NORMAS NUEVAS 2015 (Endocrino) PDF

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
Instituto Nacional de Endocrinología
Manual de diagnóstico y tratamiento en

ENDOCRINOLOGIA Y
METABOLISMO
La Habana, Cuba
2015
i
Instituto Nacional de Endocrinología
Manual de diagnóstico y tratamiento en

ENDOCRINOLOGIA Y
METABOLISMO
2015
i
EDITORES
Dr. Oscar Díaz Díaz
Investigador Titular y Profesor Consultante.
Especialista de Segundo Grado en Endocrinología
Jefe del Grupo Nacional de Endocrinología.
Dra. Daysi Navarro Despaigne, DrC

Investigadora Titular y Profesora Consultante.
Vice-Directora de Investigacion y Docencia del INEN
Dr. Felipe Santana Pérez, MSc

Investigador y Profesor Auxiliar.
Jefe del Grupo de Investigacion en Reproduccion Humana
Dra. Tania Espinosa Reyes, MSc.

Investigadora y Profesora Auxiliar.
Jefe del Departamento Docente del INEN.
SUPERVISORES
Dr. Manuel E. Licea Puig

Investigador Titular y Profesor Consultante
Dra. Maite Cabrera Gámez

Jefe del Departamento de Metodología del INEN.
Dra. Silvia Turcios Tristá, MSc

Investigadora y Profesora Auxiliar.
Jefe del Departamento Sala Adultos del INEN.
Dr. Erick Robles Torres, MSc

Especialista de Primer Grado en Endocrinología
Investigador Agregado y Profesor Asistente
ii
REVISORES
Dra. Alina Acosta Cedeño Dr. Jacinto Lang Prieto
Dr. Eduardo Alvarez Seijas Dr. Manuel Licea Puig
Dra. Maite Cabrera Gámez Tec. Mayra Machado Chaviano
Dr. Francisco Carvajal Martínez Dra. Elvira Maciques Rodríguez
Dra. Liset Castelo Elias-Calles Dr. Antonio Márquez Guillen
Dra. Ana Ibis Conesa González Lic. Maria T. Marrero Rodríguez
Dr. Jeddu Cruz Hernández Dra. Silvia M. Marín Julía
Dr. Oscar Díaz Díaz Dra. Gilda Monteagudo Peña
Dra. Cossette Diaz Socorro Dra. Daysi Navarro Despaigne
Dra. Tania Espinosa Reyes Dra. Gisel Ovies Carballo
Dr. Orestes Faget Cepero Dra. Judith Parlá Sardiñas
Dra. Yudith García García Dra. Cecilia Pérez Gesén
DrC. Rosario García Gonzalez (†) Dra. Maria Emoe Pérez Muñoz
Dr. Manuel Gómez Alzugaray Dra. Mirtha Prieto Valdés
Dra. Teresa Gonzalez Calero Dra. Laura R. Redondo Piño
Lic. Katrina Gonzalez Padilla Dr. Erick Robles Torres
Dr. José Hernández Rodríguez Dr. Felipe Santana Pérez
Dra. Ileydis Iglesias Marichal Dra. Silvia Elena Turcios Tristá
Dra. Liset Leal Curí Dr. Manuel Vera González
Dra. Marelys Yanes Quesada
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COLABORADORES
DrC. Eduardo Cabrera Roble Lic. Bárbara Vazquez Izada
Dr. Juan Carlos Canales Rodríguez Dr. Francisco Navaroli Fernández
Lic. Aimee Álvarez Álvarez Lic. Alina Chapé Puerta
Lic. Maria Celeste Arranz Calzado Lic. Kenia Enrique Lugo
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INDICE
Título i
Créditos ii
Revisores iii
Colaboradores iv
Introducción ix
Parte I
Gónadas y diferenciación sexual
Capítulo I Hipogonadismo femenino 1

Capítulo II Hipogonadismo masculino 8
Capítulo III Amenorrea 19
Capítulo IV Sangrado Uterino Irregular 29
Capítulo V Infertilidad femenina de causa endocrina 38
Capítulo VI Infertilidad masculina de causa endocrina 51
Capítulo VII Galactorrea e Hiperprolactinemia 61
Capítulo VIII Hirsutismo 72
Capítulo IX Climaterio y Menopausia 87
Capítulo X Criptorquidia 97
Capítulo XI Ginecomastia 105
Capítulo XII Disfunción eréctil 113
Capítulo XIII Hipogonadismo en el hombre mayor 122
Capítulo XIV Tumores gonadales con función endocrina 127
Capítulo XV Trastornos del desarrollo sexual 139
Capítulo XVI Pubertad precoz 148
Capítulo XVII Retraso puberal 155
Capítulo XVIII Anticoncepción 162
Capítulo XIX Transexualidad. Manejo endocrino 176
Procederes de diagnóstico
Exploración de la función del ovario 185
Exploración de la función del testículo 217
Estudio citogenético 235
v
Parte II
Tiroides y paratiroides
Capítulo XX Bocio eutiroideo 245

Capítulo XXI Bocio Tóxico Difuso y otras formas de 251
hipertiroidismo
Capítulo XXII Hipertiroidismo en el niño 265
Capítulo XXIII Crisis tirotoxicosis 276
Capítulo XXIV Oftalmopatía tiroidea 280
Capítulo XXV Hipotiroidismo en el adulto 284
Capítulo XXVI Hipotiroidismo en el niño y recién nacido 294
Capítulo XXVII Afecciones genéticas que alteran la síntesis, el 303
transporte y la utilización de las hormonas
tiroideas
Capítulo XXVIII Tiroiditis 313
Capítulo XXIX Nódulo único y cáncer del tiroides 324
Capítulo XXX Afecciones tiroideas en el curso del embarazo 331
Capítulo XXXI Hiperparatiroidismo 347
Capítulo XXXII Hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo y 357
pseudopseudohipoparatiroidismo
Capítulo XXXIII Osteoporosis 367
Exploración de la función del tiroides 378
Exploración de la función de las paratiroides 387
Parte III
Trastorno del metabolismo de los carbohidratos y lípidos, obesidad y
adelgazamiento
Capítulo XXXIV Clasificación y criterios diagnósticos de la 399

diabetes mellitus
Capítulo XXXV Tratamiento del paciente con diabetes mellitus y 412
tolerancia a la glucosa alterada
Capítulo XXXVI Tratamiento insulínico de la diabetes tipo 1 419
vi
Capítulo XXXVII Diabetes mellitus en el niño y en el adolescente 427
Capítulo XXXVIII Cetoacidosis diabética en el adulto 441
Capítulo XXXIX Cetoacidosis diabética en el niño 451
Capítulo XL Coma hiperosmolar 458
Capítulo XLI Acidosis Láctica 465
Capítulo XLII Diabetes y Embarazo 471
Capítulo XLIII Retinopatía diabética 487
Capítulo XLIV Nefropatía diabética 495
Capítulo XLV Neuropatía diabética 505
Capítulo XLVI Pie diabético 521
Capítulo XLVII Hipertensión y Diabetes Mellitus 533
Capítulo XLVIII Hipoglucemia 542
Capítulo XLIX Dislipidemias 553
Capítulo L Obesidad exógena en el adulto 567
Capítulo LI Obesidad en el niño 577
Capítulo LII Niños delgados o flacos 587
Capítulo LIII Delgadez en el adulto 591
Capítulo LIV Educación en el paciente con diabetes mellitus 596
Exploración de la función del páncreas endocrino 606
Exploración de la retinopatía diabética 621
Exploración del síndrome hipoglucémico 624
Modelos de dietas mas utilizados 632
Parte IV
Crecimiento y desarrollo, hipófisis y adrenales
Capítulo LV Síndrome de baja talla 657

Capítulo LVI Síndrome de alta talla 666
Capítulo LVII Hipopituitarismo 672
Capítulo LVIII Acromegalia 681
Capítulo LIX Diabetes Insípida vasopresina sensible 691
Capítulo LX Hipercortisolismo 701
vii
Capítulo LXI Hiperplasia adrenal congénita 713
Capítulo LXII Insuficiencia suprarrenal 720
Capítulo LXIII Hiperaldosteronismo primario 727
Capítulo LXIV Feocromocitoma 734
Capítulo LXV Incidentalomas 744
Capítulo LXVI Deficiencia de GH en el adulto 749
Capítulo LXVII Tumores neuroendocrinos 755
Exploración de la hormona antidiurética 761
Exploración de la hormona del crecimiento 767
Exploración de las glándulas suprarrenales 774
viii
INTRODUCCION
La endocrinología es una ciencia relativamente joven y por tanto caracterizada

por la frecuente aparición de nuevos conocimientos y de nuevas interrogantes, lo
que obliga a quienes la practican no solo a consolidar los conocimientos
establecidos sino a enfrentar los problemas pendientes de explicar y aquellos de
reciente identificación que aún no han sido solucionados definitivamente.
Estos cambios deben ser introducidos en la práctica médica en tiempo

relativamente corto y consecuentemente ser asimilados rápidamente por los
nuevos especialistas que se asoman a tan atractiva ciencia, al mismo tiempo ha
de lograrse que los nuevos conceptos, diagnósticos y terapéuticos se mantengan
lo más homogéneos posibles para que los futuros endocrinólogos se inician en la
práctica diaria con la mayor actualización del conocimiento existente, teniendo en
cuenta el desarrollo de la especialidad en el mundo y la realidad de nuestros
países de la patria grande y por tanto los de Cuba.
Estos elementos justifican el compromiso de los especialistas en nuestra

institución «como en todas», de producir cada cierto tiempo, una actualización de
los conocimientos acumulados como base para la preparación sistemática de las
nuevas generaciones de endocrinólogos, particularmente a lo referido
básicamente al diagnóstico y tratamiento. Por supuesto esto no significa que
estemos hablando de un libro ni es una sustitución de los magníficos textos de la
especialidad y sus afines, ni de las revistas nacionales e internacionales, ni de los
reuniones científicas de menor o mayor magnitud que sistemáticamente
enriquecen los conocimiento ya sea de forma presencial o través de los modernos
medios de diseminación del conocimiento científico vía internet.
La primera edición de un manual de diagnóstico y tratamiento en

Endocrinología fue publicado en 1981 por el Instituto Nacional de Endocrinología y
Metabolismo (INEM) en saludo al II Congreso del Partido Comunista de Cuba
editado por el profesor Dr. Oscar Mateo de Acosta Fernández y su grupo de
colaboradores de la época, que brindó una base importante para divulgar y
uniformizar el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades
endocrinas que más frecuentemente se presentaban en nuestra población; en
dicha ocasión el Profesor Mateo de Acosta expresaba "El quehacer investigativo
de los Institutos de Investigación clínica del MINSAP debe traducirse en forma
ix
continuada y por diferentes vías en una mejoría del Sistema Nacional de Salud al
que pertenecen, muy especialmente en lo relativo a la enseñanza del personal de
salud y al aumento de la calidad de la atención médica al pueblo trabajador... una
de las formas más útiles y prácticas de cumplimentar lo anteriormente expuesto,
es la confección de Normas de Diagnóstico y Tratamiento, donde se integran las
últimas experiencias científicas mundiales y nacionales, acorde con nuestras
realidades...".
Como contribución a la historia debemos recordar que dicho primer manual

fue editado en 4 volúmenes de la revista Actualidad en Endocrinología en la serie
Información Temática, como Director Científico el propio Profesor Oscar Mateo de
Acosta(†); el primer tomo fue dedicado a Gónadas y Diferenciación Sexual, el
segundo a Tiroides y Paratiroides, el tercer tomo se dedicó a Trastornos del
Metabolismo de los Carbohidratos y Lípidos, la Obesidad y el
Adelgazamiento y el cuarto tomo a Crecimiento y Desarrollo, Hipófisis y
Adrenales.
Por supuesto que a la altura del año 2015 muchas conceptos han cambiado
otros se han consolidado y algunos se han rechazados, por lo que se hace
necesario una actualización de los temas abordados en aquel momento y asimilar
los nuevos; por esas razones se hacía imprescindible que los nuevos especialistas
que han engrosado las filas del Instituto junto a los provenientes de las
generaciones precedentes, aún activos, afrontaran el reto de poner al día el
Manual de Diagnostico y Tratamiento en Endocrinología, para su uso en el
Instituto y por todos los endocrinólogos que ahora existen a lo largo de todas las
provincias del país hasta un numero de 353, así como para otros especialistas que
necesariamente tengan que enfrentar casos con enfermedades endocrinas.
Este nuevo manual consta de 67 capítulos y 11 temas; se han introducidos 11

nuevos capítulos; en la Parte I se incluyeron los temas de tratan sobre
anticoncepción hormonal y manejo de la transexualidad; en la Parte II, el manejo
de la osteoporosis y afecciones tiroideas en el curso del embarazo; en la Parte III
se incluyeron dos nuevos capítulos, el de hipertensión y diabetes mellitus y el de
educación en el paciente con diabetes y por último en la Parte IV, se incluyeron
tres capítulos nuevos sobre incidentalomas, déficit de hormona de crecimiento en
el adulto y tumores neuroendocrinos.
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A los "veteranos sobrevivientes" de la primera edición y a las generaciones
intermedias se han unido los más jóvenes especialistas que conservan el
compromiso de dejar una nueva referencia de los criterios más actuales y
esenciales provenientes de la experiencia que día a día se obtiene como producto
del trabajo práctico y el acercamiento a los nuevos conocimientos que inundan,
constantemente, los medios de información científica.
Hay que reconocer éste esfuerzo de las nuevas generaciones de

endocrinólogos del Instituto que mientras mantienen un intenso nivel de
actividades administrativas, asistenciales, docentes y de investigación han sido
capaces de sacar el prolongado tiempo necesario para lograr la culminación de
este Manual, que cumplirá con la actualización de los nuevos conocimientos
necesarios para afrontar la atención de las personas con enfermedades
endocrinas por una parte y que sirva de referencia para que otros especialistas en
formación cuenten con un referente que los ayude a construir con mayor celeridad
el edificio de conocimientos y habilidades que cada trabajador de la salud o
investigador debe procurarse en el decursar de su vida profesional para contribuir
eficazmente a mantener lo más cerca posible de la normalidad, la calidad de vida
de las personas y sus familiares con enfermedades endocrinas.
Sabemos que desde el mismo instante que se empieza a escribir sobre

cualquier tema, como folletos, monografías o libros un libro, éstos ya comienzan a
envejecer, no obstante esa verdad, nos invitamos todos a iniciar los trabajos para
la próxima edición.
Dr. Oscar Díaz Díaz

Investigador Titular y Profesor Consultante
Instituto Nacional de Endocrinología.
Jefe del Grupo Nacional de Endocrinología
Presidente de la Comisión Técnica Asesora de Diabetes del MINSAP
La Habana, junio de 2015.
xi
PARTE I
GONADAS Y DIFERENCIACION SEXUAL
CAPITULO I
HIPOGONADISMO FEMENINO
INTRODUCCION
El ovario cumple una función hormonal y otra reproductora estrechamente

relacionadas. En la mayoría de las pacientes con hipogonadismo se afectan
ambas funciones, en otras sólo se afecta la función reproductora.
En este capítulo consideramos sólo aquellas pacientes en las cuales las
alteraciones dependientes del déficit de la función hormonal dominan el cuadro
clínico.
CONCEPTO
Se denomina hipogonadismo femenino al déficit de la función hormonal del ovario.

La época de aparición del hipogonadismo y su relación con la pubertad,
determinan amplias variaciones clínicas por ello consideramos esta alteración en
dos estadios diferentes: prepuberal y postpuberal. Igualmente existen diferencias
según se afecte la región ovárica (hipogonadismo primario), la hipofisiaria
(hipogonadismo secundario) o la hipotalámica (hipogonadismo terciario), los dos
últimos son hipogonadismos hipogonadotrópicos, mientras el primero es
hipergonadotrópico.
CLASIFICACION CAUSAL
A) Hipergonadotrópico (primario)
1) Disgenesia gonadal turneriana y sus variantes (1)
2) Disgenesia gonadal pura (1)
3) Síndrome de Noonan
4) Hipoplasia ovárica constitucional
5) Polisomia gonosómica
1
6) Castración funcional
a) Infecciones
b) Autoinmune
c) Agentes físicos
d) Enfermedades malignas
e) Enfermedades degenerativas
f) Idiopática
7) Castración quirúrgica (2)

8) Agenesia ovárica (1)
9) Distrofia miotónica (2)
10) Síndrome de Werner (2)
11) Síndrome de ovarios resistentes (2)
12) Mutación inactivadora del gen del receptor de FSH (1)
13) Mutación inactivadora del gen del receptor de LH
B) Hipogonadotrópico (secundario o terciario)
1) Síndrome de Sheehan (2)

2) Panhipopituitarismo *
3) Hipopituitarismo parcial*
4) Hipopituitarismo selectivo de gonadotropinas
a) Traumatismos
b) Tumores
c) Infiltraciones
d) Enfermedades degenerativas
e) Hipofisitis autoinmune
f) Iatrogenia
g) Idiopática
5) Hiperprolactinemia(2)
6) Enfermedades endocrinas
a) Síndrome de Cushing (2)
b) Hipotiroidismo (2)
7) Displasia olfatogenital (1)
8) Enfermedades diencefálicas o hipotalámicas
a) Síndrome de Laurence Moon Bield (1)
b) Síndrome de Prader Willi (1)
2
c) Síndrome de Frölich (1)
9) Enfermedades cerebrales
10) Mutación inactivadora del gen del receptor de GnRH (1)
* Las mismas causas del déficit selectivo

1 Habitualmente ocasionan Hipogonadismo Prepuberal
2 Habitualmente ocasionan Hipogonadismo Postpuberal
DIAGNOSTICO
El diagnóstico del hipogonadismo se basa en el cuadro clínico de la enfermedad y

en los exámenes complementarios.
A- Cuadro clínico de la enfermedad
El cuadro clínico varía de acuerdo con la época de presentación de la enfermedad.

Cuando el inicio es prepuberal no se desarrollan los caracteres sexuales
secundarios y se producen las alteraciones corporales características del
eunucoidismo.
Cuando es pospuberal se produce una regresión de los caracteres sexuales
secundarios, pero no así de las proporciones corporales que quedaron
definitivamente formadas durante el desarrollo puberal.
Al cuadro clínico condicionado por el déficit de la función hormonal, se añaden

otras alteraciones dependientes, de la causa que determinó el hipogonadismo (ver
clasificación), así como algunos síntomas y signos específicos de determinados
tipos de hipogonadismo (anosmia en la displasia olfato-genital, miotonía en la
distrofia miotónica, anomalías somáticas en el síndrome de Turner, y otras).
B- Exámenes Complementarios
Las determinaciones hormonales, pruebas dinámicas de exploración funcional y

otros estudios, son indispensables para definir el grado de afectación gonadal y la
causa que lo produce. En la primera consulta deben indicarse los exámenes
complementarios siguientes: exámenes habituales, determinación de
gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH), prolactina plasmática, estradiol
plasmático, cromatina nuclear, estudio imagenológico de cráneo y silla turca y
otros estudios si fuera necesarios
3
1- Determinaciones hormonales (FSH)
 Valores aumentados de la misma sugieren el origen primario, y valores

disminuidos el origen secundario o terciario del hipogonadismo. Muchos casos
presentan valores normales de FSH, en ellos debe repetirse la determinación y
en caso de dudas realizar una prueba de estimulación ovárica con
gonadotropina menopáusica humana la que orientará el diagnóstico.
 17-Beta-Estradiol: En pacientes con hipogonadismo se encuentran valores

disminuidos, por lo general menores de 100 pmol/l.
 Hormona luteinizante (LH): De utilidad diagnóstica en pacientes con déficit

selectivo de gonadotropinas, donde se encuentran valores muy bajos o no
detectables.
 Prolactina (PRL): Valores normales: cifras menores de 640 mU/l. Debe

indicarse en pacientes con galactorrea y en las que se requiera estudio
hipofisario.
2- Pruebas dinámicas de exploración funcional: permiten conocer la causa del

hipogonadismo en la mayoría de los casos en que existe duda sobre el origen
primario, secundario o terciario del hipogonadismo.
 Prueba de estimulación con gonadotropina menopáusica humana (HMG):

De gran utilidad para la clasificación del hipogonadismo. Su realización es
imprescindible en pacientes hipogonádicas con niveles normales de FSH.
En el Hipogonadismo primario la administración de 225 UI de HMG durante
3 días consecutivos no modifica los valores de 17 β-estradiol plasmático el
cuarto día, en comparación con las cifras basales. En el hipogonadismo
secundario y terciario se produce un incremento de las cifras basales en 2 ó
más veces.
 Prueba de estimulación con hormona liberadora de gonadotropinas (LHRH):

Resulta útil para definir el origen hipotalámico o hipofisario del déficit
gonadotrópico. Cuando el daño es hipotalámico se producen incrementos
de los valores basales de FSH y de LH en 2 ó más veces. En el
4
hipogonadismo prepuberal y en algunas pacientes con falla hipotalámica no
se modifican los valores de FSH y LH durante el primer intento, por lo que
se recomienda repetir la prueba después de una impregnación con
estrógenos, antes de su interpretación definitiva.
3- Otros Estudios
 Estudio hipofisario: Estos estudios están indicados en casos con

hipogonadismo secundario, en especial para el diagnóstico de los tumores
hipofisarios. Comprenden: radiografía de cráneo y silla turca, tomografía
axial computarizada con contraste, resonancia magnética nuclear, fondo de
ojo, campimetría y pericampimetría.
 Cromatina nuclear y cariotipo: Debe realizarse en pacientes con

hipogonadismo primario. Permiten conocer en muchos casos la causa del
hipogonadismo.
 Ultrasonido ginecológico y laparoscopía: Son de utilidad para precisar el

grado de desarrollo de los genitales internos y las características
macroscópicas de las gónadas. Su realización es ineludible en pacientes
con tumores palpables, presencia de signos de virilización, o ambos.
 Biopsia ovárica: Está indicada en pacientes con hipogonadismo primario y

cariotipo normal para el diagnóstico diferencial entre hipoplasia ovárica
constitucional y síndrome de ovarios resistentes.
 Citología funcional: De utilidad en la valoración de la función hormonal en

aquellos centros que no disponga de determinaciones hormonales. La
presencia de extendido atrófico es característica del hipogonadismo.
 En pacientes con sospecha de panhipopituitarismo, síndrome de Cushing,

hipotiroidismo u otras afecciones, son necesarios estudios específicos para
el diagnóstico de la afección de base y así precisar el origen del
hipogonadismo.
5
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipogonadismo consiste en la sustitución hormonal de la función

ovárica y el tratamiento causal (infecciones, tumores, entre otras) en los casos en
que sea posible.
Tratamiento sustitutivo:
El tratamiento sustitutivo con estrógenos y progestágenos en forma sistémica es el

indicado ya que la administración de gonadotropinas exógenas en los casos con
hipogonadismo secundario y terciario por su alto costo y vía de administración
intramuscular (IM), solo debe intentarse cuando se desee obtener un embarazo
(ver tratamiento de la infertilidad femenina)
En pacientes con hipogonadismo de larga evolución y en los casos prepuberales

es necesario utilizar inicialmente una dosis de impregnación estrogénica. Para
ello se administra estrógeno en forma continua en dosis de 2-3 veces superior a la
de mantenimiento durante 3-6 meses, o hasta alcanzar un desarrollo adecuado de
los caracteres sexuales secundarios.
Dosis de impregnación:
Puede escogerse uno de los siguientes compuestos:
1. Etinilestradiol, 100-200 g diarios por vía oral hasta lograr un desarrollo

satisfactorio de los caracteres sexuales secundarios.
2. Estrógenos conjugados, de 2,5-3,75 mg diarios por vía oral hasta desarrollar

caracteres sexuales secundarios.
3. Pueden utilizarse también algunos contraceptivos orales que contengan

cantidades iguales o superiores a 50 g de etinilestradiol o equivalentes en
dosis de 2-3 veces mayores que las de mantenimiento, durante el tiempo
necesario.
6
Dosis de mantenimiento:
1. Etinilestradiol, 30-50 g diarios durante 21 días, combinados con acetato de

medroxiprogesterona 10 mg diarios los últimos 10 días, por vía oral, u otro
progestágeno equivalente comenzando nuevamente a partir del quinto día del
próximo ciclo con el mismo esquema.
2. Estrógenos conjugados 1,25 mg diarios durante los primeros 25 días y acetato

de medroxiprogesterona 10 mg diarios durante los días 16 a 25 de cada ciclo,
o progestágeno equivalente.
3. Contraceptivos orales con 50 o más g de etinilestradiol o equivalente en

forma cíclica durante 21 días a partir del quinto día del ciclo.
Tratamiento quirúrgico
En los hipogonadismos donde el cariotipo detecte fórmulas cromosómicas con

líneas celulares con uno o más cromosomas y debe realizarse la gonadectomía
bilateral profiláctica para evitar la formación de tumores gonadales.
EVOLUCION
La periodicidad de las consultas depende en gran medida de la causa del

hipogonadismo, presencia de otros déficits hormonales, irregularidades
menstruales, etc. Las pacientes sin complicaciones es suficiente citarlas 1-2
veces al año y no es necesario, generalmente, repetir los estudios
complementarios.
7
CAPITULO II
HIPOGONADISMO MASCULINO
CONCEPTO
Se le da el nombre de hipogonadismo tanto al déficit testicular endocrino como

exocrino, pero es conocido que la mayoría de los pacientes con déficit de la
espermatogénesis no tienen insuficiencia hormonal ostensible. Por tanto, en la
práctica se prefiere nombrar como “hipogonadismo” cuando existe déficit de la
función endocrina del testículo y clasificar el déficit exocrino como “trastorno
aislado de la fertilidad o la espermatogénesis”.
La época en que se produce el déficit gonadal en relación con la pubertad

determina amplias variaciones clínicas; por ende; esta alteración debe
considerarse en dos estadios diferentes: prepuberal y pospuberal. Algunos
autores añaden un estadio intrapuberal, pero desde el punto de vista práctico no
es imprescindible ésta última diferenciación.
También existen diferencias según el trastorno afecte: la gónada (hipogonadismo

primario o hipergonadotrópico), la hipófisis (secundario) o la región hipotalámica
(hipogonadismo terciario), estos dos últimos se conocen como hipogonadismos
hipogonadotrópicos.
I- HIPERGONADOTROPICO (PRIMARIO)
1- Causas genéticas: (1)

- Síndrome de Klinefelter y sus variantes
- Otras anomalías cromosómicas: 46 XY/X0, 47XYY, 46 XX (Varón XX)
- Síndrome de Noonan
- Distrofia miotónica
- Síndrome De Werner
8
2. Síndromes de resistencia hormonal (1)
- Mutación inactivadora del gen del receptor de LH (hipoplasia de células de
Leydig)
- Mutación inactivadora del gen del receptor de Andrógenos (completa o
incompleta)
3. Déficit enzimáticos (1)

- Que además afectan la síntesis de esteroides suprarrenales (20-22
desmolasa, 3-β-ol-deshidrogenasa, 17 oxidoreductasa y 17 - 20 liasa)
- Que afectan la síntesis de testosterona y/o dihidrotestosterona (17-
cetoesteroide reductasa, 5-α-reductasa)
4. Síndrome de escrotos vacíos congénito (1ro)

- Mal descenso testicular (criptorquidia o ectopia)
- Anorquia
- Testículos rudimentarios
6. Lesiones destructivas adquiridas del testículo (castración pre o post puberal)

(1) (2)
- Postorquítica
- Postraumática
- Postquirúrgica
- Por torsión
- Por autoinmunidad
- Idiopática
- Por medicamentos: aantineoplásicos (cilofosfamida, clorambucil, melfalán,
busulfán, mostaza nitrogenada, procarbazina, cisplatino, carboplatino,
doxorubicina y etoposide), empleo prolongado y en dosis altas de:
anticortisólicos (ketoconazol), glucocorticoides, testosterona, estrógenos,
progestágenos, radioterapia.
7- Alteraciones reversibles de la función testicular (castración funcional) (2)

- Infecciones
- Agentes físicos (radiaciones, ondas de radar, calor excesivo)
- Agentes químicos (pesticidas, herbicidas)
9
- Enfermedades malignas
- Enfermedades degenerativas
- Enfermedades crónicas sistémicas (cirrosis, IRC, VIH, anemia falciforme)
- Enfermedades endocrinas (diabetes mellitus, acromegalia, síndrome de
Cushing)
- Medicamentos señalados anteriormente, en dosis bajas y/o por períodos
cortos
II. HIPOGONADOTROPICO (SECUNDARIO Y TERCIARIO)
1- Displasia olfato-genital (Síndrome de Kallman) (1)

2- Déficit selectivo de FSH y LH, hipopituitarismo parcial o panhipopituitarismo:
(1 ó 2)
- Traumatismos
- Tumores
- Infecciones
- Enfermedades degenerativas
- Hipofisitis autoinmune
- Cirugía
- Isquemia hipofisaria
- Idiopática
3- Enfermedades diencefálicas o hipotalámicas (1)

- Síndrome de Laurence-Bardet-Moon-Biedl
- Síndrome de Prader-Willi
- Síndrome de Frölich
- Distrofia adiposo-genital
4 - Enfermedades cerebrales (2)

- Meningitis o Encefalitis
5 - Enfermedades Endocrinas (2)

- Macroprolactinomas
- Síndrome de Cushing
- Hipotiroidismo primario
10
6- Anomalías genéticas (1)
- Mutación inactivadora del gen del receptor de GNRH
- Anomalía del gen KAL
- Anomalía del gen DAX-1
7- Medicamentos (2)
- Antigonadotrópicos (Danazol)
- Análogos de la LHRH
- Radioterapia hipofisaria o cerebral
III. MIXTO O “DOBLE”
1. Síndrome de Noonan (1)

2. Obesidad mórbida (2)
3. Envejecimiento (2)
(1) Habitualmente ocasionan hipogonadismo prepuberal

(2) Habitualmente ocasionan hipogonadismo pospuberal
DIAGNOSTICO.
La expresión clínica de hipogonadismo depende de la edad al diagnóstico. En el

período neonatal puede sospecharse por la presencia de micropene, hipospadias,
escroto vacío o genitales ambiguos. En la mayoría de los casos que tienen origen
prepuberal no existen manifestaciones clínicas durante la infancia y consultan
predominantemente por pubertad retrasada. En etapa postpuberal los motivos de
consulta más frecuentes son: infertilidad, disfunciones sexuales y raramente
síntomas generales como cansancio u otros. El examen físico es casi siempre
confirmatorio en el hipogonadismo prepuberal, pero de menor utilidad en el que
se establece posterior a la pubertad.
El diagnóstico diferencial del hipogonadismo en pre o pospuberal se basa en el

cuadro clínico. Cuando el déficit hormonal se produce en la época prepuberal no
se desarrollan los caracteres sexuales secundarios y existen alteraciones
esqueléticas con proporciones eunucoides. Cuando se produce después de la
11
pubertad regresan los caracteres sexuales secundarios, pero las proporciones
corporales no se modifican.
A las manifestaciones clínicas condicionadas por el déficit hormonal se añaden

las dependientes de la causa que determina el hipogonadismo (ver clasificación),
así como otros síntomas y signos específicos de tipos definidos de
hipogonadismo, como ocurre con el síndrome de Klinefelter, la distrofia miotónica,
la displasia olfato-genital, etc.
El diagnóstico positivo se establece en pacientes mayores de 18 años de edad.

En menores de esta edad que no han iniciado desarrollo de caracteres sexuales
secundarios, debe descartarse la posibilidad de un retraso constitucional del
crecimiento y desarrollo.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
1. Estudios hormonales:
o Testosterona plasmática: Es el complementario que establece el

diagnóstico de certeza de disminución de la función testicular. Para
considerar hipogonadismo deben tenerse al menos dos determinaciones
basales disminuidas, o mejor aun cuando se determinan durante pruebas
dinámicas. Existen diferentes métodos de medición directa (diálisis de
equilibrio, quimioluminiscencia, método de acción de masas, testosterona
total por RIA, testosterona libre por RIA) o su cálculo indirecto (testosterona
libre y biodisponible). Los más recomendados son los tres primeros, sin
embargo, son procederes difíciles y costosos, por lo que se recomienda
medir testosterona total y reservar estos estudios para casos dudosos.
o Gonadotropinas plasmáticas (FSH y LH): Son necesarias para el

diagnóstico diferencial entre hipogonadismo de origen gonadal e
hipotálamo hipofisario. Están aumentadas en el primario y disminuidas en
el secundario o terciario. Los niveles normales de LH y FSH no niegan que
existan alteraciones; en estos casos será necesario realizar pruebas
dinámicas. Las gonadotropinas también pueden hallarse disminuidas en
12
estados catabólicos proteicos, mixedema, lesiones cerebrales congénitas y
adquiridas y durante la administración exógena de gonadotropinas (Gns).
o Estrógenos plasmáticos (17β-estradiol): Pueden ser un índice de la

intensidad del hipogonadismo cuando se miden durante las pruebas de
estimulación testicular.
o Prolactina.
o Hormona antimulleriana
o Inhibina B
o SHBG
2. Pruebas dinámicas.
Son más útiles que las determinaciones hormonales aisladas cuando existen
dudas diagnósticas, pero no son de utilidad clínica rutinaria. Se utilizan
fundamentalmente dos (ver procederes diagnósticos):
o Prueba de estimulación con HCG. Útil para determinar funcionalidad

testicular en el síndrome de escrotos vacíos o ante la sospecha de
hipogonadismo “doble”
o Prueba de estimulación con LH-RH. La falta de respuesta es compatible

con daño hipofisario, se emplea para el diagnóstico diferencial de
hipogonadismo secundario y terciario o para confirmar causa hipofisaria
con gonadotropinas normales.
3. Investigaciones que ayudan a determinar el estado de la

espermatogénesis.
o Espermograma: No se indica de rutina ya que muchos hipogonádicos

presentan aspermia. En los que consultan por infertilidad, que refieren
eyaculación, cuando la causa es testicular el estudio habitualmente permite
comprobar la azoospermia. En pacientes con déficit ligero o moderado de
Gns puede hallarse oligozoospermia.
13
o Biopsia testicular: Este proceder no se emplea habitualmente en la práctica
actual, estaría indicado en casos muy excepcionales cuando se sospecha
el diagnóstico de eunuco “fértil” o para confirmar o excluir sospecha de
malignidad.
4. Otros exámenes complementarios para conocer la causa del

hipogonadismo:
• Estudio citogenético (cromatina nuclear y cariotipo): se indica cuando se
sospecha síndrome de Klinefelter, en pacientes con ginecomastia,
ambigüedad genital o si se asocian otras malformaciones somáticas.
• Estudio hipofisario anatómico: para descartar la existencia de tumor en

pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico: radiografía de silla turca
y campos visuales. Si fuese necesario, tomografía axial computarizada y
resonancia magnética nuclear. (Ver capítulo de tumores hipofisarios).
• Estudio hipofisario funcional: en pacientes con hipogonadismo secundario

para determinar si hay déficit de otros ejes (ver capítulo de
hipopituitarismo).
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo: Fundamental en aquellas circunstancias que pueden

controlarse (ej, infecciones, exposición a agentes físicos y químicos,
medicamentos, cirugías, etc.)
Tratamiento causal: el tratamiento ideal debe ser eliminar la causa siempre que
sea posible (Ej.: resección quirúrgica de un tumor hipofisario, supresión de una
exposición, control de enfermedades sistémicas, etc).
Tratamiento correctivo: De malformaciones somáticas o genitales cuando sea

necesario
Tratamiento sustitutivo. Depende de la edad al diagnóstico y los objetivos del

tratamiento.
14
a) En los raros casos que se diagnostican en el período neonatal el objetivo
pudiera ser la corrección quirúrgica del mal descenso testicular y la
hipospadia o mejorar el micropene y el volumen testicular. Para los dos
últimos casos, se puede emplear:
- Testosterona a dosis baja y de preferencia de administración tópica genital
(gel)
- HCG (500 UI con un intervalo de 48 horas entre dosis) en inyecciones
múltiples
- FSHr + LHr, IM o en infusión subcutánea continua.
b) Cuando el diagnóstico de hace antes de la pubertad se debe esperar a la

pubertad para poner tratamiento hormonal.
c) En la pubertad. Los objetivos serían: producir desarrollo puberal lo más

parecido al fisiológico, conseguir un crecimiento adecuado sin desproporción
de los segmentos corporales, evitar problemas psicológicos o de autoestima.
d) Después de la pubertad la conducta irá dirigida al mantenimiento de los

caracteres sexuales secundarios, evitar la posible pérdida de la masa ósea,
garantizar una adecuada respuesta sexual y cuando sea posible, lograr
fertilidad.
Tratamiento de sustitución androgénica:
– Cuando el diagnóstico se establece en la infancia, y la causa es testicular,

debe iniciarse a la edad que se inicia normalmente la pubertad (lo más
aceptado es entre los 12 - 13 años) o cuando la edad ósea corresponda con
la que habitualmente se inicia la maduración gonadal (11 o 12 años).
– El criterio de retardar el inicio del tratamiento para lograr una talla mayor no
es aceptado actualmente porque se ha demostrado que no logra ese objetivo
y por el contrario no previene el eunucoidismo.
15
– El esquema recomendado es el de dosis crecientes a lo largo de 5 años,
remedando la duración de la pubertad, lo cual evita un cierre prematuro de las
epífisis óseas y logra una cadencia normal en la aparición de los CSS.
– No existe un acuerdo generalizado acerca de las dosis iniciales y la pauta del

aumento progresivo; un esquema pudiera ser:
Enantato de testosterona:
50 mg cada 2-3 semanas durante 3 meses
250 mg cada 2-3 semanas indefinidamente.
– En los pacientes hipogonádicos hay que utilizar al inicio del tratamiento una
dosis de impregnación que equivale a administrar el doble o el triple de la
dosis de mantenimiento. Los efectos del tratamiento pueden observarse en el
primer mes, pero generalmente no se alcanza una buena androgenización
hasta después de 2-4 meses. Los pacientes con déficit de largo tiempo de
evolución suelen responder en forma más lenta. Por tanto, debe
individualizarse la duración del tratamiento de impregnación y mantenerlo
hasta que se alcance un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
Luego se continúa con dosis de mantenimiento.
– Si el paciente fue tratado previamente con HCG o la aparición del

hipogonadismo tuvo lugar durante o al final de la pubertad o en el paciente
adulto; la dosis y pauta de tratamiento se iniciará en relación al grado de
desarrollo ya alcanzado.
– En pacientes con hipogonadismo primario, que consultan por primera vez

después de la quinta década de la vida, hay que ser conservador (ver capítulo
correspondiente)
Las preparaciones más usadas, vía de administración, presentación y dosis de

mantenimiento se relacionan a continuación:
16
I) Preparaciones orales: No son muy usadas por su hepatotoxicidad.
o Undecanoato de testosterona (caps 40 mg.) dosis de 120 mg a 200 mg
diarios, en 1- 4 sub dosis.
o Mesterolona: (Tab 25mg) dosis de 25 mg a 75 mg diarios.
II) Inyectables: Provocan niveles supra fisiológicos al inicio de la administración y

bajos niveles en las cercanías de la próxima dosis, no semejan las
variaciones diarias de los niveles hormonales, sin embargo logran excelente
apego al tratamiento.
o Cipionato de testosterona: 200 a 400 mg cada 3 a 4 semanas por via IM.

o Enantato de testosterona: 200 a 400 mg cada 2 a 4 semanas por via IM.
o Esteres mezclados de testosterona: 250 mg cada 3 semanas por vía IM.
o Undecanoato de testosterona: 1000 mg/dosis por vía IM; la segunda dosis
a las 6 semanas y después cada12 semanas.
III) Subcutáneos:
o Implantes de testosterona, 1200 mg cada 4 a 6 meses. Se implantan entre
4 y 10 gránulos de 100 o 200 mg en el tejido graso justo encima de los
glúteos.
IV) Transdérmicos: pueden ocasionar irritación en el sitio de aplicación.
o Parches.
- no escrotales (Androderm, Testoderm TTS): 2.5mg a7.5 mg diarios.
- escrotales (Testoderm): 10mg a 15 mg diarios.
o Gel: Androgel, en dosis de 50, 75 ó 100 mg diarios

Testogel o Testim, que libera 50 mg de hormona diarios.
Tratamiento con gonadotropinas
Indicado en el hipogonadismo hipogonadotrópico de cualquier causa, con el

objetivo de aumentar el tamaño testicular (de importancia psicológica para el
17
paciente) y lograr la maduración seminífera. Se emplea en el momento del
diagnóstico (habitualmente 12 semanas) y posteriormente se pasa a tratamiento
con testosterona hasta que el paciente desee fertilidad. Su empleo permanente
no está justificado por las molestias que produce la frecuencia de las inyecciones.
Para mejorar el tamaño testicular se emplea HCG, la dosis varía según la

respuesta, por lo que debe ajustarse a cada individuo; suele oscilar entre 1500-
3000 UI, 1-3 veces por semana hasta lograr el aumento de tamaño testicular
(volumen de 8 - 10 ml). En algunos casos se puede añadir HMG o FSH, con lo
que el volumen se eleva a > 12 ml.
Para restablecer la fertilidad se emplea la administración combinada de HCG y
HMG o FSHr (ver capítulo de infertilidad)
Tratamiento con GNRH
Indicado en el hipogonadismo de origen hipotalámico, para inducción de la

pubertad y como tratamiento de la infertilidad. En el primer caso se inicia con
inyecciones de GnRH en días alternos y luego se pasa a una bomba de perfusión
continua en la que se ajustan dosis bajas de inicio y elevaciones paulatinas, al
principio se administra durante las noches y posteriormente durante todo el día,
en pulsos cada 60 a 120 minutos.
Para recuperar la espermatogénesis y la fertilidad se emplea la administración

prolongada de LHRH en infusión continua. Proceder que se usa poco porque es
muy caro, está disponible en pocos centros y sus resultados no superan a los de
las Gns. Los agonistas de GnRH de larga duración no son eficaces.
Técnicas de reproducción asistida
Constituyen la opción de tratamiento para la infertilidad en casos de

hipogonadismo de causa testicular y en los de causa hipotálamo–hipófisaria si
falla el tratamiento con Gns.
SEGUIMIENTO
18
Los pacientes deben citarse trimestralmente al inicio del tratamiento y una o dos
veces al año posteriormente. Se evaluará la respuesta del tratamiento y los
efectos secundarios. Monitoreo de la terapia androgénica se hará clínicamente y
mediante la medición de la testosterona sérica. En mayores de 40 años debe
medirse además PSA. Los efectos secundarios de la terapia androgénica que
deben explorarse incluyen: anomalías de la función hepática, acné, seborrea,
ginecomastia, policitemia, edema, aumento del tamaño de la próstata, disminución
de HDL y aumento de la agregación plaquetaria. Los parches deben
descontinuarse si eritema, induración o irritación cutánea.
19
CAPÍTULO III
AMENORREAS
INTRODUCCIÓN
La amenorrea es un síntoma de origen diverso, cuya significación y pronóstico

dependen directamente de la causa que la provoca y no necesariamente de su
duración o momento de la vida en que aparece.
Su asociación con signos de hipogonadismo, virilización o hirsutismo, hacen
sospechar la presencia de alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico o de
las glándulas suprarrenales.
El enfoque correcto en el diagnóstico causal evita terapéuticas no adecuadas, en
ocasiones inútiles o incluso dañinas para la paciente.
CONCEPTO
Amenorrea primaria: Ausencia de menarquía después de los 16 años.

Amenorrea secundaria: Ausencia de menstruaciones durante el tiempo
correspondiente a 6 o más ciclos menstruales.
Oligomenorrea: Menstruaciones poco frecuentes, con atrasos menstruales de más
de 35 días sin llegar al límite de la amenorrea secundaria. Es común que en estas
pacientes se hable erróneamente de “baches amenorreicos”.
Hipomenorrea: Disminución del sangramiento menstrual en cantidad o duración.
Duración menor de 3 días que constituye un cambio en el hábito.
CLASIFICACION CAUSAL:
1. Fisiológica: Embarazo, puerperio y menopausia

2. Causas útero-vaginales:
a) Himen imperforado*
b) Agenesia útero-vaginal*
c) Atresia vaginal*
d) Sinequias uterinas (total o cervicales) posinflamatorias o postraumáticas
e) Posthisterectomía
f) Atrofia endometrial
g) Déficit de respuestas del endometrio a las hormonas ováricas
19
3. Causas hipotálamo-hipofisarias:
Funcionales:
a) Disfunción hipotálamo-hipófisaria
b) Anorexia nerviosa
c) Obesidad
d) Hiperprolactinemia no tumoral (idiopática o funcional)
e) Medicamentosas
f) Causas psíquicas (estrés emocional)
g) Pubertad demorada*
h) Seudociesis
Orgánicas:
a) Síndrome de Sheehan
b) Hipopituitarismo globales, parciales o selectivos (de cualquier causa)
c) Tumores hipofisarios (funcionantes o no)
d) Prolactinomas (micro o macro)
e) Displasia olfato-genital (Síndrome de Kallman)*
f) Tumores supraselares o hipotalámicos
g) Síndrome de Laurence-Moon-Biedl *
h) Síndrome de Prader-Willi
4. Causas Gonadales:
a) Disgenesia gonadal turneriana*

b) Disgenesia gonadal mixta*
c) Disgenesia gonadal pura*
d) Síndrome de Noonan
e) Hipoplasia ovárica constitucional
f) Feminización testicular * (Síndrome de Resistencia a los andrógenos)
g) Síndrome de ovarios resistentes
h) Castración pre * o postpuberal (de cualquier causa)
i) Tumores funcionantes y no funcionantes del ovario
j) Síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)
k) Defectos de receptores de gonadotropinas
20
5. Causas Adrenales:
a) Hiperplasia adrenal congénita virilizante

b) Defectos enzimáticos de debut postpuberal
c) Insuficiencia adrenal crónica
d) Tumores adrenales virilizantes
e) Síndrome de Cushing
6. Otras causas:
a) Síndrome de sobresupresión por uso de contraceptivos hormonales con

solo progestágenos (inyectables e implantes)
b) Diabetes Mellitus con mal control metabólico o complicada
c) Hipertiroidismo o hipotiroidismo
d) Desnutrición grave
e) Ejercicio intenso (extremo)
f) Enfermedades caquectizantes
g) Uremia
h) Síndrome de Werner
i) Distrofia Miotónica
* Ocasionan siempre, o generalmente amenorrea primaria.
Diagnóstico:
Es necesario tener en cuenta si la amenorrea es primaria o secundaria; las

primeras forman un grupo con características muy particulares que difiere de las
secundarias en causas y pronóstico.
1) Para el diagnóstico de las amenorreas secundarias se usará el flujograma.

2) En la mayoría de los casos de amenorrea primaria el diagnóstico se determina
por valoración clínica (anamnesis y examen físico), sobre todo debidas a
causas orgánicas. Si son negativos y no existe desarrollo de caracteres
sexuales secundarios o estos han involucionado, se procederá al esquema de
21
estudio propuesto para el hipogonadismo femenino, de no existir
hipogonadismo se aplicará el método de estudio de la amenorrea secundaria.
3) En las oligomenorreas puede aplicarse el mismo esquema de estudio de las
amenorreas secundarias.
4) En las pacientes con amenorrea secundaria si la valoración clínica no permite
hacer conclusiones diagnósticas, entonces son necesarios los exámenes
complementarios. Los primeros que deben indicarse son aquellos que
permitan diagnosticar un embarazo. La determinación de HCG es una prueba
sencilla y rápida con gran sensibilidad y especificidad, también puede utilizarse
la ultrasonografía ginecológica.
5) Si se descarta el embarazo en las pacientes con amenorrea secundaria deben
indicarse los siguientes exámenes complementarios: FSH, LH, Prolactina y
Estradiol plasmático.
6) En las consultas siguientes se indicarán los complementarios que
correspondan, según resultados obtenidos en los análisis anteriores.
1- Estudio anatómico de la región hipotálamo-hipofisaria: Se realizará para

detectar tumores de esta zona. Se indicarán los siguientes de acuerdo con su
necesidad: estudio neuroftalmológico (fondo de ojo y campos visuales) y la
imagenología de la región (Imagen de resonancia magnética con gadolinio o
tomografía computarizada contrastada)
2- Estudio anatómico del útero y los ovarios: Con frecuencia es necesario en
estos pacientes. La ultrasonografía permite conocer volumen de los ovarios y
la existencia de folículos, quistes o tumores, podemos determinar el estado del
endometrio.
3- Estudio hipofisario funcional: Está indicado ante la sospecha de déficit
hormonal de alguna función endocrina (ver capítulo de Hipopituitarismo)
4- Estudio citogenético: Es de mayor utilidad en las amenorreas primarias.
Incluye el estudio de la cromatina nuclear (oral o en sangre) y el cariotipo.
5- Estudio hormonal:
a) FSH plasmática: Es útil para el diagnóstico diferencial entre causas

primarias (ováricas) o secundarias (hipotálamo-hipofisarias). Se encuentra
elevada en el hipogonadismo primario y disminuida o normal en el secundario.
22
b) Estradiol plasmático: Resulta de mayor valor en pruebas seriadas o
dinámicas. Mide el funcionamiento folicular. Se encuentra disminuido tanto
en las amenorreas de causa gonadal como en las hipotálamo-hipofisarias.
c) Prolactina plasmática: Cifras normales por debajo de 650 mU/L. Sospechar
tumor hipofisario si se obtienen cifras superiores a 3500 mU/L.
d) LH plasmática: Su determinación tiene menor valor diagnóstico que la FSH
y suele aumentar o disminuir en las mismas situaciones clínicas; en su mayor
valor es en el SOP donde pueden hallarse niveles elevados mientras que la
FSH es normal.
e) Pruebas dinámicas: (ver «Procederes diagnósticos»). Con frecuencia son
innecesarios pues ofrecen poca información adicional a la obtenida con las
determinaciones basales. Sólo se indican en casos muy específicos.
 Para medir el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.

Prueba de Clomifeno o de reserva hipotalámica: En las disfunciones
hipotálamo-hipofisarias se produce un aumento de la gonadotropinas y del
estradiol.
 Para medir la respuesta ovárica:

Prueba de gonadotropina menopáusica humana (HMG): En las amenorreas
de causa gonadal no se eleva el estradiol plasmático después de la
estimulación con HMG. Esta prueba no es necesaria si los niveles de FSH
basal están elevados.
Prueba de progestágenos: La estimación del nivel estrogénico endógeno

puede también realizarse por medio de la prueba dinámica de administración
de progestágenos. Si la paciente presenta sangramiento menstrual después
de aplicarse progestágenos durante 3 a 7 días por vía oral o inyectable, debe
sacarse en conclusión que los niveles de estrógenos circulantes alcanzaban
el nivel suficiente para estimular el endometrio a la fase proliferativa (ver
prueba de progesterona en «Procederes Diagnósticos»). En los lugares
donde no es posible determinar los niveles de estrógenos plasmáticos o
urinarios, esta prueba sustituye con efectividad a dichos análisis. Si la
prueba de progestágenos es negativa –no causa sangramiento- puede
aplicarse la prueba de estrógenos y progestágenos que nos indicaría en caso
de un sangramiento adecuado, que el útero responde a la administración de
dichas hormonas. En caso negativo nos llevaría a la sospecha de lesión
23
endometrial. Esta prueba puede hacerse por vía oral con una combinación
de estrógenos-progestágenos, administrados diariamente, por un período de
20 a 25 días.
 Para medir la función hipofisaria:
Prueba de LHRH o de reserva hipofisaria: Normalmente los niveles de FSH y

LH debe elevarse 2-3 veces sobre el nivel basal. La respuesta de LH suele
ser más manifiesta que la de FSH. En las disfunciones hipotalámicas
provocaría un aumento de las gonadotropinas hipofisarias. Si no se obtiene
elevación de los valores de FSH y LH, debe repetirse la prueba, y en caso
de obtenerse el mismo resultado, debe sospecharse una lesión hipofisaria.
 Estudio morfológico e hístico de los ovarios:
Consta de la laparoscopia y de ser necesaria la biopsia gonadal si se

sospecha un síndrome de ovarios resistentes. Deben indicarse estas pruebas
en pacientes con niveles de estrógenos bajos, con valores de FSH normal o
elevados, y cromatina y cariotipo normales; con el objeto de investigar el
origen gonadal del proceso o cuando se sospeche tumor gonadal.
El ultrasonido transvaginal estaría indicado en los casos de disfunción
hipotálamo hipofisaria como causa de SOP, tumores gonadales y
malformaciones anatómica genéticas o adquiridas.
La Histerosalpingografía o la histerosonografia, pueden ayudar al diagnóstico
del síndrome de Asherman, estenosis cervicales y fibromas.
TRATAMIENTO
Tratamiento de las amenorreas útero-vaginales
1- La amenorrea de la agenesia útero-vaginal y poshisterectomía no tienen

tratamiento
2- Tratamiento quirúrgico corrector en la imperforación del himen y atresias
vaginales.
3- Dilatación cervical y de la cavidad uterina y uso de dispositivos intracavitarios
en las sinequias uterinas.
4- Tratamiento de las endometritis según criterio ginecológico.
24
5- Implantación de endometrio en la cavidad uterina en las atrofias endometriales
y en el déficit de respuesta endometrial a las hormonas ováricas.
Tratamiento de las amenorreas ováricas
Con frecuencia causan amenorrea primaria que se asocia a manifestaciones

clínicas de déficit estrogénico.
1- Si se necesita estrogenización, escoger uno de los siguientes medicamentos

que se administrarán en forma continuada hasta alcanzar el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios.
a) Etinilestradiol: 100-200 g/día por vía oral
b) Anticonceptivos hormonales combinados orales: que contengan entre 30 y
50 g de etinilestradiol (2 a 4 tabletas diarias)
c) Estrógenos conjugados: 1,25 mg / 2 a 3 veces al día.
2- Posteriormente, o si no necesita estrogenización, se comenzará tratamiento

sustitutivo de mantenimiento con uno de los siguientes esquemas:
a) Etinilestradiol: 30-35 g del 5to. día al 24 del ciclo complementado con
acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg los últimos 10 a 14 días del
tratamiento estrogénico. En lugar de este último medicamento puede usarse
progesterona 25-50 mg los días 15, 18 y 21 del ciclo, por vía IM o algún otro
progestágeno equivalente.
b) Anticonceptivos hormonales combinados orales: con 30 a 50 g de
etinilestradiol, en dosis de 1 tableta diaria del 5to. al día 24 del ciclo.
c) Estrógenos conjugados: 1.25 mg/día del 5to. al día 24 del ciclo
complementado igual que los dos primeros.
Tratamiento de las amenorreas hipotálamo-hipofisarias
1. Si se necesita estrogenización como ocurre en las amenorreas primarias de

causa orgánica (Displasia olfato-genital y otros síndromes dismorfológicos):
Tratamiento igual al mencionado en las amenorreas ováricas, seguido de
tratamiento sustitutivo.
2. Si no se desea embarazo, o no se necesita estrogenización: aplicar tratamiento
sustitutivo.
25
3. Si se desea embarazo. Usar drogas ovulatorias de acción hipotalámica. (Ej.:
Clomifeno) en las amenorreas de causa funcional, o gonadotropinas (HMG,
HCG) si el origen es una causa orgánica (ver capítulo Infertilidad Femenina).
4. En las amenorreas de causa funcional hipotálamo-hipofisaria pueden

emplearse ovulatorios de acción específica a ese nivel (clomifeno) en iguales
dosis que en la infertilidad femenina, aunque no se desee embarazo; debe
previamente advertirse a la paciente al respecto, y si fuese necesario, utilizar
algún método contraceptivo DIU o de barrera. Estos pacientes habitualmente
se solucionan eliminando la causa que las produce sin necesidad de otro tipo
de tratamiento (anorexia nerviosa, obesidad, medicamentos, trastornos
psíquicos y seudociesis).
Tratamiento de las amenorreas con hiperprolactinemia (con galactorrea o sin ésta)
1. Si existe tumor hipofisario demostrable, con lesión neuroftalmológica, se

indicará tratamiento quirúrgico, previo tratamiento con bromocriptina.
2. Si no existe lesión neuroftalmológica, se aplicarán los siguientes tratamientos
en orden de preferencia.
 Tratamiento con agonistas dopaminérgicos:
a) Cabergolina (tabletas de 0,5 o 1 mg)

Dosis total: 0,5 a 2 mg/semana vía oral.
b) Bromocriptina (tabletas 2.5 mg cápsulas de 5 mg)
La dosis total es 1,25 a 10 mg/día. Se comienza con la dosis menor, al
acostarse y según las cifras de prolactina y la tolerancia del paciente se
aumenta 1,25 mg cada 3 a 4 semanas, hasta normalizar los valores de
prolactina.
c) Lisurida (Tabletas de 0,2 mg)
La dosis total de 0,2 a 2 mg/día, fraccionada en 2 a 3 dosis por vía oral.
 Microcirugía hipofisaria.
 Irradiación hipofisaria: La radioterapia externa con cobalto 60 se aplica

en dosis de 3500 a 5500 Rads (35-50 gray).
26
3. Si la amenorrea es debida a hiperprolactinemia funcional, se utilizan los
agonistas dopaminérgicos en las dosis ya señaladas y en el mismo orden de
preferencia.
4. Tratamiento de otras causas de hiperprolactinemia (ver capítulo Galactorres e

Hiperprolactinemia).
Tratamiento de las amenorreas de causa adrenal.
a) Tratamiento quirúrgico si la causa es tumoral.

b) Tratamiento sustitutivo adrenal si se trata de defectos enzimáticos o
insuficiencia adrenal.
Tratamiento de otras causas de amenorrea.
Tratamiento específico de la enfermedad de base: Diabetes Mellitus, disfunción

tiroidea, enfermedades sistémicas y obesidad, entre otros.
Criterio de mejoría:
1. La mejoría es total (curación) cuando se logra una restitución completa del

ciclo menstrual ovulatorio, aún después de suspendido el tratamiento
medicamentoso o de otro tipo, utilizados.
2. La mejoría es total y transitoria cuando se logra dicho efecto sólo mientras se

esté aplicando el tratamiento.
3. La mejoría es parcial cuando se logran sangramientos menstruales periódicos

sin ovulación comprobada.
Evolución:
1. Aquellas pacientes en las que se trate de lograr un embarazo serán

consultadas cada 1-3 meses de acuerdo con el esquema terapéutico indicado.
2. Las pacientes bajo tratamiento serán consultadas 2-3 veces al año. El uso de
tratamiento hormonal sustitutivo requiere un examen ginecológico y de mamas
27
1-2 veces al año, con realización de prueba de citología vaginal orgánica 1 vez
al año, especialmente después de los 35 años.
3. En la paciente con tumoración hipofisaria bajo tratamiento medicamentoso

(bromocriptina, lisurida, cabergolina, entre otros) se realizará un estudio
anatómico de hipófisis (tomografía axial computarizada) anualmente, fondo de
ojo y campos visuales cada 6 a 12 meses).
4. La terapéutica con los compuestos anteriormente mencionados, o con

preparados hormonales de mantenimiento, se prolongará indefinidamente
mientras no se necesita intervención quirúrgica por crecimiento del tumor con
lesión neuroftalmológica o no exista la posibilidad de microcirugía.
5. En las hiperprolactinémicas funcionales, el tratamiento se aplicará por tiempo

indefinido y de acuerdo con la evolución de la paciente.
6. En las pacientes con disfunción hipotálamo-hipofisaria sin hiperprolactinemia y

obesidad, se indicará el tratamiento dietético adecuado para lograr el
normopeso, sobre todo si existe relación cronológica entre el aumento de peso
y la aparición de la amenorrea.
28
CAPITULO IV
SANGRAMIENTO UTERINO IRREGULAR
INTRODUCCION
Desde la aparición de la menarquía hasta la instalación de la menopausia, la

mujer está expuesta a múltiples procesos de tipo orgánico o funcional, cuya
manifestación más frecuente es la pérdida irregular de sangre por el útero. A
cualquier edad pueden aparecer sangramientos de uno u otro tipo, es más
frecuente encontrar causas funcionales (endocrinas) en los períodos puberal y
menopáusico y causas orgánicas en la infancia, vida fértil y posmenopausia. El
manejo adecuado del sangramiento uterino, evitará las complicaciones propias
de todo sangramiento agudo o prolongado y restituirá a la mujer su ciclo
menstrual regular.
CONCEPTO
Sangramiento uterino irregular: Sangrado prolongado, excesivo (en

intensidad y/o duración) de origen uterino (genital o extragenital)
Clasificación de acuerdo al tipo de sangrado:
Agudo: episodio de sangrado en una mujer en edad reproductiva, que no está

embarazada, en cantidad suficiente que requiere intervención inmediata para
evitar una mayor pérdida de sangre.
Crónico: sangrado uterino que es irregular en duración, volumen y/o frecuencia
y que ha estado presente en los últimos seis meses.
1- Complicaciones del embarazo

Amenaza de aborto
Aborto incompleto
Embarazo ectópico
2- Anovulación (sinónimo de sangrado uterino disfuncional)

Fisiológica
- Embarazo no complicado
- Anovulación puberal
29
- Anovulación pre menopaúsica
Fármacos
Hipotalámica
- Funcional: ejemplo: dieta, ejercicios, estrés
- Anatómica: ejemplo
- Tumorales: infecciosas, granulomatosas
Hiperprolactinemia
Otros trastornos hipofisarios: otros tumores, hipotiroidismo
Exceso de andrógenos:
- Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP), hipertecosis
- Tumor ovárico
- Hiperplasia adrenal congénita no clásica
- Resistencia a los glucocorticoides
- Tumores suprarrenales
- Fármacos: testosterona, danazol
Insuficiencia ovárica precoz
Enfermedades crónicas: insuficiencia hepática, renal, SIDA
3- Defectos anatómicos del útero

- Leiomiomas uterinos
- Pólipos endometriales
- Adenomiosis
- Adherencias intrauterinas
- Endometritis
- Hiperplasia endometrial
- Cáncer
- Exposición crónica a estrógenos: SOP, insuficiencia hepática,
fármacos con componente estrogénico
- Tumor ovárico secretor de estrógenos ( tumor de las células
de la granulosa)
- Cáncer cervical avanzado
- Otras
4- Alteraciones de la coagulación
- Enfermedad de Von Willebrand
- Déficit de factor XI
- Otras
5- Sangrado extrauterino genital.

- Vaginitis
30
- Traumatismos genitales.
- Cuerpos extraños
- Neoplasias vaginales
- Neoplasias vulvares.
- Otras
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico debe realizarse un minucioso interrogatorio y examen físico

de acuerdo a las posibles causas. Enfatizar en la historia menstrual de la
paciente desde la menarquia, historia obstétrica, sexual y tener en cuenta las
siguientes circunstancias:
1. Etapa de la vida: puberal o climatérica.
2. Afectación de alguna glándula endocrina
3. Cuando exista hirsutismo, otra manifestación de virilismo o antecedentes
de trastornos menstruales
4. En pacientes obesas o bajo estrés emociona
5. Paciente que ha estado sometida a tratamiento hormonal previo de tipo
esteroideo, contraceptivo o con gonadotropinas en forma prolongada, o
con supresión brusca del mismo, o a dosis no fisiológicas.
6. Pacientes que en fecha reciente han recibido irradiación hipofisaria u
ovárica, o que han sido sometidos a hipofisectomía o castración
quirúrgica.
7. En toda paciente en la cual se sospecha déficit estrogénico por:
a) Sangramiento prolongado y escaso
b) Obtención de muestra escasa de biopsia endometrial
c) Antecedentes de tratamiento con progestágenos solamente.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
1. Hemoglobina, hematocrito: Para valorar la repercusión del

sangramiento.
2. Coagulograma completo: Para descartar trastorno de coagulación
3. Citología vaginal: De obligatoria realización, especialmente en mujeres
mayores de 30 años para descartar una lesión maligna, antes de decidir
tratamiento hormonal alguno.
4. Citología vaginal funcional seriada: Como medición indirecta de la
función hormonal en los períodos entre sangramientos.
31
5. Prueba de embarazo: Debe realizarse en pacientes con sangramiento
después de amenorrea o con sangramiento uterino.
6. Biopsia endometrial: Útil para descartar procesos orgánicos del
endometrio. Ofrece datos sobre la influencia hormonal, mecanismos
patogénicos y ausencia de ovulación. Su realización es aconsejable
sobre todo en mujeres de 40 años o más. Puede realizarse por ponche o
mediante legrado.
7. Exámenes hormonales:
a) Estradiol plasmático: No útiles durante el sangramiento agudo. En
períodos de sangramiento crónico deben realizarse en forma
seriada, al menos una vez a la semana, lo cual daría una media de
la función del folículo ovárico.
b) Gonadotropinas hipofisarias: Una relación LH/FSH mayor de 2
puede ser indicativa de DHH, cifras elevadas pueden observarse
en el déficit de respuesta a las gonadotropinas y en la
perimenopausia.
c) Progesterona plasmática: Sirven de indicadores de la ovulación y
de la función lútea. No son útiles en el sangramiento agudo. Deben
indicarse en el diagnóstico de sangramientos repetidos donde se
sospecha un síndrome de insuficiencia luteal o de persistencia del
cuerpo amarillo. Deben indicarse las determinaciones desde la
probable fecha de la ovulación, cada 2 – 3 días, hasta la
menstruación.
8. Curva de temperatura basal (CTB) y estudio del moco cervical: Ofrecen
datos indirectos sobre la existencia de ovulación, su calidad y el efecto
hormonal en el moco cervical, sobre todo de los niveles de estrógenos,
según el grado de filancia y arborización.
9. Ultrasonido ginecológico y laparoscopia: No utilizados en el
sangramiento agudo. En estadíos posteriores al control de la hemorragia
son necesarios para descartar de la manera más concluyente posible
afección orgánica de ovario y anexos, además el ultrasonido
(preferentemente transvaginal) seriado permite determinar el crecimiento
folicular, la ovulación, la presencia de folículos persistentes, así como el
grosor del endometrio, elementos útiles en el diagnóstico de las causas
funcionales de sangramiento uterino irregular.
10. Otros exámenes específicos cuando se sospecha causa sistémica.
32
SECUENCIA DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
1. En el sangramiento agudo e intenso no se realizarán pruebas

hormonales por la premura en detener el sangramiento. Se indicará
hemoglobina, hematocrito, coagulograma y grupo sanguíneo y Rh. El
interrogatorio y un examen físico detenido y completo son necesarios,
añadidos a los exámenes mencionados. Es muy importante descartar
clínicamente o por ultrasonido, un embarazo.
En la mujer madura en la etapa fértil se preferirá la realización del

legrado uterino, que servirá para yugular el sangramiento e investigar la
posibilidad de una neoplasia uterina.
2. Si la paciente acude a la consulta en un período entre sangramiento o

con sangramiento crónico no intenso, se preferirá realizar, después de
un estudio clínico – ginecológico cuidadoso, los exámenes
complementarios necesarios antes de adoptar una conducta terapéutica.
En la consulta inicial debe indicarse: hematocrito, hemoglobina,

leucograma, coagulograma, eritrosedimentación, estudio de la función
hepática, citología vaginal, citología funcional seriada y curva de
temperatura basal; esta última se realizará si se conservan ciclos
regulares.
Si no se alcanza diagnóstico, en las consultas siguientes se indicará:

estrógenos plasmáticos de forma seriada (por lo menos una a la
semana): progesterona plasmática en forma única si no hay ciclos
regulares: biopsia endometrial, estudio de otros ejes endocrinos, en
especial el tiroideo, si se considera necesario.
Se utilizará desde el principio el chequeo ultrasonográfico para descartar

lesiones ováricas (quistes, folículos persistentes, tumoraciones ováricas
sólidas, fibromiomas uterinos, hiperplasia endometrial, etc.).
De considerarse necesario se indicará la laparoscopia diagnóstica.
La organización y secuencia del estudio puede variar de acuerdo con la
impresión clínica inicial.
3. En los sangramientos moderados y prolongados se preferirá indicar

tratamiento hormonal para posteriormente realizar el estudio antes
mencionado
33
1. Si se sospecha afectación severa del eje hipotálamo – hipófisis –
gonadal se indicará la medición de FSH, LH y prolactina plasmática
entre los días 3 al 5 del ciclo menstrual en estudio.
TRATAMIENTO:
Tratamiento preventivo
1. Diagnóstico precoz y tratamiento adecuado de las alteraciones del ritmo

menstrual
2. Vigilancia de los llamados “trastornos fisiológicos de la menstruación”,
en la etapa puberal y climatérica.
Tratamiento sintomático.
La conducta terapéutica está basada en la orientación clínica y dependerá

fundamentalmente de las características del sangramiento, por lo que son
imprescindibles un cuidadoso interrogatorio y un examen físico.
De acuerdo con la intensidad del sangramiento el tratamiento se conducirá
en la siguiente forma:
1. En sangramientos agudos, peligrosos para la vida de la paciente.

- Legrado terapéutico.
- Transfusiones sanguíneas de acuerdo con las necesidades
- Medidas contra el shock, si éste se presentara
- Posteriormente el control de la hemorragia se realizará el estudio
antes señalado y se indicará la terapéutica adecuada a cada
paciente.
- En caso de no controlarse el sangramiento con el legrado se debe
aplicar tratamiento hormonal intensivo como en los sangramientos
intermedios y si el resultado fuera negativo, valorar la histerectomía
como último recurso.
2. En sangramientos intermedios que no hagan peligrar la vida de la

paciente, pero que por su intensidad necesitan tratamiento inmediato, se
seguirá la siguiente conducta:
a) Tratamiento hormonal intensivo con preparados combinados de

estrógenos y progestágenos que contengan 30 – 50 μg de
34
etinilestradiol y un progestágeno. Se indicarán de 1 a 2 tabletas
cada 6 - 8 horas hasta dos días después de cesado el
sangramiento. Si no se tolera la vía oral se utilizaran estrógenos
conjugados 25 mg por vía EV y después por vía IM o EV cada 6 –
8 h.
b) Si no existe respuesta al tratamiento en 24 – 48 h, proceder al
examen bajo anestesia y realizar legrado terapéutico y
diagnóstico.
c) Advertir a la paciente que el cesar el tratamiento hormonal tendrá
un nuevo sangramiento menos abundante que el anterior.
Si se desea evitar que el nuevo sangramiento sea muy cercano al

que motivó la consulta y se ha utilizado tratamiento hormonal por vía
oral, se disminuirá 1 tableta cada 1- 2 días hasta llegar a una dosis
de 1 – 2 tabletas diarias y completar un ciclo de duración normal (25
días). Si se había aplicado tratamiento endovenoso se usará este
esquema de seguimiento cuando el sangramiento haya estado y
comenzado por dosis de 2 – 6 tabletas diarias. Si persiste la
intolerancia gástrica inicial se puede probar con dosis menores.
d) Al quinto día del nuevo sangramiento comenzar tratamiento con el

mismo compuesto hormonal oral (combinación de
estrógeno/progestágeno) en dosis de 1 tableta diaria durante 21
días. Realizar este tratamiento clínico durante 3 – 6 meses, hasta
que los sangramientos menstruales tengan características
normales.
e) Asociado al tratamiento anterior pueden emplearse análogos de

la LHRH; con los cuales se consigue una supresión del eje
hipotálamo hipófisis gonadal más efectiva. Tienen el
inconveniente que no se recomienda su uso por más de 6 meses.
Se tiene experiencia con el uso de acetato de goserelin de
depósito (Zoladex) 3,6 mg SC cada 28 días, tanto en los
trastornos funcionales como en el tratamiento pre quirúrgico de
aquellas causas uterinas hormonosensibles.
f) Otras posibilidades terapéuticas son: Danazol vía oral: 100- 200

mg / día y vaginal: 200 mg/día; antinflamatorios no esteroideos
(antiprostaglandínicos) Acido Mefenámico 500 mg tres veces al
día por 5 días, naproxeno 250 to 275 mg, ibuprofeno 200 a 400
35
mg/ día 24 a 48 h. antes del sangrado y continuar 1 ó 2 tabletas
cada 6 u 8 h. por 5 días después de terminado este; ácido
tramexámico (antifibrionolíticos): 600 mg tres veces al día por 5
días durante el ciclo menstrual..
g) Si al cesar la terapéutica reaparecen los sangramientos realizar el

estudio completo anteriormente mencionado.
h) Si la paciente desea embarazo se indicarán drogas ovulatorias

después de normalizarse las menstruaciones y si se comprueba
necesidad de las mismas (Ver Capítulo Infertilidad femenina de
causa endocrina). Estas drogas pueden utilizarse para regular el
eje hipófisis – ovárico y evitar el embarazo mediante protección
por otros medios contraceptivos.
i) Si se sospecha sangramiento por déficit estrogénico se

comenzará la terapéutica con estrógenos conjugados 25 mg en
vena cada 6 – 8 horas hasta que cese el sangrado, o por vía oral
cada 6 – 8 horas. Al cesar o disminuir apreciablemente la
hemorragia se puede comenzar la aplicación de estrógenos –
progestágenos en la forma indicada como mantenimiento, durante
3 – 6 meses.
j) La aplicación de progestágenos en forma permanente o

prolongada (Ej: medroxiprogesternona , acetato de noretindrona:
10 mg/día, por vía oral, progesterona micronozada: 100- 400 mg
vía oral) se utilizará en la pubertad precoz, o si existen
alteraciones hemorrágicas y vasculares o si se considera
necesario en determinados tipos de hiperplasia endometrial.
k) No recomendamos la utilización de andrógenos como tratamiento

del sangramiento uterino irregular.
l) Si con cualquiera de los tratamientos antes expuestos no se logra

detener el sangramiento en las primeras 24 – 48 h, proceder al
legrado terapéutico y diagnóstico.
36
3. En aquellos casos con sangramiento intenso o moderado, recidivante,
que no logran controlarse con los tratamientos enumerados
anteriormente; en mujeres mayores de 30 años y que no desean tener
más hijos puede estar indicada la histerectomía o ablación endometrial
4. En los sangramientos crónicos y mantenidos, ligeros o en los períodos

sin sangramientos de una mujer con antecedentes de sangramiento
uterino disfuncional, se deberá realizar el estudio completo aquí
recomendado con tratamiento posterior, de acuerdo con los resultados
del mismo.
Tratamiento causal.
Se realizará de acuerdo con los resultados del estudio clínico y los exámenes
complementarios indicados.
En todo tipo de sangramiento, siempre debe descartarse la posibilidad de una

lesión maligna. El diagnóstico de sangramiento uterino irregular obliga a
descartar todas las posibles causas orgánicas. (Ej: Fibroma uterino, neoplasia
de cuello uterino o endometrio, tumores ováricos, pólipos cervicales, etc).
Tratamiento de las complicaciones.
Se ajustará a la aparición de anemia aguda o crónica, shock, gastritis

medicamentosa, descompensación cardiovascular, o alteraciones psíquicas.
37
CAPITULO V
INFERTILIDAD FEMENINA DE CAUSA ENDOCRINA
INTRODUCCION:
Las causas que determinan infertilidad en la mujer son numerosas y variadas. En

este capítulo consideraremos fundamentalmente aquellas originadas por un
trastorno funcional u orgánico del sistema endocrino.
CONCEPTO:
Se denomina infertilidad femenina a la incapacidad involuntaria para la
fecundación por un período mayor de un año de evolución. Cuando esta
incapacidad es definitiva se denomina esterilidad.
La infertilidad se considera primaria cuando la mujer nunca ha tenido embarazo y
secundaria cuando existe antecedente, pero no se logra una nueva gestación. En
este último caso no se tiene en consideración el resultado final del embarazo
anterior.
I. TRASTORNOS DE LA OVULACIÓN
CATEGORIAS DE LA OMS DIAGNOSTICO CAUSAL
- Hiperprolactinemia idiopática
- Hiperprolactinemia medicamentosa
- Hiperprolactinemia - Micro o macroprolactinoma
- Adenomas no funcionantes o tumores
pareselares que comprimen el tallo.
- Lesión orgánica de la región - Adenomas y otros tumores de la región que no
Hipotálamo Hipofisaria presentan hiperprolactinemia.
- Castración de cualquier causa
- Disgenesia gonadal
- Amenorrea con FSH elevada - Hipoplasia ovárica constitucional
- Síndrome de ovarios resistentes
- Otros hipogonadismos primarios
- Amenorrea con estrógenos endógenos - Panhipopituitarismo
disminuidos - Hipopituitarismo selectivo de gonadotropinas
(Hipogonadismo-Hipogonadotrópico)
38
- Amenorrea con estrógenos endógenos
adecuados
- Disfunción hipotálamo –hipofisaria
- Oligomenorrea
- Síndrome de ovarios poliquísticos
- Ovulación con menstruaciones
- Síndrome de sobresupresión
irregulares
- Algunos casos de deficiencia lútea
- Anovulación con ciclos regulares
- Disfunción ovulatoria
- Causas iatrogénicas
- Causas sistémicas
II. TRASTORNOS ORGÁNICOS DEL APARATO REPRODUCTOR

- Agenesia útero vaginal
- Anomalías congénitas - Sinequias uterinas de cualquier causa
- Oclusión tubárica bilateral - Sinequia o estenosis cervical de cualquier
causa
- Adherencias pélvicas
- Pérdida de la capa basal del endometrio
- Lesiones cérvico-uterinas adquiridas - Enfermedad pélvica inflamatoria
- Lesiones tubáricas adquiridas - Tumores ováricos
- Lesiones ováricas adquiridas - Quistes ováricos
- Tuberculosis genital - Ovaritis
- Causas iatrogénicas - Fibromiomas uterinos
- Histerectomía
- Causas sistémicas
- Salpingectomía
- Endometriosis - Endometriosis
III. SIN TRASTORNOS ORGÁNICOS NI OVULATORIOS

- Disfunción sexual
- Disfunción Sexual
- Coito inadecuados en tiempo y/o frecuencia
- Dismucorrea idiopática, iatrogénica o de otra
- Prueba de interacción moco-semen causa
anormal - Infertilidad inmunológica
- Factor masculino anormal
- Diagnostico no establecido (sin
laparoscopía) - Infertilidad inexplicada
- Causa no demostrada
39
DIAGNOSTICO:
Es necesaria la confección de una historia clínica completa, en la que es

importante indagar sobre la historia menstrual, anticonceptiva, obstétrica, coital,
antecedentes personales y familiares de enfermedad, antecedentes de inflamación
pélvica, de enfermedad de trasmisión sexual. Al examen físico: peso, talla,
características del sistema piloso, examen de las mamas y de los genitales
externos e internos.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
En la primera consulta deben indicarse los estudios siguientes: exudado vaginal,

prolactina plasmática, progesterona o en su lugar cualquier otro proceder para
diagnosticar ovulación; y la realización de dos espermogramas a la pareja con
diferencia de quince días entre uno y otro. Otros exámenes complementarios se
indicarán según la situación clínica particular de cada paciente:
1. Exámenes indispensables: hemograma, orina, serología, VIH, glicemia y

eritrosedimentación.
2. Estudio hipotálamo-hipofisario:
a) Determinación de prolactina plasmática. En los pacientes con
hiperprolactinemia comprobada en más de una ocasión, debe
descartarse la existencia de un hipotiroidismo, así como de un posible
adenoma hipofisario u otros tumores de la región.
b) En casos necesarios se indicará determinación de FSH en plasma: Los
valores normales dependen de los reactivos y estándares que se usen y
varían de un laboratorio a otro. Su determinación es de gran importancia
en la infertilidad asociada con amenorrea; valores elevados indican un
origen ovárico del trastorno y valores disminuidos un origen hipotálamo-
hipofisario. En ovuladoras infértiles una disminución de su secreción
puede ocasionar insuficiencia luteal, para confirmarla son necesarias
varias determinaciones durante la fase folicular.
c) Cuando la paciente lo requiera se determinará LH en plasma. Al igual
que la FSH los valores normales, dependen de los reactivos y
estándares, por lo cual cada laboratorio debe establecerlos. Su
determinación está indicada en mujeres con sospecha de déficit de
40
gonadotropinas. En ovuladoras infértiles, valores subnormales de la
misma durante el pico ovulatorio pueden ocasionar insuficiencia luteal.
En el síndrome de ovarios poliquísticos puede encontrarse una relación
LH/FSH mayor de 3 (día 3-5 del ciclo).
d) De sospecharse un tumor hipofisario, deben indicarse los siguientes
estudios: fondo de ojo, pericampimetría y estudio imagenológico de
cráneo y silla turca; además pueden ser necesarias otras pruebas
especiales (ver capítulo Hipopituitarismo)
3. Estudio ovárico (Está dirigido fundamentalmente al diagnóstico de la

ovulación)
a) Progesterona plasmática: Deben indicarse una o más determinaciones
los días 21-23 del ciclo menstrual. Valores mayores de 15 nmol/l indican
gran probabilidad de ovulación. Valores menores de 7,5 nmol/l son
propios de los ciclos anovulatorios y entre 7,5 a 15 nmol/l reflejan ciclos
ovulatorios con insuficiencia luteal.
b) Estradiol plasmático: Deben indicarse una o más determinaciones
semanales durante el ciclo menstrual durante 3-4 semanas en los casos
con amenorrea. Valores no detectables o menores de 100 pmol/l con
patrón monofásico son característicos de las pacientes con
hipogonadismo primario o secundario. Patrones monofásicos con
estradiol mayor de 150 pmol/l se presentan en pacientes con disfunción
hipotálamo-hipofisaria.
c) Curva de temperatura basal (CTB): Un aumento sostenido, brusco,
progresivo o por etapa mayor de 0.5°C indican la presencia de
ovulación. Una elevación menor de 0.5°C o duración menor de 10 días
de la fase luteal o ambas alteraciones constituyen criterios de
insuficiencia luteal.
d) Biopsia endometrial: De utilidad en el diagnóstico de anovulación y en el
estudio de los trastornos menstruales. En pacientes con sospecha de
tuberculosis debe indicarse conjuntamente con un estudio radiológico del
tórax con prioridad a otras investigaciones, y en caso de confirmarse
ésta, debe prescribirse tratamiento específico y no proseguir el estudio
de la infertilidad hasta la curación total del proceso tuberculoso. En
pacientes con oligomenorrea o amenorrea secundaria se usa para
descartar diferentes casos de hiperplasia o atrofia endometrial. Esta
también es una prueba biológica que puede modificarse por factores no
41
hormonales, lo que limita su utilidad práctica; además debe tenerse
presente que es una prueba invasiva y generalmente dolorosa.
e) Ultrasonido ginecológico transvaginal: Es útil para el diagnóstico de
ovulación, sobre todo en aquellas pacientes que están siendo tratadas
con inductores de la misma. Nos permite seguir el desarrollo folicular. Se
considera un folículo maduro cuando alcanza un tamaño  18 mm. Nos
permite definir además, signos indirectos de ovulación como:
visualización del cúmulo ooforo, pared folicular delgada, afinada,
ecogénica, líquido folicular libre de eco, mala delimitación entre el líquido
y la pared folicular, visualización del anillo uterino preovulatorio, interfase
ecogénica de baja densidad. También es de utilidad para conocer la
reacción endometrial ( 9 mm, grosor adecuado para la implantación).
Mediante este examen se pueden diagnosticar disfunciones ovulatorias
como folículo luteinizado no roto, folículo vacío (no visualización del
cúmulo ooforo), y atrapamiento folicular. Los resultados dependen en
gran medida de la experiencia del ultrasonografista y de las posibilidades
técnicas del equipo.
f) Las pruebas de sangrado uterino tras la administración de progesterona,
estimulación ovárica con gonadotropina menopáusica humana y la
prueba con LHRH son de utilidad en infértiles con amenorrea o
hipogonadismo, para definir la etiología de la alteración (ver los capítulos
Hipogonadismo femenino y Amenorrea).
g) La laparoscopia y biopsia ovárica, tiene especial indicación en infértiles
amenorreicas con FSH aumentada y cariotipo normal, en las que con
frecuencia es necesaria la biopsia ovárica para el diagnóstico causal; y
en infértiles hirsutas con trastornos menstruales está indicada la
laparoscopia o ultrasonido ginecológico para descartar la poliquistosis
ovárica. En caso de que se sospeche una endometriosis la laparoscopia
será la indicación.
4. Estudio de la permeabilidad tubárica: Debe realizarse después de asegurarse

que no existe una infección del tracto vaginal, (Exudado negativo con
eritrosedimentación normal). La histerosalpingografía (HSG),
histerosalpingosonografía y/o la laparoscopia contrastada están indicadas en
todas las pacientes infértiles, pues de existir una obstrucción tubárica, se
requiere de una conducta terapéutica específica. La HSG y la laparoscopia
son pruebas que se complementan y en modo alguno no son excluyentes.
42
5. Estudio cervical. En toda paciente infértil debe evaluarse la capacidad del
epitelio cervical en su producción de moco y en las propiedades físicas,
químicas y biológicas de este, en especial en ovuladoras infértiles con
función luteal normal.
a) Test cervical: Este proceder mide 5 variables a las que se asigna un valor.
Cuando la suma de los valores es mayor o igual a 10 puntos con
penetración espermática normal durante el pico ovulatorio puede
considerarse que la función cervical es normal. (Ver Exploración de la
función del ovario
En pacientes con prueba cervical mayor o igual a 10 puntos con mala
penetración espermática recomendamos realizar la prueba de penetración
“in vitro” con moco de donante normal, si mejora la penetración se
confirma la existencia de dismucorrea de penetración; en caso contrario
sugiere la posibilidad de una vitalidad disminuida del espermatozoide.
b) Prueba “in vivo” o “in vitro” de penetración espermática en el moco
cervical: está indicada en toda pareja infértil, en especial cuando exista
sospechas de alteraciones inmunológicas o del factor cervical. La
interpretación de la prueba es poco útil con test cervical menor de 10
puntos y en especial con filancia menor de 5 cm, por lo que en estos
casos recomendamos hacerla conjuntamente con la prueba cervical.
6. Pruebas inmunológicas: existen numerosas pruebas de este tipo; pueden

indicarse en caso en que se sospeche trastornos inmunológicos. En la
práctica actual son poco útiles, pues no se ha determinado con precisión su
verdadero valor diagnóstico y pronóstico.
7. Otros estudios:
a) Cromatina nuclear y cariotipo: Están indicados en pacientes con

amenorrea y gonadotropinas aumentadas para precisar la causa del
hipogonadismo primario.
b) Espermogramas y espermocultivos: Deben indicarse en todo esposo
de una paciente infértil. (Ver: Infertilidad masculina).
c) En pacientes con hiperprolactinemia o con sospecha de afección
tiroidea o adrenal, deben indicarse los estudios de los ejes
correspondientes.
43
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la infertilidad femenina de causa endocrina depende del grupo

en que se clasifique la paciente y del diagnóstico causal. En líneas generales
puede adoptarse la siguiente conducta:
Trastornos de la ovulación por falla hipotálamo-hipofisaria: En este grupo de

pacientes cuando se desea embarazo debe ser utilizada la inducción de la
ovulación con gonadotropinas exógenas (Gonadotropina Menopáusica Humana
(HMG) o FSH pura o recombinante y Gonadotropina Coriónica Humana (HCG); en
el caso de hipogonadismo hipogonadotrópico hipotalámico, se puede utilizar
GnRH.
Trastornos de la ovulación por disfunción hipotálamo-hipofisaria: En estas

pacientes el tratamiento de primera línea son los inductores de la ovulación de
acción hipotálamo-hipofisaria, sólo si fallan estos se usarán las gonadotropinas
exógenas.
Trastornos de la ovulación por falla ovárica: El tratamiento con inductores de la

ovulación en estas pacientes es infructuoso; sin embargo, en algunos casos se ha
logrado una recuperación espontánea, lo que está en dependencia el origen de la
falla ovárica. Con el desarrollo actual de modernas técnicas de reproducción
asistida se pueden lograr embarazos con oocitos de donantes criopreservados
asociado a técnicas de inyección intracitoplasmática de espermatozoides.
Trastornos de la ovulación por hiperprolactinemia tumoral y funcional: El

tratamiento de elección son los agonistas dopaminérgicos. (Ver capítulo
Hiperprolactinemia y Galactorrea).
Trastornos de la ovulación por lesiones orgánicas de la región hipotálamo-

hipofisaria: Lo indicado es el tratamiento causal de dicha lesión.
Trastornos orgánicos del aparato reproductor por alteraciones congénitas o

adquiridas: El tratamiento de primera línea es la corrección de las alteraciones del
tracto genital siempre que sea posible. De existir alteraciones tubáricas, está
indicada la fertilización in vitro y la transferencia embrionaria. En aquellas con
44
sinequias uterinas se ha utilizado la lisis de las adherencias mediante
histeroscopía.
En el grupo de pacientes infértiles sin trastornos orgánicos del aparato reproductor

ni trastornos de la ovulación: Se distinguen 4 categorías diagnósticas de acuerdo a
los criterios de la OMS:
a) Las pacientes con disfunción sexual requieren de consejería, psicoterapia e

incluso consulta con un especialista en terapia sexual.
b) Las que presentan test de interacción moco-semen anormal, no debido a
anormalidades del factor masculino, pueden ser portadoras de una
dismucorrea o de infertilidad inmunológica; en las primeras puede ser útil la
administración de estrógenos en el período preovulatorio o puede ser
necesaria la inseminación artificial intrauterina, mientras que en las segundas
se debe valorar la indicación de esteroides y es útil la inseminación
intrauterina.
c) En las infértiles con causa no demostrable y en aquellas con diagnóstico no
establecido (causa no demostrable pero que aún no se han hecho
laparoscopia) el tratamiento de elección es motivo actualmente de
controversias. La actitud depende mucho de la edad de la paciente y de la
duración de la infertilidad (factores importantes de pronóstico). En la práctica
clínica diaria se utiliza el siguiente esquema:
3-6 ciclos: Consejería y observación
3-6 ciclos: Tratamiento con ovulatorios del tipo de clomifeno
3-6 ciclos: Inseminación homóloga intrauterina
Si a pesar de estas medidas no se consigue tener éxito (embarazo y parto con

feto vivo), se debe valorar el uso de las técnicas de reproducción asistidas.
Inductores de la ovulación de acción hipotálamo-hipofisaria
1. Clomifeno
2. GnRH
1. Clomifeno: Se comienza con una dosis de 50 mg a partir del quinto día del
ciclo menstrual durante cinco días, de no obtenerse respuesta se
aumentará de forma escalonada a 100-150 mg en los ciclos sucesivos. El
45
índice de masa corporal se relaciona directamente con la dosis efectiva a
utilizar en pacientes con riesgos de desarrollar hiperestimulación ovárica se
debe comenzar con dosis de 25 mg diarios. Se usará como mínimo seis
ciclos antes de considerar la elección de otro método más complejo e
invasivo.
Efectos adversos: Sofocación vasomotora, distensión o dolor abdominal,
molestias mamarias, náuseas, vómitos, cefalea, síntomas visuales y
sequedad o caída del cabello.
Complicaciones:Embarazos múltiples, atrapamiento ovular y cuerpo lúteo
insuficiente.
2. GnRH
Se utiliza en pacientes con déficit de gonadotropinas de origen hipotalámico. Su

uso se ha extendido a los programas de reproducción asistida con el objetivo de
mejorar las tasas de embarazo.
Inductores de la ovulación de acción ovárica
1. Gonadotropina coriónica humana (HCG).

2. HCG en combinación con gonadotropina menopaúsica humana (HMG) o
FSH pura o recombinante.
1. HCG (bulbos de 5000 y 10000 UI)
Se utiliza una vez que se confirme la existencia un folículo maduro para inducir
la ovulación a la dosis de 5000 – 10000 UI.
2. HCG + HMG
Debido al alto costo de este tratamiento y la posibilidad de complicaciones,

sólo debe emplearse luego de una cuidadosa selección de la paciente,
comprobándose previamente el estado tubárico y la calidad del semen del esposo.
La combinación de gonadotropinas puede utilizarse según 2 tipos de esquemas
terapéuticos: el esquema fijo predeterminado y el de ajuste individual.
Esquema de ajuste individual:
46
Se determina la cantidad necesaria de gonadotropinas en cada ciclo, de acuerdo
con la respuesta de la paciente. Existen diversos esquemas de tratamiento, y por
tanto, no es posible predecir qué cantidad ni en qué momento se debe aumentar o
disminuir la dosis.
La HMG o la FSH se administran diariamente o en días alternos hasta alcanzar la

maduración folicular adecuada, la cual se determina por medio de diferentes
indicadores, siendo los principales:
- Seguimiento folicular por ultrasonido transvaginal (folículo maduro  18

mm), en este caso se suspende la HMG y se indica la HCG.
- Determinación de la LH plasmática o urinaria: Se utiliza para saber si se
produce el pico preovulatorio de LH.
- Determinación de estradiol plasmático: Valores de 500 pmol/l generalmente
indican una maduración folicular adecuada, en ese momento se debe
suspender la HMG y 24-36 horas después se administrará HCG para
intentar la ruptura folicular.
- Test cervical: Valores entre 10-15 puntos indican una adecuada maduración
folicular, debe suspenderse la HMG e indicar HCG.
- Determinación de progesterona plasmática: Es de utilidad para detectar
ovulación y valorar la calidad del cuerpo lúteo.
Otras combinaciones terapéuticas:
1. Clomifeno + HCG: La asociación con HCG tiene como finalidad disminuir el

porcentaje de casos con insuficiencia luteal y controlar mejor la ovulación.
Modo de empleo: Clomifeno de 50-100 mg/día durante 5 días a partir del
quinto día del ciclo; tres a cinco días después se administran 5000-10000
UI de HCG en una sola dosis según el tamaño folicular, medido por
ultrasonido transvaginal.
2. Clomifeno + HMG + HCG: De mayor eficacia y más recomendable que la

combinación anterior.
Modo de empleo: Clomifeno: igual al anterior, continuar con HMG, 75-225
UI diarias durante 3-5 días. Añadir 5000-10000 UI de HCG en una sola
dosis, 24-48 horas después de la última dosis de HMG.
47
El empleo de estos esquemas de tratamiento es de mayor utilidad cuando
se individualizan mediante el empleo de la ultrasonografía para seguimiento
folicular.
En los casos con respuesta pobre a la acción de gonadotropinas, se ha

utilizado la HCG, previamente a la estimulación con HMG; en algunos
pacientes mejora la respuesta a las gonadotropinas.
Complicaciones del tratamiento con gonadotropinas:
1. Embarazos múltiples: el embarazo gemelar es más frecuente, aunque pueden

presentarse gestaciones con 3 ó 4 fetos y excepcionalmente con más de 4.
2. Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO): De acuerdo a la severidad de los

síntomas y los hallazgos del laboratorio en tres gados:
- Grado I: (hiperestimulación leve): se caracteriza por aumento de tamaño de

los ovarios con presencia de múltiples quistes foliculares y cuerpos lúteos que
miden hasta 5x5 centímetros. Los hallazgos de laboratorio incluyen un
estradiol plasmático mayor de 1 500 pg/ml, y niveles de progesterona mayores
de 30 ng/ml en la fase inicial de la fase lútea.
- Grado II (hiperestimulación moderada): se caracteriza por aumento de tamaño

de los ovarios hasta 12x12 centímetros, acompañado de malestar abdominal y
síntomas gastrointestinales tales como náuseas, vómito, diarrea. Un aumento
súbito de peso por encima de 3 kg y presencia de ascitis por ecografía.
- Grado III (hiperestimulación severa). Se caracteriza por evidencia clínica de

ascitis y/o hidrotórax, hematocrito mayor de 30% ó 45%, leucocitosis mayor de
15.000, oliguria, aumento de la creatinina (1,0-1,5 mg/ml), disminución de la
aclaración de creatinina hasta 50 ml/min, disfunción hepática y anasarca.
48
Tabla. Grados de hiperestimulación ovárica
Síntomas y signos Grado I Grado II Grado III
Estradiol y Progesterona elevados + + +

Tamaño del ovario Aumentado 6-12 cm > 12 cm
Malestar abdominal ¿? + +
Distensión abdominal + +
Náuseas + +
Vómitos +
Diarrea +
Ascitis +
Hidrotórax ¿?
Hidropericárdico +
Oliguria +
Hemoconcentración severa +
Fenómeno tromboembóico ¿?
Saavedra J. Síndrome de hiperestimulación ovárica: Clasificación, Fisiopatología y Manejo. Rev
Colombiana Obstet. Ginecol 2002: 53 (3); 263-278.
Dentro del SHO se pueden presentar situaciones críticas, con amenaza para la
vida de la paciente, que exige de una rápida actuación (ingreso en sala de
terapia intensiva): ascitis a tensión y/o derrame pericárdico, hematocrito mayor
de 55%, leucocitosis mayor de 25.000, oliguria con falla renal, creatinina por
encima de 1,6 mg/dl, aclaramiento de creatinina menor de 50 ml/min,
tromboembolismo y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Otros procedimientos
1. Agonistas dopaminérgicos: Se utilizan en casos de hiperprolactinemia

tumoral o funcional. (Ver capítulo de Hiperprolactinemia)
2. Hormonas tiroideas: sólo están indicadas en mujeres infértiles con

hipotiroidismo.
49
3. Esteroides: Tienen indicación precisa en pacientes infértiles que presentan
hiperandrogenismo de origen adrenal, lo que secundariamente afecta el eje
hipotálamo-hipófisis-ovario o en casos de insuficiencia adrenal.
4. Inseminación artificial (homóloga o heteróloga): Está indicada, siempre que

sea aceptada, en la infertilidad de causa inexplicada, por factor cervical o
factor masculino.
5. Manejo de la insuficiencia luteal: Progestágenos, se utilizan con el objetivo

de sustituir la hormona deficitaria. Los más utilizados son los derivados de
la 17-OH-progesterona, durante diez días luego de ocurrida la ovulación.
HCG 1500-2500 UI cada tres días durante la fase luteal del ciclo. FSH pura
o recombinante: disminuyen o eliminan la frecuencia de insuficiencia luteal.
6. Psicoterapia: Es común que las pacientes infértiles presenten desajustes de

tipo psíquico por lo que puede ser necesaria su atención por parte de un
psicólogo o un psiquiatra.
50
CAPITULO VI
INFERTILIDAD MASCULINA
INTRODUCCION
En alrededor de la mitad de las parejas que consultan por infertilidad se demuestra
una contribución masculina: 20 % por factor masculino solo, 30 - 40% por ambos
factores y 10 % de causa no demostrada. La infertilidad masculina puede tener
diversas causas que a menudo actúan conjuntamente, algunas identificables y
reversibles, otras irreversibles, pero en una proporción alta no es posible identificar
la etiología. Puede asociarse a deficiencia de testosterona o presentarse como
alteración aislada de la espermatogénesis, que es la forma más frecuente.
CONCEPTO
Infertilidad masculina. Es la incapacidad temporal del varón para fecundar a la
mujer. Cuando ésta incapacidad es de carácter definitivo se denomina entonces
esterilidad.
1. Trastornos de la espermatogénesis:
a) Aislados:
- Infecciones seminales
- Varicocele.
- Arresto testicular
- Síndrome de sólo células de Sertoli
- Síndrome de cilios inmóviles (displasia de la vaina fibrosa)
- Teratozoospermia sistemática (globozoospermia, pin heads, etc)
- Alteración estructural del cromosoma Y (microdelecciones, translocaciones)
- Agentes físicos: calor, frío, radiaciones, electricidad de muy alta frecuencia.
- Agentes químicos: estupefacientes, bencina, monóxido de carbono, alcohol,
pesticidas, plomo, bisfenoles.
- Orquitis (de cualquier causa)
- Alteraciones endocrinas (tiroideas, adrenales, diabetes, hiperprolactinemia).
- Desnutrición y déficit vitamínicos.
- Alergia.
51
- Stress emocional.
- Medicamentos (hormonas, citostáticos, fenotiacinas, etc.).
- Idiopática.
b) Asociados con insuficiencia androgénica:

– De origen testicular
o Anomalías cromosómicas y genéticas (Síndrome de Klinefelter, Noonan,
Varón XX, XYY, disgenesia gonadal).
o Síndrome de escrotos “vacíos”: anorquia, ectopia y criptorquidia.
o Atrofia testicular: postorquitis, por trauma o torsión, por trauma o torsión,
idiopática,
o Déficit enzimáticos.
o Síndromes de resistencia a andrógenos.
o Resistencia a LH.
– Por lesión hipotalámica o hipofisaria

o Síndrome de Kallman
o Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático
o Hiperprolactinemia
o Tumores, lesiones infiltrativas o vasculares, traumas, cirugía, radiaciones
o Síndromes disgenéticos
o Medicamentos
2. Alteraciones de las vías seminales:

– Infecciones (orquitis, epididimitis, prostatitis, vesiculitis)
– Obstrucciones de conductos (congénitas, post infecciones, vasectomía,
herniorrafia, apendicectomía)
3. Alteraciones en el depósito del semen

– Hipo y epispadias
– Deformaciones penianas
– Impotencia coeundi
– trastornos eyaculatorios (aneyaculación, eyaculación retrógrada)
4. Disminución de la frecuencia de relaciones sexuales

5. Trastornos inmunológicos.
6. Infertilidad masculina idiopática (todos los estudios disponibles son normales)
52
DIAGNOSTICO
Para comenzar la investigación debe hacerse una historia clínica cuidadosa. Se

indagará sobre antecedentes patológicos, historia reproductiva propia y familiar,
historia sexual y genitourinaria, consumo de medicamentos, alcohol, tabaco o
drogas, exposición a agentes físicos o químicos y cualquier otro dato de interés.
Se realizará examen físico general, del pene, los testículos, epidídimos, conductos
deferentes, del plexo pampiniforme en bipedestación y mediante la maniobra de
Valsalva, de los caracteres sexuales secundarios, distribución de la grasa
corporal, presencia de ginecomastia y cuando, se considere necesario, tacto rectal
para detectar características de la próstata y las vesículas seminales. Con ello
pueden descubrirse muchos de los factores causales conocidos.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
En la primera consulta se indican los siguientes exámenes: hemograma, parcial de

orina, bioquímica general, serología, VIH, espermograma y otros según el caso.
1. El análisis del semen es imprescindible y se considera la piedra angular de la

evaluación del potencial de fertilidad en el hombre. La muestra debe ser
recogida por masturbación después de una abstinencia sexual de 3 a 5 días.
Son necesarias 2 muestras como mínimo para hacer interpretaciones. En
general, se considera que un semen “fértil” debe contener como mínimo 20 x
106/ml espermatozoides, con 40% de espermatozoides móviles con progresión
lineal y 50% de formas morfológicamente normales, en un volumen eyaculado
de 1,5-6 ml.
La coagulación y liquefacción del semen se alteran cuando hay anomalías de

las vesículas seminales o de la próstata. La viscosidad puede afectar la
fertilidad sólo si está muy aumentada. El pH no presenta variaciones, excepto
en el síndrome de ausencia funcional de los conductos eyaculadores, donde
tiene tendencia a la acidez.
Las alteraciones del volumen eyaculado, tanto en exceso como en defecto, se
asocian a conteos bajos, un volumen menor de 1 ml debe hacer pensar en
anomalías de las vías seminales o en trastornos de la eyaculación.
53
La anormalidad de la movilidad, velocidad de progresión, conteo por mililitros y
morfología, se relacionan más directamente con la fertilidad.
El examen de semen no suele aclarar la causa de la infertilidad, sino que nos
informa de la cuantía del déficit.
2. Estudio bioquímico del semen. En pacientes en los que existe o se

sospecha una obstrucción de las vías seminales. La fructosa sirve de índice de
la función de las vesículas seminales, el ácido cítrico y la fosfatasa ácida sirven
de indicadores del estado funcional de la próstata y la glicerilfosforilcolina es
utilizada como índice de la función epididimaria. Estos constituyentes del
semen estarán disminuidos en los pacientes con infección de la glándula en
cuestión. Un síndrome seminal de fácil diagnóstico es el dado por azoospermia,
volumen escaso, pH con tendencia a la acidez, viscosidad disminuida, ausencia
de coagulación, prueba de fructosa cualitativa negativa, fructosa seminal baja y
ácido cítrico aumentado, que puede ser debido a ausencia congénita de
deferentes, aplasia o ausencia de función de vesículas seminales, y obstrucción
o agenesia de los conductos eyaculadores y que se ha denominado “síndrome
de ausencia funcional de los conductos eyaculadores”.
3. Conteo de leucocitos en el semen, espermocultivo y exudado prostático

permiten descubrir infecciones de las vías seminales. Se considera alterado un
conteo de leucocitos mayor de 1 x 106/ml.
4. Estudios avanzados de evaluación seminal. Son pruebas optativas, que se

indican cuando no se define diagnóstico con la clínica y los estudios anteriores.
Comprenden:
– Determinación de anticuerpos: en el espermatozoide (MAR y the
immunobead test), en sangre o en moco cervical
– Determinación de EROS en semen
– Estudio de la cinemática del espermatozoide (CASA)]
– Índices de defectos múltiples de los espermatozoides
Pruebas que evalúan alteraciones de la capacidad funcional del
espermatozoide
o De la membrana espermática (prueba de hinchamiento hiposmótico)
o Del núcleo (tinción de la cromatina nuclear, fragmentación del ADN)
o De la capacitación espermática (fosforilación de residuos de tirosina)
54
o De la capacidad de unirse y penetrar la zona pelúcida (con zona
pelúcida humana entera, hemizona, zona pelúcida recombinante)
o De la capacidad de fusionarse al óvulo ( con ovocitos de hámster)
5. Evaluación endocrinológica. Indicada cuando el conteo espermático

es menor de 5 x 106/ml o exista sospecha clínica de anormalidad. De utilidad
para diferenciar alteración aislada de la espermatogénesis de deficiencia de
testosterona o entre causas obstructivas y secretoras en la azoospermia.
– Gonadotropinas plasmáticas: FSH (la más importante), LH, HCG
– Testosterona
– Hormona antimuleriana
– Inhibina B
– Prolactina
– TSH
6. Estudio genético. Importante porque 2- 16 % de los hombres que

consultan por infertilidad tienen alteración cromosómica. Permite definir
diagnóstico causal, con lo cual: se evita pérdida de tiempo en tratamientos
empíricos, posibilita un pronóstico para RAAT, permite consejo genético.
–Cromatina sexual. Si se sospecha síndrome de Klinefelter.
–Cariotipo. Si se sospecha síndrome de Klinefelter, en todo paciente con
conteo espermático <5 x 106/ml, cuando hay malformaciones congénitas,
historia familiar de infertilidad o aborto recurrente, a toda pareja que será
sometida a ICSI y en la ICND.
–Pesquizaje de microdelección del cromosoma Y. Cuando el conteo
espermático es <5 x 106/ml, si aborto recurrente y en la ICND.
–Análisis del gen CFTR. Cuando se detecta ausencia u obstrucción de
conductos deferentes
7. Estudios de imagen
–Ultrasonografía. Útil para el diagnóstico de varicocele (doppler a color), en
la exploración del testículo (volumen cuando la palpación es difícil,
homogeneidad y ecogenicidad del parénquima), para el diagnóstico de
hidrocele (alrededor del testículo sobreestiman el volumen testicular,
tabicados se confunden con espermatoceles o tumores), epididimitis, quistes
únicos o múltiples del epidídimos, próstata y vesículas seminales (aplasia /
hipoplasia), síndrome de ausencia congénita del conducto deferente.
55
– La radiología contrastada del tracto seminal. De poco uso actual, está
indicada cuando se sospecha oclusión, sirve para localizarla y conocer
si es accesible a tratamiento quirúrgico.
– Estudios de región hipotálamo hipofisaria. En pacientes con
hipogonadismo hipogonadotrópico (Rx simple, TAC, RMN)
7. Biopsia testicular. No es un proceder de rutina. Ideal combinar su utilidad

diagnóstica con la terapéutica (obtención de tejido testicular para RAAT).
Está indicada en caso de: azoospermia con FSH normal (para diferenciar
entre obstrucción y arresto testicular), sospecha de malignidad.
TRATAMIENTO
Tratamiento higieno dietético y preventivo
Existen medidas generales que deben aplicarse en todo hombre infértil, como son:
evitar el sedentarismo, el exceso de trabajo físico o intelectual, la exposición a
agentes nocivos, físicos, químicos y otros, dieta adecuada y aporte vitamínico,
control de peso corporal, evitar lubricantes para el coito.
Tratamientos sintomáticos
Se emplean para evitar el efecto adverso de condiciones asociadas. Por ejemplo:
1. Los destinados a controlar el estrés derivado de la infertilidad.

– Técnicas de reducción del estrés. (yoga, meditación, relajación, masaje)
– La consejería.
2. Empleo de imipramina o pseudoefedrina en la eyaculación retrógrada
3. Hielo, AINES o dexametazona en la epididimitis.
4. Muchos otros.
Tratamiento causal (de trastornos reversibles o potencialmente reversibles)
En los pacientes que tienen una causa definida de infertilidad, el tratamiento irá
dirigido a la enfermedad de base, si el trastorno es reversible.
56
En los pacientes con varicocele puede indicarse tratamiento quirúrgico (ligadura
alta de la vena espermética) cuando hay un varicocele palpable, oligozoospermia,
infertilidad > 2 años y la pareja no tiene una causa irreversible de infertilidad.
Los pacientes con criptorquidia o ectopia testicular también son tributarios de

tratamiento quirúrgico (orquidopexia), aunque el pronóstico de la fertilidad es muy
reservado. En los casos con lesiones oclusivas de las vías seminales, pudiera
intentarse la anastomosis (deferento-epididimaria o deferento-deferencial) por
microcirugía.
Los antibióticos y antinflamatorios son empleados cuando existe infección de las

vías seminales. El antibiótico debe administrarse según la sensibilidad del germen.
Los glucocorticoides se utilizarán en los pacientes con defectos enzimáticos que

involucran la función suprarrenal, en dosis sustitutivas, y en los casos en que se
sospecha un trastorno inmunológico. En estos últimos son de poco uso actual, se
emplean dosis de 30 mg de prednisona en días alternos (o equivalentes) durante 1
semana, luego se disminuye la dosis progresivamente y se mantiene una dosis de
5 mg/día de prednisona durante 3 meses. Si no hay embarazo ni mejoría seminal,
puede repetirse otro ciclo con una dosis de mantenimiento mayor (7,5-10 mg/día).
Si con esta conducta no hay resultado debe revalorarse el diagnóstico.
El tratamiento con gonadotropinas sólo debe utilizarse en los pacientes en los que
se comprueba déficit gonadotrópico. En estos casos se administrará inicialmente
HCG (1,000 a 2,500 UI, im, 1-3 veces por semana), seguido (8 a 12 semanas
después) de gonadotropina menopáusica humana (HMG) o FSHr, un ámpula (75
UI de FSH) diaria o en días alternos. Las dosis se adecuarán a la respuesta
observada y el período de tratamiento debe ser de 3 meses en adelante hasta
obtener mejoría, puede prolongarse hasta 2-3 años y el pronóstico de la fertilidad
es muy reservado. En estos casos también puede emplearse la administración
prolongada de LHRH en infusión continua.
En los pacientes en los que se compruebe una hiperprolactinemia se administrará

bromocriptina o cabergolina indefinidamente. La dosis de irá adecuando a la
respuesta observada en los niveles de prolactina.
57
En casos con disminución de la frecuencia coital o ICN se puede aumentar la
fertilidad de forma natural orientando incrementar la actividad sexual (diario o cada
dos días) en período periovulatorio (3 días previos a la ovulación).
Tratamientos empíricos:
A pesar de estos tratamientos no muestran eficacia convincente, se emplean en

los pacientes con oligozoospermia de causa no definida cuando no existe la
posibilidad de técnicas de RAAT. Son múltiples los medicamentos que se incluyen
en esta categoría, entre ellos:
1. Hormonales:
– Antiestrógenos: clomifeno, tamoxifeno, ciclofenilo
– Andrógenos: testosterona en altas dosis (enantato de testosterona 200
mg/semana, durante 6-8 semanas), para lograr un fenómeno de rebote,
mesterolona, undecanoato de testosterona, testosterona intratesticular
– Inhibidores de la aromatización: Testolactona, letrozole.
– Hormonas Tiroideas
– Glucocorticoides
2. No hormonales:
– Antioxidantes (los únicos con algún efecto beneficioso demostrado)

o Vitaminas: A, B, C, E
o Minerales: Zn, Selenio
o Aminoácidos: Arginina, L-carnitina
– Antiinflamatorios no esteroideos
– Pentoxifilina
– Medicina Natural y tradicional
o El Latinoamérica: la Maca.
o En Cuba: PV2, Vimang, moringa, veneno de alacrán
Tratamiento de los trastornos irreversibles (Reproducción asistida)
Están indicados en los pacientes con trastornos irreversibles, los que tienen
“trastornos posiblemente reversibles” en los que se han administrado los
tratamientos precisos y no han mejorado y en la ICND.
58
La técnica a emplear se elegirá en función de:
a) La severidad de la oligozoospermia
b) La duración y respuesta a los tratamientos previos de la infertilidad
c) La edad y el estatus reproductivo de la pareja
1. Inseminación intrauterina con semen del paciente o de donante (IIU). En los

pacientes con infertilidad idiopática, impotencia eyaculatoria y eyaculación
retrógrada, se recomienda la inseminación con semen del propio paciente, que
debe ser hecha por personal especializado. Con semen de donante se
indicará en azoospérmicos si no están disponibles otras técnicas de
recuperación de espermatozoides.
2. Fertilización in vitro (FIV). Puede emplearse en pacientes que no tienen una
disminución muy severa del conteo espermático (<1 x 106/ml) y de la movilidad
progresiva (< 10%).
3. Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI). Es el procedimiento de
elección cuando existe una alteración severa de la calidad seminal, siempre
que no existen causas genéticas que lo contraindiquen. Los espermatozoides
pueden obtenerse del eyaculado, de los testículos, el epidídimo o de la vejiga.
Para obtener espermatozoides en sujetos azoospérmicos se han empleado

diferentes métodos:
- Aspiración percutánea de espermatozooides del epidídimos (PESA)
- Aspiración microquirúrgica de espermatozooides del epidídimos (MESA)
- Biopsia testicular mediante aspiración con aguja fina (TESA)
- Biopsia testicular abierta (TESE)
- Biopsia testicular por microdisección (MD TESE)
La electroeyaculación, por estimulación vibratoria del pene o por sonda rectal, es
útil en pacientes con daño neurológico. Al igual que la recuperación de
espermatozoides en orina postmasturbación en casos de eyaculación retrógrada.
Por último, cuando ninguno de los tratamientos anteriores es posible, o no

resultaron efectivos, puede recomendarse la adopción
59
SEGUIMIENTO
La reevaluación debe realizarse con una periodicidad trimestral.
Para evaluar la eficacia del tratamiento, el objetivo final es lograr el embarazo de

la esposa; no obstante, mientras se logra este objetivo, se utilizan varios índices
seminales como criterios de mejoría ante una conducta terapéutica indicada. La
respuesta al tratamiento se considerará como:
1- Mejoría marcada: Aumento del conteo de espermatozoides mayor o igual a

20 x 106/ml o de la movilidad o morfología normal mayor o igual a 30%.
2- Mejoría moderada: Aumento del conteo de espermatozoides mayor o igual

a 10 x 106/ml pero menor de 20 x 106/ml, o aumento de la movilidad o
morfología normal mayor o igual a 20% pero menor de 30%.
3- Mejoría ligera: Aumento del conteo de espermatozoides mayor o igual a

5 x 106/ml pero menor de 10 x 106/ml o aumento de la movilidad o
morfología normal mayor o igual a 10% pero menor de 20%.
4- Respuesta nula: Aumento del conteo de espermatozoides menor a 5 x

106/ml, o de la movilidad o morfología menor de 10%.
60
CAPITULO VII
GALACTORREA E HIPERPROLACTINEMIA
I. INTRODUCCION
La galactorrea es un signo cuya búsqueda sistemática es obligatoria, pues con
frecuencia su causa es una enfermedad orgánica. Es común que, se deba a
hiperprolactinemia, aunque esta última no siempre se acompaña de galactorrea, pues para
la producción de secreción láctea es necesario que coincidan otros factores hormonales y
no hormonales.
II. CONCEPTO
Etimológicamente galactorrea significa flujo de leche. Como signo, se denomina
galactorrea a su presencia anormal, es decir, la secreción láctea en el hombre o en la
mujer cuando no está en período puerperal, o cuando esta secreción persiste más de 6
meses después del destete.
La cantidad de leche segregada es muy variable, desde una gota obtenida por
expresión manual, hasta una filtración continua, abundante y espontánea. La secreción
láctea generalmente es bilateral, aunque puede aparecer en una sola mama.
Hiperprolactinemia. La definición de hiperprolactinemia varía de un laboratorio a

otro y es importante que cada una defina su propio rango de normalidad. Para nuestro
laboratorio los valores normales de prolactina (PRL) están entre 170 y 640 mU /l (método
de RIA).
III. CLASIFICACION
Galactorrea sin hiperprolactinemia
1. Postparto (más de 6 meses sin amamantar)

2. Postpíldora anticonceptiva
3. Secundaria a infecciones bacterianas o micóticas en mamas (seudogalactorrea)
4. Estímulo mecánico: Succión y manipulación de las mamas
5. Idiopática
6. Tumores mamarios
7. Lesiones torácicas: Cirugía (toracotomía, mastectomía, mamoplastia), quemaduras,
traumatismos, herpes zóster, dermatitis y deformidades torácicas.
61
Hiperprolactinemia, con o sin galactorrea
1. Fisiológicas: Embarazo, lactancia, estimulación del pezón, relaciones sexuales, stress

quirúrgico, hipoglucemia, infarto del miocardio, traumas, venopunción), sueño,
ejercicio intenso y la ingestión de alimentos.
2. Inducida por drogas:

a) Hormonas: estrógenos, progestágenos, anti-andrógenos (acetato de ciproterona) y
hormona liberadora de tirotropina (TRH).
b) Psicofármacos: ansiolíticos (Benacticina, clorodiazepóxido, meprobamato),
anestésicos, hipnóticos (fenobarbital), Neurolépticos (flufenacina, derivados de la
fenotiacida); cloropromacina, trifluoperacina, fluodoperaciona, metoclorpramida,
reserpina; derivados de la butirofenona (haloperidol); sulpirida; antidepresivos
tricíclicos (imipramina, amitriptilina), citalopram.
c) Otras: antihipertensivos (metildopa, verapamilo, reserpina), antihistamínicos
(meclizina), antitiroideos; antieméticos (metoclorpramida, domperidona), cimetidina,
opiáceos (morfina, metencefalina), baclofen, codeína, trihexifenidil (parkisonil),
inhibidores de la monoaminooxidasa, anfetaminas, narcóticos, prostaglandinas.
3. Endocrinas Metabólicas:
a) Funcionales:
- Síndrome de amenorrea-galactorrea no tumoral
- Postparto
b) Orgánicas:
- Hipotálamo y tallo hipofisario: Tumor hipotalámico, primario o metastásico,
pinealomas, parkisonismo postencefalítico, meningitis basal, granulomas
(sarcoidosis, tuberculosis, histiocitosis X), encefalitis, lesión del tallo hipofisario
(traumas, malformaciones arterio-venosas).
- Hipófisis:
 Tumores funcionantes: Prolactinoma, adenomas mixtos productores de
hormona de crecimiento (GH) + PRL o de hormona adrenocorticotropina
(ACTH) + PRL.
 Tumores no funcionantes: Adenoma de células “nulas”, craneofaringeoma.
 Otros: Síndrome de Nelson, síndrome de la silla turca vacía (aracnoidocele),
hipofisitis.
- Tiroides: Hipotiroidismo primario.
62
- Paratiroides: Hiperparatiroidismo primario.
- Suprarrenal: Insuficiencia suprarrenal, carcinoma adrenal.
- Aparato reproductor femenino: carcinoma y leiomiomatosis uterina, carcinoma
de ovario, poliquistosis ovárica, tumores anexiales, dispositivo intrauterino.
- Otras: coriocarcinoma.
4. Producción ectópica de prolactina: (Carcinoma broncógeno, hipernefroma, teratoma

ovárico y gonadoblastoma)
5. Otras causas: Insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática (cirrosis), factores

emocionales, seudociesis, lupus eritematoso diseminado, cirugía de abdomen
superior y de cuello, lesiones de la médula espinal superior.
6. Idiopáticas.
IV. DIAGNÓSTICO DE LA GALACTORREA:
a) Diagnóstico positivo: Se hace por la observación macroscópica de la salida,

espontánea o por expresión mecánica, de líquidos con la apariencia de leche o de
calostro, por uno o ambos pezones. En casos dudosos es útil la observación microscópica
de la secreción en busca de glóbulos o flóculos de grasa, cuyo hallazgo confirma el
diagnóstico de galactorrea. Para identificar los flóculos de grasa, se coloca una gota de la
secreción mamaria sobre una lámina portaobjeto, se extiende y se deja secar, luego se
tiñe con un colorante Sudan. Si los flóculos se tiñen de rojo se trata de grasa y confirma
que la secreción leche.
La galactorrea se clasificará según su intensidad en los grados siguientes:

0 = Ausencia de secreción a la expresión manual
1 = Secreción clara a la expresión manual
2 = Secreción lechosa a la expresión manual
3 = Secreción espontánea referida por el paciente
4 = Secreción espontánea que moja la ropa
Esta clasificación no tiene relación con el grado de hiperprolactinemia ni con la causa de la

misma, su valor es sólo semiológico y evolutivo.
b) Diagnóstico diferencial: Hay que hacerlo con la secreción por el pezón de otras
sustancias tales como sangre (telorragia), líquido seroso, pus y linfa, producidos por
63
afecciones locales (tumoraciones, abscesos) y, por tanto, generalmente unilaterales.
Además de la galactorrea se investigará la presencia de otros síntomas dependientes de
una posible hiperprolactinemia.
V. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE LA HIPERPROLACTINEMIA EN LA

MUJER:
- Síndrome de amenorrea-galactorrea
- Amenorrea primaria o secundaria
- Oligomenorrea
- Galactorrea con ciclos ovulatorios
- Infertilidad: - Anovulación con ciclos regulares
- Menstruación y/o ovulación irregular
- Defectos de la fase lútea
- Hirsutismo
- Disminución de la libido
- Migraña
- Síndrome de tensión pre-menstrual.
- Retraso puberal
- Manifestaciones neuroftalmológicas.
VI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
El diagnóstico positivo requiere del pesquisaje de las posibles causas de

galactorrea para lo cual es útil comenzar con la determinación de los niveles plasmáticos
de prolactina (PRL) en condiciones basales, de encontrarse elevada deberá repetirse; en
los casos de hiperprolactinemia ligera (< 1000 mU/L) indicar la toma de muestras a
intervalos de 60 y 90 minutos, mediante catéter venosa para excluir la elevación transitoria
de prolactina inducida por el estrés de la venopunción. Si se confirma la hiperprolactinemia
se continuará con otras investigaciones para precisar su etiología.
Un porcentaje de pacientes con galactorrea no muestran niveles plasmáticos

elevados de PRL, en estos casos, se buscará la presencia de un proceso infeccioso local
(estudio bacteriológico y micológico de la secreción mamaria), u otras de las causas
descritas en la clasificación.
64
Rangos normales de prolactina:
Mujeres no embarazadas: 212 a 530 mU/L (10 a 25 ng/mL)
Mujeres embarazadas: 3180 a 4240 mU/L (150 a 200 ng/mL)
Hombre: 106 a 212 mU/L ( 5 a 10 ng/mL)
Una vez confirmada la hiperprolactinemia se procederá al estudio de la hiperprolactinemia

como sigue:
1. Estudio Hipofisario Funcional:

 Determinación de los niveles de PRL plasmática: En las mujeres la toma de muestra se
realizará entre el 3ro y 5to. día, si aún presentan ciclos menstruales regulares, o
cualquier día si presenta amenorrea u oligomenorrea.
En todos los casos con hiperprolactinemia debe descartarse la presencia de un
hipotiroidismo primario.
 TSH plasmática: Está elevada en el hipotiroidismo primario. Tiene valor diagnóstico
aún en el caso de coexistir con una T4 plasmática normal.
 Tiroxina (T4) plasmática: Disminuida en caso de hipotiroidismo primario.
El estudio de otras hormonas hipofisarias está indicado ante la sospecha de alteraciones
específicas (ver capítulos correspondientes).
2. Estudio Hipofisario Anatómico:
 Exámenes imagenológicos:
i. Imagen de Resonancia Magnética (IRM): con contraste (gadolinio), del hipotálamo
hipofisaria, con vistas sagitales, coronales y axiales, con cortes de 1 o 2 mm. Esta
es la técnica imagenológica preferida.
ii. Tomografía Axial Computarizada (TAC): contrastada y con equipo de alta
resolución multicorte, con vistas coronales y sagitales.
iii. Tomografía por Emisión de Positrones: Pudiera indicarse en casos de dudosos
después de realizadas el IRM y la TAC.
 Estudio Oftalmológico: Se deberá realizar fondoscopía y campos visuales para precisar

posible compromiso del quiasma óptico secundario por la presencia de una tumoración
hipotalámica-hipofisaria.
65
3. Estudio bacteriano y micótico de la secreción mamaria:
Puede ser positivo de bacterias u hongos como causa primaria de seudogalactorrea o
como infección sobreañadida en una galactorrea verdadera.
4. Otros exámenes:
En el caso de tumoraciones ginecológicas debe realizarse ecografía ginecológica y
laparoscopía. En ocasiones es necesario realizar laparotomía exploradora, durante la
cual se pueden tomar muestras (biopsias).
Otras investigaciones se realizarán según el cuadro clínico de cada paciente.
VII. TRATAMIENTO: Depende de la causa de la Hiperprolactinemia y de la presencia o

ausencia de manifestaciones clínicas.
1. Tratamiento preventivo:
Uso adecuado de y preciso de medicamentos causantes de hiperprolactinemia, así
como evitar el abuso de psicofármacos, así como los estímulos mecánicos en el pezón.
2. Tratamiento causal:
En los casos de galactorrea sin hiperprolactinemia en los que además no pudo
demostrarse ningún factor desencadenante, no se indicará ningún tratamiento, la paciente
se mantendrá en observación determinando PRL cada 12 meses y explicar la naturaleza
benigna de la afección.
En las pacientes con hiperprolactinemia (con o sin galactorrea) el tratamiento
dependerá de la causa específica.
 Eliminación de estímulos mecánicos:

Se insistirá con el paciente que no debe intentar el "ordeño" de las mamas para
conocer si persiste el signo, esto se hará solamente por el médico, en las consultas
evolutivas cuando sea necesario.
 Supresión de drogas o su sustitución por otras no galactagogas.

De ser imprescindible su uso, se explicará a la paciente la causa del fenómeno.
 En la hiperprolactinemia funcional:
Se administrará tratamiento medicamentoso por largo tiempo, con drogas
dopaminérgicas, el cual se mantendrá según la evolución de cada paciente. En
66
mujeres infértiles una vez normalizados los niveles de PRL deberá mantenerse la dosis
mínima que evite la hiperprolactinemia, pues esta interfiere con los mecanismos de la
ovulación.
Los fármacos que se utilizan se enumeran (en orden de preferencia) a continuación:
a. Cabergolina (Tabletas de 0.5 o 1 mg).

Dosis total: 0.5 mg una vez a la semana (vía/oral), aunque puede fraccionarse la
dosis y darse 2 veces semanal; puede incrementarse la dosis cada 4 semanas,
hasta una dosis de 4 mg/semanal.
b. Bromocriptina (tabletas 2.5 mg, cápsulas de 5 mg).

La dosis total es 1.25 a 15 mg/día (vía/oral). Se comienza con la dosis menor, al
acostarse y según las cifras de PRL y la tolerancia del paciente, se aumentará 1.25
mg cada 4 semanas, hasta normalizar los valores de PRL. En pacientes con
resistencia a la droga (> 15 mg/día), puede incrementarse la dosis a 20 o 30 mg/dia.
En casos de intolerancia con síntomas gastrointestinales se puede administrar las
tabletas por vía vaginal.
c. Quinagolida (Norprolac®): (tabletas de 25,50,75,150 μg)

Dosis total: 75 a 300 μg/día (via/oral)
d. Lisurida (Tabletas de 0.2 mg).

La dosis total de 0.2 a 2 mg/día, fraccionada en 2 a 3 dosis por vía oral.
 En la hiperprolactinemia tumoral:
a) Si hay lesión neurooftalmológica: La indicación es el tratamiento quirúrgico. La vía y

técnica a elegir corresponde al neurocirujano; pero en general se prefiere utilizar la
microcirugía transesfenodial (adenomectomía). Se aplicará tratamiento
medicamentoso con drogas dopaminérgicas antes de la operación, con vistas a
disminuir el tamaño del tumor y la afectación visual, lo que facilita además la
resección total del adenoma durante la intervención quirúrgica. Durante el
tratamiento debe protegerse a la paciente de un embarazo mediante métodos de
barrera o dispositivos intrauterinos (DIUs).
67
b) Sin lesión neurooftalmológica comprobada: Se indicará por orden de preferencia:
- Drogas dopaminérgicas: (Cabergolina, bromocriptina, quinagolida o lisurida),

como se describió previamente.
- Microcirugía hipofisaria: En caso de intolerancia o resistencia a los fármacos

dopaminérgicos
-
- Irradiación hipofisaria: La radioterapia externa con cobalto 60 se aplica en dosis
de 3500 a 5500 Rads (35-50 gray). No obstante la dosis total depende del
tamaño y será determinada por el radioterapeuta. Otra posibilidad sería la
implantación transesfenodial de Itrio-90, con una dosis de 20 000 rads-tumor.
Este proceder sólo se utilizará en pacientes operados con resección incompleta
o recidiva del tumor; en aquellas que tengan intolerancia al medicamento o
rechacen la operación; o si existe riesgo quirúrgico importante.
3. Tratamiento de otras enfermedades endocrinas causales:
El tratamiento específico para el hipotiroidismo primario, hipertiroidismo,

hipoadrenalismo, entre otras (Ver capítulos correspondientes a estas afecciones en
el presente manual), suele ser suficiente para normalizar la hiperprolactinemia
debida a estas causas.
VIII. EVOLUCION:
Los pacientes serán vistos evolutivamente, en consulta 3 a 4 veces al año. Se

chequeará los valores plasmáticos de PRL en cada visita. En los pacientes con tumor
hipofisario se indicarán campos visuales y IRM de hipófisis cada 2 años, de acuerdo a la
evolución clínica.
En las pacientes infértiles hiperprolactinémicas se utilizará tratamiento con drogas

dopaminérgicas, el que se suspenderá una vez que se compruebe el embarazo. Sólo en
aquellas con tumor hipofisario y lesión neuroftalmológica se indicará la microcirugía
transesfenodial, después de un tiempo previo de tratamiento con agonistas
68
dopaminérgicos. Durante este tiempo se utilizará un método anticonceptivo de barrera o
DIUs.
Seguimiento durante el embarazo:
Hiperprolactinemia funcional: Se suspenderá el tratamiento con agonistas dopaminérgicos

una vez que se diagnostique el embarazo y se dará un seguimiento por consulta cada tres
meses, para hacer una valoración clínica de la gestante.
Hiperprolactinemia tumoral: En las pacientes con microadenomas se descontinuará el

agonista dopaminérgico. Las determinaciones seriadas de PRL no son útiles para predecir
o diagnosticar expansión del tumor. Si en el curso del embarazo aparecen signos o
síntomas de crecimiento tumoral (cefalea intensa, disminución del campo visual, entre
otros), lo que es muy poco frecuente, se reiniciará el tratamiento con bromocriptina en la
forma descrita, al cual puede asociarse dexametasona (tabletas 0.75 mg), de 1 - 3
tabletas diarias si se sospecha edema peritumoral. El estudio de IRM estaría indicado si se
comprueba evidencias de crecimiento tumoral por afectación del campo visual. En raras
ocasiones es necesaria la descompresión o la resección quirúrgica del tumor durante el
embarazo. Si la gestación excede las 34 semanas puede ser aconsejable la inducción del
parto.
Seguimiento en el puerperio: (Para los casos tumorales)
No existe contraindicación para la lactancia materna. Se realizará un estudio de IRM de

hipófisis después del destete, y en las mujeres que amamantan se realizará a los tres
meses del parto. Además de un examen oftalmológico y de PRL plasmática debe
recomendarse el uso de un método anticonceptivo de barrera (diafragma, condón, etc.),
DIUs o mini píldora (progestágeno sólo) cuando se reinicie el tratamiento medicamentoso.
Con cierta frecuencia se ha observado remisión espontánea de la hiperprolactinemia e

incluso desaparición de prolactinomas después del embarazo.
69
GALACTORREA E HIPERPROLACTINEMIA EN EL HOMBRE:
La impotencia y la disminución de la libido asociada con niveles bajo de

testosterona y de gonadotropinas normales o bajas han sido los hallazgos más
importantes que se encuentran en hombres con hiperprolactinemia. La galactorrea y la
ginecomastia son muy infrecuentes, aunque no excluye su búsqueda.
Consideraciones etiológicas
Las mismas de la mujer, con excepción de las causas relacionadas con el aparato
reproductor y uso de métodos anticonceptivos, aunque predomina la causa tumoral, en
particular los macroadenomas hipofisarios.
Formas clínicas de presentación:
- Disfunción eréctil y/o eyaculatoria

- Infertilidad
- Disminución de la libido
- Cefalea con o sin trastornos visuales
- Galactorrea y/o ginecomastia
Exámenes complementarios particulares al hombre
Además los estudios hipofisario (anatómico y funcional), los bacteriológicos y

micóticos de la secreción mamaria, se le indicará:
 LH plasmática: En la mayoría de los pacientes se encuentra disminuida. Puede

encontrarse valores normales, cuando las cifras de PRL están por debajo de 3200
mU/L (100 ng/L)
 Testosterona plasmática: El hallazgo más frecuente es una disminución de las cifras,

principalmente en pacientes que padecen de disfunción sexual.
 Espermograma: El hallazgo mas frecuente es la presencia de una

oligoastenozoospermia .
70
Tratamiento:
Se seguirá las mismas pautas que en el caso de la mujer. Aunque en la mayor parte
de ellos, el tratamiento con drogas dopaminérgicas mejora su función sexual, una vez que
se normaliza los valores de PRL, en algunos pocos se necesita iniciar tratamiento
psicológico para resolver otros factores sobreañadidos.
71
CAPITULO VIII
HIRSUTISMO
INTRODUCCION
Los criterios con respecto al tipo de distribución y cuantía del vello corporal que
deben ser considerados como normales varían en cada grupo social.
Históricamente, en cada colectividad la valoración estética del vello corporal ha
cambiado. Por lo demás, existen diferencias familiares, raciales y geográficas que
hacen difícil establecer un patrón "promedio" o "normal". En general, el hirsutismo
es un problema médico muy mal aceptado por los pacientes.
Las investigaciones realizadas demuestran que solamente un escaso número de

mujeres hirsutas presentan alguna enfermedad endocrina definida; el resto se
incluye en otras causas o dentro del gran grupo del hirsutismo idiopático.
El llamado vello terminal, característico del hirsutismo, es un vello grueso, fuerte y

pigmentado. El vello terminal puede crecer en tres tipos de formas básicas: 1. vello
corporal no dependiente de las hormonas sexuales, y que se desarrollan en cuero
cabelludo, cejas, pestañas, extremos de los brazos y piernas; 2. vello ambisexual,
igual para ambos sexos, que se presentan en pubis y axilas y es estimulado en el
período pospuberal por cantidades bajas o moderadas de andrógenos, y 3. vello
sexual masculino, que depende de la secreción de grandes cantidades de
andrógenos y se distribuye en barba, labio superior, tórax, zona lateral del
abdomen, región sacra, conducto auditivo externo y región proximal de las
extremidades y glúteos.
CONCEPTO
Hipertricosis: Es la presencia de vellos de cualquier tipo en mayor abundancia de
lo normal en sitios de crecimiento habitual. No se considera como expresión de
hipersecreción androgénica.
Hirsutismo: Es el crecimiento excesivo de vello de cualquier tipo en sitios no

habituales o fuera del tiempo normal de aparición o exceso de vello terminal en
zonas sensibles a los andrógenos.
72
También puede definirse como el brote de vello ambisexual en el niño, o de vello
sexual masculino en la mujer, según la clasificación antes ofrecida.
Intensidad del hirsutismo: Depende de las características del vello y el sitio de

crecimiento. Se determina por el llamado Índice Cuantitativo del Hirsutismo (ver
Tabla 1), que evalúa nueve partes diferentes del cuerpo. Cada sitio evaluado
obtendrá una calificación que oscila entre 0 (ausencia de vello terminal) a 4
(crecimiento excesivo vello “masculino”). Los puntos o grados totales del índice se
obtienen por la suma de todos los sitios del índice. El valor posible mayor será 36
y se considera sólo dos categorías: 1) Un valor de 8 o más, que indicará un
hirsutismo moderado a intenso y con posibilidades de tener origen endocrino, y 2)
menos de 8 puntos, igual a hirsutismo ligero, posiblemente constitucional.
Tener en cuenta que al evaluar la intensidad del hirsutismo por el sistema de

puntaje, adolece de dos limitaciones, la de su naturaleza subjetiva de su
valoración y la dificultad de evaluarlo en mujeres que se rasuran por problemas
estéticos y de moda.
I. Hirsutismo idiopático.
II. Hirsutismo de base genética o constitucional.

1. Familiar
2. Racial
3. Enfermedades genéticas con malformaciones somáticas:
a) Hipertricosis lanuginosa.
b) Síndrome de Cornelia de Lange.
c) Síndrome de Hurler (Gargolismo).
d) Enanismo con cabeza de pájaro de Seckel.
e) Trisomía 18 (Síndrome de Edward).
f) Hipertrofia gingival congénita.
73
TABLA 1
INDICE CUANTITATIVO DEL HIRSUTISMO (Ferriman-Galwey modificado)
SITIO GRADO DEFINICION
1. Labio superior 1 Escasos vellos en los bordes
2 Pequeño bigote en los bordes
3 Bigote extendido hasta medio camino del borde
4 Bigote extendido a la línea media
2. Barba 1 Escasos vellos dispersos

2 Vello en pequeñas concentraciones
3y4 Completamente cubierto con vello grueso y oscuro
3. Tórax 1 Vellos periareolares

2 Se añade vello en la línea media
3 Fusión de las áreas anteriores que cubren ¾ del área
4 Cubierto completamente
4. Espalda 1 Escasos vellos dispersos

(mitad superior) 2 Más abundantes, aún dispersos
3y4 Cubierta completamente con vello grueso y oscuro
5. Espalda 1 Un penacho en región sacra

(mitad inferior) 2 Se añade alguna extensión lateral
3 Cubiertas las ¾ partes
4 Completamente cubierta
6. Abdomen superior 1 Escasos vellos en la línea media

2 Más abundantes, aún en la línea media
3y4 Cubierto a la mitad o completo
7. Abdomen inferior 1 Escasos vellos en la línea media

2 Una línea de vello en la línea media
3 Una banda de vello en la línea media
4 Crecimiento en forma de V invertida
8. Brazo 1 Vello esparcido en no más de ¼ del miembro

2 Más tupido, sin cubrir completamente
3y4 Completamente cubierto, grueso y oscuro
9. Antebrazo 1y2 Cubierta completamente la superficie dorsal

3y4 Diferente grado de oscurecimiento del vello y crecimiento
74
III. Hirsutismo por administración de medicamentos.
1. Con virilización:
a) Andrógenos.
b) Progestágenos.
c) Esteroides anabólicos con acción androgénica.
2. Sin virilización:
a) Difenilhidantoína.
b) Diazoxida.
c) Hexaclorobenceno.
d) Glucocorticoides sintéticos (Dexametasona).
e) ACTH.
f) Cobalto.
g) Estreptomicina.
h) Penicilamina.
i) Fenotiacidas.
j) Ciclosporinas.
k) Interferon
l) Minoxidil
IV. Hirsutismo de causa endocrina.
1. De origen Hipotálamo-Hipofisario
a) Enfermedad de Cushing.
b) Acromegalia.
c) Hiperprolactinemia.
d) Estrés.
2. De origen suprarrenal.
a) Síndrome de Cushing
b) Hiperplasia adrenal congénita de debut pre o pospuberal:
- Déficit de 21 hidroxilasa (P-450c21)
- Déficit de 11 hidroxilasa (p-450c11)
- Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide-dehidrogenasa.
c) Hiperrespuesta suprarrenal.
d) Tumores adrenales virilizantes (Síndrome adrenogenital)
3. De origen gonadal
75
a) Síndrome de ovarios poliquísticos.
b) Hipertecosis ovárica.
c) Hiperplasia de células hiliares.
d) Tumores ováricos virilizantes.
- Tumor de células Sertoli-Leydig (Arrenoblastoma)
- Tumores de la teca y granulosa
- Tumores de células hiliares
- Tumor de Brenner
- Tumor de células lipoides
- Disgerminoma
- Gonadoblastoma
e) Disgenesia gonadal mixta.
f) Postmenopáusico.
g) Algunas formas de pseudohermafroditismo masculino con fenotipo
femenino.
4. Otras enfermedades endocrinas.

a) Déficit de proteínas transportadoras de hormonas sexuales (SHBG).
b) Lipodistrofia Congénita Generalizada.
c) Hipotiroidismo juvenil.
d) Síndrome de Stewart-Morell-Morgagni.
V. Otras causas o asociaciones.

1. Obesidad.
2. Síndrome de HAIR-AN (Hirsutismo, Androgenismo, insulinoresistencia y
Acantosis Nigricans).
3. Porfiria Cutánea Tardía, Porfiria Congénita.
4. Inanición.
5. Anorexia nerviosa.
76
DIAGNOSTICO
El diagnóstico positivo se establece clínicamente de acuerdo con los criterios

contenidos en la definición. Su intensidad se evaluará de acuerdo con el índice
cuantitativo de hirsutismo mencionado.
A través del interrogatorio, se indagará de la existencia de hirsutismo familiar,

procedencia, raza o color de la piel, momento de aparición, evolución estática o
progresión, intensidad, utilización de drogas u hormonas, fenómenos locales,
enfermedades asociadas, tratamientos previos sistémicos o locales.
Se investigará la presencia de amenorrea o trastornos menstruales, atrofia de

mamas, hipertrofia del clítoris, voz ronca, alopecia frontotemporal, historia de
infertilidad, características del vello, cambios en el hábito corporal.
En el examen físico, además de valorar el grado de hirsutismo, la existencia o no

de virilización y otros signos adicionales de hiperandrogenismo (seborrea, acné,
aumento de la libido) se debe buscar signos que orienten a la causa responsable
(manifestaciones de Cushing, galactorrea, acantosis nigricans, masas
abdominales, etc.)
El diagnóstico hormonal se basa en la medición de hormonas androgénicas en

plasma, orina y de ser posible en saliva, en estado basal y mediante pruebas
dinámicas de estimulación y supresión de las glándulas adrenales y los ovarios.
Las hormonas a medir estarán en dependencia de los recursos existentes en el

centro de asistencia donde acuda la paciente. Un estudio mínimo incluirá la
determinación de testosterona (T), androstenediona (A4), dehidroepiandrosterona
(DHEA), 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), prolactina, hormona luteinizante (LH),
hormona folículo estimulante (FSH) y cortisol plasmático. Un grupo completo de
análisis hormonales en un centro especializado añadiría las mediciones de
dehidroepiandrosterona sulfato (DHEA-S), Testosterona libre, proteína
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), y glucurónido de androstenediol
77
(3α-diol G) en plasma así como dihidrotestosterona (DHT) y cortisol libre en orina
de 24 horas y androstenediol (3-α-diol) en orina. Las mediciones de T en saliva se
correlacionan bien con la T libre plasmática.
Proponemos el programa de estudio contenido en el flujograma de la figura 2

Aplicaremos este programa solamente a las pacientes que presenten:
1. Hirsutismo con cifras de 8 o más en el puntaje realizado.

2. Hirsutismo progresivo.
3. Hirsutismo acompañado de 1 ó varios de los siguientes síntomas o
signos:
a) Trastornos menstruales.
b) Infertilidad.
c) Virilización.
Si se decide proceder con el programa de estudio, debe indicarse en la primera

consulta: Testosterona (total o libre), androstenediona, DHEA, DHEA-S, 17-OHP
y cortisol basal en plasma. Si el cortisol basal está elevado se investigará la
posibilidad de un Síndrome de Cushing. En caso de elemento clínicos positivos y
la presencia de algunos de los andrógenos séricos elevados se indicará el estudio
dinámico completo.
En caso de encontrar las andrógenos (DHEA, DHEA-S, A4 y T) normales se

evaluará la testosterona sérica libre, de encontrase normal deberá medir el
glucurónido de adrostenediol sérico, que de estar elevado será indicativo de
actividad 5-α-reductasa aumentada, y si valores normales será conclusivo de
hirsutismo idiopático o hipersensibilidad del órgano diana.
Si cualquiera de los andrógenos se encuentra elevado, se indicará un estudio

dinámico completo que incluye prueba de estimulación suprarrenal con ACTH (25
U en venoclisis durante 2 días); prueba de inhibición suprarrenal con
dexametasona (Dxm) (2 mg/día por 5 días) y prueba de estimulación ovárica con
gonadotropina coriónica (HCG) (5 000 U/día IM por 3 días) manteniendo la
inhibición suprarrenal (para detalles de la prueba ver "Procederes diagnósticos").
Estas pruebas dinámicas incluyen mediciones de DHEA, DHEA-S,

androstenediona (A4), 17-OH-progestreona, cortisol y testosterona plasmáticos.
78
Analizando los análisis individualmente tenemos:
1. Mediciones de andrógenos en plasma: Los más importantes son: testosterona

total y libre, y DHEA-S. Las mediciones basales no orientan a la glándula de
origen, con excepción de la DHEA y DHEA-S que son fundamentalmente de
procedencia adrenal.
Para la atención clínica las mediciones de testosterona y androstenediona son
las más útiles por corresponder a los andrógenos que se han encontrado con
mayor frecuencia en las pacientes hirsutas. Su uso en pruebas de
estimulación o inhibición suprarrenales y ováricas pueden orientar a la
glándula de origen del andrógeno en exceso.
Cifras normales: Testosterona: hasta 3 nmol/l. Valores de testosterona
plasmáticos superiores a 7 nmol/l sugieren una tumoración. Androstenediona:
hasta 8.7 nmol/l
2. Prolactina (PRL): Se indicará preferentemente si se constata la presencia de

galactorrea. Valores normales: hasta 640 mU/l (20 ng/ml).
3. Hormonas luteinizante (LH) y folículoestimulante (FSH).Sólo se indicaran en

casos con sospecha de un síndrome de ovarios poliquísticos donde el
cociente LH/FSH es generalmente superior a 3.
4. Glucurónido de androstenediol (3α-diol-G): Concentraciones altas reflejan un

incremento en la actividad periférica de la enzima 5-α-reductasa. Sólo se
indicará en aquellos casos de hirsutismo que cursan con valores normales de
otros andrógenos.
5. Pruebas dinámicas de estimulación e inhibición suprarrenal y ovárica: Aunque

en ocasiones dan resultados irregulares son de valor para el diagnóstico del
trastorno hormonal y el sitio de origen, así como la presencia de alteraciones
enzimáticas específicas. Pueden medirse los esteroides androgénicos
plasmáticos y urinarios antes señalados (estimulación con ACTH y
gonadotropina coriónica, y la inhibición con dexametasona).
En la interpretación de las pruebas dinámicas debemos analizar los siguientes

aspectos (Figura 1)
79
a) Andrógenos plasmáticos o urinarios elevados que no responden a
estimulaciones e inhibiciones suprarrenales y ováricas: deben corresponder a
tumores ováricos o suprarrenales. Si la hormona elevada es DHEA o DHEAS,
el tumor debe ser suprarrenal, y si es T, es necesario dirigir el estudio
anatómico hacia los ovarios. La orientación clínica también es importante (ej.
Signos de hipercorticismo suprarrenal, palpación de masas tumorales).
b) Andrógenos plasmáticos o urinarios elevados, que se hiperestimulan (> 2-3

veces) con ACTH, se inhiben normalmente (> 50%) con Dxm y no se elevan
exageradamente (< 100%) con la HCG; debe plantearse una hipersecreción
androgénica suprarrenal no tumoral, por posible déficit enzimático, en estos
casos la determinación 17-OH-P está indicada.
c) Andrógenos plasmáticos o urinarios elevados, que responden normalmente a

la estimulación con ACTH, se inhiben parcialmente con dexametasona y se
elevan más de 100 por ciento con HCG; debe plantearse una fuente
androgénica ovárica no tumoral (ej.: síndrome de ovarios poliquísticos por
disfunción hipotálamo-hipofisaria) El cociente LH/FSH superior a 3 es común
en estos casos.
d) Andrógenos plasmáticos o urinarios elevados que tengan respuesta

exagerada a la ACTH, que se inhiben parcialmente (< 50%) con
dexametasona y que se elevan más del 100% con HCG; debe sospecharse
una doble fuente androgénica suprarrenal y ovárica de tipo funcional (no
tumoral) (ej.: síndrome de ovarios poliquísticos secundario a trastornos
enzimáticos suprarrenal).
En ocasiones el resultado de las pruebas dinámicas no resulta tan definitorio. Se

debe tener en cuenta que ha sido descrita la estimulación de algunos tumores
suprarrenales por la HCG, y de tumoraciones ováricas por ACTH, lo cual complica
mucho más la interpretación.
Cuando las determinaciones hormonales ofrecen resultados normales y resulta

imposible llegar a la localización de una fuente hormonal o de un metabolismo
alterado es que se puede plantear un hirsutismo idiopático. En estos casos puede
ser útil la determinación de los niveles de 3-α-androstandiol.
80
El diagnóstico anatómico: se realizará:
a) Cuando se sospeche tumor suprarrenal.

