prax

nº 103 •gener-juny • pàgines 87-98

Juan Manuel Cerdá Tena praxi
Caso clínico: tratamiento cognitivo-
conductual en conductas de
agresividad extrema en el aula
Juan Manuel Cerdá Tena
Psicólogo del Servicio de Asistencia Psicológica Externa “SAPE”

resumen/abstract:
Uno de los problemas más importantes con los que se encuentran las instituciones educativas en los
últimos años es el de la violencia en las aulas. En este trabajo presentamos un estudio de caso,
según la clasificación propuesta por Montero y León (2002), en el que realizaremos un recorrido a
través del tratamiento seguido con éxito por Raúl, un joven de 15 años, estudiante de 1º de E.S.O. que
presentaba
conductas de agresividad extrema contra sus compañeros de curso y al que se le diagnosticó un trastorno
explosivo intermitente. Derivado al Servicio de Atención Psicológica Externa (SAPE), el tratamiento
seleccionado consistió en una intervención clínica, de orientación cognitivo-conductual, con una duración
total de 15 sesiones. Tras la aplicación de dicho tratamiento se lograron los objetivos terapéuticos
marcados, eliminándose las conductas violentas y disruptivas, las cuales no han vuelto a aparecer un año
después de la finalización del tratamiento, fecha hasta la cual se ha llevado un seguimiento, sin
intervención, del paciente.

One of the most important problems with which they find the educational institutions in the last years is
that of the violence in the classrooms. In this work we present a study of case, according to the
classification proposed by Montero and León (2002), in that we will realize a tour across the treatment
followed successfully by Raúl, a 15-year-old young person, student of 1st of E.S.O. who was presenting
behaviors of extreme aggressiveness against his companions of course, and to that there was diagnosed an
explosive intermittent disorder. Derived to the Service of Psychological External Attention (SAPE), the
selected treatment consisted of a clinical intervention, of cognitive-behavioral orientation, with a total
duration of
15 meetings. After the application of the above mentioned treatment there were achieved the therapeutic
marked aims, there being eliminated the violent and disruptive behaviors, which have not returned to
appear one year after the ending of the treatment, date up to which one has taken a follow-up, without
intervention, of the patient.

palabras clave/keywords:
Violencia en las aulas, conducta disruptiva, trastorno explosivo intermitente, terapia cognitivo-conductual.

Violence in the classrooms, disruptive conduct, explosive intermittent disorder, cognitive-behavioral therapy.

Introducción Conselleria de Educación de la Generali-

El Servicio de Atención Psicológica Exter- tat Valenciana y la Universidad de Valen-
na a la comunidad educativa en aspectos cia Estudi General, la Universidad Miguel
relacionados con la convivencia escolar Hernández de Elche y la Universidad Jaume
(SAPE) surgió mediante la suscripción de I de Castellón. Así mismo, desde el Col.legi
sendos convenios de colaboración entre la Oficial de Psicòlegs de la Comunitat
Valen-
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Juan Manuel Cerdá Tena praxi
CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN CONDUCTAS DE AGRESIVIDAD EXTREMA EN EL AULA

