Valoración en Fisioterapia

VALORACIÓN EN FISIOTERAPIA
Elaborado por: L.T.F.R. Diana Terrazas

1. HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: ___________________________ Edad: _________________ Sexo:____________
Ocupación: ___________________ Contacto/Teléfono:______________________________
Diagnostico:_________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tabaquismo: Si___ No___ Alcoholismo: Si___ No___ Medicamentos: Si___ No___
Drogas: Si___ No___
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y FAMILIARES

Diabetes: Si___ No___ Especifique:________________
Hipertensión arterial: Si___ No___ Especifique:________________
Cáncer: Si___ No___ Especifique:________________
Enfermedades reumáticas: Si___ No___ Especifique:________________
Cardiopatías: Si___ No___ Especifique:________________
Cirugías: Si___ No___ Especifique:________________
Alergias: Si___ No___ Especifique:________________
Accidentes: Si___ No___ Especifique:________________
Fracturas: Si___ No___ Especifique:________________
Hospitalización: Si___ No___ Especifique:________________
2. VALORACIÓN DE MOVILIDAD
RANGOS DE MOVILIDAD
Segmento/Movimiento Rango normal Rango obtenido Observaciones
IZQ DER
Flexión de hombro 180°
Extensión de hombro 50-60°
Abducción de hombro 180°
Aducción de hombro 120° Horizontal
Rotación interna de 65-70°
hombro
Rotación externa de 90°
hombro
Flexión de codo 145°
Extensión de codo 0°
Pronación 90°
Supinación 90°
Flexión de muñeca 90°
Extensión de muñeca 70°
Flexión de cadera 115-125°
Extensión de cadera 115°
Abducción de cadera 45°
Aducción de cadera 20-30°
Flexión de rodilla 120-130°
Extensión de rodilla 0°
Dorsiflexión de tobillo 20°
Flexión plantar 45°
Inversión de tobillo 30°
Eversión de tobillo 25°
3. VALORACIÓN DE FUERZA MUSCULAR
ESCALA DE DANIELS
Grado 0 Ausencia de contracción
Grado 1 El músculo se contrae, pero no hay movimiento. La contracción puede palparse
o visualizarse, pero no hay movimiento.
Grado 2 El músculo se contrae y efectúa todo el movimiento pero sin vencer la gravedad
ni resistencia
Grado 3 El músculo puede efectuar el movimiento en contra de la gravedad
Grado 4 El músculo se contrae y efectúa el movimiento completo, en toda su amplitud,
en contra de la gravedad y en contra de una resistencia manual moderada.
Grado 5 El músculo se contrae y efectúa el movimiento en toda su amplitud en contra
de la gravedad y contra una resistencia manual máxima.
Segmento a evaluar Puntuación Observaciones
4. VALORACIÓN DE MARCHA
MARCHA CARACTERISTICA
Libre______ Claudicante ______ Con dispositivo de apoyo_____ Espástica_____ Atáxica_____
Otra:______________________
DESCRIPCIÓN DE LA MARCHA
ESCALA DE TINETTI TOTAL GENERAL / 28
ESCALA TINETTI: PARTE I EQUILIBRIO TOTAL EQUILIBRIO / 16
EQUILIBRIO SENTADO
Se inclina o desliza en la silla (0)
Firme y seguro (1)
LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda (0)
Capaz utilizando los brazos como ayuda (1)
Capaz sin utilizar los brazos (2)
INTENTOS DE LEVANTARSE
Incapaz sin ayuda (0)
Capaz, pero necesita más de un intento (1)
Capaz de levantarse con un intento (2)
EQUILIBRIO INMEDIATO AL LEVANTARSE

Inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del tronco) (0)
Estable, pero usa andador, bastón, muletas u otros objetos (1)
Estable sin usar bastón u otros soportes (2)
EQUILIBRIO EN BIPEDESTACION
Inestable (0)
Estable con aumento del área de sustentación (los talones separados más de 10 cm.) o usa bastón,
andador u otro soporte (1)
Base de sustentación estrecha sin ningún soporte (2)
EMPUJON (sujeto en posición firme con los pies lo más juntos posible; el examinador empuja sobre
el esternón del paciente con la palma 3 veces).
Tiende a caerse (0)
Se tambalea, se sujeta, pero se mantiene solo (1)
Firme (2)
OJOS CERRADOS (en la posición anterior)

Inestable (0)
Estable (1)
GIRO DE 360º
Pasos discontinuos(0)
Pasos continuos (1)
Inestable (se agarra o tambalea) (0)
Estable (1)
SENTARSE
Inseguro (0)
Usa los brazos o no tiene un movimiento suave (1)
Seguro, movimiento suave (2)
ESCALA TINETTI: PARTE II MARCHA TOTAL MARCHA / 12
COMIENZA DE LA MARCHA
Duda o vacila, o múltiples intentos para comenzar (0)
No vacilante (1)
LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo con el paso en la fase de balanceo (0)
El pie derecho sobrepasa al izquierdo (1)
El pie derecho no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase del balanceo (0)
El pie derecho se levanta completamente (1)
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho con el paso en la fase del balanceo (0)
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el paso (1)
El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo con el paso en la fase de balanceo (0)
El pie izquierdo se levanta completamente (1)
SIMETRIA DEL PASO