- Ultrasonido abdominal
- Tomografía axial computarizada de las suprarrenales.
- Resonancia magnética nuclear de las suprarrenales.
- Gammagrafía adrenal con iodometilnorcolesterol.
b) Cuando se sospeche tumor ovárico o síndrome de ovarios poliquísticos se

indicará: Ultrasonido ginecológico y/o laparoscopía.
c) Cateterismo de las venas ováricas y adrenales: La toma de muestra mediante

esta técnica es difícil y no está exenta de riesgos. Únicamente estaría indicada
en las pacientes con sospechas de tumor no localizado mediante las técnicas
mencionadas previamente y en centros altamente especializados.
Otros exámenes se indicarán en caso de que por la anamnesis y el examen físico

realizado lo justifiquen, ej.: PTG-oral determinando glicemia o insulinemia si se
sospecha insulinoresistencia que con frecuencia acompaña al síndrome de ovarios
poliquísticos, también se indicará en el síndrome de HAIR-AN, cariotipo en las
enfermedades genéticas, etc.)
TRATAMIENTO:
Tratamiento preventivo:
1. Evitar el uso de andrógenos o progestágenos (tipo gonanos) por la madre
durante, y durante la niñez y la adolescencia. Tener precaución con el uso de
los compuestos esteroides anabólicos, presuntamente "no androgénicos".
2. Evitar la aplicación de cremas o lociones de preparados hormonales con algún
grado de acción androgénica.
3. Evitar la obesidad.
4. No usar dosis altas o continuadas de progestágenos inyectables para el
tratamiento de los trastornos menstruales.
81
Tratamiento higiénico dietético:
1. Dieta hipocalórica balanceada, en caso de obesidad.
2. Orientación psíquica por su médico de asistencia o por el psicólogo, según el
caso.
3. Evitar irritación crónica de la piel como son: depilación con pinzas, afeitado,
etc.
Tratamiento sintomático:
Está dado por el uso de las siguientes medidas locales:
1. Depilación con láser o mediante cera caliente, electrólisis, electrocoagulación,
diatermia con alta frecuencia, etc.
2. Cremas y lociones depilatorias.
3. Lociones para disminuir la pigmentación del pelo (peróxido de hidrógeno
durante 20 minutos, agua de amoníaco al 0.1% durante 5 minutos)
4. Corte del pelo.
Tratamiento causal.
1. Tratamiento de la enfermedad de base.
2. Si no existe una causa definida y no se detectan alteraciones hormonales

después del estudio de la paciente, sólo se recomendarán medidas higiénico-
dietéticas y depilatorias.
3. En los casos de hirsutismo idiopático se utilizará los esquemas siguientes:

a) Finasterida (Proscar®, Propecia®) Un inhibidor de la enzima 5-α-reductasa
a nivel del folículo. Útil en las mujeres donde están contraindicados el uso
de los estrógenos o no se toleran. Deberá utilizarse algún método de
anticoncepción durante el tratamiento y hasta tres meses de suspendido
éste por el riesgo de genitales ambiguos en fetos masculinos expuestos a
una inhibición enzimática durante el primer trimestre de la gestación. Por
ello su uso es apropiado en las mujeres que no desean embarazo y el las
postmenopaúsicas. Dosis: 5 mg diarios en una sola dosis.
b) Acetato de ciproterona 2 mg más 35 µg de etinilestradiol (DIANE®),
administrados diariamente a partir del 5° día del ciclo menstrual, en ciclos
de 21 días con 7 días de descanso. Esta combinación es útil también en
jóvenes o adolescentes con acné asociado.
c) Espironolactona: En dosis de 75 mg al día asociada con una píldora
anticonceptiva oral (30 ó 35 µg de etinilestradiol y un progéstagenos de
82
poca actividad androgénica, como la noretisterona)administrados en forma
cíclica durante 21 días con 7 días de descanso, comenzando el tratamiento
el 1° o el 5to. día del ciclo menstrual. La dosis de espironolactona puede
elevarse hasta 200 mg/día y no asociarse necesariamente a la píldora
anticonceptiva. En este caso es posible la aparición de trastornos
menstruales (polimenorrea) que no suelen determinar la suspensión del
tratamiento.
4. Si se descubren alteraciones hormonales y se localiza la glándula de origen se

indicará el tratamiento correspondiente.
En los casos de origen adrenal: Se inhibe la glándula utilizando 0.75 mg de
dexametasona por vía oral en la noche o en su defecto prednisona (tab. 5
mg), 1 tableta en el desayuno, durante 6 meses, si la respuesta es favorable
se prolongará el tratamiento otro período de 6 meses y se observará la
evolución del hirsutismo.
La dosis de corticoides podrían variar según los niveles de andrógenos en
plasma y de 17-CS en orina, o ambos. La regresión del hirsutismo con este
tipo de tratamiento no se observa en la mayoría de los casos hasta después
del 9no. Ó 12mo. mes del tratamiento, aunque al mes pueden normalizarse
los andrógenos.
En los de origen ovárico: Se buscará la inhibición del mismo utilizando una

combinación de estrógenos y progestágenos, para ello se usarán las píldoras
anticonceptivas orales combinadas (AOC), disponibles en el mercado con 30 a
35 µg de etinilestradiol por píldoras (preferir AOC que incluyan como
progestágenos el acetato de ciproterona o la drosperinona), la dosis será de 1
tableta diaria por 21 días a partir del 1ro. ó 5to. día del ciclo. Si existe
respuesta favorable se debe prolongar el tratamiento 1 año como mínimo y
realizar posteriormente la valoración de la paciente en cuestión. Si no hay
respuesta después de 6 meses de tratamiento, se combinará éste con el antes
mencionado para lograr inhibición suprarrenal.
En pacientes que no toleran o está contraindicado el uso de estrógenos puede
utilizarse el acetato de medroxiprogesterona (DEPOPROVERA®) 150 mg por
vía intramuscular cada dos o tres meses.
83
5. Si se encontraran andrógenos elevados pero no se define su origen, puede
utilizarse los siguientes esquemas terapéuticos:
a) Acetato de ciproterona: En dosis de 50 a 150 mg/día (1-3 tabletas) del 5 al 14

día del ciclo, combinado con 30 a 50 µg de etinilestradiol del 5to. al 25 día del
ciclo menstrual, durante un período de 6 meses, al cabo de este tiempo
deben valorarse los resultados terapéuticos en la paciente. De constatarse
una respuesta favorable puede disminuirse la dosis del acetato de ciproterona
a 50 mg/día durante 10 días por ciclos con igual dosis de etinilestradiol,
durante un período de 6 meses y de la misma forma puede llegar a la dosis
de 25 mg/día.
Cuando el hirsutismo haya disminuido notablemente puede pasarse a un
esquema de dosis baja en forma continuada, de 2 mg/día de acetato de
ciproterona más 35 a 50 µg de etinilestradiol administrada en forma cíclica del
5 al 25 del ciclo menstrual, durante 6-12 meses. Al cabo de este tiempo
deben valorarse la respuesta terapéutica.
El acetato de ciproterona puede administrarse en una preparación de
depósito por vía intramuscular, 300 mg al 5to. día del ciclo más 50 µg de
etinilestradiol por vía oral del 5 al 25 día del ciclo.
b) Espironolactona: En dosis de 100 a 200 mg al día durante 21 días, asociado
con una píldora anticonceptiva oral combinada, a partir del 5to. día del ciclo
menstrual. También se puede administrar sola, en forma continua, con
resultados favorables y sin que provoque trastornos menstruales de
importancia. Se suele valorar la respuesta al tratamiento cada 4 a 6 meses.
Con la dosis elevada de la espironolactona pueden presentarse náuseas,
dispepsias o fatiga. Está contraindicada en mujeres con insuficiencia renal por
la posible hiperkaliemia y deberá tenerse precaución en mujeres que toman
medicamentos que incrementen el potasio sérico.
c) Flutamida: Es un antiandrógeno de segunda línea en el tratamiento del
hirsutismo, útil en las mujeres que no toleran el uso de estrógenos. Por su
potencial efecto hepatotóxico, deberá evaluarse cada 6 meses, la función
hepática. Dosis: 250 - 750 mg diariamente.
d) Ketoconazol: Un derivado imidazol que inhibe las enzimas dependientes del
citocromo P-450, principalmente la 17,20 desmolasa, 17-hidroxilasa y la 11ß-
hidroxilasa. También debe considerase un antiandrógeno de segunda línea
en el tratamiento del hirsutismo, por la necesidad de usarse por periodos
prolongados y su potencial hepatotoxicidad. Dosis: 400 mg a 1200 mg/día.
84
e) Otro esquema sería comenzar a inhibir la glándula de mayor sospecha clínica
(ovarios o suprarrenales), manteniendo la inhibición durante 6 meses. Si no
existe mejoría se comenzará a inhibir la otra glándula durante 6 meses. Si no
existe respuesta favorable, se pueden inhibir entonces ambas glándulas a la
vez durante un período de 6 meses y observar los resultados. En caso de
ausencia total de respuesta se debe realizar un nuevo estudio hormonal.
6. Combinar las medidas depilatorias (laser, cera, electrolisis) con el tratamiento
medicamentoso, así como apoyo psicológico por el médico de asistencia o el
psicólogo si fuese necesario.
Enfoque quirúrgico: Con las raras excepciones de los tumores adrenales u

ováricos con producción androgénica y la hipertecososis del estroma ovárico, la
cirugía no juega ningún rol en el tratamiento actual del hirsutismo; la resección en
cuña o la diatermia del ovario, han resultado más dañina que beneficiosa.
Criterio de mejoría
Las respuestas pueden ser:
1. Desfavorables: Continúa o aumenta la progresión del hirsutismo.
2. Nula: Se mantiene estático, sin variaciones ostensibles.
3. Favorable: Detención de un hirsutismo progresivo (no salida de vellos
nuevos); disminución del ritmo de crecimiento del vello con aumento de los
intervalos de depilación o afeitado; disminución del grosor o pigmentación del
pelo; caída del vello anormal; reaparición de la ovulación; reaparición de ciclos
menstruales regulares en pacientes sin tratamiento con combinación de
estrógenos/progestágenos; embarazo.
Para medir la detención de un hirsutismo, hasta el momento progresivo, o la

disminución del mismo puede utilizarse el índice cuantitativo del hirsutismo. Si no
aumenta su punteo se considerará una detención del hirsutismo. Si disminuye el
punteo en 2 ó más de las áreas corporales examinadas se considerará mejoría
clínica.
85
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del Hirsutismo
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
ESTOSTERONA
DHEA-S: N o ↑ ADROSTENEDIONA DHEA-S: ↑↑
DHA-S
Prueba de supresión
nocturna del Cortisol
con Dxm.
TESTOSTERONA: N TESTOSTERONA: ↑ TESTOSTERONA: ↑↑
ANDROSTENEDIONA: N ANDROSTENEDIONA: ↑ ANDROSTENEDIONA: ↑↑
Supresión parcial Supresión completa
TESTOSTERONA LIBRE 17-OH-Progesterona Prueba de inhibición

con Dxm por 7 días
midiendo DHEA-S
Normal Elevada Elevada Normal
Prueba terapéutica
3α-DIOL-G con anticonceptivos Prueba de ACTH
orales combinados
Inhibición Inhibición No
completa incompleta Inhibición
Inhibición No inhibición Respuesta Respuesta
Normal Exagerada
Normal Elevada
17-OH-Prog
Normal Elevada
Hipersensibilidad Hirsutismo Causa ovárica Hiperplasia Ovárica Adrenal Posible H.A.C. Posible Tumor
del órgano final Idiopático funcional Adrenal Congénita Funcional Funcional Cushing del adulto Tumor Adrenal Adrenal
86
86
CAPITULO IX
CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
INTRODUCCIÓN
El aumento de la expectativa de vida conlleva a que casi un tercio de la vida de la

mujer transcurra después de la menopausia. Con posterioridad a este evento
fisiológico disminuye la expectativa de vida femenina al aumentar la morbilidad y
mortalidad por afecciones como la aterosclerosis (en su expresión cardio y
cerebrovascular), los cánceres ginecológicos y la osteoporosis, entre otros.
Además, durante esta etapa ocurren una serie de síntomas que afectan la calidad
de vida de la mujer, cambios que ocasionan grandes gastos económicos y que
pueden ser prevenidos y/o erradicados.
Durante el climaterio el ovario pierde su capacidad para madurar nuevos folículos,

y este hecho origina déficit de inhibina y de estrógenos, anovulación con déficit de
progesterona, aumento de los niveles plasmáticos de las gonadotropinas hormona
folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH), y cambios en la producción de
neurotrasmisores como la norepinefrina (NE) y la dopamina (DA) y en la
capacidad para transformar periféricamente los andrógenos de origen ovárico y
adrenal en estrona (principal estrógeno de la postmenopausia).
Durante la edad mediana, época en la que ocurre el climaterio, eventos en el

entorno de la mujer como las malas relaciones de pareja (que incluye el divorcio),
las malas relaciones con los hijos, el fenómeno del nido vacío y/o la convivencia
bajo el mismo techo de varias generaciones, la postergación de roles, la
sobrecarga y el condicionamiento de género y la disminución de la autoestima,
entre otros factores sociales, ejercen una influencia negativa en la expresión
clínica del cese de la función reproductiva del ovario.
CONCEPTOS
Climaterio: es el período de tiempo en el cual ocurre la transición de la etapa

reproductiva a la no reproductiva de la mujer. Se inicia alrededor de los 35 años y
termina 15 años después (aproximadamente a los 48-50 años de edad). Se divide
en 2 períodos: perimenopausia y postmenopausia.
87
Perimenopausia: dura aproximadamente entre 1 y 2 años. Es la fase de cambios
en el patrón menstrual que antecede y acompaña a la última menstruación o
menopausia. Para el diagnóstico de esta última se requiere un período de
amenorrea mayor de 12 meses.
Postmenopausia: es la etapa de la vida femenina posterior a la menopausia, la

que a su vez se subdivide en etapa temprana, precoz o inmediata, que incluye
hasta los 5 años posteriores a la menopausia, y etapa tardía o mediata, que
incluye el tiempo transcurrido de más de 5 años de la menopausia y hasta los 64
años de la vida de la mujer.
Menopausia artificial: es la inducida por cirugía, radiaciones o quimioterapia.
Menopausia precoz o prematura: fallo ovárica que ocurre antes de los 40 años
de edad.
Síndrome climatérico: conjunto de síntomas y signos, de duración y presentación

variables, que se considera es resultado de los cambios hormonales consecutivos
a la menopausia.
ETIOLOGÍA
1. MENOPAUSIA NATURAL
Envejecimiento: por razones no bien precisadas el ovario deja de responder a las

gonadotropinas alrededor de los 48-49 años.
2. MENOPAUSIA ARTIFICIAL
- Tumores región hipotálamo hipofisaria productores de prolactina,
gonadotropinas
- Hipopituitarismo de cualquier etiología
- Infecciones específicas o no capaces de destruir el estroma ovárico
- Agentes físicos: traumas, radiación ionizante, ooforectomía
- Agentes químicos: quimioterapia
- Causa inmunológica: ooforitis autoinmune
- Genéticas
- Otras: hipoplasia ovárica constitucional, estrés
88
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico positivo del climaterio y la menopausia se hacen esencialmente por

el cuadro clínico. En los casos menopausia precoz son necesarios determinados
exámenes complementarios.
CUADRO CLÍNICO
Las manifestaciones clínicas dependerán de la etapa del climaterio, el tipo de

menopausia (espontánea o quirúrgica) y de factores no hormonales como las
creencias religiosas, la actitud social hacia la menopausia, el nivel económico y el
nivel educacional entre otros.
SEGÚN ETAPA DEL CLIMATERIO
Durante la perimenopausia ocurren
1) Cambios en el patrón menstrual (oligomenorrea, o acortamiento del ciclo y

disminución del volumen de sangrado), sangrado uterino disfuncional y
disminución de la fertilidad. En muchas mujeres pueden pasar inadvertidos
2) Síntomas vasomotores como oleadas de calor, sudoraciones y

palpitaciones. Son los más típicos de esta etapa, aunque no son referidos
por todas las mujeres ni ocurren siempre en conjunto, pues algunas
mujeres experimentan exclusivamente oleadas de calor, otras crisis de
sudoración y otras sólo palpitaciones
En general son más frecuentes durante la noche, los períodos de ayuno y el

estrés. El consumo de café, té y chocolate también favorecen su presentación. En
el 70% de las mujeres los mismos no interfieren con la actividad cotidiana de la
mujer. Para evaluar la intensidad se propone la Escala de Pérez Piñero. (Ver al
final)
Estos síntomas se presentan desde 1 ó 2 años antes de la menopausia, tienen su

máxima frecuencia e intensidad durante la menopausia y tienden a disminuir hasta
desaparecer, pero en algunas mujeres pueden persistir durante años.
89
En esta etapa también se pueden presentar síntomas psicológicos como
nerviosismo, irritabilidad, cambios de carácter, depresión e insomnio, los que se
consideran expresión o consecuencia de los síntomas vasomotores y de factores
psicológicos y socioculturales.
Otros síntomas referidos alrededor de la menopausia son el hirsutismo, que en

general es ligero a moderado, aunque puede ser severo en algunas mujeres; la
hipertensión arterial; la sequedad de las mucosas (oral y vaginal), así como
decaimiento, dolores osteomioarticulares y calambres.
Durante la etapa temprana de la postmenopausia se presentan involución

mamaria y síntomas genitourinarios como sequedad vaginal dispareunia, prurito
vaginal, vaginitis, estenosis vaginal, leucoplasia (craurosis) vulvar y disfunción
sexual. Muchos de estos síntomas son secundarios a la atrofia del epitelio
intravaginal, del introito vaginal y de la vulva, la pérdida de la grasa subcutánea
alrededor de la vulva y el afinamiento del epitelio vulvar. La mucosa del tracto
urinario también se afina originando uretritis no bacteriana con disuria, sensación
de urgencia miccional, incontinencia de estrés, aumento en la incidencia de
infecciones del tracto urinario y cistitis.
Durante la etapa tardía de la postmenopausia existe un incremento de la

incidencia de osteoporosis, con fracturas patológicas, aterosclerosis (con su
secuela de infarto del miocardio y accidentes cerebrovasculares) y aparición de
cánceres ginecológicos. También hay aumento en la incidencia de depresión y
enfermedad de Alzheimer.
SEGÚN TIPO DE MENOPAUSIA
En la menopausia natural la sintomatología antes referida ocurre lentamente; sin

embargo, cuando es quirúrgica estos síntomas ocurren con mayor intensidad,
grado de molestias y sobre todo bruscamente, y se acompañan además de
síntomas generales como decaimiento, fatiga, dolores articulares y sobre todo
disminución del deseo, debido a la pérdida de la fuente ovárica de andrógenos
plasmáticos.
90
En la menopausia precoz, si bien los síntomas en intensidad, frecuencia y forma
de presentación son similares a los que aparecen en la menopausia natural, lo
más importante es que las consecuencias tardías del déficit estrogénico se
producirán en edades más tempranas.
EDAD DE LA MENOPAUSIA
La edad media en la que ocurre la menopausia en los países occidentales

desarrollados es entre los 50 y los 52 años. En nuestro medio es entre los 48 y los
49 años. El hábito de fumar puede adelantar en 1,5 años la edad de la
menopausia, mientras que la práctica de la lactancia materna puede retardarla.
SEXUALIDAD Y MENOPAUSIA
No existe una alteración de la sexualidad propia del climaterio y la

postmenopausia. La disminución del deseo y de la capacidad orgásmica están
entre los cambios de la actividad sexual referidos con mayor frecuencia y que, si
bien son secundarios a los cambios hormonales, en la mayoría de las mujeres se
relacionan con malas relaciones de pareja, sobrecarga de género y deficiente
estado de salud de la pareja o de la mujer, entre otros factores sociales.
COMPLEMENTARIOS
Irán dirigidos a:
1. Precisar la etiología y/o confirmar la declinación o pérdida de la capacidad de

maduración folicular del ovario
Los niveles plasmáticos de las hormonas de la reproducción (FSH, LH, prolactina,

estrógenos) se deben determinar durante la primera fase del ciclo menstrual, o en
cualquier momento si existe un periodo de amenorrea. No obstante, no existe
patrón hormonal típico de la perimenopausia. A partir de la menopausia se detecta
un incremento de la FSH (20 ó más veces el valor normal para la etapa folicular
temprana) y de la LH (aproximadamente 3 veces el valor normal para la etapa
folicular temprana), patrón que se mantiene de forma similar con independencia de
la edad de la mujer y el tiempo de postmenopausia. No es necesario evaluar los
niveles de progesterona.
91
La detección de los niveles de andrógenos u otras hormonas se realizará según el
cuadro clínico de la mujer.
2. Evaluar las consecuencias clínicas del hipoestrinismo.
A toda mujer en etapa de climaterio, independientemente de sus características

clínicas, se le deberán indicar, como mínimo, los siguientes complementarios:
- Lipidograma (HDL colesterol, colesterol total y triglicéridos)

- Glucemia en ayunas, o postprandial de 2 horas de haber antecedentes
familiares o personales de diabetes mellitus
De existir riesgo cardiovascular se deben indicar además electrocardiograma,

ecocardiograma y estudio Doppler carotídeo.
La mamografía o la ultrasonografía de las mamas se indicarán si existen

antecedentes familiares de neoplasia maligna de la mama u otra anomalía
mamaria que justifique este complementario.
La citología orgánica del cuello uterino se indicará según el Programa Nacional

para la prevención del cáncer cervicouterino o ante síntomas específicos.
Se indicará ultrasonido del calcáneo en mujeres con antecedentes de osteoporosis

familiar o con factores de riesgo para osteoporosis. Si se informa mala calidad del
hueso se realizará densitometría ósea.
TRATAMIENTO
El tratamiento tiene como objetivos aliviar los síntomas climatéricos, revertir o

mejorar los cambios atróficos y prevenir las consecuencias del déficit hormonal.
El tratamiento profiláctico incluye una serie de medidas dirigidas a las mujeres

desde su época de adolescencia, lo que significa tener un estilo de vida saludable,
es decir, consumir una dieta adecuada en calcio, evitar o eliminar el hábito de
fumar, promover la actividad física y mantener un proyecto de vida
92
La estrategia terapéutica en la mujer de edad mediana tendrá como base el
diagnóstico médico social, que permitirá caracterizar los síntomas de la mujer
como biológicos, conductuales y psicológicos.
Para los de tipo biológico, en general se requerirá tratamiento hormonal, que

estará condicionado por el estado biológico de la mujer (enfermedades, factores
de riesgo, presencia de útero, deseo de continuar o no con sangrados vaginales),
su nivel de información, creencias acerca de la menopausia, percepción de la
criticidad de los síntomas, acceso a los medicamentos y criterios y conocimientos
de los miembros del equipo de salud.
Se propone establecer un tratamiento escalonado, cuyo PRIMER ESCALÓN

estará indicado en aquellas mujeres con síndrome climatérico que no afecte sus
actividades diarias, que no tengan enfermedad crónica y sin factores de riesgo
para las afecciones frecuentes en esta etapa de la vida. Para ellos se sugiere:
1. Insistir en las modificaciones necesarias para una dieta hipocalórica,
hipograsa e hiposódica, aumentar el consumo de vegetales y consumir
fitoestrógenos
2. Aumentar la actividad física
3. Eliminar el consumo de tabaco, alcohol y psicofármacos
4. Incrementar las actividades de autocuidado (mamas, citología orgánica,
control de la tensión arterial y la glucemia)
5. Orientación para la toma de decisiones ante problemas de la vida cotidiana
6. Consumir antioxidantes
Como SEGUNDO ESCALÓN, sobre todo ante la presencia de síntomas

climatéricos de mayor intensidad o de cambios en el entorno inmediato de la
mujer, se recomienda emplear medicamentos no estrogénicos o, en su defecto,
medicamentos alternativos específicos para controlar/erradicar una determinada
afección, así como estimular la capacidad en la toma de decisiones y la actitud de
enfrentamiento de la mujer en relación con su contexto socio ambiental.
Las opciones terapéuticas no estrogénicas incluyen progestágenos, andrógenos,

tibolona, Bifosfonatos, vitamina D y sus derivados, raloxifeno y psicofármacos. Se
considera que estas medidas tendrían indicaciones muy específicas, por ejemplo:
93
- La tibolona estaría indicada para aliviar los síntomas vasomotores y aumentar
la densidad ósea en mujeres que no pueden recibir THR
- Los bifosfonatos, la calcitonina y el raloxifeno junto con un aporte extra de
calcio, serían una alternativa para el tratamiento de la osteoporosis
postmenopáusica
- Los progestágenos están indicados para los cambios en el patrón menstrual
- Los andrógenos se indicarían de existir deseo hipoactivo
La Terapia Hormonal de Reemplazo (THR) suprime los síntomas vasomotores y

genitourinarios y mejora la calidad del hueso.
INDICACIONES DE LA THR
La selección del tratamiento tendrá como base la intensidad de los síntomas, el

estado de salud de la mujer, la experiencia del terapeuta, la disponibilidad del
medicamento y el criterio de la mujer. Por lo tanto, será individualizada.
TIPOS DE HORMONAS A EMPLEAR
Se emplean los ESTRÓGENOS NATURALES 17 beta estradiol y valeriato de

estradiol, así como los estrógenos conjugados equinos (ECE) en dosis
equivalentes de 0,300 mg de ECE = 1 mg de 17 beta estradiol. Las vías de
administración son oral, transdérmica (parches, gel), vaginal y parenteral.
PROGESTINAS: Progesterona micronizada (100-200 mg/día) o sus derivados

acetato de medroxiprogesterona (2,5-10 mg/día) y acetato de ciproterona (1
mg/día), y los derivados de la testosterona como acetato de noretisterona (0,75-
2,5 mg/día).
Cuando se utilizan estrógenos y progestinas en forma asociada se habla de

terapia de reemplazo hormonal combinada, la que se indicará siempre que
EXISTA ÚTERO. Tiene dos modalidades: CÍCLICA (estrógenos inicialmente y
progestina los últimos 14 días), y COMBINADA CONTINUA (se administrarán
estrógenos y progestinas juntos ininterrumpidamente). En esta última modalidad
puede ocurrir sangrado durante los 3-6 primeros meses de tratamiento sin que
siga un patrón regular, y con posterioridad puede aparecer la amenorrea.
94
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA THR
 Aumento de peso
 Mastalgia
 Distensión abdominal
 Sangrado vaginal irregular
 Depresión
 Hiperplasia/neoplasia de endometrio
 Cáncer de mama
CONTRAINDICACIONES DE LA THR
 Cáncer de mama u otra neoplasia maligna hormono dependiente

 Enfermedad hepática activa
 Hipertensión arterial maligna
 Diabetes mellitus lábil
 Trastornos recientes de la coagulación
 Sangrado vaginal sin diagnóstico
INDICACIONES DE LA ESTROGENOTERAPIA: mujeres mayores de 40 años

con histerectomía.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA A LA THR: se sugiere emplear la Escala de

Pérez Piñero.
TRATAMIENTO DE SITUACIONES ESPECIALES
MUJER MENOR DE 40 AÑOS
Independientemente de la presencia o no de útero, se deberá emplear terapia

hormonal combinada en aquellas mujeres menores de 35 años: En lugar de
estrógenos naturales es posible emplear estrógenos sintéticos como el
etinilestradiol en dosis iguales o mayores de 30 µg/día, asociado con un
progestágeno durante 14 días. De haberse realizado una histerectomía este último
se indicará cada 3 meses por igual período de tiempo.
Si la mujer tiene más de 35 años la dosis de estrógenos será de 20 a 35 µg/día.
95
TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
DISPAREUNIA: mejorar el trofismo y la lubricación de la vagina, para lo que se

sugiere el empleo de ECE en crema vaginal (0,625 mg/dosis), o estriol o benzoato
de estradiol en óvulos vaginales.
DESEO HIPOACTIVO Y DISMINUCIÓN DEL ORGASMO: el tratamiento estará

encaminado fundamentalmente hacia la terapia sexual. Se puede valorar el uso de
testosterona.
SEGUIMIENTO
El climaterio no es una enfermedad, aunque por sus consecuencias a corto y largo

plazo y por el uso de THR es preciso mantener un seguimiento de las mujeres.
Dicho seguimiento se iniciará desde la menopausia y estará bajo la dirección de
un equipo multidisciplinario que de manera integral evalúe, preserve y restaure las
consecuencias del cese de la función reproductiva del ovario.
A partir de los 40 años la mujer deberá visitar anualmente al médico de atención

primaria, que en cada consulta estará al tanto del estilo de vida de la paciente, en
especial el tipo de alimentos que ingiere, el hábito de fumar, el peso corporal y la
actividad física y como mínimo evaluará la tensión arterial y realizará el examen de
las mamas y ginecológico.
Cada 2 años se debe realizar citología orgánica cervical (Papanicolau),

mamografía y densitometría ósea. Estas dos últimas se harán solo si existe riesgo
de cáncer de mama y osteoporosis, o si la mujer está bajo THR.
Cada 5 años estudio de lípidos y glicemia. Si la mujer está bajo THR o tiene riesgo
de padecer diabetes mellitus y/o aterosclerosis estos estudios podrán indicarse
anualmente. De ser necesario se realizarán estudios para evaluar la función
tiroidea.
Cada 10 años se debe evaluar la agudeza visual.
96
CAPITULO X
CRIPTORQUIDIA
INTRODUCCION
La criptorquidia etimológicamente significa “testículo oculto” y es la endocrinopatía
y la malformación congénita más frecuente del sistema genitourinario en el niño.
La frecuencia está en relación directa con la edad gestacional, es del 3-10 % en
recién nacidos a término y hasta un 30% en prematuros. En la mayoría de estos
niños el descenso testicular se completa durante las primeras semanas de vida;
por lo que después del primer año la frecuencia es 0.8 – 2 % y en el adulto sólo
0,3-0,4 %. La mayoría de las veces no obedece a causas precisas ni se acompaña
de otras alteraciones, pero pudiera ser expresión de otras afecciones complejas.
CONCEPTOS
Los términos “maldescenso testicular” o “escroto vacío” definen la falta de
descenso testicular completo de uno o ambos testículos. Se recomienda emplear
estos términos mientras no se pueda diferenciar entre las siguientes entidades:
 Criptorquidia: es cuando el o los testículos se encuentran en algún punto del

trayecto normal de descenso (intrabdominal, inguinal o en la raíz del escroto).
Incluye el testículo “ascendente” o criptorquidia adquirida, en que un testículo
normalmente descendido reasciende a supraescrotal durante la infancia.
 Ectopia testicular: es cuando el testículo está situado fuera del trayecto

normal de descenso al escroto (ipsilateral en región perineal, femoral o
suprapúbica o en el escroto contralateral).
 Testículo realmente ausente o anorquia, es cuando no es posible encontrar

la gónada tras el empleo de las pruebas complementarias y/o de la cirugía.
 Testículo retráctil, “migratriz”, “en ascensor” o “en yo-yo”: son testículos

normalmente situados que pasan largos períodos por encima de la base del
escroto, pero descienden fácilmente a la bolsa escrotal en forma espontánea o
con las maniobras habituales de exploración.
97
De los testículos no descendidos más del 80% se encuentran en región inguinal,
15% en localización ectópica y 5% están intra-abdominales o son ausencias
reales. La criptorquidia puede ser uni (aproximadamente el 85%) o bilateral y es
más frecuente en el lado derecho (70%).
1. Causas anatómicas.
- Hernia inguinal
- Estrechez del canal inguinal
- Hidrocele
- Pedículo corto
- Persistencia del proceso peritoneo - vaginal
2. Causa testicular intrínseca

- Idiopática familiar
- Mutaciones del gen INSL-3
- Anomalías cromosómicas (Síndrome de Klinefelter y sus variantes,
alteraciones estructurales del cromosoma Y)
3. Síndromes dismorfológicos
- Síndrome de Prader-Willi
- Síndrome de Cornelia de Lange
- Síndrome de Leopard
- Síndrome de Noonan
- Síndrome de Potter (“prone-belly”)
- Síndrome de Silver-Rusell
- Síndrome de Smith-Lemli-Opitz
- Síndrome de Kallman (Displasia Olfato-genital)
- Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
4. Causas Endocrinas
- Déficit de hormona antimulleriana
- Déficit de HCG
- Déficit de gonadotropinas
- Defectos del metabolismo de la testosterona
- Síndrome de insensibilidad parcial a los andrógenos
98
- Defectos enzimáticos adrenales con virilización incompleta
5. Factores ambientales
- Administración de estrógenos o antiandrógenos durante la gestación
- Disruptores endocrinos (pesticidas, filatos y bisfenoles)
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es puramente clínico.
Anamnesis: Se indagará acerca de:

• Antecedentes familiares de criptorquidia u otras alteraciones relacionadas
• Si se acompaña de otras malformaciones
• Antecedentes obstétricos de prematuridad, bajo peso al nacimiento o para la
edad gestacional, presentación de nalgas, ingesta o contacto con fármacos
estrogénicos o antiandrogénicos
• Momento en que aprecian la bolsa escrotal vacía (al nacer o posteriormente)
El examen físico confirma el diagnóstico, que se basa en la ausencia de uno o

ambos testículos en la bolsa escrotal, y en la imposibilidad de hacerlos descender
con maniobras específicas. Debe hacerse en un ambiente cálido y con las manos
tibias, el niño en decúbito supino, con las piernas flexionadas y en abducción
completa. Se inspeccionará el aspecto y simetría del escroto (si es hipoplásico,
plegado y liso es indicativo de localización gonadal alta). La palpación debe ser
bimanual, colocar inicialmente la mano no dominante por encima de la sínfisis en
la zona de la ingle para inhibir el reflejo cremastérico y después explorar el escroto
para confirmar la ausencia de testículo. La región inguinal debe ‘ordeñarse’ hacia
el escroto suavemente, para determinar si el testículo se encuentra en el trayecto
y establecer si llega y permanece en el escroto o si una vez suelto vuelve al canal
inguinal. Si existen dudas se puede explorar en posición de cuclillas o recurrir a la
posición de Taylor (el niño sentado y con las piernas cruzadas), lo que disminuye
el efecto cremastérico.
Se interpretarán como testículos criptorquídicos los casos en los que no sea
palpable, cuando no se consiga llevarlo al escroto y cuando, una vez descendido,
vuelva inmediatamente a la posición anterior.
El examen debe incluir, además, el tamaño, consistencia y movilidad del testículo.
El testículo retenido suele ser de menor tamaño que el que está normalmente
99
situado, bien por una disminución real de su volumen o porque se añada una
hipertrofia compensadora del testículo no afectado.
Es importante el examen completo de los genitales externos y su grado de

desarrollo, así como la búsqueda de estigmas que pueden orientar al diagnóstico
causal. Un cordón espermático engrosado hará pensar en saco herniario o
persistencia del conducto peritoneo-vaginal; asociación a hipospadia, micropene
y/o malformaciones sugiere síndromes cromosómicos o endocrinopatías.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con el examen físico es posible diferenciar la criptorquidia de los testículos

retráctiles, en “ascensor” o en “yo-yo”. Un testículo retráctil puede llevarse sin
dificultad hacia el escroto y permanecerá en él hasta que un reflejo cremastérico
(ej. tocar la piel de la cara interna del muslo) lo retraiga de nuevo hacia la ingle.
Esta maniobra también permite diferenciar entre un testículo inguinal y
adenopatías que podrían dar la impresión de un testículo criptorquídico
El examen del hemiescroto contralateral, las regiones femoral, peniana y perineal
permitirán descartar ectopia testicular.
Cuando los testículos son intrabdominales se deberá excluir la ausencia verdadera

de tejido gonadal: la anorquia, la castración, el seudohermafroditismo femenino
por defectos enzimáticos adrenales virilizantes o por paso trasplacentario de
sustancias androgénicas, y con otras formas menos frecuentes del síndrome
intersexual. Un testículo impalpable unilateral y un testículo contralateral
agrandado pueden indicar ausencia o atrofia testicular
1. Cromatina sexual y cariotipo: Son de utilidad para el diagnóstico de

síndromes dismorfológicos de causa genética y cuando se sospecha el
síndrome de Klinefelter.
2. Determinaciones hormonales. Se deben realizar antes de los seis meses de

vida y están indicados en caso de criptorquidia bilateral, incluyen:
100
a) Gonadotropinas y testosterona basales: La testosterona indica la funcionalidad
de la célula de Leydig. Los niveles de LH y FSH ayudan a diferenciar entre
hipogonadismo hipo o hipergonadotropo.
b) Inhibina B y hormona antimuleriana (HAM): Son marcadores de integridad de
la célula de Sertoli. La inhibina B y HAM bajos con cifras elevadas de FSH en
pacientes prepuberales sugieren daño gonadal primario o anorquia bilateral.
3. Prueba de estimulación testicular con HCG: De utilidad para confirmar la

existencia de tejido testicular, en pacientes entre los seis meses de edad y el
inicio puberal, donde los valores de testosterona son muy bajos e incluso
indetectables. Hay diversos protocolos, los más aceptados son los siguientes:
a) Dosis única de Beta HCG (500 UI en menores de 2 años, 1000 UI en niños de
dos a cuatro años, 1500 UI hasta los 12 años y 2500 UI a partir de esta edad).
Se dosifica testosterona plasmática basal y 72 horas tras estímulo.
b) Tres dosis similares a lo anterior, con un intervalo de 48 horas entre ellas, y
determinar la testosterona 24 horas después de la última inyección.
Se considera respuesta normal los valores de 1 a 1,5 ng/ml de testosterona.
Esta prueba de estímulo ha mostrado un valor predictivo positivo del 89% y
negativo del 100%, por lo que su negatividad es diagnóstica de anorquia, y su
positividad sugiere la presencia de testículo de tamaño suficiente como para
intentar la orquidopexia. Puede haber respuestas falsamente negativas debido
a estimulación insuficiente o toma de las muestras en momentos inadecuados.
4. Pruebas de imagen: Son de limitada utilidad, pero pueden ayudar a localizar la

gónada y a identificar otras anomalías del aparato genitourinario. Incluyen:
a) Ultrasonografía de la región inguinal y abdominal: Ayuda en la localización de
los testículos retenidos en el trayecto inguino-escrotal (de menos utilidad para
identificar testes intraabdominales) y en la identificación de conductos y
estructuras mullerianas. El testículo puede estar presente y no visualizarse
durante el examen por diversos factores como muy pequeño tamaño o
interposición de asas. El proceder es de muy poca utilidad en el niño pequeño.
Tiene la ventaja de ser no invasivo y no necesitar sedación
b) Resonancia magnética: es un método incruento y exento de radiación. Más
útil que el anterior para identificar testes intraabdominales. Tiene el
inconveniente de la sedación del niño y el alto costo.
101
c) La angioresonancia puede ser de mayor ayuda para localizar el testículo, o en
su defecto los vasos pampiniformes, lo que aporta información anatómica y
funcional. Pero no está disponible en todos los centros y requiere sedación.
d) Tomografía Axial Computarizada (TAC): No es útil, ya que los testículos
intraabdominales suelen ser difíciles de diferenciar de la grasa abdominal;
además de los inconvenientes de la exposición a radiación y la necesidad de
contrastes. No está indicada.
5. Laparoscopia. Es el proceder más recomendado en los pacientes en los que

no se haya evidenciado un testículo. Permite visualizar los vasos deferentes y
el epidídimo, que rara vez están separados del testículo, permitiendo saber si
este está presente. Es de gran utilidad porque es diagnóstica y terapéutica.
6. Otras investigaciones
Dependerán del cuadro clínico general. En caso de hipogonadismo,

intersexualidad, infertilidad u otros, consultar los capítulos correspondientes.
TRATAMIENTO
El testículo retráctil o en ascensor no requiere tratamiento pero sí observación

periódica, porque teóricamente pueden sufrir un reascenso.
Tratamiento quirúrgico:
Es el de elección en la criptorquidia confirmada. La orquidopexia (descenso

quirúrgico del testículo) mediante abordaje inguinal es la terapia más extendida.
En casos excepcionales, es necesario buscar en el abdomen y la laparoscopía es
la forma más apropiada. Antes de iniciar la laparoscopia se recomienda explorar al
niño bajo anestesia general dado que un testículo impalpable anterior podría ser
palpable bajo anestesia. Se puede hacer en un tiempo quirúrgico o requerirse de
varias operaciones para llevarlo a su posición definitiva.
En cuando a la edad idónea para la intervención aún no están resueltas las
controversias. Se debate entre la posibilidad de solución espontánea, el riesgo o
fracaso de la cirugía cuando se realiza a edades tempranas y las consecuencias
en la vida adulta si es más tardía. Algunos recomiendan los 9-18 meses, otros
102
entre 6 y 12 meses (para evitar la infertilidad futura), otros al año de edad
(alegando que a partir de ese momento comienzan los cambios aptóticos que
generan malignización en el testículo que permanece criptorquídico); sin embargo,
todos coinciden en que debe ser antes de los dos años y no antes de los 6 meses.
La tendencia actual, cada vez más extendida, es intervenir antes del año de edad.
Si la criptorquidia es unilateral la intervención se realiza lo antes posible una vez

confirmado el diagnóstico. En la criptorquidia intraabdominal bilateral resulta más
efectiva la cirugía en dos tiempos. De inicio se desciende uno de los testículos y
se debe esperar 6 meses para el descenso del segundo. La manipulación de la
gónada y sus estructuras afines durante el acto quirúrgico puede producir lesiones
graves e irreversibles del tejido testicular, por esta razón este proceder terapéutico
debe realizarlo un cirujano-urólogo con entrenamiento y experiencia.
En el paciente prepuberal o en el adulto, si después de 2 o más intentos no es
posible llevar el testículo hasta la bolsa y tiene que quedar en una localización
intrabdominal definitiva que imposibilite su examen periódico; se recomienda
realizar orquidectomía. De igual manera, en niños de 10 años o más con un
testículo intraabdominal y el contralateral normal, debe extirparse.
Tratamiento hormonal:
El tratamiento con HCG o con LHRH no se recomienda actualmente. Se alega que

sólo causa descenso en aquellos testículos que podrían hacerlo sin necesidad de
cirugía o que la sobrestimulación hormonal de una gónada que ya de por sí podría
estar lesionada no está exenta de riesgos. Las tasas de éxito son del 20 - 25% y
están muy relacionados con la localización del testículo, cuanto más alto esté
situado, más improbable es que descienda con este tratamiento. Por otro lado, la
cuarta parte de los que consiguen descender, reascienden al cabo de un tiempo,
lo que obliga finalmente a la solución quirúrgica, pero más tardía.
Su utilización prequirúrgica es aceptada por algunos, basado en que podría

aumentar la elasticidad de las estructuras vasculares y la elongación del cordón
espermático y tener un efecto beneficioso sobre la fertilidad en etapas posteriores.
Se emplea:
a) Gonadotropina coriónica: dosis total de 6.000‑ 9.000 UI, en cuatro subdosis
intramusculares durante 2 a 3 semanas, en función del peso y la edad.
103
b) GnRH: dosis de 1,2 mg/día dividida en tres dosis al día durante 4 semanas
por medio de pulverización nasal.
Apoyo psicológico: Imprescindible, por las consecuencias que pueden derivar de

la condición, la necesidad de varias intervenciones o las comorbilidades a
largo plazo (infertilidad, tumores testiculares, testículo protésico o ausente).
SEGUIMIENTO:
Luego de la orquidopexia, los pacientes deben ser reevaluados periódicamente

por lo menos 1 vez al año, por el riesgo de desarrollo de tumores gonadales y para
evaluar la función testicular.
El riesgo de la malignidad testicular es alto en el testículo criptorquídico. El 10% de

los pacientes con tumores testiculares tienen antecedentes de esta afección. La
localización del testículo es importante ya que la posibilidad de malignidad es 5
veces más frecuente en el testículo con ubicación intrabdominal. El tumor más
frecuente es el seminoma y se presenta mayormente entre los 15 y 45 años, por lo
que debe recomendarse a los pacientes el autoexamen periódico de por vida.
104
CAPITULO XI
GINECOMASTIA
INTRODUCCIÓN:
La ginecomastia es un problema relativamente frecuente, aunque no siempre es

motivo de consulta. El 60 % de los recién nacidos tienen ginecomastia transitoria,
que desaparece antes del mes de vida, durante la adolescencia se presenta en el
70% de los varones entre 13 y 14 años; dos tercios de los adultos mayores tienen
tejido mamario palpable y se ha detectado en el 40 - 55% en autopsias.
CONCEPTO:
Ginecomastia: Es el aumento no tumoral del tejido glandular mamario en el varón,

que debe diferenciarse de la pseudo-ginecomastia (adipomastia o lipomastia):
aumento de volumen mamario debido a incremento del tejido adiposo.
I. FISIOLOGICAS:
- Recién Nacido
- Pubertad
- Envejecimiento
II. ALTERACIONES EN LA RELACION ESTROGENOS/ANDROGENOS
1. Por aumento de la producción de estrógenos

Tumores testiculares de células de Leydig o Sertoli, carcinoma embrionario,
coriocarcinoma, teratomas, seminomas (raramente), carcinoma broncógeno y
otros tumores productores de HCG (hepático, renal, gástrico) y
hermafroditismo verdadero
2. Por aumento del sustrato para la aromatasa extraglandular

- Tumores adrenales
- Déficit enzimáticos adrenales (21-hidroxilasa, 3-β-ol-deshidrogenasa, 17-
hidroxilasa)
105
- Insuficiencia hepática (cirrosis, hemocromatosis)
- Inanición
- Tirotoxicosis
3. Por aumento de la actividad aromatasa extraglandular

- Obesidad
- Causa genética (ginecomastia familiar)
4. Por disminución de la producción de andrógenos

- Anorquia
- Síndrome de Klinefelter
- Defectos en la biosíntesis de la testosterona
Déficit de 21-Hidroxilasa, 3-β-ol-deshidrogenasa o 17-β-hidroxiesteroide
deshidrogenasa
- Insuficiencia testicular adquirida (orquitis, traumatismo, tumores no
funcionales, castración, irradiación)
- Causas neurológicas (distrofia miotónica, síndrome de sección medular)
- Enfermedades granulomatosas (Ej: Lepra)
- Insuficiencia renal crónica y hemodiálisis
- Síndrome de Werner
5. Por resistencia a la acción de los andrógenos (completa o incompleta)
III. MEDICAMENTOSAS:
1. Alto grado de evidencia de asociación con ginecomastia

- Estrógenos o fármacos que actúan de modo similar a los estrógenos
(dietilestilbestrol, cosméticos que contienen estrógenos, anticonceptivos
orales combinados, digitálicos, alimentos o suplementos contaminados
con estrógenos o ricos en fitoestrógenos, exposición ocupacional,
empleo de cremas vaginales en la pareja).
- Fármacos que aumentan la síntesis o producción endógena de los
estrógenos (gonadotropinas, andrógenos, anabólicos androgénicos).
- Fármacos que inhiben la síntesis y/o acción de la testosterona
(ketoconazol, metronidazol cimetidina, etomidato, agentes alquilantes,
cisplatino, flutamida, acetato de ciproterona; espironolactona,
inhibidores de la 5 α reductasa).
- Hormona de crecimiento
106
2. Bajo grado de evidencia de asociación con ginecomastia
- Fármacos que actúan por otros mecanismos: busulfán, vincristina,
isoniacida, metildopa, reserpina, griseofulvina, antagonistas del Ca,
captopril, antidepresivos tricíclicos, benzodiazepínicos, meprobamato,
cloropromacina, anfetaminas, levotirosina, Vit D, penicilamida,
omeprazol, drogas para el tratamiento del VIH, opioides.
- Marihuana, heroína.
- Alcoholismo.
IV. NERVIOSAS AUTONOMICAS:

- Traumatismo local
- Manipulación repetida de las mamas
- Enfermedades broncopulmonares (carcinoma, tuberculosis, neumonía,
enfisema, neumotórax, bronquiectasia).
- Enfermedades del sistema nervioso (paraplejia, siringomielia, mielitis,
neuritis intercostal, ataxia de Friederich, meningoencefalitis, trauma
cerebromedulares, esclerosis múltiple).
V. HIPOTALAMO – HIPOFISARIAS
- Hiperprolactinemia
- Pubertad precoz
- Síndrome de Prader – Willi
- Síndrome de Lawrence – Moon – Biedl
- Realimentación tras período de inanición
- Recuperación de enfermedades crónicas
- Acromegalia
- Hipogonadismo hipogonadotrópico
VI. OTRAS CAUSAS

- Diabetes Mellitus
- Enfermedades del tejido conectivo (artritis reumatoidea, esclerodermia,
dermatomiositis)
- Enfermedades hemolinfopoyéticas (leucemia, mieloma múltiple)
- Enfermedades infecciosas (sífilis, brucelosis, paludismo crónico)
- Enfermedades óseas (osteomielitis crónica, sarcomas óseos, fracturas
múltiples)
107
- Enfermedades dérmicas (psoriasis, dermatitis exfoliativa, melanoma
maligno)
- Enfermedades gastrointestinales (colitis ulcerativa, síndrome de mala
absorción).
VII. IDIOPATICA
- Esporádica
- Familiar
DIAGNOSTICO
Positivo
El diagnóstico clínico es posible en la mayoría de los casos.

Se requiere un interrogatorio exhaustivo, en el que se indagará acerca de:
1. Edad de comienzo:
- Prepuberal: Considerar exposición ambiental, medicamentos, tumores,
aumento de la actividad aromatasa.
- Pubertad: lo más frecuente es la causa fisiológica pero no puede dejar de
considerarse el síndrome de Klinefelter, tumores, insensibilidad parcial a
andrógenos, hipertiroidismo, uso de anábólicos o drogas.
- Adultez: Hipogonadismos, medicamentos, tumores, otras causas
2. Velocidad de instalación: Cuando es de rápida instalación, fuera de la
pubertad, sugiere causa medicamentosa u otras causas patológicas.
3. Síntomas asociados: El dolor o sensación de tensión es característico de la
ginecomastia de comienzo reciente. Debe indagarse además sobre la
presencia de otros signos de feminización o síntomas que puedan orientar la
presencia de enfermedades sistémicas o hagan pensar en hipogonadismo.
4. Consumo de medicamentos u otro tipo de exposición causal.
5. Historia familiar. Importante en los síndromes de insensibilidad a andrógenos,
déficit enzimáticos, aumento de la actividad aromatasa y ginecomastia
idiopática familiar.
Examen físico:
1. De las mamas: Es la parte más importante del examen y la que permite el
diagnóstico de certeza.
- A la inspección se precisará las características de la areola y el pezón, su
pigmentación y el grado de desarrollo de los corpúsculos de Montgomery y
el grado de la ginecomastia, que puede ser desde un botón subareolar,
108
hasta el desarrollo de una mama con características similares a la de una
mujer adulta. El crecimiento asimétrico es común y puede ser unilateral.
- La palpación se realizará apoyando el índice sobre la areola y con el pulgar
y el dedo medio se delimitan los bordes de la ginecomastia, se estima su
espesor, desplazamiento y la existencia de induraciones. Por expresión se
investiga la posibilidad de galactorrea.
2. De los testículos: Pequeños y duros sugieren Klinefelter, blandos o atróficos
indican hipogonadismo, masa palpable o asimetría orientan a causa tumoral.
3. Abdomen: En busca de tumor o hepatomegalia.
4. Tiroides. Para descartar hipertiroidismo.
5. General: En busca de signos que orienten a enfermedades sistémicas.
La ginecomastia puberal puede coincidir con múltiples afecciones sin nexo

patogénico alguno, por lo que se debe ser especialmente cuidadoso en el
diagnóstico causal durante el período puberal.
Diferencial
 Lipomastia o adipomastia: Es la entidad que con mayor frecuencia se
confunde con la ginecomastia; se caracteriza porque la mama es de menor
consistencia, de bordes no bien definidos, areolas y pezón no hipertróficos y
escasamente pigmentados. El ultrasonido de mamas y la mamografía son de
utilidad diagnóstica en los casos en que el examen clínico ofrezca dudas.
 Mastitis: Aumento de volumen de origen infeccioso de las mamas. Se

diferencia de la ginecomastia por la presencia de signos inflamatorios.
 Tumores y quistes mamarios: Son generalmente unilaterales y excéntricos,

firmes o duros, pueden adherirse al tejido circundante y asociarse a secreción
por el pezón o adenopatías.
a) Análisis de laboratorio:
- Cromatina nuclear: Obligatoria su realización en casos de ginecomastia, de
la aparición puberal y en pacientes infértiles y azoospérmicos.
- Determinación de testosterona plasmática: En los pacientes que se
sospeche hipogonadismo o cuando no existen elementos para sospechar
una causa específica, sobre todo en mayores de 50 años.
109
- Determinación de los niveles de estrógenos plasmáticos: Se indicará sólo
en los casos que se sospeche aumento de la acción estrogénica, ante la
presencia de signos de feminización. La estrona y el estradiol pueden estar
elevados en los pacientes con carcinomas adrenocortical feminizantes,
tumores de células intersticiales y actividad aromatasa aumentada.
- Prolactina. Ante la presencia de galactorrea, hipogonadismo, cefalea u otro
elemento que sugiera afección hipofisaria.
- Niveles séricos de HCG: Pueden estar elevados en los casos de
carcinomas de las células germinales, broncogénicos, hepáticos y otros.
- Estudio de la función hepática: Imprescindible para identificar existencia de
hepatopatías, en especial en el varón adulto.
- Estudio de función renal.
- Otros dependerán de la orientación clínica de cada caso en particular.
b) Estudios radiológicos
- Ultrasonido mamario: permite identificar tejido mamario, la presencia de
quistes, tumoraciones sólidas detectadas o no durante el examen físico. Útil
en el diagnóstico positivo y diferencial.
- La mamografía se indicará en caso de duda de existencia de ginecomastia
y en presencia de induraciones.
- Estudio radiológico de silla turca y tórax: Útil para descartar enfermedades
tumorales hipofisarias o torácicas.
- Ultrasonido abdominal y testicular si se sospecha causa tumoral
- TAC o RMN abdominal o torácica si necesario.
La ginecomastia puberal no requiere de estudios, salvo que sea persistente.

La presencia de síntomas asociados determinará el programa de estudio.
Cuando no existen elementos clínicos que sugieran la causa, se recomienda
indicar en la primera consulta: ultrasonido de mamas, rayos x simple de silla turca
y tórax y estudio de la función hepática.
El diagnóstico de ginecomastia idiopática se establece cuando todos los estudios
son normales.
TRATAMIENTO:
CONSIDERACIONES GENERALES:
En un gran número de pacientes el tratamiento de la ginecomastia es el

tratamiento específico de la entidad causal.
110
Cuando la ginecomastia es superior o igual al estadio III de Tanner, así como
cuando es de largo tiempo de evolución, no suele desaparecer aunque cese el
estímulo que le dio origen.
La ginecomastia puberal la mayoría de las veces solo requiere observación, pues
suele involucionar espontáneamente; al igual que la que se presenta en la
realimentación ó recuperación de enfermedades crónicas.
Cuando la causa es medicamentosa el aumento de volumen mamario desaparece
en el curso de un mes después de suspender o sustituir la medicación
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Está indicado cuando el aumento de volumen de la mama es agudo y doloroso,

cuando es de causa medicamentosa y no es posible suspender la medicación y en
algunos casos de ginecomastia puberal con fuerte afectación psicológica o social.
Es poco efectivo en la ginecomastia de largo tiempo de evolución.
Tres líneas de tratamiento:

a) Andrógenos: Sólo están indicados en casos de hipogonadismo y en
pacientes con hepatopatías crónicas.
b) Antiestrógenos: clomifeno, tamoxifeno, raloxifeno. El tamoxifeno (10 mg por

vía oral dos veces al día por tres a nueve meses) es el tratamiento que ha
mostrado mejor eficacia entre todos los que se han empleado.
c) Inhibidores de las aromatasas: anastrozole, letrozole, testolactona. Están

indicados específicamente en los casos con aumento de la actividad
aromatasa o del sustrato de aromatización
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Está indicado cuando existen conflictos psicológicos o estéticos, cuando la

ginecomastia tiene un crecimiento continuado o rápido, es de largo tiempo de
evolución, no responde a tratamiento médico o existe sospecha de cáncer.
En un pequeño número de pacientes la ginecomastia puberal alcanza gran
tamaño y no desaparece (macromastia puberal persistente), por lo que estaría
indicado el tratamiento quirúrgico.
111
El tipo de intervención propuesta es la mastectomía (exéresis de todo el tejido
glandular y adiposo) por la técnica de incisión subareolar; a través de técnicas de
mínimo acceso con abordaje axilar o mediante liposucción controlada por
ultrasonido.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Está indicado en pacientes que requieren el uso de antiandrógenos (ej. cáncer de

próstata) u otros tratamientos que favorecen la aparición de ginecomastia. Se
recomienda asociar tamoxifeno o realizar radioterapia mamaria preventiva.
SEGUIMIENTO
En los casos de ginecomastia puberal con o sin tratamiento quirúrgico se requerirá

observación clínica del desarrollo puberal.
112
CAPITULO XII
DISFUNCIÓN SEXUAL ERÉCTIL
INTRODUCCIÓN:
La disfunción sexual eréctil (DSE) es un trastorno frecuente de la función sexual (afecta

aproximadamente 50% de los hombres en edades comprendidas entre 40 y 70 años), de
origen multifactorial donde factores psicológicos y orgánicos interactúan alterando la
adecuada erección lo que repercute grandemente en la calidad de vida del hombre y su
pareja. Durante las dos últimas décadas se han alcanzado avances importantes en la
comprensión de su fisiopatología y nuevas estrategias terapéuticas se han puesto en
marcha.
CONCEPTO:
La DSE se define como la incapacidad para lograr y/o mantener una erección del pene
suficiente para una relación sexual satisfactoria. Si ocasionalmente no se logra una erección,
esto no significa que tenga DSE. Otras disfunciones sexuales tales como la disminución de la
líbido, la disfunción eyaculatoria y la anorgasmia pueden acompañarla o incluso precederla.
CLASIFICACIÓN:
Según el momento de aparición:

 Primaria: Existe desde la pubertad, generalmente es secundaria a anomalías vasculares
congénitas.
 Secundaria: Aparece luego de un periodo de actividad sexual y función eréctil normal.
Según su etiología:
1. Predominantemente Psicógena: Ansiedad por el desempeño sexual, relación forzada,

pérdida de la excitación sexual, estrés psicológico y enfermedades psiquiátricas tales
como depresión y esquizofrenia.
2. Predominantemente orgánica:
 Neurogénica: Esclerosis múltiple, neuropatía autonómica (diabetes mellitus y
alcoholismo), enfermedad de Guillain Barré, epilepsia, enfermedad cerebrovascular,
113
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, trauma cerebral, daño infeccioso,
traumático o tumoral de la médula espinal, trauma o cirugía pélvica o perineal .
 Endocrinológica: Diabetes mellitus, hipogonadismo, hiperprolactinemia,
hiperlipoproteinemias, acromegalia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo
endógeno e insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo parcial o total, hipogonadismo en el
hombre mayor, tumores testiculares productores de estrógenos.
 Vasculogénica (arterial y/o cavernosa):
Arterial: Aterosclerosis, HTA, enfermedad vascular periférica, cardiopatía isquémica,
diabetes mellitus, hiperlipoproteinemias, cirugía aortoilíaca, radioterapia por
adenocarcinoma de próstata, trauma o cirugía pélvica o perineal, tabaquismo, síndrome
de Leriche.
Cavernosa: Disfunción veno-oclusiva del cuerpo cavernoso (venas ectópicas),
enfermedad de Peyronie, envejecimiento, fractura de pene; incapacidad del músculo liso
cavernoso de relajarse por fibrosis, degeneración o disfunción de las uniones gap;
cambios funcionales de las células musculares lisas del cuerpo cavernoso (alteración de
neurotransmisores o sus receptores, repercusión psicológica); comunicación anormal
entre el cuerpo cavernoso y el esponjoso o el glande (congénito, traumático o luego de un
puente por priapismo).
 Inducida por drogas: Alcohol, tabaco, marihuana, cocaína, opiáceos, anfetaminas,
cannabis, LDS.
Usos de medicamentos
1) De acción antihipertensiva o cardiovascular:  bloqueadores, diuréticos tiazídicos,

espironolactona, antagonistas del calcio, metildopa, clonidina, reserpina, guanetidina,
hidralazina,  bloqueadores, digoxina, amiodarona, disopiramida, propofenona,
flecainida.
2) De acción hormonales: Estrógenos, progesterona, análogos de la GnRH, antagonistas

de las gonadotropinas
3) De acción antiandrógenica: finesterida, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, flutamida,

corticoesteroides.
4) De acción psicotrópicas: tranquilizantes mayores (no trazodona ni clorpromazina),

agentes ansiolíticos, barbitúricos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos,
antipsicóticos, anorexígenos.
114
5) Otras: Broncodilatadores, antagonistas del receptor de histamina (H1, H2), efedrina,
pseudoefedrina, clorfibrato, etofibrato, metoclopramida, atropina, belladona, bromuro
de propantelina, alopurinol, compuestos neurotóxicos: metales pesados tales como
plomo, arsénico, talio, mercurio, oro, drogas como la nitrofurantoina, convulsín,
vincristina, isoniazida, hidroxiquinolonas halogenadas, cloramfenicol, disulfiram,
piridoxina, vacor, cisplatina, y compuestos orgánicos como alcohol metílico, N-hexano,
acrilamida, triortocresil fosfato, metilbutilcetona, carbón disulfato, ácido
diclorofenoxiacético.
 Otras causas: Prostatitis, uretritis, insuficiencia renal crónica, insuficiencia hepática,

esclerodermia, análogos de la GnRH, antagonistas de las gonadotropinas SIDA,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades sistémicas debilitantes,
intoxicaciones exógenas.
3. Mixtas
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico se basa en la fundamentalmente en la propia declaración del paciente y no

existe prueba de laboratorio que sustituya la historia clínica. Un correcto interrogatorio y
detallado examen físico son capaces de ofrecer el diagnóstico etiológico en la mayoría de
los pacientes.
El interrogatorio está dirigido principalmente a conocer la edad del paciente, antecedentes

de enfermedades psiquiátricas, neurológicas, vasculares, endocrino metabólicas u otras, la
historia de traumas craneales, de la columna vertebral, del pene o de los testículos,
antecedentes de radioterapia y/o de cirugía pélvica; conocer si ingiere algún fármaco (cuáles,
por que y sus dosis), cuáles son sus hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros, tabacos y
estupefacientes) y su magnitud, así como saber su historia ocupacional que evidenciará si se
ha puesto en contacto con metales pesados y/o sustancias tóxicas que comprometen la
erección.
La historia psicosocial revelará la existencia de conflictos personales y de pareja, trastornos
de la personalidad y conducta, estrés y la posibilidad de trastornos neuróticos o psicóticos.
Es importante además, identificar síntomas relacionados con enfermedades neurológicas,
endocrinológicas, cardiovasculares u otras que podrían ser la causa de la DSE.
Es preciso conocer sobre la historia sexual, el comienzo, calidad y duración de las erecciones
y la presencia de erecciones nocturnas y en las primeras horas de la mañana.
115
Características de la disfunción, indagar cuándo y como comenzó, rapidez de la aparición,
presencia o ausencia de erecciones matutinas y uniformidad de la condición (si ocurre con
todas las parejas y en todas las situaciones).
Por lo general la DSE predominantemente psicógena y las secundarias a traumatismos o

cirugías regionales tienen un inicio brusco con marcada relación causa-efecto pero difieren
entre sí puesto que en las primeras la disfunción suele presentarse con una pareja en
particular, se mantienen las erecciones matutinas y nocturnas y en el interrogatorio pudiera
observarse trastornos de la conducta, personalidad, conflictos sexuales, ansiedad y/o
depresión, mientras en las segundas la disfunción es completa, la ausencia de erección es
absoluta independientemente de la pareja y/o situación.
En el resto de las predominantemente orgánicas la disfunción avanza gradualmente con una

disminución de la rigidez del pene que provoca erecciones incompletas, se pierden las
erecciones matutinas o relacionadas con los sueños, al mismo tiempo que se pierden las
erecciones espontáneas o inducidas por estímulos táctiles, visuales o por fantasías; no hay
pérdida de la líbido.
El término de DSE predominantemente psicógena u orgánica lo utilizamos para aclarar que

la existencia de un componente psicógeno no excluye completamente al orgánico y
viceversa. Los pacientes con causa psicógena tienen alteración del mecanismo reflejo central
con repercusión periférica que conduce a cambios funcionales de las células musculares
lisas del cuerpo cavernoso. Por el contrario, la causa orgánica tiene repercusión psicológica,
pues el paciente comienza a mostrar ansiedad por su desempeño sexual y temor al fracaso
antes de iniciar una nueva experiencia formándose un verdadero círculo vicioso.
El examen físico debe ser minucioso; encaminado a buscar signos de enfermedades

psiquiátricas, neurológicas, endocrinológicas, cardiovasculares u otras. Debe realizarse un
completo examen físico general, regional y por aparatos, con especial atención al examen
andrológico; o sea, observar las características de la piel, grosor y superficie; cantidad y
distribución del vello; el volumen, consistencia y sensibilidad de los testículos y la próstata, la
pigmentación y rugosidad del escroto; las características del pene, si tiene alguna deformidad
o placa fibrosa palpable; el hábito corporal, la fuerza y el desarrollo muscular, pulsos
femorales y pedios, comprobar presencia de debilidad motora, sensibilidad perineal o tono
del esfínter anal y reflejo bulbocavernoso, la gravedad de la voz y la presencia de
ginecomastia y galactorrea asociada.
116
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma completo, glucemia, creatinina, colesterol, triglicéridos, testosterona (T),

prolactina (PRL) y electrocardiograma a los mayores de 45 años.
Pruebas especializadas basadas en los hallazgos clínicos y de laboratorio encontrados.
(Cuadro 1).
Cuadro 1
Indicaciones Pruebas
1- Neurológicas:
- Evaluación de vías somatosensoriales
(sensibilidad vibrátil del glande, potenciales
evocados pudendos).
- Evaluación de vías somatosensoriales aferentes,
Antecedentes o manifestaciones clínicas circuitos espinales y vía somatomotora eferente
de alteraciones neurológicas (reflejo bulbocavernoso).
(ver causa neurogénica de DSE).
- Evaluación de la vía sensorial autonómica
aferente (reflejo ureteroanal).
- Evaluación del cuerpo cavernoso y su inervación
autonómica (electromiografía del cuerpo
cavernoso).
2-Hormonales:
Manifestaciones clínicas de - LH
hipogonadismo o T disminuida.
Manifestaciones clínicas de - TSH , T4

hipertiroidismo, hipotiroidismo o PRL
aumentada en dos ocasiones.
Manifestaciones clínicas de - Cortisol libre en orina, inhibición con 1 mg de

hipercortisolismo endógeno. dexametasona, cortisol plasmático a media
noche.
Manifestaciones clínicas de insuficiencia - Cortisol plasmático, estimulación con ACTH.

suprarrenal.
Manifestaciones clínicas de - IGF-1, IGFBP-3, PTG oral midiendo GH.

hipersomatomamotropismo
117
Cuadro 1 (Continuación)
Indicaciones Pruebas

3- Vasculares:
Antecedentes o manifestaciones clínicas No invasivas
de enfermedades vasculares o que - Test de farmacoerección*
cursan con daño vascular arterial y/o
cavernoso. - Ultrasonografía duplex con farmacoerección*
unido a estímulo sexual genital y audiovisual
Evaluar flujo de arteria cavernosa y - Ultrasonografía duplex a color.
función veno-oclusiva.
Invasivas**
Evaluar función vascular y ante la - Fármaco*-cavernosometría
sospecha de enfermedad de Peyronie. - Fármaco*-cavernosografía
- Faloarteriografía
Hombres jóvenes con sospecha de fuga - Arteriografía pélvica
venosa congénita o traumática.
Otras(poco usadas en la actualidad):
Hombres con sospecha de insuficiencia - Índice pene- brazo
arterial traumática; paciente con DSE - Registro volumen de pulso
primaria con sospecha de displasia - Ultrasonografía doppler simple.
vascular congénita o malformación.
Valoración del flujo arterial

4-Psicológicas:
Confirmar causa psicógena. - Test psicométricos especializados
- Monitoreo nocturno del pene (sistema ambulatorio
Confirmar causa psicógena luego de de evaluación de la rigidez y la tumescencia, Ej:
descartar las restantes causas.
RigiScan)

5-Otros:
Urea, filtrado glomerular, ultrasonografía de próstata y
Síntomas y signos de otras
riñón, cultivo y gram de secreciones uretrales,
enfermedades no especificadas con
transaminasas, fosfatasa alcalina, proteínas totales y
anterioridad (ver otras causas).
fraccionadas, coagulograma VIH, radiografía de tórax.

118
TRATAMIENTO:
Prevención: diagnóstico y tratamiento de las enfermedades con riesgo para el desarrollo de

DSE. Evitar el uso de drogas que puedan causar o agravar la DSE. Evitar el tabaquismo y el
alcoholismo. Ante un paciente con una primera experiencia sexual frustrante se debe iniciar
psicoterapia de apoyo para permitir ganar autoconfianza
El tratamiento de la DSE es individualizado, incluye: psicoterapia, tratamiento causal y
empírico.
Las modalidades terapéuticas son: drogas orales, sublinguales, transuretrales,
intracavernosas y tópicas (Cuadro 2,), dispositivos al vacío, y cirugía reconstructiva, venosa,
revascularizadora y para implantación de prótesis
Psicoterapia: Todos los pacientes deben recibir tratamiento psicológico independientemente

de la causa de la DSE. Se requiere de una evolución y seguimiento por Psicología. Cuando
la causa de la DSE es predominantemente psicógena, debe tratarse el trastorno específico;
si no hay buena respuesta terapéutica o se quiere acelerar el proceso, se puede asociar
tratamiento farmacológico.
Tratamiento causal:
Predominantemente psicógena: ver psicoterapia.

Predominantemente orgánica:
 Neurogénica: Tratamiento de la enfermedad causal, vitaminoterapia B (vitaminas B1, B6,

B12), antioxidantes (vitaminas A, C, E), en el paciente con diabetes mellitus es importante
el control metabólico óptimo y en el alcoholismo debe restringirse la ingestión de esta
droga. Se pueden usar sustancias vasoactivas por vía intracavernosa o transuretral,
dispositivo de vacío y prótesis en casos extremos.
 Endocrinológica:
Diabetes mellitus: hay que definir el componente neuropático, vascular, hormonal o mixto
involucrado y tratarlo (ver sección correspondiente), así como mantener un buen control
metabólico.
Hipogonadismo: terapia de reemplazo androgénica.
Hiperprolactinemia: agonistas dopaminérgicos .
119
Hiperlipoproteinemias: dieta específica, ejercicios, medicamentos derivados del ácido
fíbrico si hipertrigliceridemia e inhibidores de la HMG CoA reductasa si
hipercolesterolemia; pueden ser necesarios otros hipolipemiantes o combinaciones de
ellos.
Acromegalia, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipercortisolismo endógeno e insuficiencia
suprarrenal: tratarlos (ver capítulo correspondiente).
 Vasculogénica: tratamiento causal.

Arterial: sustancias vasoactivas por vía oral, intracavernosa o transuretral, dispositivo de
vacío, cirugía reconstructiva en casos traumáticos, revascularización (casos muy
selectivos) y prótesis en casos extremos.
Cavernosa: cirugía venosa, dispositivo de vacío o este asociado a sustancias
vasoactivas intracavernosas y prótesis en casos extremos.
 Inducida por medicamentos: tratar de sustituirlo por otros que no afecten la función eréctil;
si es indispensable asociarle tratamiento específico para la DSE.
 Otras causas: tratamiento de la enfermedad en particular y si es indispensable asociarle

tratamiento específico para la DSE.
 Mixtas: tratamiento combinado.
Tratamiento empírico: Se utiliza cuando falla el tratamiento causal o como alternativa,

incluye el uso de drogas experimentales o sin comprobada eficacia, demostrado
científicamente, en el tratamiento de la DSE como es el caso del VIP, MSH, naltrexona,
ketansertin, tratamiento tópico con nitroglicerina, alprostadil o crema combinada de
aminofilina, dinitrato de isosorbide y mesilato de codergocrina.
120
Cuadro 2.
Drogas más utilizadas en la Disfunción Sexual Eréctil.
Drogas Eficacia Dosis Contraindicaciones Efectos adversos

Orales:
 Sildenafil +++ 25 - Hipersensibilidad al fármaco, Cefalea, alteraciones
100mg uso de nitratos. visuales, rubor,
dispepsia, síncope,
 Fentolamina ++ 20-80mg Hipersensibilidad al fármaco dolores musculares,
arritmias si sobredosis.
 Yohinbina + 10-30mg Hipersensibilidad al fármaco. Cefalea, rubor,
congestión nasal.
 Trazodona + 100mg Hipersensibilidad al fármaco. Palpitación, tremor fino,
TA, ansiedad,
priapismo a veces.
Sublingual:
 Apomorfina ++ 2-6mg Hipersensibilidad al fármaco. Nauseas, somnolencia.
Transuretral:
 Alprostadil +++ 250 - Hipersensibilidad al fármaco, Dolor, ardor,
1000g alteraciones psiquiátricas. sangramiento uretral,
reflejo vasovagal, TA,
priapismo.
Intracavernoso:
 Alprostadil ++++ 5-40g Hipersensibilidad al fármaco, Erección dolorosa, baja
sicklemia, insuficiencia incidencia de fibrosis y
venosa y cardiaca severa, priapismo, dolor y
cardiopatía isquémica severa, molestia local,
alteraciones psiquiátricas. hematoma transitorio.
 Fentolamina ++ 0.5-1mg Hipersensibilidad al fármaco, Erección dolorosa,
sicklemia, insuficiencia fibrosis y priapismo,
venosa y cardiaca severa, dolor y molestia local,
cardiopatía isquémica severa, hematoma transitorio.
alteraciones psiquiátricas.
 Papaverina ++ 15-30mg Hipersensibilidad al fármaco, Erección dolorosa,
insuficiencia venosa y fibrosis y priapismo,
cardiaca isquémica severa, dolor y molestia local,
alteraciones psiquiátricas, hematoma transitorio.
insuficiencia hepática,
glaucoma, hiperplasia
benigna de próstata.
121
CAPITULO XIII
HIPOGONADISMO EN EL HOMBRE MAYOR
I. INTRODUCCION
Como parte del proceso de envejecimiento en el hombre se producen cambios

que se atribuyen a la declinación de la función testicular. Las concentraciones de
hormonas sexuales disminuyen progresivamente, pudiendo alcanzar niveles por
debajo de lo normal a partir de los 40 años. El síndrome de deficiencia
androgénica es comúnmente mal identificado y con frecuencia atribuido (tanto por
el médico como por el propio sujeto) a otros problemas propios de la edad; a
diferencia de lo que ocurre en la mujer, se produce de forma lenta y progresiva, su
comienzo es insidioso, su presentación clínica más sutil y no es un proceso
universal en todos los hombres.
Son múltiples los términos empleados y grandes los esfuerzos por lograr un
consenso acerca de cuál es el más adecuado, sin que se haya logrado. Podemos
encontrarlo en la literatura con las siguientes denominaciones:
 Andropausia
 ADAM (de las siglas en ingles Androgen Decline of Aging Male; declinación
androgénica en el hombre maduro).
 Andropenia
 Climaterio Masculino
 PADAM (de las siglas en ingles Partial Androgen Decline of Aging Male;
disminución parcial androgénica en el hombre maduro)
 PEDAM (de las siglas en ingles Partial Endrocrine Deficiency on the Aging
Male; declinación endrocrina parcial en el hombre maduro)
 LOH (de las siglas en inglés Late Onset Hypogonadism; hipogonadismo de
inicio tardío)
 Síndrome de Deficiencia Parcial de Andrógenos
 Síndrome del Hombre Maduro
 Somatopausia
122
II. CONCEPTO
Síndrome clínico y bioquímico asociado con el envejecimiento; principalmente

relacionado a la disminución de las hormonas testiculares, pero que no se limita a
ellas, pues incluye importantes cambios en los niveles de la hormona de
crecimiento, dehidroepiandrosterona, melatonina, leptina y tiroxina.
III. DIAGNOSTICO
El diagnóstico se sospecha ante un paciente con los siguientes síntomas:
a) Síntomas de la esfera sexual: disminución de la capacidad, el rendimiento

sexual y la libido, así como alteraciones de la erección.
b) Síntomas de la esfera psíquica: irritabilidad, nerviosismo, tendencia a la
depresión, cansancio fácil, insomnio, disminución de la memoria y el
poder de concentración, cambios en el humor, disminución del sentido de
bienestar, pérdida del entusiasmo.
c) Síntomas vasomotores: crisis de sudoración, fogajes, precordialgia,
palpitaciones y cefalea.
d) Síntomas osteomusculares: disminución en la fuerza y la masa muscular;
dolores óseos, trastornos del equilibrio, disminución de la estatura
e) Disminución del volumen y la consistencia testicular
f) Disminución del vello corporal y pubiano
g) Sequedad de la piel
h) Aumento en la grasa corporal, fundamentalmente abdominal.
i) Anemia persistente
j) Osteoporosis
Todos estos síntomas pueden aparecer en ausencia de déficit androgénico, por lo

que el diagnóstico de certeza requiere de los exámenes hormonales.
Diagnóstico Hormonal:
Se confirma con la determinación de testosterona plasmática disminuida en dos o
más ocasiones. El método de elección para la medición de testosterona
plasmática es la diálisis de equilibrio, pero no se emplea en la práctica cotidiana
debido a que es costoso, largo y complejo. El valor de referencia ideal es 2
123
desviaciones estándar por debajo de los valores normales observados en los
jóvenes; de no ser posible se sugiere:
 Testosterona biodisponible o no ligada a la SHBG, medida por
quimioluminiscencia. Es el más recomendado, pero es caro, por lo que no está
disponible en muchos laboratorios.
 Testosterona total (TT): es menos sensible, pero se considera un método
estable y accequible. Se recomienda como primera línea diagnóstica. Cifras
disminuidas confirman el hipogonadismo, pero si los valores están cercanos al
límite inferior del rango de referencia debe complementarse con la medición
de testosterona biodisponible o su cálculo indirecto.
 Testosterona libre. Se considera un método impreciso para el diagnóstico.
Mediciones indirectas:
 Testosterona Biodisponible: Se calcula con la siguiente fórmula:
T Bio C (nmol/L) = TLC (nmol/L) + Testosterona unida a albúmina (nmol/L)
Mediante un cálculo matemático complejo se obtienen los valores de cada uno

de los componentes de esta fórmula y el de TbioC, también puede usarse el
calculador de la ISSAM vía Internet (www.issam.ch/freetesto.htm). El valor
aceptado es 3.8 nmol/l
 Índice de TL ó Índice de andrógenos libres. Se determina de la siguiente

forma:
IAL = TT / SHBG x 100
El hipogonadismo se diagnostica ante valores por debajo del 50%.

Otras determinaciones hormonales estarían indicadas, en situaciones clínicas
particulares, pudieran determinarse las siguientes hormonas:
 FSH y LH: pueden encontrarse elevadas, especialmente la LH.
 DHEA y DHEAs: se considera que el descenso de éstas es un hallazgo
más constante que el hipogonadismo.
 GH, IGF-1 pudieran estar disminuidas.
 Melatonina disminuida.
 Leptina valores aumentados.
124
IV. TRATAMIENTO
Principios generales:
1. El manejo es eminentemente multidisciplinario (endocrinólogo, urólogo,

psicólogo, etc)
2. Es preciso identificar en cada hombre de manera integral: la influencia de su
estilo de vida, las características de su entorno inmediato (familia, pareja), el
impacto de su educación sexual y criterios relacionados con el envejecimiento
así como el estado de su salud en general.
3. Los cambios en los estilos de vida, control de enfermedades crónicas y
normalización del peso corporal deben ensayarse como primera línea de
tratamiento.
4. El tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) debe reservarse para los que
tienen síntomas relevantes de deficiencia androgénica, niveles de testosterona
plasmática inequívocamente disminuidos y con la seguridad de que no existen
condiciones que contraindiquen el tratamiento.
5. Constituye contraindicación absoluta el cáncer hormonodependiente (próstata
y mama) y relativas: la policitemia, apnea del sueño, alteraciones de la función
hepática, compromiso cardiaco o renal severo.
6. En ausencia de contraindicación, la edad no es una limitante para el TRH.
7. El tratamiento debe ser individualizado, emplear la dosis mínima necesaria y
con una vigilancia estricta de los efectos adversos.
8. Antes de iniciarlo se debe explicar al paciente los potenciales riesgos y
beneficios y que existe seguridad del uso a corto plazo, pero la toxicidad y
efectos indeseables a largo plazo aún se desconocen.
Las preparaciones más usadas, vía de administración y formas de presentación se

describen en el capítulo de hipogonadismo masculino.
En pacientes con enfermedad prostática pueden emplearse los moduladores
selectivos de los receptores de la CH3-nor testosterona cada 6 semanas.
Si disfunción sexual eréctil los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5), como el
sildenafil, taladafil o verdanafil, solo o combinados con la THR, pueden ser útiles.
Se recomienda tratamiento psicológico a los pacientes que no mejoren con el

tratamiento hormonal sustitutivo o presenten alteraciones emocionales graves.
125
V. EVOLUCION:
Estará en dependencia con las características del paciente y el tratamiento

prescrito.
Al paciente bajo TRH se les debe realizar, antes de comenzar el tratamiento,

trimestral durante el primer año y posteriormente anual: perfil lipídico, conteo de
eritrocitos, estudio de función hepática y dosificación de antígeno protático
específico (PSA).
Cualquier elevación del PSA durante el tratamiento con testosterona debe

interpretarse como originado por otras causas e iniciar de inmediato los
procedimientos diagnósticos pertinentes, incluyendo tacto rectal, ultrasonido
prostático y biopsia, si fuera necesario.
El seguimiento en consulta debe ser trimestral. Se indagará sobre la presencia de

efectos adversos, especialmente apnea del sueño y alteraciones cardiovasculares.
La aparición de efectos adversos de importancia, elevación del PSA o no haber
logrado las metas terapéuticas propuestas después de un tiempo prudencial de
tratamiento, constituyen razones para interrumpir la TRH.
126
CAPITULO XIV
TUMORES GONADALES CON FUNCION ENDOCRINA
TUMORES OVÁRICOS
INTRODUCCIÓN
Los tumores malignos de ovario son la quinta causa de muerte por cáncer en la
mujer. Se plantea que el riesgo de padecerlo es de 1/75 mujeres y el de morir
de 1/100 mujeres. Es mas frecuente en la raza blanca y en mujeres después de
los 63 años en el caso de los tumores malignos.
FACTORES DE RIESGO
• Mayor edad
• Obesidad
• Nuliparidad
• Antecedentes familiares cáncer de ovario, mama o colon
CLASIFICACIÓN
I - Tumores epiteliales
• Tumores epiteliales benignos
 Tumores serosos
 Cistoadenomas
 Cistoadenomas mucinosos
 Tumores de Brenner
• Tumores epiteliales malignos
 Carcinoma seroso
 Carcinoma mucinoso
 Carcinoma endometriales
 Carcinoma de células claras
 Carcinoma indiferenciado
II- Tumores de células germinales (menos del 2%)

• Teratomas
• Disgerminomas
• Tumores del seno endodérmico
• Coricarcinomas
127
III- Tumores del estroma (el 1%)
• Tumores de células de la granulosa (más común)
• Tumores de la teca-granulosa
• Tumores de Sertoli-Leydig
• Tecomas
• Fibromas Ginandroblastomas
CARACTERÍSTICAS
I - Tumores epiteliales
La mayoría de los tumores epiteliales de ovario son benignos, no se diseminan,
y normalmente no dan lugar a graves síntomas ya que mayormente son
benignos. Sin embargo, entre el 85-90 % de los tumores de ovarios malignos
corresponden a la variante maligna de los tumores epiteliales y entre ellos el
más común es el subtipo seroso
II- Tumores de células germinales (menos del 2%)

Mayormente son benignos, cuando son malignos son potencialmente mortales.
9/10 pacientes sobreviven al menos 5 años después del diagnostico.
• Teratomas
Se caracterizan por tener elementos de las 3 capas germinales, ectodermo,
mesodermo y endodermo. Existen dos variantes:
- Teratoma maduro ( benigno)
Es el más frecuente, puede contener dientes, pelos, elementos óseos y
frecuentemente aparece durante la edad reproductiva. Puede ser solido,
quístico( quiste dermoide) o forma fetoide
- Teratoma inmaduro ( maligno)
Es menos frecuente y cuando se presenta generalmente ocurre antes de los 18
años.
- Monodermico y altamente especializado
• Estruma ovárico (tumor productor de hormonas tiroideas)
• Carcinoide Insular y trabecular
• Carcinoide mucinoso
• Carcinoide estromal
• Tumor sebáceo
• Diasgerminomas
Son poco frecuente, generalmente aparecen en adolescente o durante la
década de los 20. Son malignos pero con bajo grado de diseminación. El 75%
128
curan mediante extirpación del ovario y el 90 % cuando se combina la cirugía
con quimioterapia y radioterapia. Bilateral en el 10% de los casos, infiltra
microscópicamente el ovario contra lateral en el 10% de los casos.
• Tumor del seno endodérmico

Es muy poco frecuente, afecta niños y mujeres jóvenes. Se caracteriza por
crecimiento y diseminación rápida, es muy sensible a la quimioterapia. En el
5% de los casos es bilateral.
• Coricarcinoma
Es potencialmente maligno tiene dos formas de presentación una placentaria
que responde mejor a la quimioterapia y otra ovárica más resistente. Esta
compuesto por citotrofoblasto y trofoblasto intermedio, produce HCG por lo que
produce pubertad precoz y trastornos menstruales
III- Tumores del Estroma

Aparecen en mujeres mayores de 50 años en el 85% de los casos y en el 15%
en mujeres jóvenes. El síntoma más frecuente es el sangrado menstrual
anormal. Producen frecuentemente estrógenos y en menor medida
testosterona con los consiguientes signos de androgenización. El 75%
sobreviven a largo plazo, con buen pronostico.
CLÍNICA
Síntomas
− Distención abdominal
− Dolor pélvico, abdominal o de espalda
− Síntomas urinarios (orinas imperiosas)
− Fatiga
− Malestar estomacal
− Dolor a las relaciones sexuales
− Constipación
− Cambios patrón menstrual (sangrado anormal o amenorrea)
− Perdida de peso
Examen físico
− Aumento de volumen ovárico
− Ascitis
129
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
− Ultrasonido Ginecológico transvaginal

− Ultrasonido Ginecológico abdominal
− Tomografía axial computarizada
− Resonancia Magnética Nuclear (poco frecuente)
− Tomografía por emisión de positrones (detecta pequeños grupos de
células cancerosas y diseminación del tumor, es un proceder muy caro)
− Laparoscopia con biopsia
− Marcadores tumorales
 HCG
 α feto proteína
 LDH
 CA 125
Estudios hormonales
• HCG
• Estradiol
• Testosterona
ETAPIFICACIÓN
Se realiza sobre la base de la extensión del tumor (T), ausencia o presencia de

metástasis a ganglios cercanos (N) y ausencia o presencia de metástasis a
distancia (M)
Etapa I
Tumor intraovarico
Estadio I A (T1a,N 0, M 0 )
Tumor en un solo ovario
Estadio I B (T1b,N 0, M 0 )
Tumor en los dos ovarios
Estadio I C1 (T1c,N 0, M 0 )
Tumor en los dos ovarios con ruptura de la capsula.
Etapa II
Tumor en uno o dos ovarios pero diseminado a útero, trompas, vejiga,
sigmoides o recto.
Estadio II A (T2a,N 0, M 0 )
130
Crecimiento del tumor con invasión a útero, trompas o ambos.
Estadio II B (T2b,N 0, M 0 )
Crecimiento del tumor con invasión a sigmoides, recto o ambos.
Etapa III
El tumor se ha extendido más allá de la pelvis.
Etapa IV
El tumor se ha extendido fuera de la cavidad peritoneal
TRATAMIENTO
Líneas de tratamiento
• Cirugía
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Tratamiento medicamentoso
Generalmente se usa más de una opción terapéutica.
Cirugía
Es la primera línea de tratamiento con el fin de extirpar el tumor.
Quimioterapia
Puede ser sistémica o intraperitoneal. El enfoque estándar es la combinación

de un compuesto de platino, tales como cisplatino o carboplatino, y un taxano,
tal como paclitaxel (Taxol®) o docetaxel (Taxotere®), por via IV. Se recomienda
la combinaciçon de carboplatino más cisplatino, ya que tiene menos efectos
secundarios
Los tumores del estroma del ovario no se tratan a menudo con quimioterapia,
pero cuando lo son, la combinación de carboplatino más paclitaxel o PEB
(cisplatino/Platinol, etopósido y bleomicina) es la más utilizada.
Algunos de los otros medicamentos de quimioterapia que son útiles en el

tratamiento del cáncer de ovario incluyen:
· Albúmina paclitaxel unido (nab-paclitaxel, Abraxane®)
131
· Altretamina (Hexalen®)
· La capecitabina (Xeloda®)
· La ciclofosfamida (Cytoxan®)
· El etopósido (VP-16)
· La gemcitabina (Gemzar®)
· La ifosfamida (Ifex®)
· El irinotecan (CPT-11, Camptosar®)
· Doxorrubicina liposomal (Doxil®)
· El melfalán
· El pemetrexed (Alimta ®)
· topotecan
· La vinorelbina (Navelbine®)
Radioterapia
Se usa la radioterapia externa y también se puede dar como un implante de

material radiactivo, llamado braquiterapia, colocado cerca del cáncer. Esto se
realiza con poca frecuencia para el cáncer de ovario.
Terapia Medicamentosa
Se usa sobre todo en tumores del estroma ovárico

 Agonistas GnRH. El objetivo es reducir la producción hormonal por el
tumor. (cada 2 a 3 meses)
• Goserelina
• Leuprolide
 Tamoxifeno
 Inhibidores de la aromatasa (1 tab diaria)
• Letrosol
• Anastrosal
• Exemestano
132
TUMORES TESTICULARES
INTRODUCCIÓN
Epidemiologia
− Poco frecuente, con una incidencia de 1-2 /100 000 habitantes
− 95% derivados del parénquima (línea germinal)
− 5 % de los canceres del aparto genitourinario masculino
− Tumor más común en el hombre joven después de leucemia y linfoma
− 92 % de sobrevida
− Se diagnostican en general entre 20 y 40 años
− 1-2% bilaterales
− 16% historia familiar
− 40 % casos la forma histológica es mixta
FACTORES DE RIESGO
Congénitos
− Criptorquidia
Adquiridos
− Traumas
− Infecciones
CLASIFICACIÓN Y FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN
Tumores de células germinales (95%)

1. Seminoma 35-50%
2. Carcinoma embrionario 25%, Compuesto de células epiteliales primitivas
3. Teratoma 5 % (Compuesto de tejidos derivados de las capas primitivas
del embrión)
4. Coriocarcinoma (Compuesto por citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.)
Tumores del estroma gonadal (2%)

1. Tumor de Leydig
2. Tumor de Sertoli
3. Gonadoblastoma
Metástasis
133
CARACTERÍSTICAS
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
Seminioma
Más frecuente
Puro (35 %) o acompañado de otros tumores
Se presenta generalmente en la 4ta. década de la vida
36% metástasis al momento del diagnostico
Muy radiosensibles
Carcinoma embrionario
Dos presentaciones (adulto y la infantil o tumor del Saco de Yolk)
Forma más frecuente de tumor testicular en el niño
En el adulto generalmente se acompaña de otros tumores
59% metástasis al momento del diagnóstico
Teratoma
Se presenta en adultos y niños
Presenta más de una capa embrionaria en diferentes estados de maduración
La forma madura tiene restos de las tres capas embrionarias
La forma inmadura elementos celulares indiferenciados
Es radio y quimio resistente
15% metástasis al momento del diagnóstico (se extirpan quirúrgicamente)
Coricarcinoma
Muy infrecuente (< 1%)
Lesiones únicas, pequeñas y con centro hemorrágico
Diseminación rápida por vía hematógena
100% metástasis al momento del diagnostico
Carcinoma in situ
Neoplasia intraepitelial dentro del túbulo seminífero
Se diagnostican generalmente en biopsias de pacientes que se atienden por
infertilidad (testículo atrófico 1%)
Criptorquidea 2-8%
Evolucionan a a tumor invasor en el 50% de los casos a los 5 años
134
CLÍNICA
Aumento de volumen testicular indoloro, irregular y consistencia dura

Aumento es progresivo
La masa tumoral no se transilumina
Sensación de peso
Dolor
Síntomas derivados de la diseminación extratesticular:
 dolor lumbar
 hemorragia digestiva
 hemoptisis
EXAMEN FISICO
Masa no sensible, firme, indurada
Epididimo sano
Hidrocele
Adenopatias inguinales, masas abdominales
Tumores derivados del mesenquima virilización
MEDIOS DIAGNÓSTICOS
ECOGRAFÍA TESTICULAR
Permite detectar imágenes pequeñas. Útil cuando hay hidrocele, permite
evaluar el testículo contralateral y difereciar de otra patología.
MARCADORES TUMORALES
Muy útiles: para establecer
- Diagnóstico
- Estatificación
- Seguimiento
- Pronostico
Tipos de marcadores tumorales
I – Gonadotropina Coriónica Humana (HCG)
PM 38 000 Dalton
VM 24-36 horas
Producida por células trofoblásticas del tumor
II – Alfa feto proteína (α FP)
PM 70 000 Dalton
VM 5-7 días
135
Se relaciona con el componente extraembrionario del saco vitelino
III – Deshidrogena Láctica (LDH)
PM 134 000 Dalton
Valor inespecífico, grado de diseminación
Utilidad de los marcadores tumorales
I - Diagnostico
Se altera más precozmente y orienta al tipo celular ( HCG valores muy
altos en coriocarcinoma)
II - Estatificación
90 % positivos en estadios avanzados , en estadio III solo 10% positivos
III - Seguimiento
Permite evaluar recidivas
IV - Pronóstico
La LDH elevada en 7% estadio I, 38% estadio II y 81% estadio III
Marcadores tumorales, según tipo histológico

I - Seminoma
HCG positiva en el 25% casos y α-FP negativa en el 100%
II - Carcinoma embrionario
HCG positiva en el 80% de los casos y α FP positiva en el 75%
III – Teratoma
HCG positiva en el 25% de los casos y α FP positiva en el 37%
IV – Coriocarcinoma
HCG positiva en el 100% de los casos y α FP negativa en el 100%
IMAGENOLÓGICOS
- Rx de tórax
- Estudio de retro peritoneo
- Scanner (alta sensibilidad y baja especificidad)
OTROS
Biopsia testicular, no indicada preoperatoria, solo como diagnostico
postoperatorio.
136
ETAPIFICACIÓN CLÍNICA
Estadio I
Tumor limitado al testículo
Sin compromiso linfático
Estadio II
Cualquier tumor con:
II A - Ganglios retroperitoneales < 2 cm
II B - Ganglios retroperitoneales ⋝ 2 cm y < 5 cm
II C – Ganglios retroperitoneales ⋝ 5 cm
Estadio III
Ganglios a ambos lados del diafragma o elevación persistente de marcadores
tumorales, sin elevación previa a la orquidectomia
Estadio IV
Metástasis a distancia
Diseminación de los Tumores Testiculares

Primaria
Vía Linfática (excepto coricarcinoma)
• Ganglios entre T1 y L4
Secundaria
Vía Hematógena: Pulmón, cerebro, riñón y hueso
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
− Orquipididimitis
− Hidrocele
− Quiste del epidídimo (Espermatocele)
− Hernias
TRATAMIENTO
Primera línea:
Extirpación del testículo en block con todos los elementos del cordón y lo más
cercano al anillo inguinal profundo (orquidectomia radical)
137
Segunda línea:
Depende del tipo histológico y para efectos del tratamiento se dividen en tipo
seminomas y no seminomas
Seminoma No Seminoma
I y IIA
Radioterapia profiláctica Quimioterapia
II B y II C
Radioterapia y Quimioterapia
TUMORES DEL ESTROMA GONADAL
Características
I. Tumores de células de Leydig

Es muy raro, tiene una incidencia 2-6/ 10 000 000 habitantes. Se presenta en el
20% niños [5-10 años] y 80% adultos [20-50 años], en niños rara vez son
malignos. En adultos en el 10% son malignos. Del 5-10% son bilaterales. Estos
tumores son productores de testosterona, por lo que en niños producen
pseudopubertad precoz, en adultos pueden dar manifestaciones de
estrogenización por conversión periférica, tales como:
 ginecomastia
 disminución de la libido
 infertilidad
AL examen anatomopatológico se observa Cristales de Reinke y los
marcadores tumorales son negativos.
II. Tumores de células de Sertoli
Es un tipo infrecuente, no existiendo más de 170 casos descritos en la

literatura. Representan del 0,4 al 1,5% de los tumores testiculares en el adulto
y hasta el 4% los niños
138
CAPITULO XV
TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL
INTRODUCCION
La diferenciación sexual es un proceso secuencial, en el que se produce una

combinación del sexo cromosómico, gonadal, fenotípico y social, cuyo inicio se
establece desde el momento de la fecundación.
El desarrollo sexual adecuado requiere de la presencia de cromosomas sexuales

normales (en número y estructura); el desarrollo de las gónadas correspondientes,
los conductos sexuales y los genitales externos; y de un medio ambiente hormonal
adecuado. Las distintas alteraciones de estos factores traerán por resultado
anomalías en el desarrollo sexual que, en muchos casos, van a traducirse en
masculinización incompleta de genitales o grados variables de virilización, de
acuerdo con la intensidad y el momento en que se produjo la ruptura de este
equilibrio. Se estima que ocurren 1 en 4500 nacimientos.
Al referirse a la intersexualidad, los términos usualmente utilizados por

investigadores y clínicos incluyen: intersexo, pseudohermafroditismo,
hermafroditismo, trastornos de la diferenciación sexual, errores sexuales del
cuerpo, defectos de los órganos sexuales, y otros. Sin embargo, recientemente se
ha propuesto el término “Trastornos del Desarrollo Sexual” (TDS) definidos como
estados congénitos en los cuales el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o
anatómico es atípico.
CONCEPTO
Genitales ambiguos
El aspecto de los genitales externos es inespecífico y no permite la asignación
inequívoca de un determinado sexo, masculino o femenino.
139
CLASIFICACION
TERMINOLOGÍA
Previa Propuestos
Intersexo Trastornos del desarrollo sexual (DSD)
Pseudohermafroditismo masculino 46,XY DSD

Undervirilisation of an XY male
Undermasculinisation of an XYmale
Pseudohermafroditismo femenino 46,XX DSD

Overvirilisation of an XX female
Masculinisation of an XX female
Hermafroditismo verdadero Ovotesticular DSD

XX male or XX sex reversal 46,XX testicular DSD
XY sex reversal 46,XY disgenesia gonadal completa
I. Alteraciones del sexo cromosómico TDS
(A) 45,X (síndrome de Turner y sus variantes)

(B) 47,XXY (síndrome Klinefelter y sus variantes)
(C) 45,X/46,XY (disgenesia gonadal mixta, ovotesticular DSD)
(D) 46,XX/46,XY (chimeric, ovotesticular DSD)
II. TDS 46,XY Deficiencia de testosterona
(A) Desórdenes en el desarrollo gonadal (testicular)

1. Disgenesia gonadal completa
2. Disgenesia gonadal parcial
140
3. Regresión gonadal
4. Ovotesticular DSD
(B) Desórdenes en la síntesis /acción androgénica
1. Defectos de la biosíntesis
2. Defectos en la acción androgénica
3. Defectos en el receptor de LH
4. Desórdenes de la AMH y su receptor
(C) Otras (hipospadias severas, extrofia cloacal)
III. TDS 46, XX

(A) Desórdenes del desarrollo gonadal
1. Ovotesticular DSD
2. Testicular DSD (eg, SRY+, dup SOX9)
3. Disgenesias gonadales
(B) Exceso de andrógenos
Fetal
Placentario
Materno
(C) Otras
Defectos esqueléticos, de vías urinarias y tubo digestivo
DIAGNOSTICO
• Antecedentes patológicos familiares/ prenatales

• Evaluación clínica
• Estudios anatomo-patológicos
• Determinaciones humorales y hormonales
• Citogenética
• Estudios de imagen
• Estudios moleculares
El interrogatorio debe ser exhaustivo, con énfasis en historia familiar de

enfermedades endocrinas, antecedentes de muertes perinatales o neonatales sin
causa definida, consanguinidad, asignación de sexo cuestionable al nacer,
miembros de la familia con alteraciones a nivel de los genitales, hernias
inguinales, la presencia de virilización en la madre o antecedentes de ingestión de
141
andrógenos, progestágenos o ambos, durante el embarazo, Ingestión de alcohol
o historia de crecimiento intrauterino retardado.
Debido a que el desarrollo sexual atípico ocurre en múltiples síndromes y estados

afines, todos ellos requieren de un manejo psicológico y clínico especial.
Específicamente, el diagnóstico de Hiperplasia Adrenal Congénita (HAC) es de
suma importancia y debe ser realizado tan pronto como sea posible. En el recién
nacido su presencia debe interpretarse como una urgencia médica si la hormona
retenedora de sal, aldosterona, es deficiente. En estos casos puede producirse un
desbalance electrolítico debido a la pérdida de sodio que de no ser diagnosticada
y oportunamente tratada podría hacer peligrar la vida.
En el examen físico se debe hacer hincapié en:
Valoración del fenotipo:

• Hábito constitucional, especial atención a rasgos dismórficos faciales y
craneales.
• Anormalidades en las proporciones corporales pueden sugerir asociación
con displasias óseas.
• Presencia de defectos esqueléticos, de vías urinarias y tubo digestivo
Examen de genitales externos

1- Características del falo
2- Localización del orificio uretral
3- Presencia de segundo orificio
4- Gónadas palpables
5- Tumores abdominales o de localización inguinal
6- Si acude en pubertad:
- valorar desarrollo puberal
- en varones medir pene por su cara dorsal y volumen testicular
- presencia de caracteres sexuales secundarios
Datos clínicos que en el RN sugieren un trastorno del desarrollo sexual
 Genitales claramente ambiguos

 Genitales aparentemente masculinos con:
 Micropene
142
 Hipospadia perineal
 Criptorquidia bilateral
 Atrofia testicular
 Genitales aparentemente femeninos con:
 Hipertrofia de clítoris
 Fusión labial posterior
 Masas en labios mayores/inguinales
 Signos fenotípicos turnerianos
 Genitales masculinos y femeninos con:
 Cuadro de deshidratación hiponatrémica
Datos clínicos que en el niño/adolescente sugieren un TDS

 Ambigüedad genital no reconocida
 Hembra: hernia inguinal/ signos de virilización/ amenorrea primaria
 Varón: desarrollo mamario/hematuria cíclica
 Pubertad retrasada/ incompleta
 Estigmas turnerianos
Estudios humorales y hormonales

- Ionograma / 17 OH progesterona, cortisol plasmático
- Exploración del eje H-H-G
- Concentración sérica de MIF
- Estimulación con HCG
Estudios citogenéticos
- Cromatina sexual en mucosa oral
- Fluorescencia del cuerpo Y
- Cariotipo
Estudios imagenológicos
- Ecografía pélvica
- Uretrografía retrógrada
- Vaginografía
Otros
- Laparoscopia
- Laparotomía con biopsia gonadal
- Estudios moleculares
143
Si se trata de un recién nacido se deben realizar de urgencia ionograma, 17 OH
progesterona y cortisol plasmático para descartar en primer lugar una HAC. Si se
comprueba la HAC, debe ser continuado el estudio indicado (ver capitulo
hiperplasia adrenal congénita).
TRATAMIENTO
La atención óptima de personas con TDS requiere de un equipo multidisciplinario

experimentado que debe incluir endocrinólogos pediatras, urólogos/cirujanos,
psicólogo/psiquiatra, genetista, neonatólogos, trabajadores sociales. Otros
profesionales de la salud podrían ser requeridos en la atención a recién nacidos y
sus familiares pero previamente recibirán educación y entrenamiento en los
aspectos de manejo de los TDS por parte del equipo de salud.
Existen varios aspectos que deben tenerse en cuenta para la asignación sexual
• Edad al diagnóstico
• Etiología
• Apariencia genital
• Futura función sexual y reproductiva
• Presencia de útero y trompas
• Opciones terapéuticas
• Posibilidades y limitaciones de la cirugía reconstructiva
• Prácticas socioculturales
Debe realizarse tan pronto como la evaluación diagnóstica lo permita, que
asegure:
• Identidad de género consistente

• Calidad de vida
• Evite cirugías innecesarias
• Disminuya riesgos de malignización, daño renal y del tracto urinario
• Posibilidad de reemplazo hormonal
• Preservación de la fertilidad
La detección de la ambigüedad genital es responsabilidad del obstetra, pediatra o

neonatólogo que primero atienda al niño y está obligado a comunicarlo de
144
inmediato al equipo de trabajo formado para estos casos en centros
especializados.
En lugares donde no exista dicho equipo, el recién nacido debe tratarse como
portador de una HAC, si existen elementos clínicos que lo sustenten y remitirse
urgentemente al centro especializado correspondiente.
La inscripción legal del niño con uno u otro sexo, debe diferirse hasta llegar al
diagnóstico definitivo para evitar errores que ocasionen secuelas negativas. De no
ser posible esta posición, se aconsejará entonces a los padres la utilización de
nombres que puedan ser utilizados en ambos sexos.
Es importante establecer una buena relación médico-familiar para hacer

comprender a los padres que su hija/o tiene el potencial para convertirse en un
miembro útil a la sociedad, desarrollar sus potencialidades y tener bienestar
psicológico. Es necesario además informar a los padres sobre el tipo de trastorno
que presenta el paciente con énfasis en que se trata de un estado congénito cuya
aparición no es infrecuente y de la que ellos no son responsables.
Los pacientes que llegan con un sexo asignado y con una identidad de género que
puede o no coincidir con el sexo asignado, así como tener dificultades con la
identidad sexual. Aquí el tratamiento debe contemplar, además de la buena
relación necesaria para hacer comprender la situación al paciente y a sus
familiares, una evaluación del estado psíquico y desarrollo psicosexual alcanzado,
también debe ser evaluado el vínculo padres/hijo para determinar la presencia o
no de conflictos en el área familiar.
La reasignación de sexo pudiera ocurrir en la adultez, y en estos casos debe

contemplarse si después de realizadas las evaluaciones pertinentes el deseo de
cambio de sexo se mantiene para lo que se dará todo el apoyo necesario al
paciente y a sus familiares.
El facultativo que detecta un caso con esta condición debe ofrecer todo el apoyo
necesario y remitirlo a un centro especializado donde puedan valorarse todos
estos aspectos. Recordar que un nuevo error agregaría más daño al ya existente.
145
Cirugía reconstructiva
Depende del tipo de afección, posibilidades de corrección quirúrgica y en manos

de cirujanos experimentados. Se recomienda en:
 Severa virilización Prader III-IV
 Vaginoplastia en adolescencia
gonadectomía para prevenir virilización y malignización futura.
 Testes en las personas con insensibilidad incompleta a andrógenos
asignados como mujer,
 Cintilla gonadal en disgenesia gonadal mixta asignados como varón,
remover por laparoscopia en la infancia temprana.
 Defectos en la biosíntesis de testosterona asignados como mujer, realizar
gonadectomía antes de llegar a la pubertad.
 Testes disgenético de localización escrotal, realizar biopsia testicular y
gonadectomía.
Recordar que algunas cirugías pueden ser definitivas, mutilantes, que pueden
conducir a inconformidades con la corporalidad, insatisfacciones en la sexualidad
y/o pérdida de la capacidad reproductiva. Se debe tener en cuenta balance riesgo
/ beneficios.
Tratamiento sustitutivo hormonal

• Estrógenos y progestágenos en personas asignadas como hembras.
• Preparados de testosterona en los varones para lograr la virilización
Acompañamiento psicológico
 Desde el momento del diagnóstico y a lo largo de la vida
 Facilitar proceso de asignación y/o reasignación sexual
 Tiempos de cirugía, reemplazo hormonal
 Lograr una mejor adaptación psicológica y social
Estado psíquico del paciente y sus familiares
El contacto inicial con los padres es importante desde el primer momento que
llegan a los servicios de salud pues las primeras impresiones perduran a veces
para toda la vida y matizarán las relaciones futuras entre ambos.
146
Debe ser una relación de confianza, apoyo y de respaldo de las necesidades
básicas de salud, donde prime un paradigma de relación de tipo médico-social
y un enfoque integral biopsico-social.
En casos de recién nacidos o de niños pequeños a los que no sea necesario

reasignar un nuevo sexo, el apoyo y la orientación psíquica se dirigen a los
familiares, que son en estos casos los más necesitados desde este punto de vista.
Además se informará a los padres acerca del desarrollo psicosexual alcanzado

por el paciente y se analizará con ellos la información que compartirán con otros
miembros de la familia y amigos desde los primeros momentos en que sea
detectado el estado intersexual.
Es importante tener presente que la información en este campo es compleja y que

pueden existir riesgos de ser mal comprendida, e interpretada lo cual requiere del
clínico una cultura general en este campo, conocer la etiología del estado
intersexual, cómo y por qué ocurre la discordancia somática y lo esencial, ser
capaz de proveer una información esclarecedora a los padres y al paciente.
A los 2 años se hace indispensable realizar evaluación psicosexual del paciente

que se realizará en todos los momentos claves del desarrollo y cuando sea
solicitado por familiares o equipo de salud.
Este tratamiento no se limita al tiempo de evaluación, decisión diagnóstica y
tratamiento estético, sino que debe continuarse hasta que se considere que el
paciente y sus familiares más allegados, en el caso de un menor, están psíquica y
socialmente adaptados.
Cuando estamos frente a un paciente con una identidad sexual y de género bien
definidas, debe tomarse como criterio fundamental para decidir en qué sentido
orientar la corrección quirúrgica.
Siempre que se decida una reasignación de sexo, el equipo de trabajo realizará

todos los trámites necesarios para facilitar los ajustes legales al nuevo sexo y para
procurar un cambio de trabajo, escuela y vivienda del núcleo familiar,
preferentemente hacia otras provincias. Procedimiento que debe realizarse con la
mayor discreción y rapidez dentro del ámbito familiar.
147
CAPITULO XVI
PUBERTAD PRECOZ
La pubertad constituye la época de la vida en que aparecen los caracteres

sexuales secundarios y los órganos genitales se desarrollan hasta adquirir su
tamaño final adulto.
Estos cambios dependen de la producción hormonal de la hipófisis, las
gónadas y de las adrenales, tanto en el hombre como en la mujer.
CONCEPTO
Por desarrollo sexual precoz se entiende el inicio de los cambios puberales
antes de los 8 años en la niña y de los 9 años en el varón. Se pueden
considerar 2 grandes grupos, aquellos en los que los cambios puberales
resultan de la secreción precoz de gonadotropinas y que se denomina
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL; y otro grupo que no depende de estas
hormonas y que se denominan PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA.
Esta afección aunque poco frecuente, afecta la calidad de vida del niño y la
familia.
CLASIFICACION CAUSAL Y ANATOMICA
AFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

1. Idiopática (esporádica o familiar)
2. Anormalidades del SNC
a) Adquiridas
- Abscesos
- Post Quimioterapia
- Granulomas
- Inflamatorias
- Post Radiación
- Post Cirugía
- Post Trauma
b) Congénitas
- Hidrocefalia
- Hematomas
- Displasia Septo-óptica
- Quistes supraselares
- Aracnoidocele
148
c) Tumor
- Adenoma productor de LH
- Astrocitoma
- Gliomas (asociado o no a neurofibromatosis)
- Ependimomas
- Craneofaringiomas
- Hamartomas
- Pinealomas
d) Secundaria a exposición crónica de esteroides
e) Formas reversibles: por abscesos, hidrocéfalos
AFECCIONES EN ORGANOS PERIFERICOS
1. Trastornos Genéticos
a) Hiperplasia adrenal congénita
b) Pubertad independiente de las gonadotropinas
c) Síndrome MC Cune-Albright
2. Tumores
ADRENALES
- Adenoma Adrenal
- Carcinoma Adrenal
GONADAS
a) Productores de gonadotropinas
- Coriocarcinoma
- Corioepitelioma
- Disgerminoma
- Teratoma
b) Productores de esteroides sexuales

- Tumores de células de la granulosa
- Tumores de la Teca
- Tumores de células de Leydig
OTROS ORGANOS
149
- Hepatoblastoma
- Hematoma
3. Formas reversibles o limitadas

- Hipotiroidismo
- Hiperplasia adrenal congénita
- Administración exógena de gonadotropina o esteroides
sexuales adrenales
- Quistes ováricos
DIAGNOSTICO
En el diagnóstico clínico incluye: en primer lugar identificar si se trata de una

pubertad precoz central (la instauración de los síntomas y el examen físico es
según patrón normal) o periférica (existen algunos síntomas de pubertad). A
continuación precisar el sitio de la lesión SNC, gónadas, adrenales, hígado y
luego la causa. Para lo cual se necesitará en la anamnesis precisar
antecedentes familiares, velocidad de crecimiento, momento, forma de
aparición y progresión de los primeros síntomas y signos, antecedentes de
administración de preparados hormonales y otros fármacos, síntomas
acompañantes como cefalea, dificultades en la visión, mareos, entre otros.
En el examen físico tanto en la hembra como en el varón, identificar datos

como: índice de “sexualización” positivo, aumento de la pigmentación en las
regiones mamarias (areola y pezón), distribución del vello corporal y sexual,
característica de los genitales (Estadio de Tanner), manchas en la piel color
café con leche, tamaño de las manos, de la cabeza, presencia de
neurofibromas entre otros, tacto rectal en la niña para identificar tumoraciones
ginecológicas y en el varón para identificar tamaño de la próstata, entre otras.
La pubertad precoz central idiopática es más frecuente en la hembra (75%),

mientras la causa tumoral es más frecuente en el varón.
El programa de estudio se hará orientado al diagnóstico causal.
150
1- DETERMINACIONES HORMONALES
a) FSH, LH en plasma (ambos sexos): estarán elevadas en la pubertad

precoz central y en los tumores productores de estas (corioepiteliomas,
teratomas, hepatomas). Valores disminuidos o ausentes en la pubertad
precoz periférica.
El estándar de oro es la determinación de gonadotrofinas tras

estimulación con GnRH o con agonistas de la hormona liberadora de
Gns; cuando el pico de LH es de 5 a 8 ui/l sugieren pubertad precoz
central progresiva, pero estos valores se solapan entre la etapa
prepuberal y la pubertad temprana.
Se debe tener precaución en la interpretación de los resultados del test
entre los 2 y 3 años de edad, ya que en esta etapa de la vida los niveles
de gonadotropinas son normalmente altos.
b) Estrógenos (estradiol) en sangre (hembras) los niveles muy elevados

hacen pensar en una fuente estrogénica endógena o exógena. En la
pubertad precoz central los niveles son similares a los que se obtienen
en el adulto normal.
c) Testosterona plasmática (en el varón): en la pubertad precoz central

hay niveles elevados para la edad del paciente, también pueden estar
elevados en algunos pacientes con pubertad precoz periférica.
d) La determinación de 17 OH progesterona sirve para el diagnóstico de

hiperplasia adrenal congénita.
2- EXAMENES IMAGENOLOGICOS
a) Radiografía de cráneo: para precisar las características de la silla

turca, presencia de tumores, procesos expansivos, signos de
hipertensión endocraneana y otras anomalías.
b) Edad ósea: puede corresponderse con la edad cronológica o estar

acelerada. En los procesos tumorales productores de grandes
cantidades de sexoesteroides, la maduración ósea suele estar muy
acelerada.
151
c) En el varón deben agotarse todas las posibilidades para la detección
de tumores intracraneales: angiografía, tomografía computarizada y
resonancia magnética contrastada.
d) Ultrasonido abdominal y ginecológico para precisar masas

tumorales, quistes a nivel de ovarios, cambios puberales en el útero
(volumen mayor de 2 ml tiene 89% de especificidad y sensibilidad),
masas retroperitoneales.
e) Ultrasonido testicular: masas testiculares, (tumor de Células de
Leydig, etc)
3. OTRAS INVESTIGACIONES
a) Fondo de ojo y campo visual: Sirven para detectar compromiso

neuroloftalmológico u otro tipo de lesión que origine hipertensión
endocraneana.
b) Electroencefalograma: puede ser anormal en pacientes con lesión

endocraneana. Su valor diagnóstico es muy limitado.
TRATAMIENTO
Como objetivo del tratamiento está: detener la progresión de la pubertad, hacer

regresar los caracteres sexuales secundarios, detener la maduración
esquelética, lograr una función sexual y reproductiva adecuadas y prevenir o
disminuir el impacto psicológico que pudiera producir un desarrollo sexual
temprano.
1. Por las características de la entidad la primera acción terapéutica debe

estar encaminada a explicar a los familiares las características de esta
condición, la diferencia que existe entre el desarrollo sexual y la
maduración psicológica del niño, el cuidado referente a la ``curiosidad``
de los adultos; en fin, brindar la asesoría necesaria y el imprescindible
apoyo psicológico siempre bajo la supervisión y orientación de un
profesional con experiencia en el tema.
2. Orientar el tratamiento etiológico sería lo ideal: de existir un tumor

intracraneal, valorar las posibilidades terapéuticas con el servicio de
neurocirugía y/o la utilización de la quimioterapia; en el caso de
hipotiroidismo indicar el tratamiento sustitutivo (ver capítulo de
152
hipotiroidismo en el niño). De existir defecto enzimático adrenal indicar
tratamiento con glucocorticoides. El tratamiento quirúrgico sería la
elección en caso de los tumores de gónadas o de hígado.
3. Pubertad precoz idiopática se sugiere uso de agonistas de LHRH

como:
o Triptorelin Depot (Decapeptil 3,75mg-2ml) 60-100ug/28 días IM ir

aumentando la dosis, máximo 3,75 mg, o 11,25 mg/3 meses
(DEPOT)
o Acetato de Leuprolide (Procrin 7,5mg) 0,3mg/kg/ 28 días IM, dosis

mínima 7,5 mg y máxima 15 mg
o Goserelin 3,6mg o 10,8 mg Implantes c/ 4- 12 semanas

respectivamente
o Acetato de Histrelina (Histrelin 50mg) Implantes SC c/ 12 meses
o Buserelin, Histrelin, Leuprolin 1200-1800 ug/día, en aplicaciones

nasales o SC 1- 3 veces/día.
Con estos medicamentos se logra descender los niveles de

gonadotropinas, disminuir la velocidad de crecimiento (60 % sobre
basal) y la maduración ósea, efecto que se inicia a los 6 meses y tiene
su máxima expresión al año.
Otros medicamentos a utilizar, en ambos sexos son:
- El Acetato de Ciproterona (Tabletas 50mg) 50-150 mg/m2sc/día vía oral

dividido en 2-3 tomas.
- Acetato de Medroxiprogesterona 100-300 mg cada 10-15 días vía IM ó 10-
30 mg/día en 3 dosis, la Testolactona (inhibidor de la aromatasa) 40 mg / Kg/
vía oral, distribuido 4-6 veces en el día, y el Ketoconazol (inhibidor de la
síntesis de andrógenos) 20 mg/kg/día.
El tratamiento debe mantenerse hasta que el paciente llegue al período puberal

normal para la población a la que pertenece.
153
EVOLUCION
Estos pacientes deben ser evaluados en consulta externa cada 3 meses para
precisar: respuesta clínica, modificación del patrón de secreción o en los
niveles plasmáticos de las hormonas hipófiso-gonadales. Cada 6 meses se
debe comprobar la evolución de la edad ósea. En todo paciente con el
diagnóstico de pubertad precoz “idiopática”, especialmente en los varones, se
debe repetir además el electroencefalograma y la radiografía de cráneo así
como la TAC o la resonancia magnética e insistir en la búsqueda de
tumoraciones intracraneales anualmente.
El seguimiento será hasta que concluya la etapa puberal normal.
154
CAPITULO XVII
RETRASO PUBERAL
INTRODUCCIÓN
La pubertad es la época de la vida en que aparecen los caracteres sexuales

secundarios, el aparato genital crece y se desarrolla hasta alcanzar el tamaño y
las funciones características del adulto. El desarrollo puberal se produce en
etapas sucesivas bajo un control neuroendocrino programado desde la vida
fetal.
Hasta el momento no se ha podido precisar el mecanismo que desencadena la

pubertad, aunque se plantea que factores intrínsecos (sexo, genética, herencia)
y extrínsecos (nutrición, estrés, enfermedades, clima) intervienen en su puesta
en marcha. La edad de comienzo y la duración de la pubertad varían de una
región a otra e incluso dentro de una misma zona, por características étnicas y
socioeconómicas entre otras. En nuestro país, los cambios puberales se
presentan entre los 8 y 15 años de edad en la niña y entre los 9 y 16 años en el
varón. La duración total de este período es aproximadamente 4 años.
CONCEPTO
Se considera que retraso puberal cuando a la edad de 13 años en la hembra y
14 años en el varón, no han aparecido signos de comienzo de la pubertad,
ausencia de desarrollo mamario en niñas y volumen testicular menor de 4 ml
en el varón.
La pubertad no progresiva o detenida se caracteriza por la ausencia de
progresión de los caracteres sexuales desde un estadio puberal intermedio
durante dos años.
Se considera que existe un desarrollo incompleto de la pubertad cuando
transcurren más de 5 años entre los primeros signos de pubertad y el
desarrollo genital completo en el varón y la menarquia en la mujer.
El término de amenorrea primaria indica la ausencia de la menarquía a los 15
años de edad.
CLASIFICACIÓN CAUSAL
1. Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo.

- Esporádico
- Familiar
155
2. Secundario a: desnutrición crónica, estrés, enfermedades crónicas, ejercicio
físico excesivo, trastornos hormonales, trastornos del comportamiento
alimentario.(Hipogonadismo adquirido funcional)
3. Hipogonadismo (ver capítulo correspondiente)
- Primario (Hipergonadotrópico)
- Secundario o terciario (Hipogonadotrópico)
DIAGNOSTICO
El motivo de consulta es la ausencia de cambios puberales en niñas con más

de 13 años de edad y varones con más de 14 años. Ante esta situación se
debe realizar una anamnesis exhaustiva e investigar: antecedentes familiares
(edad de comienzo de la pubertad en padres y hermanos), antecedentes
personales (perinatales, historia nutricional, características del crecimiento,
enfermedades que padece, uso de medicamentos, administración de
preparados hormonales) y otros datos de interés. Al examen físico es
necesario:
1) Identificar signos de inicio de la pubertad como diferencia entre
circunferencia torácica y de cadera; y en el varón sensibilidad testicular, así
como precisar la etapa de desarrollo con el empleo de los estadios de Tanner.
Es importante la antropometría: peso, talla, brazada, relación entre los
segmentos corporales superior e inferior, diferencias entre las circunferencias
del tórax y la cadera y entre los diámetros biacrominal y bitrocantéreo.
2) Buscar cuidadosamente estigmas, defectos y malformaciones somáticas y
viscerales.
3) Manifestaciones clínicas de afecciones crónicas.
El diagnóstico de retraso puberal simple o retardo constitucional del crecimiento

y desarrollo RCCD se hará por exclusión después de descartar todas las
posibilidades de un Hipogonadismo o de presencia de afecciones crónicas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Estarán orientados al diagnóstico causal.
1. Excluir causas secundarias de retraso puberal para lo que se podrán indicar

exámenes generales: Hemograma, eritrosedimentación, sedimento urinario,
estudio parasitológico de heces fecales, estudios de autoinmunidad y otros que
156
pueden ser de utilidad, según el caso, para el diagnóstico de afecciones
crónicas.
2. Evaluación de los ejes hormonales

Su estudio, a través de determinaciones basales o por test dinámicos, va
encaminado tanto a detectar endocrinopatías causantes de retraso puberal
(hipotiroidismo, hipercortisolismo, hiperprolactinemia) como a determinar si el
déficit de gonadotropinas, congénito o adquirido, es un déficit selectivo o
combinado de otras hormonas hipofisarias. La metodología diagnóstica se
especifica en los capítulos correspondientes
3. Test de LHRH, se utiliza para el retraso puberal de causa orgánica, en los fallos
hipotalámicos se incrementan en 2 o más veces los valores basales de FSH y
LH, en los fallos gonadales primarios la respuesta de gonadotropinas puede
estar aumentada, mientras que se encuentra disminuida en los fallos
hipofisarios al igual que en el RCCD en correspondencia con la edad ósea
disminuida.
RCCD, frente a déficit selectivo de GH
En el RCCD puede obtenerse una respuesta insuficiente de GH en los test de
estimulación por ausencia de pubertad. En tales casos puede aclarar el
diagnóstico la repetición de un test de estimulación de GH tras cebado previo
con esteroides sexuales: en los niños, con una inyección de 50 mg de
propionato de testosterona IM 48 horas antes del test; y en las niñas, con 2 μg
de etinilestradiol por vía oral durante los 3 días anteriores al test.
En principio, en los individuos con RCCD habría respuesta y en los pacientes
con déficit de GH,no la habría. Pero los resultados no parecen definitivos. La
medición de IGF-I e IGFBP-3 puede ayudar a valorar la secreción de GH.
RCCD frente a hipogonadismo hipogonadotropo

Existen situaciones en las que ni las determinaciones basales de LH y FSH, ni
el test convencional de LHRH, ni las determinaciones de testosterona basal y
tras hCG, estradiol y DHEAS plasmáticos aclaran el problema. En tales casos,
resulta especialmente difícil realizar este diagnóstico diferencial.
Se han utilizado diversos procedimientos:
 Modificación del test de GnRH convencional, administrando GnRH en
infusión EV durante 4 horas, 100 µg de GnRH o 2 µg/kg/hora. Se han
apreciado diferencias entre ambas entidades:
- RCCD los valores de LH aumentaban progresivamente, alcanzando
un máximo hacia los 180-240 minutos,
- Hipogonadismo hipogonadotropo descendían a los 60 minutos.
157
 Inyecciones en bolo repetidas y se ha estudiado la secreción de
gonadotropinas tras cebado con GnRH.
 Administracion de GnRH de forma pulsátil durante 5-7 días, con buenos
resultados. Se ha observado respuesta positiva de las gonadotropinas y
esteroides sexuales 36 horas después de la administración de 64-140
ng/kg de GnRH cada 120 minutos en chicas con retraso constitucional, y
ausencia de respuesta en pacientes con hipogonadismo
hipogonadotropo; además, sólo las primeras han respondido
positivamente a un test de GnRH convencional realizado poco tiempo
después del tratamiento.
Estudios de imagen
- RX de carpo izquierdo: para precisar edad ósea: En el retraso puberal simple

se corresponde con el retraso del crecimiento y la maduración general del
organismo. El retraso severo de la edad ósea sugiere afecciones endocrinas.
- Ultrasonido ginecológico: Para precisar características de genitales internos

permite constatar anomalías o ausencia de útero u ovarios, evaluar su estado
de desarrollo y maduración.
TRATAMIENTO
El tratamiento estará encaminado al control de la causa según la etiología

identificada.
Para el tratamiento del hipogonadismo ver en capítulo correspondiente.
TRATAMIENTO DEL RETRASO PUBERAL
Tratamiento preventivo:
En todo niño y adolescente es necesaria una orientación nutricional adecuada

para evitar la malnutrición por exceso o por defecto; así como recibir el
tratamiento de las enfermedades que sean capaces por sí mismas, de causar
malnutrición o afectar el desarrollo puberal normal.
Tratamiento educativo y psicológico:
En todo paciente con retraso puberal, es imprescindible el manejo de los

aspectos psicológicos del problema pues el mismo constituye una carga
158
psicológica que es incapaz de manejar sólo, y puede llevarlo a serios trastornos
emocionales que requieren una atención más especializada por parte de
psicólogos o psiquiatras.
El paciente debe llegar al convencimiento de que en el futuro próximo se

producirán los cambios esperados, acompañados del incremento en la talla y el
desarrollo corporal y que aún en el caso de persistir el retraso, es posible en
todo momento utilizar medicamentos que activen este proceso; pero que estos
pueden traer otras molestias que pueden evitarse con un poco de paciencia.
En casos de difícil control, en los que falla el asesoramiento del psicólogo o

psiquiatra y el paciente llega a desarrollar grandes trastornos psíquicos, es
aconsejable realizar pequeños ciclos con anabólicos poco virilizantes o en su
defecto esteroides sexuales a dosis bajas, subiendo la dosis de manera
progresiva y en periodos cortos de 6 meses; con el objetivo de estimular el
inicio de la pubertad y no alterar la talla final.
El paciente debe ser visto periódicamente cada 4 meses o antes si fuera
necesario para reforzar su confianza, en las consultas se debe aprovechar para
dar elementos de educación sexual que permita al paciente enfrentar las
comparaciones con sus compañeros y familiares de su misma edad, las
observaciones y las burlas.
Tratamiento Específico:
Está encaminado a promover el desarrollo puberal.
En el Varón:
 Enantato de Testosterona: 25-50-100 mg I.M. cada 3-4 semanas durante 4
meses.
 Propionato de Testosterona 1mg/Kg IM cada 3 o 4 semanas.
 Testogel 5 g (50 mg de Testosterona) 5-10 gramos/día vía tópica, aplicación
diaria en brazos, hombros y/o abdomen.
En la Hembra:
Etinilestradiol: 2,5-5 μg/día, oral durante 2 – 4 meses, según la respuesta

clínica.
159
Seguimiento:
La aparición de los primeros cambios puberales ofrece confianza al paciente

para esperar el desarrollo posterior una vez terminado el primer ciclo de
tratamiento. Se descansa y si es necesario se puede repetir 6 meses más, si
después de dos ciclos no comienza el desarrollo y/o regresaran los cambios, se
debe revisar el diagnóstico del paciente en busca de otras causas que
expliquen el retraso.
RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Es la causa más frecuente de retraso puberal y una variante extrema de la
normalidad.
CONCEPTO
Se caracteriza por retraso del crecimiento lineal, retraso de la edad ósea,
retraso de la pubertad y antecedentes familiares frecuentes.
Estos niños son normales en talla y peso al nacer, pero a partir de los 6 a 12
meses la velocidad de crecimiento disminuye hasta los 3 – 4 años con lo cual
su curva de crecimiento está retrasada 2-3 años a la correspondiente a su edad
cronológica, pero es paralela a ella. Tienen un tiempo lento de maduración, un
retraso del desarrollo físico general que se refleja en un retraso de la edad
ósea.
Tanto la adrenarquia como la gonadarquia están retrasadas. Los niños
alcanzan de forma espontánea, aunque más tarde, un grado pleno de
maduración sexual y la mayoría, una talla adulta normal y adecuada u óptima
para la talla genética. Aunque pueden existir casos esporádicos (idiopáticos),
en el 60-90% de los casos, se encuentran antecedentes familiares. Se ha
propuesto una herencia autosómica dominante, si bien podría tratarse de una
herencia multifactorial.
Es más frecuente en varones. Al examen físico los genitales son infantiles no
hipoplásicos.
Su maduración esquelética también está retrasada 2-3 años y corresponde con
su edad talla. Su pubertad es normal pero la alcanzan 2-3 años después de lo
que corresponde a su edad cronológica y de acuerdo a su maduración ósea.
Cuando llegan a una edad ósea de 11-13 años la hembra y de 12-14 años en
el varón suele comenzar la pubertad, no se retrasan más allá de los 16 años y
los 18 años de edad cronológica, respectivamente.
160
COMPLEMENTARIOS
Niveles de testosterona, FSH y LH en valores prepuberales.
Los niveles plasmáticos de testosterona superiores a 45 ng/mL en los niños y

de estradiol mayores de 10 ng/mL en las niñas, así como la elevación de
gonadotropinas que, al igual que la de los esteroides sexuales, puede preceder
en varios meses al desarrollo puberal.
Una respuesta de la hormona luteinizante (LH) de más de 7.6 UI/L tras la

administración de 100 ng de GnRH EV precede hasta en un año al primer signo
de maduración sexual.
Detección de pulsos de LH durante el sueño constatar el inicio puberal.
Estos hallazgos predicen un desarrollo futuro normal y confirman la existencia

de un RCCD.
TRATAMIENTO
En estos pacientes se ha utilizado como tratamiento la administración de GH,

pero los resultados publicados no son concluyentes. En pacientes muy
afectados psicológicamente puede emplearse esteroides sexuales por 3
meses.
Los niños con retraso del crecimiento intrauterino (<50 cm de talla al nacer) o
pequeños para la edad gestacional “Small for date”, tienen una evolución
variable, pues aunque algunos alcanzan una talla normal, la mayoría arrastra
su déficit de crecimiento, algo similar a lo que sucede en la baja talla genética,
o en aquellos niños afectados en su ritmo de crecimiento en los primeros años
de vida.
161
CAPITULO XVIII
ANTICONCEPCIÓN
INTRODUCCION
La anticoncepción o Anticoncepción comprende una serie de acciones que tienen

como objetivo fundamental, brindarle a la pareja la posibilidad de tener el número
de hijos que desee y en el momento que lo desee.
La práctica anticonceptiva comprende el uso correcto del método, lo cual está

relacionado con factores psicosociales, tipo de método, consejería y educación de
los usuarios. Estas acciones requieren de un trabajo multidisciplinario donde
endocrinólogos, ginecólogos, psicólogos, educadores, entre otros, juegan un papel
importante, teniendo en cuenta los mecanismos que intervienen en la
reproducción.
El método contraceptivo ideal, o sea, aquel que reúna las condiciones de máxima
efectividad sin efectos secundarios y fácilmente disponible, de bajo costo, que no
tenga relación con el acto sexual y que no necesite instrumentación, no existe. En
la actualidad se cuenta con una serie de métodos los cuales podrán ser utilizados
de acuerdo a las características, necesidad, efectos secundarios y aceptación de
los usuarios.
METODOS ANTICONCEPTIVOS DISPONIBLES
Métodos naturales:
- Métodos de abstinencia periódica
- Método de ritmo o calendario
- Método del moco cervical
- Método sinto-térmico
- Método del retiro o coito interrupto.
- Lactancia materna exclusiva (MELA)
162
Métodos de Barrera:
Para uso de la mujer:

- Diafragma
- Capuchón cervical
- Esponja
- Condón vaginal
- Cremas espermicidas
Para uso del hombre:

- Condón o preservativo
Métodos hormonales
- Anticoncepción hormonal oral:
- Píldoras combinadas:
- monofásicas
- trifásicas
- Minipíldoras (progestágenos sólo)
- Píldoras postcoitales (levonorgestrel)
- Anticoncepción hormonal sistémica

- Anticonceptivos inyectables
o Inyectables mensuales
o Inyectables bimestrales
o Inyectables trimestrales
- Implantes subdérmicos
- Jadelle (5 años)
- Implanon (3 años)
- Anillo vaginal liberador de hormona
- Parche dérmico
- Dispositivos Intrauterinos (DIU):

- SIU con levonorgestrel: (Mirena)
- DIU con cobre: (T-Cu 380ª)
163
Métodos definitivos:
- Ligadura de trompas (Salpingectomía)
- Ligadura de los vasos deferentes (Vasectomía)
MÉTODOS NATURALES:
Requieren de un conocimiento aceptable de la fisiología del ciclo ovárico y de que

la mujer tenga ciclos regulares, además de evitar las relaciones sexuales durante
los días del ciclo menstrual en que el óvulo puede ser fecundado. Es usado por
parejas con elevada motivación aunque no su de eficacia es baja.
En el método de ritmo o calendario se calcula el período de abstinencia

individualmente en cada mujer, según la duración de sus ciclos menstruales, lo
que requiere que sean mujeres con ciclos regulares. El tiempo de abstinencia en
la mayoría de las parejas es aproximadamente la mitad de los días del ciclo
menstrual, por lo cual no resulta práctico. Se basa en calcular el período fértil por
las fechas de los seis últimos meses que permiten calcular el ciclo más largo y el
más corto. El cálculo del período fértil se hace con una fórmula: Ciclo más corto–
18 = 1er día de abstinencia; Ciclo más largo–11= último día de abstinencia
El método de la temperatura, en el cual se calcula el momento posible de

ovulación según la curva de temperatura basal para determinar el período de
abstinencia.
En el método del moco cervical requiere que la mujer aprenda a reconocer e

interpretar los cambios cíclicos del moco cervical.
De estos métodos el que ha tenido niveles más elevados de eficacia es el método

sintotérmico, en el cual se combinan varios, o sea, el cálculo del calendario, con
los cambios del moco cervical o con la temperatura basal, para estimar el período
fértil. Este método es de mayor complejidad para su aprendizaje, comparado con
el uso de un solo índice. Esta complejidad dificulta su uso en gran número de
parejas.
164
De estos métodos el menos recomendable por su poca seguridad y las
afectaciones psicológicas que puede producir, es el método del retiro o coito
interrupto.
El método de la lactancia materna exclusiva (MELA) es el período posterior al

parto, durante el cual se mantiene una protección de un nuevo embarazo debido a
la inhibición de la ovulación secundaria a la lactancia materna con una frecuencia
cada 3 horas.
MÉTODOS DE BARRERA
La eficacia de los métodos de barrera se incrementa con la edad y el tiempo de

uso, así como su uso asociado a sustancias espermicidas
- Diafragma: Debe ser colocado mucho antes del momento de las relaciones
sexuales (esto evita interrumpir las relaciones sexuales para su colocación) y
debe ser retirado unas 6-8 horas después de terminado el acto sexual.
- Capuchón cervical y esponjas tienen un principio parecido al diafragma,

aunque quizás su colocación sea un poco menos molesta.
- Condón masculino y femenino: tiene una alta eficacia y depende de su

colocación correcta y de la calidad del mismo. Puede ser usado por todas las
parejas, pero tiene especial indicación en parejas con relaciones sexuales no
estables, en los adolescentes y en las relaciones sexuales esporádicas
SUSTANCIAS ESPERMICIDAS
Las sustancias espermicidas (Ej: el nonoxinol–9) por lo general se usan
conjuntamente con los métodos de barrera. Se presentan en forma de cremas,
supositorios y jaleas. La de uso más popular es una esponja contraceptiva
cilíndrica, de un material blando de poliuretano impregnado con 1 mg. de
nonoxinol–9.
165
MÉTODOS HORMONALES
Constituyen uno de los principales métodos anticonceptivos que se usan en la

actualidad en todo el mundo.
Métodos hormonales para uso oral:
- Píldoras combinadas a dosis fija: contienen la combinación de estrógenos y

progestágeno con la misma dosis de ambos compuestos en cada píldora. En la
actualidad se prefieren y recomiendan combinaciones con dosis baja de
estrógenos, menos de 50µg de etinilestradiol (E.E). Los progestágenos más
usados en estas combinaciones son el levonorgestrel y la noretisterona. Se han
introducidos otros progestágenos como el desogestrel, el gestodeno y la
drospirenona, pero la combinación más difundida es la que contiene:
levonorgestrel (125-150 mg) y etinilestradiol (30-35 mcg).
Ejemplos de formulaciones:
Cipresta: etinilestradiol 0.05 mg /acetato de ciproterona 2 mg.
Etinor: etinilestradiol 0.03 mg/ levonorgestrel 0.150 mg
- Píldoras trifásicas: Contiene los medicamentos dosificados en tres niveles de
acuerdo al momento del ciclo menstrual, de forma que el progestágeno
comienza con dosis muy bajas y va aumentando hasta finales del ciclo, donde
alcanza su dosis más elevada, mientras que el estrógeno comienza en dosis
baja, se eleva a mitad del ciclo y se reduce a la dosis inicial a finales del ciclo.
Ejemplo de formulación:
Trienor: 6 tabletas: levonorgestrel 0.05 mg/ etinilestradiol 0.03 mg
5 tabletas: levonorgestrel 0.75 mg/ etinilestradiol 0.04 mg
10 tabletas: levonorgestrel 0.125mg/ etinilestradiol 0.03 mg
- Minipíldoras (progestágenos sólo): contienen un progestágeno sólo en dosis

muy baja.
Ejemplo de formulación:
Aminor: levonorgestrel 30 mcg.
- Píldoras postcoitales (anticoncepción de emergencia): Las tabletas más usadas

para este fin contienen una alta dosis de progestágeno, se usan
inmediatamente después del coito no deseado y hasta 5 días después del
mismo. Se usa el levonorgestrel en tabletas de 0.75 mg (2 dosis, con un
intervalo de 12 horas) o tabletas de 1.5 mg (dosis única) , también pueden
166
usarse con este fin los moduladores de los receptores de progesterona entre
ellos Mifepristona (RU-486), Gestrinona (R-2323) y Acetato de Ulipristal
(DDB-2914) y los anticonceptivos orales combinados de uso regular (Método de
Yuzpe)
Anticoncepción hormonal sistémica:
Inyectables mensuales: se usan los progestágenos en dosis muy bajas (25 mg. de
DMPA y 50 mg. de enantato de noretisterona), combinados con un estrógeno.
Existen varias formulaciones de este tipo. Las conocidas son: Cicloprovera o
Ciclofen (DMPA + Cipionato de Estradiol) y Mesigyna (NET-EN + Valerato de
Estradiol).
Inyectables bimestrales: El Enantato de Noretisterona (NET- EN) en dosis de 300

mg. I.M cada 2 meses.
Inyectables trimestrales el Acetato de Medroxiprogesterona de depósito (DMPA)

que se usa en dosis de 150 mg. I.M., cada 3 meses
En ambos casos se comienza la administración de la primera dosis en los
primeros 5 días del ciclo menstrual, las siguientes se administran según la fecha
que corresponde a los 2 ó 3 meses (60 ó 90 días), de acuerdo al día de la
inyección inicial.
Implantes subdérmicos:
Jadelle®: consiste en un sistema de 2 tubos o cilindros flexibles y delgados de
silicona, que miden 43 mm de largo y 2,5 mm de diámetro. Cada implante
contiene una mezcla de 75 mg de levonorgestrel y un elastómero de la silicona,
sellado en sus extremos con un pegamento de silastic La duración es de 5
años.
Implanon: Sistema de un cilindro de acetato de vinilo de etilino (EVA) que mide

4 cm de largo y 2 mm de diámetro, cubierto por una fina membrana que regula
la liberación. Contiene 68 mg de etonogestrel cristalino. La duración es de 3
años.
Son métodos anticonceptivos muy eficaces, de larga duración: 3 a 5 años, liberan

pequeñas dosis diarias de hormona, la usuaria no debe hacer nada durante su
167
uso, y no contienen estrógeno. Los problemas de inserción y retiro del método
requieren de un personal entrenado.
Anillo vaginal: Consiste en un anillo de plástico flexible y transparente, que se

coloca en la vagina. Contiene 2,7 mg de etinilestradiol (EE) y 11,7 mg de
etonogestrel (ENG) que son liberados de forma continua, a una tasa de 15mcg de
EE y 120 mcg de ENG al día, durante las tres semanas que permanece en la
vagina. El anillo debe ser extraído después de 3 semanas de uso el mismo día de
la semana en el que fue insertado. Después de una semana sin usarlo, se inserta
otro anillo.
Parche dérmico: Es un parche de plástico pequeño, delgado, cuadrado, flexible,

embalado individualmente en sobres sellados de aluminio. Contiene 0,60 mg de
etinilestradiol (EE) y 6,0 mg de norelgestromina (NGMN) que son liberados de
manera continua directamente a través de la piel al torrente sanguíneo. El área
que libera las hormonas tiene 20 cm2 y se puede aplicar en la región glútea, el
torso, el abdomen o el antebrazo para liberar las hormonas por vía transdérmica.
No se debe colocar sobre o muy cerca de la mama
Dispositivos Intrauterinos (DIU):
En la actualidad, se usan dos tipos de DIU: DIU con Cobre (T- Cu 380A) y el
sistema intrauterino (SIU) liberador de hormona (Mirena).
La validez oficial aprobada de la T-Cu 380A es de 10 años, pero Ya hay estudios

que comprueban que la efectividad se mantiene hasta 12 años o más (OMS). Los
SIU liberador de levonorgestrel deben ser reemplazados cada 5 años.
Beneficios de los Anticonceptivos hormonales

- Alta eficacia para evitar los embarazos no deseados.
- La regulación del ciclo menstrual.
- Disminución en la frecuencia de anemias.
- Disminución de los procesos inflamatorios pélvicos.
- Disminución en la frecuencia de cáncer de ovario.
- Disminución de la frecuencia en cáncer de endometrio.
168
- Se le han atribuido efectos beneficiosos en las pacientes que son
portadoras de artritis reumatoidea.
- Protección contra la enfermedad benigna de la mama.
En el caso de los Anticonceptivos inyectables se puede añadir como beneficio que

estos son administrados con frecuencia de uno a tres meses, por lo cual no
requieren ser ingeridos de forma diaria como el caso de los orales y tienen una
eficacia muy próxima al 100% cuando se administran en la dosis y tiempo
indicados.
Efectos secundarios de los Anticonceptivos hormonales
De estos efectos secundarios los de mayor importancia son los relacionados con
el aparato cardiovascular entre ellos: hipertensión arterial, infarto del miocardio,
tromboembolismo pulmonar, accidente vascular encefálico, incremento de várices
en miembros inferiores.
El riesgo de estas enfermedades se encuentra sobre todo, cuando estos

compuestos son usados en mujeres de más de 35 años de edad y fumadoras. Se
les han atribuido también efectos desfavorables sobre la tolerancia a la glucosa, lo
que está muy relacionado con las dosis y tipo de los componentes utilizados.
Hay algunos efectos menos importantes como riesgo de salud, pero quizás más
frecuentes, entre los que se pueden citar: cefaleas, manifestaciones
gastrointestinales, tensión mamaria y cloasma (este último es menos frecuente
después de disminuir la dosis de estrógeno que contienen las tabletas).
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN LA ADOLESCENCIA
La adolescencia es una etapa de la vida en la cual se hace difícil el manejo de los

métodos de regulación de la fertilidad. La precocidad de las relaciones sexuales se
ha incrementado y conlleva a una alta incidencia de gestación no deseada
asociado a factores agravantes como: soltería, condiciones económicas y sociales
no adecuadas, falta de cuidados prenatales o cuidados deficientes, nuliparidad
entre otros.
Los más recomendados en esta etapa son:
169
 Métodos de barrera: condón masculino: de forma única o asociado a otro
método, es el más recomendado en general en esta etapa y sobre todo en los
adolescentes que mantienen relaciones sexuales no estables y/o con más de una
pareja ya que previene contra las enfermedades de transmisión sexual.
 Métodos Hormonales
- Tabletas contraceptivas combinadas: no interfieren la maduración ni el

crecimiento de la adolescente, además ofrece una serie de ventajas no
contraceptivas como la protección contra las enfermedades pélvicas inflamatorias,
disminución de la incidencia de tumores benignos de mama, disminución de las
crisis de dismenorrea, disminución de la frecuencia de anemia y del síndrome
premenstrual. Deben ser recomendados aquellos que contienen dosis bajas de
estrógenos y progestágenos o sea, aquellos con 30µg. De E.E y 125 a 150µg de
progestágeno.
- Tabletas de solo progestágenos (Minipíldora): tienen una gran ventaja en

esta etapa de la vida al no intervienen en el funcionamiento del eje gonadal y más
bien tienen una acción local sobre el moco cervical.
Las desventajas de estas tabletas contraceptivas son que con frecuencia
producen irregularidades menstruales y que al igual que los Anticonceptivos orales
combinados requieren de alta motivación y disciplina en su uso.
 Tabletas anticonceptivas orales para uso postcoital: Tenerlos en cuenta

cuando ocurren contactos sexuales no previstos y en aquellas adolescentes con
relaciones sexuales esporádicas. El problema de este método está en su
disponibilidad y conocimientos para su uso correcto.
Los menos recomendados en esta etapa son:
 Anticonceptivos orales inyectables: no es recomendable sobre todo en las

adolescentes menores de 16 años, debido a sus efectos sobre los ciclos
menstruales (irregularidades, amenorrea), por demorar el retorno a la
fertilidad después que se suspende y el incremento del peso corporal.
170
 Dispositivos Intrauterinos (DIU): no debe ser nunca la primera elección para
ser usado en adolescentes. Embarazos, expulsión e infecciones se
producen como mucha frecuencia. En pacientes nulíparas se incrementan
las pérdidas menstruales, así como las crisis de dismenorrea. La
preocupación mayor es la frecuencia de la inflamación pélvica y la
subsecuente asociación con infertilidad y embarazos ectópicos.
 Métodos naturales: Requiere brindar una información adecuada para el

conocimiento del ciclo menstrual y el momento de mayor riesgo de
embarazo. Además de una alta motivación y de ciclos regulares. Entre los
más usados está el retiro (coito interrupto) pero tiene un alto índice de fallo
y de trastornos relacionados con disfunción sexual.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS DE EDAD:
En esta etapa de la vida, que va de los 35 años hasta la menopausia, en algunas

mujeres, sobre todo después de los 40 años, los ciclos menstruales se tornan
erráticos, las pérdidas de sangre son más prolongadas y los períodos de
amenorrea son más frecuentes, estos hechos unidos al hábito de fumar y la mayor
frecuencia de enfermedades vasculares limitan los métodos a usar y plantean la
necesidad de tenerlos en cuenta cuando se tenga que brindar consejos
anticonceptivos en mujeres que arriban a estas edades.
Una ventaja es el hecho de que la fertilidad disminuye con la edad y esto

determina un incremento en la eficacia de cualquier forma de anticoncepción.
 Métodos de Barrera: en esta época de la vida vuelven a tomar predominio el

uso de los métodos de barrera sobre todo el condón y el diafragma
complementado con cremas espermicidas, que además de incrementar su
eficacia, incrementan la lubricación vaginal en pacientes con atrofia vaginal.
 Métodos naturales: son recomendables para en estas edades, sobre todo

mientras las mujeres mantienen ciclos regulares y aceptan el método, el cual
puede alternarse con los métodos de barrera.
171
 Dispositivos intrauterinos (DIU): hay que tener en cuenta la presencia de
trastornos menstruales que pueden incrementarse con su uso. Además se debe
descartar la presencia o no de cambios fibromatosos, cervicitis, enfermedad
inflamatoria pélvica y los cambios endometriales que pueden incrementar su
sintomatología en presencia de un DIU.
 Métodos hormonales: en mujeres mayores de 35 años es muy controversial

debe usarse en mujeres normotensas, no obesas y que nunca han fumado.
Entre las ventajas que se señalan cuando pueden ser indicados los
anticonceptivos orales combinados se encuentran: ciclos menstruales más
regulares con disminución en las pérdidas de sangre, disminución en la
presencia de quistes de ovario, mejor control de la endometriosis y efecto
protector sobre el endometrio.
 Esterilización: indicada en mujeres que han completado el tamaño de su familia,

evita los problemas relacionados con los otros métodos y brinda una
anticoncepción permanente.
172
CRITERIOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) PARA EL USO
DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS
Categoría 1: No hay restricciones para su uso Categoría 2 : Las ventajas superan a los riesgos
• Edad: menor de 40 años  Edad: mayor de 40 años

• Obesidad  Fumadoras si son menores de 35 años
• Antecedentes de preeclampsia  Lactancia materna luego del sexto mes de puerperio
• Antecedentes de embarazo ectópico  Antecedentes de colestasis del embarazo
• Aborto reciente (desde el 7º día postaborto)  Cáncer del cérvix o neoplasia intraepitelial cervical
• Desde los 21 días de puerperio,si no va a amamantar  Tromboflebitis superficial
• Ciclos irregulares, dismenorrea  Cardiopatía valvular no complicada, no embolizante
• Enfermedad pélvica inflamatoria (actual o pasada)  Talasemia
• Patología mamaria benigna  Diabetes sin complicaciones
• Ectropion cervical  Litiasis vesicular asintomática o resuelta
• Miomatosis uterina quirúrgicame
• Cáncer de ovario o endometrio
• Enfermedad trofoblástica gestacional
• Antecedentes de diabetes gestacional
• Epilepsia
• Enfermedad tiroidea
• Hepatitis no activa (o antecedentes de hepatitis)
• Esquistosomiasis
• Malaria
• Anemia ferropénica
• Tuberculosis
• HIV
• Riesgo de HIV y ETS (junto con el uso sistemático del
preservativo).
Categoría 3: Los riesgos superan a las ventajas Categoría 4: No usar
 Fumadoras (de menos de 20 cigarrillos) o > de 35 años  Embarazo

 Lactancia materna antes del 6º mes  Lactancia
Antes de los 21 días de puerperio (si no está dando de  Cancer génito-mamario
mamar)  Insuficiencia hepática
 Cáncer mamario tratado  Hepatitis activa
 Sangrado vaginal sin explicación  Tumores hepáticos (benignos o malignos)
(la relatividad de la contraindicación se debe a que la  Migraña con síntomas neurológicos
patología puede resultar más grave que el uso de  Fumadoras (> de 20 cigarrillos) de 35 o más años
anticonceptivos, por ejemplo en el cáncer cervical)  Diabetes con complicaciones vasculares o con 20 o
 Antecedentes de hipertensión arterial sin posibilidad de más años de enfermedad
medir la TA ahora (También por un criterio de menor  Historia o evidencia de:
daño) • Trombosis de venas profundas.
 Hipertensión arterial leve (TA menor a 160/100) • Embolia pulmonar.
Hiperlipidemias conocida (también por un criterio de • Accidentecerebrovascular.
daño menor) • Cardiopatía reumática
 Litiasis vesicular actual sintomática • Cardiopoatía isquémica
 Antecedentes de ictericia por uso de ACO • Várices severas.
 Uso de antibióticos o antiepilépticos que • Enfermedad cardiovascular diabética.
disminuyen • Hipertensión moderada o
la eficacia anticonceptiva de los anticonceptivos
hormonales
173
ANTICONCEPTIVOS INYECTABLES COMBINADOS (CYCLOFEM® Y MESIGYNA®)
• Edad: desde la menarquia hasta los 40 años  Edad>40 años

• Obesidad  Fumadora < 35 años o fumadora leve > 35 años
• Condiciones Gineco/Obstétricas  Dolores de cabeza (incluyendo jaqueca sin síntomas
Antecedente de pre-eclampsia neurológicos focales)
Antecedente de embarazo ectópico  Condiciones Gineco/obstétricas
Post-aborto Lactancia (>6 meses postparto)
≥ 21 días postparto (no amamantando) Enfermedad de la mama—masa no diagnosticada
Sangrado menstrual irregular/dismenorrea Antecedente de ictericia (asociada al embarazo, a
EIP (pasada o actual) los AO, o a los inyectables combinados)
Enfermedad benigna de la mama Cáncer cervical o lesiones precancerosas
Ectropion/erosión cervical  Condiciones Cardiovasculares
Fibromas uterinos Afección a las válvulas del corazón, sin
Cáncer del endometrio u ovárico complicaciones
Enfermedad trofoblástica gestacional Hipertensión moderada (PA<160/100)††
Antecedente de diabetes del embarazo Tromboflebitis superficial
• Enfermedades Crónicas/Otras Condiciones  Enfermedades Crónicas/Otras Condiciones
Enfermedad del tiroides Talasemia
Epilepsia Anemia falciforme
Hepatitis (portadora, caso no activo) Diabetes sin complicaciones
Esquitosomiasis Enfermedad a la vesícula biliar actual
Malaria Enfermedad de la vesícula biliar
Anemia por insuficiencia de hierro Cirrosis leve
Tuberculosis
• Riesgo de ETS/VIH (aconsejar uso del condón)
Aumento del riesgo de ITS/VIH
ITS (pasada o actual)
VIH positiva o SIDA
 Fumadora excesiva (>20 cigarrillos/diarios), edad >35 años  Jaquecas con síntomas neurológicos focales
 Condiciones Gineco/Obstétricas  Condiciones Gineco/Obstétricas
Lactancia (6 semanas-6 meses postparto) Embarazo o sospecha de embarazo
< 21 días postparto (no amamantando) Lactancia (< 6 semanas postparto)
Antecedente de cáncer de mama Cáncer de mama (actual)
Sangrado vaginal de causa desconocida • Condiciones Cardiovasculares
 Condiciones Cardiovasculares Hipertensión severa (TA ≥180/110) con o sin
Historia de hipertensión o TA 160/100 - 180/100 enfermedad vascular
Hiperlipidemias conocidas Antecedente o presencia de afección
• Enfermedades Crónicas/Otras Condiciones tromboembólica o apoplejía
Uso de ciertos antibióticos o anticonvulsivantes Antecedente o presencia de isquemia o
Cirrosis aguda (descompensada) cardiopatía valvular complicada
Tumores del hígado (benignos) • Enfermedades Crónicas/Otras Condiciones
Diabetes con ciertas complicaciones vasculares
y/o más de 20 años de duración
Hepatitis activa
Tumores del hígado (malignos)
174
ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINAS PURAS (PÍLDORAS, INYECTABLES E IMPLANTES)
 Edad > 16 años
 Fumadora  Edad < 16 años
 Obesidad  Dolores de cabeza severos (incluyendo jaqueca)
 Condiciones ginecobstétricas  Condiciones ginecobstétricas
Antecedentes de preeclampsia Trastornos menstruales con o sin sangrado
Antecedentes de embarazo ectópico + abundante
Posparto (no amamantando) o posaborto Enfermedad de la mama-masa no diagnosticada
Lactancia ( > 6 semanas posparto) Cáncer cervical o lesiones cervicales
Enfermedad benigna de la mama precancerosas
Ictericia/diabetes del embarazo  Condiciones cardiovasculares
Ectropion/erosión cervical Antecedentes de hipertensión
Fibromas uterinos Hipertensión severa (PA > 180/I 10 y/o
Cáncer de endometrio u ovárico Hipertensión con enfermedad vascular
Enfermedad trofoblástica gestacional Isquemia cardiaca y apoplejía
EPI (antecedente o actual) Hiperlipidemias conocidas
 Condiciones cardiovasculares  Enfermedades crónicas/otras situaciones
Trastornos tromboembólicos Diabetes
Enfermedad de las válvulas del corazón Antecedente de ictericia relacionada con AO
Hipertensión leve (TA < 160/100) a moderada Cirrosis (leve)
(TA < 180/110) ++
 Enfermedades crónicas/otras condiciones
Enfermedad de la vesícula biliar
Hepatitis (portadora, caso no activo)
Enfermedad de la tiroides
Talasemia o anemia falciforme
Epilepsia
Esquistosomiasis
Tuberculosis
Paludismo
Anemia por insuficiencia de hierro
 Riesgo de ETS/VIH (aconsejar el uso del condón)
ETS (antecedente o actual)
Mayor riesgo de ETS/VIH
VIH positivo o SIDA
 Condiciones ginecobstétricas  Condiciones ginecobstétricas

Lactancia ( < 6 semanas posparto) Embarazo
Antecedente de cáncer de mama Sangrado vaginal de causas desconocidas
Cáncer de mama (actual)
 Enfermedades crónicas / otras situaciones
Hepatitis (activa)
Cirrosis (severa)
Ictericia
Tumores del hígado (benignos o malignos)
Uso de ciertos antibióticos o anticonvulsivantes
175
CAPITULO XIX
TRANSEXUALIDAD. MANEJO ENDOCRINO
INTRODUCCIÓN
La transexualidad o transexualismo se considera la situación más extrema

dentro de las discordancias entre la identidad de género y el sexo biológico
(DIG) y se considera como un malestar intenso o disforia con el sexo
anatómico e identificación con el otro sexo. Esta identidad cruzada suele
conducir a una serie de cambios adaptativos físicos y sociales en la vida
cotidiana (hábito externo, elección de un nombre acorde con su identidad, rol
genérico, etc.), que constituyen el test de vida real o experiencia de la vida real
DEFINICIÓN
Se refiere al deseo de vivir y ser aceptado como el sexo opuesto, generalmente

acompañado por el deseo de hacer el cuerpo lo más similar al del sexo
preferido por medio de cirugía o tratamiento hormonal.
No es un trastorno mental ni obedece a una cromosopatía
HISTORIA
La primera definición data de 1953, dada por Harry Benjamin, endocrinólogo

alemán radica en los Estados Unidos y la definió como La asociación entre
normalidad biológica y la convicción de pertenecer a otro sexo y en
consecuencia con el deseo de cambio de sexo.
ETIOLOGÍA
Aún no esta bien esclarecida, todavía no existe un conocimiento bien profundo

acerca de los efectos de los esteroides sexuales en el desarrollo y
funcionamiento cerebral, que identifique las bases biológicas de la formación
de la identidad de género en edades tan tempranas, aunque se plantea que
bien pudiera deberse a errores en la diferenciación sexual del cerebro durante
la etapa embrionaria, algunos estudios demuestran que el tamaño del núcleo
caudado de la estría terminal del hipotálamo se encuentra en el rango de
estructura cerebral femenina en Transexuales Hombre- Mujer (THM) y que el
número de neuronas en el núcleo de la estría terminal es similar en el grupo de
176

Transexuales Hombre-Mujer al de mujeres y viceversa. Otros apuntan a una
teoría más psicosocial, y más recientemente a una hipótesis mixta. En
resumen, ni los estudios biológicos, ni los psicológicos proporcionan una
explicación satisfactoria hasta el momento actual de la aparición de esta
situación.
Inicio de la transexualidad
Transexualismo Primario: Aparece desde edades muy tempranas (90% de los
casos)
Transexualismo Secundario: Aparece más tarde y de forma más gradual
Diagnóstico diferencial
Trastornos psiquiátricos
- trastornos psicóticos
- trastornos de personalidad
II – Conductas de transvestismo
III – Trastorno de la identidad de género no específicos
- Disforia de género asociada intesexualidad
IV- Trastornos asociados al desarrollo y orientación sexual
- Trastorno de la maduración sexual
- Orientación sexual egodistónica
V – Otras condiciones no consideradas trastornos
- Homosexulaes masculinos afeminados o femeninas masculinizadas
Procedimientos a llevar a cabo ante el paciente transexual

1. Evaluación Diagnóstica
2. Psicoterapia
3. Supervisión de la experiencia de vida real (EVR)
4. Terapia hormonal
5. Tratamiento quirúrgico
Definición de Experiencia de Vida Real

Acto por el cual se adopta plenamente un rol nuevo de identidad sexual ante
los acontecimientos y circunstancias de la vida cotidiana
TRATAMIENTO HORMONAL EN LA TRANSEXUALIDAD
Manejo general
177

Objetivos clínicos del Tratamiento
1. Adquisición de los caracteres sexuales secundarios del sexo opuesto
2. Facilitar el proceso de asumir el papel como miembro del otro sexo,
tanto en la vida privada como en la social
3. Elevar la autoestima y calidad de vida
Criterios de Elegibilidad
1. Informe favorable de la evaluación diagnostica del Profesional de Salud
Mental (PSM)
2. Experiencia de vida real documentada de al menos 3 meses o
desarrollar un periodo de psicoterapia especificado por el PSM del
equipo luego de la evaluación inicial ( mínimo 3 meses)
3. Conocimiento por parte del paciente de la distintas opciones de
tratamiento, ventajas y desventajas
4. Compromiso del paciente para realizar el seguimiento establecido.
5. No tener contraindicaciones
Evaluación inicial
Interrogar acerca de:
 Hábitos de vida
 Antecedentes familiares y personales de neoplasias
 Enfermedad cardiovascular
 Fenómenos trombóticos
 Desarrollo Puberal
 Función Gonadal
 Antecedentes de tratamientos previos
Examinar acerca de:

Caracteres sexuales secundarios
 Exploración mamaria
 Examen genital
 Antropometría
 Tensión Arterial
 Exploración Cardiopulmonar
 Exploración abdominal
 Buscar signos de insuficiencia venosa
Complementarios
Al inicio:
178

Bioquímica:
Glicemia, colesterol, triglicéridos, creatinina, función hepática, serología y HIV
Hormonal:
FSH, LH, Estradiol, Prolactina, Testosterona
Otros estudios de acuerdo a la clínica
Seguimiento
Valoración trimestral-Semestral
1. Buscar eventos adversos
2. Somatometría
3. Tensión arterial
4. Examen mamas y genital
Indicar:
1. Bioquímica completa
2. Prolactina
3. Testosterona
4. Estradiol
Chequeo anual
Indicar:
1. Coagulación completa
2. Serología y HIV
3. PSA (H-M)
4. US, Citología (M-H), previo cirugía
Otros exámenes
1. Densitómetría ósea (si suspensión del tratamiento hormonal tras
gonadectomía)
2. Radiografía de Tórax
En mayores de 60 años o
3. Electrocardiograma
factores de riesgo
Manejo especifico medicamentoso
TRATAMIENTO HORMONAL FEMINIZANTE (THM)

Fases del tratamiento
179

Fase de antiandrogenización
Bloqueo de acción de andrógenos
Fase de estrogenización
Desarrollo de caracteres sexuales femeninos
Mecanismos por lo que actúa los antiandrogenos

1. Bloqueo en la liberación de las gonadotropinas
2. Bloqueo en la síntesis de los andrógenos
3. Bloqueo de los receptores de andrógenos
4.
Fármacos utilizados en el proceso de Antiandrogenización
Antigonadotropicos Análogos de la GnRH Dosis
Triptorelina 3,75 mg/mes ó 11,25 mg/3meses
(Decapeptil)
Leuprorelina 3,75 mg/mes - 7,5 mg IM/mes
(Ginecrin depot, Pocrin depot)
Acetato de Ciproterona 50-150 mg/día oral
(Androcur)
Inhibidores de la Espironolactona 100-200mg/díaoral

síntesis de testosterona Finasteride 5 mg/día oral
o de DHT Flutamida 250 mg/día oral
Bloqueadores de Espironolactona Igual dosis

receptores de Acetato de Ciproterona Igual dosis
androgenos
Fármacos utilizados en el proceso de estrogenización

Fármaco Nombres comerciales Dosis
180

Estrógenos Conjugados Equin 0,6 (oral) 1,25- 2,5 mg/día
Premarin 0,6 y 1,25 oral (oral)
17-beta estradiol Progynova1,2 mg(oral) 2-4 mg/día

Meriestra 1,2 mg(oral) 50-100 ug/día
Estraderm, Absorlent, Evopad 100 ug/c/3 días
(parches)
Limitaciones del tratamiento feminizante

La desaparición de los caracteres sexuales del sexo original es incompleta,ej:
proporciones esqueléticas, voz
La estrogenización muchas veces no es satisfactoria
Resultados del Tratamiento

 Órganos sexuales:
1. Pene fláccido
2. Perdida de las erecciones espontaneas en 2-3 meses
3. Las erecciones eróticas no se pierden totalmente
4. El volumen testicular disminuye
5. Mama: Crecimiento mamario
 Tono de la voz: Difícil de resolver (tratamiento foniatra)
 Grasa corporal: Redistribución de la grasa
 Psiquis: Efecto sobre las emociones
 Piel: Poco cambio de textura
Objetivos de los niveles hormonales
1. Las concentraciones de estradiol deberían mantenerse en los valores
medios normales de una mujer pre menopáusica o en el límite superior
normal de la fase folicular normal para cada laboratorio de referencia.
2. Las concentraciones de testosterona total en limites femeninos
Efectos colaterales del tratamiento antiandrógenico

1. Reducción de la masa muscular
2. Disminución de las concentraciones de la hemoglobina
3. Sofocos
Efectos colaterales del tratamiento estrógenico

1. Alteraciones en los niveles lipídicos
181

2. Alteraciones en la coagulación
3. Hiperprolactinemia
4. Alteraciones hepáticas
5. Fenómenos trombóticos
Medidas para prevenir los efectos secundarios o posibles riesgos del
tratamiento hormonal
1. Cumplir con el tratamiento indicado por el personal especializado
2. Alimentación sana y equilibrada
3. Peso adecuado
4. No hábitos tóxicos
5. Practicar ejercicios físicos
6. Evitar estrés y tensión emocional
Contraindicaciones del tratamiento hormonal

1. Obesidad mórbida
2. Dislipidemia severa
3. Enfermedad cardiovascular y/o tromboembolica
4. Diabetes Mellitus mal controlada
5. Antecedentes familiares de cáncer de mama
6. Presencia de un prolactinoma
7. Enfermedad hepática o renal activa
TRATAMIENTO HORMONAL MASCULINIZANTE TMH

Objetivos Clínicos del Tratamiento
1. Detener la menstruación
2. Inducir virilización Morfotipo masculino (aumento masa muscular y
disminución de la masa grasa)
3. Hipertrofia del órgano eréctil
Fármacos utilizados en el proceso de masculinización
Fármaco Nombre comercial Dosis
Enantato de testosterona Testex Elmu prolongatum 100‐250 mg/2‐4 semanas
Undecanoato de testosterona Reandron 1000 mg/c/3 meses
Parches de testosterona Androderm 2,5‐5 mg/día
182

Gel de testosterona Testogel, Testim 50mg(1 Sobre)/día
Se retira la menstruación entre 3 y 4 meses de tratamiento
Otras opciones para retirar la menstruación
Fármaco Dosis
Medroxiprogesterona 500 mg IM c/3-4 días unsolo ciclo
Análogos de la GnRH(Triptorelina) 3,75 mg/mes x 2-3 meses ó 11,25 mg dosis única
Cronología de los cambios con el tratamiento con testosterona

Se inician casi de inmediato y se estabilizan al cabo de 1-2 años
A los 3 meses
1. Piel sebácea y aparece acné
2. Comienza a parecer vello en mentón, labio superior, línea alba, pecho y
cejas más pobladas y receso temporal
3. Cese de la menstruación
4. Mamas pierden un poco de volumen
5. Voz más grave
A los 6 meses
1. Aumento de la masa muscular
2. Reducción de la grasa de las caderas
3. Crecimiento del clítoris
4. Aumento del impulso sexual
Efectos secundarios del tratamiento con testosterona

1. Acné
2. Edemas o retención de líquidos
3. Incremento de la tensión arterial
183

Riesgos a largo plazo del tratamiento con testosterona
1. Dislipidemia
2. Hipertensión arterial
3. Poliglobulia
4. Problemas del funcionamiento hepático
Se mantienen iguales medidas para prevenir los efectos secundarios
184

PROCEDERES DE DIAGNÓSTICOS
EXPLORACION DE LA FUNCION DEL OVARIO
INTRODUCCIÓN
Las funciones de la gónada femenina normal en el período de madurez sexual,

están en dependencia de la interacción entre el hipotálamo, la hipófisis, los ovarios
y el tracto genital que dan como resultado el ciclo menstrual normal. Estas
funciones se exploran en forma directa o indirecta por medio de determinaciones
hormonales y por pruebas biológicas que muden una posible ovulación y la
respuesta general del organismo a la secreción hormonal, como es el caso de la
determinación de la temperatura basal; o la de un órgano efector como sucede en
el estudio de la citología vaginal, del moco cervical o de la mucosa endometrial.
También se exploran por métodos biofísicos como es el US transvaginal y la
resistencia eléctrica vaginal.
PRINCIPALES PRUEBAS Y DETERMINACIONES EN LA EXPLORACION

FUNCIONAL DEL OVARIO.
En general estas pruebas van a evaluar los cambios en la producción hormonal

que tienen lugar durante el ciclo menstrual y que están relacionados con la
maduración y liberación del óvulo. Estos cambios se miden, bien indirectamente,
al valorar las respuestas de los órganos “diana”
(Epitelio vaginal, moco endocervical, endometrio y la temperatura corporal basal) o
bien directamente mediante las determinaciones de gonadotropinas y hormonas
esteroideas en sangre y orina. Estas pruebas y determinaciones se pueden
agrupar como siguen:
I. Pruebas Biológicas o de Respuesta de los Organos Diana:

1. Curva de temperatura basal (CTB).
2. Prueba de cristalización y filancia del moco cervical
3. Prueba cervical
4. Pruebas de interacción de espermatozoides-moco cevical
5. Colpocitología funcional
6. Biopsia de endometrio (estudio histológico)
185
II. Determinaciones Hormonales:
1. Estradiol (E2) plasmático
2. Progesterona (P) plasmática
4. Testosterona (P) plasmática
5. Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)
6. Prolactina (PRL) plasmática
III. Pruebas Biofísicas:

1. Ultrasonido Transvaginal
2. Histerosonografia
IV. Pruebas Dinámicas:

1. Prueba de respuesta a la progesterona o progestágenos
2. Prueba de respuesta a estrógenos y progesterona
3. Prueba de estimulación ovárica con gonadotropinas
4. Prueba de estimulación con LHRH
Los estudios anatómicos de los ovarios y del aparto genital femenino, como son
los estudios radiológicos, laparoscópicos, aunque de forma más directa, pueden
dar referencias de la función gonadal y ayudan a orientar el diagnóstico en casos
en que estas funciones estén afectadas.
CURVA DE TEMPERATURA BASAL (CTB):
La curva de temperatura basal, es fácilmente ejecutable; no invasivo y de bajo

costo; determina retrospectivamente que la ovulación ha ocurrido; aunque no
permite detección inmediata de la ovulación y no predice la misma.
Su fundamento está dado por el efecto termogénico que produce la progesterona

a nivel de los centros termorreguladores hipotalámicos; se refiere que este efecto
no se alcanza hasta que los valores plasmáticos de progesterona no lleguen hasta
5mg/ml.
186
Procedimiento:
Se toma la temperatura sublingual según las instrucciones siguientes:
INSTRUCCIONES PARA LA TOMA DE TEMPERATURA BASAL
1. Colóquese termómetro debajo de la lengua por 2 minutos por lo menos, luego de haberse
despertado por la mañana y antes de levantarse, comer, beber o fumar (repita la operación
todas las mañanas excepto durante la menstruación).
2. Anote la lectura en la gráfica colocando un punto en el lugar apropiado (se recomienda

exactitud) si se ha tenido coito durante las pasadas 24 horas cruce el punto (x)
3. Escriba la fecha en la parte superior de la columna, en el espacio previsto para ello
4. El primer día de la menstruación se considera como el primer día del ciclo, no es necesario
registrar la temperatura durante la menstruación, sin embargo, sin embrago los días con
menstruación deberán indicarse en la gráfica con el símbolo Ø
5. Deberá hacerse una anotación en la gráfica encima de la lectura para ese día, de cualquiera
causa manifiesta que pueda producir un cambio de la temperatura tal como resfriado, café o
indigestión.
6. En algunas mujeres la ovulación puede determinarse por una punzada en la parte inferior de un
lado del abdomen o por la salida de algunas gotas de flujo vaginal durante más o menos la
mitad del ciclo. Si se observa esto, indíquelo en la gráfica.
187
Ejemplo de una curva de temperatura basal
Día ciclo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
Fecha
Centígrado
37.2
37.1
37.0
36.9 X
36.8 X
36.7 Ø Ø Ø Ø X
36.6 X
36.5 X Ø
36.4
36.3
36.2
36.1
36.0
Interpretación
La curva térmica normal durante un ciclo menstrual tiene 3 fases:

(Recordar que cada ciclo va desde el primer día del sangrado menstrual hasta el
primer día del siguiente ciclo)
1. Fase normotérmica, estrogénica

2. Fase hipotérmica preovulatoria, que corresponde al pico estrogénico
3. Fase hipertérmica progestacional
 Curva monofásica: No se produce el cambio térmico entre estas dos fases. Se

ve en las pacientes con ciclos menstruales anovulatorios, en las cuales falta la
formación del cuerpo amarillo y por ende la formación de progesterona
 Curva bifásica con fase progestacional alterada: Puede observarse elevación

irregular de la temperatura, o pobre elevación de la misma, o segunda fase
corta (menos de 12 días). Estos pueden ser signos indirectos de insuficiencia
lútea.
Si faltara la menstruación durante el estudio, el mantenimiento de una hipertermia

progestacional sugiere la existencia de un embarazo.
188
La ovulación ha sido reportada y ocurre en un 3%-20% de curvas monofásicas y
puede estar ausente en pocos casos de curvas bifásicas.
El nadir ha sido pensado como un signo de aproximación de la ovulación. La

temperatura en el nadir es de 0,1°F (0,06°C) más baja en los días previos a la
ovulación aunque esto se comporte de manera imprecisa.
La interpretación y valoración de la CTB es retrospectiva.
Indicaciones:
1. En el diagnóstico retrospectivo de la ovulación

2. En el diagnóstico de la insuficiencia lútea
3. En el estudio del sangramiento uterino disfuncional
4. Monitorización del ciclo estimulado
5. Ayuda en el tiempo e interpretación de varios test diagnósticos tal como;
biopsia endometrial, test postcoital y US
6. Paciente con amenorrea primaria
Cuando la segunda fase del ciclo dura menos de 11 días esto se correlaciona con
fase lútea inadecuada; aunque esto no quiere decir que en los ciclos en que la
segunda fase dura más de 11 días no halla una fase lútea inadecuada. Se debe
utilizar como inicio el estudio en mujeres, para valorar una segunda fase corta,
pero nunca como único medio de diagnóstico.
En la amenorrea primaria la CTB es utilizada para detectar posible ovulación con

la curva bifásica. En la paciente con ausencia congénita de útero y presencia de
ovarios con caracteres sexuales secundarios normales; es útil esta prueba.
Producto de que el principio del ciclo no es conocido; la paciente debe tomarse la
temperatura en cualquier momento del ciclo y por tanto la elevación de la
temperatura puede verse al inicio de la toma de la temperatura y no al final;
porque haya sido iniciada la fase lútea.
Alternativamente la medición de los niveles de testosterona plasmática establece

las diferencias con otras alteraciones, pues la ausencia congénita de útero tiene
niveles normales de testosterona.
189
PRUEBA DE CRISTALIZACIÓN Y FILANCIA DEL MOCO CERVICAL
Su fundamento reside en la acción que sobre el moco cervical tienen los

estrógenos, los cuales aumentan su cantidad y modifican su composición química
– contenido de agua, cloruro de sodio, glucógeno, etc.- lo cual determina
caracteres especiales en su financia y cristalización.
Procedimiento:
Previa colocación de un espéculo se valora la cantidad de moco y el grado de
apertura del orificio cervical, según el cuadro. Se hace una toma directa del moco
cervical, por aspiración con pipeta o jeringuilla; de no ser posible esto se haré con
pinza portagasa. Se observa la filancia del moco cervical midiéndola en cruces.
Después se hace una extensión sobre una lámina portaobjetos, se deja secar al
aire por calentamiento ligero y se examina al microscopio con el objetivo de
menor aumento.
Interpretación:
Cada una de las variables medidas puede recibir un conteo de 0 a 3 puntos. El

total del conteo puede ser de 0 a 15 puntos (ver tabla).
Dado que la cantidad y el tipo de moco producido por la mucosa endocervical

dependen del control hormonal, esta prueba cervical es un indicador indirecto de
los niveles relativos de estrógenos y progesterona. La estimulación estrogénica
resulta en un alto punteo mientras que en hipoestrogenismo y la estimulación
progesterónica, con un efecto inverso, en un bajo punteo.
Un bajo punteo cervical indica un escaso nivel estrogénico o daño orgánico

cervical (menos de 10 puntos) y un alto punteo (mayor de 10 puntos) indica
estimulación estrogénica adecuada.
Durante un ciclo ovulatorio normal el punteo es bajo en los primeros días del ciclo,
comienza a aumentar 5-7 días antes del pico ovulatorio, aumentando
invariablemente durante el periodo preovulatorio, cuando alcanza valores altos
sostenidos (meseta) durante 2 – 3 días, siguientes al pico ovulatorio y llega a
valores negativos 5 días después de la ovulación.
190
Indicaciones
Su principal indicación es la valoración de la función estrogénica del ovario. No es

una buena prueba para el diagnóstico de ovulación. La prueba mide 5 variables a
las que se les asigna un valor: cantidad, filancia y arborización del moco, además
del grado de apertura del cuello y el número de células.
Prueba de cristalización y filancia del moco cervical
Características PUNTOS
del moco 0 1 2 3
Cantidad Ausente (0 ml) Escaso (0.1 ml) Gotante (0.2 ml) En cascada (≥0.3 ml)
Moderada (5-8
Filancia No filante (0–1 cm) Ligera (2-4 cm) Marcada (> 9 cm)
cm)
Arborización Completa
Moco amorfo Formación de Tallos primarios y
(Formación de arborización de toda
(sin cristalización) helechos atípicos secundarios
helechos) la preparación
Grueso, muy Tipo intermedio Ligeramente Moco normal

Viscosidad
viscoso (viscoso) viscoso (preovulatorio)
Celularidad ≥ 11 cel. / campo 6-10 cel. / campo 1-5 cel. / campo 0 cel. / campo
15 puntos = puntaje máximo

5 - 10 puntos = moco desfavorable
< 5 puntos = moco hostil
191
PRUEBAS DE INTERACCIÓN DE ESPERMATOZOIDES - MOCO CEVICAL
El objetivo de esta prueba es establecer si el epitelio endocervical de la paciente,

es capaz de producir moco y si éste posee propiedades químicas y biológicas
normales.
La capacidad de las criptas cervicales para producir moco es evaluada siguiendo
la estimulación de estrógenos exógenos. La calidad del moco secretado es
estimada por la prueba cervical.
Procedimiento
A la paciente se le administra 75 Mg de etinilestradiol diarios durante 6-8 días,

comenzando después del quinto día de sangramiento espontaneo o inducido. Una
muestra de moco es recogida el sexto y octavo días de la administración de
estrógenos, el índice cervical es estimado y la prueba de penetración del
espermatozoide es realizada. La dosis de etinilestradiol se aumenta en caso de no
respuesta a 150 μg/día durante 7 días más y se repiten las pruebas de muestra de
moco y penetración del espermatozoide. Luego de la administración de
estrógenos durante estos 14-16 días, se administra una combinación de 75 μg de
etinilestradiol con 5 mg de acetato de medroxiprogesterona durante 5 días, con
vista a provocar sangramiento por supresión.
Interpretación
Los resultados de la evaluación son analizados como sigue en la figura, Si

después de una dosis pequeña de estrógenos el cuello es capaz de producir un
buen moco (índice de 10 puntos o más) con normal penetración del
espermatozoide, el factor cervical es normal. Si después de la baja dosis de
estrógenos el índice cervical o la penetración del espermatozoide son
inadecuadas, pero una buena respuesta es evidente siguiendo las elevadas dosis
hormonales, presenta una relativa dismucorrea. En estas pacientes, como
resultado de algún proceso inflamatorio, proceder quirúrgico u otra lesión, un
número de unidades secretoras de moco han sido destruidas o se han tornados
incapaces de una respuesta apropiada a la estimulación hormonal. La destrucción
de un gran número de unidades secretoras cervicales puede resultar en la total
imposibilidad del cérvix para producir moco.
192
Si después de la estimulación con una elevada dosis de estrógeno, el índice
cervical permanece bajo y el moco es virtualmente impenetrable para el
espermatozoide, la paciente presenta dismucorrea absoluta. Si después de cada
dosis de estrógenos, el epitelio cervical produce moco de buenas propiedades
físicas (índice de 10 o más) y sin embargo es impenetrable para el
espermatozoide del esposo, debe sospecharse hostilidad del cuello. Los defectos
inherentes al espermatozoides, como la principal causa que impide la penetración,
puede ser fácilmente descartada, por una prueba de penetración cruzada de
espermatozoides del esposo con moco de donante. La reducida emigración
espermática a través del moco de la esposa y de la donante indica infertilidad
masculina. Una buena penetración a través del moco de donante, pero reducida
penetrabilidad en el moco de la esposa, tanto in vivo (test poscoital) como in
vitro, indica “hostilidad” del moco cervical posiblemente de naturaleza
inmunológica.
193
Evaluación del factor cervical
ETINILESTRADIOL
75 μg/ día x 8 días
PRUEBA CERVICAL ≥ 10 PRUEBA CERVICAL ≥ 10 PRUEBA CERVICAL < 10

PENETRACION ESPERMATICA BUENA PENETRACION ESPERMATICA POBRE PENETRACION ESPERMATICA POBRE
ETINILESTRADIOL 150 μg / día x 7 días
PRUEBA CERVICAL ≥ 10 PRUEBA CERVICAL < 10 PRUEBA CERVICAL ≥ 10

PENETRACION ESPERMATICA BUENA PENETRACION ESPERMATICA POBRE PENETRACION ESPERMATICA POBRE
PRUEBA DE PENETRACION CRUZADA
BUENA CON MOCO DE BUENA CON MOCO DE

DONANTE DONANTE
NORMAL DISMUCORREA DISMUCORREA DISMUCORREA DE ASTENOSPERMIA

RELATIVA ABSOLUTA PENETRACION INHERENTE
194
COLPOCITOLOGÍA FUNCIONAL
Una de las investigaciones útiles para diagnosticar el estado funcional del ovario
es el estudio citológico de una o varias muestra seriadas de extendido vaginal.
Esta se fundamenta en los cambios morfológicos que cíclicamente experimenta la
mucosa vaginal, como consecuencia de las variaciones cuantitativas de la acción
estrogénica y de la progesterona.
El examen colpocitológico podrá estar basado en:

1. Una muestra única
2. Una muestra seriada.
Será suficiente el estudio de una sola muestra únicamente en los casos de:
1. Amenorrea primaria
2. Menopausia
3. Retraso puberal
4. En la evaluación de un tratamiento hormonal
5. En la evolución de un embarazo
En los demás casos en que esté indicado el estudio de la función ovárica deberá
hacerse un estudio seriado. En aquellos casos en que la paciente tenga
menstruaciones se hará 2 veces/semana durante el periodo que va desde el final
de una menstruación al comienzo de la siguiente. En las pacientes con amenorrea
secundaria se tomarán 2-3 muestras con intervalo de 5 a 7 días.
Procedimiento
No deben emplearse irrigaciones ni medicamentos locales vaginales, por los

menos 2 días antes de la obtención de la muestra. Es aconsejable que la paciente
no tenga relaciones sexuales el día anterior a cada toma de muestra. Si la
paciente presenta leucorrea de origen infeccioso debe hacerse tratamiento previo,
por lo que se recomienda un estudio bacteriano de la secreción vaginal en todos
estos casos.
La muestra se tomará al nivel del tercio superior de la vagina, preferentemente en
el lado izquierdo, pues es allí donde la mucosa parece tener variaciones mas
definidas en relación con los estímulos hormonales. Una vez hecha la extensión
195
del material tomado sobre el portaobjeto, se colocará en el fijador con la lámina
todavía húmeda.
Existen 2 grandes métodos de tinción de la lámina. Uno es la coloración tricrómica

de Schorr y el otro es el método de Papanicolaou, que presenta la ventaja de que
posibilita el examen de las alteraciones del núcleo celular de gran valor para el
pesquisaje de enfermedad tumoral.
Se informará el porciento de cada tipo de célula y su expresión como valor
estrogénico. Se describirán los caracteres del plegamiento y agrupación celular,
número de polimorfonucleares, linfocitos y hematíes por cruces. Se señalará la
presencia de parásitos vaginales o de espermatozoides, si los hubiere.
Interpretación
Cuando se trate de una sola muestra se informará de acuerdo con el grado de

actividad estrogénica o progestacional como sigue:
1. Extendido atrófico e hipotrófico: Se entiende por tal la ausencia o disminución

marcada de influencia estrogénica. Se denomina extendido hipotrófico grado I si
existen 5% o menos de células parabasales, grado II si la proporción es de 5-
30%, grado III si es de 30-60%, y grado IV o atrófico si es mayor de 60%.
Además de la abundancia de células parabasales, de la ausencia de células
superficiales y de la escasez de células intermedias, suelen haber numerosos
leucocitos y bacterias que dan el aspecto de un “frotis sucio”. La presencia de
moco es variable.
2. Extendido folicular o estrogénico: Se caracteriza por predominio de células

superficiales –cornificadas y precornificadas-, disminución de las células
intermedias y ausencias de células parabasales o basales. Los leucocitos
suelen estar disminuidos en número, las bacterias ausentes y el moco es
escaso, lo que da un aspecto de “frotis limpio”.
3. Extendido progestacional: Se caracteriza por células superficiales escasas o

ausentes, predominio de células intermedias y ausencia de células parabasales.
Lo que más caracteriza a esta fase es la morfología celular: grupo celulares
más o menos compactos, “en placas”. Bordes celulares doblados, citoplasmas
196
plegados, a veces con vacuolas. Existen leucocitos, bacterias y moco
abundantes, que dan un aspecto “sucio” al extendido.
4. Extendido con predominio de células naviculares: Es una variedad del

anterior, en la que el plegamiento de los bordes de la célula le da una
apariencia de barco de papel. Se observa sobre todo en el embarazo, y también
en algunas fases progestacionales.
Cuando se trata de exámenes seriados en pacientes con amenorrea, las

posibilidades son las siguientes:
1. Curva hipotrófica o atrófica: Siguiendo los mismos criterios que para el
extendido hipotrófico ya señalado: la curva puede tener variaciones o no del
porciento de casa tipo celular y, por consiguiente, de su valor estrogénico.
2. Curva de cornificación persistentemente elevada: El valor estrogénico es
siempre elevado, lo cual habla a favor de un hiperestrinismo.
En la interpretación de un ciclograma pueden ocurrir las siguientes

eventualidades:
1. Ciclo bifásico u ovulatorio: Es aquel en el que se distingue la fase folicular de la
progestacional.
2. Ciclo monofásico o anovulatorio: No existe fase progestacional.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO (ESTUDIO HISTOLÓGICO)
Este proceder es muy útil, pues además de revelar los diversos efectos
hormonales sobre el epitelio glandular, permite en ocasiones descubrir la causa
misma de la enfermedad, endometritis tuberculosa, por ejemplo. Con fines de
diagnóstico funcional debe ser realizada entre los días 22 a 24 del ciclo, si la
paciente tiene menstruaciones que permitan establecer este momento. En caso de
amenorrea puede realizarse en cualquier momento.
Desde el punto de vista funcional, las posibilidades de diagnóstico son:

1. Endometrio hipoestrogénico
2. Endometrio proliferativo
3. Endometrio secretor
197
II. DETERMINACIONES HORMONALES:
1. ESTRADIOL PLASMÁTICO:
Las principales fuentes de producción de estradiol (E2) son el ovario en mujeres en

edad reproductiva y la placenta. La corteza suprarrenal en ambos sexos y las
células de Leydig del testículo producen también pequeñas cantidades de E2.
Procedimiento
Se extraen por punción venosa 10-15 ml de sangre total en tubo heparinizado en

cualquier momento del día. No es necesaria una preparación especial de la
paciente, ni que esté en ayunas (sin ingerir grasa).
Deben tomarse muestras con intervalos no mayor de una semana durante un ciclo
menstrual o a intervalos semanales por 4-6 semanas en casos con amenorreas.
La edad de la paciente, la fecha de su última menstruación y los medicamentos
que puede estar tomando, deben ser expresados en la solicitud.
Interpretación
Valores normales:
Fase folicular temprana: 50 pg/ml (194-334 pmol/l)
Fase folicular tardía: 200 pg/ml (455-807pmol/l)
Fase lútea: 150 pg/ml (388 – 628 pmol/l)
Factor de conversión:
ng/ml = nmol/l x 0.272
nmol/l = ng/ml x 3.67
Indicaciones
- Hipogonadismo femenino: Se encuentran valores disminuidos.