ciana se suscribieron convenios específicos El sujeto cuenta con una capacidad intelec-
con cada una de las citadas Universidades, tual limitada, con serias dificultades para
estableciendo el correspondiente marco de relacionarse. Reacciona negativamente
actuación. ante los refuerzos que se le proporcionan
Mediante su puesta en marcha, el SAPE se en público y con frustración ante los fra-
ponía a disposición de los centros públicos casos. Habitualmente no presenta una mala
y concertados de la Comunidad Valenciana conducta, pero en ocasiones es capaz de
para la atención de forma personalizada y explotar si alguien se mete con él o si él
singular a los alumnos y alumnas, docentes cree que lo hacen.
o familias que requiriesen de una interven- Raúl tiene una relación especial con su her-
ción y/o tratamiento específico para atender mano de 12 años. Cuando sale, es con éste
adecuadamente las consecuencias que pu- y con su grupo de amigos con quienes lo
dieran derivar de un problema de hace.
conviven- cia.
Análisis del motivo de la interven-
En este contexto, el Centro educativo en el ción
que cursaba sus estudios nuestro paciente
se puso en contacto con la Unidad de Aten- El sujeto presenta conductas de agresividad
ción e Intervención de los Servicios Terri- extrema contra sus compañeros de clase.
toriales de Educación, desde donde se ac- La frecuencia de dichas conductas es
tivaron los correspondientes protocolos de variable, aunque no ha habido períodos
actuación que derivaron en la intervención superiores a un mes sin su aparición,
objeto de este trabajo. habiéndose incre- mentado
significativamente en los meses previos a
Identificación del paciente la intervención. Durante los 4 primeros
meses del curso presentó episo- dios
Raúl, paciente varón, con 15 años en la
violentos en, al menos, 5 ocasiones. La
fecha de inicio de la intervención. Cursa
intensidad de las conductas es siempre
1º de E.S.O. en un Instituto de Educación
bastante fuerte y su duración es de aproxi-
Secundaria. Es el segundo de 4 hermanos,
madamente 10 minutos en sus momentos
cuyas edades son 17, 15, 12 y 7 años, res-
más violentos.
pectivamente.
Pese a que el centro académico realizó dis-
El paciente pertenece a una familia de un
tintas actuaciones con el fin de reconducir
nivel sociocultural/económico medio. Su
la situación, éstas no tuvieron éxito. Al
padre es mecánico y su madre dependienta.
contrario, la conducta problema empeoró,
Son originarios del lugar en el que residen,
mostrándose incluso más violento y ame-
nunca han cambiado su localidad de resi-
nazando de muerte a sus compañeros.
dencia. La madre es la persona con la que
se ha mantenido el contacto durante el pro- Raúl no muestra culpabilidad tras sus con-
ceso terapéutico. Se trata de una persona ductas. No parece consciente de que éstas
colaboradora, muy preocupada por su hijo no son adecuadas ni desproporcionadas.
y dispuesta a hacer todo lo posible por me- Según verbaliza, “es lo que se merecen”.
jorar la situación. Su respuesta no es inmediata a una provo-
cación. Está un buen rato rumiando lo que

