freud se fue sirviendo para explicar los síntomas en las neurosis. Fundamentalmente
se reducen a dos: 1ra tópica: que distingue entre el nivel Consciente, el nivel Preconsciente y el nivel In-
consciente y la 2da tópica: que distingue el funcionamiento de tres “instancias psíquicas”: El Yo, el Superyo
y el Ello.
Aunque no entremos en detalle en cada una de ellas, conviene hacer ciertas distinciones:
a) Ambas son modelos, es decir son esquemas explicativos y no suponen ninguna localización
anatómica.
b) La segunda no reemplaza a la primera ni viceversa, sino que son dos modelos que sirven para ex-
plicar diversos problemas de la clínica de las neurosis.
c) No constituyen un modelo de la personalidad sino que tienen un uso estricto dentro de la teoría
psicoanalítica, es decir, no explican todo lo psíquico (por ejemplo el desarrollo intelectual) sino la
determinación inconsciente de los síntomas neuróticos. Recordemos que esa es la tesis fundamen-
tal del psicoanálisis: los síntomas neuróticos están determinados por procesos inconscientes y ese
inconsciente tiene características particulares que lo diferencian de la conciencia, pero no es un
subconsciente, como se dice vulgarmente, que sería una conciencia por debajo de la conciencia, con
las mismas leyes de funcionamiento sino con leyes propias y relacionado con dos temas: lo infantil
y la sexualidad.
Ese Inconsciente en sentido psicoanalítico, se expresa en diferentes ámbitos de la vida humana: los sue-
ños, los lapsus, los chistes y por supuesto en los síntomas neuróticos (éstos incluyen una gran gama, pero
para tener algún ejemplo podemos mencionar las fobias, las obsesiones y las conversiones histéricas).
Por último, una mención a uno de los temas constituyentes del inconsciente psicoanalítico: la sexualidad.
La sexualidad humana tiene dos grandes vertientes: una ligada a la reproducción (que es aquella con la
que Uds. están más familiarizados por la carrera, es decir aparato reproductor femenino, masculino, etc.)
pero hay otra que es la vertiente ligada a la producción de placer. Esta es la vertiente de la sexualidad que
toma en cuenta el psicoanálisis y que se estructura desde el comienzo de la vida a través de la relación
con los otros. Al impulso a procurar un determinado placer erógeno, se lo denomina con el término pulsión
(el régimen pulsional es de funcionamiento inconsciente).
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FORMACIÓN DEL SÍNTOMA PSICÓGENO: DESDE
LA PERSPECTIVA DE LA TEORÍA
SISTÉMICA
Dra. Graciela Reidel.
Tradicionalmente el síntoma fue visto como una manifestación que se presenta en un individuo, en deter-
minado momento de su vida e implica encontrarse en un estado psico-somático inhabitual.
Pero los médicos sabemos que así como una simple lesión en un dedo involucra a todo el cuerpo, pues
además la sangre que observamos en la zona (esto es objetivo); el dolor (sensación subjetiva); el sistema
inmunológico envía elementos por vía sanguínea para combatir la posible infección, y para que cicatrice
adecuadamente la herida. De esto nosotros no tenemos conciencia, pero sucede.
Del mismo modo sistémicamente hablando, se considera que el individuo nunca está solo, siempre
está “en relación a otros”, y estos otros, son aquellas personas con las que el niño está ligado por fuertes 9
lazos afectivos: generalmente son los padres, hermanos, abuelos o quienes cumplan dicha función (los
que viven bajo el mismo techo).
A esta familia se la considera una “unidad”, un “sistema”: hablamos entonces de “sistema familiar”, en
referencia a aquellos grupos de personas ligados por fuertes lazos afectivos, “con historia”, que después
de haber evolucionado y compartido ciertas metas durante un lapso prolongado, se constituyeron como
unidades funcionales regidas por normas propias e irrepetibles, un sistema humano estable, ya que es
muy importante para cada integrante y tiene continuidad en el tiempo: es decir que existe una historia
común, un presente y un futuro compartido.
La familia es considerada por algunos autores como el cromosoma social, ya que es la unidad más
pequeña dentro de una sociedad.
En este marco se considera que el estado de una persona, la conducta, y el síntoma en particular, no son
independientes de las condiciones del contexto, como tampoco son solamente el producto de procesos
intrapsíquicos, sino que es el resultado del interjuego de procesos recíprocos entre las partes interactu-
antes. Existe interdependencia. El individuo es parte de un sistema mayor que lo trasciende, que es la
familia, forma parte de un sistema abierto, pues intercambia información con el medio. Y la familia es parte
de sistemas más grandes: los sociales.
Y a su vez dentro de la familia hay miembros con funciones diferentes; es así que se forman subsistemas:
por ejemplo: conyugales, de hermanos, pues los padres actúan entre sí de un modo diferente con respecto
a sus hijos, y los hermanos tienen una serie de reglas interaccionales que no se aplican a los padres. Si
los límites entre subsistemas no están definidos con claridad, pueden resultar importantes consecuencias
patológicas a través de alianzas, coaliciones, parentalizaciones, ruptura de fronteras generacionales)
El sistema familiar tiene algunas características que ayudan a comprender como se irá construyendo el
síntoma.
En principio la conducta y el estado emocional de uno solo de los integrantes de la familia siempre
modifica a todos los demás integrantes, pues la comunicación es circular, significa que existe una
retroalimentación continua en las interacciones entre sus miembros, y donde es muy difícil establecer
el comienzo y el fin, por eso desde el punto de vista sistémico hay una interdependencia de todos los
integrantes de la familia. Esto es debido a que en los sistemas familiares, cuando un integrante hace algo
o siente algo, el resto lo recibe y a su vez responde, de manera diferente según múltiples factores en juego.
Algunas conductas se explican por la conducta de los otros y viceversa.
En base a esta concepción de unidad podemos comprender al “síntoma” de un solo individuo como una
manifestación del sistema familiar (unidad, que el individuo en quien se evidencia contribuye a constituir).
Por lo que algunas explicaciones y datos acerca del “individuo enfermo” (niño agresivo, con problemas en
el control de esfínteres, nauseas y vómitos, drogadicción, anorexia, etc.), surgen a partir de la observación
de las interacciones entre los integrantes de la familia y este síntoma se puede corresponder o relacionar
con otros síntomas o situaciones disfuncionales en algunos otros miembros de la familia que por diferentes
motivos sean menos llamativos o estén directamente ocultos a la simple observación.
El niño frecuentemente funciona, a través de su síntoma, como agente desviador de otros conflictos fa-
miliares (como pueden ser los conyugales, u otros) que pudieran estar poniendo en riesgo la homeostasis
familiar; son estas familias las que dan un exagerado valor a las “lealtades familiares” y al “auto-sacrificio”.
Estamos frente a una “situación sintomática” de la unidad familia, donde el síntoma particular de uno de
sus integrantes (por ejemplo “espasmos bronquiales”) pasa a tener “valor de mensaje”, intenta tener un
significado, es decir está diciendo que algo no funciona adecuadamente en el resto de la familia mientras
puede estar proponiendo una posible solución. Este significado no es obvio, no es conciente, general-
mente está oculto. Una de las posibilidades de acceder al mismo es a través de la terapia.
Las situaciones sintomáticas están inmersas en un fluir de interacciones muy complejas donde no se
puede encontrar una sola causa, los problemas son “multicausales” y el resultado de estas interacciones
10 no es tampoco totalmente previsible.
Como cada individuo es singular y cada familia única, decimos que los síntomas van a depender
de la compleja trama de factores (cada uno de ellos con muchísimas facetas) que se forma entre:
1) Lo Interpersonal: que comprenden los modos en que se relacionan los distintos miembros de la fa-
milia, sus roles, sus alianzas, el aglutinamiento o la excesiva distancia de sus vínculos, la continencia
afectiva, la protección o la hiperprotección, la confirmación o desconfirmación, la rigidez o flexibilidad
de las reglas que se van construyendo en el tiempo, etc.
2) Lo Intrapsíquico: las características propias de las personalidades de cada integrante de la familia.
3) El contexto: en el que están inmersos y que comprende no sólo el contexto espacial sino también
el contexto temporal: lo histórico (las vivencias del pasado, el presente y las expectativas del futuro),
lo que contribuye también a formar el sentido de pertenecía del individuo.
4) La vulnerabilidad somática que dependerá de la predisposición hereditaria y familiar. Si el niño
tiene entre sus antecedentes familiares parientes con problemas bronquiales es posible que disfun-
ciones familiares empeoren sus espasmos o sean más frecuentes, pero también, que una buena
relación familiar, armónica, afectivamente continente, pueda mejorar su cuadro, o que este aparezca
menos frecuentemente.
Reviste fundamental importancia el concepto de las relaciones intrafamiliares, los vínculos entre los in-
tegrantes de la familia, dado que la existencia de lazos afectivos fuertes dentro de los miembros de la
familia ayuda a dar el sentido de pertenencia, pero si estos lazos son extremadamente fuertes dificultan un
adecuado grado de independencia.
Resulta entonces de tal complejidad la formación del síntoma que decimos que no depende de las
condiciones iniciales sino que derivan más bien de los procesos internos del sistema y de las pautas es-
tipuladas: es decir de la naturaleza del proceso: la naturaleza es la particular e irrepetible combinación
que cada familia hace de, lo interpersonal, lo intrapsíquico de cada uno, el contexto y las vulnerabilidades,
en un momento determinado.
Supongamos como ejemplo un conflicto conyugal coincidiendo con el fracaso escolar de un hijo: la madre
puede enojarse y gritar, el papá puede fumar algunos cigarrillos de más, la abuela puede llegar a manifestar
contracturas cervicales o cefaleas, el hijo se aísla en su dormitorio con evidente estado de tristeza. Luego,
ambos padres se abocan durante varios meses a intentar ayudar a su hijo, preocupándose, contratando
profesores particulares, controlando sus horas de estudios, etc., mientras, de sus desavenencias no se
habla.............., pero éstas siguen existiendo.
Otro caso: si estamos frente a un niño que presenta epigastralgia y nausea antes de ir a la escuela, típico
trastorno de ansiedad y hacemos un buen interrogatorio, podemos llegar a descubrir que su papá cambió
de trabajo recientemente y ahora debe ausentarse de lunes a viernes de la ciudad. Se ha producido un
desbalance familiar, un importante cambio; y es su madre la que está muy angustiada, ella se siente tensa,
preocupada, irritada, sin la suficiente fortaleza (por su propia historia de vida) ni la necesaria continencia
de su red familiar y social para afrontar este cambio: es entonces el niño el que aparece con los síntomas,
con los que llamativamente intenta acompañar a la mamá, protegerla de su soledad. Estaríamos si fuese
así frente a una velada e insipiente inversión de roles. Toda esta sintomatología tiene valor de mensaje,
está avisando acerca de una situación disfuncional que no aparece claramente, tiene un significado y
una función, no solo individual sino también familiar. Esto explica que los terapeutas a veces trabajan en
terapia con el niño que presenta el problema, con uno solo de los padres, con ambos padres o con toda
la familia.
El niño nace dentro de un grupo familiar, éste le transfiere experiencias propias, que pueden resultar
favorables para el desarrollo sus potencialidades: de su afectividad, autonomía y competencia o bien
pueden dificultar el desarrollo y dar lugar a distintos cuadros sintomatológicos.
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Bibliografía
WATZLAWICK P. “Teoría de la Comunicación Humana”. Editorial Tiempo Contemporáneo.
WALROND SUE-SKINNER. “Terapia Familiar”. Editorial CREA. SA.
MAKINISTIAN R. “Comunicación Humana y Sistemas Humanos”. Sociedad Editorial.
SELVINI PALAZOLLI M. CEl mago sin magia”. Paidos Educador.
GIANANTONIO C. “Problemas Psicosomáticos en Pediatría”. Línea Editorial.
12
RETRASO MENTAL
Dra. Liliana Baumann - Lic. Blanca Bollatti.
Concepto
En su manual de 1992 sobre la definición y clasificación De Retraso Mental, la Asociación Americana de
Retraso Mental (AAMR) ofrece la siguiente definición:
“Se caracteriza por el estado concreto de funcionamiento intelectual a un nivel significante-
mente abajo del promedio que se origina durante el período de desarrollo, es decir antes de
los 18 años, y se asocia con limitaciones relacionadas con dos o más de las siguientes áreas
de destrezas aplicables: la comunicación, el cuidado personal, las destrezas sociales, el uso
comunitario, la independencia, la salud y seguridad, las habilidades académicas funcional, el
ocio y el trabajo.”
El funcionamiento intelectual a un nivel significantemente abajo del promedio significa una calificación
de cociente intelectual de 70 a 75 en una prueba estandarizada de la inteligencia individual. Las limita-
ciones relacionadas se refieren a las limitaciones de destrezas de adaptación que se refieren más bien a
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las aplicaciones funcionales que a otras circunstancias tales como la diversidad cultural o una deficiencia
sensorial.
La AARM no lo considera como un trastorno psiquiátrico ni una enfermedad, es decir que, en lugar de
describir el retraso mental como un estado de incompetencia global, la nueva percepción se refiere a un
patrón de limitaciones, viendo cómo funciona la gente en los diferentes contextos de la vida cotidiana.
En vez de limitar la evaluación a las destrezas intelectuales y de adaptación, la definición actual de la
AAMR depende de un enfoque multidimensional para describir a los individuos y evaluar sus respuestas
al crecimiento actual, los cambios del ámbito, las actividades educativas y las intervenciones terapéuticas:
Dimensión I: Funcionamiento intelectual y destrezas de adaptación.
Dimensión II: Consideraciones psicológicas y emocionales.
Dimensión III: Consideraciones etiológicas, físicas, y de salud.
Dimensión IV: Consideraciones ambientales.
Incidencia y Prevalencia
La tasa de prevalencia de retraso mental ha sido estimada en un 1% aproximadamente, pero este por-
centaje es muy variable en función de los distintos métodos de estudios empleados como así también
las diferencias socioeconómicas de las poblaciones estudiadas. En los países en desarrollo esta tasa es
significativamente mayor.
Etiología
Factores Biológicos
Causas Prenatales
• Trastornos cromosómicos (Ej.: S. de Down, S. de X Frágil, S. de Turner, Trisomía 13, Trisomía 18)
• Errores congénitos del metabolismo (Fenilcetonuria, Galactosemia)
• Trastornos embriológicos de la formación cerebral: Microcefalia, hidrocefalia, espina bífida)
• Enfermedades maternas: Rubéola, diabetes, hipotiroidismo, hipertensión materna, anemia ma
terna, incompatibilidad sanguínea,
Radiaciones durante el embarazo.
Fármacos y otras drogas con efectos teratogénicos.
Causas Perinatales
• Trastornos intrauterinos: Insuficiencia placentaria aguda, placenta previa, toxemia/eclampsia,
hipotensión materna).
• Insuficiencia placentaria crónica: Retraso del crecimiento intrauterino, postmadurez, hipertensión
materna, diabetes materna.
• Parto y alumbramiento: Parto prematuro, rotura prematura de membranas, sepsis materna, ac-
cidentes del cordón umbilical (torsión, nudo), presentación anormal, trauma obstétrico.
• Gestación múltiple.
• Trastornos neonatales: encefalopatía hipóxico-esquémica.
• Hemorragia intracraneal, crisis neonatales, alteraciones respiratorias, infecciones (meningitis,
neumotórax)
• Traumatismo craneal.
• Trastornos metabólicos: Hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, hipocalcemia. Enfermedad hemolítica
14 por incompatibilidad sanguínea.
• Trastornos nutricionales: trastornos intestinales, malnutrición proteico-calórica.
Causas Postnatales
• Lesiones craneales: conmoción cerebral, hemorragias intracraneales.
• Infecciones: Encefalitis, meningitis, infecciones por hongos, parásitos, infecciones víricas lentas
complicadas (ej.: sarampión)
• Trastornos desmielinizantes (trastornos postinfecciones: encefalitis diseminada aguda).
• Trastornos degenerativos: Polidistrofias (Enfermedad de Alpers), Trastornos de los ganglios ba-
sales, Leucodistrofias.
• Trastornos epilépticos: S de West, S. de Lennox.
• Trastornos tóxicos-metabólicos: Encefalopatía tóxica aguda, Síndrome de Reyé, intoxicación por
plomo, mercurio.
• Trastornos metabólicos: deshidratación, isquemia cerebral, anoxia cerebral, hipoglucemia.
• Malnutrición Proteica: Energética (Kwuashiorkor, marasmo).
• Desnutrición crónica desde los primeros meses de la vida.
Factores ambientales
• Deprivación afectiva
• Abuso u abandono infantil.
• Hipoestimulación.
• Deprivación social / sensorial crónica.
• Causas socioeconómicas, culturales (alimentación, pobreza, educación, etc.)
Es imprescindible señalar que, en nuestro medio, las causas más importantes son las relacionadas con
factores socioeconómicos y psicosociales y van desde embarazos mal controlados o directamente sin
ningún control hasta el momento del parto, mala nutrición de la madre, la edad de la madre y el número
de hijos, la falta de vivienda, de trabajo la promiscuidad, la falta de educación, la mala nutrición pre y
postnatal, la falta de controles del bebé, la insuficiencia de medios, la carencia de información, sin olvidar
el maltrato, la negligencia, el abandono generalmente asociada a la pobreza.
Clasificación de los Grados de Retraso Mental

De acuerdo al Cociente Intelectual (CI) se puede realizar la siguiente clasificación:
Nivel Intelectual Normal: CI entre 85 y 115
Nivel intelectual Fronterizo: CI entre 70 y 85
Clasificación según el CI: (Codificación según el DSM IV)

1. Retraso Mental Leve (F70.9): CI entre 55 y 7
2. Retraso Mental Moderado (F71.9): CI entre 40 y 55
3. Retraso Mental Grave (72.0): CI entre 25 y 40
4. Retraso Mental Profundo (73.9): CI menor de 25.
1. Retraso Mental Leve: Generalmente se diagnostica en el transcurso de la escolaridad primaria ante

el fracaso de la adquisición de la lectoescritura. Pueden adquirir conocimientos académicos que les 15
sitúan aproximadamente en un sexto curso de la enseñanza básica. Con una educación especial
pueden llegar a adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas con una autonomía mínima,
como así cierta independencia de su propio cuidado, pero necesitando orientación y/o apoyo en
situaciones no cotidianas.
2. Retraso Mental Moderado: La mayoría de este grupo adquiere habilidades del lenguaje durante
los primeros años de vida que les posibilita una conversación sencilla. Algunos de ellos pueden
alcanzar conocimientos de lectoescritura básicos. Pueden participar en el aprendizaje de ciertos
trabajos manuales como también realizar ciertos cuidados personales, necesitando generalmente
de supervisión moderada.
3. Retraso Mental Grave: Las adquisiciones en los primeros años de vida son escasas o nulas. Con
enseñanza especializada pueden adquirir un lenguaje rudimentario con palabras sencillas impre-
scindibles para su supervivencia. Pueden llegar a realizar tareas simples bajo estrecha supervisión.
Frecuentemente presentan anomalías motoras y/o neurológicas asociadas.
4. Retraso Mental Profundo: La mayoría de este grupo están totalmente incapacitados para compren-
der instrucciones o actuar de acuerdo a ellas. Generalmente presentan una enfermedad neurológica
grave que explica el retraso mental y además suelen tener una motricidad muy limitada o no la
tienen, no controlan esfínteres y su lenguaje es prácticamente inexistente limitándose a expresiones
no verbales.
Prevención: Es necesario considerar un programa de prevención que incluya el enfoque multicausal de

esta patología.
• Controles durante embarazo. Promoción lactancia materna.
• Screening neonatal de enfermedades previsibles y tratables.
• Cuidado integral del niño. Nutrición adecuada.
• Prevención de accidentes domésticos y de tránsito.
• Prevención de enfermedades. Vacunación.
• Políticas sociales, sanitarias y educativas que provean a la familia de una vida digna.
• Planificación familiar.
El tratamiento es inter y multidisciplinario. Es importante el comienzo de la Estimulación temprana lo más

precozmente posible.
El diagnóstico precoz y el abordaje temprano de un niño que padece una patología con Retraso Mental
favorecen su evolución e inserción social, educativa y laboral posterior. Es frecuente encontrar asociadas
otras patologías psiquiátricas al Retraso Mental. El abordaje comprende no solo la conflictiva psicológica
del niño sino que deberá incluirse a la familia.
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Bibliografía
SUÁREZ RICHARDS, M. (comp.): “Psiquiatría en Medicina General”. Ed. POLEMOS. Buenos Aires. 2004.
DE AJURRIAGUERRA, J.: “Manual de Psiquiatría de Niños”. 4º Edición. Ed. Masson. Barcelona. 1984.
KAPLAN, H. y col.: “Tratado de Psiquiatría”. 6º Edición. Ed. Inter-Médica. Buenos Aires. 1997.
TOCALLI, E.: “Retraso Mental”. (mimeo).
FRACASO ESCOLAR - DEBILIDAD MENTAL (RE-
TRASO MENTAL)
Dra. Esther Tocalli - Prof. Psiquiatría Niños.
Podemos situar los fracasos escolares, como de naturaleza sintomática, pues la mayoría de las veces
las medidas pedagógicas resultan ineficientes; esta naturaleza sintomática da cuenta de un malestar en
sus vidas.
Estos niños no son considerados desde su origen como débiles mentales, sin embargo al establecerse
su retardo escolar por ejemplo, la cuestión queda en suspenso.
¿Qué es lo que constituye una debilidad mental? Para responder intentaremos definirla en relación con
lo que sería la inteligencia (para ello se recomienda recuperar conceptos de Desarrollo de la Inteligencia
de Piaget -Crecimiento y Desarrollo).
Frente a un niño en situación de fracaso escolar, la pregunta que surge es sobre sus capacidades in-
telectuales, ya que el temor a la debilidad mental está siempre subyacente en todas las dificultades de
aprendizaje.
17
El primer reflejo de los padres o de los educadores es enviar al niño a pasar los tests. Los resultados
serán determinantes para la orientación que se propondrá. Si son malos, el niño será calificado de débil
leve y dirigido hacia una enseñanza específica, tipo clase de adaptación, completada con ayudas ped-
agógicas varias. Estas medidas, que en un comienzo tienen por función “llenar lagunas” y permitir al niño
recuperarse de su retardo, desembocan la mayor parte de las veces en una enseñanza paralela, margin-
alizada, de la que le será difícil salir. La perspectiva de adaptación se transforma entonces en posición de
exclusión.
¿Qué es ser inteligente? ¿Qué es ser débil mental?
El diccionario nos dice que débil significa “endeble, frágil”. La debilidad mental sería “una pobreza, una
fragilidad original de las facultades intelectuales”.
El débil mental tendría una edad mental por encima de los 7 años, mientras que en la debilidad mental
propiamente dicha, la edad mental sería inferior a esa cifra.
La noseografía psiquiátrica
El concepto de debilidad mental se origina en la psiquiatría del siglo XIX, la palabra misma no se utiliza
aún, pero se conoce la categoría de los “débiles de espíritu” para definir el tipo de debilidad intelectual.
Fue Esquirol, a comienzos del siglo XIX, quien encaró una clasificación de los atrasos mentales. Designó
el nivel más profundo como idiotez, a la que llamamos también oligofrenia
En el caso de los idiotas, distingue los imbéciles y llega a los “débiles de espíritu”, la forma más leve
llamada luego “debilidad mental”.
Estos criterios fueron fijados a partir de dismorfia: los trazados son distinguibles por sus rasgos faciales.
La insuficiencia intelectual se medía por el estado del lenguaje, por el déficit del juicio, la incapacidad
mnésica, la falta de voluntad, etc.
Estamos aún lejos del concepto de debilidad mental que se determina luego de que se establezca la
creación de la escuela laica y obligatoria.
En esta concepción psiquiátrica de los deficientes mentales, las causas de esos síndromes deficitarios
deben buscarse por el lado de una lesión menoscabante del sistema nervioso; esas causas son siempre
orgánicas. Se dividen entre:
• Las lesiones exógenas. Pueden ser las secuelas de una encefalitis, las lesiones cerebrales pro-
vocadas por un parto distócico (con dificultades), a lesiones debidas a un nacimiento prematuro.
• Las lesiones endógenas. Están vinculadas a la transmisión del potencial genético. Con todas las
enfermedades hereditarias o congénitas; La fragilidad del cromosoma X, cuyo estudio da lugar en
la actualidad a numerosas publicaciones.
En esta noseografia psiquiátrica, el factor lesión y la transmisión hereditaria aparecen entonces como
las causas esenciales de las deficiencias mentales. Y esto tiene profundas consecuencias, pues en esta
clasificación vamos por orden decreciente de la oligofrenia a los simples de espíritu, pasamos en una línea
continua del atraso mental a la debilidad mental. Su consecuencia será por ejemplo que la deficiencia
intelectual, inclusive leve siempre será asociada a la idea de alguna tara genética, cuestión efectivamente
errónea.
Esta forma de determinar las deficiencias intelectuales se modificó bruscamente con la aparición de los
tests; entramos entonces en el área de la psicología. vemos sin embargo que esta aproximación no ha
modificado fundamentalmente la antigua; inclusive se ha reforzado en alguna manera el carácter segrega-
cionista, sustituyendo con una nueva la antigua etiqueta.
La psicometría
18 Veinte años habían pasado desde la instauración de la escuela laica y Binet y Simon en 1904 escribieron
un artículo “Sobre la necesidad de establecer un diagnóstico científico de los estadios inferiores de la inteli-
gencia”. En ese título se decía que la medición será científica y además con un cierto carácter peyorativo.
Aparecen nuevas publicaciones y entre ellas pruebas llamadas “escalas métricas de la inteligencia”, que
sirven de instrumentos de evaluación de la inteligencia; el resultado se llama al comienzo “edad mental”.
Estas medidas que se refieren a los rendimientos según la edad del sujeto, fueron designadas luego bajo
el nombre de “cociente de inteligencia” CI.
¿Qué es lo que se supone mide el famoso CI cuya utilización abusiva produce estragos?
El CI, o escala de Binet Simon, está graduado en edades mentales. El protocolo permite comparar el
rendimiento de un niño con el rendimiento medio de los niños de la misma edad, determinado según la
curva de Gauss. Un niño de 8 años cuyas respuestas corresponden a la media de 6 años tendrá entonces
dos años de retardo. Como un retardo de dos años no tiene el mismo valor a los 8 que a los 12 años, se
agregará una corrección al enunciado de los resultados.
Algunas aclaraciones a propósito del CI

El CI no es una medida de la inteligencia, sino una evaluación comparativa. Dice si el niño está adelan-
tado o retrasado respecto al niño medio. Sirve para evaluar, en un momento dado las adquisiciones y las
conductas de adaptación de un niño. Pero estas conductas adaptativas no son exclusivamente función de
las adquisiciones intelectuales por sí mismas. Hay diversidad y multiplicidad de factores (ambiente, cultura
de los padres, constitución psíquica, dificultad de relación entre los lugares parentales, madre, hijo, padre,
etc.) que pueden obstaculizar la eficiencia del aprendizaje. Los tests no dejan aparecer nada de estos
factores.
• Los tests evalúan el dominio de operaciones esencialmente escolares: escritura, lectura, cálculo,
comprensión del lenguaje. Un mal resultado de un CI nos dice que el niño tiene un retardo en sus
adquisiciones de orden escolar con respecto a la media de los niños de la misma edad, en una
cultura dada.
• El CI no es constante, varía en el tiempo. Sus resultados mejoran, por ejemplo, cuando el niño
sigue una psicoterapia o cuando se encuentra en mejores condiciones de evolución.
• Si los niños son señalados a veces con un CI intelectual superior se ven beneficiados por la aten-
ción especializada de los maestros para llevarlos a triunfar.
• Y nada justifica la continuidad entre los atrasos mentales orgánicos y la debilidad leve encontrada
en la situación escolar.
Es poco probable que algún día se encuentre el gen de la inteligencia en estado aislado; lo innato y lo ad-
quirido en este terreno no pueden nunca ser disociados totalmente; no olvidemos que si el capital genético
se encuentra en los cromosomas, el feto, durante nueve meses, integra múltiples factores de su entorno:
stress maternal, intoxicaciones varias, etc. Sin olvidar que las malas condiciones maternales (relación
madre hijo, sexuación materna, etc.) en los primeros años de vida pueden dejar secuelas irreversibles y
hacer creer en un retroceso endógeno.
Todos los casos de defecto genético son la excepción, son los más fácilmente diagnosticados y plantean
problemas que superan ampliamente el marco escolar. Recordemos entonces que el débil leve es gen-
erado por lo escolar y se basa sobre una medida con pretensiones científicas, el CI.
En el DSM se dice con respecto a la etiología “que en el 75% de los casos, se desconoce factor biológico
específico al que se atribuya el trastorno El grado de déficit intelectual suele ser leve, CI entre 50 y 70 y
el diagnóstico no se establece hasta la etapa escolar. Las clases socioeconómicas bajas están excesi-
vamente representadas en estos casos de retraso mental, el significado de este hecho no está claro....”
El cuestionamiento a las teorías sobre debilidad mental o al valor científico de la medidas psicométricas,
no implica que se crea que la debilidad mental no existe. No es el caso, existe, la rozamos a cada instante,
es al mismo tiempo nuestra viga y la paja en el ojo ajeno., pero el discurso psicoanalítico nos enseña que
debemos abordar la inteligencia y la debilidad mental a través del conjunto de operaciones que presiden 19
el nacimiento del sujeto.
El cómo ese niño es deseado por su madre, cómo es esperado por la pareja parental, cuáles han sido
los avatares de la constitución psíquica materna y paterna, cuál es el lugar que inconscientemente viene
a ocupar este niño, serán necesariamente que ser tenidos en cuenta.
Pensamos que es imposible disociar el funcionamiento intelectual de todo aquello que constituye un ser:
afecto, pulsiones, libido, deseos, forma de ser en el mundo.
Designaremos como inhibición a los mecanismos que presiden la dificultad intelectual.
¿Cuáles son las causas estructurales que actúan en esta suspensión de las operaciones intelectuales?
¿Qué obstáculos intervinieron en el devenir de un sujeto que conducen a cerrarle el camino al saber?
¿Qué decir de la conjunción que hace de él un débil mental?
Podemos plantear tres grandes cuestiones