- Valoración de la función ovárica: Puede ser útil en pacientes seleccionados
con oligoamenorrea, amenorrea y sangramiento disfuncional uterino. Debe
utilizarse antes el estudio funcional del extendido vaginal; si éste no es
concluyente se indicará la determinación de estradiol.
- Pubertad precoz: Se encuentran valores similares a los de adulto.
- Diagnóstico de un tumor productor de estrógenos
- Durante el tratamiento con inductores de la ovulación.
198
2. PROGESTERONA PLASMÁTICA por RIA
La progesterona (P) es producida por el cuerpo amarillo del ovario, la placenta y

en una pequeña cantidad por la corteza suprarrenal en hombres y en mujeres.
Procedimiento
No hace falta preparación especial de la paciente y las muestras pueden tomarse

en cualquier momento del día. Se extraen por punición venosa 10-15 ml de sangre
total en tubo heparinizado. Las muestras deben tomarse entre los días 21-25 del
ciclo ovárico.
La edad, la fecha de la última menstruación, así como las medicinas que está
tomando, deben ser expresadas en la solicitud.
Interpretación
Valores normales (encontrados por el laboratorio del INEN)
Fase folicular: 1.80 – 2.40 nmol/l
Fase lútea: 16.5 – 64.8 nmol/l
Valores mayores de 16.5 nmol/l indican la presencia de ovulación con cuerpo lúteo
normal. Valores entre 6.36 – 12.72 nmol/ml son presuntivos de ciclos ovulatorios
con insuficiencia lútea. Valores menores de 6.36 nmol/l sugieren ciclos
anovulatorios
Indicaciones:
1. Valoración de la función lútea en el diagnóstico y tratamiento de la
infertilidad.
2. En el estudio de las irregularidades menstruales, para determinar si el ciclo
es anovulatorio o si existe una función adecuada del cuero lúteo.
3. Durante el tratamiento con inductores de la ovulación, es útil medir los
niveles de progesterona a partir de 6-8 días después del día supuesto de la
ovulación.
199
4. TESTOSTERONA PLASMÁTICA por RIA.
En la mujer se realiza la determinación siguiendo la misma técnica que en el

hombre.
Interpretación
Valores normales (encontrados por el laboratorio del INEN)
Testosterona plasmática: 1.67 nmol/l (rango: 0.70 – 3.42 nmol/l)
Indicaciones
- En el hirsutismo moderado o intenso, progresivo, o acompañado de signos
de virilización.
5. HORMONA FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) Y HORMONA LUTEINIZANTE

(LH) por RIA
Los niveles de FSH y LH en la mujer son alterados por las mismas causas
mencionadas en el hombre y se realizará una técnica similar a la descrita para
ellos. Para que las pruebas tengan verdadero valor, en pacientes que menstrúan,
deben tomarse 4 muestras de cada fase del ciclo, a partir del tercer día de la
menstruación. En caso de pacientes con amenorrea primaria o secundaria, se
deben tomar por lo menos muestras en 3 días diferentes.
Interpretación
Valores normales
FSH Fase folicular: 2.79 ± 1.24 Ul/l
Pico ovulatorio: 11.1 ± 4.95 UI/l
Fase lútea: 1.42 ± 1.01 UI/l
LH Fase folicular: 5.42 ± 3.36 Ul/l

Pico ovulatorio: 60.48 ± 19.80 UI/l
Fase lútea: 5.52 ± 3.34 UI/l
200
Indicaciones:
1. Diagnóstico de un hipogonadismo o amenorrea:
a. Niveles elevados de FSH, indican fallo ovárico primario
b. Un nivel bajo o en los límites inferiores de la normalidad, sugiere una
causa hipotálamo-hipofisaria.
2. Valoración de una lesión hipofisaria establecida o después de una

hipofisectomía.
3. En la pubertad precoz de origen hipotálamo-hipofisaria o debida a tumores
productores de grandes cantidades de gonadotropinas (corioepiteliomas,
teratomas, hepatomas) se encuentran valores similares s los de la mujer
adulta o elevados.
6. PROLACTINA PLASMÁTICA por RIA
La Prolactina (Prl) es segregada en forma pulsátil a razón de 14 pulsos cada 100

minutos, La Prl también es secretada con un patrón rítmico de tipo cricadiano,
caracterizado por elevaciones durante el sueño en fase de Movimientos Oculares
Rápidos (“REM’) y su disminución durante el curso de la mañana. Durante el ciclo
menstrual, las concentraciones circulantes de Prl tienden a ser mayores en la fase
lútea en comparación con las observadas durante la fase folicular.
La edad y el sexo del paciente cuentan, pues los niveles de Prl son elevados
durante el nacimiento en ambos sexos y disminuyen hacia la segunda semana de
la vida. Durante la pubertad y la vida adulta en la mujer, aumentan los niveles para
disminuir a los niveles prepuberales durante los años posmenopáusicos. En el
sexo masculino no se observan estos cambios.
El stress físico y el emocional pueden producir un aumento moderado de la
secreción de PRL, al igual que diversas drogas (ej.: fenotiazida; clorpromacina,
estrógenos y metoclopramida, entre otras); en el hipotiroidismo se observa en
ocasiones hiperprolactinemia.
Procedimiento
No se necesita preparación previa de la paciente, ni estar en ayunas, excepto la

no ingestión de grasa 5 h antes de la extracción de la muestra. Como las
concentraciones aumentan en la noche, las muestras basales de Prl deben ser
201
tomadas durante el periodo de menor variación, esto es entre las 9:00 am y las
4:00 pm.
Se debe tratar de evitar al máximo todo tipo de stress, por ende, traumatizar a la
paciente lo menos posible con la extracción de sangre, etc. Para ello tomamos
muestra basal, se introduce un trocar en la vena y se toman 2 muestras
subsecuentes a los 30 y 60 min de la basal.
Interpretación
Valores normales
Mujer adulta (edad reproductiva)
Fase folicular: 214.8 – 360.1 mUI/l (6.6 – 11.1 ng/ml)
Fase periovulatoria: 257.7 – 424.8 mUI/l (7.9 – 13.1 ng/ml)
Fase lútea: 221.9 – 487.2 mUI/l (6.8 – 15.0 ng/ml)
El límite superior normal es de 640 mUI/L (20 ng/ml). Valores entre 640 – 3200
mUI/l (20-100 ng/ml) son sospechoso de hiperprolactinemia funcional. Todo valor
por encima de 3200 mUI/l (100 ng/ml) debe hacernos pensar en un tumor
hipofisario productor de prolactina.
Indicaciones
1. Amenorrea secundaria con galactorrea o sin ésta

2. Galactorrea
3. Insuficiencia lútea
4. Infertilidad por anovulación
5. Hipogonadismo pospuberal
III. PRUEBAS BIOFÍSICAS:
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL:
El ultrasonido es una técnica no invasiva, libre de complicaciones y fácil y rápida

realización; brinda información precisa y exacta en relación con la anatomía del
útero, trompas y ovarios, permite identificar DIU, miomas , quistes de ovarios,
malformaciones uterinas, diagnóstico de embarazo. Tiene la ventaja de no ser
202
perturbadora de las funciones, y sin el riesgo de exposición a radiación de rayos X,
permite un uso frecuente, no sólo en órganos reproductivos aislados, sino también
del seguimiento de eventos reproductivos completos. Permite detectar momento
de la ovulación. En el US transvaginal tiene la ventaja de la corta distancia entre el
transductor y el órgano examinado, emplea onda de sonido de alta frecuencia
(6.5-7 MHz) que da mayor resolución y calidad de la imagen, pero una penetración
limitada (1.5 – 7 cm).
Procedimiento:
Mientras se introduce el transductor en la vagina, se examina el cérvix y luego se
localiza y examina el útero en planos longitudinales y transversales. Cuando se
observa el útero en un plano sagital, el cérvix deberá ser incluido, retirando
gentilmente el transductor y dirigiéndolo hacia el cérvix. Evaluar posteriormente los
anejos y el fondo de saco, inclinando el transductor hacia la parte posterior de la
paciente.
Indicaciones
El Ultrasonido (US) transvaginal permite identificar:

Tamaño del ovario y reserva folicular
Volumen del ovario (se relaciona con los niveles de FSH basal)
Distinción entre insuficiencia ovárica primaria y ovarios resistentes a las
gonadotropinas
Evaluación del estroma ovárico en el androgenismo ovárico
Afecciones orgánicas concomitantes:
- Endometriosis
- Malformaciones uterinas
- Leiomiomas
- Hidrosalpinx
El Ultrasonido Transvaginal permite
- Diagnóstico del Síndrome de Ovarios Poliquísticos
- Seguimiento del crecimiento y desarrollo de los folículos
- Visualización y valoración del cuerpo lúteo
- Diagnóstico del folículo persistente
- Folículo luteinizado no roto (LUF)
- Valoración del ciclo endometrial
203
Ultrasonido Transvaginal en infertilidad
- Ayuda a valorar la dosis inicial de gonadotropinas

- Indica cuál es el ovario destinado a ovular
- Mejor momento para administrar HCG previo a la inseminación artificial o a
la captación ovular
- Valoración de la receptividad endometrial
- Guía para la captación de ovocitos
- Hiperestimulación ovárica y gestaciones múltiples
- Aplicación en la reducción selectiva de embriones
Identificar las Fases del ciclo ovárico

Desarrollo folicular.
Reclutamiento.
Selección.
Dominancia.
Madurez folicular.
Preovulatoria.
Lútea.
Identificar los signos de madurez folicular

- Aceleración del crecimiento
- Tamaño folicular: 18-26 mm
- Visualización del cúmulo oóforo (2-3 mm)
- Adelgazamiento de la pared folicular
- “Halo hipoecogénico perifolicular”
- Pared dentada
- Aumento de la señal Doppler color
Detectar los signos de ovulación

Desaparición brusca del folículo
Alteraciones de la morfología folicular:
- Aplanamiento
- Pared irregular
- Engrosamiento de la pared
- Cambios en la ecogenicidad interna
204
Diagnóstico de presencia del cuerpo lúteo
- Pared ecogénica de grosor variable
- Ecogenicidad de su parte central variable
- Recibe hasta el 90% del flujo sanguíneo del ovario en ese momento
- Correlación entre grosor de la pared y niveles de progesterona
- Pared delgada: mal pronóstico
Ecografía del folículo persistente

- Unilateral
- Totalmente sonoluscente
- Límites bien precisos
- Generalmente > 30 mm
- Bordes regulares
- Pared fina
- Ausencia de tabiques
- Asociados a engrosamiento endometrial
Folículo luteinizado no roto (LUF)

- Persistencia del folículo dominante 36 horas después del pico de LH
- Ausencia de signos de ovulación
- Tamaño variable
- Cambios en la ecogenicidad interna
Diagnóstico de Síndrome de ovarios Poliquísticos

- Volumen del ovario aumentado o normal.
- Presencia de 12 o más folículos entre 2 y 9 mm de diámetro en periferia.
- Volumen del estroma incrementado.
- Relación útero-ovario < 1,1.
- En la flujometría Doppler se puede observar: Un aumento de la
impedancia de las arterias uterinas y Resistencia vascular moderada
HISTEROSONOGRAFÍA:
Consiste en la realización de una ecografía transvaginal mientras se realiza una

infusión de solución salina dentro de la cavidad endometrial, lo que mejora la
imagen y el diagnóstico de las enfermedades endometriales y anejos
205
Procedimiento:
El procedimiento se realizará después de obtener el consentimiento informado de
la paciente. Se insertará el espéculo a la paciente visualizando el cérvix, el cual se
limpia con solución de yodo. Se introduce entonces en la cavidad una sonda foley
No. 5 o No. 8 en aquellas cervices muy dilatados que pudieran permitir el escape
del fluido. Antes de introducir el catéter, se debe eliminar las burbujas de aire, para
evitar que produzcan un artefacto dentro de la cavidad. Una vez introducido el
catéter se retira el espéculo estéril y se introduce el transductor vaginal del
ultrasonido, y se inicia entonces la infusión de 20 a 40 cc de solución salina a
través de catéter y se visualiza en tiempo real la separación del endometrio. Se
realizan barridos de cuerno a cuerno (transversales) y longitudinales, midiendo por
separado el grosor del endometrio (cara anterior y posterior). Ambos
procedimientos demoran alrededor de 10 a 15 minutos.
Indicaciones:
Descartar presencia de:

- Presencia de pólipos endometriales
- Hiperplasia endometrial
- Adenomiosis
- Miomas: intramurales o submucosos
- Obstrucciones tubárica
- Hidrosalpinx.
IV- PRUEBAS DINAMICAS
PRUEBA DE RESPUESTA A LA PROGESTERONA O LOS PROGESTÁGENOS
Prueba clínica de valoración indirecta de los niveles estrogénicos endógenos dado

que se fundamenta en que la progesterona solamente actúa sobre el endometrio
que ha tenido cambios proliferativos por efecto de los estrógenos. Por tanto, se
produce el sangrado en los días siguientes a la administración de progesterona o
progestágenos indicándonos que hay una producción adecuada de estrógenos.
206
Procedimiento
Puede realizarse administrándose progesterona natural o un derivado de la 17

hidroxiprogesterona. Los contraceptivos no ejercen ningún efecto progestacional.
Se utilizará uno de los siguientes métodos:

- Progesterona acuosa 25-50 mg diarios por vía IM durante 3 días
- Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg/día por vía oral durante 5 días
- Progesterona oleosa 50-100 mg IM una sola dosis
- Dehidrogesterona 20 mg/día/5 días por vía oral
- Norestisterona o Noretinodrel 15 mg/día por vía oral durante 5 días
Interpretación
La prueba se considera positiva cuando la hemorragia se produce, y negativa

cuando ésta no ocurre. El sangramiento se debe aparecer en un plazo de 2 a 10
días después de la última dosis. Una prueba positiva indica que el endometrio ha
recibido el influjo estrogénico previamente y que la amenorrea se ha producido por
falta del cuerpo amarillo del ovario. Una prueba negativa indica que no existe
endometrio proliferativo sobre el cual pueda actuar la progesterona, o que la
paciente está embarazada.
Bajo niveles de estrógenos (< 40 pg/ml) no tienen sangrado

Clínicamente manchas o “spotting” indican niveles estrogénicos límites
Hay dos raras situaciones en que el test es negativo a pesar de los niveles
estrogénicos adecuados.
1. Pacientes anovulatorias con niveles androgénicos elevados (Ej: el SOP)
2. Defectos enzimáticos suprarrenales que se asocian a las altas tasas de
progesterona plasmática.
Ambas situaciones tienen endometrio decidualizado.
Indicaciones
- En la amenorrea secundaria u oligomenorrea

- Oligoanovuladora al comenzar tratamiento inductor con clomifeno o con
gonadotropinas
207
Esta última indicación aunque no es estrictamente necesaria se utiliza para:
1. Descartar la posibilidad de embarazo

2. Representa la descamación de un endometrio en ocasiones hiperplásico e
inadecuado para la nidación
3. Proporciona una medida indirecta de los niveles estrogénicos de la paciente
PRUEBA DE RESPUESTA A ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS
Con esta prueba logramos lo que se ha llamado “ciclo artificial” o sea reproducir de
forma aproximada la secuencia hormonal de secreción del ovario en el ciclo
menstrual normal; administrando un estrógeno asociado a un progestágeno. Los
ciclos artificiales pueden utilizarse con fines diagnósticos o terapéuticos. En el
primer caso constituyen la prueba que se debe indicar ante una paciente con
amenorrea no fisiológica y una prueba de respuesta a la progesterona negativa.
Procedimiento
Se utilizan los siguientes esquemas:
1. Valerianato de estradiol 10 mg intramuscular. A las 24 horas se administra

Caproato de hidroxiprogesterona 250 mg por vía IM.
2. Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg – 2.5 mg vía oral por 21 días ó
Etinilestradiol 50 μg por vía oral durante 21 días seguido de: Acetato de
medroxiprogesterona 10 mg diarios por vía oral los últimos 7 a 10 días ó
Medroxiprogesterona 10 mg diarios por vía oral los últimos 7 a 10 días
3. Valerianato de Estradiol 2 mg diarios durante 21 días asociado a Norgestrel
0.5 mg diarios los últimos 10 días (Esta es una alternativa válida pero tiene el
inconveniente de administrar un gestágeno 19- Norderivado que tiene un
efecto progestacional menos puro.
4. Se administra Etinilestradiol 50 mg oral durante los primeros 20días de la
prueba. Los días 18, 20 y 22 del ciclo inyectar 25 mg de progesterona o en su
defecto: Medroxiprogesterona 10-15 mg/día oral los días 10 al 20 del ciclo
El sangramiento debe producirse los primeros 7-10 días de terminados el ciclo
208
Interpretación
La prueba se considera positiva si se produce la hemorragia, y negativa si no se

produce. Una prueba positiva indica que existe endometrio, el cual carecía de
influjo estrogénico adecuado. La administración de estrógenos permitió que se
desarrollara su fase proliferativa y posteriormente la administración de
progesterona transformó el endometrio en secretorio.
La supresión de progesterona hizo producir la hemorragia menstrual. Una prueba

negativa indica que no existe tejido endometrial (capa basal) sobre el cual pueda
actuar el estrógeno y, por consiguiente, debe tratarse de una amenorrea de causa
uterina.
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN OVÁRICA CON GONADOTROPINAS.
La gonadotropina menopáusica humana tiene acción predominante FSH; provoca

desarrollo folicular con el consiguiente aumento de los estrógenos. Es
imprescindible realizar esta prueba a aquellas pacientes hipogonádicas que tienen
niveles de FSH normales. Permite clasificar los hipogonadismos femeninos en
centros que no tienen recursos para determinar FSH plasmática.
Procedimiento
Se administran por vía IM, durante 3 días consecutivos, 225 UI (3 amp. diarias) de
FSH (Pergonal -500, 1 ámpula x 75 UI de FSH)
Se determina: estradiol plasmático una muestra de sangre basal al 4to. y 5to. Día
Interpretación:
Normalmente y en el hipogonadismo secundario, se incrementan 2 ó más veces

los niveles basales de estrógenos urinarios totales, los días 4to. y 5to. de la
prueba y el 17-betaestradiol al 4to. y 5to. días. No se produce respuesta en la
afección gonadal de origen primario.
209
Indicaciones:
1- Hipogonadismo femenino
2- Amenorrea de posible causa ovárica
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON CLOMIFENO.
El citrato de clomifeno es un compuesto sintético que tiene actividad

antiestrogénica y estrogénica muy débil, actuando por un mecanismo competitivo
a nivel de los receptores
Hipotalámicos. En presencia del clomifeno el efecto de servomecanismo negativo
de los estrógenos está bloqueado y consecuentemente la hipófisis incrementa la
secreción de LH y FSH. Se plantea, además, la posibilidad de una acción sobre
las gónadas y las enzimas que intervienen en la esteroidogénesis o
potencializando la acción de las mismas gonadotropinas.
Procedimiento
Se administra 1 tableta de clomifeno (tabletas de 50 mg) 2 veces al día ( ó 2 mg/kg

de peso/24 h, con dosis máxima de 150 mg, en dosis divididas) durante 5 días en
la mujer. En los casos con ovarios poliquísticos puede provocar un síndrome de
hiperestimulación, por lo que debe administrarse bajo supervisión médica rigurosa.
Se determina:
- LH y FSH en una muestra de sangre basal los días 6 y 10; o en su defecto,
estradiol, en una muestra de sangre basal al sexto y décimo días.
Interpretación
Normalmente se observa un pico máximo de LH y FSH al sexto día. El estradiol

plasmático aumenta dos veces más en algunas de las muestras tomadas después
de administrado el medicamento.
Si el trastorno es funcional a nivel hipotalámico, se produce un aumento de las

gonadotropinas y una respuesta gonadal normal; si existe un tumor en la región
hipotálamo-hipofisaria, no habrá respuesta.
210
Si la causa de la alteración que se estudia es gonadal o primaria, las
determinaciones de LH y FSH basales estarán aumentadas y habrá respuesta
normal a la estimulación con clomifeno; en estos casos los valores de estradiol
plasmático basales son bajos y no hay aumento con la administración del fármaco
o este aumento no es significativo.
Indicaciones
1. Hipogonadismo femenino
2. Amenorrea
3. Infertilidad anovulatoria de posible origen hipotálamo-hipofisaria
PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON LHRH
La hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) o (LHRH) estimula los

receptores hipofisarios específicos estimulando la síntesis y secreción de
gonadotropinas, acción que es más intensa para la LH que para FSH.
Por tanto, es lógico que la administración de GnRH debiera desencadenar un pico
de secreción de gonadotropinas cuando la hipófisis estuviera sana, mientras que
la respuesta debería estar atenuada o ausente en las pacientes con alteración
hipofisaria.
Procedimiento
- Se administra en 1ra. Fase del ciclo (2-7 días del ciclo)
- Paciente debe permanecer acostada
- No debe fumar
- Tomas de muestras sanguíneas basales FSH y LH separadas 20 minutos de
la administración de GnRH
- Se administran 100 μg. de GnRH en forma de bolus (en 30 segundos)
- Se practican extracciones sanguíneas seriadas (30, 60 y 120 minutos) para
poner en evidencia la respuesta máxima
211
Interpretación
Respuesta más intensa para la LH, cuyo pico máximo debe alcanzarse a los 30
minutos; para la FSH se alcanzan los valores máximos a los 45 minutos después
de la inyección.
La estandarización del test no ha sido posible debido a la gran variabilidad
individual existente y dependiendo de la fase del ciclo o de los niveles
estrogénicos existentes.
Los valores del LH en los casos positivos (fallo hipotalámico) se triplican en
relación a los basales cuando se realiza la prueba en fase folicular inicial.
Si el daño es hipofisario no se modifican los valores de LH y FSH. En las
pacientes con daño gonadal la respuesta de las gonadotropinas es exagerada.
Indicaciones
1. Hipogonadismo femenino
2. Amenorrea
3. Retraso puberal
Inconvenientes
La prueba tiene un valor relativo para la diferenciación de las causas
hipotalámicas de las hipofisarias de amenorrea; debido a las variables
mencionadas a los falsos positivos y negativos de la prueba.
Falso positivo
Pacientes con tumor hipofisario pueden tener respuesta normal, debido a que
queden gonadotropos suficientes para responder a la estimulación.
Falso negativo
Pacientes con amenorrea hipotalámica, pueden tener respuesta negativa, debido
a que una hipófisis normal puede haberse vuelto refractoria temporalmente al
estímulo de la GnRH; tras haber estado largo tiempo libre del influjo de esta
hormona.
Por tanto, solo una respuesta positiva en una paciente, que presente
gonadotropinas y estrógenos bajos será sugestiva de la existencia de una causa
hipotalámica del problema.
212
PRUEBAS QUE MIDEN RESERVA OVÁRICA
El objetivo de realizar estas pruebas consiste en identificar si existe una baja

reserva ovárica, a fin de establecer un pronóstico en cuanto a fertilidad
Indicaciones:
1. Edad mayor de 35 años
2. Antecedente de resección de un ovario
3. Antecedente de una respuesta escasa al tratamiento con gonadotropinas
Pruebas:
1. FSH en el día +3 del ciclo: Se requieren al menos dos determinaciones. FSH <
10 UI/l combinada con estradiol < 294 pmol/L (80 pg/ml) sugiere que el potencial
folicular es normal.
2. Inhibina B en el día +3 del ciclo: Las concentraciones menores de 45 pg/mL se

han asociado con una baja reserva ovárica.
3. Hormona antimulleriana (AMH): Esta hormona se expresa en los folículos

preantrales y en los folículos antrales tempranos. Las concentraciones de esta
hormona disminuyen progresivamente conforme se reduce la reserva ovárica.
Valores superiores a 0.7 ng/mL es consistente con una buena reserva ovárica. La
AMH puede determinarse en cualquier momento del ciclo menstrual.
4. Prueba de estimulación con citrato de clomifeno: Se administran 100 mg por vía

oral lo días 5 a 9 del ciclo, la FSH se mide antes y los días 3 y 10 del ciclo. La
suma de las dos determinaciones de FSH deberá ≥ 26 mUI/ml para establecer el
diagnóstico de baja reserva ovárica. El test de estimulación con Citrato de
Clomifeno puede ser un magnifico predictor de éxito en el tratamiento, pues
detecta la baja reserva ovárica que no se detecten con la FSH basal solamente.
213
ESTUDIO DINÁMICO DEL HIRSUTISMO.
El hirsutismo puede deberse a distintas causas:
1. Producción suprarrenal de andrógenos aumentada (defecto enzimático

adrenal 11 o 21 –hidroxilasa)
2. Ovarios poliquísticos.
3. Participación ovárica y adrenal (causa mixta).
Las pruebas dinámicas, tanto de estimulación como de inhibición, aunque no

concluyentes, son de valor en la detección de la fuente androgénica causal.
Procedimiento
Primer día: Se toma una muestra de sangre, en ayunas, para determinar valores
basales de testosterona, androstenediona, 17-OH-progesterona, DHA, DHA-S y
Cortisol plasmático. Luego se procede a realizar una primera estimulación con 25
Unidades (U) de ACTH disuelta en 500 ml de suero salino. Al terminar la venoclisis
se toma muestra de sangre para determinar cortisol, androstenediona, DHA, DHA-
S y 17-OH-progesterona y testosterona. (Puede utilizarse la prueba de
estimulación rápida*)
Segundo día: Se hace una segunda estimulación con ACTH, en igual forma y
obteniendo muestras de sangra al finalizar para realizar las mismas
determinaciones. (Puede utilizarse la prueba de estimulación rápida*)
Tercero al onceno día: Inhibición con 2 mg de dexamentasona (tabletas x 0.75 mg

cada 8 h, o tabs. X 0.50 mg cada 6 h).
Séptimo día: Muestra de sangre, en ayunas, para determinar cortisol, testosterona,

androstenediona, DHA y DHA-S. Luego administrar 5 000 UI por vía IM de HCG
durante tres días seguidos.
Octavo y noveno días: Se toman muestra de sangre en ayunas para cortisol, 17-
OH-progesterona, DHA, DHA-S, androstenediona y testosterona
214
* Prueba rápida de estimulación suprarrenal
Infusión E/V de 0.25 mg de ACTH (Synacthen®) durante 1 minuto (ámpulas de 1

mg/ml). Previa a la infusión, se toma muestra (basal) y a los 30 y 60 minutos
posteriores de la ACTH, para determinar: Cortisol, testosterona total (o libre),
DHA, DHA-S, androstenediona, 17-hidroxiprogesterona (17-OHP) y
androstenediona plasmática.
Interpretación
En las pacientes con hirsutismo de causa ovárica funcional, las pruebas de

estimulación con ACTH y de inhibición con dexametasona son normales, pero al
estimular con HCG los compuestos androgénicos aumentan, en ocasiones hasta
100%. En el hirsutismo de causa funcional suprarrenal hay sobrestimación con
ACTH, inhibición a la dexametasona normal y no hay respuesta androgénica a la
HCG.
Cuando en el hirsutismo intervienen tanto los ovarios como las suprarrenales, se

encuentra una sobreestimulación a la ACTH y a la HCG con una inhibición normal
o parcial a la dexamentasona
Debe sospecharse la causa tumoral del trastorno, bien al nivel ovárico o
suprarrenal, cuando no se obtiene respuesta a las 3 pruebas anteriores y son
elevados los niveles basales.
Indicaciones
Este programa se aplicará a las mujeres hirsutas que presenten:

1. Hirsutismo con cifras de 8 o más en el puntaje realizado.
2. Hirsutismo progresivo.
3. Hirsutismo acompañado de 1 ó varios de los siguientes síntomas o signos:
a) Trastornos menstruales.
b) Infertilidad.
c) Virilización.
215
Definiciones de los tipos de respuestas de secreción androgénica a las pruebas de
estimulación e inhibición suprarrenal y estimulación ovárica.
Estimulación adrenal con ACTH:
Respuesta normal Cifras entre 2 y 3 veces del valor basal
Hiperestimulación Cifras mayor de 3 veces del valor basal
Inhibición adrenal con Dxm:
Normal Más del 50% del valor basal
Parcial Menos del 50 % del valor basal
Estimulación ovárica con HCG:
Respuesta Normal Menos del 100% del valor basal
Hiperestimulación Más del 100 % del valor basal
216
EXPLORACION DE LA FUNCION DEL TESTICULO
Los testículos cumplen dos funciones fundamentales: la síntesis de andrógenos

(esteroidogénesis) y la formación de espermatozoides (espermatogénesis).
Ambas funciones se producen en ellos en compartimientos anatómicos diferentes,
pero funcionalmente interdependientes.
Los andrógenos testiculares y otras hormonas que se originan en el testículo

interactúan con la unidad hipotálamo-hipofisaria regulando la liberación de la FSH
y la LH mediante mecanismos de retroalimentación. Otras hormonas hipofisarias
pueden actuar sobre la función testicular. Las funciones testiculares están en
primera instancia bajo el control y estimulación de la FSH y de la LH.
La valoración de la función testicular se puede determinar por los caracteres

sexuales, así como ciertos datos antropométricos. La determinación de
gonadotropinas, estrógenos y andrógenos basales o durante pruebas dinámicas
es útiles para explorar la función endocrina testicular, mientras que el
espermograma constituye la investigación clave en el estudio de la función
excretora testicular.
DETERMINACIONES Y PRUEBAS MÁS IMPORTANTES EN LA

EXPLORACION FUNCIONAL DEL TESTICULO.
1- Gonadotropinas en plasma: FSH y LH

2- Testosterona plasmática
3- Prolactina plasmática
4- Prueba de estimulación con Gonadotropina Coriónica (HCG)
5- Prueba de estimulación con Hormona Liberadora de Gonadotropinas (LHRH).
6- Análisis del semen
7- Biopsia de testículo
GONADOTROPINAS HIPOFISARIAS EN PLASMA
Las gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH, actúan sobre las células testiculares,
de Leydig y de Sertoli, estimulando la esteroidogénesis y espermatogénesis. La
217
determinación de su concentración en la sangre puede informarnos de la
naturaleza primaria, secundaria o terciaria de la lesión, o sea si esta es gonadal,
hipofisaria o hipotalámica.
Indicaciones:
- Hipogonadismo: el hipogonadismo primario tendrá niveles de Gn elevados en

sangre. Los niveles bajos se asocian a hipogonadismo de origen hipotálamo-
hipofisarios.
- Para la valoración del estado funcional de la hipófisis después de haberse
realizado una hipofisectomía o por alguna lesión craneal que haya afectado
glándula.
- En la pubertad precoz de origen hipotálamo-hipofisario, de causa tumoral o no,
donde los niveles de gonadotropinas tiene valores similares o más elevados
que en el adulto. En los tumores no testiculares productores de gonadotropina
Coriónica (HCG) se detectan cifras elevadas de LH, por compartir un
fragmento estructural común ambas hormonas, con una concentración baja de
FSH. En estos casos se hace necesario la determinación de hCG.
- En la infertilidad masculina que transcurre con trastornos de la
espermatogénesis. En estos casos es la FSH la que brinda mayor información.
- En la disfunción sexual que cursa con niveles bajos de testosterona. En estos
casos la determinación de LH es la indicación más útil.
- Para el estudio del climaterio masculino.
Procedimiento:
Para la determinación de la concentración en sangre de gonadotropinas

hipofisarias (basal) no se requiere de preparación del paciente. La sangre se
extrae por punción venosa para la obtención de suero o plasma; se pueden utilizar
los anticoagulantes convencionales. El suero o el plasma debe conservarse a –
20ºC hasta su utilización. El suero o el plasma muy viejo deben ser centrifugados
antes de su utilización en los ensayos.
No se requiere estar en ayunas, pero debe realizarse preferiblemente en horas de

la mañana, para evitar los cambios en la concentración que puedan producirse por
el ritmo de secreción hormonal (ritmo circadiano). La concentración en sangre no
se altera por el estrés, la postura o una actividad física normal. La indicación
218
médica debe señalar el diagnóstico provisional y cualquier otro dato que pueda ser
útil al laboratorio al momento de realizar la determinación.
En estos momentos existen varias técnicas para la determinación de hormonas.

Unas más sensibles que otras y con rangos normales diferentes. Los juegos de
reactivos comerciales para éstas determinaciones, cualquiera que sean los
principios técnicos en que se basan (RIA, ELISA, IRMA), señalan el rango de
valores normales que sólo tendrán valor para los casos en que se emplean estos
juegos de reactivos. Muchos laboratorios tienen juegos de reactivos propios y los
valores que se brindan como normales son también propios para estos
laboratorios y sus determinaciones.
Interpretación:
Valores promedios (Laboratorio del INEN)

FSH: 1.44 ± 0.7 UI/l (rango 0.5 a 4.5 UI/l)
LH: 2.76 ± 1.06 UI/l (rango 3 a 12 UI/l)
TESTOSTERONA PLASMATICA por RIA
La testosterona (T) es producida en el hombre en un 95% en los testículos y el

resto en las glándulas suprarrenales; además puede provenir de la conversión
periférica de otros esteroides como la DHA y androstenediona.
Procedimiento
Se extraen por punción venosa 10 a 15 ml de sangre total en tubo heparinizado,

preferiblemente entre 9:00 a 11:00 am. La edad del paciente y los medicamentos
que toma deben expresarse en la solicitud.
Interpretación:
Valores normales:
6 ng/ml (rango: 3 – 12ng/ml; 16 – 34 nmol/l)
219
Indicaciones
- Pubertad precoz:
- Hipogonadismo masculino:
- Síndrome de insensibilidad a los andrógenos.
- Retraso puberal
- Hipogonadismo en el hombre mayor
- Diagnóstico diferencial entre la anorquia y la criptorquidia
- Diagnóstico diferencial de la ginecomastia
- Genitales ambiguos
- Disfunción sexual eréctil
Interpretación:
- En la pubertad precoz los valores circulantes de T son similares al adulto. La

concentración de T circulante en el niño prepuberal es muy baja o no
detectable.
- En el hipogonadismo masculino, los valores de T están disminuidos.
- En el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, los pacientes tienen
fenotipo femenino pero poseen tejido testicular productor de T, pueden tener
niveles de T en el límite inferior de la normalidad.
- En los casos de retraso puberal, la determinación de T debe realizarse en
condiciones basales y después de estimulación con hCG (ver pruebas
dinámicas).
- En el diagnóstico diferencial de la ginecomastia permite esclarecer el
diagnóstico de hipogonadismo.
- En el diagnóstico diferencial entre anorquia y criptorquidia, debe esperarse
niveles muy bajos o no detectables de T en el primer caso. En estos casos es
más útil la prueba dinámica con hCG.
- En pacientes con genitales ambiguos, permite conocer si hay o no producción
de testosterona.
- En la disfunción sexual eréctil, donde muchas veces los niveles bajos de T
provocan cambios en los neuromecanismos dependientes de andrógenos.
220
PROLACTINA PLASMATICA
La prolactina (PRL) es una hormona de origen principalmente hipofisario, que,

entre otras funciones, actúa sobre el testículo y puede estar asociada a trastornos
del mismo.
Indicaciones:
- En algunos pacientes con infertilidad
- Hipogonadismo pospuberal
- Disfunción sexual eréctil
Interpretación
- Los niveles elevados de esta hormona pueden estar asociados a infertilidad

masculina.
- La hiperprolactinemia suele asociarse a hipogonadismo pospuberal
- En la disfunción sexual eréctil la hiperprolactinemia puede ser un factor causal.
Valores normales: Pueden variar de acuerdo con los procedimientos y el

laboratorio, pero en general los valores siguientes pueden ser de utilidad como
referencia
Prolactina plasmática: hombre < 424 mUl = 20 ng/ml

Factor de conversión: 1μg/L = 1 ng/mL = 21.2 mU/L
Procedimiento
La extracción de sangre para la determinación de PRL debe hacerse siguiendo las

indicaciones que se señalan para las gonadotropinas, pero debe tenerse presente
que esta hormona se afecta con el estrés, punción venosa, medicamentos, hábito
de fumar, café. La extracción venosa debe hacerse en las condiciones más
fisiológicas posibles y preferiblemente en horas de la mañana.
221
Pruebas dinámicas:
Las llamadas pruebas dinámicas sirven para explorar la capacidad de respuesta

de un órgano determinado frente a estímulos específicos, expresada esta
capacidad en términos de síntesis y secreción de las hormonas por el órgano
durante un período determinado.
La capacidad de respuesta de la glándula será la expresión de la integridad

funcional de todos sus componentes; la intensidad de la respuesta estará en
relación con el número de células con capacidad de respuesta al estímulo
empleado, la duración de la respuesta está relacionada con las particularidades
propias del órgano estimulado y es expresión de su reserva funcional.
Las pruebas dinámicas para explorar la función endocrina del testículo que
describiremos son:
- Estimulación con Gonadotropina Coriónica Humana (hCG).

- Estimulación con la hormona de liberación de gonadotropinas (LHRH)
ESTIMULACION CON GONADOTROPINA CORIONICA (HCG).
La HCG estimula las células de Leydig del testículo produciendo la síntesis y

liberación de testosterona. Se usa en sustitución de la LH por ser más económica
y brindar igual información. El receptor de las células de Leydig reconoce
indistintamente la LH y la HCG.
Procedimiento:
Se administran 3,000 UI de HCG por vía IM y de una sola vez. Se determina la

concentración plasmática de testosterona (T) y de estradiol (E2) basal, y a las 24,
48 y 72 horas siguientes.
En caso de que la estimulación deba hacerse en un niño con criptorquidia,

anorquia o retraso puberal la dosis de HCG será de 4,000 UI/m2 de superficie
corporal por vía intramuscular durante 4 días y se mide testosterona plasmática
basal y al quinto día.
222
Indicaciones
- Hipogonadismo masculino
- Síndrome de escrotos vacíos
- Genitales ambiguos
Interpretación
Los resultados obtenidos estarán en relación al estado funcional de los testículos y

su interpretación deberá hacerse tomando como patrón el perfil de secreción de T
y E2 durante el tiempo que dura la prueba.
Tomando como referencia la concentración basal de T, a las 48 horas se debe

producir una elevación en la concentración plasmática de T aunque en ocasiones
el incremento máximo se produce a las 72 horas.
La concentración plasmática de E2 se eleva más tempranamente con un pico de

concentración a las 24 horas que declina posteriormente.
En el hipogonadismo primario no hay respuesta al estímulo, mientras que en los

hipogonadismos de origen hipotalámico-hipofisario de corta evolución suele haber
respuesta, a diferencia de los de larga evolución en que la respuesta puede ser
negativa. En estos casos se debe repetir la prueba con una estimulación
prolongada. En la criptorquidia bilateral es posible que la respuesta sea normal o
disminuida, a diferencia de la anorquia, donde no se obtiene respuesta alguna.
ESTIMULACION CON LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS

(LHRH)
La LHRH es de origen hipotalámico y estimula específicamente las células

gonadotropas de la hipófisis, induciendo la síntesis y liberación de FSH y LH, lo
que es de utilidad para conocer la capacidad de respuesta y reserva de la
hipófisis. En situaciones particulares se usa para conocer la respuesta testicular a
la FSH y LH liberada por la estimulación con LHRH, determinando además la
concentración de T.
223
Indicaciones:
- Hipogonadismo
- Infertilidad de posible origen hipotálamo-hipofisario
- Retraso puberal
Interpretación
En los casos con hipogonadismo que obedecen a una causa hipotalámica la

respuesta suele ser normal, en los de causa hipofisaria no hay respuesta. Los de
origen gonadal pueden tener respuesta exagerada de FSH y LH.
En los casos en que se estudia a un paciente infértil suele ser de utilidad en la

localización de la lesión, tal y como se hace en el hipogonadismo.
En los pacientes prepúberes no debe haber respuesta a la estimulación con

LHRH. Si se produce un aumento de las gonadotropinas como consecuencia de
la estimulación con LHRH, se debe interpretar como que han comenzado los
cambios puberales y la hipófisis ha comenzado a perder su inhibición a los
estímulos de LHRH.
ANALISIS DEL SEMEN (ESPERMOGRAMA)
El examen del semen es fundamental para conocer y evaluar la función exocrina

del testículo y de las glándulas sexuales accesorias que contribuyen a la
formación del semen. Por los análisis que se le hacen a los espermatozoides
presentes en el semen (conteo, movilidad, morfología, etc), podemos tener una
idea de primera mano de la espermatogénesis y su estado. Además por las otras
pruebas que se le realizan al componente no celular del semen, se tiene una idea
del funcionamiento de la próstata, vesículas seminales, epidídimo, así como de las
vías seminales.
El componente subjetivo en este tipo de examen es grande y debe reducirse al

mínimo, o ser lo más uniforme posible. Es recomendable el uso y aplicación del
manual editado por la Organización Mundial de la Salud para estos exámenes.
224
Si el análisis del semen es normal, puede presumirse que la función secretoria y
espermatogénica, de por lo menos uno de los testículos, es normal.
Indicación
El espermograma está indicado en todo paciente que acude a la consulta por

infertilidad o en los que se sospecha algún trastorno del desarrollo de la esfera
genital, cualquiera que sea la causa.
Procedimiento
La muestra debe ser recogida después de 3-5 días de abstinencia sexual. El

análisis de una sola muestra es inadecuado, se debe realizar un segundo
espermograma a dos semanas del primero y no más de tres meses después.
Esto obedece a que la producción de espermatozoides en una misma persona
puede tener variaciones importantes.
La muestra debe ser obtenida por masturbación y recogida en un frasco limpio y

seco con las dimensiones adecuadas para su colección. El frasco debe estar a
temperatura ambiente. No se debe usar condones ni otros aditamentos de latex
para la recogida, pues afectan la viabilidad de los espermatozoides.
La muestra de semen debe ser procesada antes de las 2 horas siguientes a su

recolección. El frasco donde se recoge la muestra debe ser adecuadamente
identificado, señalando cualquier deficiencia en su recogida, pérdida de parte de
ésta o cualquier situación que se entienda pueda afectar la calidad de los
resultados. Los resultados obtenidos deben ser consignados en un modelo
impreso donde estén todos los datos del paciente y las condiciones en que se
obtuvieron los resultados, firmado y fechado adecuadamente.
Interpretación
Volumen: Se mide vertiendo el contenido del recipiente colector en un tubo de

vidrio o plástico graduado y se le añade a la medición, 0,2 ml al resultado. Si se
va a realizar cultivo del semen, o va a ser utilizado para bioensayo, inseminación
225
intraútero o fertilización “in vitro” se debe emplear material estéril en todo el
proceso de medición del volumen.
El semen eyaculado está formado por la secreción de varias glándulas. El aporte

principal proviene de las vesículas seminales (60%) y de la próstata (20%), el
resto son secreciones de las glándulas del tracto seminal y de la uretra. El
volumen normal es de 1.5 – 6.0 ml. El 75% de los espermatozoides está contenido
en el primer tercio del eyaculado y los espermatozoides representan sólo un 2 al
5% del volumen total del semen. A partir de los 50 años el volumen del eyaculado
puede disminuir. También puede disminuir en los casos con hipogonadismo,
estenosis de las vías seminales o cuando existe oclusión de éstas.
Liquefacción del eyaculado: Debe producirse en los primeros 60 minutos a

temperatura ambiente. Cuando esto no se produce puede ser licuado
mecánicamente o empleando algunas enzimas proteolíticas. De no producirse
una adecuada liquefacción, el conteo puede ser falseado.
La muestra debe finalmente ser homogénea y mezclarse suavemente, de tiempo

en tiempo, durante la realización de los exámenes posteriores.
Aspecto del semen: Habitualmente es de aspecto homogéneo y de color gris

opaco. Debe ser examinado inmediatamente después de haberse producido la
liquefacción o a la hora de haberse eyaculado. Puede, en condiciones anormales,
ser amarillo o sanguinolento, con estrías mucosas, o amarillo con estrías mucosas
o cualquiera de estas combinaciones, que según algunos son índice de sepsis de
las vías seminales. El semen poco opaco es indicativo de pocos espermatozoides.
El valor semiótico de estos aspectos del color del semen es limitado.
pH del semen: Se mide con papel indicador (escala de 6 a 10). Normalmente el pH

es de 7.2 – 8.0. Cambios en el pH por debajo de 7 en pacientes con azoospermia,
indica la existencia de trastorno en los conductos deferentes, vesículas seminales
o en el epidídimo o a la ausencia funcional de los conductos eyaculadores.
Viscosidad o consistencia del semen: Se mide colocando una gota de semen con
la pipeta sobre un portaobjeto y retirando la pipeta inmediatamente que la gota ha
hecho contacto con el portaobjetos. La formación de filamentos largos y espesos o
cortos y finos nos dará una idea subjetiva de la viscosidad o consistencia. Este
226
parámetro no parece estar muy relacionado con la fertilidad y sólo su aumento se
asocia a una movilidad disminuida de los espermatozoides.
Conteo de los espermatozoides: Se realiza empleando una cámara de Neubauer.

El semen es diluido 1:20 empleando como diluente una solución de bicarbonato
de sodio y formalina (50 g y 10 ml para 1000 ml de solución).
En los casos de mucho o poco millonaje se debe aumentar o bajar la dilución

inicial empleada. Se debe tener en cuenta que el material que se maneja es muy
viscoso y puede introducir errores la inadecuada mezcla de la dilución. Los valores
normales son superiores a 20 x 106 por ml. Se deben hacer las correcciones
necesarias al volumen y dilución empleada.
El número de espermatozoides puede ser afectado por numerosos factores como

la temperatura, estado nutricional y fatiga. Por estas razones se deben hacer dos
espermograma al menos antes de emitir un criterio diagnóstico.
Los análisis que se describen a continuación serán realizados empleando el

microscopio. Se puede emplear un microscopio de luz corriente, aunque el uso de
un microscopio con contraste de fase, es lo ideal para las preparaciones no
teñidas de semen fresco.
Se depositan 10 μl de semen fresco sobre un portaobjeto y se cubre con un

cubreobjeto de 22 x 22 mm. La preparación se examina empleando una
amplificación de 400 ó 600 x, y dejando la lámina estabilizarse durante un minuto.
La temperatura debe ser uniforme y lo más cercana a 370C. Debe siempre usarse
la misma temperatura. El examen inicial de la lámina debe mostrar una
distribución uniforme de los elementos del semen, de no ser así, se debe preparar
otra lámina y mezclar bien antes de tomar la muestra.
En caso de muchos o pocos espermatozoides se puede diluir o concentrar la

muestra por centrifugación (600 g x 15 min.). Los resultados finales deberán
siempre corregirse por las diluciones o concentraciones realizadas. La
comprobación de una azoospermia es expresión de una lesión grave del testículo,
de las vías seminales o de ambos.
227
Movilidad: Se determina el porciento de espermatozoides que se mueven y cómo
se mueven, así como los inmóviles. La movilidad de los espermatozoides está
relacionada a su integridad y actividad metabólica y por ende a su capacidad
fertilizante. La movilidad de los espermatozoides se informa en cuatro tipos o
grados, que se denominan con las letras a, b, c y d.
a. progresión lineal rápida
b. progresión lineal lenta
c. movimientos sin progresión
d. inmóviles
El conteo y porciento de los espermatozoides de cada categoría debe realizarse

con un contador de laboratorio examinando varios campos (4 a 6 campos) para
clasificar 100 espermatozoides y asignarlo a cada categoría. El conteo debe
repetirse 2 veces, calcular la media y expresarla en porciento. Dada la importancia
que tiene la movilidad, se recomienda realizar el conteo empleando otra muestra
de semen. Si los resultados difieren en más de un 10% de la primera realizada, se
procede a realizar una tercera preparación, conteo y cálculo. Esta determinación
depende mucho de la experiencia del técnico por lo que debe realizarse con
mucho cuidado. Existen equipos muy modernos, pero costosos, que determinan la
movilidad y sus diferentes parámetros; sin embargo, el conteo y clasificación
descrita anteriormente es útil y confiable cuando se hace adecuadamente.
Morfología de los espermatozoides: Debe realizarse en preparaciones fijadas y

teñidas con tinciones como Giemsa, Papanicolau, Bryan-Leishman o Shorr. La
tinción que más detalles brinda es la de Papanicolau. Se debe examinar la
preparación con un microscopio de campo brillante y con aumentos de 600 X al
menos. La preparación de los espermatozoides para su tinción, modifica
discretamente el volumen de la cabeza pero no provoca alteraciones morfológicas
que induzcan errores de clasificación cuando existe alguna anomalía.
Debe describirse el aspecto de la cabeza y el de la región acrosómica, el cuello, la

pieza intermedia y la cola sin que necesariamente deba clasificarse el tipo de
defecto en cada una de las partes, a menos que se solicite o que el defecto se
repita de forma importante. Los resultados se estiman luego del conteo de 100 ó
200 espermatozoides que deben ser perfectamente reconocibles. Otros
elementos celulares presentes en la preparación deben ser informados.
228
Las categorías de defectos que deben ser señalados son:
1- Defectos de la cabeza: Incluye cabezas grandes y pequeñas, piriformes

amorfas, vacuoladas (> 20% ocupada por vacuola), cabezas dobles o
cualquiera de las posibles combinaciones de defectos.
2- Defectos del cuello y la pieza intermedia: incluye ausencia de cola, colas no
insertadas o con inserción en ángulo de 90º grados, piezas delgadas,
distendidas, irregulares o sus combinaciones.
3- Defectos de la cola: colas cortas, múltiples, rotas, anguladas, anchos
irregulares, en forma de muelle, con gotas de inclusión o sus combinaciones.
4- Gotas citoplasmáticas: cuando la cabeza está ocupada más de 1/3 de su área.
La gota citoplasmática está situada en el cuello/pieza intermedia en los
espermatozoides adultos. En los inmaduros puede estar a lo largo de la cola.
La abstinencia sexual prolongada, las infecciones y el varicocele se asocian con el

aumento de formas anormales.
Aglutinación: Se refiere a la unión de los espermatozoides entre si por cualquiera

de sus partes, cabeza cola, cuello, o cualquier combinación; esto se considera una
aglutinación específica, la aglutinación de los espermatozoides con otros
elementos celulares o hebras de moco en cualquier combinación se debe
considerar como aglutinación inespecífica.
La presencia de aglutinación en el semen no es índice absoluto de alteraciones

inmunológicas, puede deberse a infecciones. Deben examinarse unos 10 campos
y describir el tipo de aglutinación existente e informarse en relación a % de
espermatozoides aglutinados.
Vitalidad o Viabilidad: Se debe realizar la determinación de cuantos

espermatozoides están vivos mediante el empleo de coloración supravital. Deben
contarse los espermatozoides vivos y muertos empleando, preferiblemente, un
microscopio de fase. Es importante conocer las posibles variantes de los
espermatozoides vivos que puedan estar inmóviles, o inmóviles que puedan estar
vivos, o cualquiera de sus combinaciones, especialmente en aquellos pacientes
que tienen más de un 50% de espermatozoides inmóviles.
229
Hinchamiento hiposmótico: Esta técnica brinda información del estado vital de los
espermatozoides. Está basada en la semipermeabilidad de la membrana del
espermatozoide en condiciones hipoosmóticas y nos brinda información de la
integridad de su membrana y su capacidad de adaptación a estas condiciones
particulares de osmolaridad.
Leucocitos: La presencia aumentada de leucocitos en el semen es índice de

infección. Se determina el número de leucocitos empleando una dilución de 1:10 y
tiñéndolos con benzidina cianosina. Se cuentan empleando una cámara de conteo
de tipo Neubauer. Se acepta como normales concentraciones menores de 1 x
106/ml.
Anticuerpos: La presencia de anticuerpos en el semen resulta de importancia en

los pacientes con infertilidad de causa inmunológica. Actualmente se realizan dos
tipos de pruebas: el “immunobead test” y la reaccióna la mezcla con antiglobulina
“MAR test”. En ambos se determina la presencia de anticuerpos en la superficie
de los espermatozoides.
BIOQUIMICA DEL SEMEN:
El estudio de los componentes químicos del semen nos brinda información de la

próstata, vesículas seminales y del epidídimo.
Próstata: La función prostática puede estimarse mediante la determinación del

contenido de ácido cítrico, zinc, gammaglutamiltranspeptidasa, y fosfatasa ácida.
En la hiperplasia prostática la prostatitis y en el cáncer de próstata se pueden

tener valores elevados de la fosfatasa ácida. Valores elevados de los marcadores
prostáticos se hallan en el síndrome de ausencia funcional de los conductos
eyaculadores.
Vesículas seminales: Su función está relacionada con la secreción de fructosa y

de prostaglandinas. La fructosa resulta de gran utilidad diagnóstica en aquellos
con ausencia de los conductos deferentes y eyaculadores obstrucciones en donde
el bajo volumen del eyaculado, pH ácido, ausencia de coagulación y del olor
230
característico del semen se asocia a valores bajos de fructosa. En pacientes con
azoospermia es obligatoria esta determinación.
Epidídimos: la función epididimaria puede conocerse indirectamente empleando

algunos de los siguientes indicadores: 1- carnitina, glucosidasa en su isoforma
neutra, que es actualmente el marcador más sensible y específico del epidídimo, y
la glicerilfosforilcolina.
Estos indicadores tienen un alto valor diagnóstico en los casos de obstrucción

distal del deferente en conjunto con otros indicadores.
INTERPRETACION DEL ESPERMOGRAMA:
El espermograma, como cualquier otro examen de laboratorio, debe interpretarse

adecuadamente en el contexto particular del paciente al cual se le ha realizado.
Es expresión de la capacidad espermatogénica de los testículos y las glándulas
accesorias. Su valor real lo adquiere con el conjunto de pruebas hormonales
complementarias y el examen clínico que el médico confecciona. Realizado en
laboratorios con experiencia es un valioso auxiliar diagnóstico: realizado sin rigor
técnico puede inducir a errores muy graves.
TERMINOLOGIA UTILIZADA:
Normozoospermia: cifras normales de espermatozoides, que se consideran por

encima de 20 x 106 /ml.
Oligozoospermia: Cuando hay una cifra de espermatozoides por debajo de 20 x

106/ml.
Ligera: Concentración de espermatozoides entre 10 - 20 x 106/ml
Moderada: Concentración de espermatozoides entre 5 y 10 x 106/ml
Severa: Concentración de espermatozoides menor de 5 x 106/ml
Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el semen.

Citospermia: Ausencia de espermatozoides en el semen con presencia de otras
células de la espermatogénesis.
231
Aspermia: Ausencia de eyaculado.
Necrozoospermia: Cifras normales de espermatozoides pero con más de un 50 %
muertos.
Astenozoospermia: disminución del porcentaje de espermatozoides móviles.
Grado “a+b” < de un 40% ó menos de un 25% del grado “a”
Teratozoospermia: Más de un 50% de espermatozoides con formas anormales.
Componentes Bioquímicos Y Morfológicas del Semen

Valores Normales
VARIABLE VALORES NORMALES
Fructosa Cuantitativa 11‐ 20 mmol/l
Gliceril Fosforil Colina (GPC) 0.8 – 3.3 mmol/l
Fosfatasa Acida 500 – 5000 UKA/ml
Volumen 1.5 ‐ 6.0 ml
Ph 7.2 ‐ 8.0
Concentración de Espermatozoides  20 x 106 /ml
Conteo total de Espermatozoides  40 x 106
40 % o más con progresión anterógrada (a + b)
Movilidad ó
25 % ó más (a) a los 60 min de la recolección.
Morfología 50% ó más con morfología normal.
Viabilidad
50% ó más vivos

Leucocitos < 1 x 106/ml
< 20 % de espermatozoides con partículas
Anticuerpos anti‐espermatozoides
adheridas.
Hinchamiento Hipoosmótico > 50%
232
BIOPSIA TESTICULAR:
La biopsia testicular es el método empleado para conocer el estado de la

histología testicular, así como las relaciones de los diferentes componentes
celulares (intersticio-túbulo seminíferos). Tiene valor diagnóstico en diversos
tipos de hipogonadismo y en la infertilidad.
La biopsia por punción ha sido sustituida por la técnica a cielo abierto. Las
alteraciones de las relaciones estructurales provocadas durante la punción la han
invalidado.
La biopsia como cualquier otro proceder quirúrgico conlleva a riesgos,

relacionados con la lesión de las estructuras testiculares del epidídimo, orquitis
postquirúrgicas y lesión inadvertida. La biopsia testicular debe realizarse por un
cirujano urólogo entrenado en este proceder, y siguiendo todas las normas y
procedimientos quirúrgicos adecuados.
Indicaciones
- Hipogonadismo secundario por déficit selectivo de gonadotropinas para

comprobar si existe espermatogénesis, eunuco fértil o no.
- En pacientes que se sospecha obstrucción de las vías seminales y en
pacientes azoospérmicos con FSH y volumen testicular normal si se desea
conocer el estado del epitelio germinal para un posible tratamiento quirúrgico o
con técnicas de reproducción asistida.
- Para diferenciar el hipogonadismo primario del secundario, cuando no se
dispone de las determinaciones hormonales adecuadas.
Procedimiento:
Luego de preparar quirúrgicamente el área donde se procederá a realizar la

biopsia, se induce la anestesia local o regional.
El testículo es inmovilizado y se incinde cuidadosamente el escroto, tejido celular

subcutáneo y la túnica albugínea. Con la punta del bisturí se realiza una incisión
233
de aproximadamente 5 mm en la túnica albugínea y se realiza la exéresis del
tejido testicular que se proyecta espontáneamente a través del mismo.
No se necesario suturar la albugínea a menos que se produzca sangramiento, que

generalmente no se produce. Se sutura la túnica vaginal y el escroto, y se procede
de igual forma en el testículo contralateral.
Los fragmentos de tejido no deben sufrir deformaciones por la manipulación y

deben ser inmediatamente fijados en solución de Bouin, en frascos separados y
adecuadamente rotulados. El tejido debe ser procesado en las próximas 24 horas.
El paciente puede permanecer ingresado en el hospital durante el día de la biopsia

y hacer reposo en su domicilio durante los próximos 2 a 7 días. Debe llevar
también durante este tiempo un suspensorio.
Interpretación
La interpretación de la biopsia testicular deberá hacerse por personal

especializado y con alguna experiencia en este campo.
- Hipogonadismo primario: En este trastorno hay predominio de la hialinización y

fibrosis de los túbulos seminíferos. La imagen de las células de Leydig es
variable.
- Hipogonadismo secundario prepuberal, el estudio histológico se caracteriza

por: túbulos seminíferos inmaduros con epitelio germinal de tipo prepuberal; a
veces existe engrosamiento de la túnica propia, ausencia de fibras elásticas y
elementos mesenquimatosos en los espacios intersticiales.
- En el hipogonadismo secundario pospuberal, la histología testicular demuestra:

túbulos seminíferos completamente hialinizados y ausencia de células
germinales y de los elementos fibroblastos.
234
ESTUDIO CITOGENETICO
CITOGENETICA CONVESIONAL
CROMATINA SEXUAL (SEXO NUCLEAR)
POR FROTIS DE MUCOSA ORAL
La presencia del corpúsculo conocido como cromatina sexual, en un elevado

número de los núcleos celulares, es característica del sexo femenino. Se trata de
una masa ovoidea, con gran afinidad por los colorantes específicos para el ácido
desoxirribonucleico (ADN), de alrededor de 1  de diámetro de forma plano-
convexa, generalmente localizada en la superficie interna de la membrana nuclear.
En honor a su descubridor, es frecuente llamarlo cuerpo de Barr. Corresponde a
uno de los cromosomas X de la constitución cromosómica femenina, ya que se
sabe que el otro cromosoma X se mantiene inactivado. Su ausencia en el varón,
su presencia en la mujer normal, y la presencia de más de un cuerpo nuclear en
fórmulas poli X han hecho establecer la regla de que el número de cromosomas X
presentes en el cariotipo es siempre superior en una unidad al número de
corpúsculos de cromatinas sexual. Fórmula: número de cromosomas X-1= número
de corpúsculos de Barr. Ejemplo: Dos cuerpos de Barr en un núcleo celular
significan la presencia de tres cromosomas X. Esto explica, por ejemplo, la
presencia de corpúsculos de Barr en el síndrome de klinefelter, indica que la
fórmula cromosómica típica del mismo es la XXY y su ausencia en el síndrome de
Turner indicaría una fórmula XO.
La cromatina sexual permite revelar la coincidencia entre el sexo genético
(genotipo) del individuo y el aspecto externo del mismo (fenotipo), lo cual no
sucede en las anomalías del desarrollo sexual.
Procedimiento
La limpieza del material de cristalería que se va a emplear debe hacerse con
alcohol al 70%. Se realiza el raspado suave de la mucosa oral y se desecha el
primer material obtenido. El raspado puede hacerse con una lámina (portaobjetos)
o espátula y el extendido debe ser sobre un portaobjetos, la lámina se fija en
alcohol absoluto o al 95o y posteriormente se colorea con tionina.
235
Finalmente, la lámina se examina a través del microscopio con lente de inmersión,
señalando la presencia y las características del cuerpo de Barr en no menos de
100 núcleos de células.
Interpretación
Se considera que las hembras normales deben tener más de 20% de cuerpos de
Barr en las células examinadas. Los varones normales no tienen ningún cuerpo de
Barr, o éstos no exceden del 2%. En individuos con fenotipo femenino que
presentan un resultado dudoso (entre 2 y 20%) debe repetirse el examen y de
presentar igual resultado se consideran como posible mosaicismos, lo que
constituye una indicación para realizar un cariotipo.
Las alteraciones principales del sexo nuclear se han señalado en la disgenesia

gonadal y en el síndrome de Klinefelter, que constituyen los ejemplos típicos de
fenotipo femenino con sexo nuclear negativo y fenotipo masculino con presencia
de cuerpos de Barr, respectivamente. Otras alteraciones son los llamados
síndromes poli X, que evolucionan con tres o más cromosomas X y que se
caracterizan por la presencia de dos o más cuerpos de Barr. Además de las
alteraciones numéricas existen alteraciones del tamaño del corpúsculo. La
presencia de cuerpos de Barr de mayor tamaño que lo normal hace pensar en
isocromosomas de brazo largos. Los corpúsculos de menor tamaño que lo normal
pueden ser debidos a isocromosomas de brazos cortos, cromosoma X en anillo o
CARIOTIPO
A diferencia de la cromatina sexual que su estudio puede realizarse en células en

interfase, los cromosomas humanos requieren de la obtención de divisiones
celulares. Este puede realizarse en diferentes tejidos como la piel, cartílago,
médula ósea, sangre, células de diversos órganos, tejidos fetales y trofoblásticos,
incluyendo el liquido amniótico. Por su fácil obtención la sangre periférica se ha
convertido en el tejido más utilizado para los estudios cromosómico (cariotipo).
El cariotipo de define como la culminación del ordenamiento de los cromosomas

humanos según forma y la posición de su centrómero, en un grupo que va de la A
a la G, y en pares del uno al veintidós, recortando los cromosomas a partir de una
fotografía. En la actualidad se cuenta con sistemas automatizados que permiten la
236
confección del cariotipo automáticamente, una vez que a través del sistema de
lentes del microscopio, y a partir de una lamina portaobjeto previamente
preparada, se capta la imagen de la metafase que se desee estudiar.
Morfología de los cromosomas
Los cromosomas vistos al microscopio en una metafase, parecen ser numerosas

letras X ó V de diferentes tamaños. A primera vista parecen bastante similares,
pero con un poco de atención, se revela que difieren ampliamente en longitud.
Además, también son distintos en cuanto a la posición del centrómero. Cada
cromosoma esta compuesto de dos bandas llamadas cromátidas y un punto de
conexión que es conocido como contrición primaria o centrómero. De acuerdo con
la localización del centrómero los cromosomas pueden dividirse en:
a) metacéntricos, aquellos en los que el centrómero está colocado en el medio y
los brazos son aproximadamente de igual longitud.
b) submetacéntricos, en los que el centrómero está más desplazado hacia uno de
los extremos y los brazos son de longitudes desiguales.
c) acrocéntricos, cuando el centrómero está casi al final del cromosoma.
Otras características morfológicas de los cromosomas pueden ser visibles, entre

ellas, los satélites y las constricciones secundarias. Los satélites son pequeños
cuerpos redondos, separados delos brazos cortos de algunos cromosomas
mediante un filamento delgado llamado tallo. Las constricciones secundarias
aparecen como áreas más estrechas o ligeramente coloreadas en los brazos del
cromosoma. Estos son constantes en posición en algunos cromosomas, y pueden
ser de utilidad en su identificación.
Existe un sistema internacional de clasificación de los cromosomas con las

siguientes características:
- Grupo A: Esta formado por los pares cromosómicos 1,2 y 3. El 1 y el 3 son
metacéntricos, siendo el cromosoma 1 el más grande de los cromosomas
humanos y el 2 el mayor submetacéntrico.
- Grupo B: Esta integrado por los pares 4y 5. Ambos son submetacéntricos y
casi del mismo tamaño.
- Grupo C: Incluye a los pares del 6 al 12 y todos son submetacéntricos.
- Grupo D: integrado por los pares 13, 14 y 15. Todos son acrocéntricos, los
mayores con esta forma y todos presentan satélites.
237
- Grupo E: Está formado por los pares 16, metacéntrico y 17 y 18, ambos
submetacéntricos.
- Grupo F: Incluye a los pares 19 y 20, ambos son metacéntricos y los más
pequeños dentro de este grupo.
- Grupo G: Formado por los cromosomas 21 y 22, son los acrocéntricos más
pequeños, ambos tiene satélites y de ellos el 21 es el más pequeño.
- El cromosoma X es submetacéntrico y el Y acrocéntrico.
Cambios en la constitución cromosómica

En la constitución cromosómica se puede observar dos clases de cambios: en el
número y en la estructura de los cromosomas.
Cambios numéricos
Entre estos tenemos las constituciones polidiploideas y las aneuploideas. Células

poliploides son aquellas formadas con múltiples cantidades de células haploides;
una célula triploide tiene 69 cromosomas y una célula tetraploide tiene 92
cromosomas, etc. La aneuploidea o células aneuploides son aquellas tienen un
múltiplo no exacto del número haploide de cromosomas
Un mecanismo de producción de las células aneuploides es la falta de disyunción

o “no-disyunción”, proceso que puede desarrollarse durante la división mitótica o
meiótica. La falta de disyunción se caracteriza por la falta de separación, durante
la anafase, de un par de cromátidas hermanas o miembros de un par de
cromosomas homólogos. Así, una célula hija recibe un cromosoma extra, mientras
que la otra tiene uno de menos. La aneuploidia puede producirse también por un
retraso o rezago de la anafase en el que se produce una simple pérdida de un
cromosoma por una o ambas células hijas. Esto tal vez se deba al fallo de un
cromosoma en orientarse adecuadamente en el plano ecuatorial durante la
metafase; en especial, los cromosomas sexuales tienden a estar entre los últimos
cromosomas que alcanzan los polos del huso mitótico durante el movimiento
anafásico. Ocasionalmente, uno puede rezagarse tanto en relación con los otros
que, la lámina celular se cierre entre los dos polos antes que éste pueda llegar a
su destino. El resultado es que un cromosoma puede ser incluido en otra célula
hija o puede ser excluida de ambas.
238
Normalmente, cada par de cromosomas autosómicos tiene dos homólogos; si
están presentes tres homólogos, la condición es designada como una trisomía, tal
es el caso del síndrome de Down en el que están presentes tres cromosomas del
número 21; la causa más probable de trisomía es el proceso denominado “no-
disyunción”. La pérdida de un cromosoma completo de una pareja de homólogos
es denominada monosomía. Las monosomías autosómicas son letales, ya que no
se ven en el hombre vivo. La monosomía del cromosoma sexual X es compatible
con la vida y cursa con un cuadro clínico característico, dando lugar a disgenesia
gonadal, baja talla, y algunas malformaciones esqueléticas (síndrome de Turner).
También es frecuente ver polisomias para los cromosomas sexuales, las que
asimismo son compatibles con la vida.
Cambios estructurales
Al aumentar la facilidad para identificar las características morfológicas de los

cromosomas humanos, se ha podido describir anomalías de estructuras de los
cromosomas. Los errores estructurales son producidos por la rotura o delección
parcial de las cromátidas seguida a menudo de una inadecuada reunión de los
fragmentos. La mayoría de las anomalías estructurales, lo suficientemente
distintivas para ser visibles con el microscopio óptico, se caracterizan por un
cromosoma anormal corto o largo. Los fragmentos cromosómicos que carecen de
un centrómero o que presentan uno adicional, suelen ser eliminados de la célula.
Las anomalías estructurales más frecuentes son las siguientes:

 Deleciones.
 Traslocaciones.
 Isocromosomas.
 Duplicaciones
 Invesiones
Deleciones se caracterizan por la rotura y pérdida de una porción de un

cromosoma. Y pueden ser terminales, intersticiales de acuerdo al sitio de ruptura.
Cromosomas en anillo: se producen por deleciones de los extremos de un
cromosoma con la reunión de las porciones dístales para formar un anillo
Traslocaciones: Intercambio de ADN entre dos cromosomas, ocurre cuando hay
ruptura de al menos dos cromosomas y la reparación se produce uniendo los
segmentos rotos de un cromosoma en el otro cromosoma roto, los cromosomas
239
involucrados pueden ser no homólogos. Las translocaciones pueden ser
reciprocas, cuando involucran a cualquier cromosoma y las por fusión
centromérica que la ruptura es a nivel de los centrómeros y reparación fusionando
los centrómeros o compartiendo uno, estas ultimas se denominan también
robertsonianas y ocurren entre cromosomas acrocéntricos. En este tipo de defecto
puede que no haya manifestaciones fenotípicas pues tiene todo el material
genético pero si puede dar fallas reproductivas, como infertilidad, aborto incluso
malformaciones.
Isocromosomas: son cromosomas metacéntricos compuestos de dos brazos
idénticos unidos por un centrómero; se considera que resultan de un error en la
división, la que, en vez de ocurrir longitudinalmente, se hace transversalmente.
Duplicaciones: Hay una duplicación de segmentos cromosómicos, un mecanismo
puede ser el entrecruzamiento desigual entre cromosomas homólogos que tiene
lugar durante la profase de la primera división meiotica y que puede generar
deleciones intertisiales, este tipo de defecto genera trisomías parciales.
Inversiones: consiste en rupturas y reparaciones invertidas del segmento
cromosómico involucrado, se dividen en paracéntricas, si no incluyen el
centrómero y pericéntricas si lo incluyen.
Mosaicismo
En el término aplicado a los individuos con dos o más líneas celulares que difieren
en la constitución cromosómica, pero que se originan de solo cigoto. Aunque esta
alteración puede proceder solo de errores en la mitosis después de haberse
producido la fecundación, los embriones derivados de gametos de constitución
cromosómica anormal son susceptibles de nuevos errores de replicación. Se ha
comprobado que el mosaicismo es más frecuente de lo que se supuso al juzgar
por los primeros análisis de cariotipo. La dificultad en detectar o especialmente
excluir mosaicismo cromosómicos sexuales, es a menudo enorme, y para ello, es
necesario examinar la línea celular en distintos tejidos.
Estandarización de la nomenclatura en citogenética

El III Congreso Internacional de Genética Humana en la Universidad de Chicago
en 1966, se recomendó estandarizar el sistema de nomenclaturas usado en
citogenética. De acuerdo con el propósito de este capitulo transcribimos parte de
esa recomendación, la que es de gran utilidad para la interpretación de la
240
nomenclatura usada en los informes de los exámenes citogenéticos y en las
distintas publicaciones médicas.
Símbolos recomendados en citogenética:
A-G Grupo de cromosomas.
1-22 Numero de los autosomas (clasificación Denver)
X-Y Cromosomas sexuales o gonosomas
Diagonal (/) Se utiliza para separar las líneas celulares en los
mosaicismo
Signo más (+) o menos (-) Colocado inmediatamente después de la letra, que
designa un grupo de cromosomas o del numero
correspondiente a un cromosoma, indica que éste sobra
o falta. Cuando son colocados inmediatamente después
del brazo o designación estructural, indican que el brazo
o la estructura indicada es mayor o menor que lo normal
ace acéntrico
cen centrómero
dic dicéntrico
i isocromosoma
inv inversión
inv (p+ q-) ó (p- q+) inversión pericéntrica
mar cromosoma marcador
mat origen materno
pat origen paterno
p brazos cortos de un cromosoma
q brazos largos de un cromosoma
r cromosoma en anillo (ring)
s satélites
t traslocación
del deleción
dup duplicación
241
CITOGENETICA MOLECULAR.
La tecnología de “hibridación in situ “(HIS) combina las técnicas de citogenéticas

convencionales con técnicas moleculares y está basada en la detección de
secuencias específicas de ácidos nucleicos, bien sea en cromosomas aislados o
células interfásicas.
Actualmente existe un método inmunohistoquímico basado en la utilización de

anticuerpos anti ADN o anti ARN marcados con sustancias fluorescentes
detectables microscópicamente, este método se conoce como hibridación in situ
fluorescente (FISH). Actualmente existen dos métodos de FISH, llamados directos
e indirectos. Los métodos directos permiten realizar la visualización microscópica
de la señal inmediatamente después de realizada la HIS. El marcaje directo
emplea nucleótidos marcados con sustancias fluorescentes.
Los métodos indirectos se basan en la utilización de sondas unidas a moléculas

tales como la biotina o digoxigenina marcadas con sustancias fluorescentes que
permite su visualización al microscopio con luz ultravioleta. Estos métodos se
pueden combinar con técnicas inmunocitoquimicas basadas en reacciones
antígeno- anticuerpos para aumentar la intensidad de las señales fluorescentes.
Mediante la FISH pueden detectarse diferentes tipos de secuencias en el genoma

humano, de acuerdo con las sondas utilizadas. Algunas de ellas se citan a
continuación.
- Sondas de secuencias únicas o copias simples, se utilizan para la detección
de secuencias específicas en regiones subteloméricas y otros sitios útiles
para la identificación de alteraciones submicroscópicas, como por ejemplo,
15q11-q13.
- Sondas centroméricas, se basa en la utilización de sondas α satélites que
permiten la detección de secuencias altamente repetitivas localizadas en
regiones pericentroméricas.
- Sondas de secuencias para regiones específicas, se basa en la detección
de secuencias altamente repetitivas localizadas en determinadas regiones
de los cromosomas, como por ejemplo, la región Yq12.
242
- Sondas para el pintado de cromosomas completos (WCP) detectan
secuencias de eucromatina en determinados brazos ó cromosomas
completos.
La metodología general utilizada para la FISH sobre ADN se basa en los

principios siguientes.
 Preparación de láminas y extensiones.
 Pretratamiento del material extendido.
 Desnaturalización del ADN.
 Hibridación
 Lavados post hibridación.
 Marca de sonda
 Observación al microscopio.
A continuación se describen los aspectos básicos esenciales de los protocolos de

laboratorios, en relación con la hibridación in situ ADN-ADN. Para ello se requiere
de preparaciones de células, cromosomas, o ambos, de óptima calidad.
Preparación de láminas y extensiones, se recomienda la limpieza de láminas

portaobjetos con alcohol éter (1.1) y realizar fijación de las extensiones.
Pretratamiento del material extendido: Se utiliza la ARNasa para eliminar el ARN
endógeno. El HCI permite la extracción de proteínas e hodrólisis parcial del ADN-
blanco. Las proteasas provocan la digestión de la cubierta proteínica del ADN-
blanco mejorando la accesibilidad de la sonda.
Desnaturalización del ADN: en caso de que se utilicen sondas de doble hélice es

necesario realizar la desnaturalización del ADN-sonda y el ADN-blanco. La
desnaturalización se realiza mediante pH extremadamente alcalino o por calor.
Hibridación: múltiples factores influyen sobre la hibridación. La velocidad de

hibridación aumenta proporcionalmente con la concentración del ADN. Además, la
cantidad de híbridos obtenidos será mayor cuanto más largo sea el tiempo de
hibridación. Por otra parte, el dextrán sulfato es importante también porque al
hidratarse facilita obtener una mayor concentración relativa de la sonda.
243
Lavados post hibridación: los lavados astringentes permiten eliminar el llamado “
ruido de fonfo” (HIS no especifica) mediante la utilización de soluciones salinas
poco concentradas a altas temperaturas.
Marca: se puede realizar diferentes tipos de marcas mediante sistema que utilizan
principalmente la biotina o digoxigenina. Las sondas de ADN marcadas con biotina
pueden detectarse por la vía de la avidina la cual es una glicoproteína unida a la
fluoresceína-isotiocianato (FITC) que es la sustancia fluorescente. La avidina
tiene 4 sitios de unión con la biotina, lo cual resulta en un complejo muy estable.
Para aumentar la señal fluorescente se puede realizar la amplificación con un
anticuerpo anti-avidina(obtenido de cabras) el que posteriormente se pone en
contacto nuevamente con avidina marcada con FITC.
Observación al microscopio: la observación al microscopio requiere de una fuente

de luz ultravioleta y de un sistema de filtros adecuados de acuerdos con las
longitudes de onda de las señales fluorescentes. Además, se utilizan programas
automatizados, los cuales permiten realizar el análisis utilizando diferentes
colores simultáneamente (FISH multicolor), así como también mediante análisis
de la intensidad de las señales fluorescentes.
Existen otros procedimientos, tales como el cariotipo espectral (SKY), la

microdisección y pintado reverso de cromosomas, la hibridación genómica
comparativa (CGH) que se usan principalmente en el campo de las
investigaciones. Las técnicas de citogenética molecular se han aplicado a los
estudios de cartografía genética y de expresión génica.
244
PARTE II
TIROIDES Y PARATIROIDES
CAPITULO XX
BOCIO EUTIROIDEO
INTRODUCCIÓN
El bocio puede presentarse en cualquier época de la vida, con predominio en el

sexo femenino. No tiene una ubicación geográfica específica, pero predomina
ampliamente en regiones con deficiencia ecológica de yodo. En Cuba estas
regiones se localizan preferentemente en las zonas montañosas del Oriente,
Centro y Occidente del país.
CONCEPTO
Bocio: es el aumento del volumen de la glándula tiroides, acompañado o no de

nódulos. Algunos autores lo definen como un tiroides con volumen mayor a 18mL
en la mujer y 25mL en el hombre. El bocio eutiroideo es aquel que tiene función
tiroidea normal.
CLASIFICACIÓN
A.-Morfológica:
1. Bocio Difuso
2. Bocio Nodular (uninodular o multinodular)
B.-Etiológica:
1. Por déficit o exceso de yodo:

a. Bocio endémico (≥5% de niños escolares)
b. Bocio yódico
245
2. Autoinmunes:
Tiroiditis crónica de Hashimoto
Tiroiditis linfocítica
Bocio tóxico difuso
3. Infecciosas :
Tiroiditis aguda (bacteriana y micótica)
Tiroiditis subaguda de Quervain (viral)
4. Por trastornos en la síntesis de las hormonas tiroideas o enzimáticos:

Defecto en la captación de yodo
Defecto de organificación
Defecto de acoplamiento
Defecto de proteólisis
Defecto en la deshalogenación
Defecto en la síntesis de tiroglobulina
5. Inflamatorias no infecciosas :
Tiroiditis por radiación
Tiroiditis traumática
6. Por sustancias bociógenas :

Antitiroideos de síntesis
Carbonato de litio
7. Tumorales:
Benignos: adenoma folicular, adenoma células de Hurthle.
Malignos: Carcinoma diferenciado del tiroides (papilar, folicular, medular)
Carcinoma indiferenciado del tiroides
Linfomas
Metastásicos
8. Otros:
Tiroiditis de Riedel
Tirotropinoma
Acromegalia
246
Enfermedades infiltrativas
Resistencia a la tiroxina
DIAGNÓSTICO
Clínico:
Ante todo paciente con bocio es necesario precisar edad, datos epidemiológicos
de dónde vive, hábitos alimentarios, antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea, factores que puedan haber coincidido con la aparición del mismo
(alimentos bociógenos, medicamentos, etc.), tiempo de evolución, patrón de
crecimiento, síntomas de disfunción tiroidea y/o compresivos y toma del estado
general.
El examen físico del cuello permite apreciar el estado de la piel de la zona y su
sensibilidad, el tamaño de la glándula, su textura, consistencia, movilidad,
adherencia a los planos adyacentes y la presencia de adenomegalias regionales.
Clasificación del bocio (OMS)
Grado 0: tiroides no visible ni palpable.

Grado 1: tiroides palpable, no visible con el cuello en posición normal.
Grado 2: tiroides visible con el cuello en posición normal.
Algunas características clínicas que pueden orientar el diagnóstico:
a.- Neoplasia maligna del tiroides: bocio de crecimiento rápido que aparece en
edades extremas de la vida (menos de 20 y más de 60 años), sexo masculino,
cambios recientes en la voz, respiración o deglución, antecedentes personales de
irradiación cervical externa en la infancia o adolescencia, familiares con cáncer de
tiroides o neoplasia endocrina múltiple.
b.- Tiroiditis crónica: bocio de crecimiento lento, superficie irregular, consistencia
firme, bien delimitado, en mujeres entre la 3ª y 5ª década de la vida.
c.- Tiroiditis aguda: toma del estado general, fiebre, aumento de volumen tiroideo,
dolor, enrojecimiento y aumento en la sensibilidad de la piel de la zona.
247
d.- Tiroiditis subaguda de Quervain: síntomas generales como astenia, adinamia,
fiebre y dolor en la región anterior del cuello, con aumento brusco del volumen
tiroideo.
e.- Defecto de síntesis hormonal: bocio blando, de tamaño variable y crecimiento
lento, con antecedentes familiares de bocio, sobre todo si se acompaña de
sordera.
f.- Bocio puberal: pequeño, de crecimiento lento y consistencia elástica, que
aparece durante la etapa de crecimiento puberal o la adolescencia.
Exámenes complementarios:
- TSH.
- T4, y T3 totales.
- Anticuerpos antiTg y antiTPO si se sospecha tiroiditis.
- Ultrasonografía: permite evaluar las características del tiroides y las regiones
cervicales laterales.
- CAF (citología con aguja fina): para diagnóstico citológico del cáncer y las
tiroiditis.
- Radiografía del cuello y tórax: si el bocio es grande o existen síntomas de
compresión.
- Gammagrafía tiroidea: indicada en el bocio nodular con hipertiroidismo, la
prolongación endotorácica o para la confirmación de una localización ectópica
del tiroides.
- Tomografía computarizada o Imagen de resonancia magnética: para precisar la
extensión en el caso de bocios grandes.
TRATAMIENTO
En este acápite se hace alusión sólo al bocio eutiroideo.
El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta la experiencia del

médico, y los riesgos, beneficios y deseos del paciente.
Conducta conservadora:
- Bocio difuso: la observación es el tratamiento de elección en zonas suficientes
de yodo, si no se acompaña de síntomas de compresión cervical.
248
- En zonas con déficit de yodo se sugiere la corrección nutricional del mineral,
sobre todo en grupos vulnerables como niños, adolescentes y embarazadas.
Tratamiento medicamentoso:
Bocio nodular: generalmente la estrategia es la observación en los casos
asintomáticos, con características clínicas y ecográficas de benignidad. Se puede
utilizar la levotiroxina sódica en dosis sustitutiva, con TSH ajustada al rango de 0.2
a 0.8mUI/L. En algunas regiones se han utilizado preparados de levotiroxina con
yodo durante un año. No se recomienda en pacientes ancianos. Este tratamiento
tiene la desventaja de que no está claro su mecanismo de acción, no existen datos
de la evolución a largo plazo, puede provocar tirotoxicosis facticia, hay disminución
de la adherencia a largo plazo y tiene pocos efectos sobre los bocios grandes.
Yodo radioactivo:
Es efectivo en la reducción del volumen del bocio, independientemente del
tamaño. Es el tratamiento de elección en personas que utilizan la voz en su
profesión y en ancianos con múltiples comorbilidades. Se puede calcular la dosis a
120µCi/g corregidos para una captación tiroidea de 24 horas. Si no se obtiene la
reducción esperada con la primera dosis, esta puede repetirse. La respuesta
satisfactoria se correlaciona con la erad, menor duración del bocio y el tamaño del
mismo. Tiene como desventajas la aparición de efectos indeseables como
tirotoxicosis transitoria y tiroiditis por radiación (poco frecuentes), la latencia
prolongada de la respuesta y la necesidad de seguimiento regular por el
desarrollo potencial de un hipotiroidismo.
Cirugía:
De elección si se sospecha neoplasia maligna, ante síntomas de compresión o
prolongación retroesternal o mediastinal. Consiste en adenomectomía,
tiroidectomía total o subtotal. Tiene la desventaja de que requiere de
hospitalización, y existe riesgo de complicaciones (parálisis del n. laríngeo
recurrente, hipoparatiroidismo, resultados estéticos desfavorables, hemorragia,
infección, entre otros).
Peculiaridades del tratamiento

Bocio puberal: en los bocios grandes puede indicarse el tratamiento con hormonas
tiroideas, hasta que termine la pubertad. Si ha desaparecido totalmente se
suspenderá la levotiroxina y se evaluará periódicamente. Si no desaparece al
249
concluir la pubertad o reaparece al suprimir el medicamento, la hormona tiroidea
se mantendrá por tiempo indefinido.
Bocio por yoduros: suspender el medicamento yodado.
Bocio en el tratamiento con carbonato de litio: suprimir dicho medicamento.
SEGUIMIENTO
El seguimiento se hace mediante interrogatorio, examen físico, TSH y ultrasonido

de cuello.
Bocio con conducta conservadora: seguimiento cada 6-12 meses para precisar
cambios en el volumen del tiroides, aparición de nódulos o modificación de las
características de los ya existentes, o aparición de síntomas y/o signos de
disfunción tiroidea.
Bocio tratado con tratamiento medicamentoso: chequeo regular de la función

tiroidea (inicialmente a los 3 meses, luego anual).
Bocio tratado con yodo radioactivo: inicialmente a los 3 meses, luego anual,
buscando activamente si apareció un hipotiroidismo, desde el punto de vista
clínico y hormonal.
Bocio con tratamiento quirúrgico: evaluar la necesidad potencial de sustitución

con hormona tiroidea, según la extensión de la cirugía. En la tiroidectomía total o
subtotal siempre se iniciará tratamiento con levotiroxina sódica, en dosis de 1.6-
1.8mcg/kg de peso ideal. Chequear a las 6 semanas la TSH, y una vez que se
alcance la dosis óptima, con una TSH en el rango normal de referencia, se hará
reevaluación anual.
IMPORTANTE: EL PACIENTE DEBE ACUDIIR AL MÉDICO SI NOTA ALGUNA

MODIFICACIÓN EN SU ESTADO DE SALUD Y NO ESPERAR A LA CONSULTA
PROGRAMADA.
250
CAPITULO XXI
TIROTOXICOSIS
Introducción:
La tirotoxicosis se caracteriza por la concentración sérica elevada de hormonas tiroideas
(T4-T3) cuya fuente puede ser: endógena (síntesis y liberación aumentada) o exógena
(ingestión exagerada de las mismas). Las causas más comunes son: la enfermedad de
Graves (EG), el bocio multinodular tóxico (BMT) y el adenoma tóxico (AT).
Concepto:
El término se refiere al cuadro clínico que aparece por el efecto de las concentraciones
elevadas de hormonas tiroideas (HT), sobre los tejidos. El hipertiroidismo es la
tirotoxicosis que se produce por la síntesis y secreción elevadas de hormonas tiroideas
por la glándula tiroides.
CLASIFICACIÓN
I.- Hipertiroidismo:
A.- TSH baja y captación elevada:
1.- Bocio tóxico difuso o enfermedad de Graves-Basedow.

2.- Adenoma tóxico o enfermedad de Plummer.
3.- Bocio tóxico multinodular.
4.- Inducido por gonadotropina coriónica:
 Hipertiroidismo gestacional:
- Hipertiroidismo fisiológico del embarazo
- Hipertiroidismo familiar por mutación del receptor de TSH.
 Tumor trofoblástico
5.- Hipertiroidismo por herencia no autoinmune, asociado a mutaciones del receptor de
TSH o de la proteína G.
B.- TSH y captación bajas:
1. Hipertiroidisno inducido por yodo (efecto Jod- Basedow)

2. Hipertiroidismo asociado a amiodarona
251
3. Estruma ovárico
4. Carcinoma tiroideo funcionante metastásico
C. TSH normal o elevada:

1. Tumor hipofisario productor de TSH (tirotropinoma)
2. Resistencia a HT con predominio hipofisario
II.-Tirotoxicosis:
A. TSH y captación bajas:

1. Tiroiditis:
 Autoinmune
 Viral o postviral (subaguda)
 Asociada o inducida por drogas (amiodarona, litio, interferón α, interleuquina 2)
 Infecciosa aguda
B. Hormona tiroidea exógena:

 Sustitución hormonal iatrógenica
 Tirotoxicosis facticia
 Ingestión de productos que contienen HT (Ej. por hamburguesa, productos
naturales, presencia de compuestos tiromiméticos como el tiratricol y por
exposición ocupacional en manipuladores de tabletas, veterinarios, entre otros)
BOCIO TÓXICO DIFUSO O ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW (BTD).
Es la forma más frecuente de hipertiroidismo y se caracteriza por: bocio,

tirotoxicosis, oftalmopatía y dermopatía infiltrativa ocasional. En su patogenia se
invocan factores genéticos e inmunológicos. Es más frecuente en el sexo
femenino, y en la tercera y cuarta décadas de la vida.
Entre los factores de riesgo asociados se encuentran la susceptibilidad genética,
el género, el embarazo, infecciones, estrés, radiación, yodo y medicamentos.
DIAGNÓSTICO.
Clínico:
El cuadro clínico del BTD es característico en el adulto joven, así como su
cronología en el tiempo, con exacerbación paulatina del mismo que puede ser
252
atribuido a otras causas en sus inicios. En ancianos puede aparecer la forma
llamada “apática” que puede manifestarse con insuficiencia cardiaca y arritmia; o
con una pérdida de peso inexplicable sin aumento del apetito.
Para el diagnóstico, el clínico puede apoyarse en el índice de tirotoxicosis (IT) de
Crooks y col. (Ver debajo). En éste se recogen los síntomas y signos más
frecuentes: ≤ 10 es normal; 11-19 es dudoso y ≥ 20 es positivo.
INDICE DE TIROTOXICOSIS:
Síntomas Sí No Signos Sí No
Astenia +2 Bocio +3 −3
Disnea al esfuerzo +1 Soplo tiroideo +3 −2
Palpitaciones +2 Hiperquinesia +4 −2
Intolerancia al calor +5 −5 Tremor +1
Sudoraciones +3 Manos calientes +2 −2
Aumento del apetito +3 Manos húmedas +1 −1
Disminución del apetito −3 Pulso > 90/min +3
Nerviosismo +2 Pulso < 80/min −3
Pérdida de peso +3 Fibrilación auricular +4
Aumento de peso −3 Signo de Von Graefe +1
Retracción palpebral +2
Exoftalmos +2
Hormonal:
 Hormonas T4 y T3 (totales y libres) aumentadas.
 Captación de yodo: aumentada.
 TSH baja.
 En casos de resultados dudosos puede realizarse:
a) Prueba de estimulación con TRH determinando TSH: en el hipertiroidismo
no se produce la estimulación de TSH.
b) Prueba de inhibición con T3: en el hipertiroidismo no se obtiene inhibición de
la captación de 24 horas.
Las pruebas anteriores no son necesarias por lo general, si el método de
determinación de TSH tiene buena sensibilidad.
253
Inmunológico y genético:
 Anticuerpos contra el receptor tiroideo (rTSHab): confirma el diagnóstico de

BTD. Su disminución postratamiento con ATS, sugiere remisión inmunológica y
un mejor pronóstico.
 Anticuerpos antitiroperoxidasa (antiTPO) y antitiroglobulina (antiTg): su
presencia indica mayor riesgo de hipotiroidismo postratamiento.
 Antígenos HLA: Útil para determinar grupos de riesgo entre familiares de
pacientes con BTD.
Otros exámenes:
 Gammagrafía: captación aumentada de forma difusa. Se emplea en los casos
con tiroides nodulares para el diagnóstico diferencial con el BMT y el AT.
 Ultrasonido: aumento de volumen y de la vascularización de forma caótica. Se
emplea para calcular el volumen de la glándula, dato que puede facilitar el
cálculo de la dosis de I131 y para el seguimiento evolutivo.
TRATAMIENTO:
Comprende medidas generales y específicas:
Medidas generales:
1.- Reposo físico y mental.
2.- Dieta hipercalórica, hiperproteica y vitaminas del complejo B.
3.- Psicoterapia si se considera necesario. Se prefiere no indicar medicamentos
depresores. Se puede utilizar el fenobarbital, 100 mg cada 8-12h, vía oral.
Medidas específicas
Están encaminadas a: disminuir la síntesis y liberación de HT, reducir la cantidad
del tejido productor, así como también, bloquear la acción periférica de dichas
hormonas.
Tratamiento médico:
 Antitiroideos de síntesis (ATS):
Se emplean como tratamiento de elección en niños, jóvenes con bocio pequeño,
en la tiroiditis de Hashimoto y tiroiditis subaguda, gestantes, en el postparto y en
254
pacientes con contraindicaciones o rechazo al tratamiento quirúrgico o con I131, en
la preparación prequirúrgica y como coadyuvante del tratamiento con I131.
- Metimazol (MM): 30 -40 mg/día (única dosis o c/8 o 12 horas). 1ra línea de
tratamiento.
- Propiltiouracilo (PTU): dosis inicial de 300 a 400 mg/d (cada 6-8 horas). Uso
recomendado de 1ª línea para 1er trimestre del embarazo, crisis tirotóxica y
en pacientes con intolerancia al metimazol.
- Carbimazol (CM): 60 a 120 mg/día. (cada 8-12 horas)
El paciente debe mejorar en las dos primeras semanas de tratamiento.
Usualmente el estado metabólico se normaliza en 6 semanas y a partir de aquí, la
dosis puede reducirse paulatinamente; si por el contrario, esto no sucede, se
puede incrementar la dosis hasta alcanzar los efectos deseados (disminución de
los síntomas de la tirotoxicosis). La respuesta al tratamiento se evalúa con la
mejoría clínica y con una T4 libre de preferencia, o total (primeros meses).
A los 6-12 meses de tratamiento se suspende el tratamiento y se hace una
valoración clínica y hormonal.
Si los resultados continúan positivos, el tratamiento se puede mantener hasta 18
meses, o decidir otra modalidad terapéutica (I131 o cirugía).
Reacciones adversas de los ATS: reacciones dermatológicas, artralgias, síntomas
gastrointestinales, agranulocitosis (fiebre y odinofagia), mialgias, neuritis, hepatitis
y necrosis hepática.
Si aparecen síntomas de faringitis o fiebre se indicará un leucograma urgente para
evaluar la presencia de leucopenia. Hacer estudio de función hepática al inicio del
tratamiento (especialmente si se indica el PTU), repetir al mes o bimensual,
durante los primeros 6 meses de tratamiento y suspender si se elevan 3 veces por
encima de su valor de referencia normal.
 Carbonato de litio: se emplea en casos con intolerancia a los ATS. Dosis:

200-400 mg/d. Se debe vigilar la litemia, por su toxicidad (hasta 1 mEq/L)
 Yoduros: En forma de solución saturada de yoduro de potasio y de solución

de Lugol. Se indican en la preparación preoperatoria de los pacientes; y previo
a la administración de I131, en pacientes con metabolismo intratiroideo muy
acelerado.
 Beta bloquedores: el propranolol es el más empleado. Contraindicaciones:

asma bronquial, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca y
255
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. Precauciones:
embarazo, diabetes mellitus, trastornos renales y hepáticos. Dosis habitual:
20-40 mg c/ 6-8 horas (máxima no mayor de10 mg/kg de peso/día).
 Dexametasona o Hidrocortisona: 2mg c/ 6 horas o 50-100 mg c/8 horas,

respectivamente. Con tirotoxicosis severa, asociar a ATS y a yoduros.
Cirugía
La tiroidectomía casi total es la técnica de elección. Indicaciones:

- Sospecha de malignidad
- Presencia de bocio con manifestaciones compresivas, o con crecimiento
endotorácico.
- Cuando no se logra el control con II31
- Intolerancia a ATS y yodo.
- Por deseo del paciente o cuando rechaza otra terapéutica
Los pacientes antes de la cirugía, deben ser controlados con ATS entre 3 y 6
meses. Una vez programada la fecha de la intervención, se comienza con solución
de Lugol, 3 gotas c/ 8h, incrementando la dosis en 1 gota/por día (7-10 días
previos a la cirugía). Después de comenzado el yoduro no se debe suspender el
ATS. Se indicará además propranolol (dosis mencionada anteriormente) que
podrá mantenerse en el posoperatorio con disminución progresiva de la dosis,
mientras persistan los síntomas adrenérgicos.
Complicaciones:
- Crisis tirotóxica (si el paciente no se preparó adecuadamente)
- Hipotiroidismo
- Hipoparatiroidismo agudo o crónico
- Lesión del nervio recurrente
- Infección de la herida
- Sangramiento
Si la extirpación del tejido tiroideo no fue suficiente, puede haber recidiva de la
enfermedad. En estos casos se indicará I131 o ATS.
256
Yodo radioactivo:
Indicaciones: mujeres con planes de embarazo a largo plazo, existencia de co-

morbilidades de alto riesgo quirúrgico, inexistencia de cirujano con experiencia en
cirugía tiroidea, si hay contraindicación o rechazo para la cirugía, en las recidivas
postiroidectomía y en las reacciones indeseables a los ATS.
Contraindicaciones: embarazadas, lactancia; nefropatía o hemopatía severas y
orbitopatía severa.
Los pacientes mayores de 60 años y/o cardiopatías, se tratarán primero con ATS
hasta lograr el eutiroidismo. A partir de aquí, este tratamiento se suspende de 3 a
7 días antes de dar el yodo. Una semana después, se puede recomenzar el ATS
si es necesario. En pacientes con intolerancia a los ATS; antes, durante y después
de la administración de I131, puede emplearse el propranolol.
Si se administró Lugol previamente, la dosis indicada de I131 será mayor.
Dosis sugerida: 8-10 mCi. La dosis puede repetirse si la enfermedad persiste
luego de 6 meses de tratamiento.
Reacciones adversas: crisis tirotóxica, hipoparatiroidismo frustre o manifiesto;
sialoadenitis, pérdida de la sensación gustativa y diarrea.
Valoración del control del hipertiroidismo:

Los resultados del tratamiento del BTD se valoran con el IT y con T4 libre o total.
Con posterioridad al empleo de la cirugía y del 131-I es imprescindible mantener
control mensual en los primeros 6 meses, trimestral en el resto del año, semestral
en el siguiente año y luego una vez al año.
El paciente debe conocer las complicaciones de las diferentes modalidades de
tratamiento y buscar ayuda médica en cada caso.
Mientras el paciente esté enfermo, no debe trabajar en labores que requieran
esfuerzos físicos grandes y estrés mantenido. Las limitaciones, una vez logrado el
control, estarán dadas por las complicaciones de la enfermedad y de la terapéutica
empleada.
Adenoma tóxico.
Causa infrecuente de hipertiroidismo en personas entre los 30 y 40 años de edad.
Diagnóstico clínico.
Se caracteriza por la presencia de un nódulo tiroideo y manifestaciones de
tirotoxicosis ligeras. No se asocia con oftalmopatía y dermopatía.
257
Diagnóstico complementario:
- T4 y T3 elevadas y TSH baja.
- Captación de I131: aumentada.
- Anticuerpos antitiroideos negativos
- Gammagrafía: captación circunscrita.
- Ultrasonografía: nódulo hipoecogénico y resto del tejido tiroideo normal.
Tratamiento:
El tratamiento conservador en casos asintomáticos, será de criterio y seguimiento
médicos (clínica y TSH anual) y con el consentimiento del paciente.
Se pueden emplear las 3 modalidades terapéuticas: ATS, I131 (ancianos, co-
morbilidades con alto riesgo quirúrgico, bocio pequeño, gammagrafía con zona
hipercaptante, nódulos menores de 5 cm. Dosis: 8-10MCi/300-370MBq) o cirugía
(menores de 18 años, bocio > 80 gr o con manifestaciones compresivas y/o
prolongación endotorácica, captación gammagráfica disminuida, nódulo con
citología sospechosa o positiva de malignidad; o rechazo al tratamiento con I131).
En el tratamiento con I131, para proteger al resto del tejido tiroideo, es necesario
inhibir con hormona tiroidea (T3) durante 7 a 14 días antes, y hasta 21 días
después de la administración. Esto puede ser perjudicial en personas con
insuficiencia coronaria o cardíaca. La preparación es similar a la del BTD y se
sugiere la hemitiroidectomía o adenomectomía.
No es necesaria la preparación con solución de Lugol. Debe lograrse previo a la
cirugía, el eutiroidismo con ATS (procedimiento igual que en el BTD). Considerar
el tratamiento con β bloqueadores en los pacientes de riesgo por empeoramiento
de la tirotoxicosis, como son los mayores de 60 años, los que tengan
padecimientos cardiovasculares y un cuadro severo de hipertiroidismo.
La sustitución con HT después de la adenomectomía será en los casos en que la
TSH se eleve por encima del rango normal de referencia.
Bocio multinodular tóxico.

Se presenta por lo general, en personas de más de 50 años, que viven en
regiones suficientes de yodo y que tienen un bocio multinodular de larga
evolución. Las manifestaciones clínicas son ligeras. Casi nunca se acompaña de
oftalmopatía infiltrativa y cuando ésta aparece, hay que buscar la presencia de una
enfermedad de Graves concomitante
258
Diagnóstico clínico:
Cuadro clínico de tirotoxicosis, menos severo que en el BTD, pero con bocio
multinodular y ausencia de oftalmopatía y dermopatía. Son más frecuentes las
manifestaciones cardiovasculares y la prolongación endotorácica. La glándula
tiroides es firme e irregular.
Diagnóstico complementario:
- T4 y T3 elevadas (pueden ser normal alto), TSH baja.
- Anticuerpos antitiroideos negativos
- Ultrasonografía: se observa la presencia de varios nódulos
- Gammagrafía: regiones hipercaptantes circunscritas (que se corresponden con
los nódulos que se informan en el ultrasonido) y con ausencia de captación en el
resto del parénquima.
TRATAMIENTO
El I131 es el tratamiento de elección. Dosis: 10-14 y hasta 50 mCi.
En caso de indicación quirúrgica se recomienda la tiroidectomía casi total o total si
hay nódulos en ambos lóbulos. Previamente es necesario controlar el
hipertiroidismo con ATS, igual que se recomienda en el AT y en el BTD.
El seguimiento del paciente será igual que lo mencionado para el BTD. El
tratamiento de sustitución con HT se comenzará a 1,7 µg/kg (excepto en los
ancianos. Ver hipotiroidismo)
Otras causas de tirotoxicosis:

. Resistencia a las Hormonas Tiroideas:
Constituye una forma poco frecuente y de carácter familiar (patrón autosómico
dominante).
 Diagnóstico clínico.
Se presenta con un cuadro clínico similar al del BTD pero sin oftalmopatía ni
dermopatía. Se diagnostica en cualquier momento de la vida.
 Diagnóstico complementario.
- T4 elevada y TSH detectable (> 0,1mU/L) o elevada de forma inapropiada y
o congruente con el valor de T4.
- Anticuerpo anti receptor de TSH: negativo
259
El estudio del receptor de TSH mediante la biología molecular ha permitido
detectar modificaciones
 Tratamiento.
Pueden requerir tratamiento con HT (o análogos de HT), β bloqueadores, o
ambos; mas que con los ATS.
TIROTOXICOSIS SECUNDARIA A AFECCIONES Y FACTORES NO

TIROIDEOS
ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR DE TSH.

Forma infrecuente de hipertiroidismo.
Diagnóstico:
El cuadro clínico de tirotoxicosis es ligero, sin oftalmopatía ni dermopatía. Se le
asocia o no la sintomatología propia de los tumores hipofisarios, dependiendo del
tamaño y la invasión.
- Aumento de la concentración sérica de T4-T3 y de TSH
- Captación de I131 aumentada
- RMN: Presencia de tumor hipofisario (macroadenoma por lo general)
Tratamiento:
Antitiroideos de síntesis y betabloqueadores. Una vez logrado el control,
tratamiento quirúrgico del tumor hipofisario.
Con posterioridad al tratamiento de la tumoración hipofisaria es necesaria la
administración de propranolol durante 8 a 10 días, con el fin de controlar la
persistencia de síntomas adrenérgicos.
TUMORES EXTRATIROIDEOS NO HIPOFISARIOS:
Estruma ovárico.
Diagnóstico:
Las manifestaciones clínicas son similares a las del BTD pero no hay bocio,
oftalmopatía ni dermopatía. En la palpación del abdomen puede hallarse la
tumoración; pero ante la sospecha, se debe realizar examen ginecológico e indicar
ultrasonido ginecológico.
- Aumento de la concentración sérica de T4-T3 y TSH disminuida.
260
- Disminución de la captación de I131 por el tiroides
- No presencia de anticuerpos antitiroideos.
Tratamiento:
Extirpación de la tumoración previo control del hipertiroidismo mediante ATS y
yodo, en la forma señalada. Si se administró propranolol es necesario mantener el
tratamiento de 8 a 10 días, mientras la concentración hormonal regresa a la
normalidad.
CARCINOMA EMBRIONARIO DEL TESTÍCULO PRODUCTOR DE SUSTANCIA

SIMILAR A LA TSH.
Diagnóstico:
Cuadro clínico de tirotoxicosis. Se le añade la presencia de hCG mayor de 100u/l
En el examen físico se demuestra el tumor testicular y también con frecuencia se
hallan metástasis ganglionares.
- HT elevadas y TSH baja con captación tiroidea de I131 elevada y HCG es
mayor de 100u/l.
Tratamiento:
Extirpación de la tumoración, previo control del hipertiroidismo con ATS y
propranolol. El propranolol es necesario continuarlo 8 a 10 días hasta la
normalización de la concentración sérica de hormonas tiroideas. Es posible que
antes de la extirpación del tumor, se indique tratamiento quimioterápico.
Si reaparecen las manifestaciones clínico-humorales de hipertiroidismo se debe
buscar metástasis y tratarla.
MOLA HIDATIFORME Y CORIOCARCINOMA.
Diagnóstico:
El cuadro clínico-humoral es similar al anterior salvo que la tumoración está
localizada en órganos femeninos.
Tratamiento:
Consiste en la extirpación de la tumoración una vez controlado el hipertiroidismo
como fue señalado .Si es necesario puede administrarse quimioterapia previo a la
operación. Si reaparecen las manifestaciones de hipertiroidismo buscar metástasis
y tratarla.
261
METÁSTASIS DE TUMORES DIFERENCIADOS DE CÉLULAS FOLICULARES DEL
TIROIDES.
El hipertiroidismo se presenta en casos de metástasis de gran tamaño y bien

diferenciadas.
Diagnóstico:
El diagnóstico es fácil frente a un paciente con antecedentes de tumor maligno
diferenciado de células foliculares tratado y que en curso de su evolución presenta
hipertiroidismo.
--Aumento de la concentración de T4, T3 y tiroglobulina con inhibición de la TSH.
-- Gammagrafía, ultrasonografía y otros estudios radiológicos para la detección de
metástasis. .
Tratamiento:
Está dirigido a eliminar las metástasis con I131 o mediante la cirugía. Debe
controlarse las manifestaciones de tirotoxicosis, igual que en los casos anteriores.
Si reaparecen manifestaciones clínico-humorales de hipertiroidismo, también se
deben buscar las metástasis.
INGESTIÓN EXCESIVA DE HORMONAS TIROIDEAS (T4-T3).
Diagnóstico:
Cuadro clínico de tirotoxicosis, sin dermopatía, oftalmopatía y sin bocio en
ocasiones.
El diagnóstico se confirma con el antecedente de haber ingerido hormonas
tiroideas. Las concentraciones séricas de T4 y T3 están elevadas pero la
captación de I131, la tiroglobulina y la TSH están disminuidas.
Tratamiento:
Ajustar la dosis para mantener la TSH en el rango normal.
HIPERTIROIDISMO INDUCIDO POR YODO.
Diagnóstico:
Se considera como una forma del BTD (Jod Basedow) inducida por yodo. Aparece
cuando los pacientes que viven en zonas con deficiencia de yodo se exponen a la
administración de suplementos de yodo. Es poco frecuente, aparecen las
262
manifestaciones de la tirotoxicosis y el bocio es generalmente nodular. Se
presenta en personas de mayor edad.
- Aumento de la concentración sérica de T4-T3 y TSH disminuida.
- Disminución de la captación de I131
- Excreción de yodo urinario aumentada
- Pueden estar presentes anticuerpos antitiroideos.
Tratamiento:
El tratamiento es difícil. La respuesta a ATS es menos efectiva. Serán tratados por
largos periodos con ATS (6 a 9 meses) antes de administrar I131. Si es necesario,
se administra propranolol.
Para prevenir la reaparición del hipertiroidismo se advertirá a los pacientes que
deben limitar la ingestión de yodo.
HIPERTIROIDISMO POR AMIODARONA:
La amiodarona es un medicamento antiarrítmico rico en yodo que puede provocar

hipotiroidismo o hipertiroidismo.
El hipertiroidismo puede ser secundario a: 1.- efecto de su contenido de yodo
estable en personas susceptibles, con bocio y presencia de anticuerpos
antitiroideos y 2.- por su semejanza química con la T3, actuando como antagonista
competitivo a nivel del receptor de T3, inhibiendo a la TSH.
Por su vida media prolongada, las manifestaciones clínicas pueden presentarse al
inicio, después de varios años de administración, o aún después de suspendido el
medicamento.
Diagnóstico:
El cuadro clínico es similar al del BTD pero menos intenso y no existe exoftalmía
ni dermopatía, pero la afección cardíaca existente puede poner en peligro la vida
del paciente.
- Concentración sérica de T3 y T4 aumentadas y de TSH disminuida
- Ultrasonido: aumento en la vascularización y el volumen del tiroides. En los
casos con tiroiditis, el volumen puede ser normal y estar disminuida la
vascularización de la glándula.
263
Tratamiento:
Si existe la posibilidad, se suspenderá el medicamento, pero esto no es
absolutamente necesario. En pacientes con tiroiditis, la tirotoxicosis puede tener
una resolución espontánea, pero en la mayoría de los casos se empleará la
combinación de ATS con prednisolona o prednisona (20-40 mg/día). En casos que
requieren el tratamiento con amiodarona por largo tiempo, se podrá indicar la
cirugía.
El control del hipertiroidismo con ATS se mantiene después de la suspensión del
medicamento, hasta que desaparezca el hipertiroidismo (habitualmente de 3 a 9
meses), o de forma indefinida si se mantiene la amiodarona.
En algunos pacientes puede emplearse el perclorato (500 mg 2v/día por 1 a 2
semanas) para acelerar la resolución del cuadro, pero tiene toxicidad elevada
renal y de médula ósea.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NOTA ACLARATORIA
En el desarrollo de la exposición de los distintos capítulos de esta parte del manual sobre
enfermedades del tiroides se utilizarán, con frecuencia, los términos "dosis supresiva y
sustitutiva" de hormonas tiroideas. Para evitar la repetición de estos conceptos en cada
capítulo en particular hemos preferido exponerlos al comienzo.
1.-Dosis supresiva de hormona tiroidea.

Es aquella con la cual logramos supresión de la síntesis de TSH. Esto se logra con 2ug/kg
de peso corporal de los pacientes con l-T4. El control se valora determinando TSH por
método de 2a ó 3ª generación. (<0,1mu/l IRMA) Si se quiere suprimir la secreción de TSH
con Liolevo, Tiroides desecado o T3 la dosis se calculará en base a los valores de TSHs
Si no se cuenta con TSH sensible se podrá utilizar captación de 131-I que mostrará
inhibición si desciende a menos del 35% de la captación inicial.
2.-Dosis sustitutiva de hormona tiroidea.

La dosis sustitutiva de T4 es de 1,5ug/ kg de peso corporal del paciente. Con esta dosis se
debe mantener el valor de TSHs dentro del rango normal (0,5-3,5mU/l IRMA). Si se
emplean otras formulaciones la dosis sustitutiva habrá que irla valorando de igual forma
hasta alcanzar la necesaria en cada paciente.
Si no se cuenta con TSHs habrá que emplear la determinación de T4 y mantenerla dentro de
los valores normales.
264
CAPITULO XXII
HIPERTIROIDISMO EN EL NIÑO
El hipertiroidismo es una afección poco frecuente en la infancia, sólo el 5% de los

hipertiroideos son niños, es más común en los períodos prepuberal y puberal;
aunque puede aparecer a cualquier edad, incluso en recién nacidos, es raro en
niños menores de 5 años y es particularmente frecuente en el sexo femenino (4:1).
El bocio tóxico difuso (BTD), constituye la forma más frecuente de hipertiroidismo
en el niño (95%). La enfermedad se desencadena por estrés físico y psíquico y
existen habitualmente antecedentes familiares de tiroidopatías.
CLASIFICACION ETIOLOGICA
I. Autoinmune
A) Enfermedad de Graves (BTD)
B) Tiroiditis de Hashimoto
C) Formas neonatales
Hijos de madre con patología tiroidea autoinmune
Formas precoces de Enfermedad de Graves.
II. Autónomo
A) Nódulo Tiroideo Solitario
Adenoma Tóxico (Enfermedad de Plumer)
Carcinoma folicular o papilar del tiroides
B) Bocio Tóxico Multinodular
C) Síndrome de Mc Cune Albright (Proteína G)
III. Inducido por TSH

A) Adenoma hipofisario secretor TSH
B) De origen no tumoral (Resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas)
C) TSH/HCG placenta (Coriocarcinoma, Mola Hidatiforme)
IV. Tiroiditis subaguda

Tiroiditis subaguda “De Quervain“
Postradiación
265
V. Exógeno
Iatrogénico
Forma facticia
Accidental contaminación
Subrepticio
VI. Inducido por Iodo
DIAGNOSTICO
Clínico: La iniciación clínica es muy variable e insidiosa. El hipertiroidismo infantil

es una enfermedad donde predominan más los signos que los síntomas, por ser el
niño un paciente poco comunicativo, donde los más frecuentes los de la esfera
psíquica: trastornos del carácter y el comportamiento, irritabilidad, nerviosismo,
trastornos de conducta, hiperquinesia, disminución de la atención y la
concentración y por tanto del rendimiento escolar.
La sintomatología cardiocirculatoria es muy sugerente en más del 80 % de los
casos. Presentan taquicardia incluso durante el sueño, pulso saltón, hipertensión
sistólica, palpitaciones y aparición de soplos. Puede llevar a la insuficiencia
cardíaca. La mayor parte de los niños presenta piel caliente y húmeda,
incremento del apetito con pérdida de peso. Las alteraciones oculares son menos
frecuentes, pero puede verse mirada fija, brillante, con mayor frecuencia de
parpadeo, puede aparecer inyección conjuntival, raramente diplopía, exoftalmos
solo en el 50% y la oftalmopatía congestiva es excepcional.
El bocio no se encuentra en todos, pero sí en la mayoría, suele ser blando y de

superficie lisa en ocasiones con micronódulos.
Hay incremento de la velocidad de crecimiento y aceleración de la edad ósea (en
los pacientes con evolución de la enfermedad superior a 6 meses sin tratamiento)
Es excepcional en la infancia que se produzcan crisis o tormentas tiroideas.
Humoral: Los señalados en el adulto.
Además en el niño se deben realizar estudios radiológicos. En el cráneo puede

observarse cierre precoz de fontanelas y la edad ósea frecuentemente acelerada.
266
1- Enfermedades psiquiátricas (que cursan con intranquilidad)

2- Corea
3- Bocio simple en niños hiperactivos
4- Taquicardias de otras causas
Se le indica igual programa de estudio que el ya señalado para el hipertiroidismo

en el adulto. Además en el niño se deben realizar estudios radiológicos. En el de
cráneo puede observarse cierre precoz de fontanelas y la edad ósea
frecuentemente está acelerada. El electrocardiograma en el niño es útil para
detectar taquicardia sinusal, no así otras alteraciones cardiovasculares más
severas como las observadas en el adulto.
La prueba de TRH puede ser de valor diagnóstico tal como se describe en el
hipertiroidismo del adulto.
TRATAMIENTO
Tratamiento Higiénico-Dietético
Todo paciente de edad pediátrica con diagnóstico presuntivo o positivo de

hipertiroidismo debe ser ingresado con lo que se logra garantizar el reposo y la
separación del ambiente escolar, del hogar y de los juegos que provocan
ejercicios intensos. El ingreso se mantendrá hasta que se logre la mejoría clínica
después de instaurado el tratamiento específico. Según las características del
paciente puede ser necesario recomendar, durante el primer año de tratamiento,
interrumpir el curso escolar para evitar estrés frecuente (clases, exámenes, entre
otros). Posteriormente se incorpora el paciente a la escuela según su evolución.
No obstante, durante toda la duración del tratamiento debemos vigilar
estrechamente el comportamiento y control del paciente durante el curso escolar.
Además, se debe ofrecer una dieta hipercalórica con proporciones normales de

carbohidratos, grasas y proteínas.
267
El niño hipertiroideo necesita suplementos vitamínicos.
En ocasiones es útil la sedación.

Clorodiazepóxido (10 mg) (mayores de 6 años) 5-10 mg 2 veces al día.
Barbitúricos: fenobarbital 3 mg/kg de peso/día dividido en dos o tres dosis.
Es recomendable el conocimiento por parte de enfermeras, técnicos y el resto del

equipo de salud de las características clínicas del paciente, con el fin de que todo
el que atienda a estos niños pueda cooperar adecuadamente.
Tratamiento etiológico
Una vez conocida la causa del hipertiroidismo es factible realizar tratamiento

específico.
1- Iatrogénica por administración de dosis excesivas de hormonas tiroideas:
suspender el medicamento.
2- Hipertiroidismo por tumores hipofisarios productores de TSH: eliminarlos por
cirugía
3- Tratamiento causal curativo debe ir dirigido a suprimir la hiperproducción
hormonal.
Aunque existen diferentes opiniones sobre el tratamiento de elección en el niño
y el adolescente con Enfermedad de Graves están son las tres líneas
establecidas
- Fármacos o drogas antitiroideas (ATS)
- Iodo radioactivo
- Cirugía
Los más efectivos son las Tionamidas (derivadas de Tioureas)
Los tres más utilizados:
Propiltiuracilo (PTU) 50 mg (vida media 2 horas) 300-600 mg/día, o 5-10

mg/Kg/día, divididos en 3 dosis iguales cada 8 horas. De elección en el
hipertiroidismo severo. Este medicamento debe ser mantenido a esta dosis hasta
que el paciente esté eutiroideo (8-10 semanas), y luego 1) reducir la dosis a la
tercera parte o a la mitad para mantener los niveles séricos de T3 - T4 en rango
normal, o 2) mantener dosis inicial hasta inducir hipotiroidismo e iniciar tratamiento
268
de forma conjunta con hormonas tiroideas: Levotiroxina Sódica (0,1 mg) 0,05- 0,1
mg/día en una sola dosis. Posteriormente se disminuye gradualmente el PTU
(50 mg en cada ocasión), hasta alcanzar la dosis de mantenimiento adecuada, o
sea, la que mantenga al paciente eutiroideo.
Metimazol (MTZ) o Carbimazol (CBM) 5 mg (vida media 6-13 horas) 0,5-1,0

mg/kg/día, administrados cada 8 o 12 horas, e incluso cada 24horas en las formas
leves o moderadas. Cuando se logre el eutiroidismo, se mantiene con modelos
similares al PTU.
Este tratamiento se mantiene durante 2 años; al final de ese período si el paciente

tiene mejoría clínica se debe evaluar con la prueba de TSH: si la respuesta está
disminuida o ausente todavía existe estimulación del tiroides por las TSI y se
mantendrá un año más el tratamiento. Al cabo de ese período se repite la prueba,
si la respuesta está ausente o disminuida, se deberá seleccionar otra línea
terapéutica, disminuyendo lentamente la medicación y vigilar estrechamente las
manifestaciones.
Con el tratamiento medicamentoso se obtiene la reducción del tamaño de la

glándula en un 30-50 % de los casos.
El 25 % de los niños por cada 2 años de tratamiento hace remisión prolongada
con tiempo medio de 4 -4,5 años.
Los niños tratados en tiempos inferiores a 3-4 años tienen tasas más altas de
recurrencia.
La desaparición de los TRAb durante el tratamiento de la E. de Graves conlleva
una remisión prolongada.
Los ATS cruzan la placenta, por lo que pueden inhibir la función tiroidea del feto y
se excretan por la leche materna.
Existe consenso sobre el tratamiento inmediato para disminuir la tirotoxicosis con

Betabloqueadores (Propranolol) que aunque no actúan sobre la función tiroidea ni
sobre la secreción de las hormonas tiroideas, bloquean la acción de T4 y T3 y
disminuye la conversión de T4 a T3.
Propranolol (10-40 mg) 1-2 mg /Kg / día en 3 subdosis.

Puede ser usado conjuntamente con el tratamiento con ATS y I 131.
269
Tratamiento con Radioyodo (I131)
Cada día se utiliza más, algunos autores la consideran como el tratamiento de

elección en niños y adolescentes en dosis ablativas, ya que no hay incidencia de
riesgo de leucemia, neoplasias futuras y al parecer no hay efectos teratogénicos
en la descendencia.
No es necesario el tratamiento previo con drogas antitiroideas.
Durante las primeras 3-8 semanas postratamiento los niveles séricos de T3 - T4 se

mantiene elevados y la TSH suprimida debido a la liberación de hormonas de la
glándula, ocasionalmente aparecen manifestaciones clínicas que necesitan
tratamiento con Betabloqueadores por algunas semanas. Si la tirotoxicosis se
mantiene a las 12 semanas postratamiento, debe administrarse una nueva dosis
de I 131.
Generalmente, en el 97 % ocurre remisión (6-12 semanas), solo un 1 % de

recaída.
La complicación más importante de este tratamiento es la alta tasa de

hipotiroidismo permanente con una incidencia dosis dependiente.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico consiste en la tiroidectomía subtotal.
Indicaciones específicas:
1.- Falla del tratamiento médico; 2.- Intolerancia a las drogas antitiroideas; 3.-
Recaída una vez suspendidas estas; 4.- Hipersensibilidad a las drogas
antitiroideas; 5.- Poca cooperación por parte de los padres y el niño; 6.- Bocio
grande (> de 60g) y 7.- signos compresivos.
El paciente debe ser preparado con drogas antitiroideas, PTU 400-600 mg/día o
MTZ 40-60 mg/día, divididos en 3 dosis iguales cada 8 horas durante 3-4 meses,
270
con la finalidad de lograr un estado metabólico “normal”, o sea, eutiroideo y
mejorar las condiciones del paciente. Se asocia (durante las 2 semanas previas a
la operación), solución de Lugol desde 3 hasta 10 gotas diarias divididas en 3
dosis. Los medicamentos se suspenden el día de la operación. Si presenta el
paciente alergia al yodo o a las drogas antitiroideas, debe ser preparado con
propranolol a la dosis necesaria para mantener la frecuencia cardíaca dentro de
límites normales. La dosis de propranolol suele ser de 1-2 mg/kg/día,
aproximadamente en 3-4 dosis de acuerdo con la edad del paciente e intensidad
del cuadro clínico. Se debe mantener el medicamento 5-7 días en el período post-
operatorio, posteriormente se disminuye la dosis progresivamente.
Deben realizarse estudios pre y posquirúrgico de calcio, fósforo y fosfatasa
alcalina, así como, examen de cuerdas vocales.
Seguimiento evolutivo
El paciente debe ser atendido cada vez que sea necesario. Las consultas serán
mensuales durante el primer año y posteriormente trimestrales. En cada consulta
se debe evaluar el cuadro clínico a través del índice de tirotoxicosis, así como el
crecimiento y desarrollo del paciente. El estudio de la edad ósea debe indicarse
anualmente. Las determinaciones hormonales (TSH, T3, T4) se indicarán cuando
se logre el eutiroidismo clínico, posteriormente se repetirán cuando existan dudas
clínicas del estado funcional del tiroides.
Tiroiditis de Hashimoto (en fase toxica)

La mayoría de los pacientes con Tiroiditis de Hashimoto presentan bocio no tóxico;
sin embargo, existe un pequeño grupo de niños en quienes el cuadro clínico
evoluciona con síntomas de hiperfunción tiroidea.
Diagnostico
Epidemiológico: En un 5-10 % presentan fase tóxica al comienzo de la

enfermedad.
Clínico: Se basa en la presencia de síntomas y signos propios de la enfermedad.
Hormonal: Igual que lo señalado al paciente con BTD.
271
Tratamiento: El tratamiento es sintomático, con Bloqueadores betaadrenérgicos,
para las manifestaciones de tirotoxicosis. Deben mantenerse las medidas
generales e higiénico-dietéticas, mientras dure el cuadro de hiperfunción tiroidea.
Hipertiroidismo neonatal
Representa menos del 1% del hipertiroidismo infantil. Son más frecuentes en

madres con altos niveles de TSI, aunque se han descrito en madres eutiroideas
con historia de haber presentado previamente BTD y en madres hipotiroideas con
Tiroiditis de Hashimoto que presentan dichos anticuerpos. Aproximadamente 1
de cada 70 mujeres embarazadas con BTD tienen un niño con hipertiroidismo
neonatal (HN). Los niveles prenatales, en la embarazada de anticuerpos
estimuladores del receptor de TSH pueden ayudar a identificar los niños con
riesgo de desarrollar tirotoxicosis.
Se ha señalado hipertiroidismo en el neonato por mutación genética a nivel

receptor de TSH. Existen dos tipos de HN, el más común es causado por
transferencia materna de TSH al feto, se presenta precozmente, puede mejorarse
la sintomatología en semanas o meses y no se ha señalado la recurrencia. El
segundo tipo no se presenta al nacimiento, tiende a ser más severo, puede
persistir por años, y se ha señalado posibilidad de recurrencia.
Diagnostico
Clínico: El cuadro clínico es variable. Los niños afectados son en ocasiones,

prematuros con bocio y exoftalmos infrecuente. Es frecuente encontrar polipnea e
insuficiencia cardíaca congestiva. La maduración esquelética está acelerada y
puede existir craneosinostosis prematura. Es necesario indicar el tratamiento
adecuado para evitar que el paciente fallezca.
Hormonal: Es similar la del adulto, taquicardia > 160 al minuto, antecedentes de
prematuridad, CIUR, irritabilidad, temblores, distres respiratorio, , insuficiencia
cardíaca, rubor, hipersensibilidad.
Cuando es secundario a cambio mutacional a nivel receptor no existen
anticuerpos TR Abs y si antecedentes familiares de hipertiroidismo resistente al
tratamiento habitual.
272
Tratamiento
Constituye una urgencia médica, 1er. objetivo: combatir la sobrestimulación del

sistema cardiovascular.
Es necesario indicar el tratamiento adecuado para evitar que el paciente fallezca.
1- Medidas generales
2- Oxigenoterapia.
3- Propranolol: 1-2 mg/kg/ día en 2-3 dosis.
4- Solución de Lugol o solución de yoduro de potasio al 10%: 1-2 gotas 3
veces al día.
5- Propiltiuracilo: 5-10 mg/kg de peso/día en dosis fraccionados.
6- Tratamiento digitálico si existen signos y síntomas de insuficiencia cardíaca
congestiva.
7- Hidratación ( si fuese necesaria)
La presencia de taquicardia fetal (> 160 pulsaciones /del foco fetal) después de las
22 semanas de gestación puede ser un indicador de que existe tirotoxicosis fetal,
por paso de anticuerpos antireceptor de TSH (TRAbs) cuya acción mímica es igual
a la de la TSH, por lo que estimula el tiroides, su crecimiento y función. En estos
casos se administrarán drogas antitiroideas (Propiltiuracilo) a la madre a dosis
suficiente para mantener el foco fetal alrededor de 145 pulsaciones.
Los niveles prenatales, en la embarazada, de TSH y de inmunoglobulina inhibitoria

de la unión a la tirotropina (TBII) pueden ayudar a identificar los niños con riesgo
de desarrollar tirotoxicosis.
Nódulo tiroideo autónomo
Muy infrecuente en la infancia y la adolescencia. Generalmente, es un nódulo

superior a 3 cm que funciona con independencia del control de la TSH. Su
patogenia es desconocida. Son verdaderos adenomas foliculares (adenomas
tóxicos) y casi siempre son benignos. Ocurre con mayor frecuencia en las niñas.
El diagnóstico se establece con la gammagrafía tiroidea. Se considera autónomo
cuando es el único tejido que capta isótopos. La autonomía se confirma si los
niveles séricos de TSH están suprimidos y no hay respuesta de TSH al test de
273
TRH. El tratamiento es la extirpación quirúrgica del nódulo o de todo el lóbulo si
fuese nódulo benigno y tiroidectomía total en caso de malignidad.
Bocio Multinodular
Es muy poco común en la niñez y adolescencia, afecta más a las niñas y el
tratamiento es la tiroidectomía total.
Carcinoma Tiroideo (Folicular y papilar)

La incidencia del carcinoma tiroideo en nódulos funcionantes es menor del 1 %.
Estos pacientes generalmente tienen metástasis diseminadas y el diagnóstico ha
sido hecho antes del comienzo del hipertiroidismo.
Síndrome de Mc Cune Albright (Proteína G)

El hipertiroidismo es producido por nódulos únicos o múltiples de carácter
adenomatoso hiperfuncionante. Los pacientes son más jóvenes que en la
Enfermedad de Graves infantil y se afectan tanto los varones como las hembras.
La etiopatogenia recientemente ha sido esclarecida como una mutación de la
Proteína G que conduce a un aumento de su actividad y el consiguiente
incremento de los niveles de AMP cíclico.
Adenoma hipofisario productor de TSH

En los pacientes con tumor hipofisario productor de TSH se puede desarrollar
hipertiroidismo, pero su presentación es rara en general, y en el niño es
excepcional. El tratamiento está dirigido a la resección del tumor, previo control
del hipertiroidismo, como se ha señalado con anterioridad.
Resistencia Hipofisaria a las Hormonas Tiroideas.

En la resistencia hipofisaria a las hormonas tiroideas los niveles normales de
hormonas tiroideas no son capaces de inhibir la secreción de TSH por lo que su
secreción está elevada, siendo necesario hacer diagnóstico diferencial con el
adenoma productor de TSH. Generalmente los pacientes están asintomáticos o
eutiroideos. Lo más frecuente son las manifestaciones de bocio, hiperactividad,
déficit de atención y trastornos del aprendizaje.
274
TSH/HCG placenta (Coriocarcinoma/ Mola Hidatiforme)
Estos tumores son productores de sustancias semejantes a la TSH. En estas
situaciones existe bocio con hipertiroidismo asociado.
Tiroiditis subaguda o granulomatosa de Quervain

Proceso autolimitado, raro en niños presumiblemente una inflamación viral de la
glándula. Pueden existir síntomas leves o moderados de tirotoxicosis que a
menudo están enmascarados por malestar, fiebre y dolor en la glándula, de
duración breve. Existen niveles elevados de T4 total y libre y de T3, con niveles
indetectables de TSH y respuesta ausente al test de TRH. La captación con
Radioyodo es ausente o baja y la velocidad de sedimentación está muy elevada.
Los anticuerpos Antitiroideos que inicialmente pueden estar negativos pueden
aumentar transitoriamente en la fase de recuperación. La fase tirotóxica
probablemente se debe a la destrucción de las células foliculares, con la
consiguiente liberación de hormonas tiroideas preformadas. El tratamiento es
sintomático, con Bloqueadores betaadrenérgicos, para las manifestaciones de
tirotoxicosis y salicilatos, a veces es necesario glucocorticoides para el dolor y la
hipersensibilidad del tiroides.
Hormonas tiroideas exógenas

Las hormonas tiroideas que se ingieren por iatrogenia o de manera deliberada o
inadvertida, pueden originar tirotoxicosis con un cuadro similar al de origen
tiroideo, pero sin bocio. (Ver capitulo hipertiroidismo)
Hipertiroidismo inducido por yodo

Esta forma de hipertiroidismo es rara en el niño, aunque puede observarse en
algunos pacientes expuestos a sustancias ricas en yodo o yoduros, contrastes
radiográficos, antisépticos tópicos, medicamentos, que pueden inducir
hipertiroidismo (fenómeno de Jod- Basedow), que viven en zonas con déficit de
yodo o tienen afección tiroidea de base, que los hace más susceptibles.
Los datos clínicos de sospecha incluyen historia de ingestión o exposición al yodo,
hipertiroidismo leve con ausencia de manifestaciones oculares, bocio pequeño,
baja captación de Radioyodo y altos niveles de yodo en orina.
El tratamiento consiste en la supresión de la ingestión o exposición al yodo y
puede ser útil el Propranolol de 1-2 mg / kg/ día en 3 subdosis, en las semanas
posteriores a la supresión del yodo.
275
CAPITULO XXXIII
CRISIS TIROTOXICA
Introducción:
La crisis tirotóxica constituye una complicación infrecuente pero con una tasa de
mortalidad elevada (2 al 75%), aún con un diagnóstico precoz. Las causas de
muerte con frecuencia obedecen a shock cardiogénico y arritmias (ej. fibrilación
auricular) y los casos usualmente son resistentes a los esfuerzos de resucitación.
La causa más frecuente es la enfermedad de Graves y entre los principales
factores desencadenantes se señalan: traumas emocionales y físicos, cirugía,
infarto miocárdico, tromboembolismo pulmonar, cetoacidosis diabética, parto,
infección severa o estrés; sobre todo en pacientes no diagnosticados ni
controlados previamente. Puede presentarse también en pacientes con
hipertiroidismo severo, sin control medicamentoso previo, después del tratamiento
con 131-I; por la descontinuación abrupta de fármacos antitiroideos en los ya
tratados, y por la excesiva ingestión o la administración intravenosa de yodo
(contrastes yodados, amiodarona).
Diagnóstico:
La crisis tirotóxica se caracteriza por la exacerbación brusca del cuadro clínico del
hipertiroidismo y la aparición de complicaciones: edema agudo del pulmón o
insuficiencia cardíaca con volumen minuto aumentado, hipotensión arterial, shock
y coma. La fiebre con frecuencia se encuentra por encima de los 40 grados C.
Para facilitar el diagnóstico de esta complicación, Burch y Wartofsky en 1993,
crearon una escala diagnóstica por puntos. De acuerdo a la sumatoria de los
puntos, una puntuación de 45 o más, sugiere el criterio de tormenta tiroidea; entre
25 y 44 puntos la de tormenta inminente, y si es menor de 25, es poco probable
este diagnóstico.
276
Tabla 1. Escala de puntos para el diagnóstico de la tormenta tiroidea.
Parámetros diagnósticos Puntos
Disfunción termorreguladora
Temperatura:
37.2-37.7oC 5
37.8-38.2 oC 10
38.3-38.8 oC 15
38.9-39.3 oC 20
39.4-39.9 oC 25
≥40 oC 30
Alteración del sistema nervioso central:
Ausente 0
Leve (agitación) 10
Moderada (delirio, psicosis, letargo marcado) 20
Severa (convulsiones, coma) 30
Disfunción gastrointestinal-hepática:
Ausente
0
Moderada (diarrea, nausea/vómitos, dolor
10
abdominal)
20
Severa (ictericia inexplicable)
Disfunción cardiovascular:
Taquicardia (latidos/minuto):
100–109 5
110–119 10
120–129 15
130-139 20
≥140 25
Insuficiencia cardiaca congestiva:

Ausente 0
Leve (edema en miembros inferiores) 5
Moderada (crepitantes bibasales) 10
Severa (edema pulmonar) 20
Fibrilación auricular::
Ausente 0
Presente 10
Evento precipitante:
Ausente 0
Presente 10
277
Tratamiento:
a) Preventivo:
Se basa en la terapéutica correcta del hipertiroidismo, sobre todo antes de una

intervención quirúrgica. El paciente debe estar informado acerca de los factores
que pueden desencadenar una crisis tirotóxica, y saber que, ante el agravamiento
de los síntomas, debe buscar asistencia médica inmediata. La crisis tirotóxica es
una urgencia médica por lo que, el paciente debe ser atendido en una sala de
cuidados intensivos y de forma multidisciplinaria.
El tratamiento comprende:
1.- Medidas generales que se aplicarán de acuerdo a la gravedad del paciente:
- Soporte vital (mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular.

Administración de oxígeno: 5-6 L/min)
- Control de la hipertermia (bolsas de hielo, enemas fríos, compresas o toallas
húmedas)
- Fármacos antipiréticos: paracetamol 500-650 mg c/6 horas VO, ó 500-1000 mg
c/6 horas EV; clorpromacina 25-50 mg c/ 4-6 horas EV; meperidina 100 mg c/4-6
horas EV. Los salicilatos deben evitarse porque aumentan la T4 libre.
- Vigilar el equilibrio hidromineral y ácido-básico.
- Hidratación: administración de 3-5 litros de solución salina isotónica y dextrosa al
5% o 10% para reponer los depósitos de glucógeno.
- Sedación: fenobarbital (100mg por vía intramuscular cada 8 horas).
- Vitaminoterapia (especialmente tiamina, para prevenir la encefalopatía de
Wernicke)
2.- Tratamiento específico:
a).- Bloquear la hiperproducción de hormona tiroidea y sus efectos periféricos:
- Antitiroideos de síntesis: propiltiouracilo (dosis de 600-1000 mg de inicio y

mantener 250 mg cada 4 horas ó 300 mg c/8 horas) ó metimazol (40 mg de inicio
278
y mantener 30 mg c/6 horas o 40 mg c/12 horas). Pueden emplearse por vía oral,
sonda nasogástrica o por enema de retención.
- La administración de compuestos yodados es controversial y deben
administrarse de 1 a 2 horas después de la 1ra dosis de antitiroideos. Yoduro de
potasio saturado (35 mg/got) (5 got c/ 6 horas). Solución de Lugol: 8 got c/ 6
horas. También pudiera emplearse el ácido yopanoico o ipodato sódico 1 gr/día
VO o yoduro sódico 0,5-1 gr c/12 horas en infusión continua.
- Si alergia a antitiroideos: carbonato de litio 300 mg c/ 6-8 horas (mantener la
litemia entre 1-1,2 mEq/L)
- Propranolol: 0,5-1mg EV c/ 10- 15 minutos hasta la reducción de la frecuencia
del pulso y se mantendrá entonces c/2-3 horas según la frecuencia cardiaca. Se
debe vigilar la aparición de signos de broncoespasmo. Otras alternativas:
Metoprolol 50 mg c/ 6 horas VO; esmolol 250-500 microgr/kg EV.
Los bloqueadores de los canales de calcio han sido relacionados con hipotensión,
la amiodarona está contraindicada y la digoxina casi siempre es inefectiva en
estos casos.
3.- Diagnóstico y tratamiento de la causa desencadenante:
Ejemplo: Antibióticos de amplio espectro si existen signos de infección.
4.- Otras medidas terapéuticas:
- Hidrocortisona (300mg EV de inicio y mantener 100 mg c/8 horas). Puede

bloquear la conversion de T4 a T3, se emplea como profilaxis de la
insuficiencia suprarrenal y la droga alternativa es la dexametasona (0,1
mg/kg EV c/8 horas).
- En los casos muy severos puede emplearse la plasmaféresis o la diálisis
peritoneal.
Por último, es necesario enfatizar que la crisis tirotóxica constituye una

emergencia médica y la vigilancia por el equipo de salud debe ser continua para
poder realizar los ajustes terapéuticos necesarios en cada momento.
Una vez estabilizado el cuadro agudo, el paciente será tratado de acuerdo con lo
establecido para el manejo del hipertiroidismo.
279
CAPITULO XXIV
ORBITOPATIA ASOCIADA AL TIROIDES

INTRODUCCION
La Orbitopatía Tiroidea (OT), también llamada Orbitopatía de Graves (OG) es una

enfermedad inflamatoria, autoinmune y autolimitada que afecta el tejido conectivo,
se asocia a estados de hipertiroidismo, aunque puede estar presente en pacientes
hipotiroideos, eutiroideos, en el curso de las tiroiditis autoinmunes y el cáncer de
tiroides. Es agravada por el tabaquismo y los estados de estrés, más frecuente en
las mujeres entre la cuarta o quinta década de la vida, por lo general bilateral pero
puede manifestarse de manera unilateral. Las formas graves de orbitopatía
aparecen sólo en un 3-5% de pacientes.
Definición
Es un trastorno autoinmune cuya causa es la hipersensibilidad celular contra un
autoantígeno, el receptor de TSH presente en la órbita y en la célula folicular del
tiroides, afecta los tejidos blandos orbitarios y periorbitarios. El control del proceso
tiroideo puede evolucionar de forma independiente a la orbitopatía, a veces
inversamente, de tal manera que el hipertiroidismo puede preceder, concurrir o
aparecer independientemente de la enfermedad infiltrativa, por ello también llamada
Orbitopatía asociada al tiroides.
CLASIFICACIÓN DE LA ORBITOPATÍA TIROIDEA

EL grupo europeo sobre la orbitopatía de Graves (EUGOGO) sobre el tratamiento
de la OG recomienda clasificarla de la siguiente manera:
 OG con amenaza para la vista: Pacientes con neuropatía óptica distiroidea
(NOD) y/o rotura corneal. Esta categoría requiere una intervención inmediata.
 OG moderada a grave: Pacientes con OG con amenaza para la vista cuya
enfermedad ocular tiene un impacto suficiente en la vida diaria para justificar los
riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la intervención quirúrgica (si
está inactiva). Los pacientes con una OG moderada a grave habitualmente
tienen uno o más de los siguientes: retracción palpebral _ 2 mm, afección de los
tejidos blandos moderados o graves, exoftalmos _ 3 mm por encima de lo
normal para la raza y el sexo, diplopía inconstante o constante.
 OG leve: Pacientes cuyas características de OG tienen solamente un impacto
menor en la vida diaria, insuficiente para justificar el tratamiento inmunosupresor
o quirúrgico. Habitualmente tienen sólo uno o más de los siguientes: retracción
palpebral menor (< 2 mm), afección leve de los tejidos blandos, exoftalmos < 3
280

mm por encima de lo normal para la raza y el sexo, diplopía transitoria o
ausente y exposición corneal sensible a los lubricantes.
De acuerdo a los signos de puntuación de Actividad Clínica (PAC) se clasifica en:

Activa e Inactiva (Existen 7 síntomas y signos de inflamación, a cada uno se le
adjunta un punto)
1. Dolor opresivo sobre o detrás del ojo en las últimas 4 semanas
2. Dolor con los movimientos oculares
3. Enrojecimiento palpebral
4. Enrojecimiento conjuntival
5. Quemosis
6. Edema de carúncula
7. Edema palpebral.
Se clasificó la OT como activa si la PAC era mayor o igual a 3 puntos
SINTOMAS Y SIGNOS:
 Retracción palpebral (signo cardinal) más frecuente en el parpado superior.
 Edema periorbitario palpebral en horas de la mañana.
 Hiperemia palpebral y conjuntival en la fase inflamatoria severa.
 Exoftalmos que va desde una forma leve hasta formas graves con
subluxación del globo ocular, es uno de los signos más representativos de la
enfermedad.
 Quemosis conjuntival
 Lagoftalmo nocturno que puede producir desepitelización corneo-conjuntival.
 Queratitis por exposición que puede llegar a la formación de una
ulcera de la córnea y perforación del globo ocular.
 Diplopía por alteración de la motilidad ocular por el engrosamiento de los
músculos extraoculares.
 Neuropatía óptica compresiva no relacionada con el grado de exoftalmos, a
veces presente en exoftalmos pequeños, siempre hay que pensar en ella
cuando hay disminución de la visión, si no se trata a tiempo puede provocar
atrofia óptica.
DIAGNÓSTICO
 Interrogatorio al paciente, buscando antecedentes familiares de enfermedad
tiroidea, forma de comienzo de la enfermedad, síntomas referidos y otros
factores de riesgo importantes como es el tabaquismo y estados de estrés.
 Examen clínico por endocrinología
 Determinaciones hormonales ( TSH, T3, T4) y anticuerpos antitiroideos
281

 Examen Oftalmológico:
- Agudeza visual con corrección óptica y visión de colores
- Test de sensibilidad al contraste
- Tonometría (test de Braley) será positivo con una diferencia de más de
4 mm en supraducción con respecto a la posición primaria.
- Biomicroscopía anterior (buscando alteraciones cornéales)
- Biomicroscopía posterior (valorar estado del nervio óptico)
- Exoftalmometría con el Exoftalmómetro de Hertel, (positivo un valor de
20 mm o más con una diferencia entre un ojo y otro de 2 mm o más)
- Exploración de la motilidad ocular, buscando parálisis o paresias
musculares que provocan estrabismo.
- Campimetría (Escotoma central o paracentral) cuando hay algún grado
de afectación del nervio óptico.
- Ecografía ocular (EO)
- Tomografía de Coherencia Axial (TAC )
- Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
El diagnostico imagenológico (EO, TAC, RMN) es de vital importancia para valorar

el estado del nervio óptico que pueden estar comprimido o elongado, así como el
engrosamiento de los vientres de los músculos extraoculares, respetando la
inserción tendinosa y la disposición de la grasa orbitaria, estos medios diagnósticos
ayudan a decidir el tratamiento quirúrgico, además nos dan posibilidades de
establecer el diagnostico diferencial fundamentalmente en las formas unilaterales,
descartando la causa tumoral.
TRATAMIENTO GENERAL
Encaminado al alivio de los síntomas, reducir las complicaciones y secuelas
visuales y psicológicas que repercuten grandemente en la calidad de vida de estos
pacientes. Es importante actuar sobre los factores que agravan la orbitopatía,
restaurar y mantener el eutiroidismo y que el tratamiento se adecuado al grado de
severidad y actividad clínica.
TRATAMIENTO SEGUN LA SEVERIDAD Y ACTIVIDAD CLINICA

 Forma Leve: Medidas de protección del globo ocular
- Utilización de gafas oscuras
- Dormir con la cabecera de la cama elevada
- Uso de lágrimas artificiales como lubricante ocular
- Oclusión durante la noche con antifaces o gasas si existe lagoftalmo.
282

 Forma Moderada: Corticoesteroides, otros inmunosupresores, radioterapia
(más efectivos en el primer año de la enfermedad)
- Corticoesteroides IV-Oral, repetir el ciclo de acuerdo a la respuesta
del paciente, de forma IV se aplicara en forma de pulsos y por vía oral
en dosis de inicio de 80-100 mg de prednisona o ~1 mg/kg de peso
corporal o equivalente.
- Otros Inmunosupresores: Ciclosporina (3-5mg/kg/día), Ciclofosfamida
(2 mg/kg/día), Metotrexate (20 mg/semana). No en monoterapia
- Radioterapia: Opción terapéutica cuando no hay respuesta a los
esteroides.
- Cirugía rehabilitadora: En la fase inactiva, dirigida a la retracción
palpebral y al estrabismo restrictivo.
 OT Severa: Varias modalidades de acuerdo a la actividad clínica

- Activa: Corticoesteroides a dosis altas. Control de la tensión arterial y
la glicemia previo y durante el tratamiento
- Metilprednisolona 1g IV diario por 72 horas después continuar con
esteroides por vía oral en dosis ya citada. (2-3 ciclos)
- Otros inmunosupresores asociados ya citados.
- Radioterapia asociada.
- Cirugía descompresiva orbitaria en estados de gravedad (peligro de
neuropatía óptica compresiva o perforación del globo ocular)
- Uso de prismas para la diplopía.
 Inactiva: Cirugía
- Descompresión orbitaria por vía endoscópica nasal
- Cirugía del estrabismo residual
- Cirugía cosmética palpebral
TOXINA BOTULINICA
- Constituye una alternativa a la cirugía
- Es menos invasiva
- Se emplea para la retracción palpebral y el estrabismo
- A diferencia de la cirugía se usa en fase activa de la Orbitopatía
- Se puede usar en cualquier fase pero se han obtenido mejores
resultados en las formas leves y moderadas que en las severas.
CRITERIOS DE MEJORÍA
- Reducción de 2 mm en el exoftalmómetro
- Reducción de 2 mm en la amplitud de la hendidura palpebral.
- Cambio en el grado de diplopía: intermitente, inconstante, constante
- Variación de 2 puntos en la escala de actividad clínica.
283

CAPITULO XXV
HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO
INTRODUCCIÓN:
El hipotiroidismo constituye en nuestro país la tercera causa de consulta por

afecciones del tiroides, es más frecuente en el sexo femenino y se puede presentar
a cualquier edad.
CONCEPTO:
Cuadro clínico resultante de la disminución en la producción o utilización de las

hormonas tiroideas. Según la localización del trastorno en el eje hipotálamo-
hipófiso-tiroideo, puede ser primario (tiroides), secundario (hipófisis), terciario
(hipotálamo) , o periférico, si existe resistencia a la acción de las hormonas tiroideas
en los tejidos diana.
CLASIFICACIÓN:
1- PRIMARIO:
- Anomalías del desarrollo del tiroides: aplasia, hipoplasia, localizaciones

anómalas.
- Anomalías en la síntesis de hormonas tiroideas: alteraciones en el transporte de
yodo, organificación, tiroglobulina, peroxidasa tiroidea, yodotirosina
deshalogenasa
- Déficit o exceso de yodo
- Tiroiditis: autoinmune, de Quervain
- Bociógenos
- Postiroidectomía o post-radiación con I131
- Iatrogénico: por antitiroideos de síntesis, carbonato de litio, interferón α,
interleucina-2, u otras sustancias antitiroideas.
- Enfermedades infiltrativas del tiroides: sarcoidosis, linfomas, hemocromatosis,
amiloidosis, esclerodermia.
- Idiopático
284
2- SECUNDARIO:
- Tumores hipofisarios (no productores de TSH)

- Lesiones vasculares: arteritis, aneurisma carotídeo
- Infecciones: sífilis, tuberculosis
- Agentes físicos: post-cirugía, radioterapia, trauma
- Medicamentos: dopamina, dobutamina, glucocorticoides.
3- TERCIARIO (constituye una causa poco frecuente)
Craneofaringiomas, hamartomas, gliomas
4- PERIFÉRICO:
- Resistencia generalizada a las hormonas tiroideas

- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
DIAGNÓSTICO:
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo primario dependen de la edad del

paciente, la causa, el tiempo de evolución y la intensidad del déficit hormonal. Por lo
general, la instauración de la hipofunción tiroidea es gradual.
El paciente puede tener decaimiento, aumento de peso, disminución del apetito, piel
seca, crecimiento lento de las uñas, cabello seco y quebradizo, aumento de la
sensibilidad al frío, constipación, dificultad para hablar, pérdida de la iniciativa, de la
memoria, somnolencia, letargia, depresión, ceguera nocturna, hipoacusia,
calambres, modificaciones en el patrón de sueño (sueño diurno e insomnio
nocturno), dolor muscular que empeora con el frío, cambios en el patrón menstrual,
(sangrado intermenstrual), disminución de la líbido e infertilidad.
EXAMEN FÍSICO:
General:
- Fascies abotagada.
- Piel seca y pálida, descamada y amarillenta.
- Mucosas pálidas.
285
- Pelo ralo y seco, caída de la cola de las cejas y del vello en miembros inferiores.
- Tejido celular subcutáneo: infiltrado, fundamentalmente en la cara, dorso de
manos y pies, y región supraclavicular, de difícil godet (mixedema).
- Cuello: en algunos casos se encuentra bocio, en otros no (tiroides atrófico), de
tamaño y consistencia variables, superficie lisa o irregular, habitualmente no
doloroso. Las características del bocio pueden orientar hacia la causa del
hipotiroidismo.
- Voz ronca, grave, apnea obstructiva del sueño, derrame pleural.
- ruidos cardíacos de bajo tono, bradicardia. Puede existir hipertensión arterial,
sobre todo diastólica.
- Ascitis (rara).
- Bradipsiquia, bradilalia, parestesias, hipoestesias, hiporreflexia osteotendinosa,
ataxia, depresión. Puede existir hipoacusia, que cuando se acompaña de defecto
en la organificación origina el Síndrome de Pendred. En ocasiones ocurre
hipertrofia muscular severa dando origen al Síndrome de Kocher-Semaligne-
Debré o Síndrome de Hoffman.
- Rigidez, espasticidad muscular.
El hipotiroidismo periférico forma parte del espectro clínico de la resistencia

periférica a las hormonas tiroideas, en su forma o variedad completa se sospecha
ante la presencia de retardo del crecimiento, dificultad para el aprendizaje,
hiperactividad y taquicardia. Esta condición es hereditaria y afecta por igual a ambos
sexos.
En pacientes con antecedentes de tiroidopatías, bocio difuso o nodular,

hiperlipoproteinemia, y enfermedades autoinmunes como el vitiligo o la anemia
perniciosa, la presencia de alguno de los síntomas de la hipofunción tiroidea obligará
a excluir la causa autoinmune mediante las investigaciones correspondientes.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS: (Ver algoritmo diagnóstico. Fig. 1)
1- CONFIRMACIÓN DEL HIPOTIROIDISMO:
- T4 total y libre: disminuidas.

- T3 total y libre: disminuidas. disminuyen después de la T4 por la autorregulación
tiroidea y la actividad de la desyodinasa 2.
286
- En el hipotiroidismo subclínico las hormonas tiroideas estarán dentro del rango
normal de referencia con TSH elevada.
2- LOCALIZACIÓN ANATÓMICA DEL TRASTORNO:
- TSH plasmática: valores aumentados confirmarán el trastorno tiroideo, valores

disminuidos indican que la lesión podría estar en la hipófisis o en el hipotálamo.
Para establecer la diferencia se realizará la prueba de TRH (ver procederes
diagnósticos).
3- IDENTIFICAR LA ETIOLOGÍA:
- Anticuerpos antitiroideos (antiTPO o antiTg): su presencia apoya el origen

autoinmune.
- Excreción urinaria de yodo: disminuye en zonas con déficit de yodo, y aumenta
ante la ingestión excesiva de este mineral.
- Ultrasonido del tiroides: algunos patrones ecográficos pueden apoyar el
diagnóstico, la hipoecogenicidad y aspecto heterogéneo sugieren tiroiditis
autoinmune.
- Gammagrafía tiroidea: pone de manifiesto alteraciones anatómicas del tiroides
(aplasia, nódulos, tiroides lingual).
- Tomografía computarizada (TC) e Imagen de Resonancia Magnética (IRM) de
la región hipotálamo-hipófisis en aquellos pacientes con hipotiroidismo
secundario o terciario, en estos casos también se deben realizar estudios
neuro-oftalmológicos.
4- IDENTIFICAR LA REPERCUSIÓN PERIFÉRICA DEL HIPOTIROIDISMO.
- Hemograma: puede mostrar anemia normocítica normocrómica, microcítica e

hipocrómica si la enfermedad se acompaña de un déficit en la absorción de
hierro, e incluso macrocítica si se asocia a un déficit de vitamina B12.
- Colesterol total: puede estar elevado en el hipotiroidismo primario.
- Acido Úrico: puede aumentar.
- Determinaciones enzimáticas: creatinina-quinasa, transaminasa-glutámico-
oxaloacética y lactato-deshidrogenasa pueden estar elevadas.
- Sodio plasmático: puede disminuir.
- Homocisteína elevada.
287
- Electrocardiograma: puede mostrar bradicardia sinusal, microvoltaje,
prolongación del intervalo PR, disminución de amplitud de la onda P y del
complejo QRS, aplanamiento o inversión de la onda T.
- Ecocardiograma: hipertrofia simétrica septal, derrame pericárdico.
- Radiografía de tórax: aumento de la silueta cardíaca, derrame pleural.
TRATAMIENTO
Sustitución con hormonas tiroideas en una dosis suficiente para mantener al

paciente eutiroideo y sin efectos secundarios.
Para iniciar el tratamiento se deberá tener en cuenta la edad del paciente, tiempo de
evolución e intensidad del hipotiroidismo, momento fisiológico y la presencia de
enfermedades asociadas (ver capítulos de Hipotiroidismo en el adulto y la
embarazada).
PACIENTE MENOR DE 60 AÑOS, SIN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

ASOCIADAS.
Se empleará generalmente levotiroxina sódica, comenzando con una dosis diaria de

1.6 – 1.8 mcg/kg de peso ideal. Para reajustar la dosis de Levotiroxina se debe
repetir la TSH entre las 4-6 semanas, y se alcanza la dosis óptima cuando la TSH se
encuentra en el rango normal de referencia. El mismo procedimiento se repetirá
tantas veces sea necesario, mientras la TSH no sea normal. La dosis se aumenta o
disminuye, por lo general en 12.5-25mcg.
Para ajustar la dosis de levotiroxina en los casos de hipotiroidismo secundario o

terciario se aconseja utilizar la T4 libre (rango de referencia normal alto).
PACIENTE CON MÁS DE 60 AÑOS.

HIPOTIROIDISMO SEVERO DE LARGA EVOLUCIÓN.
COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES.
Se debe comenzar con la dosis mínima de levotiroxina sódica (12,5 -25 mcg
aproximadamente) y se incrementará gradualmente cada 4-6 semanas, según los
síntomas y la TSH sérica. En los ancianos, la dosis total de levotiroxina sódica
necesaria para lograr el eutiroidismo suele ser menor que en las personas jóvenes.
288
La excepción del aumento gradual de la dosis en el hipotiroidismo severo, es cuando
este aparece posterior a la administración de I131 como tratamiento del
hipertiroidismo o el cáncer de tiroides.
SITUACIONES ESPECIALES:
a) Hipotiroidismo subclínico:
Pacientes con niveles plasmáticos normales de hormonas tiroideas y aumento de la

TSH (habitualmente igual o menor en 2,5 desviaciones estándares del valor medio
del rango de referencia). El tratamiento (dosis necesaria de levotiroxina para
normalizar la TSH) está indicado en los niños, adolescentes, jóvenes, en la
infertilidad y durante el embarazo. En personas mayores de 50 años se iniciará
tratamiento si se demuestran consecuencias periféricas de hipofunción tiroidea
(hipercolesterolemia, bradicardia, depresión, entre otros). Por lo general estos
pacientes necesitan dosis menores que los que tienen hipotiroidismo manifiesto
(entre 25 y 50 mcg/día). En el resto de los pacientes se sugiere mantener una
conducta expectante, con determinación anual de TSH y T4 total.
b) Cirugía:
El hipotiroidismo constituye un factor de riesgo quirúrgico pues predispone a

depresión respiratoria trans-operatoria, sepsis, lenta recuperación anestésica,
cicatrización lenta de las heridas, sangramiento e íleo paralítico; pero no constituye
una contraindicación para la cirugía de urgencia. En caso de cirugía electiva se
considera necesario el control previo del hipotiroidismo.
c) Epilepsia:
La fenitoína y la carbamazepina aumentan el catabolismo de la tiroxina, por lo que

se debe reevaluar la dosis de sustitución con levotiroxina en aquellos pacientes que
requieren del empleo de estos anticonvulsivantes.
SEGUIMIENTO:
En el hipotiroidismo primario las consultas se realizarán cada 6-12 semanas al

diagnóstico, de acuerdo con las características del paciente, y se irán espaciando
289
cada 6-12 meses. Cuando se alcanza la dosis óptima de levotiroxina la reconsulta
será anual, excepto que se planifique o se logre una gestación u otra condición que
requiera reevaluación.
En cada consulta se debe evaluar la mejoría del cuadro clínico y la presencia de

efectos indeseables a las hormonas tiroideas. Entre las investigaciones a indicar
están: 1) TSH, 2) T4 libre en pacientes con hipotiroidismo secundario o terciario, y 3)
colesterol plasmático (sólo será de utilidad en aquellos pacientes con colesterol
elevado antes del tratamiento con hormonas tiroideas)
TENER PRESENTE QUE:
Los requerimientos de levotiroxina pueden cambiar en la evolución del

hipotiroidismo, por ejemplo, disminuyen si hay pérdida de peso corporal o
insuficiencia adrenal, y aumentan si progresa el daño tiroideo, durante el embarazo,
por medicamentos o enfermedades digestivas como la malabsorción intestinal, entre
otras condiciones.
COMA MIXEDEMATOSO:
La presencia de estupor-coma, hipotermia, hiporreflexia, hipotensión arterial,

bradicardia, convulsiones, acompañadas de depresión respiratoria en un paciente
con antecedentes de hipotiroidismo o enfermedad tiroidea sin tratamiento, hace
sospechar el diagnóstico de coma mixedematoso. Existe una triada característica
que incluye: hipotermia, hiponatremia e hipercapnia. Como factores
desencadenantes se citan: la exposición al frío, las infecciones, los traumas y el uso
de sedantes. Por su alta mortalidad, constituye una urgencia médica, que requiere
tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos.
290
Manifestaciones clínicas y de laboratorio:
Tratamiento:
Requiere la presencia de un equipo multidisciplinario (intensivistas, internistas,

endocrinólogos), colocado a la cabeza del paciente, en un servicio de terapia
intensiva.
Medidas generales:
- Reposo en posición de Trendelenburg u horizontal.

- Monitoreo de signos vitales, presión venosa central y diuresis, balance
hidromineral.
- Intubación y ventilación mecánica si es necesario.
- Extracción de sangre para hemograma, bioquímica, ionograma,
gasometría, hormonas tiroideas, TSH, entre otros.
291
- Calentamiento corporal interno y pasivo, controlar la temperatura
ambiental.
- Restricción del aporte de líquidos si hay hiponatremia (Na<120mEq/L),
administrar solución salina hipertónica, aproximadamente 1500 ml en 24
horas, para evitar la insuficiencia cardíaca congestiva.
- Control de la hipotensión
- Añadir a la hidratación glucosa al 5%, en dosis necesaria para prevenir la
hipoglucemia.
Medidas específicas:
- Administrar levotiroxina por vía intravenosa 200-400 mcg de entrada, una

dosis menor en ancianos y pacientes con enfermedad coronaria o arritmia.
Posteriormente calcular la dosis a 1.6mcg/kg de peso corporal/día y
administrar el 75% mientras se mantiene la vía intravenosa. Cuando el
paciente mejora clínicamente mantener la levotiroxina por vía oral o sonda
nasogástrica de 50-100 mcg por día.
- Hidrocortisona 100 mg endovenosa cada 8 horas.
- Por la posibilidad de una conversión de T4 a T3 disminuida, puede añadirse
la triyodotironina oral, de 5 a 20 mcg de entrada y luego mantenerse entre
2.5 y 10 mcg cada 8 horas, hasta que el paciente se haya recuperado.
Evitar altas dosis por su asociación con mayor mortalidad.
- PRECISAR Y TRATAR LA CAUSA DESENCADENANTE
Pronóstico:
La evolución se ve condicionada por la edad, comorbilidades y la hipotermia rebelde

a tratamiento. Son factores de mal pronóstico la hipotensión, la bradicardia inicial, la
necesidad de ventilación mecánica, la sepsis y el uso de sedantes. El tratamiento
específico debe llevar a la mejoría de la función respiratoria, cardiovascular, renal y
metabólica en una semana aproximadamente.
292
Fig. 1.- ALGORITMO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL HIPOTIROIDISMO.
TSH plasmática
DISMINUIDA NORMAL ALTA
T4 T4
Baja Normal Alta Baja Normal Alta
Hipotiroidismo Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
1rio* subclínico
rio
2
Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hipertiroidismo
2rio o 3rio subclínico 1rio
Prueba de TRH
Respuesta de TSH No respuesta de TSH
Hipotiroidismo 3rio* Hipotiroidismo 2rio*
* precisar etiología.
293
CAPITULO XXVI
HIPOTIROIDISMO EN EL NIÑO
INTRODUCCION
El hipotiroidismo es la más común de las afecciones tiroideas en el niño y en el

adolescente. La prevalencia mundial oscila en 1 por cada 2000-4000 recién
nacidos.
Su causa puede ser congénita y adquirida. La forma congénita se manifiesta en

una etapa precoz y esta es la causa más frecuente de retraso mental prevenible.
La forma adquirida puede presentarse después de un período de función tiroidea
aparentemente normal.
De acuerdo al sitio de la lesión el hipotiroidismo se divide en primario (99%), si su

origen es tiroideo, secundario: si es de causa hipofisaria y terciario si es la lesión
hipotalámica (1%).
CONCEPTO
El hipotiroidismo se debe al déficit en la producción o utilización de hormonas

tiroideas, que provocan un cuadro clínico que resulta de la disminución de la
actividad biológica de las hormonas tiroideas a nivel tisular.
CLASIFICACION
Hipotiroidismo congénito
1. Permanente
a) Hipotalámico-Hipofisario
b) Tiroideo
- Disembriogénesis
- Dishormonogénesis
294
2. Transitorio
a) Iatrogénico (exceso de Iodo ó antitiroideos)
b) Carencia de Yodo
c) Inmunológico
d) Idiopático
Hipotiroidismo Adquirido
3. Tiroideo
a. Tiroiditis autoinmune
b. Iatrogénico (antitiroideos, litio, amiodarona, yodo, cirugía, radiación)
c. Congénito primario de inicio tardío
d. Tumores y enfermedades infiltrativas
- Cistinosis
- Histiocitosis
4. Hipotalámico-Hipofisario: (hipopituitarismo, adenoma hipofisario, cirugía,
radioterapia, enfermedades infiltrativas; disfunción hipotalámica)
5. Carencia de Yodo
6. Síndrome de resistencia a las hormonas tiroideas
DIAGNOSTICO
El hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía más frecuente dentro del período

neonatal, si no es diagnosticado por pesquisaje neonatal, en las formas
permanentes, corresponde a un cuadro clínico de hipotiroidismo franco con o sin
bocio el que repercute sobre el crecimiento y el desarrollo mental.
En las formas transitorias, relacionadas con la inmadurez de la función del tiroides

y el desarrollo del eje hipotálamo hipofisario, las consecuencias clínicas dependen
de su intensidad y duración, especialmente en la producción de retraso mental.
El hipotiroidismo adquirido presenta un cuadro clínico menos severo, con retardo

del crecimiento y sin secuelas mentales irreversibles cuando aparece después de
los tres años de edad.
El cuadro clínico va a depender del grado de susceptibilidad individual al descenso

de los niveles de hormonas tiroideas, al grado de hipotiroidismo, la edad de
295
aparición, la velocidad de instauración y el tiempo de evolución de la enfermedad.
Hay síntomas y signos que aparecen desde los primeros momentos de la vida
pero al nacer la mayoría de los niños hipotiroideos parecen completamente
normales, indistinguibles de los recién nacidos. Solo el 5% de los atireósicos se
sospecha por sus manifestaciones clínicas, de ahí la necesidad de pesquisaje
neonatal para su detección precoz. La sintomatología será más manifiesta
mientras más demore el diagnóstico. En épocas posteriores de la vida se va
incrementando la severidad del cuadro clínico.
Los síntomas que se exponen a continuación hacen sospechar el hipotiroidismo y

obligan a descartarlo.
En el recién nacido:
 Embarazo de más de 40 semanas
 Peso al nacer mayor de 3 kilogramos
 Livedo reticularis
 Hipotermia
 Retardo en la caída del cordón umbilical
 Ictero fisiológico prolongado
 Hipotonía muscular
 Hernia umbilical
 Fontanela posterior mayor de 5 milímetros
 No aparición de la epífisis distal del fémur
En los 6 primeros meses de la vida
 Dificultad en la alimentación, la que se manifiesta por pereza, falta de

interés, somnolencia y crisis de sofocación durante la lactancia.
 Dificultad respiratoria, dada por episodios de apnea ruidosa y obstrucción
nasal, a causa del aumento de tamaño de la lengua.
 Abdomen globuloso, en muchos, con hernia umbilical.
 Temperatura subnormal, piel fría y moteada (livedo reticularis).
 Retraso psicomotor.
 Constipación.
 Llanto ronco
 Retraso en la edad ósea.
296
En los pacientes de más de 6 meses
 Retraso del crecimiento.

