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    Solicitud Indemnizacion Editable

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    Génesis Garro
    Este documento es una solicitud de beneficios de seguros personales. Contiene secciones para proporcionar información sobre el asegurado, el paciente, los detalles del reclamo, una declaración jurada del médico de cabecera y una autorización del paciente. El objetivo es recopilar los detalles necesarios sobre la condición médica, el tratamiento y los costos para procesar una reclamación de seguros.

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    Génesis Garro
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    Este documento es una solicitud de beneficios de seguros personales. Contiene secciones para proporcionar información sobre el asegurado, el paciente, los detalles del reclamo, una declaración jurada del médico de cabecera y una autorización del paciente. El objetivo es recopilar los detalles necesarios sobre la condición médica, el tratamiento y los costos para procesar una reclamación de seguros.

    Descripción original:

    ijihij

    Título original

    SOLICITUD INDEMNIZACION EDITABLE

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    Este documento es una solicitud de beneficios de seguros personales. Contiene secciones para proporcionar información sobre el asegurado, el paciente, los detalles del reclamo, una declaración jurada del médico de cabecera y una autorización del paciente. El objetivo es recopilar los detalles necesarios sobre la condición médica, el tratamiento y los costos para procesar una reclamación de seguros.

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    Seguros Personales

    INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS SOLICITUD DE BENEFICIOS


    Nombre del producto:________________________________________________ (Llenarla a máquina o con letra de imprenta)

    Póliza No. Reclamo No.

    INFORMACIÓN SOBRE EL ASEGURADO

    Nombre del Asegurado Directo: ___________________________ ___________________________ ___________________________


    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
    No. Identificación:__________________________________ Teléfono:__________________ Correo electrónico:________________________

    Dirección exacta o Apartado Postal:___________________________________________________________________________________________

    Cuenta Cliente del Asegurado Directo:

    Yo ___________________________________________________________________ documento de identidad N°____________________________,


    autorizo para que los montos resultantes de la indemnización de los gastos médicos presentados, sean depositados en la cuenta cliente

    N°_______________________________________, Moneda _______________ del banco _________________________________________________,

    la cual se encuentra a nombre de ____________________________________________ con documento de identidad ___________________________.


    INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE
    Nombre del Paciente:
    ___________________________ ___________________________ ___________________________
    PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
    No. Identificación:__________________________________ Edad:_______________ Fecha de Nacimiento:________________________________

    Profesión u Oficio:____________________________________________________ Género: Masculino Femenino

    RELACIÓN CON EL ASEGURADO: Cónyuge Mi persona Hijo (a)

    Compañía en la que labora o Centro de Estudios:__________________________________________________________________________________


    ¿Tiene seguro médico con otra compañía aseguradora? SI NO
    Nombre de la compañía_____________________________________________________________ No de póliza ______________________________
    INFORMACIÓN SOBRE EL RECLAMO

    El reclamo fue a consecuencia de : ENFERMEDAD ACCIDENTE MATERNIDAD OTROS

    Naturaleza de la dolencia o enfermedad (detalle los síntomas, si se debió a accidente, dónde, por qué y cómo pasó) Consecuencias _______________

    _____________________. Primeros síntomas manifestados de la enfermedad o accidente: _______________________________________________

    ________________________________________________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________________________________________________

    Fecha:________________________________ Lugar:________________________________ Ocupación:________________________________

    ¿Se debió esta dolencia a la ocupación del paciente?: SI NO

    Indique nombre y teléfono de los testigos que presenciaron el accidente: ______________________________________________________________

    _________________________________________________________________________________________________________________________

    Si estuvo hospitalizado indique el nombre del hospital y días que estuvo recluido:________________________________________________________
    Nombre y domicilio del médico (s) que le prestó (aron) los primeros auxilios. Indique si es médico habitual del Asegurado. En caso de enfermedad indique
    el nombre del médico que lo atiende:”
    NOMBRE DIRECCIÓN Primera fecha consulta
    día mes año

    Por este medio certifico que las respuestas anteriores son correctas y verdaderas a mi mejor conocimiento y autorizo a todos los doctores u otras personas
    que me examinaron y a todos los hospitales o cualquiera otras instituciones para que suministren información completa (adjuntando copias completas de
    sus archivos) en relación con este reclamo al INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS (INS). Asimismo autorizo a los funcionarios que el I.N.S designe,
    para consultar y recopilar toda la información contenida en mis expedientes en cualquier otro centro hospitalario, clínica o consultorio ya sea privado o
    perteneciente a la Caja Costarricense del Seguro Social.
    Nombre y cédula del reclamante Firma Fecha

    INS-F1008255 30 000 12/17 CD-A15082E Imac/rmm


    DECLARACIÓN JURADA DEL MÉDICO DE CABECERA PARTE B
    (Llenarla a máquina o con letra imprenta)
    Nombre del Paciente: Edad:

    Descripción clínica (síntomas y signos) y evolución de los mismos. Para casos de accidente detalle el mecanismo de trauma (descripción del evento).

    Diagnóstico (s) etiológico (s) final (es). Fecha de Evolución

    Relacione cada una de sus indicaciones (exámenes, medicamentos, etc.) con el o los diagnósticos.

    ¿Cuándo le consultó el paciente por primera vez sobre esta condición?

    ¿Ha sufrido el paciente de esta enfermedad anteriormente? ¿Cuándo?

    ¿Qué relación tiene este diagnóstico con otros padecimientos del asegurado?

    ¿Desde cuándo ha tratado al asegurado como paciente? ¿Sobre cuál diagnóstico?

    Describa detalladamente la clase de tratamiento, procedimiento o cirugía practicada.

    Costo detallado de cada procedimiento: ¿Con hospitalización? SI NO

    Consulta médica ______________________________________________

    Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

    Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

    Procedimiento ________________________________________________ Costo del procedimiento ___________________________

    Cirugía ______________________________________________________ Costo de la cirugía _______________________________

    Fecha y lugar donde fue realizada:

    Explique qué otra intervención quirúrgica se anticipa más adelante. ¿Por qué?

    ¿Esta todavía el paciente a su cuidado por este diagnóstico? (Si fue dado de alta, indique la fecha)
    SI NO Fecha del alta: ________________________________________

    Fecha Nombre del médico, teléfono y dirección completa Firma del médico

    Nota: Si el espacio no es suficiente, puede adjuntar hoja adicional para detallar, la misma debe estar claramente identificada con el nombre del paciente
    y firmada y sellada por el médico.
    Favor entregar al asegurado, los informes de los estudios realizados a su paciente, para que aporte las fotocopias de los mismos.

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