1. La inhibición intelectual como desorden neurótico.
La inhibición es provocada por el conflicto inconsciente, con mucha frecuencia está vinculado a las
identificaciones edípicas. El deseo de saber, que Freud llega a considerar como una pulsión, está
entonces inhibido, cuando el conocimiento amenaza el equilibrio del sujeto, el sujeto en algún lugar
rechaza ese saber... (por ejemplo jóvenes que llegan a la universidad y sus padres no tienen ni si-
quiera la escolaridad primaria, cómo opera esto).
2. La inhibición en las estructuras psicóticas.
Acá, la noción de conflicto no tiene el mismo sentido, El sujeto no puede acceder al orden simbólico
en razón de una falla estructural que problematiza profundamente su acceso al saber.
3. La inhibición puede pasar a un segundo plano cuando el sujeto se encuentra ante la imposibilidad de
elaborar las estructuras simbólicas por carecer de aportes significantes.
Se trata de niños criados en un medio en el que los intercambios verbales están poco desarrollados.
Esta pobreza de expresión hablada puede ser cultural, son esas familias calladas, taciturnas, en
las que la estimulación verbal del niño es casi inexistente. Si se trata de un hábito cultural, la co-
municación en estos casos se hace por otros caminos, los intercambios no verbales pueden ser de
una gran riqueza. pero también puede referirse a familias en las que la pobreza de los intercambios
verbales recubre una pobreza afectiva, una ausencia de reglas éticas, un desorden en el comporta-
miento paterno, un desamor por el niño. En estos casos, el lugar del niño está marcado, desde su
nacimiento, por el signo de la debilidad mental.
Ponemos como ejemplo una emisión televisiva donde una joven, hija mayor de una numerosa familia
de inmigrantes, ella trataba de comprender por qué los hermanos mayores habían tenido éxito, mien-
tras los más jóvenes se convirtieron en delincuentes. La razón era, pensaba ella, porque los padres
habían invertido mucho en los mayores y los animaban en su deseo de éxitos escolares y sociales.
Luego habían “renunciado” poco a poco para los más jóvenes, sintiéndose desbordados por la tarea
educativa, los problemas materiales, la presión de la calle. En estos medios desfavorecidos, el déficit
cultural y afectivo se asocia a menudo un componente inhibidor hecho de miedo y de sumisión. En
ciertas familias “asistidas”, cuya supervivencia depende de la “buena voluntad” del asistente social,
del juez, de los servicios sociales, le será sumamente difícil al niño romper el círculo de las repeten-
cias.
Inteligencia-Debilidad mental
¿Cómo hablar de las dificultades para comprender, si no analizamos en qué consiste el mecanismo de la
comprensión, qué es la inteligencia?
20 Definiciones de inteligencia
• La inteligencia es la facultad de conocer, es la aptitud para comprender.
• Comprender las relaciones entre los elementos de una situación e inventar los medios para lograr
sus fines.
• La inteligencia es el instrumento más general del éxito y de eficacia.
• Es un instrumento de abstracción (Terman)
• Es la facultad de adaptación a situaciones nuevas (Pieron)
• Es el instrumento de combinación y de síntesis (Ebbing hauss-Caroll)
El entendimiento para el psicoanálisis se sitúa más allá de las palabras y de su sentido literal, el discurso
del inconsciente no solamente impregna los sueños sino que participa de manera activa en las operacio-
nes cognitivas.
La primera evidencia en el arte de comprender es la necesidad de establecer los lazos, es lo que hace
el niño pequeño desde su primer día de vida: establece vínculos entre las cosas, reúne informaciones
que le llagan de todas partes, ya sea por la percepción, la sensación o la palabra. Asocia, por ejemplo, al
placer intenso de su hambre calmada, durante la mamada, con el rostro de su madre, la expresión de su
mirada, las palabras pronunciadas en ese momento. Podríamos multiplicar los ejemplos de las múltiples
solicitaciones, de ese baño de estímulos en los que está sumergido el niño y que debe dominar para salir
del caos primitivo.
El mismo trabajo de vinculación se hace de una manera más específica para el lenguaje propiamente
dicho, una palabra llama a la otra, porque un significante no existe jamás aislado en su función de signifi-
cante.
Ciertas palabras son idénticas a otras pero no tienen el mismo significado, es la polisemia del lenguaje.
No basta entonces con establecer las vinculaciones, es necesario separar, escoger, clasificar los datos,
elegir.
Deberá abstraerlas, conservarlas en la memoria, trasponerlas para apoderarse del sentido. Cuando co-
mienza a hablar podrá, mediante la práctica del ensayo-error, perfeccionar su comprensión de la lengua.
El olvido y memorización no son de la misma naturaleza. El olvido en el ser humano no es una borratina
total. Para mantener la coherencia en un “querer decir” permanente, el sujeto opera a cada instante una
selección entre los significantes que se le presentan. Sin embargo, lo que se elimina, lo que no se re-
tiene, lo olvidado en apariencia, no desaparece totalmente. Estos restos van a constituir una reserva, un
depósito siempre vivo, listo para intervenir, a pesar del sujeto, en todas las operaciones del pensamiento.
El cuerpo nos es dado, se escucha “yo no pedí nacer”, a los que no quieren la vida. Pero ese cuerpo,
¿cómo vamos a hacerlo nuestro? ¿Cómo vamos a habitarlo, a apropiarnos de él, reconocernos en él
(estadio del espejo), gozarlo? Otras tantas operaciones que corresponden al nacimiento del sujeto, a su
estructuración, a lo que designamos con el término de “subjetivación”. En la expresión “conocer”, “recon-
ocer”, escuchamos siempre la palabra “nacer”, nacer en tanto sujeto.
Si el cuerpo nos es dado, sucede lo mismo con el lenguaje; las palabras pertenecen a todo el mundo,
será necesario tomarlas por nuestra cuenta, hacerlas nuestras; se plantea entonces todo el trabajo de
apropiación del lenguaje.
Esta es la doble conquista que el autista no hace y en la que el psicótico falla.
Hablemos del débil mental

En él está comprometida la movilidad del significante. Habla del “bloqueo de la cadena significante”,
ausencia de intervalo, es un fenómeno de detención que tiene el nombre de holofrase. Esta manifestación
se encuentra en otras estructuras clínicas, como psicosis, fenómenos psicosomáticos, pero no ocupan el
mismo lugar. Esta contracción holofrásica ofrece la apariencia de que el sujeto se fija en un significado
dado, no puede entender ninguna otra cosa que lo que se construyó de una vez para siempre. Repite 21
sus convicciones sin que el sentido pueda desarrollar y la reflexión enriquecerse. ¿No se dice que sola-
mente los imbéciles no cambian de opinión? En ellos hay una especie de empecinamiento, de fijeza de
razonamiento, que irrita al interlocutor, o al profesor. Se le dice “¡reflexiona, haz funcionar tu cabeza!”, eso
significa “apela a otras posibilidades, encara otras vinculaciones”.
Esta ausencia de flexibilidad, de movilidad del significante hace decir del débil mental que está “sobre
una placa giratoria” o “que flota entre dos discursos”.
El discurso implica una coherencia del conjunto de los enunciados, un cierto saber compartido. El débil
mental aprecia mal los límites que deben ser respetados, agrega a esto un cierto desconocimiento del
otro, su semejante, debido a los problemas identificatorios que sufre, hace que lo que capta su interlocutor
con frecuencia sea una impresión de borroso, de incoherente.
Si se dice del sujeto débil mental que está “sobre una placa giratoria”, se dice también del discurso de un
débil mental: “No se tiene en pie... ¿a dónde quiere llegar?” Estas dos expresiones ponen el acento sobre
una distorsión del discurso y sobre una ausencia de perspectiva. En este caso hay un mal encadenamien-
to de las ideas, un deslizamiento en el querer decir, una ausencia de lógica y de rigor en el razonamiento.
La expresión del débil mental es pobre, chata, repetitiva. Reacio a todo lo que sea equivoco, la metáfora
no hace eco en él, el juego de palabras le es insoportable.
Mientras que el niño considerado inteligente desplegará todos sus recursos asociativos, recurrirá a sus
recuerdos, a sus reservas inconscientes para descubrir alguna analogía con la situación actual y abrir así
las posibilidades, el niño débil mental permanece en el inmovilismo, adherido, pegado al discurso, pero
también al maestro, no sale de un formulismo que lo asegura, porque se aferra a un “no saber” que lo
protege; inhibición finalmente neurótica frente a la angustia de vivir.
Glosario
Holofrase o palabra frase: una frase que se expresa por medio de una sola palabra o palabra frase.
Diccionario Robert. Por. Ej. la interjección.
Hay un período considerado pre-lingüístico, donde el lenguaje del niño es
normalmente holofrásico, coincidente con el estadio del espejo de Lacan 6
a 18 meses.
Interjección: Tiene que ver con la cualidad. Supone siempre la intervención
de un sujeto hablante en una situación de diálogo. No tienen la forma exteri-
or de una frase. Son autosuficientes y tienen el valor de una frase completa.
Tienen una interpretación afectiva y expresan un afecto del sujeto hablante.
Extraído de: “Los retrasados no existen”. Psicoanálisis de niños con fracaso escolar - Anny Cordié - Edito-
rial nueva Visión-2000
RECUPERAR: Lecturas de Crecimiento y Desarrollo - Nutrición.
22
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN O
TRASTORNO POR DÉFICIT EN LAS FUNCIONES
EJECUTIVAS
Prof. Ad. Dr. José García Riera.
Para comprender aquello que se comporta como fuera de la normalidad debemos conocer acerca de que
hablamos en términos de los parámetros que consideramos como normalidad.
Comencemos por definir a que llamamos ATENCIÓN:
La atención es una función, incorporada a aquellas que conocemos como cognitivas, y es la encargada
de mantener en el foco de la conciencia un objeto determinado por un tiempo determinado. La atención
colabora así activamente con otra función que es la memoria, constituyendo una especie selector (cuando
es voluntaria) de archivo y/o evocación.
Manteniendo la imagen de este selector podemos identificar cuatro componentes:
Intensidad-Mantenimiento-Selectividad-Control. 23
La intensidad está vinculada a la direccionalidad y agudeza dada por nuestros sentidos a través de los
cuales captamos la información.
El mantenimiento hace referencia a la cualidad volitiva de sostener los sentidos sobre un estimulo.
La selectividad, se refiere la capacidad de resaltar la figura sobre el fondo y la misma alternancia figura-
fondo.
El control abarca la sincronización de los aspectos mencionados, la integración del sensorio a la voluntad.
Lo antes expuesto, plantea en forma cualitativa la existencia de dos formas de atender: en forma espon-
tánea y en forma dirigida. Cuando existe predominio de la primera sobre la segunda, nos encontramos
ante el llamado Trastorno por Déficit de Atención, cuando desde este enfoque seria déficit en la atención
dirigida.
Así también encontraremos alteraciones en la atención, vinculadas a déficit de intensidad de foco, de
mantenimiento de foco, de selectividad de foco y de control de foco atencional.
Factores que influyen en la atención

• Sensopercepción
• Motivación
• Afectividad
La complejidad de este cuadro y ante los avances obtenidos en neuroimágenes y neuroquímica, así
como de la investigación cognitiva y neuropsicológica, dejan atrás lo atencional sin excluirlo, incorporán-
dolo y ampliándolo hacia una mayor complejidad en el campo que se conoce como de las FUNCIONES
EJECUTIVAS –FE-, planteando que este trastorno se produciría por DISFUNCIÓN EJECUTIVA, es decir,
por falta de la inhibición necesaria para que se produzca un eficaz ajuste y coordinación de las mismas.
Las FE depende de la madurez de las estructuras corticales y subcorticales y de la interacción entre
estas y la corteza prefrontal.
En el desarrollo madurativo existen dos procesos: los progresivos y los regresivos. Los primeros hacen a
la proliferación celular, desarrollo dendrítico y mielinización. Los segundos hacen a la apóptosis y a la poda
sináptica. Los procesos de poda son fundamentales para el desarrollo cognitivo del niño.
Las FE incluyen diferentes procesos cognitivos tales como el autocontrol, la autoconciencia, la formu-
lación de conceptos abstractos, la resolución de problemas, el uso de retroalimentación, la monitorización,
la elección de objetivos y la flexibilidad cognitiva articuladas con la memoria de trabajo y la inhibición de
información irrelevante.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD-TDAH

Abarca del 3 a 5 % de niños en edad escolar, con frecuencia por sexo de 3-5 por cada mujer.
Su evolución histórica ha estado vinculada al marco sociocultural y a al evolución del conocimiento cientí-
fico.
El déficit atencional del niño con TDAH reside principalmente en la discapacidad de mantener la atención
organizando el comportamiento en forma autodirigida, autosostenida, planificada y conforme a reglas en
función de objetivos futuros (fun. ejecutivas) Cuanto más distantes son los objetivos menos persistente es
el comportamiento.
DSM IV. Criterios diagnósticos de inatención.
a- Frecuentemente no puede mantener la atención focalizada en los detalles o comete errores por
falta de cuidado en las tareas escolares, laborales y-o en otras actividades.
24 b- Frecuentemente no parece escuchar cuando se le dirige la palabra.
c- Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atención en tareas o en el desarrollo de activi-
dades lúdicas.
d- Frecuentemente falla ene. Intento de seguir instrucciones y-o fracasa en completar sus actividades
escolares, domesticas u obligaciones en su lugar de trabajo-no debido a conductas de oposición o
dificultad para comprender las indicaciones.
e- Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades.
f- Frecuentemente evita, manifiesta desagrado o rechaza comprometerse en la realización de tareas
escolares o caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido.
g- Frecuentemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se
trae de hijas, encargos escolares, cuadernos, útiles, juguetes, herramientas, etc.
Resulta distraído por estímulos extraños.
En forma frecuente se olvida de las actividades de realización cotidiana.
Etiología
Base genética.
Historia Familiar.
Lesión cerebral mínima y sutil toxica, metabólica, por algún tipo de stress pre-peri-neonatal. Infecciones
en la primera infancia.
Retraso de las secuencias madurativas en el crecimiento encefálico. Solo a veces se regularizan con el
paso del tiempo.

Asimetría en el Núcleo Caudado-Ídem en el Cortex Prefrontal del Hemisferio Derecho y del Globus Palido.
Disminución en las medidas del tamaño del Cortex Prefrontal, NCaudado y G. Palido.
En el Sistema Noradrenergico, existe disfunción epinefrinita, con acumulación de la misma en la periferia
y se desregula el Locus Ceruleus.
Desregulación en la modulación en la vía dopaminérgica.
Grupo Sintomático Principal
Déficit atencional o inatención.
Hiperactividad.
Impulsividad.
Indicadores de inatención
Tiempo de atención corto.
Dificultad en completar las tareas.
Estados de ensueño (soñar despierto).
Distracción fácil.
Merecedores de apodos como. Volador, soñador.
Mucha actividad y poco resultado.
Mucho entusiasmo al comienzo de las tareas y pobres resultados.
Indicadores de Hiperactividad
Inquietud.
Menor necesidad de dormir.
Hablar excesivamente.
Excesivo desplazamiento, correr, saltar, escalar. 25
Inquietud motora durante el sueño, patadas, destaparse, moverse, parasomnias etc.
Dificultad en permanecer sentado durante las comidas, el aula, etc.
Indicadores de Hipoactividad
Actitud letárgica.
Actitud ensoñadora: estar en las nubes o volando.
Fallar en completar tareas.
Inatención.
Pobres habilidades de liderazgo.
Dificultades de aprendizaje.
Indicadores de impulsividad
Excitabilidad.
Baja tolerancia a la frustración.
Actuar antes de pensar.
Desorganización.
Pobre habilidad de planeamiento.
Excesivo cambio de una actividad a otra
Dificultad en situaciones grupales en las que se requiere paciencia para actuar según turnos.
Requerimiento de mucha supervisión.
Constantemente en problemas por comportamiento inapropiado.
Formas clínicas
Hiperactiva combinada.
Hiperactividad con predominio de déficit atencional.
Hiperactividad c/ predominio hiperactivo-impulsivo.
Áreas de problemática en las funciones ejecutivas en niños con TDHA.

Dispraxias.
Déficit en la coordinación motora y secuenciamiento.
Inhabilidad deportiva.
Ídem e inmadurez perceptual.
Déficit de internalización de normas y-o comportamiento guiado por reglas.
Déficit de la fluidez verbal y en la comunicación confrontativa.
Déficit en la internalización del lenguaje y en el habla privada.
Déficit en la memoria de trabajo.
Déficit en la retención de dígitos y computación mental.
Déficit de planeamiento y anticipación
Déficits en el procesamiento de información
Déficit de control inhibitorio.
Déficit del comportamiento motor
Trastorno comorbidos
26
Trastorno de conducta
Trastorno oposicionista desafiante
Trastornos de ansiedad
Depresión
Trastornos de aprendizaje
Trastornos de lenguaje
Trastornos ticosos y Sme de tourette
Abuso de sustancias
¿Trastorno Bipolar?
La evolución en el tiempo es despareja y oscilante. A partir de la adolescencia puede cambiar en su pre-

sentación o incluir formas comorbidas.
El cuadro suele persistir en la adultez como tal o en forma residual.
Abordajes Terapéuticos
Enfoque múltiple
Psicoeducación-Pedagogía Familiar-Psicoterapia Familiar-Psicoterapia Individual
Técnicas Psicopedagógicas-Asesoramiento escolar.
Trat. Farmacológico.
Estimulantes: Pemolina-Dextroanfetamina-Metilfenidato-Atomoxetina
AD. Triciclicos. Imipramina-Desipramina-Clorimipramina
IRSS-Betabloqueantes
Bibliografía
GARCÍA RIERA, J. “Seminarios Disciplinares”.
SUAREZ RICHARDS, M. “Psiquiatría en Medicina General”. Cap 24. Editorial Polemos.
AJURIAGUERRA, J. “Manual de Psiquiatría Infantil”. Editorial Toray-Masson.
KAPLAN-SADDOCK “Sinopsis de Psiquiatría”. Editorial panamericana 8º Ed.
SCANDAR R. TDAH.
27
28
TRASTORNOS NEURÓTICOS - TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Dra. Lilia Sosa - Psicóloga - Docente Cátedra Psiquiatría Niños - Escuela de Medicina - Prof.
Adjunta Cátedra Psicología Clínica - Escuela de Fonoaudiología - Facultad de Ciencias Médi-
cas - U.N.R.
Dra. Silvia Valongo - Médica Psiquiatra Infanto Juvenil - Docente Cátedra Psiquiatría Niños
- Escuela de Medicina - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.
TRASTORNOS NEURÓTICOS
Generalidades sobre las Neurosis
Definición
Las neurosis pueden definirse según los siguientes criterios.
1) Criterios positivos
29
a) Existencia de un sufrimiento psíquico, la mayoría de las veces bajo la forma de angustia, presente
en todos los casos, al menos durante la evolución;
b) presencia de síntomas que traducen, bien la angustia directamente, bien los procesos puestos en
marcha para disminuir los conflictos y luchar contra la angustia;
c) existencia de mecanismos de defensa del yo, descubribles tras la aproximación dinámica a la
neurosis. Estos mecanismos de defensa son procesos puestos en marcha inconscientemente
para desechar o amortiguar la angustia;
d) conciencia de la morbilidad de los trastornos. El neurótico puede tener conductas, pensamientos
o sentimientos muy aberrante, pero él mismo los identifica como patológicos y, en general, busca
enmascararlos con respecto al ambiente o elaborarlos en forma que adopten una apariencia
lógica.
2) Criterios negativos
a) Ausencia o pérdida negativa del sentido de la realidad que permite a los neuróticos comunicarse
con otros, establecer relaciones humanas;
b) ausencia de confusión entre realidad exterior y realidad interna. No se confunden los fantasmas y
la realidad aunque la actividad del fantasma pese gravemente sobre la vida del neurótico.
Estos criterios distinguen las neurosis de otras formas de organización psicopatológica; por ej., la pa-
tología del carácter, en la cual no existe sufrimiento psíquico aparente, y las psicosis, en las cuales existe
confusión entre realidad exterior y realidad interna, pérdida del sentido de la realidad.
Las neurosis plantean un problema particular en el dominio de la psicopatología infantil. Estas afecciones
fueron reconocidas primeramente en el adulto y es en él en donde se han descrito las diferentes formas
clínicas de la neurosis. Secundariamente, se buscó en los niños las mismas formas psicopatológicas y, en
la mayoría de los casos, sólo encontramos aspectos disociados o parciales de las neurosis halladas en el
adulto. Por el contrario, se ha subrayado la extremada frecuencia en la infancia de ciertos síntomas de la
serie neurótica, sin que se pueda deducir la organización subyacente de una personalidad neurótica. Los
estudios de estos síntomas mostraron que no siempre habían tenido el valor de signos anunciadores de
una neurosis en la edad adulta. Uno de los aspectos esenciales del estudio de los trastornos neuróticos en
el niño es la evaluación de su significado actual en la economía psíquica y de su valor pronóstico.
Recuerdo Histórico
La histeria es conocida desde la antigüedad. Sin embargo, el término neurosis sólo fue introducido en
el vocabulario médico a finales del S. XVIII (William Cullen, 1777). Este término se utilizó durante mucho
tiempo para designar afecciones funcionales sin substrato orgánico reconocido, pero consideradas como
afectando al sistema nervioso. Más tarde se le opuso el término de psicosis para designar afecciones
menos graves sin afectar al sentido de la realidad, sin delirio o trastorno mayor de las facultades psíquicas.
Con Pierre Janet en París y Sigmund Freud en Viena, se retoma a finales del S. XIX la historia de las
Neurosis.
P. Janet distinguió dos grandes tipos de Neurosis: la histeria y la psicastenia. Para él, las neurosis son
enfermedades de la evolución de las funciones psicológicas, afectadas en sus aspectos superiores, los
más complejos, los más socializados, aquellos que exigen el máximo aprendizaje, control, adaptación a
la realidad y al presente. Toda su teorización reposa sobre el concepto de una energía neuropsíquica que
estaría disminuida en las neurosis. Ello entrañaría un funcionamiento psíquico menos organizado, más
arcaico, menos adaptado a las circunstancias actuales, refugiándose en lo imaginario o en lo abstracto sin
que en ningún caso se establezca una unión con la realidad. En la psicastenia, Janet describe un descenso
de la tensión psicológica que repercute sobre la voluntad, la atención y la función de lo real. Existe una
30 regresión de las funciones de adaptación a la realidad que exigen el máximo de energía psíquica hacia las
formas anárquicas de comportamiento ideomotor. En el histerismo, describe un estrechamiento del área
de la conciencia, una insuficiencia de la percepción de sí mismo y de la construcción de la personalidad,
una regresión hacia los automatismos psicológicos.
S. Freud dedica lo esencial de sus trabajos clínicos y teóricos a las neurosis. En 1895 describía “la neu-
rosis de angustia”, caracterizada por un fondo permanente de ansiedad y la presentación de accesos par-
oxísticos de angustias más o menos acompañados de trastornos funcionales. El mismo año distingue las
obsesiones y las fobias. Las obsesiones se caracterizarían por la coexistencia de una idea que se integra
en el alma y de un estado emotivo asociado que puede ser la angustia, pero también, sin duda alguna, el
remordimiento, la cólera. En las fobias, el estado emotivo es siempre la angustia. Freud identificó las cuatro
formas de neurosis que sirven de base a la nosografía actual:
- neurosis de angustia,
- neurosis fóbica,
- neurosis obsesiva,
- neurosis histérica.
Realiza una distinción entre “neurosis actual” y “psiconeurosis de defensa”. Las primeras están ligadas a
una anomalía presente de la vida sexual del sujeto y no tiene relación con su historia infantil. Las segun-
das se organizan durante el curso del desarrollo en respuesta a conflictos ligados a la sexualidad infantil.
Tienen su raíz en la historia del sujeto, mientras que sus síntomas poseen un sentido latente y un valor
de compromiso entre pulsiones y prohibiciones. Freud incluye en el cuadro de las Neurosis Actuales la de
angustia y la neurastenia; en el cuadro de las Psiconeurosis de Defensa, las neurosis fóbicas, obsesivas
e histéricas, así como otras afecciones mentales que en la actualidad están clasificadas entre las psicosis.
Estudio Clínico de los Trastornos Neuróticos del Niño

Problemas generales
1. Frecuencia de los síntomas de aspecto neurótico
Los conflictos psíquicos son inevitables en el desarrollo del niño. Estos conflictos provocan los sínto-
mas que persisten hasta el momento en que el Yo adquirió una madurez suficiente para elaborarlos.
Todos los psiquiatras pediátricos reconocen la gran frecuencia de la sintomatología de aspecto
neurótico durante la infancia, frecuencia que ha sido precisada en varias encuestas. Muchos de los
síntomas encontrados son plenamente reversibles. Otros constituyen las primeras manifestaciones
de una organización patológica de la personalidad, sea neurótica (trastornos neuróticos en el seno
de una organización neurótica todavía mal diferenciada o de una neurosis caracterizada), bien sean
psicóticos o narcisistas o hasta psicológicos.
2. Discontinuidad entre síntomas infantiles y patología del adulto

Esta discontinuidad queda señalada de dos maneras:
• Los síntomas de una serie neurótica no son, en general, mensajeros de la neurosis correspondi-
ente a la edad adulta. Por ej., las manifestaciones de obsesión en el niño no son habitualmente
seguidas por la eclosión de una neurosis obsesiva en el adulto;
• si seguimos la evolución de una neurosis caracterizada, se observa un desarrollo en dos tiem-
pos separados por un período desprovisto de sintomatología. En la mayoría de los casos, la
evolución es la siguiente:
- manifestaciones neuróticas variadas durante el período edipiano (de 3 a 6 años),
- período de latencia sin manifestación neurótica aparente, pero con manifestaciones del
carácter y del comportamiento o de una inhibición; 31
- eclosión de la neurosis en el curso de la pubertad.
3. Evaluación de los síntomas

Frente a los síntomas neuróticos del niño, es esencial evaluar su significación pronóstica. Es esta
evaluación, más que la naturaleza misma de los síntomas, la que fijará las medidas terapéuticas.
Con frecuencia, es necesario seguir al niño durante un cierto tiempo para realizar esta evaluación, a
fin de tener una idea del genio evolutivo de los síntomas y de su reversibilidad.
Algunos criterios de evaluación a tener en cuenta:
a) Los caracteres clínicos de los síntomas: su intensidad (evitando siempre identificar el carácter
agudo de un síntoma con su significación psicopatológica):
• su frecuencia, por ej., su terror nocturno aislado no tiene, en modo alguno, la misma signifi-
cación que su repetición durante dos meses y hasta años, con terrores nocturnos cada día,
• su persistencia después de la edad en que son más habituales: por ej., las fobias son trivi-
ales entre los 3 y los 6 años, pero mucho menos banales en épocas posteriores.
b) Los criterios económicos y dinámicos que permiten prever la evolutividad de los síntomas, bien
sea en el sentido de una desaparición completa, bien en el de una organización patológica. Para
Anna Freud el criterio principal es la aptitud o la inaptitud del niño para progresar en su desar-
rollo. Propone apreciar el valor pronóstico de los síntomas en función de:
• las anomalías del desarrollo:
- progresión desigual del desarrollo pulsional del Yo,
- disarmonía entre las “líneas del desarrollo”,
- regresiones permanentes, que es necesario distinguir de las temporales y revers-
ibles, normales en el desarrollo;
• el tipo de angustia y los conflictos. Distingue conflictos exteriores (entre el sujeto y
otros), conflictos interiorizados (entre el yo del sujeto y la interiorización de las exigen-
cias del ambiente, el SYo) y conflictos internos, los más difíciles de hacer evolucionar
(entre el Ello y el Yo);
• las características generales del niño: tolerancia frente a la frustración, poder de subli-
mación, capacidad de dominar la angustia, equilibrio entre tendencia progresiva y ten-
dencia regresiva;
• mecanismos de defensa utilizados. Dependen, normalmente, de la edad. Por ej.,
negación y proyección son mecanismos habituales en la primera infancia, pero franca-
mente patológico más tarde.
4. Estados neuróticos y neurosis propiamente dicha

Una neurosis no es más que un síntoma o hasta un grupo de síntomas. Se trata de un modelo
estable de funcionamiento de la personalidad, no modificable por el cambio del contexto exterior
o por el desarrollo. Esto supone una interiorización de los conflictos y un cierto acabamiento de la
personalidad; en términos psicoanalíticos supone la diferenciación de las instancias psíquicas (Ello,
Yo y SYo) y, en particular, el dominio del SYo.
Entre los síntomas neuróticos totalmente reversibles del niño pequeño y la organización neurótica
estable, queda lugar para una rúbrica nosográfica que reagrupa los casos en los que se observan
mecanismos neuróticos ya organizados, pero donde el inacabamiento de la personalidad hace inci-
erto su modo de organización futuro. Estos trastornos, ya organizados, no reversibles espontánea-
mente y perteneciendo por completo a una línea neurótica, no evolucionan forzosamente hacia la
32 neurosis correspondiente. Pueden evolucionar hacia trastornos del carácter, por ej. Se puede hablar
de estados neuróticos o de estados “preneuróticos”, para distinguirlos de las neurosis caracteriza-
das, poco frecuentes en la infancia.
5. Mezcla de trastornos neuróticos en la infancia

En la mayoría de los casos, los trastornos neuróticos observados en el niño pertenecen a varias
líneas de neurosis. Se observa a la vez la coexistencia, en el mismo niño, de síntomas y mecanismos
neuróticos pertenecientes a líneas distintas y la sucesión, en el mismo enfermo, de manifestaciones
pertenecientes a diferentes líneas neuróticas. Por ej., las manifestaciones de obsesión pueden aso-
ciarse o suceder a síntomas fóbicos, los síntomas fóbicos pueden asociarse o alternar con síntomas
histéricos.
6. Relación con los trastornos neuróticos de los padres

Es frecuente que un trastorno neurótico del niño esté ligado a la neurosis de uno u otro de sus pro-
genitores. Se establecen círculos viciosos que inducen o entretienen los trastornos neuróticos infan-
tiles, bien sea que la angustia del adulto induce la del niño o viceversa; también puede ocurrir que el
niño se identifique con el adulto neurótico. Este mecanismo es particularmente evidente a propósito
de las fobias, pero también se ve en otros tipos de neurosis, especialmente en la histeria.
7. Eclosión de las neurosis

Las neurosis no aparecen apenas antes del final de la infancia. Se puede observar un cierto orden
en la fecha de aparición de las diferentes neurosis (Lebovici)
- neurosis histéricas durante el período de latencia,

- neurosis obsesiva en la pubertad o hasta al final de la latencia,
- neurosis fóbicas al comienzo de la edad adulta (incluso en la adolescencia),
- en cuanto a la neurosis de angustia, parece que para ella no existe solución de continuidad entre
los trastornos observados durante la infancia y los de la edad adulta.
Las Grandes Líneas Neuróticas
Describiremos las manifestaciones que se refieren a los cuatro grandes tipos de neurosis:
- neurosis de angustia,
- neurosis fóbica,
- neurosis obsesiva,
- neurosis histérica.
Los restantes síntomas pueden ser referidos a la patología neurótica, tal como ocurre con ciertas inhibi-
ciones. También es el caso de los síndromes de fracaso del adolescente.
Para abordar cada una de las líneas neuróticas, adoptamos el mismo plan:
- su definición,
- estudio de las manifestaciones sintomáticas de tipo neurótico en el niño,
- las características de los estados neuróticos en el niño,
- la forma de eclosión de la neurosis propiamente dicha.
1. Neurosis de angustia
a) Definición.
El término neurosis de angustia corresponde a un estado en el cual la angustia constituye el síntoma
principal. Se manifiesta bajo dos formas. 33
• Crisis de angustia paroxística asociadas a dos tipos de fenómenos:
- psíquicos (sentimientos de intenso malestar interior de perturbación de catástrofe inminente)
- somático - funcionales (disnea, taquicardia, trastornos digestivos, trastornos urinarios, tem-
blores, etc.).
• Un fondo permanente de tipo ansioso. El sujeto es un eterno pesimista, pronostica obstácu-
los constantes, complicaciones, se prepara para lo peor, ejerce una vigilancia exagerada. Con
frecuencia tiende a replegarse en una existencia protegida y rutinaria, en una actitud de fuga
exagerada.
Con frecuencia se asocian trastornos del sueño: insomnio para adormecerse, despertar nocturno o,
más frecuentemente, excesivamente temprano por la mañana, quizás hipersomnia que, sin embargo,
no le proporciona reposo (una sensación permanente de fatiga), un temperamento hiperemotivo, ir-
ritable, con trastornos funcionales crónicos (digestivos, urinarios, cefalálgicos, etc.)
b) Manifestaciones de angustia en el niño.