 Proporciones infantiles del esqueleto (predominio del segmento superior sobre
el inferior), no acordes con su edad.
 En la cabeza se encuentran:
- Fontanela anterior ampliamente abierta
- Facies infantil
- Hipertelorismo
- Nariz trilobulada, con depresión de su raíz
- Hendiduras tumefactos
- Párpados tumefactos
- Lengua gruesa y ancha que sobresale de la boca abierta
- Retraso de la dentición y tendencias a las caries
- Cuero cabelludo engrasado, cabellos ásperos, quebradizos
 Mixedema, más ostensibles en la cara, el dorso de las manos, los genitales
externos y la región
 Piel seca, fría y escamosa, transpiración escasa
 Coloración amarilla de la piel por carotinemia
 Pulso lento
 Anemia rebelde al tratamiento
 Hipotonía muscular
Cuando el cuadro de hipotiroidismo ocurre en la niñez tardía después que ha

terminado la maduración del sistema nervioso central, no se produce lesión
cerebral por este déficit y el niño puede alcanzar una inteligencia normal. Además
se presenta constipación, anemia, “falta de viveza” y retardo de la pubertad
aunque en algunos pacientes puede aparecer una pubertad precoz.
1. Si el cuadro clínico es sugestivo de hipotiroidismo se determinará TSH y T4 en

plasma para su confirmación.
- Hipotiroidismo primario los niveles de TSH serán altos y los de T4 bajos.
- Hipotiroidismo secundario o terciario la TSH y la T4 están disminuidas,
aquellos pacientes que muestren valores de TSH normal se debe indicar T4
297
libre, en estos pacientes la estimulación con TRH permite diferenciar el
hipotiroidismo terciario del secundario.
- Hipotiroidismo subclínico la TSH esta elevada con T3 y T4 normales
- Síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea se encuentra una disminución
de la T3 libre con aumento de la T3 reverse, que puede acompañarse
también de TSH y T4 libre disminuidas.
2. Anticuerpos antitiroideos: Los anticuerpos Anti-TPO y Anti-Tg son de utilidad en

el diagnóstico diferencial, entre 90-100% de las tiroiditis son positivos.
3. Edad ósea: El retraso en la edad ósea constituye el signo radiográfico

esquelético más constante en el hipotiroidismo congénito, la disgenesia
epifisaria puede ser característica aunque no patognomónica. Existen signos
radiográficos óseos que reflejan la inmadurez al nivel del carpo y de la columna
vertebral, también puede encontrarse osteosclerosis, la cual varia desde una
forma localizada en algún hueso hasta la forma generalizada de osteopetrosis.
4. Fosfatasa alcalina en sangre: se constatan niveles bajos.
5. Colesterol en suero: se observan cifras altas. Carece de valor por debajo de los
2 años de edad.
7. Prolactina: Puede estar elevada.
8. Calcitonina: disminuida.
9. En el hemograma y electroencefalograma se observan iguales alteraciones que

en el hipotiroidismo del adulto.
10. En el electrocardiograma del hipotiroidismo infantil no predomina el bajo

voltaje.
11. Estudios imagenológicos:
a) Ecografía y gammagrafía tiroideas permiten hacer el diagnóstico etiológico,

aunque en el recién nacido tiene todavía limitaciones técnicas sobre todo en las
298
ectopias. La gammagrafía tiroidea se realiza con Tc99 o con I131, los que tienen
vida media más corta y por tanto producen menor exposición a radioactividad.
TRATAMIENTO
En el hipotiroidismo congénito será de tipo sustitutivo y se mantendrá toda la vida

independiente de la causa. Se realiza con hormonas tiroideas y tiene como
objetivo llevar al paciente rápidamente al estado eutiroideo. Es fundamental el
inicio precoz del tratamiento para evitar el retraso mental y asegurar el crecimiento
y desarrollo normales. En aquellos casos que la causa sea transitoria el
tratamiento se mantendrá el tiempo necesario. Previamente se debe descartar la
posibilidad de otras afecciones de tipo autoinmune, especialmente una
insuficiencia adrenal concomitante ya que la instauración de tratamiento con
hormonas tiroideas de manera sustitutiva puede desencadenar una crisis adrenal.
Levotiroxina sódica: Es el fármaco de elección (25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 y
200 μg/tableta. La vía de administración es oral en dosis única diaria. Los
comprimidos se pueden triturar y disolver en pequeñas cantidades de agua o
leche si se administran a lactantes, no se recomienda disolver en el biberón con el
fin de asegurar la toma de la dosis y que esta no sea regurgitada o vomitada. En
niños mayores la tableta puede ser masticada. Para mayor absorción la tableta
debe ser administrada entre media y una hora antes de los alimentos. La dosis
varía en función de la gravedad de proceso y de la edad y es imprescindible
individualizarlas en cada paciente mediante un riguroso control evolutivo. Es
importante recordar que la vida media de la levotiroxina es de 7 días por lo que la
omisión de dosis por unos días no influye de manera determinante en la evolución.
En aquellos pacientes en los que exista una intolerancia oral se recomienda
administrar el 80% de la dosis vía parenteral.
En los niños detectados por pesquisaje neonatal, el tratamiento debe instaurarse

el mismo día en que son remitidos para su confirmación diagnóstica. No es
aceptable retrasar el tratamiento para la confirmación por pruebas
complementarias. En la actualidad se preconiza que el tratamiento debe ser
iniciado en torno a las dos primeras semanas de vida.
299
La dosis de Levotiroxina sódica debe llevar los niveles plasmáticos de T4 a una
rápida normalización. Se considera dosis inicial adecuada la que consigue elevar
la T4 sérica por encima de la mitad del rango normal (10 Ug/dl o 140 nmol/l) a las
dos semanas de tratamiento.
Edad Dosis de Levotiroxina (µg/Kg/día)

0-6 meses 12-15
7-11 meses 6-8
1-5 años 5-6
6-10 años 4-5
11-20 1-3
En el hipotiroidismo hipotálamo hipofisario habitualmente se requieren dosis

mucho menores que en el hipotiroidismo primario, y en este también se debe
valorar la existencia de un déficit del eje hipotálamo hipofisario adrenal antes de
iniciar el tratamiento con Levotiroxina por el peligro de precipitar una crisis adrenal
a estos niños.
El control evolutivo comprende el control clínico, mediante la búsqueda de signos

o síntomas que sugieren hipo o hiperdosificación de la hormona tiroidea, el control
hormonal, el seguimiento del crecimiento, la maduración ósea, la valoración del
cociente de desarrollo y el cociente de inteligencia.
EVOLUCION
Las consultas deben ser mensuales durante el primer año de tratamiento,

trimestrales durante el segundo, y semestrales a partir del tercer año de
tratamiento.
En cada oportunidad se debe valorar:

- Ritmo de crecimiento y desarrollo.
- TSH en plasma: Los niveles elevados reflejan que la dosis de hormona
tiroidea es insuficiente cuando se trata de pacientes con hipotiroidismo
primario.
300
- T4 total y/o libre: útil para valorar si la dosis de LT4 es adecuada en el
hipotiroidismo secundario o terciario
- Colesterol: Niveles elevados pueden reflejar dosis insuficientes
- Rx para determinar edad ósea semestral los dos primeros años, después
anualmente.
Es fundamental que los padres sean bien informados sobre la enfermedad y de la

importancia que tiene cumplir el tratamiento para toda la vida.
Es imprescindible conocer que no debe indicarse vitamina D ni calcio

suplementario. De existir duda diagnóstica se realizará prueba terapéutica, es
decir, administrar hormonas tiroideas de la manera indicada durante los tres
primeros años de vida, después se debe suspender el tratamiento, observar
clínicamente y reevaluar la función tiroidea. De presentarse algunos datos que
confirmen el diagnóstico, es necesario reiniciar la terapéutica y mantenerla durante
toda la vida, por el contrario, si al suspender el tratamiento comprobamos de
manera evidente que no se presentan manifestaciones de hipotiroidismo y el
desarrollo y crecimiento no se alteran, se suspende definitivamente el tratamiento
y se comunica a los familiares que el niño no presenta alteración alguna. En el
control evolutivo también se debe vigilar el desarrollo neuropsíquico.
HIPOTIROIDISMO POR INGESTION MATERNA DE MEDICAMENTOS

BOCIOGENOS DURANTE EL EMBARAZO.
La administración de drogas antitiroideas, propiltiouracilo, metimazol y yoduros,

durante el embarazo, puede dar lugar a niños con bocio y grados variables de
hipotiroidismo. En estos casos el bocio puede desaparecer después de dos a tres
meses de edad pero persisten los estigmas ocasionados por el hipotiroidismo, por
lo que en ellos es obligado el tratamiento precoz con hormonas tiroideas y su
mantenimiento en los tres primeros años de vida. En ocasiones, en los casos de
grandes bocios con obstrucción traqueal, es necesaria la traqueotomía y la
resección quirúrgica del istmo.
301
HIPOTIROIDISMO POR TIROIDES LINGUAL
Los signos y síntomas clínicos son más leves, es constante el retraso de la talla y
la maduración ósea y en la mayoría de los pacientes hay presencia de tumor
lingual. La gammagrafía de la región confirmará el diagnóstico.
HIPOTIROIDISMO JUVENIL O ADQUIRIDO.
Se caracteriza por la aparición de signos de hipotiroidismo en pacientes que han

sido eutiroideos en los primeros años de vida. Generalmente, su comienzo es
insidioso con historia de disminución del crecimiento y la actividad durante los
últimos años, que puede llegar a la detención del crecimiento y a la aparición del
mixedema.
302
CAPITULO XXVII
ANOMALÍAS CONGÉNITAS Y GENÉTICAS DEL TIROIDES
INTRODUCCION
El cuadro clínico de estas anomalías es muy variado, pues depende del grado de
alteración de la función tiroidea, del momento de la vida en que se inicia o
manifiesta y de la ubicación del trastorno que provocan.
En ocasiones el grado de alteración de la función tiroidea es tal, que existe

hipotiroidismo, y con cierta frecuencia en algunos de ellos, también existe bocio.
En la práctica médica es necesario tener presente estas anomalías pues pueden
presentarse desde la niñez con todos los efectos desfavorables que la
hiperfunción tiroidea tiene en esta época de la vida
CLASIFICACION
1- Anomalías estructurales y de ubicación.
2- Anomalías que afectan la síntesis y/o la liberación de las hormonas
tiroideas (T3 /T4).
3- Afecciones congénitas, no propiamente tiroideas, pero que afectan el
transporte y acción tisular de la T3 / T4
1- ANOMALÍAS ESTRUCTURALES Y DE UBICACIÓN
ANOMALÍAS ESTRUCTURALES
DISGENESIAS TIROIDEAS
Agenesia tiroidea
La ausencia de tejido tiroideo no es rara, puede estar relacionada a defecto en la
diferenciación de la bolsa branquial. Determina la presencia de hipotiroidismo
congénito (ver capítulo correspondiente)
Hemiagenesia
La forma más frecuente es la ausencia de un lóbulo de la glándula, predomina en
el sexo femenino, se manifiesta como un nódulo solitario sin repercusión, en la
303
mayoría de los casos, sobre el estado funcional, es más frecuente entre la 3ra. y
4ta décadas de la vida. Los niveles séricos de T3-T4 y de TSH son normales
aunque los primeros pueden estar bajos y elevada la TSH de existir hipotiroidismo.
El gammagrama muestra un nódulo caliente. La ausencia del otro lóbulo se
demuestra mediante la ultrasonografía, en su defecto mediante la realización de
un nuevo gammagrama previa la estimulación con TSH.
El tratamiento consiste en la administración de hormona tiroidea en dosis

supresiva (2 ug/kg/día de LT4) y al disminuir su tamaño se indicará dosis de
hormonas tiroideas sustitutivas (l.5ug/kg/d de LT4). De existir hipotiroidismo se
debe iniciar el tratamiento con dosis sustitutiva y con posterioridad si es necesario
pasar a la dosis supresiva. La cirugía estará indicada si existen manifestaciones
compresivas no resueltas con el tratamiento hormonal, sospecha o existencia de
malignidad según la BAF o por problemas estéticos.
Hipoplasia tiroidea
Alteración de la embriogénesis glandular de causa no aclarada y que puede tener

lugar en el esbozo de la misma (3ra semana de gestación) o bien en cualquier
momento en su migración desde el foramen caecum a su emplazamiento
definitivo, con presencia de restos de tejido tiroideo. Determina la presencia de
hipotiroidismo congénito (ver capítulo correspondiente)
2- ANOMALÍAS DE UBICACIÓN (ECTOPIAS)
I. De localización Medianos- Paramedianos (Área Tiroidea de Wolfler)
Tiroides lingual (a nivel del foramen caecum)
Trastorno secundario a falta en el desarrollo caudal del tiroides, es más frecuente

en el sexo femenino, puede ocasionar hipotiroidismo en edades tempranas de la
vida o en las épocas de mayores requerimientos metabólicos, y por lo tanto, los
síntomas y signos de hipotiroidismo son muy variados. En algunos pacientes es
posible observar una tumoración en la base de la lengua, la cual constituye a
veces el motivo de consulta.
304
Tiroides suprahioideo (situado craneal al cuerpo del hioides en el intersticio de
los músculos genihioideos)
Muy frecuente, hasta un 27 % de los casos.
Tiroides prehioideos (situado por delante del hueso hiodes)

Infrecuentes y pequeños, a veces son múltiples.
Tiroides intrahioideo (situado en el esbozo del cuerpo del hioides)

Derivado por inclusión del ductus tireogloso.
Tiroides infrahioideo o prelaríngeo (situado por delante de la membrana

tirohioidea o del cartílago tiroides)
Son los más frecuentes, más numerosos del lado izquierdo, prolonga o sustituye
de modo total o parcial la Pirámide de Lalouette.
Tiroides infrahioideo o intralaríngeo (se disponen por el piso superior de la

laringe)
De localización submucosa, infrecuente.
Clínicamente el hipotiroidismo no es marcado como en los casos de agenesia

tiroidea ya que el tejido conserva alguna producción hormonal.
El diagnóstico se confirma al comprobar un área captante de I131 a nivel del área
de localización. El estado funcional se establece por las determinaciones de TSH,
T4, T3, las cuales mostrarán los valores propios del hipo o del eutiroidismo.
El tratamiento consiste en la administración de HT a la dosis necesaria para
revertir el hipotiroidismo y disminuir el tamaño de la tumoración, de existir ésta. La
cirugía está indicada cuando la tumoración de la base de la lengua ocasiona
dificultad en la deglución o en la respiración, o se sospeche malignidad; después
de la operación es necesaria la administración de HT para evitar el hipotiroidismo.
I. De localización lateral
Son raros, aunque mas frecuente en el sexo femenino, en su situación de
vecindad al esófago o tráquea pueden ser peri, endo o retrotraqueales,
ocasionalmente se localizan en el mediastino (tiroides endotorácico). Otra
305
variedad se da en aquellos casos en que el istmo está reemplazado por una
pequeña masa independiente de los lóbulos (lóbulo piramidal).
Aún más infrecuente, pueden localizarse tiroides accesorios a distancia de la
glándula: a nivel de cayado aórtico, silla turca formando unidad citoestructural con
la adenohipófisis glandular y ovario.
Tiroides endotraqueal.
Es la ectopia menos frecuente, predomina en el sexo femenino y en zonas con
déficit de iodo; las manifestaciones clínicas se corresponden con las propias de
obstrucción por vías aéreas superiores. Se desarrolla lentamente y se intensifican
durante la menstruación y la gestación. Con frecuencia existe bocio lo cual dificulta
el diagnóstico. Si después de la extirpación del bocio persisten las
manifestaciones respiratorias se debe pensar en la presencia de tiroides
endotraqueal. El diagnóstico se confirma mediante la radiografía y tomografía de
la región, las cuales permitan demostrar la tumoración endotraqueal; también la
ultrasonografía confirma la presencia del bocio y sus características.
El tratamiento de esta ectopia es quirúrgico.
Tiroides endotorácico
Se presenta en ambos sexos y ocupa con mayor frecuencia el mediastino anterior
y superior, puede transcurrir sin manifestaciones clínicas locales o funcionales y
ser descubierto de forma accidental por estudio radiográfico, o puede provocar
signos y síntomas compresivos ya sean broncopulmonares, vasculares,
neurológicos o esofágicos, o dar lugar a manifestaciones de hipo o hipertiroidismo,
puede presentar degeneración maligna.
El diagnóstico se establece al constatar una masa tumoral en el mediastino

superior, que capta iodo radioactivo en la gammagrafía. El ultrasonido del área
tiroidea no muestra la presencia de tejido tiroideo, sólo excepcionalmente puede
estar presente, La mediastinoscopía con biopsia permite determinar si existe
malignidad.
La determinación de TSH, T4, T3 permite confirmar la presencia de hipo o

hipertiroidismo sospechado clínicamente.
306
El tratamiento es quirúrgico (siempre tiroidectomía total) seguido de la
administración de hormona tiroidea en dosis sustitutiva.
Si el bocio intratoráxico se asocia a hipertoroidismo habrá que preparar al paciente

tal como se señaló en el capítulo de hipertiroidismo. Si es necesario el tratamiento
con I131 es conveniente administrar pequeñas dosis (30 gray) repetidas a fin de
evitar que ocurra aumento de volumen por edema tiroideo secundario a la tiroiditis
por radiación, lo que agrava o da lugar a manifestaciones compresivas.
En casos asociados a hipotiroidismo se administran HT, y una vez controlado el

mismo se extrae el tumor por cirugía. Si se demuestra malignidad se aplica la
conducta señalada en el capítulo correspondiente de este manual (nódulo y
cáncer tiroideo).
Lóbulo piramidal
Es un trastorno frecuente en el istmo en el lado izquierdo, con mayor frecuencia

predomina en el sexo femenino y representa la porción inferior del conducto
tirogloso que se mantiene. No tiene sintomatología propia, ni es factor de riesgo de
malignidad. La ultrasonografía es de gran ayuda diagnóstica.
El tratamiento está relacionado con el correspondiente al bocio existente.
Struma ovárico.
Aunque no constituye una anomalía tiroidea propiamente dicha se incluye en este

capítulo por ser una malformación embrionaria en la cual participa el tejido tiroideo
Esta eventualidad, muy rara, puede pertenecer a tres variedades de tumores,
- Bocio ovárico, formando parte de un teratoma más o menos diferenciado.
- Bocio ovárico verdadero
- Adenoma tiroideo encapsulado en el tejido ovárico.
Sólo tiene traducción endocrina cuando provoca hipertiroidismo (ver capítulo de
hipertiroidismo).
307
II. Quiste tirogloso
Puede localizarse en cualquier lugar desde la base de la lengua hasta el istmo

tiroideo, es superficial y subhioideo, la localización más frecuente es la línea
media, predomina en el sexo femenino y en personas jóvenes, suele ser indoloro,
movible y se desplaza hacia arriba al sacar la lengua y deglutir. Puede romperse
espontáneamente y ocasionar una fístula, y en algunos casos el contenido del
quiste puede ser eliminado por el “Foramen caecum”. La ultrasonografía muestra
la presencia del quiste y la punción del mismo permite extraer un líquido claro y
viscoso que al centrifugarlo permitirá precisar la existencia o no de células
malignas.
El tratamiento es quirúrgico dirigido a eliminar el quiste así como restos del

conducto tirogloso y la porción media del hueso hioides. No requiere tratamiento
hormonal sustitutivo posterior excepto que constituya el único tejido tiroideo
existente
III. Conducto lingual
Se debe a la persistencia de la extremidad ventral del conducto tirogloso no

obliterado, en ocasiones se presentan quistes y puede servir de vía de evacuación
de un quiste tirogloso ubicado más abajo. Esta anomalía no es frecuente y
predomina en el sexo femenino. El diagnóstico es difícil, cuando el material
quístico se elimina de forma crónica, sobre todo cuando es purulento, se engruesa
y puede ser palpado.
El tratamiento es quirúrgico y no requiere terapéutica específica posterior.
2. ANOMALÍAS QUE AFECTAN LA SINTESIS Y LA LIBERACIÓN DE

HORMONAS TIROIDEAS
Los defectos son los siguientes:

a) Defecto de captación
b) Defecto de organificación
c) Defecto de acoplamiento
d) Defecto de deshalogenación
e) Defecto de proteólisis
f) Defecto en la síntesis de tiroglobulina
308
Características comunes
Son de incidencia familiar, la intensidad del defecto enzimático condiciona el

momento de aparición de las manifestaciones clínicas y el grado de función
tiroidea , cursa con eutiroidismo o hipotiroidismo, incluso congénito y bocio difuso,
pero cuando la evolución es prolongada puede ser nodular o multinodular, en
especial en el defecto de síntesis de la tiroglobulina. Estos defectos predominan
en el sexo femenino.
Desde el punto de vista hormonal tienen valores de T4, T3 y captación de 1131
normal, disminuída y en algunas incluso aumentadas, la TSH está normal o
aumentada de acuerdo al estado funcional de la glándula. La captación de I131
estará ausente en el defecto de captación.
Características específicas.
a) Defecto de captación.
Es raro y se debe al funcionamiento inadecuado de la bomba de yoduro. La

mucosa gástrica y las glándulas salivares no captan el iodo. El diagnóstico se
establece al constatarse el índice saliva/plasma de iodo disminuido
b) Defecto de organificación.
Es el defecto más común y se caracteriza por la incapacidad absoluta o relativa

del tiroides de incorporar el iodo a la tiroxina. Se puede asociar a sordomudez
(Síndrome de Pendred). En la familia pueden existir miembros con sólo
sordomudez, con bocio e hipotiroidismo o con ambos trastornos. El diagnóstico se
confirma al constatarse prueba de tiocianato o perclorato positiva (disminución en
la captación de I131 mayor de 10% de la administración de tiocianato o perclorato).
c) Defecto de acoplamiento.
Es un defecto difícil de demostrar. Se diagnostica al comprobarse por

cromatografía del tejido tiroideo, concentración disminuida de T3-T4 y elevada de
MIT y DIT.
309
d) Defecto de deshalogenación.
Se debe a un defecto en la deshalogenación intratiroidea pero puede estar

asociado a deficiencia en el sistema periférico de deshalogenación al no existir la
enzima deshalogenasa. Se acumula MIT y DIT en la sangre y en la glándula. El
diagnóstico del déficit intratiroideo se establece al obtenerse menos del 5% de DIT
por mg de tejido. Se presenta por igual en ambos sexos.
e) Defecto de Proteólisis.
Está dado por el efecto de la enzima encargada de liberar T4-T3 de la gran

molécula de tiroglobulina. La diferencia mayor de 2 mg entre PBI y T4t, debido a la
eliminación de proteínas iodadas que no son HT establece el diagnóstico.
f) Defecto en la síntesis de tiroglobulina.
De muy baja frecuencia. Dada la complejidad de su síntesis y degradación

pueden presentarse varios defectos como ausencia de Tg, en sus fracciones que
impiden el acoplamiento de las mismas y sustitución de aminoácidos, entre otros.
Se presenta un bocio adenomatoso, grande, con niveles séricos de T4-T3
disminuidos y PBI normal o elevado. La TSH elevada casi siempre, tiroglobulina
sérica disminuida y relación PBI/T4t >1.0. La captación de I131está aumentada En
sangre puede detectarse proteínas iodadas como la tiralbúmina.
El tratamiento de elección de los defectos mencionados es la administración de
hormona tiroidea.
En pacientes adultos con bocio y no hipotiroideos: Dosis supresiva de LT4 (2

ug/kg/d) y al reducirse el tamaño se indica dosis sustitutiva (1,5 ug/kg/d), si con
esta última se observa crecimiento del bocio se debe volver a la dosis supresiva.
Si no se tolera la dosis supresiva entonces se administra dosis sustitutiva.
En pacientes adultos hipotiroideos: dosis sustitutiva de inicio y una vez controlado
el hipotiroidismo se indica la dosis supresiva si el bocio se mantiene grande.
En los niños: Ver capítulo correspondiente (Hipotiroidismo en el niño)
310
El tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes con bocios grandes sin
respuesta a la HT, cuando se confirme por BAF la existencia de malignidad o por
factores estéticos, previa compensación del hipotiroidismo si este está presente.
3. ANOMALIAS QUE AFECTAN EL TRANSPORTE Y ACCION TISULAR DE LA

HORMONAS TIROIDEAS
Como su nombre indica son afecciones no ocasionadas por enfermedades de la

glándula tiroidea pero que ocasionan cambios clínicos y químicos que pueden
atribuirse a la glándula.
1. Anomalías que afectan la acción tisular por resistencia a la acción de las

HT.
Bajo este título se incluyen tres síndromes heredados con carácter autosómico
dominante caracterizados por mutaciones a nivel del gen de los receptores alfa y
beta de las hormonas tiroideas. Es de observación poco frecuente.
Falta de respuesta tisular a la hormona tiroidea a nivel hipofisario e

hipotalámico: La resistencia a nivel de las células hipofisarias productoras de
TSH determina la presencia de hipertiroidismo con TSH elevada no tumoral
(Ver capítulo de hipertiroidismo)
Falta de respuesta tisular periférica disminuida con respuesta normal a nivel

hipotálamo-hipofisaria: La resistencia a nivel de los tejidos periféricos se
caracteriza por bocio, hipotiroidismo y valores normales de T4 y T3; la respuesta de
la TSH a la estimulación con TRH es normal.
(Ver capítulo Hipotiroidismo)
Falta de respuesta tisular a nivel hipotálamo-hipofisaria y a nivel periférico.

(Resistencia Generalizada) Se caracteriza por hipotiroidismo con bocio,
sordomudez y disgenesia epifisaria; trastornos del lenguaje, falta de atención,
intranquilidad, trastornos neurocognitivos (distráctiles). Los niveles de T4-T3 y de
TSH en sangre se encuentran elevados.
311
El tratamiento consiste en la administración de LT3 en la dosis necesaria para
mantener el eutiroidismo, generalmente suprafisiológicas.
2. Modificaciones en la concentración sérica de TBG (Proteína

Transportadora de Tiroxina)
Tanto el aumento como la disminución de la concentración sérica de TBG se

caracterizan por presentación familiar, no predominan en sexo alguno, los
pacientes son eutiroideos sin bocio, aunque este ocasionalmente puede
presentarse.
Desde el punto de vista hormonal al aumento de la TBG se caracteriza por calores
elevados de la CT3 y T4 o PBI pero el índice de T4 libre es normal. En la
disminución de la TBG los parámetros mencionados tienen valores bajos pero el
índice de T4 libre también es normal.
3. Aumento en la concentración y/o afinidad de la albúmina.
Desde el punto de vista clínico – químico es similar al aumento de TBG pero en

estos casos el estudio electroforético muestra aumento de la albúmina. Puesto
que los pacientes en ambas situaciones son eutiroideos no se requiere
tratamiento.
312
CAPITULO XXVIII
TIROIDITIS
INTRODUCCIÓN
Bajo el término de Tiroiditis se incluyen un grupo de enfermedades tiroideas de

diferentes causas y de cuadros clínicos y bioquímicos muy variables, que tienen
como común denominador una reacción inflamatoria de la glándula tiroides.
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
Según su evolución clínica y posible causa, las tiroiditis se clasifican de la

siguiente forma:
1- Infecciosa: Aguda, crónica.
- Bacteriana
- Micóticas
- Parasitaria
- Viral: subaguda de Quervain
2- Autoinmune: Hashimoto
- Tiroiditis
- Tiroiditis posparto
3- Tiroiditis de Riedel
4.- Otras: Posradiación, postrauma y medicamentosa
1.-TIROIDITIS INFECCIOSA
Son poco frecuentes dadas las características de la glándula: gran vascularización y
ser encapsulada. Se presenta, en la mayoría de los casos, por diseminación de foco
séptico localizado en otras áreas
En los niños pueden observarse con mayor frecuencia sobre todo en el lóbulo
izquierdo
A. TIROIDITIS INFECCIOSA AGUDA

Puede ser ocasionada por: estreptococos, estafilococos, pneumococos, salmonelas,
etc. Se presentan tanto en tiroides normal como en bocio simple y uninodular o
multinodular
313
DIAGNÓSTICO
Clínico
Esta afección es de observación rara; se sospecha ante la presencia de fiebre,
aumento de volumen de la región anterior del cuello, dolor espontáneo y a la
palpación del tiroides que se exacerba con los movimientos de la cabeza y la
deglución, otalgia, disfagia, disfonía y presencia de supuración local.
Exámenes complementarios
- Aunque el PBI y los niveles plasmáticos de T4 y de T3 pueden en un inicio
estar aumentadas, estos estudios no son necesarios para confirmar el
diagnóstico de tiroiditis aguda.
- El hemograma mostrará leucocitosis con desviación izquierda y la
eritrosedimentación estará acelerada.
- BAF puede ser un proceder de utilidad ya que permite la obtención de material
purulento y mediante su estudio por cultivo y antibiograma llegar al diagnóstico del
germen causal y poder aplicar el antibiótico específico
- Ultrasonografía: útil para el diagnóstico de abscesos
- Esofagograma sobre todo en niños si se repite la tiroiditis, para descartar fistula
del seno piriforme
Tratamiento:
1. Reposo domiciliario en cama, aunque en algunos casos es necesaria la
hospitalización, de acuerdo con la intensidad del proceso.
2. Dieta blanda o líquida, según la tolerancia del paciente.
3. Analgésicos y antipiréticos para aliviar el dolor y la fiebre
4. Antibióticos de amplio espectro o el específico si se conoce el germen
5. Si no existe supuración, con las medidas adoptadas para tratar. el foco séptico
es suficiente. En caso de existir supuración se realizará incisión amplia y
drenaje
6. La cirugía estará indica en:
a) presencia de absceso que no resuelve con las medidas anteriores
b) reiteración de la tiroiditis en el lóbulo izquierdo, sobre todo en niños, que
obliga a la resección de fístula que parte del seno piriforme. Seis semanas
después de controlada la infección, deberá evaluarse la función tiroidea. En
general no suele dejar secuelas funcionales de la glándula tiroides.
314
B.-TIROIDITIS INFECCIOSA CRONICA
Son menos frecuentes que las agudas. Puede ser producida por el bacilo de la
tuberculosis, la sífilis, micosis como: actinomicosis, cándida albicans y nocardia o
afecciones parasitarias como la tripanosomiasis y por equinococos.
DIAGNÓSTICO
Clínico:
Existe el antecedente de la afección sistémica de base y se caracteriza por aumento
lento del tiroides de toda la glándula o de un lóbulo, duro, poco dolorosa a la
palpación, en ocasiones existen abscesos con fístulas cutáneas y de acuerdo al
tamaño alcanzado puede determinar síntomas compresivos de la tráquea , esófago,
etc. Se pueden detectar adenomegalias regionales. En relación con las parasitarias el
conocimiento del que el parásito es endémico en la zona hará sospecharlas como
causa de la tiroiditis
La micótica, tuberculosa y sifilítica pueden determinar la presencia de hipotiroidismo
- BAF: El estudio del material obtenido permitirá confirmar el diagnóstico y
orientará el tratamiento.
- Ultrasonografía del tiroides permitirá precisar la presencia de abscesos.
- Determinar concentración sérica de TSH, T4-T3 si se sospecha la presencia de
hipotiroidismo
TRATAMIENTO
1. Reposo domiciliario en cama, aunque en algunos casos es necesaria la
hospitalización, de acuerdo con la intensidad del proceso.
2. Dieta blanda o líquida, según la tolerancia del paciente.
3. Analgésicos y antipiréticos para aliviar el dolor y la fiebre de estar presentes
4. Antimicótico y antiparasitario de acuerdo con el agente causal
5. La cirugía estará indicada en: presencia de abscesos y si existen
manifestaciones compresivas severas. La magnitud de la tiroidectomía estará
de acuerdo con la situación.
6. Si se presenta hipotiroidismo aplicar el tratamiento adecuado (ver capítulo
correspondiente)
315
Evolución
Puede presentarse hipotiroidismo permanente si la lesión de la glándula o el
tratamiento quirúrgico realizado limitan el tejido funcional.
C.-TIROIDITIS SUBAGUDA O DE QUERVAINE

Es relativamente frecuente y no es raro constatar el antecedente de una infección de
tipo viral del tracto respiratorio superior en los días precedentes al desarrollo del
cuadro clínico, pero puede estar relacionada con otros procesos virales tales como:
parotiditis, mononucleosis infecciosa y sarampión. Tiene tendencia a recurrir
Diagnóstico
Clínico:
La sintomatología esta dada por: 1) manifestaciones de tipo general: fiebre moderada
o elevada, astenia, mialgias, artralgias y disfagia; 2) aumento de volumen del tiroides,
difuso o con predominio de uno de los lóbulos asociado a dolor espontáneo a la
palpación, a la deglución y a los movimientos de la cabeza, que puede radiarse al
oído y maxilar inferior, firme, liso y no se desplaza con facilidad ;3) es posible que en
sus inicios se presenten síntomas de hipertiroidismo. Este cuadro clínico puede
instalarse bruscamente o más lentamente en cuestión de días.
Clásicamente este tipo de tiroiditis evoluciona de la siguiente forma: tirotoxicosis
seguido de eutiroidismo y luego puede presentarse hipotiroidismo transitorio o
permanente.
- Hemograma con leucocitosis sin desviación izquierda
- Eritrosedimentación acelerada
- Concentración sérica de T4-T3 y el PBI aumentados en la primera etapa y con
posterioridad se normalizan o disminuyen si se presenta el hipotiroidismo
- Concentración sérica de TSH normal, disminuida o aumentada según el estado
funcional del tiroides.
- Captación de ¹³¹ I: Lo más característico de esta enfermedad es el bloqueo de
la bomba de yoduro, que se expresa por una disminución marcada o casi nula
de la captación (menor de 5% a las 2 horas).en la primera fase de la
enfermedad. Aumenta en la fase de recuperación.
- Concentración sérica de Tg elevada en la fase de tirotoxicosis. Los anticuerpos
anti Tg no están presentes.
- BAF puede facilitar el diagnóstico en casos de duda al mostrar la presencia de
las células gigantes de Quervain además puede mostrar infiltración de
316
polimorfonucleares inicialmente que luego se sustituye por linfocitos y
macrófagos.
TRATAMIENTO
Como la causa de esta entidad es viral, el tratamiento consiste en medidas de tipo
general:
1. Reposo físico y psíquico con psicoterapia de apoyo
2. Dieta blanda o líquida, según la tolerancia y deseos del paciente. En ocasiones
se requiere ingreso hospitalario.
3. Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos: bolsa de hielo, aspirina (1,5
g/día), indometacina (150 mg/día) o bencidamina (1 tab. cada 8 horas), entre
otros.
4. Si existen manifestaciones tirotóxicas puede indicarse el propanolol a la dosis
de 20 a 40 mg. cada 8 horas.
5. Si se mantienen los síntomas inflamatorios o la fiebre persiste por mas de 7
días, se debe añadir al tratamiento prednisona a la dosis de 10 mg/cada 8
horas por un período de 3 días. Posteriormente se reducirá la dosis
paulatinamente hasta un mínimo de 5 mg/día por un período de 30-60 días.
6. De existir síntomas de hipotiroidismo, se debe indicar Levotiroxina sódica en
dosis sustitutivas durante un período de 6 meses. Al cabo de este tiempo se
debe suspender la hormona y se evaluará al paciente, actuando en
consecuencia con los resultados obtenidos.
EVOLUCIÓN
Existe completa recuperación en la gran mayoría de los pacientes pero puede
presentarse bocio nodular o multinodular o hipotiroidismo
Puesto que se ha señalado que tiene tendencia a recurrir es necesario comunicárselo
al paciente al igual que la posibilidad de presentar hipotiroidismo permanente.
C.-TIROIDITIS SUBAGUDA MEDICAMENTOSA.

La administración de medicamentos que actúan sobre el sistema inmune puede
ocasionar tiroiditis subaguda como interleukin 2 e interferon solo o asociado a otros
medicamentos. El cuadro clínico esta dado por aumento de volumen del tiroides, no
dolor, no fiebre y transcurre por las etapas de: hipertirodismo con captación de 131-I
disminuida, hipotiroidismo (se presenta alrededor de 4 semanas después de iniciado
el tratamiento) y eutiroidismo (se logra entre 2-3- meses de tratamiento sustitutivo)
317
como en la tiroiditis silente autoinmune pero sin la presencia de anticuerpos
antitiroideos. La fase hipertiroidea no siempre está presente.
El tratamiento debe estar orientado al hipertiroidismo e hipotiroidismo recordando que
son transitorios.
2.-TIROIDITIS AUTOINMUNE
Constituye la expresión clínica de la inmunidad mediada por célula que lleva a la
destrucción de las células tiroideas
A.-HASHIMOTO
Es una afección frecuente, predomina ampliamente en el sexo femenino y aunque
puede presentarse a cualquier edad, se observa más entre la tercera y quinta
décadas de la vida.
Diagnóstico.
Clínico:
Tiene carácter familiar. El cuadro clínico es variable, pues puede manifestarse con ó
sin bocio. Cuando este está presente se caracteriza por ser de consistencia firme y
gomosa, indoloro, superficie irregular. A la hiperextensión del cuello se dibujan los
límites del tiroides.
En Su evolución consta de tres fases.
 Tirotoxicosis (Hashitoxicosis) Donde aparecen signos y síntomas leves de
hipertiroidismo, que a veces son inadvertidos para el paciente.
 Eutiroidismo. Es una fase recuperativa donde la función tiroideas es normal.
 Hipotiroidismo: 4Es la fase final de más del 90 % de estos pacientes y en esta
etapa es cuando con mayor frecuencia se realiza el diagnóstico
Puede estar asociada a: diabetes mellitus, vitíligo, alopecia, enfermedad de Addison y

otras enfermedades autoinmunes.
Exámenes Complementarios:
1. Ultrasonografía del tiroides: Generalmente se observa una imagen irregular,
hipoecogénica y con contornos bien delimitados.
2. BAF: El estudio citológico confirma el diagnóstico al mostrar infiltración
linfocitaria, abundantes células eosinófilas, puede estar presente centro
germinativo, y fibrosis.
3. Anticuerpos anti-TG y anti TPO presentes
318
4. Determinación de la concentración sérica de T4-T3 al igual que el PBI,
aumentadas y de TSHs disminuida en la fase de hipertiroidismo; T4-T3 y PBI
disminuidas y TSH elevada cuando esta presente el hipotiroidismo
5. La concentración de PBI y la Captación de I¹³¹ pueden estar elevada aún sin
que exista hiperfunción de la glándula debido, por una parte, a la irrupción de
yodoproteínas, no hormonales, al torrente sanguíneo y por otra, al bloqueo de
la organificación intratiroidea de yodo con estimulación de la bomba de yoduro.
La prueba de supresión con T3 demostrará su dependencia de un incremento
de la TSH.
Tratamiento:
Dependerá del estado de función tiroidea.
 Durante la fase de tirotoxicosis se tratará con betabloqueadores, de preferencia
propranolol 40 mg cada 6 u 8 horas.
 Sí anticuerpos positivos e hipotiroidismo clínico ó subclínico se tratara con
levotiroxina sódica a dosis sustitutiva.
 Si estado funcional normal con anticuerpos positivos ó negativos no se pondrá
tratamiento medicamentoso y se observará evolución cada 6 meses.(Teniendo
en cuenta que el 10 % de los casos mantienen una función tiroidea normal)
 La cirugía estará indicada en bocios grandes con manifestaciones compresivas
o sospecha de la presencia de cáncer.
Estos pacientes serán seguidos por ultrasonido tiroideo cada 6 mese debido a la
asociación y el riesgo de carcinoma papilar del tiroides.
B.-TIROIDITIS LINFOCITICA.
Algunos autores la consideran como una variante de la anterior y como ella es mas
frecuente, predomina ampliamente en el sexo femenino y aunque puede presentarse
a cualquier edad, se observa más entre la tercera y quinta décadas de la vida
DIAGNOSTICO
Clínico
Tiene carácter familiar. El cuadro clínico es variable, pues puede manifestarse como
un bocio eutiroideo o asociado a síntomas de hipotiroidismo . Un elemento de valor
diagnóstico es la presencia de un bocio firme, de superficie irregular y puede
presentar nódulos, de contornos bien delimitados, desplazable y generalmente no
doloroso.
319
Puede estar asociada a: diabetes mellitus, vitiligo, alopecia, enfermedad de Addison y
otras enfermedades autoinmunes.
Exámenes Complementarios:
1.-Ultrasonografía del tiroides: Generalmente se observa una imagen irregular,
hipoecogénica y con contornos bien delimitados.
2.-BAF: El estudio citológico confirma el diagnóstico al mostrar infiltración linfocitaria
pero no células eosinófilas ni centro germinativo.
3.-Anticuerpos antiTG y anti TPO presentes
4.-Determinación de la concentración sérica de T4-T3,PBI y TSH normales si está en
fase eutirodea y concentración sérica de hormonas tiroideas disminuidas y de TSH
aumentada cuando existe hipotiroidismo
Tratamiento:
El tratamiento de estos pacientes está dirigido fundamentalmente a:
a.-Combatir el bocio y sus molestias locales mediante la administración de hormona
tiroidea en dosis supresiva. En presencia de bocios pequeño y eutiroideos no es
necesario este tratamiento;
b.-Controlar el hipotiroidismo de estar presente(ver capítulo correspondiente)
C.-TIROIDITIS POSPARTO
Está relacionada con los cambios inmunológicos que tienen lugar en este período los
cuales pueden inducir a reactivación de la enfermedad tiroidea autoinmune. La
paciente puede tener historia de dicha enfermedad pero lo mas frecuente es que no.
Diagnóstico:
Clínico:
Existe el antecedente del parto. El bocio presenta las características señaladas en el
Hashimoto. La forma típica presenta en el primer semestre Hipertiroidismo seguido de
Hipotiroidismo en el segundo.
- BAF: muestra infiltrado linfocitario
- Presencia de anticuerpos anti- TPO y anti-Tg.
- En caso de sospecha de hipertiroidismo (ver capítulo correspondiente)
- En caso de hipotiroidismo (ver capítulo correspondiente)
320
Tratamiento:
Si se presenta hipertiroidismo o hipotiroidismo tratarlas de acuerdo con lo señalado en
los capítulos correspondientes.
Evolución:
El hipertiroidismo es generalmente transitorio y el hipotiroidismo puede ser transitorio
o mantenerse. Es necesario tener presente cuando es transitorio que puede
presentarse en el decursar de los años e incluso en el próximo embarazo lo cual hay
que comunicárselo a las pacientes para que asista a la consulta antes de la gestación
y durante ella para el control de la función tiroidea.
3.-TIROIDITIS DE RIEDEL
Es muy rara y en el presente no se considera como una tiroiditis propiamente dicha y
ella es debida a fibrosis y destrucción de la glándula. Puede estar asociada a fibrosis
del mediastino, pulmón, tejido retroperitoneal , etc-
Diagnóstico:
Clínico.
El bocio es variable en cuanto a tamaño pero es muy duro, no duele y no se desplaza.
La extensión de la fibrosis a estructuras vecinas puede ocasionar: disnea, disfonía y
afonía, disfagia e hipoparatiroidismo. El hipotiroidismo puede presentarse.
- No hay cambios hematológicos
- BAF establece el diagnóstico al mostrar: fibrosis intensa, células foliculares
aisladas, escaso coloide en los pocos acinis presentes y eosinofilia celular
- La concentración sérica de T4-T3 estará disminuida y la de TSH aumentada si
existe hipotiroidismo
- La determinación de anticuerpos antitiroideos: anti TPO, anti TG y
microsomiales puede poner de manifiesto su presencia en algunos pacientes.
- La determinación de calcio y fósforo en sangre y orina o de parathormona en
sangre permitirá confirmar o no la sospecha de hipoparatiroidismo.
Tratamiento:
1. No tiene tratamiento específico
2. Pueden emplearse los corticoides
321
3. Cirugía descompresiva si los síntomas compresivos son intensos.
4. Si existe hipotiroidismo administrar tratamiento sustitutivo (ver capítulo
correspondiente).
5. Si existe hipoparatiroidismo aplicar el tratamiento que le corresponde(ver
capítulo correspondiente)
4-OTRAS
A.-TIROIDITIS POSRADIACIÓN.
Es poco frecuente y secundaria a: radiación interna—administración de 131-I de
dosis elevada con fines terapéuticos principalmente en el BTD- - o externa en las
proximidades del tiroides. La secundaria a la administración del 131-I se presenta
pocas semanas después de su ingestión.
Diagnóstico.
Clínico
Se establece por el antecedente de la ingestión de 131-I o de la radioterapia en áreas
vecinas al tiroides El paciente refiere dolor en el área tiroidea espontáneo y a la
palpación así como aumento de volumen del tiroides ya existente o no. Es posible que
se presente exacerbación del hipertiroidismo de forma transitoria.
---La determinación de la concentración sérica T4-T3 estará elevada si existiera
exacerbación del hipertiroidismo.
---BAF puede poner de manifiesto la presencia de : necrosis, ruptura de la estructura
folicular, edema y leucocitosis; fibrosis e infiltración linfocítica con posterioridad
Tratamiento.
1.-No requiere hospitalización salvo que el hipertiroidismo sea muy intenso
2.-Tratamiento sintomático: analgésicos.
3-Tratamiento del hipertiroidismo (ver capítulo correspondiente)
Evolución:
Puede evolucionar rápidamente a la curación o producirse hipotiroidismo transitorio o
permanente los cuales requieren el tratamiento adecuado (ver capítulo
correspondiente).
322
B.-TIROIDITIS POSTRAUMATICA.
Muy rara y está determinada por agresión externa del área tiroidea. La intensidad del
cuadro clínico dependerá de la magnitud del traumatismo. El tratamiento estará
dirigido a combatir las manifestaciones clínicas determinadas por la agresión así
como combatir la infección que puede presentarse. El hipotiroidismo puede
observarse a posteriori si la destrucción de la glándula es intensa requiriendo
hormona tiroidea en dosis sustitutiva(ver capítulo correspondiente).
323
CAPITULO XXIX
NÓDULO DE TIROIDES
Introducción:
La enfermedad nodular del tiroides constituye una de las causas más frecuentes
de asistencia a las consultas de Endocrinología. La importancia de un diagnóstico
oportuno, radica en la frecuencia con que se diagnostica y en la necesidad de la
identificación de la funcionalidad y de la naturaleza benigna o maligna de las
lesiones para decidir la conducta terapéutica.
Concepto:
Es el aumento de volumen circunscrito en la glándula tiroidea, que puede tener

varias formas clínicas:
1.- Nódulo único del tiroides: aumento de volumen circunscrito sin que exista
aumento de volumen del resto de la glándula.
2.- Bocio multinodular: Cuando existen varios nódulos en la glándula.
3.- Bocio nodular: Cuando la formación nodular coexiste con aumento del resto del
tiroides.
Clasificación etiológica (características anatomopatológicas)
1.-Benigno:
a) Adenoma: folicular, embrionario, fetal microfolicular y a células de Hurthle
b) Quiste y seudoquiste
c) Tiroiditis: autoinmune, viral (subaguda de Quervain), bacteriana o micótica
d)Hiperplasia compensadora: hiperplasia posquirúrgica del lóbulo contralateral.
2.-Maligno:
I.- Epiteliales (foliculares):
a) Carcinoma papilar y sus variantes (clásica, folicular,entre otras)
b) Carcinoma folicular y sus variantes (folicular y de células de Hurhtle)
c) Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
d) Carcinoma medular o parafolicular
e) Mixto: folicular y parafolicular; papilar y parafolicular
324
II.- No epiteliales:
a) Fibrosarcoma
b) Linfomas
c) Teratoma
d) Metastásicos de otros tumores: riñon, pulmón, etc
DIAGNÓSTICO
Clínico:
El diagnostico clínico está basado en el interrogatorio y el examen físico completo.
1. Interrogatorio. Tener en cuenta especialmente los factores de riesgo de

carcinoma de tiroides y las características clínicas sugestivas de hipotiroidismo y
de tirotoxicosis (ver tirotoxicosis e hipotiroidismo).
Se debe interrogar al paciente sobre:
- Edad de aparición o de diagnóstico.

- Modo de comienzo: Insidioso o súbito, con dolor espontáneo o a la deglución
(posible hemorragia intratumoral, necrosis y tiroiditis no autoinmune).
- Tiempo de evolución: Difícil de precisar en la mayoría de los casos.
- Síntomas locales: Además del dolor, disfonía, disfagia y disnea en relación con el
tamaño y la afectación de estructuras vecinas; en el carcinoma medular
esporádico familiar puede haber prurito en la parte superior de la espalda.
- Síntomas generales: Infrecuentes, excepto en el carcinoma medular que puede
cursar con: hipertensión arterial, diarreas, enrojecimiento facial, neuromas
mucosos múltiples, fenotipo que recuerda al síndrome de Marfán, síndrome
carcinoide, prurito en la parte postero-superior de la espalda y en raras ocasiones
se asocia a síndrome de Cushing (características dependientes de su potencial de
secreción neuroendocrina).
Factores de riesgo del carcinoma de tiroides:

- Sexo masculino
- Edad <20 y >60 años.
- Tamaño nodular: > 4cm
325
- Antecedentes de irradiación de cabeza y cuello durante la infancia y la
adolescencia
- Patrón de crecimiento rápido
- Síntomas de compresión: Disfonía, disnea y disfagia.
- Historia familiar de enfermedad maligna del tiroides, neoplasia endocrina múltiple
o enfermedades genéticas que pueden presentarse con carcinoma papilar
(síndromes de Cowden y de Gardner).
Factores que sugieren benignidad:
- Historia familiar de enfermedad autoinmune o de enfermedad benigna del

tiroides
- Disfunción hormonal
- Dolor local relacionado con probable tiroiditis subaguda
2. Examen físico:
El examen del paciente estará dirigido a comprobar el aumento de volumen o los

signos de inflamación local; y a la búsqueda de signos de disfunción tiroidea (ver
hiper e hipotiroidismo).
Del aumento de volumen se precisará:

- Tamaño: aproximado.
- Bordes: regulares o irregulares
- Consistencia: dura, firme, elástica o blanda. El adenoma tiene consistencia
similar al resto de la glándula. El quiste puede ser firme o duro cuando está a
tensión o por el contrario, ser blando o renitente. Las tiroiditis generalmente son
de consistencia firme.
- Adherencia a los tejidos vecinos: apoya la posibilidad de malignidad.
- Presencia de adenomegalias regionales o supraclaviculares: sugieren
malignidad.
- Sensibilidad: puede aumentar en los procesos infecciosos, en hemorragia o
necrosis intratumoral aguda.
3.-Exámenes complementarios:
Primeros estudios a indicar: ultrasonido y TSH.
326
 La TSH permite definir la funcionalidad del o de los nódulos y tiene importancia
para la decisión terapéutica.
 El ultrasonido cervical anterior y lateral (US) se sugiere en nódulos mayores de
10 mm; o entre 5- 10 mm en pacientes con factores de riesgo de malignidad
tiroidea. Permite confirmar la presencia del nódulo, si es único o no, y sus
características:
- Dimensiones (3 dimensiones) y volumen (de los lóbulos, el istmo y los
nódulos).
- Ecogenicidad: isoecogénicos, hipoecogénicos e hiperecogénicos.
- Ecoestructura: homogénea/heterogénea. Nódulo sólidos, complejos o mixtos y
ecolúcidos (quísticos); la probabilidad de malignidad es mayor en los primeros
y menor en los últimos.
- “Halo” de seguridad: fino/grueso; completo/incompleto
- Presencia de calcificaciones: macro/micro; en cáscara de huevo, en cola de
cometa. Las micro aparecen con mayor frecuencia en el carcinoma papilar.
- Vascularización: periférica/central/avascular.
- Índice altura/ancho del nódulo.
- Presencia de adenomegalias cervicales y sus características (localización,
forma, ecogenicidad, vascularización, presencia de hilio)
Además permite:
- Determinar si existe crecimiento endotorácico.
- Precisar la ausencia de un lóbulo (agenesia o tiroidectomía parcial) y
desviaciones del patrón ecográfico normal del tiroides.
- Guíar la citología con aguja fina.
- La sospecha de malignidad si aparecen 2 o más de las características
siguientes: ausencia de halo de seguridad, ecoestructura sólida,
hipoecogénico, presencia de microcalcificaciones y vascularización central
aumentada.
- Evolucionar los nódulos (solo con US en los mayores de 5 mm sin factores de
riesgo de malignidad ni características ultrasonográficas de sospecha)
 Citología tiroidea con aguja fina sin o con aspiración (CAF o CAAF)
Es el proceder de elección para el diagnóstico etiológico preoperatorio del nódulo

tiroideo. Es económico y fácil de realizar. La dificultad diagnóstica más importante
está en los tumores foliculares. En caso de lesiones quísticas permite la extracción
327
del líquido y su estudio citológico y hormonal (determinación de tiroglobulina o
paratohormona) La imagen citológica se clasifica según el sistema de clasificación
de Bethesda en:
I. No diagnóstica o insatisfactoria
II. Benigna
III. Lesión folicular o atipia de significación indeterminada
IV. Neoplasia folicular o sospechoso de neoplasia folicular
V. Sospechoso de malignidad
VI. Maligno
Un ganglio con características de malignidad debe ser puncionado para citología

también. Si se observa salida de coloide, se trata de una metástasis ganglionar de
un carcinoma de tiroides.
- BAF guiada por US: nódulos pequeños o no palpables, con componente

predominante quístico y de difícil acceso (posteriores o subesternales)
- Repetir una BAF si: el resultado no útil para diagnóstico (esperar como mínimo
un mes) y cuando se demuestra por US: crecimiento nodular (un 20% en alguno
de sus diámetros o 50% de su volumen) o cambios en su patrón ecográfico que
son sospechosos de malignidad.
 Otros exámenes:
- Radiografía simple:
- Cuello y tórax: Permite confirmar el desplazamiento traqueal en bocios con
crecimiento endotorácico. Pueden hallarse metástasis en el mediastino, óseas
(osteolíticas) o parenquimatosas (bala de cañón, infiltrado similar al
reforzamiento broncovascular). En el caso de carcinoma medular la
metástasis mediastinal puede estar calcificada.
- Imagen por Resonancia Magnética (IRM) y tomografía computarizada (TC):
Además de detectar la presencia y extensión de nódulos y lesiones
metástasicas, permite diferenciar entre tumor y fibrosis posoperatoria, la
extensión subesternal y posterior a las vías aéreas, y el grado de infiltración a
tejidos vecinos.
- Gammagrafía con I-131: en los casos con TSH baja o suprimida. Se hace con la
finalidad de diferenciar la hiperfunción de uno (adenoma tóxico) o varios
nódulos (bocio multinodular tóxico), o del tejido circundante (Enfermedad de
Graves).
328
Otros radioisótopos que pueden ser empleados:
 Tecnecio (99mTcO4).
 I-123: tiene la misma interpretación que el 131-I. Ventajas: vida media más
corta y que brinda imágenes más nítidas. Desventaja: es más caro que el
131-I.
 Cloruro de Talio (C1.T1-210
 Citrato de Galio-67
 MIBI-99mTc
 18-Fluordeoxiglucosa
 Metaiodobenzylguanidina (131-I-MIBG): se emplea cuando se sospecha la
presencia de carcinoma medular. El tecnecio (Tc99mO4) DMSA es más
sensible para establecer diagnóstico. Sus metástasis también lo captan
aún en presencia de tejido tiroideo normal. El segundo tiene la ventaja de
ser captado además por el feocromocitoma (ver feocromocitoma).
 111-In pentetreotido (análogo de la somatostatina): útil para diagnosticar
metástasis pequeñas neuendocrinas, excepto las hepáticas por la
existencia de numerosos receptores a la somatostatina en el hígado.
 Determinación de calcitonina en tumores de células parafoliculares: los valores

pueden estar elevados, entre el 25% y 35% de los familiares afectados
presentan valores normales y estará indicada una prueba de estimulación con
pentagastrina. Valores anormales pueden presentarse también durante la
gestación, en el carcinoma del pulmón, próstata y mamas, así como en la
cirrosis hepática y la enfermedad pulmonar aguda o crónica.
 Determinación de antígeno carcinoembrionario (ACE). Elevado en el tumor de
células parafoliculares. Puede ser positivo en las intoxicaciones alcohólicas y
por tabaquismo.
 Biopsia de la zona pruriginosa de la espalda : permite detectar la presencia de
sustancia amiloide a dicho nivel en la variedad esporádico familiar.
 Determinación de DNA: Sólo tiene valor para clasificar la tumoración como de
mayor o menor malignidad, según patrón aneuploide o euploide. Esto no esta
relacionado sólo con los tumores de células parafoliculares si no que se aplica a
cualquier tipo de tumoración.
 Determinación de RNAm de la Tg : es mas sensible y puede ser útil en
presencia de anticuerpos anti Tg y no es necesario la suspensión del
tratamiento con hormona tiroidea.
329
 Marcadores tumorales: tiroglobulina, proto-oncógenos. RET, BRAF o PPAR-
gamma, ente otros (poca sensibilidad y especificidad).
 Determinación de catecolaminas si se sospecha la presencia de
feocromocitoma.
 Determinación de calcemia y/o parathormona si se sospecha la presencia de
hiperparatiroidismo
 Laringoscopía indirecta si el paciente presenta disfonía
TRATAMIENTO
El tratamiento del nódulo único está relacionado con su etiología, tipo de lesión,
compromiso de estructuras vecinas o a distancia, tamaño y síntomas
dependientes de la función tiroidea.
El tratamiento puede tener varias modalidades:
- Expectante (conservador)
- Yodo radiactivo
- Quirúrgico
- Radioterapia: interna (radioisótopos) y externa (Co60)
- Hormonal: hormona tiroidea
A.- Tumores benignos.

- Quiste y seudoquiste benigno: punción evacuadora por dos ocasiones y si hay
recidiva se indica la exéresis. Se puede valorar el tratamiento con alcohol absoluto
en nódulos quísticos y predominantemente quísticos, después de tener un estudio
citológico previo benigno.
- Tiroiditis crónica autoinmune y subaguda de Quervain: ver capítulos
correspondientes.
- Adenoma: si la citología es benigna, mantener la observación y repetir US entre
6 y 18 meses. El uso de levotiroxina (L-T4) es controversial y se sugiere en el
tratamiento de pacientes que viven en zonas deficientes de yodo, lesiones
pequeñas, en jóvenes y con nódulos de diagnóstico reciente (antes de su
indicación se debe determinar TSH). Dosis sugerida: mantener la TSH entre 0,1-
0,35. Si evoluciona favorablemente (no crecimiento o disminución), se mantiene el
tratamiento. Si crece se repetirá la BAF y se suspende el tratamiento con LT4.
- Hiperplasia compensadora secundaria a la extirpación de una parte de la
glándula: indicar TSH. Si está elevada, administrar hormona tiroidea en dosis
330
suficientes para normalizar TSH. En caso de TSH normal se puede indicar
hormona tiroidea y evaluar resultado (igual que en el adenoma)
- El yodo radiactivo es una modalidad empleada cuando no existe respuesta al
tratamiento hormonal o cuando existen contraindicaciones o riesgos que limitan la
opción con hormonas tiroideas y cirugía. En el mundo en los últimos años se
emplea con una mayor frecuencia, sobre todo en el anciano.
- Se indicará tratamiento quirúrgico en: diagnósticos por BAF que informen lesión
folicular por BAF (si crece o cambia su patrón ecográfico o el resultado citológico),
tumor folicular, sospechoso o maligno.
Bocio multinodular:
La conducta terapéutica es la misma que para el nódulo único, con la diferencia

que aquí es importante evaluar evolutivamente, el nódulo dominante y los que
tengan características sospechosas de malignidad por US.
El tratamiento quirúrgico tiene las mismas indicaciones mencionadas
anteriormente para el nódulo: síntomas de compresión, crecimiento progresivo sin
respuesta a otras modalidades de tratamiento e informe citológico IV-VI. Se indica
una tiroidectomía total o casi total.
SEGUIMIENTO:
El seguimiento debe ser anual los primeros 5 años y con posterioridad cada 2
años.
La evaluación incluye el interrogatorio, examen físico y US. La BAF tendrá sus
indicaciones para repetir (ver arriba).
El cambio de modalidad terapéutica estará sujeto a la evolución de la enfermedad
nodular y al criterio del paciente y el médico de asistencia.
Si se realiza una tiroidectomía total o casi total deberá evaluarse en el
postoperatorio inmediato o ante síntomas de hipocalcemia, la posibilidad de un
hipoparatiroidismo (PTH, calcio y fósforo).
.
331
ALGORITMO:
332
CAPITULO XXX
ENFERMEDADES TIROIDEAS EN EL EMBARAZO
I. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Definiciones
El hipotiroidismo manifiesto se define como una TSH elevada con T4 libre

disminuida. Una TSH superior a 10mUI/L también se considera hipotiroidismo
manifiesto, independientemente del valor de la T4 libre.
El hipotiroidismo subclínico se produce cuando existe una TSH elevada (menor
a 10mUI/L) con una T4 libre normal.
Se denomina hipotiroxinemia aislada a las concentraciones normales de TSH y
niveles de T4 libre por debajo del 5to o 10mo percentil del rango normal de
referencia.
Epidemiología
El hipotiroidismo manifiesto se presenta en el 0.3–0.5% de las embarazadas
mientras que el hipotiroidismo subclínico aparece en el 2–3%.
Los anticuerpos antitiroideos se han encontrado en el 5–15% de las mujeres en
edad fértil.
Causas de hipotiroidismo durante el embarazo
 Autoinmune: es la causa más frecuente es cuando existe suficiencia de
yodo.
 Congénito
 Tratamiento con yodo radioactivo.
 Cirugía del tiroides.
 Hipofisitis linfocítica (menos frecuente).
Aspectos particulares del hipotiroidismo durante el embarazo

La gestante hipotiroidea puede presentar piel seca, intolerancia al frío,
constipación u otros síntomas inespecíficos. Con cierta frecuencia el
hipotiroidismo puede pasar desapercibido, o confundirse la sintomatología con
malestares propios del embarazo. Solamente los estudios de función tiroidea
confirmarán el diagnóstico.
.
331

- TSH: se encuentra por encima del rango considerado normal para el
embarazo (primer trimestre de 0.1 a 2.5 mUI/L; segundo de 0.2 a 3.0
mUI/L y tercero de 0.3 a 3.0 mUI/L).
- T4 libre: ante una TSH elevada (menor de 10mUI/L) se debe determinar la

T4 libre, para distinguir si se trata de un hipotiroidismo manifiesto o
subclínico.
- T4 total: si no se dispone de T4 libre puede utilizarse la T4 total,
multiplicando el rango de referencia normal por 1.5.
- Anticuerpos antitiroideos: sirven para confirmar la etiología autoinmune del

hipotiroidismo, y el riesgo de hipofunción tiroidea al final del embarazo, en
pacientes eutiroideas a la captación.
Conducta
Se sugiere tener en cuenta lo siguiente:
Durante la etapa pre-concepcional:
 En la mujer con hipotiroidismo conocido lo ideal es que se controle antes de
la concepción, con niveles de TSH por debajo de 2.5mUI/L, para evitar el
hipotiroidismo al inicio de la gestación.
Durante el embarazo:
 El tratamiento utilizado es la levotiroxina sódica (LT4) por vía oral, con el
objetivo de mantener la TSH en el rango normal para cada trimestre del
embarazo. No se recomienda el uso de preparaciones con T3.
 Si no se planificó el embarazo, debe reajustarse la dosis de LT4 lo antes
posible, una vez que se sospeche. Algunos autores recomiendan para las
pacientes que ya toman levotiroxina aumentar dos dosis semanales a la
actual, con varios días de diferencia, por ejemplo, si tiene indicada una
tableta diaria, añadir dos durante la semana, de manera que complete 9
tabletas a los 7 días.
 El 50 - 85% de las embarazadas requieren un aumento en la dosis de
levotiroxina, que será mayor en las pacientes sin tejido tiroideo residual,
como las que recibieron yodo radioactivo o se les realizó tiroidectomía total.
El incremento promedio de estas necesidades es de 25–50 µg/día cuando la
TSH se encuentra entre 5 y 10 mUI/L, de 50–75 µg/día para una TSH entre
10 y 20 mUI/L, y de 75–100 µg/día para las que presentan TSH mayor a 20
mUI/L.
332

 El aumento de las necesidades de hormona tiroidea se presenta desde las 4
a las 20 semanas de gestación, luego de lo cual se mantienen estables
hasta el momento del parto.
 En el hipotiroidismo subclínico con anticuerpos positivos se debe tratar
con levotiroxina y el objetivo es igual al del hipotiroidismo manifiesto. Si
los anticuerpos son negativos el tratamiento es controversial, pues no
existe evidencia científica suficiente que permita recomendarlo. En
nuestra opinión, si no están disponibles los anticuerpos o es difícil
realizar un seguimiento estrecho a la paciente, debe indicarse el
tratamiento, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios que puede
ocasionar.
 No existen muchos estudios que demuestren la necesidad de sustituir
con levotiroxina a las pacientes con hipotiroxinemia aislada. Puede
tratarse con pequeñas dosis, según el criterio del médico de asistencia,
manteniendo un seguimiento estricto.
 La TSH debe monitorizarse cada 4-6 semanas durante el primero y
segundo trimestres, y al menos una vez entre las 26 y 32 semanas. La
dosis de levotiroxina debe ajustarse cada vez que sea necesario, con el
fin de mantener los niveles de TSH dentro del rango normal para cada
trimestre.
Después del parto:

 Se reduce la dosis de levotiroxina a la pre-concepcional y se chequea la
TSH a las 6 semanas.
 Se han descrito necesidades de levotiroxina mayores a las pre-
gestacionales en el 50% de las mujeres con tiroiditis de Hashimoto,
posiblemente por una exacerbación de la autoinmunidad en el período
postparto.
 Realizar un seguimiento estrecho a las mujeres eutiroideas con
anticuerpos antitiroideos positivos, porque son propensas a presentar
hipotiroidismo a medida que avanza el embarazo.
II. HIPERTIROIDISMO Y EMBARAZO
Epidemiología
Alrededor de 0,5-1,3 % de las mujeres que se embarazan presentan un
hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves. Por su parte, esta
enfermedad puede aparecer durante el embarazo en aproximadamente el 0,05
% de las mujeres. Si se considera además en la prevalencia la otra causa más
333

frecuente de hipertiroidismo durante el embarazo –hipertiroidismo gestacional
transitorio–, esta puede elevarse hasta un 3-4 %.
Causas de hipertiroidismo durante el embarazo

Entre las causas de hipertiroidismo durante el embarazo se encuentran:
 Enfermedad de Graves, que constituye la causa autoinmune más frecuente
(85 % de los casos).
 Hipertiroidismo gestacional transitorio; provocado porque concentraciones
elevadas de hCG estimulan el receptor tiroideo de TSH.
 Enfermedad trofoblástica gestacional (mola hidatiforme o coriocarcinoma),
que está incluida entre las causas de hipertiroidismo mediada por elevación
de hCG.
 Otras causas conocidas de hipertiroidismo son menos frecuentes.
Aspectos particulares del hipertiroidismo durante el embarazo

El cuadro clínico caracterizado por la presencia de síntomas subjetivos de
embarazo como, la emesis y la ausencia de ganancia de peso, que puede
aparecer, sobre todo, durante el primer trimestre gestacional, se asemeja al
propio del hipertiroidismo. Esto tiene como desventaja la existencia de una
indicación excesiva de complementarios para determinar la función tiroidea
durante esta etapa del embarazo, pero tiene la ventaja de que incrementa la
detección del hipertiroidismo, que ha pasado desapercibido. Algunas causas de
hipertiroidismo se relacionan directamente con el embarazo como: el
hipertiroidismo gestacional transitorio, el asociado con la enfermedad
trofoblástica y el hipertiroidismo recurrente mediado por hCG (sin hiperemesis),
el cual se produce por la presencia de una mutación del receptor de TSH, que
lo convierte en hipersensible a la hCG.
Pudiera también presentar alguna dificultad, diferenciar la enfermedad de

Graves del hipertiroidismo gestacional transitorio. Para minimizar este
problema, es necesario tener en cuenta que en la primera puede aparecer, con
frecuencia, una orbitopatía, están elevadas ambas HT y existen marcadores
séricos de autoinmunidad (anticuerpos antirreceptor de TSH –TRAb-
antiperoxidasa tiroidea –anti-TPO– y antitiroglobulina –anti-Tg–), y que el
segundo se asocia con hiperemesis y cursa generalmente con ausencia de
bocio y una ligera elevación sólo de la T4, además de que desaparece
espontáneamente a las 18-20 semanas. En el caso de la enfermedad
334

trofoblástica gestacional, existe un signo de más y una gran elevación de los
niveles plasmáticos de la hCG, pero no bocio ni orbitopatía.
La historia natural de la enfermedad de Graves durante el embarazo se

caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas de hipertiroidismo en la
primera mitad de la gestación, mejoría del cuadro clínico en la segunda mitad
(debido a la inmunosupresión gestacional) y recurrencia en el periodo de
posparto.
Se deben indicar complementarios para precisar la función tiroidea cuando

existe:
- Bocio.
- Signos de orbitopatía de Graves.
- Taquicardia, sobre todo en reposo.
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
- Pérdida de peso marcada e inexplicable.
- Sudoración excesiva.
- Intolerancia marcada al calor.
- Ansiedad severa.
Pruebas de laboratorio
- Precisar el estado de la función tiroidea por el laboratorio durante la etapa

pre-concepcional en las mujeres con historia de enfermedad de Graves y
desaconsejar el embarazo, si la enfermedad está activa.
- Indicar pruebas de función tiroidea lo más pronto posible, si el embarazo
ocurrió de forma no planificada, y también ante la presencia de
hipertiroidismo activo de cualquier causa, controlado con drogas
antitiroideas o en remisión, después de haber sido tratado con antitiroideos
de síntesis (ATS), cirugía o yodo radiactivo.
- Indicar, preferentemente, las HT libres (HTl), ya que sus niveles
plasmáticos apenas varían durante el embarazo. Si sólo se dispone de HT
totales (HTt), utilizar intervalos de referencia (IR) propios del embarazo
para interpretar sus resultados.
- En el hipertiroidismo gestacional transitorio la alteración de las pruebas
funcionales tiroideas es pasajera.
- Indicar los anticuerpos contra el receptor de TSH, lo más pronto posible
(primera mitad del embarazo), en mujeres con hipertiroidismo activo o
335

eutiroideas con historia de hipertiroidismo tratado con cirugía o yodo
radiactivo, para identificar la etiología de la alteración tiroidea. En caso de
positividad, sobre todo, si su valor está elevado 2-3 veces por encima del
IR, implementar la pesquisa de hipertiroidismo fetal al inicio del tercer
trimestre, pues estos anticuerpos pueden atravesar la placenta.
- La determinación de TRAb cada 2 meses en mujeres con enfermedad de
Graves, puede ayudar a precisar la actividad de la enfermedad y ajustar la
dosis del ATS para evitar el hipotiroidismo fetal provocado por un exceso
de ésta.
- La presencia (rara) de anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH
(TBAb), implica la existencia de un riesgo de hipotiroidismo neonatal.
Conducta
Durante la etapa pre-concepcional:
 Desaconsejar el embarazo en las mujeres con un hipertiroidismo activo
hasta que se logre el control de la enfermedad.
 Desaconsejar el embarazo en las mujeres durante los 6 meses posteriores a
la administración de yodo radiactivo, utilizado como tratamiento del
hipertiroidismo. La existencia de esta condición, no constituye una indicación
de interrupción del embarazo, si este ocurrió durante ese periodo.
Durante el embarazo:
 El objetivo terapéutico consiste en controlar el hipertiroidismo lo más pronto
posible y evitar las complicaciones maternas y del hijo, incluidas el
hipertiroidismo y el hipotiroidismo feto-neonatales.
 El tratamiento de elección en la enfermedad de Graves consiste en la
administración de ATS a la dosis y durante el tiempo mínimos necesarios
para controlar el hipertiroidismo.
 No tratar el hipertiroidismo subclínico materno, ya que no se ha comprobado
su relación con resultados maternos ni perinatales adversos.
 No tratar con ATS el hipertiroidismo gestacional transitorio, excepto si existe
un valor de T3t que esté por encima del IR para el embarazo.
 El propiltiouracilo (PTU) se une más fuertemente a las proteínas plasmáticas
que el metimazol (MTZ), por lo que teóricamente atraviesa menos la
placenta. Las reacciones adversas del PTU, específicamente la
hepatotoxicidad, pueden ser más severas que las del MTZ, pero este último
es más teratogénico. Considerando esto, se recomienda que se utilice el
336

PTU solo en el primer trimestre (periodo de embriogénesis) y el MTZ en el
segundo y tercero.
 La dosis de PTU puede oscilar entre 50 y 300 mg/día, dividida en subdosis
para administrarlo cada 8 h, y la de MTZ, entre 5 y 30 mg/día, administrada
una sola vez en el día, ya que tiene una vida media más larga.
 Iniciar el tratamiento del hipertiroidismo leve con una dosis baja de ATS: 50
mg de PTU tres veces al día o 5-15 mg de MTZ una vez al día.
 Los resultados de las pruebas de función tiroidea evidencian una mejoría
generalmente a las 2-6 semanas postratamiento y en ese momento la dosis
del ATS puede disminuirse en un 50 %.
 El hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves, mejora
espontáneamente a partir de la segunda mitad del embarazo, por lo que la
dosis de ATS puede disminuirse o incluso, retirarse el medicamento (30 %).
 Ajustar la dosis de ATS teniendo en cuenta, preferentemente, el valor de la
T4l, que se realizará cada 2-4 semanas en un principio y cada 4-6 semanas,
cuando se logre la mejoría clínica.
 Mantener el valor de la T4l en el límite superior del IR o ligeramente por
encima de éste, o el de la T4t hasta 1,5 veces por encima del límite superior
del IR para población general, con el objetivo de evitar el hipotiroidismo fetal.
 No considerar la normalización de la concentración sérica de TSH, como una
meta a alcanzar durante el tratamiento con ATS.
 No utilizar la variante de tratamiento bloqueadora- de reemplazo (ATS más
LT4), con excepción del hipertiroidismo fetal, pues puede enmascarar los
resultados de las pruebas de laboratorio y, consecuentemente, conllevar a la
administración de una dosis excesiva de ATS, lo que sería perjudicial para el
feto.
 No se recomienda realizar un leucograma ni pruebas de función hepática
periódicamente, pues con esto no se logra prevenir la aparición de las
reacciones adversas provocadas por los ATS, como la agranulocitosis (0,3-
0,5 %) y la hepatotoxicidad (0,1-0,01 %) asociadas con el MTZ y el PTU,
respectivamente.
 Los beta-bloqueadores pueden utilizarse a la dosis y tiempo menores
posibles, conjuntamente con el ATS, para disminuir los síntomas del
hipertiroidismo, si los beneficios de su uso superan los riesgos (categoría C
en la lista de drogas de la FDA), dado que pueden provocar crecimiento
intrauterino retardado (CIUR), bradicardia feto-neonatal e hipoglucemia en el
recién nacido. Las dosis de algunos de estos serían: propranolol, 20-40 mg
cada 8-12 h, atenolol, 25-50 mg cada 12 h y metoprolol, 100 mg una o dos
veces al día.
337

 La cirugía tiroidea, ejecutada preferentemente durante el segundo trimestre,
estaría indicada ante la presencia de: alergia a los ATS, requerimientos de
dosis elevadas de ATS sin haberse logrado el control de la enfermedad (más
de 800-1200 mg/día de PTU o de 40-60 mg/día de MTZ), inadecuada
adherencia al tratamiento medicamentoso en hipertiroidismo sin control y
presencia de bocio grande con manifestaciones compresivas. Antes de la
cirugía, se debe tratar de disminuir la frecuencia cardiaca con beta-
bloqueadores y el flujo sanguíneo y la hiperfunción tiroidea con yoduro de
potasio, administrado durante los 10-14 días previos al tratamiento
quirúrgico.
 La administración de yodo radiactivo está contraindicada durante el
embarazo.
Complicaciones durante el embarazo

El hipertiroidismo mal controlado se relaciona con la presencia de
complicaciones y resultados maternos y perinatales adversos como:
- Insuficiencia cardiaca.
- Tormenta tiroidea.
- Aborto.
- Hipertensión inducida por el embarazo.
- CIUR.
- Muerte fetal.
- Parto pretérmino.
- Bajo peso al nacer.
- Hipertiroidismo feto-neonatal.
Tormenta tiroidea
Se presenta raramente en mujeres embarazadas que han sido tratadas. Puede
aparecer asociada con las infecciones, la pre-eclampsia, el parto o la cesárea,
poniendo en riesgo de forma importante, la vida de la madre y el hijo. Su
manejo durante el embarazo no difiere, en esencia, del convencional.
Hipertiroidismo feto-neonatal
El hipertiroidismo fetal puede aparecer durante la segunda mitad del embarazo
(cuando la tiroides fetal ya es funcional), sobre todo, en las mujeres con
elevadas concentraciones séricas de TRAb, incluso, en las que han recibido
una ablación tiroidea con cirugía o yodo radiactivo. Entre los signos de
hipertiroidismo fetal se incluyen: el bocio (identificado por medio de la
ecografía), la taquicardia (> 160 latidos/min), el oligohidramnios, el CIUR y la
338

osificación prematura. Cuando existe un riesgo de hipertiroidismo fetal, debe
hacerse una ecografía a las 18-22 semanas para precisar las características
del tiroides fetal, la que puede repetirse cada 4-6 semanas.
El diagnóstico de hipertiroidismo fetal puede ser confirmado con la
determinación de las HT fetales en sangre del cordón umbilical, obtenida por
medio de cordocentesis, para cuya valoración se pueden utilizar los mismos IR
que para las HT maternas.
Se debe tratar el hipertiroidismo del feto de mujer eutiroidea, con la dosis de
ATS más baja posible, que permita normalizar la frecuencia cardiaca fetal. En
este caso, se puede utilizar la LT4 para evitar el hipotiroidismo materno.
Por su parte, el hipertiroidismo neonatal se presenta en aproximadamente el 1
% de los hijos de madres con enfermedad de Graves, ya sea inmediatamente
después del parto (continuación del hipertiroidismo fetal) o a las 2-4 semanas
posparto y más. Esto último ocurre en las mujeres con la enfermedad activa,
que han sido tratadas con ATS durante el embarazo, lo que ha evitado la
aparición del hipertiroidismo fetal, pero no el paso transplacentario de TRAb,
cuyo aclaramiento en el neonato es lento (vida media de alrededor de 2
semanas) y pueden estimular su tiroides durante algunos meses. En todo
recién nacido hijo de madre con enfermedad de Graves, se debe descartar la
presencia de un hipertiroidismo y tratar este, en caso de que estuviera
presente.
Hipertiroidismo en el periodo posparto

 La enfermedad de Graves que estaba controlada durante el embarazo,
puede exacerbarse en el periodo posparto.
 Continuar con una dosis baja de ATS (50-100 mg/día de PTU o 5-10 mg/día
de MTZ) hasta completar 18-24 meses de tratamiento, en las mujeres con
enfermedad de Graves que apareció poco antes del embarazo o durante
este.
 El PTU aparece menos en la leche materna que el MTZ.
 Tanto el PTU como el MTZ han sido aprobados para usarse durante la
lactancia.
 Se recomienda como droga de primera línea el MTZ, considerando el riesgo
de hepatotoxicidad inherente al uso del PTU.
 Las dosis seguras de los ATS serían las siguientes: de MTZ, hasta 30
mg/día y de PTU, 300 mg/día. Deben tomarse después de lactar y en varias
subdosis.
339

 No se ha reportado la aparición de reacciones adversas relacionadas con el
uso de los ATS, en los hijos lactantes de madres que reciben este
tratamiento.
 La administración de yodo radiactivo está contraindicada durante la
lactancia.
III. NÓDULO TIROIDEO Y EMBARAZO
Epidemiología
Durante el embarazo, aumenta tanto la aparición de nuevos nódulos tiroideos,
como el volumen de los ya existentes; no obstante, generalmente, estos
vuelven a su tamaño basal después del parto. Los nódulos pre-gestacionales
pueden aumentar su tamaño hasta un 50 % y la aparición de nuevos nódulos
suele ocurrir en el 20 % de las mujeres. Existe un riesgo más elevado de esto,
asociado con el aumento de la edad y del número de gestaciones (la
multiparidad contribuye a aumentarlo en un 10-15 %), así como con el bajo
consumo de yodo.
Conducta
 Realizar un interrogatorio y examen físico detallados.
 Determinar la función tiroidea por medio de la realización de TSH y T4l o en
su defecto, T4t.
 Indicar una ecografía tiroidea.
 Indicar una citología con aguja fina (CAF), si existen las siguientes
condiciones:
- Tamaño nodular > 1cm.
- Rasgos ecográficos nodulares sugestivos de malignidad.
- Crecimiento rápido del nódulo o sospecha clínica de malignidad.
- Adenopatías cervicales potencialmente metastásicas detectadas por
medio de la ecografía.
- Factores de riesgo de cáncer tiroideo.
 Indicar una CAF si el nódulo tiroideo tiene un tamaño de 0,5-1 cm, cuando
existen otras condiciones clínicas o ecográficas, que hagan sospechar la
presencia de malignidad nodular.
340

 La CAF puede retrasarse hasta después del parto, si las características
ecográficas nodulares son de benignidad o si este se detectó en las últimas
semanas del embarazo.
 La gammagrafía tiroidea está contraindicada durante el embarazo.
 Los nódulos tiroideos con diagnóstico de sospecha de benignidad clínica-
ecográfica o citológica y que no provocan compresión, no requieren de un
seguimiento especial.
 Repetir la ecografía tiroidea ante la presencia de nódulos con crecimiento
rápido.
 Repetir la CAF nodular, si aparecen cambios ecográficos sospechosos de
malignidad.
 No tratar los nódulos tiroideos benignos, incluido en esto la administración
de dosis supresivas de LT4.
IV. CÁNCER DE TIROIDES Y EMBARAZO
Epidemiología
El cáncer diferenciado del tiroides constituye la segunda neoplasia maligna,
que se diagnostica con mayor frecuencia durante el embarazo, estando
antecedida solo por el cáncer de mama. El 10 % de todos los cánceres
tiroideos que ocurren en la mujer durante la edad fértil, se diagnostican durante
el embarazo o el primer año posparto, y el tipo histológico más frecuente es el
carcinoma papilar.
Aspectos particulares del cáncer tiroideo durante el embarazo

Cabe esperar, que el embarazo suponga una circunstancia favorecedora de la
aparición y crecimiento de nódulos malignos, dadas las siguientes condiciones
que aparecen durante este como: el déficit relativo de yodo, el incremento de
factores de crecimiento, la aparición de hormonas con capacidad estimuladora
tiroidea similar a la TSH y la elevación de los niveles de estrógenos. Sin
embargo, hasta ahora no se ha demostrado que el embarazo empeore el
pronóstico del cáncer diferenciado del tiroides. La influencia del embarazo
sobre el cáncer anaplásico o medular tiroideos, no ha sido estudiada.
Conducta
Cáncer de tiroides diagnosticado durante el embarazo:
341

 Tomar la decisión de cuál es la mejor opción terapéutica en el seno de un
equipo multidisciplinario, que incluya al endocrinólogo, el cirujano, el obstetra
y el neonatólogo, entre otros especialistas.
 En la mayoría de las mujeres embarazadas con diagnóstico de cáncer
tiroideo diferenciado, aún más si este se detectó al final de la segunda mitad
del embarazo, la tiroidectomía puede posponerse para el posparto, sin que
esto eleve el riesgo de recurrencia o mortalidad de la enfermedad.
 Indicar la tiroidectomía, preferentemente en el segundo trimestre, ante la
presencia de:
- Histología agresiva o localmente avanzada.
- Cáncer anaplásico o pobremente diferenciado.
- Ganglios cervicales metastásicos diagnosticados por citología.
- Síntomas compresivos graves como, obstrucción traqueal.
- Crecimiento relevante del nódulo maligno (aumento > 50 % del volumen
o > 20 % de diámetro en dos dimensiones) antes de las 24 semanas.
 Administrar LT4 a una dosis que permita mantener suprimida la TSH,
aunque detectable (0,1-1,5 mUI/L), a los casos en las cuales se decidió
posponer la cirugía para el posparto. Los casos de alto riesgo se
beneficiarán más de esta terapia que los de bajo riesgo. La determinación de
la TSH se hará mensualmente en estos casos.
 Indicar TSH y T4l mensualmente y ecografía, y tiroglobulina (Tg) cada tres
meses.
 La administración de yodo radiactivo está contraindicada durante el
embarazo.
Antecedente de cáncer tiroideo:

 Aconsejar a las mujeres evitar la gestación durante los 6-12 meses
posteriores a la administración de una dosis terapéutica de yodo radiactivo,
con el objetivo de estabilizar la dosis de LT4 e identificar la remisión de la
enfermedad.
 No se ha demostrado que la administración previa de yodo radiactivo para
tratar el cáncer tiroideo diferenciado en una mujer, incremente en ésta el
riesgo futuro de infertilidad, aborto o desarrollo de cáncer, ni en el hijo, la
aparición de malformaciones congénitas, nacimiento pretérmino, bajo peso
al nacer, mortalidad perinatal o muerte durante el primer año de vida.
 El embarazo no supone un riesgo de recurrencia en los casos sin evidencia
bioquímica o clínica de enfermedad activa; sin embargo, no está descartado
que esto se aplique ante la existencia de enfermedad activa.
342

 Indicar TSH cuando se confirme el embarazo y luego, cada 4 semanas hasta
las 16-20 semanas y posteriormente, una vez a las 26-32 semanas.
 Mantener el valor de la TSH en 0,3-1,5 mUI/L en los casos de bajo riesgo
(T1-T2, N0, M0, sin histología agresiva) y en 0,1-0,5 mUI/L, en los casos sin
evidencia bioquímica o clínica de enfermedad activa, pero de alto riesgo (T3-
T4, N1, M1 o con histología agresiva).
 Si por el riesgo de la enfermedad previo a la gestación, se requiere mantener
suprimido el valor de la TSH, debe tenerse ésta misma precaución durante el
embarazo. No se ha demostrado que esto se correlacione con la aparición
de efectos adversos gestacionales.
 Indicar determinación de Tg y ecografía cervical en los casos con valores
elevados de Tg antes del embarazo o evidencia de enfermedad activa.
 No indicar determinación de Tg ni ecografía cervical en los casos de bajo
riesgo.
Periodo posparto:
 No administrar yodo radiactivo durante la lactancia y hasta pasadas 4
semanas de haber suspendido esta y de forma más conveniente, después
de los 3 meses de su suspensión.
V. TIROIDITIS POSTPARTO
Epidemiología
La tiroiditis postparto es la disfunción tiroidea que aparece durante el primer
año después del parto en la mujer que no tiene antecedentes de enfermedad
tiroidea antes de la gestación. Se desarrolla en aproximadamente el 8.1% de
los embarazos, su incidencia depende del estado nutricional del yodo.
Etiología de la tiroiditis postparto

Su etiología es autoinmune, y refleja la supresión inmunológica del embarazo
seguida por un rebote después del parto. Se asocia a la presencia de
anticuerpos antitiroideos anti TPO y anti Tg (el anti TPO es el predictor más
útil), anomalías linfocíticas, activación del complemento, niveles elevados de
IgG 1, aumento en la actividad de las células NK (del Inglés, “natural killer”), y
haplotipos HLA específicos. Los antecedentes de otras enfermedades
autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, la tiroiditis postparto en
embarazos previos, el lupus eritematoso sistémico y la hepatitis viral crónica
aumentan su riesgo de aparición.
343

Aspectos particulares de la tiroiditis postparto
En su forma clásica, la tiroiditis postparto se presenta con una fase de
tirotoxicosis, seguida por un hipotiroidismo transitorio que regresa al estado
eutiroideo a finales del año postparto. Puede además presentarse como
tirotoxicosis o hipotiroidismo aislados.
La fase tirotóxica ocurre típicamente entre el primero y sexto mes postparto,

aunque se han reportado casos hasta el año. Este episodio dura uno o dos
meses y resuelve espontáneamente. Para diferenciarlo de una enfermedad de
Graves de nueva aparición debe tenerse en cuenta que en la tiroiditis postparto
los síntomas son más leves, los anticuerpos contra el receptor de TSH son
negativos y la captación de yodo esta disminuida (contraindicada en la
lactancia materna). Las manifestaciones clínicas más frecuentes son
cansancio, palpitaciones, pérdida de peso, intolerancia al calor, nerviosismo e
irritabilidad. Alrededor del 30% pasa esta fase de manera asintomática.
La fase hipotiroidea aparece entre los 3 a 12 meses y el 10%–50% de los

casos puede quedarse con un hipotiroidismo permanente. Dura
aproximadamente 4 a 6 meses, y se presenta con cansancio, intolerancia al
frío, piel seca, mialgias, disminución de la concentración y la memoria,
constipación y depresión. Algunos estudios han reportado la asociación entre
tiroiditis y anticuerpos antitiroideos positivos con la depresión postparto,
independientemente de la función tiroidea.
Conducta
 No existen estudios controlados que evalúen cuándo y cómo tratar la
tiroiditis postparto.
 En la fase tirotóxica se recomienda el uso de beta-bloqueadores como el
propranolol a la mínima dosis posible, para mejorar los síntomas.
 No están indicados los antitiroideos de síntesis pues se trata de una
tiroiditis destructiva.
 El tratamiento de la fase hipotiroidea depende de la severidad de los
síntomas y de si la paciente desea un nuevo embarazo. Las mujeres
asintomáticas que no están planificando un nuevo embarazo, con una
TSH inferior a 10mUI/L no necesariamente requieren tratamiento.
 Algunos estudios de intervención para prevenir la aparición de tiroiditis
posparto con levotiroxina o yodo en embarazadas eutiroideas con
anticuerpos anti TPO positivos no han mostrado eficacia.
344

 Luego de la fase tirotóxica, debe chequearse la TSH cada 4 semanas (o
cuando aparezcan síntomas) para diagnosticar la fase hipotiroidea.
 En las pacientes asintomáticas con TSH entre 4 y 10 mUI/L que no se
han tratado, debe reevaluarse la TSH entre las 4-8 semanas.
 Si se decide iniciar tratamiento con levotiroxina, debe repetirse la TSH a
las 4-6 semanas para reajustar la dosis en caso de que esta no se
encuentre en el rango normal de referencia.
 A los 6-12 meses se recomienda reducir de LT4 hasta retirarla, para
evaluar si el hipotiroidismo fue transitorio o permanente. Esta pauta no
debe seguirse mientras la mujer esté buscando una nueva gestación,
durante el embarazo y la lactancia.
 En las mujeres que han tenido una tiroiditis postparto debe realizarse
una TSH anual, por la posibilidad de que aparezca un hipotiroidismo
permanente.
 La disfunción tiroidea postparto es transitoria por naturaleza, y en la
mayoría de las mujeres se produce el retorno al eutiroidismo a finales
del año postparto.
 A pesar de que la hipofunción puede ser reversible, persiste la tiroiditis
crónica autoinmune, y el 20–64% de las mujeres desarrollará un
hipotiroidismo permanente a largo plazo.
 Algunos factores de riesgo para el hipotiroidismo permanente son la
edad, la multiparidad, los antecedentes de abortos espontáneos, la
severidad del hipotiroidismo inicial, el título de anti-TPO y la
hipoecogenicidad tiroidea por ultrasonido.
PESQUISA DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS DURANTE EL

EMBARAZO
No existe consenso en cuanto a la pesquisa de las enfermedades tiroideas en
el embarazo, existen autores que plantean que debe ser universal, o sea a
todas las mujeres que logran un embarazo, mientras que hay otros que la
recomiendan solamente en las que tienen factores de riesgo.
Factores de riesgo para la disfunción tiroidea durante el embarazo:

- Edad mayor a 30 años.
- Historia familiar de enfermedad tiroidea o autoinmune.
- Bocio
- Anticuerpos antitiroideos positivos, principalmente antiTPO.
- Síntomas o signos clínicos de hipotiroidismo.
- Diabetes mellitus tipo 1 u otra enfermedad autoinmune.
345

- Infertilidad
- Antecedentes personales de abortos y partos pretérmino.
- Antecedentes personales de radiación de cabeza y cuello o cirugía
tiroidea.
- Tratamiento actual con levotiroxina.
- Mujeres que viven en áreas con deficiencia de yodo.
346

CAPÍTULO XXXI
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
INTRODUCCIÓN:
La secreción excesiva de paratohormona (PTH) puede ser, según su origen,

primaria o secundaria, según el defecto radique en las glándulas paratiroideas o
dependa de un déficit en las concentraciones del calcio sérico.
La enfermedad tiende a manifestarse con diferentes cuadros clínicos. En el tipo

más leve, con síntomas y signos, la hipercalcemia se descubre al estudiar en
forma seriada la concentración de calcio y fósforo en sangre. En otro grupo de
enfermos sigue un desarrollo insidioso, en el cual el paciente presenta cólicos
renales repetidos durante años y/o manifestaciones óseas dolorosas que pueden
ir acompañadas de deformidades osteoarticulares y gran debilidad muscular; en
estos casos pueden asociarse a manifestaciones digestivas de tipo de úlcera
péptica o la pancreatitis aguda. Hay un tercer grupo de pacientes en quienes la
evolución de la enfermedad es más rápida con todas las manifestaciones clínicas
y bioquímicas desde un principio.
CONCEPTO:
Hiperparatiroidismo primario. Es un trastorno del metabolismo fosfocálcico

producido por una secreción excesiva de PTH, generalmente ocasionada por
adenoma en una o varias de las paratiroides, o con menos frecuencia por una
hiperplasia difusa o un carcinoma.
Hiperparatiroidismo secundario. Es un trastorno metabólico provocado por la

hipersecreción de PTH por una hiperplasia de las glándulas paratiroides,
consecutiva a una deficiencia del calcio plasmático de origen diverso (Insuficiencia
renal crónica, síndrome de malabsorción intestinal, seudohipoparatiroidismo).
Hiperparatiroidismo terciario. Es una hipersecreción de PTH como consecuencia

de una alteración de los mecanismos de control retroalimentarios de las
paratiroides, consecutivo a una hiperfunción secundaria.
347
Seudohiperparatiroidismo. Trastorno del metabolismo calcio fosfórico provocado
por la secreción exagerada de una sustancia con efectos similares a los de la PTH
(“PTH-like”), por una neoplasia maligna extraparatiroidea.
DIAGNOSTICO:
La sintomatología gira esencialmente alrededor de las manifestaciones

urolitiácicas, alteraciones osteomioarticulares y trastornos digestivos
(gastroduodenales y pancreáticos), junto con síntomas cardiovasculares (arritmias
cardíacas, hipertensión arterial (HTA), neuromusculares (adinamia, atrofias
musculares, impotencia funcional); anemias normocrónicas; y alteraciones
psíquicas (irritabilidad, depresión, confusión mental); generalmente con
hipercalcemia como común denominador.
Síndrome osteomio-articular: Se caracteriza por la presencia de osteoporosis (con

o sin fracturas), reabsorción cortical subperióstica, quistes o seudoquistes y
seudotumores (osteoclastomas o seudotumores pardos) que pueden deformar o
alterar la función articular. Cuando estos últimos aparecen a nivel de maxilares se
les da la denominación de épulis. Es de utilidad diagnóstica la presencia
radiográfica de pérdida de la lámina dura de las piezas dentarias.
Pueden encontrarse signos de atrofias musculares con pérdida de la capacidad

funcional de los miembros afectados.
Clínicamente se manifiestan por dolores óseos profundos y persistentes, debilidad,

adinamia, constipación, dificultad para deambular y otros.
Síndrome reno-ureteral: Se produce debido, por una parte, al excesivo aporte de

calcio al riñón, y por otra, a la acción de cantidades excesivas de PTH.
- Nefrolitiasis- calcificaciones en las vías urinarias excretoras.
- Nefrocalcinosis- calcificación del parénquima renal.
- Poliuria de baja densidad.
- Alteraciones del equilibrio ácido-básico (hipercloremia con disminución de la
reserva alcalina)
348
Clínicamente se manifiestan por un síndrome litiásico (dolor, cólico, hematuria,
expulsión de arenilla o cálculos)y poliuria con polidipsia.
Síndrome digestivo: Puede aparecer úlcera gástrica o duodenal, gastritis,

pancreatitis aguda o crónica y adinamia intestinal. Clínicamente aparece dolor
epigástrico con o sin ritmo prandial, acidez, cólicos, dolor abdominal, anorexia,
náuseas, vómitos y constipación.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con otras causas de hipercalcemia:
1- Pseudohiperparatiroidismo
2- Intoxicación por vitamina D y sus productos
3- Neoplasias con metástasis ósea.
4- Tratamiento con tiazidas
5- Mieloma múltiple
6- Sarcoidosis
7- Hipertiroidismo
8- Inmovilización de pacientes jóvenes
9- Hipofosfatasia
10- Síndrome de leche y alcalinos
11- Acidosis intensa
Con otras enfermedades que presenten lesiones óseas:
1- Displasia fibrosa poliostótica o enfermedad de Albright

2- Neurofibromatosis
3- Enfermedad de Paget u osteítis deformante
4- Lesiones óseas quísticas solitarias
5- Síndrome de Cushing
6- Osteogénesis imperfecta
7- Hipogonadismo
8- Carencia de vitamina D
9- Tratamiento prolongado con corticoides
349
10- Osteoporosis aguda por desuso
11- Osteoporosis idiopática
12- Inmovilización
13- Osteomalacia familiar
14- Raquitismo
Con otras enfermedades renales:
1. Litiasis renal idiopática

2. Hipercalciuria idiopática
Con otras enfermedades digestivas:
1. Ulcus péptico de diversos orígenes

2. Ulcus del síndrome de Zolinger-Ellinson. Recordar que el Zolinger-Ellinson y
el hiperparatiroidismo pueden estar asociados en los síndromes de
hiperplasia glandulares múltiples genéticos (MEN II)
3. Pancreatitis de diversos orígenes
A) EXAMENES COMPLEMENTARIOS PRINCIPALES:
1- De todos los procedimientos diagnósticos el más confiable es la elevación de

calcio y la disminución del fósforo plasmático, en muestras seriadas y en
ausencia de enfermedad renal. Los valores normales son los siguientes:
Calcemia: 2.02 a 2.6 mmol/l

Calciuria: 1.3 a 3.8 mmol/24h
Fosforemia: 0.81 a 1.62 mmol/l
Fosfaturia: 9.70 a 32.3 mmol/24h
2- La fosfatasa alcalina a menudo está elevada (mayor de 300 UI), sobretodo en

pacientes con lesiones óseas importantes.
350
3- Es de esperarse un aumento del aclaramiento renal de fósforo (mayor de
15ml/min) y una reducción de la reabsorción tubular renal de fósforo (menor
de 85%).
4- Elevación de los niveles de PTH plasmática en presencia de una

hipercalcemia, máxime después de una sobrecarga de calcio en sangre, es
indicadora de hiperparatiroidismo primario.
5- La determinación de la excreción de AMPc nefrogénico por aclaramiento de

creatinina puede ser de ayuda diagnóstica si se encuentra elevado.
6- En el HPT la concentración del ion cloro suele hallarse por encima de 102
mEq/l y la reserva alcalina suele estar disminuída (menor de 27)
B) OTROS EXAMENES DE AYUDA COMPLEMENTARIA:
1. El índice hidroxiprolina/creatinina en orinas de 24 horas suele ser mayor de 29
2. Prueba de supresión de la calcemia con corticoides: la hipercalcemia cuya

causa no sea un hiperparatiroidismo disminuye con corticoides, mientras en el
hiperparatiroidismo primario suele persistir elevada.
3. Prueba de frenaje paratiroideo con sobrecarga de calcio endovenoso:

normalmente o en hipercalcemias no paratiroideas, la función de calcio
endovenoso provoca una caída de los niveles de PTH, y por tanto una
disminución sustancial de la excreción urinaria de fosfatos con el consiguiente
incremento de la fosfatemia (mayor de 0.8 mg/dl ó 0.258 mmol/l). En el HPT
por contar con una secreción hormonal fuera de control retroalimentario no se
presenta este incremento de la fosfatemia.
4. La ecografía de la región cervical puede detectar aumento de volumen de una

de las glándulas paratiroideas, y con la ayuda de la biopsia por punción con
aguja fina se asegura que se trata de un tumor paratiroideo.
5. Examen radiográfico: Los signos radiográficos más importantes son:
- Renoureterales: Nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis, uni o bilateral.
351
- Osteoarticulares: Disminución de la densidad ósea y del espesor de la
cortical de los huesos largos (osteoporosis) y por lesiones de osteólisis
subperiósticas (cráneo apolillado, quistes y pseudoquistes óseos),
osteomalacia, fractura y pérdida de la lámina dura de los dientes.
TRATAMIENTO:
La cirugía es el único tratamiento definitivo posible en los casos de

hiperparatiroidismo primario. Es necesario obtener el índice mayor de buenos
resultados por medio de la primera intervención quirúrgica. Para ello resulta de
suma utilidad la identificación preoperatoria de la o las glándulas paratiroides
afectadas: los adenomas paratiroideos con mucha frecuencia se encuentran fuera
de su situación anatómica correspondiente: dentro de un lóbulo tiroideo o adosado
a su cápsula, en el ángulo traqueo-esofágico, retroesternal, unido al timo, a los
grandes vasos mediastínicos, entre otras.
Con el propósito de lograr su ubicación preoperatoria, se han utilizado un sin

número de métodos diagnósticos, sin que hasta el presente se haya obtenido
plenamente el resultado apetecido. Desde el “scanning” con selenio-metionina (Se
70), la tinción intraoperatoria del tejido paratiroideo enfermo con azul de toluidina o
azul de metileno, la arteriografía combinada con pneumomediastino, la
determinación selectiva de los niveles de PTH en muestras de sangre obtenidas
por cateterismo individual de las venas tiroideas; hasta los más avanzados
métodos de ultrasonografía, la resonancia magnética y la tomografía
computarizada.
Un buen equipo quirúrgico que cuente con un cirujano experimentado y un

patólogo avezado es el mejor método para localizar el tejido paratiroideo afectado.
En caso de adenoma, después de resección quirúrgica el cirujano examinará las

tres glándulas paratiroides restantes. Si las considera normales desde el punto de
vista macroscópico, las dejará intactas. Si sospecha que están hiperplasiadas,
tomará una muestra para biopsia inmediata. De comprobarse que se trata de una
hiperplasia se procederá a la resección de 2 glándulas y las 2/3 partes de la
tercera. El 1/3 dejado “in situ” será marcado con un “clip” metálico por si fuera
necesario resecarlo en una segunda intervención.
352
En las hiperplasias múltiples simple o adenomatosa, se procederá a la resección
de 3 glándulas y las 2/3 partes de la cuarta. Se procederá en forma ya descrita,
con el 1/3 dejado “in situ”. Si el período operatorio persiste o reaparece la
hipercalcemia, el tejido paratiroideo dejado será resecado en una segunda
intervención.
Para estos casos existe la posibilidad de transplantar células o láminas del tejido
paratiroideo, en la facles de los músculos de la cara interna del antebrazo. Esta
ubicación del tejido injertado permite fácilmente observar su viabilidad y resecarlo
con mucha facilidad de ser necesario.
FASE PREOPERATORIA:
En los pacientes con hipercalcemia severa y riesgo quirúrgico se recomienda el

tratamiento médico siguiente:
1- Dieta baja en calcio (no ingerir leche ni quesos)

2- Administración de líquidos abundantes por vía oral
3- Venoclisis de 1000 ml de solución salina isotónica a administrar en 8 horas.
4- Furosemida (ámpulas de 40 mg): 20-40 mg cada 8 horas por vía EV.
5- Fosfatos: Durante los primeros días deberá administrarse el equivalente de
2 g de fósforo elemental en dosis divididas 4 veces al día. Se preparan
cápsulas que contengan 190 mg de fosfato monopotásico, además de 800
mg de fosfato disódico; lo que proporciona 0.22 g de fósforo elemental por
cápsula. Después de 3-5 días, cuando el control de la hipercalcemia sea
efectivo, deberá reducirse la dosis de fósforo de 1 a 1,5 g/día.
6- Calcitonina de salmón: 40 U por vía EV 2 veces al día, administradas

durante un período de 5 minutos.
FASE POSOPERATORIA:
Es frecuente la tetania por hipocalcemia sobre todo en los pacientes con lesiones
óseas, ésta es transitoria y se corrige espontáneamente a los varios días de la
operación. No obstante, mientras dure la hipocalcemia se tratarán con sales de
calcio y vitamina D (ver tratamiento del hipoparatiroidismo). Los pacientes deben
ser vigilados constantemente durante el período pos-operatorio u observados en el
353
intervalo Q-T del electrocardiograma, ya que su prolongación es una
manifestación de hipocalcemia. Debe tenerse preparado equipamiento de
intubación traqueal y gluconato de calcio por la posibilidad de presentarse una
tetania paratiropriva.
Cuando el paciente presente una tetania que no responde al gluconato de calcio,

puede deberse a una disminución del magnesio asociada, por lo que hay que
administrar magnesio por vía EV o IM (50 mEq/24 h). La hipomagnesemia es más
frecuente en el hiperparatiroidismo de larga evolución y en los que tienen lesiones
óseas. Deberá suspenderse el tratamiento tan pronto como lo permita la evolución
clínica. Con fecuencia se descubren signos definitivos de recuperación en un
plazo de 7-10 días.
TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO:
1. Dieta baja en proteínas y rica en carbohidratos para reducir el aporte de

fósforo.
2. Antiácidos como el hidróxido de aluminio (tabletas de 500mg): una dosis de 2-
4 g diarios repartidos cada 4-6 horas.
3. Vitamina D: 25000-50000 U/día como dosis inicial; cuando mejore se indica
una dosis de mantenimiento de 1000 U/día. En caso de insuficiencia renal
crónica debe preferirse el calcitriol (0.75 mg/día) o dihidrotaquisterol (1 a 3
mg/día).
4. Sales de calcio: Un gramo diario por vía oral.
5. Paratiroidectomía subtotal: Realizarla, si no mejora con las medidas
anteriores.
TRATAMIENTO DE HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO:
Se seguirá la misma conducta terapéutica que en los casos de adenomas o

hiperplasias primarias, con la advertencia que debe atenderse la causa que originó
la hiperplasia paratiroidea (ver hiperparatiroidismo secundario).
354
HIPERCALCEMIAS POR NEOPLASIAS:
En las hipercalcemias asociadas a neoplasias, el calcio en sangre puede ser

mayor de 14 mg/dl (3,5 mmol/l), lo que pone en peligro la vida del paciente.
Las hipercalcemias asociadas a tumores malignos pueden tener diferentes

mecanismos de producción:
1. Producción ectópica de PTH:

a. Carcinoma pulmonar (de células escamosas y en avena)
b. Carcinoma del pene
c. Seminoma
d. Carcinoma de células renales
e. Carcinoma del páncreas
2. Invasión directa del hueso y producción por el tumor de un factor activador

de los osteoclastos.
3. Producción de esteroles osteolíticos por algunos tumores de la mama.
4. Producción de prostaglandina en exceso
5. Producción de linfoquinas estimuladoras de la reabsorción ósea.
TRATAMIENTO:
Debido a los elevados niveles de calcio que se presentan en estos casos, se

necesitan medidas de emergencia que permitan reducir rápidamente los niveles
de calcio.
1- Rehidratación por vía endovenosa con suero fisiológico isotónico (3 a 5 litros

en 24 horas)
2- Furosemida o ácido etacrínico por vía endovenosa; 40 a 60 mg. Repitiendo la

dosis cada 1 a 2 horas de ser necesario.
3- Pamidronato de sodio (AREDIA) una venoclisis con 300 mg a administrar en

8 a 12 horas.
355
4- Fosfato de sodio: Administrar en venoclisis de solución salina isotónica, sin
exceder la cifra de 1 g de fósforo elemental por 24 horas
5- Calcitonina: 120 U en 500 ml de solución salina isotónica en venoclisis cada

12 horas. La dosis total en 24 horas no debe sobrepasar de 8 U/kg de peso
corporal.
6- EDTA: Administración por vía EV, dosis de 1-4 g a pasar en 500 cm de

solución salina isotónica durante 8 horas. Los pacientes deben ser
monitoreados cardiovascularmente (ECG) mediante la observación del
intervalo Q-T del electrocardiograma útil para prevenir una disminución brusca
del calcio iónico. Debe utilizarse sólo en caso de emergencia y por un período
de tiempo no mayor de 24 h. ya que produce daño tubular renal o insuficiencia
renal.
7- Mitramicina: Es un agente antitumoral efectivo, disminuye los niveles de calcio

sérico cuando la causa es por neoplasias. Produce alivio prolongado de la
hipercalcemia. Dosis: 25 ug/kg de peso corporal. Reduce los niveles de
calcio en 24 h y debe administrarse durante 2 días sucesivos.
8- Diálisis peritoneal.
356
CAPÍTULO XXXII
HIPOPARATIROIDISMO, PSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
Y PSEUDOSEUDOHIPOPARATIROIDISMO
INTRODUCCION
El hipoparatiroidismo y el pseudohipoparatiroidismo (PHP) son cuadros clínicos

con gran relación entre sí y tributarios de tratamiento similar, por lo que serán
considerados conjuntamente para destacar sus semejanzas y diferencias.
CONCEPTO
Hipoparatiroidismo: Es el síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas y

bioquímicas resultante del déficit de hormona paratiroides (PTH) y la hipocalcemia
derivada de este hecho.
Pseudohipoparatiroidismo (PHP) es una condición de origen genético que se

hereda con carácter dominante, consecuencia de una falla en la respuesta del
túbulo renal a la PTH; que ocasiona alteraciones clínicas y bioquímicas propias del
hipoparatiroidismo, y que presenta alteraciones morfológicas y esqueléticas
características.
Pseudopseudohipoparatiroidismo (PPHP): Es un cuadro clínico de origen genético

que se hereda con carácter dominante, caracterizado por las alteraciones
morfológicas y esqueléticas propias del PHP, pero con respuesta renal normal a la
PTH y, por tanto, no acompañado de las alteraciones clínicas y bioquímicas del
hipoparatiroidismo.
ETIOLOGIA DEL HIPOPARATIROIDISMO
A. HIPOPARATIROIDISMO ADQUIRIDO
1. Hipoparatiroidismo postoperatorio por lesión de las paratiroides durante

intervenciones quirúrgicas de paratiroides, tiroides, laringe o esófago (es la causa
357
más frecuente de hipoparatiroidismo). El hipoparatiroidismo resultante puede ser
transitorio, definitivo o intermitente)
2. Hipoparatiroidismo idiopático. Autoinmune: como parte del Síndrome

Poliglandular Auto inmune tipo I, caracterizado por candidiasis en la infancia, que
se sigue de hipoparatiroidismo y más tarde de insuficiencia adrenal en la
adolescencia. Herencia autosómica recesiva, mutación en el gen AIRE. Cursa con
hipocalcemia, hiperfosfatemia y calcitriol y PTH bajos.
3. Afectación de las glándulas paratiroides por enfermedades, infiltrativas:

granulomas, metástasis, enfermedad de Wilson, hemocromatosis.
4. Irradiación de las glándulas paratiroides (p.e. tras la administración de Iodo 131,

aunque es raro).
5. Hipoparatiroidismo transitorio del neonato.
B. HIPOPARATIROIDISMO CONGÉNITO
Hipocalcemia autosómica dominante: por mutación del gen del receptor de calcio,
se caracteriza por hipocalcemia ligera o moderada, excreción urinaria de calcio
elevada y PTH ligeramente disminuida.
Síndrome de Di George: agenesia de las glándulas paratiroideas por desarrollo

incompleto de los arcos branquiales tercero cuarto y quinto, que se acompaña de
hipoplasia tímica, malformaciones cardiacas y faciales y alteraciones en el
desarrollo psicomotriz. Se debe a una deleción en el brazo corto del cromosoma
22. (Se ha descrito la agenesia aislada de las glándulas paratiroideas en una
familia por afectación del cromosoma 6).
Hipoparatiroidismo familiar por mutación en el gen de la PTH, resultando una

molécula defectuosa. Herencia autonómica dominante, recesiva o ligada al X.
C. PSEUDOHIPOPARATIROIDISMOS.
Son consecuencia de un trastorno genético, hereditario, dominante, con

penetración incompleta, que ocasiona un defecto en los receptores de los túbulos
358
renales a la PTH o una alteración en la adenilciclasa tubular que condiciona los
cuadros clínicos y bioquímicos del hipoparatiroidismo, asociados además, a una
serie de manifestaciones morfológicas y esqueléticas propias del síndrome.
Se han descrito los siguientes tipos:
– Tipo 1a: por mutación en la subunidad α de la proteína estimuladora de la unión

del nucleótido guanina (Gsα). Herencia autosómica dominante. Los pacientes
presentan rasgos que se corresponden con la Osteodistrofia hereditaria de
Albright (Ver en diagnóstico sus características). Cursa con hipocalcemia (la
tetania suele ser el primer signo de presentación), hiperfosfatemia e
hiperparatiroidismo secundario. Existe resistencia a otras hormonas: TSH,
gonadotropinas y glucagón.
Se denomina pseudopseudohipoparatiroidismo a la presencia de las

malformaciones óseas sin hipocalcemia.
– Tipo 1a: con pubertad precoz por mutación termosensible de la proteína Gsα. La
proteína es inactiva a temperatura corporal, pero estable a 32ºC, por lo que en los
testículos no hay resistencia a las gonadotropinas.
– Tipo 1b: cursa con hipocalcemia pero sin malformaciones óseas. Se ha

sugerido que la resistencia a la PTH sólo aparece a nivel renal.
– Tipo 2: hipocalcemia con fenotipo normal. Excreción urinaria de AMPc

aumentada. Posible resistencia intracelular al AMPc.
CUADRO CLÍNICO
Habitualmente los síntomas suelen aparecer cuando el calcio total disminuye por
debajo de 2,8 mg/dl (lo que equivale a un calcio total <7 mg/dl) y el calcio iónico es
.igual o menor de 1 mmol/l
A) HIPOCALCEMIA AGUDA:
– Síntomas neuromusculares: parestesias, espasmos musculares (espasmo
carpopedal), tetania clínica o latente (esta última presenta signos de Chvostek y
359
Trousseau positivos), convulsiones focales o generalizadas, parada
cardiorrespiratoria por espasmo de la musculatura laríngea. Trastornos de
personalidad, fallo cognitivo.
– Efectos cardiacos: prolongación del QT, desacoplamiento excitación

contracción, arritmia, disminución del efecto digitálico, cambios en el
electrocardiograma que recuerdan el infarto del miocardio.
B) HIPOCALCEMIA CRÓNICA: alteraciones visuales por desarrollo de cataratas,

alteraciones secundarias de dientes, pelos y uñas y alteraciones de los núcleos
grises de la base del cerebro.
C) OSTEODISTROFIA HEREDITARIA DE ALBRIGHT:(Alteraciones morfológicas y

óseas) caracterizadas por
a) Cara redonda
b) Baja estatura, cuerpo ancho
c) Acortamiento de metacarpianos y metatarsianos (braquidactilia)
d) Retardo mental
e) Exostosis
f) Zonas ectópicas de calcificación
g) Aplasia dental
h) Coxa vara, genus valgum
i) Endocrinopatías asociadas
Como la disminución del calcio sérico es el aspecto metabólico más importante del
hipoparatiroidismo, es necesario tener presente las situaciones diferentes al
hipoparatiroidismo en que la misma se origina, es así que existen:
1. Hipocalcemias como expresión de la precipitación extravascular del

calcio iónico como ocurre en:
La Hiperfosfatemia aguda, secundarias a rabdomiolisis, lisis tumoral,
administración de fosfatos y en insuficiencia renal aguda (se deposita el calcio en
los huesos).
Pancreatitis aguda (formación de jabones de calcio intraabdominales)
360
Metástesis osteoblásticas de los carcinomas de mama y próstata
Síndrome del hueso hambriento
2. Hipocalcemias como expresión de la precipitación intravascular del
calcio
Uso de sustancias quelantes del calcio: citratos (sangre almacenada) , EDTA
Acidosis láctica: shock o sepsis.
Alcalosis respiratoria aguda ( por unión del calcio a la albúmina) y crónica ( por
resistencia a la PTH)
3. Pérdidas renales de calcio iónico
Pacientes con hipoparatiroidismo bajo tratamiento con diuréticos de asa
4. Alteraciones de la paratohormona
Hipoparatiroidismos adquiridos y congénitos (ya descritos)
Alteraciones del metabolismo del magnesio tanto la hipomagnesemia (mala
absorción, alcoholismo crónico, fármacos) como la hipermagnesemia descrita en
mujeres con eclampsia tratadas con sales de magnesio.
5. Misceláneas
Sepsis y grandes quemados
Envenenamiento por fluor.
1. Calcio en sangre (valores normales: 2,02 - 2,63 mmol/l): En el

hipoparatiroidismo y el PHP se hallan valores disminuidos. En pacientes con
síntomas clínicos de tetania y valores de calcio normal, es necesario hacer una
prueba de hipocalcemia inducida con EDTA para hacer evidente el diagnóstico
(ver "Procederes de diagnóstico").
Tener presente que 1) la calcemia disminuye 0,8 mg/dl por el descenso de cada
mg/dl de albúmina., 2) que la alcalosis respiratoria aumenta la afinidad del calcio
a la albúmina (el calcio iónico disminuye 0,16 mg por cada aumento de 0,1 del
pH) .
2. Calcio urinario (valores normales: 1,3-3,8 mmol/24 h): La excreción de calcio

está disminuida en el hipoparatiroidismo y el PHP.
3. Fósforo en sangre (valores normales: 0,81-1,61 mmol/l): La fosforemia está
aumentada en el hipoparatiroidismo y el PHP.
4. Fósforo en orina (valores normales 9.69-32,3 mmol/24h): Disminuida su
excreción en el hipoparatiroidismo y el PHP.
361
5. Fosfatasa alcalina (FA) plasmática (valores normales: 20 a 50 UI/ml): Está
normal o disminuido en el hipoparatiroidismo. En las deficiencias o resistencia a la
vitamina D está elevada.
6 Prueba de sensibilidad a la PTH: Normalmente se produce aumento en la
excreción de fósforo de 5-6 veces las cifras basales. En el hipoparatiroidismo se
produce aumento de 10 ó más veces las cifras basales. En el PHP el incremento
en la fosfaturia, si se produce, nunca resulta mayor de 2 veces las cifras basales.
El PPHP la respuesta es normal.
7. Estudios radiológicos: Los estudios radiológicos permiten detectar las zonas
ectópicas de calcificación en el tejido celular subcutáneo y en los núcleos grises
de la base, así como las malformaciones asociadas al PHP y al PPHP como son
la cortedad de los metacarpianos y metatarsianos, aplasia dentaria y otras
anomalías propias De utilidad diagnóstica resulta la osteoporosis, que se puede
hallar en el 25% de los pacientes con PHP.
8. Electrocardiograma: Puede hallarse el segmento ST alterado o alargado en
relación con el hipoparatiroidismo y el PHP.
9. El estudio del cristalino con lámpara de hendidura revela con mucha frecuencia
opacidades, características por su disposición (cataratas metabólicas) en el
hipoparatiroidismo y el PHP.
10. El electroencefalograma puede mostrar ondas anómalas propias de la
hipocalcemia crónica.
La hipocalcemia del hipoparatiroidismo debe diferenciarse de otras causas de
hipocalcemia como la hipovitaminosis o resistencia a la Vitamina D, el síndrome
de mala absorción intestinal, la hipomagnesemia, la pancreatitis aguda, la
insuficiencia renal crónica y la osteoporosis senil.
En la hipovitaminosis D además de las manifestaciones óseas propias del

raquitismo, la fosforemia está disminuida. En el raquitismo vitamina D-resistente
(síndrome de Fanconi con acidosis y almacenamiento de cistina, acidosis renal
tubular, osteodistrofia por azoemia), además del raquitismo y las manifestaciones
clínicas características de estos síndromes, la fosforemia está disminuida y las
necesidades de vitamina D son muy elevadas. En los síndromes por deficiencia o
resistencia a la vitamina D se encuentran cifras muy elevadas de fosfatasa alcalina
plasmática.
362
En la hipocalcemia propia del síndrome de mala absorción, predomina el cuadro
diarreico, la desnutrición, y la fosforemia está disminuida.
En la pancreatitis aguda puede hallarse hipocalcemia, pero el cuadro doloroso
abdominal, vómitos y shock, la diferencian fácilmente del hipoparatiroidismo.
En la hipomagnesemia puede presentarse un cuadro convulsivo con signo de

Chvostek o sin este, temblor grueso, debilidad muscular marcada, y, al igual que
en el hipoparatiroidismo, la fosforemia está elevada. El calcio puede ser normal o
bajo; no son frecuentes los calambres, el signo de Trousseau es negativo y las
manifestaciones clínicas no ceden con la administración de calcio y sí con la de
magnesio.
Ruta diagnostica abreviada de la hipocalcemia
Hipocalcemia
Fósforo
Serico
alto
bajo
PTH Vitamina D
baja alta baja
Hipoparatiroidismo Malnutrición
Hiperparatiroidismo Alcoholismo
2dario
Pseudo hipoparatiroidismo
363
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipoparatiroidismo y el PHP es similar; las alteraciones

morfológicas y esqueléticas propias del PHP y PPHP no tienen un tratamiento
específico.
El objetivo del tratamiento es mantener al paciente libre de síntomas de
hipocalcemia y de las complicaciones derivadas de las calcificaciones ectopicas y
la hipercalciuria.
Se propone lograr valores de calcemia entre 2 y 2,17 mmol/l, de fósforo en el
rango de referencia, un cociente Ca/P < de 4,4 mmol/l y sin hipercalciuria (< 55
mg/24 horas, lo que se logra en la mayoría de los casos con derivados de la
vitamina D y un suplemento de calcio por vía oral.
En la endocrinología clínica es el único déficit hormonal que hasta el presente no
tiene tratamiento de sustitución.
TRATAMIENTO DE LA TETANIA AGUDA
1- En caso de tetania grave con espasmo de la glotis debe procederse a la

intubación endotraqueal para garantizar la permeabilidad de las vías aéreas.
2- En caso de tetania aguda: calambres. parestesias, signo de Chvostek y

Trousseau espontáneos con o sin convulsiones, (salvo en casos de tetania por
alcalosis hipopotasémica debido a hiperventilación) debe administrarse de
inmediato una solución de Gluconato de calcio al 10% (90 mg de calcio por 10 ml)
por vía EV en cantidad de 10 a 20 ml administrados lentamente. De ser necesario,
esta dosis se repetirá cada 2 a 4 h hasta la desaparición de los síntomas. En caso
de persistencia de las manifestaciones tetánicas, puede continuarse una venoclisis
a goteo continuo con 20 a 30 ml de Gluconato de calcio al 10%. La velocidad del
goteo y la duración deben regularse acorde con la sintomatología. Este
tratamiento debe vigilarse estrechamente, si es preciso, con monitoreo cardíaco
continuo en pacientes digitalizados. En caso de resistencia por hipomagnesia
debe suministrarse 1 a 2 g de sulfato de magnesio por vía endovenosa en solución
al 10% en 15 minutos, seguido de 1g IM cada 6 a 8.
Desde el inicio del tratamiento, iniciar tratamiento oral con sales de calcio y
vitamina D. (ver tratamiento del hipoparatiroidismo crónico)
364
TRATAMIENTO DEL HIPOPARATIROIDISMO CRONICO
a) Debe evitarse la ingestión exagerada de alimentos con elevado contenido de

fosfato como los refrescos de cola, los lácteos, el pescado, la carne roja y los
huevos. En casos de recién nacidos con hipoparatiroidismo transitorio, se debe
sustituir la leche por otros alimentos hasta que desaparezcan las manifestaciones
de tetania.
b) Sales de calcio por vía oral: 1 a 3 g de calcio elemental divididos en dosis más
pequeñas con las principales comidas y antes de acostarse. Se pueden utilizar los
siguientes compuestos:
- Lactatogluconato de calcio 1, 132 mg + 875 mg de carbonato de calcio
tabletas efervescentes (Calcio Sandoz)- suministra 500 mg de calcio
elemental por tableta
- Carbonato de calcio: tabletas 1250 mg aportan 500 mg de calcio elemental
por tableta.
- Citrato de calcio tabletas 950 mg aporta 200 mg de calcio elemental por
tableta.
- - Lactato de calcio: tabletas de 500 mg suministra 65 mg de calcio elemental
por tableta, la combinación con la lactosa favorece su absorción intestinal.
La absorción intestinal de calcio requiere de una buena acidificación gástrica.
c) Vitamina D: En una de las siguientes preparaciones:
 Ergocalciferol o D2 vía oral: (10,000 U x ml) o D2 fuerte (100,000 U x
ml).Inicialmente las dosis fluctúan entre 40,000 y 200,000 U Las dosis
de mantenimiento: 10,000 a 100,000 U por día (20 a 100 gotas de D2 ó
20 gotas de D2 fuerte). Via parenteral (ámpulas): (200,000 U por ml) un
ámpula IM cada 15 días por 3 meses. Según respuesta se puede
indicar 200 000 unidades mensuales o cada tres meses
 Colecalciferol o Vitamina 3 (Alfa calcidiol) 100 000U mensuales y según
respuesta se puede administrar cada tres meses
 Calcitriol o 1-25(OH) D3 - 0.25- 1 µg cada 12 horas por vía oral.
 Dihidrotaquisterol (AT10): De inicio 20 a 40 gotas por día (1,25 a 2,50
mg).
Durante el embarazo los requerimientos de Vitamina D se duplican o triplican
La dosis de los medicamentos debe ajustarse cautelosamente en relación con los
niveles de la calcemia y la calciuria que deben investigarse cada 2 a 4 semanas
365
en las etapas iniciales, hasta lograr la dosis individual de mantenimiento, luego
cada 6 meses.
De persistir hiperfosfatemia una vez corregida la hipocalcemia se aconseja añadir
Hidróxido de aluminio
-En casos refractarios al tratamiento con sales de calcio y vitamina D, puede ser
de utilidad añadir al tratamiento:
 Magnesio (Gluconato de magnesio tabletas 500 mg) aporta 27 mg de Mg
por tableta: 1-2 g diarios de magnesio.
 Hidroclorotiazida: 10 a 25 mg por día.
 Investigar si se reciben fármacos antagónicos de la vitamina D, como
corticoides fenilhidantoína, o fenobarbital.
 Si hipotiroidismo verificar que existe control adecuado del mismo.
 Instituir tratamiento con Hormona paratiroidea (1-84) o Teriparatíde (1-34)
subcutánea dos veces al día, con lo cual se logra control y es posible su
uso durante largos periodos de tiempo ( hasta el presente no se incluye en
las guías de tratamiento como terapéutica habitual)
En caso de presentarse hipercalcemia o hipercalciuria, se debe reducir las dosis

de los medicamentos y reajustarse nuevamente, la furosemida puede contribuir a
disminuir la hipercalcemia iatrogénica.
HIPOPARATIROIDISMO Y EMBARAZO
La gestación puede desencadenar un hipoparatiroidismo latente o agravar un
hipoparatiroidismo bajo tratamiento. En ambas situaciones las medidas a adoptar
son las siguientes:
El tratamiento del hipoparatiroidismo materno durante el embarazo no difiere del

indicado en la mujer no gestante, sin embargo, las evaluaciones clínicas serán
más frecuente, a partir del segundo trimestre de la gestación y durante la
lactancia, como ya se describió los necesidades de vitamina D se incrementan.
Se debe evitar en lo posible la hipercalcemia iatrogénica en la madre por su

repercusión sobre las paratiroides del feto.
Examinar la calcemia y calciuria cada 4 semanas durante los primeros meses y

quincenalmente hacia el final del embarazo.
366
CAPÍTULO XXXIII
OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, de manera que

se considera como una verdadera epidemia del siglo XXI debido a su frecuencia
(Afecta ambos sexos pero con mayor frecuencia a las mujeres a partir de la
menopausia). Sus consecuencias para la salud produce invalidez, discapacidad,
mortalidad temprana) y para la economía (origina gastos aproximados de de 2.200
millones de dólares EE.UU, o 1.500 millones de libras esterlinas) justifican la
necesidad de su prevención.
DEFINICION
Es una enfermedad generalizada del sistema esquelético caracterizada por la

disminución de la masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido
óseo, que compromete la resistencia ósea y que condiciona como consecuencia
una mayor fragilidad ósea, lo que significa una mayor susceptibilidad a las
fracturas.
ETIOLOGIA
Clásicamente se clasifica la osteoporosis como SECUNDARIA en aquellos casos

en que existe alguna causa relevante que justifique la disminución de la masa
ósea, y PRIMARIA donde no se define causa externa y se divide en involucional,
idiopática del adulto e idiopática juvenil:
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
 Afecciones endocrinas como: hipercortisolismo, hiperparatiroidismo,

hipogonadismos femenino y masculino, hipertiroidismo, déficit de hormona de
crecimiento y diabetes mellitus
 Afecciones digestivas: hepatopatías crónicas, alcoholismo, mala absorción
 Trastornos alimentarios: anorexia nerviosa, baja ingestión de calcio, déficit de
vitamina D.
367
 Consumo de fármacos como: glucocorticoides, hormonas tiroideas, litio,
anticoagulantes, citostáticos, anticonvulsivantes, vitamina A, ciclosporina entre
otros.
 Genéticas: Síndrome de Turner, Klinefelter, Marfán
 Hematológicas: mieloma múltiple, leucemia, macroglobulinemia.
 Trasplantes hepático, renal y/o cardiaco.
 Tumorales
 Enfermedades reumatoideas inflamatorias: Artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, polimialgia reumática, espóndilo artrosis.
CAUSAS DE OSTEOPOROSIS PRIMARIA
 Osteoporosis involucional a que a su vez se subdivide en Tipo I o pos

menopausia y Tipo II o senil
 Osteoporosis idiopática del adulto
 Osteoporosis idiopática juvenil.
La osteoporosis tipo I o post menopausia depende de la relación que existe

entre la magnitud del pico de masa ósea y la velocidad y duración de su pérdida y
resulta de un desequilibrio entre la actividad de los osteoclastos y los osteoblastos
lo que se traduce en una pérdida ósea irreversible.
La pérdida de la masa ósea en mujeres post menopausia tiene lugar en dos fases
una rápida (se pierde aproximadamente 3% anual) que dura alrededor de 5 años y
que afecta al hueso esponjoso. Luego ocurre una menor pérdida (alrededor de
0.5% anual) más generalizada muy similar a la que ocurre en el hombre y que
afecta al hueso cortical.
En la osteoporosis senil o tipo II el envejecimiento se acompaña de un

aumento en la producción de PTH secundario a un déficit de vitamina D lo que
ocurre sobre todo en ancianos que no reciben estimulo de la luz solar para la
síntesis de esta hormona vitamina. Es el tipo de osteoporosis presente en
hombres y mujeres con 70 y más años.
OSTEOPOROSIS EN EL HOMBRE el déficit androgénico, el alcoholismo como

coadyuvante y el envejecimiento son factores a tomar en cuenta en su patogenia.
En general las fracturas ocurren con una masa ósea considerada como de
368
osteopenia. Después de una fractura por fragilidad el pronóstico de vida es menor
que en una mujer de igual edad.
CUADRO CLINICO
El primer síntoma de la osteoporosis suele ser la fractura, que se producen en la
columna, la muñeca o la cadera, o en cualquier otro hueso y habitualmente
ocurren por traumas mínimos. Las fracturas de columna pueden ser más difíciles
de diagnosticar, porque pueden ser indoloras y cuando existe dolor, no siempre se
piensa en esta etiología. Como síntomas que sugieren fracturas de columna están
la pérdida de estatura y la postura encorvada. Otros síntomas asociados a la
fractura vertebral son: trastornos respiratorios tipo restrictivos, trastornos
digestivos, e inestabilidad para la marcha.
Síntomas asociados a las fracturas de otros sitios se caracterizan por dolor,
impotencia funcional y deformidad ósea.
Las complicaciones de las fracturas varían según su localización: ante fractura de
Colles se puede encontrar deformidad de la muñeca, neuropatía por compresión,
distrofia de Sudeck, síndrome doloroso, tendinitis, rotura de ligamentos. Si fractura
de cadera se puede identificar deterioro de la capacidad funcional la que se
presenta en alrededor del 45% de los casos así como mortalidad temprana
(menos de 2 años post fractura).
DIAGNOSTICO
Positivo, se realizará con el empleo de la radiología convencional: que es útil para
confirmar la fractura ósea de cualquier sitio anatómico.
Para identificar grupos de riesgo se emplean índices clínicos y diferentes
complementarios:
PERSONAS SUSCEPTIBLES A TENER OSTEOPOROSIS AQUELLAS CON 2 ó

MÁS DE LOS ELEMENTOS CLINICOS SIGUIENTES
1. Antecedente personal de fractura mayor por fragilidad (cadera,
columna, Colles o 1/3 inferior de miembro inferior), o de más de una
fractura menor ( costillas, falanges, metatarsianos)
2. Antecedentes familiares (primer grado) de fractura por fragilidad.
3. Edad mayor de 65 años en la mujer y de 75 en el hombre
4. Sexo femenino
5. Piel blanca
6. Menopausia precoz
7. IMC < 18,5 Kg/m2
369
8. Tabaquismo/alcoholismo
9. Hipogonadismo femenino o masculino
10. Presencia de afecciones clínicas con influencia negativa sobre el
metabolismo del calcio.

 Ultrasonido de calcáneo, o de rodilla cuyo resultado identifica personas con
riesgo para fractura al evaluar la calidad del hueso, la que se encuentra
comprometida ante resultados referidos como osteopenia u osteoporosis,
aunque, en este complementario estas conclusiones diagnósticas no tienen el
mismo significado que la densitometría.
 Absorciometría de doble fotón, DXA o densitometría que permite cuantificar

el contenido mineral óseo y la pérdida de masa ósea mediante la determinación
del puntaje T que mide la diferencia entre el contenido de masa ósea del paciente
y el pico de masa adquirido durante la adolescencia, para población similar en
edad, sexo y etnia.
Este proceder diagnóstico distingue personas con hueso normal, con osteopenia o
baja masa ósea (valor de puntaje T entre -1.1y 2.4 DE) con osteoporosis (valor del
puntaje T < -2.5, algunos autores consideran que valores < - 3.5 DE tiene igual
significado que una fractura por osteoporosis).
Estos criterios tienen su mayor utilidad en población mayor de 50 años, en
personas más jóvenes se debe emplear el puntaje Z que expresa la diferencia
entre el paciente y un modelo similar en edad, sexo y etnia, se considerará como
osteoporosis cuando su valor sea igual o menor a -2 desviaciones estándar.
 La densitometría servirá también para evaluar la respuesta al tratamiento, el

intervalo entre estudios no debe ser menor de 12 meses.
La densitometría (DXA) estará indicada:
 Mujeres de 65 o más años.

 Hombres de 70 y más años
 Adultos con fracturas por fragilidad
 Mujeres y hombres con edades entre 50 y 65 años con factores de riesgo
para osteoporosis
370
 Adultos de 40 años o menos con enfermedades o que empleen
medicamentos que se asocian con baja masa ósea.
 Previo al tratamiento para la osteoporosis y para el monitoreo de la
terapéutica.
 Tomografía axial computarizada: permite conocer la masa ósea trabecular

respecto al hueso total, sobre todo en columna, pero su alto costo y alta radiación
lo hacen un proceder poco utilizado.
 Marcadores de recambio óseo sirven para identificar las diferentes fases del
remodelado óseo, se dividen en tres categorías que permiten identificar su
procedencia y momento en que se producen, se pueden identificar:
Enzimas producidas por las propias células como la isoenzima ósea de la
fosfatasa alcalina (osteoblasto), la fosfatasa ácida tartrato resistente
(osteoclasto)
Productos liberados durante la síntesis de la matriz osteoide por los
osteoblastos como la osteocalcina y los péptidos de extensión del procolágeno I y
productos liberados durante el proceso de resorción como son el calcio evaluado
por el cociente calcio/creatinina y una serie de productos derivados de la
degradación del colágeno del hueso como son la Piridinolina y la deoxipiridinolina,
telopéptidocarboxiterminal del colágeno tipo 1, el telopéptidoaminoterminal del
colágeno tipo 1, los α y β crosslaps.
Biopsia ósea en cresta iliaca: proporciona información sobre volumen del
hueso esponjoso y función de las células óseas pero no sobre la resorción ósea,
su uso está restringido a identificar las distintas formas de la enfermedad del
hueso dependiente de la osteodistrofia renal.
 Se deberán indicar los complementarios necesarios para establecer la etiología
de la Osteoporosis como serían la determinación de Paratohormona, hormonas
tiroideas, Cortisol entre otros.
 También de ser necesario se deberán identificar las complicaciones como/con
estudios de neuroconducción, Doppler vascular, ecocardiografía,
electrocardiografía, etc.
371
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
Estará encaminado a lograr un buen pico de masa ósea durante la adolescencia y
a su preservación posterior para lo cual se sugiere:
Alimentación saludable y estilo de vida saludables para el hueso, lo que significa:
 Recibir dosis de calcio entre 1 200 y 1500 mg/día sobre todo durante la
adolescencia, el embarazo y en la post menopausia (habitualmente se requiere un
suplemento de calcio, aconsejando el Carbonato de calcio (tabletas 500 mg) o el
Citrato de calcio este último sugerido en mujeres con hipoclorhidria), junto con
dosis adecuada de Vitamina D 200 ,400 o 600 UI (después de los 70 años).
 En hombres menores de 70 años se aconseja 1 000 mg/día de Ca y 600
UI/día de Vitamina D, en edades posteriores se aconseja 1 200 mg de Ca y 800 UI
de Vitamina D.
 Consumir una dieta normo proteica (entre 0,8 y 1 g por kg de peso corporal)
balanceada, rica en vegetales, frutas, y alimentos lácteos y limitada en azúcar
refino y grasas saturada.
 Mantener peso corporal saludable
 No fumar
 Mantener actividad física.
 Erradicar o disminuir el consumo de alcohol sobre todo en hombres
En aquellas personas con riesgo para osteoporosis además de los aspecto antes
mencionados, limitar el uso de: glucocorticoides, anticonvulsivantes, heparina,
diuréticos (que produzcan calciuria), litio, antiácidos magnesianos o fijadores de
fosfatos, quimioterapia, tetraciclinas, agonista y antagonistas de la hormona
liberadora de gonadotropina.
Evitar la gonadectomia “profiláctica” en mujeres con cirugías ginecológica por
afecciones no malignas.
Iniciar tratamiento precoz con estrogenoterapia ante mujeres con menopausia
precoz
TRATAMIENTO ANTIFRACTURA
Dependerá de 1) la magnitud del déficit del contenido mineral óseo, 2) la presencia
de fracturas óseas, 3) el cuadro clínico predominante, 4) el estado físico general
del paciente y 5) la etiología de la osteoporosis.
372
El objetivo del tratamiento estará encaminado en dos direcciones: la prevención de
la primera o de nuevas fracturas, y 2) la rehabilitación de la paciente. Para
cumplirlos hoy día se cuenta con los medios diagnósticos necesarios para
confirmar la presencia de fracturas, precisar el contenido mineral óseo
(absorciometría dual de rayos X), para conocer el estado del metabolismo óseo
(marcadores de recambio óseo) y además se dispone de toda una gama de
medicamentos capaces de preservar, y de incrementar el contenido mineral óseo.
Para preservar la masa ósea es imprescindible explicar al paciente y a sus

familiares las razones del tratamiento, la necesidad de cumplir las indicaciones
terapéuticas, evitar las caídas, además de controlar todos los factores capaces de
afectar la salud del hueso como son: obtener peso adecuado, recibir un aporte
adecuado de calcio y vitamina D, suprimir el tabaquismo y el alcoholismo, reducir
consumo de té, colas incorporar ejercicio físico regular según estado de salud y
aptitud de la mujer.
Brindar apoyo psicológico dirigido a la paciente y a sus familiares.
Para evitar la fractura, es preciso evitar la caída, en su prevención deben estar
involucrados el paciente, sus familiares y el equipo de salud.
Para prevenir las caídas `
Eliminar las barreras que impiden la libre deambulación del anciano ( alfombras,
animales domésticos, juguetes, entre otros)
Incrementar el uso por el anciano de calzado adecuado y/o de medios de apoyo
que permitan una deambulación segura.
Evitar el uso de medicamentos que puedan favorecer las caídas. ( hipotensores,
antihistamínicos, hipoglucemiantes, hipnóticos, entre otros)
Mejorar la iluminación del hogar, pasillos, aceras.
Evitar la tos, el estreñimiento.
Evitar cargar “pesos”.
Promover actividad física que mejore el equilibrio y favorezca el control y la fuerza
muscular.
Capacitar al equipo de la APS mediante diversas acciones educativas (cursos de
actualización, entrenamientos, material didáctico) para que identifiquen el riesgo
de caída en un anciano en particular y puedan orientar las acciones necesarias
para su prevención.
373
Si diagnóstico inicial de Osteopenia o baja masa ósea además de las medidas
referidas para lograr una buena salud ósea se podría prescribir en la mujer
fitoestrógenos o terapia hormonal de reemplazo,( si está indicada por otra razón)
y en ambos sexos los nutricéuticos como la proteína de Selenio (Kalsis).
Si diagnóstico inicial de Osteoporosis por densitometría o fractura, además de

las medidas arriba mencionadas se podría indicar cualquiera de las opciones
terapéuticas siguientes: 1) en mujeres: terapia de reemplazo hormonal,
moduladores selectivos del receptor estrogénico en particular el Raloxifeno, 2) en
ambos sexos, la Calcitonina, los bisfosfonatos (Alendronato, Risedronato o
Ibandronato), la hormona paratiroidea, el ranelato de estroncio y el denosumab.
La decisión de la selección del medicamento estará en dependencia del estado de

salud de la mujer, experiencia del médico, disponibilidad del medicamento y
posibilidades de seguimiento.
Drogas Dosis
Estrógeno terapia 0,300 mg de Estrógenos Conjugados Equinos o
dosis equivalentes de estradiol, *
Raloxifeno 60 mg día vía oral
Alendronato de sodio 70 mg/ semanal oral* (cuadro básico de
Risedronato de sodio medicamentos)
Ibandronato de Na 35 mg/semanal oral
Ac. Zoledrónico 160 mg/ mensual oral
5 mg/ev cada 6 meses
Hormona paratiroidea 20 ug /día vía subcutánea
Ralenato de Estroncio 1.5 g /día
Denosumab 60 mg anual
*útil para prevención y tratamiento
Todos los medicamentos, con excepción de la Calcitonina son útiles tanto para
mejorar el contenido mineral óseo como para evitar nuevas fracturas aunque las
intensidades de estas acciones varían.
Si dislipidemias asociadas a la Osteoporosis las Estatinas han demostrado tener
efectos favorables sobre el hueso al aumentar el CMO.
Con cualquiera de estas medidas es imprescindible mantener aporte adecuado de
calcio y vitamina D.
374
La adherencia o persistencia del paciente en la toma del medicamento, en la OP
es menor que en otras enfermedades crónicas, lo que probablemente sea
resultado de: 1) los efectos indeseables de los medicamentos empleados, y 2)
porque desde el punto de vista subjetivo el paciente no tiene elementos que le
permitan identificar el efecto del medicamento.
El tratamiento será de por vida en lo que respecta a las acciones generales a
saber dieta, estilo de vida y prevención de caídas, en relación con los fármacos los
mismos hasta el presente se prescriben tiempo limitado de manera que los
bisfosfonatos no más de 5 años, la teriparatide el ranelato de estroncio y el
denosumab 2 años, después de transcurrido dicho lapso de tiempo se suspende
el tratamiento y a continuación según la evolución del paciente (nuevas fracturas
aumento de los marcadores de resorción y/o disminución de la masa ósea se
decidirá observación o introducir nuevo fármaco.
REHABILITACIÓN
Se empleará ante fracturas múltiples por las algias y por las limitaciones que en la
fisiología respiratoria, cardiovascular y abdominal las mismas producen, incluye: 1)
la analgesia donde la Calcitonina 200 UI día (spray nasal), tiene su principal
indicación, sin olvidar emplear analgésicos y relajantes musculares, así como
cualquiera de las opciones terapéuticas que con este fin brinda la medicina natural
y tradicional y 2) la vertebroplastia, cifoplastia, el empleo de corsets son otras
medidas destinadas sobre todo a la disminución de las deformidades de la
columna vertebral por las múltiples fracturas vertebrales.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Las acciones terapéuticas están en relación con el control de la enfermedad de
base.
375
Riesgo para Osteoporosis
Adultos > 65 años
Hombre o Mujer < 65 años con FR
DXA columna y/o cadera
Puntaje T
> -1
< -2.5
-1.0 -2.5
Alimentación
adecuada Excluir causa
Ejercicios secundaria Evitar caídas
Evaluación c/2 años Antireabsortivos
Rehabilitación
Calcio +Vitamina D
Ejercicios
Preservar masa ósea
`Reevaluación anual
OSTEOPOROSIS JUVENIL
La OP en la niñez se define ante la presencia de una densidad mineral ósea en
columna lumbar mayor de 2 DE por debajo de los valores para niño de similar
edad y sexo y con al menos una fractura. No existe criterio para osteopenia.
Las formas primarias de OP en esta etapa de la vida son relativamente raras y la
mayoría de ellas tienen carácter familiar o están genéticamente determinadas,
excepto la Osteoporosis juvenil idiopática, que se caracteriza por un comienzo
insidioso con dolores óseos en espalda, miembros inferiores (alrededor de las
articulaciones de carga), seguidos de compresión vertebral y fracturas de huesos
376
largos, en ausencia de historia familiar, de OP en niños, de manifestaciones
esqueléticas y de trastorno del crecimiento.
Su prevalencia se desconoce, en general se inicia con la pubertad (entre los 8 y
12 años) y se resuelve espontáneamente después de la misma aunque con
secuelas derivadas de las fracturas.
La OP secundaria en la niñez está en relación con:
 Situaciones de estrés y de inflamación: quemados, sepsis, enfermedad
celiaca, fibrosis quística, lupus eritematoso, entre otras.
 Malabsorción
 Inmovilización
 Endocrinopatías: enfermedades del tiroides, hipercortisolismo, déficit de GH
 Medicamentos: glucocorticoides, fenitoina, diuréticos, inmunosupresores.
TRATAMIENTO
En casos de OP primaria se aconseja utilizar bifosfonatos de uso endovenoso
como el Pamidronato. Además de las acciones específicas para consolidar la
fractura y aliviar el dolor.
Al igual que en otras etapas de la vida el tratamiento de las causas secundarias de
OP está en concordancia con la etiología de la misma.
OSTEOPOROSIS EN EL EMBARAZO
Es infrecuente, se considera como una osteoporosis genéticamente determinada
presente desde antes del embarazo. Es limitada y transitoria, se considera que el
embarazo y la lactancia son sus detonantes.
Se presenta con dolor óseo intenso y fracturas vertebrales, con frecuencia ocurre
durante el primer embarazo, pudiendo ocurrir en otros o no.
Aunque la enfermedad es autolimitada se sugiere como tratamiento:
Suspender la lactancia, aportar calcio y vitamina D, como antireabsortivos utilizar
los bisfosfonatos (sin preferencia por alguno).
Tratamiento ortopédico correspondiente para la solución de la fractura.
377
PROCEDERES DE DIAGNÓSTICO
EXPLORACION DE LA FUNCION DEL TIROIDES
La glándula tiroides posee dos grupos celulares funcionales: células foliculares y

células parafoliculares, con secreción hormonal y métodos de estudio diferentes. En
general, las pruebas tiroideas están diseñadas para confirmar el diagnóstico de
disfuncion tiroidea y evaluar la respuesta al tratamiento.
A. PRUEBAS QUE EXPLORAN LA FUNCIÓN DE CÉLULAS FOLICULARES DEL TIROIDES.
1. Concentración sérica de hormonas tiroideas (HT):

 Determinación de tiroxina total (T4T ) y libre (T4L)
 Determinación de triyotironina total (T3T) y libre (T3L)
2. Función del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo:
 Determinación de la concentración sérica de hormona estimulante del tiroides
(TSH)
 Prueba de estimulación con la hormona liberadora de tirotropina (TRH).
3. Anticuerpos antitiroideos:
 Determinación de anticuerpos contra tiroperoxidasa humana (hTPOAb)
 Determinación autoanticuerpos contra tiroglobulina humana (hTgAb)
 Determinación autoanticuerpos contra el receptor humano de TSH (TRAb)
4. Metabolismo del yodo.
 Captación de I131 por el tiroides (24h).
5. Imagen:
 Ecografía del tiroides
 Gammagrafía tiroidea
 Radiografía de cuello y tórax
6. Otras pruebas:
 Determinación de la concentración sérica de tiroglobulina humana (Tgh)
 Biopsia tiroidea con aguja fina (BAF).
Métodos:
1. Concentración sérica de hormonas tiroideas:
 Determinación de T4 total sérica

Procedimiento: Radioinmunoensayo (RIA)
Interpretación: según los valores de referencia: 55 – 170 nmol/.
378
Embarazo: Si no se dispone de determinaciones de T4L, los rangos de referencia se
aumentan 1,5 veces por encima de los valores de referencia establecidos.
 Valores aumentados:
Hipertiroidismo, tiroiditis de Hashimoto (fase tirotóxica), ingestión de hormonas
tiroideas y contraceptivos que contienen estrógenos, aumento de globulina
transportadora de HT, hepatitis viral y presencia de anticuerpos anti T4.
 Valores diminuídos :
Hipotiroidismo, uso de L-T3, andrógenos, glucagón, litio, interferón gamma,
antitiroideos de síntesis, síndrome nefrótico, disminución familiar de TBG.
 Determinación de T3 total sérica

Procedimiento: Radioinmunoensayo (RIA)
Interpretación: según los valores de referencia: 1.0 – 3.3 nmol/L
 Valores elevados:
Hipertiroidismo, ingestión de T3, hepatitis viral, presencia de anticuerpos anti T3 y
aumento de la proteína transportadora (hereditaria y por estrógenos)
 Valores bajos:
Hipotiroidismo, administración de andrógenos y glucocorticoides (dosis elevadas),
síndrome nefrótico, enfermedades graves, disminución hereditaria de la TBG.
 Determinación de hormonas tiroideas libres (T3L-T4L)

Esta determinación refleja mejor el estado de la función tiroidea en relación con la
determinación de hormonas totales
Procedimiento: Ensayo de Radioligando.
Valores de referencia T4L:10.0 -22.0 pmol/L.
Valores de referencia T4L:1.9- 5.7 pmol/L.
Los valores elevados o disminuídos se observan en las afecciones señaladas en la

determinación de T4T y T3T, salvo en aquellas relacionadas con modificaciones de la
proteína transportadora: síndrome nefrótico, disminución o aumento familiar de la TBG,
administración de estrógenos, andrógenos, entre otros.
2. Función del eje hipotalámo-hipófiso-tiroideo.
- Determinación de la concentración sérica de TSH.

Procedimiento: Ensayo Radioinmunométrico (IRMA)
Interpretación: según los valores de referencia: 0,27-3,75 muI/L
 Valores aumentados:
379
Hipotiroidismo primario, hipertiroidismo por adenoma hipofisario (también puede estar
normal), resistencia de las células tirotópicas a la acción de las hormonas tiroideas en
sus formas total e hipofisaria), hipotiroidismo central (normales o ligeramente elevados
5-10 mUI/L)
 Valores disminuidos:
Hipertiroidismo, hipotiroidismo secundario y terciario, administración de hormona
tiroidea en dosis supresiva, pacientes ancianos (≈ 2% de los pacientes).
Prueba de estimulación con Hormona liberadora de tirotropina (TRH).

Esta prueba es útil para el diagnóstico diferencial de disfunción tiroidea de origen
hipofisario o hipotalámico.
Procedimiento:
Se administran 200 g de TRH, vía EV en 1 minuto. Se obtienen muestras de sangre a
los 0,10, 20, 30 y 45 min para determinar TSH.
Interpretación:
Respuesta normal: la TSH muestra un pico 20-30 minutos después de la TRH y
retorna a los valores basales a los 45 minutos. El incremento debe ser de 5 a 27 mUI/l.
Hipotiroidismo primario: la respuesta está aumentada con persistencia del valor
elevado después de 30 minutos. Se produce un incremento mayor de 30mUI/l.
Hipotiroidismo hipofisario: no se produce el incremento esperado (incremento neto
menor de 3mUI/l)
Hipotiroidismo hipotalámico: se produce el incremento de TSH.
3. Pruebas que determinan anticuerpos antitiroideos.
- Anticuerpos contra la tiroperoxidasa humana (hTPOAb)

Habitualmente es la primera anomalía bioquímica en la evolución de un hipotiroidismo
secundario a la tiroiditis de Hashimoto
Procedimiento: Radioinmuoensayo RIA
Interpretación:
El ensayo para detectar TPOAb reporta un límite de detección de < 6 UI/ml y considera
valores patológicos para Enfermedad Tiroidea Autoinmune (ETA) los valores > 100
UI/ml.
 Resultados por encima del intervalo de referencia para el método son vistos en:
Tiroiditis de Hashimoto (más del 95%), tiroiditis linfocítica (90 % de los casos), bocio
tóxico difuso o enfermedad de Graves-Basedow (≈ 85 %), cáncer diferenciado de
tiroides de origen folicular (10% - 20%), enfermedades autoinmunes no tiroideas.
-. Anticuerpos antitiroglobulina (hTgAb)
380
Procedimiento: Radioinmuoensayo RIA
Interpretación:
El ensayo reporta un límite de detección de < 30 UI/ml y considera valores patológicos
para ETA los valores > 100 UI/ml.
 Valores anormales se observan en:
Tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis linfocítica, bocio tóxico difuso, en otras patologías
autoinmunes no tiroideas y ocasionalmente enMixedema ideopático,tiroiditis
granulomatosa, bocio nodular no tóxico, carcinoma diferenciado del tiroides.
- Autoanticuerpos Antirreceptor de TSH (TRAb)

Procedimiento: Ensayo Radiorreceptor (EFR): Es un ensayo radiométrico competitivo,
que utiliza la competencia de la TSH marcada con I 125 y los autoanticuerpos por el
receptor de TSH.
Interpretación:
Valor de Referencia: < 9 UI/L
Valores dudosos o ligeramente positivos: 9 UI/L – 14 UI/L
Valores patológicos: > 14 UI/L
 Valores elevados se encuentran en:
Bocio tóxico difuso (BTD)
4. Pruebas que evalúan aspectos del metabolismo del yodo:
Captación de 131-I por el tiroides a las 24h. Se realiza para el diagnóstico diferencial
del hipertiroidismo, según la captación de la glándula.
Procedimiento:
Se administran 185-925 kBq (5-25 uC) de 131-I por vía oral y se realiza el conteo a las
24h. Es imprescindible que el paciente no haya ingerido compuestos iodados,
hormonas tiroideas o antitiroideos de síntesis con anterioridad a la prueba.
Interpretación:
 Normal: 5-30%. Depende de la suficiencia de yodo en la región y de la edad.
 Elevada se observa en: Hipertiroidismo, deficiencia de yodo; enfermedades con
disminución del aclaraminto renal de yodo (insuficiencia renal, insuficiencia
cardíaca); pérdida hormonal excesiva (diarrea crónica, dieta alta en soya;
nefrosis)
 Disminuida: Hipotiroidismo, fase inicial de la tiroiditis subaguda, empleo de
medicamentos, alimentos, vitaminas, contrastes que contienen yodo; resietncia
hormonal; disgenesia de la glandula; supresión hormonal por hormona tiroidea
exógena
381
5. Estudio imagenológico del tiroides.
- Gammagrafía con I131
Indicaciones: para ablación post quirúrgica en pacientes operados de cáncer
diferenciado de tiroides; detección de variantes anátomicas y situación ectópica del
tiroides; de la agenesia tiroidea; detección de metástasis funcionantes; evaluación de la
funcionalidad de un nódulo
Procedimiento:
Se administra una actividad de 131-I entre 2 y 5 mCi (74-185 MBq) por vía oral y se
realizará el rastreo de la región cervical y/o corporal a los 2 días después de la
administración del radioisótopo.
Interpretación:
Negativa: Captación visible <2% de la actividad I131 administrada (pequeño remanente
tiroideo)
Positiva: Captación visible >2% de actividad de I131 administrada (presencia de tejido
tiroideo tumoral o normal remanente)
- Ecografía o Ultrasonido tiroideo (US)

Valora las características físicas del tiroides y es útil para: evaluar la morfología de la
glándula tiroides; confirmar la presencia de nódulo tiroideo, definir sus características y
seguir evolutivamente; guíar la citología con aguja fina y detectar la presencia de
adenomegalias.
Procedimiento
La técnica de examen consiste en colocar al paciente sobre una camilla en decúbito
dorsal, mirando al techo, con una almohada colocada debajo de los hombros para
forzar la hiperextensión del cuello y facilitar la exploración que se realizará con un
transductor de 7,5 MHz.
Interpretación:
 Nódulo tiroideo. Puede ser ecolúcido (quístico), ecogénico (sólido) (normo, hipo
o hiperecogénico) o mixto; puede tener o no halo de seguridad; homogeneidad
o no de su contenido; tamaño de los gránulos que lo integra y presencia o no de
calcificaciones.

La sospecha de malignidad estará dada por: bordes no bien definidos,
irregulares, ausencia de halo de seguridad, hipoecogenicidad, presencia de
microcalcificaciones, estructura sólida, vascularización central caótica, y
presencia de adenomegalias de aspecto metastático.
 Bocio coloide. Alternan áreas de hipo o normoecogenicidad con áreas
ecolúcidas y no homogéneo.
382
 Tiroiditis subaguda. Areas definidas hipoecogénicas, que alternan con áreas
normales, no homogénea.
 Bocio tóxico difuso. La glándula puede ser homogenea, otras veces se informa
una vascularización aumentasda, con flujo caótico.o puede .
 Metástasis ganglionares. Forma redonda, presencia de focos ecogénicos
brillantes, ausencia de línea ecogénica que atraviesan el ganglio a partir del hilio
o de una masa central ecogénica.
 En la enfermedad de Hashimoto la ecogenicidad es menor, más o menos
homogénea y puede tener aspecto empedrado.
Radiografía de cuello y tórax.

Permite apreciar compresión y desplazamiento traqueal así como la presencia de
calcificaciones. Permite detectar la existencia de bocio endotorácico así como la
presencia de metástasis pulmonares, mediastinales y óseas.
6. Otras Pruebas
Biopsia con aguja fina o citológica (BAF)

Está indicada especialmente en pacientes con nódulos tiroideos.
Procedimiento:
Con el paciente en decúbito supino y cuello en hiperextensión se determina el punto o
área más idónea para la punción con aguja de 25 ó 26 mm –sin jeringuilla-
manipulándola con los dedos índice y pulgar del exminador y haciendo movimientos de
entrada y salida en diferentes posiciones sobre la zona elegida. Se retira la aguja y su
contenido es expelido, mediante jerenguilla vacía, sobre la lámina portaobjeto. Se hace
la extensión del material obtenido y se fija en alcohol al 95% para su posterior tinción y
lectura.
Interpretación:
Diagnóstico citopatológico según Sietema Bethesda
I. No diagnóstico o insatisfactorio: material hemático, extendidos acelulares, extendidos
constituidos por macrófagos o secos, por mala fijación
II. Benigno: bocio coloide, tiroiditis, nódulo hiperplásico, tiroitidis granulomatosa,
tiroiditis de Hashimoto
III. Atipia de significado incierto o lesión folicular
IV. Neoplasia folicular (sospechosa de neoplasia folicular): casos con una proliferación
folicular que puede corresponder histológicamente a un carcinoma o a un adenoma
folicular
383
V. Sospechosa de malignidad: carcinoma papilar, lesiones sospechosas de carcinoma
medular o de otro tipo de malignidades (linfoma metástasis de otro tumor) y lesiones
sospechosas de malignidad pero con necrosis o ausencia de celularidad.
VI. Maligno: carcinoma papilar, carcinoma medular, carcinoma anaplásico, linfomas
primarios tiroideos, metástasis tiroideas
Determinación de la concentración sérica de tiroglobulina (Tg).
Procedimiento: Ensayo Radioinmunométrico IRMA
Intervalo de referencia reportado por el Ensayo: 2 – 70 ng/ml. Pero en países con
ingesta adecuada de yoduro, el intervalo de referencia de Tg sérica para la población
eutiroidea TgAb negativa se aproxima de 2 a 40 ng/ml
Elevada en: bocio nodular no tóxico, hipertiroidismo, tiroiditis sudaguda (algunos
casos), adenoma benigno (algunos casos).
Valores disminuidos se observan en la tirotoxicosis facticia
Los métodos IMA pueden dar valores de Tg sérica inadecuadamente bajos o
indetectables en presencia de TgAb. Por lo que se recomienda que a toda muestra que
llegue al laboratotrio para la determinación de Tg, se le debe realizar la determinación
de Anticuerpos anti Tg (AbTg) y en los casos positivos deben ser interpretadas con
cuidado.
B. ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS PARAFOLICULARES
1. Determinación de Calcitonina
Las células parafoliculares, claras o C, constituyen el segundo grupo celular funcional

del tiroides y sintetizan calcitonina (CT), hormona que interviene en el metabolismo del
calcio.También muchas otras categorías de células neuroendocrinas, contienen y
segregan CT.
Procedimiento: Ensayo Radioinmunométrico IRMA
Interpretación:
Valores de Referencia:
Mujeres: < 10 pg/ml
Hombres: < 15 pg/ml
Para el segumiento de pacientes operados de cancer medular de tiroides, debe

determinarse después de 15 días de la tiroidectomía (8-12 sem).
Valores elevados se observan: carcinoma medular del tiroides, otros tumores
neuroendocrinos, hiperplasia de las células C, enfermedad tiroidea autoinmune y en
384
algunos pacientes con cáncer diferenciado de tiroides (valores ligeramente elevados)
en diversos estados como: carcinoma pulmonar, mama, páncreas, próstata y laringe,
embarazo, neonatos y niños, hipercalcemia, cirrosis hepática, enfermedad pulmonar
aguda o crónica, insuficiencia renal.
2. Pruebas dinámicas
Valores elevados de CT en otras condiciones clínicas diferentes al CMT pueden
resultar en valores falsos positivos para el CMT que obligan a realizar pruebas
dinámicas de estimulación
Estimulación con pentagastrina:

La pentagastrina es un análogo sintético de la gastrina y constituye un potente
estimulador de la secreción de calcitonina.
Se utiliza para detectar o confirmar las anormalidades en las células C. Una ventaja
de estas pruebas es que pueden detectar hiperplasia de células C antes de
confirmarse el CMT.
Procedimiento:
Se administra, por vía endovenosa, 0.5 ug/kg de pentagastrina y se determina la
concentración sérica de calcitonina a los 0, 1, 2, 5, 10 min.
Interpretación:
En el carcinoma medular se obtiene estimulación de la concentración sérica de
calcitonina de 5 a 36 veces la basal a los 2-5 min.
La respuesta de estas pruebas dinámicas suele ser mas elevada en pacientes con
carcinoma medular más hiperplasia de las células parafoliculares respecto a los que
sólo tienen hiperplasia de las mismas.
3. Tomografía de emisión de positrones/Tomografia computarizada PET/TC con

68
Ga /DOTATATE/ DOTATOC /DOTANOC
El PET/CT muestra una mayor sensibilidad y exactitud diagnóstica con respecto a las
técnicas radiológicas y de medicina nuclear convencional.
Evidencia todas las lesiones que exhiben sobreexpresión de receptores de
somatostatina, marcando los tumores de una manera eficiente.
4. Antígeno carcinoembrionario (CEA)
385
No constituye un marcador específico pués está presente en tumor del cólon, procesos
inflamatorios e intoxicaciones: tabaco, alcohol.Es un marcador tumoral útil,
especialmente en el CMT progresivo avanzado y para conocer el estado de
desdiferenciación
Procedimiento: Ensayo Inmunoradiométrico (IRMA)
Interpretación
Valor de Referencia: < 3,7 ng/ml (probabilidad del 95 %)
< 5,1 ng/ml (probabilidad del 99 %)
4. Oncogen RET
El RET es un gen de 21 exones que codifica para un receptor de membrana del tipo
tirosina quinasa.La caracterización por biología molecular de la mutación del encogen
RET permite diagnosticar desde temprana edad a pacientes que presentarán MEN2 del
tiroides, asi como también el estudio de los miembros sanos y enfermos de la familia.
386
EXPLORACION DE LA FUNCION DE LAS GLANDULAS
PARATIROIDES
INTRODUCCION:
La exploración funcional de las glándulas paratiroides se realiza mediante

determinaciones hormonales y el estudio del calcio y el fósforo. Además de la
determinación basal de estos iones en sangre y orina existen pruebas dinámicas
que resultan de utilidad en el diagnóstico de las enfermedades paratiroideas, las
que se enumeran a continuación:
1- Calcio y fósforo en sangre y orina.

2- Fosfatasa alcalina.
3- Reabsorción tubular del fósforo (RTF) y aclaramiento tubular del fósforo
(ATF).
4- Determinación de paratohormona (PTH) plasmática.
5- Determinación de 25 (OH) Vitamina D.
6- Cloremia y reserva alcalina plasmática.
7- Determinación del 3’-5’ AMPc nefrogénico en orina.
8- Determinación de hidroxiprolina en orina.
9- Prueba de supresión de la calcemia con glucocorticoides.
10- Prueba de frenaje de la secreción de PTH con sobrecarga de calcio.
11- Prueba de estimulación de las paratiroides con EDTA-NA2.
12- Prueba de fosfaturia provocada.
13- Prueba de Vitamina D.
1) CALCIO Y FÓSFORO EN SANGRE Y ORINA
Normalmente la calcemia corporal total se mantiene constante dentro de límites

estrechos con pequeñas variaciones en relación con la ingestión dietética. El
calcio sérico total se compone de tres fracciones: la ionizada (47%), que es la
porción biológicamente activa y regulada por hormonas y que con la fracción
compleja (6%) unida a fosfatos, citratos y bicarbonato, constituye la fracción
difusible o ultrafiltrable de calcio; la tercera fracción no difusible, ligada a proteínas
(47%) circula unida en sus 4/5 partes a la albumina y el resto a la globulina.
387
Cuando las concentraciones de proteínas fluctúan (especialmente albúmina), los
niveles totales de calcio sérico pueden variar, mientras que el calcio ionizado
permanece relativamente estable. Así, cuando los niveles de albúmina aumentan,
el calcio puede ser corregido restando 0,8 mg/dL del calcio total por cada 1,0 g/dL
de albúmina que esté por encima de 4 g/dL. Por el contrario, cuando los niveles de
albúmina disminuyen, el calcio sérico total se puede corregir mediante la adición
de 0,8 mg/dL por cada 1,0 g/dL de albúmina que esté por debajo de 4 g/dL. Se
puede calcular el porcentaje de calcio iónico, a partir del calcio total y la
concentración de las proteínas séricas, a través de la fórmula: Porciento de calcio
iónico = proteínas totales x 8 +3.
Procedimiento:
Se administra al paciente una dieta que contenga alrededor de 1g diario de calcio

y 0,8 g de fósforo durante 3 días (ver dieta al final de los procederes diagnósticos).
Estando el paciente en ayunas se realiza extracción de sangre (10 ml), sin
emplear ligadura en el momento de la extracción, para la determinación de la
calcemia y la fosforemia.
Se debe tomar una muestra diaria durante 3 días consecutivos, en los cuales es
imprescindible que el paciente mantenga la dieta fija en calcio y fósforo. Además
durante los 3 días se recogerá la orina de 24 horas para la determinación de la
calciuria y la fosfaturia.
Interpretación:
Valores Normales
Calcio en sangre: 2,02 - 2,60 mmol/l

Calcio en orina: 1,3 - 3,8 mmol/24h
Fósforo en sangre: 0,81 - 1,61 mmol/l
Fósforo en orina: 9,70 - 32,3 mmol/24h
Las variaciones de la normalidad y las enfermedades en que pueda observarse,

se expresan en la tabla 1.
388
TABLA 1. VARIACIONES DEL CALCIO Y EL FÓSFORO EN DIFERENTES
ENFERMEDADES.
ENFERMEDADES PLASMA ORINA

Ca P Ca P
Hiperparatiroidismo A D A A
Hipoparatiroidismo D A D D
Hipertiroidismo A N-D A A-N
Acromegalia A A A D
Hipercalcemia Idiopática A N A N
Hipercalciuria Idiopática N N A N-A
Intoxicación por Vitamina A N-A A N-A
D
Raquitismo por D D D N-A
hipovitaminosis D
Osteomalacia D D D N-A
Raquitismo renal D A D D
Enfermedad de Paget N-A N A N
Osteoporosis N N N-A N-A
Osteopetrosis N N D N
Síndrome de leche y A N-A N N-A
alcalinos
Mieloma múltiple N-A N-A A A
Sarcoidosis A D-N A A-N
Neoplasia maligna A D-N N-A A-N
metastásica ósea
A= Aumentado
D= Disminuido
N= Normal
2) FOSFATASA ALCALINA
La determinación de la concentración sérica de esta enzima es útil porque

generalmente es un índice de la actividad osteoblástica.
Interpretación:
389
Valores Normales
Adultos: 98 – 290 UI/l

Niños > 2 años: 100 – 600 UI
Indicaciones:
Se utiliza en el diagnóstico del hiperparatiroidismo, raquitismo y osteomalacia
donde se encuentran valores aumentados.
3) REABSORCIÓN TUBULAR DEL FOSFATO (RTF) Y ACLARAMIENTO

TUBULAR DEL FOSFATO (ATF).
La prueba más útil para determinar la función renal con relación a los fosfatos es
la medida de la reabsorción tubular que tiene gran valor en el diagnóstico del
hiperparatiroidismo. Es requisito necesario para su realización una función renal
normal y la ingestión de 800 ml o más de agua.
Procedimiento:
Se administra al paciente una dieta que contenga alrededor de 1g diario de calcio

y 0,8 g de fosfatos durante 3 días. Estando el paciente en reposo y en ayunas
desde las 10:00 p.m. del día anterior a la prueba, se le indica vaciar su vejiga a
las 8:00 a.m. y posteriormente, beber 500 ml de agua en un tiempo límite (5-10
min), y puede permanecer acostado. A las 10:00 a.m. (2 horas después de la
ingestión de agua) se le extrae sangre (20 ml, sin heparina) para fosforemia y se
le indica orinar en un frasco. A continuación se le da a beber otros 500 ml de agua,
a las 12:00 m (2 horas después de la segunda ingestión del agua) se le hace
orinar de nuevo en otro frasco para fosfaturia y creatinina. Todos los frascos que
se utilicen en la prueba deben estar lavados con agua destilada. Se determina la
RTF y el ATF de acuerdo con las siguientes fórmulas:
P orina x Volumen (ml/min)

ATF (ml/min) =
P Suero
390
Aclaramiento P
RTF (%) = x 100
Aclaramiento creatinina
Interpretación:
Normalmente la RTF es de 85-95% y la clarificación renal es de 5-15 ml/min.
4) DETERMINACION DE PARATOHORMONA PLASMATICA

Esta determinación constituye el método más sensible para valorar los niveles de
hormona paratiroidea.
Procedimiento:
Se extrae sangre en ayunas por punción venosa, y se determinan los niveles
hormonales, conjuntamente se determinan los niveles de calcio.
Interpretación:
La determinación en conjunto de la paratohormona y el calcio plasmático permite

discriminar a los sujetos normales de pacientes con hiperparatiroidismo primario y
normocalcemia. La discriminación estriba en que cuando las concentraciones
plasmáticas de calcio se elevan en personas normales, la concentración de
paratohormona disminuye, de ahí que sujetos normales con concentraciones
plasmáticas de calcio en el rango superior normal tengan bajos valores de
paratohormona, mientras que los pacientes hiperparatiroideos presentan altos
valores de dicha hormona. Concentración sérica normal: 10-65 pg/ml.
5) DETERMINACIÓN DE 25 (OH) VITAMINA D:

Es el metabolito más abundante de la vitamina D con una semivida de 2 a 3
semanas. La deficiencia de 25 (OH) vitamina D es una causa común de elevación
secundaria de la PTH que se debe diferenciar del hiperparatiroidismo primario. Los
pacientes con hiperparatiroidismo primario presentan con frecuencia coexistencia
de deficiencia de 25 (OH) vitamina D por aumento de su conversión a 1,25 (OH)2
D (agotamiento del sustrato) por efecto de la PTH. El nivel sérico de 25 (OH)
vitamina D debe ser idealmente mayor de 30ng/ml.
391
6) CLOREMIA Y RESERVA ALCALINA PLASMÁTICA (RA)
A nivel tubulo-renal la PTH bloquea la reabsorción de bicarbonato y estimula la
retención de radicales ácidos (CLH) e hidrogeniones (H). Cuando la PTH
plasmática está muy aumentada se produce un incremento de la acidez
plasmática. Esto hace que en el hiperparatiroidismo a pesar de la gran cantidad
de radicales alcalinos (Co ++) (mayor de 103 mEq/l), exista una disminución de
los valores de RA y un incremento de la cloremia.
7) DETERMINACION DEL 3’ - 5’ AMPc NEFROGÉNICO EN ORINA

El AMPc plasmático se excreta en la orina, por lo que la determinación de los
niveles de este metabolito en la orina resulta de ayuda diagnóstica en diversas
enfermedades.
Se conoce que la PTH estimula selectivamente la adenilciclasa del parénquima
renal produciendo un incremento del AMPc que pasaría a engrosar el “pool”
urinario de dicho metabolito. En la actualidad existen técnicas de
radioinmunoensayo que permiten diferenciar el AMPc nefrogénico del plasmático.
Por lo tanto, un incremento de la excreción urinaria de AMPc nefrogénico
apoyaría el criterio de hiperparatirodismo.
8) DETERMINACIÓN DE NIVELES DE HIDROXIPROLINA EN ORINA:
El colágeno, principal componente orgánico del hueso, es la única fuente

importante de hidroxiprolina en el organismo. Sin embargo, 5-8% del colágeno
sólo es parcialmente degradado en péptidos y solubles que contienen
hidroxiprolina, que circulan en el torrente sanguíneo y son excretados por la orina.
Esto significa que la hidroxiprolina urinaria puede servir de índice natural para el
estudio del metabolismo del colágeno y por tanto, de la porción orgánica del
hueso.
Sin embargo, no es posible atribuir las variaciones de la excreción sólo a

alteraciones de la resorción ósea porque no todo el colágeno está en el hueso y
no hay pruebas de que el colágeno óseo sea la única fuente de hidroxiprolina.
392
Existen varios “pools” o tipos de colágenos que pueden servir de precursores
inmediatos de la hidroxiprolina.
El volumen de los “pools” puede variar independientemente. Además existen

otras condiciones que pueden hacer variar la excreción de hidroxiprolina, como
son la presencia de gelatina y colágeno de la dieta normal que aparece en la orina
y puede provocar importantes aumentos.
La excreción varía con la edad y disminuye considerablemente después de la
pubertad.
Procedimiento:
El paciente debe ingerir una dieta exenta de gelatina, carne y pescado desde las
10 a.m. del día anterior. Se recoge después orina matutina (de 12:00 p.m. a 6:00
a.m.) para determinar hidroxiprolina y creatinina.
Interpretación:
El índice hidroxiprolina/creatinina debe ser menor de 0,012.
1.- Aumentada:
a) Acromegalia
b) Hipertiroidismo
c) Hiperparatiroidismo
d) Enfermedad de Paget
e) Raquitismo y osteomalacia
f) Fracturas extensas
g) Neoplasia ósea y metástasis óseas
h) Psoriasis
i) Quemaduras
2.- Disminuida:
a) Hipoparatiroidismo
b) Hipopituitarismo
c) Hipotiroidismo
d) Desnutrición
393
9) PRUEBA DE SUPRESION DE LA CALCEMIA CON GLUCOCORTICOIDES:
Los glucocorticoides disminuyen generalmente la calcemia en los casos de

hipercalcemia extraparatiroidea y no lo hacen en los casos que sea debido a
hiperparatiroidismo. Sin embargo, esta regla no se cumple siempre, por lo que no
se le puede atribuir un valor absoluto.
Procedimiento:
Se determina calcemia basal. Se administran 40 mg diariamente de prednisona

durante 5 días y se determina cada día la calcemia.
Interpretación:
La supresión de la hipercalcemia es un dato en contra del hiperparatiroidismo.

No es una prueba totalmente específica. Sin embargo, debido a que es de
realización sencilla y la mayoría de las veces orientadora, la consideramos útil.
10) PRUEBA DE FRENAJE CON SOBRECARGA DE CALCIO
Esta prueba se fundamenta en que después de una sobrecarga de calcio,

normalmente se reduce la secreción de PTH, lo cual se traduce por una
disminución de la PTH plasmática y de la fosfaturia con el consiguiente
incremento de la fosforemia. Tiene valor en el diagnóstico del hiperparatiroidismo.
Procedimiento:
Se mantiene una dieta fija de calcio y fósforo durante 3 días. Se realiza

extracción de sangre (20 ml) en ayunas para determinar la fosfatemia,
seguidamente se le administra durante un período de 3 horas una solución de
suero salino de 500 ml que contenga 1,52 ml de gluconato de calcio al 10% por kg
de peso corporal. Al terminar la venoclisis se le extraen otros 20 ml de sangre
venosa en la misma forma y se determinan los valores de PTH y fosfatemia en la
muestra de ayuno y en la posvenoclisis. Además se recoge la orina de 24
horas el día anterior a la prueba y el mismo día de la prueba para determinar la
fosfaturia en ambas muestras.
Interpretación:
394
Normalmente la PTH se reduce con la administración de la sobrecarga de calcio
y disminuye la fosfaturia con lo que se incrementan los niveles de fosforemia
en una cuantía superior a los 0,26 mmol/l y el fósforo urinario disminuye del 20
al 60%, en el hiperparatiroidismo estas cifras permanecen prácticamente
invariables.
11) PRUEBA DE ESTIMULACION CON EDTA-NA 2
Esta prueba se fundamente en el hecho que la administración de edta disódico

produce disminución de la calcemia al intercambiar este ion con el sodio del
edta. Tiene su mayor utilidad en el diagnóstico del hipoparatiroidismo frustre o
latente y constituye una prueba de la reserva paratiroidea.
Procedimiento:
El paciente se mantiene en ayunas y se le extrae sangre venosa (20 ml) para
determinar calcemia; a continuación se le administra una venoclisis de 500 ml de
solución glucosada al 5% que contenga 40 mg de edta disódico por kg de peso
corporal y 20 ml de novocaína a pasar en 2 horas. Se extrae nuevamente sangre
para determinar la calcemia a las 2 horas de iniciada la venoclisis, a las 8 horas
y a las 24 horas.
Interpretación:
Normalmente la calcemia a las 2 horas de iniciada la venoclisis no desciende
más de 30% de los valores basales. A las 8 horas existe una recuperación no
menor del 10% y a las 24 horas los valores retornan a los niveles basales.
En el hipoparatiroidismo la caída de la calcemia a las 2 horas sobrepasa el
30% y no se obtiene recuperación a las 8 horas ni aún a las 24 horas.
12) PRUEBA DE LA FOSFATURIA PROVOCADA
Esta prueba es útil para explorar la capacidad de respuesta del organismo y

sobre todo del riñón, a la administración de hormona paratiroidea. También nos
sirve para distinguir el hipoparatiroidismo del pseudohipoparatiroidismo, estado en
el cual el nivel de la hormona paratiroidea es adecuado, pero los túbulos renales
395
no responden a la misma. Los cuidados que deben tenerse en la realización de
esta prueba son los siguientes:
1.- Que la función renal del paciente sea adecuada.
2.- Vigilancia del enfermo, pues pueden ocurrir reacciones anafilácticas por la
administración del extracto.
Procedimiento:
Se le indica al paciente vaciar la vejiga a las 4:00 a.m. y se recoge la diuresis de
4:00 a.m. a 8:00 a.m. A las 8:00 a.m. se le administran 2 ml (200U) de extracto
paratiroideo por vía EV. Se recoge nuevamente la orina de 8:00 a.m. a 12:00
m., para determinar el contenido de fosfato. Una variante de este procedimiento
consiste en administrar la paratohormona en venoclisis que dure 3 horas y tomar
muestras de orina cada ½ hora desde 1 hora antes del comienzo de la
venoclisis, hasta 2 h después de haber concluido esta, para determinar en ella
fosfatos.
Interpretación:
Normalmente con la administración del extracto paratiroideo aumenta 5-6 veces
la excreción de fósforo en la orina. Cuando hay hipoparatiroidismo el aumento
de la excreción de fósforo es 10 veces o aún mayor. En los casos de
pseudohipoparatiroidismo el amento es cuando más del doble, lo cual indica la
imposibilidad del organismo de aprovechar la hormona paratiroidea por falla
del efector periférico.
13) PRUEBA DE LA VITAMINA D

Esta prueba nos sirve para realizar el diagnóstico diferencial entre el raquitismo
familiar resistente a la vitamina D, diabetes fosfatúrica del raquitismo simple y
osteomalacia.
Procedimiento:
El paciente debe estar con dieta fija en calcio y fósforo. Se le ordena recoger
orina de 24 horas para determinar calciuria durante 2 días. Al día siguiente se
administran por vía IM 2 ámpulas de vitamina D (400 000 U). Se recoge orina de
24 horas para calciuria los días tercero y quinto consecutivos a la inyección.
396
Interpretación:
No habrá respuesta en los pacientes que presenten raquitismo familiar resistente
a la vitamina D. En los pacientes con raquitismo y osteomalacia sensible a la
vitamina D disminuirá la calciuria más de 50 mg/24 h respecto a las basales.
Otros marcadores bioquímicos de la actividad ósea:
En el plasma de los pacientes con hiperparatiroidismo pueden encontrarse

algunos metabolitos bioquímicos que sirven para clasificar la magnitud y
velocidad del recambio óseo que está ocurriendo a partir de la hiperestimulación
paratiroidea:
a.- Determinación de los niveles plasmáticos de fosfatasa ácida tartrato resistente.
Este metabolito es producido por la desintegración ósea y su aumento en el

plasma es indicador de una gran actividad resortiva ósea.
b.- Determinación de los niveles plasmáticos de osteocalcina.
Constituye la fracción principal de la proteína ósea. En el hiperparatiroidismo su

su nivel se incrementa como una respuesta homeostática al gran catabolismo
óseo.
c.- La fosfatasa alcalina ósea es otro metabolito que aumenta su nivel durante el
HPT como una hiperrespuesta osteoblástica ante el incremento del catabolismo
óseo.
DIETA PARA INVESTIGAR LOS TRASTORNOS DEL CALCIO:
Dieta con 1 g de calcio y 0,8 de fosfato:
Desayuno:
1 taza de leche (240 ml) con azúcar a gusto
2 panes (60 gramos)
4 cucharaditas de grasa (20 gramos)
397
Almuerzo y Comida:
1 panetela (20 g)
140 g de arroz ó 150 de puré (plátano-malanga-papa)
66 gramos de sopa (no frijoles)
66 g de carne, pollo o huevo (no pescado)
2 cucharaditas de grasa (10 g)
Merienda:
No
Noche:
1 taza de leche (240 ml) con azúcar a gusto
398
PARTE III
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS

CARBOHIDRATOS Y LIPIDOS, OBESIDAD Y
ADELGAZAMIENTO
CAPITULO XXXVI
DIABETES MELLITUS
CONCEPTO, CLASIFICACION Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA

DIABETES MELLITUS.
CONCEPTO
La DM más que una enfermedad es un síndrome heterogéneo, caracterizado
por hiperglucemia crónica y trastornos en el metabolismo de los carbohidratos,
de los lípidos y de las proteínas como consecuencia de un déficit absoluto o
relativo de secreción de insulina y/o resistencia a la insulina. Tiene un origen
multifactorial, en el que participan factores genéticos y medioambientales. A
corto plazo, origina complicaciones agudas amenazantes para la vida y a largo
plazo, ocasiona complicaciones crónicas severas, inhabilitantes y que pueden
causar la muerte.
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

Los criterios de clasificación actuales se basan, en la etiología y características
fisiopatológicas de la DM, y no en el tipo de tratamiento. Se clasificó en cuatro
grupos fundamentales.
1. DM TIPO 1
a) Auto inmune
b) Idiopática
2. DM TIPO 2
a) Predominantemente insulinorresistente con deficiencia relativa de
insulina.
b) Predominantemente con un defecto secretor de la insulina con o sin
resistencia a la insulina.
399
3. OTROS TIPOS ESPECÍFICOS
A. Defectos genéticos de la función de las células ß:

1. Cromosoma 20 HNF - 4α (MODY1)
2. Cromosoma 7 glucokinasa (MODY 2)
3. Cromosoma 12 HNF-1α (MODY 3)
4. Cromosoma 13 IPF-1 (MODY 4)
5. Cromosoma 17 HNF-1β (MODY 5)
6. Cromosoma 2 Neuro D1/β 2 (MODY 6)
7. Mutaciones del gen de la insulina o de la proinsulina
8. DNA mitocondrial (Diabetes Mitocondrial)
B. Defectos genéticos de la acción de la insulina:

1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
C. Enfermedades del páncreas exocrino.

