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    Historia Clinica UMG 2022

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    ELODY IVETH SOLIS MELENDEZ
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 16 años llamada Laura Virginia Gómez Rivera. Resume que la paciente sufrió bullying durante su infancia debido a su sobrepeso, lo que la llevó a desarrollar problemas alimenticios y de soledad. Actualmente busca ayuda psicológica para mejorar su autoestima y relaciones interpersonales.

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    Historia Clinica UMG 2022

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    ELODY IVETH SOLIS MELENDEZ
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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 16 años llamada Laura Virginia Gómez Rivera. Resume que la paciente sufrió bullying durante su infancia debido a su sobrepeso, lo que la llevó a desarrollar problemas alimenticios y de soledad. Actualmente busca ayuda psicológica para mejorar su autoestima y relaciones interpersonales.

    Título original

    Historia Clinica UMG 2022 (1)

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    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 16 años llamada Laura Virginia Gómez Rivera. Resume que la paciente sufrió bullying durante su infancia debido a su sobrepeso, lo que la llevó a desarrollar problemas alimenticios y de soledad. Actualmente busca ayuda psicológica para mejorar su autoestima y relaciones interpersonales.

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    Historia Clinica UMG 2022

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    ELODY IVETH SOLIS MELENDEZ
    Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 16 años llamada Laura Virginia Gómez Rivera. Resume que la paciente sufrió bullying durante su infancia debido a su sobrepeso, lo que la llevó a desarrollar problemas alimenticios y de soledad. Actualmente busca ayuda psicológica para mejorar su autoestima y relaciones interpersonales.

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    UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA

    “Conoceréis la verdad y la verdad os hará libres”

    Centro Universitario de Cuilapa, Santa Rosa


    Psicología Clínica

    Nombre y número de carné:


     Elody Iveth Solis Meléndez 3007- 20- 21708
     Gurlin Vitalina De Jesús Salazar Muñoz 3007 – 20 – 6201
     Rubén Ernesto Castillo López 3007 – 19 – 15387
     Salma Janeth Ventura Vega 3007 – 20 - 25972
    Curso: Psicología Clínica
    Licenciado: Dalila Valdéz

    CONSENTIMIENTO INFORMADO PSICOLOGIA

    Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como
    objetivo explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y
    compromisos con respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier
    duda consúltelas con el/la psicólogo/a.
    1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
    Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo
    cualquier grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no
    serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su
    consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una
    autoridad judicial competente.
    Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este
    principio de confidencialidad en caso de presentarse situaciones que pongan en
    grave peligro su integridad física o mental o de algún otro miembro de la
    comunidad.
    2. MODELO DE TRATAMIENTO
    El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo
    psicológico empíricamente validado, que en unos casos funciona mejor que en
    otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el problema
    conmigo y obtendrá información relevante.
    3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
    Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas
    por el/la psicólogo(a) para la evaluación y el tratamiento de la problemática
    abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención psicológica requiere de
    su compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su
    colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información
    personal que será utilizada por el/la profesional para la evaluación y tratamiento.
    4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
    Yo, Laura Virginia Gómez Rivera, identificado(a) con cédula de ciudadanía número
    4285927901 de 2006, manifiesto:
    1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio
    de psicología de la Universidad Mario Gálvez de Guatemala y que me ha sido
    explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado el/la
    psicóloga/o.
    2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi
    realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de
    intervención.
    3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia
    acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo
    anteriormente mencionado.
    Laura Gómez R. 29/07/2022
    Firma Fecha
    HISTORIA CLÍNICA

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN

    I. Datos Generales

    Nombre: Laura Virginia Gómez Rivera


    Sexo: Femenino
    Edad: 16 años
    Escolaridad: Educación Básica
    Fecha de nacimiento: 22 de junio de 2006
    Lugar de nacimiento: Ciudad de Guatemala
    No. De hermanos: 3
    Lugar que ocupa entre los hermanos: La primera de 3 hermanos
    Estado Civil: Soltera
    Religión: católica
    Peso/Talla: 120 lbs
    Dirección: 1ra. Avenida de la zona 5 capitalina
    Actual Ocupación: Estudiante

    Motivo de Consulta
    Con fines de aprendizaje para una mejor comprensión de la historia clínica.