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le han hecho y lo que él va a hacer y, cuan- cerraba en sí mismo, pues no confiaba en
do le parece más oportuno, arremete contra nadie”, según manifiesta la madre.
el compañero en cuestión.
- Acudían mensualmente al Hospital Pro-
El paciente está siempre a la defensiva y ve vincial de Castellón, donde se le realizaron
enemigos en todas las personas. Se imagi- numerosas pruebas y un TAC en el que se
na o presupone lo que están pensando los apreció una “pequeña obturación de una
demás. Cuando cree que algún compañero vena que riega el cerebro”. Cabe destacar
se mete, o quiere meterse con él, reacciona que desde esta prueba, realizada en el año
con mucha agresividad. 2001, no se le ha realizado ninguna otra
prueba neurológica.
Historia del problema
- Acudieron a un osteópata que le realizaba
El paciente tuvo problemas al nacer, con masajes en la cabeza.
sufrimiento fetal. Empezó a andar a los 18
meses y a esa misma edad empezó a A medida que pasaba el tiempo, su con-
hablar. ducta en el colegio iba a peor. También su
rendimiento escolar se vio afectado y tuvo
Raúl es 2 años mayor que su hermano, el que repetir curso. Un día, en clase, insultó
tercer hijo del matrimonio. Su madre cuen- a unas niñas y tiró todas las mesas y las si-
ta que cuando éste era pequeño, sus primos llas del aula. Avisada la madre, se presentó
se lo llevaban a su casa y a Raúl siempre se en el colegio y vio cómo había quedado la
lo dejaban. Esto ocurría día tras día, hasta clase, regañó a su hijo delante de todos sus
el punto que a veces le cerraban la puerta compañeros y le pidió que le ayudara a re-
para que no pudiese ir con ellos. Al salir de cogerlo todo. Él obedeció y se avergonzó
la guardería, Raúl solía permanecer solo de lo que había hecho, según cuenta su
con su abuelo. madre. Tras este episodio, el paciente fue
Según nos cuenta su madre, los problemas expulsa- do del centro durante 3 días, lo
de Raúl empezaron a los 7 años, concreta- que provocó que acudiera a disgusto al
mente indica la fecha del 16 de enero de colegio y que su comportamiento fuera
2001, día en que sufrió una parálisis facial cada vez peor.
severa, que le dejó el ojo derecho comple- La evolución de la conducta de Raúl llevó
tamente abierto y la boca torcida. A raíz a sus padres a acudir a la Unidad de Salud
de esta afección, el niño empieza a pre- Mental de Vinaròs, donde recibió atención
sentar problemas, tanto adaptativos como psicológica y donde le fue prescrito “Ris-
de aprendizaje. En el mes de marzo de ese perdal”, medicación que estuvo tomando
mismo año, araña la cara a una niña, de la durante 3 años. Dicha medicación hacía
cual era muy buen amigo hasta entonces. que estuviera tranquilo en clase, pero le
Tras varias semanas, la madre se entera, a adormecía y le mantenía ausente. Ya no
través de su hijo menor, de que los niños se pegaba a nadie, pero no seguía el ritmo de
burlan del paciente. Esto hace que los pa- la clase ni avanzaba a nivel socio-afectivo.
dres empiecen a buscar ayuda: “Mientras esté tranquilo…”, afirma la ma-
- Acudieron a la Unidad de Salud Mental dre que le decían en el colegio.
de Castellón, a cuyo tratamiento psicológi- Sus padres decidieron entonces llevarle a
co el paciente no respondía, porque “se en- Instituto Médico del Desarrollo Infantil
de Barcelona, donde fue atendido durante copedagoga del centro permanece junto a
5 años, y hasta dos meses antes del inicio él y observa cómo sigue hablando para sí
de la intervención del SAPE. También en mismo; no para de decir: “siempre igual,
Barcelona, estuvo asistiendo a la consulta siempre igual…”. Al plantearle el daño
de un médico homeópata. La madre valo- que hubiese podido causar a sus
ra positivamente la intervención llevada a compañeros, él responde: “Mejor, una
cabo en Barcelona; dice que evolucionó pierna rota, es lo que se merecen”. El
bien, pero que el chico “está resentido por profesor de la clase anterior afirma que
el pasado y no puede controlar sus impul- Raúl se había compor- tado perfectamente
sos ante las provocaciones”. y había participado sin ningún problema.
Más tarde, tras el men- cionado episodio, le
Durante los meses anteriores a la deriva-
volvió a ver y le salu- dó con absoluta
ción al SAPE, va aumentando la agresi-
normalidad, como si nada hubiese pasado.
vidad y la disruptividad en las conductas
de Raúl. Insulta a sus compañeros, raya la Dos semanas más tarde, en el transcurso de
mochila de uno de ellos, no obedece a las un examen, empieza a mostrarse inquieto,
órdenes de sus profesores, raya la pared del a doblar su examen y hacer tachones en él,
aula, cruza todo el patio del Instituto para a sacar apuntes de su mochila, sin hacer
acercarse a un grupo de alumnos y les dice caso a las indicaciones del profesor. Se-
que un día les matará... guidamente, aumenta la agresividad de su
conducta, gritando “¿quién me ha llamado
Los profesores de Raúl coinciden en que tonto?”, intentando pegar a un compañe-
durante las clases verbaliza para sí mismo ro, rompiéndole el examen a una alumna y
con mucha frecuencia. No tolera trabajar lanzando una mesa a otra compañera. Tras
en pareja ni en grupo con sus compañeros, esto, continúa gritando y moviéndose por
ni leer en voz alta, ni compartir su libro toda el aula y dirigiéndose al profesor en
con ningún compañero. un tono irrespetuoso y agresivo, hasta que
En el transcurso de una clase, Raúl indi- finalmente sale de la clase gritando.
có gestualmente a un compañero del otro Dos días después, tras finalizar una cla-
lado del aula que le iba a pegar. La profe- se que había transcurrido sin incidentes,
sora se da cuenta, les insta a dejar el tema y mientras todos los alumnos recogían, se
y pide a toda la clase que preste atención a encaró a un compañero y le propinó araña-
la pizarra. Dicha profesora no aprecia que zos en la cara, el cuello y el pecho y golpes
en ningún momento nadie se haya metido en la cara, sin motivo aparente. Mientras la
con Raúl. Él parece tranquilo en su sitio, profesora y otros alumnos intentaban sepa-
pero está hablando bajito consigo mismo rarles, Raúl estaba completamente descon-
(rumiando algo). Al cabo de un rato, se le- trolado y gritaba “vuelve a llamarme imbé-
vanta y se dirige hacia un chico y le tira al cil”. Tras tranquilizarle, la psicopedagoga
suelo, cayéndole la mesa encima. Seguida- le preguntó por el motivo de esa reacción,
mente se dirige hacia otro compañero y le a lo que respondió que el compañero “me
tira la mesa, le coge las hojas de la carpeta ha mirado mal y quería insultarme, pero
y se las rompe. Está totalmente fuera de sí fi- nalmente se ha callado”. Al mismo
y sigue tirando mesas y sillas. Tras contro- tiempo que hablaba con la psicopedagoga,
lar la situación provocada en el aula, la psi- insulta- ba a todos los que había en el aula.
Pocos días después del comienzo de un ca y Psicobiología de la Universidad Jaume I de
nuevo trimestre, un profesor acompaña a Castellón, según los protocolos pauta-
Raúl al Departamento de Orientación del
Instituto. Afirma que nunca le había visto
tan violento: le había encontrado totalmen-
te descontrolado, dando fuertes patadas a
un compañero que estaba en el suelo, llo-
rando. Raúl entró en el despacho verbali-
zando para sí mismo, sin parar: “Siempre
igual. ¿Por qué me tenía que decir que soy
tonto? Estoy harto. Luego lloran. Todos
son iguales. Todos muertos. Una
bomba,
¡eso tendría que tirar!”. Mientras la psi-
copedagoga le tranquilizaba e intentaba
hacerle reflexionar, él seguía rumiando lo
mismo, una y otra vez, hasta que decidió
marcharse, dejando con la palabra en la
boca a la psicopedagoga.
Desde el Instituto destacan que habitual-
mente el paciente no presenta una mala
conducta. Tiene una capacidad intelectual
borderline, pero se esfuerza por trabajar y
por hacer los deberes en aquellas asignatu-
ras en las que se encuentra a gusto, aunque
deja de lado aquellas que le parecen
inacce- sibles y reacciona con frustración
ante los fracasos.