1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomía
3. Neoplasias
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7. Otras
D. Endocrinopatías.
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
E. Inducida por fármacos o químicos.

1. Vacor
2. Pentamidine
3. Acido nicotínico
400
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazóxide
7. Agonista β adrenérgico
8. Tiazidas
9. Dilantin
10. Otros
F. Asociada a infecciones:
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Coxsackie B
4. Adenovirus
5. Otras
G. Formas poco comunes de Diabetes mediada por inmunidad.

1. Síndrome del hombre rígido “Stiff-man”.
2. Anticuerpos antireceptores de la insulina (Ej. Lupus eritematoso
sistémico. y otras enfermedades auto inmunes).
3. Tratamiento con α-interferón
4. Otros
H. Otros síndromes genéticos a veces asociados con la DM.

1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wólfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome Lawrence Monn Beidel
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader Willi
11. Otros
4. DIABETES GESTACIONAL (DMG)
Con frecuencia las personas con DM tipo 2 llegan a requerir insulina en alguna
etapa de su vida y, por otro lado, algunas con DM tipo 1 pueden progresar
lentamente o tener períodos largos de remisión sin requerir la terapia insulínica.
401
Por ello, se eliminaron los términos no insulino e insulinodependientes para
referirse a estos dos tipos de DM.
I. DIABETES MELLITUS TIPO 1
a) Autoinmmune
Corresponde al grupo donde existe una destrucción de la célula β como
consecuencia de un proceso auto inmune, lo que conduce a una deficiencia
absoluta de insulina. Las manifestaciones clínicas se presentan cuando se ha
perdido la función de las células β en más de un 90 %. Tiene múltiples
predisposiciones genéticas y está también relacionada con factores
ambientales, aún pobremente definidos.
Los anticuerpos que se utilizan con más frecuencia como marcadores de este
grupo son:
 ICA: anticuerpos anticélulas de los islotes.
 AntiGAD: anticuerpos antidescarboxilasa del ácido glutámico.
 IAA: anticuerpos antiinsulina.
 IA-2: anticuerpos antitirosina fosfatasa IA-2.
Existen otros anticuerpos que vale la pena mencionar, aunque tienen menos
utilidad clínica y diagnóstica: anticarboxipeptidasa B, antireceptor de insulina,
antiproteína 69 (ABBOS: proteína que guarda similitud estructural con la
proteína albúmina sérica de la leche de vaca).
Uno o más de estos anticuerpos están presentes en el 85-90% de los
individuos que son detectados con hiperglucemia inicialmente. También, existe
una marcada asociación con determinados complejos de histocompatibilidad
(HLA) unido a genes DQA y B, lo que es influido por los genes DRB. Estos
alelos HLA DR/DA pueden predisponer o proteger el desarrollo de la DM.
La DM tipo 1 se caracteriza por:
 Deficiencia prácticamente absoluta de insulina.
 Requiere de tratamiento con insulina para sobrevivir.
 Aparece con más frecuencia en la infancia o pubertad.
 Mayor propensión a la cetoacidosis, coma y muerte.
 Predomina en personas del sexo femenino y de la raza blanca.
En este grupo aparece una forma de presentación atípica, en donde se
encuentra destrucción de las células ß por procesos autoinmunes, pero su
progresión es lenta. Inicialmente pueden no requerir tratamiento con insulina y
402
tiene una tendencia a manifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. Es
conocida como diabetes auto inmune latente del adulto (LADA)
1.5. Si bien son raros las personas obesas que presentan este tipo de DM, la
presencia de obesidad no es incompatible con este diagnóstico. Estas
personas son propensos a otros desórdenes autoinmunes como son
enfermedad de Graves, Hashimoto, Tiroiditis, vitíligo y anemia perniciosa.
b) Idiopática: cuando aparecen las características anteriores y no se

detectan los anticuerpos antes señalados y existe destrucción total de la
célula ß.
II. DIABETES MELLITUS TIPO 2

Comprende todos los estados con predominio de insulinorresistencia con
relativa deficiencia de insulina, hasta los defectos predominantemente
secretorios con o sin Insulinorresistencia. Aunque este tipo de DM se presenta
generalmente en personas adultas, su frecuencia está aumentada en niños y
adolescentes obesos en los últimos años. Se acompaña de un alto riesgo de
alteraciones micro y macrovasculares debido al retraso en su diagnóstico,
debido a que la hiperglucemia que se presenta no es tan severa como para
desencadenar síntomas desde su inicio.
La DM tipo 2 se caracteriza por:
 Hiperglucemia.
 Obesidad: el 80% de los afectados tienen sobrepeso u obesidad, lo que
empeora la resistencia a la insulina.
 Hiperinsulinemia: que no alcanza a compensar la resistencia a la
insulina.
 La cetoacidosis es rara, si se presenta es secundaria a infección u otro
tipo de estrés.
Si bien el factor genético de este tipo de DM no está claramente definido, si

está reconocida su fuerte predisposición genética, mucho mayor que en la
forma auto inmune de la DM tipo 1.
Principales factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2:
 Antecedentes familiares de DM (Ejemplos: padres y hermanos).
 Sobrepeso (Índice de Masa Corporal [IMC] ≥ 25 Kg/m2).
 Inactividad física habitual.
403
 Raza/grupo étnico (afroamericanos, hispanos, indios americanos,
asiomericanos y procedentes de las islas del Pacífico).
 Personas identificadas previamente con Glucemia en Ayunas Alterada
(GAA) o Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA).
 Hipertensión arterial [HTA] (≥ 140/90 en adultos).
 Colesterol-HDL ≤ 35mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250mg/dl.
 Antecedentes de diabetes gestacional o de recién nacidos de peso > 4.5
Kg.
 Historia de enfermedad vascular.
 Estados de insulinorresistencia: síndrome de ovarios poliquísticos,
acantosis nigricans.
III. Otros tipos específicos:

a) Defectos genéticos de la función de las células β
Son formas monogénicas de DM, aunque relativamente raras, son
importantes y se han identificado y caracterizado varios de los genes
implicados. Se han denominado en conjunto como MODY (Maturity Onset
Diabetes of the Young). Es un grupo genética y clínicamente heterogéneo
de alteraciones que se caracterizan por(26,27):
 DM no cetógena.
 Patrón de herencia autosómica dominante.
 Inicio generalmente antes de los 25 años, con frecuencia en la
infancia o en la adolescencia.
 Defecto primario en la función de las células β pancreático.
Se han descrito varias variantes:

-MODY 1: es causada por una mutación en el gen que codifica al factor de
transcripción hepático 4α (HNF-4α), localizado en el cromosoma 20q. El
HNF- 4α participa en la regulación de la secreción de insulina en respuesta
a la glucosa.
-MODY 2: asociado con mutaciones en el gen de la enzima glucocinasa en

el cromosoma 7p, lo que disminuye la acción fosforiladora de esta enzima
en el primer paso para la glucólisis.
-MODY 3: se asocia a mutaciones en el gen del factor de transcripción

nuclear hepático 1α (HNF-1α) en el cromosoma 12q y se caracteriza por un
defecto primario de la secreción de insulina.
404
-MODY 4: mutación en el factor de transcripción IPF-1 (factor 1 promotor de
insulina) localizado en el cromosoma 13q. Este gen es importante para la
regulación de la transcripción de insulina así como, en la organogénesis
pancreática. En los humanos se ha detectado que mutaciones en el gen
IPF-1 producen DM tipo MODY cuando el gen se encuentra en estado
heterocigoto, y agenesia pancreática cuando el gen afectado se encuentra
en estado homocigoto.
-MODY 5: por mutación en el factor de transcripción nuclear hepático-1β

(HNF-1β), localizado en el cromosoma 17q, y se caracteriza por un defecto
de la secreción de insulina. Se presenta asociada a quistes renales
(mutaciones de este gen son una causa importante de enfermedad renal),
disgenesia biliar y agenesia gonadal.
-MODY 6: Mutación en el factor de transcripción Neuro D1/ Beta 2, cuyo

locus se encuentra en el cromosoma 2q.
Los MODY 2 y 3 son los más frecuentes (30-40%).
Existen otras variedades de MODY en donde el gen causal no ha sido

identificado aún. Para fines de su estudio se agrupan como MODY X,
asumiendo que puede haber más de un subtipo distinto a los ya conocidos
(24)
.
Entre los defectos de la función de las células ß incluimos también.
 Las mutaciones en los genes de la insulina o proinsulina
(cromosoma 11p)
 Las mutaciones en el DNA mitocondrial asociadas con DM y sordera
neurosensorial (Diabetes Mitocondrial).
b) Defectos genéticos en la acción de la insulina:

También, existen causas infrecuentes de DM, como resultado de anomalías
de la acción de la insulina. El metabolismo anormal asociado con
mutaciones en el receptor de la insulina puede ir desde extrema
insulinorresistencia, con hiperinsulinemia y moderada hiperglucemia hasta
hiperglucemias severas (se denominó antes como Insulinorresistencia
tipo A). Pueden presentar acantosis nigricans, y en algunas mujeres
asociarse a signos de virilización y ovarios poliquísticos.
405
Se han descrito dos síndromes pediátricos: Leprechaunismo y síndrome
de Rabson-Mendenhall, con mutación en el gen del receptor insulínico con
la subsiguiente alteración en la función del receptor a la insulina y
resistencia extrema a la misma. El primer síndrome se caracteriza por
presenta alteraciones faciales características y generalmente tiene una
evolución fatal en la infancia, mientras que el segundo síndrome está
asociado con anormalidades de las uñas y los dientes e hiperplasia de la
glándula pineal.
En los casos con diabetes lipoatrófica e insulinorresistente, se asume que

la lesión reside en la vía de la señal de transducción postreceptor. Se
asocia a una importante resistencia a la insulina con lipoatrofia y lipodistrofia
e hipertrigliceridemia.
c) Enfermedades del páncreas exocrino

Cualquier proceso que cause daño extenso y difuso del páncreas puede
originar DM. Esos procesos pueden ser adquiridos: pancreatitis, trauma,
infección, pancreatectomía, y carcinoma pancreático. A excepción de
este último, el daño pancreático debe ser extenso para que se produzca
la DM. Sin embargo, el adenocarcinoma que compromete sólo una
pequeña porción del páncreas puede estar asociado a la DM. Si la
fibrosis quística y la hemocromatosis es lo suficientemente extensa, el
daño de las células β afecta la secreción de insulina. La pancreatopatía
fibrocalculosa se caracteriza por la presencia de calcificaciones
pancreáticas detectable por estudios radiográficos del abdomen.
d) Endocrinopatías.
Se produce DM cuando hay exceso de secreción de hormonas
contrarreguladoras o inhibidoras de la secreción insulínica. Algunas
hormonas (hormona del crecimiento, cortisol, glucagón y epinefrina)
antagonizan la acción de la insulina, y en cantidades aumentadas como
ocurre en el caso de la acromegalia, el síndrome de Cushing, el
glucagonoma y el feocromocitoma pueden causar DM. Habitualmente
se resuelve la hiperglucemia cuando se modifica el exceso de
producción hormonal, excepto en aquellos con antecedentes familiares
de DM. La hipokaliemia producida por el somatostatinoma y el
aldosteronoma también pueden causar DM, al menos en parte, por
inhibir la secreción de insulina; y la hiperglucemia se resuelve una vez
extirpado el tumor.
406
e) Inducida por drogas o sustancias químicas.
Muchas drogas pueden dañar la secreción de insulina, aunque vale
aclarar que no causan DM por sí mismas, pero son capaces de
precipitarla en individuos con resistencia a la insulina
 Ciertas toxinas como el vacor (veneno de ratas) y drogas como la
pentamidina pueden destruir de forma permanente las células ß,
aunque tal reacción es generalmente rara
 Impiden la acción de la insulina: ácido nicotínico, los
glucocorticoides, las hormonas tiroideas, los agonistas ß-
adrenérgicos, tiazidas, entre otras.
f) Asociada a infecciones:
Ciertas infecciones virales han sido asociadas con destrucción
de las células β. Así se ha encontrado DM en personas que
desarrollaron rubéola congénita, presentando la mayoría de estos
pacientes HLA y marcador inmunológico característico de la DM tipo
1. En adición, virus como: coxsackies B, citomegalovirus, adenovirus
y el de la parotiditis han sido implicados en la inducción de DM.
g) Formas poco comunes de DM mediada por inmunidad:

 Síndrome del Hombre Rígido (Stiff man): es un desorden auto-
inmune del Sistema Nervioso Central (SNC), que se acompaña
de rigidez de los músculos axiales, con espasmos dolorosos.
Generalmente, los pacientes presentan altos títulos de
anticuerpos anti GAD y aproximadamente el 50% desarrollan
DM.
 Tratamiento con Interferón: los pacientes desarrollan
autoanticuerpos contra los islotes y a veces severa deficiencia
de insulina.
 Lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunes:
los pacientes desarrollan anticuerpos antirreceptor de insulina.
h) Otros síndromes genéticos asociados a la DM

Muchos síndromes genéticos están acompañados por una aumentada
incidencia de DM:
 Síndrome de Down
 Síndrome de Klinefelter
 Síndrome de Turner
 Síndrome de Wólfran
 Síndrome de Prader Willi
407
 Porfiaria
 Ataxia de Friedreich
 Corea de Huntington
 Síndrome Lawrence Monn Beidel
 Distrofia miotónica.
 Otros
IV. Diabetes Gestacional

Es una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad
variable, que se inicia o reconoce por primera vez durante un embarazo,
independientemente de que requiera terapia insulínica o no; y de que la
alteración desaparezca o no después de terminado el embarazo. Tampoco,
excluye la posibilidad de que la alteración metabólica haya estado presente
antes de la gestación. ( ver capítulo correspondiente)
408
DIAGNOSTICO DE LA DM
El diagnóstico de la DM podrá establecerse bajo los siguientes criterios,

aplicables a todos los grupos de edades:
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la DM
Dos o más glucemias plasmáticas en ayunas (ayuno de 8 a 14 horas) ≥ 7

mmol/l (126 mg/dl).
 Glucemia plasmática > 11,1mmol/l (200 mg/dl) dos horas después de
una sobrecarga de glucosa durante una Prueba de Tolerancia a la
Glucosa Oral (PTG-O) con 75 g de glucosa anhidra.
 Presencia de síntomas clásicos más una glucemia casual (a cualquier

hora del día sin ayuno previo ni preparación especial) > 11,1mmol/l (200
mg/dl).
 Si asintomático no debe establecerse una determinación única de los
valores de glucemia; está indicada su petición bien sea en ayunas o
mediante una PTG-O si fuera necesario
Hb A1C ≥ 6,5% (certificada y estandarizada)
Ayuno es definido como no ingesta calórica por al menos 8 horas.
Cuando los resultados son normales o limítrofes, debe mantenerse un

seguimiento de exámenes periódicos hasta que la situación esté perfectamente
definida, en cuyos casos se tendrá en consideración factores adicionales
como: historia familiar, grupo étnico, edad y presencia de sobrepeso u
obesidad.
Las hiperglucemias, detectadas bajo condiciones estresantes, traumáticas o
infecciosas o ante la presencia de una enfermedad concomitante no
constituirán por sí mismas elemento de diagnóstico pues puede ser un
trastorno transitorio que regresa al desaparecer la condición mencionada.
Los síntomas clásicos de la DM son: polidipsia, poliuria, polifagia, visión

borrosa y pérdida de peso, entre otros. En su forma más severa, al debut de la
DM tipo 1 puede presentarse cetosis o cetoacidosis, la que puede evolucionar
al coma si no se trata adecuadamente. En la DM tipo 2 la cetoacidosis es
menos frecuente. Si los valores de glucemia son muy elevados pueden
presentarse estados de hiperosmolaridad con o sin coma. En la DM tipo 2 es
409
común la forma de presentación asintomática u oligosintomática, y en no pocas
ocasiones el diagnóstico se realiza en un chequeo de rutina.
DIAGNÓSTICO DE LA DMG (ver capítulo correspondiente)
ESTADOS DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O PRE-DIABETES:
 Glucemia en ayunas alterada

Glucemia en ayunas ≥100mg/dl (5,6 mmol/l) y <126mg/dl (7 mmol/l), en
2 días diferentes.
 Intolerancia a la glucosa oral
Glucemia a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa ≥140mg/dl (7,8
mmol/l) y <200mg/dl (11,1 mmol/l), en 2 días diferentes.
 HbA1c 5,7-6,4%.
 Glucemia en ayunas alterada en la embarazada:
Glucemia en ayunas ≥ 80mg/dl (4,4 mmol/l) y < 100 mg⁄ dl (5,6 mmol/l).
NO SE DEBE REALIZAR PTG-O EN PERSONAS QUE CUMPLEN CON

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DM. Para mayor seguridad, y con el fin de
evitar hiperglucemias severas en personas en quienes esta prueba no está
indicada, se recomienda tomar junto con la glucemia basal una glucemia
capilar, y si ésta última es < 160 mg/dl (8,9 mmol/l), continuar con la PTG-O.
Con un valor igual o mayor, no administrar la carga de glucosa.
La glucemia en ayunas en sangre venosa es la prueba más sencilla para el

tamizaje oportuno de la DM en las personas asintomáticas. Sin embargo, la
prueba de oro en estudios poblacionales sigue siendo la medición de la
glucemia dos horas después de una PTG-O. Es importante tener en
consideración, que una prueba de tamizaje sólo indica una alta probabilidad de
tener DM, y debe confirmarse con una prueba diagnóstica
Pesquisaje de DM
Se realizará:
1. Cada 3 años en personas > 45 años.
2. Una vez al año en personas con uno o más de los siguientes factores de
riesgo:
 IMC ≥ 25 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal.
 Familiares con DM de primer grado de consanguinidad.
410
 Reciente migración urbana en personas de procedencia rural.
 Antecedentes obstétricos de diabetes gestacional y/o macrosomía
(peso del feto al nacer > 4 kg).
 Tolerancia a la glucosa alterada previamente.
 Personas < 50 años de edad con enfermedad coronaria.
 HTA (TA ≥140/90).
 Niveles de triglicéridos > 150 mg/dl y colesterol-HDL < 35 mg/dl.
 Estados de insulinorresistencia (Síndrome de ovarios
poliquísticos, acantosis nigricans, entre otros).
El despistaje de la DM tipo 2 en los niños y adolescentes se debe realizar en

los siguientes casos:
-Sobrepeso (IMC > percentil 85 para edad y sexo, peso para altura >
percentil 85 o peso > 120 % del peso ideal para la altura).
-Más de dos de los siguientes factores de riesgo:

 Historia familiar de DM tipo 2 en familiares de 1ro. o 2do. grado.
 Raza o etnia (americanos nativos, afroamericanos, latinos y
asiáticos).
 Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas a la
resistencia insulínica (acantosis nigricans, hipertensión arterial,
dislipidemia y síndrome de ovarios poliquísticos).
 Edad de comienzo: 10 años o al inicio de la pubertad, si la
pubertad ocurre en una edad más joven.
 Frecuencia de pesquizaje: cada 2 años
 Prueba diagnóstica preferida: glucemia plasmática en ayunas.
411
CAPITULO XXXV
TRATAMIENTO DE LAS PERSONAS CON DIABETES MELLITUS
El tratamiento del paciente con diabetes debe individualizarse, por existir

múltiples factores capaces de modificarlo tales como: sexo, peso corporal, nivel
intelectual, tipo y actividad física o laboral, hábito de vida, heterogeneidad del
síndrome y presencia de complicaciones o enfermedades intercurrentes, por
sólo citar algunos.
El tratamiento de las personas con DM descansa en cuatro pilares
fundamentales: educación terapéutica, orientación nutricional, ejercicio y
tratamiento medicamentoso (compuestos orales normo o hipoglucemiantes,
insulina o sus análogos). En este capítulo ser abordado lo referido al manejo
nutricional y el ejercicio físico.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Suprimir los síntomas clínicos.
2. Defender la reserva funcional pancreática de insulina.
3. Corregir el defecto metabólico para detener el catabolismo proteico,
normalizar la glucemia, el perfil lipídico y evitar la cetosis.
4. Evitar las grandes fluctuaciones de la glucemia.
5. Mantener una nutrición normal que permita lograr un peso ideal y
restituir las reservas nutricionales.
6. Lograr una adecuada actividad física y mental.
7. Educar al paciente, con el propósito de que aprenda a vivir con su DM y
no por la DM.
8. Tranquilizar al paciente y sus familiares, explicarle que puede llevar una
vida normal siempre que cumpla las indicaciones de su médico.
9. Prevenir las complicaciones agudas y crónicas.
10. Lograr una expectativa de vida igual a la de un sujeto sin DM.
CONDUCTA A SEGUIR EN LA PRIMERA CONSULTA.

Confección de una historia clínica completa, con especial interés en la
presencia de:
 Síntomas y las determinaciones de laboratorio que permitieron el
diagnóstico.
 Hábitos nutricionales, dieta y evolución del peso corporal.
 Tratamiento previo y actual.
 Características del control metabólico (síntomas, glucemia, HbAlc).
 Ejercicio físico que realiza y sus características.
412
 Frecuencia y severidad de las complicaciones agudas, dependientes de
la hipo o de la hiperglucemia.
 Infecciones previas o actuales.
 Medicamentos que interactúen con los niveles de glucemia.
 Identificar factores de riesgo de ateroesclerosis.
Examen físico:
 Peso, talla e índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura
(Cci), índice cintura/cadera (ICC) y cintura/talla (ICT). Si posible debe
medirse los pliegues cutáneos.
 Presión arterial.
 Exploración cardiovascular.
 Palpación y auscultación de las arterias carótidas externas, aorta
abdominal, femorales, poplíteas, tibiales posteriores y pedías.
 Exploración oftalmológica.
 Exploración de los pies.
 Exploración de la piel.
 Exploración bucal (dientes, encías, lengua).
 Exploración ótica.
Estudios complementarios
 Glucemia en ayunas y postprandial de 2 horas
 HbA1c o fructosamina.
 Colesterol total.
 Triglicéridos totales.
 Colestero-HDL.
 Colesterol-LDL.
 Colesterol-VLDL.
 Creatinina en sangre.
 Ionograma.
 Glucosuria y cetonuria.
 Proteinuria (microalbuminuria).
 Filtrado glomerular.
 Electrocardiograma.
 Otros, según sospechas clínicas.
Estrategia terapéutica
 Establecer los objetivos individuales.
 Indicación de la dieta y ejercicio físico de forma individualizada.
 Medicación dirigida a normalizar la glucemia.
413
 Iniciar programa de educación y planificar el seguimiento del mismo.
 Adiestramiento en el auto monitoreo de la glucemia y/o glucosuria y
cetonuria; así como en la técnica correcta de la inyección de insulina
 Prevención y tratamiento de la hipoglucemia
 Prevención y tratamiento de otras condiciones asociadas (Ej:
hipertensión, arterial, dislipidemias entre otras.
Seguimiento evolutivo
La frecuencia de las visitas a la consulta dependerá del tipo de DM, tratamiento
empleado, grado de control metabólico, conocimientos sobre diabetes,
presencia de complicaciones o existencia de otras alteraciones clínicas.
Los pacientes tratados con dieta solamente o con la asociación de compuestos
orales normo o hipoglucemiantes, al inicio del tratamiento o en los casos que
sea necesario reajustes en la dosificación de los fármacos, se evaluarán a las 2
ó 3 semanas, de no ser así se citarán cada 3 ó 4 meses.
Si se inicia tratamiento insulínico o se realizan modificaciones importantes en
su dosificación deben ser reevaluadas en un lapso de tiempo menor de una
semana.
En ocasiones este tipo de pacientes requiere ser internado en el hospital o
centros de atención al diabético ambulatorio para lograr un control metabólico
óptimo y reforzar la educación terapéutica.
Los pacientes con buena educación diabetológica y bien entrenados se citarán
a consulta cada 3 ó 4 meses. Aquellos incluidos en régimen de terapia
insulínica intensiva las visitas de control serán más frecuentes, con contactos
telefónicos si es necesario.
TRATAMIENTO HIGIENO-DIETETICO DE LAS PERSONAS CON DIABETES

MELLITUS.
 Dietoterapia u orientación nutricional:

Los principios básicos de la nutrición en el paciente con DM, son los mismos
que para una persona sin DM, aunque resulta útil puntualizar algunos aspectos:
 Carácter individual, acorde con el sexo, la edad, nivel cultural,
procedencia, creencias religiosas, nivel socioeconómico, estado
nutricional, tipo de diabetes, grado de control metabólico, grado de
actividad física, horas y tipo de trabajo, momentos en que se administra
la insulina, valores de glucemia, presencia o no de trastornos del
metabolismo lipídico y la existencia de complicaciones dependientes de
la DM.
 Cuantitativa/cualitativa
414
 Debe normalizar el peso corporal y cumplir con los requerimientos
nutricionales, que asegure el crecimiento y el desarrollo normal en niños
y adolescentes.
 Adecuada al momento fisiológico del paciente (edad, embarazo,
lactancia).
 Lograr valores de glucemia, HbAlc y lípidos plasmáticos en los rangos de
la normalidad.
 En el paciente hospitalizado por mal control metabólico, la dieta inicial
debe ser inferior a sus necesidades hasta que se logra su control.
Después del alta hospitalaria se debe adaptar a su vida habitual.
- Características porcentuales y distribución.

Las proporciones recomendadas (hidrato de carbono, proteínas y grasas)
desde el punto de vista cualitativo son:
Hidrato de carbono 55-60% del aporte total de Kcal.

Proteínas 12-15% del aporte total de Kcal.
Grasas hasta el 30% del aporte total de Kcal.
La distribución de las calorías a lo largo del día será de la siguiente forma:
Desayuno 10% del total

Media mañana 10- 15%
Almuerzo 25- 30%
Merienda 10- 15%
Cena 25-30%
Suplemento 10%.
Las necesidades de hidratos de carbono, deben ser cubiertas

fundamentalmente con los de tipo complejo (Ej. cereales, viandas, entre otros)
y no con carbohidratos simples como dulces, por su alto contenido de
carbohidratos simples.
Debe cumplirse con el adecuado consumo de proteínas. De ellas al menos la
mitad deben ser de alto valor biológico.
Deben restringirse los alimentos que contengan grasa animal, ricos en ácidos
grasos saturados y colesterol.
Grasas saturadas: menos del 10% del total energético
Ácidos grasos: poliinsaturados del 6-7%
Ácidos grasos: monoinsaturados aproximadamente un 14%
Colesterol: menos de 300 mg/día o 100 mg por cada 1000 calorías.
415
Debe asegurarse la ingestión de alimentos ricos en fibra. Se recomienda
alrededor de 40 g/día.
No se debe ingerir más de 2 equivalentes de alcohol una o dos veces a la
semana. Un equivalente o una onza de licor es igual a: 4 onzas de vino o 12
onzas de cerveza.
Un consumo mayor, con la consiguiente entrada de calorías vacías, facilita el
aumento de peso y en particular de la grasa abdominal, además de posibilitar
que se puedan producir hipoglucemias. Para evitarlas el paciente debe
acompañar el consumo de bebidas alcohólicas de algún alimento ligero.
Cálculo de las calorías:

Debe tenerse en consideración el peso corporal en función de la talla y del
peso real, así como el grado de actividades físicas. Se multiplicará el peso
deseable por un determinado factor según el peso real del paciente y su
actividad física.
Sujeto Necesidades calóricas (Kcal/Kg PD*)
Edad: 15-20 años

Mujer 29-33
Hombre 30-40
Adultos:
Actividad física
Fuerte 31-35
Moderada 26-31
Sedentaria 22-26
Sedentaria > 55 años 22
Obeso y/o inactivo 22
Embarazo:
1er. trimestre 26-35
1er-3er trimestre 29-37
Lactancia 33-37
(*) PD= Peso Deseado
Para garantizar una nutrición adecuada debe recomendarse un mínimo de

1200 Kcal/día para las mujeres y de 1500 Kcal/día para los hombres,
acompañado de un aporte conveniente de vitaminas y minerales.
416
Una dieta equilibrada durante el día debe contener:
4-7 raciones de carne, pescado o huevo
4-6 raciones de fruta y una hortaliza
2 raciones de vegetales
2-6 raciones de grasas
7-18 raciones de farináceas (legumbres, pastas, frijoles, pan)
3-4 lácteos
Al final de este capítulo se muestra la lista de intercambios de alimentos

utilizados en nuestra institución, la que se explicará en detalles al paciente y
sus familiares.
También pueden utilizarse modelos impresos de 1200, 1500, 1800, 2000, 2200,
2500, 2800 y 3000 calorías, para facilitar la comprensión del cumplimiento de la
dieta.
Aspectos especiales de la dieta

En personas con DM tipo 1
- Es indispensable la regularidad diaria del consumo de los alimentos para
evitar hipoglucemias.
- La frecuencia de la ingestión de alimentos debe estar relacionada con el
tipo de actividad del paciente. Recomendamos un régimen de seis
comidas diarias.
- La cantidad de alimento total ingerido en el día (de forma ideal) debe
ser similar y uniforme día a día.
En personas con DM tipo 2.

En los pacientes obesos o en sobrepeso, independientemente que se traten
con compuestos orales normo o hipoglucemiantes o con insulina, es muy
importante obtener un peso saludable.
De utilizar dietas hipocalóricas, debe aportarse un adecuado suplemento de
vitaminas y minerales (nunca deben ser inferiores a 1000 Kcal/día).
No recomendamos dietas cetogénicas, ni muy bajas en calorías por los efectos
secundarios que pueden ocasionar.
EJERCICIO FISICO
Todo programa de ejercicio dirigido a las personas con DM requiere de una
evaluación individual, con un examen clínico completo y precisar si existen o
no complicaciones agudas y/o crónicas de la diabetes, así como conocer el
grado de control metabólico.
417
En mayores de 35 años de edad es obligada la realización de
electrocardiograma para descartar la existencia de cardiopatía isquémica,
neuropatía autonómica cardiovascular, asi como la posible repercusión de la
hipertensión arterial (en caso del paciente presentar esta condición).
Recomendaciones:
 Ejercicios de intensidad moderada (50-70% de la capacidad máxima
aeróbica individual), aeróbicos y realizados en forma continuada.
 Los ejercicios de resistencia pueden ser practicados 3 veces por semana de
no existir contraindicaciones para los mismos.
 Contraindicados los ejercicios violentos y practicados en forma intermitente.
 Si el paciente está afectado de retinopatía, no se indicarán ejercicios que se
acompañen de movimientos bruscos de la cabeza, miembros superiores y
de aquellos que produzcan un aumento de la presión intraabdominal;
 No es recomendable la práctica de los deportes que requieran contacto
corporal frecuente y violento, así como otros como pesca submarina y
aladeltismo que impliquen peligro, en caso de hipoglucemia.
 Portadores de nefropatía diabética el ejercicio determina un incremento de la
excreción urinaria de albúmina urinaria.
 Afectados de neuropatía periférica u de osteopatía diabética no deben
prescribirse ejercicios con riesgos de lesión en los pies.
 Sujetos no entrenados deben comenzar el ejercicio con una sesión de
calentamiento de 5-10 minutos de duración. El momento de mayor
intensidad tendrá una duración de 30-40 minutos. Al finalizar el ejercicio se
recomienda un enfriamiento progresivo de 5-10 minutos.
 La frecuencia del ejercicio será de 3-5 veces por semana.
 Para evitar las hipoglucemias se indicará comer de 1-3 horas antes del inicio
del ejercicio.
 Si el ejercicio es violento y prolongado se recomienda la ingestión de
alimentos con una periodicidad de 30 minutos.
 Si los niveles de glucemia son mayores de 250 mg/dl (13,9 mmol/l) no se
debe realizar ejercicio físico pues se incrementará el descontrol metabólico.
El resto de los aspectos o pilares del tratamiento de la DM serán descritos en

otros capítulos.
418
CAPITULO XXXVI
TRATAMIENTO INSULINICO DE LA DIABETES TIPO 1
Aunque la terapia insulínica ha sido utilizada por más de 70 años, este

proceder terapéutico no reproduce, de forma totalmente satisfactoria, el patrón
normal de secreción de insulina en la circulación portal. Los progresos en el
conocimiento de la farmacocinética y farmacodinámica de la insulina, han
contribuido a su empleo de forma más adecuada y racional en el tratamiento
insulínico optimizado o convencional.
Tipos de insulinas
Según el tiempo de acción de la insulina se distinguen 3 tipos: acción corta

(rápida), intermedia y prolongada. A pesar de lo señalado anteriormente existen
variaciones en la respuesta terapéutica individual, independientemente del tipo
de insulina.
La insulina de acción rápida, (regular o cristalina), tiene un aspecto

transparente, se utiliza por vía intravenosa, subcutánea o intramuscular. Se
emplea en las bombas de infusión, en el tratamiento intensivo u optimizado y
en las urgencias dependientes de la hiperglucemia. En ocasiones, se combina
con insulina de acción intermedia o de acción prolongada.
La insulina de acción intermedia tiene un aspecto turbio o blanquecino. La vía

de administración es la subcutánea, y se emplea en pauta de 1ó 2 inyecciones
al día. Puede asociarse al tratamiento con dosis múltiples de insulina, o
mezclarse con insulina de acción rápida.
La insulina de larga duración o de acción prolongada tiene un aspecto turbio o

blanquecino. Por lo general se utiliza una sola dosis como complemento de los
tratamientos con dosis múltiples de insulina.
Las nuevas tecnologías se han aplicado para crear los análogos de la insulina,
los que surgen de la modificación biotecnológica de la insulina humana. Estas
modificaciones de la molécula de la insulina humana alteran tanto el inicio, la
absorción, así como la duración de su acción, lo que permite imitar la actividad
basal y el pico de actividad de la insulina, de forma similar a la producida por
las células  del páncreas.
419
Los análogos de insulina pueden ser de acción ultrarrápida (Lispro, Aspart
Glulisina) y de acción prolongada (Glargina y Detemir). Existen además
fórmulas premezcladas de análogos (insulinas análogas bifásicas: Aspártica bifásica
(Novo Mix 30) Lispro (Mix 25 y Mix 30)
Cuadro 2. Tipos de insulinas: Inicio, pico de acción y duración
Inicio de Pico de Duración

Tipos de insulina
acción acción acción
Rápida o regular
(Humana) 30-60minutos 2-3 horas 8-10 horas
Ultrarrápidas
(Análogos)
Lispro 5-15 minutos 30-90 minutos 4-4 horas
Aspártica 10-20 minutos 40-50 minutos 3-5 horas
Glulisina 20 minutos 90 minutos 5 horas
Intermedias (Humana)
NPH 2-4 horas 4-10 horas 12-18 horas
(Análogos)
Lispro Protamina 1,2 horas 4-8 horas 16-20 horas
Prolongada
(Análogos)
Glargina 2-4 horas No hay <24 horas
Detemir 0,8-2 horas No hay <24 horas
Mezclas
Humana bifásica 70/30 0,5-1 hora 2-16 horas 18-24 horas
Bifásica Aspártica 70/30 10-20 minutos 1-4 horas <24 horas
Bifásica lispro 75/25 15-30 minutos 0,5-2,5 horas <24 horas
Bifásica lispro 50/50 20-50 minutos 1-4 horas <24 horas
420
Factores que influyen en la absorción de la insulina
 La absorción más rápida ocurre en el abdomen, seguida por los brazos,

los glúteos y los muslos.
 Cuando se ejercita la extremidad donde se ha inyectado la insulina, se
aplica masaje o se produce aumento del flujo sanguíneo subcutáneo
(agua caliente, sauna) se incrementa la absorción de la insulina.
 La menor concentración de la insulina y su administración intramuscular
aumenta también la absorción.
 Otros factores capaces de modificar la velocidad de absorción de la
insulina, son: anticuerpos antiinsulina, niveles de glucemia, drogas,
hábito de fumar, degradación subcutánea, entre otros.
Los factores que pueden modificar las necesidades de insulina (incremento o
disminución) se muestran en los cuadros 3 y 4.
Cuadro 3. Factores que incrementan las necesidades de insulina
 Obesidad
 Aumento
 Embarazo después del tercer trimestre
 Medicamentos: corticoides, tiroides, tiazidas, epinefrina
 Suspensión de los compuestos orales normo o hipoglucemiantes
 Hipertiroidismo
 Hipercortisolismo
 Acromegalia
 Glucagonoma
 Infecciones
 Estados febriles
 Acidosis diabética, coma hiperosmolar y acidosis láctica
 Estrés físico y psíquico
 Quemaduras y traumas físicos
 Pubertad
421
Cuadro 4. Factores que disminuyen las necesidades de insulina
 Panhipopituitarismo
 Insuficiencia renal crónica
 Hepatopatía crónica
 Hipotiroidismo
 Insuficiencia suprarrenal crónica
 Insulinoma
 Remisión de la diabetes mellitus tipo 1
 Ejercicio físico
 Erradicación de focos sépticos, estrés psíquicos o físicos
 Disminución del peso corporal
 Reducción de la ingesta calórica
 Medicamentos: tetraciclina, biguanidas, inhibidores 
Glucoxidasas, Tiazolidinedionas,
 Repaglinida
Indicaciones absolutas del tratamiento insulínico

Diabetes tipo 1
1- Urgencias: cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico y acidosis láctica.

2- Gestantes con DM y en la DM gestacional.
3- Diabetes autoinmune del adulto (Diabetes tipo 1 de debut tardio).
4- DM tipo 2 que no se obtiene buen control metabólico con dieta y/o
compuestos orales normo o hipoglucemiantes con falla secundaria.
5- DM tipo 2 con bajo peso o pérdida excesiva de peso con hiperglucemia no
controlada, sin cetosis y asistencia mantenida.
Régimen de insulinoterapia:
 Las necesidades diarias y la forma de administración de la insulina

varían de un paciente a otro, en función de la severidad de la
hiperglucemia, estrés, actividad física, dieta, y enfermedades
concomitantes, entre otros.
422
 Evitar la sobreinsulinización; la dosis diaria varía de 0,1-1,5 U/Kg/día
 Dosis inicial: 0,5-1 U/Kg/día y se modifica de acuerdo a la evolución.
 Esquema convencional: 1 a 2 inyecciones de insulina de acción
intermedia con o sin mezcla de insulina de acción rápida. El más
utilizado es la administración de insulina de acción intermedia 2/3 de la
dosis total antes del desayuno y 1/3 en la noche (9-11 p m). Esta pauta
terapéutica por lo general no logra un control metabólico optimizado.
Cuadros 5 y 6.
 Terapia insulínica intensiva: método más efectivo para evitar o retrasar
la aparición de complicaciones crónicas de la DM. Por lo general emplea
3 dosis preprandiales de insulina de acción rápida y 1 dosis de insulina
de acción intermedia en la noche, aunque existen otras variantes.
 Período de remisión o de “luna de miel”: 0.2-0.5 U/Kg/día.
 Algunos pacientes requieren un suplemento de insulina regular al
acostarse (10% de la dosis total diaria) para lograr el control deseado.
Distribución de las dosis de insulina en la terapia insulínica intensiva

 Basal, 40-50% de la dosis diaria total, de insulina intermedia NPH
 Insulina regular antes del desayuno, 10% de la dosis/día.
 Insulina regular antes del almuerzo, 15% de la dosis/día.
 Insulina regular antes de la cena o comida 15-20% de dosis/día.
Algoritmos para utilización de insulina
Preprandiales (suplemento): proporciona un plan de acción inmediata en

respuesta a las circunstancias del momento.
De ajuste de patrón de glucemia: provee un plan de acción que permite llevar a
cabo una acción correctiva cuando se observa un patrón recurrente en las
fluctuaciones de la glucemia.
Son necesarios ambos tipos de algoritmos para lograr un control metabólico
óptimo.
TRATAMIENTO INSULINICO INTENSIVO
Definición
Es aquel que realiza un paciente con DM, libremente, motivado y entrenado

con ayuda de un equipo multidisciplinario calificado. El paciente debe ser capaz
de realizar correctamente las modificaciones de: dieta, ejercicio o insulina ante
cualquier situación no habitual o intercurrente. Se utilizarán tres dosis de
423
insulina de acción corta preprandial y una dosis de insulina de acción
intermedia nocturna. El paciente debe realizarse como mínimo cuatro
determinaciones de glucosa capilar diariamente.
Objetivos
 Evitar o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas de la DM
(Prevención primaria)
 Enlentecer la evolución de las complicaciones ya existentes (Prevención
secundaria)
 Reducir las complicaciones crónicas al menos en un 50%, en un período
de 5-10 años.
 Control óptimo de las alteraciones metabólicas
- Glucemia media en 7 determinaciones igual o menor de 140 mg/dl
(7,7 mmol/l)
- HbA1c menor de 7.0%, ideal < 6,5%
 Prevenir o minimizar los riesgos de hipoglucemia graves y sus
consecuencias.
Indicaciones
1- En adultos con DM tipo 1 ó 2.
2- Comienzo reciente de la DM
3- Con complicaciones escasas o nulas.
4- Con factores de riesgo mayores (hipertensión arterial o microalbuminuria).
5- Embarazada con diabetes o en mujeres que deseen embarazarse.
6- DM lábil
7- Transplantado renal
8-Pacientes con condiciones intelectuales, sociales, de entrenamiento,
educación terapeutica y motivación óptima
9- Centros hospitalarios con el equipo multidisciplinario necesario y
experimentado.
Indicaciones relativas
1- Niños entre 7 y 10 años
2- Pacientes con DM con 20-25 años de evolución de la diabetes, sin signos de
microangiopatía o muy leve.
3- DM con más de 40 años de edad, independientemente de la edad en que
fueron diagnosticados.
424
Contraindicaciones
1- Esperanza de vida corta

2- No deseo de participación del paciente
3- Razones esenciales: Económicos, intelectuales, culturales, no cooperación
4- Complicaciones microvasculares en etapa terminal
5- Lactantes y niños pequeños
6- Complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares o ambas activas
7- Problemas médicos, sociales o psicológicos (mala relación riesgo/beneficio)
8- Profesionales sin experiencia
Cuidados especiales
Interacción constante paciente/equipo de salud

o Valoración clínica
o Educación continuada
o Cuidado y tratamiento médico
Valoración de los objetivos del control metabólico

o Glucemia
o HbAlc
Riesgos
1- Hipoglucemias más frecuentes y potencialmente más peligrosas.

2- No reconocimiento de las hipoglucemias.
3- Aumento de peso.
4- Cetoacidosis diabética de instauración más rápida, en los usuarios de
bombas de infusión de insulina y que estas presenten algún desperfecto.
5- Mayor gasto personal de tiempo
425
TERAPIA INSULINICA INTENSIVA: LIMITACIONES E INCONVENIENTES
Limitaciones
La insulina regular EV alcanza concentraciones pico en sangre en pocos

minutos, y la SC al cabo de 1-2 horas
La insulina regular EV o SC no brinda concentraciones adecuadas durante las
24 horas.
No se recomienda en pacientes con hipoglucemia sin aviso por pérdida de la
fase adrenérgica
Inconvenientes
Necesidad de inyectar la insulina regular de 30 minutos a 1 hora antes de las

comidas. La insulina regular inyectada subcutánea puede producir
hiperinsulinemia postprandial e hipoglucemia.
426
CAPITULO XXXVII
DIABETES MELLITUS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
A nivel mundial la diabetes mellitus (DM) es una enfermedad en proceso de evolución.

Estos cambios globales también afectan a niños y a adolescentes. El médico y el
equipo de salud que atiende a un niño o adolescente con DM deben tener bien claro el
papel que juegan en la vida de estos niños o jóvenes. Por tanto, su objetivo final debe
ser:
 Lograr que en la vida adulta sea un individuo:
 Socialmente adaptado,
 Físicamente apto para llevar una vida lo más normal posible,
 Metabólicamente controlado, con ausencia de complicaciones o en su
defecto tan pocas como sea posible y psicológicamente compensado,
capaz de conocer sus posibilidades reales y explotarlas al máximo
Estudio al diagnóstico:
Ingreso hospitalario, para realizar estudios complementarios y educar, tanto a los familiares
como al paciente. Existen ocasiones, en las que pudiera valorarse la atención ambulatoria con
seguimiento estrecho, pero es lo menos común.
Conducta a seguir al ingreso hospitalario:

Cuando el mismo no es por cetoacidosis, se deben indicar los siguientes complementarios:
 Hemograma con diferencial
 Eritrosedimentación
 Glucemia ayunas y post prandial de 2h
 HbA1c
 Colesterol, Triglicéridos, Colesterol-HDL (lipoproteínas de alta densidad)
 Creatinina, Ácido Úrico
 Pruebas funcionales hepáticas: Transaminasas, GGT
 Parcial de orina, Conteo de Addis (si es necesario)
 Microalbuminuria
 Filtrado glomerular
 Exudado nasofaríngeo y/o Exudado vaginal según manifestaciones clínicas
 Fondo de ojo y agudeza visual
 Chequeo estomatológico
 Electroencefalograma de ser necesario
 Electrocardiograma
427
 Ultrasonido renal y vesical (vejiga en repleción y vaciamiento)
En caso que el ingreso sea por una cetoacidosis o por otra urgencia, los análisis
complementarios se realizarán de acuerdo a la patología que el paciente haya presentado.
Manejo en Consulta externa:

La consulta será con frecuencia trimestral y en función de las necesidades de cada paciente
En cada consulta debe realizarse un examen físico completo que incluya examen de los pies,
la toma de la presión arterial, debe incluir la evaluación del ritmo de crecimiento y la ganancia
o pérdida de peso.
Debe ser aprovechado ese momento para impartir la educación básica acerca de la DM a
pacientes y familiares, e identificar las dificultades existentes en el manejo familiar. Muchas
veces los padres tratan de utilizar la consulta para señalar errores y conductas inadecuadas
de los niños o adolescentes, buscando apoyo para requerir al paciente. NO debemos permitir
que nos utilicen con este fin. Es importante respetar la autoestima del paciente y no ser
partícipe de las ansiedades de los padres. En ocasiones es conveniente pactar con los
pacientes y darles responsabilidades directas.
En la consulta deben indicarse los siguientes complementarios:
1ra consulta
Verificar los complementarios del ingreso y actualizar los necesarios.
Cada tres meses

 Glucemia ayunas y post prandial 2h
 HbA1c
 Parcial de orina
Cada un año
Realizar complementarios que se indicaron al ingreso. Incorporando Ac antitransglutaminasa
en los primeros 5 años de evolución y Ac antitiroideos con frecuencia anual.
En el cuadro 37 se muestran los criterios de control metabólicos recomendados.
428
Cuadro 37. Criterios de control metabólico
Nivel Control Ideal Optimo Subóptimo Alto Riesgo
Visión borrosa,
Datos clínicos
No se Poliuria, poilidipsia y pobre crecimiento,
No síntomas
eleva eneuresis infecciones de piel
Glucemia elevada
y genitales
Episodios de
hipoglucemia
Hambre, poco Signos de
Glucemia baja No baja severa, pérdida de
síntomas hipoglucemia ligera
conocimiento y
coma
Bioquímica (mmol/l)
Glucemia capilar 3.6 – 5.6 5.0 – 8.0 < 8.0 > 9.1
En ayunas
Glucemia plasmática :
4.5 – 7.0 5.0 - 10.0 10.0 - 14.0 > 14.0
Postprandial
Al acostarse 4.0 – 5.6 6.7 – 10.0 < 6.7 ó 10 - 11 <4.4 ó > 11.0
Nocturna 3.6 5.6 4.5 – 9.0 < 4.2 ó > 9.0 < 4.0 ó > 11.0
HbA1c (%) < 6.05 < 7.5 7.5 – 9.0 > 9.0
Tomado de: Pediatric Diabetes 2007: 8:408-418
Campamentos vacacionales y convivencias:

Creados con la finalidad de lograr una mejor adaptación a la enfermedad.
Objetivos de los campamentos:

1. Incorporar a niños y adolescentes con DM en programas vacacionales
2. Ofrecer educación en DM actualizada y práctica
3. Mejorar la relación médico-paciente
4. Supervisar el control metabólico ambulatorio
5. Corregir errores de criterio del control
6. Liberar a los campistas con DM de la sobre protección familiar
7. Prevenir hospitalizaciones
8. Entrenar médicos, endocrinólogos y personal paramédico
429
Convivencias: Son la actividad mediante la cual se realiza una semana de ingreso diurno
ambulatorio, en la que los niños y jóvenes con DM al igual que sus padres o tutores
reciben educación terapéutica en grupos separados,
OBJETIVOS
Además de los objetivos de los campamentos, las convivencias persiguen lograr:
:
 Disminuir el impacto de la DM en la familia
 Educar en el manejo de la enfermedad
 Proporcionar la oportunidad para conocer a otros padres con problemas
similares, e intercambiar experiencias
Situaciones especiales:
 Período de remisión
 Días de enfermedad
 Cirugía
 Excursiones, fiestas
Período de remisión:
Es una etapa dentro de la vida del niño y el adolescente con DM, que aparece generalmente
poco tiempo después de iniciada la enfermedad. Su duración es variable, desde 1 hasta 18
meses aproximadamente.
Es importante informar al paciente y familiares de esta posibilidad, y sobre todo la necesidad de
mantener al menos una dosis mínima de insulina. No se deben crear falsas expectativas de
curación de la DM.
Es importante informar al paciente y familiares de esta posibilidad, y sobre todo la necesidad de

mantener al menos una dosis mínima de insulina. Es más frecuente en aquellos que
comienzan con dosis de insulina más elevadas. Durante esta etapa el paciente se mantiene
normoglucémico y aglucosúrico, con necesidades diarias de insulina muy bajas (< 0,5
U/kg/día). Se ha demostrado la necesidad de esta dosis para garantizar un adecuado ritmo de
crecimiento. Por otro lado, obliga a la realización frecuente de glucemias y/o glucosurias. Este
proceder, además de evitar falsas esperanzas de curación, garantiza que al momento de
terminar el período de remisión, ni el paciente ni el familiar estén desprevenidos y se
desencadene un cuadro de cetoacidosis. Este período de remisión suele desaparecer al
adquirir una infección, por transgresiones dietéticas reiteradas, al arribar a la pubertad o
espontáneamente.
Días de enfermedad:
Cuando el paciente se encuentra bien controlado no deben existir diferencias en el
comportamiento frente a los procesos infecciosos.
430
Existen evidencias de alteración de la función leucocitaria en aquellos con mal control
metabólico, y los niños con mal control pueden presentar incremento de la susceptibilidad a
las infecciones, retraso en la recuperación y alteración de la función inmune. La fiebre
generalmente se asocia a elevación de los niveles de hormonas de estrés, lo que promueve
un incremento de la gluconeogénesis, con la consiguiente elevación de la glucemia. Sin
embargo, otras situaciones como los procesos digestivos, acompañados de vómitos, diarreas
y pérdida del apetito, pueden ocasionar hipoglucemia.
Por lo tanto en presencia de una infección debemos estar preparados para evaluar al paciente
por:
 Hiperglucemia
 Hipoglucemia
 Deshidratación
 Cetoacidosis
Es de vital importancia que se mantenga el tratamiento insulínico. Muchas veces, tanto los
familiares como los facultativos poco experimentados, recomiendan la omisión de la insulina,
debido a que estos pacientes están enfermos y tienen pérdida del apetito.
Frente a esta situación las medidas recomendadas son las siguientes:
- Reajustar la dosis de insulina

- Incrementar la frecuencia de glucemias y o glucosurias, preferiblemente el perfil
glucémico cada 3 - 4 horas o más frecuente si es necesario:
- Realizar análisis para determinar cuerpos cetónicos en sangre y orina. Recordar que la
cetonuria puede mantenerse cierto tiempo después de haber desaparecido los cuerpos
cetónicos en sangre, por lo que de mantener el tratamiento insulínico en estos casos
podría provocar una hipoglucemia
- NO SUPENDER LA INSULINA
- Si vómitos, aliento cetónico e hiperglucemia: ingreso
- Ofrecer alimentos agradables, preferiblemente líquidos, que garanticen el necesario
aporte energético así como una buena hidratación
- Uso de antipiréticos
- Tratamiento del proceso infeccioso similar al de las personas sin DM.
En el cuadro 38 se resume como debe calcularse la dosis de insulina en los días de

enfermedad.
431
Cuadro 38. Cálculo de la dosis de insulina
Cuerpos Cetónicos Glucemia (mmol/l)

Cuerpos Cetonuria < 5.5 mmol/l 5.5-10 10-14 14-22 > 22
cetónicos (< 100 mg/dl) (100-180 mg/dl) (180-250 mg/dl) (250-400 mg/dl) (> 400 mg/dl)
en sangre
< 0.6 Negativo No dar dosis extra No preocuparse. 5% extra de 10% extra de DTI
o trazas de ins. Considere dosis total de ó 0.1 U/kg.
minidosis de insulina (DTI) ó Repetir si necesario
glucagón si 0.05 U/kg
<4mmol
Monitorear glucemia y cuerpos cetónicos cada dos horas.
0.6-0.9 Trazas o Cetosis de ayuno. Cetosis de ayuno. 5% de DTI extra ó 5-10% extra DTI 10% extra de DTI
ligera Ofrecer Ofrecer carbohidratos y 0.05 U/kg ó 0.05-0.1 U/kg. ó 0.1 U/kg.
carbohidratos y líquidos Repetir si necesario
líquidos
1.0-1.4 Ligera o Cetosis de ayuno. Cetosis de ayuno. Ofrecer 10% extra de 10% extra de DTI
moderada Ofrecer Ofrecer carbohidratos carbohidratos y DTI ó 0.1 U/kg ó 0.1U/kg
carbohidratos y y líquidos. líquidos. 5-10% de Repetir si necesario
líquidos Dosis ordinaria en Bolo DTI ó 0.05-0.1 U/kg.
1.5-2.9 Moderada Altos niveles de Altos niveles de cetosis Ofrecer 10-20% extra de DTI ó 0.1 U/Kg. Repetir
o intensa cetosis de ayuno. de ayuno. carbohidratos y a las dos horas si no descienden los
Chequear glucemia Ofrecer carbohidratos líquidos. cuerpos cetónicos
y líquidos. 10% de DTI ó 0.1
5% de DTI extra ó 0.05 U/Kg.
U/Kg. Repetir cuando
se eleve la glucemia
Si no ingiere líquidos puede necesitar glucosa ev.
Riego de cetoacidosis! Chequer glucemia y cuerpos cetónicos horarios.
 3.0 Moderado
“ “ “ “ “
o intenso
RIESGO INMEDIATO DE CETOACIDOSIS SI CETONEMIA  3.0 mmol/l. ¡TRATAMIENTO INSULÍNICO
URGENTE! TRASLADO A SALA DE EMERGENCIA
432
Para calcular la dosis total de insulina (DTI): se debe sumar todas las dosis
requeridas en el día (regular+NPH/Lenta). No incluir bolos adicionales.
Cuando NO se dispone de mediciones de cuerpos cetónicos, debe seguirse

con determinaciones de glucemia.
Hipoglucemia asociada:
 Medir diuresis y líquido ingerido
 Mantener el peso corporal
 Ofrecer líquidos azucarados
 Disminuir dosis de insulina según las necesidades (pueden llegar hasta 20-
50%)
 Medir cuerpos cetónicos
 Si vómitos o rechazo de vía oral con glucemias 3.5-4 mmol/l (65-70 mg/dl),
hidratar con Dextrosa al 5% y monitoreo glucémico.
Cirugía:
Los niveles ideales de glucemia durante el período peri- quirúrgico deben
mantenerse entre 5 y 10 mmol/l y bajo monitoreo glucémicos frecuentes. Estos
niveles garantizan un trans y postoperatorio adecuados, sin riesgos de
hipoglucemia. En el niño menor de 5 años los niveles recomendados son de 7
a 12 mmol/l.
La cirugía a niños y adolescentes con diabetes debe tener algunas

recomendaciones:
 Realizarse en centros con condiciones y experiencia en el manejo de

estos pacientes
 Nivel de seguridad, con rapidez del manejo desde su admisión,
valoración anestésica y envío al salón de cirugía
 Programación del caso en las primeras horas de la mañana,
preferiblemente el primer caso
Cirugía de Urgencia:
 No administrar nada por la boca. Realizar vaciamiento gástrico si
necesario
 Asegurar la vía endovenosa
 Realizar examen físico minucioso, valorar estado de hidratación, niveles
de electrolitos, presencia de cuerpos cetónicos en sangre y orina,
medir gases
433
sanguíneos y sedimento urinario
 Si se encuentra en estado de cetoacidosis, iniciar el tratamiento para la
misma y aplazar el momento quirúrgico y dentro de lo posible mejorar
el desbalance electrolítico
 Si no existe cetoacidosis, comenzar la hidratación endovenosa como se
realiza en la cirugía electiva
CIRUGÍA ELECTIVA:
Lo primero. Es lograr que el paciente se encuentre con buen control

metabólico. El paciente debe ingresarse el día anterior al acto quirúrgico y la
intervención debe programarse para horas temprano en la mañana,
preferiblemente como primer turno quirúrgico.
El día anterior se debe realizar monitoreo glucémico y medir cuerpos cetónicos
en orina. En caso positivo, tratar y reprogramar la cirugía.
Omitir alimentos desde seis horas antes, aunque pueden autorizarse por el
anestesista, líquidos hasta 4 horas antes de la realización del acto quirúrgico..
Omitir dosis matutina de insulina, dos horas antes de la cirugía iniciar
hidratación endovenosa con dextrosa al 5% o al 10% (si sospecha de
hipoglucemia).
Si los valores de glucemia son >14 mmol/l hidratar con solución salina
fisiológica y administrar insulina. Se debe añadir dextrosa al 5% cuando los
valores de glucemia llegue a 14mmol/l.
Recomendaciones de las Guías ISPAD:

Guía de hidratación en procederes quirúrgicos:
Dextrosa al 5%. Si peligro de hipoglucemia, dextrosa al 10%. Si glucemias
elevadas (> 14mmol/l), administrar solución salina 0.5 %, puede añadir insulina.
En cuanto glucemia < de 14mmol/l, añadir dextrosa al 5% a la hidratación.
Sodio:
Las soluciones hipotónicas pueden llevar a la hiponatremia y sus
consecuencias. Habitualmente se administra solución salina al 0,45 o 0,9%. Es
muy importante monitorear los niveles de Na al igual que las glucemias y
asociarle dextrosa al 5% en caso necesario.
Potasio:
Debe añadirse 20 mmol/l por cada litro de infusión.
434
Monitoreo glucémico horario cuatro horas antes y cuatro horas después del
acto quirúrgico. Durante el acto quirúrgico el monitoreo debe realizarse cada 30
minutos. Los niveles glucémicos recomendados son de 5-10 mmol/l, para ello
se recomienda para niños en edad prepuberal 1 U de insulina/5g de dextrosa
endovenosa, y en caso de los adolescentes 1 U/3g de dextrosa endovenosa..
Esta dosis de insulina debe ser respaldada por el monitoreo glucémico.
Una vez establecida la vía oral los valores glucémicos deben ser menores (4,5-
8 mmol/l). Se debe vigilar la presencia de signos de hipoglucemia.
En los casos de pacientes con régimen de tratamiento de dos dosis de insulina

NPH, el día de la operación administrar la mitad de la dosis y mantener una
infusión de dextrosa al 5%, debe realizarse monitoreo glucémico igual y
mantener los niveles de glucemia recomendados anteriormente.
Excursiones, paseos y fiestas:

 Excursiones y paseos:
Uno de los aspectos fundamentales es que mantengan un pequeño stock con
insulina regular, refresco de cola (no dietética), jeringuillas y medios
diagnósticos (para glucemias y/o glucosurias). En dependencia de la hora de
salida y del tipo de actividad, serán las recomendaciones para la dosis de
insulina. Es importante que tanto el joven paciente como sus padres o tutores
tengan la preparación y confianza suficiente para realizar los ajustes
necesarios en las dosis de insulina, ya que en sentido general, en estas
actividades la alimentación y la actividad física son irregulares, por lo que se
recomienda ser muy dinámico en el manejo de la insulina y la dieta. Evitar la
sobreprotección y vigilar signos de descompensación, sobretodo
hipoglucemias.
 Fiestas:
Debemos tener presente que se trata de niños, niñas y adolescentes que por
razones múltiples tendrán numerosas ocasiones para reunirse en diversos
lugares. No debemos reprimir estas actividades, por el contrario, debemos
ayudar a que sepan planificarlas para su disfrute pleno.
En el caso de una fiesta planificada, en dependencia del tipo de actividad que

se vaya a realizar, se ajustará la dosis de insulina y la dieta. Si la actividad
coincide con el horario habitual de la alimentación e insulina, no debe haber
dificultad, en ese caso se inyecta la dosis habitual y comer lo que ofrezcan en
la fiesta. Si es alejado de este horario, se le orienta a al paciente y/o familiar
435
que le administre la dosis habitual de insulina a la hora de alimentación, y que
disminuya la ingestión de carbohidratos, si tenemos en consideración que en la
fiesta le ofrecerán refrescos, dulces, entre otros alimentos.
Es muy importante NO CREAR sentimientos de culpa por la ingestión de

golosinas en los momentos de fiesta. Sin embargo, debemos dialogar con los
pacientes y enseñarles la importancia de llevar la dieta, para que, en los
momentos de fiestas, puedan participar igual que los demás, y que conozcan
que un control metabólico adecuado les permitirá participar en más
actividades.
COMPLICACIONES AGUDAS
Hipoglucemia:
La Hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente que se observa
en las personas tratadas con insulina.
Clínicamente es un síntoma complejo producido por la respuesta

hormonal a la neuroglucopenia, que se acompaña de manifestaciones
adrenérgicas y mejora con la administración de carbohidratos.
Químicamente, se establece el diagnóstico cuando los valores de
glucemia se encuentran en cifras igual o menor a 40 mg/dl (2.2mmol/l).
Existe una triada clásica para el diagnóstico de hipoglucemia (TRIADA

DE WHIPPLE):
1. Presencia de síntomas clínicos
2. Glucemia por debajo de 2,2mmol/l
3. Recuperación con la administración de productos azucarados
(Dextrosa, sacarosa, entre otros).
Sin embargo, cuando ocurren descensos bruscos de la glucemia (> 4-5

mmol/L) en pocos minutos, sobre todo si el paciente ha estado con cifras
elevadas durante cierto tiempo, puede desencadenarse una reacción
hipoglucémica similar, aun cuando la persona se encuentre con cifras
normales e incluso elevadas de la glucemia. Es la llamada Contra
regulación no hipoglucemia de la glucosa. Se trata de una respuesta a la
neuroglucopenia. Este fenómeno ocurre porque el organismo se ha
adaptado a niveles elevados de la glucemia, y al ocurrir un decremento
brusco el organismo se encuentra en una verdadera
436
NEUROGLUCOPENIA y reacciona con todas las manifestaciones
adrenérgicas y colinérgicas de una hipoglucemia.
Para una mejor comprensión de la sintomatología de la hipoglucemia,

podemos dividirlos en manifestaciones neurogénicas, en las cuales hay
síntomas adrenérgicos y colinérgicos, y manifestaciones
neuroglucopénicas
MANIFESTACIONES NEUROGÉNICAS:
- Movilidad, estremecimientos *
- Nerviosismo, ansiedad *
- Taquicardia, palpitaciones *
- Sudoración **
- Temblores **
- Hambre **
* Adrenérgicas
** Colinérgicas
MANIFESTACIONES NEUROGLUCOPÉNICAS
- Cansancio
- Mareos
- Visión borrosa
- trastorno del lenguaje
- Trastorno de la conducta
- Confusión
- Alteraciones de la conciencia
- Letargo, somnolencia, convulsión, coma
Causas más frecuentes de Hipoglucemia en las personas con DM:

 INCREMENTO DE INSULINA LIBRE
1. Sobredosis
2. Absorción aumentada
3. Anticuerpos circulantes
4. Disminución de la destrucción
 FACTORES VINCULADOS A LA DIETA

1. Ayuno prolongado
2. Omisión de comidas
3. Disminución de carbohidratos
4. Trastornos de la absorción intestinal
437
 UTILIZACIÓN DE GLUCOSA
1. Ejercicio físico
2. Estados hipermetabólicos
 GLUCORREGULACIÓN INADECUADA
1. Disfunción neuroendocrina
2. Trastornos hepáticos
3. Trastornos metabólicos
Clasificación:
Según la severidad puede clasificarse en Ligera, Moderada y Severa. En
el niño pequeño, siempre debe considerarse como un evento severo,
dado el peligro que ello implica.
Hipoglucemia Ligera: Debilidad, cansancio, temblores, estremecimientos,

ansiedad e incremento del hambre
Hipoglucemia Moderada: Alteraciones de la conciencia, cambios de la

personalidad, taquicardia, piel pálida y fría, sensación de calor y/o frío,
hipotermia y sudoración excesiva.
Hipoglucemia Severa: Pérdida de la conciencia, convulsiones y coma.
En el niño menor de 5 años las hipoglucemias se clasifican como moderadas y

severas, ya que generalmente ellos son incapaces de referir lo que sienten, no
se dan cuenta, por lo tanto el cuadro se agrava rápidamente.
Hipoglucemia Nocturna: Este evento es uno de los más desalentadores y

preocupantes para pacientes y familiares, ya que generalmente aparece
bruscamente sin causa aparente. Sin embargo, existen condiciones
predisponentes que facilitan la aparición de estos eventos, como son: cifras
de normoglucemia mantenidas, olvido o comida insuficiente, olvido o cena
insuficiente, actividad física excesiva, hipoglucemias durante el día.
Condiciones de Sospecha: Pesadillas frecuentes, sudoración nocturna
frecuente, malestar al despertar (como drogado), hipoglucemias antes del
desayuno, glucemias matutinas consistentemente por debajo de 80 mg/dl (a
menudo por debajo de 60 mg/dl), normoglucemia con cetonuria en ayunas,
glucemia en ayunas consistentemente más elevada que al acostarse. Para
438
confirmar esta sospecha se realizan glucemias entre 02:00 y 04:00am, las
cuales tendrán valores iguales o menores de 60 mg/dl.
Otra situación alarmante relacionada con la Hipoglucemia es la llamada

Hipoglucemia sin Aviso. Este fenómeno ocurre sobre todo en pacientes que
mantienen un control metabólico estricto, con valores de glucemia mantenidos
con cifras cercanas al límite inferior de los valores normales, de manera que el
paciente se va “adaptándose” a valores cada vez más bajos de glucemia,
perdiendo respuesta normal de secreción de adrenalina, síntomas clínicos,
disfunción cognitiva, alteración de la onda Delta del EEG y finalmente coma.
Muchas veces la Hipoglucemia sin Aviso se confunde con la ausencia de

respuesta adrenérgica observada en la Neuropatía autonómica. El diagnóstico
diferencial se realiza porque el paciente no tiene una neuropatía autonómica,
ha tenido varias hipoglucemias severas recientes, dado los episodios
subclínicos de hipoglucemia precedentes ha agotado las reservas de
glucógeno hepático y la respuesta a la adrenalina es muy pobre o incluso nula.
En los afectados de neuropatía autonómica sí hay respuesta a la adrenalina.
Tratamiento:
Lo primero que debemos tener en cuenta en el manejo de la hipoglucemia en
el niño y el adolescente con diabetes es la PREVENCIÓN, esto se logra
garantizando que el paciente se realice periódicamente el monitoreo glucémico
o en su defecto glucosúrico. En caso de cifras normales bajas mantenidas o
glucosurias negativas, disminuir la dosis de insulina, disminuir la frecuencia de
las mismas, detener el progreso, es decir, si el paciente tiene hipoglucemias
ligeras evitar que se conviertan en moderadas y éstas últimas que no lleguen a
severas. Para ello hay que disminuir los factores de riesgo, revisar el
tratamiento del paciente, la dieta y la actividad física, de manera que se puedan
detectar los posibles errores y actuar en ese sentido.
En el caso de Hipoglucemia Ligera, si estamos cercanos al horario de

alimentación, se adelanta éste, utilizando primero los carbohidratos y dejando
para último las grasas, ya que éstas retardan la absorción. En el caso de no
estar cercanos al horario de alimentación se administran de 20 a 25 g de
azúcar o equivalente (Glucosa, Miel, Almíbar) o un pan pequeño, dos o tres
galletas de soda, una fruta madura, ocho onzas de jugo o leche.
439
Hipoglucemia Moderada: el manejo es similar a la ligera, repetir a los 10
minutos si los síntomas no regresan.
Hipoglucemia Severa: si el paciente está conciente se puede ofrecer azúcar,

glucosa, miel (40 a 60 g), jugo o agua azucarada, esperar 5 minutos y repetir
igual tratamiento si los síntomas no mejoran. Si hay toma de conciencia se
debe administrar Glucagón IM según peso: hasta 15 kg de peso, administrar
0.25mg; hasta 30 kg de peso, 0,5 mg; y por encima de 30 kg, 1 mg.
Este tratamiento puede y debe ser acompañado de la infusión de glucosa

hipertónica (10, 20 y 30%) BIEN LENTO por vía endovenosa, de 0,2 a 0,5
mg/kg de peso.
Una vez recuperada la conciencia, el paciente debe ingerir alimento, teniendo

en consideración que el glucagón depleta las reservas de glucógeno hepático.
Es importante brindar confianza al familiar, ya que en numerosas ocasiones,

debido al estado de conciencia que genera este evento, se administra más
dosis de la necesaria y el paciente va de una hipoglucemia severa a una
hiperglucemia.
Otras medidas en caso de Hipoglucemia severa:

 Garantizar permeabilidad de las vías aéreas
 Retirar objetos de la boca
 Acostar en superficie firme
 Eliminar objetos que puedan lastimar al paciente
440
CAPITULO XXXVIII
CETOACIDOSIS DIABETICA EN EL ADULTO.
La cetoacidosis diabética (CAD) es una condición médica de urgencia que

puede poner en peligro la vida si no es tratado adecuadamente y aunque esta
complicación ocurre con mayor frecuencia en las personas que padecen
diabetes mellitus (DM) Tipo 1, también aquellos con DM tipo 2 son vulnerables
a presentarla en determinadas condiciones.
DEFINICION.
La CAD se puede definir como un trastorno metabólico grave que consiste en
varias irregularidades concomitantes:
 Elevado nivel de glucosa en sangre.
 Elevado nivel de cuerpos cetónicos.
 Acidosis metabólica.
 Deficiencia de insulina.
 Aumento simultáneo de las hormonas contrarreguladoras
(catecolaminas, glucagón, hormonas de crecimiento y cortisol).
Cada uno de estos trastornos individualmente puede estar asociado a otras
enfermedades o alteraciones metabólicas.
FACTORES PRECIPITANTES.
Una serie de factores pueden precipitar la CAD. Entre ellos se pueden citar:
 Las infecciones, considerada la causa desencadenante más común (la
mayor parte de las veces se trata de infecciones urinarias, respiratorias,
o cutáneas),
 La omisión de la dosis de insulina o el uso de dosis insuficientes,
 El estrés físico o psíquico, consecuencia de: infarto del miocardio,
intervenciones quirúrgicas, accidente vascular cerebral, pancreatitis
aguda, entre otros procesos nosológicos.
 Las transgresiones dietéticas.
 DM en el momento del diagnóstico reciente.
DIAGNOSTICO CLÍNICO.
El comienzo de la CAD suele ser gradual; generalmente se desarrolla en varios
días, aunque en algunas circunstancias puede desarrollarse en un período de
12-18 horas.
441
Síntomas:
Inicialmente se presentan síntomas secundarios al mal control metabólico:
poliuria, polidipsia, cansancio y anorexia, consecuencia de la diuresis osmótica
y al estado catabólico. Cuando el comienzo es insidioso se observa pérdida de
peso significativa.
En fases posteriores predominan los signos y síntomas secundarios a la
deshidratación y a la cetosis. Las náuseas y los vómitos son frecuentes y se
deben a la acción de los cuerpos cetónicos a nivel del sistema nervioso central
(SNC) y a las alteraciones electrolíticas, que pueden provocar gastroparesia e
íleo paralítico, con lo que empeora el estado de hidratación del paciente.
Puede presentarse dolor abdominal difuso, sordo y sin cólicos, el cual es
importante evaluar su evolución, una vez instaurado el tratamiento, ya que
puede enmascarar un proceso médico o quirúrgico intraabdominal.
Signos:
Hay signos de deshidratación con sequedad de piel y mucosa. La piel está
caliente y enrojecida a consecuencia de la vasodilatación periférica producida
por la acidosis.
La temperatura es normal o incluso baja, lo cual no descarta un proceso
infeccioso, ya que la hipertermia se puede manifestar cuando se inicia el
tratamiento y la perfusión periférica mejora; en caso de encontrar hipertermia
desde el inicio casi con toda seguridad hay una infección subyacente.
Suele existir taquicardia leve y habitualmente la tensión arterial es normal; solo
en estadios avanzados hay hipotensión, que es un signo de mal pronóstico.
Como mecanismo compensador de la acidosis hay taquipnea (respiración de
Kussmaul), y el aliento desprende el clásico “olor a manzanas” debido a la
eliminación de cetonas por la vía respiratoria. Puede aparecer respiración de
Cheyne-Stokes en los casos más graves, que también es considerado factor de
mal pronóstico.
En cuanto a la afección del sensorio, lo habitual es encontrar alteraciones leves
del nivel de conciencia, como somnolencia o estupor; solo en el 10% o menos
de los casos se produce coma profundo.
Habitualmente el estado de coma no ocurre hasta que la osmolaridad
plasmática total es mayor de 340 mmol/l; si hay coma en un sujeto
diagnosticado de CAD y la osmolaridad es inferior a estas cifras, hay que
buscar otras causas posibles (meningitis, enfermedad cerebrovascular).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD; por otra parte los
diabéticos pueden presentar estado de coma por otras causas ajenas a la
CAD como son:
442
o Coma hipoglucémico
o Coma hiperosmolar
o Acidosis láctica
o Accidente vascular encefálico
o Trauma encefálico
o Meningoencefalitis
o Infarto cerebral
o Infarto del miocardio
o Pancreatitis aguda
o Abdômen agudo (médico o quirúrgico)
o Cetoacidosis alcohólica
o Intoxicación por salicilatos u otras sustancias ácidas
o Uremia
o Ayuno prolongado con cetosis
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
Cetosis:
1- Glucemia: la hiperglucemia no siempre es proporcional al grado de cetosis:
generalmente es superior a 250 mg/dl (13.8 mmol/l).
2- La glucosuria suele ser intensa y la cetonuria se presenta
en grados variables.
3- Cetonemia superior a 2 mmol y menor de 5 mmol
4- Reserva alcalina superior a 15 mEq/l
Cetoacidosis:
El diagnóstico definitivo se realiza ante la presencia de:
1. Hiperglucemia > 250 mg/dl (> 13,8 mmol/l)
2. La glucosuria y cetonuria suelen ser intensas.
3. Cetonemia > 5 mmol
4. Bajo nivel de bicarbonato (< 15 mEq/l)
5. pH < 7,3
TRATAMIENTO.
Tratamiento preventivo.
La educación diabetológica constituye el pilar fundamental para evitar la CAD,
en el paciente educado raras veces se presenta esta complicación.
443
Tratamiento de la cetosis.
Si se trata de una persona con DM tratado con insulina, no hay toma del
estado general, vómitos ni hiperventilación y con el sensorio presente, el
tratamiento puede realizarse en el cuerpo de guardia sin necesidad de
hospitalización.
Al inicio se tomará muestra de sangre para determinar glucemia, cetonemia
(de ser posible), así como muestra de orina para determinar glucosa, cuerpos
cetónicos, leucocitos, hematíes, cilindros y bacterias. Cada una hora se tomará
muestra de orina para determinaciones de glucosa y cuerpos cetónicos y de
sangre para determinar glucemia.
Se le ofrecerá agua bicarbonatada fría. (125 ml con 5 g de bicarbonato de
sodio) con una frecuencia horaria.
Si el paciente no se ha inyectado su dosis habitual de insulina lenta o
intermedia, se le administrará. Además aplicar insulina regular (rápida) a razón
de 0,1 Ud/Kg de peso corporal por vía intramuscular: la insulina regular se
seguirá administrando con una frecuencia horaria hasta resolver la cetosis.
Cuando la glucemia alcance la concentración de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) y/o la
glucosuria disminuya (glucosuria ligera + ó ++) los intervalos de las
inyecciones pueden espaciarse de 2 a 4 horas y se comenzará la alimentación
oral (jugos de fruta o leche) para evitar hipoglucemias.
Es obligada la búsqueda de posibles factores desencadenantes para tratarlos
simultáneamente; una vez resuelta la cetosis se procederá al reajuste de la
dosis de insulina lenta o intermedia de considerarse necesario. Con este
proceder evitaremos el desarrollo de la CAD.
Tratamiento de la cetoacidosis.
La CAD es una emergencia médica que exige un diagnóstico precoz y un
tratamiento en una Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo de salud
experimentado. El tratamiento es dinámico e individual, se tendrá en cuenta la
edad, estado vascular, presencia de infección, grado y duración de la CAD y
tiempo de duración de la DM, mientras menor es la duración mayor es la
sensibilidad a la insulina.
- Objetivos del tratamiento:

 Mejoría del volumen circulatorio y la perfusión de los tejidos.
 Disminución del nivel de glucosa en sangre y la osmolaridad plasmática
hasta los valores normales.
 Eliminación de los cuerpos cetónicos de la sangre y de la orina a un
ritmo constante.
 Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico
444
 Identificación y tratamiento de los factores precipitantes.
- Principios Generales.
1. Una vez realizado el diagnóstico se hará una evaluación inicial completa
(anamnesis y examen físico) y se obtendrá muestra de sangre para
hemograma, urea, creatinina, ionograma, gasometría, cetonemia y amilasa,
muestra de orina para estudio del sedimento urinario, glucosuria y
cetonuria.
2. Evaluación de la glucemia y la gasometría cada 1-2 horas y de los valores
de electrolitos en sangre cada 2-4 horas; en función de la respuesta clínica
del paciente.
3. Identificación y tratamiento de los factores precipitantes.
4. Se indicará radiografía de tórax para detectar la presencia de signos
inflamatorios pulmonares.
5. Electrocardiograma: es importante para excluir un infarto del miocardio,
silente. Constituye una guía para la restitución del potasio.
6. Debe utilizarse el modelo de control del coma diabético, donde se registrará
cada una hora: el estado del paciente, frecuencia respiratoria y cardiaca,
tensión arterial, hidratación, estado del sensorio, temperatura, glucosuria,
cetonuria, glucemia, cetonemia y dosis de insulina administrada, pérdida de
líquidos y líquidos repuestos o cualquier otra eventualidad.
7. Sólo se utilizará sonda vesical en caso de pérdida de la conciencia o
cuando la diuresis no se produzca espontáneamente.
8. Mantenimiento de la temperatura corporal.
9. Si se presenta shock o la presión sistólica se mantuviera por debajo de 80
mm Hg se debe indicar transfusión de sangre fresca o glóbulos lavados.
10. Si existen signos de infección o si se han utilizado procederes cruentos o la
gravedad del paciente no permite esperar el resultado de los exámenes
bacteriológicos, se administrarán antibióticos de amplio espectro,
preferiblemente por vía endovenosa.
11. Si la PO2 es inferior de 80 mm Hg, indicar oxígeno a 5 l/minutos por vía
nasal.
12. Debe evitarse el uso sistemático de sondas nasogástricas, sólo se
prescribirá si existe retención gástrica o en aquellos con una gastroparesia
diabética, por el riesgo de provocar una broncoaspiración.
- Reposición de líquidos y sodio.

La gravedad del déficit de líquido y de sodio viene determinada principalmente
por la duración de la hiperglucemia, el estado, de la función renal y la ingesta
oral de solutos y agua por parte del paciente.
445
La gravedad de la deshidratación y la depleción de volumen se puede estimar a
través de la exploración clínica y/o calculando la osmolaridad plasmática total y
efectiva y la concentración corregida de sodio sérico.
Por cada 100 mg/dl (5,6 mmol/l de glucosa por encima de 100 mg/dl, añadir 1,6
mEq al valor de sodio sérico).
La osmolaridad plasmática total se puede calcular mediante la siguiente
ecuación:
2 (Na m Eq/l) + glucemia (mg/dl)/18 + Urea (mg/dl)/2,8.
Concentraciones corregidas de sódico sérico >140 mEq/l y un osmolaridad total
> 340 mOsm/Kg H2O se asocian con grandes déficit de líquido.
El restablecimiento de los líquidos y electrolitos es la prioridad fundamental en
el tratamiento. Cuadro 1.
El tipo de solución inicial a usar será salina isotónica (Suero fisiológico al
0.9%), la que corrige más rápidamente el volumen de líquido extracelular.
En el caso de presentarse shock hipovolémico se debe utilizar la administración
de coloides.
La rehidratación por si sola disminuye las concentraciones de glucosa en
sangre, aumentando la excreción de la misma a través de la orina; así como su
dilución en el espacio extracelular.
Tan pronto se obtenga las muestras para las determinaciones químicas
iniciales, se administrará un litro inicial de cloruro de sodio al 0.9% durante la
primera hora y después ClNa al 0,45% o al 0,9% en función del valor corregido
de sodio en suero y del estado hemodinámico del paciente. Su administración
no debe exceder del total de líquidos de 5 litros en 8 horas.
Una vez que los niveles de glucemia plasmática desciendan a 200 mg/dl (11,1
mmol/l) se comenzará a utilizar dextrosa al 5% con el propósito de evitar la
aparición de hipoglucemias tardías y la corrección demasiado rápida de la
hiperglucemia, que se podría asociar a la aparición de edema cerebral.
446
Un aspecto importante a tener en cuenta durante la terapia de reposición de
líquido es la recuperación de las pérdidas urinarias que se están produciendo
en ese momento; de no ajustarse la reposición en función de dichas pérdidas
se puede producir un retraso en la recuperación de los déficit de sodio, potasio
y agua.
Tan pronto el paciente tolere la vía oral y se haya superado el estado crítico
inicial, se suspenderá la vía intravenosa y se comenzará con alimentos
líquidos (jugos de frutas diluidos con agua, leche o caldos, sin pasar de 10 g de
carbohidratos por hora (250 ml c/2 horas).
En los ancianos con insuficiencia cardiaca incipiente, en adultos con alteración
de la función renal o cardiaca, infarto del miocardio o shock es indispensable
utilizar la presión capilar pulmonar (PCP) o en su defecto la presión venosa
central (PVC) para evaluar la hidratación con mayor precisión y efectividad y
evitar la descompensación cardiovascular.
Cuadro 1. Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética: Fluidoterapia
Evaluación clínica inicial

 Valorar grado de hidratación.
 Empezar hidratación con ClNa al 0.9% 15-20 ml/kg en la primera hora.
 Si shock hipovolémico: Suero salino fisiológico al 0.9% (1 l/h) y/o expansores
del plasma.
 Si shock cardiogénico: control hemodinámico
 Si hipotensión arterial discreta: Evaluación corregida del Na+ sérico
- Si normal o bajo ClNa al 0,9% 4-14 ml/Kg/h en función del estado de hidratación.
- Si Na sérico elevado. ClNa al 0.45%, de 4-14 ml /Kg h en función del estado de
hidratación.
 Cuando la glucemia alcance los 150 -200 mg dl (8.8- 11 mmol/l pasar a
dextrosa al 5% junto a la solución salina.
 Administrar insulina regular (Infusión intravenosa de 0.05- 0.1 U /Kg ò 5 - 10 U/
sub-cutánea cada 2h, para mantener la glucemia entre 150 ml- 200 mg/ dl (8,8
mmol/l - 11,1 mmol/l). En esta etapa se debe lograr y mantener control
metabólico, así como Ph 7.3 y HCO3 15 mEq.
447
- Tratamiento con Insulina.
La insulina se debe comenzar a administrar cuando se hayan obtenido los
valores iniciales de electrolitos en suero mientras el paciente está recibiendo un
litro de solución salina al 0.9%. Cuadro 2.
Cuadro 2. Tratamiento de la Cetoacidosis Diabètica: Insulinoterapia
 Tipo: insulina regular o simple.

 Vía de administración: Preferentemente Intravenosa (IV) en vía independiente
de los líquidos (bomba de Infusión) o Intravenosa asociada con los líquidos
intravenosos. En la etapa inicial, excepcionalmente intramuscular (IM) o
subcutánea (SC).
 Dosis Intravenosa: Dosis de inicio de (0,15 U/kg) en bolo, continuar con insulina
regular en infusión IV a 0,1/ Kg/ h.
 Si la glucemia no disminuye a 50-70 mg dl (2,8- 3,9 mmol /l) en la 1era hora.
Duplicar dosis de insulina cada hora hasta que la glucemia disminuya a 2,8-
3,99 mmol/ l.
 Otro esquema de tratamiento es el emplear insulina regular 0,4U /Kg la mitad IV
y la otra mitad IM o SC, seguida de 0,1U/Kg/h por vía IV, IM o SC.
 Si la glucemia no disminuye en la 1ra hora, dar bolos IV de insulina regular 10
U / h hasta que la glucemia disminuya a 2,8- 3,9 mmol /h.
 Cuando la glucemia alcance la concentración de 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la
dosis de insulina continua u horaria debe ser reducida a 0,05 U/Kg/hora.
 En este momento se añade una solución de dextrosa al 5% (ajustando la dosis
de insulina) hasta que el paciente se recupere de la CAD.
- Tratamiento con Potasio

La cantidad de potasio que se debe administrar depende de las
concentraciones del potasio sérico y no se debe iniciar el aporte del potasio
hasta que sus concentraciones séricas sean < 5,5 mEq/l.
Se administrará por vía IV, 2/3 del suplemento de potasio en forma de cloruro
de potasio y 1/3 en forma de fosfato de potasio para evitar un aporte excesivo
de cloro y para prevenir una hipofosfatemia grave.
El objetivo del tratamiento es mantener las cifras de potasio sérico entre 4 y 5
mEq/l (4 a 5 mmol/l).
Cuando los niveles de potasio sérico sean:
448
 < 3.3 mEq/l, mantener insulina y administrar 40 mEq de K/ hora hasta
que sea mayor o igual a 3,3 mEq/ l.
 Si el potasio sérico es > 3.3 mEq/l pero < 5.5 mEq/l se administrará 20 a
30 mEq/l de potasio IV durante la primera hora.
 Si el potasio sérico es > 5.5 mEq/l no añadir potasio al primer litro de
suero salino.
- Tratamiento con Bicarbonato.

El bicarbonato se administrará solamente cuando el pH sea menor de 7:
- Un pH de 6,9- 7 precisa una dosis de bicarbonato endovenoso de 44 mmol;
se prepara añadiendo un ámpula de NaHCO3 en 200 ml de agua estéril a
pasar en una hora;
- Un pH < 6.9 se debe administrar 88 mmol/en una hora.
- Pasar cada ámpula de bicarbonato con 15 mEq de cloruro de potasio. Se
repetirá la administración de bicarbonato cada 2 horas hasta que el pH sea de
7, durante el tratamiento es necesario el monitoreo del potasio sérico.
- Cuidados inmediatos Post hiperglucemia.

Cuando la CAD ha sido controlada debemos comenzar el tratamiento con
insulina subcutánea. La vida media de la insulina regular IV es menor de 10
minutos, por lo que para evitar una recaída de la CAD, la primera dosis
subcutánea de insulina debe administrarse al menos una hora antes de que se
haya descontinuado la insulina regular IV.
En pacientes que no puedan ingerir alimentos se administrará dextrosa al 5%
en una solución salina hipotónica a 100-250 ml/hora en dependencia del estado
de hidratación. Se realizará glucemia cada 4 horas, y se administrará insulina
regular subcutánea cada 4 horas de acuerdo a la escala deslizante. (Cuadro 3)
En pacientes capaces de ingerir alimentos se les debe garantizar una dieta
basada en 3 comidas y 3 meriendas, una de ellas antes de dormir.
La Insulina de acción intermedia: Se debe administrar de 15-20 U a las 7a.m
(antes del desayuno) y 8 U a las 10 pm o una dosis de 0,3 a 0,7 U/ Kg/ día,
divididas en dos partes (2/3 y 1/3), de acuerdo con las características del
paciente (según sea bajo, normo o sobrepeso), utilizando la insulina regular, ½
hora antes de cada comida de acuerdo a la escala deslizante, hasta que se
establezca la dosis óptima.
Puede ser usado el esquema de dosis múltiples de insulina (multidosis) según
criterio clínico.
449
Cuadro 3. Tratamiento de la Cetoacidosis Diabética. Escala deslizante
para insulina regular.
Nivel de glucemia Dosis de insulina: regular humana
mg/dl mmol/l Uds /subcutáneas

<150 <8,3 0
150 – 200 8,3 – 11,1 5
201 – 250 11,2 – 13,8 10
251 – 300 13,9 – 16,6 15
<300 <16,6 20
En personas con DM conocida recibirán la insulina a la dosis que estaban

usando antes de producirse la CAD, ajustándola según necesidades del
paciente.
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO.
 Hipoglucemia e hipokaliemia
 Edema cerebral
 Síndrome de distrés respiratorio
 Acidosis metabólica hipoclorémica
450
CAPITULO XXXIX
CETOACIDOSIS DIABETICA EN EL NIÑO
La cetoacidosis diabética es la forma característica de presentación al

momento del inicio de la enfermedad. Es un hecho frecuente en los primeros
años después del diagnóstico y es la causa más frecuente de muerte asociada
a la DM en edades pediátricas, generalmente ocasionada por edema cerebral.
Concepto:
Es el estado de descompensación metabólica que se caracteriza por
hiperglucemia (glucemia ≥ 200 mg/dl u 11 mmol/l, y con frecuencia > 14 mmol/l
ó 250 mg/dl), acidosis metabólica (ph sanguíneo < 7,3 y bicarbonato de sodio
en plasma < 15 mEq/l), aumento en la concentración de cuerpos cetónicos en
sangre y orina (cetonemia > 5 mmol y cetonuria). En raras ocasiones, puede
verse en niños parcialmente tratados, sólo un incremento ligero de las
concentraciones de glucemia, son las llamadas CETOACIDOSIS
EUGLUCÉMICA.
Diagnóstico:
Se basa en la agudización de los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida
de peso), náuseas, vómitos, dolor abdominal, aliento cetónico, deshidratación y
coma, asociados a uno o varios factores desencadenantes como son: debut de
la DM, mala educación diabetológica, omisión de la administración de insulina,
dosis insuficiente de insulina, situaciones de tensión emocional mantenida,
infecciones, en especial vulvovaginitis en la niña y balanitis en el varón, vómitos
y diarreas, transgresiones dietéticas mantenidas (habitualmente asociadas a
estrés emocional o infeccioso), y rara vez a resistencia a la insulina.
La severidad de la cetoacidosis puede clasificase según el grado de acidosis:
 Ligera: pH 7,2 – 7,3, bicarbonato 10 - 15 mmol/l
 Moderada: pH 7,1 – 7,2, bicarbonato 5 - 10 mmol/l.
 Severa: pH <7,1, bicarbonato <5 mmol/l.
Estado hiperglucémico hiperosmolar: puede verse en pacientes jóvenes con
DM tipo 2. Los criterios diagnósticos son:
 Niveles de glucosa plasmática > 33.3 mmol/l (600 mg/dl)
 Ph arterial >7.30
 Bicarbonato sérico >15 mmol/L
 Cetonuria ausente o baja
451
 Osmolaridad plasmática > 320 mOsm/kg
 Estupor o coma
Estos cuadros pueden confundirse, sobre todo en aquellos estados
hiperosmolares acompañados de deshidratación severa y ligera acidosis
Tratamiento de la cetoacidosis diabética:

Los objetivos del tratamiento son:
 Corregir la deshidratación
 Normalizar los niveles de glucemia
 Corregir la acidosis
 Evitar complicaciones del tratamiento
 Identificar y tratar la(s) causa(s) desencadenante(s)
Debe considerarse como una URGENCIA médica, el tratamiento debe ser

individual y personalizado hasta la recuperación del paciente, basándose en los
principios de corregir el desequilibrio hidromineral y ácido-básico, normalizar
los niveles de glucemia, y tratar la causa desencadenante.
Aunque el paciente no tenga toma de la conciencia, debe ser tratado en un

centro hospitalario y por personal especializado.
El tratamiento incluye una hoja de registro que debe recoger los

siguientes datos:
a) Al inicio: examen físico general, hemograma y hematocrito, urea,
creatinina, glucemia, cetonemia, ionograma, gasometría, sedimento urinario,
glucosuria y cetonuria.
b) Cada una hora: glucemia, glucosuria y cetonuria; signos vitales (frecuencia

cardiaca y respiratoria), administración y pérdidas de líquidos (incluye diuresis y
líquidos orales). Pueden adelantarse si es necesario; a medida que mejore
el/la paciente se espaciarán a cada dos horas y más.
c) Cada dos horas: estado ácido-base, gasometría e ionograma:
 Anión gap = Na – (Cl + HCO3)

Valor normal: 12 ± 2 mmol/L
En cetoacidosis puede encontrarse entre 20 y 30 mmol/l. Por encima de 35
es sugestiva de acidosis láctica
452
Hidratación:
El paciente con cetoacidosis diabética presentan generalmente una
deshidratación severa hipertónica. Sin embargo, la evaluación clínica de esta
deshidratación es imprecisa, por lo que debe basarse en la combinación de
varios signos clínicos.
Los más importantes son:

 Llene capilar prolongado (normal ≤1.5-2 segundos)
 Turgencia anormal de la piel (pliegue grueso y poco elástico)
Los objetivos de la hidratación son:

 Restauración del volumen circulante
 Restauración del Na extra e intracelular, así como del déficit de agua
 Mejorar el filtrado Glomerular al igual que la aclaración de glucosa y
cuerpos cetónicos
 Disminuir el riesgo de edema cerebral
Debe comenzarse de inmediato, incluso antes de iniciar el tratamiento

insulínico. Si la deshidratación es ligera y el paciente tolera la vía oral, debe
iniciarse sólo con agua: 100-200 ml cada 10 minutos durante una hora.
Si la deshidratación no es severa, no hay shock, pero existe náuseas y

vómitos, se debe utilizar solución salina por vía endovenosa 0,9% a una dosis
de 400 ml/m² sc/hora, sin pasar de 500 ml/hora.
Si existe deshidratación severa y/o peligro de shock hipovolémico, comenzar

con solución salina al 0,9%: 10-20 ml/kg de peso a pasar en una hora. Esta
solución se puede repetir una vez más.
Puede emplearse plasma en igual dosis, pero sólo una vez, para corregir las
alteraciones hipovolémicas.
Después del golpe de agua debe comenzarse con la siguiente solución:

- Solución Salina: 0,45%
- Dextrosa: 2,5 %
- ClK: 30-40 mEq/l.
Debe mantener esta solución durante las 1ras 24-36 horas si es necesario a
razón de:
200 ml/kg/día en menores de 2 años
453
150 ml/kg/día de 2- 10 años
100-120 ml/kg/día en mayores de 10 años
IMPORTANTE: No pasar de 4200 ml/m² en 24 -36 horas
Esta solución se cambia en el segundo día (si glucemia <10 mmol/L) a la

siguiente:
- Solución salina: 0.9%
- Dextrosa: 5% -10%
- CLK: 25meq/l
A razón de 3000 ml / m² sin pasar de 3200 ml/ m²/24h.
Debe probarse la vía oral lo antes posible, comenzar con jugos, caldos o leche.
Después que el paciente mejore se reduce la hidratación endovenosa a 1/3 y el
resto por vía oral. El volumen de líquido oral debe ser restado del líquido
endovenosa.
Como la solución salina recomendada es hipotónica, no deben prepararse

soluciones con menos de 75 mmol/l de sodio, de esta manera podemos
prevenir un descenso brusco de la osmolaridad. Debe además, sobretodo en
los casos severos, monitorear las concentraciones de Na mediante la siguiente
fórmula:
Na corregido = Na plasmático + (Glucemia -100) X 1.6

100
Es importante que se tenga presente que al descender la glucemia, pueden

descender también los niveles de Na, lo que puede llevar a edema cerebral.
Por tanto, se recomienda que se reduzca el ritmo de hidratación, se aumente la
concentración de Na administrado y se vigilen signos de edema cerebral.
Edema Cerebral:
Afortunadamente menos de 1% de los niños con cetoacidosis pueden
desarrollar edema cerebral, el cual se acompaña de elevada mortalidad y
aparece generalmente en las primeras 24 horas de tratamiento, por lo que es
de vital importancia la vigilancia estricta durante este periodo de tiempo. En la
mayoría de las ocasiones ocurre con una aparente mejoría del cuadro de
deshidratación.
454
Signos que hacen sospechar edema cerebral:
1. Cefaleas
2. Enlentecimiento del ritmo cardiaco
3. Vómitos recurrentes
4. Cambios neurológicos (mareos, irritabilidad, parálisis de algún nervio
craneal,
respuesta pupilar anormal, entre otros)
5. Incremento de la tensión arterial
6. Disminución de la saturación de oxigeno
Signos que hacen sospechar una mayor gravedad y pronóstico sombrío:

1. Papiledema
2. Convulsiones
3. Paro respiratorio
Tratamiento Insulínico:
El tratamiento insulínico debe comenzarse una a dos horas después de iniciada
la hidratación, de manera que el paciente haya logrado una expansión del
volumen circulatorio. En este caso se utiliza insulina de acción rápida (regular)
o análogos de acción ultrarrápida.
Es recomendable el uso endovenoso al inicio del tratamiento, en infusión

continua, ya que la administración en bolos en esta etapa puede facilitar el
edema cerebral en pacientes muy sensibles a la insulina y en aquellos que la
cetoacidosis es la forma de inicio de la enfermedad. En el caso de utilizar
infusión continua, puede calcularse con fines prácticos, 50 U de Insulina regular
en 50 ml de solución salina normal, lo que tendríamos una solución de una
unidad de insulina por ml.
En los pacientes en que este evento es el inicio de la enfermedad, se

recomienda comenzar con dosis más pequeñas (0,05 ud/kg/h).
El tratamiento insulínico de 0,1U/kg/h debe mantenerse mientras existan signos

clínicos y bioquímicos de cetoacidosis.
El decremento de la glucemia durante el tratamiento de la cetoacidosis debe

oscilar entre 2 y 5 mmol/ hora. En caso de que los niveles de glucemia
desciendan más rápidamente que 5 mmol/hora, debe asociarse
inmediatamente Dextrosa al 5%, o incluso 10% a la hidratación, al igual que
455
deben analizarse las causas del decremento brusco: cálculo erróneo de la
dosis de insulina, enfermedad energizante, infección, entre otras.
Cuando la hidratación parenteral es innecesaria, la administración de insulina

puede ser por vía subcutánea (SC) cada dos horas. La dosis inicial SC puede
ser de 0,3 U/kg. Luego debemos continuar a razón de 0,1-0,15 U/Kg cada dos
horas.
Cuando lo valores de glucemia alcancen las cifras de 13 mmol/l o menos debe
reducirse la dosis de insulina/ análogo a 0,05uds/kg, tratando de mantener
cifras de 11 mmol/l hasta la resolución de la cetoacidosis.
El tratamiento insulínico horario debe mantenerse hasta alcanzar cifras de pH >

7.30, bicarbonato >15 mmol/L y anión Gap cercano a lo normal.
Potasio:
Es importante que se vigilen estrechamente los niveles de potasio durante la
cetoacidosis. Generalmente el potasio total se encuentra disminuido, sin
embargo sus niveles en suero y plasma pueden encontrarse elevados,
normales o bajos. Es necesario realizar monitorear electrocardiográfico y
administrar potasio en caso de detectarse signos de hipopotasemia en el EKG
(aplanamiento de la onda T, ensanchamiento de QT y la aparición de ondas U,
en cambio, ondas T elevadas, en pico y simétricas, así como el acortamiento
del segmento QT son indicativos de hiperpotasemia). La dosis recomendada es
40 mmol de ClK por litro de infusión salina o 0,5 mmol/kg/h (5-7 mmol/kg/día,
sin pasar de 40 mmol/l).
Generalmente se plantea que se administre después de una buena diuresis, sin

embargo, a no ser que el paciente esté severamente deshidratado y se
encuentre en oligoanuria, sólo se debe esperar que pase el golpe de agua para
administrar el potasio.
Bicarbonato:
El uso de bicarbonato sólo debe indicarse en los casos con cifras muy bajas de
pH (< 7,0), y siempre después de haber concluido los golpes de agua y exista
una mejor hidratación del paciente.
De considerarse el uso del bicarbonato proceda con precaución y administre 1-

2 mmol/Kg de bicarbonato durante 60 minutos (0,1 mmol/kg/BE y se administra
un tercio en una hora).
456
En caso de mantenerse la acidosis severa debe pensarse en las
siguientes posibilidades:
 Hidratación inadecuada
 Administración insuficiente de insulina
 Sepsis
Peligros potenciales del uso de bicarbonato:

 Exacerbación de la acidosis en el sistema nervioso central (SNC)
 Hipocalcemia e ionización alterada del calcio
 Excesiva carga osmolar
 Hipoxia en los tejidos
Complementarios:
Es importante el monitoreo capilar de la glucemia cada hora.
Electrolitos, glucemia, calcio, fósforo, magnesio, gases sanguíneos y

hematocrito deben realizarse cada 2 ó 4 horas; en casos más severos, puede
realizarse más frecuentemente. En caso de tener posibilidad de realizar
cuerpos cetónicos en sangre o cetonuria, deben determinarse con igual
frecuencia.
Osmolaridad:
La osmolaridad sérica puede ser medida directamente o calculada de la
siguiente forma:
Osmolaridad sérica (mOsm) = 2 x (Na + K) + glucemia (mmol).
Aunque no existen evidencias, la disminución de más de 3 mOsm/kg/hora debe

considerarse como factor de riesgo de edema cerebral.
Sodio:
Hay evidencias de que el decremento del Na sérico se relaciona con la
inminencia de edema cerebral. Cuando esto sucede, es necesario reevaluar la
hidratación y aumentar la concentración de Na.
457
CAPITULO XL
COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
Entre las complicaciones agudas más graves de la DM se destaca el coma

hiperosmolar no cetósico (CHNC). A pesar de los avances logrados en la
comprensión de su patogenia y de existir un acuerdo más uniforme en relación
con su diagnóstico y tratamiento, esta urgencia continúa siendo una causa
común de morbilidad y mortalidad entre los pacientes con diabetes mellitus.
Con frecuencia su diagnóstico es tardío, es más común en personas con DM

tipo 2 de edades avanzadas, aunque también puede presentarse en diabéticos
insulino dependientes (tipo 1). El CHNC puede ser la forma de presentación
clínica de una DM tipo 2 no diagnosticada. Su terapéutica es compleja y su
mortalidad es elevada por lo que demanda de un manejo muy cuidadoso y
adecuado.
CONCEPTO
El CHNC es un síndrome clínico-bioquímico que se caracteriza por un aumento

de la osmolaridad plasmática (> 350 mOsm/l), hiperglicemia severa (>600
mg/dl) (>33 mmol/l), ausencia de cetosis, con o sin hipernatremia,
deshidratación intensa, depresión del sensorio y signos neurológicos variables.
FACTORES DESENCADENANTES
Entre los factores precipitantes más importantes para el desarrollo del CHNC
se citan:
FACTORES DESENCADENANTES DEL CHNC
ESTRÉS:
. Infecciones. . Esfuerzos físicos no habituales.
. Infarto del miocardio. . Insuficiencia renal.
. Accidentes cerebro vasculares. . Quemaduras.
. Insolación. . Hipotermia.
. Deshidratación. . Insuficiencia cardíaca.
. Cirugía mayor. . Pancreatitis.
. Shock séptico.
458
DROGAS:
. Tiazidas . Fenotiazidas
. Furosemida . Barbitúricos
. Cortalidona . Clorpromacina
. Acido etacrínico . Medroxiprogesterona
. Diazoxide . Manitol
. Esteroides. . Acido nalidíxico
. Propranolol. . Inmunodepresores
. Hidantoína
ENDOCRINOPATIAS:
. Diabetes Mellitus . Síndrome de Cushing
. Hipertiroidismo . Acromegalia
SOBRE CARGA EXCESIVA DE CARBOHIDRATOS:

. Aporte oral o endovenoso de glucosa hipertónica
. Diálisis peritoneal
. Hemodiálisis
DIAGNOSTICO.
El diagnóstico de CHNC se debe sospechar en aquellas personas ancianas
con o sin DM diagnosticada que desarrollen un rápido deterioro de las
funciones del SNC y una grave deshidratación. Lo habitual es que el cuadro
clínico se instale de forma insidiosa, con una historia previa de poliuria y
polidipsia de varios días de evolución, lo que puede agravarse por la edad del
paciente, por la existencia de pérdidas de líquidos por el aparato digestivo
(vómitos y diarreas) o por el empleo de algunas drogas capaces de deteriorar
el metabolismo hidrocarbonado.
La presión arterial suele ser baja o inesperadamente baja para un sujeto con
antecedentes de hipertensión. Los signos neurológicos son variables los que
incluyen convulsiones y elementos de localización neurológica con alteraciones
variables de la conciencia los que pueden ir desde una confusión mental hasta
un coma franco. Hay ausencia de aliento cetónico y de respiración de
Kussmaul.
A continuación se resume los elementos diagnósticos del CHNC y los signos
de mal pronóstico.
DIAGNOSTICO DEL COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO

■ Edad: media o avanzada.
■ Sexo: más común en el sexo femenino.
■ Ausencia de antecedentes de diabetes en el 50% de los casos.
459
■ Diabetes previa ignorada o tipo 2 sin tendencia a la cetosis.
■ No Cetonuria.
■ Respiración de Kussmaul ausente, sólo está presente si se asocia a acidosis
láctica.
■ Hiperglucemia severa > 33 mmol/l (> 600 mg/dl).
■ Depresión del sensorio y/o signos neurológicos variables.
■ Deshidratación severa.
SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO.

■ Osmolaridad plasmática > 350 mOsm/l
■ Hipernatremia > 170 mmol/l
■ Creatinina > 450 mmol/l
■ Hipoxemia PO2 < 60 mmHg
■ Acido láctico > 2 mmol/l
■ Shock
■ Edema cerebral
■ Elevación de la presión venosa central
■ Trombosis profunda
■ Alteraciones de la coagulación
■ Infarto agudo del miocardio
El diagnóstico diferencial debe establecerse con todos los tipos posibles de

coma en una persona con DM, sin embargo, a consecuencia de las
manifestaciones neurológicas propias del CHNC, éste debe ser bien
diferenciado de los comas neurológicos. Además, debe ser diferenciado del
coma por acidosis láctica. El coma por CAD cuando está presente, es de fácil
identificación y su diagnóstico no suele ofrecer dificultades.
Todo paciente al que se le diagnostique un CHNC debe ingresar en un servicio
de Cuidados Intensivos y se deben indicar las siguientes investigaciones:
1. Osmometría: La osmolaridad del suero es elevada, suelen observarse cifras

mayores de 320 mOsm/l. Cuando el valor es superior a 350 mOsm/l casi
siempre presenta coma. En caso de no disponer de un osmómetro podemos
calcular la osmolaridad mediante la siguiente fórmula: Osm: 2 x Na (mEq/l +
glucemia (mg/dl)/18+urea (mg/dl)/2,8.
460
2. Glucemia: Existe hiperglucemia intensa, generalmente mayor de 600 mg/dl
(33,3 mmol/l).
3. Glucosuria marcada
4. Ionograma: Na: Generalmente elevado, aunque puede estar bajo o normal.
K: Los niveles séricos pueden ser bajos, normales o elevados, los niveles
elevados es lo más común. RA: Valores superiores de 30 vol. %. En 1/3 de los
casos se comprueban cifras inferiores a 30 vol. %.
5. Gasometría: normal o cierto grado de acidosis metabólica.
PH superior a 7,35.
PCO2: 35-45 mm Hg.
Bicarbonato estándar: 21-25 mEq/l.
Exceso de bases: ± 2.5 mEq/l.
6. Hemograma: Existe hemoconcentración, el hematocrito puede llegar a
valores de hasta 90 vol %. Leucocitosis con un conteo celular de 10,000 a
15,000 mm3.
7. Urea: Hiperazoemia (de origen prerrenal o renal).
8. Creatinina sérica: elevada.
9. Cetonuria: Negativa
10. Electrocardiograma: Traduce las alteraciones del potasio ya mencionada
anteriormente y excluye la existencia de un infarto agudo del miocardio silente.
11.Radiografía del tórax: descarta la presencia de una neumopatía inflamatoria.
12. Líquido cefalorraquídeo: se hará estudio imagenológico, o en su defecto
punción lumbar si las manifestaciones clínicas ofrecen dudas con el diagnóstico
de accidente cerebrovascular.
13. Coagulograma: Para descartar coagulación vascular diseminada.
TRATAMIENTO
Preventivo
La prevención del CHNC en personas con DM conocida se lleva a cabo
mediante una educación terapéutica adecuada, que incluya el automonitoreo
de la glucemia, el autocuidado, la enseñanza de los síntomas y signos
desencadenantes y la precaución por parte de los médicos en prescribir
medicamentos que puedan agravar la intolerancia a los carbohidratos.
1. El tratamiento debe basarse en los siguientes principios:

a) Constituye una emergencia médica con una alta mortalidad por
tanto, debe tratarse enérgicamente tan pronto se haga el
diagnóstico, en una unidad de cuidados intensivos.
461
b) Se requiere de un trabajo del equipo médico coordinado y eficaz, el
cual debe permanecer a la cabecera del enfermo y llevar un control
estricto de toda la evolución y medicación administrada.
2. De inicio se debe tomar muestra de sangre para determinar glucemia, urea,
creatinina, osmometría, ionograma, hemograma, cetonemia y gasometría.
Muestra de orina para determinar: glucosuria, cetonuria y sedimento
urinario. Además, se indicará radiografía de tórax y electrocardiograma.
3. Evolutivamente y en cada hora, se debe realizar glicemia, urea, ionograma,
osmometría, gasometría, glucosuria y cetonuria.
4. Registrar los signos vitales tales como: tensión arterial y frecuencia
cardíaca y respiratoria cada 30 minutos en la fase aguda, posteriormente
se controlará cada 1 hora. Se llevará el registro de la temperatura, estado
de hidratación, administración de insulina y de K, PVC y otros
medicamentos empleados, así como otras contingencias que surjan
evolutivamente.
5. Cada 12 horas se realizará radiografía del tórax y electrocardiograma.
6. Colocación de sonda nasogástrica y vesical, y se anotará la diuresis

horaria.
7. Realizar tratamiento específico del factor o factores desencadenantes de
ser posible. Administración de antibiótico si se comprueba la existencia de
infecciones.
Hidratación
La pérdida de líquidos suele ser intensa, se estima que el déficit medio es de
30% o más. La restitución de líquido es el primer paso en el tratamiento del
CHNC.
Si el paciente está hipotenso se debe iniciar la hidratación con solución salina
isotónica a un ritmo de 500-1000 ml por hora durante 1-2 horas, de esta forma
corregimos más rápidamente el volumen plasmático que cuando utilizamos
soluciones hipotónicas.
En los casos en que se presente un shock hipovolémico agudo se debe
administrar solución salina isotónica a una velocidad mayor o coloides
(albúmina o plasma) para mantener el espacio intravascular y restablecer los
niveles de la presión sanguínea normal.
Los peligros inherentes al tratamiento enérgico con líquidos intravenosos, en
particular en las personas geriátricas, pueden disminuir si se mide la presión
capilar pulmonar (PCP) la cual es reflejo de la presión diastólica del ventrículo
izquierdo, siempre y cuando no exista valvulopatía o tromboembolismo
pulmonar.
462
Los valores normales para la PCP son de 12-16 mm Hg, valores menores de
12, implican hipovolemia por lo que se continuará administrando plasma,
sangre o expansores plasmáticos hasta llevar la PCP a valores normales.
Valores mayores de 16 indica hipervolemia, en estos casos se utilizará
nitroprusiato de sodio, 40 mg en 500 ml de solución salina fisiológica a 0.45%,
6-7 gotas/minutos durante 24 horas y se digitalizará al paciente. Si no se
dispone del catéter referido anteriormente, se debe pasar un catéter a la vena
cava superior o a la aurícula derecha para medir la presión venosa central
(PVC) la cual mide los volúmenes circulantes y el tono vasomotor o la
capacidad del ventrículo derecho. Valor normal: 15 cm de H2O. Menos de 15
cm de H2O sugiere hipovolemia y más de 15 hipervolemia. En cada caso el
tratamiento será similar al expuesto anteriormente para la PCP. Además, se
deben tomar todas las medidas generales establecidas en caso de shock.
Cuando la presión sanguínea se normalice se continuará infundiendo solución
salina hipotónica al 0.45% a razón de 500 ml/hora.
En los sujetos normotensos se administrará solución salina hipotónica al 0,45%

a un ritmo de 500-1000 ml/hora durante 1-2 horas y se continuará a razón de
500 ml/hora, ritmo que puede modificarse según el grado de hidratación y el
estado del aparato cardiovascular.
Se debe sustituir la mitad del déficit de agua durante las primeras 12 horas. El
resto durante las 24 horas siguientes. Cuando la glucemia haya descendido a
250-350 mg/dl (13,8-18,6 mmol/l) se cambiará a solución glucosada al 5%.
Insulina
En los pacientes con CHNC se debe iniciar el tratamiento insulínico con un bolo
intravenoso de insulina regular a una dosis de 0,1 U/Kg de peso corporal,
seguida de una infusión continua de insulina regular a una dosis de 0,1 U/Kg de
peso corporal por hora hasta que los niveles de glucosa alcancen los 250 mg,
(13,8 mmol/l) en este momento se debe reducir la infusión de insulina a 0,5
ml/minuto (3 U/hora) y se administrará una infusión de glucosa al 5% a razón
de 150 ml/hora, para mantener los niveles de glucemia alrededor de los 250
mg/dl (13,8 mmol/l). Para lograr este objetivo, se deberá ajustar la dosis de
insulina y la concentración de la infusión de glucosa al 5 o al 10%. La infusión
de glucosa y el tratamiento con insulina se mantendrá entre 12 y 24 horas,
según la evolución del paciente.
El tratamiento con insulina no debe iniciarse en aquellos con hipotensión
profunda e hiperglucemia intensa y/o con hipocalcemia asociada a
deshidratación profunda e hipotensión arterial, en el primer caso la
administración puede conducir a un colapso vascular por la reducción rápida de
463
la concentración de glucosa en plasma y la desviación del agua del espacio
extracelular hacia el intracelular, en el segundo se puede producir una
hipocalcemia profunda, la cual puede inducir a una arritmia con peligro para la
vida del paciente y debilitamiento de los músculos respiratorios. Por lo antes
expuesto, se recomienda iniciar el tratamiento insulínico después de haber
logrado estabilizar la presión sanguínea y de infundir cloruro de potasio a una
tasa de 10-20 mEq/l por hora durante 1-2 horas.
Una vez que se logre disminuir la glucemia al valor deseado y mientras el
paciente no haya recuperado el sensorio, o no pueda ingerir alimentos, se
aplicará una escala de insulina deslizante cada 4 horas hasta que el paciente
reinicie la alimentación oral, la que se muestra a continuación.
GLUCEMIA INSULINA REGULAR

(mg/dl) (mmol/l) SUBCUTANEA (U)
<150 1 NO
150-200 (8,3-11,1) 5
201-250 (11,2-13,8) 10
251-300 (13,9-16,6) 15
>300 (>16,6) 20
Después de recuperado el paciente del episodio y que pueda ingerir alimentos

se iniciará tratamiento con dieta y se administrará insulina NPH 15 a 20 U a las
10 de la noche, o 12 U en ayunas y 8 U a las 10 de la noche, inyectando
insulina regular según escala deslizante media hora antes de las comidas,
según el caso. Algunos pacientes pueden pasar a tratamiento con dieta
solamente o asociado a compuestos orales hipoglucemiantes por ser la
mayoría de ellos diabéticos tipo 2 no tratados con insulina.
Potasio
Aunque la concentración de potasio en el suero es elevada en el momento del
ingreso o está en el rango superior normal, el nivel de potasio en el organismo
es bajo por la diuresis osmótica. En la medida que se corrige la hiperglucemia,
el potasio extracelular vuelve hacia el interior de las células, por tanto, la
administración de cloruro de potasio EV debe iniciarse tan pronto el potasio en
el suero sea < 5,5 mEq/l y se haya establecido una buena diuresis.
Recordamos administrar 20-30 mEq/l de potasio, 2/3 en forma de cloruro de
potasio 1/3 como fosfato de potasio. Cuando el potasio alcance un valor > 5
mEq/l se interrumpirá su administración. El objetivo es mantener los niveles de
potasio en el suero dentro del rango normal de 4-5 mEq/l.
464
CAPITULO XLI
ACIDOSIS LÁCTICA
Constituye una de las causas más frecuentes de acidosis metabólica. Aunque

no es una complicación exclusiva de las personas con DM, se presenta en ellos
con mayor frecuencia. Es uno de los estados más graves al que puede
evolucionar un sujeto con DM. Por su alta mortalidad debe tenerse siempre en
consideración ante todo persona con DM en coma, con el propósito de realizar
un diagnóstico precoz y una terapéutica temprana y enérgica.
La acidosis láctica puede ocurrir por 2 razones principales; la primera, cuando

existe un aporte deficiente de oxígeno a los tejidos, ejemplo de ello son los
casos de hipovolemia, infecciones, hipoxia severa o shock cardiogénico; la
segunda razón ocurre cuando existe un incremento en la producción de lactato
o una disminución en su eliminación.
CONCEPTO
Es el estado de acidosis metabólica que se establece por un aumento de la

glucólisis anaeróbica debido a una hipoxia hística causada por enfermedades
hipoxiantes, ciertas drogas, o ambas situaciones, lo cual se manifiesta por una
falla en la conversión de lactato en piruvato con un aumento del primero.
Puede definirse también como una acidosis metabólica en la cual el lactado en

sangre arterial es igual o mayor que 5 mmol/l, acompañado de un pH arterial
inferior a 7,35.
La acidosis láctica clínica se clasifica en dos categorías: Tipo A, en la cual la

disponibilidad de oxígeno en los tejidos es insuficiente para satisfacer las
demandas metabólicas, y la Tipo B, donde su causa la constituyen factores
ajenos a la hipoxia de los tejidos.
Los pacientes en los cuales la acidosis láctica se atribuye únicamente el

estímulo hipóxico (Tipo B) son excepciones de la regla, que plantea que
cuando la acidosis láctica ha sido diagnosticada es posible identificar múltiples
causas precipitantes o exacerbantes que están inexorablemente vinculadas.
465
CAUSAS ADQUIRIDAS DE ACIDOSIS LACTICA TIPO A
A- Por hipoxia de los tejidos.
1.- Hipoperfusión de los tejidos.
- Shock.
Cardiogénico.
Endotóxico.
Hipovolémico.
- Insuficiencia del ventrículo izquierdo.
2.- Reducido contenido de oxígeno arterial.

- Asfixia.
- Envenenamiento por monóxido de carbono.
- Hipoxemia (PaO2 < 35 mmHg).
- Anemia severa con peligro para la vida.
CAUSAS ADQUIRIDAS DE ACIDOSIS LACTICA TIPO B

B- No hipoxia de los tejidos.
1.- Trastornos de los tejidos.
- Sepsis. - Enfermedades
neoplásicas.
- Insuficiencia hepática. - Malaria.
- Insuficiencia renal. - Cólera.
- Diabetes mellitus. - Beriberi.
2.- Fármacos o toxinas.

- Biguanidas. - Paracetamol.
- Etanol. - Acido Nalidixico.
- Metanol y etilenglicol. - Paraldehido.
- Salicilatos. - Fructosa.
- Sorbitol.
3.- Otras condiciones.

- Ejercicio muscular violento.
- Ataques de gran mal.
- Acidosis D - láctica.
DIAGNOSTICO
La acidosis láctica no surge sobre la base de una aparente buena salud,
(excepto durante el ejercicio violento), su inicio es casi siempre agudo. En
algunos casos las manifestaciones clínicas tienen un comienzo insidioso con
466
síntomas solapados, tales como: pérdida del apetito, nauseas, vómitos,
diarreas, sed, dolor epigástrico y letargia.
Cuando el cuadro clínico de acidosis láctica está establecido se constata toma

de la conciencia (generalmente somnolencia que puede llegar al coma),
marcada hiperventilación que progresa a la respiración de Kussmaul
generalmente sin aliento cetónico (excepto en los casos en que se asocia con
la acidosis diabética), signos de deshidratación, hipotensión arterial que
evolutivamente lleva al shock, oliguria que puede evolucionar a la anuria,
hipotermia, palidez cutánea y cianosis en ocasiones. A este cuadro clínico se le
añaden las manifestaciones propias de la enfermedad desencadenante o
asociada.
Debe establecerse ante todo paciente en coma con acidosis. Es importante su
diferenciación con el coma por CAD y con el CHNC, ya que ambas
combinaciones pueden coexistir en un mismo paciente o evolucionar hacia la
acidosis láctica.
Otras condiciones en las que debe hacerse el diagnóstico diferencial son:

- Envenenamiento con alcohol metílico.
- Envenenamiento con etilenglicol.
- Intoxicación con paraldehido.
- Insuficiencia renal azotémica.
1- Lactato plasmático. Aumentado (> 5 mmol/l).
2- Ion indeterminado (Ion - Gap): Útil ante la demora para la determinación del
ácido láctico o la no disponibilidad del mismo. Se calcula por la siguiente
fórmula:
Ion indeterminado = (Na+ + K+) - (CO3H- + CI- )
Valores > 25mmol/l son sugestivos de acidosis.

3- Glucemia: Los valores de la misma están frecuentemente aumentados en los
sujetos con DM; en aquellos sin DM son normales o bajos.
4- Cuerpos cetónicos en sangre: Generalmente ausentes.
5- Gasometría: (sangre arterial).
pH bajo: < 7.35.
PCO2 bajo: < 35 mm Hg.
467
Bicarbonato estándar bajo: < 15 mEq/l.
Exceso de bases bajo: < 2,5 mEq/l.
6- Ionograma: Na+: Normal; aunque puede encontrarse elevado o disminuido.
K+: Elevado; aunque puede ser normal.
CI-: Normal o bajo.
RA: Disminuida.
7- Osmometría: Puede calcularse con un osmómetro o, en su defecto,
calculando la osmolaridad por la siguiente fórmula.
Osm: 2xNa ( mEq/l + glucosa mg/dl + Urea

18 2.8
La osmolaridad se encuentra elevada discretamente (no mayor de 320
mOsm/Kg H2O).
8- Urea: Elevada.
9- Creatinina sérica: Elevada.
10- Hemograma: Puede comprobarse anemia.
TRATAMIENTO
Medidas generales
El reconocimiento y tratamiento inmediato de las enfermedades
desencadenantes de la acidosis láctica constituye la piedra angular del
tratamiento. Aunque al inicio los pacientes presentan taquipnea, la fatiga
muscular ventilatoria puede instaurarse rápidamente y requerir asistencia
mecánica. El colapso cardiovascular debe ser tratado preferiblemente con
solución salina normal o diluida. No es recomendable el uso de medicamentos
vasoconstrictores dirigido a mejorar la perfusión ya que pueden exacerbar la
isquemia en los lechos tisulares afectados, tales como el músculo y el hígado.
La acidosis láctica debe ser considerada una urgencia médica de extrema

gravedad, por tanto su atención será en una unidad de cuidados intensivos. El
seguimiento terapéutico debe efectuarse en equipo con el médico a la
cabecera del paciente. Se llevará una hoja de control donde se recogerá en
cada hora: tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, nivel del
sensorio, estado de hidratación, temperatura, diuresis horaria y balance
hidromineral.
468
De inicio se indicarán los siguientes exámenes complementarios:
1- Sangre: determinación de ácido láctico, cálculo del Ion indeterminado (Ion -
Gap), gasometría, cetonuria, osmometría, glicemia, urea, creatinina y
hemograma.
2- Orina: Glucosuria, cetonuria y sedimento urinario.
3- Radiografía del tórax y electrocardiograma lo que se repetirá cada 12 horas
ó antes si es necesario, en particular en aquellos con cardiopatía o sospecha
de infarto agudo del miocardio, este último puede debutar o instalarse en el
curso de la acidosis láctica.
4- Indicar cada 30 minutos gasometría y cada 1 hora ionograma, glucemia,
cálculo del Ion - Gap, glucosuria y cetonuria.
5- Indicar cada 2 horas ácido láctico.
Corrección de la acidosis
En el tratamiento de la acidosis láctica es urgente restablecer el pH sanguíneo
a los valores normales o lo más cercanos posible a la normalidad para evitar
los efectos nocivos que puede producir la acidosis, entre los que se señalan:
efecto inotrópico negativo, vasoconstricción periférica con variación en el
volumen sanguíneo hacia el comportamiento central, shock pulmonar e
inhibición de la captación hepática de lactato.
A pesar de los riesgos y problemas relacionados con la administración del

bicarbonato, esta terapéutica es aún parte esencial del tratamiento de la
acidosis láctica grave. Se recomienda administrar bicarbonato de sodio al 4%
(ámpulas de 20 ml que contienen 9,5 mEq de bicarbonato). La dosis se calcula
por una de las fórmulas siguientes:
a) Peso en Kg x exceso de base x 0.3 = mEq de bicarbonato a administrar.

b) 1.8 x Kg. de peso (35 - reserva alcalina) = total de mililitros de bicarbonato a
administrar.
Se indicará la mitad de la dosis de bicarbonato de sodio calculada, a menos

que la acidosis sea en extremo grave con un pH < 7,15. Cada 30 minutos se
evaluará el estado acidótico del paciente y se valorará si es necesario
suministrar o no el resto de la dosis. Debemos tratar de mantener el pH en
valores > 7,2.
Oxígeno por catéter a 61/minutos, atendiendo a los valores de la PO2 se
corregirá el flujo. Durante el tiempo que se está pasando el bicarbonato se
aumentará el flujo de oxígeno.
469
Si la evolución de la acidosis es tórpida o no regresa ostensiblemente después
de iniciado el tratamiento, debe valorarse la indicación de hemodiálisis o, en su
defecto diálisis peritoneal amortiguada con bicarbonato.
En caso de shock, seguir lo normado en el coma hiperosmolar para la
hidratación e insulinoterapia.
La restauración del equilibrio hidromineral y la terapéutica insulínica se
realizarán según lo normado para la cetoacidosis diabética; la guía para la
dosis de insulina a indicar será la glicemia. Cuando la acidosis láctica concurra
o se desencadene durante un coma hiperosmolar, la hidratación a utilizar
seguirá las normas recomendadas para el coma hiperosmolar.
En los casos que los niveles glucémicos sean normales o bajos la hidratación
se realizará con una infusión de glucosa al 5% e insulina regular a razón de 10
U de insulina por cada 4-5 g de glucosa. La reposición de electrolitos se
realizaría según los resultados del ionograma.
470
CAPITULO XLII
ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZADA CON DIABETES
DIABETES GESTACIONAL
DEFINICIÓN
La diabetes gestacional (DG) es la alteración del metabolismo de la glucosa, de
severidad variable, que comienza o se detecta por primera vez durante el embarazo, lo
cual se aplica independientemente de si se requiere o no insulina como tratamiento, o si
la alteración persiste después de la gestación. No se excluye la posibilidad de que la
alteración metabólica detectada, haya estado presente antes del embarazo.
Búsqueda de la diabetes gestacional

Se efectuará en toda mujer embarazada, incluida la que presenta uno o más factores
de riesgo de DG como:
- Antecedente de diabetes mellitus (DM) en familiar de primer grado.
- Edad materna ≥ 30 años.
- Sobrepeso/obesidad al inicio del embarazo (índice de masa corporal –IMC– ≥ 25,6
Kg/m2).
- Glucemia en ayunas ≥ 4,4 y ≤ 5,5 mmol/L.
- Historia de DG.
- Historia de hijo con macrosomía neonatal (peso al nacer  4000 g).
- Historia de mortalidad perinatal inexplicable después de las 34 semanas
gestacionales.
- Historia de hijo con malformación congénita.
- Glucosuria en primera orina de la mañana.
- Antecedente personal de enfermedad tiroidea autoinmune.
- Antecedente personal de síndrome de ovario poliquístico.
- Hipertensión arterial inducida por embarazo.
Para hacer la búsqueda de la DG, se procederá de la siguiente forma:

- Efectuar, esencialmente, por los médicos de la Atención Primaria de Salud (APS).
- Indicarle a la mujer con riesgo de DG una glucemia en ayunas al inicio del embarazo y
a las 24 semanas, además de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO) de
2 h con 75 g de glucosa anhidra a las 28-32 semanas.
471
- Indicar una PTGO lo más pronto posible posteriormente a la aparición en algún
momento del embarazo de una glucemia en ayunas  4,4 y ≤ 5,5 mmol/L ( 80 y ≤ 99
mg/dL) –glucemia de riesgo.
DIAGNÓSTICO DE DG
Se diagnosticará una DG, teniendo en cuenta los criterios de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) modificados, cuando la mujer presenta:
- Dos o más glucemia en ayunas ≥ 5,6 mmol/l (100 mg/dL) en cualquier momento del
embarazo.
- Valor de glucemia a las 2 h ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) en una PTGO con 75 g de
glucosa anhidra.
TRATAMIENTO
Medidas terapéuticas básicas:
- Educación terapéutica.
- Plan alimentario.
- Ejercicio físico.
- Medicamentos.
Educación terapéutica
Es importante para lograr la aceptación de la enfermedad y la adherencia al tratamiento.
Debe incluir aspectos como: efectos de la diabetes sobre el embarazo, alimentación
saludable, ganancia gestacional adecuada de peso, insulinoterapia, técnica de
automonitoreo glucémico, importancia del control glucémico óptimo para prevenir las
complicaciones maternas y perinatales, prevención de la hipoglucemia, beneficios de la
lactancia materna y riesgo a largo plazo de la DG para la madre y el hijo de madre con
diabetes (HMD), entre otros. Sería conveniente involucrar en esta forma de terapia a los
familiares más cercanos.
Plan alimentario
Para su prescripción, se tendrá en cuenta la evaluación antropométrica inicial del
estado nutricional, basada en el IMC, la cual no difiere de la que se le realiza a
cualquier mujer embarazada. La dieta de la mujer embarazada con DG debe ser
suficiente, completa, variada, equilibrada e individualizada, y debe contribuir a lograr un
control glucémico óptimo y un crecimiento fetal adecuado.
El cálculo de la cantidad de Kcal/día a administrar, se hará de la forma siguiente:
- Peso deficiente: 40-45 Kcal/Kg de peso deseable para la talla.*
472
- Peso adecuado: 38 Kcal/Kg de real.
- Sobrepeso: 30 Kcal/Kg de peso real.
- Obesidad: 25 Kcal/Kg de peso real.
*Según la estatura, de acuerdo con el percentil 50 del IMC (22,9 Kg/m2) de la Tabla
auxiliar para estimar el IM perteneciente a las Tablas antropométricas de la embarazada
cubana.
No se prescribirán dietas que contengan < 2000 Kcal/día. A la cifra que constituye el
total de Kcal/día a consumir, se le adicionará la cantidad de Kcal/día correspondiente en
cada trimestre, así como de gramos de proteína, de igual forma que a cualquier mujer
embarazada.
La distribución del monto calórico diario para la mujer embarazada con DG se
distribuirá, según la frecuencia de comidas, de la siguiente forma:
- Desayuno: 15 %.
- Merienda de la mañana: 5 %.
- Almuerzo: 30 %.
- Merienda de la tarde: 15 %.
- Comida: 30 %.
- Cena: 5 %.
La distribución porcentual clórica de la dieta para la mujer embarazada con DG, según
el tipo de macronutriente, será la siguiente:
- Carbohidatos: 55-60 %.
- Proteínas: 12-15 %.
- Grasas: 25 %. De este porcentaje, la ingestión de grasas saturadas no debe
exceder el 10 %; la de monoinsaturada, el 15 % y la de poliinsaturada, el 7 %.
Para evaluar la ganancia de peso semanal y trimestral, se tendrán en cuenta los

criterios aplicables a la población obstétrica general.
Consejos nutricionales:
- No se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo.
- Consumir carbohidratos complejos y eliminar los simples.
- Consumir alimentos ricos en fibra dietética: 40 g/día.
- Consumir alimentos ricos en vitaminas y minerales.
- Tener en cuenta el índice y la carga glucémicos de los alimentos.
473
Ejercicio físico
Debe ser de intensidad ligera e involucrar, sobre todo, a la parte superior del cuerpo.
Pudieran recomendarse las caminatas de 30 min de duración después de las comidas.
Pueden incluirse en este acápite los ejercicios de preparación para el parto. Estará
contraindicado ante la presencia de:
- Antecedente personal de enfermedad cardiovascular como, hipertensión arterial
(HTA) crónica con estadio 2 o no controlada, valvulopatía, enfermedad arterial
coronaria (EAC) o arritmia.
- DG no controlada; incluida la existencia tanto de hipoglucemia, como de
hiperglucemia.
- Relación con el aumento de las contracciones uterinas.
- Embarazo múltiple.
- Hipertensión inducida por el embarazo.
Insulinoterapia
Se prescribirá cuando no se alcance el control glucémico óptimo con el tratamiento no
medicamentoso. También se valorará su uso ante la presencia de macrosomía fetal o
polihidramnios. Pueden usarse tanto las insulinas humanas, como los análogos de
insulina de acción rápida y lenta. Se utilizará un esquema de múltiples dosis, en el cual
la dosis total calculada de la forma siguiente: 0,5 U/Kg de peso deseable/día, se dividirá
en tres o cuatro partes iguales, en dependencia de si la mujer solo utiliza insulina de
acción rápida o además de esta, insulina isofánica de acción intermedia (NPH),
respectivamente. Esta última solo se indicará, si existe hiperglucemia en ayunas,
además de posprandial (PP). La insulina de acción rápida se administrará, por la vía
subcutánea (SC), ½ h antes del desayuno, el almuerzo y la comida y la de acción
intermedia, en caso de necesidad de su uso, alrededor de las 10:00 p.m.
Criterios de control glucémico óptimo

Estos serán los siguientes:
- Ayunas: 3,8-5,2 mmol/L (70-94 mg/dL).
- Post-prandial (PP) 1 h: 5-6.6 mmol/L (90-120 mg/dL).
- Post-prandial (PP) 2 h: 4-6.3 mmol/L (72-114 mg/dL).
Automonitoreo glucémico
La mujer con DG sin tratamiento insulínico debe realizarse, como mínimo, un perfil
glucémico semanal, que incluya una glucemia en ayunas y una glucemia PP de 1 o 2 h
después del desayuno, el almuerzo y la comida. En la mujer con insulinoterapia, la
474
frecuencia mínima de los perfiles será de dos veces por semana y estos incluirán
glucemias preprandiales.
Determinación de cetonuria
Se realizará utilizando tiras reactivas para orina (método cualitativo), ante la presencia
de hiperglucemia > 11,0 mmol/L (199 mg/dL) o mal estado general, para excluir una
cetoacidosis diabética.
Seguimiento
Se procederá de la siguiente forma:
- Remitir a la paciente a un hospital ginecobstétrico después del diagnóstico de DG,
para que sea atendida por los integrantes de un equipo hospitalario multidisciplinario
de Diabetes y Embarazo.
- Realizarle a la paciente en la consulta hospitalaria, una historia clínica y una minuciosa
valoración diabetológica y obstétrica y planificarle un primer ingreso en la institución,
de manera que este ocurra lo más pronto posible. Durante este, indicarle
complementarios de hematología, química sanguínea, incluidos lípidos y azoados, y
orina; así como, evaluar el control glucémico, por medio de la realización del perfil
glucémico, lo que permitirá determinar si la paciente requiere o no de insulinoterapia.
- Darle el alta hospitalaria a la paciente con el tratamiento que deberá continuar durante
su atención prenatal ambulatoria, la cual se realizará en conjunto, tanto por los
médicos de la APS, como por los del Nivel Secundario de Atención de Salud.
Consultas prenatales
Las hospitalarias, se realizarán cada 15 días hasta las 32 semanas y luego, cada 7 días
hasta el momento del ingreso hospitalario (34-36 semanas), frecuencia que puede
variarse en caso de necesidad.
Control del crecimiento fetal

Dado que la macrosomía neonatal constituye la complicación más importante del hijo de
madre diabética (HMD), se recomienda efectuar un control periódico del crecimiento
fetal a partir de las 26-28 semanas, tanto por los medios clínicos, como ecográficos,
conocidos y aplicables en la actualidad en la población obstétrica general.
Control de bienestar fetal

Para ello se utilizarán los métodos clínicos y biofísicos conocidos y aplicables en la
actualidad en la población obstétrica general. Se recomienda efectuarlo de forma
475
periódica después de las 32-34 semanas, dado que el embarazo complicado con DG se
considera como de alto riesgo obstétrico (ARO).
Criterios de ingreso hospitalario

Serán los siguientes:
- Lo más pronto posible después del diagnóstico de DG.
- Mal control glucémico.
- Para iniciar la insulinoterapia.
- Complicaciones obstétricas y de otro tipo.
- A las 34-36 semanas hasta después del parto.
Momento y vía de terminación del embarazo

El embarazo no debe extenderse más allá de las 40 semanas, por lo que si el parto no
se presenta de forma espontánea durante el término (≥ 37 semanas), este debe
inducirse. Por su parte, la DG, por sí misma, no constituye una indicación de cesárea.
Para la selección de la vía de terminación del embarazo, se tendrá en cuenta lo que se
considera válido para la población obstétrica general.
Trabajo de parto espontáneo o inducido

La conducta será la siguiente:
- Continuar con el tratamiento corriente el día anterior a la inducción planificada del
parto; y el día escogido para realizarla, iniciar esta sin la administración de la insulina
habitual y determinar la glucemia al comienzo de la inducción. Suspender la
administración de la insulina habitual, hacer glucemia y proceder igual que durante la
inducción planificada, si el parto se presenta espontáneamente.
- Mantener la glucemia en el rango: 4,0-6,1 mmol/L (72-110 mg/dL) para evitar la
hipoglucemia neonatal.
- Realizar glucemia cada 2-3 h.
- Comenzar la administración intravenosa (IV) de líquidos parenterales con solución
salina isotónica (0,9 %) y pasar a solución de dextrosa al 5 % en la fase activa del
parto, tratando de administrar aproximadamente 6 g/h de este glúcido (alrededor de 40
gotas/min –125 mL/h).
- Administrar por la vía IV solución de dextrosa al 5 % a 40 gotas/min, si en algún
momento durante la inducción se detecta una glucemia < 4,0 mmol/L (72 mg/dL). Por
el contrario, administrar solución salina al 0,9 %, si en algún momento aparece una
glucemia > 6,1 mmol/L (110 mg/dL).
476
- Tratar la hipoglucemia sintomática, que ha sido corroborada con la presencia de una
glucemia baja, como está indicado, en general, en las personas con DM. Puede
iniciarse el tratamiento, administrando, por la vía IV, 200 mL de solución de dextrosa al
5-10 % a goteo rápido y luego, continuar administrando solución de dextrosa al 5 % a
40 gotas/min. Debe comprobarse la elevación de la glucemia en algún momento
después de iniciado el tratamiento para la hipoglucemia.
- Administrar, por la vía SC, insulina regular según el valor de la glucemia, utilizando el
siguiente esquema, en caso de que este sea:
- > 6,6 y ≤ 9 mmol/L (> 120 y ≤ 162 mg/dL): 4 U.
- > 9 y ≤ 11mmol/L (> 162 y ≤ 198 mg/dL): 6 U.
- > 11 mmol/L (> 198 mg/dL): 8 U.
Siempre que se administre insulina, se debe realizar una glucemia 1 h después, para
comprobar la disminución de esta.
Cesárea
La conducta será la siguiente:
- Continuar con el tratamiento corriente el día anterior a la cesárea planificada; y el día
escogido para realizarla, iniciar esta sin la administración de la insulina habitual y
determinar la glucemia al comienzo de la operación. Suspender la administración de la
insulina habitual y hacer glucemia antes de iniciar la cesárea, si esta debe realizarse
de forma urgente.
- Preferir la anestesia regional a la general.
- Mantener la glucemia preoperatoria y transoperatoria en el rango: 4,0-6,1 mmol/L (72-
110 mg/dL) para evitar la hipoglucemia neonatal.
- La elección del tipo de solución a administrar por la vía IV, dependerá del valor de la
glucemia. Administrar solución de dextrosa al 5 %, si este es de 4,0-5,8 mmol/L (72-
105 mg/dL), al igual que si es < 4,0 mmol/L (72 mg/dL). Por el contrario, administrar
solución salina al 0,9 %, si este es > 5,8 mmol/L (105 mg/dL).
- Tratar la hipoglucemia como está indicado, en general, en las personas con DM. Debe
comprobarse la elevación de la glucemia en algún momento después de iniciado el
tratamiento para la hipoglucemia.
- Administrar, por la vía SC, insulina regular según el valor de la glucemia, utilizando el
siguiente esquema, en caso de que este sea:
- > 6,6 y ≤ 9 mmol/L (> 120 y ≤ 162 mg/dL): 4 U.
- > 9 y ≤ 11mmol/L (> 162 y ≤ 198 mg/dL): 6 U.
- > 11 mmol/L (> 198 mg/dL): 8 U.
477
Siempre que se administre insulina, se debe realizar una glucemia 1 h después, para
comprobar la disminución de esta.
Cuidados posnatales
Se tendrá en cuenta lo siguiente:
- En la mayoría de las mujeres con DG, la hiperglucemia desaparece después del parto.
No indicar tratamiento medicamentoso, en el caso que cumpla con esta condición,
- Realizar una glucemia inmediatamente después del parto y en ayunas durante las
primeras 72 h posparto, para identificar la persistencia o no de la DM.
- Implementar la lactancia materna lo más pronto posible y explicarle a la puérpera y a
la familia las ventajas de esta práctica, tanto para la madre, como para el HMD.
- Se sugiere no utilizar medicamentos orales para tratar la DM durante la lactancia.
- Recomendar un estilo de vida saludable, que incluya la adherencia a una dieta sana,
la práctica sistemática de ejercicio físico y el mantenimiento de un peso adecuado,
teniendo en cuenta que la DG constituye un factor de riesgo de DM2.
- Recomendar, en caso de que se desee un nuevo embarazo, acudir a una Consulta de
Riesgo Reproductivo en DM para planificar este.
- Realizar una PTGO de 2 h con 75 g de glucosa a las 6-8 semanas posparto, para
reclasificar la alteración del metabolismo glucémico. El valor de esta prueba será
interpretado, como se recomienda para población general.
- Realizar una pesquisa anual de DM en toda mujer que ha tenido una DG.
DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL
DEFINICIÓN
En el grupo de la diabetes mellitus pregestacional (DPG) se incluyen a las mujeres que
presentan cualquier tipo de DM desde antes del embarazo, además de las que tienen
prediabetes.
CUIDADOS PRECONCEPCIONALES
Estos deben constituir una parte indispensable de la atención a la mujer con una DPG,
que desea embarazo, dado sus evidentes beneficios, y deben ser ofrecidos por un
equipo multidisciplinario. Para ofrecer estos cuidados, se puede crear una consulta, a la
478
cual la paciente puede acudir con una periodicidad mensual hasta el logro del
embarazo.
Objetivos de los cuidados preconcepcionales:

- Garantizar la obtención de resultados gestacionales favorables.
- Disminuir la influencia desfavorable del embarazo sobre la DM.
El programa de los cuidados preconcepcionales puede constar de 3 partes:

- Ajuste del tratamiento y evaluación del control metabólico, las complicaciones
crónicas y las comorbilidades de la DM.
- Programación y consejo de embarazo.
Sería conveniente involucrar en esta forma de terapia a los familiares más cercanos.
Esta incluirá aspectos como:
- Importancia de la planificación del embarazo y del uso de una anticoncepción
adecuada.
- Influencia desfavorable de la DM sobre los resultados del embarazo y, a su vez, de
este sobre la DM, y cómo disminuir estos efectos adversos.
- Alimentación saludable, peso deseable para la talla, ejercicio físico y medicamentos
permitidos para tratar la DM y sus complicaciones durante el embarazo.
- Técnicas de automonitoreo glucémico e importancia de mantener un control glucémico
óptimo durante los periodos periconcepcional y prenatal.
- Ventajas de la lactancia materna para la mujer con DM y su hijo.
- Importancia de evitar los hábitos tóxicos.
Ajuste al tratamiento y evaluación del control metabólico, las complicaciones crónicas y

las comorbilidades de la DM
- Entre los ajustes al tratamiento se incluirán los siguientes:
 Evitar el uso de sulfonilureas durante el embarazo, por lo que si la paciente
utilizaba alguna, sustituirla por la insulina y administrar esta en forma de un
esquema de inyección de múltiples dosis.
 Cambiar el esquema clásico o convencional de administración de insulina en las
mujeres que ya tenían este tratamiento por un esquema de inyección de
múltiples dosis.
479
 Mantener el uso de análogos de insulina, tanto de acción rápida como lenta, en
las pacientes que ya tenían este tratamiento y una DM controlada.
 Mantener el uso de metformina y extenderlo hasta alrededor de las 22 semanas
gestacionales para evitar el aborto, en el caso de la mujer con DM que tiene
además un síndrome de ovario poliquístico (SOP), sin que esto implique excluir
la posibilidad de utilizar también insulina para tratar la DM.
 El uso de algún otro medicamento oral para tratar la DM, está contraindicado
durante el embarazo. Sustituir cualquiera de estos, en caso de uso, por la
insulina administrada en forma de un esquema de múltiples dosis.
 Criterios de control glucémico óptimo:
 Glucemia en ayunas ≥ 3,8 y < 5,6 mmol/L (≥ 70 y < 100 mg/dL).
 Glucemia PP de 2 h, ≥ 3,8 y < 7,8 mmol/L (≥ 70 y < 140 mg/dL).
 HbA1c < 6,5 %.
 Otros criterios de buen control metabólico:
 Peso deseable para la talla (IMC < 25,6 Kg/m2).
 Colesterol total: < 5,2 mmol/L.
 Triglicéridos: < 1,7 mmol/L.
 No hipoglucemias frecuentes ni severas.
- Indicar un fondo de ojo al inicio de la consulta, si el último fue hecho hace más de 6
meses, y después, anualmente. Remitir a la paciente al oftalmólogo, si aparece
retinopatía diabética (RD) o si esta complicación ya estaba presente. Esperar a que la
RD esté controlada para aconsejar la búsqueda del embarazo.
- Indicar un estudio de función renal al inicio de la consulta, si este fue hecho hace más
de 6 meses, y después, anualmente. Este debe incluir la determinación de creatinina,
ácido úrico, filtrado glomerular (FG) y albuminuria (microalbuminuria). Remitirá a la
paciente al nefrólogo, si aparece nefropatía diabética (ND) con grado de severidad de
moderada en delante: alteración de la creatinina (≥ 120 µmol/L), el FG (< 60
ml/min/1,73 m2) o albuminuria severa (> 300 mg/24 h).
- Detectar la neuropatía autonómica, si existen evidencias clínicas que sugieran su
presencia.
- Indicar electrocardiograma y remitir a la paciente al cardiólogo o al angiólogo, en caso
de que lo amerite, teniendo en cuenta la existencia de alguna manifestación clínica,
que sugiera la presencia de algún tipo de complicación macroangiopática.
- Detectar la hipertensión arterial (HTA) o precisar si esta ha sido diagnosticada con
anterioridad y garantizar su control. El uso de los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA
II), está contraindicado durante el embarazo. Sustituir cualquiera de estos, en caso de
480
uso, por algún otro antihipertensivo, cuya administración durante la gestación esté
permitida.
- Detectar la dislipidemia (DLP) o precisar si esta ha sido diagnosticada con
anterioridad. El uso de estatinas está contraindicado durante el embarazo, por lo que
se debe recomendar solo el tratamiento dietético para las DLP en el periodo
preconcepcional y durante la gestación.
- Ayudar a la desaparición del exceso de peso, en caso de estar presente, para lograr
que la mujer se embarace con un peso deseable para su talla.
- Realizar estudio de función tiroidea en la mujer con una DM1 (hormona tirotropa –
TSH).
- Atender la infertilidad, en caso de estar presente.
Programación y consejo de embarazo

Incluirá los siguientes aspectos:
- Prescribir ácido fólico a la dosis de 800-1000 µg/día.
- Aconsejar un método anticonceptivo adecuado, que pudiera ser de barrera, si la
paciente no utilizaba alguno. Mantener el DIU, si la paciente ya estaba utilizándolo,
hasta que se aconseje la búsqueda del embarazo, cuando podrá ser retirado. Pueden
utilizarse los anticonceptivos orales combinados (AOC), sobre todo, los que contienen
una dosis media de etinilestradiol (30-35 µg) y una progestina no androgénica (acetato
de ciproterona, dienogest o drospirenona). Deben evitarse los AOC que contengan
una progestina androgénica (levonorgestrel) o la minipildora.
- Valorar en cada consulta mensual el resultado de la HbA1c y de alrededor de 4
perfiles glucémicos para determinar el estado del control glucémico.
- Aconsejar la búsqueda del embarazo, cuando existan 2-3 HbA1c consecutivas con un
valor < 6,5 % y perfiles glucémicos con evidencia de un control glucémico óptimo.
- Desaconsejar la búsqueda del embarazo ante la presencia de:
- RD proliferativa (RDP) activa.
- ND con grado de severidad de moderada en adelante: creatinina ≥ 120 µmol/L
y/o FG < 60 ml/min/1,73 m2 y/o albuminuria > 300 mg/24 h.
- Neuropatía autonómica.
- Enfermedad Arterial Cronica.
- HTA con mal control persistente.
Tratamiento
Medidas terapéuticas básicas:
481
- Plan alimentario.
- Ejercicio físico.
- Medicamentos.
Se cumplirá todo lo que es válido para la DG, a excepción de lo que está relacionado
directamente con esta enfermedad como, el riesgo a largo plazo que esta implica. Se
incluirá además, el aspecto del efecto del embarazo sobre la DM.
Plan alimentario
Se cumplirá todo lo que es válido para la DG, incluidos los aspectos relacionados con la
evaluación nutricional al inicio del embarazo y la ganancia gestacional de peso.
Ejercicio físico
Se cumplirá todo lo que es válido para la DG. Se hará énfasis en la prevención de la
hipoglucemia. En cuanto a contraindicaciones, referirse en este caso a la presencia de
una DM no controlada e incluir además, la presencia de alguna complicación crónica de
la enfermedad, que se encuentre en estado activo.
Insulinoterapia
Con poca frecuencia, una mujer con una DPG que ha recibido cuidados
preconcepcionales iniciará su embarazo sin requerir de terapia insulínica. Para la que
cumple con esta condición y que requiere de la administración de insulina durante el
embarazo, será válido, en esencia, todo lo referido en relación con la insulinoterapia en
el caso de la mujer con DG. Una excepción de esto lo constituye, que el esquema de
inyección de múltiples dosis de insulina de la mujer con una DPG siempre debe incluir
la administración de insulina NPH durante la noche. Ante la presencia de una mujer
embarazada con una DPG, que no recibió cuidados preconcepcionales y que está
estilizando algún tratamiento oral para la enfermedad, se sustituirá este por la
insulinoterapia.
Criterios de control glucémico óptimo

No diferirán de los de la mujer con DG. Puede incluirse en este caso, la presencia de un
valor de HbA1c < 6,5 %.
482
Monitoreo glucémico
El automonitoreo glucémico de la mujer con una DPG, no diferirá, en esencia, del de la
mujer con DG, aunque la frecuencia mínima de los perfiles será de tres veces por
semana. Algunos de estos deben incluir una glucemia alrededor de las 3:00 a.m.,
además de la glucemia en ayunas, así como de la preprandial y PP de 1 o 2 h
relacionada con las tres principales comidas del día. Puede incluirse en este caso, la
indicación trimestral de una HbA1c.
Determinación de cetonuria
Los motivos para su determinación no diferirán de los de la mujer con DG.
Detección y evaluación de las complicaciones

Retinopatía diabética
- Indicar un fondo de ojo en el primer ingreso hospitalario y posteriormente, como
mínimo, en cada trimestre gestacional, para detectar o evaluar la RD.
- Interconsultar a la paciente con el oftalmólogo, si existe RD.
- No evitar la optimización rápida del control glucémico ante la presencia de una RD.
- No contraindicar el parto transpelviano ante la presencia de una RD, excepto cuando
existe una RDP avanzada y activa.
- Remitir a la mujer con una RD al oftalmólogo después del parto, preferentemente
antes de los 6 meses de haber ocurrido este.
Nefropatía diabética
- Indicar un estudio de función renal en el primer ingreso hospitalario y posteriormente,
como mínimo, en cada trimestre gestacional, para detectar o evaluar la ND.
- Interconsultar a la paciente con el nefrólogo, si existe ND con grado de severidad de
moderada en adelante.
- El FG no debe ser utilizado para evaluar la función renal durante el embarazo.
- Evitar el uso de diuréticos.
Seguimiento
Se procederá de la siguiente forma:
- Remitir a la mujer con una DPG a un hospital ginecobstétrico lo más pronto posible
después del diagnóstico del embarazo, para que sea atendida por los integrantes de
un equipo hospitalario multidisciplinario de Diabetes y Embarazo.
483
- No diferir, en esencia, en cuanto a las acciones a ejecutar en la primera consulta
hospitalaria, en comparación con la DG. La valoración diabetológica incluirá además,
precisar si la paciente recibió cuidados preconcepcionales, el tiempo de evolución de
la DM y la presencia de complicaciones crónicas de la enfermedad y el estado de
estas.
- Ingresar en algún hospital ginecosbtétrico a toda mujer con una DPG a la que se le
diagnostique un embarazo, lo más pronto posible después de esto, donde será
atendida por un equipo multidisciplinario de Diabetes y Embarazo. No diferir, en
esencia, en cuanto a las acciones a ejecutar durante el ingreso hospitalario, en
comparación con la DG. La valoración diabetológica incluirá además de la evaluación
del control glucémico, por medio de la realización del perfil glucémico, la del fondo de
ojo y de la función renal para detectar las complicaciones crónicas de la DM o
identificar su estado, en caso de estar presente alguna.
- No diferir, en cuanto a las acciones a ejecutar relacionadas con el alta hospitalaria, en
comparación con la DG.
Consultas prenatales
Las hospitalarias, se realizarán cada 15 días hasta las 28 semanas y luego, cada 7 días
hasta el momento del ingreso hospitalario (32-33 semanas), frecuencia que puede
variarse en caso de necesidad.
Evaluación obstétrica de la diabética embarazada

Para la detección de las malformaciones congénita, proceder igual que en el caso de la
mujer embarazada perteneciente a la población obstétrica general. En cuanto al control
del crecimiento y el bienestar fetales, estos no difieren del de la mujer con DG.
Ante el riesgo o amenaza de parto pretérmino y el uso de corticoides para madurar el
pulmón fetal:
- Aumentar la dosis corriente de insulina durante la maduración en un 30-40 %, en el
caso de la paciente que la estaba utilizando: iniciar el aumento después de la
administración de la primera dosis de corticoide y extenderlo hasta 48-72 h después
de finalizada la maduración, cuando se regresará a la dosis previa.
- Puede instaurarse durante la maduración un tratamiento con insulina regular a la dosis
de 0,3 U/Kg de peso deseable/día en forma de esquema de inyección de múltiples
dosis, en la mujer que no estaba utilizando este medicamento, o un esquema de
insulina según glucemia, teniendo en cuenta que la administración de 2 U de insulina
484
regular disminuyen la glucemia en alrededor de 1,7 mmol/L (30 mg/dL). Retirar a
insulinoterapia en este caso a las 48-72 h después de finalizada la maduración.
- Indicar glucemia cada 2-4 h al inicio de la maduración hasta que se logre mejorar el
control glucémico y luego, en forma de perfil glucémico, que debe hacerse diariamente
mientras dure la maduración.
Momento y vía de terminación del embarazo

En cuanto a los aspectos relacionados con el momento y la vía de terminación del
embarazo, no existen diferencias, en relación con la DG. El parto transpelviano estaría
contraindicado ante la presencia de una RDP avanzada y activa, una ND con grado de
severidad de moderada en adelante y una EAC.
Trabajo de parto espontáneo o inducido y cesárea

La conducta durante estos no diferirá de la sugerida para la mujer con una DG.
Cuidados posnatales
- Hacer glucemia inmediatamente después de terminado el embarazo y cada 4 horas
durante las primeras 48-72 horas posparto.
- Escoger la solución a administrar por la vía IV después de la cesárea, teniendo en
cuenta los valores de glucemia: si este es ≤ 6,0 mmol/L (110 mg/dL), comenzar
administrando una solución de dextrosa al 5 % y si, por el contrario, este es > 6,0
mmol/L, de solución salina isotónica al 0,9 %. Deben administrarse aproximadamente
3000 mL de líquido durante las primeras 24 h posteriores a la cesárea.
- En la mayoría de las mujeres con una DPG, los requerimientos de insulina disminuyen
después del parto, por lo que en caso de continuarse con esta terapia en el puerperio,
se debe reestablecer la dosis del medicamento, en dependencia de los valores de
glucemia.
- Se sugiere no utilizar medicamentos orales para tratar la DM durante la lactancia.
- Considerar como criterios de control glucémico óptimo los mismos que para la
población general de personas con DM: glucemia en ayunas < 5,6 (100) y PP de 2 h <
7,8 mmol/L (140 mg/dL).
- Implementar la lactancia materna lo más pronto posible y explicarle a la puérpera y a
la familia las ventajas de esta práctica, tanto para la madre, como para el HMD.
- Incrementarle a la dieta 500 Kcal y 19 g de proteínas durante el primer semestre
posparto y 400 Kcal y 13 g de proteínas durante el segundo semestre posparto,
485
teniendo en cuenta que durante estos periodos existe un importante gasto energético,
sobre todo, si está instaurada la lactancia materna.
- Recomendarle a la paciente una anticoncepción adecuada y acudir a una Consulta de
Riesgo Reproductivo en DM, en caso de que se desee un nuevo embarazo.
CUIDADOS AL HIJO DE MADRE DIABETICA

- Considerarlo como un recién nacido de alto riesgo y proceder en consecuencia,
teniendo en cuenta la frecuencia con la que aparecen complicaciones agudas en este.
- La macrosomía neonatal constituye su complicación más frecuente y el núcleo de las
otras complicaciones.
- Vigilar, de forma especial, durante las primeras 72 h posparto y aún más, si es
macrosómico.
- Garantizar que reciba lactancia materna en los primeros 30 minutos después del parto
y recomendar continuar con esta práctica como forma de alimentación exclusiva, hasta
los 6 meses de edad.
- Recomendar para este un estilo de vida saludable, dado el riesgo que tiene de
aparición de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis a edades tempranas de
la vida posnatal.
486
CAPITULO XLIII
RETINOPATÍA DIABÉTICA
INTRODUCCION.
La Retinopatía Diabética (RD) constituye la principal causa de ceguera en individuos de 20

a 65 años de edad. Alrededor del 75 % de los pacientes diabéticos con más de 20 años de
evolución de la enfermedad, tiene riesgo de desarrollar algún grado de RD.
Aproximadamente 93 millones de personas en el mundo padecen RD, de ellas 17 millones
retinopatía diabética proliferativa (RDP) y 21 millones edema macular diabético (EMD),
siendo esta última, la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual y la RDP la
responsable de los déficit visuales más severos e irreversibles en el diabético. La ceguera
por RD es prevenible en el 80%-90% de los casos, el tratamiento adecuado de la diabetes
mellitus (DM) y el tratamiento precoz de la RD, disminuyen el riesgo de pérdida visual por
esta causa.
CONCEPTO
La RD es una complicación frecuente y precoz de la DM como consecuencia de la

hiperglucemia prolongada donde existen alteraciones celulares, capilares y neurosensoriales
de la retina. Su desarrollo se asocia a la duración de la enfermedad y al pobre control
glucémico. En la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) predominan los síntomas
ligados a alteraciones de la permeabilidad capilar y en la RDP los relacionados con la
hipoxia retinal secundaria a la oclusión capilar.
CLASIFICACIÓN
Clínicamente la RD se clasifica según el “Early Treatment Diabetic Retinopathy Study”

(ETDRS) que ha establecido una clasificación mas especifica basada en la cantidad y
severidad de las lesiones.
A. No Retinopatía Diabética.
B. Retinopatía Diabética no Proliferativa. (RDNP)

- RDNP leve
- RDNP moderada
487
- RDNP severa
- RDNP muy severa.
C. Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP)

- RDP sin características de alto riesgo (sin CAR).
- RDP con características de alto riesgo (con CAR).
- RDP avanzada (RDPA).
RDNP leve
- Microaneurismas, microhemorragias y micro exudados leves.
RDNP moderada
- Microaneurismas y hemorragias retinales moderadas en los 4 cuadrantes.
- Arrosariamiento venoso leve en 1 cuadrante.
- Anomalías microvasculares intraretinianas (AMIR) leves en 1 a 4 cuadrantes.
RDNP severa
 Asociación con signos de RDNP moderada y/o una cualquiera de la Regla 4-2-1
- Microaneurismas y hemorragias retinales severas en 4 cuadrantes.
- Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes
- AMIR moderados o extensos en al menos 1 cuadrante
RDNP muy severa

 Microaneurismas o 2 o 3 cualquiera de la Regla 4-2-1
- Microaneurismas y hemorragias retinales severas en 4 cuadrantes.
- Arrosariamiento venoso en al menos 2 cuadrantes
- AMIR moderados o extensos en al menos 1 cuadrante
RDP (sin CAR)

- Neovascularización extrapapilar
- Neovascularización papilar < 0.25 – 0.33 Área papilar
RDP (con CAR)
- Neovascularización papilar ≥ 0.25 – 0.33 área papilar

- Hemorragia preretinal o hemorragia vítrea
- Neovasos visibles o supuestamente ocultos por las hemorragias.
488
RDP Avanzada
- Hemorragia vítrea
- Desprendimiento de retina
- Glaucoma neovascular
- Ptisis bulbi
Cualquiera de las formas de retinopatía tanto la no proliferativa como la proliferativa puede

ir acompañada de edema macular, fundamentalmente en los estadios más avanzados y
asociado al tiempo de evolución de la enfermedad.
Edema Macular Diabético (EMD)
El EMD es mas frecuente en la DM tipo 1 que en la tipo 2, pero debido al mayor número de
pacientes con DM tipo 2, su prevalencia es mayor en esta última, también aumenta con la
duración de la DM y la severidad de la RD. Se clasifica de acuerdo al ETDRS en:
 No edema macular
 Edema macular no clínicamente significativo (EMNCS): Engrosamiento retiniano o
exudados duros a un diámetro papilar o menos del centro de la macula.
 Edema macular clínicamente significativo (EMCS): Edema que afecta o amenaza el
centro de la macula, se divide en 3 categorías:
- Engrosamiento retiniano a 500 micras o menos del centro de la macula
- Exudados duros (con engrosamiento retiniano adyacente) a 500 micras o
menos del centro de la macula.
- Zona de engrosamiento retiniano mayor de un área de disco situada a menos
de un diámetro de disco del centro de la macula.
La agudeza visual no forma parte de la definición de edema macular y ésta puede ir de 1.2
a percepción de luz (PL) ambas incluidas y presentar EMCS.
Seguimiento del paciente diabético sin retinopatía
 En la DM tipo 1 el examen inicial se realizara a los 5 años de instauración, con un

control anual.
 En la DM tipo 2 el examen inicial se realizara al diagnostico, con un control anual.
 En las embarazadas el examen inicial será antes del embarazo o al iniciar el primer
trimestre, con controles en los tres trimestres del embarazo.
489
Seguimiento cuando aparece algún grado de lesión de RD.
Todo paciente debe ser examinado por un oftalmólogo una vez al año y si existe algún
grado de retinopatía debe ser valorado por un especialista en retina de acuerdo al grado de
afectación de la retina.
 Retinopatía Diabética no Proliferativa.