    II. Historia del Problema actual 

    Los padres empezaron a notar actitudes y actos no tan buenos es Laura Virginia
    cuentan que de pequeña sufrió de mucha burla por parte de familia, vecinos y
    compañeros de estudio porque ella tenía sobre peso y a causa de eso muchas
    enfermedades, no le gusta salir ya que le da miedo y vergüenza que las demás
    personas la vean por su físico, cuenta que su alimentación no es la mejor, hay
    días que come mucho y días que no come nada, todo esto debido a todas las
    críticas que escucha sobre su cuerpo, también le cuesta mucho dormir. Los
    padres se sienten culpables por una parte por la manera de que ellos tenían para
    arreglar la desobediencia de sus hijos es por eso que quieren que todo en su
    hogar este en paz y arreglar la situación con su hija que sufre de muchos
    problemas.

    III. Historial clínico / antecedentes del problema


    Se desconoce detalles referentes al embarazo, parto y primeros años de vida.
    HISTORIA PATOLÓGICA Y NO PATOLÓGICA:

    No tiene.

    IV. Historia Familiar

    Nombre del Padre: José Alejandro Gómez Castillo Edad: 40 años Ocupación:
    Administrador de empresas ¿Murió? No Edad: _________Edad del paciente
    cuando padre murió: ___________ Causa de Muerte:
    ___________________________________Padre sustituto: ___________ Edad:
    ________Ocupación: ____________________________________________

    Nombre de la Madre: Laura Magdalena Rivera Mayen Edad: 35 años


    Ocupación: Ama de casa ¿Murió? No Edad: ____Edad del paciente cuando la
    madre murió: ___________ Causa de muerte _____________________Madre
    Sustituta: __________________Edad: __________Ocupación:
    ______________________

    Número de Hermanos: 3 
    Edad de los hermanos:
    16 años, 8 años, 5 años

    Describa el ambiente del Hogar en que creció:


    Creció en un ambiente donde la violencia para sus padres era la cura para la
    desobediencia, pero de lo contrario a desobedecer todo era muy lindo con una
    familia unida, mas no se demuestran mucho cariño entre ellos, por parte de su
    familia sufrió de burla por su físico y manera de ser.

    Genograma

    m. 1982
    m. 1987

    m. 2006
    V. Historia Personal

    La paciente comenta que de niña sufrió de mucho bullying y fue excluida por sobre
    peso, parte de su infancia fue muy solitaria y tranquila, de adolescente comenta
    que paso por problemas alimenticios por 2 años y muchos problemas de salud
    debido a la mala alimentación que llevaba, casi no le gusta socializar además le es
    muy difícil hacerlo le gusta mucho la soledad y comenta que es muy sobre
    protectora con ella misma, pero a pesar de eso ha llevado su vida con calma y con
    ansias de mejorar cada día. Ahora mismo dice que se encuentra muy bien
    superando y controlando cada pensamiento que tiene, pero necesita una ayuda
    para que todo pueda ser mucho mejor.

    VI. Historia Social


    ¿Tiene algún interés social?  Si: _X_ No: ____ Cuál? La educación
    ¿Practica algún deporte? Si: ___ No: __X__ Cuál? _____________
    ¿Tiene amigos/as? Si: ___ No: _X_ Relación con sus amistades: ___________
    En cuanto a sus Relaciones Interpersonales el Paciente las califica como:
    Profundas: ____, De corta Duración: __X__, De alta calidad: ____, Superficiales:
    ____, Larga duración ___
    ¿Hace amigos con facilidad? __NO__
    ¿Qué tan satisfecho de su vida se encuentra el paciente en estos días?
    Absolutamente nada - 1  2  3  4  5  6  7  8  9  10 - Muy
    Satisfecho

    Desenvolvimiento social no muy bueno dentro de lo familiar, malas
    relaciones con su padre a causa de maltrato y con sus hermanos por una
    posible rivalidad, no mantiene amistades, no se siente a gusto con sus
    compañeros de estudio. Paciente dice que tiene dificultad para establecer y
    mantener amistades, relata que es muy tímida y seria.