Diagnóstico
En función de la sintomatología presenta-
da por el paciente, se establece la hipótesis
diagnóstica de “Trastorno explosivo inter-
mitente” F63.8 (312.34), según la clasifica-
ción del Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)
de la American Psychiatric Asssociation
(APA).
Previamente al inicio de la intervención te-
rapéutica, el diagnóstico es realizado por el
Departamento de Psicología Básica, Clíni-
dos para el SAPE, por lo que no se - Mejorar las relaciones sociales y la adap-
utilizan tación del paciente a su grupo de clase.
nuevos mecanismos de
evaluación. Selección de los tratamientos más
En el caso que nos ocupa, es
adecuados
convenien- te realizar un El tratamiento de elección ha sido una te-
diagnóstico diferencial con rapia de orientación cognitivo-conductual
“Trastorno negativista desafiante” con los siguientes componentes:
F91.3 (313.81), según la
clasificación del DSM- IV-TR, ya
que están presentes algunos
comportamientos que podrían
llegar a cumplir los criterios para
ese cuadro. Con- cretamente, a
menudo es colérico, resenti- do,
rencoroso y vengativo.
Sin embargo, no suele discutir con
adultos, no les desafía activamente,
no suele rehu- sar cumplir sus
demandas, ni molesta de-
liberadamente a otras personas.
Tampoco suele ser molestado por
los demás, sino que es él quien lo
imagina o presupone.
Se opta por la hipótesis de
“Trastorno ex- plosivo
intermitente” por la presencia de
varios episodios aislados de
dificultad para controlar los
impulsos agresivos, que die- ron
lugar a violencia o a destrucción de
la propiedad, y por el grado de
agresividad de los episodios,
claramente desproporciona- do a la
intensidad de los estresores preci-
pitantes.