- Sin edema macular cada 6 u 8 meses
- Con edema macular cada 4 o 6 meses
 Retinopatía Diabética Proliferativa

- Neovascularizacion papilar cada 2 o 6 meses
- Neovascularizacion periférica cada 3 u 8 meses
- Mixta más fibrosis cada 3 u 8 meses.
1. Examen oftalmológico
Toma de agudeza visual con corrección (Refracción con 6 semanas de buen control
metabólico), o en su defecto agudeza visual con agujero estenopeico. Toma de tensión
ocular, exámen de anejos, segmento anterior, medios refringentes y fondo de ojo (FO) con
pupilas dilatadas. Este examen puede ser realizado por oftalmoscopia directa y en
consultas especializadas complementado con oftalmoscopia indirecta y biomicroscopía.
El examen anual será priorizado en los siguientes casos:
- Mal control metabólico
- Más de 5 años de evolución de la DM
- Diabetes mellitus tipo 1
- Hipertensión arterial
- Nefropatía diabética
- Diabéticas en edad fértil
2- Estudio metabólico propio de la DM.
3- Pruebas dinámicas especializadas (Ver Procederes Diagnósticos).
490
TRATAMIENTO
El tratamiento de la RD se indica de acuerdo a la fase en que se haga el diagnostico y de

acuerdo a la severidad de las lesiones, haciendo énfasis en el tratamiento preventivo.
El tratamiento consiste en:
- Control de los factores de riesgo modificables
- Prevención con adecuado control y educación diabetológica.
- Fotocoagulación láser
- Tratamiento quirúrgico
- Antiangiogénicos
- Rehabilitación
1. Control de factores de riesgo modificables
 Descontrol Metabólico: Existe una clara relación entre hiperglucemia prolongada y

retinopatía diabética.
 Hipertensión Arterial: Desde el punto de vista fisiopatológico, la elevación de la presión
sanguínea puede producir por sí misma daño vascular y por ello puede influir sobre el
desarrollo y progresión de la RD.
 Enfermedad Renal: La nefropatía diabética provoca alteraciones que favorecen el
desarrollo de la RD. Se ha demostrado que la proteinuria se asocia a una mayor
prevalencia y severidad de la RD, así como al edema macular. La RDP es 3 veces más
frecuentes en personas con DM tipo 1 con proteinuria, que en los que no la presentan,
sucediendo algo similar en los diabéticos tipo 2.
 Trastornos Lipídicos: Conducen a mayor acumulación de exudados duros y podrían
incrementar el riesgo de edema macular.
 Embarazo: El riesgo de desarrollar RD durante el mismo es de aproximadamente un
10%. En aquellas mujeres con DM en la que existe una RD no proliferativa esta última
puede progresar, lo que determina un incremento de las lesiones pudiendo en
algunos casos evolucionar a una RD proliferativa.
 Hábitos Tóxicos: Esta demostrada la nocividad del tabaco para toda la vasculatura, y el
papel preponderante de la hipoxia en todo el proceso. Este hábito predispone a
padecer aterosclerosis, implicando la presencia de ésta última, irremisiblemente la
existencia de hipoxia. Además, la nicotina produce aumento de la agregación
plaquetaria. En general, en el fumador está incrementado el daño endotelial, la
oxidación lipidica, el estrés oxidativo y la viscosidad sanguínea.
491
2. Prevención
Para prevenir la RD es importante actuar sobre los factores de riesgo controlables antes
mencionados, la educación diabetológica dirigida a pacientes, familiares y personal de la salud
relacionado con estos pacientes.
Prevención Primaria
Consiste en la adopción de medidas para evitar la aparición de retinopatía.
Prevención Secundaria
Consiste en evitar la progresión de la retinopatía mediante adecuado control de los factores
de riesgo modificables. En los casos que lo requieran, realizar fotocoagulación temprana
para evitar la progresión de la enfermedad.
Prevención Terciaria
Consiste en evitar pérdidas permanentes de la agudeza visual mediante la fotocoagulación
oportuna, amplia y suficiente cuando aparecen lesiones que pueden conducir a
neovascularización de forma inmediata.
La vitrectomía está indicada en casos de hemorragias vítreas que no se reabsorben en un

tiempo prudencial, cuando están presentes membranas en la retina secundarias a
retinopatía proliferativa o en los desprendimientos traccionales de retina.
3. Fotocoagulación láser
Es el único tratamiento capaz de detener el deterioro visual en más del 50% si se aplica
oportunamente.
- La panfotocoagulación está indicada en la RDNP severa y muy severa y en la RDP.
- La fotocoagulación focal, en rejilla o mixta está indicada en el edema macular
clínicamente significativo o severo.
Objetivos
El propósito de la fotocoagulación focal es sellar las zonas de capilares filtrantes que

amenazan la función visual, y en la panfotocoagulación es inducir la regresión de los vasos de
neoformación mediante la ablación de la retina isquemia. En este caso se realizan alrededor
de 2000 impactos en cada ojo repartidos en varias sesiones.
492
Técnica
Aplicar un total aproximado de 2000-3000 spots en 3 o más sesiones. Se puede realizar por
vía transpupilar con lámpara de hendidura, por oftalmoscopia indirecta y por vía endocular
durante la cirugía de vítreo retina.
4. Tratamiento quirúrgico (Vitrectomía)
Su objetivo es eliminar la hemorragia vítrea, seccionar las membranas vítreo retinales,

reaplicar la retina y completar la fotocoagulación con endoláser durante la cirugía.
Indicaciones.
- Hemorragias Densas del Vítreo.
- Desprendimientos de Retina Traccional que involucran a la mácula.
- Desprendimientos de Retina Mixtos (Traccionales y/o Regmatógenos).
- RDP Severas (Proliferación fibrovascular progresiva severa).
- Hemorragias subhialoideas pre-maculares.
- Edema macular con tracción hialoidea y/o edema macular refractario al tratamiento
con láser.
- Neovascularización del segmento anterior con hemorragia vítrea asociada.
5. Antiangiogénicos
(Neutralizan el factor de crecimiento vascular endotelial e inhibe la neovascularización)
 Acetato de Triamcinolona en inyección intravitreo ( 4 mg / 0,1 ml) se usa para el

edema macular diabético.
 Nuevas Drogas Potenciales para el Tratamiento del EMD Y la RDP. Inhibidores del
VEGF (Intravitreo)
- Ranibizumab (Lucentis)
- Pegaptanib (Macugen)
- Bevamizumab (Avastin)
493
6. Rehabilitación
Desafortunadamente la retinopatía todavía provoca que un numero de personas queden

ciegas o débiles visuales aun en edades laborales, en estos casos es necesario facilitarle al
paciente
- Interconsulta con servicio de baja visión (para ayuda visual y rehabilitación)
- Facilitar la asistencia a centros especializados de rehabilitación para desarrollar
habilidades que le permitan continuar una vida social y familiar activa a pesar de su
limitación visual.
- Apoyo y orientación que debe ser brindado al paciente por su oftalmólogo y el resto
del equipo médico que lo atiende.
- Apoyo psicológico en los casos necesarios.
Retinopatía diabética y embarazo
 Examen durante los 3 trimestres del embarazo en mujeres diabéticas sin RD.
 En las diabéticas con RDNP severa valorar la panfotocoagulación antes de iniciar el

embarazo y después un seguimiento mensual durante el mismo.
 En las diabéticas con RDP sin CAR se les informara antes del embarazo el riesgo de
progresión de la retinopatía y el peligro de quedar ciegas, fotocoagularlas antes del
embarazo y seguimiento estrecho durante este.
 En las diabéticas con RDP con CAR debe desaconsejarse el embarazo y realizas
panfotocoagulación sin demora.
 Si durante el embarazo aparece RDNP severa o maculopatía debe valorarse la

fotocoagulación y realizar un seguimiento estrecho.
 En caso de desarrollarse RDP durante el embarazo se recomienda

panfotocoagulación.
494
CAPITULO XLIV
NEFROPATIA DIABETICA
La principal causa de fallo renal terminal es la nefropatía diabética; la cual

constituye el principal motivo de inclusión en los programas de diálisis y
transplante renal. El inicio de la nefropatía diabética suele ser insidioso y
comienza a progresar sin presentar síntomas, generalmente se hace evidente
después de una evolución de la diabetes mellitus (DM) de 5 a 10 años. La
aparición de la insuficiencia renal está precedida por un largo período
subclínico en el cual es posible intervenir, no sólo con el objetivo de prevenir la
enfermedad renal, sino con el propósito de detener la progresión de las
alteraciones estructurales y funcionales del riñón diabético una vez
establecidas.
En el momento del diagnóstico de la DM tipo 1 la excreción urinaria de

albúmina (EUA) puede estar elevada, pero en la mayoría, si no en todos los
casos, vuelve a la normalidad con la mejoría del control glucémico. En la DM
tipo 2 puede estar presente la microalbuminuria en el mismo momento del
diagnóstico clínico de la DM, e incluso estar presente la nefropatía diabética
incipiente.
DEFINICIONES Y CONCEPTOS
Riñón Diabético
Este térmico abarca todas las afecciones renales no específicas que las
personas con DM tiene tendencia a presentar, como son: pielonefritis,
nefroangioesclerosis y la papilitis necrotizante, e incluye también a la nefropatía
diabética.
Nefropatía Diabética
Se define como el conjunto de cambios degenerativos vasculo-glomerulo-
tubulares que ocurren en el riñón de una persona con DM, a los que se pueden
añadir las alteraciones producidas por la infección urinaria y cuya expresión
clínica más importante es la presencia de proteinuria.
Microalbuminuria:
Definida como la EUA entre 20-200 ug/minuto (30-300 mg/24 horas), en
ausencia de insuficiencia cardíaca descompensada, hepatopatía crónica,
infección del tractos urinario o de otras causas capaces por sí misma, de
495
ocasionar pérdida de proteínas por la orina. También, el ejercicio físico intenso,
la ingestión exagerada de proteínas y los estados febriles incrementan los
niveles de EUA. Por el contrario, el uso de algunos fármacos puede causar
disminución de la EUA, Ejemplos. Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA), los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II
(ARA II), los inhibidores directos de la renina (IDR) y bloqueadores de los
canales de calcio (BCCa), entre otros.
Existen una serie de patologías y condiciones que se asociarían a la presencia

de microalbuminuria, la que se considera en la actualidad como un buen
marcador de riesgo (disfunción endotelial), para algunas complicaciones y
alteraciones dependientes de la DM.
Condiciones asociadas a la presencia de microalbuminuria
 Mal control metabólico  Microangiopatía diabética

 HTA  Alteraciones reológicas
 Dislipidemia  Cardiopatía isquémica
 Síndrome metabólico  Disfunción endotelial
 Resistencia a la insulina  Mortalidad temprana
 Hipertrofia ventricular izquierda  Embarazo de riesgo
 Enfermedad del músculo cardíaco  Riesgo para el producto de la
diabética concepción
En el cuadro 1 se muestra los límites diagnósticos de la microalbuminuria y del

índice albúmina/creatinina. A este último se le confiere gran valor como
marcador de riesgo de nefropatía diabética.
Cuadro 1. Microalbuminuria e Índice Albúmina/Creatinina (A/C):Límites

diagnósticos.
Condición Índice de EUA (mg/24 h) Índice A/C (mg/24 h)

Normoalbuminuria < 30 < 2,5 (Hombres)
< 3,5 (Mujeres)
Microalbuminuria 30 – 299 2,5 – 25 (Hombres)

≥ 3,5 – 25 (Mujeres)
Macroalbuminuria ≥ 300
> 25
496
HISTORIA NATURAL DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía diabética es una afección evolutiva que comienza desde el

mismo momento que se inicia la DM. Su historia natural está bien definida
en la DM tipo 1, lo que no está totalmente precisado en la DM tipo 2. Desde
el punto de vista didáctico se puede dividir el curso evolutivo de la
nefropatía diabética en personas con DM tipo 1, en varias etapas.
Estadio 1.
o Hipertrofia e hiperfunción renal
o Aumento de la tasa de filtración glomerular
o Presión arterial normal
o Alteraciones funcionales reversibles con la obtención de un buen
control metabólico
Estadio 2.
o Engrosamiento de la membrana basal glomerular
o Hipertrofia glomerular
o Expansión del mesangio
o Expansión del espacio tubulointersticial
o Reversión con el control metabólico ??
o Se manifiesta después de 3-10 años de evolución de la DM.
Estadio 3 (Nefropatía incipiente).

o Presencia de microalbuminuria (20-200 ug/minuto o 30 a < 300
mg/día).
o Tasa de filtración glomerular elevada o normal
o Alteraciones de la presión arterial con modificaciones del ritmo
circadiano
o Reversión con el control metabólico??
o Se manifiesta después de 6-15 años de evolución de la DM
Estadio 4 (Nefropatía establecida – Clínica).

o Albuminuria (> 200 ug/minuto o ≥ 300 mg/día).
o Filtrado glomerular disminuido (sin tratamiento disminuye 10
ml/min/año).
o Hipertensión arterial
o No reversible con el control metabólico (aunque enlentece la
progresión).
497
o Se manifiesta luego de 5-10 años de establecido el diagnóstico de
nefropatía incipiente.
Estadio 5 (Insuficiencia renal)

o Macroalbuminuria
o Hipertensión arterial
o Síndrome nefrótico
o Deterioro severo de la función renal
o No reversible con tratamiento
o Necesidad de tratamiento sustitutivo (hemodiálisis, diálisis peritoneal
o transplante renal).
o Se desarrolla tras 7 años del inicio de la proteinuria manifiesta.
FACTORES DE RIESGO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA
No modificables
1. Edad
2. Sexo
3. Raza
4. Evolución de la DM
5. Factores genéticos
6. Pubertad
7. Embarazo
Modificables.
1. Microalbuminuria
2. Hiperglucemia
4. Resistencia la insulina
5. Retinopatía diabética
6. Dislipidemia
7. Factores de crecimiento
8. Ingestión de proteínas
9. Hábito de fumar
Se puede afirmar que para que en una persona con DM se produzca un daño
renal debe existir una interacción entre factores genético, hemodinámicos y
metabólicos:
498
I. Alteraciones metabólicas
o Actividad aumentada de la vía de los polioles.
o Aumento de la producción de radicales libres.
o Activación de la proteinquinasa C (PKC).
o Aumento de la glucosilación y de los PGA.
o Aumento de estrés oxidativo.
II. Factores hemodinámicos
o Aumento del flujo plasmático renal.
o Hiperfiltración.
o Aumento de la presión hidráulica del capilar.
o Disminución de la síntesis de oxido nítrico.
III. Factores genéticos
o Genes del sistema renina angiotensina.
o Genes responsables del transporte de iones.
o Genes de la aldosa reductasa.
o Genes que codifican componentes de la membrana basal.
o Otros marcadores: gen del angiotensinógeno, gen del receptor de
la angiotensina II, gen de la apolipoproteína E, entre otros.
o Antecedentes familiares de: nefropatía, hipertensión arterial y
enfermedad cardiovascular.
1. Podocituria: Marcador temprano de nefropatía diabética

2. Nefrinuria: Marcador temprano de nefropatía diabética
3. Microalbuminuria: Marcador temprano de nefropatía
4. Índice Albúmina / creatinina en orina: Marcador temprano de nefropatía
5. Hemograma con diferencial: Descartar anemia o infección
6. Estudio del sedimento urinario: Descartar infección urinaria
7. Urocultivo: Descartar infección urinaria
8. Creatinina sérica y aclaramiento de creatinina: Descartar insuficiencia
renal
9. Urea sanguínea: Descartar Insuficiencia renal
10. Proteinuria en orina de 24 horas: Descartar nefropatía incipiente,
nefropatía clínica o insuficiencia renal crónica.
11. Proteinograma: Descartar hipoproteinemia e inversión del índice serina /
globulina.
12. Perfil glucémico: Evaluar el control metabólico
13. HbA1c y/o fructosamina: Evaluar el control metabólico
14. Lipidograma: Descartar dislipidemias
499
15. Filtrado glomerular: Descartar hiperfiltración, descartar insuficiencia renal
16. Ionograma: Descartar hipernatremia, hiperpotasemia
17. Ecograma vesical: Descartar: trastornos obstructivos, vejiga neurogénica,
reflujo vesical
18. Ecograma renal: Descartar enfermedad poliquístico, litiasis, tamaño renal
19. Renograma isotópico: Precisar el grado de función renal
20. RX tractos urinario simple: Descartar litiasis, tamaño renal
21. Urograma descendente: No de rutina, si es necesario tener cifras de
creatinina sérica < 5 mg/l (< 442 umol/l)
22. Urograma ascendente: No de rutina, descartar uropatía obstructiva
23. Electrocardiograma y telecardiograma: Descartar cardiopatía isquémica y
alteraciones de la silueta cardíaca.
24. Ecocardiograma con Doppler pulsado: Descartar enfermedad del músculo
cardiaco diabética.
25. Biopsia renal: En caso de dudas (nefropatía atípica)
Biopsia renal
En general, no es imprescindible para el diagnóstico de la nefropatía diabética.
Aunque hay casos en particular que ofrecen dudas diagnósticas y se hace
necesaria su realización.
Indicaciones
 Nefropatía de comienzo temprano (< 5 años de evolución de la DM) o
rápida progresión de la misma.
 Insuficiencia renal en ausencia de retinopatía.
 Hematuria sin proteinuria.
 Proteinuria de aparición brusca.
Contraindicaciones
Riñones con un tamaño menor de 9 cm (indica enfermedad renal crónica),
riñones poliquísticos o quistes renales bilaterales, tumor renal, hidronefrosis,
trastornos de la coagulación, infección activa renal o perirrenal, riñón único o la
no cooperación del paciente.
1. Insuficiencia cardíaca congestiva
2. Glomerulopatías primaria
3. Síndrome hidropígenos
4. Mieloma múltiple
5. Amiloidosis
500
7. Anemia
8. Colagenosis
TRATAMIENTO
Las principales pautas de tratamiento de la nefropatía diabética incluyen:
1) Estrategias de prevención.
2) Restricción de proteínas de la dieta.
3) Control estricto de la glucemia.
4) Detección y estricto control de los factores de riesgo modificables de
nefropatía y factores de riesgo cardiovascular cardiovascular.
5) Tratamiento enérgico de la HTA y el empleo temprano de drogas
antihipertensivas.
6) Otras modalidades terapéuticas.
7) Tratamiento dialítico y transplantes renales.
PREVENCION DE LA NEFROPATIA DIABETICA
Prevención Primaria
Son todas las medidas empleadas para evitar la progresión a la nefropatía
incipiente. Estas medidas incluyen: educación diabetológica, control glucémico
estricto, control del peso corporal, erradicar el hábito de fumar, control de otros
factores de riesgo modificables. Se ha empleado como intervención terapéutica
los IECA y/o ARA II.
Prevención Secundaria
Son todas las medidas empleadas para evitar la progresión de la nefropatía
incipiente a la nefropatía clínica. Estas medidas incluyen: educación
terapéutica, control glucémico estricto, control del peso corporal y de la presión
arterial, erradicar el hábito de fumar, control de otros factores de riesgo
modificables. Se ha empleado como intervención terapéutica los IECA y/o ARA
II y los IDR.
Prevención Terciaria
Es aplicable a aquellos sujetos con DM y nefropatía clínica, para evitar su
progresión a la IRT. Las pautas de tratamiento a emplear son: Control
glucémico y de la presión arterial estricto, control dietético (ingestión de
proteínas 0,6 g/Kg), tratamiento de la anemia y el empleo de los IECA y/o ERA
II, o IDR.
501
Enfermedad renal Terminal
Diálisis peritoneal o hemodiálisis.
Transplante renal.
CONTROL ESTRICTO DE LA GLUCEMIA

La terapia insulínica intensiva es capaz de disminuir o postergar el desarrollo
de la nefropatía diabética y detener la progresión de la microalbuminuria, la
caída del filtrado glomerular e incluso normalizar la talla renal y la hiperfiltración
glomerular, observada en los inicios de la enfermedad renal diabética. (Ver
Tratamiento de la Diabetes Mellitus).
RESTRICCION DE PROTEINAS DE LA DIETA

La restricción proteica de la dieta mejora significativamente las alteraciones
hemodinámicas y disminuye significativamente la tasa de EUA. En los estadios
I y II de la nefropatía diabética no es necesaria la restricción proteica; en estos
casos se recomienda 1 g/kg/día de proteínas con alto valor biológico. Una vez
confirmada la presencia de microalbuminuria persistente recomendamos un
aporte proteico de 0,8 g/kg/día. En los casos con insuficiencia renal crónica
establecida aportarse de 0,6-0,7 g/kg/día de proteínas de alto valor biológico.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
Se ha comprobado que el control enérgico de la presión arterial retarda de
forma significativa la progresión de la nefropatía diabética, lo que se manifiesta
por una mejoría del filtrado glomerular, disminución de la EUA y evidente
mejoría de la supervivencia del riñón. Los objetivos terapéuticos son lograr
valores de presión arterial sistólica < 130 mm Hg y/o diastólica < 80 mm Hg. Si
existe proteinuria las metas terapéuticas son aún más bajas < 125 mm Hg de
sistólica y/o < 75 mm Hg de diastólica.
Las drogas de primera línea en el tratamiento de la HTA son los inhibidores de

la enzima convertidora de angiotensina (IECA), seguido de los antagonistas de
los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA II) y los bloqueadores de los
canales de calcio (BCCa). Recientemente se han introducido en la práctica
clínica los inhibidores directos de la renina, con resultados alentadores. La
terapéutica farmacológica debe iniciarse con un solo fármaco, preferentemente
IECA, ARA II o inhibidores directos de la renina (IDR), e ir incrementando la
dosis progresivamente hasta lograr el efecto deseado. En caso de no obtener
un control adecuado de la presión arterial, se indicará la terapia combinada.
(Ver capítulo Hipertensión arterial y Diabetes).
502
Los IECA y los ARA II son capaces de disminuir la EUA en personas con DM
con microalbuminuria o nefropatía clínica, al reducir la hiperfiltración o no de
HTA (ver Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus)
Los BCCa también tienen un efecto nefroprotector por varios mecanismos:

reducción de la resistencia vascular periférica, efecto natriurético, retardo del
crecimiento renal, atenuación de macromoléculas por el mesangio, reducción
de factores de crecimiento plaquetarios y del factor activador de plaquetas y
como depurador de radicales libres. (Ver capítulo Hipertensión Arterial y
Diabetes Mellitus)
OTRAS ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Otras alternativas terapéuticas en la nefropatía diabética
Terapéutica Utilidad
Tiamina (Altas dosis) Retarda el desarrollo de la
Benfotiamina (derivado de la microalbuminuria (disminuye la actividad
tiamina) de la PKC, la glicosilación y el estrés
oxidativo.
ALT-711 (Inhibidor PFG)
Disminuye la EUA, la presión arterial y el
Sulodexide (Glucosaminoglicano) daño renal.
Disminuye la micro y la macroproteinuria
(DM tipo 1 y 2.
Previene la microalbuminuria, la
Heparina modificada- acumulación de matriz glomerular y
glucosaminoglicano tubular y la expresión de TGF-β1.
Disminuye la EUA y la declinación del FG.

Pimagedine (Inhibidor PFG de la
2da. Generación)
Disminuye la EUA y mantiene el FG.
Riboxistaurina (Inhibidor PKC-β Útil en el edema macular.
Eficaz en la neuropatía menos grave.
503
Cuadro 15. Monitoreo de las personas con nefropatía diabética
 Glucemia  Perfil lipídico

 HbA1c  Presión arterial
 EUA  Electrocardiograma
 Hematocrito y hemoglobina  Ecocardiograma
 Creatinina  Función autonómica cardiovascular
 Urea  Control de otros factores de riesgo
 Filtrado glomerular modificables
 Electrolitos
504
CAPITULO XLV
NEUROPATIA DIABETICA
La Neuropatía Diabética (ND) es un desorden complejo, de etiología múltiple y

aún no bien definida, que constituye la complicación más frecuente, precoz y
discapacitante de la diabetes mellitus (DM). Es a pesar de lo planteado, la
complicación menos buscada y más tardíamente diagnosticada en el manejo
clínico de la DM.
Su prevalencia oscila entre el 5 y el 80% de las poblaciones estudiadas. Este

rango tan amplio se debe entre otros, a lo difícil que resulta en la práctica
médica homogeneizar los criterios para las evaluaciones, mediciones y
métodos para la búsqueda de la complicación, considerando además que su
detección depende de la sensibilidad y especificidad de estos procedimientos
diagnósticos y de la heterogeneidad de las formas clínicas en que se presenta
la neuropatía.
CONCEPTO
La ND puede ser definida como el conjunto de manifestaciones clínicas o

subclínicas que indican daño o disfunción en el Sistema Nervioso Periférico,
tanto Somático como Autónomo en personas afectadas con diabetes mellitus
después de excluirse otras causas.
FACTORES DE RIESGO
No Modificables: Modificables:
 Edad  Descontrol metabólico

 Sexo masculino  Deficiente educación terapéutica
 Talla  Obesidad o sobrepeso corporal
 Duración de la DM  Hipertensión arterial
 Albuminuria  Dislipidemias
 Retinopatía  Alcoholismo
 Genéticos  Tabaquismo
 Factores sociales
505
CLASIFICACIÓN
Existen muchas formas de clasificar las neuropatías. Algunos autores lo hacen

atendiendo a consideraciones etiológicas, patogénicas, entre otras. Sugerimos
por práctica la siguiente clasificación clínica:
I- Neuropatía subclínica
II- Neuropatía clínica
A) Simétrica
 Aguda
- Dolorosa
- Hiperglucémica
- Inducida por tratamiento
 Crónica
- Sensitiva
- Sensitiva-Motora
B) Asimétrica
 Mononeuropatías
 Múltiple
 Pares craneales
 Radiculopatías
 Amiotrofia diabética
 Truncal
C) Autonómica
Aparato Digestivo:
 Enteropatía diabética
- Diarrea
- Constipación
- Incontinencia fecal
 Disfunción motora intestinal
 Gastroparesia Diabeticorum
-Funcional: Taquigastria
Bradigastria
Hipomotilidad
Piloroespasmo
- Orgánica: Gastroparesia
Dilatación Antral
Obstrucción
506
- Disfunción peristáltica esofágica
 Atonía vesicular
 Alteraciones del reflejo nauseoso
Aparato Genitourinario
- Disfunción sexual
- Eyaculación retrograda
- Vejiga neurogénica
Aparato Cardiovascular
- Taquicardia de reposo
- Hipotensión ortostática
- Disfunción ventricular izquierda
- Trastornos del ritmo y conducción
- Cardiopatía isquémica
- Muerte súbita
Piel y SOMA
- Anhidrosis
- Hiperhidrosis
- Intolerancia al calor
- Ulceras
- Osteoartropatía diabética
Ojos
- Parálisis de nervios craneales
- Alteraciones reflectividad pupilar
- Neuritis Óptica
III) Otras formas
- Hipoglucemia sin aviso
- Desmielinizante inmune
- Por presión o atrapamiento
I. NEUROPATÍA SUBCLÍNICA
Ausencia de síntomas y signos. El diagnóstico se basa en los estudios

electromiográficos y de conducción nerviosa.
II. NEUROPATÍA AGUDA

Simétrica
Dolorosa
Síntomas: Principalmente dolor
 Quemante con hipersensibilidad cutánea.
507
 Empeora por la noche
 Puede ser severo
Signos: Inconstantes, a veces:
 Ligera de la sensibilidad
 Reflejos tendinosos normales o 
Asociaciones:
 Diabetes descontrolada
 Reciente inicio de insulinoterapia
 Rápida pérdida de peso
Tratamiento: Control adecuado de la DM.
Hiperglucémica
Síntomas: No aparecen o parestesias ligeras.
Signos: No presenta.
Asociación: Pacientes con reciente diagnóstico, no tratados.
Inducida por tratamiento

Síntomas: Parestesias en miembros inferiores.
Signos: No presenta.
Asociación: Después del inicio del tratamiento hipoglucemiante.
Tratamiento: Adecuado control metabólico
III. NEUROPATÍA CRÓNICA

Sensitiva
Es la forma más común de Neuropatía Diabética
Características clínicas:
 Disminución de la sensibilidad
 Ocasionalmente hay selectividad en la afectación de las fibras nerviosas:
- Fibras pequeñas: Afectación temprana
Dolor quemante o lancinante
 o pérdida de la sensibilidad visceral
 o pérdida de la discriminación de temperatura.
Calambres, parestesias, hiperestesia, hipoestesia o anestesia.
- Fibras largas:
 o pérdida de la sensibilidad vibrátil
 o pérdida de la sensibilidad propioceptiva
Hiporreflexia o arreflexia
 velocidad de conducción
508
 Debilidad muscular distal
 Asociación a úlceras
 Asociación a alteraciones autonómicas (a veces anhidrosis, hiperqueratosis
plantar, piel fisurada y seca)
 Osteoartropía
NEUROPATÍA CRÓNICA
Sensitiva-motora
Características clínicas:
 Manifestaciones sensitivas ya descritas
 Atrofia muscular
 Marcha en “steppage”
 Deformidades podálicas
Asimétrica
- Parálisis de nervios craneales: La parálisis del III y VI son las más frecuentes.
La incidencia es superior en adultos mayores afectados por igual con Diabetes
tipo1 o tipo 2. Frecuentemente la recuperación ocurre en un período de 3 a 6
meses aunque la diplopía puede prolongarse por un período mayor. La típica
oftalmopatía del III par es frecuentemente precedida por dolor al que la sucede
la ptosis. En estos casos siempre es importante establecer el diagnóstico
diferencial con procesos tumorales o aneurismas.
- Radiculopatías: Se caracteriza por dolor y disestesias en la distribución de un
dermatoma. Puede acompañarse de debilidad muscular de diferentes grados y
simular en ocasiones el cuadro clínico de una parálisis ascendente.
- Amiotrofia Diabética: Conocida como neuropatía femoral o motora proximal.
Uno de los elementos principales es el dolor severo, quemante y localizado a
nivel del muslo y siempre asimétrico. El paciente puede aquejar debilidad al
subir escaleras o al levantarse de una silla. El debut es usualmente agudo o
subagudo. Al examen físico aparece debilidad muscular en los cuádriceps y
grupos musculares inervados por el nervio femoral. El reflejo patelar está
usualmente abolido con conservación del aquiliano. El pronóstico es casi
siempre satisfactorio y la recidiva rara.
- Truncal: Es una complicación poco frecuente que aparece con mayor
frecuencia en adultos mayores. Se caracteriza por dolor que puede ser intenso,
asimétrico y que sigue la distribución del dermatoma del nervio afectado.
Puede presentarse fatiga muscular y deformidades en la pared abdominal. Su
aparición no parece estar relacionada con la duración o el grado de control
metabólico.
509
NEUROPATÍA CRÓNICA
Autonómica
Las manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica van a depender de
las entidades causales ya mencionadas en la clasificación, del nervio afectado
y los órganos y sistemas relacionados con esa inervación.
- Síndrome Diarreico: Diarreas de predomínio nocturno, paroxísticas e
intermitentes. Puede asociarse a dolor abdominal a tipo cólico e
incontinencia fecal, alternar con constipación y llegar a la cronicidad.
- Constipación e incontinencia fecal: Son complicaciones autonómicas
descritas en personas con DM.
- Disfunción esofágica autonómica: Las alteraciones autonómicas
esofágicas se caracteriza por la presencia de: ausencia o disminución de la
primera onda peristáltica, aparición ocasional de ondas terciaria, dilatación
esofágica, reflujo gastroesofágico, ausencia de peristalsis, disminución o
ausencia de presión esofágica o del esfínter gastroesofágico e
incoordinación del peristaltismo primario del esófago.
- Gastroparesia diabeticorum: Puede ser encontrada hasta en un 25% de
pacientes con DM. Usualmente es silente desde el punto de vista clínico o
es confundida con otros trastornos digestivos. Esta complicación está
relacionada con la lesión del nervio Vago. Los síntomas más importantes
para el diagnóstico son: saciedad temprana, náuseas, vómitos, bazuqueo
abdominal, dolor epigástrico y anorexia. En el vómito pueden haber restos
de alimentos consumidos muchas horas antes. Ante el hallazgo de
alimentos retenidos en el estómago después de 8-12 horas de ayuno en
ausencia de obstrucción o una causa que la explique hay que pensar en
esta complicación.
- Vesícula biliar: Se manifiesta por atonía vesicular (megalovesícula),
disminución de la concentración del contraste y aumento de la frecuencia de
litiasis vesicular.
- Vejiga neurogénica: Es una complicación crónica que frecuentemente se
acompaña de desórdenes en la esfera sexual, retención urinaria e
incontinencia. Frecuentemente existe el antecedente de infección urinaria a
repetición, micciones prolongadas con disminución de la frecuencia
miccional, dificultad para el inicio de la micción y sensación de tenesmo
vesical, disminución de la fuerza del chorro, goteo de orina postmiccional y
paradójicamente hay mejoría de la nicturia. La diuresis matutina
generalmente es superior a 400 ml.
- Eyaculación retrógrada: Se sospecha ante la ausencia o disminución del
volumen del eyaculado después del orgasmo. Frecuentemente el
diagnóstico se hace por la presencia de semen en la orina.
510
- Disfunción sexual eréctil: Es una complicación frecuente en las personas
con DM. Su frecuencia oscila entre el 37-65%. En su patogenia se incluye
factores neuropáticos, vasculares y psicológicos.
- Pérdida de la sensibilidad testicular: Se expresa por ausencia de dolor a
la compresión testicular. Puede asociarse a otras manifestaciones
autonómicas, en particular las cardiovasculares.
- Neuropatía Autoinmune: No es aceptada por muchos investigadores. Se
caracteriza por ser más sensorial que motora pues el daño respeta la
estructura de las células motoras. Clínicamente cursa con síntomas
moderados y puede afectar también algunas de las neuronas de los
ganglios simpáticos, parasimpáticos y de la médula adrenal.
- Por presión o atrapamiento: Incluye principalmente a nervios como el
mediano en su paso a través del túnel carpal, el cubital y el peroneo, el
radial, ciático y femoral lateral cutáneo. La lesión del nervio mediano
produce dolor, parestesias en la mano afectada que puede extenderse al
antebrazo o más arriba. Puede asociarse con pérdida de la sensibilidad en
los tres últimos dedos siguiendo la inervación del nervio además de
debilidad en la región tenar.
El nervio cubital puede ser atrapado a nivel del codo y manifestarse en la
región correspondiente acompañado de disminución de la fuerza en el
dorso de la mano y en la región de los músculos interóseos. La lesión del
peroneo produce trastornos en la marcha (caída del pie).
DIAGNÓSTICO
Clínico
Interrogatorio
Además de lo aportado por el paciente, estará dirigido a:
 Identificar factores de riesgo.
 Identificar síntomas de neuropatía según el tipo.
 Identificar otros factores asociados, concomitantes, o complicaciones según
el órgano o aparato afectado.
Examen Físico (general, regional, inspección, palpación)

 Identificar factores de riesgo.
 Realizar un buen examen neurológico. Identificar signos de neuropatía
según el tipo y órgano o sistema afectado.
 Pruebas específicas para evaluar umbrales de sensibilidad térmica, táctil,
dolorosa, vibratoria, batiestesia, estereognosia y reflectividad.
511
Se recomienda en la realización del examen físico el uso del diapasón de 128
hz y microfilamento de 10 g, así como la aplicación del Score de Dyck para el
diagnóstico clínico de la ND.
SCORE DE SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS DE DYCK

(1 Punto Por La Presencia De Síntomas)
I. Síntomas de debilidad muscular

Bulbar
Extraocular ____
Facial ____
Lengua ____
Garganta ____
Extremidades
Cíntura escapular y brazos ____
Manos ____
Glúteos y muslos ____
Piernas ____
Total de síntomas motores ____
II. Trastornos Sensoriales

Síntomas Negativos
Dificultad para identificar objetos en la boca: ____
Dificultad para identificar objetos en las manos: ____
Inestabilidad en la marcha: ____
Síntomas Positivos
Entumecimiento, Adormecimiento (Anestesia A Pinchazos) ____
Dolor Quemante, Profundo, Cosquilleo ____
Total De Síntomas Sensoriales ____
III. Síntomas Autonómicos
Desvanecimiento posturales, debilidad ____

Impotencia (hombres) ____
Pérdida del control miccional ____
Total De Síntomas Autonómicos ____
Score General ____

[Score Normal = 0 Score Anormal  1]
512
CLASIFICACIÓN DE LA POLINEUROPATÍA DIABÉTICA SEGÚN ESTADIOS
CLINICOS
1. Estadio 0 (sin neuropatía)

< 2 hallazgos entre los criterios 1-4
2. Estadio 1 (neuropatía sub-clínica- asintomática)

 2 hallazgos entre los criterios 1-4, sin síntomas neuropáticos.
3. Estadio 2 (neuropatía sintomática)

 2 hallazgos entre los criterios 1-4
4. Presencia de síntomas neuropáticos.
Tomado de: Dyck PJ. MuscleNerves 1988; 11:21-32
Por ser la neuropatía más frecuentemente encontrada en la práctica vamos a

establecer el diagnóstico diferencial de la neuropatía diabética crónica
simétrica.
1- Metabólicas: Amiloidosis, Uremia, Mixedema, Porfiria
2- Drogas y Medicamentos: Alcohol, Citotóxicos (Vincristina, Cisplatin),
Isoniacida, Clorambucil, Nitrofurantoina.
3- Procesos malignos: Carcinoma pulmonar, Carcinoma gástrico, Linfomas
4- Deficiencias vitamínicas: Tiamina, Vitamina B12, Vitamina B6, Piridoxina
5- Procesos infecciosos/ inflamatorios: Guillain – Barré, Lepra
6- Hereditarios: Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, Neumopatía sensitiva
hereditaria
7- Otros: Periarteritis Nudosa, Paraproteinemias Monoclonales
 Estudios de conducción nerviosa:
 Electromiografía
 Potenciales evocados
 Percepción de vibración (Biotensiómetro, neurotensiómetro)
 Biopsia de piel y nervio
513
 En la búsqueda y detección de los otros tipos de neuropatías deberán
indicarse los complementarios adecuados según el órgano o sistema
afectado
 Mediciones morfológicas y morfométricas
En los cuadros 1 a 3 se muestran las mediciones morfológicas y bioquímicas

de la neuropatía diabética periférica, así como las mediciones en los estudios
cuantitativos y los parámetros electrofisiológicos más utilizados.
Cuadro 1. Neuropatía diabética periférica: Mediciones morfológicas y

bioquímicas
Morfológicas Bioquímicas
- Morfometría de la fibra nerviosa Determinación de:
- Morfometría estructural - glucosa,
- Morfometría de vasos endo y - fructosa,
perineurales - mioinositol,
- ATPasa
Cuadro 2. Neuropatía diabética periférica: Modalidad de mediciones en los

estudios cuantitativos
Medición Características Fibras exploradas

Percepción vibratoria 120-200 Hz Fibras largas, corpúsculos de
Meissner y Pacini
Percepción térmica Frio y calor Fibras cortas

desmielinizadas y
escasamente
desmielinizadas
Percepción táctil Estesiometría Fibras largas de Merkel y

Meissner
Percepción dolorosa - Fibras C
514
Cuadro 3. Neuropatía diabética: Parámetros electrofisiológicos
Parámetros Unidad de medida Características

Amplitud distal mV Disminuida
Latencia distal mS Aumentada
Velocidad de conducción mS Ausente
Latencia de la onda F mS Ausente en ≥10
Otros (Duración, área) - estímulos
CRITERIOS PARA DEFINIR LOS ESTADIOS DE LA POLINEUROPATÍA

DIABÉTICA
1. Disminución de la vcn en 2 o más de los nervios examinados.

2. Elevación del umbral de percepción vibratoria y/o térmica en las manos y/o
pies.
3. Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en reposo o en seis
respiraciones profundas.
4. Ausencia de reflejo patelar y aquileano, disminución de la fuerza muscular
y/o trastornos de la sensibilidad.
5. Síntomas neuropáticos (Score de Dyck) [Dyck PJ. Muscle Nerve 1998; 11:21-32]
En el cuadro 4 se resumen los métodos (Clásicos y No Clásicos) utilizados

para el diagnóstico de la neuropatía autonómica cardiovascular.
Cuadro 4. Neuropatía autonómica cardiovascular: Métodos diagnósticos
Clásicos No Clásicos
Frecuencia cardiaca a corto plazo VFc en 24 horas
Maniobra de Valsalva (*) VTA en 24 horas
Ortostasia activa Metayodobenzilguanidina
Seis respiraciones profundas Talio
Dinamómetro (Handgrip) Norepinefrina postural
(*) Tensión arterial y/o frecuencia cardíaca, VFc = Variabilidad de la frecuencia

cardíaca, VTA =Variabilidad de la tensión arterial
515
NEUROPATÍAS CRÓNICAS
TRATAMIENTO PREVENTIVO
- Educación terapéutica
- Control metabólico óptimo
- Identificación y corrección precoz de los factores de riesgo modificables
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
No existe y está dirigido a aliviar síntomas y evitar la progresión de la
neuropatía.
1. Alivio de los síntomas: Sugerencias terapéuticas
Anti-inflamatorios: pacientes con dolor ligero o moderado.

Sulindac: 200 mg 2 veces al día
Ibuprofeno 600 mg 4 veces al día.
Debe evaluarse con precaución el uso de estos medicamentos en pacientes
con fallo renal.
Antidepresivos tricíclicos: considerados dentro de las drogas de primera

línea en el tratamiento de la ND. El mecanismo de acción postulado es a través
del bloqueo en la captación de norepinefrina en la sinapsis axonal.
Amitriptilina 50 - 150 mg/día al igual que la Imipramina, iniciándose el
tratamiento con 25 mg para ir en dosis creciente y según la mejoría de la clínica
del paciente, incrementar la dosis progresivamente hasta lograr el alivio de los
síntomas. Se sugiere administrar preferentemente al acostarse.
Desipramina 50 - 200 mg/día. En algunos casos es mejor tolerada que la
Amitriptilina.
Efectos colaterales: mareos y sequedad bucal por la acción anticolinérgica
dentro del sistema nervioso.
Anticonvulsivantes:
Carbamazepina 100-600 mg/ día en dosis fraccionada; a pesar que los efectos
indeseables del producto limitan su acción y por tanto debe ser utilizada
cuando fallan otras drogas en el tratamiento.
Gabapentin 900-3600 mg/día. Está estructuralmente relacionado con el
neurotransmisor GABA.
Efectos secundarios: mareo y la somnolencia por lo que se debe tener especial
cuidado al momento de utilizarlos en pacientes que desarrollan algunos oficios
y labores peligrosas.
516
Antiarrítmicos:
Mexiletene hasta 450 mg/ día. Alivia los síntomas y especialmente el dolor. Se
postula que su mecanismo de acción lo ejerce a través de la inhibición del
efecto de los canales de Sodio.
Efectos indeseables: alteraciones del ECG (prolongación del intervalo QT o
arritmias), se recomienda vigilar la función cardiovascular. Otros efectos
pueden ser las náuseas y desórdenes gastrointestinales. No utilizar como
tratamiento prolongado. La Lidocaina no es recomendable como droga de
primera línea y su empleo está en desuso en la actualidad.
Analgésicos y Narcóticos: El uso de los opiodesen el tratamiento de la ND es

controversial. El Tramadol es un analgésico de acción central utilizado en el
tratamiento de la neuropatía dolorosa. Se sugiere su uso entre 50 a 400 mg en
el día en dosis fraccionada preferentementeen casos de dolor moderado a
severo.
Inhibidores de la captación de serotonina: resultados dudosos en su

eficacia. La mayoría de los autores que aconsejan su uso sugieren el
Paroxetine hasta 40 mg/día.
Efectos secundarios: palpitaciones, sequedad bucal y mareos.
Agentes tópicos: El Capsaicín es un alcaloide, se presenta en crema, hasta

0.075 máximo 4 veces/día, de aplicación tópica en el área afectada.
Efectos colaterales: rash, eritema, sensación quemante, tos y coriza. Una vez
aplicado el producto se sugiere lavarse las manos y evitar contacto con los ojos
y mucosas. No se ha reportado interacción con otras drogas. En las 2 a 3
primeras semanas del tratamiento se produce exacerbación de la
sintomatología que luego va a hacia la mejoría.
Clonidina tópica en parches en dosis entre 0.1 a 0.3 mg ha sido sugerida en el
tratamiento, mejor su eficacia y para el alivio de los síntomas de la ND,
debemos esperar por otros ensayos y reportes para conocer su eficiencia.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea: La electroterapia

ocasionalmente puede ayudar en el alivio de los síntomas dolorosos en la ND y
es ciertamente una terapia sin grandes efectos indeseables. Se deberá ser
cuidadoso en la colocación de los electrodos alrededor de la zona afectada con
el ánimo de buscar el mejor efecto de alivio del dolor.
Acupuntura: Su aplicación no ha brindado mucha evidencia en el alivio de los
síntomas, no obstante debemos esperar por nuevos resultados.
517
1. Evitar la progresión: Sugerencias terapéuticas
Antioxidantes: Existe evidencia creciente que sugiere que el estrés oxidativo

mediado por los radicales libres juega un papel importante en la patogénesis de
la ND. Este grupo de medicamentos actúa al menos hipotéticamente como
barredores de radicales libres y por ende mejorando la función del nervio.
Vitamina A hasta 25000 UI
Vitamina E 400-800 mg/día
Vitamina C 250 - 500 mg/día
Acido alfa lipoico: Es un derivado del ácido octanoico. Parece ser efectivo
tanto en el alivio de los síntomas de la neuropatía periférica como en el
aumento de la velocidad de la conducción nerviosa aunque se necesita mayor
evidencia clínica. Se sugiere utilizar por vía endovenosa en dosis de 600 mg.
disuelto en 250 ml de solución salina a infundir durante 20 a 30 minutos en días
alternos o diariamente endependencia de la gravedad del daño neuropático. El
tratamiento deberá mantenerse por más de 4 semanas como mínimo para
luego pasar a la vía oral en dosis entre 400 a 600 mg.
Inhibidores de la aldosa reductasa: Hasta el momento ninguno de los

estudios y ensayos clínicos han demostrado evidencia de que mejoran los
síntomas de ND ni la conducción nerviosa. Por otra parte los efectos
secundarios sobre todo hepatotóxicos son muy marcados, por estas causas en
estos momentos no se aconseja su uso.
Bloqueadores de los productos de la glicosilación avanzada: Estudios

recientes han demostrado que la aminoguanidina a pesar de mejorar la
velocidad de la conducción nerviosa tiene efectos tóxicos colaterales que no
aconsejan su uso. Otra droga como la Pimagenida se encuentra aún en fase de
ensayos clínicos y se debe esperar mejor evidencia para sugerir su uso
terapéutico
Factor de crecimiento neural-1: Recientemente se ha planteado que la

administración exógena de Factor de crecimiento neural recombinante pudiera
aliviar los síntomas de ND restaurando la concentración de algunos
neuropéptidos necesarios en la integridad del impulso nervioso. Esta hipótesis
no se ha podido demostrar en ensayos clínicos que demuestren esta evidencia
hasta el momento.
Oxigenación hiperbárica: Sugerida por algunos autores. La realidad
demuestra que el rango de seguridad para la aplicación no iatrogénica de este
518
tipo de tratamiento no ha sido bien definida lo que pudiera ayudar a través de
un efecto contrario a incrementar los radicales libres, elemento negativo a partir
de los enfoques patogénicos actuales que tienen a la disfunción endotelial en el
centro de la patogenia del daño vascular.
2. Tratamiento de las neuropatías autonómicas

Sería realmente muy extenso pretender proponer todas las sugerencias
terapéuticas para todos los tipos de neuropatías. Nos limitaremos a discutir las
más frecuentes.
Hipotensión postural: Los 2 factores más importantes que condicionan la

hipotensión postural son la hipovolemia y la insuficiencia simpático-adrenal.
Se debe aconsejar al paciente evitar los cambios posturales bruscos y utilizar
medias compresivas, que deberán utilizarse sobre todo al acostarse.
Entre los medicamentos a utilizar se sugiere la 9 alfa fluorhidrocortisona en
dosis entre 0.1 y 0.4 mg dada su acción mineralocorticoide. Otras drogas como
la clonidina, la metoclopramida, el yohimbine y la dihidroergotamina pueden
ayudar en el manejo de la hipotensión. El riesgo de desarrollar insuficiencia
cardiaca o agravar una hipertensión arterial es el principal elemento a tener en
cuenta durante el uso de estos medicamentos.
Gastroparesia: La primera sugerencia terapéutica es higiénico-dietética. Se

aconseja una dieta fraccionada y en pequeñas cantidades.
Metoclopramida 10 mg 3-4 veces/día. Este medicamento dado su efecto
antagonista dopaminérgico estimula el vaciamiento gástrico y el tránsito
intestinal.
Domperidone 10 a 20 mg media hora antes de las comidas principales y al
acostarse. Posee propiedades antieméticas al actuar sobre la zona
quimiorreceptora.
Cisapride 10 mg c/6 u 8 horas.
Estos medicamentos deben ser manejados con cuidado en pacientes con daño
renal y hepático, ancianos y durante el embarazo y la lactancia. Los principales
efectos secundarios son de tipo extrapiramidal, así como diarreas y
somnolencia.
El uso de la eritromicina se justifica por su acción potencializadora de la
motilidad, la dosis habitual es de 250 mg antes de las comidas principales.
Otros agentes se han utilizado con resultados variables, entre los que se
pueden señalar el cloruro de ambemonio y el betanecol.
519
Enteropatía diabética: Dieta: Se sugiere disminuir la fibra alimentaria y el
gluten además de lograr un balance hidroelectrolítico adecuado.De
comprobarse un síndrome celíaco o una insuficiencia exocrina pancreática, una
dieta libre de gluten suplementada con enzimas pancreáticas será la indicación.
Se han empleado los opiáceos sintéticos como el defenoxilato y la loperamida.
Otros comunican mejoría con el empleo de colestiramina 4 g/día oralmente,
asociada o no a quelantes de sales biliares.
Antibióticos de amplio espectro:
Tetraciclina: 250 mg c/6 horas. Debe ser utilizado con precaución en pacientes
con daño renal, hepático, embarazo y durante la lactancia.
Trimetropin: 200 mg c/12 horas en los casos agudos y 100 mg c/ 12 horas en
los casos crónicos, debe ser manejado con cuidado en el daño renal, el
embarazo y las discrasias sanguíneas.
Efectos colaterales: nauseas, vómitos prurito, rash y la depresión
hematopoyética.
Sulfametazol: hasta 960 mg c/12 h en casos agudos, y 480 mg c/12 hs durante
14 días en casos crónicos.
La clonidina, 0.1- 0.6 mg dos veces al día.
520
CAPITULO XLVI
SÍNDROME DEL PIE DIABÉTICO
INTRODUCCIÓN
Las afecciones de los pies en los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) constituyen una
de las principales causas de morbilidad y discapacidad con importante repercusión
biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Un rápido
reconocimiento y adecuado manejo de los factores de riesgo de úlceras y amputaciones
pueden prevenir o retardar la aparición de estas y otras complicaciones. Esto es una
tarea de todo el equipo de salud dedicado a la atención integral de los pacientes con
DM.
CONCEPTO
Síndrome del pie diabético: Es el conjunto de síntomas y signos relacionados con

alteraciones neurológicas, vasculares, infecciosas y otras, que a pesar de obedecer a
mecanismos etiopatogénicos variados, se originan sobre una condición básica común:
el pie de un paciente con DM.
CLASIFICACIÓN
Clasificación causal:
1-Pie Neuropático.
 Con osteoartropatía
 Sin osteoartropatía
2-Pie Isquémico: Con o sin infección
3-Pie Neuroisquémico
4-Otras lesiones: callos,
fisuras, hiperqueratosis
Clasificación para las úlceras y lesiones preulcerativas del síndrome del pie
diabético según Wagner (modificada):
Grado 0- No úlcera, pie en riesgo (deformidades óseas y lesiones preulcerativas).
Grado I- Úlcera superficial, no infección clínica.
Grado IIA- Úlcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulación y/o huesos.
521
Grado IIB- Similar a lo anterior más infección, celulitis.
Grado IIIA- Absceso profundo más celulitis.
Grado IIIB- Osteomielitis más celulitis.
Grado IV- Gangrena localizada.
Grado V- Gangrena extensa, del pie completo.
FACTORES DE RIESGO
No Modificables:
 Edad.
 Tiempo de evolución de la DM.
 Antecedentes de úlceras y/o amputaciones.
 Antecedentes de neuropatía, angiopatía, retinopatía y nefropatía.
 Limitación de los movimientos articulares.
Modificables:
 Ingestión de ß Bloqueadores.
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Descontrol metabólico
 Sobrepeso/obesidad
 Calzado inadecuado
 Callosidad plantar
 Bajo nivel socio económico
 Higiene defectuosa de pies
 Deformidades podálicas
ETIOLOGÍA
1. Neuropatía diabética:
 Periférica (sensitiva, motora, mixta).
 Autonómica.
2. Angiopatía diabética.
3. Infecciones (bacterianas, micóticas y mixtas.
4. Traumatismos:
 Mecánicos (fricción, presión y heridas).
 Térmicos (quemaduras).
 Químicos (yodo, callicidas, otros).
522
DIAGNÓSTICO
Es básicamente clínico, un detallado interrogatorio y exhaustivo examen físico ofrece

hasta el 90% del diagnóstico etiológico.
El interrogatorio debe ser dirigido principalmente a identificar los factores de riesgo
para el desarrollo del síndrome del pie diabético y sus complicaciones; o sea, la edad
del paciente, el tiempo de evolución de la DM, el grado de control metabólico, los
antecedentes de complicaciones crónicas de la DM, de úlceras, amputación,
infecciones o traumas de los pies, la ingestión de Beta bloqueadores, conocer cuáles
son sus hábitos tóxicos (consumo de alcohol, cigarros o tabacos) y su magnitud, así
como, determinar su estado socioeconómico y el grado de apoyo familiar para enfrentar
los problemas de salud; también es importante identificar síntomas de neuropatía,
angiopatía o sepsis que pudieran ser las causas del pie diabético.
Debe realizarse un completo y minucioso exámen físico general, regional y por
aparatos, encaminado a buscar signos de neuropatía, angiopatía, sepsis o trauma, así
como a identificar otros factores de riesgo del pie de un paciente con DM y sus
complicaciones; como son las deformidades anatómicas, el sobrepeso corporal u
obesidad y el uso de calzado inadecuado. Debe tomarse la tensión arterial en miembros
superiores, inferiores e incluso la presión en dedos (deseable > 50 mm Hg).
Los hallazgos clínicos del examen de las extremidades inferiores podrían mostrar:
 Pie neuropático:
Tiene temperatura conservada, puede haber parestesia, hiperestesia, hipoestesia o
anestesia, hiporeflexia o arreflexia, anhidrosis, piel fisurada y seca, deformidades
podálicas, hiperqueratosis plantar, atrofia muscular, dilataciones venosas, y úlcera
generalmente en el talón, maleolo, cara superior de articulación de los dedos,
cabeza del 5to y 1er metatarsiano, ápice de los dedos; tiene borde circular con callo
alrededor. La lesión inicial puede ser un mal perforante plantar asociado o no a
sepsis. Puede haber osteoartropatía.
Osteoartropatía: Se denomina así a los cambios destructivos óseos asépticos
presentes en el pie de un paciente con DM, que puede interesar también a las
articulaciones y se asocia a deformación podálica. Desde el punto de vista clínico
puede comenzar de forma repentina con signos inflamatorios en las porciones
distales de un pie o tobillo, a menudo con una historia de trauma menor, o como
una artropatía lenta y progresiva con inflamación insidiosa en el transcurso de
meses y años. En el pie hay caída del arco medio y prominencias óseas en zonas
523
peculiares. Es relativamente dolorosa y puede ser bilateral. En no pocas ocasiones
se acompaña de fracturas patológicas.
 Pie isquémico:
Es frío, pálido, rubicundo o cianótico, doloroso al reposo, pueden existir cambios
tróficos en uñas y piel, claudicación intermitente, soplo femoral, disminución o
ausencia de vellos y pulsos, prolongación del tiempo de repleción venosa al bajar el
pie (> 20 segundos) y úlcera localizada principalmente en la cara anterior de la tibia,
en el talón, maleolo, cara superior de las articulaciones de los dedos y la cabeza del
5to y 1er metatarsianos; su borde es irregular y es dolorosa. La lesión inicial suele
ser una úlcera o gangrena isquémica acompañada o no de sepsis.
 Pie Neuroisquémico:
Existe una combinación de los síntomas y signos antes expuestos.
 Pie infeccioso:
Hay manifestaciones clínicas de sepsis asociada a los cambios isquémicos y
neuropáticos ya descritos. Presencia de toma del estado general, fiebre, dolor,
rubor, calor, exudado, secreción purulenta y fetidez en la zona afectada; siempre
hay puerta de entrada del germen. La sepsis puede variar desde una celulitis o
absceso hasta una gangrena séptica, septicemia y “shock”.
 Otras lesiones:
Los callos, fisuras e hiperqueratosis pueden o no ser expresión de complicación
crónica de la DM.
A veces hay síntomas de neuropatía y angiopatía sin signos evidentes, por lo que se
impone hacer otras pruebas clínicas más específicas como son: prueba del
monofilamento 5.07 U en el caso de sospecha de neuropatía, y las pruebas del ángulo
de suficiencia circulatoria de Buerger, la de isquemia plantar de Samuels, la de Collins-
Wilensky, de Moskowick, de Kisch y la del tiempo de claudicación intermitente para
confirmar una angiopatía (descritas en Procederes de Diagnósticos).
Los exámenes complementarios serían:

Indispensables:
 Hemograma completo y eritrosedimentación: Puede encontrarse elementos de
sepsis como leucocitosis, y puede haber anemia; la eritrosedimentación está
acelerada.
 Glucemia en ayuno y posprandial de 2 horas, HbA1c: Para evaluar el grado de
control glucémico.
524
 Urea y creatinina en sangre y microalbuminuria en orina: Para conocer si existe
nefropatía subclínica o clínica asociada. La microalbuminuria también constituye un
factor de riesgo cardiovascular.
 Lipidograma completo: Para descartar trastornos lipídicos y factores de riesgo de
angiopatía.
 Cituria, conteo de Addis, o en su defecto urocultivos seriados: Para investigar si hay
sepsis urinaria sobreañadida.
 Cultivo bacteriológico y micológico con antibiograma: Cuando existe lesión con
apariencia séptica.
 Electrocardiograma: A todo paciente mayor de 45 años o con angina, pueden
encontrarse signos de cardiopatía isquémica y neuropatía autonómica si realizamos
maniobras específicas para su despistaje (Ej. Maniobra de Valsalva).
 Fondo de ojo: Para evaluar el grado de afectación vascular retiniana.
 Estudio radiológico:
1. Telecardiograma: Para definir si existe cardiomegalia o ateromas de la aorta.
2. Rx de ambos pies con vista anteroposterior, lateral y oblicua: Para diagnosticar
osteoartropatía, osteomielitis y calcificaciones vasculares. En la osteoartropatía
los signos radiológicos pueden ser simétricos (imagen en espejo); hay
osteoporosis aislada o asociada a otros cambios, tales como el adelgazamiento
de las metáfisis y resorción ósea, se observa rarefacción o lisis ósea
especialmente en el extremo distal del metatarso o falanges que puede llevar a
la destrucción de la cabeza de huesos y provocar luxaciones y subluxaciones,
así como, destruir los huesos adyacentes que conlleva a una aproximación y
hasta enclavamiento de ellos (telescopamiento).
3. Rx de ambos tobillos: Para descartar artropatía de Charcot.
Pruebas angiológicas:
 Dopler:
1. Índice de presiones por eco-dopler: Tobillo-brazo, dedo- brazo (alterados cuando
son < 0.8 y < 0.6, respectivamente).
2. Forma de la onda en eco-dopler del tobillo (alterado cuando la onda es bifásica o
monofásica).
 Ultrasonido dopler a color:
1. Flujometría: Precisa la existencia de turbulencia, velocidad del flujo, entre otros
datos.
2. Otras mediciones: Túnica media, rigidez arterial, características de ateromas,
entre otras.
525
 Oximetría: Determina la presión parcial de O2 transcutáneo (< 30mm Hg es alto
riesgo de ulceración).
Pruebas neurológicas:
 Estudios de conducción nerviosa.
1. Electromiografía.
2. Potenciales evocados.
 Percepción de vibración: Biotensiómetro, neurotensiómetro (alterado cuando solo se
siente por encima de 20 voltios).
 Pedobarografía: Determina la distribución de los puntos de presión y áreas de riesgo
de úlceras (presión > de 10 Kg/cm2 constituye alto riesgo de ulceración).
 Estudios autonómicos: No están estandarizados y tienen pobre reproducibilidad.
En ocasiones es difícil establecer el diagnóstico de osteoartropatía y diferenciarla de la
osteomielitis, para ello se recomienda en estos casos hacer:
 Resonancia magnética nuclear simple o contrastada con gadolinio.
 Escintigrafía ósea con leucocitos marcados con indio 111 o tecnesio 99, si hay
osteomielitis se observará la acumulación de contraste en la zona afectada.
 Lepra.
 Esclerosis múltiple.
 Siringomielia.
 Lupus eritematoso sistémico.
 Sífilis.
 Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
 Manifestaciones paraneoplásicas.
 Afecciones deformantes de los pies.
 Úlceras varicosas de los pies.
526
TRATAMIENTO
El tratamiento es individualizado, incluye: tratamiento profiláctico y específico.
Tratamiento profiláctico:
 Educación terapéutica en diabetes mellitus adecuada.
 Adecuado control glucémico y metabólico; garantizar cumplir con la dieta, los
ejercicios y el tratamiento farmacológico de la DM correctamente.
 Identificación y corrección precoz de los factores de riesgo modificables para el
desarrollo del síndrome del pie diabético y sus complicaciones.
 Cuidado de los pies:
1. Revisarse los pies todos los días.
2. Evitar traumas e infecciones en esa zona, de existir, tratarlos bajo supervisión y
seguimiento médico.
3. Lavarse los pies diariamente con jabón y agua tibia, secarlos bien sin frotar
demasiado.
4. Si la piel esta reseca, en particular los talones, aplicar masaje con lanolina,
nunca entre los dedos.
5. Cortarse las uñas regularmente siguiendo la forma de los dedos, después del
baño; si fueran gruesas, debe hacerlo un podólogo.
6. Debe utilizarse calzado suave, de puntera ancha y que no apriete.
7. No andar nunca descalzo.
8. Revisar el calzado antes de ponérselo buscando arrugas, salientes o clavos.
9. La hiperqueratosis y los callos deben ser tratados por un podólogo.
10. De existir deformidades podálicas, debe consultar al ortopédico.
11. No usar medias apretadas.
12. Queda prohibido:
a) Uso de “remedios” para callos e hiperqueratosis plantar.
b) Cortarse los callos con tijeritas y cuchillas.
c) Usar otros medicamentos irritantes en lo pies.
d) Utilizar telas adhesivas en lesiones de los pies.
527
Tratamiento específico:
Desde el punto de vista práctico es útil tratar a estos pacientes teniendo en cuenta la
clasificación de Wagner modificada y debemos partir de tres requisitos básicos:
1. El tratamiento es multidisciplinario.
2. El control metabólico es crucial; se debe instaurar tratamiento insulínico a partir de
las lesiones Grado I.
3. El reposo es importante.
Tratamiento según grados:
Grado 0 (No úlcera, pie de riesgo):

1. Tratar los factores de riesgo modificables (ver profilaxis).
2. Tratar las lesiones preulcerativas: ampollas, piel macerada, callosidad hemorrágica,
entre otras.
Grado I (Úlcera superficial, no infección clínica):

1. Analgésicos si dolor.
2. Si el fondo es necrótico: debridar y limpiar con solución salina fisiológica; estimular al
tejido de los bordes y del fondo de la úlcera.
3. Aplicar factores de crecimiento: factor de crecimiento epidérmico intralesional
(Heberpror-P)
4. Injertos
 Equivalentes a piel vital (se requiere de buena circulación):
 Cultivo de fibroblastos dérmicos neonatales (Dermagraft): Forma la
epidermis.
 Cultivo de colágeno tipo 1 bovino asociado a fribroblastos neonatales y
queratositos vivos: Forma la epidermis y la dermis.
5. Tratamiento de la neuropatía, la isquemia o ambos según la causa:
Pie neuropático:
 Debe eliminarse el callo cada 48h.
 Imponer tratamiento sintomático.
 Utilizar factores tróficos neuronales.
 Asociar antioxidantes tales como vitaminas A, E, C (Ver capítulo
correspondiente).
528
Pie isquémico:
 Usar agentes hemorreológicos, antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores.
 Aspirina: 75-300 mg/día  Pentoxifilina: 400-1200 mg/día
 Dipiridamol: 200-400 mg/día  Buflomedil: 300-600 mg/día
 Ticlopidina: 250-500 mg/día  Hidrosmina 200-600mg/día
 Clopidogrel: 75 mg/día  Nicergolina 10-30 mg/día
 Ditazol: 200-300 mg/día  Alprostadil 40-80 µg/día
 Heparinas de bajo peso  Iloprost trometamol 0.5-2 ng /Kg/
molecular min. por 6h cada día (caso
 Heparina: 5000-25000UI/12h severo).
 Asociar antioxidantes.
 Revascularización si criterio (tromboandarectomía, angioplastia transluminal
percutanea con o sin stents, prótesis vasculares reforzadas con stents,
colocación de bypass, entre otros procederes).
 Oxigenación hiperbárica.
Pie mixto: Tratamiento combinado.
Grado IIA (Úlcera profunda que afecta ligamentos, tendones, articulaciones y/o
huesos):
1. Similar al Grado I pero con debridamiento más amplio, a veces en el salón de
operaciones.
2. Requiere hospitalización.
3. Profilaxis de la sepsis, incluye el uso de agentes bacteriostáticos y la limpieza del
área con soluciones antisépticas (hibitane acuoso, cetablón o solución Dakin).
4. Aplicar factores de crecimiento: factor de crecimiento epidérmico intralesional
(Heberpror-P)
Grado IIB (Similar a Grado IIA más infección, celulitis)

1. Hospitalización.
2. Analgésicos/ antipiréticos si dolor y fiebre.
3. Debridamiento amplio, a veces en el salón.
4. Limpieza y fomentos con soluciones antisépticas (hibitane acuoso, solución Dakin,
yodopovidona, cetablón, permanganato de potasio 1x40000, sulfato de cobre,
acriflavinol 1x5000, o ácido acético sí sospecha pseudomona.
529
5. Antimicrobianos de amplio espectro por vía oral (VO) y/o intravenosa (IV) hasta ver
el resultado del cultivo con antibiograma y se administre el fármaco específico
(Tablas 1 y 2).
6. Tratamiento de la neuropatía, la isquemia o ambas según la causa (Ver Grado I).
5. Si se resuelve la sepsis y hay buena circulación se pueden aplicar factores de
crecimiento (Heberpror-P)
7. En ocasiones es necesario amputar si se produce osteomielitis resistente.
Grado IIIA (Absceso profundo más celulitis):

3. Incisión y drenaje.
4. Cura dos veces al día con soluciones antisépticas.
5. Antimicrobianos de amplio espectro VO y/o IV hasta ver el resultado del cultivo con
antibiograma y se administre el fármaco específico (Tabla 2).
crecimiento en la cavidad (Heberpror-P).
Grado IIIB (Osteomielitis más celulitis):
3. Antimicrobianos de amplio espectro VO e IV hasta ver el resultado del cultivo con
antibiograma y entonces administrar los fármacos específicos sinérgicos (Tabla 2),
debe darse margen terapéutico de 10-12 semanas si la osteomielitis es pequeña.
4. Amputación, dar margen quirúrgico.
Grado IV (Gangrena localizada):
3. Antimicrobianos de amplio espectro.
4. Amputación es de elección.
530
6. Si la gangrena es seca, se realizarán curas secas con alcohol yodado o hibitane
alcohólico durante 10 minutos y después, aplicación de Furodone o Sulfamida en
polvo para limitar la lesión y facilitar posteriormente la necrectomía. Si son más de
dos artejos los afectados o existieran lesiones osteoartrolíticas, se practicarán
amputaciones transmetatarsianas.
Grado V (Gangrena extensa del pie completo):
1. Igual al anterior pero la amputación debe tener el margen quirúrgico por encima del
límite de la lesión y se realizará en un segundo tiempo el cierre de colgajos. Si es
una gangrena gaseosa, la amputación es una articulación por encima de la
comprometida.
Tabla 1. Antimicrobianos a utilizar de inicio en el pie infeccioso ligero.
Gérmenes 1ra Línea 2da Línea 3ra Línea Comentario

Estafilococo A Sulfaprim 1g Amoxicillin / Ac. Clindamicina -Usar siempre
Estreptococo A C/12h Clavulánico 150-300mg c/6h ciprofloxacina si
Estreptococo B + 500mg c/8h o + sospecha de
Enterococo Metronidazol Sulfaprim 1g Quinolona pseudomona
Aerobio / 500mg c/8h c/12h fluorada aeuruginosa.
Anaerobio +  Ofloxacina
Clindamicina 200mg c/12h
150-300mg c/6h  Ciprofloxacin
a 500-750mg
c/12h
531
Tabla2. Antimicrobianos a utilizar de inicio en el pie infeccioso moderado y severo.
Gérmenes 1ra Línea 2da Línea 3ra Línea Comentario

Estafilococo A Ciprofloxacina Sulfaprim 1g Cloxacillin - Si sospecha de
Estreptococo A 500-750mg c/12h o 500mg c/6h o anaerobios usar
Polimicrobiano c/12h Amoxicillin / Ac. Cefalosporina siempre
+ Clavulánico 3ra generación o Clindamicina o
Clindamicina 500mg c/8h o Imipenen/Cilas- metronidazol.
150-300mg c/6h Ceftriaxone 1- Tatina 500- - Si sospecha de
2g c/24h o 750mg/6h- 8h o pseudomona, no
Cefepime 1-2g Piperacilina usar Sulfaprim.
c/12h o 3.375g c/6h - Si usa
Ceftazidima 1- + Aminoglucósidos
2g/8h Metronidazol debe hacer
+ 500mg c/8h creatinina c/5
Metronidazol + días.
500mg c/8h o Gentamicina
Clindamicina 5mg/Kg c/8h o
150-300mg c/6h Tobramicina
5mg/Kg c/6h o
Amikacina
15mg/Kg c/8-
12h.
Tratamiento de la Osteopatía:
1. Reposo por 2 meses.
2. Modificar calzado.
3. Calcio (1g elemental) asociado a Vitamina D (Ergocalciferol 800-1200 UI/día o
Calcitriol 0.2-1 µg/día).
4. Bifosfonatos:
 Etidronato 300-600 mg por 14 días c/90 días.
 Clodronato 400-1600 mg.
 Alendronato 10 mg / día. Uso cíclico
 Pamidronato 100-200 mg / día.
5. Corrección quirúrgica: en casos cuidadosamente seleccionados podría utilizarse la
cirugía correctora de mínimo acceso de las deformidades de los pies.
532
CAPITULO XLVII
HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS
INTRODUCCION
Es una opinión generalizada que la hipertensión arterial es más frecuente en los

pacientes diabéticos que en los no diabéticos. Tanto la hipertensión arterial como
la diabetes constituyen importantes factores de riesgo de enfermedad
macrovascular, y causan una elevada morbilidad y mortalidad por infarto del
miocardio, enfermedad cerebrovascular y vascular periférica. La hipertensión
arterial en el diabético es también un factor de riesgo mayor de microangiopatía,
que contribuye a su desarrollo y progresión.
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Se considerará hipertenso al paciente que en dos o más ocasiones la medición de

su presión diastólica sea igual o superior a 80 mmHg y/o cuando las cifras de
múltiples mediciones de la presión sistólica supere los 130 mmHg.
CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL

PARA ADULTOS DE 18 AÑOS O MAS
CATEGORIAS SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg)
Normal < 130 < 85
Normal Alta 130 - 139 85 – 89
Hipertensión:
Estadio 1 (Ligera) 140 - 159 90 – 99
Estadio 2 (Moderada) 160 - 179 100 - 109
Estadio 3 (Severa) 180 - 209 110 – 199
Estadio 4 (Muy Severa) ≥ 210 ≥ 210
533
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL DIABETICO
2. Hipertensión sistólica aislada
3. Hipertensión diastólica aislada
4. Hipertensión sistodiastólica
5. Nefropatía diabética con hipertensió arterial
6. Hipertensión supina con hipotensión ortostática
7. Hipertensión secundaria
- Feocromocitoma
- Hiperaldosteronismo
- Acromegalia
- Estenosis aórtica
- Estenosis arteria renal
- Uropatía obstructiva
- Otras nefropatías
SINTOMAS Y SIGNOS A TENER EN CUENTA EN LA EVALUACION CLINICA DEL

DIABETICO HIPERTENSO
- Edad y duración de la diabetes

- Control metabólico
- Tratamiento para la diabetes
- Historia familiar de hipertensión arterial o enfermedad cardiovascular
prematura
- Hábitos tóxicos (tabaquismo, alcohol)
- Complicaciones diabéticas (macroangiopáticas, microangiopáticas y
neuropáticas)
- Drogas hiperglicemiantes
- Grado y tipo de hipertensión arterial
- Complicaciones de la hipertensión arterial (retina, corazón, riñón, cerebro)
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad renal o infecciones urinarias
- Hipertensión secundaria signos de dislipidemia
534
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA HTA EN EL PACIENTE DIABÉTICO.
- Elevada frecuencia
- Presencia de condición non dipper. (No se reduce la tensión en horario
nocturno de sueno) Lo cual incrementa la posibilidad de complicaciones
ateroscleróticas en horario de la madrugada y primeras horas de la mañana.
- Asociada a resistencia a la insulina
- Asociada a aterosclerosis temprana y severa.
.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
- Radiografía de tórax
- Electrocardiograma
- Creatinina y electrolitos (sanguíneos)
- Proteinuria
- Cultivo de orina
- Lipidograma
- Ecocardiograma
- Ultrasonido renal
- Biopsia renal (*)
- Arteriograma renal (*)
- Otras pruebas endocrinas (*)
(*) Se realizan con menor frecuencia y sólo si están justificadas.
MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN EL DIABETICO
Ante un paciente diabético hipertenso se impone la realización de una historia

clínica completa.
El tratamiento descansa en dos pilares fundamentales
• Medidas no farmacológicas
535
• Medidas farmacológicas.
Ningún régimen terapéutico ha demostrado ser el óptimo, todos los medicamentos

antihipertensivos tienen algunas desventajas (Cuadro 1).
La selección siempre será individual y dependerá de la patofisiología de la
hipertensión arterial, tipo de diabetes y presencia de complicaciones dependientes
de la diabetes y/o de la hipertensión arterial.
Existe una serie de factores a considerar al seleccionar un fármaco antihipertensivo,
entre los que se destacan: hipotensión ortostática, grado de hiperglicemia,
alteraciones hidroelectrolíticas, enfermedad coronaria, ateroesclerosis, disfunción
sexual eréctil y alteraciones de la sensibilidad a los fármacos antihipertensivos
empleados, entre otros.
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
1. Educación sanitaria
2. Reducción de la ingestión de sodio (2 g/día)
3. Dieta adecuada con contenido de fibra, K, Ca, y baja en proteína animal y
glúcidos de absorción rápida, mayor ingestión de aceite de pescado.
4. Suprimir el tabaco
5. Ingestión moderada de alcohol (menos 60 g/día)
6. Ejercicios aeróbicos
7. Reducción del peso corporal, si presencia de obesidad o sobrepeso
8. Supresión del estrés
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define que una presión elevada
requiere tratamiento cuando la presión sistólica es mayor de 160 mm Hg y/o la
diastólica es superior a 95 mm Hg. Esta definición aplicada a la población general,
no es apropiada para los diabéticos. Por tanto, niveles de presión arterial igual o
superior a 130/85 mm Hg que no se reduzcan con medidas no farmacológicas
requieren tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en la diabetes puede

dividirse en tres escalones: Monoterapia, terapia combinada y fármacos utilizados
ocasionalmente.
536
MONOTERAPIA:
- Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA)

- Bloqueadores de los receptores (AT1) de la angiotensina II
- Bloqueadores de los canales de calcio (BCCa)
- Diuréticos
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Los betabloqueadores no estarán usaran a menos que estos sean indicados por
cardiología y se valorará el riesgo beneficio.
La no utilización de los mismos en el paciente diabético se debe a .
• Empeora la resistencia a la insulina

• Empeora perfil glucémico y lipídico
• Enmascara la fase adrenal de la hipolucemia
• Empeora la insuficiencia arterial periférica muy frecuente en la dm2
TERAPIA COMBINADA:
- Con fármacos de primera línea
FARMACOS UTILIZADOS OCASIONALMENTE:
- Drogas de acción central

- Antagonistas de la acción adrenérgica periférica
- Vasodilatadores
Los IECA, los bloqueadores de los receptores (AT1) de la angiotensina II y los

BCCa son en la actualidad las drogas de primera línea más utilizadas. Hay
formulaciones de acción prolongada que permiten un buen control de la presión
arterial durante las 24 horas, con una dosis diaria.
537
VENTAJAS DEL EMPLEO DE LOS IECA Y DE LOS BLOQUEADORES DE LOS
RECEPTORES (AT1) de la angiotensina II.
- Aumento de la sensibilidad periférica de la insulina

- Mejoría de la tasa de filtración glomerular
- Disminución de la excreción urinaria de albúmina
- No alteraciones del perfil lipídico
- No efectos sobre las complicaciones diabéticas
- Nefroprotector
- Cardioprotector
- Efectivos como hipotensor
VENTAJAS DEL EMPLEO DE LOS BCCa:
- No tienen efectos indeseables sobre:

. Metabolismo hidrocarbonado
. Complicaciones diabéticas
. Perfil lipídico
- Efecto nefroprotector
- Efectivos como hipotensor
IECA DE USO FRECUENTE EN LA HIPERTENSION ARTERIAL
Nombre Genérico Dosis Diaria (mg)
Captopril 12.5 – 300

Benazepril 5 – 40
Cilazapril 2.5 - 5
Enalapril 2.5 – 40
Fosinopril 10 – 40
Ramipril 2.5 – 10
Trandolapril 2–8
Lisinopril 10 – 20
Pirindopril 2–4
BCCa EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
538
Diltiazen 60 – 360
Nifedipina 20 – 180
Verapamilo 120 – 480

Bepridilo 200 – 400
Amlodipina 2.5 – 10
Felodipina 5 – 20
Iradipina 2.5 – 10
Nicardipina 60 - 90
Gallopamilo 50 – 200
Nisoldipina 20 – 40
Nitrendipina 5 - 40
Nimodipina 120 - 540
DIURETICOS TIAZIDICOS:
Estas drogas tiene la ventaja de poder ser indicadas en una sola dosis al día. Su
utilización en el diabético debe hacerse con cuidado por los efectos metabólicos
adversos que son capaces de producir, los que incluyen deterioro del control
glicémico y debut de una diabetes clínica en sujetos con TGA . Pueden afectar
también el perfil lipídico, expresado por incremento de los niveles de colesterol total,
LDL, VLDL y elevación de los triglicéridos totales. A pesar de lo señalado
anteriormente son útiles cuando se emplean a baja dosis, lo que atenúa los efectos
secundarios.
ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES (AT1) DE LA ANGIOTENSINA II:
Estos fármacos bloquean específicamente los receptores donde ejerce su efecto la

angiotensina II, tienen un efecto hipotensor potente. Su eficacia es similar a los
IECA y no producen alteraciones metabólicas de consideración, ni otros efectos
secundarios. Tienen la ventaja adicional de que algunos de ellos pueden ser
administrados en una dosis única diaria.
539
Losartan 25 – 100
Valsartan 80 – 320
Irbersartan 150 – 300
Cardesartan 16 – 32
Eprosartan 200 – 800
Telmisartan 40 – 120
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA:
1. Objetivo: Lograr una presión sistólica ≤ inferior a 130 mm Hg

2. Drogas antihipertensivas: IECA, BCCa
3. Dosis: Progresiva, comenzar con la mitad de la dosis habitual en el anciano
4. Descartar la existencia de una isquemia miocárdica silente.
CUADRO 1. EFECTOS INDESEABLES DEL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO EN EL DIABETICO.
Drogas Complicaciones potenciales

Diuréticos:
Perdedores de potasio Hiperglucemia (diabéticos tipo 2)
- Tiazidas Hiperlipidemia
- Furosemida Disfunción sexual erectil
- Acido atacrínico
Retenedores de potasio: Hiperpotasemia con arritmias cardíaca

- Espirolactona Disfunción sexual erectil
- Triantirene Ginecomastia
- Amiloride
540
Inhibidores alfa-adrenérgicos
- Prazocina Hipotensión ortostática
Bloqueadores beta-adrenérgicos
No selectivos Fallo cardíaco
- Propranolol Enmascaramiento de los
síntomas de hipoglicemia
- Nadolol Agravamiento de la
- Timolol enfermedad vascular periférica
- Pindolol Hipertensión arterial asociada
con hipoglucemia
Cardioselectivos Falla cardíaca

- Metoprolol Enmascaramiento de los
síntomas de hipoglucemia
Inhibidores simpáticos
- Metildopa
- Clonidina Hipotensión ortostática
- Reserpina Disfunción sexual eréctil
- Guanetidina
Vasodilatadores
- Hidralazina Agravamiento de la
- Minoxidil cardiopatía isquémica
Crecimiento excesivo del pelo
Inhibidores enzimáticos de Proteinuria

conversión de angiotensina: Hiperpotasemia
Leucopenia/agranulocitosis
541
CAPITULO XLVIII
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia no constituye un diagnóstico sino un estado fisiopatológico; se

trata de un conjunto de síntomas y signos cuya presencia y causa debe ser
establecida con prontitud y tratada correctamente, pues su mantenimiento y
profundización pueden provocar daños cerebrales irreversibles, e incluso la
muerte.
CONCEPTO
Desde el punto de vista fisiológico la hipoglucemia es una escasa e inadecuada
entrega de glucosa al sistema nervioso central (SNC) con un gasto cardíaco
normal, este nivel se define como menos de 2,2 mmol/l (40 mg/dl) de glucosa
en sangre entera.
Desde el punto de vista clínico el estado hipoglucémico comprende la triada
constituida por:
1- Cortejo sintomático propio de la hipoglucemia.
2- Niveles de glucosa en sangre entera menores de 2.2 mmol/l (40mg/dl).
3- Alivio de los síntomas tras la administración de glucosa.
CLASIFICACION
Desde el punto de vista clínico resulta práctico clasificar las hipoglucemias en:
de ayuno y reactivas.
- Las de ayuno, generalmente aparecen después de más de 5 horas de la
ingestión de alimentos, sus síntomas se presentan en cualquier momento del
día (sobre todo después del ejercicio) y persisten hasta que se ingieran
carbohidratos; también pueden precipitarse por el ayuno prolongado.
- Las reactivas aparecen entre 2 y 4 horas después de la ingestión de
alimentos, prácticamente nunca existen síntomas en ayunas y el paciente
puede recuperarse espontáneamente. Por lo general, los síntomas son
desencadenados por la ingestión de nutrientes.
CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPOGLUCEMICOS

I - Hipoglucemias en estado de alimentación o reactivas
- Alimentaria (por gastrectomía o piloroplastia)
- Funcional.
- Diabetes Mellitus en una etapa precoz.
- Neonatal en hijos de madres diabéticas.
- Eritroblastosis fetal.
542
- Hipersensibilidad a la leucina.
- Intolerancia hereditaria a la fructosa.
- Galactosemia.
II- Hipoglucemias en estado de ayuno
- Disfunción hepática severa (necrosis hepática, hepatitis,
enfermedades infiltrativas, insuficiencia cardíaca congestiva)
- Errores congénitos de la glucogénesis
- Errores congénitos de la neoglucogénesis
- Deterioro de la neoglucogénesis (Etanol)
- Hiperinsulinismo endógeno (Insulinoma, hiperplasia de células beta,
Nesidioblastosis)
- Tumores extrapancreáticos productores de hipoglucemia.
- Autoinmune.
- Asociada a déficit endocrino (Insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo
con déficit de somatotropina y/o ACTH)
- Cetósica infantil.
III- Variables sin relación con la alimentación.

- Ficticia: (Inducida por insulina, compuestos orales hipoglucemiantes u
otras drogas).
- Por artefactos: Leucemia, reacción leucemoide.
A continuación exponemos brevemente algunos elementos que nos pueden

orientar en la búsqueda del diagnóstico etiológico de los diferentes cuadros de
hipoglucemia:
- Hipoglucemia Alimentaria (por gastrectomía o piroloplastia).

Los pacientes presentan un aumento abrupto y desproporcionado de la
glucemia de 35 a 65 minutos después de la ingesta rica en carbohidratos, la
glucemia desciende a niveles hipoglucémicos entre los 95 y 215 minutos. Los
valores plasmáticos de insulina se elevan excesivamente en forma paralela a
los niveles de glucemia.
La confirmación del cuadro clínico se basa en la demostración de un aumento
precipitado de los valores de glucosa e insulina plasmática y en la subsiguiente
disminución rápida de los niveles de glucosa que sigue a la hiperglucemia.
- Hipoglucemia Funcional:
El diagnóstico exige que la glucopenia bioquímica se correlacione con los
síntomas adrenérgicos o neuroglucopénicos. La PTG-O se utiliza para
establecer el diagnóstico; sin embargo, debe tenerse presente que se ha
543
señalado que hasta el 25% de las personas normales tienen valores
hipoglucémicos entre la 2da y 6ta hora de la prueba y que ocasionalmente se
pueden ver valores de hasta 1.9 mmol/l en sujetos normales sin síntomas
neuroglucopénicos. El hiperinsulinismo es un rasgo constante en este
trastorno; sin embargo, algunas personas, independientemente de su condición
de obesos o no, pueden presentar retardo en la secreción de insulina.
El tratamiento consiste en reducir el peso en los obesos e indicar una dieta
fraccionada de 6 ingestas al día. Si el método dietético fracasa se pueden
asociar medicamentos anticolinérgicos como la propantelina (15 mg ante cada
ingesta principal) o se puede utilizar propranolol (10 mg 3 veces al día) para
aliviar los síntomas.
- Hipoglucemia de la Diabetes Mellitus precoz:

En las primeras fases de la DM del tipo 2, algunos sujetos presentan síntomas
neuroglucopénicos de 3 a 5 horas después de la ingesta de alimentos. Los
pacientes suelen ser obesos y con marcados antecedentes familiares de DM.
Los niveles de insulinemia no son inapropiadamente altos durante las crisis;
con el tiempo el grado de intolerancia a la glucosa empeora y el cuadro
hipoglucémico desaparece.
- Hipoglucemia neonatal en hijos de madres diabéticas:

En estos casos la severidad de la hipoglucemia se relaciona con la magnitud
de la hiperglucemia materna durante el embarazo, sobre todo en sus finales. La
glucosa atraviesa la barrera placentaria y la hiperglucemia materna provoca
hipertrofia de las células ß fetales lo cual provoca aumento de los niveles
insulínicos tanto circulantes como en su contenido pancreático, lo cual
contribuye a la hipoglucemia. El tratamiento de los neonatos consiste en la
administración de glucosa parenteral.
- Hipoglucemia de la eritroblastocis fetal:

Los neonatos con eritroblastocis moderada a severa pueden manifestar signos
clínicos de neuroglucopenia poco después de nacer o inmediatamente después
de una transfusión de intercambio. La hipoglucemia resulta de un
hiperinsulinismo absoluto o relativo. Cuando se detecta hipoglucemia debe
iniciarse inmediatamente el tratamiento con glucosa parenteral.
- Hipoglucemia por sensibilidad a la leucina:

Esta enfermedad se encuentra clásicamente en niños y es autolimitada. La
mayoría es familiar (2/3). Se diagnostica con la prueba de leucina oral o
endovenosa (EV). (Aunque no es específica pues puede ser positiva en
544
personas con insulinoma). El tratamiento va dirigido a restringir los alimentos
que contengan leucina, tales como la leche. En caso necesario se puede
utilizar diazóxido en la dosis habitual.
- Hipoglucemia por intolerancia hereditaria a la fructosa:

La entidad se hereda en forma autosómica recesiva. Los síntomas comienzan
cuando se empiezan a introducir alimentos diferentes a la leche o cuando se
añade a la dieta fructosa lo cual produce retención del desarrollo, vómitos,
hipoglucemia, hepatoesplenomegalia, ictericia, albuminuria, aminoacidosis y
caquexia que puede llegar a la muerte. Su diagnóstico se basa en la prueba de
tolerancia a la fructosa EV.
Es importante el tratamiento preventivo, el cual consiste en evitar el consumo
de fructosa.
- Hipoglucemia por Galactosemia:

Los síntomas comienzan después del nacimiento, debido a la ingestión de la
leche. Se producen hipoglucemia, vómitos, diarreas, hepatoesplenomegalia,
catarata, retraso mental, desnutrición e incluso muerte. Se diagnostica por la
presencia de galactosa en orina, hipergalactosemia, prueba de tolerancia a la
galactosa positiva o mejor, demostración de ausencia de GAL-1-P-uridil
transferasa en los eritrocitos circulantes, siempre que el paciente no haya sido
hemotransfundido en los 3 meses previos a la prueba.
El tratamiento en los niños consiste en suprimir los azúcares de la leche
durante los 2 primeros años de vida e indicar fórmulas basales de proteínas y
vitaminas. En el adulto se debe mantener el consumo reducido de leche y
evitarla durante el embarazo.
- Hipoglucemia por disfunción hepática severa:

La hipoglucemia que se presenta a causa de una gran destrucción >80%
parénquima hepático, es debida a una menor producción hepática de glucosa.
Estos cuadros pueden presentarse por hepatitis fulminante, por agentes
infecciosos, en la hepatitis del 3er trimestre del embarazo, ingestión de agentes
tóxicos (tetracloruro de carbono, halotano, fósforo y glicol) por enfermedades
infiltrativas extensas como carcinoma metastásico, amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis y por insuficiencia cardíaca congestiva. En todos los casos el
tratamiento consiste en la administración parenteral de glucosa.
545
- Hipoglucemias por enfermedades del almacenamiento del glucógeno:
Los cuadros hipoglucémicos son originados por deficiencias de las enzimas
que intervienen en el proceso del almacenamiento hepático del glucógeno. La
severidad del cuadro clínico depende de la enzima afectada y de la intensidad
de su deficiencia.
El tratamiento consiste en mantener el estado euglucémico a través de
ingestas ricas en carbohidratos cada 3 ó 4 horas de acuerdo a la intensidad y
tipo del déficit. De ser necesario se debe utilizar la administración EV. de
glucosa y en los casos graves se puede recurrir a la alimentación EV. y a los
procedimientos de derivación portal.
- Hipoglucemias por deficiencias de enzimas neoglucogénicas:

Se trasmite con un carácter autosómico recesivo. El diagnóstico se establece
demostrando el déficit enzimático de la fructosa 1.6-difosfatasa en el hígado,
leucocitos o mucosa del yeyuno. Se observa en niños entre 6 meses y 5 años
de edad los cuales presentan hipoglucemia, acidosis láctica y cetonemia. Los
cuadros se desencadenan durante el ayuno, ingestión de alimentos ricos en
grasas o estrés general.
El tratamiento requiere que la familia esté alerta a los factores
desencadenantes y de producirse se debe administrar dextrosa EV. Ya que la
hipoglucemia y acidosis láctica se desarrollan rápidamente en estas personas.
- Hipoglucemia por alteración del metabolismo intrahepático:

Inhibición de la gluconeogénesis (Etanol): La hipoglucemia puede producirse
siempre que haya depleción de las reservas hepáticas de glucógeno,
metabolización del etanol y detención de la neoglucogénesis.
El etanol ingerido en ayunas puede provocar hipoglucemia. Son más
vulnerables los alcohólicos crónicos; los sujetos en inanición o con DM
descompensados, asi como los que presentan insuficiencia suprarrenal. La
respuesta adrenérgica a la hipoglucemia puede estar ausente por depleción de
las reservas de catecolaminas. El glucagón y la epinefrina no constituyen
terapéuticas efectivas por depleción del glucógeno hepático.
La mortalidad puede ser elevada por lo que la terapéutica con dextrosa EV.
(venoclisis) debe ser mantenida un tiempo prudente, según las características
del paciente.
- Hiperinsulinismo Endógeno:
546
Insulinoma: Puede presentarse a cualquier edad, aunque es más común entre
la 4ta.y 6ta década de la vida. La hipoglucemia puede imitar una gran variedad
de desórdenes neurológicos y psiquiátricos.
La hipoglucemia puede presentarse en ayunas o aparecer en cualquier
momento del día y/o ser desencadenadas por el ejercicio. Generalmente
predominan las manifestaciones neuroglucopénicas sobre las adrenérgicas.
Los pacientes se protegen instintivamente de las hipoglucemias aumentando la
ingestión de alimentos, a pesar de ello la obesidad no es común.
El 80% de los insulinomas son benignos y únicos, el 10% múltiples y el 10%
malignos, estos últimos suelen estar asociados a la secreción de gastrina,
glucagón, ACTH y serotoninas. La proporción de proinsulina resulta muy
elevada en los casos de malignidad donde hasta el 50% de la insulina
inmunorreactiva circulante está constituida por proinsulina.
El diagnóstico se confirma tras la demostración de un nivel de insulina
inmunorreactiva inapropiadamente elevada para la glucosa sanguínea (test
diagnóstico). La determinación de Péptido C que confirmaría la secreción
endógena de insulina así como la determinación de proinsulina ayuda a
confirmar el diagnóstico.
En casos de dudas diagnósticas se realiza un test de supresión del Péptido C o

la prueba del ayuno prolongado, hasta las 72 horas con ejercicios si es
necesario (test diagnóstico).
Generalmente con estas pruebas el diagnóstico suele ser concluyente en la
gran mayoría de los casos de insulinoma. En pocos casos es necesario realizar
el test de tolerancia a la tolbutamida, leucina y glucagón o el test de infusión de
calcio.
Debido generalmente al pequeño tamaño de los insulinomas las técnicas de
localización tumoral han tenido resultados diversos. Se aconseja comenzar por
los estudios con ecografía de alta resolución incluyendo la ecografía
endoscópica transduodenal, si el estudio resulta infructuoso se continúa con la
tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear, si con estos
procederes tampoco se localiza el tumor, se puede realizar la angiografía
celíaca a pesar de ser una técnica invasiva. Si todos los procederes anteriores
fallan puede intentarse la localización intraoperatoria mediante la ecografía.
El tratamiento de elección del insulinoma es el quirúrgico con extirpación del
tumor, si no se logró visualizar ni palpar el tumor durante el acto quirúrgico se
debe realizar una pancreatectomía parcial con reintervención si persisten los
cuadros hipoglucémicos.
547
Previo el acto quirúrgico se debe prevenir la hipoglucemia con la administración
frecuente de alimentos (carbohidratos de absorción lenta). En los casos
rebeldes se puede utilizar la diazoxida en dosis de 200-800 mg/día asociada a
una tiazida (hidroclorotiazida 50-100 mg 1-2 veces/día).
En los casos de hipoglucemias graves y continuas, puede utilizarse corticoides
100-200 mg EV. ó intramuscular (IM).. También, se puede ensayar el empleo
de somatostatina. El uso de glucagón debe evitarse ya que el mismo
incrementa el hiperinsulinismo y agrava la hipoglucemia.
Como preparación previa al acto quirúrgico se aconseja las siguientes medidas:
A) Infusión de glucosa al 10% 2 horas antes de la intervención y mantenerla
durante el acto quirúrgico (1,500 ml como promedio).
B) Administrar hemisuccinato de hidrocortisona 100 mg EV 2 horas antes y
100 mg en la venoclisis de dextrosa al 10% del transoperatorio.
Durante la operación se monitorea la glucemia cada 10 ó 15 minutos, útil para
prevenir de la hipoglucemia y para evaluar al resultado de la cirugía; la
elevación de la glucemia luego de extirpado el tumor confirma el éxito del
procedimiento.
Después de la pancreatectomía se puede presentar hiperglucemias con o sin

cetosis; en estos casos se requiere tratamiento con insulina exógena. Este
estado hiperglucémico puede ser transitorio o permanente.
Cuando en el acto quirúrgico se encuentran adenomas múltiples, se debe
descartar posteriormente una poliadenomatosis múltiple endocrina.
En los casos inoperables se puede utilizar diazoxida (200-800 mg/día), los
efectos secundarios de retención de sodio se atenúan con el uso de diuréticos
del grupo de las tiazidas.
En casos de insulinomas metastásicos el tratamiento de elección sería la
estreptozotocina (debe tenerse en cuenta el daño túbulo renal que puede
producir esta droga). Estos pacientes deben ser manejados conjuntamente con
el oncólogo.
- Hipoglucemia por tumores extrapancreáticos:

Se ha observado hipoglucemia en tumores extrapancreáticos de origen
mesotelial, epitelial o endotelial; entre ellos se incluyen: fibrosarcomas,
leimiosarcomas y rabdomiosarcomas que se originan en tórax, pelvis o
retroperitoneo. Entre otras neoplasias causantes de hipoglucemias se incluyen:
el carcinoma hepáticos, de la corteza suprarrenal, gastrointestinales y
broncógenos.
Estos tumores son de gran tamaño y crecimiento lento y se presentan
generalmente en ancianos. La hipoglucemia es de origen multifactorial (menor
548
producción de glucosa y mayor utilización de la misma con síntesis y
degradación defectuosa de glucógeno entre otras posibilidades). No existe
hiperinsulinismo y los niveles de péptico C y proinsulina son normales.
La hipoglucemia se alivia con la resección del tumor o la irradiación exitosa en
los casos inoperables o con resección parcial del tumor. La alimentación oral
frecuente o el tratamiento con infusión de dextrosa EV. pueden constituir la
única medida para impedir la neuroglucopenia. Los fármacos que alteran la
función de las células ß no resultan útiles en estos pacientes.
- Hipoglucemias Autoinmunes:
Se han descrito hipoglucemias autoinmunes en dos situaciones:
A) Hipoglucemia por anticuerpos anti-insulina:
Los anticuerpos pueden producir un taponamiento de la insulina, se unen a la
insulina y se disocian después de un momento dado, lo que provoca
hipoglucemia. Su etiología es desconocida, puede estar relacionada con la
ingestión de drogas del grupo sulfohidrílico. Los cuadros hipoglucémicos
aparecen en cualquier momento del día, aunque es más común en los estadios
post pandriales. Los niveles de insulina y péptido C se encuentran elevados en
estos pacientes. Se trata de una entidad rara, aunque en algunos países como
Japón es común.
B) Hipoglucemia por anticuerpos dirigidos contra el receptor de insulina:
La hipoglucemia es debida a la presencia de anticuerpos monoclonales, los
cuales se unen al receptor de insulina, simulan la acción insulínica y producen
hipoglucemia, o bloquean el receptor de la insulina y producen resistencia
insulínica. Los pacientes pueden tener insulino resistencia extrema la cual
puede subsecuentemente remitir y desarrollarse hipoglucemia. Se observa con
mayor frecuencia en personas de la raza negra y del sexo femenino. La
hipoglucemia comúnmente se presenta en ayuno. El diagnóstico se basa en la
demostración de anticuerpos para el receptor de insulina.
- Hipoglucemia asociada a déficit endocrinos (Insuficiencia suprarrenal,

deficiencia de somatotropina):
A) Insuficiencia suprarrenal: La hipoglucemia sintomática es rara en afectados
por enfermedad de Addison. Los síntomas se presentan generalmente después
de períodos mínimos de inanición o durante las enfermedades que dañan la
ingestión crónica. Los enfermos son sumamente sensibles a los efectos
hipoglucemiantes de la insulina, sulfonilurreas y etanol.
La causa principal de la hipoglucemia es una menor glucogénesis debido a la
insuficiente movilización de alamina muscular al hígado debido al déficit de
glucocorticoides. En situaciones agudas la administración de glucosa
549
parenteral revierte los síntomas. El tratamiento con hidrocortisona aumenta el
bajo nivel de glucosa plasmática.
B) Deficiencia de somatotropina (GH):
Los niños con esta deficiencia hormonal, desarrollan tanto hipoglucemias en
ayunas como reactivas post pandriales, son muy sensibles a la insulina
exógena y no pueden tolerar el ayuno más allá de las 24 horas. Si la deficiencia
de GH es parte de un panhipopituitarismo el tratamiento con GH es esencial
para lograr normalizar la homeostasis de la glucosa junto al reemplazo de los
otros ejes hormonales.
C) Los adultos con hipopituitarismo debido a lesiones destructivas, granulomas
o necrosis hipofisaria pueden tener hipoglucemias en ayunas, pero en los
mismos no es necesario el tratamiento con GH, la restitución hormonal de los
otros ejes parece ser suficiente.
- Hipoglucemia cetósica Infantil:

Es la forma más común de la hipoglucemia infantil. Se manifiesta entre los 18
meses y 5 años de edad. Remite espontáneamente entre los 8 ó 9 años. Se
presenta la triada de convulsiones, hipoglucemias y cetonuria. La causa más
común es la deficiencia de alanina, aminoácido esencial en la neoglucogénesis.
El tratamiento consiste en una dieta rica en proteínas y calorías.
- Hipoglucemia Ficticia:
Se observa con más frecuencia en enfermeras, médicos, paramédico o sus
familiares, así como en casos con alteraciones psiquiátricas. En los sujetos en
que se utiliza insulina para provocar los cuadros hipoglucémicos se observan
altos niveles de insulina inmunorreactiva plasmática y bajos niveles de péptido
C. En los sujetos que no padezcan de DM y que utilicen insulina la medición de
los anticuerpos antiinsulina resultan de utilidad. El marcaje con I ¹³¹ de la
insulina sospechosa permite demostrar la presencia de éste isótopo en orina o
en el tiroide. El tratamiento implica reajustes psiquiátricos y sociales. En el caso
de administración de compuestos orales hipoglucemiantes su determinación en
sangre define el diagnóstico.
- Hipoglucemia por artefactos (Leucemia, Reacción Leucemoide):

Los niveles hipoglucémicos observados en estas personas pueden deberse a
artefactos, debido a la producción de glucólisis cuando se deja reposar la
sangre de estos enfermos con gran número de leucocitos que disminuyen el
contenido de glucosa. Si se añade fluoruro a la sangre se detiene la utilización
de glucosa.
550
DIAGNOSTICO
Comprende el diagnóstico de la hipoglucemia propiamente dicha, así como de

la causa de la misma. Se basa fundamentalmente en la demostración de la
triada comentada anteriormente; los síntomas son consecuencia de la actividad
adrenérgica, atribuibles al incremento de las catecolaminas circulantes como
son: taquicardia, palpitaciones, palidez, sudoración, ansiedad, temblor,
náuseas y sensación de calor. Por otra parte, los síntomas neuroglucopénicos
dependen del descenso progresivo y mantenido de los niveles glucémicos lo
que se manifiesta en orden progresivo, según el grado de afectación:
A nivel cortical existe desorientación, lenguaje incoherente, percepción vaga,
somnolencia y pérdida del contacto con el medio.
A nivel subcortical existe incapacidad para discriminar entre las sensaciones y
responder adecuadamente a estímulos específicos y comportamiento motor
incontrolado.
A nivel mesoencefálico: se encuentra espasticidad tónica, desviación
conjugada de los ojos y reflejos plantares anormales.
A nivel premiencefálico se encuentran espasmos extensores de las
extremidades inducidos por rotación de la cabeza.
A nivel miencefálico existe coma con respiración superficial, bradicardia,
pupilas fijas y mióticas, hipotermia e hiporreflexia.
El hambre, visión borrosa y debilidad no se pueden atribuir con certeza a uno u

otro grupo de síntomas.
Los pacientes pueden tener diferentes percepciones de los síntomas, estos
difieren de persona a persona pero son consistentes en cada episodio en un
mismo paciente. No hay un orden cronológico en la evolución de los síntomas,
los autonómicos adrenales no siempre preceden a los neuroglucopénicos, que
en ocasiones son los únicos presentes.
Los síntomas identificables como hipoglucémicos por el paciente pueden
ocurrir con niveles de glucosa mayores de 2,2 mmol/l y ciertos individuos
normales son capaces de tolerar estos niveles de glucemia sin aparente
disfunción del SNC.
Los síntomas hipoglucémicos pueden ser difíciles de diferenciar de otras
entidades, en la fase adrenérgica estos no son manifestaciones únicas de
hipoglucemia, son comunes en cualquier estado de estrés fisiológico
(hemorragias, gastritis, depleción de volumen, isquemia miocárdica); el cuadro
551
clínico puede ser confundido con una variedad de enfermedades tales como:
trastornos psiquiátricos, tumores cerebrales, epilepsia, distonía neurovegetativa
(vagotonía), bloqueo aurículo ventricular, hipotensión ortostática. En estos
casos el interrogatorio bien orientado y el examen físico durante la crisis es de
gran ayuda para el diagnóstico. Aunque debe destacarse que los niveles de
glucemia constituyen el elemento confirmativo.
TRATAMIENTO
Tratamiento de la crisis aguda:

Cuando se sospecha clínicamente previo al inicio del tratamiento se debe
extraer muestra de sangre para comprobar el diagnóstico.
Si el paciente conserva el sensorio se le administrará dextrosa (20-50 g)
disuelta en agua o jugos azucarados, estos se podrán repetir según el caso y
grado de recuperación.
Si existe toma del sensorio se debe utilizar la dextrosa al 20% EV, hasta que el
paciente recupere correctamente su comunicación con el medio. Según las
causas e intensidad del cuadro hipoglucémico puede ser necesario mantener
una venoclisis de dextrosa al 5 ó 10% para prevenir nuevas crisis.
En los casos de toma de sensorio se puede utilizar glucagón 1 mg IM el cual

libera el glucógeno hepático a la sangre en forma de glucosa. Cuando el
paciente haya respondido al tratamiento, se administra carbohidratos oralmente
para restaurar los depósitos de glucógeno hepático y evitar la reincidencia de
hipoglucemia. El glucagón sólo es útil si existe reserva de glucógeno hepático,
el medicamento no tendrá el efecto deseado si el paciente está en ayunas,
tienen niveles de adrenalina bajos, padece de hipoglucemia crónica o ésta es
ocasionada por ingesta excesiva de alcohol. No se debe administrar en los
casos de hipoglucemia causadas por glucagonomas o insulinomas.
Cuando exista dificultad inmediata de canalizar una vena o el paciente se
encuentre en un medio extra hospitalario se puede administrar la dextrosa por
sondas nasofaríngeas o por enema rectal.
En los pacientes con hipoglucemias graves o crónicas puede ser útil la
administración de hidrocortisona 100 mg EV. En ausencia de glucagón la
adrenalina subcutánea resulta útil con las limitaciones del propio glucagón.
552
CAPITULO XLIX
DISLIPOPROTEINEMIAS
Los lípidos presentes en la sangre son: el colesterol libre y esterificado; los

triglicéridos de origen exógeno y endógeno; los fosfolípidos y los ácidos grasos
libres. El colesterol, los triglicéridos y los fosfolípidos están siempre unidos a
proteínas, denominadas apolipoproteínas, entre otras: AI, AII, AIV, B-48, B-100,
CI, CII, CIII y E, constituyendo las lipoproteínas. Estas apoproteínas desempeñan
importantes funciones, entre otras: unión al receptor, cofactor de enzimas y
transporte e intercambio de lípidos. El medio de transporte de los ácidos grasos
libres es la albúmina.
DEFINICIONES:
Lipemia, hiperlipemia: Se define como el aumento de los triglicéridos en sangre,
que pueden trasmitir aspecto lechoso, lactescente al suero.
Hiperlipidemia: aumento de uno o más de los componentes lipídicos.
Hiperlipoproteinemia: aumento de una o más de las lipoproteínas, presencia de

quilomicrones circulantes en estado de ayuno o su tiempo de permanencia
prolongado, presencia de lipoproteínas anormales, o más de uno de estos
trastornos asociados. Los términos hiperlipidemia e hiperlipoproteinemia suelen
utilizarse como sinónimos.
Dislipoproteinemia (también dislipidemia): presencia de hiperlipoproteinemia, hipo-

HDL-colesterolemia; alteraciones en la estructura y composición de las
lipoproteínas, con o sin hiperlipoproteinemia; o más de uno de estos trastornos
asociados. Este término se aplica, en especial, a los trastornos lipoprotéicos de la
diabetes mellitus tipo 2, que puede estar presente incluso después de alcanzada
la euglicemia.
CLASIFICACIONES:
Según densidad (g/ml):

Quilomicrones: las menos densas de todas las lipoproteínas D = <0,94
Lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD)=VLDL “very low density lipoproteins”.
D= 0,94= 1,006.
553
Lipoproteínas de densidad intermedia (LDI)=IDL “intermediate density
lipoproteins’’. D=1,006-1,019.
Lipoproteínas de baja densidad (LBD)=LDL “low density lipoproteins”. D = 1,019 =
1,063
Lipoproteínas de alta densidad (LAD) = HDL (high density lipoproteins). D = 1,063-
1,210
Lipoproteína(a) = Lp(a)minus= Lp(a). D = 1,055 – 1,085
Según migración electroforética:

Quilomicrones: no migran; se mantienen en el punto de aplicación del suero o
plasma en la placa electroforética.
Beta-lipoproteínas: las que menos migran; su banda queda próxima a la de los
quilomicrones
Alfa-lipoproteínas: las que migran; quedan próximas al ánodo
Prebeta-lipoproteínas: su banda queda entre las bandas de la alfa y la beta-
lipoproteínas
La Lp(a), por la presencia de la apo(a) tiene una migración más rápida que las
LDL y queda incluida en la banda pre-beta
Equivalencia entre las dos clasificaciones:
Quilomicrones=quilomicrones
VLDL=pre-betalipoproteínas
LDL= beta-lipoproteínas
HDL= alfa-lipoproteínas
Según Fredrickson, Levy y Lees, modificada por la Organización Mundial de la

Salud (basada en el patrón electroforético):
Tipo I: presencia de quilomicrones en estado de ayuno

Tipo IIa: aumento de las beta-lipoproteínas
Tipo IIb: aumento de beta y prebeta-lipoproteínas, a predominio de las primeras
Tipo III: presencia de prebeta-lipoproteínas anormales (“banda ancha”) y de
betalipoproteínas
Tipo IV: aumento de prebeta-lipoproteínas
Tipo V: aumento de quilomicrones y prebeta-lipoproteínas
554
Etiopatogenia:
Primarias: las que están determinadas genéticamente y que no se asocian ó se
derivan de otra enfermedad. Pueden presentarse en más de un miembro de una
familia, familiares (monogénicas); o en un miembro aislado, esporádicas
(poligénicas).
Secundarias: las que están determinadas por una enfermedad, trastorno
metabólico específico, hábito higiénico-dietético inadecuados o agente
farmacológico. Regresan al curarse la enfermedad de base, compensarse el
trastorno metabólico o eliminarse el agente causal.
Hiperlipoproteinemias secundarias:
Endocrino-metabólicas:
- Acromegalia
- Diabetes mellitus descompensada
- Glucogenosis
- Gota
- Hiperadrenocorticismo
- Hipercalcemia idiopática
- Hiperparatiroidismo
- Hipotiroidismo
- Lipodistrofia generalizada
- Lipoidosis
- Obesidad
Hepatopatías:
- Hepatoma
- Obstructivas (intra y extrahepáticas)
Nefropatías:
- Insuficiencia renal crónica
- Nefrosis
Medicamentosas:
- Antihipertensivos
- Contraceptivos hormonales
555
- Diuréticos
- Esteroides anabólicos
- Estrógenos (premenopausia)
- Progestágenos
- Retinoides
Estrés:
- Choque operatorio
- Quemaduras
- Fatiga
Tóxicos:
- Sales de mercurio
- Sales de uranio
Otras:
- Alcoholismo
- Amiloidosis
- Anorexia nerviosa
- Dieta hipergrasa
- Disproteinemias
- Gammapatías monoclonales (Revisar si es lo mismo que disproteinemias)
- Pancreatitis (aguda y crónica)
- Porfiria intermitente aguda
- Síndrome de Werner
Genética:
- Hipercolesterolemia familiar (formas homo y heterocigótica)

- Hipercolesterolemia poligénica
- Hiperlipoproteinemia combinada familiar
- Apolipoproteinemia B-100 defectuosa familiar
- Disbetalipoproteinemia familiar
- Hipertrigliceridemia familiar
- Deficiencia familiar de lipoproteín-lipasa
- Deficiencia Familiar de apolipoproteinemia CII
- Hiperalfalipoproteinemia familiar
556
Manifestaciones clínicas:
Síntomas:
Son infrecuentes y no patognomónicos. Puede presentarse dolor abdominal en
las hipertrigliceridemias severas; se ha descrito astralgias, incluso poliartritis que
puede semejar la de la fiebre reumática aguda, así como tendinitis (tendón de
Aquiles) en la hipercolesterolemia familiar homocigótica.
Signos:
Pueden presentarse las lesiones denominadas xantomas, de las cuales hay varios
tipos: planos (palmares y xantelasma), eruptivos (glúteos), tendinosos (extensores
de manos y pies y tendón de Aquiles) y tuberosos (codos y glúteos).
Aproximadamente el 50% de las personas con xantelasma (regiones palpebrales)
no tienen aumento en sangre de lípido alguno. Puede encontrarse arco senil
periquerático (gerontoxón); también hepatomegalia y esplenomegalia en pacientes
con hipertrigliceridemia, así como lactescencia de los vasos retinianos (lipemia
retinalis) si ésta es severa.
COMPLICACIONES.
Hipertrigliceridemia: Asociado a la HDL c baja. Se asocia la presencia de

síndrome de resistencia a la insulina incrementando el riesgo cardiovascular y
cerebrovascular, otras complicaciones asociadas son el incremento del riesgo de
pancreatitis y de esteatohepatitis no alcohólica.
La hipercolesterolemia: Se asocia la aterosclerosis en todas sus formas,
presentándose de manera precoz y extensa (Infarto de miocardio, enfermedad
cerebrovascular e insuficiencia arterial periférica)
Detección del paciente dislipoproteinémico:
Estudio poblacional:
En el momento actual estudiar a toda la población no es factible ni práctico en la
mayoría de los países.
Pesquisaje selectivo: se hará las determinaciones de lípidos en sangre a aquellas
personas que tienen riesgo de tener dislipidemia, y en aquellos que estarían
particularmente en riesgo de insuficiencia vascular si la dislipidemia estuviera
presente (Cuadro 1)
557
Detección del paciente:
A toda persona mayor de 20 años que concurra a consulta por cualquier motivo y
se le indiquen exámenes de sangre, debe hacérsele determinación de colesterol, y
si es posible, también de HDL-colesterol. No es necesario que el paciente esté en
esta ocasión en ayunas. Si los valores están alterados (ver “Procederes de
diagnóstico”) se procederá según los resultados obtenidos. Si son normales, el
estudio se repetirá a los 5 años; en personas con riesgo, al año.
CUADRO 1
INDICACIONES DE PESQUISAJE SELECTIVO DE DISLIPOPROTEINEMIA
- Historia familiar de cardiopatía isquémica temprana en familiares de primer grado
- Dislipoproteinemia en familiares de primer grado
- Presencia de xantomas
- Arco senil periquerático (< 40 años de edad)
- Diabetes mellitus
- Gota
- Obesidad
- Hipertensión arterial
FACTORES DE RIESGO NO LIPIDICOS DE ENFERMEDAD VASCULAR

- Edad:
Hombre  50 años
Mujer  55 años (o menopausia prematura sin terapia hormonal de reemplazo)
- Historia familiar cardiovascular prematura (infarto miocárdico o muerte súbita
antes de los 55 años de edad en el padre u otro familiar de primer grado
masculino, o antes de los 65 años de edad en la madre u otro familiar de
primer grado femenino)
- Tabaquismo actual
- Hipertensión arterial ( 140/90 mmHg en más de una ocasión), o bajo
tratamiento antihipertensivo
- Diabetes mellitus
- Obesidad (IMC  30)
- Sedentarismo
558
TRATAMIENTO:
Ante una hiperlipoproteinemia primaria diagnosticada, las medidas terapéuticas

dependerán de las características individuales de cada paciente. Las metas a
alcanzar dependerán de los niveles lipídicos y lipoproteicos iniciales y los factores
de riesgo no lipídicos de enfermedad vascular presentes. En los pacientes con
alto riesgo (dos o más factores de riesgo no lipídicos asociados; se descuenta uno
si el HDL-colesterol es < 1,55 mmol/L = 60 mg/dl) las metas serán más estrictas.
En general, las medidas terapéuticas son:
1- Plan alimentario
2- Medidas higiénicas
3- Actividad física
4- Medicamentos
5- Otros procederes
Plan alimentario:
Metabólicos lipoproteicos. Uno de los más recientes, diseñado para la
hipercolesterolemia, pero útil para cualquiera de los tipos de dislipoproteinemia y
los pacientes diabéticos con los ajustes pertinentes e incluso para la población
general, es el que se estructura basado en el esquema que se muestra en el
cuadro 2.
CUADRO 2
PLAN ALIMENTARIO: EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
Nutriente Recomendación
Grasa total 30% de las calorías totales
Ácidos grasos saturados 8-10% < 7% (2da Etapa)
Ácidos grasos poliinsaturados Hasta 10%
Ácidos grasos monoinsaturados Hasta 15%
Carbohidratos 55% o más
Proteínas 15% aprox.
Colesterol <300 mg/día < 200 mg/día (2da Etapa)
Calorías totales [Para alcanzar y mantener el peso deseable]
559
La dieta terapéutica debe ser nutricionalmente adecuada, agradable al paladar y
proveer alimentos de todos los grupos (carnes, cereales, frutas, vegetales, etc.),
facilitar el alcance del peso deseable y su mantenimiento, y garantizar el aporte
necesario de vitaminas, minerales y fibra. Las restricciones mayores son en
grasas saturadas y colesterol, que no son nutrientes esenciales (Ver cuadro 3)
Grasas saturadas: se encuentran en la leche entera y sus derivados, carnes (res,

cerdo, carnero, aves de corral), y aceites de palma y coco. La hidrogenación
produce cambios en la estereoisomería de los ácidos grasos saturados (cambios
de posición de cis a trans), que también determinan aumento del colesterol.
Grasas monoinsaturadas: Principalmente el ácido oleico, que se encuentra en el
aceite de olivas, de canola y algunas variedades de girasol, entre otros.
Grasas poliinsaturadas: Hay dos grandes categorías, los denominados omega-6 y
omega-3. El ácido linoleico, el más importante de los w-6, esenciales, se
encuentra en los aceites de soya, maíz y girasol, entre otros. Algunos tipos de
pescados marinos (salmón, atún) son la principal fuente de ácidos grasos w-3.
Los Ácidos grasos que predominan en esta clase son el ácido eicosapentanoico y
docosahexanoico. No se recomienda la ingestión de aceite de pescado como
suplemento, porque no se conocen sus efectos indeseables a largo plazo; si el
consumo de pescado como fuente de proteína.
Colesterol: Se encuentra solamente en productos animales: leche, todas las

carnes (res, puerco, carnero, pollo, pescado, langosta, camarones, calamares),
tanto en los moluscos como en la grasa, yema del huevo y, en especial, las
vísceras (hígado, páncreas, cerebro)
Proteína: Puede utilizarse todo tipo de alimento proteico, animal y vegetal (soya,
en especial, entre estas últimas), pero teniendo en cuenta su contenido en grasa
saturada y colesterol (ver párrafos correspondientes). Algunos expertos
consideran que el consumo elevado de proteínas durante mucho tiempo puede ser
insano.
Carbohidratos: El 55% de las calorías deben provenir de carbohidratos simples
(mono y disacáridos) y complejos digeribles (almidones). Más de la mitad de los
carbohidratos digeribles deben ser carbohidratos complejos de diferentes
vegetales, frutas y granos, pues los alimentos que los contienen también son
fuentes de vitaminas, minerales y fibra. Se recomienda seis o más raciones de
una combinación de pan, cereales y legumbres, y cinco o más raciones de frutas
y vegetales.
560
Contenido calórico: El exceso de peso puede asociarse a aumento de las VLDL y
LDL, triglicéridos totales, disminución del HDL-colesterol y aumento de la tensión
arterial, entre otros. Con la disminución del tejido adiposo puede lograrse el efecto
contrario. Como mejor se obtiene el peso deseable y su mantenimiento es con
restricción calórica y ejercicio físico regular.
Fibra dietaria: Para los adultos se recomienda la ingestión de 20 a 30 g diarios de

estos componentes indigeribles de los vegetales (carbohidratos no digeribles y
polímeros que se les relaciona). La fibra
insoluble en agua, como la celulosa del salvado de trigo, favorece las funciones
normales del colon; y la soluble, como las pectinas, el betaglucano (en la avena) y
otras gomas, y la cáscara de la semilla del psilio, disminuyen el colesterol total, el
LDL-colesterol y aumentan el HDL-C. Entre otros beneficios atribuídos a la fibra
están la disminución del índice glicémico de los alimentos, el mejoramiento de la
respuesta glicémico-insulinémica y la prevención de las hemorroides y del
cáncer colorrectal, así como su recurrencia. Las cantidades recomendadas de
granos, frutas y vegetales garantizan cantidades adecuadas de fibra dietética.
Vitaminas: Es necesario el aporte alimentario de todas las vitaminas, en especial

las antioxidantes, como las A, C y E, por sus efectos anti-ateroscleróticos y anti-
radicales libres en general. También es necesario un suministro adecuado de
vitamina B12, piridoxina y ácido fólico para garantizar el metabolismo normal de la
homocisteína , cuyo aumento es proaterosclerótico.
Minerales: entre otros, es importante garantizar el suministro de selenio, por su

actividad antioxidante, y del zinc, por sus efectos sobre el sistema inmunológico.
Las raciones sugeridas de frutas y vegetales aportan cantidades adecuadas de
vitaminas y minerales, en especial los vegetales verde oscuro y amarillo intenso, y
las frutas cítricas.
CUADRO 3
PRODUCTOS RICOS EN COLESTEROL, GRASA O AMBOS.
- Aceites
- Carnes
- Farináceos elaborados
- Frutas (algunas: aceituna, avellana, aguacate, cacao, maní, nuez)
- Leche entera y sus derivados
- Manteca
561
- Margarina
- Mariscos
- Mayonesa
- Ovas de pescado
- Pastelería
- Piel animal
- Yema del huevo
- Vísceras
ALIMENTOS RECOMENDABLES:
- Adobos con: ajo, cebolla, especias, limón, mostaza, naranja agria,

vinagra, vino seco
- Caldos desgrasados
- Carnes magras
- Cereales
- Clara del huevo
- Dulces caseros
- Frutas y sus jugos
- Galleta de soda
- Gelatina
- Granos
- Infusiones: té
- Leche descremada y sus derivados
- Pan de tostadas
- Pavo y pollo
- Pescados
- Tubérculos
- Vegetales y sus jugos
Hábitos higiénicos:
Alcohol:
Su consumo excesivo es perjudicial: puede ocasionar hipertrigliceridemia,
favorece la peroxidación lipídica, aumento de la tensión arterial, daño hepático y
cirrosis, cardiomiopatía, afectación psicológica y accidentes de tránsito, entre
otros. El efecto favorable atribuido al alcohol en pequeñas cantidades sobre el
HDL-C, se ha reportado en el vino rojo, debido a su contenido en taninos
562
fenólicos. No obstante, no se indica el consumo de alcohol como medida
terapéutica por los riesgos de habituación y efectos desfavorables. De ingerirse
voluntariamente, no debe exceder de dos tragos al día el hombre y de uno la
mujer. Un trago se define como 5 onzas de vino, doce onzas de cerveza o una y
media onzas de licores de 80 grados.
Tabaco:
Son numerosos los efectos adversos del hábito de fumar. En relación con los
lípidos y la aterosclerosis puede aumentar el LDL-C y el LDL-TG, disminuye los
VLDL-TG, IDL, HDL-C y HDL-fosfolípidos; aumenta la actividad de la lipasa de
lipoproteínas y lipasa hepática de triglicéridos; por estimulación adrenal, aumento
de los ácidos grasos libres y de la adhesividad plaquetaria al endotelio vascular,
favorece la peroxidación lipídica; por el monóxido de carbono interfiere el
transporte del oxígeno en los eritrocitos y aumenta la permeabilidad de la pared de
los vasos al colesterol; insulinorresistencia relativa del tejido adiposo y aumento de
la actividad de la proteína transportadora de los ésteres del colesterol en los
diabéticos, entre otros efectos indeseables.
Café:
Contiene alcoholes diterpénicos en la fracción lipídica no saponificable: el cafestol
y el kahweol. Causa aumento del colesterol total, el LDL-C y los triglicéridos
totales, dependiendo su magnitud de la cantidad ingerida y de la forma de
preparación; en grado decreciente: hervido, filtrado y expreso; sólo el café
instantáneo está libre de cafestol.
Actividad física:
Es un componente esencial en la prevención y tratamiento de los trastornos
lipoprotéicos, entre otras entidades. La práctica sistemática de ejercicios físicos
disminuye los niveles de VLDL, eleva el HDL-C y, en algunos pacientes,
disminuye los niveles de LDL-C: y promueve la disminución del peso en los
individuos con sobrepeso y el mantenimiento del normopeso, lo que aumenta el
efecto beneficioso sobre las lipoproteínas. Además, mejora la tensión arterial, la
vascularización cardíaca, la sensibilidad a la insulina y el estado físico y psíquico
general. El programa de ejercicios debe ser individualizado, según preparación
física, estado cardiovascular y formas de actividad preferidas. Los ejercicios
físicos en compañía tienden a favorecer su mantenimiento en el tiempo. Son
recomendables la marcha rápida, el trote, la natación y el ciclismo, entre otros. La
intensidad y la duración se incrementarán gradualmente en semanas o meses,
563
según el grado de actividad física previa, estado de salud y peso corporal. Si se
descontinúa el ejercicio físico, se pierden los beneficios obtenidos.
Tratamiento medicamentoso:
El uso de medicamentos hace más complejo el tratamiento, aumenta el costo y

hay la posibilidad de reacciones colaterales. Están indicados cuando:
1.- Es imposible cumplir la dieta
2.- No se alcanzan con la dieta los niveles lipídicos requeridos
3.- Tratamiento quirúrgico vascular previo por aterosclerosis
Antes de indicar medicamentos, es conveniente esperar seis meses con

tratamiento higieno-dietético, pues se necesita al menos ese tiempo para lograr
cierto grado de adherencia al plan alimentario, precisar los resultados con estas
medidas, y muy importante, destacarle al paciente y sus familiares la importancia
del estilo de vida sano en el éxito del tratamiento de los trastornos del
metabolismo de los lípidos y de la aterosclerosis. En los casos más severos
puede valorarse la conveniencia de utilizar medicamentos a los tres meses.
Los medicamentos, por sus características afines, pueden agruparse del siguiente
modo:
1- Secuestradores de ácidos biliares (resinas de intercambio iónico)
2- Inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril-coenzima A reductasa
3- Derivados del ácido fíbrico
4- Vitaminas
5- Otros
MEDICAMENTOS
Secuestradores de los ácidos biliares:

Medicamentos: Colestiramina; colestipol
Indicación: Hipercolesterolemia
Contraindicaciones:
Absolutas: Disbetalipoproteinemia familiar
Triglicéridos > 5,65 mmol/l (500 mg/dl)
Relativa: Triglicéridos > 2,26 mmol/l (200 mg/dl)
Efectos indeseables: Molestias gastrointestinales
Disminución de la absorción de algunos medicamentos
564
Dosis habitual (y máxima)/día:
Colestiramina: 4 – 16 g (24 g)
Colestipol: 5 – 20 g (30 g)
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (vastatinas)
Medicamentos: Lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina.

Otros
Indicaciones: Hipercolesterolemia
Contraindicaciones:
Absolutas: Hepatopatías crónica o activa.
Embarazo y lactancia
Relativa: Uso simultáneo de ciclosporina, fibratos, ácido
nicotínico, cumarínicos, eritromicina y ripampicina
Efectos indeseables: Molestias gastrointestinales, cefálea, ostenia
Dosis habitual (y máxima)/día:
Lovastatina: 10 – 40 mg/día (80 mg)
Pravastatina: 10 – 40 mg/día (40 mg)
Simvastatina: 5 – 20 mg/día (40 mg)
Fluvastatina: 20 – 80 mg/día (80 mg)
Vitaminas:
Tipo: Acido nicotínico
Indicaciones: Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia
Contraindicaciones:
Absolutas: Hepatopatía crónica
Relativas: Diabetes mellitus tipo 2, hiperuricemia, gota
y uso simultáneo de inhibidores de la HMG-CoA
reductasa
Efectos indeseables: Rubicundez, hepatotoxicidad, hiperglicemia,
hiperuricemia o gota, molestias gastrointestinales
Dosis habitual (y máxima)/día: 1,5 – 3 g (6 g)
Derivados de ácido fíbrico:

Medicamentos: Bezafibrato, binifibrato, etofibrato, fenofibrato,
gemfibrozilo
Otros
Indicaciones: Hipertrigliceridemia, con o sin hipercolesterolemia
565
Contraindicaciones:
Absoluta: Litiasis vesicular
Relativa: Uso simultáneo de inhibidores de HMG-CoA
reductasa
Efectos indeseables: Molestias gastrointestinales, litogenicidad biliar
Dosis habitual/día Bezafibrato: 0,4 – 0,6 g
Binifibrato: 1,8 g
Etofibrato: 0,5 g (acción prolongada)
Fenofibrato: 0,6 g
Gemfibrozilo: 1,2 g
Otros:
Ateromixol (policosanol):
Indicaciones Hipercolesterolemia
Contraindicaciones: Alergia a la aspirina y a la tartrazina

Efectos indeseables: Insomnio, pérdida de peso (ocasional)
Dosis habitual/día: 5 – 20 mg
Probucol:
Indicaciones: Hipercolesterolemia (Fallo o intolerancia a los otros
medicamentos)
Contraindicaciones: Arritmias cardíacas con cambios del QT o uso
simultáneo de otros medicamentos que pueda producir
dicho cambio.
Efectos indeseables: Molestias gastrointestinales, prolongación del espacio

QT y arritmias ventriculares
Dosis habitual: 500 mg/2 veces al día
Otros procederes:
Hay casos muy severos que pueden requerir el uso de otros procederes como son
la plasma aferesis, mejor aferesis selectivas, como la LDL- aferesis y VLDL-
aferesis, e incluso transplante hepático, como en la hipercolesterolemia
homocigótica familiar. Se están logrando avances en procederes de ingeniería
genética.
566
CAPITULO L
OBESIDAD EN EL ADULTO.
DEFINICIÓN:
Obesidad: Es el exceso de tejido adiposo que se manifiesta por un peso
inadecuado relacionado con importantes riesgos para la salud.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico puede ser realizado por:
 Simple inspección.
 Obtención de dimensiones antropométricas y de los índices propios para
el diagnóstico.
 Aplicación de medios complementarios (de considerarse necesario).
El diagnóstico de obesiada no debe limitarse a la valoración visual del paciente;

es necesario además, cuantificar la magnitud del exceso de peso e idealmente
de la grasa corporal. La medida más directa de la grasa corporal se puede
realizar a través de medios complementarios, los cuales poseen una buena
precisión, pero son poco prácticos para el uso clínico diario; los cálculos
indirectos de la grasa corporal mediante el uso de la antropometría, aportan un
instrumento de utilidad en este sentido.
Básicamente el diagnostico clínico de obesidad se realiza aplicando la

determinación del Índice de masa corporal (IMC), el que se obtiene aplicando la
siguiente formula:
IMC= peso (Kg) ÷ talla2 (m) y su resultado es en kg/m2 de superficie corporal.
Es útil puntualizar algunos aspectos de interés:
- Se considera peso inadecuado cuando el IMC se encuentra en niveles ≥ 30
Kg/m2 y debe ser secundario al aumento de la grasa corporal, no de músculo
como sucede en ciertos atletas o por retención hídrica como se puede ver en
algunos síndromes hidropígenos.
Para apoyar el diagnóstico de OBESIDAD y prever la aparición de sus posibles

consecuencia se puede utilizar además del IMC otras medidas antropométricas
e indices basados en ellas. Entre las más empleadas están:
a) Porcentaje de peso corporal actual (PPC) respecto al peso Ideal:
Se determina multiplicando el peso actual por cien y dividiéndolo por el peso
ideal, calculado éste por la fórmula de Broca (Peso ideal (kg) = Talla (cm) -
100).
567
Es decir: PPC = peso actual x 100 ÷ peso ideal= X %
b) Circunferencia de la cintura. (Cci):

Es una excelente y fácil medida que tiene un extraordinario valor para
establecer pronóstico de comorbilidades, sobre todo de tipo metabólico y
cardiovascular, es considerada el mejor marcador de sobrepeso y obesidad,
por expresar una relación muy estrecha con la grasa abdominal. Sus medidas
están en relación con la etnia y/o zona geográfica de donde provenga el
paciente.
c) Índice cintura/ cadera (ICC):

El ICC ha sido el índice más ampliamente usado para clasificar
anatómicamente a la obesidad en androide (predominante en tronco superior y
hemi abdomen superior) y ginoide (predominio en caderas, glúteos y muslos) y
varía de acuerdo al sexo.
Tiene valor predictivo cuando deseamos determinar riesgo de alteraciones
metabólicas y cardiovasculares de la obesidad, en particular cuando el
paciente presenta una distribución central de la grasa (obesidad androide).
Índice circunferência de Cintura/Talla (IC/T):
Relaciona al igual que el ICC, la grasa abdominal con diferentes segmentos del
cuerpo, de ahí que la alteración de este índice tenga un valor particular como
factor de riesgo y pronóstico de aparición de complicaciones secundarias a la
OB. De forma ideal, la circunferencia de la cintura debe estar en menos de la
mitad de la talla.
e) Grosor de los pliegues cutáneos:

Debido a que una gran proporción de la grasa corporal está localizada bajo la
piel, la medida de la grasa subcutánea mediante la obtención de pliegues de
ésta en diferentes sitios del cuerpo parece ser el criterio más sencillo de
adiposidad.
- El diagnóstico de obesidad por medios complementarios:

No son utilizados de forma rutinaria por lo que su uso esta destinado más que a
la práctica asistencial a la investigación. Entre ellos se encuentran:
 Densitometría.
 Tomografía Axial Computarizada.
 Resonancia magnética nuclear.
 Estimación del agua corporal total.
 Captación de gases inertes liposolubles.
 Análisis de Impedancia Bioeléctrica.
568
 Absorciometría de Rx de doble energía.
 Estimación del Potasio corporal total.
 Conductividad eléctrica total del cuerpo (TOBEC).
 Interactancia infrarroja.
 Análisis de activación de neutrones.
Los métodos imagenológicos (TAC y RMN) así como los bioléctricos sin dudas
tienen una alta precisión para el diagnóstico del exceso de grasa corporal, sin
embargo su costo es elevado y requieren de un personal entrenado para su
ejecución, de ahí que su utilización en nuestro país sea limitada.
Clasificación de la Obesidad.
- Anatomopatológica: Hipertrófica o hiperplásica
- Momento de aparición: Prepuberal o post puberal
- Distribución de la grasa corporal: Androide o ginoide según ICC.
- Relación peso/talla: según IMC o % de peso corporal.
- Primaria o secundaria: En relación con la etiología.
Riesgos para la salud asociados al exceso de peso.

- Enfermedad vascular arteriosclerótica: Cardiopatía isquémica y enfermedad
cerebro-vascular.
- Alteraciones cardio-respiratorias: Hipertensión arterial (HTA), insuficiencia
cardíaca congestiva, insuficiencia ventilatoria, síndrome de apnea obstructiva
durante el sueño (SAOS).
- Alteraciones metabólicas: Resistencia a la insulina (RI), prediabetes y
diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólico (SM), dislipidemia (DLP)
aterógena, hiperuricemia.
- Alteraciones en la mujer: Disfunción menstrual, síndrome de ovarios
poliquísticos (SOP), infertilidad, aumento del riesgo peri-natal, incontinencia
urinaria.
- Digestivas: Colelitiasis, esteatosis hepática, esteatohepatitis no alcohólica,
cirrosis, reflujo gastro-esofágico, hernia hiatal.
- Músculo-esqueléticas: Artrosis, lesiones articulares y deformidades óseas.
- Otras alteraciones: Insuficiencia venosa periférica, enfermedad trombo-
embólica, cáncer (En la mujer: vesícula y vías biliares, mama y endometrio en
la posmenopáusica; en el varón: colon, recto y próstata), hipertensión
endocraneal benigna, alteraciones cutáneas (estrías, acantosis nigricans,
hirsutismo, foliculitis, intertrigo), alteraciones psicológicas (tendencia a la
ansiedad y a la depresión) y psicosociales (dificultades para: encontrar ropa y
trabajo adecuado, pareja, para transportarse, entre otras), trastornos del
comportamiento alimentario y en general una disminución en la calidad de vida.
569
- Aumento del riesgo quirúrgico y anestésico.
- Aumento de la mortalidad.
- Enfoque Clínico y Conducta General:

En la evaluación diagnóstica de los pacientes obesos debe tomarse en cuenta
los siguientes aspectos:
- Anamnesis:
Es imprescindible realizar una historia clínica completa, donde se recojan al
menos los antecedentes familiares y personales de interés y se efectúe un
pormenorizado interrogatorio dirigido a evaluar la alimentación y hábitos de
vida del paciente, causas desencadenantes de la OBESIDAD, identificación de
causas secundarias de OBESIDAD y comorbilidades mayores y menores
presentes o como consecuencia de la OBESIDAD, registros de intentos previos
de pérdida de peso, los tratamientos utilizados y su eficacia, asi como la
motivación para enfrentarse a un nuevo programa de adelgazamiento.
- Examen físico:
Todo paciente obeso debe ser sometido a un examen físico completo,
destacando la medida del peso corporal, talla, de pliegues cutáneos, Cci, ICC e
IC-T, palpación de tiroides y la búsqueda de acantosis nigricans como
marcador cutáneo de RI asi como otros signos de interés en relación con la
búsqueda de una posible causa secundaria de OBESIDAD.
- Exámenes Complementarios:
No se requieren en general para el diagnóstico.
Están en relación con la búsqueda de una posible causa secundaria.
Pueden indicarse para evaluación, previo al tratamiento (para conocer de
donde partimos) y posterior a este (para saber donde nos encontramos).
En relación con las posibles complicaciones que sospechemos.
• Hemograma con diferencial, Eritrosedimentación, Colesterol,
Triglicéridos, HDL-Colesterol, LDL-Colesterol, VLDL-Colesterol,
Glucemia, Ácido úrico, Cituria, Enzimas hepáticas, Insulinemia en
Ayunas.
• Si > de 30 años: Prueba de Tolerancia a la Glucosa (PTG).
• Si > de 40 años de edad: Electrocardiograma (EKG).
• Puede ser de utilidad una ecografía abdominal para detectar la posible
presencia de colelitiasis, hígado graso o SOP.
• Pruebas funcionales respiratorias y estudio polisomnográfico para
precisar el diagnóstico de SAOS, o ecocardiografía ante la sospecha de
insuficiencia cardíaca o enfermedad valvular.
• Resto de los análisis complementarios, según las necesidades
individuales (posibles causas secundarias).
570
- Tratamiento.
El tratamiento de la obesidad es complejo y multidisciplinario. El cumplimiento
de sus lineamientos generales debe seguir un orden lógico y el objetivo básico
del tratamiento es mejorar el pronóstico de salud y la calidad de vida a largo
plazo.
La prevención de la obesidad:
Es importante en cualquier momento de la vida, de ahí la conveniencia de
fomentar políticas y planes de acción destinados a mejorar los hábitos
alimentarios y aumentar la actividad física en la población.
Causa secundaria de obesidad:

En caso de fallar la prevención en el adolescente debemos evaluar si existe una
causa secundaria de obesidad, susceptible de ser tratada (OB secundaria). De no
existir le orientaríamos al paciente, cumplir con:
Los lineamientos generales del tratamiento de la OBESIDAD:

1. Dietoterapia.
2. Ejercicio físico.
3. Educación.
4. Apoyo psicológico y terapia conductual.
5. Farmacoterapia.
6. Medidas alternativas para el tratamiento de la OBESIDAD.
7. Cirugía bariátrica (CB).
8. Procedimientos endoluminales para el tratamiento de la obesidad.
Es necesario destacar la importancia del tratamiento de los trastornos
comórbidos y de rehabilitación del paciente, en relación con las necesidades
del mismo.
Dietoterapia:
Se basa en una alimentación sana, donde las recomendaciones son similares a
las de un individuo no obeso, desde el punto de vista cualitativo, no así desde
el cuantitativo, garantizando un consumo energético inferior a las necesidades,
distribuyéndolo a lo largo del día y tratando de evitar dietas no balanceadas.
También se les debe ofrecer orientación nutricional según las comorbilidades
(HTA, DLP, Gota, entre otras) que pudieran estar presentes al momento del
diagnóstico.
 ¿Como realizar el cálculo calórico?
571
La restricción energética de 500 a 1.000 Kcal/día respecto a la dieta habitual se
traduce en una pérdida ponderal de 0,5-1,0 kg/semana, lo que representa un
promedio de 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses.
El cálculo a largo plazo pudiera realizarse en base a:
Peso ideal x 20 Kcal. /día = X Kcal. /día.
El aporte calórico no debe ser inferior de 1.000-1.200 kcal/día en las mujeres y
de 1.200-1.600 kcal/día en varones, pues el objetivo es mantener la reducción
ponderal a largo plazo y una dieta muy restrictiva no es útil para ser mantenida
a largo plazo y el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida.
Las Dietas de muy bajo contenido calórico, son las que aportan entre 400 y 800
Kcal. /día y habitualmente se utilizan en forma de preparados comerciales que
puedan cubrir las necesidades proteínicas y todos los requerimientos de
vitaminas y minerales. Si es imprescindible su uso, ser debe emplear bajo
estricto control médico y no extenderla más allá de 16 semanas, para evitar
posibles complicaciones nutricionales derivadas de su uso.
 ¿Cómo realizar la distribución de la energía por macronutrientes de las

calorías asignadas a cada paciente?
Tabla 8 Distribución de la energía por macronutrientes de las calorías

asignadas
Hidratos de carbono (%) 45-55

Azúcares libres (%) < 10
Proteínas (%) 15-25
Grasas totales (%) 25-35
Saturadas (%) <7
Monoinsaturadas (%) 15-20
Poliinsaturadas (%) <7
Ácidos grasos trans (%) <2
Colesterol (mg) < 200
Fibra (g) 20-30
Cloruro sódico (sodio) < 5 g/día
 Ejercicio físico:
Este aspecto del tratamiento resulta un complemento importante para el
tratamiento dietético, a través del ejercicio provocamos una pérdida calórica que
contribuirá a la pérdida de peso, además de otros importantes beneficios.
En general se considera que 30 minutos de actividad física moderada son
suficientes en lo que atañe a la salud cardiovascular y metabólica. Si
572
necesitamos perder peso lo ideal sería que su práctica se extendiera a 60
minutos por día, al menos 5 veces en la semana, recomendando que además
de ejercicios aeróbicos se realicen ejercicios de resistencia, al menos 3 veces
por semana, si las condiciones comórbidas que puede presentar el paciente lo
permiten.
 Educación:
Es un aspecto imprescindible para aquellos que presenta OBESIDAD. Solo si
se conoce la enfermedad que se padece y se está consciente de lo que
debemos hacer, se puede garantizar el éxito del tratamiento indicado.
Es importante ofrecer información clara, completa y veraz sobre este tema, al
paciente y su familia.
 Apoyo psicológico y terapia conductual:

Constituyen un elemento importante para lograr buenos resultados en el
tratamiento del paciente con OBESIDAD. Ocasionalmente se puede hacer uso
de medicamentos ansiolíticos y/o antidepresivos que no aumenten de peso
(fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, entre otros).
 Farmacoterapia:
La historia de la farmacoterapia para el tratamiento de la OBESIDAD ha estado
llena de contratiempos relacionados con la seguridad, eficacia, abuso y efectos
adversos.
Dicho tratamiento puede ser utilizado en pacientes con IMC de 30 kg/m2 o más o
un IMC de 27 kg/m2 o más, con comorbilidades (DM2, HTA, DLP, entre otras), en
los que la dieta y el resto de las medidas no han logrado la pérdida de peso
esperada. Pacientes que tienen serias limitaciones físicas por su peso corporal,
que no estén aptos o no deseen cirugía bariátrica (CB), también serían
candidatos a este tratamiento.
Desde hace algunos años se viene usando el orlistat o Xenical, para el
tratamiento de la OBESIDAD. El es un inhibidor de las lipasas del aparato
digestivo, en especial de la pancreática. Su administración en tabletas de 120
mg, debe realizarse antes de las comidas principales (3 veces al dia).
Los efectos secundarios de Orlistat son sobretodo gastrointestinales. Puede
provocar manchas oleosas, heces líquidas, flatulencia y dolor abdominal
(calambres) e incontinencia fecal, daño hepáto-biliar y pancreatitis cuyos
mecanismos causales aún no están determinados. Puede presentarse
hípovítamínosís D a pesar de los suplementos vitamínicos y parece ser
relativamente seguro y bien tolerado para su uso en la población adolescente.
- Medicamentos aprobados por la FDA en el 2012 para el tratamiento de la OB:
573
Son productos de reciente entrada en el mercado los que a pesar de haber sido
aprobados por las agencias reguladoras (FDA y EMA), son medicamentos al
parecer efectivos pero con posibles reacciones secundarias de importancia.
Ellos son:
 Lorcaserina (Belviq):
Es un agonista selectivo al receptor 5-HT2C de la serotonina. Formulación:
tabletas de 10 mg, que se administra dos veces al día.
Se ha observado que el tratamiento con Lorcaserina hasta por un año en
pacientes obesos, con sobrepeso y aún con DM2 que estaban recibiendo
metformina o sulfonilurea, reducen el apetito y ocasiona una significativa
pérdida de peso, con mejoras concomitantes del control glucémico.
 Fentermina + Topiramato (Qsymia):
Es una combinación a una dosis fija de la amina simpaticomimética fentermina,
que es un agente anoréctico con el fármaco antiepiléptico topiramato, se observó
que la combinación de ambos medicamentos reducen el apetito e incrementan la
termogénesis.
Formulación: 15 mg de fentermina y 92 mg de topiramato, que se administra
diariamente.
Actualmente existen otros fármacos en estudio para ser usados en el tratamiento
de la OB a largo plazo.
Existen medicamentos que habitualmente se utilizan para el tratamiento de la

DM2 que pueden ayudar a mantener, o inclusive, favorecer la pérdida de peso,
entre los cuales de destacan:
 Biguanidas: metformina.
 Fármacos que utilizan el efecto incretina:
a) Inhibidores de DPP-4: alogliptin, linagliptina, saxagliptina y esitagliptina.
b) Agonistas del receptor del GLP-1: exenatide, liraglutide y lixisenatide.
 Agonistas de la amilina: pramlintide (Symlin®).
 Análogos de insulina: detemir (Levemir®).
 Las medidas alternativas para el tratamiento de la OB:

La homeopatía, asi como el uso de la acupuntura a través de la auriculopuntura
y la implantación de catgut en puntos acupunturales, han sido métodos usados
en el tratamiento de la OB, sumadas a las medidas ya descritas, con resultados
variables.
574
 Cirugía bariátrica.
El término CB se aplica para reducir el exceso de peso en personas con
obesidad mórbida (OBM) y grave (severa) con complicaciones. Es en realidad
una cirugía metabólica la cual es efectiva en la prevención y tratamiento de la
DM2 y de los factores de riesgo metabólicos y cardiovasculares.
Debe ser indicada en personas con un IMC igual o mayor de:
- 40 kg/m2, tengan o no complicaciones.
- 35 kg/m2 con comorbilidades de tipo cardio-respiratorio o metabólicas como la
DM 2, o físicas que interfieran con su calidad de vida como discapacidad
(importante) que afecte de forma significativa la salud, como consecuencia de
la OB.
- Se ha planteado incluso como opción terapéutica para la DM2 y otras
condiciones metabólicas en pacientes con menor IMC (entre 30-35 kg/m2),
aunque existe divergencias en cuanto a su uso en este tipo de paciente.
Son elegibles para esta cirugía aquellos paciente que tenga una edad entre 18-
60 años, que hayan fracasado de forma continuada a tratamientos
conservadores debidamente supervisados, con evolución de la OB por más de
5 años, que no abusen del alcohol o drogas, que no presenten trastornos
endocrinos u otras causas secundarias que sean responsable de la OBM, los
cuales deben ser tratados y compensados previamente.
Es importante que el paciente no presente alteraciones psiquiátricas mayores y
tenga la capacidad para entender que no siempre se alcanzan buenos
resultados y que el objetivo de la cirugía no es alcanzar el peso ideal, asi como
comprometerse a adherirse a las normas de seguimiento tras la cirugía. En el
caso de las mujeres en edad fértil deben estar de acuerdo con evitar la
gestación al menos durante el primer año poscirugía.
Las vías que habitualmente se emplea para realizar este tipo de cirugía es la
abierta (en desuso) y laparoscópica, que es el estándar de oro para dicha
intervención.
Los procedimientos quirúrgicos vigentes se resumen en 2 modalidades:
Las cirugías restrictivas: que limitan la capacidad de ingerir alimentos por
reducción de la capacidad gástrica. Entre ellas se describen: la banda gástrica
ajustable, la gastroplastia con bandas horizontales y verticales, la gastrectomía
vertical en manga y la plicatura gástrica.
Las cirugías restrictivas-mal absortivas o mixtas, son aquellas que disminuyen
la capacidad gástrica y causan mal absorción parcial debido al bypass
intestinal. Entre ellas se señalan: la derivación gástrica y reseccional en Y de
Roux (técnica de referencia a escala internacional para la CB), el bypass
gástrico de una sola anastomosis (BAGUA) y la derivación bilio-pancreática y
575
sus variantes, considerada por algunos como una técnica malabsortiva por ser
este el mecanismo de acción que predomina en su actuación.
Procedimientos endoluminales para el tratamiento de la obesidad.

Estos procedimientos son realizados fundamentalmente por vía endoscópica.
Entre ellos podemos citar los siguientes:
 Técnicas bariátricas endoluminales que se basan en la restricción
funcional:
- El estimulador gástrico implantable.
- La toxina botulínica serotipo A (TBA).
 Técnicas bariátricas endoluminales que se basan en la restricción
mecánica:
- El balón intragástrico (BIG).
- El implante endoscópico transoral restrictivo (TERIS).
- La gastroplastia vertical endoluminal (GVE).
 Técnicas bariátricas endoluminales que se basan en la malabsorción
intestinal:
- Manga duodenoyeyunal endoscópica o Endobarrier.
- Manga gastroduodenoyeyunal o ValenTx.
Los procedimientos descritos tienen como ventaja no producir una alteración
significativa de la anatomía ni de la función del aparato digestivo y pueden ser
empleados en pacientes con diversos grados de OB, no solo en la OBM. Casi
todos pueden ser realizados de manera ambulatoria y logran por su menor
trauma, una disminución de la sintomatología post instrumentación, lo que
permite una pronta incorporación del individuo a sus labores habituales, si se
les compara con la CB convencional.
576
CAPITULO LI
OBESIDAD EN EL NIÑO
La obesidad es un problema mundial, de inmensas proporciones y en continuo

crecimiento. La edad pediátrica no escapa de este problema, observándose cifras
alarmantes de prevalencia que señalan sobrepeso en 22 millones de niños
menores de 5 años. Esta prevalencia de sobrepeso entre niños y adolescentes
que ha incrementado significativamente sus cifras en un período de tiempo
relativamente corto, se ha relacionado con el continuo aumento de la incidencia de
obesidad en etapas posteriores de la vida.
DEFINICION
La obesidad se define como un exceso del contenido de grasa corporal en relación

con la talla, con repercusiones para la salud, y que resulta del desbalance entre el
total del aporte energético y el de su gasto. Afecta a personas de todas las
edades, sexos, razas y niveles económicos; y se asocia con mucha frecuencia a la
aparición de enfermedades crónicas tales como hipertensión arterial, diabetes
mellitus, colecistopatía, dislipidemia, cardiopatía isquémica, algunos tipos de
cáncer, osteoartritis y enfermedad respiratoria o psiquiátrica. Estas características
llevan a considerar a la obesidad como una enfermedad heterogénea y compleja,
necesitada de atención interdisciplinaria.
Existen 3 períodos críticos para el desarrollo de la obesidad en la infancia y
juventud:
- Prenatal hasta el año de edad
- Rebote de la adiposidad, entre 4 y 6 años de edad
- Adolescencia
La presencia de adiposidad en estos períodos, se asocia con una mayor
persistencia del trastorno y un riesgo más alto de sufrir enfermedades crónicas.
CLASIFICACION DE LA OBESIDAD
Atendiendo a sus causas, la obesidad en el niño, se clasifica en:

1. Obesidad de causa nutricional, también denominada simple o exógena,
representa el tipo más frecuente de obesidad (más del 95 %).
577
2. Obesidad secundaria o sindrómica, también llamada endógena, forma parte
de una afección conocida (síndromes dismórficos, genéticos, afecciones del
sistema nervioso central, endocrinopatía) y representa hasta el 5% de los
casos de obesidad.
Algunos de los elementos más asociados con la causa nutricional dependen
fundamentalmente de:
- Cambios en los hábitos dietéticos, particularmente comidas rápidas con alto
contenido calórico
- Estilos de vida modernos en los que sustancialmente disminuyen los niveles
de actividad física, y aumentan otros factores como: estrés, falta de sueño,
etc.
En la obesidad secundaria, se incluyen las afecciones siguientes:

1. Síndromes Dismorficos Genéticos
• Síndrome de Prader – Willi
• Síndrome Laurence – Moon – Bield
• Síndrome Cohen
• Síndrome Alstron
• Seudohipoparatiroidismo
2. Endocrinas
• Insulinoma
• Diabetes mellitus (Mauriac)
• Corticoides exógenos
• Déficit de hormona del crecimiento
• Hipotiroidismo
• Síndromes de Turner y de Klinefelter
• Síndrome Frolich
• Síndrome Stein – Leventhal.
Según la distribución regional del exceso de grasa la obesidad se clasifica en:

1. Generalizada, sin distribución regional preferente de la grasa. Es la
forma más frecuente en el niño y el adolescente.
2. Androide, también llamada central o superior, con acumulación de
grasa a nivel del tronco, es característica del sexo masculino.
3. Ginoide, periférica o inferior con localización de la grasa a nivel de
las caderas y parte superior de los muslos, típica del sexo
femenino.
578
4. Visceral, con localización intra - abdominal.
DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de la obesidad se requiere una evaluación abarcadora del

estado nutricional y una adecuada caracterización del paciente obeso.
Tener en cuenta:
Antecedentes patológicos personales

Valoración de:
- Etapa prenatal: estado nutricional de la madre, afecciones padecidas por
ella y ganancia de peso durante el embarazo y duración del embarazo y
del parto.
- Nacimiento: peso y talla al nacer, condiciones en el momento del
nacimiento y afecciones relacionadas.
- Primer año de vida: tiempo de lactancia materna exclusiva, de
incorporación de la alimentación complementaria y del destete;
comportamiento del peso y la talla; desarrollo sicomotor; patologías
sufridas y medicación empleada.
- Alimentación posterior, ambiente en el que se desarrolla (casa,
institucionalización, familia, etc.).
- Edad en que se inicia el aumento excesivo del peso corporal, magnitud y
progresión de este, posibles factores desencadenantes, hábitos
alimentarios del paciente y su familia. Conducta social y actividad física
predominante.
- Presencia de otros síntomas o manifestaciones clínicas asociadas.
Antecedentes patológicos familiares

- Presencia de obesidad y/o enfermedades crónicas no trasmisibles (diabetes
mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares,
accidentes isquémicos cerebrales, etc.)
- Situación familiar: nivel socioeconómico, escolaridad, vínculo laboral,
convivencia y percepción de riesgo. Hábitos tóxicos.
Los datos obtenidos durante el interrogatorio se relacionarán con los síntomas y

signos presentes, referidos por el paciente o su familiar, acompañados de una
exploración física completa que incluirá:
579
- Actitudes y conductas del niño ante la exploración, sensorio, participación,
motivaciones.
- Coloración de piel y mucosas, hiperpigmentación y/o hipertrofia de la piel
del cuello y pliegues (acantosis nigricans), hirsutismo, integridad, estado de
hidratación, temperatura, presencia de edemas.
- Facie, estigmas patológicos, distribución del vello. Boca, dentadura,
lengua, orofaringe.
- Cuello: adenopatías, exploración de la glándula tiroidea, pulsos carotideos.
- Constitución del tórax, mamas.
- Aparato cardiovascular incluyendo la tensión arterial, pulsos periféricos,
llene capilar.
- Aparato respiratorio, ventilación, frecuencia respiratoria.
- Abdomen: aspecto, palpación, dolor, visceromegalias, ruidos hidroaéreos.
- Exploración de los genitales externos, estadios de Tanner, signos de
sepsis (balano prepucial, vaginal, región inguinal, etc.)
- Hemolinfopoyético: bazo, equimosis, petequias.
- Alteraciones esqueléticas, extremidades, posiciones adoptadas, etc.
El componente antropométrico tendrá en cuenta los siguientes elementos:

1. Peso y talla
2. Índices de peso – talla
- IMC: peso (Kg) / talla (m²)
- Peso relativo: 100 x peso real / peso ideal
3. Espesor de los pliegues cutáneos
- tríceps, bicipital, subescapular, supra ilíaco.
- Relación de pliegues cutáneos.
4. Circunferencias del cuerpo
- brazo, cintura, circunferencia abdominal, cadera
Cintura (a nivel del punto medio entre la última costilla y la espina ilíaca
anterior), circunferencia abdominal (a nivel de la huella umbilical), cadera (a
nivel de los trocánteres y pasando por la sínfisis púbica) y del brazo (a nivel
del punto medio entre el acromion y el olecranon).
- relación de las medidas de circunferencia.
El índice cintura/ cadera (ICC), en función de la distribución, así como el
índice cintura/talla, considerando la cintura como la circunferencia a nivel de
la huella umbilical y la talla en centímetros, estableciendo un valor de corte
en 0.50, valores por encima de esa cifra, son indicativos de una adiposidad
580
mayor en la zona central. Existen valores percentilares de referencia para el
ICC en la población infantil cubana a partir de los 4 años de edad y hasta
los 20 años.
5. Ecuaciones de predicción del total de grasa corporal
Clínicamente un niño se considera obeso cuando su peso supera en más de un

20% el peso medio ideal para su edad, talla y sexo. El peso ideal es el
correspondiente al percentil 50 para la talla y sexo. La ubicación por encima del
percentil 90 correspondería a sobrepeso y del 97 percentil correspondería a
obesidad.
El índice de masa corporal (IMC= P/T²), constituye el marcador antropométrico de
elección, considerando sobrepeso al grupo ubicado entre el 90 y el 97 percentil, y
obeso a partir del 97 percentil, según sexo y edad.
Otros utilizan como índice más preciso el % del IMC, calculado con la fórmula:
% del IMC = 100 x IMC del niño/ IMC del percentil 50
Un niño de peso y talla media corresponde al 100%. Se considera sobrepeso si el
IMC está entre 110 - 120 % y obesidad si es igual o superior al 120 %.
Existe una sub-categoría definida como obesidad severa o extrema en la que se
presentan valores de IMC ≥ 120% del 95 p (1.2 x valor del 95 p) ó IMC ≥ 35
Kg/m2, e incluso superiores a 40- 50 Kg/ m2, en la que el perfil de riesgo a todos
los niveles es mayor y la conducta establece parámetros diferenciales en el
seguimiento.
Otros métodos más costosos y sofisticados para el estudio de la composición
corporal, pueden ser utilizados en aquellos casos que necesiten un diagnóstico y
pronóstico preciso, también en estudios epidemiológicos o poblacionales:
 Densitometría: utilizada para medir la densidad corporal total por pesada
hidrostática.
 Conductancia eléctrica: - Bioimpedancia eléctrica - Conductibilidad
eléctrica total del cuerpo (TOBIEC)
 Tomografía computarizada
 Grosor de la grasa cutánea utilizando: Métodos antropométricos:
Pliegues cutáneos, y Métodos no antropométricos: Radiografía; Ultrasonido;
Reactancia infrarroja.
 Resonancia magnética nuclear
 Análisis de activación de neutrones
 Absorciometría dual de fotones o de rayos X
581
Los indicadores bioquímicos que permiten demostrar las alteraciones metabólicas
que acompañan el exceso de grasa corporal y que necesitan ser tenidos en
cuenta para el tratamiento son:
 Hemograma completo. Conteo diferencial de leucocitos.
 Estudio citológico de la orina, microalbuminuria, evaluación del filtrado
glomerular
 Perfil hepático (transaminasas, fosfatasa alcalina)
 Asociados con el metabolismo lipídico: Colesterol total, triglicéridos,
lipoproteínas plasmáticas (HDL, LDL, VLDL).
 Asociados con el metabolismo de los carbohidratos: glicemia en ayunas,
prueba de tolerancia a la glucosa, insulinemia
 Asociados con el metabolismo de las proteínas: ácido úrico, creatinina,
proteínas totales
En los casos de obesidad exógena la talla no suele afectarse, presentándose
incluso pacientes en los que se supera el 90 percentil. En caso de retraso de la
talla o dudas respecto a su causa, el enfoque para llegar al diagnóstico sería otro.
Un examen radiológico que muestre la edad ósea normal o moderadamente
acelerada sugiere obesidad exógena o primaria.
Otros complementarios pueden ser usados en dependencia de los síntomas
referidos o los signos encontrados. Incluirán estudios hormonales si se sospecha
endocrinopatía, cariotipo o estudios genéticos si se sospecha cromosomopatía,
estudio de la función respiratoria si existiera compromiso ventilatorio,
electrocardiograma, fondo de ojo, campimetría, Rx de cráneo, tomografía axial
computarizada, resonancia magnética nuclear en caso de sospecha de lesión
intracraneal, etc.
La interconsulta con otras especialidades tales como ortopedia, psicología,
psiquiatría, ginecología y neurología ayudarían al diagnóstico.
Para el diagnóstico diferencial es importante tener en cuenta elementos tales

como:
• Evolución del embarazo o etapa pre-natal. Peso y talla al nacer.
• Tono muscular. Desarrollo psicomotor. Adquisición de habilidades.
Evolución de la talla.
• Exploración física, distribución adiposa, aparición de síntomas de
compromiso sistémico, presencia de estigmas malformativos.
582
• Evaluación cognitiva. Conducta alimentaria, etc.
Con la evaluación de estos parámetros podremos ubicar el exceso adiposo como
causa de obesidad en la clasificación de exógena o endógena.
COMPLICACIONES
La obesidad constituye un síndrome inflamatorio sistémico a bajo grado, pero

mantenido. Las complicaciones que aparecen en su desarrollo, se relacionan tanto
con el exceso de tejido adiposo en su condición de órgano endocrino, con todas
sus interrelaciones; como por el exceso de peso desde el punto de vista mecánico,
con todas las alteraciones provocadas por este efecto.
Así es que pueden observarse alteraciones a nivel cardiovascular, respiratorio,
hepatobiliar, endocrino-metabólicas, renales, dermatológicas, osteoarticulares,
neoplásicas, reproductivas, sexuales y psicosociales.
En niños y adolescentes aquejados de sobrepeso u obesidad suelen aparecer
tempranamente signos relacionados con el síndrome de resistencia a la insulina,
como la presencia o aumento de la intolerancia a la glucosa, insulinorresistencia,
hipertrigliceridemia, hiperuricemia, HTA y diabetes tipo 2.
Por otro lado, el efecto que puede tener en el niño la relación con otros niños o
adultos cercanos no siempre es satisfactoria, pueden ser objeto de burlas,
aislamiento, abusos, manipulación, dependencia, desafecto, etc. Con el
consiguiente daño sicológico y el estímulo a comportamientos inadecuados.
TRATAMIENTO
Debe encaminarse a lograr la disminución del peso corporal, la redistribución de la

grasa y posteriormente mantener la pérdida de peso alcanzada, sin afectar el
crecimiento y desarrollo normal. Requiere la participación de un equipo
multidisciplinario que pueda manejar la obesidad como un problema de salud y
trazar estrategias que logren los objetivos propuestos.
El enfoque integral de la atención primaria con un modelo que privilegie la
promoción de la salud permite abordar los factores de riesgo, tomar medidas
preventivas y realizar diagnóstico precoz.
Con relación a la alimentación, la elaboración cuidadosa de guías alimentarias
para diferentes grupos poblacionales, en dependencia del riesgo, ayuda a
desarrollar hábitos y modos de vida apropiados, accesibles desde el punto de vista
económico; por otra parte, el cumplimiento de las recomendaciones alimentarias,
en función de los requerimientos según sexo y edad, garantizan la alimentación
583
balanceada que suministre todos los nutrientes necesarios como parte de un
tratamiento más seguro y efectivo. Como regla general, el equilibrio entre ingesta y
gasto calórico deben proporcionar un peso estable o una pérdida de peso
moderada.
El tratamiento contempla varios aspectos: alimentación, actividad física, educación
nutricional, apoyo psicológico y modificación de hábitos poco saludables.
Recordar los siguientes principios básicos:

1. No hay drogas maravillosas para la reducción de peso.
2. El tratamiento es individual y personalizado.
3. El tratamiento es responsabilidad de un equipo multidisciplinario de
atención (paciente y su familia, médico general integral, pediatra,
endocrinólogo, nutricionista, psicólogo, instructor de actividad física).
4. El niño y su familia son los miembros más importantes de ese equipo.
5. No esperar milagros en los resultados. Es una batalla de tiempo.
6. Debe existir un cumplimiento y apoyo emocional permanentes.
Actividad física
La actividad física aumenta el gasto energético, mejora la sensibilidad a la
insulina, disminuye la lipogénesis, aumenta la masa muscular y evita el
sedentarismo. Es un elemento importante en el tratamiento del niño y el
adolescente obeso, como medida complementaria a la dieto terapia. Es muy útil
para mantener el peso alcanzado después de la pérdida de peso.
El inicio de un programa para disminuir el peso corporal debe unirse a un
verdadero cambio en el estilo de vida, estableciendo relaciones correctas entre la
alimentación, la actividad física que se va a realizar y el tiempo de ocio que tendrá
el paciente acostumbrado a una vida sedentaria. La incorporación de la actividad
física debe hacerse de forma gradual, iniciándola con 20 a 30 minutos e
incrementándola paulatinamente hasta llegar a una hora. El ejercicio físico solo
influirá positivamente en la reducción del exceso de peso corporal si el gasto
energético es superior a las calorías ingeridas en la dieta diaria. Es muy
importante en los inicios no llegar a niveles de fatiga elevados ni exigir más de lo
que se pueda lograr.
Son recomendables el uso de la bicicleta, la natación, clases de gimnasia
aeróbica, baile social, etc. El trabajo de fuerza es una vía efectiva para disminuir el
exceso de peso a la vez que se estimulan y fortalecen los músculos. La práctica
del ejercicio debe ser estable, continua y regular, tratando de evitar el alto impacto
584
que pudiera obtenerse con saltos y rebotes que perjudiquen músculos y
articulaciones.
El ejercicio físico debe ser individualizado, de acuerdo con las características del
paciente. En algunas situaciones pudiera estar limitada la práctica de determinado
ejercicio debido a trastornos ortopédicos, alteraciones neurológicas o
malformaciones congénitas, en estos casos existen recomendaciones especiales
en correspondencia con la entidad de que se trate.
Apoyo emocional
En ocasiones el niño y adolescente obeso se encuentra bajo estrés psicológico al
sentirse rechazado por sus compañeros, al comportarse con menos destreza en la
actividad física y aun en las relaciones sociales. Todo ello genera sentimientos de
angustia, deterioro de la auto imagen, depresión y dificultades en la comunicación
social, que lo pueden llevar al aislamiento y que pueden afectar el desarrollo de su
personalidad. Pueden presentarse incluso trastornos de la conducta alimentaria
del tipo de anorexia o bulimia nerviosa secundarias a la angustia provocada por el
rechazo a su figura. La orientación del psicoterapeuta y su intervención en la
dinámica y estilo de vida de la familia son de gran apoyo en el tratamiento general
de la enfermedad, sobre todo cuando existen conflictos interfamiliares,
sentimientos de rechazo al tratamiento o perturbaciones de la conducta
alimentaria.
Es necesario estimular al niño a llevar una vida normal con plena participación en
las actividades escolares y extraescolares, a la vez que tratar de modificar su
conducta y hábitos de vida; en la que la participación de la familia es
imprescindible en el tratamiento y prevención de la obesidad.
Medicamentos
Los fármacos son poco útiles en el tratamiento de la obesidad en el niño y el
adolescente. Debe evitarse el uso de anorexígenos, diuréticos y hormonas. Las
anfetaminas producen adicción.
Cirugía
No hay en nuestro medio criterios establecidos para la utilización de métodos
quirúrgicos para la reducción del peso en Pediatría, su uso en algunas situaciones
especiales en adolescentes con obesidad severa o extrema, donde coexistan
comorbilidades que impliquen riesgo adicional y compromiso en su control para la
salud, debe considerarse, como una forma más agresiva de terapia.
Las técnicas más usadas en estas edades son el Roux en Y bypass gástrico y las
bandas gástricas ajustables. Existen algunas complicaciones a tener en cuenta en
este tipo de paciente después del tratamiento quirúrgico y que incluyen: déficit de
585
oligoelementos fundamentales, síndrome de Dumping e hipoglucemia, estenosis
de la anastomosis duodeno yeyunal, úlcera anastomótica y hernia incisional.
En el apoyo psicológico y familiar, la educación nutricional y los cambios de
hábitos de vida y alimentación, está la base del tratamiento al niño y adolescente
obeso.
586
CAPITULO LIV
NIÑO DELGADO O FLACO.
INTRODUCCIÓN
El peso del cuerpo se mantiene estable cuando el consumo y el gasto de

energía están equilibrados. Sin embargo este equilibrio puede romperse y un
pequeño desequilibrio diario puede llevar con el tiempo, a aumentar o perder
peso. El ser humano es capaz de mantener este equilibrio, aunque muchos
individuos son resistentes al aumento de peso con el tiempo. Determinados
factores fisiológicos y extra fisiológicos que influyen en la regulación de la
ingesta energética, deben funcionar de manera coordinada para promover el
equilibrio energético a largo plazo.
DEFINICIÓN
Aspecto que presenta un individuo cuando su peso corporal es inferior al

que le correspondería según su edad, sexo y talla. El proceso normal de
crecimiento después del 1er año de vida, puede provocar la falsa impresión de
que el niño crece pero “no engorda”.
La disminución de la velocidad de crecimiento, condiciona la disminución

del apetito (anorexia fisiológica), lo que es más llamativo al coincidir con la
época en la que el niño pretende hacer las cosas por sí solo, quiere auto
administrar su alimentación. Los padres relacionan esta anorexia como la
causante del “enflaquecimiento” de su hijo y es el momento en que comienzan
los problemas, con amenazas y ruegos para que el niño coma.
Esto puede llevar a 2 situaciones que comprometen la conducta

alimentaria del niño:
- El niño comienza a comer todo lo que se le ofrece, produciéndose un
balance positivo que da lugar a la obesidad.
- El niño no cede, y los padres se preocupan en exceso por ello. El niño,
explota la situación de ansiedad familiar y logra concesiones en su
comportamiento, convirtiéndose en el verdadero tirano del hogar. De
este modo transforma su anorexia fisiológica en morbosa y pierde
realmente peso.
587
CLASIFICACIÓN
Constitucional: Suele ser hereditaria, se presenta desde edades tempranas. No

suele estar acompañada de malestares o enfermedades asociadas. El niño
constitucionalmente tiene poco tejido adiposo, el número de adipocitos es
menor, al igual que la capacidad para hipertrofiarlos. Mantiene las capacidades
motoras.
Sintomática: Se reduce el contenido graso del cuerpo por carencias

nutricionales, ya sea por falta de la sensación de hambre, o falta de apetito
(relativo a un tipo de alimento específico), por carencia de alimentos, o por
padecer enfermedades que dificulten o impidan los procesos de deglución,
absorción o transporte de los nutrientes contenidos en los alimentos,
comprometiendo el aporte energético.
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Causa sicógena:
Anorexia o Bulimia nerviosa: se ve con más frecuencia en adolescentes
femeninas, y se caracteriza por un deseo compulsivo de verse delgado, en
casos extremos puede llevar a la desnutrición con peligro para la vida. Está
muy relacionado con las modas, los paradigmas de belleza, exigencias
personales o familiares, o la influencia del grupo al que pertenece, que implican
problemas con su imagen corporal o búsqueda de la propia identidad.
Estados depresivos: favorecen el desgano y el abandono del cuidado de sí
mismo.
Causa endocrina:
Diabetes Mellitus tipo 1: producido por un déficit de insulina, como parte del
cuadro clínico se presenta pérdida de peso notable en poco tiempo, que llama
la atención y que requiere diagnosticar la enfermedad e implantar el tratamiento
adecuado para evitar complicaciones.
Hipertiroidismo: producida por una actividad excesiva de la glándula tiroidea, se
presenta la pérdida de peso como parte del cuadro clínico.
Otras causas:
Actividad física excesiva, sin que se garantice el adecuado aporte energético.
Trastornos del sueño.
Enfermedades agudas y crónicas (infecciosas, oncológicas, neurológicas,
síndromes genéticos, etc.)
588
Trastornos digestivos: enfermedad diarreica aguda, síndrome de mala
absorción intestinal transitorio o permanente, Enfermedad Celíaca, Fibrosis
Quística, malformaciones congénitas, etc.
Fenómenos sicosociales: abandono, violencia, maltrato, pobreza o condición
socio – económica baja
Para el diagnóstico efectivo, identificando el verdadero estado físico y

nutricional del niño, y las causas que pudieron haberlo llevado a la pérdida de
peso, o a la pobre ganancia del mismo, se requiere de una historia clínica
completa, buscando en el interrogatorio, la anamnesis y la exploración física,
elementos tales como: ablactación, evolución del peso y la talla por etapas,
adquisición de habilidades, funciones motoras y desempeño escolar y familiar,
los puntos en los que trabajar para lograr los mejores resultados, ya sea en la
identificación de trastornos, como en la recuperación del peso adecuado.
Valoración antropométrica del estado nutricional que permita la correcta

ubicación del niño de acuerdo al crecimiento y desarrollo alcanzado hasta el
momento de la evaluación, ya sea como forma de evolucionar su desempeño,
o como punto de partida.
Algunos marcadores bioquímicos e inmunológicos del estado nutricional como

los perfiles glucémicos, lipídico, hepático y renal, proteínas totales, albúmina,
conteo de linfocitos, etc., según se correspondan, ayudarían en el diagnóstico.
Insistir en la búsqueda de anemia nutricional, procesos infecciosos habituales
de escasa gravedad (faringitis, amigdalitis, otitis, uro sepsis, etc.) que pueden
causar pérdida notable de peso en pocos días, que el niño recupera con
rapidez siempre que diagnóstico y tratamiento no se demoren.
TRATAMIENTO
Preventivo
Psico-profilaxis a la embarazada con extensión a toda la familia, para la
educación en los cuidados y alimentación del bebé.
Atención del niño y adolescente en consulta de Puericultura, donde sea
valorado por un grupo básico de trabajo que garantice una educación
alimentaria de calidad para padres y niños de la comunidad, ya sea a través de
charlas o de una atención personalizada según el caso, e identifique
alteraciones en la salud de estos niños durante todo su crecimiento y
desarrollo.
589
Manejo de las Guías Alimentarias para la población cubana de 0 a 2 años y
mayor de 2 años para la educación de la familia y la comunidad, preconizando
hábitos de alimentación saludables.
Tratamiento oportuno de aquellas infecciones que no por ser de escasa
gravedad, dejan de ser importantes.
Nutricional
Puede dificultarse si hay poca colaboración de la familia. El objetivo
fundamental es motivar el apetito y eliminar el rechazo a los alimentos.
Consiste en:
- La alimentación de los niños debe ser suficiente, pero no excesiva. Si el niño
está sano, le bastará una dieta bien equilibrada para un crecimiento normal.
- Dar orientación a los padres para el manejo de situaciones difíciles en la
alimentación a sus hijos. Educar en las diferentes etapas de acuerdo a las
necesidades de alimentación.
- Establecer el lugar de la alimentación en la mesa, preferentemente con otros
miembros de la familia, donde prime un ambiente agradable, uso correcto de
los cubiertos desde edades tempranas, comer despacio, masticar bien los
alimentos. Evitar en los horarios de la comida el uso de la televisión o de
elementos que disocien al niño en el acto de comer.
- Desechar métodos coercitivos para hacer comer al niño, controlar los
horarios de alimentación y evitar “chucherías” que afecten el apetito y
sustituyan nutrientes que garantizan un adecuado crecimiento y desarrollo.
- Desechar el uso de tratamiento con hormonas o antihistamínicos para
estimular el apetito. El uso de suplementos vitamínicos estaría indicado en
caso de déficit, o como coadyuvante del tratamiento para la anemia
nutricional si esta estuviera presente.
- Garantizar las horas necesarias de descanso y sueño de acuerdo a la edad.
- Las crisis nerviosas y la depresión necesitan asistencia médica orientada a
resolver la causa original, ya sea mediante psicoterapia o con la ayuda de
fármacos antidepresivos.
- Corregir aquellas alteraciones identificadas como la causa de la pérdida de
peso (endocrinas, gastrointestinales, neurológicas, etc.)
- Ejercicio físico moderado, nunca violento o de competición, aumenta el
apetito y desarrolla la masa muscular.
- En los casos de delgadez de tipo “familiar” o constitucional, asegurar a los
padres en el adecuado estado de salud de sus hijos y advertirlos sobre los
peligros de dietas de alto valor calórico y la sobrealimentación, que sólo
conducen al exceso de peso y a la existencia de comorbilidades.
590
CAPITULO LIII
DELGADEZ EN EL ADULTO
INTRODUCCIÓN:
Ante un déficit ponderal es necesario realizar la distinción de dos tipos

fundamentales: por una parte, tenemos la disminución del peso en relación con un
estado anterior de normopeso, cuya causa es muy variable (primaria, secundaria);
y por otras, la insuficiencia ponderal permanente sin causa evidente, (primaria o
constitucional).
La pérdida de peso severa en ausencia de una restricción dietética intencional

suele ser signo de una enfermedad sistémica importante o de una enfermedad
psiquiátrica.
CONCEPTO:
Delgadez del adulto: es el estado caracterizado por una insuficiencia del peso
corporal en relación con la norma establecida según su talla y sexo, que se
traduce por un peso real del sujeto < 85% de su peso ideal o un índice de masa
corporal (IMC) inferior a 18.9 kg/m2.
CLASIFICACIÓN:
Delgadez constitucional: Son individuos sanos con capacidad normal para el

trabajo, ejercicio corporal o ambos, que han perdido peso o no lo ganan.
Delgadez primaria: Es debida a la insuficiente ingestión de alimentos en la

cantidad y la calidad requeridos para cubrir las necesidades según la edad, talla,
sexo, estado fisiológico y actividad física de la persona.
591
Causas de pérdida de peso:
1- Pérdida de peso asociada a un aumento de la ingestión de alimentos o a un

gran apetito.
a) Diabetes mellitus insulino dependiente
b) Tiroxicosis
c) Feocromocitoma
d) Síndrome carcinoide
e) Mala digestión y malabsorción
f) Infestación intestinal por parásitos
g) Síndromes diencefálicos
h) Cáncer
i) Síndrome de Luft
2- Pérdida de peso con apetito normal o disminuído
A. Apetito anormal que en algunos casos puede estar asociado a un aumento

de los requerimientos calóricos.
a) Cáncer
b) Desórdenes psíquicos (incluyendo la anorexia nerviosa)
c) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
d) Enfermedades hepáticas
e) Enfermedad de Addison
f) Uremia
g) Infección crónica
h) Enfermedad pulmonar crónica
i) Enfermedad inflamatoria crónica
j) Caquexia Cardíaca
k) Caquexia neuropática diabética
l) Tumor hipotalámico (muy raro)
592
B. Apetito normal, pero disminuído secundariamente a otros factores:
a) Ulcera gástrica
b) Ulcera duodenal con obstrucción
c) Síndrome postgastrectomía
d) Enteritis regional
e) Colitis ulcerativa
f) Fadismo alimentario
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico positivo se fundamenta básicamente en la anamnesis y en el

cuadro clínico. La historia alimentaria nor informará en que medida la dieta
habitual ha sido insuficiente o no. La historia clínica y algunos exámenes
complementarios aporta los datos necesarios para permitir la clasificación en un
tipo u otro de delgadez.
El peso inicial, el peso final y el período en el cual se ha perdido peso es

importante. El peso del paciente puede ser expresado como un porcentaje del
peso ideal para cuantificar el grado de pérdida de peso y la malnutrición. Una
rápida pérdida de peso de más del 10% del peso normal puede comprometer la
salud del paciente; pero la misma pérdida, en un período de tiempo prolongado,
puede tener pocos efectos deletéreos. Una pérdida de peso aproximado de 20%
en un paciente no obeso es un índice de malnutrición moderada. La pérdida de un
35 a 50% de peso normal representa una malnutrición severa y puede ser un
peligro para la vida.
Deben dirigirse a diagnosticar la causa, así como las complicaciones asociadas
directamente con el peso disminuido. Se indicará; hemograma, hematocrito,
hemoglobina, eritrosedimentación, glicemia, urea, creatinina, orina, heces fecales
y radiografía de tórax. Se indicará además los complementarios que se requieran
para ayudar a descartar las entidades sospechadas de acuerdo con el cuadro
clínico presente.
Usualmente el diagnóstico diferencial se hace al concluir la historia y el exámen

físico. Los estudios radiológicos y de laboratorio deben ser utilizados para
593
confirmar el diagnóstico. Si a pesar de lo antes mencionado el diagnóstico de
delgadez se mantiene sin explicación, debe hacerse un despistaje de cáncer.
Esta evaluación puede requerir un estudio radiológico completo del aparato
digestivo, tomografía axial computarizada abdominal, urograma descendente,
ultrasonografía y exámenes de médula ósea.
Cualquier neoplasia puede causar pérdida de peso, los tumores que están
especialmente asociados con este signo son: cáncer pancreático, tumores
gastrointestinales, cáncer del riñón, linfomas y leucemias.
TRATAMIENTO
Los casos que presenten ingestas adecuadas de acuerdo con la historia

alimentaria que se recoja, sin molestias asociadas y con buen estado de salud y
buena capacidad para el trabajo, se considerará que presenta insuficiencia
ponderal permanente (constitucional) y no se indicará tratamiento con
estimulantes del apetito o anabólicos.
Debe tenerse presente que existen casos con gran dificultad para lograr ganancia
de peso, a los cuales se les ayudará mejor con tratamiento psicológico de apoyo,
y su tratamiento dietético para ganar peso.
1- Dieta hipercalórica balanceada: se estimará el monto calórico diario

comenzando con 30 kcal/kg de peso ideal y se aumentará 5 kcal/kg cada 15 ó
20 días hasta llegar a 45 kcal/kg de peso ideal si fuera necesario. Se
preferirán los alimentos de fácil digestión, ricos en calorías, con muchos
carbohidratos, dejando para el final los alimentos muy grasos y muy dulces. La
dieta debe fraccionarse en 6 comidas, que deben ser en horarios fijos.
2- Reposo: sobre todo después de la comida y tratar de que el paciente duerma

ocho horas.
3- Sedantes o ansiolíticos: en los casos que sea necesario.
4- Suplementos dietéticos: leche con polvos de aminoácidos, ponche, leche

condensada, entre otros, al terminar de comer, en las meriendas y al acostarse.
594
5- Atención psicológica: en los casos de alteraciones psíquicas.
6- Suprimir o disminuir el hábito de fumar
7- En los casos en que se detecten otras patologías estas deben ser tratadas
rápidamente.
8- Estimulantes del apetito: En general no se recomiendan, pero en algunos

pacientes pueden ser útiles durante un período de tiempo limitado.
9- Los corticoides están proscritos en estos pacientes.
10- Los tratamientos con insulina y anabólicos no se recomiendan; aunque

excepcionalmente el especialista puede valorarlo en pacientes con gran déficit
de peso, en quienes haya fallado otros tratamientos.
595
CAPITULO LIV
LA EDUCACION A PERSONAS CON DIABETES
El fin último de la atención integral de las personas con diabetes mellitus (DM)
es mejorar su calidad de vida, evitando la aparición de complicaciones a corto y
largo plazo y garantizando el desarrollo normal de las actividades diarias. Para
ello, es necesario mantener cifras normales de glucosa en sangre mediante un
tratamiento adecuado que recae, en gran medida, en las manos del paciente.
De su nivel de comprensión, destrezas prácticas y motivación para afrontar las

exigencias del autocuidado diario dependerá el éxito o fracaso de cualquier
indicación terapéutica.
La educación terapéutica deviene así en la piedra angular de la atención

integral de las personas con DM, y debe desarrollarse efectivamente en todos
los servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS) mediante el Programa
Nacional de Diabetes (PND), el cual cuenta con un programa de educación
debidamente estructurado, con tres líneas principales de acción:
1. La educación terapéutica del enfermo y sus allegados

2. La capacitación del personal de salud para realizar esta función educadora
3. La promoción y educación para la salud dirigidas a la comunidad y a los
grupos de riesgo, respectivamente.
A continuación se expondrán las orientaciones más generales para la

educación a las personas con DM y sus familiares, a fin de garantizar la
uniformidad y eficacia de la acción en los diferentes servicios de DM.
CONCEPTO
Educar a las personas con DM es habilitarlas con los conocimientos y

destrezas necesarias para afrontar las exigencias del tratamiento así como
promover las motivaciones y los sentimientos de seguridad y responsabilidad
para cuidar diariamente de su control, sin que por ello se afecte su autoestima
y bienestar general.
596
OBJETIVOS DE LA EDUCACION TERAPEUTICA
GENERAL: Asegurar que el paciente y su familiar allegado reciban una

adecuada educación como parte de su tratamiento.
PARCIAL A CORTO PLAZO: Aumentar los conocimientos y desarrollar las

destrezas necesarias para:
 La incorporación de patrones alimentarios adecuados a las necesidades

individuales.
 La práctica de ejercicios físicos
 La correcta realización de las técnicas de autocontrol de glucosa en orina
 La correcta realización de las técnicas de autocontrol de glucosa en sangre
(si las tiene indicadas).
 El cuidado diario de miembros inferiores.
PARCIALES A LARGO PLAZO: Contribuir a mejorar la calidad de vida del

paciente, mediante:
 El buen control metabólico
 La disminución del sobrepeso corporal o la obesidad
 La disminución de las complicaciones agudas y crónicas
 La disminución de los sentimientos de minusvalía.
 Contribuir a la disminución de la carga del cuidado clínico mediante:
 La reducción de los ingresos hospitalarios
 La disminución de la dosis diaria de medicamentos
 La mejor utilización de los servicios programados en la dispensarización
por diabetes.
ETAPAS EDUCATIVAS
EL CURSO DE INFORMACION BASICA (CIB): dirigido a las personas que se

inician con la enfermedad o que a pesar de llevar tiempo con la DM no tienen el
conocimiento mínimo necesario para vivir con la DM y donde se brinda de
manera sencilla y amena la información mínima necesaria para manejar los
diferentes aspectos de su tratamiento. Tiene como objetivos aumentar los
conocimientos, desarrollar destrezas para ejecutar las técnicas del tratamiento
y facilitar la comprensión y aceptación de la situación diabética. Se desarrolla
en 6-8 sesiones educativas que se organizan en una semana de ingreso diurno
597
o en sesiones semanales durante mes y medio de acuerdo a las características
del servicio.
LA EDUCACION CONTINUA dirigida a personas que terminaron exitosamente

el CIB o que poseen los conocimientos mínimos necesarios para afrontar las
exigencias terapéuticas, y que consiste en la programación de actividades
periódicas mensuales donde personas con DM, sus allegados y proveedores
de salud analizan –mediante el planteamiento de situaciones problémicas en
técnicas participativas - las dificultades para cumplir el tratamiento, y buscan
las diferentes alternativas de solución partiendo de su experiencia cotidiana.
Esta etapa tiene como objetivos desarrollar motivaciones, sentimientos de
responsabilidad y destrezas para la toma de decisiones ante el cuidado diario.
Ambas etapas se apoyan con el proceso educativo mediante el contacto
individual de los pacientes con los diferentes integrantes del equipo de salud.
CONTENIDO DEL PROCESO EDUCATIVO

 Tipos de diabetes
 Características clínicas y terapéuticas de la diabetes tipo 1 o tipo 2 (según
el caso).
 Control metabólico. ¿qué es?, cuál es su importancia? ¿por qué y cómo
mantenerlo? Técnicas de autocontrol.
 Alimentación.
 Ejercicios fisicos.
 Compuestos orales normo e hipoglucemiantes o insulina (según grupo
clínico). Su importancia para el control metabólico. ¿cómo interaccionan
entre sí?
 El cuidado de los pies del diabético.
 Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes. Tendrá en cuenta la
duración de la enfermedad y la presencia o no de complicaciones.
 Experiencia individual de la condición diabética
 El diabético y su entorno social cotidiano.
 Interferencia de la diabetes en las actividades diarias y viceversa.
Durante el CIB, el contenido debe ser muy sencillo, reiterativo y familiar a las
experiencias de la persona con DM y con un orden pre-establecido que se
desarrolla de lo general a lo particular.
Durante el proceso de educación continuada, el contenido responderá –y se

dirigirá a resolver- las necesidades reales y sentidas del grupo, por tanto los
objetivos aunque establecidos no tienen un orden pre-estructurados.
598
Durante el contacto personal hay que insistir en resolver las necesidades
individuales de cada persona.
En todas las etapas, el contenido se adaptará a la edad, escolaridad, tipo

clínico de la DM y duración de la DM. Cualquiera sea la necesidad educativa
priorizada, el contenido debe tener en cuenta las barreras de aprendizaje y de
adhesión al tratamiento, así como la respuesta individual a la enfermedad.
METAS DE APRENDIZAJE
Sobre aspectos generales de la DM:
Que el paciente:
 Describa la acción de la insulina en el cuerpo y los efectos de su deficiencia

o exceso.
 Distinga los dos principales tipos clínicos de diabetes e identifique a cuál de
ellos pertenece su diabetes.
 Explique con sus palabras cómo interaccionan los alimentos que ingiere, la
actividad física que realiza y la tableta o la insulina (si los requiere).
Sobre el control metabólico:

Que el paciente:
 Explique adecuadamente cuáles son los beneficios de mantener cifras
normales de glucosa en sangre.
 Enumere los factores que pueden influir en su glucemia.
 Realice adecuadamente la prueba para medir glucosa en orina.
 Interprete adecuadamente los resultados de la prueba para medir glucosa en
orina.
 Tome decisiones adecuadas ante los resultados de la prueba de glucosa en
orina.
 Explique qué mide la prueba de glucemia y qué mide la prueba de
hemoglobina glucosilada.
 Identifique las cifras normales de glucemia y hemoglobina glucosilada.
 Realice adecuadamente el automonitoreo en sangre (si lo tiene indicado).
 Identifique los síntomas de la diabetes descompensada.
 Tome decisiones ante el tratamiento, de acuerdo con los resultados del
autocontrol.
 Establezca la asociación entre control metabólico y aparición de
complicaciones agudas o crónicas.
599
Sobre los aspectos nutricionales:
Que el paciente:
 Identifique los diferentes grupos de alimentos según sus nutrientes.