    VII. Historia Escolar y Laboral

    ¿A qué edad empezó a asistir al colegio?


    6 años. ¿Repitió Grados? No.
    ¿Ha recibido algún reconocimiento? (beca, abanderado, etc.) Si, cuando estaba
    muy pequeña.
    Relación con sus profesores: Pues distante, conducta cordial.
    Relación con sus compañeros: Distante, no tiene muchos amigos.

    Historia Laboral

    Debido a las buenas


    condiciones económicas en su
    casa, paciente menciona
    que nunca le falto nada, su
    padre siempre sustentaba de
    buena manera a su
    familia y al hogar, a pesar de
    su consumo y por lo cual no le
    era necesario
    trabajar.
    Debido a las buenas
    condiciones económicas en su
    casa, paciente menciona
    que nunca le falto nada, su
    padre siempre sustentaba de
    buena manera a su
    familia y al hogar, a pesar de
    su consumo y por lo cual no le
    era necesario
    trabajar.
    Debido a las buenas
    condiciones económicas en su
    casa, paciente menciona
    que nunca le falto nada, su
    padre siempre sustentaba de
    buena manera a su
    familia y al hogar, a pesar de
    su consumo y por lo cual no le
    era necesario
    trabajar.
    Debido a las buenas
    condiciones económicas en su
    casa, paciente menciona
    que nunca le falto nada, su
    padre siempre sustentaba de
    buena manera a su
    familia y al hogar, a pesar de
    su consumo y por lo cual no le
    era necesario
    trabajar.
    Debido a las buenas
    condiciones económicas en su
    casa, paciente menciona
    que nunca le falto nada, su
    padre siempre sustentaba de
    buena manera a su
    familia y al hogar, a pesar de
    su consumo y por lo cual no le
    era necesario
    trabajar
    Debido a las buenas condiciones económicas en su casa, paciente menciona que
    nunca le falto nada, sus padres siempre sustentaban de buena manera su hogar,
    por lo cual no le es necesario trabajar por el momento.

    VIII. Historia Sexual

    ¿Cómo adquirió conocimiento sobre temas sexuales?

    Pues, solo sabe lo que lee en los libros de amor, y ve por televisión.

    Describa la actitud de sus padres hacia el sexo : Pues distante, no hablan con ella
    sobre eso.

    ¿Se discutían temas sexuales en su casa? No.

    ¿Cuándo y cómo tuvo su primera experiencia sexual? Aún no la ha tenido.


    ¿Ha experimentado ansiedad o culpa a causa del sexo o la masturbación? No.

     Paciente heterosexual, manifiesta que no ha tenido ninguna experiencia


    sexual.

    Historia Menstrual:
    Edad de la Menarquía 12 años. ¿Estaba informada? Si.
    Es regular el período menstrual: No Duración: Entre 6 a 8 días.
    Tiene dolores: Si, los primeros 3 días.
    Afecta en el ánimo: Regularmente se pone sensible.

     Su menstruación fue a los 12 años por lo cual ya estaba informada y


    preparada para este momento con todos los implementos para mantener su
    higiene intima, afecta su ánimo en un 70% menciona que en ese periodo de
    tiempo es muy sensible y prefiere estar sola.

    IX. examen del estado Mental (pendiente. Realizarlo al ver el tema) 

    Apariencia y Conducta: 
    Sentido de sí mismo:
    Contenido del pensamiento:
    Afecto y estado de Ánimo:
    Lenguaje:
    Experiencias perceptuales

    X. Pruebas complementarias
    Interpretación:

    XI. Signos y Síntomas

    ------------------------------------------------------------------------------------------------
    -------------

    XII. Impresión Clínica


    XIII.  Formación Diagnóstica (según los criterios del DSM-V)

    XIV. Plan Terapéutico 

    XV. Pronóstico terapéutico

    XVI. Evolución.

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