1. Reacciones de angustia episódicas: crisis angustiosas acompañando a ciertos episodios médico-
quirúrgicos y, en particular, ciertas afecciones febriles;
2. Reacciones agudas de angustia: crisis de pánico intenso, en el curso de los cuales el niño está
aterrorizado, con la mirada huraña, temblando y transpirando, y quejándose de desórdenes fun-
cionales diversos, cardíacos, respiratorios, digestivos, etc. Crisis de duración variable que pueden,
por su intensidad, hacer temer una afección somática: cardíaca, epiléptica, asmática, gastrointes-
tinal (principalmente una crisis de apendicitis). El contexto en el cual sobrevienen es muy útil para
reconocer su significación.
3. Un fondo de angustia crónico: estado de inquietud y de temor permanente, miedo de todo. El niño
está sin cesar al acecho, vive en un estado de vigilancia exacerbada. Con frecuencia, esto se aso-
cia a manifestaciones funcionales: trastornos del sueño, del apetito, disnea, taquicardia, dolores
abdominales, etc. Es más raro que el niño aqueje sensaciones de angustia constrictiva como el
adulto.
c) Estados neuróticos en la infancia.

La angustia es inherente al desarrollo infantil. Se puede hablar de estado neurótico cuando los me-
canismos de defensa contra la angustia están desbordados de modo permanente.
Hay dos formas de descubrir en la infancia los “estados neuróticos” de angustia:
• Siguiendo el punto de vista de Freud sobre las neurosis actuales definidas por la transfor-
mación en angustia de una energía pulsional que no puede encontrar vía de descarga.
• Apoyando la estructuración de la personalidad sobre el modo de las reacciones ansiosas ante
la circunstancia de la existencia, estructuración que se puede relacionar con la neurosis de
carácter. Ey, Brisset y Bernard distinguen la angustia existencial normal y la angustia patológica
por los criterios siguientes:
- esta última es anacrónica en el sentido de que hace revivir situaciones pasadas y des-
fasadas;
- es fantasmática en el sentido de que está engendrada por la representación imaginativa
de un conflicto inconsciente y no por una situación real;
- es estereotipada o repetitiva, es decir, se halla enraizada en el carácter del individuo.
34
d) Eclosión de la neurosis de angustia.

De todas las formas de neurosis, la de angustia es probablemente aquella para la cual existen menos
soluciones de continuidad entre la infancia y la edad adulta. Hay sujetos que por muy lejos que re-
monten sus recuerdos, manifiestan haber vivido en estado de angustia.
Parece no existir ningún período de latencia entre las manifestaciones neuróticas del niño pequeño y la
eclosión de la neurosis puberal o de la adolescencia. La angustia está verdaderamente inscrita desde
la infancia en la personalidad del sujeto. La neurosis de angustia, en sí misma, está generalmente
considerada como la traducción de la ausencia de una estructura neurótica suficientemente elaborada.
2. Neurosis fóbica
a) Definición.
La neurosis fóbica se define por tres elementos:
• Las mismas fobias, que son terrores pánicos e irracionales frente a objetos o situaciones que
no se corresponden con ningún peligro real. Pueden revestir innumerables formas. Las más
características son las fobias de situación (agorafobia, claustrofobia, vértigos de altitud, fobia a
los transportes) y fobias a los animales.
• Conductas de evasión, que consisten en evitar a toda costa el objeto o la situación fobígena.
Esta huida está con frecuencia muy bien racionalizada y podrá enmascararse a sí misma y,
sobre todo, al ambiente en los aspectos más irracionales.
• Las conductas encaminadas a asegurarse y, en particular, la utilización de un objeto (cosa o

persona) “contrafóbica” que permite afrontar el objeto o la situación fobígena sin angustia.
b) Manifestaciones fóbicas en el niño.

Las fobias son de una extrema frecuencia y de significaciones muy diversas durante la infancia. En
una forma menor, el temor a la noche, resulta muy probable que sea constante. Winnicott llegó a decir
que su ausencia total podría constituir un signo de trastorno psíquico en la medida en que el niño es
incapaz de reconocer su angustia por el mismo hecho de su intensidad. Sin embargo, hay que negarla
en un sentido de permanencia.
Se han matizado una sucesión de tipos de fobias según la edad (J. Mallet):
- fobias a la noche y terrores nocturnos a partir de la edad de 2 años;
- fobias a los animales grandes hacia los 3 años;
- fobias a los animales pequeños hacia los 4 años;
- fobias de situación hacia los 5 años.
Esta sucesión cronológica está universalmente admitida. Algunos autores piensan que el contenido
de las fobias infantiles está ligado al contexto cultural. El miedo al lobo es el mejor ejemplo. Es difícil
explicar su frecuencia en los niños actuales a menos que se piense en la significación que en nuestra
cultura mantiene la imagen del lobo.
Junto a estas fobias bien circunscritas, podemos ver en el niño otras fobias mal organizadas, muy
difusas o de un carácter muy extraño. Este género de fobias tiene más bien el valor de un síntoma
prepsicótico o psicótico que neurótico.
Durante la adolescencia es frecuente hallar fobias respecto al propio cuerpo: ereutofobia o fobia a en-
rojecer, dismorfofobias, que en realidad más bien que fobias genuinas, son temores obsesivos a estar
mal conformado, ser antiestético, desagradable, tener un órgano anormal (en la mayoría de los casos
se trata de la nariz o el pene), nosofobia, o temor a las enfermedades. 35

Las manifestaciones fóbicas variadas son frecuentes en los estados neuróticos de la infancia, sobre
todo durante el período de latencia, en el que normalmente no están presentes o las hallamos sólo con
escasa intensidad.
Se han descrito organizaciones fóbicas ya estructuradas en niños muy jóvenes a la edad de dos años
y medio. El caso más célebre es el del pequeño Hans, que a la edad de cinco años había desarrollado
una fobia a los caballos.
En la mayoría de los casos, las fobias suceden a los terrores nocturnos o a los sueños angustiosos. J.
Mallet indicó claramente esta secuencia: Después de una o varias pesadillas, el niño se hace fóbico
a ciertas situaciones que hasta entonces no desencadenaban angustia alguna: tiene temor al negro,
más tarde a las zonas oscuras, después a los espacios disimulados y ulteriormente a los situados por
detrás de él. Mallet interpreta estos temores como ligados a la pérdida del dominio visual vivido en la
experiencia onírica angustiosa. De alguna manera, el niño habrá sido la víctima pasiva de la irrupción
de imágenes terroríficas, y para evitar el retorno de esta situación buscará dominar visualmente el
espacio. Sólo en un periodo más tardía poblará este espacio de objetos fobígenos sobre los cuales se
focaliza la angustia.
Las fobias escolares son una de las formas frecuentes de organización fóbica infantil. En la mayoría de
los casos sobrevienen a finales de la escolaridad primaria, después de los 8-9 años.
Con frecuencia, las fobias del niño adoptan la máscara de una inestabilidad psicomotriz, de una in-
hibición de los trastornos del comportamiento o del carácter. Es frecuente que los adultos desconozcan
los mecanismos fóbicos subyacentes a estos trastornos.
d) Eclosión de la neurosis de angustia.

La neurosis fóbica aparece tarde en la existencia del sujeto, durante la adolescencia, pero con frecuen-
cia, al comenzar la edad adulta.
S. Freud había dicho de la fobia que era la neurosis más habitual en el niño y la más precoz. El estudio
longitudinal de las fobias infantiles y la reconstitución de su anamnesis en la edad adulta, demostró que
las neurosis fóbicas evolucionaban en dos tiempos: en la mayoría de los caos, encontramos las fobias
en la primera infancia, bajo la forma de terrores nocturnos o sueños angustiosos. Las fobias desapare-
cen durante el período de latencia, el niño parece bien adaptado al precio, bien de un carácter fóbico,
bien, por el contrario, de un comportamiento contrafóbico.
En general, es con ocasión de una etapa significativa en la existencia del sujeto, social, profesional,
afectiva, sexual, que se rompe el equilibrio del sistema caracterológico eclosionando la neurosis fóbica.
3. Neurosis obsesiva
a) Definición.
La neurosis obsesiva se caracteriza por:
1) los síntomas:
• irrupciones repetitivas y lancinantes de pensamientos, representaciones o grupos de rep-
resentaciones asociadas a sentimientos penosos contra los cuales se defiende el sujeto:
- bien sea por mecanismos mentales, que tienen por objeto desechar, conjurar o dominar
sus pensamientos y representaciones: serie de palabras, aritmomanía, ideas de con-
juro, rumiaciones mentales;
- bien sea por comportamientos con el mismo significado (actos de conjuro, rituales, com-
36 portamientos verificadores).
• La angustia que acompaña a los pensamientos y las representaciones obsesivas es fre-
cuentemente muy viva, sobreviniendo bajo la forma de crisis aguda y pudiendo abocar en
sentimientos de despersonalización.
• En todos los casos, el sujeto permanece consciente de la morbosidad de sus trastornos y
conserva una percepción clara de la realidad sin confusión mental.
2) un fondo de personalidad neurótica: tendencia a los escrúpulos, a la abulia, a la duda, tendencia
a las crisis de conciencia moral, timidez e inhibición en los contactos sociales, tendencia a la
introspección y autoanálisis de la vida interior.
b) Manifestaciones obsesivas en el niño.

Siguiendo la descripción de Lebovici y Diatkine, se puede observar, según la edad, los síntomas
siguientes:
• en la primera infancia, los ritos aparecen desde el primer año; de forma repetitiva, el niño hace
caer un objeto para que sea recogido;
• durante el segundo año, los ritos acompañan al aprendizaje esfinteriano; el niño rehúsa hacer
sus necesidades en otro orinal que el suyo, procurando que sea colocado en cierto lugar, con tal
o cual juguete junto a él, etc.;
• a partir del tercer año, ritos al acostarse; el niño exige que sus juguetes sean colocados de una
cierta manera, que su madre venga varias veces a decirle buenas noches, que le traiga un vaso
de agua, etc.;
• rara vez se observan, ya desde los primeros años, ritualizaciones obsesionantes de gran impor-
tancia, que tienen un mal pronóstico y señalan más bien una evolución psicótica o prepsicótica
que una evolución neurótica;
• durante el período edipiano, la sintomatología obsesiva cede paso, en general, a otra de tipo
fóbico. Sin embargo, podemos ver cómo persisten algunos rituales, especialmente los de la hora
de acostarse;
• durante el período de latencia el Yo establece sus defensas, que tienen por objeto mantener a
distancia las pulsiones y aislarlas. Se puede decir que el Yo de este período es específicamente
obsesivo. Se pueden distinguir tres eventualidades:
- se discute el valor obsesivo de los síntomas, en apariencia benignos, como persistencia de
ritos de la primera infancia, como manías, como coleccionar sellos, papeles, etc., o también
los tics de variada significación: quizá no sean obsesivos sino que se integren en un cuadro
de inestabilidad motriz; quizá son francamente obsesivos, quizá tienen un aspecto raro o
muy expresivo y son de pronóstico grave;
- con ocasión de trastornos del comportamiento, se descubren signos de la serie obsesiva
que no fueron los que motivaron la consulta (ritos elaborados al acostarse, comportamiento
verificador, ideas obsesivas sobre la enfermedad, la muerte, exámenes repetidos de la con-
ciencia, escrúpulos excesivos), o también un cuadro de carácter obsesivo: meticulosidad,
cuidado exagerado de la propiedad, deseo obsesivo, superstición, ritos de conjuración;
- el niño presenta un cuadro genuino de obsesión, bien de tipo ideológico, de representación
obsesionante, frecuentemente asociada a fobias que lo invalidan gravemente.
• durante la adolescencia se hallan:
- preocupaciones metafísicas, escrúpulos excesivos, masturbación compulsiva y culpabilizada;
- la eclosión de una neurosis obsesiva tal como la que se observa en el adulto;
- manifestaciones obsesivas de aspecto raro, racionalizadas o acompañadas de experiencias
de despersonalización que más bien hacen pensar en una evolución psicótica; 37
- ciertos comportamientos antisociales de aspecto compulsivo (cleptomanía, fuga, exhibi-
cionismo);
- rasgos de carácter obsesivo, rara vez.
c) Estados neuróticos del niño

Entre estas manifestaciones obsesivas, las que permite hablar de estados neuróticos son:
- rasgos de carácter obsesivo, meticulosidad, cuidados excesivos del orden y la propiedad, par-
simonia, acompañándose de un cierto grado de sentimiento de contrariedad interna y de suf-
rimiento psíquico;
- síntomas obsesivos caracterizados por su aspecto compulsivo que se acompañan de angustia,
de un sentimiento de contrariedad, pero con una conciencia clara y sin romper el contacto con
la realidad. Dentro de este cuadro podemos ver cómo el niño, a partir del período de latencia,
muestra manías como el lavado de las manos, otras de ordenación, rituales para acostarse,
preocupaciones obsesivas con respecto a la enfermedad, la muerte, la pureza moral y física, que
se presentan, generalmente, al acostarse, así como preocupaciones ansiosas concernientes a la
escuela que sobrevienen, principalmente, durante las mañanas.
A partir de la pubertad, se observan conductas de masturbación compulsivas, acompañadas
de fantasías sadomasoquistas muy culpabilizadas, de preocupaciones metafísicas angustiosas,
más rara vez de actos compulsivos antisociales.
Es esta última eventualidad la que se aproxima más a la neurosis obsesiva del adulto, de la cual
con frecuencia constituye el mensajero. - fobias a los animales pequeños hacia los 4 años;
- es habitual un cierto grado de inhibición intelectual, enmascarado con frecuencia por el éxito
escolar. También es frecuente la inhibición en las relaciones.
d) Eclosión de la neurosis obsesiva

La neurosis obsesiva propiamente dicha se desencadena generalmente durante la adolescencia o la
pubertad; se trata de sujetos que hasta entonces fueron niños rebeldes y revoltosos. Con bastante
brusquedad experimenten un cambio, se difuminan los trastornos del carácter y del comportamiento
para dejar lugar a las ansiedades, las dudas y los escrúpulos incesantes.
Muy frecuentemente se trata del comienzo de una actividad masturbatoria de la pubertad, que parece
el elemento desencadenante de las manifestaciones obsesivas. El niño lucha contra las fantasías mas-
turbatorias de tendencia agresiva y fuertemente culpabilizadas.
Es también frecuente que el comienzo de la neurosis obsesivas se acompañe de preocupaciones fóbi-
cas concernientes a los microbios, las enfermedades, la suciedad.
4. Neurosis histérica
a) Definición.
La neurosis histérica se caracteriza por la asociación (o la alternancia) de dos tipos de manifestaciones:
los síntomas neuróticos propiamente dichos y los rasgos de la personalidad histérica.
• Los síntomas de conversión histérica
La conversión es la expresión a través del cuerpo, en el lenguaje corporal, de los conflictos
psíquicos. Sobreviene sobre el fondo de la personalidad histérica cuando el sujeto se confronta
a un conflicto interno. El síntoma de conversión expresa, simbólicamente a la vez, la pulsión y
38 la prohibición que se le opone. Ella es la fuente de “beneficios secundarios”, es decir, de una
posición en relación con los otros (dependencia, interés, piedad) que el histérico busca y que le
alivia de su angustia; pese al obstáculo funcional que provoca, quizás importante, el histérico
tiende a sus síntomas de conversión.
La histeria de conversión es una manifestación somática de apariencia a menudo neurológica,
pero que puede llegar a ser polisintomática por la acción del observador; provocable e influen-
ciable por la sugestión, responde a necesidades inconscientes de desplazamiento al terreno
somático, de un deseo o de una angustia reprimidos, por lo que dicha utilización somática
resulta comprensible. Estos trastornos pueden desaparecer desde el punto de vista sintomático
por la simple persuasión y son modificables en su fondo y en su forma por la psicoterapia.
Puede afirmarse que la histeria es el lenguaje del inconsciente que se expresa por y en el
cuerpo, en la medida en que éste es visible o presente para los demás. El síntoma histérico,
testimonio de un conflicto, se presenta como monólogo de expresión impasible en apariencia,
pero de hecho, abre un diálogo empatizante con otro. La histeria es una llamada sin grito, una
demanda sin verbalización, un holocausto sin sufrimiento aparente pero en el que el sufrimiento
del otro está implicado de una forma ambivalente. El fenómeno de la somatización no basta
para definir la histeria, ya que también está presente en trastornos de la personalidad como la
tartamudez, por Ej., en los trastornos psicosomáticos e incluso en las psicosis de tipo catatóni-
co; el síntoma no basta para definir la histeria, que debe ser comprendida en su “contexto”,
tanto si se presenta en forma de síntomas de conversión, como si lo hace como una neurosis
más estructurada.
Es preciso distinguir la histeria de conversión de los síndromes psicosomáticos, no obstante, en
un determinado momento del desarrollo, sobre todo durante los primeros años, los trastornos
psicosomáticos viscerales pueden poseer el mismo valor que los síntomas histéricos, más
tarde la sintomatología psicosomática es mucho más profunda y elaborada.

La histeria infantil es rara, por lo que pasa inadvertida a menudo en una primera exploración; su
diagnóstico suele conseguirse más por eliminación que por conocimiento del síndrome.
Se distinguen trastornos paroxísticos y trastornos duraderos:
- trastornos paroxísticos - accidentes episódicos
La “Gran Crisis”, pseudoepiléptica, fue sistematizada por Charcot sobre el modelo de la
crisis de Gran Mal.
Con mayor frecuencia se ven crisis atenuadas: crisis pseudo epilépticas menores, sinco-
pales, crisis con temblores, movimientos anormales pseudo coreicos o bien ataques de
bostezos o de hipo. Estados crepusculares, “estados secundarios”, amnesias paroxísticas,
ataques de aspecto cataléptico (sueño histérico).
El accidente más frecuente es la crisis histérica, y se manifiesta de forma variada, a veces
bajo la forma de crisis generalizadas con posturas en opistótonos, otras veces bajo la
forma de crisis de gesticulaciones con movimientos desordenados, gritos, crisis de llanto y
actividades autoagresivas, otras veces bajo la forma de simples caídas. Las crisis toman
excepcionalmente la forma del tipo jacksoniano. Cuando se las ha observado, estas crisis
son fáciles de distinguir de las crisis epilépticas. Aunque excepcionales, existen formas de
pseudoausencias, con ligeros trastornos de conciencia que no entran ni en el cuadro del
pequeño mal ni en el de la epilepsia temporal.
- Los trastornos duraderos

Se puede observar:
a) trastornos motores, desórdenes tónico motores: parálisis funcionales, que afectan a
una determinada función, por ej., la marcha (astasia-abasia) o localizados y caracter-
izados por una distribución que no se corresponde con la anatomía científica, pero 39
sí con la anatomía popular o imaginaria personal del sujeto (contracturas, espasmos
musculares). Las formas de parálisis fláccida o espástica pueden ser hemiplejías,
monoplejías o paraplejía. No se acompañan de modificaciones de los reflejos osteo-
tendinosos ni del reflejo cutáneo plantar. El síndrome paralítico presenta, más rara-
mente que en el adulto, el aspecto de un síndrome periférico. Las contracturas pueden
ser en flexión o en extensión.
No son raros los trastornos posturales fijos, tales como la seudo coxalgia, el seudomal
de Pott, los tortícolis.
Los trastornos del equilibrio y de la marcha son bastante frecuentes. Se caracterizan,
ya por una claudicación, por una deambulación espástica y trepidante, ya por una
abasia-astasia típica, comportándose el niño normalmente en la posición de acostado.
Los movimientos anormales como los temblores o movimientos coreiformes son de un
aspecto caricaturesco. En los niños se encuentran a veces temblores de acción con
oscilaciones amplias y desordenadas.
b) trastornos sensitivos o sensoriales: anestesias, hiperestesias, alteraciones sensoria-
les (de la visión, amaurosis: oscurecimiento, ceguera sin lesión aparente del ojo; sor-
dera, anosmia: pérdida o disminución del sentido del olfato; afonía).
Es clásico decir que las anestesias son raras en el niño, pero no es excepcional ver-
las aparecer después de un examen, y es fácil desencadenarlas por sugestión en
niños que vienen a la consulta por otros síntomas de conversión. Numerosos autores
describen los dolores y las hiperestesias, pero estos trastornos no tienen necesari-
amente las características histéricas. Se presentan más bien en la forma de quejas,
que entran en un cuadro psicológico más amplio, o estados de “nerviosismo” sentidos
a nivel de las extremidades, que responden a menudo a la reacción de ciertos niños
a la toma de determinados medicamentos, a modificaciones metabólicas próximas a
la tetania o a estados subinfecciosos. Trastornos de distinta patogenia, tales como las
modificaciones del esquema corporal (impresiones de modificación del volumen de los
miembros, impresiones de levitación) pueden aparecer a lo largo de enfermedades
infecciosas en niños emotivos.
La afectación de la esfera auditiva puede ir desde la sordera hasta una simple hipoacu-
sia unilateral o bilateral, estos trastornos no van acompañados de modificaciones obje-
tivas en el examen otológico.
Los trastornos de la visión pueden ser del tipo de amaurosis, a veces parcial, pudiendo
el sujeto guiarse, pero quejándose de no reconocer los objetos, imágenes o simple-
mente los signos gráficos. Algunos niños se quejan de micropsia o de macropsia, en el
curso de estos trastornos oculares el fondo del ojo es normal, así como las reacciones
pupilares, pero se puede encontrar como en el adulto, un estrechamiento concéntrico
del campo visual.
c) trastornos somatoviscerales, manifestaciones viscerales: ciertos espasmos digestivos,
por ej., del esófago, algunos vómitos, varios síndromes dolorosos urinarios o genitales.
Los trastornos del aparato fonatorio pueden manifestarse bajo la forma de afonía con
dificultad para emitir palabras, acompañándose, aunque no haya parálisis de labios ni
de lengua, de una reacción de las cuerdas vocales en inspiración; hay posibilidad de
comunicarse por signos. El tic de ladrido que ha sido descrito en algunos casos indi-
viduales se da con frecuencia en las crisis de histeria colectiva. Igualmente las crisis
respiratorias, ruidosas y espectaculares, así como el hipo.
Si los vómitos en escopetazo o claramente provocados forman parte de las manifesta-
ciones histéricas, la disfagia, fenómeno bastante frecuente, aparece a menudo sobre
un terreno fóbico manifiesto. La integración de la anorexia mental en el cuadro de la
40 histeria de conversión responde, lo más a menudo, ya sea a una simplificación de la
patogenia de este síndrome clínico o bien a una excesivamente amplia extensión de la
noción de histeria.
d) manifestaciones psíquicas: son muy frecuentes en los histéricos las alteraciones de
la memoria, pudiendo presentar grandes “amnesias histéricas” afectando a períodos
completos de la existencia y amnesias menores sobre hechos aislados; rara vez tam-
bién puede tratarse de ecmnesias (los recuerdos surgen fuera de lugar) o de ilusiones
amnésicas, hasta de alucinosis histérica, que consiste en la aparición de imágenes,
máscaras gesticulantes, grandes cabezas espantosas; estas últimas se presentan,
generalmente, por las noches, en el momento de adormecerse o tras la resolución de
los trastornos paroxísticos.
e) otros trastornos: se han descrito diversos trastornos en el cuadro de esta afección,
como dolores abdominales, polidipsia con poliuria, cefaleas, diversos trastornos del
sueño (insomnio y somnolencia) que responden a diversas patogenias. Los trastornos
tróficos, cuando existen, son a menudo secundarios a los trastornos motores.
• La personalidad histérica
El histérico está como a la búsqueda de su propio personaje, que pretende hallar en la opinión
y en la mirada de los demás. Atribuye una importancia exagerada a la opinión pública que, por
otra parte, no le produce nunca la seguridad de referirse a sí mismo. Este fondo de person-
alidad se traduce por los rasgos que reflejan la incertidumbre del sujeto sobre sí mismo y su
búsqueda de identificación: sugestibilidad - teatralismos - exageración de las actitudes y de los
afectos - exaltación imaginativa - dependencia afectiva, deseo de quejarse y atraer que, es la
señal de una problemática sexual-genital conflictiva.
b) Manifestaciones de tipo histérico en el niño.