Objetivos
terapéuticos
- Eliminar las conductas violentas y
disrup- tivas.
- Eliminar las verbalizaciones en
voz baja y modificar los
pensamientos suspicaces ha- cia
sus compañeros.
- Psicoeducación - Informar al paciente sobre su problema y
- Entrenamiento en el control de la ira las consecuencias del mismo.
- Entrenamiento en autoestima - Motivar al paciente para su implicación
activa en el tratamiento.
- Técnicas de respiración
- Introducir las primeras técnicas del trata-
- Reestructuración cognitiva
miento.
- Entrenamiento en solución de problemas
Técnicas de tratamiento:
- Entrenamiento en habilidades sociales
- Entrenamiento en empatía - Psicoeducación.

- Prevención de recaídas - Entrenamiento en el control de la ira:

Identificación de situaciones y conductas
Proceso de intervención clínica facilitadoras. Distracción cognitiva. Tiem-
po fuera.
Se programaron 10 sesiones para desarro-
llar el protocolo de tratamiento establecido. - Entrenamiento en autoestima.
Las 6 primeras se realizarían con una fre-
cuencia de 2 sesiones por semana y las 4 Tareas para casa:
últimas con periodicidad semanal. - Empezar a elaborar una lista con aquellos
El procedimiento seguido consistió bási- aspectos que más le gustan de sí mismo.
camente en explicar al paciente cada una - Práctica de la distracción cognitiva.
de las técnicas. Tras revisar las tareas para
- Práctica del tiempo fuera.
casa, se explicaba cada una de ellas, asegu-
rándonos de que comprendía bien todas las Pese a que Raúl acudió a la consulta con
indicaciones y buscando captar su interés. bastante escepticismo y con cierta falta de
Posteriormente se pasaba a poner ejemplos ilusión, se consiguió captar su interés y,
y a ponerlas en práctica. poco a poco, se fue mostrando más recepti-
A partir de la 5ª sesión se intentó principal- vo. Se comprometió a utilizar la
mente que el paciente analizara sus distracción cognitiva y el tiempo fuera en
avances y que comprendiera que éstos eran el caso de darse alguna situación en la que
debidos a su interés y a su capacidad para se sintie- ra amenazado o menospreciado
luchar y mejorar, facilitando una atribución por algún compañero. Manifestó que no
interna del progreso. A medida que creía tener ninguna cualidad digna de ser
avanzaban las sesiones se intentó que incluida en la lista que se le pedía como
aumentara la apor- tación de Raúl al tarea para casa; se le dieron algunas pistas
diálogo y la solución de situaciones y se le animó a ser un poco más positivo
prácticas que se le planteaban. consigo mismo.
El desarrollo de las sesiones del tratamien- El grado de consecución de los objetivos
to fue el siguiente: de la sesión es alto.

Sesión Nº 1: Sesión Nº 2:

Objetivos: Objetivos:

- Facilitar una buena relación terapéutica - Consolidar la relación terapéutica entre el

entre el paciente y el psicólogo. paciente y el psicólogo.
- Comprobar el grado de asimilación de las - Seguir profundizando en las técnicas in-
técnicas introducidas en la sesión anterior. troducidas.
- Profundizar en dichas técnicas. - Introducir las técnicas de resolución de
- Introducir la reestructuración cognitiva. problemas.

Técnicas de tratamiento: Técnicas de tratamiento:

- Psicoeducación. - Psicoeducación. Técnicas de respiración.

- Fisiología de la ira. Técnicas de respira- - Entrenamiento en autoestima. Logros per-
ción. sonales, cosas que hace bien.
- Reestructuración cognitiva. Los pensa- - Reestructuración cognitiva. Búsqueda de
mientos “calientes”. evidencias a favor y en contra de nuestros
pensamientos.
Tareas para casa:
- Entrenamiento en solución de problemas.
- Seguir elaborando la lista con aquellos
as- pectos que más le gustan de sí mismo. Tareas para casa:
- Práctica de las técnicas de respiración. - Práctica de la respiración profunda en si-
- Práctica de la distracción cognitiva y del tuaciones de nerviosismo y tensión.
tiempo fuera. - Autoregistro de las reacciones
El paciente acudió a la consulta intentan- fisiológicas
do dar de nuevo una sensación de falta de en dichas situaciones.
interés. Sin embargo, se apresuró a asegu- - Práctica de las fases de resolución de pro-
rar que no había tenido ningún episodio de
blemas.
conducta agresiva, a pesar de que, según él,
algún compañero le había mirado mal. Esta Raúl sigue acudiendo al tratamiento dando
situación nos sirvió para introducir la rees- sensación de escepticismo. Sin embargo,
tructuración cognitiva. También afirmó ha- se muestra de inmediato dispuesto a em-
ber puesto en práctica la distracción cogni- pezar, sin pérdida de tiempo. Cuando se le
tiva, lo cual le había ayudado a controlar la pregunta, explica las situaciones en las que
ira. A partir este momento, se le indica que ha puesto en práctica las tareas que se le
tenga también presentes los síntomas fisio- encomendaron. Se muestra atento a todo lo
lógicos que se le explicaron en esta sesión. que se le explica, dialoga y aporta ejemplos
El grado de consecución de los objetivos a lo que se le indica y realiza las prácticas
de la sesión es alto. que se le piden.
El grado de consecución de los objetivos
Sesión Nº 3: de la sesión es alto.
Objetivos:
Sesión Nº 4:
- Dar al paciente un papel más activo en el
tratamiento. Objetivos:

- Mantener el grado de implicación del pa- - Toma de conciencia por parte del
ciente en el tratamiento. paciente de la influencia de lo aprendido
hasta ahora en su vida cotidiana.
- Mantener el grado de implicación del pa- - Mantener el grado de implicación del pa-
ciente en el tratamiento. ciente en el tratamiento.
- Consolidar y profundizar en las técnicas - Consolidar y profundizar en las técnicas
aprendidas. Introducir el entrenamiento en apren- didas. Introducir la prevención de
habilidades sociales. recaídas.

Técnicas de tratamiento: Técnicas de tratamiento:

- Psicoeducación. Reestructuración cogni- - Entrenamiento en habilidades sociales:

tiva. Entrenamiento en el control de la ira. Pedir y hacer favores.
- Entrenamiento en solución de problemas. - Entrenamiento en control de la ira. Revi-
sión de lo aprendido hasta esta sesión.
- Entrenamiento en habilidades sociales.
Aprender a exponer quejas. Asertividad. - Entrenamiento en autoestima.
- Prevención de recaídas.
Tareas para casa:
- Práctica de la supresión temporal y de la Tareas para casa:
distracción cognitiva en situaciones de ner- - Práctica de la respiración.
viosismo y tensión. - Práctica de la distracción cognitiva e
- Práctica de las fases de resolución de pro- identificación de sensaciones corporales.
blemas. - Revisar y ampliar la lista de aquellas co-
- Práctica de las habilidades sociales apren- sas que más le gustan de sí mismo.
didas en esta sesión. El paciente sigue acudiendo contento al
El paciente acude al tratamiento con una tra- tamiento, si bien continúa sin querer
actitud más alegre que en sesiones anterio- reco- nocer esa actitud. Sin embargo, se le
res, aunque no quiere reconocerlo. Indica nota muy satisfecho por la ausencia de
que la actitud de sus compañeros hacia él episodios de conducta violenta. Es esa
sigue siendo la misma de siempre, pero satisfacción la que se ha querido
aprovechar en esta sesión para tratar de una
que él ya no responde agresivamente.
forma más intensa el en- trenamiento en
Según él, ni siquiera da vueltas en la
autoestima. Aunque quizás es un poco
cabeza a la si- tuación como hacía antes.
pronto, es ese mismo sentimien- to de
Sigue mostrán- dose receptivo a todo lo éxito el que nos ha llevado a tratar la
que se le explica y participativo en las prevención de recaídas, con el objeto de
fases de la sesión que así lo requieren. evitar que la posible aparición de algún
El grado de consecución de los objetivos conflicto en el Instituto pudiera constituir
de la sesión es alto. un paso atrás en el tratamiento.
El grado de consecución de los objetivos
Sesión Nº 5: de la sesión es medio-alto.
Objetivos:
Sesión Nº 6:
- Aprovechar la sensación de éxito que está
sintiendo el paciente para mejorar su au- Objetivos:
toestima.
- Aprovechar la sensación de éxito que está
sintiendo el paciente para mejorar su au- toestima.
- Mantener el grado de implicación del pa- Técnicas de tratamiento:
ciente en el tratamiento. - Reestructuración cognitiva.
- Consolidar y profundizar en las técnicas - Entrenamiento en control de la ira.
aprendidas. Insistir en la responsabilidad propia y en
los pensa- mientos activadores de la ira.
Técnicas de tratamiento:
- Entrenamiento en habilidades sociales:
- Reestructuración cognitiva.
Toma de decisiones en problemas interper-
- Entrenamiento en control de la ira. sonales.
- Entrenamiento en autoestima. - Entrenamiento en empatía.
- Prevención de recaídas.
Tareas para casa:

Tareas para casa: - Seguir poniendo en práctica las técnicas

- Práctica de la respiración. aprendidas.
- Práctica de la distracción cognitiva e - Se le plantean tres situaciones a las que
identificación de sensaciones corporales. debe buscar explicaciones distintas, así
como distintas alternativas de solución.
- Se planteó una situación hipotética, a la
que el paciente tenía que buscar distintas Hasta esta sesión, el desarrollo del trata-
explicaciones. miento se había llevado a cabo a razón de
dos sesiones por semana. Esta es la primera
La actitud con la que acude Raúl a la
que se lleva a cabo a razón de una sesión
sesión es positiva. Aunque hay que
semanal. El nivel de implicación y partici-
estimularle, se muestra cada vez más
pación de Raúl es muy bueno, se muestra
comunicativo e incluso bromista. Continúa
receptivo y le gusta realizar los ejercicios
la ausencia de episodios de conducta
que se le plantean. Le cuesta entender que
violenta en el Insti- tuto. En esta sesión ha
puede ser empático con aquellos compañe-
empezado a mani- festar interés y
ros que le hacen daño. No cree que su ac-
preocupación por su rendi- miento
titud sea justificable bajo ningún punto de
académico. Confía en poder superar
algunas asignaturas, pero se siente incapaz vista. Se le pide que lo intente con algunas
de superar otras. situaciones que se den en clase y que no
tengan que ver con él, para comentarlo en
El grado de consecución de los objetivos la próxima sesión.
de la sesión es alto.
El grado de consecución de los objetivos
Sesión Nº 7: de la sesión es medio-alto.