 Confeccione menús apropiados a sus necesidades calóricas.
 Explique los beneficios de los alimentos ricos en fibra y enumere sus
fuentes.
 Describa los efectos de las bebidas alcohólicas en los niveles de glucosa en
sangre
 Explique cómo puede disfrutar de una reunión familiar, comida en
restaurante y otras actividades sociales. sin afectar su control metabólico.
 Exprese la importancia de reducir la ingestión de grasas de origen animal.
 Se establezca pequeñas metas para disminuir lentamente el peso corporal
(si está en sobrepeso) y que entienda su importancia para el buen control
metabólico.
 Explique, de forma práctica, qué puede suceder si olvida una comida y ya
tiene inyectada una dosis de insulina de acción intermedia o prolongada.
Sobre ejercicios físicos:

Que el paciente
 Identifique la relación entre el grado de actividad física y los niveles de

glucosa y lípidos en la sangre.
 Enumere los beneficios del ejercicio físico sistemático (en el control de la
glucemia, en el aparato cardiovascular y en el control del peso corporal).
 Ejemplifique cómo debe adaptar su alimentación cuando va a realizar
ejercicios físicos no acostumbrados.
 Explique cuándo el ejercicio físico puede ocasionarle hipoglucemia.
 Cite ejemplos de cuándo un diabético no debe realizar ejercicios físicos.
Sobre Compuestos Orales normo o hipoglucemiantes:

Que el paciente:
 Describa la acción que sobre su cuerpo tiene la tableta, si la tiene

indicada.
 Tenga una noción de la diferencia que existe entre las diferentes familias
de Compuestos orales normo o hipoglucemiantes y explique por qué no
debe automedicarse.
600
Sobre insulina (si la tiene indicada):
Que el paciente:
 Identifique los distintos tipos de insulina de acuerdo a la concentración y

tiempo de acción.
 Modifique adecuadamente su dosis diaria de acuerdo a los resultados del
autocontrol diario.
 Realice adecuadamente todos los pasos de la inyección.
Sobre complicaciones agudas:

Que el paciente
 Identifique los síntomas de la hipoglucemia y sus posibles causas.

 Explique qué hacer ante una hipoglucemia.
 Analice por qué llegó a la hipoglucemia y cómo evitarla en nuevas
ocasiones.
 Identifique los síntomas de la hiperglucemia y sus posibles causas.
 Analice las causas de hiperglucemia y cetosis y explique cómo evitarlas en
nuevas ocasiones.
 Relacione el efecto de las cifras altas o muy bajas de glucosa en sangre con
la aparición de las complicaciones crónicas.
Sobre cuidados generales para evitar las complicaciones a largo plazo:

Que el paciente:
 Conozca que debe visitar al oftalmólogo al menos una vez al año.

 Explique con sus palabras cuándo debe medir su agudeza visual y por qué.
 Revise sus pies adecuadamente y diariamente.
 Demuestre cómo realizar la higiene de los pies.
 Explique cómo cortarse las uñas.
 Detalle cómo puede ejercitar sus miembros inferiores.
 Explique por qué no debe caminar descalzo.
 Mencione al menos tres características recomendables en los zapatos y
calcetines que usa.
 Identifique algunos signos o síntomas que alertan de alteraciones en los
miembros inferiores.
 Mencione las principales consecuencias que puede ocasionar no cumplir
algunos de estos cuidados
 Identifique los daños que le ocasiona el hábito de fumar
601
 Visite al estomatólogo al menos cada seis meses.
 Explique cómo modifica su alimentación y dosis de medicamento cuando
tiene vómitos, inapetencia o alguna enfermedad intercurrente.
ESTRATEGIAS DE ACCION
 Se tendrá en cuenta que el mejor aprendizaje se logra cuando se puede

establecer una asociación entre lo ya conocido, la experiencia diaria y lo
nuevo por aprender. La aceptación de determinadas conductas o exigencias
de salud se aceptan cuando la persona es capaz de percibir los riesgos que
implica no asumirlos y los beneficios que conlleva asumirlos.
 El punto de partida del proceso educativo se centrará en las percepciones,

criterios, sentimientos y conductas de las personas con diabetes. Antes que
informar hay que OBSERVAR y ESCUCHAR con respeto máximo a las
apreciaciones y criterios del paciente garantizando plena libertad para
expresarse, en una atmósfera familiar y sencilla donde cada cual exponga
sus inquietudes y experiencias, sus dificultades objetivas y las barreras que
percibe para vivir con la DM.
 A partir de ellas se desarrollará - mediante técnicas de participación - el

análisis y discusión de estas situaciones para aprender a encontrar
diferentes alternativas de solución y tomar decisiones.
 Se tendrá en cuenta que no hay una persona igual a otra, pero a su vez,
nadie está aislado de su contexto familiar y social. Por tanto, es muy
conveniente incorporar a los familiares a todas las actividades y combinar la
actividad de grupo con la educación individual. Mediante la primera se
garantiza el apoyo de unos a otros mientras en la segunda se refuerzan las
respuestas a necesidades particulares de cada persona.
602
ACTIVIDADES EDUCATIVAS
Para mejorar los conocimientos:

Diálogo y discusión en pequeños grupos a partir de situaciones de la vida diaria
del paciente. Contenido sencillo y práctico. Enfatizar sólo uno o dos mensajes
en cada sesión.
Para mejorar las destrezas:

Ejercicios prácticos en condiciones similares a las que ellos realizarán la
acción: cómo inyectarse, cómo realizar el autocontrol, cómo confeccionar un
menú, cómo revisar los pies. APRENDER HACIENDO.
Para mejorar las conductas:

Análisis y reflexión en contacto personal o en pequeños grupos para facilitar
que expresen sus percepciones, sentimientos y necesidades reales y sentidas
sobre el diario vivir con la diabetes. Que identifiquen sus problemas y busquen
alternativas de solución a los problemas identificados. Que se establezcan
pequeñas metas para dar solución al problema.
MÉTODOS Y TECNICAS
Los métodos y técnicas tendrán en cuenta que el sexo, edad, grado de
escolaridad, tipo y duración de la diabetes, presencia o no de complicaciones,
influyen en el proceso de aprendizaje y plantean necesidades educativas
particulares a tener en cuenta en la educación individual y al formar los grupos
de actividades educativas colectivas.
También, es importante destacar que el proceso educativo y sus objetivos
particulares varían en los diferentes niveles del SNS.
La Atención Primaria es el contexto ideal para el proceso de educación
continua de las personas con diabetes tipo 2, para influir en los cambios de
conducta y lograr un estilo de vida propio de la condición diabética.
La Atención Secundaria, las consultas ambulatorias pondrán más énfasis en
las personas con diabetes tipo 1, y la educación terapéutica en Sala
Hospitalaria responderá a las necesidades muy particulares de cada paciente
ingresado y, por tanto se desarrollará en contacto individual.
La Atención Terciaria, abarcará todos estos aspectos en aquellos grupos que
requieren especial atención (adolescente, embarazada, personas con mal
control metabólico mantenido y pacientes diabéticos hipertensos o con
presencia de otras complicaciones crónicas).
603
En todos los casos, nadie mejor que la persona con diabetes para iniciar la
discusión desde sus propias percepciones, sus inquietudes, sus necesidades
reales y sentidas, y sus vivencias. Entonces, más eficaz que la clase para
brindar información teórica, son las técnicas de participación que enfrentan a
los participantes con situaciones o inquietudes del diario vivir con la diabetes, le
ayudan a identificar el problema y a buscar las posibles vías de solucionarlo,
partiendo del conocimiento previo y la experiencia cotidiana, compartiendo
opiniones y criterios los unos con los otros.
El personal de salud siempre observará y escuchará antes de opinar. Luego

pondrá al servicio de los participantes, sus conocimientos sobre el tema
facilitando que las inquietudes planteadas se encaucen por el único camino
eficaz: que la persona identifique su problema, busque alternativas de solución,
desarrolle destrezas para afrontarlas y tome decisiones adecuadas ante las
diferentes situaciones.
Bien sea en pequeños grupos o personalmente, se evitarán juicios de valor o

imposiciones sobre lo que se debe o no se debe hacer. Siempre se llevará la
situación discutida a un enfoque práctico y positivo; si los participantes plantean
temor por la amputación, la discusión se centrará en cómo cuidar los pies para
evitar esta complicación. Ante la preocupación por cualquier complicación
posible en el futuro, se desarrollarán destrezas y sentimientos de seguridad en
el buen control metabólico con el mensaje de que “ocuparse del control
metabólico hoy garantiza su mañana”.
Siempre se utilizará un lenguaje sencillo, preciso y concreto. Expresiones

técnicas como “la glucosa sobrepasó el umbral renal” o imprecisas como “hay
que cuidarse los pies” no surten efecto porque no se entienden o por no saber
qué hacer con ellas.
Mucho más eficaces resultan expresiones concretas tales como “hay tanta
glucosa en la sangre que pasa al riñón y empieza a expulsarse por la orina”,
“los pies deben lavarse diariamente con agua tibia”, “seque bien entre los
dedos para evitar los hongos”, ante cualquier rasguño, enrojecimiento o
alteración en los pies, no pierda tiempo acuda a su médico”.
No se dará por terminado ningún encuentro con el paciente sin que hayan
quedado bien claras y definidas las orientaciones concretas y prácticas sobre
qué hacer, por qué y cómo hacer ante las diferentes exigencias del cuidado
diario.
604
EVALUACION DE LA ACTIVIDAD EDUCATIVA
La actividad educativa debe evaluarse de manera continua y reflejar en la

historia clínica, sus principales resultados así como las necesidades educativas
que permanecen teniendo en cuenta las diferentes metas educacionales.
1. Detección de necesidades educativas
Al inicio del proceso educativo:
Es el primer paso de la evaluación y facilita el diagnóstico del grado de

educación diabetológica del paciente en su primer encuentro. Para ello se
tendrán en cuenta: los datos de la historia clínica del paciente, su estado de
salud actual, antecedentes de educación sobre la enfermedad. Grado de
conocimientos y destrezas en las técnicas de autocontrol. Grado de Adhesión
al tratamiento. Limitaciones para las adhesiones al tratamiento (reales y
sentidas). Barreras percibidas con respecto a la enfermedad. Identificación de
las posibles redes de apoyo social.
En cada consulta:
Se realizará el análisis de los conocimientos y destrezas desarrolladas desde el
último encuentro. Percepción del paciente sobre la enfermedad y las exigencias
del tratamiento, grado de adhesión al tratamiento. Dificultades actuales ante los
diferentes aspectos del tratamiento.
Evaluación continua
Debe ir estableciendo un juicio de valor sobre el avance progresivo del paciente

para afrontar las diferentes situaciones y tomas de decisiones ante su cuidado
y control metabólico diario. A partir de este juicio, realizado en cada encuentro,
es que se establecen las nuevas necesidades educativas y metas de
aprendizaje.
605
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DEL PÁNCREAS ENDOCRINO
INTRODUCCIÓN
Esta sección se ocupa de los métodos de laboratorio para el diagnóstico y estudio
evolutivo de la Diabetes Mellitus (DM), que es el principal trastorno del páncreas
endocrino, así como de las alteraciones metabólicas relacionadas con ella, conocidas
como estados prediabéticos, tales como la tolerancia a la glucosa alterada y la glucemia
en ayunas alterada. Además, se aborda la evaluación de la capacidad insulinosecretora
del páncreas y la sensibilidad periférica a la acción de la insulina. El síndrome
hipoglucémico y las complicaciones de la DM se tratan en otra sección.
El diagnóstico de certeza de la DM se realiza a partir de las variaciones de la
concentración de la glucosa sanguínea. A pesar de que la determinación por métodos
inmunoquímicos de insulina y péptido C está cada vez más extendida en la práctica
clínica, el diagnóstico de la DM no requiere de las mismas. Su principal uso en la clínica es
en el diagnóstico de los síndromes hipoglucémicos y en particular de los insulinomas, en la
evaluación de la secreción de insulina en las etapas iniciales de la DM tipo 1 o antes del
inicio de la terapéutica insulínica en la DM tipo 2, así como para poner de manifiesto los
trastornos de la sensibilidad periférica a la insulina (ver mas adelante).
El diagnóstico de la DM resulta sencillo cuando existen síntomas clásicos y está presente
la hiperglucemia manifiesta, en ayunas o en una determinación casual, en este caso una
determinación de glucemia es suficiente. A pesar de lo anterior, existen otras situaciones
como la hiperglucemia de estrés que puede presentarse en forma transitoria durante
procesos agudos como infecciones, traumas, cirugía, infarto del miocardio, y que no
puede considerarse por si misma como un indicador diagnóstico de diabetes, sino que
requiere una reevaluación en condiciones basales. Cuando la hiperglucemia no es
manifiesta o existe alto riesgo de presentar trastornos en la tolerancia a los carbohidratos
es necesario recurrir a pruebas dinámicas para su diagnóstico temprano.
EXPLORACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA Y

ESTUDIO EVOLUTIVO DE LA DM.
1. Glucemia en ayunas y casual.
2. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTG-O).
3. Glucosuria parcial.
4. Glucosuria de 24 horas.
5. Determinación de cuerpos cetónicos en plasma y en orina (cetonemia-cetonuria).
606
6. Glucemia posprandial de 2 horas.
7. Perfil glucémico.
8. Hemoglobina glucosilada (HbA1c).
1. GLUCEMIA EN AYUNAS Y CASUAL

Procedimiento:
La glucemia en ayunas es una determinación muy específica para el diagnóstico de la DM,
aunque no es la única. El paciente debe ingerir en su dieta no menos de 250 g de
carbohidratos diarios, durante los tres días que anteceden a la prueba. Se toma una
muestra de sangre de la vena antecubital, en ayunas, el cual debe ser de 8 a 12 horas
previas sin ingerir alimentos calóricos. El procesamiento se realiza por el método de la
glucosa-oxidasa.
La glucemia casual, conocida también como al azar, es la determinación de glucosa en
plasma venoso que se realiza a cualquier hora del día sin relación con el tiempo
transcurrido desde la última comida.
Interpretación: Ver tabla 1
Se consideran personas con DM aquellos sujetos con valores de glucemia en ayunas
mayor o igual a 7,0 mmol/L (plasma) y se establece la categoría denominada Glucemia en
Ayunas Alterada (GAA) para aquellos sujetos con glucemias entre 5,6 y 6,9 mmol/L. Una
glucemia casual mayor o igual a 11,1 mmol/L en presencia de síntomas clásicos de
diabetes también establece el diagnostico de diabetes.
2. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL (PTG-O)

Esta prueba es de gran utilidad en el diagnóstico de la DM y se indica en los sujetos con
riesgo de padecer diabetes y en aquellos con resultados dudosos. No debe ser realizada a
pacientes encamados o durante procesos agudos como fiebre, infarto del miocardio,
quemaduras, traumatismos físicos, procederes quirúrgicos, infecciones, en los cuales se
debe posponer la ejecución de la prueba por lo menos hasta dos semanas después de la
recuperación completa del paciente.
El exceso de ciertas hormonas, como ocurre en la acromegalia, el hipercortisolismo, el
hiperaldosteronismo, el hipertiroidismo y el feocromocitoma, al igual que en el embarazo,
disminuyen la tolerancia a la glucosa, por lo cual la PTG-O debe ser evaluada nuevamente
después que el estado anormal haya remitido. Sin embargo, una PTG-O anormal durante
una de estas situaciones, aunque retorne posteriormente a la normalidad, puede tener
valor pronóstico de DM.
607
Se deben conocer todos los medicamentos de uso rutinario en el paciente que puedan
interferir en los resultados y se suspenderán al menos tres días previos a la prueba, en el
caso de no ser posible debe quedar consignado en el informe. Los fármacos que pueden
interferir en los resultados de la prueba son los sensibilizadores de la insulina, salicilatos,
ácido nicotínico, diuréticos del tipo de las tiazidas y ácido etacríníco, glucocorticoides,
diazóxide, inhibidores de proteasas, antipsicóticos atípicos, contraceptivos hormonales,
agonistas beta-adrenérgicos, entre otros.
Procedimiento: Fase previa a la prueba

El paciente debe ingerir en su dieta no menos de 250 g de carbohidratos diarios, durante
los tres días que anteceden a la prueba. En ayuno sin haber ingerido alimentos de valor
calórico de 8 a 12 horas antes. Suprimir el café, fumar y ejercicios físicos no comunes por
lo menos desde 8 horas antes. Aplazar la prueba si alguno de los requisitos no han sido
cumplidos.
Metodología para la ejecución:

La primera muestra de glucemia en ayunas se extraerá entre las 7:00 a.m. y las 9:00 a.m.
Se administrará una sobrecarga de glucosa anhidra de 75 g disuelta en 250-350 ml de
agua a temperatura ambiente. Debe ingerirse esta solución, en los 5 minutos posteriores
a la obtención de la muestra de sangre en ayunas. Se toman muestras de sangre
exactamente a los 120 minutos de haber ingerido la glucosa.
El paciente no debe realizar esfuerzos físicos durante la prueba, ni fumar, ni tomar café o
bebidas alcohólicas, ni tener algún estrés emocional. Si el paciente presenta palidez,
náuseas, vómitos, sudoración o desvanecimiento, debe suspenderse la prueba y repetirse
en otra ocasión.
Interpretación: Ver tabla 1.

La prueba es normal cuando la glucemia en ayunas es menor o igual de 5,5 mmol/L y a
las dos horas post carga menor o igual de 7,7 mmol/L. Se consideran personas con DM
aquellos sujetos con valores de glucemia en ayunas igual o superior a 7,0 mmol/L y a las
dos horas de la prueba con valor mayor o igual a 11,1 mmol/L. Se establecen las
categorías de riesgo de Glucemia en Ayunas Alterada (GAA) para aquellos sujetos con
glucemias entre 5,6 y 6,9 mmol/L y de Tolerancia a la Glucosa Alterada (TGA) cuando la
glucemia en ayunas es normal y a las dos horas después de la ingestión de la glucosa
entre 7,8 y 11,0 mmol/L.
608
Diagnóstico de la DM en niños y adolescentes:
Generalmente el inicio de la DM tipo 1 en el niño es agudo y grave con hiperglucemia y
cetonemia severa. Si la hiperglucemia no es manifiesta, esta indicada la prueba de
tolerancia a la glucosa (PTG) con una sobrecarga de glucosa de 1,75 g/kg de peso ideal
(que no sobrepase 75 g). Para la pesquisa activa en niños y adolescentes de riesgo, se
recomienda la glucemia en ayunas. La interpretación de los resultados tanto de la
glucemia en ayunas o durante la PTG-O son los mismos que para los adultos (tabla 1).
3. GLUCOSURIA PARCIAL
Constituye un proceder sencillo muy usado en décadas anteriores y que se ha sustituido
por la glucometría en sangre capilar pero que mantiene su vigencia para el automonitoreo
de las personas con diabetes de reciente comienzo y sin complicaciones avanzadas,
además, de ser mas barato.
La glucosuria no tiene valor como método de diagnóstico de la DM dada su escasa
sensibilidad. Aunque una prueba negativa no descarta una hiperglucemia, su positividad si
obliga a considerar el diagnóstico de DM.
La determinación de glucosa en orina puede hacerse a través de métodos cualitativos,
semicualitativos y cuantitativos. En nuestro país el más empleado ha sido el reactivo de
Benedict (sulfato de cobre, carbonato de sodio y citrato de sodio). Se basa en la acción
reductora de la glucosa sobre las sales de cobre en un medio alcalino y en presencia de
calor que transforma el sulfato de cobre, de color azul, en óxido cuproso, de color amarillo
a rojo, según la cantidad que se forme.
Procedimiento:
Se realiza antes de las principales comidas y en la noche 9:00 p.m. El paciente debe
orinar 20-30 min antes de la recolección de la muestra para la prueba e ingerir un vaso de
agua. Se colocan 5 ml (100 gotas) del reactivo de Benedict en un tubo de ensayo y se le
añaden 8 gotas de orina. Pueden utilizarse cantidades menores de reactivo y orina,
siempre y cuando sean en la misma proporción, hasta un mínimo de 25 gotas de reactivo
y 2 gotas de orina, con resultados confiables. La mezcla se coloca durante 5 minutos en
baño de María, luego se agita y se observa si se han producido cambios de color en la
mezcla del azul original.
Interpretación: Tabla 2
La presencia de glucosa en la orina y su concentración dependen no sólo de la glucemia,
sino también de la integridad de la función renal en lo que respecta al filtrado glomerular y
la reabsorción tubular de glucosa. Así, los pacientes con insuficiencia renal pueden llegar a
609
presentar una reducción del filtrado glomerular tal, que aun con cifras de 400 mg/dl de
glucemia no tengan glucosuria. Por otra parte, una menor capacidad de reabsorción de
glucosa por el túbulo (disminución en el umbral de excreción renal para la glucosa) puede
ocasionar glucosuria con cifras normales e incluso bajas de glucemia. Una reacción de
Benedict positiva en ausencia de hiperglucemia nos obliga a confirmar en primer lugar que
la sustancia reductora es la glucosa, y en segundo lugar evaluar la posibilidad de otras
causas de glucosuria no diabética, como la renal. El uso de salicilatos, acido ascórbico,
acido nicotínico y penicilinas pueden provocar también falsos positivos.
Diagnóstico de glucosuria mediante tabletas y cintas de papel
El diagnóstico de glucosuria se ha simplificado con la utilización de cintas de papel y
tabletas que contienen los reactivos necesarios para su determinación. Las tabletas
contienen una composición similar a la del reactivo de Benedict. La tableta se disuelve en
una cantidad determinada de orina diluida que produce el suficiente desprendimiento de
calor como para que tenga efecto la reducción del cobre, y una coloración semejante a la
que se obtiene con la reacción de Benedict. Su utilidad consiste en que es un método más
sencillo y rápido.
Las cintas son pruebas específicas para la determinación de glucosa en orina. Están
constituidas por tiras de papel de filtro impregnadas de glucosa-oxidasa, una peroxidasa y
un indicador. Cuando la tira se sumerge en orina y se retira, la pequeña cantidad de
glucosa que absorbió el papel es oxidada por el oxígeno atmosférico bajo la acción
catalítica de la glucosa oxidasa. Se forma así peróxido de hidrógeno, el cual actúa sobre el
indicador en presencia de la peroxidasa y origina una reacción de color.
4. GLUCOSURIA DE 24 H
Constituye un proceder sencillo aunque en desuso para comprobar la presencia de
glucosa en orina y de forma similar orienta sobre el control glucémico en el diabético. Su
negatividad no excluye de forma absoluta niveles altos de glucosa en sangre.
Procedimiento:
El paciente debe orinar hasta vaciar la vejiga a las 7:00 a.m. del día anterior a la prueba y
desechar esta primera muestra. A partir de este momento recogerá toda la orina emitida
hasta las 7:00 a.m. del día siguiente. Se tomarán 10 ml del volumen total de orina y se le
añade 1 ml de acetato de plomo.
Se homogeniza y filtra; la solución obtenida del filtrado se lee en un polarímetro, el
producto de la lectura del polarímetro se multiplica por 2 y por el volumen total de orina y
610
se divide este resultado por 100; así se obtienen los gramos de glucosa por mililitros
presentes en la orina en 24 h.
Interpretación:
Normalmente no debe existir glucosa en la orina. En el diabético la glucosuria suele ser
expresión de niveles elevados de glucosa sanguínea, aunque en algunos casos la
intensidad de la glucosuria no se corresponde con niveles elevados de glucemia como
ocurre en los pacientes con vejiga neurogénica o glucosuria renal.
5. CETONURIA PARCIAL
Aunque normalmente se encuentran en la orina pequeñas cantidades de los llamados
cuerpos cetónicos -ácido acetoacético, ácido betahidroxíbutírico y acetona-, éstos no son
revelados por las pruebas habituales de laboratorio.
Determinar su presencia significa que el paciente está utilizando como fuente de energía
una gran cantidad de ácidos grasos, bien por ser un diabético que no puede utilizar la
glucosa como fuente de energía por déficit de insulina (cetosis diabética), o por no
disponer de la suficiente cantidad de glucosa para sus necesidades (cetosis de ayuno).
El análisis convencional de cuerpos cetónicos mediante reacción con nitroprusiato es la
técnica estándar de detección en orina, pero tiene como limitaciones el hecho de ser
una estimación semicuantitativa de los niveles de acetoacetato y no mide
betahidroxibutirato, el principal cuerpo cetónico producido en la cetoacidosis diabética
por lo que puede subestimar la gravedad de la cetoacidosis. Otro aspecto a considerar
en la monitorización de los cuerpos cetónicos en orina en el curso de esta complicación
es que durante la fase de resolución, el betahidroxibutirato se oxida y vuelve a formar
acetoacetato, por lo que la cetonuria persiste positiva en la reversión de la misma.
Procedimiento:
En un tubo de ensayo se vierten 2,5 ml de orina. A continuación se les añaden 10 gotas
de solución de nitroprusiato (reactivo de Imbert). Finalmente se adicionan 15 gotas de
amoníaco en forma tal que resbalen por las paredes del tubo para evitar que se mezcle
con la orina. La lectura se hará de acuerdo con el color que aparezca en la superficie de
contacto -interfase de ambos líquidos. En la actualidad existen tiras reactivas que permiten
realizar esta reacción de forma más rápida y sencilla.
Interpretación:
La prueba se considerará negativa si no aparece un anillo de color violeta en la superficie
de contacto. Será positiva si aparece esta coloración en forma de un halo que será tanto
611
más ancho cuanto más fuertemente positiva sea la prueba. De acuerdo con esto, se
informará la prueba como positiva de (+) a (+ ++ +). El resultado puede ser interferido
por diversos fármacos como el captopril, N-acetilcisteína, dimercaprol, penicilamina y el
ácido ascórbico.
5.1. CUERPOS CETÓNICOS EN PLASMA (CETONEMIA)

La determinación cuantitativa de los cuerpos cetónicos puede ser realizada en el
laboratorio clínico, aunque se trata de un procedimiento laborioso en comparación con su
determinación semicuantitativa. Su principal indicación es en el diagnóstico y evolución de
la cetoacidosis diabética. En los últimos años se dispone de la medición de
betahidroxibutirato en sangre capilar mediante tiras reactivas como método rápido y
preciso de la detección de cetonemia que permite diferenciar entre una hiperglucemia
aislada de una complicada. Además, se relaciona con la severidad y resolución de la
acidosis por lo que puede ser usado tanto por pacientes como por profesionales en
unidades de urgencia. El examen de cetonemia capilar no interfiere con ninguna
medicación concomitante.
Procedimiento:
Se realiza una extracción de sangre de 2 ml y se obtiene una pequeña cantidad de suero
o plasma. Se diluyen 0,2 ml de éste en tubos de ensayo en disoluciones progresivas -con
agua o con suero salino- de (1 en 2), (1 en 4), (1 en 8), y más si es necesario. Se dejan
caer 2 gotas del plasma no diluido y de las distintas diluciones a una pequeña cantidad de
polvo reactivo. Se hace la lectura al cabo de un minuto de acuerdo con el color que tome
el reactivo.
Interpretación:
Si no se produce un color violeta en ninguna de las muestras la prueba se considera
negativa y no existe una cantidad importante de cuerpos cetónicos en plasma. Si se
produce un color violeta claro se cataloga como positiva ligera y si aparece un color violeta
oscuro como positiva intensa. La prueba se informa como positiva hasta la última dilución
en que presenta el color, por ejemplo, positiva a dilución (1 en 4); (1 en 8). Ello nos indica
de un modo bastante aproximado la intensidad de la concentración de cuerpos cetónicos
en plasma. La determinación cuantitativa establece como positiva una cetonemia mayor 3
mmol/L.
6. GLUCEMIA POSPRANDIAL DE 2 HORAS

612
Es una prueba de utilidad para evaluar el control glucémico en las personas con diabetes.
Brinda información sobre la glucosa en sangre después de la ingestión de las principales
comidas, fenómeno importante para lograr el buen control metabólico. Se indica en la
primera consulta y en el seguimiento de los casos diagnosticados previamente. Puede ser
realizada con el procedimiento estándar en el laboratorio o en sangre capilar a través de la
glucometría.
Procedimiento:
Previo a la prueba, ingerir los alimentos habituales acorde con su dieta (desayuno,
almuerzo, o comida) y se extrae muestra de sangre para glucemia dos horas después.
Interpretación:
Los valores de las glucemias posprandiales se evalúan de forma individual en cada
paciente según las metas de control establecidas.
7. PERFIL GLUCÉMICO
Se considera de gran utilidad para evaluar el control y la variabilidad glucémica en un
período de 24 h, tanto en condiciones basales como cuando estas son variables como
ocurre durante las hospitalizaciones y el perioperatorio. También se emplea cuando se
desea conocer la relación entre glucemia y glucosuria, por sospecha de glucosuria renal o
en diabéticos con un bajo umbral de excreción renal para la glucosa. La determinación
puede ser realizada de forma estándar en el laboratorio o a través de la glucometría
capilar.
Procedimiento:
Se realizan glucemias en relación a las principales comidas del día. Según las
características particulares del paciente y su tratamiento se decidirá en cuales horarios
realizarlas.
 antes del desayuno
 posprandial 2 horas posterior al desayuno
 antes del almuerzo
 posprandial 2 horas posterior al almuerzo
 antes de comida
 10:00 pm
 04:00 am
I
nterpretación:
613
Las metas de control son individuales para cada paciente y dependerán de la edad, la
presencia de complicaciones en estadios avanzados, la expectativa de vida, educación
diabetológica, entre otras, según las guías de manejo para la diabetes mellitus, por lo que
se establecerán en cada caso particular.
8. HEMOGLOBINA GLUCOSILADA (HbA1c)

La hemoglobina glucosilada es una modificación postsintética de la hemoglobina A (HbA)
producida por un proceso de glucosilación que depende fundamentalmente de la
concentración de glucosa en plasma. Como la vida media de los hematíes es de alrededor
de 60-120 días, la determinación en cualquier momento de la concentración de HbA1
(porcentaje de producto glucosilado con relación a la concentración total de hemoglobina),
refleja de forma integral la concentración de glucosa a la que estuvieron expuestos los
hematíes durante ese período. El aumento sostenido de la glucemia hace que el
proceso de glucosilación sea más intenso, y mayor el porcentaje de hemoglobina
glucosilada con respecto a la hemoglobina normal.
Procedimiento:
No requiere ayuno para su determinación por lo que puede ser realizado
independientemente de la hora del día, las comidas previas, ejercicios o régimen
terapéutico. Se efectúa la extracción de 10 ml de sangre venosa, los que se recogen en un
tubo de cristal que contiene 5 gotas de anticoagulante. Después de centrifugar se elimina
el plasma sobrenadante y los hematíes son lavados 3 veces con solución salina.
Posteriormente, se provoca la hemólisis y el hemolizado se utiliza para cuantificación de
HbA1c con técnicas cromatográficas o colorimétricas. Sus valores pueden ser reportados
en mmol/mol o en porciento.
Indicaciones:
La determinación de HbA1c es un método seguro y preciso en la detección de la
hiperglucemia sostenida, se relaciona bien con el riesgo de aparición de las
complicaciones crónicas de la DM por lo que su principal utilidad es en la evaluación del
control glucémico de los últimos 3 meses. Además, constituye una herramienta más
entre las pruebas utilizadas para realizar el diagnóstico de personas con DM y para
identificar individuos con alto riesgo (prediabéticos) de padecer esta enfermedad.
Como ventajas del método se señalan:
614
 Es una prueba objetiva, no dependiente de la cooperación ni habilidad del paciente.
 Su realización es independiente de la hora del día, comida, ejercicios previos, régimen
terapéutico.
 Describe el control metabólico de un periodo de tiempo con un solo valor y brinda un
mejor índice de riesgo de padecer complicaciones a largo plazo.
 Sus niveles son equivalentes a los de glucemias realizadas en plasma venoso pero
con menor variabilidad biológica e inestabilidad preanalítica. Tabla 3
 Facilita la evaluación inicial del paciente y el proceso de seguimiento.
 Sirve como guía para establecer modificaciones y estrategias terapéuticas en cada
paciente.
Entre sus principales limitaciones se encuentran:
 No es útil para realizar modificaciones de la terapia insulínica en situaciones agudas.
 No mide la variabilidad glucémica ni informa sobre la ocurrencia de episodios
hipoglucémicos.
No es útil en las siguientes situaciones:
 Desórdenes hematológicos en los que la vida media de los hematíes está
alterada.
 Presencia de hemoglobinas anormales.
 Pérdidas agudas de sangre y transfundidos.
 Anemias
 Esplenectomizados.
 Insuficiencia renal y hepática.
 Tratamiento para el VIH.
 Embarazadas.
 Pacientes críticos o gravemente enfermos.
 Pancreatitis aguda.
Interpretación:
Las metas de control glucémico siempre serán individuales para cada paciente. Se
considera buen control HbA1c ≤7 % aunque cifras menores de 6,5%, logradas de forma
segura, podrían ser beneficiosas para determinados pacientes. Metas menos estrictas
(HbA1c ≤ 8%) podrían ser apropiadas para diabéticos con limitada expectativa de vida,
antecedentes de hipoglucemias frecuentes y complicaciones en estadios avanzados.
615
El diagnóstico de DM se establece con niveles de HbA1c  6,5 % siempre que la prueba
se realice en un laboratorio, usando el método certificado por el Programa Nacional de
Estandarización de la Glucohemoglobina de los EEUU (National Glycohemoglobin
Standardization Programme, NGSP), estandarizado por el ensayo DCCT (Diabetes
Control and Complications Trial), de lo contrario no podrá usarse con estos fines.
Los pacientes con valores entre 5,7 y 6,4% se consideran de riesgo para desarrollar DM
(estados prediabéticos).
EVALUACIÓN DE LA SECRECIÓN DE INSULINA Y SU SENSIBILIDAD EN LOS

TEJIDOS PERIFÉRICOS.
Es bien conocido que los principales factores etiopatogénicos de la DM tipo 2 son la

disminución de la sensibilidad a la acción de la insulina por parte de los tejidos periféricos,
denominada resistencia a la insulina y una disminución de la capacidad secretora de
insulina por las células beta del páncreas. La DM tipo 2 aparece cuando las personas
con resistencia a la insulina no pueden aumentar la secreción de esta hormona para
asegurar la incorporación y utilización de los nutrientes en los tejidos. La etapa inicial,
antes de que aparezca la DM2, es el momento adecuado para aplicar intervenciones
de prevención basadas en la patogenia de la enfermedad y de sus complicaciones con
medidas dirigidas a la corrección de la resistencia a la insulina, la protección de la
célula beta y la restauración de su actividad secretora, con el fin de restablecer el
control metabólico y la tolerancia a la glucosa.
A diferencia de los trastornos de la tolerancia a la glucosa y de la hiperglucemia para los

que existen métodos de exploración estandarizados y sujetos a normas internacionales de
interpretación, para medir la sensibilidad a la insulina y la capacidad secretora del
páncreas no existen métodos normalizados aplicables en gran escala en la práctica
clínica. Los métodos de referencia para la exploración de estos trastornos son complejos,
costosos y generalmente implican molestias excesivas para el paciente por lo que están
limitados a la experimentación clínica en pequeños grupos de pacientes seleccionados.
Métodos directos:
616
 Clamp euglucémico hiperinsulinémico: es considerado la prueba de oro para medir la
sensibilidad a la insulina pero su ejecución es compleja, laboriosa y costosa. Está
limitada a centros de gran desarrollo científico y con recursos, por lo que hasta el
momento sólo se emplea como instrumento de investigación clínica experimental y
no como medio diagnóstico para la asistencia médica.
Métodos indirectos:
 Prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa (PTG-IV) de múltiples muestras y
cálculo de modelación matemática (modelo mínimo de Bergman). El índice de
sensibilidad a la insulina (SI) es la representación de la capacidad de los tejidos
periféricos para utilizar la glucosa circulante por efecto de la acción de la insulina y
se considera el principal criterio de resistencia a la insulina derivado de esta
prueba. Aunque menos costosa, es muy laboriosa ya que requiere de la extracción
de múltiples muestras de sangre lo cual limita su empleo en la práctica clínica. Se
realizan 3 muestras basales con intervalos de 5 minutos para la determinación de
glucemia e insulinemia, después de la tercera muestra se administra por un trócar
colocado en la vena antecubital 0,6 ml/Kg de peso de una solución de glucosa al
50% en un periodo inferior a 60 segundos y se extraen muestras de sangre a los 2,
4, 6, 10, 12, 14, 16, 19, 22, 27, 32, 42, 52, 62, 72, 82, 92, 102, 122, 142, 162 y 182
minutos para medir glucemia e insulinemia.
 Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O): Brinda información sobre la

glucosa e insulina que circuló en el intervalo de tiempo estudiado a través de áreas
integradas. Las extracciones se realizan a los 0, 30, 60, 120 y 180 minutos. Tiene
como fundamental desventaja la influencia de otros factores que no son medibles
tales como la absorción intestinal y sistema de estímulos por incretinas. En
población cubana los índices mas sensibles son el índice insulinogénico 0-30 (II 0-
30) y resistencia a la insulina inicial (RII). Para la interpretación de los mismos ver la
Tabla 4. Otra forma mas sencilla para la practica clínica, aunque menos sensible, es
una insulinemia mayor de 60 μUI/ml a las 2 h de la sobrecarga.
 Índices de ayuno: Son fórmulas matemáticas que emplean las concentraciones de

glucemia e insulinemia en ayunas. Son los más empleados por ser más simples y
menos costosos aunque podrían ser inexactos y por ello subestimar la verdadera
frecuencia de resistencia a la insulina. Entre los principales índices están el HOMA-
617
IR (homeostasis model assessment), Belfiore (Belfo), Insulin sensitivity index (ISI),
fasting insulin sensitivity index (FIRI), Raynaud (RAY), BENNET, quantitative insulin
sensitivity check index (QUICKI), Matsuda, entre muchos otros.
El índice HOMA-IR, a través de una fórmula validada, determina un valor numérico

expresivo de resistencia a la insulina. La fórmula original empleada por Matthews y
cols. utiliza 3 determinaciones de insulinemia y glucemia a intervalos de 5 min, en
condiciones basales en la mañana, con posterioridad a 10-12 h de ayuno. Los
valores se promedian y se les aplica la fórmula, sin embargo, se puede realizar con
solo una muestra sin grandes diferencias con respecto a la fórmula original. Es el
índice más empleado en la actualidad. En población cubana se considera un índice
HOMA-IR  2,6 como el valor de corte para el diagnóstico de resistencia a la
insulina.
HOMA-IR = insulinemia en ayunas (U/mL) x glucemia en ayunas (mmol/L)

22,5
Anexos
Tabla 1 Interpretación de la Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral
Categorías Glucemia en ayunas 2 h después de la carga de
mmol/L (mg/dL) glucosa mmol/L (mg/dL)
Normoglucemia < 5,6 (100) < 7,8 (140)
Glucemia en ayunas alterada  5,6 (100) y <7,0 (126) < 7,8 (140)
(GAA)
Tolerancia a la glucosa < 5,6 (100) 7,8 (140) y <11,1(200)
alterada (TGA)
Diabetes mellitus  7,0 (126) 11,1 (200)
Tabla 2. Interpretación de la prueba de Benedict para la determinación
618
semicuantitativa de la glucosuria
Color Informe Significado
Azul Negativo Ausente
Verde + menor de 0.5%
Amarillo ++ De 0.5% a 1.0%
Naranja +++ De 1.0% a 2.0%
Rojo Ladrillo ++++ Mayor de 2.0%
Tabla 3. Relación entre la HbA1c y las concentraciones de glucosa en sangre

venosa
HbA1c (%) mmol/L mg/dL
6 7,0 126
7 8,6 154
8 10,2 183
9 11,8 212
10 13,4 240
11 14,9 269
12 16,5 298
Tabla 4. Criterios de interpretación de algunos índices para la evaluación de la secreción

de insulina durante la PTG-O y para el diagnóstico de resistencia a la insulina
Percentil en la población
Índices normal
10 50 90
I 0 (pmol/L): Insulinemia en ayunas 50,4 93,6 151
ATI (x103): Área integrada de insulina durante la prueba
37,3 67,7 143
calculada por integración trapezoidal de todos los valores
II (0-30) Índice insulinogénico inicial: Cociente del incremento
de la insulinemia a los 30 min con relación al valor basal y al 43,2 199,0 738
incremento de la glucemia en el mismo período
II (1-180) Índice insulinogénico total: Calculado como el
cociente de los valores integrados de insulina con relación a los 45,1 75,3 135
valores integrados de glucemia a lo largo de toda la prueba
619
RII Índice de resistencia a la insulina calculado a partir de los
valores iniciales de glucosa e insulina siguiendo el modelo 1,20 2,41 4,67
homeostático propuesto por Matthews
BETA: Índice de la actividad de la función insulinosecretora,
derivado del mismo modelo. 87,5 294 1227
BETA= 20 x insulina/ (glucosa – 3,5)
620
EXPLORACIÓN DE LA RETINOPATIA DIABETICA (RD)
La única forma de garantizar el diagnostico precoz de la RD y el tratamiento

oportuno es con la realización periódica del examen oftalmológico a todo paciente
con diabetes, aunque se encuentre asintomático y tenga una agudeza visual
óptima. En los pacientes con DM tipo 1 puede iniciarse este examen a partir de los
5 años de evolución de la DM y en los tipo 2 desde el momento del diagnostico, en
que pueden aparecer lesiones de RD.
Técnicas Diagnosticas:
 Agudeza visual: Se debe realizar primeramente sin corrección óptica y

posteriormente con corrección óptica, utilizando la cartilla se Snellen, es muy
importante para la realización de esta que el paciente tenga un adecuado
control glucémico durante un periodo de 6 semanas como mínimo.
 Tonometría: Es importante la toma de la presión ocular en el paciente

diabético que va a ser examinado previo a la utilización de colirios midriáticos
fundamentalmente en pacientes con antecedentes familiares de glaucoma o
cuando se sospeche la presencia de un ángulo camerular estrecho que pueda
provocar una crisis aguda de hipertensión ocular o un glaucoma secundario a
neovascularización en la retinopatía proliferativa.
 Gonioscopia: Es la observación del ángulo camerular con el gonioscopio de

Goldman. Se realiza cuando sospechamos presencia de neovascularización a
este nivel, esto puede observarse en la RDP o en las oclusiones vasculares
arteriales o venosas.
 Oftalmoscopia Directa: Nos brinda una imagen directa del fondo de ojo con
magnificación del polo posterior (Previa dilatación pupilar con colirio de
Tropicamida y Fenilefrina)
 Oftalmoscopia Indirecta con lente de 20 dioptrías: Nos permite realizar el

examen detallado de toda la retina incluida la periferia con visión binocular
estereoscópica y una mejor visualización del fondo en pacientes con opacidad
621
de los medios como cataratas y hemorragias vítreas (Previa dilatación pupilar
con colirio de Tropicamida y Fenilefrina)
 Biomicroscopía anterior: Se realiza en la lámpara de hendidura y se utiliza

para el examen del segmento anterior del ojo buscando cualquier alteración a
este nivel, fundamentalmente en pacientes con RD la presencia de neovasos
en el iris.
 Biomicroscopía posterior: Se realiza en la lámpara de hendidura con lentes de

contacto y no contacto corneal para el examen del polo posterior, macula y
periferia de la retina, ofrece mayores detalles en el examen de la retina y de
acuerdo a la zona que se desee examinar se usaran los lentes adecuados,
también ofrece una imagen magnificada de la retina en visión binocular (Previa
dilatación pupilar con colirio de Tropicamida y Fenilefrina).
 Retinografía: Se realiza en la cámara retinal midriática o no midriática,

obteniendo una fotografía digital de la retina, el almacenamiento de estas
imágenes provee al médico de una documentación permanente de cada
paciente y ofrece la posibilidad de evaluar su evolución en el tiempo, incluso
para el diagnostico a distancia con la ayuda de la telemedicina y posterior
evaluación después de tratado.
 Ecografía ocular: Se emplea cuando existe una opacidad de los medios

refringentes que no nos permite visualizar el fondo de ojo. Debe realizarse en
modos A y B, se utiliza una sonda que contiene el trasmisor y el receptor, se
coloca sobre el párpado y emite ondas sonoras de alta frecuencia que son
recopiladas, amplificadas y proyectadas en la pantalla mientras atraviesa los
distintos tejidos oculares. Permite identificar hemorragias, desprendimientos o
membranas en el vítreo y determinar si la retina se encuentra aplicada o
desprendida, especialmente si se plantea una cirugía vitrorretinal.
 Angiografía fluoresceínica: Se indica para evaluar una perdida visual

inexplicada, como guía para el tratamiento del EMD, para diferenciar neovasos
incipientes de AMIR y determinar extensión de las zonas de no perfusión. La
angiografía nunca se usara como una prueba de rutina, ni para realizar
diagnostico de RD. Como contraste se utilizan 5cc de Fluoresceína Sódica al
10% y se inyecta en la vena antecubital. Se toma una secuencia fotográfica
622
con el Angiógrafo que nos permite estudiar las lesiones de la retina en las
distintas fases del angiograma.
 Tomografía de coherencia óptica (OCT): Se realiza con el Tomógrafo de

coherencia óptica, previa midriasis. Es un método no invasivo, rápido y
sencillo, nos brinda imágenes de alta resolución permitiendo un estudio
histológico de la retina, la macula y el nervio óptico, es de un gran valor en el
diagnostico del edema macular, nos da una valoración cuantitativa y
cualitativa del espesor macular, permite precisar si existe tracción macular
susceptible de tratamiento quirúrgico, además nos permite evaluar la
respuesta a determinado tratamiento.
 Microperimetría: Se realiza con el microperímetro, previa midriasis. Evalúa el

impacto funcional del EMD, es automatizada, muy útil para rehabilitar los
pacientes que presentan baja visión y para evaluar los efectos de
intervenciones terapéuticas a nivel macular.
623
EXPLORACIÓN DEL SINDROME HIPOGLICEMICO
PRUEBAS PARA INVESTIGAR UN SINDROME HIPOGLUCEMICO
1. Glucemia
2. Insulinemia
3. Determinación de proinsulina en suero.
4. Determinación del péptido C en suero.
5. Prueba de tolerancia al ayuno prolongado
6. Prueba de tolerancia a la glucosa oral de 6 horas
7. Prueba de tolerancia a la tolbutamida
8. Prueba de tolerancia a la leucina
9. Prueba de respuesta al glucagón
10. Prueba de infusión de calcio
11. Prueba de sobrecarga de fructosa
GLUCEMIA
La determinación del nivel glucémico en el curso de la presentación de los

síntomas hipoglucémicos es esencial para el diagnóstico de la presencia de
hipoglucemia.
Procedimiento: Se debe determinar el nivel de la glucemia en sangre total o

plasma en el momento de la presentación de los síntomas hipoglucémicos, sin
medicación previa y con los métodos de laboratorio capaces de determinar la
glucemia real (glucosa-oxidasa).
Interpretación: Valores de glucemia menores de 2.2 mmol/l en sangre total son

diagnósticos de hipoglucemia. Es importante tener en cuenta que la glucemia en
plasma es alrededor de un 15% que en la sangre total.
INSULINEMIA
La determinación del nivel de insulinemia en ayunas o durante la crisis

hipoglucémica al prolongar el ayuno puede resultar útil en el diagnóstico
diferencial del síndrome hipoglucémico, ya que en el curso de la hipoglucemia se
alteran sus concentraciones fisiológicas deprimiéndose los niveles tanto de la
624
insulina como del péptido C. La prueba tiene mayor valor cuando en forma
simultánea se correlaciona con el nivel glicémico.
Procedimiento: Se determinan el nivel de insulina y glucemia en ayunas y luego

en cualquier momento posterior al ayuno en presencia de síntomas
hipoglucémicos.
Interpretación: El límite superior de la insulinemia basal en sujetos normales es

de 20 mU/ml. Su determinación tiene más valor diagnóstico si se realiza durante
un episodio hipoglucémico, donde se observa que las concentraciones de insulina
y péptido C deben estar suprimidas; por lo tanto, la insulinemia en el rango de la
normalidad estaría inapropiadamente elevada. Si la insulinemia es mayor o igual
a 6 mU/ml en presencia de hipoglucemia es probable que la misma esté mediada
por la insulina.
Más importante que la concentración absoluta de insulina es su relación con la

glucemia. En personas normales no obesas el límite superior de normalidad de la
relación insulinemia/glucemia (I/G), tras ayuno nocturno es de 0,3. Al prolongarse
el ayuno la insulinemia desciende con la glucemia de forma tal que el cociente I/G
permanece constante.
Es más utilizado el índice corregido en el que la insulinemia se multiplica por cien

y a la glucemia se le resta 30; este proceder se debe a que en sanos con una
glucemia de 30mg/dl la insulinemia estaría suprimida a niveles entre 0 y 1 mU/ml.
Relación I/G = Insulinemia x 100/Glucemia-30 Valores normales: 50
En pacientes con hiperinsulinismo orgánico si el índice es normal en ayunas, se

hace anormal con el ayuno.
Hay que tener precaución al utilizar estaos índices, no deben emplearse cuando la
glucemia está normal ni en sujetos obesos con resistencia a la insulina y con
glucemia normales ya que el hiperinsulinismo que existe en estos pacientes
pueden ofrecer índices similares a los que se observan en el insulinoma. Su
mayor utilidad resulta para interpretar glucemias e insulinemias en el curso de un
ayuno prolongado.
625
DETERMINACIÓN DE PROINSULINA EN SUERO
Normalmente existe una secreción simultánea de proinsulina con la de insulina por

el páncreas. Su exceso puede estar en relación con la presencia de tumores
insulares hiperfuncionantes.
Procedimiento: Se determina proinsulina en los mismos momentos que la

insulinemia en ayunas, yen cualquier momento posterior al ayuno en presencia de
síntomas hipoglucémicos.
Interpretación: Normalmente la proinsulina constituye alrededor del 20% de la

insulina inmunorreactiva plasmática. En tumores insulares se ha descrito una
mayor proporción de proinsulina que puede llegar a suponer la mayoría de la
inmunorreactividad de la insulina. Un porcentaje por encima del 50% de
proinsulina es sugestivo de un tumor carcinomatoso.
DETERMINACION DEL PÉPTIDO C EN SUERO
Su determinación es útil para confirmar la presencia de hiperinsulinemia, definir si

la misma es endógena o exógena; la hipoglucemia por administración de insulina,
así como en el diagnóstico de los tumores pancreáticos al efectuar la prueba de
supresión del péptido C.
Procedimiento: El paciente debe estar sin ingerir alimentos de valor calórico por lo
menos 8 horas antes de la prueba. Se administra una infusión de insulina de
0.1U/Kg de peso corporal en solución salina fisiológica; se extraen muestras de
sangre para la determinación de péptido C y glucemia antes de la infusión y a las
1, 2, 3, 4 horas posteriores.
Interpretación: Normalmente al descender la glucemia a valores de 2.2 mmol/l o

menos se produce una supresión de la secreción de insulina endógena, lo cual se
comprueba por la medición del péptido C en el suero. En sujetos normales los
niveles de péptido C se suprimen a menos de 0,1 nmol/l mientras que en
pacientes con insulinoma los valores serían 0,2 nmol/l. La prueba tiene valor para
el diagnóstico de insulinomas en pacientes tratados previamente con insulina.
626
PRUEBA DE TOLERANCIA AL AYUNO PROLONGADO
Esta prueba ha sido durante años la base del diagnóstico de las hipoglucemias; la
misma, permite valorar la forma extrema de la capacidad de un organismo para
soportar una restricción dietética.
Procedimiento: Se comienza el ayuno tras la cena, durante la prueba solo se

permite beber agua. En las primeras 24 horas se realizan extracciones de sangre
cada 6 horas para glucemia, insulinemia y péptido C. Si aparecen síntomas de
hipoglucemia en cualquier momento se realiza extracción de sangre y se finaliza el
ayuno; si no aparecen síntomas se continúa el ayuno hasta 72 horas con
extracciones cada 4 horas y si aún no hay síntomas se recomienda realizar un
ejercicio vigoroso (subir escaleras, utilizar bicicleta) con lo cual si hay
hiperinsulinismo descenderá más la glucemia mientras que en los sujetos
normales la glucemia aumenta debido a la producción de lactato por el músculo, el
hígado y su posterior conversión en glucosa.
Interpretación: Un sujeto normal es capaz de tolerar un ayuno de 72 horas. La

glucemia no desciende a menos de 2.2 mmol/l y la insulinemia debe elevarse por
encima de 200 mu/ml. Los pacientes con hipoglucemias funcionales son capaces
de tolerar el ayuno durante 24 horas, a veces no toleran ayunos mayores y
raramente la glucemia desciende a menos de 2.2 mmol/l y la insulinemia no
sobrepasa los 200 mu/ml. Se ha comprobado que en el curso del ayuno
prolongado algunos sujetos normales sobre todo mujeres pre-menopáusicas
pueden llegar a tener glucemias menores de 2.2 mmol/l sin desarrollar síntomas
cl161nicos de hipoglucemia, aunque en estos casos el cálculo de los índices que
relacionan la insulinemia y glucemia suelen ser diagnósticos. La mayoría de los
pacientes con tumores insulares desarrollan hipoglucemias en las primeras 24
horas del ayuno, pero alrededor del 2% pueden llegar a tolerar las 72 horas de
ayuno.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA
En el momento actual el valor de esta prueba es relativamente bajo, aunque

puede tener alguna utilidad en los casos de hipoglucemias reactivas.
627
Procedimiento: Se deben tener los mismos cuidados previos que los señalados
para la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTG-O). La administración de
glucosa se realiza también de forma similar.
Interpretación: Los pacientes con hipoglucemias reactivas pueden mostrar niveles

bajos de glucemia (2.2 mmol/l) entre la 2da y 4ta hora de la prueba, mientras que
los pacientes con hiperinsulinismo las manifestaciones hipoglicémicas ocurren
entre la 5ta y 6ta horas. En las hipoglucemias reactivas el descenso de la
glucemia puede estar acompañado o no de hiperinsulinismo mientras que en los
tumores productores de insulina los niveles de insulinemia suelen rebasar los 200
mU/ml.
Hay que tener precaución al interpretar los resultados, al menos en un 10% de los
individuos se observan niveles de glucemia menores de 2.7 mmol/l, además, en
muchas ocasiones no existe correlación entre los descensos de la glucemia y los
síntomas clínicos hipoglucémicos, así mismo los resultados de la PTG-O pueden
variar entre pruebas sucesivas. Debido a estos inconvenientes su utilidad está
hoy muy cuestionada.
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA TOLBUTAMIDA
Esta prueba está basada en la capacidad que tiene la tolbutamida de provocar un

estímulo de las células beta del páncreas con aumento de la secreción de insulina
en personas normales. Este incremento será menor en los pacientes con diabetes
mellitus y por el contrario más marcado en los casos con hiperinsulinismo, tanto de
causa funcional como orgánica sobre todo en estos últimos. La prueba está
indicada en los raros casos de pacientes con insulinoma que no desarrollan
hipoglucemia tras la prueba del ayuno.
Procedimiento: Se administra 1 g de tolbutamida E.V. con extracción de muestra

de sangre para glucemia e insulinemia antes del comienzo de la prueba y a los 2,
15, 30, 60, 90, 120 y 180 minutos. La prueba no debe indicarse si la glucemia
basal es menor de 2.7 nmol/l.
628
Interpretación: En individuos normales la glucemia desciende entre un 25 a 50%
del valor basal a los 30 minutos, normalizándose entre los 90 y 120 minutos
posteriores.
Una media de glucemia a los 120, 150 y 180 minutos menor de 3,0 mmol/l en
pacientes no obesos ó de 3.3 mmol/l en obesos proporciona una especificidad del
95 y una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de insulinoma.
Son consistentes con el diagnóstico de insulinoma glucemias menores de 3mmol/l

con insulinemias mayores de 20 mU/ml la última hora de la prueba.
Es relativamente frecuente tener que interrumpir la prueba por hipoglucemia

severa, en estos casos el pico de insulina a los 2 minutos puede ayudar a
diferenciar a sujetos normales (150 mU/ml) del hiperinsulinismo (150 mU/ml).
PRUEBA DE SENSIBILIDAD A LA LEUCINA
La administración de leucina, un aminoácido esencial, provoca hipoglucemia en

pacientes que presentan una sensibilidad aumentada a la misma por la liberación
de cantidades de insulina superiores a lo normal la hipersensibilidad a la leucina
se encuentra tanto en niños como en adultos. La prueba es útil para el diagnóstico
de hipoglucemia por hiperinsulinismo pero no ayuda para el diagnóstico diferencial
entre hipoglucemia orgánica y funcional.
Procedimiento: Se administra al paciente levoleucina por vía oral (Caseína en una

solución acuosa al 20%) en cantidades de acuerdo con la edad y el peso del
paciente.
- Menor de 6 meses 2.59 g/kg de peso

- De 18 meses a 3 años 2 g/kg de peso
- De 12 años o más 1.25 g/kg de peso
El mínimo que debe administrarse es de 10 g y el máximo de 50 g.
Se obtienen muestras de sangre para la glucemia antes de la ingestión de caseína

y a los 15, 30, 45, 60, 90, 120 minutos después de ésta.
629
Interpretación: Normalmente la caída de la glucemia no debe ser mayor del 50%
de la cifra basal en los primeros 90 minutos. Un descenso superior está en
relación con una elevación por encima de 200 mU/ml de la insulinemia lo cual se
considera significativo de hipersensibilidad a la leucina. La prueba tiene menos
riesgo que la de tolerancia a la tolbutamida pero muestra muchos falsos negativos.
PRUEBA DE RESPUESTA AL GLUCAGON
El efecto hipoglucemiante de esta hormona del páncreas resulta muy útil en el

estudio de los síntomas hipoglucémicos, así como para determinar el estudio de
los sistemas enzimáticos encargados del almacenaje y degradación del
glucógeno, dado que esta hormona tiene un efecto hipoglucemiante, a través de
una situación de la glucogenolisis hepática.
Procedimiento: Estando el paciente en ayunas se le administra 1 mg de glucagón

E.V. en un minuto y se obtienen muestras de sangre para glucemia e insulinemia
antes de la inyección de glucagón y a los 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60 y 90 minutos
posteriores.
Interpretación: Resultado normal: Cuando la glucemia se eleva entre 31 y 60 mg

alrededor de los 20-30 minutos y retorna a valores normales entre los 60-90
minutos.
En la diabetes mellitus la glucemia se eleva más y se recupera más lentamente.
En los tumores insulares la recuperación del nivel basal de glucemia se logra

antes de los 60 minutos y el aumento de la glucemia no sobrepasa los 20 mg.
Insulinemia: Normalmente el pico de insulina se produce en los primeros 30

minutos y desciende paulatinamente a los valores basales. En el hiperinsulinismo
la respuesta es brusca y los valores de insulina son mayores de 200 mU/ml
manteniéndose elevados sin llegar a los valores basales durante la prueba.
630
PRUEBA DE INFUSION DE CALCIO
La infusión de calcio produce elevación de la insulinemia y disminución de las

concentraciones de glucosa en las mujeres con tumores insulares, mientras que
en individuos normales los cambios no son significativos.
Procedimiento: Se administra una infusión de gluconato de calcio, 4 mg/kg de

peso corporal/hora en 150 ml de solución salina al 0,9% durante 2 horas. Se
determina calcio, glucemia e insulinemia antes de la prueba y a las 2 horas de la
infusión de calcio.
Interpretación: En los tumores pancreáticos productores de insulina la elevación

de los niveles de calcio se acompaña de una disminución manifiesta de la
concentración de glucosa menor de 2.2 mmol/l y de un aumento de la insulinemia
por encima de 200 mU/ml a las 2 horas de la infusión del calcio.
631
LISTA DE INTERCAMBIO DE ALIMENTOS Y MODELOS DE DIETA
INTERCAMBIOS DE LECHE
LISTA 1
Cada intercambio es igual a:
Carbohidratos 14 g.
Proteínas 7 g.
Grasas 6 g.
Calorías 130
Leche fresca ................................................................ 1 taza 240 cc

Lecha evaporada ......................................................... ½ taza 120 cc
Leche en polvo .......................................................... 3 cdas. 30 g
Yogurt ......................................................................... 1 taza 240 cc
Leche condensada ....................................................... 2 cdas. 96 g (*)
(*) Por el alto contenido en sacarosa de la leche condensada, 2 cdas. de la

misma equivalen a: 2 g. de Proteína., 2 g. de grasa, 27 g. de carbohidratos.
INTERCAMBIOS DE VEGETALES
LISTA 2A
Carbohidratos 3 g.
Proteínas 2 g.
Grasas 0 g.
Calorías 18
Lechuga ................................................. 1 taza

Berro .................................................. 1 taza
Acelga ....................................... 1 taza
Col ................................................ . 1 taza
Apio ................................................. . 1 taza
Chayote .......................................... 1 taza
Berenjena .................................................. 1 taza
632
Coliflor ........................................ 1 taza
Tomate ........................................ 1 unidad (mediano)
Pepino ........................................ 1 taza
Rábano ......................................... 1 taza
Pimiento .................................................. 1 taza
Quimbombó .................................................. ½ taza
Habichuelas .................................................. ½ taza
Espinaca .................................................. 1 taza
Berza .................................................. 1 taza
Nabo .................................................. 1 taza
LISTA 2B
Carbohidratos 7g
Proteínas 2g
Grasa 0g
Calorías 30
Cebolla cocinada ................................................ 1/2 taza 100 g

Cebolla cruda ............................................... 1/3 taza 80 g
Remolacha ............................................... ½ taza 75 g
Zanahoria ............................................... 2/3 taza 75 g
INTERCAMBIOS DE FRUTAS
LISTA 3A
Carbohidratos 8g
Proteínas 1g
Grasa 0g
Calorías 35
Naranja ...................................1 mediana 100 g

Mandarina ............................... 1 grande o dos pequeñas 100 g
Toronja ................... ½ unidad 125 g
633
Mango .................... ½ pequeño 50 g
Melón de castilla ................... 1 taza 100 g
Melón de agua ................... 1 taza 150 g
Fruta Bomba ................... 1 taza 100 g
Plátamo fruta ................... 1 pequeño 40 g
Mamey .................... ¼ de uno Pequeño 50 g
Jugo de limón ................... ½ taza 100 g
Piña ...................... 1/3 taza 80 g
Anón ............................... ½ taza 50 g
Masa de coco tierna.................... 1/3 taza 20 g
Guayaba ................... 2 pequeñas 20 g
Chirimoya .............................. ½ de una Mediana
Caimito ..................... 1t a 2u 75 g
Zapote ................... 1ta2u 75 g
INTERCAMBIOS DE AZUCAR, DULCES Y HELADOS
LISTA 3B
Carbohidratos 12 g
Proteínas 0 g
Grasas 0 g
Calorías 46 g
Azúcar ............................................... 1 cda. 12 g

Mermelada ............................................... 1 cda. 26 g
Dulce de almíbar ............................................... 1 cda. 25 g
Pasta de fruta ............................................... 1 cda. 30 g
Helado Coppelia ............................................... 1 ½ cda. 22 g
Helado normal .............................................. 3 cdas. 30 g
Arroz con leche .............................................. 2 cdas. 45 g
Natilla .............................................. 2 cdas. 56 g
Flan .............................................. 2 cdas. 25 g
Pudín de pan ........................................2 cdas. 52 g
Compota .............................................. 4 cdas. 59 g
Panetela .............................................. ½ onza 15 g
Gelatina (postre) .............................................. ½ taza 10 g
(1 ½ cda. del polvo)
634
INTERCAMBIOS DE PAN, GALLETAS, VIANDAS, CEREALES Y GRANOS
LISTA 4
Carbohidratos 15 g
Proteínas 2g
Grasas 0g
Calorías 70
LISTA 4 A PAN Y GALLETAS
Pan suave redondo ................................................ 1 unidad 30 g

Pan de flauta ................................1 rebanada de 4 cm 30 g
Pan de molde .....................1 rebanada de 2 cm 30 g
Galletas de sal o de sodas 4 unidades 30 g
LISTA 4 B VIANDAS
Malanga ................................................ ½ taza 75 g

Boniato ................................................ 1/3 taza 75 g
Plátano ................................................ 1/3 taza 75 g
Yuca ................................................ 1/3 taza 70 g
Calabaza ................................................ 1 taza 80 g
Papa ................................................ 2/3 taza 100 g
LISTA 4 C CEREALES Y GRANOS
Arroz ................................................. 1/3 taza ó 3 cdas. 70 g

Pastas alimenticias....................................... 1/3 taza ó 3 cdas. 70 g
Harina de maíz ....................................... 1/3 taza 66 g
Avena ................................................. 8 cdtas. 120 g
Hojuelas de maíz............................................¾ taza 18 g
Crema de arroz ........................................2 cdas.
Harina lacteada ........................................5 cdtas. 15 g
Gofio ................................................. 2 cdtas. 28 g
Maicena ................................................. 2 cdas.
Chícharos ........................................... ¼ taza del grano solo 60 g
Frijoles negros......................................... ¼ taza del grano solo 60 g
635
Frijoles colorados........................................ ¼ taza del grano solo 60 g
Garbanzos................................................. ¼ taza del grano solo 60 g
Lentejas................................................ ¼ taza del grano solo 60 g
Frijoles blancos ...................................... ¼ taza del grano solo 60 g
Judías............................................... ¼ taza del grano solo 60 g
INTERCAMBIOS DE CARNE
LISTA 5

Carbohidratos 1g
Proteínas 7g
Grasas 4g
Calorías 75
Carne de res, carnero, ave, lengua

Vísceras, pescado, jamón ........................................... 1 onza 30 g
Mariscos, cangrejo, langosta,
calamar, camarón ............................................... ¼ taza 30 g
Huevo ................................................ 1 unidad 50 g
Queso blanco, amarillo y proceso .............................. 1 onza 30 g
Sardinas (3 pequeñas o 1 grande) .............................. 1 onza 30 g
Embutidos (butifarra campesina,
Chorizo, mortadella, salami,
Jamonada, etc.) ................................................ 1 onza 30 g
Perro caliente ............................................... 1 unidad 30 g
INTERCAMBIOS DE GRASAS
LISTA 6
Carbohidratos 0g
Proteínas 0g
Grasas 4g
Calorías 36
636
Aceite .................................................... 1 cdta. 5 g
Manteca .................................................... 1 cdta. 5 g
Mantequilla ................................................... 1 cdta. 5 g
Mayonesa ................................................... 1 cdta. 5 g
Queso crema ................................................ 1 cdta. 5 g
Tocino ................................................ 1 lasca pequeña 15 g
Maní ................................................... 15 unidades
Aguacate ............................................ ¼ lasca de uno pequeño 50 g
637
INSTITUTO NACIONAL DE ENDOCRINOLOGÍA
NOMBRE _____________________________________________ 1200 Calorías

Peso Actual __________ Peso Ideal __________________
Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. Escoger una (1) de las siguientes alimentos de la lista de: LECHES Y DERIVADOS (puede usar
café amargo y sacarina para endulzarlo)
- 1 taza de leche fresca descremada
- 1 taza de leche en polvo descremada (3 cucharadas de polvo)
- 1 taza de yogur
- 1 taza de leche evaporada: (mitad de leche y mitad de agua)
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos de la lista de CEREALES:
- Pan de flauta: una rebanada de 2 cms de ancho
- Panecito blanco: uno de los chicos
- Pan integral: (1) una rebanada de 3 cms de ancho
- Galletas de sal o soda: 4 de las más chicas
MERIENDA
1. Escoger uno de los siguientes alimentos:
 Dos raciones de frutas: 1 toronja, 2 naranjas, 2 platanitos o
 4 galleticas de sal o soda
2. Una taza de te, tilo, manzanilla o anís (endulzado con sacarina)
ALMUERZO
1. HORTALIZAS O VEGETALES: Coma todo lo que desee, excepto: remolacha, aguacate;
zanahoria, con moderación quimbombó y calabaza.
2. Escoger tres (3) intercambios de alimentos de la siguiente lista de VIANDAS, GRANOS,

ARROZ Y HARINAS (cocinados)
- Malanga, plátano, boniato o yuca: ⅓ taza
- Papa: ⅔ taza
- Arroz, frijoles, harina o pastas alimenticias: 3 cucharadas o ⅓ taza
- Pastas integrales: 6 cucharadas o ⅔ taza
- Sopa de fideos: 12 cucharadas
638
3. Escoger uno de los siguientes alimentos de la lista de PROTEICOS
- Carne de res, ave, pescado o cerdo: 2 onzas (60 gr)
- Huevo: 2 unidades
- Queso, jamon, jamonada, butifarra: 2 onzas (60 gr)
- Perro caliente: 2 unidades
- Mariscos: ½ taza
4. Utilice una cucharadita de GRASA (aceite vegetal sin colesterol) para elaborar los alimentos
MERIENDA
Igual que a media mañana.
COMIDA
Igual que el almuerzo.
CENA
Una (1) taza de cualquiera de las LECHES Y DERIVADOS señaladas en el desayuno.
Esta dieta contiene aproximadamente: 1200 Calorías, Carbohidratos 167 g (55 %), Proteínas 63 g
(20 %), Grasas 36 g (25 %).
639
NOMBRE _____________________________________________ 1500 Calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1.-LECHE:
Escoger una (1) de las siguientes:
- 1 taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo descremada
- 1 taza de yogurt
- 1 taza de leche evaporada así: mitad de leche y mitad de agua
2.- Escoger uno (1) de los siguientes alimentos:
- Pan de flauta: 1 rebanada de 2 cms de ancho
- Galleticas de sal o de soda: 4 de las más chicas
3.- Escoger uno (1) de los siguientes alimentos:
 Huevo hervido: 1 unidad.
 Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarras:
1 onza (o sea 30 gramos)
MEDIA MAÑANA
1 taza de infusión de té, tilo, manzanilla, anís, etc. (Puede endulzarlo con sacarina)
2 Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 4 Galleticas de sal o de soda, o dos (2)
raciones de FRUTAS (por ejemplo: 1 toronja, 2 platanitos, 2 naranjas, 1 mango pequeño,
⅔ taza de piña, etc.)
640
ALMUERZO
1. HORTALIZAS O VEGETALES: Coma todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y

zanahoria) Pueden ser preparados con vinagre o limón.
2. Escoger cuatro (4) de los alimentos en la lista de VIANDAS, ARROZ, GRANOS Y

HARINAS (cocinados):
- papa: ⅔ taza
- malanga o boniato o plátano o yuca ⅓ taza
- calabaza 1 taza
- arroz o pastas alimenticias o harina de maiz o fijoles: 3 cucharadas o ⅓ taza
- pastas integrales ⅔ taza
3. Escoger UNO (1) de los siguientes alimentos:

- Carne de res o ave o pescado: 2 onzas (o sea 60 gramos)
- Mariscos: ½ taza
- Huevos: 2 unidades.
- Queso: 2 onzas (o sea 60 gramos)
4. Utilice una (1) cucharadita de GRASA (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
MERIENDA
Igual que a media mañana
COMIDA
ANTES DE ACOSTARSE
Una (1) taza de una de las LECHES señaladas en el desayuno.
Esta dieta contiene aproximadamente 1 500 calorías:

Carbohidratos 205 g (55%)
Proteinas 75 g (20%)
Grasas 40 g (25%)
Esta dieta contiene aproximadamente: 1500 Calorías, Carbohidratos 204 g (55 %),
Proteínas 75 g (20 %), Grasas 40 g (25 %).
641
NOMBRE _____________________________________________ 1800 Calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. LECHE: Escoger una (1) de las siguientes:
- 1 taza de agua con tres (3) cucharadas de leche en polvo
- 1 taza de yogur
- Puede usar café amargo y sacarina para endulzarla.
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos:
- Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho
- Galleticas de sal o soda: 4 de las más chicas
 Huevo hervido: 1 unidad
 Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarras: 1
onza (o sea 30 gramos).
Aceite, mayonesa o margarina: una (1) cucharadita
MEDIA MAÑANA
1. 1 taza de infusión de tilo, té, manzanilla, anís, etc. (puede ser endulzado con sacarina).
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 4 Galleticas de sal o de soda o dos (2)
raciones de frutas; por ejemplo: 1 toronja, 2 platanitos, 2 naranjas, 1 mango pequeño,
2/3 taza de piña, etc.
ALMUERZO
1. HORTALIZAS O VEGETALES: Coma todo lo que desee (excepto aguacate,
zanahoria y remolacha). (pueden ser preparados con vinagre o limón).
2. Escoger cinco (5) de los siguientes alimentos en la lista de: VIANDAS, ARROZ,
642
GRANOS Y HARINAS (cocinados)
- Malanga o boniato o plátano o yuca: 1/3 taza
- Papa: 2/3 taza
- Calabaza: 1 taza
- Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: 3 cucharadas o 1/3
taza
- Pastas integrales: 2/3 taza
- Mariscos: 1/2 taza
- Huevos: 2 unidades
- Quesos: 2 onzas (o sea 60 gramos)
4. Utilice una (1) cucharadita de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos.
MERIENDA
1. Escoger una (1) taza de las leches señaladas en el desayuno.
COMIDA
1. HORTALIZAS O VEGETALES: Coma todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y
zanahoria). Pueden ser preparados con vinagre o limón.
2. Escoger cinco (5) de los siguientes alimentos en la lista de: VIANDAS, ARROZ, GRANOS Y
HARINAS (cocinados).
- Malanga o boniato o plátano o yuca: 1/3 taza
- Papa: 2/3 taza
- Calabaza: 1 taza
- Arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: 3 cucharadas o 1/3 taza
- Pastas integrales: 2/3 taza

- Mariscos: 1/2 taza
- Huevos: 2 unidades
- Quesos: 2 onzas (o sea 60 gramos)
643
ANTES DE ACOSTARSE
1. Una (1) taza de una de las leches señaladas para el desayuno.

- Pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho
- Galleticas de sal o soda: 4 de las más chicas

Proteínas 86 g (20%)
Grasas 50 g (25%)
644
NOMBRE ______________________________________________ 2000 Calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. LECHE:
Escoger una (1) de las siguientes (puede usar café amargo y sacarina para endulzarlas).
- 1 taza de agua con tres cucharadas de polvo
- 1 taza de yogur

- pan de flauta: una rebanada de 2 cms de ancho
- panecito blanco: 1 de los chicos
- pan integral: una rebanada de 3 cms de ancho
- galletas de sal o de soda: 4 de las más chicas

- huevo hervido: 1 unidad
- queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente butifarra: 1
onza (o sea, 30 gramos).

- aceite, mayonesa o margarina: 1 cucharadita
MEDIA MAÑANA
Una (1) taza de infusión de tilo, té, manzanilla, anís, etc. Puede ser endulzado con sacarina.
1. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 4 galletas de sal o de soda o tres raciones
de frutas (por ejemplo:) 2 platanitos, 2 naranjas, 1 toronja, 1 mango pequeño, 1/3 taza
de piña, etc.
645
ALMUERZO
1. HORTILIZAS O VEGETALES: coma todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y

2. Escoger cinco (5) de los siguientes alimentos de la lista de VIANDAS, ARROZ, GRANOS
Y HARINAS (cocinados).
- malanga o boniato o plátano o yuca: 1/3 taza
- papa: 2/3 taza
- calabaza: 1 taza
- arroz o pastas alimenticias o harina de maíz o frijoles: 3 cucharadas o 1/3 taza
- pastas integrales: 2/3 taza

- carne de res, ave o pescado: 2 onzas ( o sea, 60 gramos)
- mariscos: 3/4 taza
- huevos: 2 unidades
- queso: 2 onzas (o sea, 60 gramos)
5. Escoger una (1) ración de frutas, por ejemplo: 1 platanito, 1 naranja, 1/2 toronja, etc.
MERIENDA
1. Escoger dos (2) raciones de frutas, por ejemplo: 2 platanitos, 2 naranjas, 1 toronja, etc. Si
no tiene frutas sustitúyalas por 4 galletas de sal o soda, o 3 cms de pan de flauta.
2. Escoger una taza de una de las leche señaladas en el desayuno.
COMIDA
IGUAL AL ALMUERZO
ANTES DE ACOSTARSE
1. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno (sin azúcar).
2 Escoger uno (1) de los siguientes alimentos‫׃‬
- pan de flauta: una rebanada de 2 cm de ancho
- pan integral: una rebanada de 3 cm de ancho
646
2. Adicione una (1) cucharadita de grasa (aceite preferiblemente).
Esta dieta contiene aproximadamente 2000 calorias:

Proteinas 91 g (18%)
Grasas 54 g (25%)
647
NOMBRE _____________________________________________ 2200 Calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. Escoger una (1) de las siguientes: (puede usar café amargo y sacarina para endulzarlo)
- 1 taza de agua con tres (3) cucharadas de leche en polvo
- 1 taza de yogur
- 1 taza de leche evaporada: (mitad de leche y mitad de agua)

- Panecito blanco: 2 de los mas chicos
- Galletas de sal o soda: 8 de las más chicas

- Huevo hervido: 1 unidad
- Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o butifarra:
1 onza (o sea 30 gramos)

- Aceite, mayonesa o margarina: 1 cucharadita
MEDIA MAÑANA
1. Una taza (1) de infusión de tilo, te, manzanilla, anís, etc. pueden ser endulzados
con sacarina
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 4 galleticas de sal o de soda o dos
raciones de frutas por ejemplo: 1 toronja, 2 platanitos, 2 naranjas, 1 mango
pequeño, ⅔ taza de piña, etc.
3. Escoger una taza de una de las leches señaladas en el desayuno
648
ALMUERZO
1. HORTALIZAS O VEGETALES: Coma todo lo que desee, (excepto aguacate,
remolacha y zanahoria). Pueden ser preparados con vinagre y limón.
2. Escoger cinco (5) de los siguientes alimentos de la lista de VIANDAS, ARROZ,
GRANOS Y HARINAS (cocinados)
- Malanga, plátano, boniato o yuca: ⅓ taza
- Papa: ⅔ taza
- Calabaza: 1 taza
- Arroz o pastas alimenticias o harina de maiz o frijoles: 3 cucharadas o ⅓ taza
- Pastas integrales: ⅔ taza
3. Escoger uno )1) de los siguientes alimentos:
- Carne de res, ave, pescado: 2 onzas o sea (60 gramos)
- Huevo: 2 piezas
- Mariscos: ½ taza
4. Utilice una (1) cucharadita de GRASA (aceite preferiblemente) para cocinar los
alimentos.
5. Escoger una (1) ración de frutas, por ejemplo: 1 platanito, 1 naranja, ½ toronja, etc
MERIENDA
Igual que a media mañana.
COMIDA
ANTES DE ACOSTARSE

 Pan de flauta: una rebanada de 4 cms de ancho
 Galletas de sal o de soda: 8 de las mas chicas
 Pan integral: una rebanada de 6 cms de ancho
3. Adicione 1 cucharadita de grasa (aceite preferiblemente)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Esta dieta contiene aproximadamente: 2200 calorías:
- carbohidratos 281 g (58 %)
- proteínas 90 g (18 %)
- grasas 54 g (24 %)
649
NOMBRE _____________________________________________ 2500 Calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. Leche
Escoger una (1) de las siguientes (puede usar café amargo y sacarina para endulzarlas):
- taza de leche fresca descremada
- taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo
- taza de yogur sin azúcar
- taza de leche evaporada preparada así: mitad de leche y mitad de agua
- Pan de flauta: 1 rebanada de 4 cms de ancho
- Panecito blanco: 2 de los chicos
- Pan integral: 1 rebanada de6 cms de ancho
- Galleticas de sal o de soda: 8 de las más chicas
- Huevo hervido: 1unidad
- Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o
butifarra: 1 onza (o sea 30 gramos)
- Aceite, mayonesa o margarina: 2 cucharaditas
MEDIA MAÑANA
1. 1 taza de infusión de tilo, té, manzanilla, anís, etc. Puede ser endulzado con sacarina.
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 6 galletas de sal o soda o tres (3) raciones de
frutas (por ejemplo): 3 platanitos, tres naranjas, 1 1/2 toronja, 1 1/2 mango pequeño, 1
taza de piña.
650
3. Escoger una (1) taza de una de las leches señaladas en el desayuno.
ALMUERZO
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y
zanahoria). Puede ser preparados con vinagre o limón.
2. Escoger seis (6) de los siguientes alimentos de la lista de VIANDAS, ARROZ, GRANOS y
- malanga o boniato o plátano o yuca: 1/3 taza
- papa: 2/3 taza
- calabaza: 1 taza
- pastas integrales: 2/3 taza
- carne de res, ave o pescado: 3 onzas (o sea 90 gramos)
- huevos: 2 unidades
- queso: 3 onzas (o sea 90 gramos)
-
MERIENDA
1. Escoger dos (2) raciones de frutas, por ejemplo: 2 platanitos, 2 naranjas, 1 toronja, etc.
Si no tiene frutas sustitúyalas por 4 galleticas de sal o de soda o 3 cms de pan de flauta.
2. Escoger una (1) taza de una de las leches señaladas en el desayuno
COMIDA
1. Hortalizas o vegetales: como todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y
651
2. Escoger seis (6) de los siguientes alimentos de la lista de VIANDAS, ARROZ, GRANOS Y
- malanga o boniato, plátano o yuca: 1/3 taza
- papa: 2/3 taza
- calabaza: 1 taza
- carne de res, ave o pescado: 2 onzas (o sea 60 gramos)
- huevos: 2 piezas
- queso: 2 onzas (o sea 60 gramos)
ANTES DE ACOSTARSE
1. Escoger una (1) taza de una de las leches señaladas en el desayuno, sin azúcar.
- pan de flauta: una rebanada de 4 cms de ancho
- pan integral: una rebanada de 6 cms de ancho
3. Adicione una (1) cucharadita de grasa (aceite preferiblemente)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Proteínas 111 g (17%)
Grasas 78 g (28%)
652
NOMBRE _____________________________________________ 3000 calorías

Talla ________________ Fecha _________________
DESAYUNO
1. LECHE:
Escoger una (1) de las siguientes: (puede usar café amargo y sacarina para
endulzarlas)

- 1 taza de agua con tres cucharadas de leche en polvo
- 1 taza de yogurt
- pan de flauta: dos rebanadas de 2 cms de ancho

- panecito blanco: 2 de los chicos
- galleticas de soda o de sal: 8 de las mas chicas
- pan integral: 2 rebanadas de 3 cms de ancho
- Huevo hervido: 2 unidades

- Queso proceso, blanco duro o amarillo, jamón, jamonada, perro caliente o
butifarra: 2 onzas (o sea 60 gramos)
- Aceite, mayonesa o margarina: 2 cucharaditas
MEDIA MAÑANA
1. Una taza de infusión de tilo, te, manzanilla, anís, etc. Puede ser endulzado con
sacarina.
653
2. Escoger uno (1) de los siguientes alimentos: 8 galleticas de sal o de soda o 4
raciones de frutas, por ejemplo: 2 toronjas, 4 naranjas, 4 platinitos, 2 mangos
pequeños, 1 taza de piña, etc.
ALMUERZO
1. Hortalizas o vegetales: coma todo lo que desee (excepto aguacate, remolacha y

zanahoria). Pueden ser preparados con vinagre o limón
2. Escoger siete (7) de los siguientes alimentos de la lista de VIANDAS, ARROZ, GRANOS
Y HARINAS (cocinados)
- Malanga, o boniato o platano o yuca: ⅓ taza

- Papas: ⅔ taza
- Calabaza: 1 taza
- Arroz o pastas alimenticias o harina de maiz o frijoles: 3 cucharadas o ⅓ taza
- Pastas integrales: ⅔ taza
- Carne de res, ave o pescado: 3 onzas (o sea 90 gramos)

- Mariscos: ¾ taza
- Huevos: 2 piezas
4. Utilice dos (2) cucharaditas de grasa (aceite preferiblemente) para cocinar los alimentos
5. Escoger una (1) ración de frutas, por ejemplo: 1 platanito, 1 naranja, ½ toronja, etc.
MERIENDA
Igual que a media mañana
COMIDA
Igual que el almuerzo
654
ANTES DE ACOSTARSE

- Galletas de sal o de soda: 8 unidades
- Pan integral: una rebanada de 6 cms de ancho
3. Adiciones 2 cucharaditas de grasa (aceite preferiblemente).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Esta dieta contiene aproximadamente: 3000 Calorías

Carbohidratos 418 g (56 %),
Proteínas 134 g (18 %),
Grasas 88 g (26 %).
655
ADVERTENCIAS
 Con las comidas o fuera de ellas, puede tomar o utilizar la cantidad que
desee de te, manzanilla, anís, canela, tilo o limón, además caldo
desgrasado, pimienta, laurel, etc.
 Los alimentos deben ser medidos a ras utilizando una taza de medida o una
lata vacía de leche condensada (8 onzas), una cucharada sopera (15 cc),
una cucharadita de postre (5 cc). Todos los alimentos se miden después de
cocinados.
 No use azúcar para endulzar sus alimentos, use algún edulcorante.
 Evite: Dulces, pasteles, chocolate, batidos, refrescos, alimentos fritos o

rebozados, salsas con grasa, maltas y bebidas alcohólicas de todo tipo
(excepto que se autorice) y todo alimento que no aparezca en estas listas.
 Fije horario en sus comidas.
 Practique ejercicios, por lo menos 30 minutos diariamente o al menos 5 días

semanales.
 Duerma 8 horas diarias.
 Use la menor cantidad posible de sal.
 Esta dieta ha sido calculada teniendo en cuenta su actividad, peso actual,

peso ideal, talla, constitución, edad, sexo y características de su
enfermedad.
 Sus alimentos pueden ser preparados junto con los del resto de la familia,
pero separe su ración antes de añadirle harinas, salsa, etc.
 Si Ud. usa insulina, cuando vaya a hacer una actividad mayor de la

acostumbrada, coma parte de los alimentos de la comida siguiente y
después no deje pasar muchas horas sin comer lo restante que le toca.
 Si tiene que manejar un vehiculo por mucho rato, lleve consigo los alimentos
correspondientes e intente mantener los horarios en que habitualmente los
consume y así evitará hipoglucemias.
656
PARTE IV
CRECIMIENTO Y DESARROLLO, HIPOFISIS Y
ADRENALES
CAPITULO LV
SINDROME DE BAJA TALLA
INTRODUCCION
Los trastornos del crecimiento constituyen las afecciones más frecuentes en la

práctica diaria de la Endocrinología infantil. Entre ellos, la baja estatura reúne el
grupo más numeroso de pacientes y además, es una entidad que más
preocupación e inconformidad crea en el paciente y en sus familiares.
CONCEPTO
Síndrome de baja talla

El niño o adolescente tiene “baja talla” cuando: 1. Su estatura es inferior a la
que corresponde el 3er. percentil para su edad y sexo, 2. La velocidad de
crecimiento (expresada en centímetros/año) es inferior a la que corresponde
para su edad, sexo y momento fisiológico y 3. En un determinado momento
deja de crecer al mismo ritmo en que lo hacía hasta entonces, es decir, su
curva de crecimiento se enlentece y pasa a un percentil inferior.
CLASIFICACION CAUSAL DEL SINDROME DE BAJA TALLA
ARMÓNICAS
I. Intrínsecas: (Edad ósea= Edad cronológica y velocidad de crecimiento es

normal)
- Baja talla familiar

- CIUR
- Anomalías cromosómicas
- Autonómicas: Trisomía 21 (S. Down), Trisomía 13-15 (S.Patau) Trisomía
16-18 (S. Edwards), S. Lawrence Moon Bardet Bield, S. Prader Willi
- Gonosómicas: Síndrome de Turner, Síndrome de Noonan
657
II. Retardadas: (Edad ósea = Edad talla y velocidad de crecimiento es normal)
 Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

 Nutricionales
 Déficit en la ingestión
 Trastorno en la absorción: malabsorción intestinal, parasitismo,
enfermedad celíaca, fibrosis quística.
 Trastorno en el aprovechamiento de los nutrientes: nefropatía,
enfermedades neurológicas, hepatopatías, cardiopatía congénita,
enfermedad respiratoria crónica, trastornos hematológicos, trastornos
inmunitarios, infecciones crónicas.
 Emocionales: anorexia nerviosa, deprivación afectiva, abuso sexual.
III. Atenuadas: (Edad ósea = Edad talla y velocidad de crecimiento es

subnormal)
Déficit de GH y sus variantes

 Déficit congénito de GH: defectos de la línea media, asociados a otros
defectos de hormonas hipofisarias (panhipopituitarismo tipo I, y II) déficit
aislado de GH tipos Ia y Ib, II y III, agenesia hipofisaria.
 Déficit adquirido de GH (lesiones hipotálamo-hipofisarias)
 Anomalías en la acción de GH: Nanismo de Larón, Pigmeo
 Trastorno neurosecretor
 GH biológicamente inactiva
 Crecimiento sin GH (Síndrome de GH invisible)
Mal control de la diabetes mellitus
Pseudohipoparatiroidismo y pseudopseudohipoparatiroidismo
Hipotiroidismo no congénito
Desarrollo sexual precoz
DISARMÓNICAS
Displasias esqueléticas
 Displasias óseas: acondroplasia, hipocondroplasia, seudoacondroplasia,
displasia diartrófica y displasia epifisaria múltiple.
 Alteraciones del cartílago: displasia fibrosa poliostótica
 Alteraciones metafisarias o diafisarias
 Alteraciones congénitas del metabolismo: mucopolisacaridosis,
glucogenosis
658
 Hipotiroidismo congénito
 Mal de Pott
 Osteomielitis
 Raquitismo
DIAGNOSTICO
Se precisarán todos los factores que hayan podido afectar el crecimiento a

partir del momento de la concepción. Resulta de gran utilidad obtener los
registros anteriores de peso y talla en distintas edades con el fin de trazar las
curvas de crecimiento lo más completas posibles. Es importante conocer la
talla de ambos padres y de otros hermanos, así como los antecedentes
familiares de interés. En el examen físico se harán las siguientes
mensuraciones: peso y talla, brazadas, segmentos superior e inferior y su
relación, circunferencia cefálica, torácica y de caderas que se compararán con
los patrones nacionales de crecimiento y desarrollo.
Al confeccionar la curva de talla debe incluirse la estatura de ambos padres. Si

es varón se suman 12 cm a la talla materna antes de situarla en el percentil
correspondiente, y si es hembra se restan 12 cm de la talla paterna. También
como índice pronóstico de la talla final del paciente, se calcula la talla promedio
de los padres. Para ello se suma la talla en centímetros de los padres, si el
paciente es varón se agregan 12.5 cm y el total se divide entre dos. Si se trata
de una hembra se restan 12.5 cm y el total se divide entre 2.
También puede ser de valor obtener la predicción de la talla final según las
tablas de Bailey-Pinnan que además de la talla de los padres tienen en cuenta
la maduración ósea (Greulich-Pyle).
Si no se dispone de medidas anteriores, ni se comprueba lesión intracraneal

activa o causa definida, el niño debe vigilarse por lo menos durante un año con
el fin de conocer las características del crecimiento. Muchos de estos niños son
sanos, con retraso constitucional del crecimiento y el desarrollo, o con
afectación secundaria de la talla por déficit nutricional anterior, administración
de glucocorticoides, o por retraso de la talla de origen intrauterino (<50 cm al
nacer), por lo que es de suma importancia el conocimiento exhaustivo de la
historia de la salud de niño, así como las características de su crecimiento
antes de iniciar cualquier proceder diagnóstico más complejo.
659
Se realizarán los exámenes generales y las diferentes investigaciones que
orienten en el diagnóstico etiológico. La causa más frecuente de baja talla a
nivel mundial es la desnutrición por lo que de sospecharse esta posibilidad
debe realizarse estudios nutricionales en estos pacientes.
1. Exámenes de bioquímica general: hemograma, eritrosedimentación,

parcial de orina, parasitología, urea, creatinina, glucemia y aquellos que sean
necesarios para excluir malnutrición, tubulopatias, diabetes insípida,
enfermedades hematológicas, conectivopatias.
Otros: Ac antigliadina y antitransglutaminasa para descartar enfermedad
celiaca, si positivo, realizar biopsia de vellosidades intestinales.
2. Cariotipo: principalmente en la hembra para el diagnóstico de la disgenesia
gonadal turneriana.
3. Exámenes radiológicos:
a) Radiografía de cráneo/ selectivo de silla turca y de ser necesario estudios
de tomografía axial computarizada o resonancia magnética para detectar
tumores, calcificaciones, malformaciones, (ej. craneofaringioma)
b) Edad ósea: Para evaluar la maduración esquelética. Un retraso de hasta 2
años de edad ósea con respecto a la edad cronológica puede ser considerado
normal.
En el hipotiroidismo la edad ósea se encuentra muy retrasada y además puede
haber signos de disgenesia epifisaria, el retraso de la maduración ósea es
progresiva, en relación con el tiempo de evolución. En general, la maduración
ósea es de gran utilidad, tanto en el diagnóstico causal de la baja talla, como
en su evolución.
c) Radiografía de rodilla: Sirve de índice de pronóstico. La presencia del
cartílago epifisario de crecimiento sugiere la posibilidad de que el crecimiento
no haya cesado aún.
4. Fondo de ojo: Para detectar signos de hipertensión endocraneana.
5. Investigaciones especiales: Para la evaluación de la esfera de GH, es

necesario tener el estudio normal de los ejes adrenales (cortisol y tiroideo (TSH
y T4) por lo que estos serán los primeros investigados en todo paciente con
baja talla.
Criterios para iniciar estudios para déficit de GH:
 Estatura baja severa, estatura más de 3 desviaciones estándar (DS) por
debajo de la media
660
 Estatura -1,5 DS de la talla de los padres
 Estatura más de 2 DS por debajo de la media y una velocidad de
crecimiento durante 1 año más de 1 DS por debajo de la media para la
edad cronológica.
 En ausencia de baja talla, una velocidad de crecimiento más de 2 DS
por debajo de la media durante un año o más 1,5 DS durante 2 años.
 Signos indicativos de lesión intracraneal
El diagnóstico de baja talla por déficit de GH se hace después de mostrar la

incapacidad de aumentar la concentración sérica de GH como respuesta a
estímulos para provocarla y principalmente el momento “pico” de mayor
liberación en las pruebas utilizadas. Es importante enfatizar que no es útil un
solo valor de GH.
Las determinaciones de IGF-1 e IGFBP-3 son de gran utilidad y ante la

sospecha de disfunción neurosecretora se debe realizar una secreción
integrada de GH 24 horas
Los estímulos para provocar esta respuesta son numerosos y pueden ser
divididos en fisiológicos o no fisiológicos, a continuación se señalarán los más
importantes:
a) Fisiológicos
- sueño
- ejercicio
b) No fisiológicos
- hipoglucemia inducida por insulina (VER DGH)
- clonidina: Dosis 0.1-0.15 mg/m2 Determinación de GH a los 0, 30, 60,
90,120.
- arginina: 0.5 mg/Kg hasta un máximo de 30 mg. Infusión EV durante 30
min. Extraer GH a 0, 30, 60, 60, 90,120 min.
- L-dopa: oral, 125 mg hasta 15 Kg peso, 250 hasta 35 Kg y 500 mg si
>35 Kg
- glucagón: 1 mg IM, medir glicemia y GH a los 0, 90, 120, 150, 180.
- propranolol (potenciar test de ejercicio)
- GHRH: 100 µg EV en bolo. GH a 0, 30, 60, 90, 120min, asociado con
test de arginina puede ser tan sensible como la hipoglucemia inducida por
insulina.
661
El diagnóstico de déficit de GH sólo se hará si no hay respuesta necesaria en
una o las dos pruebas seleccionadas. Nuestro método de elección ha sido
realizar el test de clonidina y confirmar con la prueba de sensibilidad a la
insulina.
Prueba de hipoglucemia inducida por insulina
Es de utilidad en el diagnóstico del déficit de GH, en estos casos los niveles

plasmáticos de GH como respuesta a la hipoglucemia insulínica no superan los
10 ng/ml. Debido a que puede ocasionar riesgos para el paciente obliga a que
se tenga una vigilancia esmerada y no se realice en menores de 4 años. (ver
DGH)
Prueba de Clonidina: Es de gran valor y utilidad en el diagnóstico del déficit

de GH. Debido a que sólo puede ocasionar hipotensión o somnolencia y no
ocasiona riesgos importantes al paciente, en la actualidad es uno de los
procederes diagnósticos más utilizados.
Otras investigaciones: cuando se sospecha de déficit de varias hormonas, el

programa de estudio estaría condicionado a los ejes hormonales afectados y a
las características del déficit de GH, ej. en los trastornos de la neurosecreción
se debe estudiar la frecuencia y amplitud de los pulsos de GH.
Se han utilizado, en la actualidad los valores IGF-I como test o prueba de

pesquisaje para el diagnóstico de la deficiencia de GH, sin embargo, como
concentraciones bajas pueden encontrarse en los defectos del receptor y/o
post-receptor a la GH, en trastornos tiroideos, así como en el retraso puberal,
se ha preferido utilizar como prueba de pesquisaje las concentraciones de IGF
BP-3 “binding-protein
Estudios genéticos:
Déficit aislado de GH- IA:(AR) Ausencia total GH endógena.

Gen GH1 (17q22-24)
IB: (AR). GH disminuida. Gen rGHRH (7p14)
II: (AD) GH disminuida. Gen GH1(17q22-24)
III: (ligX.) GH baja. Gen BTK (Xq21.3-q22)
– Déficit combinado de hormonas hipofisarias
– Tipo I (AR). GH baja
662
– Tipo IB (AR o AD) GH ausente. Genes PIT1 (3p11) que afecta GH,TSH y
PRL, gen PROP1(5q) que afecta GH,TSH, FSH, LH y PRL, genLHX3(9q34) y
el genLHX4(1q25)
TRATAMIENTO
Los recursos terapéuticos en el síndrome de baja talla son en ocasiones

limitados y dependen en gran medida de resolver la causa de la baja talla.
Debe mantenerse al paciente en observación periódicamente en consulta,
(aproximadamente durante un año), registrando el peso y la talla en las curvas
de crecimiento. Es recomendable determinar la velocidad del crecimiento
previo al inicio de comenzar una terapéutica hormonal. En este período se
debe predecir tentativamente la estatura final que tendrá el niño.
Es importante plantear a los padres las posibilidades reales de crecimiento,

para evitar albergar falsas esperanzas. Es necesario mejorar las condiciones
generales del niño, evitando o tratando las infecciones existentes. Es
fundamental hacer un buen balance de la ingesta calórica, programar la
actividad física, tratar las enfermedades intercurrentes, así como otros factores.
Cada año debe repetirse el examen de edad ósea para valorar la maduración
esquelética y conocer su progreso.
TRATAMIENTO ETIOLOGICO
Estará encaminado al tratamiento de la causa, siempre que sea posible.
TRATAMIENTO HORMONAL
1. Hormonas tiroideas: Están indicadas sólo cuando existe un déficit

comprobado de dichas hormonas (hipotiroidismo)
2. Hormona de crecimiento (GH), indicaciones actuales:

 Déficit comprobado de GH: se administra 0,5 UI/kg de peso corporal con
dosis semanal y posteriormente se divide por día. La vía de
administración debe ser la subcutánea a las 9.00 p.m.
 En otros déficit de GH secundarios a causas como infiltraciones,
traumas quirúrgicos, entre otras.
 Insuficiencia renal crónica y baja talla (45-50 µg/Kg/día)
 Síndrome de Turner (45-50 µg/Kg/día)
663
 Síndrome de Prader Willi (35 µg/Kg/día), comenzar con 6 µg/Kg/día, ir
aumentando según respuesta y tolerancia (máx. 12 µg/Kg/ cada vez)
o En el CIUR y el pequeño para edad gestacional, cuando la talla natal
estuvo por debajo 2DS, talla actual -2,5 DS, talla parental ajustada -1
DS, fallo del crecimiento recuperador y edad cronológica de 4 años o
más. O,035 mg/kg/día hasta talla adulta, retirar si la velocidad de
crecimiento es menor de -1DS o menor de 2cm/ año y edad ósea <14
(niñas) y 16 (varones).
Si se han utilizado altas dosis y no hay respuesta se debe sospechar
insensibilidad a la GH.
También se ha utilizado el análogo de GHRH de larga duración en el

tratamiento de la deficiencia de GH en niños afectos de trastornos de la
neurosecreción de GH. Igualmente se ha administrado IGF-I recombinante 40-
420 µg/12 horas o 150-200 µg/día en pacientes con síndrome de Larón o
insensibilidad a la GH.
Monitorización y ajuste de dosis
 Peso, talla, velocidad de crecimiento, edad ósea, glucemia, insulinemia,
perfil de lípidos, IGF-1, IGF- BP3.
 Vigilar efectos adversos: signos de hipertensión endocraneana benigna,
pancreatitis, túnel carpiano, crecimiento y aumento en la coloración de
los nevos, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, ginecomastia
prepuberal.
El momento de finalizar el tratamiento con GH biosintética es controversial,

existen varios criterios:
 Comprobación de una caída de la velocidad de crecimiento hasta 1- 2
cm en el año, lo que anuncia detención del crecimiento
 Cuando el paciente alcance la talla diana según talla media parental
 Cuando el paciente llegue a un percentil de talla/edad normal para la
población a la que pertenece
 Cuando se produzca el cierre epifisario.
Si déficit aislado al finalizar el crecimiento lineal, reevaluar 3 meses después
sin tratamiento según déficit de GH en el adulto.
Si déficit hipofisario múltiple no es necesario reevaluar porque es raro que
recuperen la secreción de GH.
3. Andrógenos: Está contraindicado su uso indiscriminado. Tiene el riesgo de

virilizar precozmente al paciente, acelerar la maduración ósea y provocar el
cierre precoz de las epífisis.
664
Su indicación se limita principalmente en algunos casos de retraso
constitucional del crecimiento y desarrollo con grandes problemas psíquicos
relacionados con el déficit estatural y del desarrollo sexual. Se utiliza en el
varón la testosterona de acción prolongada (enantato), por vía intramuscular
100-200 mg/mes, por 4-6 meses. Después de un período de observación de 6
meses puede repetirse un nuevo ciclo, durante este tiempo debe vigilarse
estrechamente la maduración ósea (edad ósea), cada 6 meses.
4. Anabólicos: No se recomienda en el tratamiento de la baja talla.
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Es imprescindible que se establezca una relación médico-paciente óptima, así

como con los familiares. Después de un período de observación no menor de
un año, es posible explicar al paciente y a sus familiares las posibilidades de
crecimiento. Es necesario que tanto el paciente como los padres comprendan
que el crecimiento al igual que otros rasgos personales, tiene un patrón
genético-hereditario, que puede además estar modificado por diversos factores
ambientales. En los casos con pocas probabilidades de crecimiento, es
conveniente el asesoramiento psicológico del niño y sus familiares.
Los niños con diagnóstico de privación afectiva deben ser seguidos

estrechamente por el endocrinólogo y el psicólogo, hasta su recuperación total.
665
CAPITULO LVI
ALTA TALLA
INTRODUCCION
Dado que el crecimiento es una característica biológica en la infancia cualquier

trastorno de la talla, real o falso, es de preocupación familiar, según lo que ellos
consideran normal. Estas diferencias podemos incluirlas en dos grandes
grupos, la baja talla y la alta talla. El síndrome de alta talla en la infancia origina
inicialmente menos preocupación que la baja talla sobre todo si el paciente es
varón.
El pico de crecimiento de la segunda infancia en los dos sexos es importante, y

este período de crecimiento acelerado puede ser la causa que precipite el
interés en los padres y médicos.
CONCEPTO
En el síndrome de alta talla hay que atender dos aspectos: un criterio estático:
donde la talla del paciente es superior al 97 percentil en relación a la edad y
sexo y un criterio dinámico donde existe una marcada aceleración de la
velocidad de crecimiento (expresada en cm/año) que no corresponde a su edad
cronológica, ni a los períodos fisiológicos de aceleración del crecimiento.
Este síndrome no es muy frecuente y en la mayoría de los casos constituye

una característica familiar, a veces solo preocupa a los padres en las niñas
muy altas, en los que sienten temor por las posibles influencias sociales o en
aquellos pacientes en los que el síndrome cursa con alguna afección evidente y
la preocupación está determinada por una enfermedad causal.
El adulto tiene alta talla cuando su estatura es superior a 181 cm en el varón y

168 cm en la mujer (97 percentil a los 19 años según curvas cubanas).
CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SINDROME DE ALTA TALLA.
A) Nutricional
1.- Obesidad exógena.
B) Endocrino
666
1.- Gigantismo hipofisario
2.- Desarrollo sexual precoz y síndrome adrenogenital (hiperplasia adrenal
congénita
3.- Hipertiroidismo
C) Hipotalámico
1.- Lipodistrofia generalizada congénita
2.- Síndrome de Sotos o Gigantismo cerebral
D) Genético
1.- Alta talla familiar o constitucional
2.- Síndrome XYY
3.- Síndrome de Klinefelter
E) Otros
1.- Neurofibromatosis
2.- Síndrome de Marfan
3.- Homocistinuria
4.- Hemihipertrofias.
5.- Síndrome de Beckwicth-Wiedemann
DIAGNOSTICO
Clínico
En la historia clínica se precisará características del crecimiento de los padres y
hermanos, se debe precisar el ritmo de crecimiento del niño, mediante el
registro periódico de la talla y el peso y la confección de las curvas de peso y
talla y su comparación con los patrones nacionales.
Es importante obtener información de la talla familiar, los antecedentes

perinatales. Cuando la velocidad de crecimiento para la edad es superior al
percentil 75, las probabilidades de ser expresión de trastornos que afectan el
crecimiento serán mayores en aquellos que crecen rápidamente y no tienen
signos puberales, o bien pudiera ser la presencia de una forma óptima de
crecimiento de un individuo cuyo estado de salud y nutrición son excelentes, se
debe realizar un estudio completo para descartar un proceso patológico, sobre
todo si no existe causa aparente que la explique, como una mejora en la
nutrición o la corrección de una enfermedad, o cuando el crecimiento es
desproporcionado.
667
El diagnóstico se realizará por los antecedentes de la historia clínica, se debe
realizar un examen físico completo y minucioso: mediciones de talla, peso,
segmentos corporales, valoración nutricional, brazada, signos físicos (manchas
café con leche, deformidades óseas) aspectos de los genitales externos y su
maduración (estadios de Tanner).
En algunos casos el cuadro clínico está tan bien definido que con escasas
investigaciones se puede llegar al diagnóstico causal. Cuando se sospecha
alguna entidad específica, las investigaciones deben orientarse hacia su
diagnóstico.
Estudios radiológicos
a) Radiografía de cráneo: útil para detectar tumoraciones, calcificaciones,

malformaciones, signos de hipertensión endocraneana y otras
anomalías.
b) Tomografía axial computarizada de la región hipotálamo hipofisaria
c) Resonancia magnética nuclear, de elección, contrastada.
d) Edad ósea: puede ser normal o estar acelerada respecto a la edad
cronológica, según la causa de alta talla.
e) Radiografía de rodilla: de gran utilidad en el pronóstico, pues
observamos el estado del cartílago de crecimiento epifisario.
f) Sourvey óseo: indicado sólo en caso de que existan malformaciones
somáticas.
Estudios Citogenéticos
Cromatina nuclear: de indicación en todo varón con alta talla (Síndrome de

Klinefelter) Cuando se sospecha el síndrome de XYY, está justificado estudiar
el cariotipo del paciente.
Otras investigaciones
Estudio de los niveles de hormona de crecimiento (GH) mediante pruebas

dinámicas como la prueba de tolerancia a la glucosa oral midiendo GH o
medición de la GH seriada, es necesaria si se sospecha gigantismo de causa
hipofisaria, donde las concentraciones sérica elevadas de GH no se suprimen
668
por incremento de la concentración sanguínea de glucosa durante una prueba
de tolerancia a la glucosa. (ver procederes de diagnósticos).
Se debe tener presente que durante la pubertad puede existir solapamiento con
valores de GH, considerados patológicos una vez concluido el proceso de
crecimiento fisiológico.
La determinación de IGF-1 y de IGFBP-3 es muy útil, ya que prácticamente no

existe solapamiento entre los valores normales y los de los pacientes, a
diferencia de lo que sucede con la GH.
Los estudios neurológicos, estudios de la función tiroidea y adrenal están

indicados sólo cuando el cuadro clínico sea sugerente de afecciones de tales
sistemas.
TRATAMIENTO
El tratamiento está condicionado por la entidad de base y el pronóstico de la

talla final.
En el gigantismo hipofisario el tratamiento se dirige a la extirpación del tumor

hipofisario, e imponer tratamiento hormonal sustitutivo si es necesario.
En los casos de alta talla familiar o constitucional, y especialmente en los casos

de las hembras, en las cuales esta situación resulta fuente de ansiedad y
preocupación, tanto para ellas como para sus padres, por la desventaja social
que representa, es necesario valorar la talla final antes de instituir tratamiento y
deben realizarse consultas periódicas previas a esta con el fin de corroborar el
ritmo de crecimiento, y con estos datos poder conocer la talla esperada.
Antes de instituir el tratamiento se debe explicar lo dudoso de su resultado y

sus posibles efectos secundarios (aparición de caracteres sexuales, sangrado
uterino disfuncional y pigmentación de los pezones de la niña) y que la
efectividad del tratamiento depende de su cumplimiento constante, el que
puede durar años antes de que se fusionen las epífisis y que, si se interrumpe
el tratamiento antes existe la posibilidad de continuar el incremento en la talla.
El tratamiento estaría indicado en aquellas niñas de 165 cm y edad ósea entre

11-13 años, sin caracteres sexuales secundarios.
669
Tratamiento de elección
La utilización de preparados hormonales (estrógenos en la hembra y

andrógenos en el varón) tiene por objetivo acelerar la maduración del cartílago
de crecimiento con el cierre de las epífisis óseas y de esta forma frenar el
crecimiento.
1.-En la hembra: Etinilestradiol 50-100 ug/día. Se debe asociar acetato de

medroxiprogesterona 5 mg/día durante 10-12 días cada mes para evitar la
hiperplasia del endometrio, con sangrados uterinos disfuncionales, este
tratamiento debe mantenerse por meses o años, hasta que se produzca el
cierre de las epífisis y se detenga el crecimiento. En la niña pequeña tiene el
inconveniente del desarrollo sexual precoz, con todos los problemas que este
puede tener.
2.-En el varón se recomienda enantato de testosterona (100 mg/semana ó 200

mg 2 veces/mes. La duración del tratamiento y sus efectos indeseados estarán
en relación con: acné, desarrollo sexual precoz.
EVOLUCION
El paciente debe ser evaluado en consulta 3-4 veces/año y se debe seguir su

curva de crecimiento con el objetivo de detectar modificaciones en el ritmo de
este. Durante el período de tratamiento se debe controlar la maduración ósea
cada 6 meses.
El apoyo y orientación por parte de psicólogos experimentados resultan de gran

utilidad, sobre todo en las hembras en el período puberal.
670
ALGORITMO DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN FISICO
ASPECTO NORMAL ASPECTO ANORMAL
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO CRECIMIENTO RASGOS

ANOMALOS DESPROPORCIONADO
NORMAL ACELERADA
SIGNOS PUBERALES
SI NO
T. ALTA PUBERTAD AUMENTO GH GIGANTISMO CEREBRAL

FAMILIAR PRECOZ SIND. MARFAN
HIPERTIROIDISMO HOMOCISTEINURIA
BECKWITH WIEDEMANN
KLINEFELTER
671
CAPITULO LVII
HIPOPITUITARISMO
INTRODUCCION
La unidad hipotálamo-hipofisaria a través de la producción de neurohormonas

regula la función de glándulas como el tiroides, la corteza adrenal y las gónadas,
participa también en el crecimiento óseo y, la producción láctea. Muchas
enfermedades agudas, subagudas o crónicas, ya sean infecciosas, inmunológicas,
traumáticas o de otra índole, son capaces de producir una lesión en el hipotálamo
o en la hipófisis, la cual daría lugar a una insuficiencia hipofisaria.
El grado de afectación hipofisaria y por consiguiente el cuadro clínico, depende de

la etiología del hipopituitarismo, del tiempo de evolución, de la magnitud y tipo de
déficit hormonal, así como de la edad del paciente, entre otros aspectos. El
hipopituitarismo afecta la calidad de vida del paciente al disminuir su esperanza y
su expectativa de vida.
CONCEPTO
Panhipopituitarismo: Es el cuadro clínico resultante del fallo total de la función

adenohipofisaria, lo que determina la atrofia e insuficiente producción hormonal
de las glándulas bajo control hipofisario, y produce manifestaciones clínicas
características del déficit hormonal de dichas glándulas.
Hipopituitarismo selectivo o parcial: Es el cuadro clínico secundario al déficit de

una o varias de las hormonas de la adenohipófisis.
1. Hereditarias o congénitas:
a) Anomalías embriogénicas y malformaciones

- Hipófisis ectópica
- Hipófisis faríngea
672
- Aplasia o hipoplasia hipofisaria
- Agenesia de la silla tura
- Alteraciones craneofaciales de la línea media (displasia septo óptica, labio
leporino con fisura palatina, incisivo central único, anencefalia, hipertelorismo
b) Síndromes genéticos
- Síndrome de Kallman (deficiencia de LH y FSH)
- Síndrome de Prader- Wili (deficiencia de LH y FSH)
- Síndrome de Laurence-Moon-Biedl (deficiencia de LH y FSH)
c) Trastornos del receptor

- Receptor de GHRH (deficiencia de GH)
- Receptor de CRH (deficiencia de ACTH)
- Receptor de GnRH (deficiencia de LH y FSH)
- Receptor de Leptina (deficiencia de LH y FSH)
d) Defectos en el factor de transcripción

- PITX2 (deficiencia de GH, PRL, TSH, ACTH, LH y FSH)
- Prop 1
- Pit 1 (POU1F1) (deficiencia de PRL, GH, TSH)
- HESX1 (deficiencia de GH, TSH, PRL, ACTH, LH y FSH)
- DAX 1 (deficiencia de LH y FSH)
e) Mutación en la hormona
- GH bioinactiva (deficiencia de GH)
- GH-1 (deficiencia de GH)
- FSH β (deficiencia de FSH)
- LH β (deficiencia de LH)
- TSH beta (deficiencia de TSH)
- POMC (deficiencia de ACTH)
2. Adquiridas.
a) Traumáticas: resección quirúrgica, por radiación, traumática.
b) Infiltrativas/inflamatorias
- Hipofisitis primaria: Linfocitica, granulomatosa, xantomatosa.
- Hipofisitis secundaria: sarcoidosis, Histiocitosis X, infecciones, granulomatosis de
Wegener, enfermedad deTakayasu.
673
- Hemocromatosis.
- Inmunológicas (por anticuerpos).
c) Infecciosas: Tuberculosis, Pneumocistis jiroveci, micóticas (histoplasmosis,
aspergillosis), parasitarias (toxoplasmosis), viral (Citomegalovirus).
d) Vasculares: vinculados con el embarazo, hemorragia postparto con necrosis
isquémica hipofisaria (Síndrome de Sheehan), aneurisma, apoplejía, diabetes,
hipotensión, arteritis, enfermedad de células falciformes.
e) Neoplasias: adenoma hipofisario, masas paraselares, quistes de la bolsa de
Rathke, quistes dermoides, meningioma, germinoma, ependimoma, glioma,
craniofaringioma, hamartomas hipotalámicos, gangliocitomas, metástasis
hipofisarias, leucemia, linfomas.
f) Iatrogénicas: Inducida por el uso de glucocorticoides, hormonas tiroideas o
esteroides sexuales, medicamentos citotóxicos (Ej. Vincristina) En estos casos hay
inhibición funcional pero no fallo de la hipófisis por destrucción.
g) Idiopáticas: habitualmente monohormonal. Puede ocurrir secreción de
hormonas biológicamente inactivas.
h) Nutricionales
i) Silla turca Vacía
DIAGNOSTICO
Manifestaciones clínicas:
Se debe sospechar la existencia del hipopituitarismo ante la presencia de

cualquiera de las afecciones señaladas en el acápite anterior. El patrón clínico en
los casos de panhipopituitarismo es una sumatoria del déficit aislados de cada
hormona hipofisaria. La forma de presentación clínica estará en relación con la(s)
hormona(s) deficitaria(s), edad del paciente y etiología de la afección; es preciso
tener presente que se necesita la destrucción de más del 90% del tejido hipofisario
para que se presenten manifestaciones clínicas de hipopituitarismo, esta son más
relevantes cuando las hormonas ausentes controlan glándulas periféricas (TSH,
ACTH), que cuando controlan funciones sin localización o de importancia muy
focal (PRL, GH).
Las manifestaciones clínicas observadas en el hipopituitarismo también dependen
de otros factores, en los de causa adquirida, dependen del grado de déficit
hormonal, del numero de hormonas deficitarias, y de la rapidez de inicio del
cuadro clínico; en las formas congénitas, cuanto más precoz es la edad de inicio
674
mayor es la gravedad de los trastornos tiroideos, gonadales, suprarrenales, del
crecimiento o del equilibrio hídrico.
Los trastornos genéticos hereditarios se asocian con los fenotipos mas graves, en
ellos también pueden producirse posteriormente otras alteraciones.
En presencia de trastornos por compresión, inflamatorios, vasculares, por
irradiación y agresiones diversas, también es variable la respuesta de los distintos
grupos celulares. Las células lactotrópas son a menudo hiperfuncionantes a causa
de una disminución de las señales inhibidoras tónicas, a excepción de que exista
una destrucción completa de la hipófisis o en algunos síndromes genéticos, el
déficit de PRL es rarísimo.
El orden de disminución de la reserva de hormonas tróficas por la compresión de
la hipófisis habitualmente sigue el orden: GH, FSH, LH, TSH y finalmente ACTH.
Diagnóstico diferencial
 Hipotiroidismo primario: la presencia de mixedema y un cuadro más intenso

de hipotiroidismo harán la diferencia.
 Insuficiencia corticosuprarrenal primaria: la existencia de melanodermia
será fundamental para hacer el diagnóstico diferencial, las hipoglucemias son más
severas debido al déficit de GH que puede acompañarla, pero la hipotensión no es
tan marcada.
 Hipogonadismo primario: las malformaciones somáticas tipo Turner,
ginecomastia y alteraciones de la diferenciación sexual apoyan este diagnóstico.
 Baja talla de origen no endocrino: las características de la enfermedad de
base, (malnutrición, neoplasias malignas, mala absorción intestinal, insuficiencia
cardíaca o respiratoria, entre otros) hacen la diferencia.
 Anorexia nerviosa: por los antecedentes personales, así como por la
presencia de pérdida severa de peso, mirada brillante, conservación del vello
axilar y pubiano y sobre todo porque no existe déficit de cortisol.
 Afecciones clínicas caquectizantes: neoplasias malignas (sin metástasis
hipotálamo-hipofisaria), tuberculosis pulmonar, anemias crónicas.
 Anemias crónicas
 Senectud
 Síndromes hipoglucémicos
 Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo
675
Precisar el déficit hormonal: El estudio de la función adenohipofisaria podrá ir

dirigido a explorar exclusivamente una determinada hormona según el cuadro
clínico existente, o se podrá estudiar toda la hipófisis anterior:
A. Determinaciones basales: FSH, LH (en mujeres que menstrúan

regularmente no es necesario realizar) ACTH y TSH, así como de cortisol,
estradiol en la mujer o testosterona en el hombre, tiroxina y GH (la determinación
de una muestra basal o única de GH no resulta útil para distinguir entre individuos
normales y aquellos con deficiencia de GH). Algunos autores consideran que la
determinación de la secreción integrada de GH durante 24 h o en el período de
sueño sería el mejor parámetro para estudiar a estos pacientes, si bien la falta de
reproducibilidad de la prueba y su elevado coste no hacen recomendable su uso
en la práctica clínica habitual.
Las determinaciones de las concentraciones de IGF-I, IGFBP3 y de su subunidad
proporcionan una importante información y algunos autores las utilizan de modo
sistemático, pero conviene recordar que las cifras varían según la edad, y dentro
de la misma hay un intervalo amplio de normalidad.
B. Pruebas dinámicas: (ver procederes diagnósticos de Hipopituitarismo)
Para evaluar el deficit de GH:

- Prueba de hipoglucemia inducida por insulina (HII)(gold standard)
- Prueba de estimulación con glucagón
- Prueba de estimulacion con arginina
- Prueba de estimulación con GHRH y arginina
- Prueba de estimulación con GHRH (1 µg /kg EV en bolo) seguido de
GHRP- 6(1 µg /kg IV).
- Prueba de estimulacion con clonidina
Para evaluar el deficit de ACTH

- Prueba de hipoglucemia inducida por insulina(gold standard)
- Prueba de estimulacion con ACTH
676
Para evaluar el deficit de FSH y LH: en la mujer, si determinaciones basales
disminuidas; en hombres, si testosterona disminuida)
- Prueba de estimulacion con GnRH: (Ver procederes diagnósticos de
reproduccion).
- Prueba de estimulacion con clomifeno. (Ver procederes diagnósticos de
reproduccion).
- Prueba de estimulacion con HCG. (Ver procederes diagnóticos de
reproduccion).
Para evaluar el deficit de TSH y PRL

- Prueba de estimulacion con TRH
2- Precisar la etiología:
 Exámenes imagenológicos de la región hipotálamo-hipófisis: tomografía
axial computarizada, resonancia magnética nuclear (de elección).
 Biopsia de la tumoración (si es posible).
 Estudios inmunológicos (AC).
 Análisis inmunohistoquímicos y microscopía electrónica de la muestra.
Siempre que se obtenga material de la lesión hipotálamo-hipofisaria.
3- Precisar las complicaciones:

Según cuadro clínico se indicarán:
 Hemograma: Puede mostrar grados variables de anemia
 Glucemia en ayunas: En ocasiones se presentan hipoglucemias
 Electrocardiograma: Puede observarse bajo voltaje
 Electroencefalograma: Las alteraciones dependen de la causa (tumoral o no)
 Estudio del metabolismo de lípidos: Pueden hallarse valores elevados de
colesterol
 Estudio de la función hepática: Sus resultados están en relación con el factor
causal.
 Fondo de ojo y estudios neuroftalmológicos: Alterados sobre todo en pacientes
con macroadenomas hipofisarios.
TRATAMIENTO
A. Preventivo:
677
- Evitar o tratar precozmente las hemorragias durante el postparto y post-
legrado uterino.
- Evitar manipulaciones excesivas y partos traumáticos.
- Realizar diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de los tumores
hipofisarios, así como de cualquiera de las afecciones clínicas capaces de
originar hipofunción hipofisaria.
- Evitar la iatrogenia al emplear tratamiento radiante de la región hipotálamo-
hipofisaria
- Evitar el uso indiscriminado de glucocorticoides, esteroides sexuales y
hormonas tiroideas.
B. Tratamiento higienodietético:
Dieta hipercalórica e hiperproteica y rica en elementos del complejo B.
C. Tratamiento etiológico: Tratar la enfermedad que causa el hipopituitarismo:

las causas más frecuentes son los macroadenomas hipofisarios (en el adulto) y el
craneofaringioma (en el niño) para lo cual se podrá emplear el tratamiento
quirúrgico (con abordaje transeptoesfenoidal o transcraneal) o radiante de la
región hipotálamo-hipofisaria.
D. Tratamiento hormonal sustitutivo: Consistirá en la administración de las

hormonas producidas por las glándulas diana: glucocorticoides, hormonas
tiroideas, hormona de crecimiento, hormona antidiurética y esteroides sexuales.
Este tratamiento se debe iniciar tan pronto se haga el diagnóstico del
hipopituitarismo:
Déficit adrenal:
- Acetato de cortisona ( 25 mg) 1 tab 8:00 am, ½ tab entre 4-5 pm.
- Hidrocortisona (20 mg), 1 comprimido 8:00 am, ½ tab de 4-5 pm o ½ en
desayuno, ¼ 4:00 pm, ¼ 11:00 pm.
- Prednisona (5 mg) 1 tab 8:00 am, ½ tab entre 4-5 pm.
- Habitualmente no se necesita tratamiento con mineralocorticoides, excepto
en los casos con lesión hipotalámica que origine incapacidad para retener sodio,
en estos casos se recomienda el empleo de fluorhidrocortisona 0,1 mg/día o en
días alternos o menos, y aumentar la ingestión diaria de sodio.
678
Déficit de GH: (ver déficit de GH en el adulto)
Déficit tiroideo: Levotiroxina sódica (100 mcg ó 0.1 mg), dosis de sustitución de
100- 200 mcg, comenzar con 25 mcg/día (dosis única matinal), incrementar cada
2- 4 semanas, para monitorear el tratamiento, no es útil la determinación de TSH,
se mediran los niveles de T3 y T4 libre. Este tratamiento se iniciará 15 días
después de comenzar la sustitución hormonal adrenal (si existe).
Déficit gonadal: (Ver hipogonadismo masculino), mujer adulta menor de 40 años:

(Ver hipogonadismo femenino).
El tratamiento de los pacientes hipopituitarios con déficit gonadotrópico que

deseen fertilidad será expuesto en los capítulos de Infertilidad Masculina y
Femenina. Así mismo el déficit de hormona de crecimiento se tratará en los
capítulos correspondientes Síndrome de Baja Talla y Déficit de GH del adulto).
EVOLUCION
En los pacientes con hipopituitarismo idiopático el tratamiento será de por vida, las
consultas médicas serán cada 2 meses hasta tanto se logre la dosis de
mantenimiento de la(s) hormona(s) en déficit(s). Posteriormente las consultas
serán semestrales o anuales, en las mismas se evaluará fundamentalmente la
respuesta clínica al tratamiento, así como los posibles efectos indeseables o
colaterales de los fármacos indicados.
En los pacientes con hipopituitarismo tumoral o de otra causa, con el decursar del
tiempo podría ocurrir desaparición de un determinado déficit hormonal o
producirse un nuevo déficit, por tal motivo en cada consulta se evaluará la
respuesta clínica a la terapéutica hormonal, los cambios neurooftalmológicos que
expresen mejoría o progresión del proceso tumoral, manifestaciones clínicas de
nuevos déficits hormonales; así como los efectos secundarios del tratamiento
(exámen de próstata, mamas, alteraciones del metabolismo lipídico o de la función
hepática cuando se empleen esteroides sexuales).
679
680
CAPITULO LVIII
ACROMEGALIA
INTRODUCCION
La acromegalia es un síndrome de hipersecreción hipofisaria poco frecuente,

cuyas manifestaciones clínicas suelen instaurarse paulatinamente; por lo
general, los enfermos no advierten al inicio los cambios propios del trastorno
endocrino-metabólico.
Se calcula una prevalencia aproximada entre 40-125 enfermos por millón de

habitantes, con una incidencia anual estimada entre 3-4 pacientes por millón de
habitantes, aunque estudios recientes sugieren un subregistro en el diagnóstico
de la enfermedad. Tiene un comportamiento similar en ambos sexos, y su
presentación ocurre con mayor frecuencia entre los 40 y 50 años de edad.
Estos enfermos tienen limitada su expectativa de vida y presentan cifras de

mortalidad elevadas entre 2 y 4 veces por encima de la población general en
dependencia de los niveles plasmáticos elevados de hormona del crecimiento
(GH, del inglés growth hormone) y del factor de crecimiento similar a insulina tipo
I (IGF-I, del inglés Insulin like growth factor-I), la edad al diagnóstico, duración de
los síntomas antes de realizar el mismo, presencia de enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus e hipertensión arterial. La presentación de la
enfermedad en edades más jóvenes se asocia con mayor severidad y muerte
prematura.
CONCEPTO
La acromegalia es un síndrome caracterizado por crecimiento exagerado de

huesos y tejidos blandos, como resultado de una secreción excesiva y
mantenida de GH que provoca una elevación persistente en los niveles de IGF-I,
en un individuo adulto. Cuando este trastorno hormonal se presenta en la etapa
prepuberal (antes del cierre del cartílago epifisario), se produce el gigantismo,
pero si su presentación ocurre en la pubertad, próximo al cierre epifisario, se
provocaría el cuadro clínico de gigantismo acromegaloide.
681
ETIOLOGIA
La causa más frecuente del síndrome es el adenoma pituitario somatotropo,

responsable de la gran mayoría de los pacientes (probablemente más del 98%
del total). Estos tumores pueden producir GH aisladamente o cosecretar además
prolactina (PRL) y en raras ocasiones pueden cosecretar también tirotropina
(TSH) o corticotropina (ACTH), lo cual puede determinar un hipertiroidismo o una
enfermedad de Cushing, coincidiendo con las manifestaciones acromegálicas.
Los adenomas somatotropos pueden estar presentes en el síndrome de Carney,

la neoplasia endocrina múltiple tipo I, el síndrome de Mc Cune-Albright y puede
asociarse con otros tumores endocrinos esporádicos.
Las causas más frecuentes de acromegalia se citan a continuación:
TABLA 1. Causas de acromegalia
Causas Características
Adenoma Hipofisario Adenoma somatotropo
(98%) Adenoma mamosomatotropo
Adenoma acidófilo de células embrionarias
Adenoma plurihormonal
Carcinoma hipofisario - Muy raro
Producción ectópica de Intracraneal:
GHRH - Hamartoma hipotalámico
- Gangliocitoma
Extracraneal
- Tumor carcinoide de bronquios,
páncreas o gastrointestinal
Producción ectópica de Intracraneal:
GH - Somatotropinoma por remanentes
embrionarios extraselares
Extracraneales:
- Tumor de mama, pulmón o páncreas
682
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la acromegalia en la mayoría de los casos demora en

realizarse, debido a que solamente se sospecha cuando la enfermedad ya ha
alcanzado una fase avanzada. Entre el comienzo de la enfermedad y el
diagnóstico pueden pasar de 5 a 10 años. Esta demora y su evolución insidiosa,
son posiblemente los responsables de que los adenomas somatotropos
presenten un tamaño mayor que otros tumores hipofisarios hiperfuncionantes,
cuando se diagnostican.
Los datos de la historia clínica y los hallazgos en el examen físico, tales como:
prognatismo, maloclusión dentaria, diastema, macroglosia, prominencia de los
arcos superciliares, nariz ensanchada, labios abultados, engrosamiento de la piel
con aumento de los pliegues cutáneos, manos y pies grandes, voz grave,
cavernosa, entre otros, suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico, el cual
se confirma por medio de exámenes que ponen de manifiesto:
1- El exceso de GH y IGF-I y sus consecuencias metabólicas

2- La existencia de un tumor hipofisario en la mayoría de los pacientes.
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DEL EXCESO DE GH.
I. Pruebas definitivas (indispensables)
A) Determinación de IGF-I ajustada para edad y sexo
B) Prueba de tolerancia oral de glucosa (75g) midiendo GH (prueba de oro)

durante 2 horas
 GH <1 ug/L (IRMA) o GH <2ug/L (RIA)
 GH <0.4ug/L (Quimioluminiscencia)
II. Pruebas complementarias
A) IGFBP3 (proteína ligadora de IGF tipo 3)

B) ALS (subunidad acido lábil del complejo IGF-1/IGFBP3)
683
III. Pruebas en casos específicos aislados y/o en el contexto de
investigación
A) GH integrada (3, 5, 8, 24 horas)
OTRAS PRUEBAS DINAMICAS EMPLEADAS EN LA ACROMEGALIA
Las pruebas de TRH, LHRH o con agonistas dopaminérgicos como la L-Dopa o

la bromocriptina se han empleado en el estudio de la liberación de GH en
pacientes con acromegalia. Las mismas no son concluyentes para el diagnóstico
por lo que en la actualidad no se realizan.
OTROS ESTUDIOS HORMONALES RECOMENDADOS
GHRH: si sospecha de localización ectópica
Prolactina (PRL): para determinar la presencia de adenoma hipofisario

mamosomátropo o plurihormonal o descartar la presencia de un macroadenoma
con compresión del tallo hipofisario.
Tirotropina (TSH), tiroxina libre (T4) y triyodotironina libre (T3): para descartar la
presencia de un hipotiroidismo secundario, y segundo, para que no se escape el
diagnóstico de un hipertiroidismo central por la presencia de un adenoma
hipofisario productor de GH y TSH (raro).
Las determinaciones de testosterona en el hombre y estradiol en la mujer,

cortisol plasmático basal, ACTH, resultan útiles para el estudio de estos
pacientes.
Las consecuencias metabólicas del exceso de GH se pueden evaluar por

exámenes radiológicos y de laboratorio clínico.
1.- Exámenes radiológicos
a) Cráneo y cara: Aumento de los senos frontales, engrosamiento del diploe,

desmineralización ósea.
b) Perfilograma: Prognatismo y aumento de partes blandas.
684
c) Manos y pies: Falanges distales en “punta de flecha” y aumento de partes
blandas.
d) Almohadilla plantar (calcáneos): mayor a 22mm
e) Rayos X de tórax: Cardiomegalia
f) Columna vertebral: Cifoescoliosis con osteoartritis.
2.- Exámenes de laboratorio clínico
Las determinaciones de glucemia, lípidos, calcio urinario, fosfatemia e

hidroxiprolina urinaria con frecuencia muestran: hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, ácidos grasos libres en plasma elevados, hipercalciuria,
hiperfosfatemia e hiperhidroxiprolinuria respectivamente.
DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION
Se realiza por medio del estudio anatómico de la hipófisis. El estudio mediante

IRM (imagen resonancia magnética) es el procedimiento de elección en la
investigación de afecciones hipofisarias, esta técnica ha superado la menor
sensibilidad de la tomografía computarizada (TC), en tumoraciones invasivas
puede identificar su desplazamiento y la invasión a estructuras paraselares.
En ausencia de IRM pueden utilizarse los siguientes estudios radiográficos o

imagenológicos:
- Radiografía selectiva de silla turca: aunque actualmente está en desuso, puede

ser útil para evaluar signos directos o indirectos de tumor hipofisario. Se indicará
según factibilidad.
- Tomografía computarizada multicorte de la región sellar.
- Tomografía de emisión de positrones, que pudiera ser de utilidad para descartar

tejido tumoral residual post-cirugía.
Estudio neuroftalmológico
685
Para el diagnóstico del tumor hipofisario y su repercusión sobre las estructuras
nerviosas ópticas es de gran utilidad diagnóstica y evolutiva el estudio del fondo
de ojo y el estudio de los campos visuales mediante una perimetría de Goldman
o pericampimetría computarizada de alta resolución.
1- Acromegaloidismo constitucional
2- Hipotiroidismo primario descontrolado de larga data
3- Osteoartropatía neúmica hipertrofiante
4- Enfermedad de Paget.
5- Paquidermo periostosis.
6- Hiperparatiroidismo
7- Queiromegalia
8- Leointiasis leprosa
9- Leointiasis ósea
10- Lipodistrofia generalizada congénita
TRATAMIENTO
Se emplean 3 formas de tratamiento: cirugía, radioterapia y

tratamientomedicamentoso.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Es de elección siempre que se demuestre un tumor y no existan

contraindicaciones. Se deberá explicar al paciente las ventajas y desventajas de
la cirugía hipofisaria. La adenomectomía por cirugía transesfenoidal por abordaje
trasnasal, es el proceder quirúrgico más recomendado y utilizado en los últimos
años con resultados favorables en manos experimentadas y en algunos centros
con el uso del neuronavegador; en ocasiones, en tumores invasivos con
marcado crecimiento supraselar se puede requerir la vía transcraneal.
El tamaño del tumor es directamente proporcional a la frecuencia de

complicaciones; los mejores resultados quirúrgicos se obtienen en pacientes con
tumores menores de 10 mm de diámetro, con niveles preoperatorios de GH
686
menores de 40 ug/L según algunos autores. El desarrollo de complicaciones de
la cirugía tales como rinorrea de LCR, sinusitis, hemorragia, lesión del SNC,
diabetes insípida y meningitis puede ocurrir hasta en un 15% de pacientes. Otra
complicación potencial que se puede hacer manifiesta al cabo de cierto tiempo
sería el hipopituitarismo total o parcial.
La evaluación preoperatoria deberá incluir una historia clínica detallada, examen

físico minucioso y exámenes de laboratorio específicos. El papel de la terapia
medicamentosa con análogos de la somatostatina antes de la cirugía ha sido
sugerido para reducir el riesgo quirúrgico aunque mayores estudios son
necesarios para generalizar su uso. Deberá evaluarse previo a la cirugía el
posible riesgo cardiovascular existente e individualizar cada paciente.
El manejo del postoperatorio inmediato incluye realización de ionograma,

detección precoz de diabetes insípida y/o secreción inadecuada de ADH. La
función adrenal deberá ser monitoreada y reemplazar según lo apropiado. Un
esquema de tratamiento puede ser el siguiente: administrar Hidrocortisona u otro
glucocorticoide equivalente (100 mcg cada 8 horas por vía parenteral) durante
48 horas, que luego habrá de irse disminuyendo progresivamente, hasta el uso
de glucocorticoides por vía oral en dosis de sustitución: cortisona 37.5/día o
prednisona 5-7.5mcg/día. Si la adenomectomía es exitosa y no deja secuelas se
puede retirar el tratamiento con glucocorticoides mediante disminución gradual
de las dosis entre 7-14 días.
RADIOTERAPIA
La radioterapia hipofisaria se ha empleado como tratamiento de segunda línea,

en la hipersecreción de GH, en aquellos pacientes en los que falla la cirugía, o
que tienen contraindicaciones o rechazan la intervención quirúrgica. Frente a la
radioterapia convencional se dispone de nuevas técnicas de alta precisión con
varias sesiones (radioterapia estereotáxica) o altas dosis en una única fracción
(radiocirugía con gamma-knife o acelerador lineal). Estas nuevas técnicas
disminuyen el número de complicaciones.
El hipopituitarismo selectivo o multihormonal puede presentarse hasta en un

50% de los pacientes pasados 10 años del tratamiento radiante, mientras que en
687
la irradiación de tumores con extensión supraselar se incrementa el riesgo de
lesión al quiasma óptico y al hipotálamo ventral.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
La terapia medicamentosa estaría indicada en las siguientes circunstancias:
- Pacientes con contraindicación para la cirugía.

- Fallos del tratamiento quirúrgico
- En espera del efecto de la radioterapia
- Previo a la cirugía para mejorar el resultado quirúrgico
Agonistas de la dopamina:
Bromocriptina: dosis hasta 30mg/d solo normalizan hasta un 10% los niveles de
IGF1. Dado sus efectos adversos y las altas dosis requeridas, no se recomienda
su uso.
Cabergolina: resultados más favorables. Dosis elevadas (hasta 7mg semanal)

puede ser necesario para normalizar niveles de GH e IGF-I.
Análogos de la somatostatina:
Octreótida (Sandostatin) ámpulas de 0.05, 0,1 y 1ug; Dosis de 100-200 ug/ 8

horas sc.
Octreótida LAR (long-acting repeatable “Sandostatín LAR” : 10, 20, 30mg): 20-30
mg cada 28 días IM profundo.
Lanreótida (Somatulina, 30mg): 30 mg cada 14 días IM profundo
Lanreótida SR (SomatulinaAutogelslowrelease) 60-90-120 mgsc cada 28 días
Pasireotida (Signifor, 0,3mg, 0,6mg, 0,9mg)
Octreótida oral (Octreolin; al momento de la confección de las normas se
encontraba en fase 3 de ensayo clínico).
Entre los efectos adversos de los análogos de la somatostatina se han

informado, la colelitiasis, heces acólicas, hiperglucemia, anorexia, náuseas,
flatulencia, dolor abdominal, diarrea con esteatorrea, y en raras ocasiones
hepatitis tóxica.
688
- Antagonistas del receptor de GH:
Pegvisomant (Somavert): se administran inyecciones subcutáneas (10-30mg/d,
aumentar de 5 en 5 según eficacia. Constituye una opción en pacientes no
controlados con análogos de la somatostatina tras cirugía o radioterapia.
Normaliza los niveles de IGF-1 en el 90-95% de los pacientes. Es necesario el
control de las transaminansas periódicamente durante su uso.
-Tratamiento combinado: en pacientes con una respuesta parcial al uso de

análogos de la somatostatina, puede considerarse añadir al tratamiento
cabergolina o pegvisomant según corresponda.
CRITERIOS DE EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO
La curación clínica de la acromegalia es difícil de definir, por lo cual es más

adecuado considerarla una enfermedad crónica y mantener en seguimiento a
estos pacientes durante toda la vida. Se pueden considerar los siguientes
criterios como de efectividad del tratamiento o regresión del síndrome:
1.- Desaparición de los síntomas y signos de hiperfunción endocrina.

2.- Regresión o detención de la progresión de las deformidades óseas y partes
blandas.
3.- Desaparición de la intolerancia a los carbohidratos.
4.- Normalización de los niveles de GH con recuperación de la respuesta normal
a la PTG-O.
5.- Retorno a los niveles normales de IGF-I.
6.- Reaparición del ritmo circadiano de GH, con un incremento en la liberación
relacionada con el sueño.
EVOLUCION
Posterior a la intervención quirúrgica el paciente debe evaluarse a las 6 semanas

para conocer la reserva hipofisaria y estudio neuroftalmológico, de igual modo a
los 3, 6, y 12 meses con IGF-I y PTG-O midiendo GH, así como resto de la
función hipofisaria para valorar resultado de la cirugía, así como IRM entre los 3-
6 meses de operado.
689
Los pacientes con acromegalia con frecuencia desarrollan trastornos
cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica e hipertensión
arterial), que suelen ser la causa de la muerte, por lo que es necesario que en
los exámenes periódicos que se le realicen se ponga atención a estas
complicaciones potenciales y se indique el tratamiento específico cuando esté
justificado. Debe tomarse en cuenta la frecuencia incrementada de cáncer y
otros procesos neoplásicos digestivos que pueden presentar estos enfermos.
En los acromegálicos que han recibido cirugía o irradiación hipofisaria se debe

hacer una búsqueda activa de hipofunción hipofisaria e indicar el tratamiento
sustitutivo hormonal cuando sea necesario (ver capítulo Hipopituitarismo).
690
CAPITULO LIX
DIABETES INSÍPIDA VASOPRESIN SENSIBLE
INTRODUCCIÓN
Las anormalidades en la conservación de agua debidas al déficit de hormona

antidiurética (ADH) cubren un amplio espectro, desde la poliuria intensa y orina
marcadamente hipotónica, hasta la poliuria ligera, con osmolaridad urinaria
máxima similar a la de sujetos sanos.
Es un trastorno que se caracteriza por poliuria y polidipsia marcada, con

eliminación de amplios volúmenes de poliuria hipotónica a diferencia de la
poliuria hipertónica de la diabetes mellitus. Se identifican 4 situaciones que
causan diabetes insípida:
 Diabetes insípida central, hipotalámica o neurogénica: se presenta

cuando se pierde la capacidad de sintetizar la ADH entre un 85-90%
 Diabetes insípida nefrogénica: se produce por falta de respuesta renal a
nivel de los tubulis colectores y distales, por alteración de los receptores
(acuaporinas) o por anomalías pos receptor de ADH
 Polidipsia primaria o psicógena (potomanía): predomina la ingestión
exagerada de grandes cantidades de líquidos que frena la liberación de
ADH y se ha visto asociada con trastornos emocionales o de la esfera
psiquiátrica.
 Diabetes insípida transitoria de la gestación: es causada por aumento de
las vasopresinasas placentarias con degradación acelerada de la ADH.
ETIOLOGÍA
Dentro de las causas de diabetes insípida central se destacan las lesiones

destructivas de la neurohipófisis como resultado del tratamiento de tumores,
como los craneofaringiomas, pinealomas y tumores metastásicos. En estos
casos, habitualmente permanece intacto el mecanismo de la sed, lo cual evita
con la polidipsia secundaria, que se presente grave hipernatremia.
691
ETIOLOGIA DE LA DIABETES INSIPIDA
A. DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
- Genética o familiar (transmisión autosómica)

1. Herencia dominante (mutaciones del gen codificador AVP-neurofisina II)
2. Herencia recesiva
3. Asociada con diabetes mellitus, atrofia óptica, sordera y atonía vesical
(Sínd. Wolfram)
4. Mutación inactivadora del gen AVP
5. Ligada al cromosoma Xq28
6. Deleción del cromosoma 7q
- Congénitas:
1. Displasia septo-óptica
2. Hipogenesia hipofisaria
3. Defectos en la línea media craneal
4. Holoprosencefalia
- Adquirida
1. Trauma craneoencefálico
2. Neurocirugía
3. Radioterapia
4. Tumores: Macroadenomas Hipofisarios, Craneofaringiomas, Pinealomas,
Disgerminomas.
5. Metástasis (carcinoma de pulmón en el varón y de mama en la mujer
6. Granulomas: Sarcoidosis, Tuberculosis Pulmonar
7. Histiocitosis: Enfermedad de Hand- Schuller-Chistian, Granuloma
eosinófilo
8. Infecciones: Encefalitis viral, toxoplasmosis, sífilis, meningitis crónica,
Síndrome de Landy-Guillain-Barré
9. Vasculares: Enfermedad de Sheehan, Aneurismas de carótida interna,
derivación aortocoronaria, encefalopatía hipoxica, Trombosis o
hemorragia
10. Autoinmune: infundibulohipofisitis hipofisaria
11. Inflamatoria: lupus eritematoso, esclerodermia
12. Toxinas: tetradotoxina, veneno de serpiente
13. Fármacos: etanol, fenitoina, corticoides, agonistas alfa
692
14. Idiopática
B. DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Genética o familiar
1. Ligada al cromosoma X por mutaciones en el gen del receptor V2
2. Forma autosómica recesiva por mutaciones en el gen de la acuaporina 2
Adquiridas:
1. Fármacos: litio, cisplatino, anfotericina, demeclociclina, rifampicina, otros
2. Alteraciones metabólicas: hipercalcemia, hipopotasemia
3. Enfermedades renales: amiloidosis, pielonefritis, poliquistosis renal,
uropatía obstructiva, necrosis tubular aguda, anemia de células
falciformes
4. Granulomas: sarcoidosis
5. Displasia septo óptica
6. Neoplasias: sarcoma
7. Infiltrativas: amiloidosis
8. Idiopática
9. Ingesta excesiva de líquidos o pérdida forzada de sodio y agua
(diuréticos)
C. POTOMANÍA
a. POLIDIPSIA PRIMARIA: idiopática o debida a una lesión del centro de la

sed por fármacos que aumentan la renina y la angiostensina o ambas, o
inducida por alguna lesión estructural como la sarcoidosis del hipotálamo.
- DIABETES INSÍPIDA DIPSOGÉNICA: Es una forma de polidipsia
primaria que ocurre debido a un daño en el mecanismo de la sed. El
defecto resulta en un aumento anormal de la sed y de la ingesta de agua.
b. PSICÓGENA: el trastorno puede estar asociado con síndromes
psiquiátricos.
D. DIABETES INSÍPIDA GESTACIONAL: Hay dostipos deDItransitoriaen el

embarazo,ambas causadas porla enzima,aminopeptidasacisteína
(oxitocinasa). En el primer tipo, la actividad de esta enzima (vasopresinasa)
693
es extremadamente y anormalmenteelevada.Enel segundo tipo,
elaceleradoaclaramiento metabólicode la vasopresinaproduceDI.
DIAGNÓSTICO
CLINICO
Los datos clínicos suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico de síndrome
poliúrico-polidípsico, si existen dudas, se medirá la ingestión de líquidos y la
diuresis de 24 horas, durante 3 días. Se considera que existe una poliuria
cuando se comprueba una diuresis de 3 litros o más. La poliuria (que en
ocasiones puede pasar de 10 litros) puede ocasionar polaquiuria, nicturia y
enuresis que puede alterar el sueño y causar fatiga o somnolencia diurna de
carácter leve. En ocasiones la intensa poliuria puede provocar dilataciones de la
vejiga y los uréteres.
Se constata además polidipsia, sed intensa compensadora generada por la

poliuria. Los pacientes beben grandes cantidades de líquidos similares a lo que
orinan. La sed suele ser intensa durante el día que persiste durante la noche. La
disminución de la sed y la diuresis durante la noche, pueden orientarnos hacia la
posibilidad de una polidipsia primaria. Las grandes cantidades de líquidos
ingeridos pueden causar dilataciones gástricas.
Síntomas generales: adelgazamiento, estreñimiento, alteraciones de la

personalidad. No son frecuentes los signos clínicos de deshidratación a menos
que la ingestión de líquido este alterada.
Siempre deberá investigarse la presencia de síntomas del proceso causal.
Es fundamental medir la osmolaridad y la densidad de la orina, lo que nos

permitirán diferenciar las poliurias de alta densidad por sobrecarga de solutos
(osmóticas), de las de baja densidad. Se considera una baja densidad urinaria
cuando ésta es menor de 1.005 y la osmolaridad urinaria es menor que la del
plasma.
694
Para el estudio del síndrome poliúrico-polidípsico de baja densidad se han

propuesto pruebas clínicas que permiten determinar si existe un defecto de la
secreción de ADH o una no respuesta renal a esta hormona. (Ver Manual de
Procederes Diagnósticos)
- Prueba de la sed o supresión de líquidos: Puede ser útil para diferenciar la

polidipsia psicógena o potomanía de la DIVS. En pacientes pediátricos debe
hacerse bajo cuidadosa vigilancia médica.
- Prueba de vasopresina: Permite establecer el diagnóstico diferencial entre la

DIVS y las formas nefrogénicas (vasopresina resistente).
- Prueba de carbamazepina: Es útil para el diagnóstico del déficit parcial de

hormona antidiurética.
- Determinar niveles plasmáticos o urinarios de AVP (no existe consenso),

junto con la osmolaridad urinaria de ser posible.
Una vez realizado el diagnóstico funcional de DIVS se procedería a establecer el

diagnóstico causal.
DIAGNÓSTICO CAUSAL
Se indicarán exámenes complementarios según la situación clínica particular de
cada paciente.
- Estudio imagenológico de la silla turca (selectiva de silla turca, TAC de
hipófisis o RMN) es obligado en aquellas pacientes con DIVS.
- En los pacientes que tienen algún tiempo de evolución y en aquellos con
grandes poliurias, es necesario indicar estudio radiológico de las vías
urinarias, para descartar dilatación de las mismas.
Asociaciones: La DIVS con frecuencia se asocia a diabetes mellitus (DM) e

hiperlipoproteinemia, por lo que es obligado buscar dichas enfermedades. La DM
se sospechará en todo paciente con DIVS que presenta poliuria, a pesar de
utilizar la dosis adecuada del medicamento antidiurético; mientras que la DIVS
se sospechará en todo paciente con DM que presente poliuria sin glucosuria.
695
TRATAMIENTO
Tratamiento higieno-dietético
En los pacientes sin fallo en el mecanismo de la sed, a veces con reducir la

ingestión de sal y de proteínas se obtiene una reducción de la diuresis con una
calidad de vida aceptable.
Tratamiento causal
En los pacientes con DIVS se realizará tratamiento específico para la entidad

causal (tumores, infecciones u otras causas), simultáneamente con el
tratamiento sustitutivo.
Tratamiento hormonal
La DIVS idiopática, familiar, y la que persiste una vez controlada su causa,

requiere un tratamiento permanente. Los pacientes con deficiencia total de ADH
necesitan la administración de la hormona o sus análogos, mientras que en
aquellos con defecto parcial puede ser útil la administración oral de
determinados medicamentos que aumentan la secreción o potencializan la
acción de la ADH (Tabla 1).
El medicamento de elección, es la 1-desanimo-8-D-Arginina vasopresina o

Acetato de desmopresina (DDAVP), que se administra por vía intranasal (región
media del tabique nasal). Los frascos se presentan con 2,5 ó 5 ml con 100 μg/ml.
La dosis puede oscilar entre 5-40 μg diarios repartidos entre 1-3 veces en el día.
Las equivalencias son 0, 1 ml = 10 μg = 2 gotas.
En niños entre 3 meses a 12 años la dosis habitual varía entre 0,05 a 0,3 ml/día,
que se administra de una sola vez o en 2 fracciones según la respuesta
individual.
Existe además un preparado oral de DDAVP que aventaja al nasal en relación

con que su empleo es más simple; puede usarse en presencia de rinitis y
presenta escasos efectos colaterales. La dosis diarias es de 0.1 – 0.8 ml debe
subdividirse en 2 – 3 subdosis.
696
La DDAVP parenteral puede usarse por vía EV, IM ó SC, es 5 – 10 veces más
potente que el preparado nasal y se puede aplicar en pruebas diagnósticas y en
casos de afectación nasal. El efecto antidiurético comienza entre 0,5 y 1 hora
después de administrada y dura desde 8 horas hasta casi 24 horas. Al inicio se
debe emplear una sola dosis nocturna, aunque la mayoría requieren además
una dosis en la mañana.
La dosis necesaria y la frecuencia de administración varían según cada paciente.

El comienzo de la poliuria y la polidipsia es la señal de la siguiente dosis.
La única complicación potencial de la desmopresina es la hiponatremia

dilucional, que ocasionalmente ocurre por una antidiuresis mantenida por una
sobredosis, lo que determina que el paciente continúe con la ingestión normal de
líquidos. Esta complicación se evita ajustando la dosis al mínimo o suprimiendo
el medicamento una vez por semana. La DDAVP debe utilizarse con precaución
en pacientes hipertensos y con cardiopatía isquémica.
La lisina vasopresina sintética (lipresin, Diapid) se ha utilizado también, en

solución de 50 Uds./ml que se emplea como spray nasal, tiene menos efecto
sobre la TA que la AVP y su acción es más rápida, pero tiene la desventaja de
su tiempo de acción, relativamente corto, además de causar irritación nasal con
cierta frecuencia.
Tratamiento no hormonal
Está indicado en los pacientes con DIVS parcial, Diabetes Insípida nefrogénica,
o en pacientes en los que coexisten otras afecciones que justifiquen el uso de
medicamentos como:
- Carbamazepina: Aumenta la liberación de ADH. Se comienza con 300 mg/día

– dosis 100 mg cada 8 horas y se aumenta lenta y progresivamente hasta
obtener la antidiuresis deseada; puede administrarse como dosis máxima
hasta 1200 mg/día. En los niños se comienza con dosis bajas hasta un
máximo de 20 mg/kg/día. Tiene indicación especial en los casos con
antecedentes de convulsiones. (No recomendado en la actualidad)
697
- Clofibrato: Agente antilipémico que en dosis de 1 – 2 gramos diarios potencia
la acción de la ADH. Se recomienda la dosis mínima capaz de mantener un
buen efecto antidiurético. Se indica especialmente en los casos de
hiperlipoproteinemia asociada. (No recomendado en la actualidad)
- Clorpropamida: Tiene especial indicación en los pacientes con diabetes no

insulino dependiente asociada. La dosis usual oscila entre 250 – 500 mg/día
y es útil en los raros casos de DIVS parcial en que hay afectación del centro
de la sed, al parecer actúa por estímulo directo sobre éste. No se recomienda
en niños, ancianos y pacientes con hipopituitarismo pues puede provocar
hipoglucemias graves. La respuesta antidiurética puede demorar en hacerse
efectiva entre 3 – 7 días.
- Tiazidas: Su mayor utilidad es la Diabetes Insípida nefrogénica. Se

administra en dosis de 50 – 100 mg/día y entre sus efectos adversos se
señalan la hipopotasemia y la hiperuricemia. Debido a que su mecanismo es
diferente al resto de los medicamentos no hormonales que se utilizan para
provocar antidiuresis, se pueden asociar con éstos lográndose un mejor
resultado, por la sumatoria de sus efectos.
- Hidrocloruro de amiloride: Es el tratamiento de elección en la Diabetes

Insípida nefrogénica inducida por litio, aunque pudiera ser útil en otros tipos
de Diabetes Insípida nefrogénica. Es un diurético que disminuye la excreción
de potasio.
- Indometacina y agentes antiinflamatorios no esteroideos: Estos

medicamentos por su acción antiprostaglandínica potencian la acción de la
ADH a nivel renal y de forma directa incrementan la reabsorción de agua. Útil
tanto en la Diabetes Insípida nefrogénica como en la central. Su uso es
limitado por sus efectos colaterales gastrointestinales.
Asociación de medicamentos
-La carbamazepina se puede usar en baja dosis asociada al clofibrato o a la

clorpropamida, ya que los efectos se potencian.
698
-En los pacientes que responden parcialmente al clofibrato y la clorpropamida,
estos pueden asociarse a la vasopresina IM, lo cual permite espaciar el período
entre las inyecciones.
-La indometacina se puede usar combinada con la desmopresina o con las

tiacidas lo que potencializa la acción de éstas.
-El amiloride, por su efecto retenedor de potasio, puede asociarse a las tiazidas
y contrarrestar su acción en este sentido.
EVOLUCION
Una vez confirmado el diagnóstico de DIVS, el paciente debe ser atendido en

consulta externa semanalmente hasta tanto se logre controlar la poliuria-
polidipsia, para lo cual se variará la dosis del medicamento utilizado según la
diuresis. Posteriormente el paciente se atenderá en consulta 2 – 3 veces al año.
Debe tenerse presente que la dosis necesaria para mantener al paciente libre de
síntomas puede ser mayor durante situaciones de estrés. Como toda entidad
que requiere tratamiento de por vida, se le deberá explicar al paciente las
características de la entidad, enseñarle como emplear los medicamentos de uso
intranasal, así como necesidad de la adhesión al mismo y qué hacer para evitar
los efectos secundarios de los mismos.
Brindar apoyo psicológico a pacientes y familiares.
699
Tabla 1: MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA DIABETES INSÍPIDA VASOPRESINA
SENSIBLE
*No recomendados
Inicio de la Tiempo de
Tratamiento Dosis Vía
acción actividad
HORMONAL
DDAVP
Nasal
10 μg/0.1 ml(0.1mg/ml 5 – 40 μg/día 30 – 60 min 12 – 24 horas
IV o SC
amp. 4 μg/ml 2–4 μg 2 – 3 v/d 30 – 60 min 8 – 12 horas
Oral
tab. 0.1 o 0.2 mg Dosis inicial 100ug 1 – 2 horas 8 – 12 horas

(100‐200ug) cada 8h, dosis habitual

200‐1200 ug/d

VASOPRESINA

SINTETICA 4 – 12 aerosoles
Nasal
(Lipresin; Diapid) 50 USP diarios 30 – 60 min 3 – 8 horas
NO HORMONAL
CARBAMAZEPINA* 300 – 1200 mg/día
Oral
(tab. 200 mg)

250 – 750mg/día 20 – 60 horas

CLORPROPRAMIDA
Oral
(tab. 250 mg)

50 – 100 mg/día

HIDROCLOROTIAZIDA 24 – 36 horas
Oral
(tab. 50 mg)

250 – 500mg/día
Oral
CLOFIBRATO* 12 – 24 horas

(tab. 250 mg)

5 – 20 mg/día
Oral
AMILORIDE 18 – 22 horas

(tab. 5 mg)

100 –150 mg/día
Oral
INDOMETACINA 24 horas
(tab. 50 – 70mg)
700
CAPITULO LX
HIPERCORTISOLISMO
INTRODUCCION
El hipercortisolismo es el cuadro clínico que refleja la exposición prolongada e

inapropiadamente alta del organismo a los glucocorticoides. La causa exógena
(iatrogénica), por la indicación de tratamiento esteroideo, es la forma más
común, pero el origen endógeno es infrecuente.
Este exceso de cortisol puede tener diversos grados de severidad y su
diagnóstico y tratamiento tardíos o inadecuados incrementan la
morbimortalidad de los pacientes.
CONCEPTO
Es la expresión clínica de los trastornos bioquímicos y metabólicos que se

producen por la exposición del organismo a concentraciones elevadas de
hormonas corticosuprarrenales, con hiperproducción predominante de
glucocorticoides.
El término de síndrome de Cushing se emplea cuando el factor etiológico del
hipercortisolismo se encuentra localizado en la glándula suprarrenal; y la
enfermedad de Cushing, cuando el hipercortisolismo endógeno es dependiente
de la hiperproducción de corticotropina (ACTH) por la hipófisis.
ETIOLOGÍA
La clasificación etiológica subdivide el hipercortisolismo, de manera sencilla, en

causas dependientes e independientes de ACTH:
A)- Dependientes de ACTH.