1. Es muy habitual encontrar en el niño, sobre todo en la niña pequeña, rasgos de una personalidad
como la que se acaba de describir: sugestibilidad, tendencia a la imitación, hiperemotividad, ex-
altación imaginativa. Estos rasgos fueron descritos por E. Dupré bajo el nombre de “mentalidad
prelógica” que desaparecería hacia los 7-8 años.
2. Muy frecuentemente, el niño utiliza el cuerpo para expresar su sufrimiento, su angustia. El cuerpo
sirve al niño de “mediador” entre él y su madre (L. Israel y col.).
Estas manifestaciones somáticas son: anorexia, vómitos, dolores abdominales, cefaleas, sollozos
espasmódicos, trastornos del sueño, etc. Pero no todos ellos dependen de un mecanismo histérico.
Las “crisis nerviosas” son tanto más frecuentes e intensas cuanto más joven sea el niño. Se mani-
fiestan por llantos, gritos, caídas, agitación motriz. Pero aún entonces es necesario no confundir la
descarga motriz y la expresión somática simbólica en la motricidad.
De manera general se puede destacar el empleo algo abusivo del término histeria en el niño: unas
veces se califican como histéricos los beneficios secundarios de una auténtica afección somática;
todo trastorno somático, sobre todo en el niño joven, es fuente de beneficios secundarios. En oca-
siones se confunden las manifestaciones histéricas con la simulación consciente. El niño, sea para
obtener ventajas o para escapar de una situación penosa, puede simular la enfermedad. El caso
más frecuente es la simulación de fiebre obtenida mediante manipulación del termómetro. A veces
se hable de “niño histérico” a propósito de niñas quizás excesivamente coquetas y provocadoras,
que desencadenan las contraactitudes hacia el clínico, pero que carecen de una personalidad orga-
nizada sobre una modalidad neurótica. Algunas mitomanías pertenecen más a un registro perverso
y hasta psicótico.
41
Anna Freud describió organizaciones histéricas en niños muy jóvenes. Para ella, la organización histé-
rica ligada a un retroceso es la primera forma de organización neurótica en el niño. Lebovici y Braun-
schwieg creen que la histeria es la primera forma de organización neurótica observable.
En la práctica se pueden hallar conversiones somáticas que evoquen la histeria en una época bastante
precoz: a los 4-5-6 años.
Para S. Freud, las raíces de la histeria llegan hasta la primera infancia (desde el 2º o 3er. año); la neu-
rosis sólo se hace manifiesta en el momento de la pubertad, cuando los traumatismos de naturaleza
sexual de la primera infancia adquieren su sentido bajo la influencia del brote pulsional. Freud admitía
quizá que podrían existir niños con desarrollo sexual prematuro e histerias a la edad de 8 años. En el
único punto en el que todo el mundo está de acuerdo con Freud es sobre el lugar clave de una prob-
lemática sexual fálica y de un conflicto edipiano muy angustioso en el histerismo.
Lo que es bastante particular en el niño son las condiciones de aparición del trastorno. Con frecuencia,
la circunstancia desencadenante de un síntoma histérico es clara: conflicto familiar o escolar, por ej.
Puede tratarse también de un traumatismo corporal o una enfermedad que induce secundariamente a
una sintomatología histérica imitando trastornos ligados al traumatismo o a la enfermedad, más allá del
período de padecimiento físico. La afectación somática desempeña el papel de un punto de atracción
y de fijación del síntoma histérico, papel que ha sido descrito bajo el nombre de “meiopragia de recu-
erdo” (“una espina orgánica”) por L. Michaux. Se puede hablar también de histerización secundaria,
tal es el caso de los niños epilépticos en los cuales las crisis de histerismo imitan las de epilepsia y
alternan con ellas.
La imitación por el niño de manifestaciones histéricas es una eventualidad frecuente. El niño imita un
trastorno observado en uno de sus padres o en un camarada. Esta contagiosidad de los síntomas
histéricos explica las célebres epidemias en los pensionados, observadas sobre todo entre las niñas.
En la clínica hay que recordar la histeria en función del contexto psicopatológico ante:
- ciertos mutismos completos, es decir, que se manifiestan tanto en el medio familiar como en el
extrafamiliar (los mutismos extrafamiliares son más bien de naturaleza fóbica);
- ciertas inhibiciones referentes al aprendizaje escolar con trastornos de la memorización, amne-
sias sectoriales, defecto de atención;
- síntomas de conversión somática, que son más frecuentes en el niño de lo que habitualmente se
dice. Se observan sobre todo afonías, parálisis o cojeras, trastornos sensoriales, diversas alijas.
La histeria en la adolescencia se aproxima a la neurosis del adulto. No es raro observar formas atípicas
que hacen temer una entrada en la esquizofrenia. Se debe señalar la gran frecuencia de las tentativas
de suicidio, sobre todo en los adolescentes. En la mayoría de los casos, estas tentativas no son muy
peligrosas y se realizan mediante la ingestión de medicamentos, siendo evidente su significado de
apelación a al ayuda. Sin embargo, no hay que subestimar la gravedad de estas tentativas suicidas.
d) Eclosión de la neurosis histérica.

La neurosis constituida eclosiona sobre un fondo de personalidad histérica. Su presentación puede ser
bastante precoz desde el período de latencia más precoz que la de las neurosis fóbicas y obsesivas.
No es raro encontrar en la anamnesis de los histéricos adultos manifestaciones de este tipo durante la
infancia.
Estudio Teórico
Teoría freudiana
En la teoría psicoanalítica, los síntomas neuróticos tienen un sentido latente como los actos fallidos y los
42
sueños. Este sentido está ligado a la sexualidad infantil. Se puede resumir así la génesis de una orga-
nización neurótica, tal como la describe S. Freud. El niño accede a la organización edipiana que implica
el reconocimiento de la diferencia de los sexos, las relaciones sexuales entre los progenitores. La orga-
nización edipiano le confronta a una ambivalencia muy viva con respecto al progenitor de su mismo sexo,
a la coexistencia entre una relación y un sentimiento de rivalidad aguda. Lo que se ventila en este conflicto
es la “castración imaginaria”: el niño se imagina que está amenazado de ser privado de toda posibilidad
de placer y hasta del mismo órgano del placer sexual por el progenitor del mismo sexo, en castigo por sus
sentimientos amorosos por el del otro sexo y agresivos para el de su mismo sexo.
Confrontado con la angustia de castración, el niño regresa hacia los puntos de fijación pregenitales de su
sexualidad. Freud describe una organización y un desarrollo de la sexualidad infantil que se dirige suce-
sivamente a las zonas erógenas privilegiadas y que se manifiesta bajo la forma de “pulsiones parciales”.
Las pulsiones parciales se establecerían en una u otra zona erógena, funcionando al principio independi-
entemente unas de otra s y que, normalmente, tienden a unirse bajo la “primacía de la genitalidad”. Entre
las pulsiones parciales podemos citar las uniones sadismo/masoquismo, voyeurismo/exhibicionismo, la
pulsión de dominio.
En el curso de su desarrollo, el niño puede fijar una parte de su libido en una zona erógena y en una
pulsión parcial. Esta fijación puede realizarse, bien sea bajo la influencia de la constitución infantil, bien
bajo la de un acontecimiento de su historia, en especial, una experiencia de seducción sexual por un adulto
o un niño de su ambiente. El retorno de la libido a un punto de fijación fue denominado por Freud como
“regresión”.
La libido, fijada así a un punto pregenital, se expresaría bajo la forma de una perversión sexual si ella no
sufriese un rechazo, de aquí la frase de Freud “la neurosis es el negativo de la perversión”.
El rechazo es, en sí mismo, un fenómeno complejo que se describe en tres fases:
a) El rechazo originario o primario que actúa sobre los representantes de la pulsión que no llegan a la
conciencia y a los cuales está fijada la pulsión. Este rechazo primario constituye un primer núcleo
inconsciente que funciona como un punto de atracción frente a las representaciones que sufrirán el
rechazo secundario.
b) El rechazo secundario, que se realiza bajo la influencia conjunta de la atracción por el rechazo pri-
mario y de la repulsión por parte de una instancia prohibitiva (primeramente, prohibiciones por parte
de los progenitores, más tarde, SYo).
c) El retorno del retroceso, origen de los síntomas neuróticos, así como de los actos deficientes y los
sueños. La causa de la insuficiencia del rechazo secundario dejando escapar representaciones
prohibidas, fuentes de angustia, y dando nacimiento a síntomas que constituyen realizaciones
simbólicas por desplazamiento y condensación a la vez de la pulsión rechazada y de la instancia
prohibitiva. Tienen el valor de compromiso entre pulsión y prohibición.
Freud insiste sobre los fenómenos que se observan en la génesis de una organización neurótica. Un
traumatismo infantil, una seducción sexual, por ej., dejan su rastro en la memoria del niño pero no adqui-
eren por completo su plena significación traumática. Únicamente “después del golpe”, y en general bajo el
efecto del brote de pulsiones puberales, se revela este valor haciendo que resulte traumático el recuerdo
del traumatismo y que la psiquis deba organizar sus defensas para protegerse.
La noción de mecanismos de defensa del Yo es esencial en la teoría freudiana de la Neurosis. Define el
concepto como “... diferentes procederes a los cuales se adjunta el yo para liberarse de su incompatibili-
dad con una representación”. Los mecanismos de defensa son diferentes según el tipo de organización
neurótica. Entre los mecanismos, el rechazo debe conservar un lugar de privilegio en tanto que es el
fundador del inconsciente. Es él quien define el límite entre el Inconsciente y el Preconsciente. Se debe
observar que un sujeto no está enfermo porque utilice “las defensas” sino porque las que él utiliza habitu-
almente se demuestran como ineficaces o demasiado rígidas o mal adaptadas a las realidades internas y
externa o todavía demasiado exclusivas de un mismo tipo. Se puede reconocer las siguientes correspon-
dencias entre los mecanismos de defensa y la organización neurótica:
• En las neurosis fóbicas, las representaciones de la pulsión prohibida sufren un rechazo. El regreso 43
del rechazo se expresa por representaciones sustitutivas formadas por desplazamiento y conden-
sación de las representaciones originales. Estas representaciones sustitutivas, en sí mismas, siguen
siendo rechazadas en tanto que el sujeto no encuentre el objeto o la situación fobígena que las ac-
tualice. Si los encuentra, se produce un retorno del rechazo como procedente del exterior y aparece
el efecto angustioso. Todo ocurre entonces como si la angustia se hubiera externalizado y focalizado
por el objeto o la situación fobígena.
• En las neurosis obsesivas, el mecanismo de defensa central es la “formación reactiva”, que se
define como actitud o hábito psicológico de sentido opuesto a un deseo rechazado y constituido en
relación contra el mismo (pudor que se opone a las tendencias exhibicionistas, por Ej.). En términos
económicos, la formación reactiva es un contrainvestimiento de un elemento consciente de fuerza
igual y dirección opuesta al investimiento inconsciente.
La libido regresada al estado sádico anal está contrainvestida y da nacimiento a formaciones re-
activas que se expresan en el carácter anal: cuidado exagerado de la propiedad, meticulosidad,
parsimonia. El retorno del rechazo se manifiesta bien sea en el mecanismo de la defensa de sí
mismo, la formación reactiva que es siempre sospechosa de haber fallado el objetivo y que debe
ser consolidada sin cesar (ritos de lavado, por Ej.), bien sea directamente en las representaciones
de contenido sádico, muy crudas, pero aisladas de su afecto y de las otras representaciones, es el
mecanismo del “aislamiento”, o enmascaradas a posteriori por la “anulación retroactiva”.
• En la neurosis histérica, las representaciones rechazadas se transforman en síntomas somáticos
“que expresan por medio del cuerpo las representaciones rechazadas”: es el mecanismo de con-
versión.
• La neurosis de angustia tiene un lugar aparte. Freud estableció una “neurosis actual” ligada di-
rectamente a una frustración sexual, en la cual la angustia sería la expresión de la libido reprimida,
desplazada hacia los diferentes órganos somáticos. Esta etiología y este mecanismo no parecen ser
suficientes en la actualidad para explicar la neurosis de angustia y es necesario suponer también el
efecto de una organización defensiva del yo frente al conflicto interno. De todas formas, no existe
descripción alguna sobre un mecanismo de defensa específico para esta neurosis.
Otros aportes psicoanalíticos
Anna Freud y sus alumnos se han dedicado particularmente a estudiar la génesis de las neurosis. Detec-
taron la frecuencia que en el niño aparecen trastornos de aspecto neuróticos que hacen difusos los límites
entre lo normal y lo patológica y dificultan la comprensión dela génesis de las neurosis adultas. Intentaron
explicar los hechos de observación apoyándose sobre la teoría freudiana y siguiendo los procesos del de-
sarrollo de la personalidad en el niño. En el punto de vista adoptado por ellos, este desarrollo está íntimam-
ente ligado a las relaciones del niño con su entorno, a su historia, y procede, sobre todo, por interiorización
progresiva de las relaciones y de los personajes que se encontrarían inmediatamente en el exterior.
M. Klein admite que la neurosis es inevitable en el desarrollo del niño. Distingue las neurosis que dejan
libre el desarrollo de la vida imaginaria, del juego, de las pulsiones epistemofílicas, de aquellas que la
inhiben y que tienen, para ella, un carácter de gravedad.
Considera las neurosis infantiles como una forma de elaboración de las angustias psicóticas precoces:
angustias de persecución, correspondientes a la posición esquizo paranoide - angustias depresivas, cor-
respondientes a la posición depresiva. La neurosis representa el impacto de los procesos psicóticos pre-
coces inconscientes sobre el funcionamiento mental.
M. James se refiere a los conceptos de Donald W. Winnicott de “funcionamiento mental disociado” y de
“faux-self”. Los traumatismos precoces, constituyen estimulantes inapropiados para el bebe y tienen por
efecto desarrollar una defensa por mentalización precoz y una fisión entre el Yo mental y el Yo corporal; se
trata de la noción de “funcionamiento mental disociado” de Winnicott. El bebé sumergido en estimulaciones
inadecuadas se refugia en la realidad.
44
Esta fisión entre el Yo somático y el Yo mental refuerza la oposición entre el “Yo genuino” y el “Yo falso”. La
noción de Yo genuino, según Winnicott, corresponde a una adecuación entre pulsión, afecto, por una parte,
y pensamiento y comportamiento, por la otra; el comportamiento, el pensamiento y el sujeto, expresan sus
deseos, se enraízan en su vida pulsional y afectiva. El “Falso Yo”, por el contrario, corresponde a una diso-
ciación entre pulsión y afecto, por una parte, pensamiento y comportamiento por la otra. El pensamiento,
el comportamiento, están separados de sus raíces pulsionales y afectivas y se forman en función, no del
deseo personal y profundo del sujeto, sino de las exigencias de su entorno primitivo.
M. Khan adopta la noción introducida por M. James de una fusión entre el Yo mental y el Yo corporal
y considera que un cierto tipo de neurosis infantil corresponde a la organización de un “falso Yo”. Por lo
demás, él se refiere a la noción de dependencia introducida por Bowlby. Este se apoya en sus investigacio-
nes etológicas para comprender la forma de relación del niño y su madre. Demostró que en el niño existen
comportamientos innatos de adhesión a la madre, que no eran secundarios, como pensaba Freud, a la
satisfacción de los deseos, sino comportamientos primarios. Bowlby describe cinco comportamientos de
adherencia en el niño: el llanto, la succión, la sonrisa, la persecución ocular, el asirse.
M. Khan cree que para llenar el déficit del desarrollo humano, el niño puede crear una ligadura de adher-
encia a su propio funcionamiento mental. Esta ligadura desprovee al niño de las relaciones con los objetos
reales, exteriores, de donde resulta un empobrecimiento de su personalidad y un círculo vicioso. El autor
aplica esta concepción de la neurosis infantil particularmente a las formas obsesivas.
El espacio de proyección de las neurosis

Todos los tipos de neurosis tienen un elemento común: el valor simbólico del compromiso de los sínto-
mas. Ésto diferencia, por ej., el síntoma neurótico del psicosomático, que no tiene valor de símbolo o de
síntoma psicótico, que no tiene categoría de compromiso. Ello presupone que el o los conflictos origen dela
neurosis hayan podido ser simbolizados y aparezcan después de haber podido realizar las primeras inte-
graciones de la personalidad, después de la constitución de los límites de la personalidad. Las pulsiones
o, más bien, las representaciones pulsionales, sufrieron un rechazo secundario. Pero para que exista una
neurosis no es suficiente que haya representaciones pulsionales rechazadas, es necesario todavía que
exista un retorno del rechazo, es decir, que la instancia rechazo no tenga ya éxito para contener el rechazo.
Clasificación de Acuerdo al DSM IV
Cuando Freud utilizó por primera vez el término “psiconeurosis”, se estaba refiriendo solamente a cuatro
subtipos: neurosis de ansiedad, histeria de angustia (fobias), neurosis obsesivo-compulsivas, e histeria.
Freud utilizó el término tanto descriptivamente (para indicar la presencia de un síntoma perturbador en
sujetos con un correcto enjuiciamiento de la realidad), como para indicar el proceso etiológico (conflicto in-
consciente que activa la ansiedad y lleva a un funcionamiento inadecuado de los mecanismos de defensa,
que dan lugar a la formación del síntoma).
Sin embargo, en la actualidad no existe consenso en la especialidad sobre cómo definir las “neurosis”.
Algunos clínicos limitan el término a su significado descriptivo, mientras que otros incluyen también el
concepto de un proceso etiológico específico. Para evitar ambigüedades, el término trastorno neurótico
debería usarse solamente de forma descriptiva, de acuerdo con su utilización en la ICD-9. Por otra parte,
el término proceso neurótico debería utilizarse cuando el clínico desea indicar la existencia de un proceso
etiológico específico que presenta la siguiente secuencia: conflictos inconscientes entre deseos opuestos
o entre deseos y prohibiciones, que dan lugar a disforía o a una percepción inconsciente de un peligro
anticipado, lo que comportaría la utilización de mecanismos de defensa que dan lugar a síntomas, altera-
ciones de la personalidad, o a ambas cosas.
El término trastorno neurótico se refiere a un trastorno mental en el que la principal alteración es un
síntoma o grupo de síntomas que provocan una disfunción en el individuo, reconocida por éste como
inaceptable y extraña (egodistónica)
Para el DSM, los trastornos neuróticos están incluidos en las categorías que se detallan a continuación:
45
Cuadros de Base Psicógena.

Otros Trastornos de la Infancia, la Niñez o la Adolescencia.
F93.0 Ansiedad por Separación (309.21)
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto, concerniente a su separación
respecto del hogar o de las personas con quienes está vinculado, puesta de manifiesto por 3 (o más)
de las siguientes circunstancias:
1. malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una separación respecto del hogar o de
las principales figuras vinculadas
2. preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las principales figuras vinculadas o
a que éstas sufran un posible daño
3. preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso dé lugar
a la separación de una figura vinculada importante (por ej., extraviarse o ser secuestrado)
4. resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro sitio por miedo a la separa-
ción
5. resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las principales figuras vincu-
ladas, o sin adultos significativos en otros lugares
6. negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una figura vinculada importante o
a ir a dormir fuera de casa
7. pesadillas repetidas con temática de separación
8. quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas, dolores abdominales, náuseas o vómitos)
cuando ocurre o se anticipa la separación respecto de figuras importantes de vinculación
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años de edad.
F94.0 Mutismo Selectivo (313.23) (antes mutismo electivo)
A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que
hable, por ej. en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.
C. La duración de la alteración es por lo menos 1 mes (no limitada al primer año de escuela).
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado
requerido en la situación social.
F94.x Trastorno Reactivo de la Vinculación de la Infancia o la Niñez (313.89)

A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente alteradas e inadecuadas para el
nivel de desarrollo del sujeto, iniciándose antes de los 5 años de edad, y puestas de manifiesto por 1)
o 2):
1. incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interacciones sociales o responder a
ellas de un modo apropiado al nivel de desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente
inhibidas, hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (por ej., el niño puede
responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento, evitación y resistencia a ser conso-
lado, o puede manifestar una vigilancia fría)
2. vínculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada con acusada incapacidad para
46 manifestar vínculos selectivos apropiados (por ej., excesiva familiaridad con extraños o falta de
selectividad en la elección de figuras de vinculación)
Código basado en el tipo:
F94.1 Tipo inhibido
F94.2 Tipo desinhibido
F98.4 Trastorno de Movimientos Estereotipados (307.3) (antes trastorno por estereotipias/hábitos

motores)
A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional (por ej., sacudir o agitar las
manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos, mordisquear objetos, automorderse, pinchar la piel o los
orificios corporales, golpear el propio cuerpo).
B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesiones corporales autoinfligidas
que requieren tratamiento médico (o que provocarían una lesión si no se tomaran medidas preventi-
vas).
C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es de gravedad suficiente para
constituir un objetivo terapéutico.
Especificar si:
Con comportamiento autolesivo: si el comportamiento da lugar a daño corporal que requiera trata-
miento específico (o que daría lugar a daño corporal si no se tomaran medidas protectoras)
F98.9 Trastorno de la Infancia, la Niñez o la Adolescencia no Especificado (313.9)

Esta categoría es una categoría residual para trastornos que se inician en la infancia, la niñez o la ado-
lescencia y que no cumplen los criterios de ningún trastorno específico de esta clasificación.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Crisis de Angustia (Panic Attack)

Nota: No se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno es-
pecífico en que aparece la crisis de angustia (por ej. F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21)
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 (o más) de los siguientes
síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:
1. palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca
2. sudoración
3. temblores o sacudidas
4. sensación de ahogo o falta de aliento
5. sensación de atragantarse
6. opresión o malestar torácico
7. náuseas o molestias abdominales
8. inestabilidad, mareo o desmayo
9. desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
10. miedo a perder el control o volverse loco 47
11. miedo a morir
12. parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
13. escalofríos o sofocaciones
Agorafobia
Nota: No se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico
en que aparece la agorafobia (por ej. F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) o Agorafobia
sin historia de trastorno de angustia (300.22)
Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o em-
barazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada
con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores
agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se
incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobús, tren o automóvil.
F41.0 Trastorno de Angustia (Panic Disorder) sin Agorafobia (300.01)

A. Se cumplen 1) y 2):
1. 1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. 2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los
siguientes síntomas:
a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej. , perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)
c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
F40.01 Trastorno de Angustia (Panic Disorder) con Agorafobia (300.21)

A. Se cumplen 1) y 2):
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o más) de uno (o más) de los siguientes
síntomas:
a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis
b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control,
sufrir un infarto de miocardio, “volverse loco”)
c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia.
B. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ej., drogas,
fármacos) o una enfermedad médica (por ej., hipertiroidismo).
F40.2 Fobia Especifica (300.29) (Antes Fobia Simple)
48 A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o an-
ticipación de un objeto o situación específicos (por ej., volar, precipicios, animales, administración de
inyecciones, visión de sangre).
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad,
que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una
situación determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en llantos, berrinches, in-
hibición o abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo e irracional. Nota: En los niños este reconocimiento
puede faltar.
D. La (s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s)
situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones
laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F40.1 Fobia Social (300.23) (trastorno de ansiedad social)

A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que
el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación
por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que
sea humillante o embarazoso. Nota: En los niños es necesario haber demostrado que sus capacid-
ades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la
ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier
interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inme-
diata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos
relacionada con una situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches,
inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En los niños puede faltar este
reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s)
situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un
malestar clínicamente significativo.
F42.8 Trastorno Obsesivo-Compulsivo (300.3)

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por 1), 2), 3) y 4):
1. pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún
momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significa-
tivos
2. los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas
sobre problemas de la vida real
3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta
neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto
de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento) 49
F43.1 Trastorno por Estrés Postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1) y 2):
1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más acontecimientos carac-
terizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los
niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las
siguientes formas:
1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se in-
cluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expre-
sarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma
2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los
niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible
3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se
incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios diso-
ciativos de flash back, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños
pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico
4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recu-
erdan un aspecto del acontecimiento traumático
5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan
un aspecto del acontecimiento traumático
C. Síntomas persistentes de aumento de la activación (Arousal) (ausente antes del trauma), tal y como
indican 2 (o más) de los siguientes síntomas:
1. dificultades para conciliar o mantener el sueño
2. irritabilidad o ataques de ira
3. dificultades para concentrarse
4. hipervigilancia
5. respuestas exageradas al sobresalto
F43.0 Trastorno por Estrés Agudo (308.3)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1) y 2):
1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos carac-
terizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás
2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos
B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta 3 (o más) de los siguientes
síntomas disociativos:
1) sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional
2) reducción del conocimiento de su entorno (por ej., estar aturdido)
3) desrealización
4) despersonalización
50 5) amnesia disociativa (por ej., incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma)
C. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en al menos una de estas formas.
Imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flash back recurrentes o sensación de estar
reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontec-
imiento traumático.
F41.1 Trastorno de Ansiedad Generalizada (300.02) (incluye el Trastorno por Ansiedad Excesiva
Infantil)
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimien-
tos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar) que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C.La ansiedad y preocupación se asocian a 3 (o más) de los 6 síntomas siguientes (algunos de los cu-
ales han persistido más de 6 meses). Nota: En los niños sólo se requiere 1 de estos síntomas:
1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fácil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensión muscular
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse
de sueño no reparador)
Perspectivas desde la Psiconeuroinmunoendocrinología

Conceptos generales
Desde la perspectiva psiconeuroinmunoendocrinológica, los Dres. Vázquez y Cetkovich-Bakmas, plant-
ean que la ansiedad es un constructo que describe una serie de cogniciones superiores, comportamientos,
reacciones fisiológicas y experiencias emocionales que presenta el hombre ante lo que puede definirse
como situaciones de conflicto, es decir, cuando se enfrenta a la necesidad de tomar decisiones o desarrol-
lar acciones en las que hay un altísimo grado de competencia entre alternativas potencialmente correctas
que son muy parecidas entre sí, a veces idénticas (Márquez). Esta emoción particularmente llamada
ansiedad forma parte de nuestro arsenal de respuesta frente al as incertidumbres propias de la existencia
y se pone de manifiesto cuando nos enfrentamos, en el día a día, a lo nuevo y lo desconocido, cuando las
situaciones a afrontar y la manera de superarlas son inciertas. Lejos de interferir con nuestra conducta, es
un elemento trascendental que nos permite estar alertas ante el mundo para poder superar los desafíos
cotidianos.
El estrés es el resultado de la activación de estructuras neuroanatómicas particulares (distintas a las im-
plicadas en la ansiedad) que nos permiten alcanzar un estado de máximo alerta para enfrentar diferentes
situaciones de peligro o riesgo. El estrés, al igual que la ansiedad, también es necesario para afrontar el
mundo en que vivimos. Cuando el estrés, por intensidad o duración, se hace nocivo para nuestro sistema
neuroendocrino, cae en una categoría diferencial que denominamos distrés.
La normalidad, en cualquier aspecto, no debe ser tomada como una delgada línea a partir de la cual todo
lo que no esté incluido en ella pasa al territorio de lo enfermo. Por el contrario, la normalidad debería ser
entendida como una franja en la que las variaciones hacia un extremo o el otro deben ser contempladas
como el resultado de la diversidad de los aspectos emocionales y cognitivos individuales.
Sin embargo, cuando las respuestas normales se presentan en situaciones en las que no son necesar-
ias, o en una intensidad desproporcionada, nos encontramos frente a una patología que debe ser tratada a
la brevedad, ya que libradas a su propia evolución conducen, como un círculo vicioso, a un agravamiento 51
paulatino de la sintomatología, con riesgo de aparición de patología asociada (por ej., depresión) y la con-
siguiente profundización de los disbalances psiconeuroendocrinológicos, que pueden dar lugar incluso a
la destrucción tisular irreversible (por ej., daño neuronal hipocámpico por estrés).
Etiología de la ansiedad
La ansiedad es un concepto complicado porque representa un estado de ánimo con importantes com-
ponentes cognitivos. La ansiedad es referida, en general, como una sensación de miedo y pérdida de
control, aprensión, nerviosismo, pánico, imposibilidad de descansar, tensión y agitación. Los síntomas
específicos incluyen temblores, cefaleas, transpiración, a veces elevación de la presión arterial, cambios
en la frecuencia cardíaca, y en el tono muscular. En la mayoría de los casos, todos estos síntomas se
encuentran asociados a conductas evitativas.
Tanto la ansiedad como el miedo funcionan como señales de alerta que nos advierten de un peligro. El
miedo implica una activación del sistema simpático, activando al cuerpo y preparándolo para la acción
contra un peligro inmediato. Miller describió dos tipos de respuestas generales al miedo: la respuesta
activa o excitatoria de lucha o huida postulada inicialmente por Cannon y una respuesta inhibitoria, pre-
sumiblemente basada en la activación del sistema parasimpático. La activación simpática propia de la
respuesta de lucha o huida produce una activación miocárdica, disminución de la diuresis, incremento de
la presión en los vasos sanguíneos, aumento de la liberación de catecolaminas. Esta reacción excitatoria
es la opuesta al patrón de respuesta inhibitorio, en el cual aparece una inmovilidad tónica que puede ll-
evar a la muerte en casos extremos. Los correlatos fisiológicos de esta inhibición incluyen la inhibición del
movimiento de los músculos esqueléticos, el incremento de la resistencia vascular periférica, muy poco
cambio en la tasa de diuresis y actividad cardíaca. La naturaleza del estímulo, la intensidad del miedo, las
experiencias previas y los factores genéticos aparentemente influyen sobre estos patrones generales de
respuesta y serán los que determinen cuál de ellas se pondrá de manifiesto.
La ansiedad y el miedo son las primeras defensas corporales contra el peligro y por lo tanto compartirían
mecanismos comunes; en general, los estudios psicológicos y psicométricos confirman estas hipótesis. La
revisión de los trabajos en los que se han estudiado los mecanismos inherentes a la ansiedad y el miedo a
través de lesiones cerebrales, estimulación eléctrica, y la investigación farmacológica nos permite concluir
que tanto el miedo como la ansiedad se manifiestan principalmente a través de la activación de las vías
noradrenérgicas a partir del locus coeruleus. A diferencia del miedo, que dispara las respuestas de lucha
y huida a través de este mecanismo biológico, la ansiedad activaría el sistema noradrenérgico junto a las
vías serotoninérgicas que se originan en los núcleos del rafe. El resultado es una reacción inicial de tipo
lucha o huida, que inmediatamente es suprimida por la activación de las vías serotoninérgicas inhibitorias.
Neurobiología de la Ansiedad
El sistema límbico, para Goldar, comprende dos mecanismos: el amigdalino, relacionado con los ren-
dimientos instintivo-tímicos y el hipocámpico, vinculado a los fenómenos crononmésicos. Ambos sistemas
funcionan en forma sinérgica y complementaria. El hipocampo, ocupa la parte interna del lóbulo temporal.
En su capa CA3 se ubican las neuronas piramidales cuyos axones constituyen la principal aferencia del
hipocampo, el fórnix, que sigue un trayecto parabólico por debajo del cuerpo calloso para aferentar impor-
tantes estructuras como el hipotálamo, el área septal, núcleo accumbens y los cuerpos mamilares. Las
principales aferencias al hipocampo provienen de la corteza ent-orrinal, a través del fascículo angular que
perfora la corteza del subículo, de allí el nombre de vía “perforante” de Cajal.
52
Bibliografía
J. DE AJURIAGUERRA “Manual de Psiquiatría Infantil”. Cap. XVIII. Las organizaciones neuróticas en el niño.
Toray Masson. 4ª Edición. 1979
DSM III. “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”. Introducción. Ed. 1983.
DSM IV. “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” - Masson, S.A. - 1995.
LÓPEZ MATO, A. MÁRQUEZ “Psiconeuroinmunoendocrinología”. Aspectos Epistemológicos, Clínicos y Tera-
péuticos. Cap. 20: Trastornos de ansiedad. Autores: Gustavo Héctor Vázquez, Marcelo Cetkovich-Bakmas. 1ª
Edición Polemos. Buenos Aires. 2002.
MAZET, PH. y HOUZEL, D.: “Psiquiatría del Niño y del Adolescente”. Tomo II. Trastornos Neuróticos en el
Niño. Edit. Médica y Técnica S. A. 1981.
DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Dra. Susana Caraballo – Médica Psiquiatra Infanto Juvenil - Docente Cátedra Psiquiatría
Niños - Escuela de Medicina - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.
En el pasado la existencia de la depresión en la infancia era una cuestión polémica.