La longitud del paso con el pie derecho e izquierdo es diferente (estimada) (0)
Los pasos son iguales en longitud (1)
CONTINUIDAD DE LOS PASOS

Para o hay discontinuidad entre pasos (0)
Los pasos son continuos (1)
TRAYECTORIA (estimada en relación con los baldosines del suelo de 30 cm. de diámetro; se observa
la desviación de un pie en 3 cm. de distancia)
Marcada desviación (0)
Desviación moderada o media, o utiliza ayuda (1)
Derecho sin utilizar ayudas (2)
TRONCO
Marcado balanceo o utiliza ayudas (0)
No balanceo, pero hay flexión de rodillas o espalda o extensión hacia fuera de los brazos (1)
No balanceo no flexión, ni utiliza ayudas (2)
POSTURA EN LA MARCHA
Talones separados (0)
Talones casi se tocan mientras camina (1)
5. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
REFLEJOS PRIMITIVOS
REFLEJO PRESENTE AUSENTE INTEGRADO OBSERVACIONES
Búsqueda
Palpebral
Moro
Babinski
Prensión palmar
Prensión plantar
Galant
Succión
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
REFLEJO PRESENTE AUSENTE OBSERVACIONES
Bíceps (inervado por
C5 y C6)
Braquiorradial (por
C6)
Tríceps (por C7)
Flexores distales de
los dedos (por C8)
Reflejo rotuliano del
cuádriceps (por L4)
Reflejo calcáneo (por
S1)
SENSIBILIDAD
ZONA A EVALUAR SENSIBILIDAD SENSIBILIDAD OBSERVACIONES
SUPERFICIAL PROFUNDA
6. VALORACIÓN DE TONO MUSCULAR

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA (ESPASTICIDAD)
Grado 0 No hay cambios en la respuesta del músculo en los movimientos de
flexión o extensión.
Grado 1 Ligero aumento en la respuesta del músculo al movimiento (flexión ó
extensión) visible con la palpación o relajación, o solo mínima resistencia
al final del arco del movimiento.
Grado 1+ Ligero aumento en la resistencia del músculo al movimiento en flexión o
extensión seguido de una mínima resistencia en todo el resto del arco de
movimiento (menos de la mitad).
Grado 2 Notable incremento en la resistencia del músculo durante la mayor parte
del arco de movimiento articular, pero la articulación se mueve
fácilmente.
Grado 3 Marcado incremento en la resistencia del músculo; el movimiento pasivo
es difícil en la flexión o extensión.
Grado 4 Las partes afectadas están rígidas en flexión o extensión cuando se
mueven pasivamente
ESCALA DE CALIFICACIÓN SUSAN CAMPBELL (HIPOTONÍA)

Grado Descripción Observaciones
Grado 3: Activo: Inhabilidad para resistir a la gravedad. Falta
Hipotonía Severa de contracción de las articulaciones proximales para
la estabilidad y aparente debilidad.
Pasivo: Ninguna resistencia al mov. impuesto por el
examinador, completo o excesivo rango de
movimiento, hiperlaxitud
Grado 2: Activo: Disminución de tono principalmente en
Hipotonía músculos axiales y proximales, interfiere con la
Moderada cantidad de tiempo en la que mantiene una postura.
Pasivo: Muy poca resistencia al mov. impuesto. Se
encuentra menos resistencia en el mov. alrededor
de las articulaciones proximales; hiperlaxitud en
rodillas y tobillos en la toma de postura.
Grado 1: Activo: Interfiere con las contracciones de la
Hipotonía Leve musculatura axial, retraso en el inicio del mov.
contra gravedad. Reduce velocidad de ajuste a
cambios posturales.
Pasivo: Arco de resistencia a los cambios articulares.
Completo rango de mov. pasivo. Hiperlaxitud
limitada a manos, tobillos y pies.
Grado 0: Normal Activo: Ajuste inmediato y rápido de postura durante
el mov., habilidad para usar los músculos en
patrones sinérgicos recíprocos para la estabilidad y
movilidad dependiendo de la tarea.
Pasivo: Resistencia al mov., momentáneamente se
mantiene una nueva postura cuando se le indica.
Puede rápidamente seguir cambios de mov.
impuestos por el examinador
7. NOTA DE EVOLUCIÓN SOAP
FECHA:
SUBJETIVO:
OBJETIVO:
ANALISIS:
PLAN DE TRATAMIENTO:

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Y FAMILIARES

EQUILIBRIO INMEDIATO AL LEVANTARSE

OJOS CERRADOS (en la posición anterior)

LONGITUD Y ALTURA DEL PASO

SIMETRIA DEL PASO

CONTINUIDAD DE LOS PASOS

6. VALORACIÓN DE TONO MUSCULAR

ESCALA DE CALIFICACIÓN SUSAN CAMPBELL (HIPOTONÍA)

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