Objetivos: Sesión Nº 8:
- Profundizar en el conocimiento de sí mis-
Objetivos:
mo y en la responsabilidad de su conducta.
- Toma de conciencia por parte del
- Consolidar y profundizar en las técnicas paciente de su nivel de asimilación de las
aprendidas. técnicas aprendidas.
- Introducir el entrenamiento en empatía.
- Revisar, consolidar y profundizar en las - Revisar, consolidar y profundizar en las
técnicas aprendidas. técnicas aprendidas.
- Preparar y motivar al paciente de cara al
Técnicas de tratamiento:
final del tratamiento.
- Entrenamiento en control de la ira. Identi-
ficación de situaciones, fisiología de la ira, Técnicas de tratamiento:
distracción cognitiva y tiempo fuera. - Reestructuración cognitiva.
- Entrenamiento en habilidades sociales: - Entrenamiento en autoestima: Autore-
Autocontrol de las relaciones sociales. fuerzo y autoeficacia.
- Entrenamiento en solución de problemas: - Entrenamiento en empatía.
Repaso de las fases de la solución de pro-
- Prevención de recaídas: Recordar qué hay
blemas.
que hacer en situaciones de riesgo.
- Entrenamiento en empatía.
Tareas para casa:
Tareas para casa: - Seguir poniendo en práctica las técnicas
- Seguir poniendo en práctica las técnicas aprendidas.
aprendidas. - Preparar una lista con posibles dudas y
- Observar situaciones que se den en clase preguntas de cara al final del tratamiento.
e intentar ponerse en los lugares de las Se sigue apreciando una buena relación te-
distin- tas personas implicadas en ellas. rapéutica. El paciente sigue acudiendo con-
A pesar del distanciamiento de las tento a las sesiones y continúa mostrándose
sesiones, se sigue observando una buena participativo. Desde el Instituto informan
actitud en Raúl. Su nivel de implicación y de que no se ha producido ningún episodio
participa- ción sigue siendo muy bueno, se de conducta violenta ni disruptiva desde el
muestra receptivo y le gusta realizar los inicio del tratamiento. Raúl demuestra co-
ejercicios que se le plantean. Comprende el nocer y haber practicado las técnicas que
concepto de empatía y sabe aplicarlo en se van repasando.
situaciones más o menos cotidianas, pero El grado de consecución de los objetivos
sigue dolido con aquellas personas que de la sesión es alto.
cree que le han hecho daño y no asume que
Sesión Nº 10:
deba ser empá- tico con ellas.
El grado de consecución de los objetivos Objetivos:
de la sesión es medio-alto. - Toma de conciencia por parte del
paciente
Sesión Nº 9: de su esfuerzo y de los logros obtenidos.
Objetivos: - Revisar las técnicas aprendidas.
- Toma de conciencia por parte del - Revisar la evolución del paciente a lo lar-
paciente de su nivel de asimilación de las go del tratamiento.
técnicas aprendidas. - Reforzar y felicitar al paciente por su
acti- tud durante el tratamiento.
 Técnicas de tratamiento: goga del Instituto, la cual había recogido
- Entrenamiento en autoestima. una serie de cuestionarios respondidos por
- Prevención de recaídas. los profesores del paciente. La información
recogida indicó que Raúl no había prota-
Tareas para casa: gonizado ningún incidente desde el inicio
- Seguir poniendo en práctica las técnicas del tratamiento y, si bien su disposición
aprendidas. en clase todavía no podía considerarse sa-
tisfactoria, ésta había mejorado de forma
- Seguir atento ante posibles situaciones de
notable, así como su interés y rendimiento
riesgo.
en determinadas asignaturas, aunque no en
Finalizadas las 10 sesiones, se confirma aquellas que él consideraba que no podía
desde el Instituto que sigue sin producirse llegar a superar.
ninguna situación de conducta violenta por
parte del paciente. Su actitud en la consulta El balance del tratamiento se valora como
ha sido muy positiva, no habiéndose pro- muy positivo, por la buena actitud del suje-
ducido ningún incidente a lo largo de todo to, por la ausencia de explosividad durante
el tratamiento, ninguna falta de asistencia a el desarrollo de la terapia, por la elimina-
ninguna sesión, ni siquiera ningún retraso. ción de las verbalizaciones en voz baja y
por el control de los pensamientos suspica-
El grado de consecución de los objetivos
ces hacia los compañeros. Todavía es muy
de la sesión es alto.
mejorable el nivel de integración y partici-
Una vez desarrolladas las 10 sesiones pre- pación del paciente en el grupo.
vistas, y habiendo aplicado todas las técni-
cas y entrenamientos programados, dada la Seguimiento
ausencia de conductas violentas y disrupti-
Pese a que se recomendó a la familia que
vas, y encontrándonos en la segunda quin-
proporcionara a Raúl un seguimiento del
cena del mes de Mayo, se consideró opor-
tuna la ampliación del tratamiento hasta el tratamiento por algún profesional que do-
final del curso, con el objetivo de que el minara las técnicas aprendidas por el pa-
pa- ciente terminase el mismo con ciente, así como la realización de pruebas
sentimiento de éxito en su esfuerzo por médicas que verificaran la situación actual
la superación de su problemática. Por ello, del vaso cerebral cuya obturación fue de-
se realizaron 5 sesiones adicionales que, tectada cuando contaba con 7 años de edad
con el denomina- dor común de la y que posteriormente no se había vuelto a
reestructuración cognitiva, se dedicaron, evaluar, un año después de la finalización
respectivamente, al entrena- miento en del tratamiento la familia no había realiza-
empatía, entrenamiento en habi- lidades do ninguna acción encaminada a satisfacer
sociales, entrenamiento en autoes- tima, ninguna de ambas recomendaciones.
prevención de recaídas y revisión de todas A pesar de ello, un año después de la fina-
las técnicas aprendidas. lización del proceso terapéutico, y según el
seguimiento realizado a través de entrevis-
Evaluación de la efectividad del
tas con la madre, con la psicopedagoga del
tratamiento
Instituto y con el propio paciente,
Tras la finalización del proceso terapéutico continua- ba la ausencia de conductas
se mantuvo una reunión con la psicopeda- disruptivas y
de conflictos con los compañeros de clase.
Así mismo, continuaba siendo insuficiente
su nivel de integración y participación.

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Fecha de recepción: 27/05/2011

Fecha de aceptación: 2/05/2012