Recién en 1950 con Spitz y Wolf, y en los 60 con Anthony y Sott se comienzan a describir estos cuadros
asociados más con la pérdida de bienestar, que con la pérdida de autoestima o culpabilidad.
Actualmente se considera que las manifestaciones sintomáticas en este grupo de pacientes son simil-
ares a las descriptas para la Depresión Mayor del Adulto.
El DSM IV en los criterios diagnósticos incluye:
• Animo Deprimido
• Aumento o disminución de peso
• Pérdida de placer e interés en actividades habituales.
• Trastornos del sueño 53
• Agitación o enlentecimiento psicomotriz
• Sentimientos de culpa
• Fatiga
• Disminución de la capacidad de concentración.
• Ideas de suicidio o muerte.
Sin embargo estos síntomas variarán en prevalencia, según la etapa del desarrollo que se esté atraves-
ando.
En niños menores de seis años es frecuente encontrar:
• Inhibición
• Alteración del sueño
• Alteración del apetito
• Hiperactividad
• Irritabilidad
• Regresión
Niños y púberes entre 6 y 12 años:

• Quejas somáticas
• Agitación psicomotriz
• Disminución en la capacidad para concentrarse
• Fatiga
• Sentimientos de irritabilidad
• Tendencia a padecer accidentes
Adolescentes (mayores de 12 años):
• Humor deprimido
• Anhedonia
• Sentimientos de desesperanza
• Culpabilidad
• Baja autoestima
• Alteración en el peso corporal
• Intentos de suicidios
Comorbilidades
En un alto porcentaje este trastorno del estado de ánimo se acompaña de:
• Trastorno de ansiedad 20-30%
• Trastorno de conducta 10-80%
• Abuso de sustancias y alcohol 20-30%
• Trastorno de personalidad 60%
54
Recurrencia
Es alta la tasa de recurrencia, a los 2 años 40%, a los 5 años 70%.
Etiología
Distintos estudios realizados sugieren la existencia de vulnerabilidad para el desarrollo de la enfermedad.
Aplicaciones Clínicas de Conceptos de Psiconeuroendocrinología

La psiconeuroendocrinología comprende el estudio de las relaciones existentes entre los cuatro sistemas
de control y regulación que posee el organismo.
Estos son el psicológico, el neurológico, el inmunológico y el endocrinológico.
Anátomo funcionalmente diferentes, estos sistemas se relacionan íntimamente a través de moléculas
denominadas neurotransmisores, iterleukinas y hormonas que poseen receptores específicos para cada
uno de ellos en todos los órganos que constituyen el sistema PNIE.
De esta forma el organismo arma un sistema de control y regulación que le permite dar respuestas ad-
aptativas e integrativas con el medio, tanto motoras como emocionales, funcionando como una unidad
Biopsicosocial.
Sistema Psicológico: integrado por los circuitos Límbicos, Paralímbicos y Pineal. Son estructuras encar-
gadas de la externalización de conductas, ante el procesamiento de las emociones. El circuito límbico le
permite procesar lo más arcaico, lo instintivo, lo impulsivo.
El Paralímbico pone freno a lo instintivo, cumple la función de intelectualización de las vivencias, da sen-
tido a las emociones, frenando así los impulsos en aras del bien común (sede del yo social).
El circuito de la Pineal es el encargado de sincronizar el sistema neuroendocrino con el ambiente externo
para optimizar las respuestas del organismo a los desafíos del ambiente ya sea un cambio producido por:
• un agente microbiano
• la muerte de un ser querido (estrés psicógeno)
El organismo necesita discriminar qué respuesta dar a uno u otro y para esto necesita de su Pineal.
El Sistema Neurológico está conformado por el SNC y el Periférico, por su parte el Sistema Endocri-
nológico se expresa por medio de los distintos ejes que lo conforman.
El eje Hipotálamo Hipófiso Periférico se relaciona con el SNC y con el Sistema Inmunológico, así se vin-
culan y regulan las conductas efectoras (sistema Endocrino) con los estímulos viscerales (SNC) y con las
emociones, por último el sistema inmunológico interviene permitiéndole al organismo discriminar lo propio
de lo ajeno, teniendo capacidad para recibir y procesar información que luego envía al SNC.
De esta forma todo estímulo o mensaje es recibido por los hemisferios cerebrales, ordenado y discrimi-
nado por la parte medial o diencéfalo, y a través del sistema PNIE aparecen como respuestas conductas
adaptativas e integrativas que pueden ser tanto motoras como emocionales.
La maduración del SNC se completaría pasados los diez años, cuando la neurogénesis de zonas como
el cerebelo, bulbo olfatorio e hipocampo terminan dependiendo para ello de los factores tanto neuronales
como gliales.
En este proceso denominado NEURODESARROLLO los distintos factores existentes a los que está ex-
puesto el ser humano desde el nacimiento actuarían en el modelado y funcionamiento de las estructuras
del SNC de las que venimos hablando.
Cualquier noxa endógena o exógena quedará grabada en tres tipos de memoria: la sensorial, corta, la
límbico temporal larga y la neuroendocrina, produciendo alteraciones en el PNIE, que determinarán en
primera instancia trazas de alteraciones bioquímicas o metabólicas que luego se independizarán de la
causa y persistirán de por vida. 55
Estas experiencias vitales ya sean reales y por ello, objetivables o vivenciales y subjetivas determinarán
una respuesta multimodal.
De estos modelos biológicos propios, y de acuerdo con su bagaje socio- genético cultural, el individuo
dará sentido a los estímulos generando diferentes patrones de afrontamiento.
Estos conocimientos nos permiten articular la interacción entre lo genético y lo vivencial en las primeras
etapas de la vida y cómo se va armando el entramado entre el sustrato neurobiológico que generará un
fenotipo Vulnerable o Resiliente y las respuestas conductuales futuras tanto normales como patológicas.
Para Zuckerfeld la vulnerabilidad es un concepto interdisciplinario y permite el estudio de los factores
predisponentes, desencadenantes o que exacerban los trastornos psicopatológicos, y su repercusión psi-
cológica.
En relación a lo antedicho es necesario evaluar el papel de los patrones de afrontamiento individual que
estarán determinados, por un lado como ya dijimos por el fenotipo Vulnerable o Resistente, por otro por
los recursos aprendidos, por el predominio de ciertos modos deficitarios de funcionamientos psíquicos, y
de las características de la red social de apoyo.
La contracara de la Vulnerabilidad es la Resiliencia. Si la suma de lo genético más los eventos tempranos
da negativo, obtenemos el Fenotipo Vulnerable, si da positivo, el Fenotipo Resiliente.
En este último caso predominarán los fenómenos de disminución de la Neurotoxicidad y aumento de la
Neuroplasticidad.
Factores Biológicos
• Antecedentes en uno o ambos padres de haber presentado trastornos depresivos, aumentan la
incidencia tres veces más
• Estudios de Hormona Tiroidea libre han mostrado en adolescentes valores descendidos, sug-
iriendo en estos casos su contribución a los síntomas depresivos.
Marcadores Biológicos
• Disregulación del N.A esto implicaría alta variabilidad, inestabilidad, respuestas inapropiadas a los
estímulos y desincronización de los biorritmos.
• Estudios sugieren: - disminución de 5 HT a nivel presináptico
- aumento de receptores 5 HT2 plaquetarios
- aumento de receptores 5 HT2 en corteza frontal
• el Cortisol se encuentra elevado
• Test de supresión a la dexametasona se utiliza aunque no con tanta fiabilidad como en adultos
• se ha visto que el T.S.D durante la infancia es muy sensible pero no específico, en cambio durante
la adolescencia disminuye su sensibilidad pero aumenta su especificidad.
Factores sociales
Sobre la existencia de un Fenotipo Vulnerable actuarían los distintos estresores externos predisponiendo
a la depresión:
• Conflictivas familiares
• Problemas de comunicación
56 • Problemas en las relaciones interpersonales
• Enfermedades físicas
• Duelos
• Enfermedades de los padres
• Cambios de casa, colegio, amigos
• Etc.
Diagnóstico
Según el DSM IV los síntomas deben permanecer por un período igual o mayor a dos semanas, con un
cambio en el funcionamiento previo.
No deben corresponder al efecto de sustancias, o enfermedades médicas.
El deterioro funcional alcanza varios años de su desarrollo como la psicosocial, la académica, las rela-
ciones familiares.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con:
• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancia
• Trastorno de conducta
• Trastorno de ansiedad
• Trastorno de aprendizaje.
Curso y Pronóstico
Depende:
• Edad de inicio
• Gravedad del episodio
• Presencia de comorbilidades
• Red vincular de apoyo
Inicio temprano asociado a otros trastornos psiquiátricos empeoran el pronóstico.
Tratamiento
• Psicoterapia individual
• Psicoterapia familiar
• Farmacoterapia
Fármacos utilizados en niños y adolescentes

• ISRS
• Fluoxetina
• Sertralina
• Paroxetina
• Citalopram
57
Los ISRS son cada vez mas utilizados en el Trastorno Depresivo por tener un perfil de efectos secundar-
ios benignos y un potencial letal por sobredosis relativamente bajo. Los más usados son:
Fluoxetina
• Bajas dosis recomendadas para minimizar efectos colaterales
• Dosis de iniciación 5 mg por día, aumentando 5 mg cada diez días hasta un máximo de 20 mg
• Los tratamientos deben mantenerse alrededor de 12 meses.
• Realizar estricto control clínico
Sertralina
• Dosis de inicio 25 mg por día
• Dosis máxima 200 mg por día
• Los tratamientos deben mantenerse alrededor de 12 meses
• Realizar estricto control clínico
Antidepresivos tricíclicos
• Imipramina
• Nortriptilina
• Clomipramina
Los más usados son:

Clomipramina
• Dosis de 2.0 - 3.0 mg/kg/día
• En dos dosis o al acostarse
Actualmente se está restringiendo su uso debido a sus efectos individuales y al reporte de muerte súbita
en algunos niños medicados con A.T.D Tricíclicos.
Hoy la depresión infantil ya no es una cuestión polémica. Comenzamos a conocer mejor esta
patología que se expresa por una sintomatología muy variada, que debemos conocer, para realizar un
diagnóstico y abordaje terapéutico correcto.
Bibliografía
DSM IV. “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales” - Masson, S.A. - 1995.
KAPLAN: “Manual de Psiquiatría”
MOIZESZOWICZ, J.: “Psicofarmacología Dinámica”. Vol. IV.
58
AUTISMO
Psic. Marta N. Utgés
Haremos un pequeño recorrido histórico para ver la ubicación del Autismo y la Psicosis en el niño, a lo
largo de nuestros predecesores en la Psicología y en la Psiquiatría.
La cuestión de la psicosis en el niño y de la clínica paidopsiquiátrica se plantea seriamente después de
Freud, a partir de 1930, a pesar de haber sido un campo de observación constatado antes de esa fecha.
En este sentido hay una diferencia con la psicosis en el adulto en donde había una trayectoria psiquiátrica
anterior. A mediados del siglo XIX los psiquiatras no creen en la locura propiamente dicha del niño y sus
discusiones abarcan el campo de lo que llaman la idiocia (Retraso Mental).
Con Esquirol en 1920 la idiocia no es considerada como una enfermedad sino un estado donde las
facultades intelectuales nunca se manifiestan, hay una obliteración de las facultades mentales y afectivas
llevando al niño a una vida vegetativa con ciertas crisis de excitación. Esquirol la opone a la demencia,
que implica una abolición del pensamiento. Pero estas conclusiones no tienen que ver con la observación
directa de los niños sino que los conceptos derivan de la psiquiatría de adultos. El único caso tomado
en esa época es el salvaje de Aveyron, en 1799. Este niño abandonado desde bebé, y encontrado en el
bosque varios años más tarde, interesa sobre todo a ciertos educadores como Delasiuve que pone todo 59
su empeño para educarlo y enseñarle; finalmente considera que hay un déficit parcial en la atención, la
concentración y la voluntad y se propone trabajar con métodos especiales. Por esa época entonces, las
reflexiones sobre el niño se encuentran en la Pedagogía.
En 1906 Sante de Sanctis nombra la demencia precocísima y señala que aparece entre los 3 a 4 años en
niños con desarrollo normal. Surge en ellos un estado de morosidad, indiferencia, negativismo y oposición
ante los problemas afectivos, desagregación del lenguaje, problemas motores, agitación, impulsiones,
estereotipias y catatonías.
En 1911 Bleuler propone la esquizofrenia con tres síntomas fundamentales: autismo, ambivalencia y di-
sociación. El autismo se caracteriza porque el sujeto se cierra herméticamente a la relación de objeto dado
que hay una imposibilidad de instalarla. En 1926 Homburguer habla de esquizofrenia infantil por primera
vez oponiéndola al retraso mental.
Kanner, en 1943, detecta el síndrome del autismo precoz. Para él ya no será un síntoma de la esquizo-
frenia, sino una entidad que presenta ausencia de adaptación postural en los niños cuando son tomados
en los brazos, gran aislamiento y hermetismo y una alternancia entre la fascinación y la identificación con
un objeto inanimado.
Paul Bercherie señala el año 1930 como el del nacimiento de una clínica paidopsiquiátrica, mostrando las
influencias de las ideas psicoanalíticas que estructuraran el camino, ya que es Freud quien se interesa en
lo infantil a partir del análisis de los neuróticos, incluso guía al padre de Juanito para obtener la resolución
de su síntoma fóbico.
A diferencia de la psiquiatría para Freud la psicosis no es un déficit, sino una estructura que responde
ante el problema del goce; es una de las diferentes posibilidades del destino humano ante el Complejo de
Castración, es decir la acción de lo simbólico. Un sujeto no es loco porque le falte el amor de la madre o
porque el padre falló, es loco porque le falta un punto de anudamiento en lo simbólico gracias al cual el
padre y la madre pueden reconocer al hijo, y el hijo a su vez, a su padre y a su madre, encontrándose él
mismo como significante del amor y la procreación.
Esta es la falla en lo simbólico que Lacan llamará forclusión del Nombre del Padre y que señala como
produciendo el trastorno simbólico que es la psicosis, tanto en el niño como en el adulto, con sus diferen-
tes configuraciones, el llamado autismo, la esquizofrenia, la paranoia.
La sintomatología primordial consiste en una falta de respuesta ante los demás, deterioro importante en
las habilidades de comunicación y respuestas raras o extrañas a diferentes aspectos del medio ambiente,
todo ello desarrollado dentro de los primeros 30 meses de vida. El autismo infantil puede estar asociado a
causas orgánicas conocidas, como la rubéola materna o la fenilcetonuria.
Es muy discutida la relación entre esta categoría diagnóstica y la esquizofrenia. Algunos autores creen
que el autismo infantil es una forma inicial de esquizofrenia, mientras que otros piensan que se trata de
dos trastornos distintos. Sin embargo no parece que haya una mayor incidencia de esquizofrenia en las
familias que tienen niños afectados de autismo infantil, lo que apoya la hipótesis de que ambos trastornos
no están relacionados.
La incapacidad para establecer relaciones interpersonales se caracteriza por una falta de respuesta y de
interés hacia la gente, con el fracaso concomitante en la puesta en marcha de las normales conductas de
vinculación. En la infancia, estos déficit se manifiestan en la incapacidad para abrazar, en falta de contacto
visual, en una respuesta facial prácticamente nula y en indiferencia o aversión al afecto y al contacto físico.
En consecuencia, a menudo los padres tienen la sospecha de que sus hijos son sordos. Los adultos pu-
eden ser tratados como elementos intercambiables, o bien el niño puede ser fiel, de forma mecánica a un
individuo determinado.
En la primera fase de la niñez hay invariablemente un fracaso en la adquisición de amistades y en la par-
ticipación de juegos colectivos, pero a medida que el niño va creciendo, desarrolla una mayor conciencia
del vínculo con los padres y con otros familiares adultos. Algunos de los sujetos menos afectados suelen
alcanzar un estadio en el que pueden implicarse de forma pasiva en juegos colectivos o en ejercicios físi-
60 cos con otros niños. Sin embargo esta aparente sociabilidad es superficial, y además puede ser una fuente
de confusión en el momento de establecer retrospectivamente el diagnóstico si se interpreta erróneamente
como una relación social firme.
El deterioro en la comunicación incluye tanto a las habilidades verbales como a las no verbales. El len-
guaje puede faltar por completo. Cuando está presente, a menudo se caracteriza por su estructura gramat-
ical inmadura, ecolalia, inversión de pronombre, (utilización del tú, cuando debiera utilizar yo), afasia nomi-
nal (dificultad para nombrar los objetos), dificultad para usar los términos abstractos, lenguaje metafórico,
entonación anormal en lenguaje, como por ej. Elevación del tono al final de la frase. A menudo no hay una
apropiada comunicación no verbal.
Las respuestas inadecuadas o extrañas al ambiente pueden tomar diferentes formas. Puede presentarse
resistencia e incluso reacciones catastróficas ante pequeños cambios ambientales (cambio de lugar en
la mesa). A menudo existe una vinculación con objetos inanimados (tira, cintitas, papelitos). Los compor-
tamientos rituales pueden implicar actos motores, como dar palmadas o hacer movimientos peculiares y
repetidos con las manos, o consistir en una serie de secuencias fijas como prólogo para determinadas
conductas (por ej. hacer algo determinado antes de ir a la cama). Fascinación por el movimiento, con un
interés excesivo por los objetos giratorios. La música de cualquier tipo puede tener un interés especial para
estos niños. Se pueden interesar en botones, partes del cuerpo, en jugar con agua, o en temas repetitivos
peculiares, como programas de enseñanza, o datos históricos. Uso de memoria a largo plazo.
Margaret Mahler afirma que la psicosis infantil tiene su origen en graves distorsiones de la simbiosis (fase
de desarrollo del lactante). El niño psicótico es incapaz de crear una imagen intrapsíquica de su madre y
utilizarla como objeto maternal; no separa la representación de la madre de la de sí mismo y su proceso
de individuación queda inconcluso.
Distingue fase en el desarrollo de los primeros meses de vida:
• Autismo normal: primeras semanas de vida, el lactante se encuentra en estado de desorientación

alucinatoria primaria, se halla detrás de una barrera que impide la entrada de los estímulos del exte-
rior, no puede diferenciar lo que proviene de otro, de lo de su propio cuerpo. No tiene conciencia del
objeto madre; no distingue el yo del no yo; ni lo interno de lo externo.
• Fase de simbiosis normal: madre e hijo forman un sistema cerrado, una unidad dual. Con simbiosis
describe un estado de indiferenciación, de fusión, en el cual el yo- no yo, no están todavía diferen-
ciados. En el segundo mes comienza la ruptura de la barrera autística, se acrecienta la sensibilidad
a los estímulos externos. La “envoltura externa del yo”, el órgano sensoperceptivo, contribuye a
delimitar el sí mismo del mundo de los objetos. La actitud de sostén de la madre es el verdadero
organizador simbiótico. A los 5 meses la pareja simbiótica no es intercambiable. El riesgo consiste
en la pérdida del objeto simbiótico, que equivale a una pérdida de una parte del yo, es decir, a una
amenaza de autoaniquilación.
• Fase de separación - individuación: comienza entre los 9 y 11 meses, al iniciarse el proceso de dife-
renciación entre el sí mismo y el objeto, y concluye a los dos años y medio.
- Las dos formas de investimiento, el externo y el interno, coexisten, con la condición de que
haya habido un sólido anclaje en la esfera simbiótica. A partir de allí se podrán producir una
estructuración, una diferenciación y una extensión fuera de dicha esfera
- El niño desarrolla su concepto de sí al aprender a caminar. Según Mahler, cuanto más se haya
perfeccionado la simbiosis con la conducta de sostén de la madre, mejor habrá preparado al
niño para salir de la esfera simbiótica y lo capacitará para diferenciar las representaciones de
su sí mismo de las representaciones simbióticas hasta ahora fusionadas.
- A ese comienzo de autonomía corresponden amenazas de pérdida del objeto y a la madre la
confronta con su pérdida de poder.
- En el transcurso del segundo año proseguirán la maduración del yo, el proceso de separación
/ individuación y el establecimiento del objeto libidinal.
61
El síndrome autístico
En 1951, M. Mahler se refiere a este síndrome como de regresión a la primera fase de la vida, es decir,
a la fase autística normal. La madre no es percibida como objeto externo. En el adulto ve tan sólo una
extensión de su propio cuerpo.
Incapaz de utilizar las funciones de yo auxiliar de la pareja simbiótica para orientarse en el mundo, se
crea un universo personal muy restringido, protegido por una barrera originaria masiva, negativa y aluci-
natoria de defensa contra los estímulos.
El síndrome de la psicosis simbiótica:
Existe la representación psíquica de la madre pero fusionada con el sí mismo. El cuerpo del niño sim-
biótico se funde en el otro, mientras que el cuerpo del niño autista se percibe como objeto sin vida.
En las psicosis simbióticas los síntomas clínicos son más variados y las perturbaciones de la conducta
aparecerían más tardíamente, en el momento de la separación, de la autonomía.
La angustia de separación tiene efectos terroríficos, el delirio de la omnipotencia simbiótica se ve amen-
azado y los comportamientos restauradores intentan cubrir la brecha y mantener la fusión narcisista.
Luego de 1951 las concepciones de Mahler evolucionan y ya no hace una distinción tan nítida entre
psicosis y simbiosis autística.
La defensa simbiótica aparece más como una respuesta de pánico a la angustia de separación, con des-
organización y reorganización con síntomas psicóticos, que puede arrastrar a una regresión más primitiva,
con pérdida del sentido de la identidad, con angustia de desintegración.
Para Mahler en el caso de la psicosis infantil, la perturbación central es una deficiencia o una falla en
la utilización intrapsíquica por el niño de la pareja materna durante la fase simbiótica y la incapacidad de
internalizar la representación del objeto materno para una polarización. Al no investir a la madre como
objeto externo orientador, el sí mismo del niño queda atrapado en una unidad diádica que impide el desar-
rollo de la identidad.
Para Alfredo Jerusalinsky, la conducta autista pude aparecer en cualquier niño y a cualquier edad, aunque
es más frecuente antes de los 30 meses, como reacción ante la imposibilidad de tolerar ciertos estímulos
o situaciones en el medio externo.
Puede verse en niños aparentemente sanos cuando la relación madre- hijo no puede desarrollarse ad-
ecuadamente, por perturbaciones emocionales de quien cumple la función maternal, produciéndose la
llamada “fractura de la función materna”.
También es posible la desconexión si el niño pierde su figura materna por enfermedad, muerte, abandono
o institucionalización prolongada del niño, como en la prematurez o internación por enfermedad en insti-
tuciones para menores, por ausencia de la madre o cuando es atendido por varias figuras maternas sin
poder establecer un vínculo con ninguna, o al ser dado de alta no puede encontrar un vínculo especial con
su madre o figura materna sustituta.
Si la relación con la figura materna no se establece adecuadamente (fractura de su función), el niño puede
desarrollarse en forma inadecuada, disarmónica, emocional y también neurológicamente. Sabemos que
para la correcta maduración y desarrollo se necesita recibir estímulos adecuados, y si éstos no lo son o
son msl percibidos, o no se reciben, la maduración también presentará trastornos.
La actitud en la madre determina una actitud en el hijo y viceversa. En ambos las emociones se expresan,
primero y siempre, a través de sutiles variantes del tono muscular y las actitudes corporales. La calidad
tónica del niño, esto es, si es hipotónico o hipertónico o de tono normal, no sólo determina como es visto
sino también como se siente a sí mismo.
En general las conductas de desconexión son claramente evidentes a los 8 – 9 meses, aunque pueden
evidenciarse conductas sospechosas desde los primeros días.
62
Signos de alarma iniciales:
• Pobreza o ausencia del reflejo de anticipación y acercamiento al pecho materno y rechazo al
contacto con el pecho.
• Pobreza o ausencia del reflejo de succión y de los reflejos de fijación y seguimiento ocular; más
tarde de la sonrisa social.
• La ausencia de estos reflejos puede ser signo de desconexión o de trastorno neurológico o sen-
sorial que pueden predisponer la desconexión, porque el niño no responde adecuadamente al
estímulo materno.
• Distonías musculares: hipotonías o hipertonías, aisladas o combinadas. Traen aparejadas acti-
tudes corporales atípicas. Puede ser el resultado de una acentuada falta de estimulación. Tiene
relación con el trato de la madre.
• Son frecuentes los trastornos de la alimentación.
• Los niños autistas pueden presentar conductas evitativas de la comunicación con el otro, activos
o pasivos. No mirar a los ojos, rehuir la mirada, mirar de costado.
• No toma objetos o sólo los toca.
• Percepciones distorsionadas con insensibilidad ante ciertos estímulos sensoriales: no ver, no oír,
no gustar, insensibilidad a gustos y olores desagradables; emocionales: negarse a recibir caricias
y afecto; sensitivos: insensibilidad a temperaturas extremas o al dolor de origen exteroceptivo o
propioceptivo hasta la automutilación.
• La maduración neurológica muestra un salpicado o desfasaje con mezcla de retardo, normalidad
y aún precocidad en algunas áreas.
• Trastornos fonológicos en el lenguaje, tienen relación con la tendencia a evitar el contacto con
personas.
Signos de alarma iniciales:

• Automutilación excesiva o ritmias: rocking, hamacado, (sentado, gateo, parado).
• Conductas masturbatorias.
• Estereotipias
• Preocupación desmedida por su cuerpo y algunos objetos.
• Succión de la lengua, manos, dedos en forma exagerada.
• Mirarse o jugar con manos y pies.
• Rascar.
• Golpetear los dedos frecuentemente el pulgar.
• Apretarse y restregarse los ojos y oídos
• Mirar la luz obsesivamente.
• Mover hilitos, papelitos.
• Hacer ruidos con papeles junto al oído.
• Aleteo o flaping.
• Girar o quedarse absorto ante objetos giratorios.
• Chupar todo.
• Oler todo.
• Automutilación (para sentirse).
Sintomatología Asociada
El Estado de ánimo suele ser lábil. Puede aparecer llanto inexplicable o inconsolable o una risa tonta o 63
sin causa aparente. A menudo existen una infra o una sobre reactividad a los estímulos sensoriales, o al
dolor, o a los sonidos. Los peligros reales como los vehículos en movimiento y las alturas, pueden no ser
apreciados adecuadamente. A veces puede haber hábitos nerviosos peculiares, como arrancarse el pelo,
morderse o golpear distintas partes del cuerpo. También puede haber balanceo o movimientos rítmicos
del cuerpo.
Estos niños muestran una extrema variabilidad en su capacidad intelectual; a menudo las tareas ver-
bales son difíciles de evaluar, pero cuando es posible hacerlo, el rendimiento es peor en aquellas tareas
que precisan del pensamiento simbólico o abstracto y de secuencias lógicas. Sin embargo las tareas que
requieren habilidades manipulativas o espacios visuales o de memoria inmediata son ejecutadas cor-
rectamente.
El 40 % tienen C.I. por debajo de 50.
El 30 % tienen C.I. de 70 o más.
Edad de Comienzo
Antes de los 30 meses. Sin embargo puede ser difícil establecer retrospectivamente la edad de comien-
zo, a menos que los que hayan cuidado al niño durante los primeros años de su infancia sean capaces
de dar una información precisa acerca del desarrollo del lenguaje, proceso de socialización y juegos. Los
padres de hijos únicos pueden no tener un conocimiento claro del problema hasta que el niño no es ob-
servado en juegos con otros niños. Los padres pueden situar la fecha de comienzo en ese punto, aunque
una historia hecha cuidadosamente revelará que las anormalidades ya se presentaron antes.
Curso
El trastorno es crónico. Eventualmente, algunos de estos niños son capaces de llevar una vida inde-
pendiente, con tan sólo una expresión mínima de los signos y síntomas del trastorno pero, a menudo,
persiste la torpeza e ineptitud en el medio social (estado residual). Por lo general un niño de cada seis
hace una adaptación social adecuada, con capacidad para realizar algún tipo de trabajo de forma regular
en la vida adulta; otro niño de cada seis se adaptará sólo a medias y dos tercios del total permanecerán
con un déficit importante e incapacidad para llevar una vida independiente. Los factores relacionados con
el pronóstico a largo plazo incluyen el C. I. y a las habilidades implicadas en el desarrollo del lenguaje.
Deterioro
El trastorno es extraordinariamente incapacitante y casi siempre son necesarias medidas de educación
especial.
Complicaciones
La mayor complicación es el desarrollo de crisis epilépticas secundarias a un trastorno somático subya-
cente; alrededor de un 25% o más de la población afectada presenta crisis convulsivas durante la adoles-
cencia o en la etapa inicial de la vida adulta. Muchos de los niños con un C. I. por debajo de 50 padecen
crisis convulsivas, lo que ocurre muy rara vez en los que tienen una inteligencia normal.
Prevalencia
Es raro: 2 a 4 casos por 10.000.
Es tres veces más frecuente entre los varones que en las niñas
64
Factores Predisponentes
La rubéola materna (especialmente cuando va asociada a sordera o ceguera infantil) La fenilcetonuria, la
encefalitis, la meningitis, y la esclerosis tuberosa se encuentran entre los factores predisponentes.
Diagnóstico Diferencial
En el retraso mental existen a menudo anormalidades conductuales similares a las observadas en el
autismo infantil. Sin embargo el síndrome del autismo infantil raramente se presenta completo. Cuando se
dan ambos trastornos hay que diagnosticarlos simultáneamente. En la esquizofrenia infantil hay rarezas en
la conducta, pero es típica la presencia de alucinaciones, ideas delirantes, pérdida de la capacidad asocia-
tiva e incoherencia, ausentes en el autismo infantil. En los trastornos profundos del desarrollo de comienzo
en la infancia, la edad de aparición es más tardía que en el autismo infantil y no se da el síndrome completo
del trastorno. En los niños con déficit auditivo habrá una historia de respuestas sólo a los sonidos muy
fuertes, mientras que en el autismo infantil la respuesta a los sonidos es impredecible. Una audiometría
puede aclarar la existencia o no de déficit auditivo. En el trastorno del desarrollo del lenguaje, tipo recep-
tivo, el niño generalmente establece un contacto visual y a menudo trata de comunicarse adecuadamente
mediante gestos, mientras que en el autismo infantil existe una profunda falta de respuesta.
Bibliografía
KANNER L. “Manual de Psiquiatría Infantil”
D S M IV
FEJERMAN N. “Fronteras entre Neuropediatría y Psicología”