- Enfermedad de Cushing
- Producción ectópica de ACTH
- Producción ectópica de CRH
- Hiperplasia suprarrenal macronodular
- Iatrógena (tratamiento con ACTH 1-24)
B)- Independientes de ACTH:
- Adenoma suprarrenal
- Carcinoma suprarrenal
701
- Hiperplasia suprarrenal nodular pigmentada primaria y síndrome de
Carney.
- Síndrome de McCune Albright
- Expresión aberrante de receptores ectópicos (polipéptido inhibidor
gástrico, hormona luteinizante, vasopresina, etc)
- Iatrógena (administración de prednisona u otros glucocorticoides)
C)- Síndrome de pseudoCushing:
- Alcoholismo
- Depresión
- Obesidad
- Embarazo
- Diabetes mellitus tipo 1 mal controlada
DIAGNOSTICO
El médico debe sospechar la presencia del hipercortisolismo ante un paciente

que presente las siguientes manifestaciones clínicas:
a) Características de mayor discriminación:

• Tendencia a la formación de hematomas de causa inexplicable.
• Rubicundez facial
• Obesidad central con afinamiento de las extremidades y reducción de los
glúteos
• Miopatía proximal (debilidad muscular proximal)
• Estrías violáceas (especialmente con más de 1 cm de ancho)
• Osteoporosis inexplicable para la edad.
• Niños: ganancia de peso con disminución en la velocidad de crecimiento.
b) Características de menor discriminación por su elevada frecuencia en

la población general:
Síntomas:
• Depresión
• Fatiga
• Ganancia de peso
• Dolor en columna dorsal
• Cambios en el apetito
• Disminución de la concentración
• Disminución de la libido
• Insomnio
• Irritabilidad.
702
• Trastornos menstruales
• Retardo en la cicatrización de las heridas
• En niños: crecimiento lento
Signos:
• Cara de luna llena
• Afinamiento de la piel
• Giba dorsal
• Obesidad
• Depósito de grasa supraclavicular
• Edema periférico
• Acné
• Hirsutismo.
• Hipertensión arterial
• Niños: crecimiento lento, virilización anormal, baja talla, pubertad retardada.
En todo paciente donde coincidan algunas de las características clínicas

mencionadas deberá hacerse pesquisa de la enfermedad. También se tendrá
en cuenta en condiciones donde puede haber solapamiento del
hipercortisolismo (Obesidad, Diabetes mellitus, síndrome de ovarios
poliquísticos, hipertensión arterial de difícil manejo, osteoporosis lumbar, litiasis
renal e hipopotasemia).
Irán encaminados a confirmar el hipercortisolismo, precisar su etiología e

identificar sus consecuencias:
Los exámenes a indicar pueden subdividirse en:
1. No hormonales
2. Hormonales
3. Imagenológicos
1. No hormonales:
• Hemograma completo: poliglobulia, leucocitosis, neutrofilia, linfopeniay
eosinopenia
• Ionograma: hipopotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
• Lipidograma: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia.
703
• Glucemia en ayunas o prueba de tolerancia oral: prediabetes o diabetes
mellitus.
2. Hormonales:
2.1. De pesquisa:
 Cortisolemia 11 pm
Se emplea para identificar la pérdida del nadir del cortisol (ritmo roto)
Interpretación: es normal si el valor es <200 nmol/l (7.5 µg/dl).
 Inhibición rápida con 1 mg de dexametasona (Dxm):

Método: Se administra 1 mg Dxm entre las 11 y 12 pm y se extrae sangre
a la mañana siguiente entre 8 y 9 am.
Interpretación: cortisol >50 nmol/l (1,8 µg/dl), no se inhibió (probable SC).
Falsos positivos: tratamiento con estrógenos, anticonvulsivantes y el
antecedente de un síndrome de mala absorción. Falsos negativos:
enfermedad hepática y renal con disminución del aclaramiento de Dxm.
2.2. Confirmatorias:
 Cortisol libre en saliva 11 pm (2 mediciones):

La muestra es estable a temperatura ambiente y no es invasiva.
Falsos positivos: pacientes que fuman, mastican tabaco, o usan licorice (el
ácido glicirrizico produce la inhibición de la enzima 11 beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa tipo 2, que inhibe la conversión de cortisol en cortisona
inactiva). La edad, el género y algunas condiciones médicas como la HTA, la
diabetes y la obesidad también pueden modificar este resultado.
Interpretación: normal si < 145 ng/dl
 Cortisol libre en orina de 24 horas (CLO) (2 mediciones)

Es una medición integrada de la producción de cortisol libre en 24 horas, así
se evita la interferencia de la globulina transportadora de cortisol. Se debe
verificar la recogida de la muestra con la medición de creatinina urinaria (≥ 60
ml/min).
Interpretación: Valor normal entre 220 y 330nmol/l (80-120 µg)/ 24 horas.
 Inhibición con dosis bajas de Dxm (2 mg):

Método: puede ser rápida o estándar. En la primera se administra la dosis de
Dxm a las 11 pm y se extrae sangre para cortisol entre 8-9 am del día
siguiente. En la segunda variante, la Dxm se administra a 0.5 mg c/ 6 horas
por 48 horas. La muestra se debe obtiene a las 6 horas de la última dosis.
704
Interpretación: normal (se inhibe) si el valor de cortisol es menor de 50 nmol/l.
 Inhibición con dosis bajas de dexametasona y estimulación con hormona

liberadora de corticotropina (CRH):
Indicaciones: se emplea para mejorar la sensibilidad de la inhibición con 2 mg
de Dxm en los casos con resultados equívocos. En teoría la Dxm debe
suprimir la cortisolemia en pacientes sin hipercortisolismo y en una mínima
parte de pacientes con enfermedad de Cushing (EC). El estímulo de CRH,
incrementará el cortisol y la ACTH en pacientes con EC.
Método: se hace una inhibición con dosis bajas estándar (ya descrita). 2 horas
después de la última dosis de dexametasona, se administra CRH (1µg/kg),
endovenoso. Se mide la cortisolemia antes de la administración de CRH y 15
minutos después. En opinión de algunos autores que no disponen de la CRH,
cuando los resultados de las pruebas son dudosos, esperan 6 meses y re-
evalúan al paciente.
2.3. Evaluación de la dependencia de ACTH:
 ACTH:
Interpretación: si > 15 pg/ml es dependiente de ACTH (EC); entre 5 y 15 es
dudoso y se debe hacer una estimulación con CRH; y valores < de 5 pg/ml
sugieren independencia de la ACTH.
 Inhibición con dosis altas de dexametasona (8 mg):

Método: en la forma estándar se administran 2 mg de dexametasona cada 6
horas durante 2 días y se extrae la sangre 2 horas después de la última dosis.
Puede emplearse la supresión de forma rápida donde se administran los 8 mg
de dexametasona a las 11pm, para realizar la extracción a las 8am del día
siguiente.
Interpretación: Si el valor post inhibición es menor del 50% del valor del
cortisol basal, es sugestivo de enfermedad de Cushing, 2h
En algunos casos (no inhibición con 8 mg y presencia de evolución, cuadro
clínico e imagen compatible con una EC) puede hacerse la prueba con una
dosis mayor de Dxm (16 mg/día).
 Prueba con CRH:

Se basa en la premisa de la estimulación de la producción de ACTH por el
adenoma hipofisario, lo que no sucede en el tumor ectópico porque carece de
receptores específicos.
705
Método: se administra 1μg/kg, EV. Se extrae ACTH basal, y a los 30, 60, 90 y
120 minutos.
Interpretación: respuesta positiva de origen hipofisario si la ACTH> 50% del
valor basal; y/o la cortisolemia>20%
 Prueba con desmopresina:

Su utilidad en esta fase diagnóstica es limitada porque hasta el 40% de los
casos ectópicos tienen receptores V3 y tienen respuesta a la desmopresina. Se
ha empleado en combinación con la prueba de CRH pero no existe consenso al
respecto.
Método: se administran 10 µg EV de desmopresina. Se determina la ACTH
basal, a los 30, 60, 90 y 120 minutos de la administración.
Interpretación: si ACTH > 6 pmol/l, o si incrementa su valor 1.5 veces el valor
basal; la respuesta es positiva de producción hipofisaria.
2.4. Diagnóstico diferencial de secreción ectópica de ACTH:
 Cateterismo de senos petrosos inferiores (determinación de ACTH basal y

estimulada con CRH):
Indicado si no aparece la imagen hipofisaria para determinar la fuente de ACTH
(hipofisaria o ectópica).
Interpretación: gradiente petroso-periférico basal > 2, o tras estimulación con
CRH > 3 indican el origen hipofisario.
3. De imagen:
Con los resultados bioquímicos se establece la sospecha etiológica y con ello
se decidirá el estudio imagenológico específico.
 Si la sospecha es de origen adrenal: Ultrasonido y tomografía computarizada
(TC) de glándulas adrenales.
 Si la sospecha es hipofisaria: Resonancia magnética nuclear (RMN) de
hipófisis.
4. Otros estudios para detectar co-morbilidad asociada a la enfermedad:
• Radiografía de tórax: para la evaluación de la hipertensión arterial y si

existen sospechas de producción ectópica de ACTH.
• Electrocardiograma y ecocardiograma para evaluar la función
cardiovascular.
• Densitometría ósea o survey óseo para el diagnóstico de osteoporosis.
706
• Gammagrafía marcada con análogos de la somatostatina para la detección
de tumores ectópicos productores de ACTH.
• Marcadores tumorales (cuando existe una probable fuente ectópica).
5. Pruebas que pueden ser más apropiadas de acuerdo al tipo de población:

• Embarazada: CLO
• Pacientes con daño renal severo: supresión rápida con 1 mg de Dxm.
• Sospecha de SC cíclico: CLO y cortisol en saliva 11 pm
• Empleo de medicamentos que aumentan el aclaramiento de la Dxm (Ej.
anticonvulsivantes): CLO y cortisolemia 11 pm.
• Incidentaloma adrenal: supresión rápida con 1 mg de DX.
TRATAMIENTO
El tratamiento del síndrome de Cushing depende de la etiología del

hipercortisolismo.
En los casos con síndrome de Cushing exógeno, el tratamiento estará
encaminado en primer lugar a la prevención de este estado (uso racional de los
glucocorticoides y por el tiempo mínimo necesario), y en segundo lugar, a la
recuperación del eje adrenal una vez concluido el tratamiento.
En el hipercortisolismo endógeno las líneas fundamentales de tratamiento,
aisladas o en forma combinada son: cirugía, radioterapia y medicamentos.
 Tratamiento del hipercortisolismo según localización de la fuente.
Hipotálamo-Hipofisaria Suprarrenal Ectópico

A)- Cirugía A)- Cirugía A)-Cirugía:
- -Adrenalectomía bilateral o -Exéresis del tumor
Adenomectomíatransesfenoid unilateral translumbar o ectópico
al transabdominal
- Hipofisectomía parcial o -Adrenalectomía B)-Medicamentos
total transesfenoidal laparoscópica -Mitotane
-Aminoglutetimida
B)- Radioterapia B)-Medicamentos: -Metopirona
-Telecobaltoterapia -Orto-p’DDD (4-12 g/día) -Ketoconazol
y acelerador lineal -Metopirona (1-4 g/día) -Espironolactona
- Irradiación con partículas -Aminoglutetimida (1-2 g/día) -Mifepristona (*)
pesadas (Alfa y bomba de -Ketoconazol (600-1200 -Interferón
protones) mg/día)
- Implantes radioactivos -Mifepristone (RU-486)
707
por cirugía estereotáxica (600-1200 mcg/día) *
C)-Medicamentos:
-Bromocriptina (*)Su sitio de acción es a
(5-20 mg/día) nivel de los receptores de los
-Valproato de sodio glucocorticoides bloqueando
(200-600 mg/día) estos por antagonismo
-Octreótide competitivo.
(300-1500 mg sc/día)
El tratamiento médico está indicado en: la preparación prequirúrgica; en el fallo

del tratamiento inicial hasta que se decida la nueva opción terapéutica; en
casos con radioterapia mientras se espera por el efecto de la misma (hasta 10
años y más) o en la modalidad paliativa oncológica.
Además, serán tratadas las complicaciones de la enfermedad (cardiovascular,
óseas, neuropsiquiátricas y de otros sistemas)
c) Preparación prequirúrgica:
Ketoconazol: hasta 1200 mg/día (generalmente entre 400-800 mg/día).

Comenzar con una dosis de 50 mg c/ 8 horas e ir aumentando la dosis
paulatinamente controlando previa y mensualmente la función hepática.
Duración: de 3 a 6 meses.
En intolerantes, cuando existan contraindicaciones para el ketoconazol y/o
cuando el paciente ingrese para el tratamiento quirúrgico: propionato de
testosterona (amp 25 mg), 1 amp /semana + cloruro de potasio (cantidad
suficiente para reponer el déficit de potasio, si existe) durante 1-4 semanas.
CIRUGIA EN LA ENFERMEDAD DE CUSHING
En la actualidad la microcirugía hipofisaria por vía transesfenoidal es el

tratamiento de elección. La intervención requiere un neurocirujano experto y los
pacientes deben intervenirse en servicios neuroquirúrgicos donde se realicen
no menos de diez intervenciones de este tipo al año.
Cuando no se localiza el microadenoma en el acto quirúrgico, se sugiere la
hipofisectomía parcial. Se recomienda la hipofisectomía total en las
persistencias o recurrencias de la enfermedad de Cushing. Entre las
complicaciones de la microcirugía hipofisaria se citan: la fístula de LCR, la
meningitis, la hemorragia y la diabetes insípida (transitoria o permanente).
708
RADIOTERAPIA EN LA ENFERMEDAD DE CUSHING
La irradiación hipofisaria es la segunda opción terapéutica cuando la

microcirugía transesfenoidal no fue satisfactoria. También se indica en
pacientes que no aceptan la intervención quirúrgica o cuando la misma
representa un alto riesgo para la vida. En la radioterapia convencional se ha
empleado el Cobalto-60 en dosis que oscilan entre 4000 a 5000 rads; la
corrección del hipercortisolismo es gradual y puede demorar cerca de 2 años.
Ha demostrado mayor eficacia en niños y jóvenes. La irradiación en partículas
pesadas logra una dosis mayor sobre el tumor (100 Gy al menos) y mejoría con
curación en un menor tiempo, aunque es una técnica disponible en centros
altamente especializados. En estos casos la frecuencia de hipopituitarismo es
mayor. Los implantes radioactivos (oro, itrio) mediante cirugía estereotáxica
ofrece resultados alentadores, aunque se plantea la posibilidad de una mayor
frecuencia de fístulas de LCR.
MEDICAMENTOS (Acción sobre la hipófisis)
La utilización de medicamentos que controlan el hipercortisolismo tiene su

indicación como terapia inicial o previa a la operación, en las persistencias y
recurrencias del hipercortisolismo y en el síndrome de Nelson.
Valproato de sodio (300-600 mg/día).
Sandostatin-LAR y otros análogos de la somatostatina (10-40 mg/28 días).
Ciproheptadina (hasta 24 mg/día). Puede inducir remisión en el 30% - 50% de
los pacientes.
Bromocriptina (dosis de 5-20 mg) y otros agonistas de la dopamina.
MEDICAMENTOS (Acción sobre glándula suprarrenal)
• Ketoconazol: dosis 600 a 800 mg/día, hasta 1200 mg/día. Acción: inhibición
de la 11-hidroxilasa, la 17-20-liasa y la 20-22 desmolasa. Con mayor
frecuencia se utiliza en espera de la intervención definitiva o de que la
radioterapia controle el hipercortisolismo. Efecto adverso: alteración de la
función hepática, que se normaliza después de descontinuar la terapia.
• Orto-para-difenil-dicloroetano, O, P’-DDD (Mitotane): dosis 4-10 g/día.
Acción: destrucción irreversible de la corteza suprarrenal, fundamentalmente de
las células de la zona fascicular. Efectos secundarios: náuseas, vómitos,
somnolencia, ataxia, ginecomastia, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia,
entre otros.
709
• Aminoglutetimida: dosis de 1-2 g/días. Acción: bloquea la conversión de
colesterol a 5 pregnenolona, ha sido utilizada en el tratamiento del carcinoma
suprarrenal. Efectos secundarios: hipogonadismo y somnolencia.
• Metopirona: dosis 1-4 g/día. Acción: bloquea selectivamente la actividad de
la 11-Hidroxilasa, enzima que actúa en el paso de 11-desoxicortisol a cortisol.
Se ha utilizado previo a la intervención quirúrgica, observándose que un 75%
de pacientes con enfermedad de Cushing logran disminuir la cortisolemia.
También se ha empleado en el Síndrome de ACTH ectópica.
• Mifepristone (RU-486): dosis de 5-20 mcg/kg/día. Acción: se une a los
receptores de las glucocorticoides y la progesterona bloqueando
competitivamente las acciones de estas hormonas.
-interferón: terapéutica opcional en tumores carcinoides malignos y está
considerado como una alternativa terapéutica en el ACTH ectópico.
TRATAMIENTO DE LOS SINTOMAS Y DE LAS COMPLICACIONES
1.- Dieta rica en proteínas (por lo menos 1g/Kg/día)

2.- Analgésicos para los dolores osteoarticulares.
3.- Psicofármacos si existen manifestaciones psiquiátricas.
4.- Hipoglucemiantes orales o sensibilizadores de la insulina en pacientes con
diabetes mellitus no controlada con dieta. Puede resultar necesaria la
utilización de insulina.
5.- Espironolactona. Dosis: 50-100 mg/día como promedio para el control de la
HTA, especialmente si hay hipopotasemia.
En pacientes con marcado deterioro físico se aconseja:

1.- Propionato de testosterona 100 mg IM una vez por semana, desde las 2-4
semanas previa a la intervención quirúrgica.
2.- Cloruro de potasio, en aquellos enfermos con hipopotasemia, 2-4 semanas
antes del tratamiento quirúrgico. Se administrará 4-12 g/día en 3 dosis.
TRATAMIENTO PREOPERATORIO, TRANSOPERATORIO Y

POSTOPERATORIO
Se sugiere el uso del ketoconazol 300- 600 mg/día durante dos o tres meses
previo a la intervención, sobre todo en casos de adenoma suprarrenal, con lo
cual se logra la reversión de los síntomas previo a la cirugía y por tanto una
cirugía más segura y la recuperación más rápida.
Se administrarán 100 mg de hidrocortisona (EV) antes de la intervención y 100
mg cada 6-8 horas en las primeras 24 horas. Continuar la reducción de la
710
dosis/diaria con 100 mg cada 8 horas, 100 mg c/12 horas y 50 mg c/12 horas.
Las dosis serán administradas por vía EV mientras dure una vena canalizada,
posteriormente se mantendrá por vía intramuscular (IM). Después de la dosis
de 50 mg c/12 horas, se puede pasar a vía oral y continuar disminuyendo la
dosis paulatinamente, evaluando la respuesta clínica. Se puede hacer cortisol y
ACTH basal después de las primeras 72 horas de la cirugía, suspendiendo
previamente el tratamiento glucocorticoide por 24 horas.
En los pacientes operados de adenoma suprarrenal, la reducción de la dosis y
el tiempo de administración de la sustitución será mayor por la supresión de la
glándula contralateral que puede demorar hasta 9 meses y más. En estos
casos la supresión siempre se comienza con la dosis de la tarde, manteniendo
al paciente durante varios días con una mínima dosis en la mañana.
En los pacientes con enfermedad de Cushing que se le realice
adenomectomía, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal puede recuperarse aún
antes y no ser necesario el tratamiento sustitutivo pasadas 6-8 semanas. En
casos donde se realizó hipofisectomía, se mantiene el tratamiento sustitutivo
durante toda la vida (ver tratamiento sustitutivo. Capítulo de hipopituitarismo).
EVOLUCION
Por su morbimortalidad, se le explicará al paciente las características de su

enfermedad, la necesidad de cumplir con las medidas terapéuticas indicadas,
lo que se espera de la cirugía, el tiempo medio de la recuperación física, como
prevenir la crisis o síntomas dependientes del déficit de cortisol, aun cuando se
utilicen "dosis fisiológicas " de glucocorticoides.
Las visitas a consulta pueden ser mensuales hasta que exista recuperación
física y del eje adrenal. Luego las consultas pueden ser semestrales o anuales
en dependencia de la etiología del hipercortisolismo, del éxito de la terapéutica
y de la recuperación del paciente.
Seguimiento:
Después de la cirugía, a las 72 horas de suspender el glucocorticoide se
realizarán determinaciones de ACTH y una inhibición rápida con 2 mg de DX.
El paciente operado de un SC por enfermedad hipofisaria será seguido durante
toda su vida. El primer año cada 6 meses y después cada año con los
exámenes de sospecha. El seguimiento después de 5 años puede ser con
menos frecuencia (cada 2 años). En la consulta subsiguiente post cirugía será
evaluada la función hipofisaria en la búsqueda de un hipopituitarismo.
El carcinoma se seguirá en servicio de Oncología
711
El adenoma operado será seguido el primer año cada 6 meses, después anual
hasta los 5 años que podrá ser diagnosticado como potencialmente curado y
podrá ser seguido en su área de salud.
Pronóstico:
El pronóstico depende de los factores de riesgo cardiovascular que
incrementan la morbilidad en el SC; y que persisten durante algunos años, a
pesar de su aparente curación.
Paradójicamente después de la corrección del hipercortisolismo, pueden
sentirse peor. Comienzan con múltiples síntomas (descamación de la piel,
artropatía, letargia, y cambios en su estado de ánimo que pueden aparecer y
durar algunas semanas y meses) Todo lo anterior puede mejorar con el
aumento transitorio de la dosis glucocorticode.
Los síntomas del SC postratamiento desaparecen en un periodo entre 2 a 12
meses.
En la enfermedad de Cushing los factores pronósticos favorables incluyen: la
detección del adenoma en la RMN previo a la cirugía, no invasión del seno
cavernoso ni de la dura madre, confirmación histológica de tumor productor de
ACTH, niveles posoperatorios bajos de cortisol e insuficiencia suprarrenal de
larga duración postcirugía.
El carcinoma tiene un mal pronóstico pero depende del estadio del tumor.
712
CAPITULO LXI
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÉNITA
INTRODUCCION
La Hiperplasia adrenal congénita (HAC) es un trastorno hereditario de la

esteroidogénesis suprarrenal, transmitido por mutaciones genéticas con carácter
autosómico recesivo, que afectan las enzimas que intervienen en la biosíntesis del
cortisol. Es el desorden adrenal más común en la infancia. La causa más frecuente de
ambigüedad genital, con un espectro de manifestaciones clínicas muy amplio; donde
los varones y las niñas se afectan por igual.
El déficit enzimático disminuye la producción del cortisol, con el incremento de la
secreción de hormona corticotropa (ACTH) por falta de retroalimentación negativa. La
excesiva estimulación por la ACTH de la corteza suprarrenal provoca incremento en la
producción de los esteroides precursores del cortisol en dependencia del paso
enzimático donde ocurra el defecto; lo que causa una producción excesiva de los
esteroides adrenales que no requieren la presencia de la actividad de la enzima en
déficit para ser sintetizados. Esta fisiopatología de la HAC se manifiesta desde la vida
fetal temprana y da por resultado una hiperplasia adrenocortical en el feto.
CLASIFICACIÓN
Los defectos enzimáticos que causan Hiperplasia adrenal congénita la HAC son:
 Déficit de la proteína StAR (HAC lipoidea)
 Déficit de P450 scc, de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (3 BHSD)
 Déficit de P450c17 (17 alfa hidroxilasa)
 Déficit de P450c21 (21 hidroxilasa)
 Déficit de P450c11B (11 β hidroxilasa)
 Déficit P450 oxidorreductasa
 Déficit y de la aldosterona sintetasa
CLINICA
La alteración enzimática suprarrenal, además de la deficiencia de cortisol, puede
causar hiperproducción de andrógenos adrenales o disminución de mineralocorticoides,
en dependencia del paso enzimático de la esteroidogénesis que se afecte. Por lo tanto,
la HAC puede dar por resultado en algunos casos virilización y en otros
subandrogenización de los genitales externos de grados variables. Además, puede
713

provocar pérdida salina y en otras ocasiones hipertensión arterial. Por tanto, las
manifestaciones clinicas serán variables, dependen de la enzima deficitaria, del grado
de deficit si es total o parcial y de la etapa de la vida en cuestión.
Déficit de P450c21 (21 hidroxilasa)

Es el más frecuente, representa entre el 90- 95% de todos los casos. Las formas
clínicas descritas son: clásica, dentro de esta la perdedora de sal y la forma virilizante
simple y la forma no clásica o debut tardío que incluye además al as formas cripticas,
donde existe la mutación, es decir el daño genético pero hay ausencia de elementos
clínicos y por tanto su diagnóstico se realiza por estudios poblacionales, como es en
Cuba la pesquisa neonatal.
FRECUENCIA
 Formas clásicas: 1:12,000-25,000 Nacidos Vivos
 No clásica: 1: 8,000
En el cuadro siguiente se resumen las manifestaciones clinicas en el deficit de 21
OHasa según las etapas d la vida.
Gestación Nacimiento Infancia Pubertad Adultez

Trimestre 1ro 2do 3ro
Seno urogenital
Fusión de labios
Escrotalización de labios mayores
Clitoromegalia
Macrogenitosomía
Adrenarquia precoz
Edad ósea acelerada
Crecimiento rápido
Acné
Hirsutismo
Trastornos menstruales
Infertilidad HAC Clásica
HAC No Clásica
Déficit de P450c11B (11 β hidroxilasa)

Es la segunda causa más frecuente de HAC, con una incidencia de 1 x 100,000
nacidos vivos y constituye el 5% de los defectos enzimáticos suprarrenales. Por el
bloqueo hay acumulación de 11 desoxicorticosterona (DOC) y aumento de andrógenos
se puede producir pérdida salina en los neonatos; sin embargo, en los lactantes por el
714

aumento de DOC pueden retener sodio y desarrollar hipertensión después de los dos
años. Es raro su comienzo en el adulto.
La triada clínica característica es hiperandrogenismo, (que viriliza los niños afectados),
déficit de cortisol (particularmente en estrés) y exceso de DOC ( que provoca
hipertensión arterial y alcalosis hiperclorémica).
Los otros déficits como son el déficit de P 450 scc, déficit de 3 Beta hidroxiesteroide
deshidrogenasa (3 HSD) y el déficit de P 450 c 17 (déficit de 17 alfa hidroxilasa) son
raros.
DIAGNÓSTICO PRENATAL
No se realiza de manera rutinaria, solo se recomienda en caso de antecedentes
patológicos familiares o personales relacionados con HAC y para centros
especializados.
 Biopsia de vellosidades coriónicas/ 10-12 semanas
 Amniocentesis/ 14-18 semanas. Menor riesgo fetal.
Determinación de 17 OH progesterona en líquido amniótico
Tipaje HLA de células fetales
Cariotipo, gen SRY y detección de mutaciones génicas
 Ecografía fetal
DIAGNÓSTICO NEONATAL
Determinación de niveles de 17 OH progesterona en muestras de sangre seca es
mundialmente aceptada para la pesquisa neonatal de la HAC causada por la
deficiencia de 21OHasa, cuyos objetivos fundamentales son:
1) La detección precoz de los casos más graves con fenotipo perdedor de sal y
virilizante simple.
2) Prevención de crisis adrenal con pérdida salina en un varón 46 XY afectado.
3) Evitar la asignación de sexo masculino a una mujer 46XX afectada.
Se obtienen muestras de sangre seca sobre papel de filtro de RN, colectadas como
promedio entre el 5to y 7mo día de vida, y se determina la concentración de 17 OHP
empleando el estuche de reactivos UMELISA 17 OH Progesterona NEONATAL.
DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO
Formas clásicas
 17 OHP basal : ↑ ↑ ↑ 5000 a 50000 ng/dl.
 Pregnanetriol: ↑
 ACTH plasmática: ↑ ↑
 ARP: ↑↑
715

 Aldosterona: ↓
 Relación aldosterona/ARP: ↓
 Testosterona: ↑
 Andrógenos suprarrenales: ↑
 17 Cetoesteroides urinarios: ↑
 Cortisol basal: ↓
Formas no clásicas
 17OH progesterona en fase folicular precoz
 Determinaciones seriadas de 17OH progesterona
 Test de estimulación con ACTH midiendo 17OH progesterona basal y post
estimulación
Otros estudios
 Cromatina sexual oral: de utilidad en los pacientes con genitales atípicos
 Ionograma: Los niveles de sodio son extremadamente bajos en sangre, en tanto
que su excreción urinaria está aumentada. El potasio en sangre está
aumentado.
DIAGNÓSTICO MOLECULAR
 Obtención de DNA genómico a partir de leucocitos en sangre periférica.
 Detección de deleciones, duplicaciones y grandes conversiones utilizando la
Técnica de SouthernBlot.
 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) para detección de mutaciones
puntuales.
En la hembra:
 Causas de virilización de genitales externos
Origen materno:
 Administración de andrógenos o progestágenos a la madre durante la gestación
 Tumores virilizantes
 Déficit de aromatasa placentaria
Origen fetal:
 Tumor suprarrenal virilizante
 Tumor ovárico virilizante
 Origen desconocido
716

 Masculinización incompleta en varones
 Disgenesia gonadal
 Pubarquia o adrenarquia precoz
 Síndrome de ovarios poliquísticos
 Administración de anabólicos
En el varón:
 Pubertad precoz verdadera
 Tumor suprarrenal virilizante
 Tumor de células de Leydig
 Pubertad precoz por tumores productores de gonadotropinas
En ambos sexos: Se deben considerar las causas de vómitos, deshidratación e
hipertermia. (ver insuficiencia suprarrenal)
TRATAMIENTO
Medicamentoso
Prenatal
 Todavía se mantiene como tratamiento experimental. Se propone solo se haga
en determinadas instituciones con el propósito de contar con estudios y
resultados largo plazo y en un número suficiente de pacientes para conocer
riesgos y beneficios de manera precisa.
 Propósitos del tratamiento: Evitar la virilización de los genitales externos del feto
hembra afectado, evitar la asignación sexual inadecuada al nacer, disminuir la
necesidad de cirugías reconstructivas genital, disminuir efectos psicológicos que
puede provocar la virilización y disminuir el impacto de los andrógenos sobre el
cerebro femenino.
 Medicamento recomendado: Dexametasona
 Dosis: no existe ningún protocolo específico de tratamiento
 Momento de inicio: edad gestacional entre 6-7 semanas
Posnatal
Objetivos: Reponer hormonas deficitarias, frenar el hiperandrogenismo, corregir el
déficit mineralocorticoides, evitar la depleción sódica, unido a estos elementos asegurar
el crecimiento y desarrollo puberal normales y preservar la función gonadal y
reproductiva.
En las formas clásicas:
Medicamentos recomendados:
 Hidrocortisona (Tabletas 20mg):10-25mg/m2sc/día 2 o 3 dosis
 Prednisona (Tabletas 5mg): : 5-7,5 mg/día
717

 Acetato de cortisona (Tabletas 25mg): 25-75 mg/día (10-30 mg/ m2sc/día)
Añadir en la forma perdedora de sal Flurhidrocortisona (Tabletas 0,1mg): 0,05-0,2
mg/día y aportar sodio 1-2 gramos/día en las comidas.
Dosis de estrés
 Descompensación aguda y pérdida salina
 Fiebre > 38,5 °C
 Gastroenteritis con deshidratación
 Intolerancia a la vía oral
 Trauma mayor
 Intervención quirúrgica
Se recomienda utilizar 2 o 3 veces la dosis habitual de hidrocortisona oral. Si no tolera
la vía oral
Hidrocortisona vía Intramuscular
 < 6meses-25 mg
 6 meses y 2 años-50 mg
 >2 años-100mg
3 días: Hidrocortisona 20-40 mg/m2sc/ dosis (mañana y noche) vía parenteral asociada
a dosis habituales de la flurhidrocortisona. Si manifestaciones de insuficiencia adrenal
aguda, ver capítulo correspondiente.
Si intervención quirúrgica: El día de la operación se lleva al salón con una venoclisis de
dextrosa 5%, con 100 mg de hidrocortisona mientras dure la operación. En los días
sucesivos la dosis se disminuye lentamente y se pasa a la vía oral tan pronto sea
posible.
En las formas no clásicas, se sugiere tratar a los pacientes con pubarquia precoz o de
rápida progresión, cuando se confirma aceleración de la maduración esquelética que
afecte el pronóstico de talla final y en aquellas adolescentes con hiperandrogenismo
clínico. En este último caso el tratamiento será encaminado a mejorar la sintomatología
clínica. Si predominan los trastornos menstruales se recomiendan las tabletas
anticonceptivas orales, si predominan el acné y el hirsutismo se debe indicar un
antiandrógeno: Acetato de ciproterona (ver capitulo correspondiente). En la etapa de la
adultez el tratamiento estará en función de las manifestaciones clínicas, trastornos
menstruales, anovulación, infertilidad (ver capítulos correspondientes).
No se recomienda tratamiento en personas asintomáticas.
718

Quirúrgico
No existen estudios randomizados donde se tomen acuerdos sobre la mejor edad o el
mejor método. No hay evidencias de que la cirugía más temprana o tardía preserve la
función sexual.
Ver capítulo de trastornos del desarrollo sexual.
Acompañamiento psicológico
Debe ser desde el diagnóstico de la enfermedad dirigido al paciente y la familia, donde
se brinde información escalonada, clara y oportuna atendiendo al momento y situación
específicos; con especial atención a las etapas de asignación sexual, pre y post
intervención quirúrgica y si fuera necesaria la reasignación sexual.
Tanto los genitales atípicos como las manifestaciones de precocidad sexual son
motivos de preocupación en los familiares, por lo que es necesario ofrecer una
explicación de la enfermedad y sus manifestaciones que sea capaz de devolver la
tranquilidad al núcleo familiar y le ofrezca confianza en el tratamiento instaurado.
MONITORIZACIÓN DE LA TERAPIA
Clínico
 Libre de síntomas
 Peso/Talla/Tensión arterial
 Velocidad de crecimiento
Bioquímico
 17 OH progesterona
 Androstenediona
 Testosterona
 Cortisol
 Ionograma
Imagenológico
 Radiografía de Edad ósea para determinar maduración esquelética
 US Testicular buscando masas de tejido adrenal aberrante
 Vaginografía y uretrografía, procederes que se recomiendan previo a la cirugía.
719

CAPITULO LXII
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INTRODUCCION
Afección considerada letal antes de la utilización de los glucocorticoides. Hasta hace

algunos años se consideraba que el reemplazo con glucocorticoides (GC) y su
seguimiento adecuado resultaba en una expectativa de vida normal. Sin embargo,
reportes recientes dan a conocer que pacientes con insuficiencia adrenal primaria
tienen una tasa de mortalidad superior a expensas de enfermedades infecciosas y
cardiovasculares y ocurre de forma similar en los casos de secundaria relacionado con
incremento de las enfermedades cardiovasculares.
DEFINICION
Es el cuadro clínico resultado del déficit de hormonas de la corteza adrenal, debido ala
destrucción primaria de la misma: Insuficiencia suprarrenal primaria (IP), que se
evidencia en situación basal o de stress; secundaria a un déficit de ACTH hipofisaria o
CRH hipotalámica: insuficiencia suprarrenal secundariao a la repercusión que otras
enfermedades sistémicas producen sobre las adrenales.
La prevalencia es de 4- 6 casos/105 habitantes. La causa más frecuente de IP es la
adrenalitis autoinmune, que constituye alrededor del 75 % de los casos, le sigue en
frecuencia la tuberculosis adrenal (25 %), es probable que esta causa se incremente
como resultado de la mayor incidencia de TB en pacientes con SIDA.
En la secundaria los mineralocorticoides no se ven afectados pues su secreción
depende fundamentalmente de cambios en la presión arterial y el flujo plasmático renal
a través de la Renina y a las concentraciones de sodio y potasio.
La causa más frecuente es la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenalpor la
administración crónica de esteroides exógenos.
CLASIFICACION
Según inicio:
 Congénita oAdquirida
Según origen:
 Primaria
 Secundaria
720

Según grado de compromiso:
- Parcial
- Total
Según etiología:
Aguda
 Situaciones de stress en pacientes afectos de insuficiencia suprarrenal primaria
 Destrucción súbita de las suprarrenales
‐ Síndrome de WaterhouseFriderichsen
‐ Terapia anticoagulante
‐ Diátesis hemorrágicas
‐ Vasculares: trombosis de la vena suprarrenal bilateral, embolismo
arterial
Crónica
Primaria
 Autoinmune: Aislada o asociada a síndrome poliglandular autoinmune (PGA):
- PGA tipo 1: Asocia adrenalitis autoinmune, candidiasis mucocutánea crónica
y/o hipoparatiroidismo.
- PGA tipo 2 o Síndrome de Schmidt: Asocia adrenalitisautoinmnune,
enfermedad autoinmune del tiroides (Hashimoto, Graves o hipotiroidismo
idiopático autoinmune) y Diabetes mellitus tipo 1.
 Infecciosa: Tuberculosis, SIDA, meningococo, estafilococo, difteria, fiebre
tifoidea, sífilis,brucelosis, paludismo
 Congénitas: Hipoplasia adrenal congénita, déficits enzimáticos de la
esteroidogenesis
 Neoplasias primarias o metástasis, reticuloendotelioma, enfermedad de Hodgkin,
leucemias.
 Micosis, histoplasmosis, moniliasis, blastomicosis
 Enfermedades infiltrativas o de depósito: amiloidosis, sarcoidosis,
hemocromatosis
 Postquirúrgicas: adrenalectomía bilateral
Secundaria
 Hipopituitarismo global, parcial ( ver capítulo de Hipopituitarismo) o selectivo de
ACTH
 Reserva limitada de ACTH
Otras
 Tratamiento prolongado con glucocorticoides
721

 Hipotiroidismo
 Asociado a enfermedades del Sistema Nervioso Central: adrenoleucodistrofia,
adrenomieloneuropatía
 Síndrome de malabsorción intestinal
CLINICA
La mayoría de los signos de insuficiencia suprarrenal son inespecíficos y hay que estar
muy alertas, pues pueden pasar inadvertidamente. Las manifestaciones clínicas
pueden tener un inicio súbito o gradual.
Debida al déficit de glucocorticoides: debilidad, astenia, anorexia, pérdida de peso,
náuseas y vómitos, hipotensión, hiponatremia e hipoglucemia.
Debida al déficit de mineralocorticoides: exclusivamente en la IS primaria: pérdida
renal de sodio y retención de potasio que pueden conducir a deshidratación severa,
con apetencia por la sal, hipotensión, hiponatremia, hipercaliemia y acidosis.
Hiperpigmentación, exclusivamente en la IS primaria ya que es debida al exceso de
ACTH. La propiomelanocortina es la prohomona de ACTH, pero también de la hormona
estimulante de los melanocitos (MSH), que en estos pacientes estaría incrementada.
Afecta principalmente a áreas expuestas, zonas de presión, líneas palmares, lecho
ungueal, areolas mamarias, mucosas y cicatrices formadas después de la aparición de
la IS.
•Insuficiencia aguda: se caracteriza por presentar náuseas, vómitos y debilidad junto
con la aparición de apatía y confusión. Puede asociar dolor y contractura abdominal. La
fiebre puede ser debida a la propia crisis adrenal o a un proceso infeccioso
intercurrente. Puede significar el debut de una IS o aparecer en un paciente ya
diagnosticado normalmente asociado a situaciones de estrés (infecciones, etc).
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA

 Cortisol plasmático basal: es la prueba de elección como despistaje o cribado de
IS. Se mide el cortisol plasmático basal entre las 8:00 y las 9:00 h en dos días
diferentes. Si es <3.5 μg/dL se procede al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal.
Si es >18 μg/dL se excluye la insuficiencia suprarrenal. Con valores intermedios es
preciso realizar test de estimulación.
722

 Si la sospecha es alta, se pueden medir simultáneamente ACTH y cortisol basales.
En la IS primaria nos encontramos con niveles de ACTH superiores a 100 pg/ml (22
pmol/l) incluso con niveles de cortisol plasmático normales.
 Prueba de estimulación con 250 μg de ACTH, con mediciones de cortisol
plasmático a los 0, 30 y 60 minutos: la respuesta es normal cuando el cortisol se
eleva por encima de 18 μg/dl. En la IS primaria hay una ausencia de elevación del
cortisol y de la Aldosterona.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA.

 Evaluar completamente la función hipofisaria.
 Cortisol plasmático basal: igual interpretación que en la IS primaria.
 Prueba de estimulación con 250 μg de ACTH: la respuesta es positiva cuando el
cortisol se eleva por encima de 21μg/dL (es preciso aumentar el límite de respuesta
ya que en la insuficiencia suprarrenal secundaria, la falta de atrofia total de la
parsreticulo-fascicular suprarrenal puede llevar a falsos positivos con límites
menores).
En la IS secundaria el cortisol no responde pero la aldosterona muestra una respuesta
normal, ya que la pars glomerular de la suprarrenal no está atrofiada. Hay que
tener en cuenta que una respuesta normal no valora la capacidad del eje de
responder al estrés.
 El test de estimulación con dosis bajas de ACTH (1 μg o 0.5 μg/m2) no parece
aportar grandes ventajas, aunque en algunas series parece mejorar levemente la
sensibilidad.
 Hipoglucemia insulínica: es la prueba más fiable para el diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal secundaria. En el caso en que las anteriores se presten a resultados no
concluyentes, es preciso realizarla. Es más, si el hipopituitarismo es claro y los
niveles de cortisol basal no descartan IS secundaria, la hipoglucemia insulínica está
indicada (ver tema de hipopituitarismo para interpretación). Además, la
hipoglucemia insulínica es el mejor predictor de la capacidad de secreción de
ACTH al estrés.
• Estimulación con CRH: en IS hipofisaria hay ausencia de elevación de ACTH al
estímulo y en la IS hipotalámica hay una respuesta de ACTH prolongada y
aumentada, no presentándose en ninguno de los dos casos una elevación
adecuada de cortisol. Dada su baja sensibilidad, no se recomienda su realización
como test de estímulo para diagnóstico de IS.
723

BAJA RESERVA ADRENAL:
Es la situación en la que el paciente en condiciones basales tiene un nivel de cortisol
en sangre normal y no tiene síntomas de insuficiencia suprarrenal pero que en
condiciones de stress ocurre una insuficiencia suprarrenal aguda. Se realiza el test de
sensibilidad a la insulina para su diagnóstico.
Otros estudios
Hemograma: puede encontrarse anemia normocítica ligera y linfocitosis, así como una
ligera eosinofilia.
Ionograma: la hiponatremia y la hiperpotasemia son los hallazgos más importantes. La
hiperpotasemia debe tomarse con cautela, pues puede ser engañosa en pacientes con
diarreas, vómitos y deshidratación por otra causa, siendo más frecuente en la
insuficiencia suprarrenal primaria por deficiencia asociada de aldosterona.
Gasometría: la acidosis metabólica es un dato de valor si el paciente está en crisis.
También se puede hallar en las investigaciones de laboratorio azoemia, hipoglucemia
y, con menos frecuencia, hipercalcemia.
 Hemocromatosis
 Pigmentación racial idiopática
 Acantosis nigricans
 Síndrome de Peutz- Jegher
 Melanosarcoma
 Neurofibromatosis
 Síndrome de Albright
 Pigmentación por medicamentos
 Avitaminosis, pelagra
 Insuficiencia renal crónica, nefritis perdedora de sal
 Esclerodermia
 Miastenia gravis
 Melanosis de Riehl
 Irritación prolongada de la piel
 Enteritis regional
 Anorexia nerviosa
724

TRATAMIENTO
Tratamiento de mantenimiento
Suplementos de glucocorticoides
Indicados en todos los tipos de IS.
•La dosis más fisiológica consiste en 20 mg de hidrocortisona (Tableta 20mg) que se
puede administrar en 3 dosis (10mg mañana, 5 mg mediodía, 5 mg tarde) o en 2 dosis
(15 mg mañana, 5 mg tarde). La pauta clásica de 30 mg al día de hidrocortisona ha
demostrado una mayor tasa de efectos adversos sobre el hueso, sin mejorar el control
terapéutico.
En niños y adolescentes se recomienda 15 a 20 mg/m2sc/día, por vía oral, repartido en
2 ó 3 tomas. La dosis de estabilización de un paciente a otro puede variar, pero en un
mismo paciente es muy exacta. Debe evitarse una dosis de mantenimiento excesiva,
pues podría afectar el crecimiento y la talla final.
•Se pueden usar otros como la prednisona (Tableta 5 mg) 5 mg por la mañana y 2.5 mg
a las 4 pm, o la acetato de cortisona (Tabletas25 mg) 25-75 mg/dia.
•La administración de dexametasona (Tableta 0,25mg) 0.25-0.5 mg en dosis única al
acostarse es igualmente eficaz y mejora la astenia matutina, además de normalizar los
niveles de ACTH Los niveles matutinos de ACTH menores de 20 indican
sobretratamiento.
•Se define como terapia óptima aquella que consigue niveles de cortisol libre urinario
dentro del intervalo normal con concentraciones de cortisol plasmático superiores a 2
μg/dl.
Suplementos de mineralocorticoides
•Indicados en la IS primaria. 9 α fluorohidrocortisol (Tableta 0,1 mg) 0,05-0,2 mg/d y
valorar según tensión arterial e iones. Aproximadamente un 10-20% de los pacientes
con IS primaria, no los precisan dada la actividad mineralocorticoide del cortisol,
aunque hay autores que recomiendan su uso sistemático en la IS primaria, con el fin de
disminuir la dosis total de glucocorticoides.
En los niños se utiliza 9 α fluorohidrocortisol (Tableta 0,1 mg): lactantes: 10-20 μg/día y
en niños mayores: 50-100 μg/día. Unido a esto se recomienda la ingesta de cloruro de
sodio.
725

SITUACIONES ESPECIALES
•Crisis suprarrenal: Infusión IV de SS 0’9% a ritmo rápido, para proporcionar 3-4L en
24h. Hidrocortisona (amp: 100, 500, 1000 mg) a dosis de 100 mg/6- 8h o en infusión
continua como 10 mg/h en los sueros.
•Enfermedad grave: 100 mg de Hidrocortisona cada 8h IV, disminuir la mitad de la

dosis cada día pero también según la evolución de la enfermedad.
•Cirugía mayor y otras intervenciones: 100 mg de Hidrocortisona antes de la anestesia

y luego cada 8h IV, disminuir la mitad de la dosis cada día. En los casos de
intervenciones tales como enema baritado, endoscopia o colonoscopia o arteriografía,
basta con administrar una dosis de 100 mg de Hidrocortisona antes del procedimiento.
•Fiebre o estrés menor (ej. extracción dentaria, herniorrafia inguinal): doblar o triplicar la
dosis de mantenimiento de glucocorticoide durante un día o mientras dure el proceso
patológico. Si no es posible por intolerancia oral, administrar la medicación de forma
parenteral. Si no mejora la situación, acudir a centro de urgencias ante la posibilidad de
haber desarrollado una crisis suprarrenal.
ESTA INFORMACION DEBE LLEVARLA EL PACIENTE POR ESCRITO Y SER

CONSCIENTE DE SU IMPORTANCIA.
726

CAPITULO LXIII
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (HP)
INTRODUCCION
El hiperaldosteronismo primario es causa de hipertensión arterial (HTA)

secundaria, sus complicaciones son tardías y potencialmente evitables con el
diagnóstico y tratamiento precoz. La enfermedad tiene una incidencia de 5 al
13% entre los pacientes hipertensos. Las causas más frecuentes son: el
adenoma productor de aldosterona y la forma idiopática bilateral. En la
pesquisa puede ser empleado el índice actividad de renina plasmática (ARP)/
concentración plasmática de aldosterona (CPA) y el diagnóstico se basa en la
confirmación de la secreción inadecuada de aldosterona.
CONCEPTO
Síndrome asociado a la presencia de HTA, ARP suprimida (<1 ng/ml/h) y CPA

elevada.
ETIOLOGÍA
1- Adenoma (35% de casos). Raramente bilateral o múltiple.

2- Hiperplasia idiopática bilateral (65%).
3- Hiperplasia adrenal primaria (unilateral) (20%)
4- Carcinoma corticosuprarrenal productor de aldosterona
5- Hiperaldosteronismo familiar (tipo I y II, supresible o no supresible con
glucocorticoides, respectivamente)
6- Adenoma o carcinoma ectópico productor de aldosterona
DIAGNOSTICO
Generalmente aparece entre la 3ª y 6ª décadas de la vida. Puede presentarse

de forma asintomática u oligosintomática. La mayoría de los casos tienen
potasemia normal. En casos con hipopotasemia severa aparecen: debilidad,
calambres musculares, cefaleas, palpitaciones, polidipsia, poliuria y nicturia. La
parálisis periódica es una presentación muy rara, frecuente en pacientes de
origen asiático. Otra presentación infrecuente es la tetania asociada a la
disminución de calcio iónico y a la alcalosis hipopotasémica.
727
Se debe sospechar el diagnóstico en las siguientes situaciones:
 HTA e hipopotasemia (independientemente de la causa probable)
 HTA severa (sistólica > 160 mmHg o diastólica > 100 mmHg)
 HTA resistente al tratamiento (≥ 3 fármacos hipotensores, sin control)
 Hipopotasemia espontánea, episódica o permanente; después del
tratamiento con tiacidas, ASA o ingestión de grandes cantidades de sal.
 Incidentaloma suprarrenal con HTA.
 Siempre que se considere la hipertensión secundaria: arritmias
cardíacas no explicadas y/o inicio de la HTA en < 20 años de edad.
Con otras causas de hiperaldosteronismo:

- Secundario (CAP disminuida con ARP aumentada) (Índice<10)
1. Hipertensión arterial hiperreninémica
2. Síndrome de Bartter
3. Nefropatía perdedora de sal
- HTA con hipopotasemia (aldosterona y ARP disminuidas)
1. Síndrome de Liddle
2. Tumores DOCA
3. Déficit de 11β y 17α hidroxilasa
4. Ingesta de regaliz y carbenoxolona
5. Síndrome de Cushing
- Pseudohiperaldosteronismo (renina y aldosterona disminuidas)
.
Los exámenes están dirigidos a comprobar el hiperaldosteronismo (no

supresión de renina y secundariamente de aldosterona), localizar la lesión,
evaluar el estado general y la repercusión de la enfermedad en el paciente.
Pesquisa:
Determinación aleatoria de CPA y ARP ambulatoria entre 8 y 10 am, con
tratamiento hipotensor (excepto antagonistas de la aldosterona) sin
estimulación postural. Para continuar el estudio, se debe normalizar el potasio
sérico previamente. Si CAP > 15 ng/dl (punto de corte 5-10 ng/dl o 140-280
pcmol/L); ARP < 1 ng/ml/hora e índice CPA/ARP > 30 ng/dl por ng/ml por hora,
confirmar el hiperaldosteronismo
728
Confirmación:
Prueba de sobrecarga oral de sodio; se administran de 200 a 300 mEq de
sodio/día por 3 días. Debe evaluarse el riesgo de hipertensión grave y de
hipopotasemia (por la caIiuresis). Monitorizar diariamente el potasio y sustituir.
El tercer día se recoge orina de 24 horas y se mide aldosterona, sodio,
creatinina y potasio (para documentar la repleción adecuada de sodio la
excreción del mismo debe ser superior a 200 mEq). La excreción urinaria de
aldosterona >12µg/24h será compatible con la secreción autónoma de
aldosterona. Se puede medir además la CPA, valores > 8,5 ng/dl establecen el
diagnóstico de HP, algunos disminuyen el valor de corte diagnóstico a 5 ng/dl.
1. Prueba de infusión EV de suero salino: La prueba se realiza después de una

noche de ayuno, tiene un meyor uso por su corta duración. Se infunden 2 litros
de solución de cloruro de sodio al 0,9%, vía EV, en 4 horas, en posición supina.
Monitorizar HTA y frecuencia cardíaca. Se determina aldosterona al inicio y al
final (CPA se suprime a <5 ng/dl en sujetos sanos; entre 5 y10 es un valor
indeterminado que puede observarse en el HIB, y ≥ 10 confirma el
hiperaldosteronismo primario)
2. Prueba de supresión con fludrocortisona (es considerada la prueba más

sensible): Se administra acetato de fludrocortisona durante 3 días (0,1 mg cada
6 h o 0,2 mg c/12 h) con una ingesta de sodio de al menos 200 mEq/día. Debe
monitorizarse diariamente la HTA y el potasio sérico. En caso de una ARP baja,
la no supresión de la CPA en posición de pie a las 10 am, a < 5 ng/dl, el día 4,
es diagnóstico de hiperaldosteronismo primario. Se ha descrito la dispersión
aumentada del QT y el deterioro de la función ventricular izquierda durante esta
prueba y en muchos centros ya no se utiliza.
3. Prueba de estimulación postural: Ayuda a diferenciar entre el

hiperaldosteronismo por adenoma, al debido a hiperplasia suprarrenal.
Se determina aldosterona plasmática y ARP a las 8:00 a.m. y luego de 4 horas
de deambulación. En los casos de adenoma los niveles de aldosterona
disminuyen o aumentan mínimamente (menos del 33%), mientras que en los
casos de hiperplasia se observa un aumento de los valores de aldosterona de
hasta 2 ó 3 veces.
4. Test de captopril: Equivalente a la infusión de suero salino en pacientes con

riesgo de sobrecarga de volumen. Se mide la aldosterona 2 horas tras 25 mg
de captopril. Un cociente ALD/ARP > 25 se considera patológico y diagnóstico
de aldosteronismo primario.
729
Pruebas de localización tumoral:
- Tomografía Computarizada (TC): Se utiliza en el diagnóstico topográfico de

tumor, en especial cuando el estudio postural sugiere un adenoma.
Una masa adrenal mayor de 5cm es sugestiva de malignidad
(aproximadamente 3% de los casos con Síndrome de Conn).
- Resonancia magnética (RM): Las suprarrenales se observan de baja

densidad, relativamente homogéneas, bien definidas por la grasa
retroperitoneal.
- Exploración con Yodo-colesterol (NP-59): Se emplea con ¹³¹ I-19-Yodo-

colesterol cuando los resultados son contradictorios con otras modalidades de
localización. El estudio dura de 2 a 5 días. Se deben suspender los diuréticos y
otros antihipertensivos y conjuntamente, mantener una dieta rica en sodio. Se
adiciona dexametasona 1 mg 4 veces al día, 3 días antes de la dosis trazadora
y durante la prueba para suprimir la secreción de ACTH, y solución de Lugol, 5
gotas 2 veces al día, un día antes de la prueba y durante 2 semanas. La
prueba es útil para diferenciar el adenoma de la hiperplasia, en el primero se
muestra un patrón asimétrico en las primeras 24 a 72 horas, mientras que en la
segunda existe captación adrenal bilateral leve después de 72 horas.
- Muestreo venoso adrenal: Aunque esta es la prueba más precisa para

diferenciar el adenoma de la hiperplasia es invasiva y no está exenta de
riesgos, por lo que se recomienda cuando las pruebas anteriores no han sido
concluyentes. Se canalizan ambas venas adrenales y se miden las
concentraciones de aldosterona y cortisol. La relación aldosterona/cortisol
refleja la secreción de aldosterona, corregida por el grado de selectividad del
estudio de cateterización. Habitualmente, la relación de la concentración
ipsilateral de aldosterona/concentración contralateral de aldosterona en los
pacientes con adenoma es superior a 10: 1. Durante el estudio se administra
una infusión continua de ACTH para reducir al mínimo las fluctuaciones
inducidas por el estrés sobre la secreción de aldosterona. En pacientes con
glándulas suprarrenales aparentemente normales o engrosadas se puede
detectar una fuente unilateral de secreción excesiva de aldosterona. En
pacientes con masas bilaterales suprarrenales o macroadenoma con aspecto
atípico, el muestreo venoso suprarrenal es fundamental para determinar la
fuente de exceso de aldosterona.
730
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es normalizar la TA, la potasemia y las afectaciones

cardiovasculares diagnosticadas, 6 semanas antes de la cirugia. Se administra
una dieta rica en potasio (20 g/día por encima de los requerimientos diarios) y
baja en sodio (< 80 mEq/día). Se adiciona también la espirolactona (100-200 y
hasta 400mg/día, vía oral, fraccionada) u otros antagonistas del receptor de
mineralocorticoides (Ej. Epleronone 2v/día; Amiloride 10 hasta 40mg diarios,
vía oral).
- Adenoma o hiperplasia unilateral: adrenalectomía unilateral. En tumores

menores de 6 cm por laparoscopia.
- Enfermedad bilateral o casos inoperables: se prefiere tratamiento

farmacológico (dieta baja de sal, mantener peso normal, no fumar, no ingestión
de bebidas alcohólicas, ejercicios sistemáticos y antagonistas del receptor de
mineralocorticoides) y si no se normaliza TA, adrenalectomía unilateral.
La hemorragia intraoperatoria o postoperatoria inmediata, de causa no bien

definida, es la complicación quirúrgica más importante y peligrosa.
Oros medicamentos que pueden ser empleados en el control de la TA:

- Antagonistas de los canales de calcio; nifedipina de acción prolongada, dosis
inicial de 30-120mg diarios; habitual de 40-60 mg/día.
- IECA: Enalapril, 10 mg-40 diarios.
- En casos de resistencia al tratamiento por hipernatremia, se puede asociar
hidroclorotiazida a baja dosis (12,5 a 25 mg diarios).
- En el aldosteronismo supresible con glucocorticoides: tratamiento con dosis
fisiológicas de glucocorticoides aunque el uso de espirolactona es más
práctico a largo plazo.
EVOLUCIÓN
Luego del acto quirúrgico el paciente puede quedar curado, o mantenerse

hipertenso, y se empleará el tratamiento antihipertensivo necesario. La
frecuencia del seguimiento estará dada por la evolución clínica y las
comorbilidades que presente.
731
CAPITULO LXIV
FEOCROMOCITOMA
INTRODUCCION
El feocromocitoma es un tumor raro, derivado de la médula suprarrenal. La

hipertensión arterial asociada al mismo es por lo general curable, y obliga a su
identificación precoz y manejo correcto.
CONCEPTO
Feocromocitoma. Es un tumor productor de catecolaminas, originado en células

cromafines del sistema nervioso simpático, que puede cursar con manifestaciones
clínicas o sin éstas, que puede ser benigno o maligno y, uni o bilateral en su forma
de presentación.
Casi siempre se localiza en la médula suprarrenal, aunque también puede hacerlo
fuera de ella, en estos casos se llama paraganglioma, y pueden localizarse en:
órgano de Zuckerlandl, pared de la vejiga, ganglios simpáticos paravertebrales,
ganglios de cuerpo aórtico, cuerpo carotídeo y mediastino.
Este tumor puede diagnosticarse a cualquier edad, pero en más de la mitad de los
casos, aparece entre los 30 y 60 años, sin preferencias de sexo. En pacientes
hipertensos y con un incidentaloma adrenal tiene una frecuencia aproximada del
2% y el 5% de los casos, respectivamente.
DIAGNÓSTICO CLINICO
El paciente puede ser asintomático pero en los sintomáticos, las manifestaciones

clínicas son variadas. El signo más frecuente es la hipertensión arterial que puede
manifestarse de forma estable o cursar con crisis paroxísticas. Una tercera parte
de los pacientes puede tener cifras de tensión arterial normal.
En el curso de un acceso paroxístico hipertensivo la tríada más frecuente es
cefalea (de inicio brusco, pulsátil, acompañada de náuseas, y que puede durar
desde una hora hasta una semana), taquicardia y sudoración. Otros síntomas son:
frialdad, palidez, rubor facial, temblor, ansiedad, palpitaciones, náuseas, vómitos,
diarreas, dolor torácico o abdominal, parestesias en las extremidades;
constipación, pérdida de peso y fiebre. En ocasiones se constata hiperglicemia y
734
glucosuria; al final de la crisis se puede instalar un cuadro de postración con
marcada debilidad muscular.
El cuadro se desencadena por ejercicios físicos, cambios de postura, exposición
al frío, acto de la defecación, coito o micción, coincidiendo con tumor vesical y
palpación abdominal del mismo. También puede ser precipitado por ciertas drogas
como: antidepresivos tricíclicos, antidopaminérgicos, sulpirida, metoclopramida,
naloxano y betabloqueadores.
Las crisis graves pueden provocar complicaciones como: infarto del miocardio (por
miocardiopatía o espasmo coronario), arritmia edema pulmonar, infarto cerebral,
hemorragia intracraneal y embolismos; más raramente dan lugar a un cuadro de
seudo tumor cerebral con vómitos y papiledema.
El progreso de la enfermedad compromete el estado general del paciente y puede
provocar el desarrollo de insuficiencia renal y miocardiopatía.
El feocromocitoma se presenta frecuentemente asociado a enfermedades
neuroectodérmicas (ej: neurofibromatosis, enfermedad de Von Hippel Lindau,
enfermedad de Sturge-Weber, ataxia cerebelosa y esclerosis tuberosa), carcinoma
medular del tiroides, hiperparatiroidismo y astrocitoma cerebral.
Esta entidad puede formar parte del síndrome de neoplasias endocrinas múltiples
(MEN) tipo II a y tipo II b; ambos constituyen cuadro familiares que presentan una
herencia de tipo autosómica dominante. El MEN II a (Síndrome de Sipple) incluye
carcinoma medular del tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma. El
MEN II b (llamado por algunos, tipo III), incluye el carcinoma medular del tiroides,
neuromas mucosos múltiples y feocromocitoma. En estos feocromocitomas de
origen familiar es muy frecuente que el tumor esté presente en ambas
suprarrenales.
Esta enfermedad se debe sospechar en pacientes con hipertensión arterial
diagnosticada durante la juventud; hipotensión ortostática; hiperglucemia;
cardiomiopatía; historia familiar de feocromocitoma o de MEN II; labilidad de la
presión arterial; respuesta presora intensa en procedimientos invasivos, inducción
anestésica, cirugía , parto; incidentaloma suprarrenal.
Hipertensión arterial esencial

Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Psiconeurosis
735
Síndrome carcinoide
Síndrome de hiperventilación pulmonar
Enfermedad de Hirschsprung
Hiperaldosteronismo primario
1. Generales:
 Hemograma: puede haber poliglobulia por producción tumoral de
eritropoyetina u otros factores estimulantes de la eritropoyesis.
Hemoconcentración por vasoconstricción.
 Eritrosedimentación: generalmente ligera o moderadamente acelerada (20-
60 mm).
 Ionograma: hipopotasemia
 Estudio de la tolerancia a los carbohidratos: Glicemia en ayunas o prueba
de tolerancia a la glucosa oral: normal o alterada.
 Radiografía de tórax, electrocardiograma, fondo de ojo y estudio de la
función renal filtrado glomerular, urea, creatinina y microalbuminuria para
evaluar la repercusión de la hipertensión arterial.
2. Exámenes para demostrar la existencia de un exceso de catecolaminas:

(ver manual de procederes diagnósticos)
El paciente previo a la realización de estos exámenes debe someterse durante

tres días a una dieta libre de tiraminas (café, té, chocolate, vainilla, frutas y
verduras) y de medicamentos (betabloqueadores, prazosin y fentolamina)
 Ácido vanilmandélico en orina de 24 h: Normal de 1.5 a 9 mg/24h Valores

elevados sugieren feocromocitoma. La prueba tiene baja sensibilidad (30-55%)
y alta especificidad (98-100%), con un 30% de falsos negativos.
 Catecolaminas en orina de 24 horas. Normal hasta 100 µg/24h.

También se puede hacer la determinación en las 3 horas siguientes a una crisis
hipertensiva espontánea o provocada. En el caso de un feocromocitoma,
estarán elevadas.
 Catecolaminas y/o sus metabolitos plasmáticos:
736
Epinefrina de 20 a 50 pg/ml
Norepinefrina de 10 a 350 pg/ml
Catecolaminas totales de 120 a 400 pmol/l.
Dopamina: normal de 25 a 50 pg/ml.
Cuando la adrenalina constituye más del 20% de las catecolaminas, el tumor casi
siempre está localizado en las suprarrenales; cuando el aumento es sólo de
noradrenalina, el tumor puede ser tanto suprarrenal como extrasuprarrenal
PRUEBAS DINÁMICAS
Cuando los pacientes presentan una alta sospecha pero tienen las catecolaminas
en límites normales o levemente altos se pueden realizar pruebas dinámicas que
incrementan la sensibilidad.
1. Prueba de estimulación con glucagón: Está indicada cuando los niveles de

catecolaminas o sus catabolitos son normales o dudosos y la tensión arterial
(TA) es ≤ 160/100 mmHg.
Se administran 1- 2 mg de glucagón por vía IV rápida, para tomar
determinaciones de catecolaminas en plasma basal y a los tres minutos. En
pacientes con feocromocitoma se produce un incremento de catecolaminas
tres veces el basal en el plasma y a los tres minutos mayor de 2000 pg/ml. La
respuesta de la presión arterial es menos predecible.
Debidos a razones de seguridad se administran prazosin o nifedipino entre 60
y 90 minutos antes de la inyección, lo cual permite incluir a pacientes con
presión arterial basal de 170/100 mmhg. La prueba tiene alta especifididad
(100%) y sensibilidad (81%).
.
2. Prueba de inhibición con Clonidina: Se usa cuando la presión arterial es mayor
de 160/90 mmhg y también está indicada en pacientes con moderado
incremento de las catecolaminas plasmáticas (entre 1,000 y 2,000 pg/ ml), con
o sin hipertensión arterial. Previo a la prueba se deben suprimir los agentes
bloqueadores ß adrenérgicos 48 horas antes de la misma
La clonidina suprime la liberación de las catecolaminas mediadas

neurogénicamente, sin suprimir las que son producto de la actividad tumoral,
de aquí que en los pacientes con HTA esencial sean suprimibles con la
737
clonidina y en aquellos con feocromocitoma permanezca inalterada los niveles
de catecolaminas. Respuesta normal cuando los valores basales de
catecolaminas totales en plasma caen a niveles menores de 500 pg/ml 2 o 3
horas después de la administración oral de 0,3 mg de clonidina. La prueba
posee una alta sensibilidad (97%), pero baja especificidad (67%).
3. Prueba de estimulación con metoclopramida: Se lleva a cabo en los pacientes

que no presentan TA mayor de 160/100mgHg. Con el paciente en posición de
decúbito dorsal un mismo observador toma y registra la presión arterial y la
frecuencia cardiaca en los siguientes tiempos -20.-15,-10,-6,-4,-
2,0,2,4,5,10,15,20,25,30,45 y 60 minutos. Al minuto 6 se administra agua
bidestilada y en el tiempo 0 se administra 10mg de metoclopramida IV. La
prueba es catalogada como positiva cuando hay un incremento de 10 mmHg de
la presión arterial diastólica.
Otras determinaciones:
1. Cromogranina A: Niveles de 84 a 87 U/L son positivos. También puede
estar elevada en otros tumores endocrinos. Su medición o secreción no
está influenciada por las drogas utilizadas en el tratamiento del
feocromocitoma. La insuficiencia renal crónica y el uso de inhibidores de la
bomba de protones pueden dar resultados falsos positivos.
Es una prueba relativamente sensible pero de poca especificidad (50%).
2. Sinaptofisina. Es una proteína integral de la membrana de pequeñas

vesículas claras (diámetro 40 a 80 nm) que se expresa en células normales
y neoplásicas neuroendocrinas, y se expresa de manera difusa en el
citoplasma de todas las células tumorales neuroendocrinas.
ESTUDIOS DE LOCALIZACION TUMORAL

Una vez confirmado el diagnóstico de feocromocitoma es necesario realizar
estudios para la localización anatómica del tumor, debido a que ésta es muy
variable.
a) Tomografía computarizada (TC) de abdomen. Es la prueba más utilizada,

suele detectar tumores > 1 cm. Su sensibilidad es de 98% y su especificidad 70%.
b) Resonancia magnética (RM) de abdomen. Es muy útil en caso de tumores de
localización extrasuprarrenal y es la prueba de elección en pacientes
738
embarazadas y en niños. Es capaz de distinguir lesiones de 0.5 cm de tumores
benignos. Su sensibilidad y especificidad son 100% y 67 % respectivamente..
c) Gammagrafía con metayodobencilguanidina marcado con I 131( MYBG-
I123) o con Octreotide. El primero es útil para localizar las metástasis y los
tumores múltiples. Este agente radioactivo se concentra en las vesículas
adrenérgicas. El tejido cromafin expresa normalmente receptores al somatostatin,
por ello es posible identificarlos con el empleo del Octreotide.
d) Tomografía por emisión de positrones: Permite visualizar más del 90% de
los tumores neuroendocrinos. No es específico, pero mide lesiones
hipermetabólicas, por lo que es útil en caso de metástasis.
e) Cateterismo de vena cava superior e inferior con determinación de
catecolaminas, se realizará si los procederes anteriores fallaran en localizar el
tumor.
f) Pielografía intravenosa y citoscopía: Cuando se sospeche por el cuadro
clínico la localización vesical.
g) Ultrasonido abdominal. Es útil en tumores grandes.
h) Radiografía de tórax. Sólo es útil en los raros casos con esta localización.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente con feocromocitoma plantea tres aspectos:
a) Manejo pre y transoperatorio,

b) Tratamiento de los pacientes inoperables o de feocromocitomas malignos
c) Manejo del feocromocitoma asociado al embarazo.
Tratamiento preoperatorio
La resección del feocromocitoma presenta un alto potencial de complicaciones

intra y post operatorias debido tanto a la excesiva liberación de catecolaminas que
ocurre durante la manipulación del tumor, así como a los cambios hemodinámicos
debido a disminución del tono arterial (puede ocurrir también en pacientes
normotensos) y alteraciones metabólicas .
Los factores más importantes para la reducción de la mortalidad operatoria son el

monitoreo del balance de líquidos y el control de la tensión arterial.
739
Una dieta rica en sodio (si no existe contraindicación) 5 000 mg/día, al segundo o
tercer día de iniciado el alfa bloqueo es suficiente para el control de los líquidos.
Para el control de la hipertensión arterial se recomienda los siguientes fármacos:
 Bloqueadores alfa adrenérgicos: El tratamiento debe iniciarse entre 7 a 10

dias antes de la cirugía.
 Fenoxibenzamina (alfa bloqueador de acción irreversible) es el fármaco
preferido a la dosis inicial de 10 mg 2 veces por día. Se incrementa
hasta 20-40 mg, 2 ó 3 veces al día, hasta la dosis óptima.
 Prazosin: (antagonista específico de los receptores  1 adrenérgico),
dosis de 2-5 mg, 3 ó 4 veces al día. No produce taquicardia refleja y su
duración es corta. La terazosina y doxazosina también pueden usarse.
 Alfa-metil-p-tirosina: (inhibidor de la tirosina hidroxilasa), dosis de 1-2
g/día, durante 3 semanas previas a la extirpación del tumor..
 Bloqueadores de los canales de calcio: útiles en el control de la presión. No
producen hipotensión ortostática y son útiles en pacientes normotensos con
episodios ocasionales de hipertensión paroxística. Se pueden utilizar la
Nifedipina (corta o larga duración), el Verapamilo ó el Diltiazem.
 Bloqueadores beta adrenérgicos: Si aparece taquicardia o arritmia se deben
utilizar ß bloqueadores adrenérgicos (propanolol) o agentes antiarrítmicos
convencionales como la lidocaína. Los agentes ß bloqueadores no deben
ser utilizados antes del  bloqueador.
Criterios propuestos para una adecuada preparación preoperatoria son:

 Tensión arterial no mayor de 160/90 mm Hg (en posición supina)
 Hipotensión ortostática que no exceda los 80/45 mmHg.
 Electrocardiograma libre de cambios en segmentos ST y ondas T, por lo
menos en las 2 semanas previas. No más de una contracción ventricular
prematura cada 5 minutos.
Tratamiento de la crisis hipertensiva:
Durante la crisis hipertensiva se debe utilizar Fentolamina 1-5 mg por vía E.V,
Nitroprusiato de sodio a la dosis de 0,5-10 mcg /kg/min administrado a través de
una infusión. Si la taquicardia o arritmia es importante está indicada la
740
administración de ß bloqueadores o tratamiento antiarrítmico. También puede
usarse el nicardipino.
Quirúrgico
Los pacientes con feocromocitoma tienen un alto requerimiento de volúmenes

plasmáticos antes y durante el acto quirúrgico. Se debe realizar una expansión de
volumen intravascular por la sangre perdida durante el acto quirúrgico con el uso
de solución salina, sustancias coloides, cristaloides, sangre. Esto reducirá la
frecuencia y severidad de la hipotensión postoperatoria. Está contraindicado el uso
de morfina o fenotiazina que pueden precipitar una crisis de hipotensión.
Durante el acto quirúrgico se debe monitorear la presión intra arterial
Entre los agentes anestésicos se usan: propofol, etomidato o barbitúricos en
combinación con opioides sintéticos con escasa o ninguna morbilidad.
Las crisis hipertensivas desencadenadas durante la inducción anestésica,
intubación o manejo quirúrgico del tumor deben ser tratadas con nitroglicerina y
nitroprusiato.
Las arritmias cardíacas deben ser tratadas con bloqueadores y adrenérgicos
cardioselectivos de acción corta como el esmolol, o la lidocaína.
La extirpación del tumor generalmente normaliza la presión arterial en dos
semanas, de persistir la hipertensión hay pensar en: restos tumorales, ligadura
accidental de la arterial renal, exceso de fluidos o hipertensión arterial esencial,
hipertensión arterial secundaria a daño renal coexistente o presencia de otro
feocromocitoma. Los cuadros de hipotensión suele ser secundarios a:
hemorragias, incremento súbito de la capacidad venosa, inadecuado volumen de
repleción o efectos residuales del efecto de los  bloqueadores utilizados durante
el tratamiento pre quirúrgico. La letargia o somnolencia persistente luego de la
extubación puede obedecer a un cuadro de hipoglicemia por hiperinsulinismo de
rebote al eliminarse el efecto inhibitorio de la noradrenalina tumoral y a la
depleción existente del glucógeno hepático.
Se deben medir las catecolaminas plasmáticas y urinarias así como sus
catabolitos 7 a 10 días luego del acto quirúrgico y anualmente durante 5 años,
mientras el paciente se mantenga asintomático.
PACIENTES INOPERABLES
741
Son aquellos con tumores malignos, con metástasis (hueso, pulmones, hígado y
ganglios linfáticos) recurrentes o con feocromocitomas multicéntricos.
Para bloquear los efectos de las catecolaminas circulantes se sugiere utilizar  y ß
bloqueadores adrenérgicos en las dosis recomendadas en el tratamiento
preoperatorio, también es posible indicar antagonistas de los canales de calcio.
Para disminuir la producción de catecolaminas por el tumor se puede utilizar el alfa
metil p tirosina, con dosis iniciales de 500 a 1000 mgs, fraccionadas que pueden
incrementarse hasta 4 gramos. Efectos colaterales: signos extrapiramidales,
diarrea, ansiedad y cristaluria.
En casos de tumores malignos se sugiere el tratamiento combinado con
ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina; y la radioterapia externa en las
metástasis.
FEOCROMOCITOMA ASOCIADO AL EMBARAZO
El diagnóstico del feocromocitoma en el curso de un embarazo es de pronóstico

sombrío para la madre y el feto. Para el diagnóstico bioquímico se emplean los
mismos procedimientos bioquímicos y el embarao debe interrumpirse si el
diagnóstico se hace antes de las 25 semanas de gestación. Después de esa fecha
el embarazo continuará hasta que el feto alcance su madurez.
La localización del tumor se realizará a través del ultrasonido o la resonancia
magnética nuclear. La prueba con MYBG-I123 está contraindicada.
El tratamiento debe iniciarse con agentes alfa-bloqueadores (fenoxibenzamina) y
se podrá asociar bloqueadores beta-adrenérgicos si se presentara taquicardia o
arritmias.
El parto debe realizarse por cesárea abdominal para localizar y resecar el tumor.
Se evitará el parto vaginal para prevenir la aparición de episodios hipertensivos
durante el estrés del parto.
EVOLUCION Y PRONÓSTICO
El pronóstico del feocromocitoma depende fundamentalmente de la precocidad del

diagnóstico y de la naturaleza benigna o maligna del tumor. El seguimiento post
operatorio será durante cinco años, la frecuencia de las consultas dependerá de la
evolución del paciente.
742
De existir familiares con neurofibromas, u otra afección que sugiera la presencia
de una NEM, el control será de por vida.
Siempre se le explicará al paciente todo lo relacionado con su enfermedad y la
conducta a tomar, con sus riesgos y ventajas.
743
CAPITULO LXV
INCIDENTALOMA SUPRARRENAL
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, el incidentaloma suprarrenal es un problema de salud que puede ser explicado

por el desarrollo y la disponibilidad de las técnicas de imagen. Su prevalencia oscila entre el 1 y el
5 %, dependiendo de la técnica de imagen.
La frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad (pico de aparición entre 50-70 años), y se
cita un discreto predominio del sexo femenino, de la localización derecha y una .mayor
prevalencia en pacientes con obesidad, diabetes mellitus e hipertensión arterial (HTA). La
etiología es diversa, pero la mayoría de las lesiones son benignas (2/3). Las lesiones más
frecuentes son los adenomas (80 %), feocromocitomas (1,5-23 %) y mielolipomas (7-15%).
CONCEPTO
Es un tumor suprarrenal (mayor de 1 cm), diagnosticado en un estudio de imagen que se indicó

sin la sospecha clínica de una enfermedad suprarrenal. Se excluyen los pacientes con tumores
malignos ya diagnosticados.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Desde el punto de vista clínico son asintomáticos pero es necesario un completo interrogatorio
para confirmar que se trata de in IS y no la expresión oligosintomática de un tumor funcionante.
El diagnóstico diferencial será establecido de acuerdo a la clasificación etiológica de estos
tumores (generalmente por los datos edad, sexo y características de la imagen).
• Adenoma • Xantomatosis
• Carcinoma • Amiloidosis
• Hiperplasia • Quistes
• Feocromocitoma • Hematoma
• Ganglioneuroma • Infiltración granulomatosa
• Ganglioneuroblastoma Metástasis:
• Mielolipoma • Mama
• Neurofibroma • Pulmón
• Hamartoma • Linfoma
• Teratoma • Leucemias
744

Tienen el objetivo de identificar la funcionalidad latente del tumor o la malignidad (por imagen)
1. Generales:
- Hemograma.
- Eritrosedimentación.
- Ionograma: búsqueda de hipopotasemia
- Estudio de la tolerancia a los carbohidratos .
- Radiografía de tórax, electrocardiograma, fondo de ojo y estudio de la función renal filtrado
glomerular, urea, creatinina y microalbuminuria para evaluar la repercusión de la
hipertensión arterial.
2. Exámenes para identificar hipersecreción hormonal:

No se recomienda en aquellos con imagen tomográfica de mielolipoma o quiste.
- Catecolaminas y metanefrinas: Las metanefrinas fraccionadas en orina y libres en sangre,

tienen una elevada sensibilidad (97 y 99 %, respectivamente) (Ver tema: feocromocitoma).
- Aldosterona plasmática, actividad de renina plasmática e índice aldosterona
plasmática/actividad de renina plasmática: se indica en todos los pacientes con HTA con o
sin hipopotasemia. (ver tema: hiperaldosteronismo)
- Inhibición con 1 y 2 mg de dexametasona con dosis única (rápida) o estándar (2 días). Se
recomienda el punto de corte de 138 nmol/L (5 microg/dL). El empleo de 50 nmol/L puede
incrementar los falsos positivos en estos casos.
ESTUDIOS DE LOCALIZACION TUMORAL:
- Ultrasonido: puede ser útil como estudio inicial y en la evaluación del patrón de crecimiento
temporal de la lesión, pero no para diferenciar una lesión maligna.
- Tomografía computarizada (TC) E imagen por Resonancia Magnética (IRM): tienen mayor
sensibilidad en el diagnóstico probable de malignidad. La TC no contrastada es el estudio
confirmatorio de tumor y el valor de atenuación <10 UH es la característica diagnóstica de
mayor efectividad para distinguir una lesión benigna. En tumores con >10 UH se emplea el
lavado de contraste para mayor sensibilidad. La RM puede ser útil en lesiones con
atenuación entre 10-30 UH (pérdida de la señal en los adenomas).
-
- Gammagrafía: puede emplearse para mejorar la especificidad diagnóstica con el I131-6-β-
iodometilnorcolesterol (NP 59) y el Se75-selenometil-19-norcolesterol. En el adenoma hay
745

captación unilateral normal o aumentada. La captación baja, ausente o irregular, puede ser
indicativo de carcinoma adrenal, metástasis u otras lesiones adrenales destructivas u
ocupativas, no funcionantes.
-
- Tomografía por emisión de positrones con 18-F-FDG (fluorodeoxiglucosa): tiene una
sensibilidad entre 93 y 100 %, y una especificidad entre 80 y 100 % para detectar lesiones
malignas. Las lesiones malignas con necrosis o hemorragia, los tumores menores de 1 cm
o la enfermedad metastásica, pueden causar falsos negativos.
Otros:
 Biopsia por aspiración con agua fina

No se indica como rutina diagnóstica. Se emplea para identificar lesiones malignas en los
casos que tienen una historia de enfermedad maligna extra adrenal, estudios de imagen no
concluyentes, o cuando existe la sospecha de un tumor poco frecuente. La tasa de eventos
adversos puede llegar hasta el 14 % (neumotórax, sangrado, infección y pancreatitis).
Antes de la realización del proceder, debe excluirse la posibilidad de un feocromocitoma.
 Otros estudios específicos si se sospecha una metástasis y enfermedades infecciosas (IS
bilaterales, entre otras (ver clasificación causal).
TRATAMIENTO
La conducta depende de las características del paciente y del tumor. Las dos opciones son la
adrenalectomía y la observación. Se debe tener en cuenta la frecuencia con que aparecen
estos tumores en ancianos y la presencia de enfermedades asociadas a estas edades.
 Cirugía: tumor > 6 cm (excepto en mielolipoma o quiste), casos con hipersecreción

hormonal subclínica de catecolaminas o aldosterona y/o existencia de características
imagenológicas sospechosas de malignidad, independientemente del tamaño de la lesión
(bordes irregulares, >10 UH, imágenes de necrosis, hemorragia o calcificación,
heterogeneidad). En pacientes con hipercortisolismo subclínico, si no se obtiene el control
de enfermedades que potencialmente están relacionadas con el hipercortisolismo (Ej.
hipertensión y diabetes) puede sugerirse la adrenalectomía. En tumores de aspecto
benigno se recomienda la vía laparocópica.
 Observación: pacientes con IS<4 cm, sin evidencias de disfunción hormonal, ni elementos
imagenológicos sugestivos de malignidad.
- Preparación prequirúrgica: (ver feocromocitoma)
A pesar de las controversias sobre el tema, no hay dudas en cuanto a la preparación

prequirúrgica en gestantes y en individuos con HTA asociada a enfermedad cardiaca o con
746

elevado riesgo cardiovascular (enfermedad coronaria, diabetes, hiperlipidemia, dilatación
ventricular izquierda sintomática o hipertrofia, estenosis aortica o TA ≥180/115 mmHg). La
respuesta hipertensiva se vincula a la manipulación intraoperatoria del tumor. La cuidadosa
manipulación del tejido, la limitada presión intraabdominal, la adecuada anestesia y relajación
muscular, y el empleo de agentes vasoactivos de acción rápida, son las únicas evidencias
probadas en la prevención de la HTA perioperatoria y sus consecuencias.
Si existe una hipersecreción subclínica de cortisol y una probable insuficiencia suprarrenal
posoperatoria, se recomienda el empleo de la hidrocortisona para minimizar este posible
riesgo como mismo se usa en el hipercortisolismo endógeno manifiesto.
Medicamentos y dosis
- Hidrocortisona (bbo 100 mg): (ver hipercortisolismo)

- Alfabloqueadores: (ver feocromocitoma)
- Otras alternativas: bloqueadores de los canales de calcio (como terapéutica inicial o
asociada a alfa bloqueadores). Son seguros en pacientes normotensos con crisis
paroxísticas de HTA, y se ha sugerido que previene el espasmo de arterias coronarias
inducido por catecolaminas.
- Los betabloqueadores: no se administran como rutina terapéutica. Se indican para reducir
y/o prevenir la taquicardia y las arritmias pre e intraoperatorias. Su uso debe estar
precedido por el alfa bloqueador, ya que el bloqueo beta puede exacerbar la constricción
inducida por epinefrina a través del bloqueo de su componente vasodilatador. Los más
empleados: propranolol, atenolol, y metoprolol (de preferencia los cardioselectivos).
Conducta durante el seguimiento
Pacientes en observación: no existen guías estandarizadas. Se recomienda repetir la TC o

RM cada 3 a 6 meses para evaluar el crecimiento del tumor. Los carcinomas
corticosuprarrenales tienen un crecimiento rápido (>2 cm/año) pero los feocromocitomas
crecen a menor velocidad (0,5 - 1cm/año). Si se identifica el crecimiento (al menos 1 cm),
o disfunción adrenal, se recomendará la adrenalectomía.
En casos con lesiones adrenales < 2 cm y sugestivas de benignidad (< 10 UH) el intervalo
del seguimiento puede ser mayor.
En mielolipomas o quistes, no es necesario el seguimiento evolutivo (bajo nivel de
evidencia).
En casos con lesiones quísticas, hematomas o pseudotumores adrenales, se ha reportado
la disminución ocasional o la completa desaparición del IS.
Con respecto a la temporalidad de la funcionalidad hormonal del tumor, la probabilidad de
desarrollar alteraciones silentes va desde ningún caso hasta el 11 %, y la expresión clínica
manifiesta se ha reportado en menos del 1 % de los casos. Esta característica se puede
747

presentar con mayor frecuencia en lesiones ≥ 3 cm, y el riesgo parece tener una meseta
diagnóstica entre los 3 y 4 años del seguimiento.
Durante el seguimiento, las alteraciones del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal (HHS) son
dinámicas y pueden aparecer, normalizarse espontáneamente, progresar, o incluso,
desaparecer en el tiempo. Esta conducta biológica puede expresar ciclicidad de la
secreción de cortisol en el IS.
748

CAPITULO LXVI
DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO EN ADULTOS.
INTRODUCCION:
La hormona de crecimiento (GH) es con frecuencia la primera de las hormonas de

la hipófisis anterior que se afectan en presencia de adenomas o de lesiones que
originan hipofunción de la adenohipófisis. En los adultos, la deficiencia de GH
(DGH) constituye un síndrome individualizado.
En las personas con DGH se observan efectos negativos sobre la composición del
organismo, reducción de la esperanza de vida, debida en gran medida a la
aparición de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, especialmente en
mujeres. El diagnóstico de DGH y tratamiento oportuno a pesar de su alto costo,
constituyen puntos clave en la evaluación de este grupo de pacientes.
ETIOLOGIA
GHD (1)
Congénita
Genética
– Defectos en los factores de transcripción (PIT-1, PROP-1, LHX3/4, HESX-1,
PITX-2)
– Defectos en el gen receptor de GHRH
– Defectos gen GH
– Defectos en el receptor/post receptor de GH
Asociada con defectos en las estructuras cerebrales

– Agenesia del cuerpo calloso
– Displasia septo-óptica
– Aracnoidocele intraselar
– Holoprosencefalia
– Encefalocele
– Hidrocefalia
– Quiste aracnoideo
749
Asociada con defectos faciales de la línea media
– Incisivo central único
– Paladar hendido
Adquirido
Trauma
– Perinatal
– Postnatal
Infecciones del sistema nervioso central

Tumores hipotalámicos o hipofisarios
– Adenoma hipofisario
– Craneofaringioma
– Quiste de la bolsa de Rathke
– Glioma/astrocitoma
– Germinoma
– Metastásico
– Otros
Enfermedades infiltrativas/granulomatosas
– Histiocitosis de las células de Langerhans
– Sarcoidosis
– Tuberculosis
– Hipofisitis
– Otras
Radiaciones
Cirugía de los tumores hipofisarios o hipotalámicos
Infarto
– Espontáneo
– Síndrome de Sheehan
Idiopático
ASPECTOS CLINICOS:
En los niños en DGH habitualmente se acompaña de enlentecimiento o detención

en el ritmo de crecimiento y baja estatura para su edad y estadio puberal, lo cual
750
establece una expresión clínica que permite sospechar la deficiencia hormonal. En
cambio en el adulto no existen signos patognomónicos que nos pongan en alerta
sobre la posible DGH, salvo que este adulto presente un hipopituitarismo o ya sea
previamente conocida la deficiencia desde la niñez.
La DGH del adulto está asociada a:
 Cambios en la composición corporal caracterizados por: incremento del índice

cintura/cadera, aumento de la grasa corporal con alteraciones en su
distribución, disminución de la masa magra que expresa debilidad muscular y
fatiga ante el ejercicio.
 Pérdida de la memoria y de " deseos de vivir".
 Existe disminución de la masa ósea, con menor contenido mineral y densidad
ósea y aumenta el riesgo de fracturas.
 Se han encontrado alteraciones en la función sistólica y diastólica.
 Riñón: existe disminución del filtrado glomerular, del flujo plasmático renal y
del contenido de agua extracelular.
 Calidad de vida: disminución de la misma como resultado de síntomas como
baja autoestima, aislamiento social, pobre iniciativa, depresión, disminución de
la concentración y de la memoria así como aumento de la ansiedad.
 Expectativa de vida: Se reporta un aumento del riesgo de mortalidad por
enfermedad cardiovascular.
DIAGNOSTICO DE LA DGH DEL ADULTO:
Muchos síntomas de son inespecíficos, por lo que deberá sospecharse en

pacientes con las características clínicas arriba descritas y se confirmará la
deficiencia de GH mediante su determinación en respuesta a pruebas de
estimulación.
Se recomienda que cuando existe un déficit hormonal en 3 o más hormonas

hipofisarias ello sugiere la presencia de DGH, por lo que en estas circunstancias
las pruebas diagnósticas serán opcionales.
Se han utilizado diversos estímulos farmacológicos para la liberación de GH, pero

las guías actuales recomiendan las pruebas con GHRH-arginina y de tolerancia a
la insulina, por ser más sensibles y específicas en el diagnóstico, aunque si
751
existiera contraindicación para su uso, la prueba de estimulación con glucagón
podría ser utilizada. (Ver manual de procedes diagnósticos). Habitualmente los
niveles de GH postestimulación en los pacientes con DGH se encuentran por
debajo de los 3 ug/L.
La determinación del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-I) y de la

proteína transportadora de este (IGFBP-3) no son útiles para el diagnóstico del
DGH del adulto.
TRATAMIENTO CON GH EN LA DGH DEL ADULTO – [RECOMENDACIONES

CLINICAS.]
Los objetivos del tratamiento del DGH del adulto van encaminados a restablecer
los beneficios potenciales de la normosomatotropinemia evitando las
complicaciones o efectos adversos dependientes de la terapia con GH. El uso del
tratamiento con GH está aprobado desde el año 1996.
Puntos clave en el tratamiento
- Mantener niveles de IGF-I normales en cuanto a edad y sexo

- Mejoría en los niveles de lípidos en sangre
- Mejoría en el índice cintura-cadera
- Mejoría en la composición corporal y capacidad para el ejercicio
- Incremento en la densidad mineral ósea
- Mejoría de la calidad de vida
- Reducción de los factores de riesgo cardiovasculares
- Alto costo
Los esquemas de tratamiento deberán ser individualizados, comenzando con

bajas dosis e ir aumentando progresivamente según respuesta clínica, efectos
adversos y niveles de IGF-I. Se sugiere tener en cuenta para su uso, sexo, niveles
de estrógenos y la edad. Durante el tratamiento recomendamos el monitoreo de la
función tiroidea y adrenal.
La GH se administra mediante una inyección subcutánea nocturna. La dosis

recomendada en los adultos es inferior a la utilizada en los niños; en el caso de los
752
hombres, en especial los de mayor edad, son más sensibles a la GH y requieren
dosis más bajas que las mujeres.
Esquemas de tratamiento:
 Pacientes entre 30-60 años: dosis iniciales de 200-300 μg/d no han sido
asociadas con efectos adversos. Puede incrementarse la dosis diaria entre
100–200 μg cada 1-2 meses según respuesta al tratamiento. Los beneficios
clínicos pueden no aparecer hasta los 6 meses o más de tratamiento.
 Pacientes mayores de 60 años: deben iniciar con bajas dosis (100–200

μg/d) e incrementar si fuera necesario lentamente.
 Pacientes menores de 30 años: requieren dosis iniciales más altas (400-

500 μg/d); en pacientes en el período transicional o en tratamiento con
estrógenos oral, dosis mayores pueden ser apropiadas.
EFECTOS COLATERALES:
La mayoría de los efectos colaterales son debido a retención de fluidos y por lo

general desaparecen cuando se reduce la dosis de GH.
- Artralgias
- Edema periférico
- Edemas generalizados
- Mialgias
- Parestesias
- Rigidez de extremidades
- Síndrome del túnel carpiano
- Aumento en la incidencia de cáncer, como leucemia (según algunos
autores)
PRECAUCIONES
 Pacientes con antecedentes de síndrome del túnel del carpo

 Pacientes con antecedentes personales y/o familiares de cáncer de
próstata, mama o de colon.
753
 Evaluar control glucémico sobre todo en pacientes con antecedentes de
diabetes mellitus por lo que se sugiere mediciones de glucemia y
hemoglobina glicosilada al menos una vez al año
 Se sugiere monitorear la función tiroidea y adrenal durante el tratamiento
con GH en este grupo de pacientes
 En pacientes con tumores hipofisarios operados o irradiados debe
realizarse también una imagen por resonancia magnética (IRM) o una
tomografía computarizada (TC) de la región hipotálamo-hipofisaria antes de
comenzar el tratamiento y durante los 2 primeros años, para poder evaluar
la aparición de posibles recidivas de adenomas hipofisarios. Un aspecto
motivo de debate en la actualidad es la utilización de GH en pacientes
operados de craneofaringioma, por la posibilidad potencial de reactivación
del proceso tumoral.
EVOLUCIÓN
El seguimiento de estos pacientes esta en relación con la enfermedad que

origina el déficit de hormona de crecimiento, de manera que las consultas
médicas serán cada tres o seis meses donde se obtendrán elementos clínicos
necesarios para conocer su actividad psíquica y física del paciente, la
incorporación a su actividad cotidiana, el cumplimiento del tratamiento, así como
brindar el apoyo psicológico correspondiente. Se sugiere valorar el estado
psíquico del paciente, interrogando también a sus familiares y amistades.
Se les brindará información al paciente y familiares relativos a la necesidad o no

de usar GH como tratamiento. Será necesaria una evaluación más estrecha (cada
1-2meses) en los primeros momentos cuando se decide iniciar tratamiento con GH
en búsqueda de la aparición de posibles efectos adversos.
De existir hipopituitarismo asociado referir además la necesidad de la adhesión al

tratamiento y qué hacer ante situaciones de emergencia.
754
CAPITULO LXVII
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Los tumores neuroendocrinos (TNEs) son neoplasias por lo general de

pequeño tamaño y evolución lenta, que derivan de células del sistema
endocrino glandular o difuso. Se originan en tejidos derivados de la cresta
neural, el neuroectodermo y el endodermo. Afectan con más frecuencia el
páncreas y el tracto gastrointestinal.
Su incidencia varía entre 1,2 – 3 casos por millón de habitantes/año.
La clasificación más reciente de la OMS, los divide en:

a) tumor neuroendocrino bien diferenciado,
b) carcinoma bien diferenciado
c) carcinoma endocrino poco diferenciado,
d) carcinoma mixto ( endocrino- exocrino)
De acuerdo a su localización los TNE se clasifican en:

1. Formados en glándulas:
- Hipófisis
- Paratiroides
- Paraganglios
- Médula adrenal
2. Diseminados
- Tracto gastrointestinal
- Páncreas endocrino
- Tracto biliar
- Tracto respiratorio
- Timo
- Células c tiroides
- Tracto urogenital
- Piel
Desde el punto de vista clínico los TNE se clasifican en:

1. No funcionantes.
2. Funcionantes.
Presentan manifestaciones debido a la secreción de productos hormonales.
755

Síndrome carcinoide (relacionado con la secreción de serotonina
fundamentalmente y otras sustancias como histamina, prostaglandinas,
calicreínas como la bradicinina y la lisilbradicinina, catecolaminas, sustancia P,
MSH (hormona estimulante de los melanocitos) y ACTH (hormona
adrenocorticotropa).
Características generales de los tumores neuroendocrinos:

1. Marcadores celulares neuroendocrinos compartidos.
2. Semejanzas anatomopatológicas:
• Todos los tumores neuroendocrinos de páncreas (TEP) muestran captación

y descarboxilación de aminas.
• Microscópicamente tienen gránulos de secreción de núcleo denso (> 80 nm).
• Histología similar, con pocas mitosis y núcleos uniformes.
• A menudo sintetizan múltiples péptidos/ aminas que pueden detectarse
mediante inmuno histoquímica pero que a veces no se secretan.
• Presencia o ausencia del tipo o síndrome clínico. No puede predecirse
mediante estudios inmunohistoquímicos.
3. Semejanzas de comportamiento biológico.

• Generalmente son de crecimiento lento, pero algunos son agresivos.
•Secretan péptidos/ aminas biológicamente activos que pueden producir
síntomas.
• En general tienen gran densidad de receptores de somatostatina, que se
utilizan para su localización y tratamiento.
La mayoría de los tumores neuroendocrinos aparecen como tumores

esporádicos, sin embargo pueden estar asociados a diversos trastornos
familiares: neoplasia endocrina múltiple tipo I, Enfermedad de Von Hippel-
Lindau, neurofibromatosis tipo I, entre otras.
DIAGNÓSTICO
CLINICO:
Entidades clínicas más frecuentes:

 Síndrome carcinoide
 Síndrome hipoglucémico
 Síndrome de Zollinger - Ellison
756

 Síndrome WDHA (wáter-diarrhea-hipokaliemia- achlorhridia)
 Glucagonoma
Los tumores neuroendocrinos presentan características clínicas que no
constituyen síntomas específicos como: dolor intermitente de largo tiempo
de evolución, nauseas, vómitos y anemia.
En los tumores no funcionantes, generalmente el 60% presentan síntomas
relacionados con el efecto de masa del tumor primario o las metástasis
(generalmente hepáticas)
Los tumores funcionantes presentan manifestaciones clínicas en
dependencia del péptido liberado:
 Insulinoma: hipoglucemias
 Gastrinoma: Síndrome de Zollinger Ellison, úlceras y diarrea.
 Glucagonoma: eritema necrolítico, pérdida de peso, diabetes,
estomatitis, diarreas.
 Síndrome de Vermer- Morrison, diarreas liquidas profusas con
marcada hipokaliemia.
 Somatostatinoma: Colelitiasis, pérdida de peso, esteatorrea, diabetes
mellitus.
El síndrome carcinoide es la situación clínica resultante de la acción de

diversas sustancias elaboradas en exceso por el tumor neuroendocrino, entre
las que se destaca la serotonina. Por lo general cuando aparece este síndrome
ya existen metástasis hepáticas.
Este síndrome se caracteriza por la presencia de fenómenos vasomotores
(enrojecimiento cutáneo), dolor abdominal, borborigmos, diarreas,
hepatomegalia, broncoespasmo; lesiones cardíacas, sobre todo de corazón
derecho, causando estenosis y/o insuficiencia tricuspídea o pulmonar.
Dentro de los síntomas locales debido a la presencia del tumor se encuentran:

• Dolor abdominal intermitente
• Sangrado intestinal
• Hepatomegalia dolorosa por metástasis
• Cambios en hábito intestinal (obstrucción intestinal)
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO
1. Determinación de 5-HIAA (ácido 5- hidroxiindolacético en orina de 24

horas) normal < 9 mg/día en casos con hipersecreción de serotonina.
757

2. Marcadores específicos
 Pro- insulina, insulina y péptido C en el insulinoma.
 Gastrina en el gastrinoma
 Péptido intestinal vasoactivo (VIP) en síndrome Verner - Morrison
 Glucagón en glucagonoma

Somatostatina en somatostatinoma
3. Marcadores no específicos
• Cromograninas A y B
• Sinaptofisina, SV2 y sinaptobrevina.
• Taquicininas (neurocinina A y sustancia P)
• Polipéptido pancreático, grelina, adrenomodulina
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
• Histoquímica estándar (sales de plata) permite identificar los tumores bien y

pobremente diferenciados con el uso de sales de plata.
• Microscopía electrónica: Identifica los gránulos de secreción. Método no
usado con frecuencia por su alto costo, la prolongada preparación de los tejidos
y las escasas células que se pueden estudiar.
• Análisis inmunohistoquímicos: Permite identificar marcadores específicos.
DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO
 Ultrasonido endoscópico
 Ultrasonido intraoperatorio
 Tomografía computarizada
 Resonancia magnética nuclear
 Gammagrafía MIBG
 Otros: Octreoscan, PET
 Estimulación intraarterial de calcio.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección es el tratamiento quirúrgico siempre que no existan
metástasis hepáticas.
Por lo general los TNE son resistentes a radioterapia y a quimioterapia. En el
segundo caso ha habido respuesta satisfactoria en algunos tipos de tumores.
Por lo general los tumores carcinoides derivados del intestino medio (midgut)
son muy resistentes así como los tumores gastrointestinales bien diferenciados.
758

El TNE pancreático responde un 40% a combinaciones con estreptozocina, 5-
fluoracilo y doxorubicina. Los TNE poco diferenciados tienen buena respuesta a
la combinación de ciplastino y etopóside.
Tratamiento medicamentoso
 Tratamiento con análogos de somatostatina
Fármaco Administración Dosis Efectos clínicos
Octreotide SC 3x100-300μg/día por 6 h

Octreotide LAR IM 10-30 mg/mes 4 sem
Lanreotide LAR IM 10-20 mg/14 días 2 sem
Lanreotideautogel SC 60-120 mg/mes 4-6 sem
 Diazóxide: 200-600 mg/día
 Interferón alfa Dosis: 3-10 x 106 UI/día (3-7 días por semana)
Tratamientos novedosos
 Tratamiento con altas dosis de radionucleidos para receptores de
péptidos: In 111- DTPA Octreótide
Tratamiento de las metástasis hepáticas:

• Quimioembolización
• Embolización de las arterias hepáticas por ligadura
• Otras técnicas ablativos:
- Inyección percutánea de etanol
- Criocirugía
- Ablación por Radiofrecuencia
FACTORES PRONOSTICOS EN LOS TUMORES NEUROENDOCRINOS
1. Datos morfológicos
La agresividad de los TNEs se relaciona con el tamaño del tumor (los mayores
de 2 cm tienen mal pronóstico), la invasión vascular o perineural, la infiltración
de la cápsula pancreática, el aumento en el número de mitosis, la atipia celular,
un índice Ki67 elevado, y la presencia de metástasis hepáticas o linfáticas.
2. Secreción tumoral
Los TNE secretores de insulina tienen bajo riesgo de malignidad (10%). Los
tumores que secretan péptidos del páncreas son más benignos que los
759

entéricos. La secreción de neuropéptidos sistémicos tiene un curso más
agresivo (ACTH, calcitonina).
.
3. Receptores hormonales
Las células de los islotes pancreáticos expresan proteínas receptoras de
progesterona, de significación fisiológica desconocida. La ausencia de estos
receptores puede ser un signo desfavorable.
760

PRUEBAS PARA INVESTIGAR LA SECRECION DE HORMONA
ANTIDIURETICA (ADH)
1. Diuresis, densidad urinaria y líquido ingerido en 24 horas.

2. Osmolaridad plasmática y urinaria.
3. Prueba de supresión de líquidos.
4. Prueba de vasopresina.
5. Prueba de carbamazepina.
6. Determinación de ADH por RIA.
Debe tenerse en cuenta que para realizar un estudio de función de ADH es

imprescindible que el paciente no tenga una hipofunción tiroidea o suprarrenal, o
una diuresis osmótica de cualquier tipo.
DIURESIS, DENSIDAD URINARIA Y LÍQUIDO INGERIDO EN 24 HORAS
Tiene como objetivo confirmar la existencia de una verdadera polidipsia y poliuria

y, en caso de que así sea, si ésta es de baja densidad.
Procedimiento:
El paciente debe orinar hasta vaciar la vejiga a las 7am y desechar esta primera
micción; a partir de este momento recogerá toda la orina emitida hasta las 7am del
día siguiente. De igual manera anotará, previa medición, todos los líquidos que
ingiera durante este período de tiempo.
Este proceder se repetirá durante 3 días consecutivos.
En cada período de 24 horas se medirá la diuresis total y se tomarán 10 ml de
orina a los que se les determinará la densidad, y cuando sea posible osmolaridad.
Interpretación:
La diuresis en un adulto normal es de 500 a 1500 ml / día y en un niño, menor a

60 ml/ kg / día. La densidad urinaria debe ser superior a 1.010 y la osmolaridad
mayor que 750 mosm /L. Es confirmativa de poliuria una diuresis mayor de 3000
ml en 24 horas y se considera polidipsia la ingestión de más de 3500 ml de líquido
en 24 horas.
761
La orina está diluída cuando la densidad es menor de 1.005 o la osmolaridad es
menor de 200 mosmol / l.
OSMOLARIDAD PLASMATICA Y URINARIA AL AZAR
Esta prueba es útil para el diagnóstico diferencial de las principales causas de

Síndrome poliúrico polidipsico de baja densidad. Se fundamenta en el hecho de
que la osmolaridad plasmática regula la secreción de ADH, de tal manera que la
osmolaridad urinaria depende de la osmolaridad plasmática.
Procedimiento:
La prueba consiste en tomar muestras simultáneas de sangre y orina al azar.
Interpretación:
En un paciente con Diabetes Insípida central o nefrogénica la osmolaridad

plasmática siempre será mayor que la urinaria. La osmolaridad plasmática pudiera
encontrarse normal o aumentada de acuerdo con el grado de deshidratación del
paciente (osmolaridad plasmática normal 300  10 mosmol/l). En pacientes que
tengan una polidipsia primaria se encuentra disminuida tanto la osmolaridad
plasmática como urinaria.
PRUEBA DE SUPRESION DE LIQUIDOS MIDIENDO OSMOLARIDAD

PLASMATICA Y URINARIA
Esta prueba se basa en el hecho de que una persona normal o un paciente con
polidipsia primaria, disminuye su diuresis cuando se le suprimen los líquidos, por
cuanto se produce un aumento de la osmolaridad del plasma que estimula los
centros osmorreguladores, lo que conduce a una mayor secreción de hormona
antidiurética, y por ende a una mayor osmolaridad urinaria. Esto no ocurre, en
cambio, en los pacientes con diabetes insípida verdadera en los que persiste la
poliuria, manteniéndose la osmolaridad urinaria siempre menor que la del plasma.
Procedimiento
762
Se suspenden los líquidos a partir de las 7:00 am del día de la prueba. Se toma
muestra de sangre para medir osmolaridad plasmática. Debe pesarse al paciente
antes de la prueba y cada hora. Se toma muestra de orina horaria para determinar
volumen y osmolaridad. Cuando la osmolaridad urinaria se hace constante
(aumento promedio menor de 30 mosmol/kg de peso en 2 horas sucesivas), se
extrae sangre para osmolaridad plasmática.
El tiempo requerido para alcanzar una osmolaridad constante es de 4-18 horas en

la poliuria grave. La prueba debe ser suspendida en cualquier momento en que la
pérdida de peso corporal sea de 5% o más del peso inicial, cuando la osmolaridad
urinaria haya superado a la plasmática, aún sin signos de deshidratación o se
presenten síntomas y signos de deshidratación. Antes de suspenderla se tomarán
muestras de sangre y orina y se medirán la osmolaridad en ambas.
Interpretación
Respuesta normal: La osmolaridad urinaria posterior a la deshidratación excede a

la osmolaridad del plasma y el cociente osmolaridad urinaria sobre osmolaridad
plasmática (U/P) es mayor de 2.
Osmolaridad del plasma: 280  6 mOsm/ l.
Osmolaridad urinaria después de la deshidratación: 800-1400 mOsm/ l
Diabetes insípida: Ningún paciente con deshidratación, es capaz de concentrar la
orina a una osmolaridad mayor que la del plasma y el cociente U/P es menor de 2.
Osmolaridad del plasma: 295 15 mOsmol/ l
Osmolaridad urinaria después de la deshidratación: 50-300 mOsm/ l
Polidipsia primaria: Pueden tener respuesta normal o tener cociente U/P menor de
2. Cuando existe fuerte sospecha clínica de este diagnóstico y no se obtiene una
respuesta normal se recomienda prolongar la prueba.
PRUEBA DE SUPRESION DE LIQUIDOS MIDIENDO DIURESIS Y DENSIDAD

URINARIA
Esta prueba se basa en el hecho de que una persona normal o un paciente con
polidipsia primaria restringe su diuresis cuando se le suprimen los líquidos, por
cuanto se produce un aumento de la osmolaridad del plasma que estimula los
centros osmorreguladores, lo que conduce a una mayor secreción de ADH. Esto
763
no ocurre, en cambio, en pacientes con diabetes insípida verdadera en los que se
mantiene la poliuria.
Procedimiento
Tras una adecuada hidratación temprano en la mañana, se le suprime al paciente
todo tipo de líquidos durante un período no menor de 8 horas y se le permite hacer
sus comidas con alimentos de escaso contenido en agua. En el niño se
administran 20ml de agua / kg de peso corporal al comenzar la prueba y no es
necesario prolongarla por más de 4 horas. Inmediatamente antes del comienzo de
la prueba el paciente evacúa toda la orina
Que contiene en la vejiga y entonces se pesa. Se toma muestra de sangre para

determinar hematócrito y electrólitos en el plasma (sodio, cloro y potasio). Se pesa
al paciente y se mide volumen y densidad urinaria cada una hora. Al finalizar la
prueba se repite hematócrito e ionograma. En ocasiones la prueba tiene que ser
suspendida si se presentan síntomas y signos de deshidratación o en cualquier
momento en que la pérdida de peso corporal sea igual o mayor del 5% con
respecto al peso inicial.
Interpretación
El sujeto normal tolera bien la prueba, disminuye su diuresis considerablemente y
aumenta la densidad urinaria. No hay variación importante del peso (disminuye
menos del 5%), ni del hematócrito ni del ionograma.
En la polidipsia primaria la respuesta es normal. A veces el paciente refiere no
poder tolerar la supresión de líquidos, sin que haya signos de deshidratación ni
reducción de peso; en tales casos, por medio de psicoterapia, es posible llevar la
prueba hasta el final.
En la diabetes insípida no disminuye la diuresis ni aumenta la densidad, el peso
disminuye en más del 5%, aumentan el hematócrito y la concentración de
electrólitos y en ocasiones aparecen signos de deshidratación. La prueba en
general es muy mal tolerada.
PRUEBA DE VASOPRESINA
764
Esta prueba es útil para distinguir la diabetes insípida hipotálamo- hipofisaria de la
variedad nefrogénica (vasopresina resistente), así como de la poliuria de los
primeros estadios de la insuficiencia renal crónica y de la que acompaña a la
deplesión de potasio y a la hipercalcemia.
Forma clásica:
Procedimiento: Se mide la ingestión de líquidos, la diuresis y la densidad urinaria
de 24 horas durante 3 días previos a la prueba. Al cuarto día, a las 8 :00 am se
aplican por vía IM 5U de tanato de vasopresina en solución oleosa y se mide la
ingestión de líquidos, la diuresis y la densidad urinaria diariamente, hasta que se
restablezca la diuresis que tenía el paciente antes de la inyección. De no
producirse una disminución de la diuresis, se repetirá la prueba, inyectando la
vasopresina durante 3 días consecutivos y midiendo la ingestión de líquidos, la
diuresis y la densidad urinaria diariamente, durante la prueba y después de la
misma hasta que se restablezca la diuresis basal.
Interpretación: En la diabetes insípida hipotálamo-hipofisaria disminuye la diuresis
y aumenta la densidad urinaria; lo mismo sucede en la polidipsia primaria.
En la diabetes insípida nefrogénica u otras poliurias de baja densidad, no

disminuye la diuresis ni aumenta la densidad urinaria.
Esta prueba nos permite además medir el tiempo de actividad de la hormona.
Forma Actual:
Procedimiento: Se prefiere realizar la prueba de vasopresina a continuación de la

prueba de supresión de líquidos y usando preparados que tengan una acción más
rápida; de tal manera que una vez que la osmolaridad urinaria se hace constante
después de la supresión de líquidos, y si ésta no supera la plasmática; se le
administran al paciente uno de los siguientes preparados: vasopresina acuosa 5
uds SC, DDAVP 1-2 mcg SC ó 10-20 mcg por vía nasal. Posterior a la
administración de la vasopresina se recoge diuresis horaria durante 4 horas.
Interpretación: En el paciente portador de una DIVS total la osmolaridad urinaria

aumenta más de un 50% en relación con el basal, mientras que en los déficit
parciales existe un aumento de la osmolaridad que no supera el 50% del basal.
765
En la diabetes insípida nefrogénica no se obtiene respuesta, o puede producirse
un aumento de la osmolaridad nunca superior al 9% del basal.
PRUEBA DE LA CARBAMAZEPINA
Esta prueba se basa en el efecto antidiurético rápido y potente de la

carbamazepina cuando hay secreción de ADH endógena, ya que potencia la
acción de ésta, además de estimular su secreción.
Procedimiento:
Se mantiene al paciente sin tratamiento durante 3 días consecutivos. Para
determinar el promedio de la diuresis basal se mide la diuresis y la densidad
urinaria de 24 horas durante 3 días El cuarto día se administran 600 mg de
carbamazepina por vía oral (200 mg cada 8 horas) y se mide la diuresis y la
densidad urinaria de24 horas. Se investiga además la aparición de reacciones
secundarias al medicamento (mareos, somnolencia, ataxia, náuseas, vómitos,
confusión mental, etc.); de no obtenerse una respuesta antidiurética adecuada (<
2000 ml en 24 horas) y si no se presentaron reacciones secundarias, se repite la
prueba al quinto día con 1200 mg de carbamazepina oral (400 mg cada 8 horas) y
se investigan los mismos indicadores.
Interpretación:
En la diabetes insípida por defecto parcial de la hormona antidiurética se produce

una diuresis de 60% o menos que la basal y la densidad urinaria aumenta a 1008
o más (400 mosmol / l o más).
En la diabetes insípida por déficit total de ADH y en las formas nefrogénicas no se
produce una respuesta antidiurética; en la polidipsia primaria se produce una
disminución en la diuresis y pueden presentarse síntomas de sobrehidratación por
el aumento de la acción hormonal, mientras se mantiene el hábito de tomar agua.
DETERMINACIÓN DE ADH POR RIA
Determinaciones aisladas tienen poco valor. Es útil en el curso de la prueba de

supresión de líquidos, y sus concentraciones deben interpretarse en relación con
los cambios de la osmolaridad plasmática
766
DIAGNOSTICO BIOQUIMICO DEL EXCESO DE GH.
1- Determinación de IGF-I ajustada para edad y sexo
Niveles de IGF-I superiores a los valores normales, en dependencia del valor de

referencia del ensayo, es la mejor prueba para documentar la hipersecreción
crónica de GH, pues representan un reflejo adecuado de los valores promedios
de GH del día precedente. Un valor elevado sugiere secreción excesiva de GH,
excepto durante el embarazo o la pubertad. Puede servir como prueba de
“despistaje”, índice de actividad de la enfermedad y estudio de la eficacia del
tratamiento.
Valores de referencia: Existen tablas con rangos de referencia por grupos de
edades y sexos cada 5 años. Un 4% de acromegálicos pueden presentar niveles
normales de IGF-1.
2- Determinación de IGF-BP3 elevada (siguiendo tablas de edad y sexo).
3- Determinación de GH basal
Una muestra aislada de GH es de escaso valor diagnóstico debido a las grandes

fluctuaciones fisiológicas de esta hormona. Por esta razón es que se realizan
pruebas dinámicas. Pero una GH basal o al azar < de 0.4 ng/ml, con IGF-1
normal, ajustada para edad y sexo, excluye el diagnóstico.
4- Prueba de supresión de GH con carga oral de glucosa (PTG-O)
Esta prueba está basada en la pérdida de la inhibición en la liberación de GH

que normalmente se produce ante una carga de glucosa y que puede estar
presente en pacientes con acromegalia activa. Ha sido clásicamente la prueba
de oro para su diagnóstico. Refleja el control neuroendocrino de la regulación de
la GH a través del aumento del tono somatostatinérgico, producto de la
elevación aguda de las concentraciones de glucosa en el SNC.
Procedimiento.
La prueba debe ser precedida por una dieta que contenga no menos de 250 g de
carbohidratos, durante 3 días; el paciente no debe ingerir alimentos desde las
767
10:00 PM del día anterior a la prueba, debe estar relajado y en reposo durante el
tiempo que dure la misma. Se le pasará un catéter en la vena antecubital y se
realiza extracción de sangre venosa para determinar glucemia y GH basal,
después se le dará a tomar 100 g de glucosa diluida en 240 ml de agua, la que
debe ser ingerida en menos de 5 minutos y a continuación se extrae sangre
venosa a los 30, 60, 90 y 120 minutos, para determinar glucemia y GH.
Interpretación.
Se señalan tres tipos de posibles respuestas con esta prueba:
 Respuesta normal: Aparece en personas normales, observándose una caída en

los niveles de ésta hormona. El nadir de GH posterior a la carga oral de glucosa
ocurre entre los 30 y 60 minutos en la mayoría de los individuos.
 Respuesta plana o no respuesta: Cuando no se producen modificaciones en los
niveles de GH a pesar de la sobrecarga de glucosa, manteniendo valores
similares a los basales, que pueden estar ligera o moderadamente elevados.
 Respuesta paradójica: Cuando después de la sobrecarga de glucosa, los niveles
de GH aumentan en lugar de disminuir.
La no respuesta y la respuesta paradójica se pueden presentar en los pacientes

con acromegalia y la respuesta normal en un paciente acromegálico tratado se
considera como criterio bioquímico de curación.
El valor de corte utilizado para interpretar el nadir de GH durante la curva de

supresión ha cambiado con el advenimiento de nuevos métodos ultrasensibles
de detección de GH. Con RIAs policlonales, una concentración nadir de GH
menor de 2mcg/L después de la carga oral de glucosa se consideraba como
normal. Con los métodos ultrasensibles (quimioluminiscencia e
inmunorradiométrico), un nadir de normal de GH después de la carga de glucosa
debe estar por debajo de 1 mcg/L y de acuerdo con algunos autores este criterio
puede bajar a 0.4 mcg/L.
Los pacientes con acromegalia exhiben una ausencia de respuesta normal, en

su lugar presentan una elevación paradójica en los niveles de GH post-
sobrecarga de glucosa, o una declinación parcial que no llega a disminuir por
768
debajo del nivel normal de supresión de GH. Un 1 % de los acromegálicos
suprimen, y los pacientes con malnutrición o anorexia, pueden no suprimirse.
5- Determinación seriada de GH (existen diferentes protocolos que van desde

5 hasta 24 horas): Es difícil de realizar fuera del contexto de una investigación,
por su elevado costo
6- Subunidad ácido-lábil (ALS). La medición de la glucoproteína ALS, el tercer

miembro del complejo IGF-I/IGFBP-3/ALS, ha sido evaluada como una prueba
diagnóstica adicional. La información relacionada con el uso de este marcador
en el diagnóstico de la acromegalia es limitada.
OTRAS PRUEBAS DINAMICAS EMPLEADAS EN LA ACROMEGALIA
Las pruebas de TRH, LHRH o con agonistas dopaminérgicos como la L-Dopa o

la bromocriptina se han empleado en el estudio de la liberación de GH en
pacientes con acromegalia. En sujetos normales la liberación de GH no está
afectada por la administración endovenosa de TRH o LHRH, mientras que en un
grupo importante de acromegálicos la secreción de GH es estimulada por tales
agentes, aunque esta respuesta no es uniforme como la respuesta anormal a la
sobrecarga oral de glucosa.
La L-Dopa, bromocriptina u otros agonistas de la dopamina estimulan la

liberación de GH en individuos normales, en cambio la secreción de ésta puede
disminuir agudamente al utilizar alguno de esos agentes en un 50% de pacientes
acromegálicos.
La administración de 2 reguladores fisiológicos hipotalámicos de la GH, la

somatostatina o sus análogos y la GHRH no discriminan entre individuos
normales y acromegálicos, en ambos puede observarse incremento de la GH
después de la GHRH o disminuir su secreción después de utilizar somatostatina.
769
SITUACIONES Y ENFERMEDADES ASOCIADAS A NIVELES ELEVADOS DE
HORMONA DE CRECIMIENTO
1- Inanición
2- Anorexia nerviosa
3- Insuficiencia renal
4- Cirrosis hepática
5- Diabetes mellitus descompensada
6- Caquexia neoplásica
7- Insuficiencia cardíaca descompensada
8- Trastornos psiquiátricos
En ninguna de estas situaciones se aprecian signos clínicos de exceso de GH,

posiblemente por la resistencia periférica a la GH o a las acciones de IGF-I y
tampoco están asociadas a la presencia de tumores hipofisarios, aunque se
deben tener presentes estas situaciones, para una interpretación adecuada en el
estudio de estos pacientes.
770
PRUEBAS DINAMICAS PARA EL HIPOPITUITARISMO
Evaluar el deficit de GH:
Prueba de hipoglucemia inducida por insulina (HII)(gold standard):
Fundamento: Se basa en que un individuo en condiciones normales ante una

hipoglucemia, se deben liberar pulsos de GH por la adenohipofisis entre los 30 y los 45
min de presentarse la hipoglucemia. Procedimiento e Interpretación: Se administra en
ayuna insulina regular de 0.1- 0.15 U/Kg de peso corporal/EV, se determina glucemia y
GH a los: 0, 15, 30, 45, 60, 75 y 90 minutos. Para validar los resultados, la glucemia
debe caer por debajo de 2, 2 mmol/L ó 50 % del valor basal, y acompañarse de
síntomas y signos de hipoglucemia. Una respuesta maxima de GH ˃ 7- 10 ng/ml es la
normal. En el déficit severo es menos de 3 ng/ml Efectos adversos: sudoracion,
palpitaciones, temblor. Contraindicacion: cardiopatia isquemica, epilepsia, enfermedad
cerebrovascular.
Prueba de estimulación con glucagón: se considera el glucagón intramuscular (IM)

como uno de los estímulos farmacológicos que más se aproxima a la respuesta de la
HII. Temprano en la mañana se inyecta glucagón bbo (1 mg) a 30 µg/kg, máximo 1 mg,
IM. Tiempos: 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180 min. Mismos criterios que la HII. Efectos
adversos: nauseas, emesis ocasional.
Prueba de estimulacion con arginina: La infusion EV de arginina ejerce un potente

estimulo sobre la liberacion de GH, al producir inhibicion en la liberacion de la
somatostatina hipotalámica. Se administra hidrocloruro de arginina en dosis de 0.5
g/kg (dosis maxima 30 g) disuelto en 100 mL de SSF durante 30 min, se extrae sangre
para determinar GH a los -15, 0, 30, 60, 90 y 120 min. Se considera normal valores de
GH entre 6 y 10 ug/L.
Prueba de estimulación con GHRH y arginina: 0,5 gr/kg EV, máximo 30 gr. Durante 30
minutos, seguido de un bolo de GHRH de 1 µg /kg EV, se extrae sangre para
determinar GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 min. En el déficit severo la GH es < 9 ng/ml.
Reacciones adversas: rubicundez facial y sabor metálico. Interpretación: similar a la
HII.
771
Prueba de estimulación con GHRH (1 µg /kg EV en bolo) seguido de GHRP- 6(1 µg /kg
IV). Se realiza extracción de sangre para GH a los 0, 30, 60, 90 y 120 min. En el déficit
severo la GH es < de 10 ng/ml.
Prueba de estimulacion con clonidina: Es un simpaticolitico de acción central que

temprano en la mañana por via oral 4 µg /kg de clonidina (0.1 mg/m2 de SC) y se
extrae sangre para determinar GH a los 15, 30, 60, 90 y 120 min. Se considera una
respuesta normal cuando la GH esta por encima de 10 ug/L y deficiente por debajo
de 5 ug/L.
Evaluacion del deficit de ACTH
Prueba de hipoglucemia inducida por insulina(gold standard):

Se basa en que un individuo en condiciones normales ante una hipoglucemia, se deben
liberar pulsos de ACTH por la adenohipofisis entre los 30 y los 45 min de presentarse la
hipoglucemia.
Procedimiento e Interpretación: Se administra en ayuna insulina regular de 0.05- 0.1

UI/Kg de peso corporal/EV, se determina glucemia y cortisol a los: 0, 15, 30, 45, 60, 75
y 90 minutos. Para validar los resultados, la glucemia debe caer por debajo de 2, 2
mmol/L ó 50 % del valor basal, y acompañarse de síntomas y signos de hipoglucemia.
Niveles de cortisol poshipoglucemia por encima de 550 nmol/L señala un adecuado
funcionamiento del eje H-H-A, valores entre 250 y 549 nmol/L indican una baja reserva
de ACTH, por debajo de 250 nmol/L deficiencia de ACTH.
Prueba de estimulacion con ACTH: Se administran 250 µg por via IV. Se extrae sangre
para cortisol a los 0, 30, 60 y 90 minutos Respuesta normal: Concentracion maxima de
cortisol ≥ 500 nmol/L (18 µg/dl) descartan la insuficiencia adrenal, valores ≤ de 500
nmol/L son sugestivos de baja reserva adrenal y los menores de 200 nmol/L son de
insuficiencia adrenal franca. Los efectos secundarios son infrecuentes.
Evaluacion del deficit de FSH y LH: en la mujer, si determinaciones basales

disminuidas; en hombres, si testosterona baja)
Prueba de estimulacion con GnRH: Se administran 100 µg IV de GnRH. Respuesta

normal: incremento de LH ≥ de 2-3 veces el valor basal y FSH de 1,5- 2 veces el valor
basal. (Ver procederes diagnósticos de reproduccion).
772
Prueba de estimulacion con clomifeno. (Ver procederes diagnósticos de reproduccion).
Prueba de estimulacion con HCG. (Ver procederes diagnóticos de reproduccion).
Evaluacion del deficit de TSH y PRL
Prueba de estimulacion con TRH: Permite realizar una valoracion conjunta de la

reserva de TSH y PRL. Procedimiento e interpretacion: se administra por via EV un
bolo de 500 µg de TRH y se determina TSH y PRL a los 0, 20, 30, 60 y 90 min,k el pico
maximo de liberacion ocurre entre los 20 y los 30 min. Se considera normal un valor de
TSH que triplique el basal en personas menores de 40 anos y que los duplique en
mayores de esta edad. En el hipotiroidismo secundario no aparece respuesta o es
mínima la liberacion de TSH. La PRL normalmente se eleva el doble del basal a los 30
min.
773
PRUEBAS PARA EXPLORAR EL EJE HIPOTALAMO – HIPOFISIS – ADRENAL
1. Prueba de sobrecarga de agua

2. Cortisol libre en orina de 24 horas
3. Determinación de ACTH plasmática
4. Determinación de cortisol plasmático
5. Ritmo circadiano de cortisol
6. Determinación de 17 – hidroxicorticosteroides (17 OHCS) urinarios.
7. Determinación de 17 – cetoesteroides (17 – CS) urinarios
8. Determinación de dehidroepiandrosterona (DHEA) y DHEA- sulfato.
9. Determinación de pregnandiol y pregnantriol urinarios
10. Prueba de supresión nocturna con dosis única de dexametasona
11. Prueba de supresión con dosis bajas y con dosis altas de dexatemasona
12. Prueba de la metopírona
13. Prueba de hipoglicemia inducida por insulina
14. Prueba de estimulación con hormona liberadora de corticotropina (CRH)
15. Prueba de estimulación con ACTH
16. Prueba de estimulación con lisina – vasopresina
1. PRUEBA DE SOBRECARGA DE AGUA
Esta prueba se fundamenta en la incapacidad que tienen los pacientes con

insuficiencia adrenal para eliminar un volumen grande de agua a un ritmo normal
debido a la producción deficiente de glucocorticoides, lo que afecta el filtrado
glomerular.
Procedimiento:
El paciente se mantendrá en ayunas y sin tomar agua desde las 10:00 pm. Del día
anterior a la prueba. Orinará a las 10:30 p.m. y a partir de entonces recogerá toda
su diuresis hasta las 7 y 30 a.m. del día siguiente. En este momento se le
administrarán 20 ml de agua por kilogramo de peso corporal por vía oral, en
menos de 30 min. Se medirá diuresis horaria a partir de las 8:00 a.m. durante un
período de 4 horas (9, 10, 11 y 12 h.). Durante la prueba el paciente se mantendrá
en reposo.
774
Interpretación:
Normalmente la diuresis de las 4 horas es mayor que el 70% del volumen ingerido
y uno de los volúmenes horarios – usualmente el de la primera o segunda hora es
mayor que el nocturno. En la insuficiencia adrenal, ya sea primaria o secundaria,
la diuresis total es inferior al 70% del agua ingerida, y ninguno de los volúmenes
horarios superan la diuresis nocturna. En algunos pacientes con hipotiroidismo la
prueba puede ser anormal, ya que el déficit de hormona tiroidea afecta también el
filtrado glomerular. La prueba está contraindicada en pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva, nefropatía crónica o trastornos de la absorción intestinal,
condiciones que pueden brindar valores falsos positivos.
Por estas razones y por existir determinaciones hormonales directas esta prueba
ha ido quedando relegada.
2. CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORAS
Esta es una determinación de gran utilidad y ha venido sustituyendo a otros

métodos convencionales por su mayor precisión y exactitud.
Procedimiento:
Su determinación se hace en la orina recolectada de 24 h. El paciente vaciará la
vejiga a las 7 a.m. el día inicial de la recolección, desechando esa orina;
recolectará toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 a.m. del día
siguiente en que volverá a vaciar la vejiga, colectando esta última muestra. Se
debe medir la concentración de creatinina en orina para descartar errores en la
recogida de la muestra.
Interpretación:
La excreción urinaria de cortisol libre es un reflejo de la concentración plasmática
de cortisol no unido a las proteínas, el cual está considerablemente aumentado
cuando el cortisol total en plasma está por encima de los niveles de saturación de
la globulina transportadora de cortisol (552 nmol/L = 20 µg/dl).
El nivel de cortisol libre en orina mayor de 276 nmol/24 horas (100 µ/24 h) sugiere
un exceso en la producción de cortisol. Si los niveles están por encima de 552
nml/24 h (200 µg/24 h) no se requieren más pruebas para confirmar el
hipercortisolismo. Esta determinación está sujeta a mucha menor interferencia por
sustancias exógenas y a los cambios en la proteína transportadora.
775
3. DETERMINACION DE ACTH PLASMATICA
La ACTH es el regulador más importante de la función adrenocortical. Sólo en

presencia de ACTH la corteza adrenal es capaz de sintetizar cantidades normales
de glucocorticoides y andrógenos y secretarlos hacia el torrente sanguíneo. En el
organismo sano el aumento en la secreción de estas hormonas es debido
generalmente a niveles elevados de ACTH sanguíneo y cualquier reducción se
debe a una concentración disminuida de ACTH. La secreción de ACTH está bajo
el control de la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) del hipotálamo y del
servomecanismo negativo establecido con la secreción de cortisol por la corteza
adrenal.
Procedimiento:
Para que la determinación de ACTH plasmática resulte clínicamente útil, es
extremo importante seguir las siguientes medidas referidas a la toma y
procedimiento inicial de las muestras de sangre. El paciente no requiere estar en
ayunas y los niveles de ACTH no son significativamente influidos por la postura o
por la actividad física normal.
Las muestras para determinaciones basales deben tomarse entre 8:00 am, a
10:00 am, de una vena antecubital. Si no se obtiene sangre en el primer intento,
punciones siguientes pueden invalidar los resultados. Si se trata de evaluar
ausencia o presencia de ritmo circadiano, la segunda muestra debe tomarse entre
las 10:00 pm y las 12 de la noche. Para pruebas dinámicas con muestras
múltiples, se debe utilizar un trocar o catéter.
Se toman 15 ml. De sangre, los cuales deben ser inmediatamente transferidos a

un tubo plástico que contenga heparina. Se debe centrifugar la muestra antes de
transcurrir 10 min. (Preferiblemente en centrífuga refrigerada) y el plasma
transferido a un segundo plástico que se almacenará a – 200C hasta que se
realice el ensayo. La presencia de hemólisis visible invalida los resultados, así
como las congelaciones y descongelaciones repetidas.
Interpretación:
Rango de referencia: 4.4 – 26.4 pmol/L(20 – 120 pg/ml). De 8:00 am a 10:00 am.
776
La determinación de ACTH plasmática es de gran utilidad clínica en las siguientes
situaciones:
1- Ayudar a establecer el origen del síndrome de Cushing: Si bien no resulta útil

en establecer el diagnóstico, una vez que éste se ha realizado, la determinación
de ACTH plasmática ayuda a establecer la causa. Pacientes con enfermedad de
Cushing han tenido valores medios de 15 pmol/L( 68 pg/ml ) con un rango de 6.6
– 55 pmol/L(30 a 250 pg/ml), aunque en realidad valores mayores de 33
pmol/L(150 pg/ml) son raros; valores por encima de 66 pmol/L(300 pg/ml), son
sugestivos de producción ectópica de ACTH por una neoplasia bronquial o de otro
tipo.
2- Diferencia entre insuficiencia adrenal primaria o secundaria: Una

determinación basal única de ACTH sirve para distinguir entre la forma primaria o
secundaria de insuficiencia adrenocortical. En una paciente con insuficiencia
adrenal probada, niveles bajos o no detectables de ACTH indican disfunción
hipofisaria o hipotalámica, mientras que niveles marcadamente elevados son
característicos de una insuficiencia adrenocortical primaria, a causa de una
enfermedad o un defecto enzimático específico.
3- Evaluar la terapia de pacientes con síndrome de Cushing: La determinación

basal de ACTH es útil para predecir aquellos pacientes que tienden a desarrollar
un síndrome de Nelson (pigmentación y tumor hipofisario), después de una
adrenalectomía bilateral, así como para medir la efectividad de la irradiación
hipofisaria o de la ablación en el tratamiento de la enfermedad de Cushing y para
el seguimiento de los efectos de la quimioterapia y/o la cirugía en los pacientes
con síndrome de secreción ectópica de ACTH.
En todos los pacientes que reciban terapia sustitutiva con corticoides, la muestra
debe tomarse inmediatamente antes de la dosis matutina y registrarse la hora de
la última dosis recibida.
4- Evaluar la eficacia de la terapia sustitutiva de esteroides: En pacientes con

síndrome adrenogenital.
777
4. DETERMINACION DE CORTISOL PLASMATICO
La determinación del cortisol en plasma resulta de utilidad en las pruebas de

inhibición con dexametasona y en el estudio del ritmo circadiano, si bien hay que
tener presente que la posibilidad de falsos positivos es mayor que cuando se
determina cortisol libre en orina
Procedimiento:
Se toma la muestra de sangre en ayunas entre las 8:00 a-m- y 9:00 a.m., con
cuidado de no hemolizarla al realizar la extracción, para lo cual al verter la sangre
en el tubo de ensayo debe quitarse la aguja de la jeringuilla y evitar la formación
de espuma. Se debe invertir el tubo para mezclarla con heparina. La muestra se
conserva en refrigeración y no debe congelarse.
Interpretación:
El rango de referencia de nuestro laboratorio está entre 214 nmol/l y 773 nmol/l (8-
28 µ/dl).
Niveles elevados se observan en el síndrome de Cushing y disminuidos en la
insuficiencia adrenal.
5. RITMO CIRCADIANO DE CORTISOL:
La actividad secretora adrenal experimenta ciertas variaciones diarias en forma de

un ritmo a lo que se le denomina ritmo circadiano, que se caracteriza por un
aumento en los niveles de cortisol en horas de la madrugada, que alcanza un
máximo entre las 6:00 a 7:00 a.m. a partir del cual comienza un descanso
progresivo, cuyo nivel más bajo ocurre entre las 8:00 p.m. y la medianoche.
La pérdida de este ritmo, y la existencia de un nivel mantenido de secreción de

cortisol sin que su producción global esté necesariamente aumentada resulta
suficiente para provocar un cuadro clínico de hipercortisolismo. Basado en ello, se
le ha concedido valor diagnóstico a la determinación del ritmo, aunque limitado por
presentar niveles falsamente positivos en algunos trastornos psiquiátricos,
obesidad, alcoholismo y enfermedades agudas.
778
Procedimiento:
Se toma una muestra de sangre a las 8:00 am y a las 11:00 pm; para determinar
cortisol en plasma es requisito indispensable la ausencia de todo factor causante
de estrés el día de la prueba.
Normalmente los niveles de cortisol a las 8:00 am varían entre 214 nmol/L (8,0
ug/dl) a 773 nmol/L (25 ug/dl), mientras que a las 11:00 pm los valores disminuyen
a un 50% o más del valor basal.
Cuando esto no ocurre, y se mantienen los valores nocturnos similares a los

matutinos, sin que el paciente se haya sometido a ningún tipo de estres, indica
una pérdida del ritmo normal de secreción de cortisol, lo que puede apoyar un
diagnóstico de hiperadrenocorticismo.
6. DETERMINACION DE 17 HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHCS)

URINARIOS:
La excreción urinaria en 24 h de 17-OHCS es una determinación que se emplea

para evaluar la actividad glucocorticoidea de la corteza adrenal a través de la
medición de sus metabolistos. Se fundamenta en la reacción de Porter y Silber
con la fenilhidrazina, la que reacciona con los esteroides que tienen un grupo
alfacetol en la cadena lateral: cortisol, cortisona, sus derivados tetrahidro y
desoxicortisol.
Su utilidad diagnóstica se ha visto limitada por el elevado número de falsos
positivos o falsos negativos que pueden presentarse.
Procedimiento:
Se determinan los cromógenos no conjugados por el método de Porter y Silber. El
paciente debe vaciar la vejiga a las 7:00 am. del día de la prueba y desechar esta
orina, recolectar toda la orina emitida desde ese momento hasta las 7:00 am. Del
día siguiente, en que volverá a vaciar su vejiga, colectando esta última muestra.
Interpretación:
Los valores normales son de 9,6 – 22 nmol/24 h (3,5 – 8 mg/24 h).Los 17 – OHCS
urinarios se encuentran aumentados en:
1- Los hiperadrenocorticismos con hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
779
2- Algunos pacientes con obesidad exógena.
3- Alcoholismo
4- Estados ansioso-depresivos
5- Enfermedades agudas
Están disminuidos en:
1. Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria

2. Hipotiroidismo
El valor de esta determinación radica en que ayuda a establecer el diagnóstico de

una hiperfunción suprarrenal glucocorticoidea. En los lugares donde no se puede
determinar cortisol en sangre es útil para conocer el potencial de reserva funcional
adrenal, determinando la cantidad de 17-OHCS producidos antes y después de la
estimulación con ACTH, la ausencia o disminución de los niveles basales, no tiene
valor absoluto para el diagnóstico de insuficiencia adrenal.
7. DETERMINACION DE 17 – CETOSTEROIDES (17 – CS) URINARIOS:
Se definen como 17 cetosteroides (17-CS) los esteroides con 19 átomos de

carbono y una función cetona en el carbono 17. Pueden ser ácidos como la
estrona o neutros. En la práctica siempre nos referimos exclusivamente a estos
últimos. Esta determinación incluye un conjunto de compuestos como son la
dehidroepiandrosterona de origen exclusivamente adrenal; la androsterona, 11 –
cetoandrosterona, 11 hidroxiandrosterona, etiocolanolona y 11 – cetocolanolona,
de origen tanto gonadal como adrenal.
Procedimiento:
Se colecta la orina con la misma metodología que para los 17 OHCS urinarios. Se
utiliza como reacción final de coloración la llamada reacción de Zimmerman.
Interpretación:
El resultado final varía de acuerdo con la edad y el sexo de los pacientes, así
como con el método utilizado. En niños y adolescentes no hay diferencias en
relación con el sexo. Los valores normales son los siguientes:
780
Hasta 1 año 3,4 µmol/24 h (1 mg/24 h)
Hasta 1-4 años 6,8 µmol/24 h (2 mg/24 h)
Hasta 5-8 años 10,2 µol/24 h (3 mg/24 h)
Hasta 9-12 años 3,4 – 17 µmol/24 h (1-5 mg/24 h)
Hasta 13-16 años 6,8 – 34 µmol/24 h (2-10 mg/24 h)
Hombres adultos 20,8 – 52 µmol/24 h (6-15 mg/24 h)
Mujeres adultas 13,8 – 34,7 µmol/24 h (4-10 mg/24 h)
Valores aumentados de 17-CS se pueden encontrar en:
1- Síndrome adrenogenital
2- Síndrome de Cushing
3- Tumores funcionantes del testículo
4- Tumores masculinizantes del ovario
5- Síndrome de ovarios poliquísticos
6- Algunas pacientes con hirsutismo “constitucional”
7- Embarazo
8- Acromegalia
9- Obesidad exógena
Están disminuidos en:
1. Insuficiencia adrenal primaria o secundaria

2. Hipogonadismo masculino
3. Hipotiroidismo
4. Desnutrición
Debe enfatizarse que la utilidad de la determinación de 17-CS como índice de la

actividad androgénica es bastante escaso. No todos los 17-CS son andrógenos y
no todos los andrógenos y entre ellos el principal, la testosterona se determinan
como 17-CS. Esta determinación tiene más utilidad cuando se emplea en pruebas
dinámicas, así como cuando se utilizan métodos de fraccionamiento. Aunque en la
actualidad con los nuevos procederes diagnósticos ha ido quedando relegado
como método diagnóstico.
781
8. DETERMINACION DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) y
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (DHEA-S)
El andrógeno de mayor producción en las glándulas suprarrenales es la

dehidroepiandrosterona (DHEA), con actividad androgénica débil un con un
promedio de producción diario en cerca de 16 mg/día (menos del 10%
corresponde al ovario). La DHEA sufre un proceso de catalización por enzimas
sulfotransferasas en las suprarrenales dando lugar a la dehidroepandrosterona –
sulfato (DHEA – S). Por tanto, la DHEA – S es un 95% de producción adrenal.
Procedimiento:
Las determinaciones de DHEA y DHEA – S se realizan a partir de muestras en
sangre que pueden ser procesadas por diversos métodos. El empleo de kit para
radioinmunoensayo está entre los más empleados.
Interpretación:
Los valores elevados de DHEA y DHEA – S sugieren enfermedad adrenal. Si el
DHEA – S es el único andrógeno elevado indica casi con exclusividad origen
funcional suprarrenal. Esta interpretación es de utilidad en el estudio de
hirsutismos de causas adrenal u ovárica. El los casos de diferenciación entre
adenoma y carcinoma adrenocortical, la DHEA – S tiene niveles generalmente
normales en los adenomas y está habitualmente elevada en el carcinoma. ( > 700
μg/dl ó 18 μmol/l)
9. DETERMINACION DE 17 HIDROXI - PROGESTERONA (17- OH - P).
Esta determinación es de gran valor en el estudio de pacientes con hiperplasia

adrenal congénita. Se pueden realizar determinaciones basales y 60 minutos
después de la estimulación con ACTH (0.25 mg IV).
Interpretación:
En la hiperplasia adrenal congénita existe una adecuada producción de cortisol
por la glándula adrenal, provocado por el déficit de enzimas esteroidogénicos; esto
hace que la adenohipófisis produzca cantidades aumentadas de ACTH como
mecanismo de compensación lo cual estimula a la adrenal con mayor producción
782
de 17-hidroxiprogesterona y andrógenos. El déficit de 21-hidroxilasa es la
enfermedad autosómica recesiva más frecuente y el diagnóstico con el test de
ACTH puede provocar solapamiento entre valores normales (grupo control) y del
déficit enzimático de aparición post-puberal. Los valores patológicos estarían en
basales de 17 OH -P > 6 nmol/l y de > 18 nmol/l a los 60 minutos de estímulo con
ACTH.
Esta determinación hormonal es de utilidad para el diagnóstico del déficit

enzimático de 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3-B-HSD). Se sospecha
este déficit en pacientes con DHEA-S elevada y se confirma cuando a los 60
minutos de ACTH la relación de 17-OH Preg a 17- OH - P es mayor de 4.
10. DETERMINACION DE PREGNANDIOL Y PREGNATRIOL URINARIOS
El pregnandiol es el metabolito urinario más importante de la progesterona, por lo

que su excreción por la orina es un buen indicador del nivel de secreción de
progesterona. Este metabolito está generalmente aumentado en aquellas
situaciones clínicas en que la producción de progesterona está elevada, y por el
contrario, su producción estará disminuída en pacientes con insuficiencia o falla
del cuerpo lúteo.
El pregnantriol, por su parte, aparece en la orina como un metabolito de la 17 –

hidroxiprogesterona; una excreción elevada ocurre cuando existe un déficit de 21
hidroxilasa. La inadecuada producción de cortisol por la glándula adrenal, como
resultado del déficit enzimático, provoca que la hipófisis produzca cantidades
excesivas de ACTH como mecanismo compensatorio. Esta ACTH aumentada
estimula a la adrenal, pero debido a su incapacidad de producir cortisol, sólo logra
producir más andrógenos y más 17 – hidroxiprogesterona.
Procedimiento:
La determinación por métodos químicos de pregnandiol y pregnantriol urinarios,
puede hacerse en una misma muestra de orina de 24 h recogida en un frasco que
contenga un preservativo adecuado. En una alícuota de la orina se produce una
hidrólisis para liberar los esteroides de sus glucurónidos respectivos. Los
esteroides libres se extraen de la orina con benceno y el extracto bencénico es
posteriormente lavado y fraccionado por cromatografía en columna para obtener
783
separadamente las fracciones que contienen pregnandiol. Los esteroides se
cuantifican por espectrofotometría, según su capacidad de reacción con ácido
sulfúrico concentrado.
Interpretación:
Pregnandiol
Mujeres no embarazadas: El aumento en la excreción de pregnandiol ocurrirá 24
h después de la ovulación y continuará elevándose durante 3 – 10 días con el
desarrollo del cuerpo lúteo. La degeneración del cuerpo lúteo y la aparición de la
menstruación determinan una caída brusca del pregnandiol urinario. Los niveles
normales durante el ciclo menstrual son los siguientes:
Fase Proliferativa: 1,56 – 4,68 µmol/24 h

Fase lútea, indicadores de ovulación: 7,8 – 21,8 µmol/24 h (2,5 – 7 mg/24 h)
Niveles postmenopáusicos: 0,6 – 3,12 µmol/24 (0,2 – 1,0 mg/24 h)
Niveles de 4,68 – 7,8 µmol/24 h (1,5 – 2,5 mg) en la segunda fase indican la
posibilidad de insuficiencia lútea.
Niveles elevados de pregnandiol en mujeres hirsutas, no embarazadas, hacen

sospechar defectos enzimáticos suprarrenales.
Mujeres embarazadas
Semanas de Rango urinario µmol/24 h

embarazo (mg/24 h)
16 16,25 (5,21)
20 19,53 (6,26)
24 37,64-99,84 (12-32)
28 59,28-159,12 (19-51)
32 68,64-205,92 (22-66)
36 40,56-240,24 (13-77)
40 71,76-196,56 (23-63)
Hay un aumento gradual en la excreción de pregnandiol hasta la semana 32, a

partir de la cual se estabiliza; 24 horas después del parto hay una caída progresiva
y los niveles no progestacionales se alcanzan 5 – 10 días posparto.
Hombres: 1,56 – 4,68 µmol/24 h (0,5 – 1,5 mg/24 h)
784
Pregnantriol, valores normales:
Niños 1,48 µmol/24 h (0,5 mg/24 h)

Adultos 0,6 – 8,9 µmol/24 h (0,2 – 3 mg/24 h)
Los niveles elevados de pregnantriol urinario son una fuerte indicación de

síndrome adrenogenital, debido al déficit enzimático de la 21 – hidroxilasa.
DETERMINACION DE PREGNANDIOL - GLUCURONIDO
Procedimiento:
La determinación urinaria de pregnandiol-glucurónido se fundamenta en la
reacción antígeno - anticuerpo que ocurre cuando se incuban cantidades
conocidas de la hormona o cantidades desconocidas en un antisuero específico al
glucurónido y en presencia de cantidades fijas de un marcador radiactivo.
Interpretación:
La determinación puede servir como indicador del metabolismo de la
progesterona.
Los niveles en orina son:
Fase folicular: 3,0 – 5,4 µmol/l
Fase lútea (máximo): 29 µmol/l
Los niveles de pregnandiol – glucorónido urinarios se elevan inmediatamente

después de la ovulación, aunque las cantidades varían grandemente.
Los niveles urinarios de pregnandiol – glucurónico son bajos en la insuficiencia
lútea o placentaria.
DETERMINACION DE PREGNANTRIOL – GLUCURONIDO:
Procedimiento:
Al igual que la determinación de pregnandiol – glucurónido en orina el pregnantriol
– glucurónido requiere de un antisuero específico y de una curva de calibración.
Los detalles son similares para ambos.
785
Interpretación:
Valores Normales:
Hombres. 0,8 – 7,6 µmol/24 h (0,4 – 2,4 mg/24 h)
Mujeres (fase folicular): 0,6 – 1,8 µmol/24 h (0,19 – 0,56 mg/24 h)
Mujeres (fase lútea): 1,5 – 3,8 µmol/24 h (0,49 – 1,38 mg/24 h)
Durante el primer y el tercer trimestre de embarazo se elevan los niveles en
sangre.
El pregnantriol se encuentra elevado en la hiperplasia adrenal congénita. Su

principal fuante de origen en la mujer es la corteza adrenal, en el hombre proviene
fundamentalmente de los testículos (90%).
11. PRUEBA DE SUPRESION NOCTURA CON DOSIS UNICA DE

DEXAMETASONA:
Esta es una sencilla prueba que puede realizarse ambulatoriamente y que sirve
para descartar la presencia del síndrome de Cushing.
El día previo el paciente debe suspender los medicamentos que esté ingiriendo
salvo alguno imprescindible.
Procedimiento:
Al paciente se le administra por vía oral 1 mg. de dexametasona (DXM) a las
11:00 p.m. y a las 8:00 am del día siguiente, se le realiza extracción de sangre en
ayunas para determinar cortisol.
Interpretación:
Si los niveles de cortisol en sangre están por debajo de 138 nmol/L (5 μg/dl) se
excluye el diagnóstico de síndrome de Cushing; pero si los valores de cortisol
están por encima de 138 nmol/L la prueba se considera positiva y se hace
necesario realizar la prueba de inhibición con 2 mg. de dexametasona. Pueden
presentarse falsos positivos en la supresión con 1 mg. de dexametasona por
obesidad, estados depresivos, administración de barbitúricos, fenilbutazona e
hidantoinas.
786
12. PRUEBA DE SUPRESION CON DOSIS BAJA Y DOSIS ALTA DE
DEXAMETASONA:
Esta prueba tiene su fundamento en que la administración de glucocorticoides de

elevada potencia determina una disminución en la producción de ACTH y, por
ende de corticosteroides.
Procedimiento:
En esta prueba se debe medir el cortisol libre en orina de 24 horas o el cortisol
plasmático. Si estos no están disponibles se utilizaría los 17 OHCS en orina de 24
horas. La prueba se realiza en la siguiente secuencia:
1er. Día: Recolección de orina de 24 horas para determinación de cortisol urinario

libre (se desecha la primera orina de la mañana 7:00 – 8:00 am y se recoge toda
la orina emitida hasta el día siguiente incluirá la primera orina – 8:00 am)
2do. Día: Determinación de cortisol plasmático 8:00 am. Determinación de ACTH

plasmáticos 8:00 am. DXM vía oral 0,5 mg c/6 horas.
3er. Día: DXM oral 0,5 mg c/6 horas

Recolección de orina de 24 horas para determinación de cortisol urinario libre.
4to. Día ACTH y cortisol plasmático 8:00 am post – inhibición en 2 mg. de DXM).
La excreción urinaria de cortisol debe caer a menos de 69 nmol(25 µg) en 24

horas y el cortisol plasmático a menos de 140 µmol/L (5 μg/dl) y el ACTH
plasmático por debajo de 5 pmol/L y si esto no sucede el paciente presenta un
síndrome de Cushing procediendo a continuación la prueba de inhibición con 8
mg. de DXM en su variante convencional (2 mg de DXM c/6 horas 4to. Y 5to. Día)
o en su variante rápida administrando 8 mg. De DXM a las 23:00 horas y
determinando cortisol y ACTH plasmática al siguiente día, así como cortisol libre
urinario durante el 5to. Día.
Interpretación:
Si el cortisol en orina de 24 horas, el cortisol plasmático y la ACTH caen por
debajo del 50% del valor basal con los 8 mg. de DXM, pero no se inhibieron con
los 2 mg. de DXM, es planteable el síndrome de Cushing dependiente de ACTH.
787
Si no aparece inhibición con la dosis elevada de DXM, estamos en presencia de
un Síndrome de Cushing de origen adrenal o dependiente de ACTH ectópica.
Puede resultar conveniente las mediciones de 17 cetoesteroides y

dehidroepiandrosterona a las mediciones basales de cortisol en orina, ya que
niveles muy elevados de aquellos pueden ayudar a diferenciar el carcinoma del
adenoma suprarrenal.
13. PRUEBA DE LA METOPIRONA:
La metopirona inhibe la síntesis de cortisol en la corteza adrenal, bloqueando la

11-beta-hidroxilación del 11-desoxicortisol para la formación de cortisol. Debido a
este bloqueo enzimático, en sujetos normales y en la enfermedad de Cushing
aparece elevación compensatoria de los niveles de ACTH con la correspondiente
elevación en plasma de 11 desoxicortisol y en orina de los 17 CHCS.
Procedimiento:
Se administra 750 mg de metopirona por vía oral cada 4 horas por 24 h (6 dosis),
determinándose 17 OHCS en orina de 24 h el día antes, durante y un día después
de la ingestión del fármaco. En los niños se administran 300 mg/ M2/toma c/4 h, 6
dosis al día. Si está disponible la medición 11 desoxicortisol, se puede determinar
este más cortisol, antes y después de la administración de la metopirona
Interpretación:
En individuos normales y en la enfermedad de Cushing se produce un aumento
compensatorio de la ACTH (2-3 veces el valor basal) aumentando la secreción de
11-desoxicortisol y por tanto, la excreción de 17 OHCS, al menos 2 veces por
sobre el valor basal. En cambio, en los pacientes con síndrome de Cushing
adrenal, los 17 OHCS descienden o no se modifican. En los pacientes con
hiperplasia suprarrenal nodular y en el síndrome de ACTH ectópico, la eliminación
urinaria de los 17 OHCS puede ser variable.
788
14. PRUEBA DE HIPOGLICEMIA INDUCIDA POR INSULINA:
La prueba clásica de hipoglicemia inducida por insulina se ha utilizado en

pacientes con síndrome de Cushing, como una prueba más que en teoría ayudaría
en el diagnóstico diferencial
Procedimiento:
El paciente realizará su última comida 12 h antes de la prueba, y el día de la
misma, en ayunas se inyectará insulina regular por vía endovenosa 0,2 U/Kg de
peso corporal. Se toman muestras de sangre para cortisol y glicemia antes de la
administración de insulina y a los 20, 30, 60, 90 y 120 minutos de la misma. Se
debe vigilar el paciente y tomar las medidas adecuadas para el manejo de una
hipoglicemia.
Interpretación:
En los pacientes con síndrome de Cushing la respuesta de cortisol se mantiene
atenuada o disminuida ante una hipoglicemia insulínica. Se ha intentado utilizar
esta prueba en el diagnóstico diferencial con pacientes deprimidos o con el
pseudo – Cushing alcohólico, los cuales sí presentan una respuesta adecuada en
la liberación de cortisol
15. PRUEBA DE ESTIMULACION CON LA HORMONA LIBERADORA DE

CORTICOTROPINA (CRH):
Esta prueba se fundamenta en que los tumores hipofisarios productores de ACTH

habitualmente tienen receptores para la CRH, por lo cual la mayoría de los
pacientes con enfermedad de Cushing responden a la CRH con incremento en el
ACTH y el cortisol plasmático. En cambio la mayoría de los pacientes con
producción ectópica de ACTH no responden a la CRH.
Procedimiento:
Se administran 100 μg ó 1 μg/Kg de peso, de CRH por vía intravenosa
produciéndose elevación de ACTH dentro de los 2 – 3 minutos siguientes y de
cortisol a los 30 – 45 minutos. Se extraen muestras de sangre a los –15, 0, l5, 30,
45, 60, 90 y 120 minutos después del bolo de CRH.
789
Interpretación:
Los pacientes con enfermedad de Cushing responderían positivamente con
incremento medio de ACTH por encima del 35% del valor basal entre los 15 – 30
minutos y de cortisol por encima del 20% del valor basal entre los 15 – 30 minutos
y de cortisol por encima del 20% del valor basal entre 30 – 45 minutos. No se
presenta respuesta positiva en la mayoría de los pacientes con síndrome de
Cushing adrenal o de origen ectópico. Su precisión diagnóstica se considera
similar a la prueba de inhibición con 2 mg. De DXM y se han combinado ambas
(primero la inhibición con DXM y a continuación la estimulación con CRH) para
aumentar su agudeza diagnóstica. Su empleo con la toma de muestras de sangre
para ACTH mediante cateterización de los senos petrosos aumenta su
sensibilidad diagnóstica
16. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON ACTH:
Esta prueba es de utilidad en el estudio de la función adrenal, utilizándose

fundamentalmente en la diferenciación de las formas primarias y secundarias de la
insuficiencia adrenal y en la valoración de la reserva funcional adrenal después de
una adrenalectomía por adenoma adrenal funcionarte o en un paciente con
inhibición medicamentosa con glucocorticoides. Hace algún tiempo se utilizaba en
el estudio del síndrome de Cushing, pero debido al solapamiento que sus
resultados ofrecen ante las diferentes causas del síndrome, se ha comprobado
que no resulta útil en éste, además se ha presentado como complicación por la
administración de ACTH, hemorragia suprarrenal en pacientes con síndrome de
Cushing.
Procedimiento:
Se recoge orina de 24 horas el día anterior a la prueba y durante todos los días
que dure la misma. La estimulación consistirá en administrar 25 U de ACTH por
vía EV en 500 ml de solución salina fisiológica, en un período de tiempo de 8
horas, durante dos días consecutivos. En las muestras de orina se determina 17
OHCS y 17 CS; en los pacientes con sospecha de insuficiencia adrenal primaria
es recomendable administrar de 0.1 a 0.2 mg de alfa – fluorhidrocortisona durante
los días de la prueba para evitar una crisis adrenal, la que puede ser producida por
“agotamiento” de la glándula ante un estímulo intenso. También se han descrito
casos de alergia a la ACTH. Se realiza extracción de sangre para determinar
790
cortisol a las 8:00 am. antes del primer suero y al terminar la 1ra. Y 2da.
estimulación.
Interpretación:
Normalmente los 17 OHCS aumentan de 2 a 3 veces y los 17 CS de 1-2 veces
con respecto a los niveles basales. Si se determina cortisol, la respuesta normal
es el doble o más del valor basal.
En la insuficiencia adrenal primaria la respuesta es subnormal o nula, los valores
basales suelen ser bajos. En la insuficiencia adrenal secundaria la respuesta es
normal. En algunos casos de tratamiento esteroideo prolongado o de insuficiencia
hipofisaria, la estimulación puede prolongarse 5 días.
17. PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON LISINA – VASOPRESINA:
Como es conocido, la prueba con metopirona explora la reserva de ACTH

mediante una estimulación previa del hipotálamo, que a su vez secreta el factor
liberador de corticotropina, el cual hará producir o liberar ACTH por la
adenohipófisis.
En aquellos casos en que la prueba con metopirona muestra una insuficiente
producción de ACTH, estará indicada la estimulación directa de la adenohipófisis
con una sustancia que tendría aproximadamente el mismo efecto que la CRH,
como la vasopresina, por presentar ambas una fórmula estructural muy parecida.
Esto nos permitirá conocer si el defecto funcional reside en la adenohipófisis o en
el hipotálamo.
Procedimiento:
Se recogerá orina de 24 h, y se determinará cortisol plasmático el día anterior a la
prueba, el día de la prueba y el día posterior a la misma. Se determinará en cada
una de las muestras de orina, 17 OHCS y 17 CS. El día de la prueba se administra
lisina-vasopresina por vía EV en una venoclisis de solución salina fisiológica
(0,9%), a razón de 5 U/h durante 2 h.
Interpretación:
La interpretación de esta prueba es similar a la de la prueba con CRH. Se ha
planteado que en casos normales se duplican o triplican los valores basales de 17
OHCS y de cortisol plasmático.
791
Cuando una prueba de respuesta a la metopirona ofrece resultados subnormales y
se acompaña de una prueba de respuesta a la lisina-vasopresina normal, puede
inferirse que el defecto en la liberación se debe básicamente, a una deficiencia del
CRH. En la realización de esta prueba se prefiere la lisina – vasopresina, por ser
ésta un producto sintético de mayor pureza que otros preparados de vasopresina.
792
PRUEBAS PARA INVESTIGAR LA SECRECION DE
MINERALOCORTICOIDES
1. Determinación de aldosterona (ALD).

2. Determinación de la actividad de renina plasmática (ARP).
3. Determinación del índice ALD/ARP.
4. Prueba de sobrecarga de sodio.
5. Determinación de 18-hidroxi-corticosterona(18-OH B)
1. Determinación de aldosterona (ALD).

La dosificación de aldosterona plasmática por RIA en pacientes con hipertensión e
hipopotasemia es prácticamente una prueba inicial obligada ante la sospecha de
un hiperaldosteronismo primario, aunque la normopotasemia no excluye este
diagnóstico. Si la aldosterona plasmática excede de 555 pmol/L ( 20 ng/dl) es muy
sugestivo el diagnóstico de hiperaldosteronismo primario.
2. Determinación de la actividad de renina plasmática (ARP).

La renina se mide indirectamente a través de su capacidad para generar
angiotensina I a partir del angiotensinógeno.
Procedimiento: El día anterior a la prueba se mantiene al paciente en una dieta

pobre en sodio(no más de 1 g). El día de la prueba se mantendrá al mismo en
posición erecta durante 4 horas, al final de lo cual se toma muestra de sangre para
determinar la ARP. Otro método empleado consiste en administrar 40 mg de
furosemida a las 6 am y mantener al paciente en posición erecta de 8 am a 11 am
en que se toma muestra de sangre.
Interpretación: La liberación de renina se estimula normalmente al asumir la

posición erecta y por la disminución tanto del volumen extracelular como del sodio.
La mayoría de los pacientes con hipertensión arterial esencial, hipertensión reno-
vascular o con tumores secretores de renina se encuentran con ARP > 3.0
ng/ml/hora. Aproximadamente un 20 % de los pacientes con hipertensión arterial
esencial sintomática y la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo
primario, presentan valores bajos de ARP (< 1.0 ng/ml/hora).
793
3. Determinación del índice ALD/ARP.
La relación que se establece entre dividir la concentración de ALD en ng/dl entre
ARP en ng/ml/hora se considera por algunos autores que tiene una sensibilidad
del 90% y una especificidad del 91% si el índice ALD/ARP es mayor de 30 y la
concentración de ALD es mayor de 20 ng/dl , para establecer el diagnóstico de
hiperaldosteronismo primario. Un índice mayor de 20 indica probable
hiperaldosteronismo primario.
4. Prueba de la sobrecarga de sodio.

Esta prueba se utiliza para confirmar la existencia de hiperaldosteronismo
primario, aportando Na intercambiable, que a nivel del tubulo renal distal facilita, a
los elevados niveles circulantes de aldosterona, desencadenar hipocalemia y
alcalosis relativa. La prueba se realiza además preferentemente con
determinación de aldosterona.
Procedimiento.
Se recomienda previo a la prueba suspender los medicamentos que puedan
interferir con el eje renina angiotensina: Espironolactona y estrógenos (6 semanas
antes), diuréticos, inhibidores de las prostaglandinas, antiserotonínicos e
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (2 semanas antes);
vasodilatadores, antagonistas de canales de calcio, simpaticomiméticos y
bloqueadores adrenérgicos(1 semana antes). Si es necesario el uso de
hipotensores durante la prueba emplear prazosin o guanetidina en dosis
moderadas. La suspensión de los medicamentos antihipertensivos debe ser bien
valorados ante la posibilidad de efectos dañinos para el paciente.
Se le administra al paciente de 2 a 3 gramos de ClNa con las comidas (3 veces al
día) durante 3 días. Al cuarto día y estando bajo la dieta se recoge orina de 24
horas para determinar sodio, potasio y creatinina. Al quinto día se toman muestras
de sangre para determinar ALD, sodio, potasio y reserva alcalina.
Interpretación.
La excreción urinaria de sodio en 24 horas debe ser superior a 200 mg/L, para
poder asegurar que existió repleción suficiente de sodio. Si el potasio del suero es
normal > 4 mEq/L sin indicios de insuficiencia renal se puede excluir con bastante
certeza la presencia de hiperaldosteronismo primario. Si el potasio sérico es < 3,6
mEq/L con reserva alcalina > 30 mEq/L es compatible con la presencia de
hiperaldosteronismo primario. En los sujetos normales los niveles de ALD en
794
plasma disminuyen a menos de 10 ng/dl, en cambio los pacientes con
hiperaldosteronismo primario no muestran esta disminución. Una excreción
urinaria de ALD mayor de 12 μ/24 horas es consistente con hiperaldosteronismo.
5. Determinación de 18-hidroxicorticosterona(18-OH B).

Esta determinación de la 18.OH B en sangre puede ser de utilidad en el
diagnóstico de hiperaldosteronismo por hiperplasia; en estos casos las cifras
suelen sen superiores a 100 ng/dl. Esto obligaría a una exploració de ambas
adrenales con radio-iodo-colesterol para estudio gammagráfico y cateterización
de venas renales para definir el diagnóstico anatómico.
795
PRUEBAS PARA EL ESTUDIO DE LA SECRECION DE LA MEDULA
SUPRARRENAL
1. Determinación de catecolaminas y sus metabolitos en orina.

2. Prueba del glucagón
1. Determinación de catecolaminas y sus metabolitos en orina
Los principales productos de secreción de la médula suprarrenal y del tejido

cromafín son: noradrenalina y adrenalina, cuyas concentraciones en el plasma son
menores de 4.4 nmol/L (750 pg/ml) y 594 pmol/L (110 pg/ml), respectivamente.
Estas sustancias se metabolizan y producen normetanefrina y metanefrina las

cuales se transforman en ácido – 3 metoxi – 4 hidroximandélico, más conocido por
ácido vanilmandélico (VMA).
De esta forma en la orina pueden hallarse: noradrenalina, adrenalina libre,

normetanefrina, metanefrina libre y conjugada y ácido vanil-mandélico, al cual
corresponde 30-40 % de la producción total de catecolaminas. En algunos
tumores se han descritos la producción de dopamina que puede llegar a variar el
cuadro clínico (hipotensión, taquicardia, poliuria).
Catecolaminas en orina.
Procedimiento
Se recoge orina de 24 h en 100 ml de ácido tricloroacético como preservativo. El

paciente, desde 48 h antes de la prueba, no debe ingerir café, vainilla y ciertos
medicamentos como ácido acetil salicílico, inhibidores de la monoamino-oxidasa y
dopamina.
Interpretación:
Valores normales:
Adrenalina: Hasta 0,02 mg/24 h
Noradrenalina: Hasta 0.08 mg/24 h
Valores elevados son sugestivos de feocromocitoma.
796
Dopamina en orina.
La 3,4 dihidrosifenilalanina (dopamina) constituye la catecolamina precursora del

resto de las catecolaminas (noradrenalina y adrenalina). Se indicará cuando
clínicamente exista sospecha de un tumor con predominio de secreción de esta
sustancia.
Procedimiento:
Se recogerá orina de 24 h. En un frasco que contenga 15 ml. de ácido clorhídrico
a 50% como preservativo y guardado en frío y se determinará los niveles de
dopamina a través de una cromatografía líquida de lata presión (HPLC)
Interpretación:
Valores normales: Menores de 0.20 mg/24 h
Valores superiores son sugestivos de feocromocitoma.
Con este procedimiento pueden medirse con mayor precisión el resto de las
catecolaminas.
Ácido vanilmandélico:
Procedimiento.
Se recoge orina de 24 h. En un frasco que contenga 25 ml de ácido clorhídrico a
50% como preservativo. Se deben guardar las mismas limitaciones existentes
para la determinación de catecolaminas en orina.
Se procesa la muestra y se interpreta por una reacción de color, basada en el

principio de que los compuestos diazo reaccionan con los ácidos fenólicos y dan
un compuesto de color violeta.
Interpretación:
Valores normales: Menores de 6.5 mg/24h (2-8 g/24 h)
Valores elevados son indicadores de feocromocitoma.
797
Pruebas farmacológicas.
En rara ocasión es necesario emplear pruebas farmacológicas que se han ido

quedando en el camino por los efectos colaterales y los riesgos potenciales que
presentan. Mencionaremos solamente la prueba del glucagon, que
ocasionalmente se emplean siempre y cuando la tensión arterial esté por debajo
de 170/110.
2. Prueba del Glucagón:
Esta prueba se basa en la liberación de catecolaminas por la médula adrenal al

inyectar glucagón en los casos de Feocromocitoma. No se conoce el mecanismo
preciso por el cual se produce la respuesta secretora.
Procedimiento
El paciente debe estar hospitalizado, con reposo y sin ingerir alimentos desde 8 h
antes de la prueba.
Con TA estable menor de 170/110, se inyecta 1 mg de glucagón por vía EV
rápida.Se mide la tensión arterial cada 30 seg, los primeros 5 min y después cada
1 min, durante 10 min más.
Debe tenerse preparada fentolamina y norepinefrina para usarse de inmediato en
los casos de crisis hipertensiva o hipotensión, respectivamente.
Interpretación:
Un aumento en los niveles de TA por encima de 20 mm Hg en relación a los
basales se puede considerar positivo a la presencia de un feocromocitoma.
En pacientes sin feocromocitoma puede presentarse: Ligeras náuseas, molestias
en epigastrio (vagas y transitorias), y ocasionalmente, descenso marcado de la
tensión arterial.
La prueba puede hacerse también midiendo catecolaminas en sangre. En este
caso, se toma muestra antes de la inyección y 5 y 15 minutos después de la
misma. En casos de fecocromocitoma, las catecolaminas aumentan no menos del
doble de los valores basales. Se han encontrado resultados falsos positivos en
casos de hipertensión primaria; y resultados falsos negativos en pacientes con
feocromocitoma.
798

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

Instituto Nacional de Endocrinología

Manual de diagnóstico y tratamiento en

Manual de diagnóstico y tratamiento en

Dra. Daysi Navarro Despaigne, DrC

Dr. Felipe Santana Pérez, MSc

Dra. Tania Espinosa Reyes, MSc.

Dr. Manuel E. Licea Puig

Dra. Maite Cabrera Gámez

Dra. Silvia Turcios Tristá, MSc

Dr. Erick Robles Torres, MSc

Dra. Alina Acosta Cedeño Dr. Jacinto Lang Prieto

Dr. Eduardo Alvarez Seijas Dr. Manuel Licea Puig

Dra. Maite Cabrera Gámez Tec. Mayra Machado Chaviano

Dr. Francisco Carvajal Martínez Dra. Elvira Maciques Rodríguez

Dra. Liset Castelo Elias-Calles Dr. Antonio Márquez Guillen

Dra. Ana Ibis Conesa González Lic. Maria T. Marrero Rodríguez

Dr. Jeddu Cruz Hernández Dra. Silvia M. Marín Julía

Dr. Oscar Díaz Díaz Dra. Gilda Monteagudo Peña

Dra. Cossette Diaz Socorro Dra. Daysi Navarro Despaigne

Dra. Tania Espinosa Reyes Dra. Gisel Ovies Carballo

Dr. Orestes Faget Cepero Dra. Judith Parlá Sardiñas

Dra. Yudith García García Dra. Cecilia Pérez Gesén

Dr. Manuel Gómez Alzugaray Dra. Mirtha Prieto Valdés

Dra. Teresa Gonzalez Calero Dra. Laura R. Redondo Piño

Lic. Katrina Gonzalez Padilla Dr. Erick Robles Torres

Dr. José Hernández Rodríguez Dr. Felipe Santana Pérez

Dra. Ileydis Iglesias Marichal Dra. Silvia Elena Turcios Tristá

Dra. Liset Leal Curí Dr. Manuel Vera González

Dra. Marelys Yanes Quesada

DrC. Eduardo Cabrera Roble Lic. Bárbara Vazquez Izada

Dr. Juan Carlos Canales Rodríguez Dr. Francisco Navaroli Fernández

Lic. Aimee Álvarez Álvarez Lic. Alina Chapé Puerta

Lic. Maria Celeste Arranz Calzado Lic. Kenia Enrique Lugo

Capítulo I Hipogonadismo femenino 1

Capítulo XX Bocio eutiroideo 245

Capítulo XXXIV Clasificación y criterios diagnósticos de la 399

Capítulo LV Síndrome de baja talla 657

La endocrinología es una ciencia relativamente joven y por tanto caracterizada

Estos cambios deben ser introducidos en la práctica médica en tiempo

Estos elementos justifican el compromiso de los especialistas en nuestra

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GONADAS Y DIFERENCIACION SEXUAL

El ovario cumple una función hormonal y otra reproductora estrechamente

Se denomina hipogonadismo femenino al déficit de la función hormonal del ovario.

7) Castración quirúrgica (2)

B) Hipogonadotrópico (secundario o terciario)

1) Síndrome de Sheehan (2)

* Las mismas causas del déficit selectivo

El diagnóstico del hipogonadismo se basa en el cuadro clínico de la enfermedad y

A- Cuadro clínico de la enfermedad

El cuadro clínico varía de acuerdo con la época de presentación de la enfermedad.

Al cuadro clínico condicionado por el déficit de la función hormonal, se añaden

Las determinaciones hormonales, pruebas dinámicas de exploración funcional y