Formato Examen Mental
Formato Examen Mental
Formato Examen Mental
Fecha:
Datos de Identificación:
Nombres y Apellidos: Edad: Sexo:
APARIENCIA Y CONDUCTA :
Alteraciones
CONCIENCIA:
Estado de Lucidez __Hipervigilia __ Confusión
__Somnolencia __ Estupor
__Obnubilación __ Coma
ORIENTACIÒN: Auto y alopsiquica
Conservada Alterada
ATENCIÓN y CONCENTRACIÓN
Atención: Alteraciones
Espontanea Naturalmente alternante
__Aprosexia __Hipoprosexia
Concentración: __Distraibilidad __ Hiperprosexia
Focalizada: __Voluntaria__ Cognitiva__
Afectiva__ Imaginativa__ Conductual__
Inteligencia: Alteraciones.
__Formación de conceptos verbales a nivel Déficit Cognitivo del Desarrollo:
concreto, funcional y abstracto __ Leve__ Moderado__ Severo
__ Profundo
__Funciones Motoras Análisis, síntesis,
aptitud de anticipación y planeamiento, __Demencia
organización visual, coordinación viso-
motriz.
Sensopercepción:
__Visual __ Auditivo __ Kinestèsico Alteraciones
Memoria: Alteraciones
Retención y memoria inmediata__
Hipermnesia__
Memoria anterograda __ Amnesia: total __ parcial__ Anterograda__
Memoria retrograda __ retrograda__
Olvido __ Amnesia lagunar__
Confabulación__
Afectividad:
__Nivel de resonancia Alteraciones:
__ Irradiación afectiva. __Afecto aplanado
__Rapport __Exageración de los afectos:
__Placenteros: Euforia, Hipomanía, manía,
__Displacenteros: tristeza, depresión, ansiedad,
miedo, pánico, labilidad afectiva, apatía, violencia.
Psicomotricidad:
__motricidad fina Alteraciones:
__ gruesa __Excitación o inhibición motora
__Acto impulsivo
__Acto compulsivo
__Abulia
__Inhibición psicomotora
__Catatonia
__Estereotipias
__Tics
__Temblor
Juicio y Raciocinio:
__ Racional Alteraciones
__Adaptado a la realidad
__Veracidad __Juicio inadecuado
__Adaptado a la sociedad