MAHLER M. “Concepciones Psicoanalíticas de Psicosis infantil”
JERUSALINSKY A. “Psicoanálisis en problemas del desarrollo infantil”
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO
Prof. Adj. José García Riera
Definición
• DSM-IV: alteración grave y generalizada de múltiples áreas del desarrollo de comienzo temprano
caracterizado por alteraciones en
• Interacción social
• Comunicación
• Presencia de Conductas estereotipadas
• Intereses y actividades alterados
• Alteración en las habilidades especificas
• Alteración del desarrollo del lenguaje
65
• Alteración de la amplitud de repertorio de conductas
Dentro de este trastorno identificamos como entidades clínicas las siguientes formas:
• Trastorno autista
• Trastorno de Rett
• Trastorno desintegrativo infantil
• Sme Asperger
• Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
La complejidad e intensidad del cuadro hacen que se caracterice por ser una Afección de Áreas Múltiples
del Desarrollo, de allí la severidad de su pronóstico y evolución.
La Presentación debe darse antes de los 3 años, al menos en una de esas áreas
El Desarrollo resulta dispar en las diferentes áreas:

• Falta de desarrollo apropiado de las mismas
• Desarrollo y posterior pérdida, deterioro o involución de las mismas con el tiempo.
Núcleo Autista
Definiremos como NA, al conjunto de signos y síntomas que invariablemente deben estar presentes para
poder diagnosticar el trastorno. Su presencia, no obstante, admite grados y diferencias cualitativas
El trastorno básico del AI es la incapacidad para compartir la atención y las emociones con los demás.
Existe alteración de:
• • La Atención conjunta (ausencia de señales protodeclarativas: el niño que busca la mirada de otro
o señala en una dirección para compartir un estado emocional derivado de la contemplación de un
espectáculo interesante), y
• La Toma de referencias sociales (el niño mira al adulto “buscando orientación” para iniciar o continuar
con una actividad.
• En la expresión y comprensión de las emociones. El simple reconocimiento de gestos emocionales
puede estar intacto en muchos niños con AI, así como la posibilidad de reaccionar con un estado de
ánimo semejante al de la persona que está con él.
Esto involucra problemas en la relación socio-afectiva con otras personas comenzando en el 1º
año de vida seguido por aspectos más complejos relacionados con la representación de actitudes
proposicionales.
• La función pragmática o el uso apropiado del lenguaje en contextos sociales y de comunicación es el
área, dentro del lenguaje, más seriamente comprometida.
La idea central de la función pragmática es la intención de comunicar: nos comunicamos teniendo
alguna idea en la mente, alguna función que cubrir: pedimos, indicamos, prometemos analizamos,
amenazamos, etc.
• El lenguaje comunicativo incluye una secuencia de interlocución en la que podemos identificar, entre
otras:
1º La toma de turnos (callar y escuchar mientras el otro habla).
66 2º La reciprocidad (adecuación mutua del contenido y tono del discurso).
3º El uso de la mirada (tanto en la percepción de la del otro como en la expresión propia)
4º La percepción e hipótesis acerca de las señales no verbales del interlocutor.
5º La adecuación del contexto y otras variables que puedan modificar los significados previos de
los hablantes y la modulación al discurso del interlocutor.
• La organización de la conducta en actividades convencionales, desarrollo de habilidades individuales
y sociales, está generalmente perturbada (función ejecutiva FE).
• La presencia de conductas y movimientos repetitivos, la rigidez de ejecución, la dificultad de adecu-
ación de la propia conducta al contexto, las dificultades en la función ejecutiva (FE).
Esto es la capacidad para organizar la conducta en forma planificada o en adecuarla a las exigencias
situacionales y de contexto.
• Aunque la actividad imaginativa está comprometida, algunos pueden desarrollar niveles de sim-
bolización que manifiestan a través de juegos y dramatizaciones con títeres y/o muñecos, mostrando
sus dificultades en la organización autónoma del guión
• Los trastornos perceptuales: con gran frecuencia la vía auditiva es la menos utilizada para el cono-
cimiento y en cambio poseen grandes habilidades visuales. Un signo en la diferenciación de AI de
alto nivel de desempeño y el Síndrome de Asperger, el primero presenta habilidades visoespaciales
asombrosas a diferencia del segundo que no las posee sino que con mucha frecuencia (80% presen-
ta dificultades en el aprendizaje de habilidades no verbales, trastorno relacionado con los síndromes
hemisféricos derechos).
• Con mucha frecuencia muestran comportamientos extraños frente a estímulos auditivos (hipersen-
sibilidad), táctiles (aparente anestesia), visuales (atención en túnel, sólo a detalles no relevantes
contextualmente), etc.
Trastornos del lenguaje que podemos encontrar niños autistas:

Falta de desarrollo lenguaje
Lo desarrollaron y luego lo perdieron, en estos casos una diferenciación obligada: el síndrome de Landau
Kleffner.
Que presentan sólo algunas palabras sin uso instrumental.
Que usan sólo algunas palabras para pedir por necesidades básicas.
Que no comprenden el lenguaje pero con alteraciones de tipo semántico pragmático: esto es un lenguaje
sin contenidos comunicativos.
El autismo no se define por la presencia o ausencia del lenguaje sino por la falta de intención comunica-
tiva convencional.
Detectar
• Si el desinterés del niño por la palabra hablada proviene de una agnosia auditiva verbal, de una
inatención específica o falta de percepción de la intención comunicativa de los potenciales interlocu-
tores, etc.
• Si el retraso o ausencia del lenguaje tiene alguna otra causa. Por ejemplo: los trastornos motores
generales o focales (relacionados con el lenguaje) incluyendo el planeamiento motor.
• Recordemos que en el lenguaje, la alteración de la función pragmática es la más característica del
AI.
Trastornos asociados 67
Factores de riesgos perinatales: 43%
Retraso en el desarrollo psicomotor: 60%
Trastorno psiquiátrico en familiares: 38%
Anomalías genéticas: 7%
Trastornos en el EEG: 17%
Alteraciones en R.M.N.: 40%
Otras enfermedades: 10%
Anomalías genéticas; cromosoma X frágil. Síndrome de Down.

Trastornos en el EEG: Alteraciones Frontales: Espigas Frontales. Punta-onda Generalizadas.
Trastornos en R.M.N.: leucomalacia Preventricular. Atrofia Central Leve. Desmielinización Temporal.
Quiste Retro cerebeloso. Hipoplacia del Vermes Cerebeloso. Hipoplasia del cuerpo calloso. Quiste sub-
aracnoideo de la Cisterna Magna.
Otros trastornos asociados: Hipotiroidismo Congénito. Microftalmia, glaucoma y cataratas. Rubéola con-
génita.
Congénitos / adquiridos: Rubéola. Toxoplasmosis. Cytomegalovirus.
Microcefalia. Hidrocefalia. Encefalitis herpética. Meningitis. Espasmos infantiles. Tumor del lóbulo tem-
poral. Agenesia del cuerpo calloso.
Genéticas metabólicas: X-frágil y las anomalías X-Y. Esclerosis tuberosa. Neurofibromatosis. Amaurosis
congénita de Leber. Fenilcetonuria. Histinemia. Enfermedad celíaca. Trastornos del metabolismo de las
purinas.
Posibles relaciones entre el NA y el funcionamiento de algunas estructuras cerebrales

Algunas de las hipótesis que abonan el sustrato biológico del NA, serían:
• Los trastornos cognitivos en la compresión pueden estar más relacionados con la corteza prefrontal.
• Los trastornos en el lóbulo frontal cuya expresión podrían ser los trastornos en la función ejecutiva
(FE): elaboración de representaciones, planificación representacional y motora y ejecución.
• Las funciones básicas de memoria tales como: memoria visual de reconocimientos que están media-
dos por el lóbulo temporal medio.
Genética
La incidencia en familias que ya tienen un niño con AI, de acuerdo a los distintos estudios, varía entre
un 2,7 % (Smalley et al, 1988) a un 5 %, es decir, es 50 a 100 veces mayor que en la población general.
Algunos estudios sugieren que un genotipo con expresividad variable puede producir AI en algún miem-
bro de la familia y/o algún otro trastorno cognitivo, social, o conductual más impreciso en otros miembros
Diagnóstico Diferencial
• ESQUIZOFRENIA (de inicio antes de la pubertad)
• CATATONIA INFANTIL TEMPRANA
• TRASTORNO MIXTO DEL LENGUAJE RECEPTIVO-EXPRESIVO
• RETRASO MENTAL CON SÍNTOMAS CONDUCTUALES
68
• AFASIA ADQUIRIDA CON CONVULSIONES
• SORDERA CONGÉNITA O TRASTORNO AUDITIVO GRAVE
• DEPRIVACIÓN PSICOSOCIAL
• DEPRIVACIÓN PSICOSOCIAL
Bibliografía
El Núcleo Autista-
GARCÍA COTO, M. A. - CINIGAGLIESSE F. “Neuropsiquiatría” Edit. Cangrejal 1998-99.
KAPLAN “Manual de Psiquiatría” Ed - 2004.
MARCHANT N. MONCHABLON ESPINOZA A. “Tratado de Psiquiatría” Asociación Arg. Psiquiatría. Ed. Aura
– 2005.
GARCÍA RIERA J. “Trastornos Generalizados del Desarrollo” Seminario de post-grado dictado en curso Neu-
rologia aplicada en Psiquiatría. Inst. Gamma-2004
“Manual Diagnostico” DSM IV.
TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL
DESARROLLO. FORMAS CLÍNICAS
Prof. Adj. José García Riera
Trastorno Autista
Cabe destacar que si bien se han establecido patrones para el denominado autismo, descripto por Leo
Kanner en 1943,quien acuño este termino y proporciono una descripción clara del cuadro, actualmente,
ante las variaciones que presenta el mismo, se prefiere hablar de ESPECTRO AUTISTA, y su descripción
clínica se organiza en el concepto de NUCLEO AUTISTA.
El Trastorno Autista aparece en 2 a 5 de cada 10000 niños menores de 12 años. Si incluye retraso mental
grave con algunas características autísticas, puede aumentar a 20 cada 10000.
Comienzo antes de los 36 meses de edad, comenzando generalmente dentro del año de vida y con
presencia de manifestaciones características antes de los 3 años. Resulta 3 a 5 veces mas frecuente en
varones que niñas.
Presentan deficiente lateralización, permanecen ambidiestros cuando la dominancia debería haberse
instalado. En estos niños, la incidencia de enfermedades infecciosas de las vías respiratorias, resulta 69
mayor, con crisis convulsivas febriles. Su reacción a la enfermedad sigue un patrón diferente como reflejo
de un patrón autonómico anormal o inmaduro, pueden no presentar fiebre ante una enf. Infecciosa, no
expresar dolor en forma verbal ni gestual, no mostrar conductas de un niño enfermo.
En las características conductuales, presenta el patrón correspondiente al núcleo autista. En el funcio-
namiento intelectual el 40 % presenta un CI compatible con RM moderado, grave o profundo. El 30% RM
leve y un30% un CI de 70% o más.
Pueden presentar, capacidades cognoscitivas o visoespaciales inusuales y precoces, dentro de una
capacidad global retrasada, se denomina funcionamiento fragmentado o islotes de precocidad, ej. Los
llamados autistas sabios, que tienen una memoria repetitiva o una habilidad para el calculo superior a
sus compañeros normales, una hiperlexia, que les permite leer tempranamente, sin entender lo que leen,
memorizar, recitar o desarrollar alguna capacidad musical.
Trastorno de Rett
Su prevalencia es de 6-7 casos por cada 100000 niñas.
En los 5 primeros meses de vida muestra desarrollo normal.
A partir de los 6 meses hasta los 2 años las niñas afectadas desarrollan una encefalopatía progresiva,
con perdida de los movimientos manuales intencionales que resultan reemplazados por movimientos
estereotipados. El crecimiento del perímetro cefálico se endentece y deviene en microcefalia. Se pierden
las habilidades adquiridas en el campo lingüístico y en el lenguaje receptivo y expresivo así como las
habilidades sociales. La coordinación motora se vuelve pobre y escasa, con deambulación torpe. Pueden
parecer convulsiones asociadas. El tono muscular pasa de la hipotonía a la espasticidad.
Pronostico: progresivo. Su nivel social y cognoscitivo equivale al primer año de vida.
Trastorno desintegrativo infantil-Sme de Heller.o

Su prevalencia es de 1 caso cada 100000.
En su gran mayoría se produce entre los 3 y 4 años de edad, con edad mínima de comienzo a los 2 años.
Presenta un desarrollo normal durante los 2 primeros años, existiendo hasta ese momento comunicación
verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo acorde a la edad. Antes de
los 10 años se produce perdida significativa de habilidades adquiridas en el lenguaje expresivo o recep-
tivo, habilidades sociales, control intestinal o vesical, juego, y/o habilidades motoras. Presenta patrones
restrictivos, repetitivos y estereotipados en sus intereses, comportamientos. Hay estereotipias motoras y
manierismos.
En lo comunicacional se producen alteraciones cualitativas, incapacidad para iniciar o sostener una con-
versación. Ausencia de juego realista.
Pronostico: cursa en la mayoría de los casos con RM moderado. Deterioro progresivo, ocasionalmente
mejoría hasta recuperar la expresión con frases.
Trastorno de Asperger
Comparte los criterios del núcleo autista, sin existir un retraso significativo del lenguaje ni del desarrollo
cognoscitivo, manteniendo su capacidad de autocuidado. Los gestos de la comunicación no verbal están
presentes aunque alterados, hay ausencia de reciprocidad social o emocional. No muestra deterioro del
lenguaje ni retraso cognoscitivo.
Pronostico: Mantiene un CI normal y un nivel elevado de habilidades sociales. En su relación con el
mundo, socialmente se muestran incómodos, con ilogicidad del pensamiento.
70
TGD no especificado
Mantiene el deterioro grave de la interacción social del espectro. Sus actividades e intereses resultan
restringidos. Su evolución suele ser más favorable que la del autismo infantil. Las habilidades lingüísticas
son mejores y existe una mayor conciencia de sí mismos. Esto los hace más abordables al tratamiento.
Trastornos Psicóticos en la Infancia y la Adolescencia

Retraso mental con trastornos autísticos o Psicosis precoz deficitaria
Se intrinca un cuadro de retraso mental severo y presente desde el inicio con rasgos autísticos o psicóti-
cos, en particular accesos de angustia psicótica asociados con regresiones y conductas autoagresivas.-
Estos signos hacen referencia a la existencia de un núcleo psicótico cuya expresión puede variar con la
edad. Próximo a la pubertad pueden producirse fenómenos disociativos o delirio.
Desarmonías Psicóticas
Se expresa en forma manifiesta desde los 3-4 años. La sintomatología varía de un caso a otro y se
modifica durante el proceso evolutivo. Puede presentar manifestaciones somáticas, comportamentales,
inhibitorias graves, manifestaciones fóbicas, obsesivas, desarmonías en la adquisición del lenguaje y la
psicomotricidad. En el periodo inicial, al menos, el déficit intelectual no es lo central, pese al frecuente
fracaso en la escolarización, por fobias escolares, y dificultades de aprendizaje.
Existe amenaza de ruptura con la realidad, ausencia o mala organización del sentimiento de si-mismo y
de las relaciones con la realidad.
Tendencia al desborde del pensamiento por afectos y representaciones de crudeza extrema. Las angus-
tias son de diversos tipos: de destrucción, depresivas y de separación, a veces ataques de pánico.
Preponderancia de intereses muy primitivos. Restricciones notables en el intercambio con el otro. Las
capacidades adaptativas y de control suelen proteger contra el riesgo desorganizativo. Las formas de
manifestación patológica pueden tomar ciertas áreas o no mostrarse abiertamente, sino en ciertas fases
evolutivas.
Esquizofrenia Infantil
Aparición luego de los 4-5 años de edad de trastornos psicóticos que se manifiestan en forma progresiva
sea desde un episodio agudo o subagudo, y se inscriben en un proceso de larga evolución. En su expre-
sión clínica predomina la disociación, la discordancia, las manifestaciones de angustia psicótica, el re-
pliegue y la desorganización mayor de la vida mental, con rápida pérdida de las capacidades adaptativas.
El delirio es menos frecuente y evidente que en el adulto, pueden tomar forma de ideación persecutoria e
ideas de transformación corporal o fobias atípicas.
Trastornos Esquizofrénicos en la Adolescencia

Predominan los signos atípicos llamados Negativos de la esquizofrenia. Los signos más habituales son:
reducción de la atención y de la concentración, sensible caída de los resultados escolares, de los deseos
y motivaciones, anhedonia, repliegue social, tendencia al aislamiento, inversión del ritemo nictameral,
irritabilidad, crisis de violencia, pensamiento difluente, discurso desafectivizado, ideas bizarras, mega-
lomanía, pensamiento o gestos suicidas. Ninguno de estos signos por si solo resulta suficiente para el
diagnostico, el mismo ocurre por su a agrupamiento y sobretodo su acentuación regular a lo largo de
varios meses, así como la asociación con ansiedad constante, masiva, indecible, casi continua. Pueden
sumarse conductas antisociales e irrupciones violentas incontrolables contra los bienes, las personas, o
ellos mismos, con pasajes al acto violento auto o heteroagresivo. Estos cuadros se asocian a la ingesta
de drogas, alcohol, de manera continua o discontinua. La evolución hacia una esquizofrenia confirmada
no siempre es constante.
71
Trastornos Delirantes
Ideas delirantes únicas o múltiples de persecución, megalomanía, hipocondría, delirios pasionales o de
imaginación y dismorfofobias delirantes.
Bibliografía
KAPLAN H.; SADOCK B. “Sinopsis de Psiquiatría” Ed. Panamericana-8va. Ed.
SUÁREZ RICHARDS M. “Introducción a la Psiquiatría” Ed. Slider-1ª ed. 2001.
“Manual DSM” IV-1994.
DE AJURIAGUERRA J. “Manual de Psiquiatría Infantil” Cap. Psicosis infantiles-Ed. Masson-1984.
MARDOMINGO SANZ M.J. “Psiquiatría del niño y del adolescente” Cap. Trast. Generalizados del Desarrollo.
Ed. Díaz de Santos-1994.
“Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del Niño y del Adolescente” (CFTMEA-R-2000).
72
AUTISMO
Dra. Esther Tocalli –Prof. Adjunta Psiquiatría Niños
El término autismo es una invención de Bleuler (1911) para designar uno de los síntomas fundamentales
de la esquizofrenia; el autismo como consecutivo de la disociación.
Recién en 1943, con el trabajo de Leo Kanner el autismo se convierte en una entidad bien delimitada y
referida a la primera infancia.
Esta enfermedad plantea un serio problema de Salud Pública, debido a las dificultades que encuentran
los efectores de salud para tratar a los niños afectados por ella: ¿cómo restituir en ellos un lazo social?,
¿Cómo evitar una evolución deficitaria?, ¿Cómo despertarlos al deseo sin incurrir en intervenciones in-
trusivas?
Podríamos situar tres grandes corrientes que conceptualizan los trastornos presentados por estos niños:
1. La tesis de pensar en un déficit sigue el modelo del desarrollo inspirado en los trabajos contemporá-
neos de epistemología de Jean Piaget y los aportes de las investigaciones cognitivas. Déficit en el
desarrollo cognitivo.
73
2. La tesis de la defensa, y que sitúa a las manifestaciones autísticas como estrategia defensivas,
siendo el déficit, secundario a ellas. Esta perspectiva propone la noción de un estado normal de
autismo al comienzo de la vida.
3. Y finalmente la tesis estructura, que propone el Psicoanálisis (Lacan), que da cuenta del impedi-
mento de toda simbolización de la ausencia -presencia, o sea la entrada al lenguaje y libra al niño a
un goce deslocalizado.
De ellas se desprenden tres causalidades bien diferentes; la primera hace del autista un discapacita,
con un cerebro que no es la herramienta que debería ser; la segunda, lo convierte en un niño incapaz
de resguardarse de las efracciones traumáticas de su medio ambiente y la tercera en alguien que no ha
podido hacer pie en el lenguaje, cuya estructura desfallecía ya antes de su nacimiento, si suponemos que
otro orden de causalidades se superpone a su ser viviente. Entendemos como orden de causalidades el
cómo ese niño adviene al mundo, si es deseado, en que circunstancias significantes (duelos existentes
en la familia, pérdidas (desde la muerte a un trabajo o una función, etc.) accidentes. Etc. Y las preguntas
que nos darán cuenta de la estructura de esa familia que lo espera: qué es una madre, que es una función
paterna, cómo se constituye psíquicamente un ser humano.
Si es cierto que cada una de esas tres concepciones entiende que lucha contra la segregación de los ni-
ños autistas, también es cierto que ellas no comparten una misma ética. Para uno el problema es técnico,
es decir, cómo hacer para integrar socialmente a esos niños discapacitados. Para los segundos, Klein,
Mahler, el problema es cómo volver a partir de las fases de autismo normal para acceder a una posición
que le permitiera la individuación.
Para el psicoanálisis la idea es que silencias son posibles a la falla simbólica, es decir a la dificultad de
no haber podido hacer pie en el lenguaje.
De una manera más general estos niños plantean una problemática esencial sobre el ser del ser hu-
mano, ¿cómo se pone un hombre a pensar?, ¿cuales son las condiciones requeridas para el pasaje de la
excitación a la representación subjetiva, del goce a la simbolización?
En esta enfermedad se verifica que el ser del hombre, al decir de Lacan, no sería lo que es “si no llevara
en sí mismo la locura como el límite de su libertad”.
Descripción del Síndrome
Tomaremos como definición de autismo el repliegue del sujeto sobre su mundo interno, rehusando el
contacto con el mundo externo.
Leo Kanner fue el primero en describir el cuadro clínico, en 1943, y marca con ello un hito importante en la
Psiquiatría Infantil pues circunscribe así un cuadro específico en la infancia, sacándolo del englobamiento
de lo que denominamos Psicosis y que abarcaba distintos síndromes. Su descripción sigue siendo aún
válida, siempre y cuando la tomemos como una descripción desde el punto de vista fenomenológico, es
decir lo que aparece y no etiológico, que sería por lo que causa.
Kanner describe un cuadro cuyo rasgo patognomónico es “la ineptitud para establecer relaciones nor-
males con las personas desde el principio de la vida” Descarta toda confusión con la esquizofrenia, adulta
o infantil y señala que en estos niños no existió nunca una relación inicial tras la cual habría habido una
retracción. “Hay desde el principio una extrema soledad autista que, siempre que es posible, desdeña,
ignora, excluye todo lo que viene hacia el niño desde el exterior”. Todo contacto físico directo, todo mov-
imiento o ruido es vivido como una amenaza de romper esta soledad. Será tratado “como si no existiera”,
o se lo sentirá dolorosamente como una interferencia desoladora. Cada aporte del exterior representa una
“intrusión espantosa”. De ello se desprende un límite fijo dentro de la variedad de las actividades espon-
táneas, como si el comportamiento del niño estuviese gobernado por una búsqueda de la inmutabilidad
que explicaría la monotonía de las repeticiones. En las entrevistas, estos niños no prestan la menor aten-
ción a la persona presente: por el tiempo que los deje tranquilos, la tratan como un mueble. Si el adulto
se introduce él mismo por la fuerza tomando un cubo o atajando un objeto que el niño ha lanzado, este se
74 debate, y se encoleriza contra el pie o la mano como tales y no como partes de una persona.
Respecto de los signos precursores, Kanner destaca que, si el niño común aprende desde los primeros
meses a ajustar su cuerpo a la posición de la persona que lo lleva, los niños autistas no son capaces de
ello.
En cuanto a la etiología en juego, Kanner supone que “estos niños han venido al mundo con una incapa-
cidad innata, biológica, de constituir un contacto afectivo con la gente”. Cuestión improbable si tomamos
en cuenta como se produce la constitución del psiquismo, el acercamiento soma-lenguaje.
En lo que concierne al lenguaje, los niños que logran hablar lo hacen sólo para enunciar el nombre de
objetos identificados, adjetivos de colores o indicaciones sin especificidad. Cuando estos niños llegan
por fin a formar frases-estado que los distintos autores denominan “posautismo”- se trata de repeticiones
inmediatas o de ecolalias diferidas, como en los loros, e incluso de combinaciones de palabras oídas. El
sentido de una palabra es inflexible, sólo puede ser utilizado con la connotación originariamente adquirida.
Los pronombres personales son repetidos tal como son oídos, sin tener en cuenta quién enuncia la frase.
“El lenguaje dice Kanner, en los niños investigados, estaba desviado hacia una autosuficiencia sin valor
semántico ni de conservación, o hacia ejercicios de memoria groseramente deformados”.
Faltan constantemente las palabras “yo” y “sí” generalmente hasta el sexto o séptimo año, “ustedes” o “tú”
se emplean en lugar de “yo” (inversión pronominal, que para Bosch, se debe a que el niño elabora el len-
guaje sin el “yo”. “Si” es indicativo repitiendo la pregunta (afirmación por repetición). La “ecolalia diferida”,
repetición simple de una expresión o una frase generalmente fuera de contexto y sin aparente finalidad,
es otro rasgo.
Algunos trastornos del lenguaje característicos son las melodías rítmicas sin sentido o los rituales de
cometer errores y rectificarlos o utilizar un lenguaje cifrado, un código para designar personas (fecha de
nacimiento por Ej.) o emplear una lengua muerta o lengua viva desconocida por el interlocutor.
Algunos niños serán capaces de leer en voz alta sin comprender el significado de las palabras, mientras
que otros escriben pero no hablan.
En cuanto a la función de comunicación de la palabra, no había diferencia fundamental entre los mudos
y los niños hablantes. Ya que algunos padres habían aprovechado la extraordinaria capacidad retentiva de
estos niños para hacerles aprender salmos o textos de memoria.
Como dijimos sus observaciones siguen siendo pertinentes pero no sus conclusiones con respecto a la
etiología.
La falla en la constitución de la imagen del cuerpo en el niño autista

