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    Consentimiento Informado Bucal

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    Arturo Padilla
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento quirúrgico intraoral. Requiere que el paciente proporcione su nombre, edad, autorización para que el médico especificado realice el procedimiento descrito y la fecha de la cirugía. También requiere que el paciente confirme que entiende los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento y que proporcione información médica relevante. El paciente debe firmar el formulario para dar su consentimiento voluntario al procedimiento.

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento quirúrgico intraoral. Requiere que el paciente proporcione su nombre, edad, autorización para que el médico especificado realice el procedimiento descrito y la fecha de la cirugía. También requiere que el paciente confirme que entiende los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento y que proporcione información médica relevante. El paciente debe firmar el formulario para dar su consentimiento voluntario al procedimiento.

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    consentimiento informado bucal

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    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un tratamiento quirúrgico intraoral. Requiere que el paciente proporcione su nombre, edad, autorización para que el médico especificado realice el procedimiento descrito y la fecha de la cirugía. También requiere que el paciente confirme que entiende los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento y que proporcione información médica relevante. El paciente debe firmar el formulario para dar su consentimiento voluntario al procedimiento.

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INTRAORAL

    La Ley general de salud en su reglamento en materia de presentación de servicios de atención médica, en los
    artículos 80 y 81, requiere que el médico solicite a su paciente consentimiento por escrito de la cirugía y/o
    tratamiento(s) al que será sometido.

    Yo ______________________________________________________ de _________años de edad, por mi


    derecho autorizó a el médico __________________________________________________a realizar los
    tratamientos que a continuación se detallan _____________________________________________________
    que se realizará(n) el día ____________________________________________.

    Además, autorizó el equipo médico a realizar cualquier otro procedimiento que a su juicio sea mi beneficio.
    El (o los) tratamiento(s) descrito(s) me ha(n) sido completamente explicados, así como los alcances, diagnósticos
    y pronósticos terapéuticos. Estoy enterado(a) de los métodos alternativos, sus ventajas y desventajas de cada
    uno de ellos.
    He sido además advertido, que, aunque se esperan buenos resultados fruto de la preparación profesional del
    médico, la posibilidad y naturaleza de probables complicaciones no puede ser anticipadas y por lo tanto no
    puede haber una garantía de que estas no se presentaran, ya que todos los organismos humanos funcionan de
    forma diferente.
    He tenido la oportunidad de hacer preguntas referentes al tratamiento que me han de practicar y estás me han
    sido contestadas a mi entera satisfacción por lo que no me queda duda al respecto. Se ha valorado el riesgo
    beneficio del tratamiento y deseo someterme a el (ellos) de forma voluntaria.
    También estoy enterado (a) de los riesgos inherentes a todo procedimiento de este tipo de tratamiento (s) que,
    aunque poco frecuente puede presentarse, como son; infecciones, reacciones alérgicas, cicatrices patológicas,
    entre otras.
    MI HISTORIA BÁSICA CLÍNICA ES:
    He recibido algún tratamiento similar a cirugías intraoral, estéticas, implante facial y/o Mesoterapia
    homeopática, alopática y/o terapia celular y/u otro importante de informar al médico:
    Si ___________ No ___________ Cual
    _____________________________________________________________ Hace cuánto tiempo
    ___________________________________________________________________ El nombre del
    médico que me atendió fue: ________________________________________________________ El nombre del
    producto que me aplico fue: _________________________________________________________ Tuve el
    producto a la vista: Si ______________ No _____________
    Soy alérgico al medicamento:
    ____________________________________________________________________ Sufro de insuficiencia
    hepática: Si _____________ No ___________ Sufro de insuficiencia renal:
    Si ____________ No ____________ En caso de emergencia llamar a:
    _________________________________________________________________ Teléfono:
    ____________________________________ y/o _____________________________________

    Bajo protesta de decir la verdad, declaro que lo aquí informado con mi puño y letra es absolutamente cierto,
    que no ocultó información que pudiera ser importante para el diagnostico del medio que no hay vicio oculto en
    mi aceptación al tratamiento y que estoy consciente de los beneficios y riesgos que de su aceptación resulte:
    Paciente:
    Nombre completo: ____________________________________________________________________________
    Domicilio: ___________________________________________________________________________________
    CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INTRAORAL

    Identificación oficial: __________________________________________________________________________


    Firma: _______________________________ Nombre y firma del testigo: ________________________________
    Fecha: _______________________________

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