Sabemos por investigaciones publicadas que hay bebés que, aún criados por su madre y sin tener
ningún trastorno orgánico, no la miran, no sonríen ni vocalizan nada hacia ella ni la llaman jamás en caso
de aflicción. Esos trabajos nos llevan a pensar que la mirada entre una madre y su hijo, y el hecho de
que la madre no pueda darse cuenta de ello, constituye uno de los signos princeps que permiten plantear,
durante los primeros meses de la vida, la hipótesis de un autismo (en tanto las estereotipias y las automu-
tilaciones sólo suceden en el segundo año). El niño no se ve nunca con sus propios ojos, sino siempre con
los ojos de la persona que lo ama o que lo detesta. Estamos en el campo del narcisismo como fundante de
la imagen del cuerpo del niño a partir de lo que es el amor de la madre y el orden de la mirada que recae
sobre él. Para que el niño pueda apropiarse de esta imagen, para que pueda interiorizarla, es necesario
que tenga un lugar en el Otro (encarnado por la madre en este caso). Este momento de la identificación
del niño con una imagen que lo forma pero que primordialmente lo aliena, es el momento necesario para
pasar a ser otro con los otros.
Para J. Lacan, el infans- el bebé que no habla, que todavía no accede al lenguaje-no tiene una imagen
unificada de su cuerpo, no hace bien la distinción entre él y el exterior, no tiene noción del yo ni del objeto.
Es decir, no tiene todavía una identidad constituida, no es todavía un sujeto verdadero. Los primeros in-
vestimientos pulsionales, que ocurren entonces, durante una especie de tiempo cero, son por lo tanto en
75
sentido propiamente dicho los del autoerotismo, en tanto este autoerotismo deja justamente entender que
hay ausencia de un verdadero sujeto.
El inicio de la estructuración subjetiva hace pasar a este niño del registro de la necesidad al del deseo; el
grito, de simple expresión de insatisfacción, se hace llamada, demanda; significados por el saber inconsci-
ente materno; las nociones interior/exterior, luego yo/otro y de sujeto/objeto sustituyen a la primera y única
discriminación, la de placer/displacer. La identidad del sujeto se constituye en función de la mirada de
reconocimiento del Otro (la madre en general). En ese momento, como lo describe Lacan en lo que llama
el “estadío del espejo”, el sujeto puede identificarse con una imagen global y aproximadamente unificada
de sí mismo. De allí procede el narcisismo primario, es decir el investimiento pulsional, deseante, amo-
roso, que el sujeto realiza sobre sí mismo o más exactamente, sobre esa imagen de sí mismo con la que
se identifica. Luego sobre la base de esta identificación primordial, vienen a sucederse las identificaciones
imaginarias, constitutivas del “yo” o identificaciones secundarias.
Ahora bien, que lo anterior suceda depende de ese lugar Otro, del lugar que ocupa para una madre un
hijo. De los avatares de la vida de esa madre. Tendremos que tener en cuenta en qué condiciones esa
madre espera o ha esperado a ese hijo, cuales son las características de su subjetividad, si está cursando
una depresión, o si se trata de una estructura Psicótica, si en ese tiempo hay o hubo pérdidas significati-
vas, accidentes significativos, cuales son los lazos con el padre de ese niño y con su propio padre y cual
es el lugar designado a ese niño.
Aunque esta no mirada entre la madre y el niño no desemboque necesariamente después en un sín-
drome autista característico, marca una dificultad importante en el nivel de la relación especular con el
otro.
En el autista se observa que rehuyen la mirada directa. Es una mirada vacía, ausente, no fijando su visión
en el ser humano, se puede notar que el niño tiene una vigilancia extrema pero sin hacerlo evidente, mira
de costado o cuando no se siente observado.
En relación a su cuerpo, con el paso del tiempo, realiza pocas actividades exploratorias, sin embargo
puede interesarse por fragmentos corporales, por ejemplo al encontrar satisfacción en el movimiento es-
tereotipado de una mano. Es indiferente frente a su imagen en el espejo (excepto cuando esta se mueve,
a veces).
Es característica su obsesiva preocupación por lo idéntico o lo inmutable; así se encuentra rechazo de
cambio de ropa, rituales al acostarse, extravagancias alimenticios (elección de un solo tipo de alimento o
recipientes).
En el autista, la inexistencia del niño (por ausencia de imagen corporal que le dé una representación
de sí) lo hace quedar excluido, eyectado a lo real (como pedazo de carne / soma) y fijado en el estatuto
de los inexistentes de la estructura familiar. El autista no constituye su psiquismo. Es el grado cero de la
subjetividad.
La detección precoz de la frialdad afectiva y el escaso contacto corporal es de suma importancia, pues
durante el primer año de vida las madres describen a estos niños como bebés particularmente tranquilos,
poco demandantes que pueden permanecer en su cuna sin exigir las presencia materna y son indiferentes
al acercamiento humano.
Hay dos índices clínicos que debe “alertar”:
a) ausencia de sonrisa social (tres meses) y
b) ausencia de la angustia ante la desaparición de la madre y ante la presencia de extraños (8-9
meses).
Ante estos signos el Pediatra o Médico Clínico debe realizar la derivación pertinente al equipo de Salud
Mental.
Disociación:
76 Goce:
Efracciones:
Bibliografía
“Autismo Infantil” Revista Argentina de Psiquiatría –Vertex Nº 9 – Set. Oct. Nov. 1992.
ROLAND CHEMAMA “Diccionario del psicoanálisis”. Editorial Amorrortu.
PROBLEMÁTICAS EN VIOLENCIA FAMILIAR
Psic. Liliana Ominetti - Psic. Marisa Odone
El tema que nos convoca no se constituye como problemática a partir de la sanción de la Ley de Protec-
ción contra la Violencia Familiar – Ley Provincial Nº 11.529- (Legislatura de la Provincia de Santa Fe),
sino que se presenta como trasfondo de casos sociales y penales encontrados diariamente en nuestra
práctica.
Se considera violencia familiar a las distintas formas de relación abusiva que caracterizan, continua o
discontinuamente, el vínculo familiar. La violencia implica siempre una acción, por acto u omisión; es el
uso de la fuerza para producir u obtener de un individuo o grupo lo que no quieren consentir libremente.
Se trata pues de la aplicación del poder de manera inadecuada, desmesurada, excesiva y de inapropiada
intensidad.
Varios campos se entrecruzan para hacer frente a estas problemáticas, dada la complejidad social y
subjetiva que en ellas se encuentran. Tanto el plano social, psicológico como legal, forman un entramado
donde cada uno aporta desde su especificidad, elementos que se articularán en lo singular de cada caso.
Desde nuestro lugar profesional abordamos el eje clínico, considerando en principio, los modos y las 77
formas en que se constituye un sujeto: el ser humano desde su nacimiento se conforma a partir de la rel-
ación con el otro, el semejante, quien es estructuralmente necesario para que un ser viviente se humanice.
Este sujeto se construye en el intercambio del medio social humano, a través de los vínculos sociales de
afectos, de lenguaje y de comportamientos que él mismo irá autoorganizando.
El lugar en el que quienes ejercen las funciones maternas y paternas, en un primer momento, luego la
familia, la escuela y la cultura en general le otorguen, tendrá efectos directos en su constitución subjetiva,
donde cada tiempo interno y social marcará los modos predominantes de relación con su cuerpo y con los
demás. Es así como el grupo familiar con sus vínculos particulares y los valores que transmita estructu-
rarán afectiva, emocional y culturalmente las diversas maneras de “ser y estar en el mundo con otros”, es
decir los diversos modos de relación.
Este primer tiempo de intercambio humano, sienta las bases para el devenir histórico de un sujeto, his-
toria que será abordable y definible sólo en su singularidad.
Es importante destacar que concebimos al conflicto como constitutivo del sujeto, la subjetividad implica
malestar, Freud en su texto “Malestar en la cultura”, propone tres sentidos del malestar: 1) la degradación
del cuerpo: la muerte. 2) el enfrentamiento con las fuerzas implacables del mundo exterior y 3) la relación
con los semejantes.
Es preciso hacer una diferenciación en cuanto a los componentes psíquicos de un sujeto:
Pensar la violencia en nuestro momento social e histórico, tiempo de emergencia de una nueva forma
de relación social y un nuevo tipo de subjetividad, nos lleva a diferenciar, VIOLENCIA de AGRESIVIDAD.
Se considera la violencia como el ejercicio inadecuado del poder, el desequilibrio de fuerzas que tienen
por intención someter, obligar, paralizar. La violencia es aquello que rompe el lazo social, que no posibilita
el vínculo y que como síntoma de impotencia deja al otro atrapado en el lugar de objeto, lugar donde am-
bos, víctima y victimario quedan fuera
De la palabra, y por lo tanto de la posibilidad de vehiculizar el conflicto que lo enfrenta y los mantiene
unidos en la angustia y el aislamiento.
La violencia siempre adquirida, conlleva una clínica donde predomina lo que se actúa, es así como se
entrecruzan a veces, los requerimientos judiciales con las necesidades clínicas, donde frecuentemente
la demanda fundamental es tanto para el sujeto como para la ley, ya que la violencia modifica todo el
contexto donde viven las personas, siendo siempre el resultado de componentes individuales, familiares
y sociales.
En cambio entendemos la agresividad, como componente psíquico de toda estructura humana, innata y
adquirida, necesaria para vivir, crecer y desarrollarse. Cierto monto de agresividad acorde al nivel evolutivo
permite crecer y afianzar la propia identidad.
La agresión y la violencia constituyen siempre un elemento de la vida social, por ello no toda conducta
agresiva es patológica, ni toda patología conduce a la violencia.
Frecuentemente, la demanda de respuesta inmediata a situaciones, a veces muy complejas, aumenta el
riesgo de falibilidad en la intervención. La evaluación del riesgo de vida y el tiempo para una aproximación
diagnóstica, permite no precipitarnos en salidas compulsivas, otorgando la oportunidad para que surja un
interrogante que implique y comprometa al sujeto en lo que le ocurre. De esta forma no lo sometemos a
recursos legales, médicos, sociales y psicológicos cuando aún no están preparados y dispuestos.
El abordaje interdisciplinario otorga la posibilidad de comprender en que contexto social, familiar e indi-
vidual ocurre la violencia y en ese contexto comprender las causas históricas y actuales que la producen.
No se trata de tener estrategias pre-establecidas, ni soluciones “a priori” que apunten a l a generalidad,
sino conocer los instrumentos y ver sus posibilidades dentro de cada caso.
Cada acto violento es una manera de decir insertado en cada grupo familiar y en cada individuo, con la
singularidad de ese espacio y de su situación clínica. Frecuentemente con un trabajo terapéutico asisten-
cial se alcanza una resignificación de las funciones dentro del grupo familiar, y quizás con ello otra manera
78 de decir que suspenda la violencia y otorgue un nuevo equilibrio, que no será sin conflictos, pero que
brindará mejores capacidades futuras en la resolución de los mismos.
La prevención de la violencia está en la protección social precoz, con padres que aún con desavenencias,
cumplan sus funciones, otorgando seguridad, identidad y un abanico de identificaciones posibles con las
que el niño pueda contar, promoviendo de esta manera, su inserción en la vida comunitaria y de relación.
Emiliano Galende, médico y psicoanalista argentino, plantea que la prevención primaria en salud mental,
se trata de actuar sobre los elementos que hacen patógeno a un grupo o a una comunidad, por lo cual la
intervención deberá traspasar el plano de lo asistencial, unificando valores de salud y promoción. El ideal
de estas acciones es el pasar de una intervención sobre la patología ya producida, a una modificación de
los elementos que hacen patógena a una comunidad y que enlazan aspectos, sociales, políticos, económi-
cos históricos y culturales.
ADICCIONES. UNA TEMÁTICA ACTUAL.
Dra. Lilia Sosa - Psicóloga - Docente Cátedra Psiquiatría Niños - Prof. Ajunta Cátedra psico-
logía Clínica - Escuela de Fonoaudiología - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.
Dra. Susana Caraballo - Médica Psiquiatra Infanto Juvenil - Docente Cátedra Psiquiatría
Dr. José García Riera - Médico Psiquiatra Infanto Juvenil - Psiquiatra de Adultos - Prof. Ad-
junto a cargo Cátedra psiquiatría Niños - Escuela de Medicina - Facultad de Ciencias Médicas
- U.N.R.
• Complejidad y objetivo de la charla

• Epidemiología
• Niveles de Atención
• Etiopatogenia. Huésped y Ambiente 79
• Promoción
• Prevención - Resiliencia
• Niveles de Atención - Cuadros de Uso, Abuso y Adicción; Diagnóstico.
• Jerarquía
• Depto.
Introducción – Presentación
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una
droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a
tóxicos.
En el DSM IV, el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un
tóxico.
• Definición de droga: cualquier agente químico que afecta procesos vitales. Este incluye los tóxicos
o venenos, los contaminantes ambientales y los fármacos.1
• Definición de medicamento: producto elaborado para su administración en seres humanos y que
contiene al fármaco (principio activo), junto con otros ingredientes necesarios para darle estabilidad,
consistencia, forma, etc. Y que se denominan en conjunto excipientes.2
• Definición de fármaco: a las drogas que se utilizan en el hombre con el propósito de prevención,
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o para modificar funciones fisiológicas en beneficio de
la persona a quien se administra.3
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos: Trastornos por consumo de sus-
tancias (dependencia y abuso) y trastornos inducidos por sustancias (intoxicación, abstinencia, delirium
inducido por sustancias, dependencia persistente inducida por sustancias, trastorno amnésico inducido
1 Dr. Galmarini, Darío: Farmacología I – Farmacocinética – Cátedra de Farmacología - Fac. de Cs. Médicas - U.N.R.
2 ídem op. cit.
3 ídem op. cit.
por sustancias, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno del estado de {animo inducido por
sustancias, ansiedad inducida por sustancias, disfunción sexual inducida por sustancias y trastorno del
sueño inducido por sustancias).
Los trastornos inducidos por sustancias hacen referencia a la presentación de síntomas psiquiátricos
provocados por el uso de sustancias psicoactivas, incluyendo los efectos adversos de medicaciones y la
exposición a tóxicos. Los trastornos por consumo de sustancias (es decir Dependencia y Abuso) se carac-
terizan por un patrón desadaptativo de consumo de sustancias con adicción fisiológica, pérdida de control
sobre el comportamiento de consumo, y/o consecuencias adversas (por Ej., problemas en la actividad so-
cial o laboral). Aunque los sujetos que acuden a los centros de atención primaria con un Trastorno inducido
por sustancias no presentan de forma invariable Abuso o Dependencia, los especialistas de estos centros
deben obtener información del sujeto sobre su patrón de consumo de la sustancia. El término sustancia, tal
y como se utiliza en este manual, incluye medicaciones y tóxicos, así como sustancias de abuso.
Epidemiología
Diagnóstico Epidemiológico
En primer lugar la implementación cada vez más estable de la droga en la Argentina que interesa a dos
sectores críticos, por un lado los menores (edad de iniciación 12-13 años) y capas juveniles ligadas a di-
versos grados de desorganización social, anomia, marginación y de desestructuración familiar.
En todos estos grupos, la droga es la punta del iceberg, del grado de desorganización de estructuras
80 fundantes del sujeto, como es el orden social y ético (en su infraestructura valorativa, social y económica).
En países desarrollados, el llamado “paro” que afectaba a grupos juveniles precisamente en su imposi-
bilidad de entrada al mercado laboral, ha sido estudiado como un elemento que fomentaba conductas
autodestructivas.
La población mayormente afectada es la juvenil, el alcoholismo ha incorporado una nueva franja de con-
sumidores: los jóvenes, éstos han sido incluidos en un nuevo marketing que liga al alcohol con la alegría,
la salud, el éxito, el vigor sexual y el encuentro humano.
La droga (especialmente los psicofármacos, la cocaína, los opiáceos y la marihuana) junto con el alcohol
se incorporan a estos ritos de muerte que aseguran un placer efímero inicial para luego generar cuadros
de dependencia psíquica y física tóxicas.
La drogadicción, el alcoholismo y la violencia son signos decadentes de una enfermedad social. A esto
se agrega hoy la pandemia de SIDA.
Los índices de enfermedad social muestran un alto porcentaje de familias, niños y jóvenes en situación
de riesgo. La familia en riesgo tiene ciertas características:
• Inexistencia de familia y/o desintegración de la misma;
• enfermedades psiquiátricas y/o adictivas de los diversos miembros de la familia (alcoholismo, por
ejemplo);
• abandono, descuido de los padres a los hijos;
• retraso escolar, abandono de la escuela;
• nuevos tipos de familia (familias donde conviven hijos de distintos matrimonios, familias ensam-
bladas);
• trastornos de conducta (robos, fugas, trastornos de disciplina) no atendidos y que se transforman

en crónicos.
El niño y el joven en riesgo son la consecuencia de este marco de contención alterada, sobre este terreno
crece el futuro consumidor de drogas, el alcoholismo juvenil, la violencia y el SIDA.
La cultura actual, con la incidencia en algunos casos negativa de los medios de comunicación, le agrega
a esta familia en crisis una resultante aún más contradictoria y que le aportan confusión al niño y al joven
en crecimiento.
La participación todavía escasa de las organizaciones intermedias (gremios, medios de comunicación,
etc.) da lugar a problemas aún mayores.
Todo esto genera un deterioro de las redes solidarias sociales por un déficit en la ética de la solidaridad.
Tanto la desorganización familiar como la social no deben ser tomados como meros índices estadísticos.
Sobre esto se monta la conducta autodestructiva de nuestros adolescentes.
Epidemiología
El consumo de alcohol y otras sustancias es bastante frecuente, con una proporción significativa de la
población que consumen alcohol o cigarrillos de forma recreativa. Se estima que el consumo problemático
de una sustancia varía ampliamente dependiendo de los criterios empleados. El Abuso y la Dependencia
del alcohol están en el grupo de los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Un
estudio de población general realizado en Estados Unidos de 1980 a 1985 utilizando los criterios del DSM
III estimó que en algún momento de sus vidas, un 8% de la población adulta había sufrido Dependencia
del alcohol y un 5% Abuso de alcohol, un 2% había presentado Dependencia o Abuso de anfetaminas, un
0,2% Abuso de cocaína, un 0,3% Abuso de alucinógenos y un 0,7% Abuso o Dependencia de opiáceos.
Aunque cierto consumo de sustancias entre los adolescentes más mayores y adultos podría considerarse
un comportamiento normal en muchas culturas, el uso continuado de sustancias psicoactivas a pesar de
sus efectos nocivos es patológico. El consumo de sustancias se inicia con frecuencia durante la adoles- 81
cencia, aunque los patrones problemáticos de consumo se encuentran a cualquier edad. Los Trastornos
relacionados con sustancias son los más prevalentes entre los jóvenes adultos. Otros factores de riesgo
para los Trastornos por consumo de sustancias son la presencia de otros trastornos psiquiátricos y un
nivel socioeconómico bajo.
Etiopatogenia. Huésped y Ambiente

Etiopatogenia del Consumo de Sustancias
Factores de riesgo, factores protectores y su interrelación con el consumo de sustancias
Huésped Ambiente: factores protectores * Agente

Edad Recursos y oportunidades accesibles Tabaco
Rasgos psicológicos Stress social (crisis económica, guerra, Alcohol
Susceptibilidad biológica violencia, etc.) Marihuana
Habilidad para resolver Fuerte interrelación: familia, escuela, Cocaína
problemas comunidad
Inhalantes
Temperamento Medios masivos de comunicación ori-
entados hacia hábitos saludables Estimulantes
Alucinógenos
Tiempo de relación Ídolos (modelos de conducta positivos) PCP
con: familia/padres, pro- en la escuela, la comunidad nacional o Narcóticos
fesores, pares internacional, en el deporte
Barbitúricos y
Medio ambiente social positivo derivados
* Cuanto mayor es el déficit de los factores protectores y mayores los factores de riesgo que enfrenta el
huésped, mayor la posibilidad de que el #agente” entre en acción.
(Adaptado de: Comerci, G.D. y McDonald, D.I., Prevention of substance abuse in children and adoles-
cents. En: Adolescent Medicine: State of the Art Reviews 1:1 Filadelfia, Hanley & Belfus, Inc., 1990.
Vulnerabilidad: factores biológicos y herencia genética.
Predisposición: tipo de personalidad y tipo de interacción familiar.
Susceptibilidad: factores socioambientales, permisividad cultural y situación laboral
En la actualidad se está hablando, para los tres niveles de VULNERABILIDAD, aclarando si es por facto-
res biológicos y/o genéticos, por personalidad y/o interacción familiar, por factores socioambientales, etc.,
no se hace la distinción entre VULNERABILIDAD, PREDISPOSICIÓN y SUSCEPTIBILIDAD.
Niveles de Atención
Niveles de atención
Primer nivel (Atención Primaria)
Profesional con conocimiento en el tratamiento del uso y experimentación con drogas
Uso de droga intermitente, experimental o no inusual para la edad o el grupo sociocultural
Psicopatología no significativa. Reacción de ajuste
Desarrollo normal de las actividades educacionales, sociales o vocacionales
Progreso razonable en el desarrollo de sus tareas
82 Ausencia de conducta antisocial
Segundo nivel (Interconsulta, servicio especializado)

Falta de experiencia de los profesionales del nivel primario
Abuso significativo de drogas (frecuencia/regularidad, una de las principales preocupaciones de la vida)
Alteraciones psicopatológicas que requieren evaluación y tratamiento
Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y legal
Evaluación para referir al tercer nivel
Tercer nivel (Programa de drogadicción, internación)

Abuso de droga compulsivo
Desarrollo anormal de las actividades educacionales y sociales, y en la esfera vocacional y legal
Peligro inminente para la salud mental o física del paciente
Conducta persistente antisocial
Fracaso del tratamiento ambulatorio
Alteraciones psicopatológicas que requieren control de la conducta y/o medicación
Adaptado de: Substance Abuse: A Guide for Health Professionals, AAP/CAHS. Academia Americana de Pediatría.
Promoción
Promoción
Factores protectores para trabajar en promoción en salud: aumentar la calidad de vida de la po-
blación.
Resiliencia: capacidad de las personas de afrontar las situaciones que se le presentan y salir bien de
ellas.
Pilares de la resiliencia comunitaria:
• Identidad cultural.
• Autoestima colectiva.
• Vida cultural.
• Democracia activa.
• Sociedad competente.
• Liderazgos.
• Moralidad y religión.
Prevención
Prevención
Factores de riesgo para trabajar en prevención.
En la adolescencia.
A) el esquema corporal.
B) el tiempo libre.
C) la sexualidad.
83
D) el contacto con el mundo de los valores y una filosofía de vida.
En la Familia.
• desintegración parcial o casi total del marco de contención familiar en la infancia.
• gran desorganización en sus roles parentales por abandono familiar, inmadurez o perversión de
los padres.
• inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en algunas circunstancias de familia am-
pliada (tíos, abuelos, etc.).
• algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas en los diversos miembros de la familia.
• descuido de los padres a los hijos en momentos críticos del desarrollo tanto del niño como de la
familia.
• trastornos de conducta no atendidos y que se van transformando a lo largo del tiempo en situa-
ciones crónicas.
• transiciones conflictivas familiares que crean nuevos marcos familiares a lo largo del ciclo vital de
la familia (familias ensambladas).
• la anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo y orientador).
Factores de riesgo
Grupos humanos críticos.
La droga en una comunidad penetra en las zonas más bajas. Las zonas más bajas no responden a car-
acterísticas socioeconómicas primordialmente. La debilidad de la estructura es un requisito fundamental
para la penetración de la problemática (lo bajo, lo débil, como lugares críticos por donde circulan las adic-
ciones).
Existen tres posibilidades, que en algunos casos se complementan y en otros funcionan independi-
entemente. Estas tres posibilidades responden a tres distintas series: la personalidad, el núcleo familiar
continente y el medio adictivo social.
Los índices de enfermedad social muestran un alto porcentaje de familias, niños y adolescentes en situ-
ación de riesgo.
La FAMILIA EN RIESGO tiene las siguientes características:
1. gran desorganización en sus roles parentales por abandono familiar, inmadurez o perversión de los
padres.
2. desintegración parcial o casi total del marco de contención familiar en la infancia del niño que lo
deriva a sustitutos, que en algunos casos no pueden cumplir adecuadamente sus funciones.
3. inexistencia de familia nuclear (padre-madre) e incluso en algunas circunstancias de familia am-
pliada (tíos, abuelos, etc.) generándose una situación que en algunos casos puede resolverse a
través de instituciones estatales del sistema de la minoridad.
4. algún índice de enfermedades psiquiátricas y/o adictivas en los diversos miembros de la familia.
5. descuido de los padres a los hijos en momentos críticos del desarrollo tanto del niño como de la
familia.
6. trastornos de conducta (repetición de grado, fugas, violencia infantil) no atendidos y que se van
transformando a lo largo del tiempo en situaciones crónicas.
7. transiciones conflictivas familiares que crean nuevos marcos familiares a lo largo de la evolución
del niño. Son las llamadas familias ensambladas en donde conviven hijos de distintos matrimonios
84 (divorcios con desacuerdos traumáticos, etc.)
8. la anomia familiar (crisis o falta de un marco normativo y orientador) en muchos casos culmina con
el llamado niño en la calle o de la calle o en situaciones de abuso infantil -físico o sexual.
9. Anomia implica desorganización de los papeles de autoridad, patologías jerárquicas, confusión de
roles, escasa o nula distancia intergeneracional, lo que contribuye a aumentar la crisis puberal
adolescente. El adolescente crece en un marco de incertidumbre identificatoria y queda a merced
de las identidades negativas.
Edades de riesgo
La primera experimentación de los ya adictos comenzó a edad temprana, siendo la edad promedio de la
primera consulta entre los 13 y 14 años y entre los 18 y los 22 años.
La adicción es un estadío final en donde la compulsión por conseguir la droga se une a la impulsión que
lleva al acto de conseguirla a cualquier precio.
La cronicidad del consumo se comprueba en el hecho de que el adolescente tarda entre 5 y 8 años en
acudir a la consulta. Después del año de experimentar con drogas y alcohol un adolescente necesita
crónicamente del consumo. A menor edad en la iniciación del consumo, más rápida es la inclusión en la
existencia crónica. Esto naturalmente depende de la crisis de identidad juvenil y puberal-adolescentes. La
propuesta tóxica de vida “prende” en los miles de jóvenes que hoy nuestra sociedad promueve con defi-
ciencias en la contención familiar (familias desorganizadas y con deficiencias también en la convivencia)
social.
El nivel de experimentación con drogas aumenta en poblaciones con deserción escolar primaria y se-
cundaria y en grupos con desorganización social (falta de escuela, familia o de amparo ético en las crisis
vitales).
Situaciones de riesgo
En la adolescencia
Pueden ser calificadas de la siguiente manera.
a) el esquema corporal (cambios psicológicos y hormonales que llevan a reacciones depresivas y/o
hiperactivas con trastornos del carácter y del humor).
b) el tiempo libre: con la importancia del tipo de amistades que posea y el tipo de planificación sana.
El tiempo libre está asociado a emociones típicas de esta etapa: aburrimiento, tedio, sensaciones
de confusión, que lo pueden llevar a actos, incluso de tipo antisocial, que varían de intensidad de
acuerdo al grupo de amigos que lo rodeen.
c) la sexualidad: verdadera zona de riesgo en la sociedad actual que utiliza el sexo para la descarga
de cualquier tensión y que lo encarrila dentro de un negocio más. Las inhibiciones sexuales y
algunas dudas que el adolescente tiene por su identidad sexual son situaciones normales que los
padres deben poder contener. El embarazo precoz, las enfermedades venéreas, el probable con-
tagio de HIV, la promoción de la promiscuidad como estilo de vida son problemas que el educador
debe enfrentar. La educación para el amor es el eje educativo fundamental.
d) El contacto con el mundo de los valores y una filosofía de vida: los valores y sentidos se trans-
miten de generación en generación, de padres a hijos y de hijos a padres. La escuela es eje
fundamental.
La familia es la protagonista esencial frente a estas situaciones de riesgo.
En la familia
La familia funciona como productora de salud cuando puede sostener en su seno cuatro funciones:
e) funciones parentales de nutrición: no sólo se refiere a los elementos proteicos necesarios para 85
un adecuado desarrollo; la nutrición emocional es fundamental recogiendo en estas ideas los
aportes de Spitz, Bowlby y Winnicott que demuestran la importancia de las carencias afectivas en
la estructuración de enfermedades graves de la infancia.
f) influencia de la organización de la dinámica familiar:
• coalición parental fuerte.
• mantener los límites entre generaciones.
• la adhesión de los padres a sus respectivos roles ligados al sexo.
g) la familia es un sistema de roles que transmite los valores prescriptivos y los prohibidos.
Los trastornos antisociales de la personalidad muestran fallas en la familia en la transmisión de
los valores, las normas y los códigos consensuados socialmente.
h) la familia es una tarea de transmisión de las técnicas instrumentales de la cultura.
La familia como nutrición, organización, sistema de roles y transmisión de notas de vida genera
en las primeras etapas del ciclo vital una dependencia sana, un ordenamiento jerárquico que
posibilita la autonomía y la libertad a lo largo del proyecto vital.
Familia funcional: las fronteras generacionales son definidas y la organización jerárquica clara; los con-
flictos estimulan el desarrollo sin la búsqueda de un chivo emisario; hay capacidad de cambio durante el
curso del ciclo vital individual y familiar, promueve un sistema de valores, una ética que le permita al niño
discriminar la realidad.
En las familias con riesgo el medio familiar es esencialmente contradictorio; los mensajes se contradicen
unos con otros, las jerarquías y las fronteras generacionales se hallan diluidas o inexistentes generando
distintas dificultades evolutivas que a los fines de las estrategias preventivas resaltan como las más im-
portantes para nuestros fines, o sea los llamados trastornos de conducta y aprendizaje.
Condiciones de la contención familiar en la actualidad.

Nuevas condiciones de la organización sociológica familiar que ejercerán sus efectos en el devenir ado-
lescente y del cuidado de los niños en el futuro:
1. parejas nucleares o sea la primer unión de ambos cónyuges.
2. parejas ensambladas: que rompieron vínculos anteriores y que conviven entre sí hijos de distintos
matrimonios de los padres.
3. Desde el punto de vista, no ya de la estructura de la pareja, sino de la vida familiar:
4. familias unipersonales: personas que viven solas: viudos, solteras, divorciadas.
5. familias reducidas sin hijos.
6. familia solidaria en donde cohabitan hermanos casados con sus familias u otros parientes de
segundo o mayor grado para contribuir al sustento del hogar.
7. familia polinuclear en donde jefes de distintos grupos parentales conviven bajo un mismo techo.
El contexto sociocultural y su incidencia en la vida y organización familiar.

Las notas claves del contexto que rodean al niño, la familia y al joven de hoy, las podemos describir de
la siguiente manera:
a) el consumismo;
b) la nueva urbanística y la gran ciudad;
86 c) los medios masivos;

d) la publicidad;
e) la psicofarmacología, la psicoquímica;
f) la ética mercantilista;
g) la quiebra generacional.
Esta familia en riesgo, crea jóvenes en riesgo. Sobre este terreno conflictivo crece el futuro consumidor
de drogas, el alcohólico, el violento, etc. la cultura actual con la incidencia, en algunos casos negativos, de
los medios de comunicación le agrega a esta familia en crisis una resultante aún más contradictoria y que
aporta confusión aún mayor al niño y al joven.
La crisis de la función social y moral del docente agrega datos inquietantes sobre esta realidad. La
participación todavía escasa de las organizaciones intermedias (sociedades de bien público, cámara de
comercio, instituciones espirituales, organizaciones laborales, vecinales, etc.) agregan a esta situación una
densidad problemática aún mayor.
El equilibrio social, su homeostasis, en las sociedades complejas actuales depende de la organización
de estructuras educativas no formales altamente participativas y con vocación de compromiso social. La
sociedad, mientras tanto, a través de su red de organización muestra un deterioro de sus redes solidarias
sociales.
Los estudios del proceso salud-enfermedad demuestran que la población está fuertemente influida por un
factor social de riesgo, fácilmente identificable: el alcance, la intensidad y la naturaleza de la discriminación
que se practica en la sociedad.
Niveles de Atención - Cuadros de Uso, Abuso y Adicción; Diagnóstico.

Atención
El médico puede entrar en contacto con los trastornos relacionados con sustancias: (DSM IV).
• patrón de consumo
• efecto de la sustancia
Trastornos por consumo de sustancias.
TRASTORNOS POR CONSUMO
Criterios para la dependencia de sustancias
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativos, expresado por 3 (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado
de 12 meses:
1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxi-
cación o el efecto deseado.
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo
que inicialmente se pretendía.
4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sus-
tancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por Ej., visitar
a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por Ej., fumar un
cigarrillo tras otro), o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 87
6. reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sus-
tancia.
7. se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (por
Ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol
a pesar de que empeora una úlcera)
• Codificación del curso de la dependencia:
0 Remisión total temprana
0 Remisión parcial temprana
0 Remisión total sostenida
0 Remisión parcial sostenida
2 En terapéutica con agonistas
1 En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
• Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (por Ej., si se cumplen cualquiera de los
puntos 1 o 2)
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por Ej., si no se cumplen los
puntos 1 y 2)
Criterios para el abuso de sustancias
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente
significativo, expresado por uno o más de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la
escuela o en casa (por Ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo
de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia;
descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (por
Ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia.
3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (por Ej., arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia).
4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (por Ej., discusio-
nes con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de
sustancias.
Trastornos inducidos por sustancias

88
Criterios para la intoxicación por sustancias
1. Presencia de un síndrome irreversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente
/o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares.
2. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al
efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (p. ej., irritabilidad, labilidad emocional,
deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad laboral o social),
que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después.
3. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Criterios para la abstinencia de sustancias

1. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo
prolongado en grandes cantidades.
2. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo un deterioro de
la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo.
3. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno mental.
Trastornos relacionados con sustancias

Aspectos diagnósticos de las Adicciones
1. nivel adictivo y drogas utilizadas.

2. diagnóstico psiquiátrico.
3. diagnóstico clínico-neurológico.
4. evaluación psicodiagnóstica individual.
5. evaluación de la estructura y dinámica familiar.
6. trasfondo social y cultural: resulta de fundamental importancia el lugar y grupo de origen, sus
amigos, ocupaciones, el nivel de instrucción del adicto y de su familia, el grado de conciencia de
enfermedad que pueden llegar a tener. El informe de Asistencia Social resulta de fundamental
importancia, no solamente para evaluar el terreno donde se llevará a cabo el tratamiento, sino
dónde y en qué condiciones se producirá la reinserción.
Los trastornos relacionados con sustancias incluyen los trastornos relacionados con la ingestión de una
droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a
tóxicos. Aquí, cuando utilizamos el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medica-
mento o a un tóxico. Las sustancias tratadas en el DSM-IV se agrupan en 11 clases: alcohol, alucinóge-
nos, anfetamina o simpaticomiméticos de acción similar, cafeína, Cannabis, cocaína, fenciclidina (PCP) o
arilciclohexilaminas de acción similar, inhalantes, nicotina, opioides y sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Aunque estas 11 clases se citan en orden alfabético, algunas clases comparten propiedades: el alco-
hol comparte propiedades con los sedantes, hipnóticos y ansiolíticos, la cocaína comparte propiedades
con las anfetaminas y simpaticomiméticos de acción similar. También se incluyen dependencia de varias
sustancias y trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) (entre los que se incluyen la
mayoría de los trastornos debidos a medicamentos o a tóxicos).
Presentación en atención primaria

Los trastornos relacionados con sustancias son muy frecuentes en los centros de atención primaria. 89
Estos trastornos se presentan con una gran variedad de síntomas somáticos, incluyendo los relaciona-
dos con los efectos farmacológicos directos de la sustancia y las complicaciones médicas que crea su
consumo. Los conflictos familiares y otras consecuencias psicosociales negativas pueden relacionarse
con el consumo de sustancias. Los síntomas de abstinencia e intoxicación más frecuentes que provocan
ciertas sustancias se muestran en el cuadro que se detalla a continuación. Las personas con Trastornos
relacionados con sustancias suelen negar o minimizar su consumo y las secuelas resultantes, haciendo
que la evaluación de estos pacientes sea particularmente complicada.
Consecuencias o complicaciones producidas en los adolescentes por el uso de drogas
Drogas Complicaciones y consecuencias

Las madres adolescentes que fuman durante el embarazo tienen
mayor riesgo de tener un hijo de bajo peso, un parto prematuro, o
muerte perinatal. Los hijos de madres fumadoras tienen una inciden-
cia más alta de padecimientos respiratorios y sus complicaciones. El
adolescente fumador tiene una disminución del volumen minuto y de
Tabaco la capacidad vital respiratoria. Mascar tabaco puede causar cáncer
oral.
Se ha encontrado una relación inversa entre el consumo de cigarril-
los y las lipoproteínas de alta densidad. Efectos en el adulto: muerte
prematura (enfisema, cáncer, coronariopatía, derrame cerebral)
Problemas psicosociales y emocionales.
Alto riesgo de accidentes, dificultades en el desarrollo, en la edu-
Alcohol
cación o en el área emocional.
En las adolescentes embarazadas el síndrome fetal alcohólico.
El síndrome amotivacional, pérdida de energía, apatía, ausencia de
ambición, falta de eficacia, incapacidad de llevar adelante proyectos
a largo plazo, problemas de concentración y de memoria, declinación
Marihuana
en el rendimiento del trabajo y/o el estudio. Si bien la marihuana es
broncodilatadora, a veces las partículas inhaladas producen bronco-
constricción.
Problemas producidos por la vía de administración:
Vía intranasal produce rinorrea, dolor en los senos nasales, con-
gestión, dolor o hemorragia nasal; los fumadores experimentan con-
gestión en el pecho, sibilancias y dolor de garganta. La vía inyect-
able tiene riesgo de SIDA y Hepatitis B. Los síntomas que aparecen
en los consumidores regulares: fluctuaciones en el carácter, irritabili-
Cocaína dad, poca paciencia, depresión, memoria alterada, alteraciones en el
sueño (insomnio y/o sueño excesivo), omisión de las actividades so-
ciales, pérdida de interés en el estudio, aficiones, deporte y familia.
Síntomas más severos: paranoia, ideas de suicidio y violencia. El
uso durante el embarazo se ha asociado a un aumento en el riesgo
de aborto o de abrupcio placenta. Cada vez es más frecuente el sín-
drome de abstinencia en los recién nacidos de consumidoras.
90 1. Hidrocarbonados: daño renal y hepático, neuropatías periféri-
cas, encefalopatías, convulsiones, muerte súbita.
2. Gasolina: ataxia, corea, temblor, encefalopatía plúmbica, daño
hepático, neuropatía periférica, miopatías. Déficit neuropsi-
cológico e intelectual.
Inhalantes
3. Triclorometano, perclordetileno, triclordetileno: Intoxicación agu-
da renal y hepática, muerte súbita.
4. Nitritos de amil, butil o isobutil: Cefalea, taquicardia, síncope e
hipotensión. Aumento de la presión intraocular, hipoxia y ciano-
sis por metahemoglobinemia.
El consumo crónico se acompaña de pérdida de peso, agitación y
Anfetamina y otros paranoia. Manifestaciones de una intoxicación parcial son: irrita-
estimulantes* bilidad, insomnio, temblor, hiperreflexia, impaciencia, diaforesis, di-
latación de las pupilas, rubor. Psicosis.
Alteraciones psicológicas: ataques de pánico, reacciones psicóticas,

Alucinógenos
o la aparición de los efectos de la droga sin la ingestión de la misma.
Euforia, desinhibición, labilidad emocional. En dosis moderada:
anestesia en todo el cuerpo, hipersensibilidad a las sensaciones y
percepciones alteradas que pueden conducir a un ataque de pánico.
Efectos simpaticomiméticos: taquicardia, hipertensión hiperreflexia.
Fenciclidina (PCP) Colinérgicos: miosis, rubor y aumento de la transpiración. Cerebelo-
sos: disartria, ataxia y nistagmus. Las alteraciones mentales varían
ampliamente desde la violencia hasta un estado de ausencia. El re-

cién nacido de madre adicta puede presentar vómitos, hipertonicidad
y temblor.
Constipación, úlceras de duodeno. Hipertensión pulmonar. Dismi-
nución de la libido. Amenorrea y ciclos anaovulatorios. Abortos es-
pontáneos. Recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Sín-
drome de abstinencia en el recién nacido (irritabilidad, dificultad para
Narcóticos
alimentarse y convulsiones). Complicaciones de la vía inyectable:
celulitis, abcesos en la piel, tromboflebitis, endocarditis, abcesos in-
tracraneales, pulmonares y hepáticos, osteomielitis vertebral, neu-
monías. Hepatitis B y SIDA.
Somnolencia. Alteraciones del habla. Disminución del período de
atención. Labilidad emocional, nistagmus y ataxia. Se han encon-
Barbitúricos y
trado anormalidades fetales. El recién nacido de madre adicta desar-
derivados
rolla síndrome de abstinencia. La vía de administración puede tener
complicaciones, igual que los narcóticos.
* En cada país existen patrones de sustancias estimulantes cuyo cuadro clínico depende de la
farmacología de la droga empleada.
Diagnóstico diferencial y enfermedades asociadas

La presencia de una enfermedad médica asociada comúnmente al consumo de una sustancia específica
(por Ej., enfermedades hepáticas, endocarditis) o los síntomas asociados a la Intoxicación o Abstinencia
(por Ej., dilatación pupilar), deben llevar a la consideración cuidadosa de los diagnósticos de Dependencia 91
o Abuso de sustancias. De forma similar, los sujetos con otros trastornos mentales presentan un riesgo
mayor para la co-ocurrencia del consumo de sustancias. Las personas que presentan comorbilidad de
un Trastorno por consumo de sustancias y otros trastornos psiquiátricos suelen tener peor pronóstico y
requieren un tratamiento diferente del que precisan quienes presentan un solo trastorno. La existencia de
síntomas psiquiátricos que:
a) preceden al consumo de sustancias;
b) son más graves de lo que podría explicarse dado el carácter, la duración y la cantidad de sustancia
consumida, y
c) duran más de aproximadamente 1 mes tras la interrupción del consumo de sustancias, sugiere la
presencia de un trastorno mental no inducido por sustancias (por Ej., Trastorno depresivo mayor).
92
HIV EN LA FAMILIA.
UNA NOTICIA INESPERADA
Dra. Lilia Sosa - Psicóloga - Docente Cátedra Psiquiatría Niños - Prof. Ajunta Cátedra psico-
logía Clínica - Escuela de Fonoaudiología - Facultad de Ciencias Médicas - U.N.R.
Dra. Susana Caraballo - Médica Psiquiatra Infanto Juvenil - Docente Cátedra Psiquiatría
Dr. José García Riera - Médico Psiquiatra Infanto Juvenil - Psiquiatra de Adultos - Prof. Ad-
junto a cargo Cátedra psiquiatría Niños - Escuela de Medicina - Facultad de Ciencias Médicas
- U.N.R.
Aún cuando las enfermedades graves se han convertido en una realidad de la vida, el SIDA, ha plant-
eado un nuevo desafío para todas las personas afectadas por esta pandemia, no sólo para los que sufren
de SIDA, sino también para sus amigos, seres queridos, los sistemas de salud, los sistemas económicos, 93
políticos, para la sociedad en general.
La pandemia tiene un impacto personal intenso sobre los niños, ya que un número cada vez mayor de
los mismos, puede encontrarse infectado, y/o perder a uno de sus padres o a ambos a causa del SIDA.
Ante esto, los niños pierden no sólo el amor y el apoyo de aquellos, sino a menudo su hogar y propiedad,
sus amigos, la escuela y todo lo que hasta ese momento constituyó su pequeño mundo. A su vez, al estar
ellos infectados, se enfrentan a una serie de situaciones para las cuales no se encuentran preparados ni
cuentan con recursos internos para afrontarlas.
De acuerdo al análisis situacional efectuado, surge la necesidad de abordar a la población asistida,
no sólo desde el punto de vista individual, sino dentro de un contexto familiar y social, ya que, ante el
diagnóstico de HIV positivo, hemos detectado que surgen dificultades para aceptar la presencia de un
miembro del sistema en situación de crisis y cómo ésta afecta al funcionamiento del mismo.
Las desigualdades que estos sistemas sufren, tales como ausencia de información-educación, servicios
de salud y asistencia social inadecuados, ya no pueden ser caracterizados como fenómenos individuales,
sino como problemas sociales, porque el HIV/SIDA nos obliga a replantearnos el desdibujamiento de los
límites éticos, y ante esto, reflexionar, más allá de las teorías y estrategias, cuál es el genuino aporte que
el equipo de salud puede brindar.
Teniendo en cuenta estos factores, es que vemos la necesidad de:

en relación al sistema que consulta
• prevenir a través del conocimiento y difusión del problema;
• realizar un mapa de las relaciones y redes comunicacionales (confección de H.C con genograma);
• inspirar y desafiar a las personas que consultan a aceptar la responsabilidad de hacerse cargo
de sus propias vidas;
• crear un lugar donde se pueda transmitir y compartir la problemática, como así también, que
el mismo funcione como un espacio seguro, para que así entonces, el aislamiento y la soledad
desaparezcan;
• escuchar y acompañar al sistema en las distintas etapas por las que transita, ser útil, dar ayuda.
Lo importante es escuchar y poder acompañar las vicisitudes del darse cuenta de esas personas,
su capacidad de elaborar una situación que de por sí, es muy difícil;
• preguntar humildemente qué es lo que se necesita;
• ejercitar el diálogo para así poder explorar los pre-supuestos, las ideas, creencias y los sentimien-
tos individuales y colectivos que sutilmente controlan las interacciones.
• abordar las diversas problemáticas planteadas, tales como miedos, angustias, incertidumbres,
etc., orientando y enseñando al sistema y a cada persona del sistema, las diversas alternativas
que puede utilizar, y así elaborar la situación por la que el sistema está atravesando para con-
seguir la estabilidad emocional, apuntando a la reinserción social;
en relación al equipo de salud

• adquirir y ampliar los conocimientos e información a los fines de brindar respuestas eficaces y así
elevar la calidad de atención en cada etapa del proceso;
• acceder a enfoques interdisciplinarios y transdisciplinarios a los fines de orientar y derivar hacia
los lugares adecuados, de acuerdo a las necesidades y características de las situaciones que
surgen, para así efectivizar una asistencia y asesoramiento integral;
• descubrir el momento en que se encuentra cursando el sistema, para poder proponer el abordaje
94 adecuado. Cualquier abordaje propuesto deberá afrontar la posibilidad de:
- rechazo,
- aceptación,
- depositación.
• coordinar seminarios de discusión de casos;
• realizar reuniones de reflexión donde se puedan compartir abiertamente los sentimientos, angus-
tias, ansiedades, miedos, prejuicios, etc., constituyendo así sistemas de apoyo para el equipo;
• dar el mejor tratamiento posible a la gente infectada por el HIV. Acercarse a la persona infectada y
a su contexto relacional, no sólo en el rol profesional, sino que el encuentro sea de un ser humano
con otro ser humano, fomentando valores tales como la solidaridad, el humanismo, el amor; así
entonces la práctica profesional pasa a tomar una forma en donde el marco teórico es útil pero
está acompañado de valores que conforman un conjunto de conocimientos y motivaciones que
permiten elegir los comportamientos destinados a realizar las acciones necesarias para responder
a las necesidades del ser humano que está frente a uno, así entonces, el sujeto es un sujeto de
derecho y no un sujeto de objeto, porque ese ser humano lo que necesita, es que lo entendamos
con amor. El cuidado de la gente con HIV y su sistema, tiene que ser tan global como lo es el
sistema de salud en su totalidad.
Esto que hoy nos ocupa, implica un desafío, tanto para el sistema que consulta como para el Equipo de
salud, ya que estamos asistiendo a un cambio fundamental en la forma en que los seres humanos pensa-
mos acerca de nuestro estar en el mundo, nuestro ser, nuestros vínculos.
Si el lenguaje y la comunicación no implican sólo hablar, ¿qué es escuchar? Se considera que los seres
humanos realizamos nuestra vida en el lenguaje y que el lenguaje es acción. Esto conlleva a un postulado
básico paradojal, en el cual se jerarquiza el accionar/hablar y se omite el accionar/escuchar, homologado
socialmente a pasividad.
Para trascender esta trampa comunicacional, proponemos, a partir de lo arriba planteado:
• enseñar a escuchar: generalmente nos ocupamos mucho más del hablar, cómo decir, cuándo, para
qué. Pero el hablar no existe ni tiene sentido si no es porque alguien escucha, aunque sea a uno
mismo. Y nadie es buen orador para quien no está dispuesto a escuchar. No sólo el hablar repre-
senta el aspecto activo del lenguaje sino, y muy particularmente, el escuchar.
• el escuchar es construir historias: toda percepción es una interpretación de la realidad. Todo lo
que percibimos es adicionado de sentido. El que escucha no es un pasivo receptor, sino un construc-
tor de historias. ¿Para qué hace lo que hace, para qué dice lo que dice? Así escuchamos y así somos
escuchados. Es prácticamente imposible escuchar sin estar haciendo juicios al mismo tiempo. El
Equipo de Salud tiene en cuenta que, para el sistema que consulta, la capacidad de crear confianza
en el otro es fundamental respecto de cómo serán/seremos escuchados. Esta confianza o credibili-
dad depende de tres juicios que el otro/sistema hará acerca del equipo: sinceridad (coincidencia de
la conversación pública con la privada), competencia y confiabilidad.
• el “yo” es un “nosotros”: nuestro universo personal no se construye sólo desde lo personal.
Siempre escuchamos desde el discurso cultural, histórico y social al que pertenecemos, además
de nuestra propia historia. Las prácticas sociales aceptadas en una comunidad constituyen ciertos
juegos. Para ser efectivo hay que conocerlos, y comunicarse desde allí, para garantizarse una buena
escucha y aceptación.
• aceptar la diferencia: la condición básica de una “buena” escucha, una escucha efectiva, es la
apertura, en el sentido de reconocimiento del otro como Otro, es decir, la aceptación de otras po-
sibilidades de ser diferentes de la propia. Las relaciones se construyen en las conversaciones. El
compromiso es inevitable, aunque intentemos ser neutrales. Escuchamos desde quienes somos y
eso también define nuestra identidad con otros.
• del “nosotros” al todo: ‘tenemos responsabilidad por todos nuestros actos y sus efectos’. Como 95
profesionales de la salud, encontramos sumamente rico trabajar en comprender por qué escuchamos
lo que escuchamos y no sólo por qué decimos lo que decimos. Tratamos de escuchar cómo el otro
escucha el mundo, para que se escuche a sí mismo y pueda, progresivamente ampliar esa escucha.
Tal vez este enfoque constituya un aporte al tema de la “incomunicación” -nueva área de las ciencias
médicas y de la comunicación- si consideramos que las emociones hostiles, el miedo, la avaricia, etc.,
producen una alteración aún en el flujo de secreciones y mucosas, que modifican la capacidad celular de
defenderse de las agresiones del medio. Y que las conversaciones posibilitan cambiar el estado emocio-
nal y las interacciones.
A partir de las entrevistas médicas realizadas sólo se podrán anticipar una gama de comportamientos
esperables y señalar aquellos que se consideran más plausibles. El equipo debe ser muy cauto en los
pronósticos de lo que pueda ocurrir si se concreta o no un abordaje.
Las recomendaciones requieren:
• del equipo de salud, una amplia experiencia clínica así como la conciencia de sus límites de predecir,
• del sistema, la capacidad para comprender estos límites. Este tema se refiere concretamente a las
diferentes concepciones sobre salud, enfermedad, curación y estrategias terapéuticas. El equipo
de salud, en este caso, busca encontrar cuál es el mejor abordaje o estrategia para un sistema en
particular en el momento y las circunstancias en que se da la consulta.
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- Herder - Barcelona.
FACTORES DE RIESGO Y COMORBILIDAD EN LOS
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTAN-
CIAS
Dr. García Riera, J – Dra. Gatius M. S.
La iniciación temprana en el consumo es un factor de riesgo para los problemas relacionados con el
alcohol y otras drogas en la adolescencia y juventud. El retraso en el ingreso del consumo hasta después
de los 15 años aumenta la probabilidad que las personas no se inicien en el uso de sustancias ilícitas.
La vulnerabilidad tanto de preferencia como de propensión resultan un factor determinante en la cadena
de eventos que culminan en la adicción.
Numerosos estudios han demostrado que el consumo de drogas sigue un modelo que comienza con
lo permitido: alcohol, tabaco, denominadas drogas de entrada, para continuar con marihuana u otra sus-
tancia ilícita, por lo que la iniciación temprana constituye uno de los factores de riesgo. Este inicio legal
generalmente precede al consumo ilegal.
97
Considerando la posibilidad que no todos los individuos que efectúan “consumos de prueba” desarrollan
adicciones y la alta incidencia de comorbilidad (diagnostico de dos o más trastornos psiquiátricos en el
mismo paciente) debemos pensar que la vulnerabilidad, tanto en preferencia como de propensión resulta
un factor relevante en la cadena de episodios que terminan en la adicción.
En gran numero de casos los trastornos diagnosticados como comorbidos con el abuso de sustancias
resultan primarios por lo que su diagnostico y tratamiento precoz reducirían la incidencia en el consumo
temprano, ya sea por vulnerabilidad o propensión, entendiendo que cada consumidor prefiere aquella
droga que funcione según sus necesidades.
Estudios realizados en poblaciones de pacientes consumidores de cocaína encontraron: depresivos que
la consumían evaluaron positivos sus efectos; los bipolares y los ciclotímicos regulaban las fases bajas
de su trastorno; en el déficit atencional reforzaban su atención; y en los border, aumentaba la autoestima
o prestigio social.
Con respecto a la comorbilidad en estudios realizados en sujetos que abusaban de sustancias se diag-
nosticaron desordenes del Eje I y II –DSM IV.
Dentro del eje I los más frecuentes correspondieron al espectro ansioso depresivo, con menor incidencia
de los trastornos psicóticos.
En el eje II predomino el Trastorno Antisocial de la Personalidad.
Estudios que relacionaron ambos ejes mostraron que las asociaciones más fuertes se notaron entre la
personalidad esquizotipica, la fobia social y la depresión mayor con personalidad border.
Los autores que entrecruzan variables fenomenológicas, psicodinámicas y bioquímicas en las adicciones
proponen considerar en el nivel psicodinámico tres líneas según la predominancia sintomatológica:
ESQUIZOIDE: trastornos ezquizoafectivos relacionados con posibles alteraciones indólicas y con ten-
dencia al consumo de cocaína, hachis, marihuana, heroína y LSD.
PSICOPATICA o SOCIOPATICA: relación de los trastornos infrasocializados agresivos o no, con posibles
alteraciones en el circuito dopaminérgico y con tendencia al consumo de anfetaminas, cafeína y cocaína.
DEPRESIVA: trastornos afectivos con posibles alteraciones en la feniletilamina, noradrenalina y seroto-
nina, con tendencia al abuso de alcohol, cocaína, anfetaminas, BZD y THC.
Fundamentada su importancia como factor de riesgo en el desarrollo de abuso de sustancias y dada su
significativa incidencia: 2% a 5%, considerando niños y púberes, es deseable un diagnostico precoz de las
enfermedades afectivas de comienzo temprano, comprendiendo las particularidades clínicas y químicas
de cada etapa del desarrollo.
Formas de comienzo
Podemos encontrar una forma de presentación aguda que marca una ruptura en la historia del niño o un
desarrollo insidioso que se presenta en niños que han tenido problemas de hiperactividad o impulsividad,
trastornos de ansiedad de separación o síntomas depresivos intermitentes.
Criterios diagnósticos
Estado de ánimo deprimido-En los niños suele ser tristeza, disforia o irritabilidad con conductas de provo-
cación o auto agresión. Falta de tolerancia a la frustración.
Perdida de la capacidad de placer o interés. Aburrimiento persistente. Falta de motivación y abandono
de actividades.
Aislamiento social.
98 Alteraciones del peso.
Alteraciones del sueño.
Quejas acerca de enfermedades somáticas.
Enlentecimiento psicomotor o agitación psicomotriz.
Fatiga o pérdida de energía.
Baja autoestima, o exaltación maniaca de la misma.
Disminución de la concentración.
Pensamientos recurrentes autolíticos.
Síntomas prevalecientes según la edad

Edad Preescolar: enuresis, encopresis, alt. del sueño, anorexia.
Edad escolar: irritabilidad, trastornos de aprendizajes, ansiedad somática, cefaleas.
Pubertad: irritabilidad, aislamiento, impulsos y conductas de riesgo, abatimiento, primeras ideas autolíti-
cas.
Adolescencia: desvalorización, lentitud motora, desasosiego, agresión, aislamiento familiar, dificultad
escolar, falta de planes futuros, descuido personal, hiperemotividad, trast. de alimentación, negativismo,
conducta antisocial, rechazo a relaciones afectivas.
Particularidades biológicas
El sistema NA noradrenergico esta incompleto en su desarrollo hasta la adultez temprana, el serotonér-

gico y colinérgico se completan en la adolescencia.
En los adolescentes existen altos niveles de esteroides que inhibirían la transmisión de monoaminas.
La capacidad metabólica de un niño comienza a aumentar alrededor de los 6 meses siguiendo una curva
ascendente que alcanza su pico máximo a los 5 años en que disminuye hasta alcanzar los patrones adul-
tos hacia los 125 años.
El peso relativo mayor del hígado es proporcionalmente mucho mayor en los niños que en los adultos lo
que justifica su mayor capacidad metabólica.
Conclusiones
El diagnostico precoz de depresiones infantiles, y de los trastornos de personalidad y su tratamiento,
atendiendo a sus manifestaciones tempranas podrían evitar los trastornos vinculados al abuso de sustan-
cias.
99
Bibliografía
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1

CÁTEDRA PSIQUIARÍA NIÑOS

VINCIARELLI R. “Constitución del psiquismo-Consideraciones Psicoanalíticas” 7

REIDEL G. “Formación del Síntoma Psicógeno desde la Teoría Sistémica” 9

BAUMANN L. - RODRÍGUEZ L. - BOLATTI, B.- BACCI, S.

TOCALLI. E “Fracaso Escolar. Retraso mental” 17

GARCIA RIERA J. “Trastorno Por Déficit de Atención” 23

VALONGO S. - SOSA L. “Trastornos Neuróticos. Trastornos de Ansiedad” 29

GARCÍA RIERA. J “Trastornos Generalizados del

GARCÍA RIERA. J “Trastornos Generalizados del Desarrollo - Formas Clínicas” 69

ODONE M. - OMINETTI L. “Problemáticas en Violencia Familiar” 77

SOSA L. - VALONGO S. - GARCÍA RIERA J. - CARABALLO S.

SOSA L. - VALONGO S. - GARCÍA RIERA J. - CARABALLO S.

GARCÍA RIERA J. – GATIUS M. S.

Clasificación de los Grados de Retraso Mental

Clasificación según el CI: (Codificación según el DSM IV)

1. Retraso Mental Leve: Generalmente se diagnostica en el transcurso de la escolaridad primaria ante

Prevención: Es necesario considerar un programa de prevención que incluya el enfoque multicausal de

El tratamiento es inter y multidisciplinario. Es importante el comienzo de la Estimulación temprana lo más

Algunas aclaraciones a propósito del CI

Podemos plantear tres grandes cuestiones

Hablemos del débil mental

RECUPERAR: Lecturas de Crecimiento y Desarrollo - Nutrición.

Factores que influyen en la atención

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD-TDAH

paso del tiempo.

Áreas de problemática en las funciones ejecutivas en niños con TDHA.

La evolución en el tiempo es despareja y oscilante. A partir de la adolescencia puede cambiar en su pre-

Estudio Clínico de los Trastornos Neuróticos del Niño

2. Discontinuidad entre síntomas infantiles y patología del adulto

3. Evaluación de los síntomas

4. Estados neuróticos y neurosis propiamente dicha

5. Mezcla de trastornos neuróticos en la infancia

6. Relación con los trastornos neuróticos de los padres

7. Eclosión de las neurosis

- neurosis histéricas durante el período de latencia,

b) Manifestaciones de angustia en el niño.

c) Estados neuróticos en la infancia.

d) Eclosión de la neurosis de angustia.

• Las conductas encaminadas a asegurarse y, en particular, la utilización de un objeto (cosa o

b) Manifestaciones fóbicas en el niño.

c) Estados neuróticos en la infancia.

d) Eclosión de la neurosis de angustia.

b) Manifestaciones obsesivas en el niño.

c) Estados neuróticos del niño

d) Eclosión de la neurosis obsesiva

tarde la sintomatología psicosomática es mucho más profunda y elaborada.

- Los trastornos duraderos

señal de una problemática sexual-genital conflictiva.

b) Manifestaciones de tipo histérico en el niño.

d) Eclosión de la neurosis histérica.

El espacio de proyección de las neurosis

Cuadros de Base Psicógena.

F94.x Trastorno Reactivo de la Vinculación de la Infancia o la Niñez (313.89)

F98.4 Trastorno de Movimientos Estereotipados (307.3) (antes trastorno por estereotipias/hábitos

F98.9 Trastorno de la Infancia, la Niñez o la Adolescencia no Especificado (313.9)

Crisis de Angustia (Panic Attack)

F41.0 Trastorno de Angustia (Panic Disorder) sin Agorafobia (300.01)