MANEJO DEL PACIENTE CON EFUSION PLEURAL EN PQUEÑOS ANIMALES

Gutiérrez-Zorro D. S.¹

1. MVZ. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, clínica de pequeños animales.

RESUMEN

Las alteraciones habituales de la cavidad Palabras claves: Efusión pleural, disnea,

pleural en caninos y felinos incluyen la anamnesis, toracocentesis.
colecta de líquido (efusión pleural) o aire
Key words: pleural effusion,
(neumotórax) en el espacio pleural, el
dyspnoea,anamnesis, thoracentesis.
derrame pleural puede estar causado por
enfermedades tanto pleurales como INTRODUCCION
extrapleurales, según la bibliografía la
casuística es variable y se reporta que puede La pleura es una membrana serosa de origen
presentarse mayor número de casos en mesodérmico que recubre el parénquima
felinos respecto a los caninos y depende casi pulmonar, el mediastino, el diafragma y la
siempre de una enfermedad subyacente, por superficie interna de la pared torácica.
lo mismo es muy difícil que se desarrolle Anatómicamente se subdivide, según la
como una única patología, por lo tanto es estructura a la que recubre, en pleura
importantes manejar todas las herramientas visceral y pleura parietal. La pleura visceral
diagnosticas a nuestros alcance y realizar un reviste la superficie pulmonar; y la pleura
anamnesis y exploración física completa parietal, la superficie interna de la pared
para poder descartar posibles diagnósticos torácica, la cara lateral del mediastino y la
diferenciales y realizar un tratamiento pared diafragmática. Ambas hojas pleurales
asertivo, un signo aparente es la dificultad de constan de una capa de células mesoteliales
expansión pulmonar causando un tipo de que descansan sobre una delgada membrana
distress respiratorio esto tiene que ser un basal, bajo la cual se encuentra una capa de
signo de alerta y tenemos que realizar tejido conectivo que contiene abundante
maniobras diagnosticas en el momento como colágeno y elastina, y donde se localizan los
el uso de Rx o Ecografías, todas las vasos sanguíneos y linfáticos y las ramas
patologías que cursen con una alteración en nerviosas (1)
los mecanismos compensatorios Los derrames pleurales son una patología que
respiratorios pueden evocar la alteración de se encuentra con frecuencia en la clínica
la calidad de vida de nuestros pacientes, esto felina y, aunque es relativamente menos
demostrado en las alteraciones frecuente en la clínica canina, en todos los
fisiopatológicas que pueden recurrir a una casos supone un reto diagnóstico de gran
falla multiorganica y desencadenar la muerte relevancia ya que las posibilidades de éxito y
prematura del animal. la certeza en el pronóstico dependen en su
Para el desarrollo de este documento se mayoría de obtener datos suficientes
tendrán en cuenta bibliografías académicas como para conocer el origen exacto que ha
que permitirán desarrollar dentro de lo tenido el derrame pleural (2).La fisiopatología
posible la temática a estudiar. de la acumulación de líquido varía de
acuerdo con múltiples causas, así como sus
diagnósticos diferenciales, por lo que se
necesita un abordaje sistemático. La manera quilosos pueden responder a tratamiento
de establecer el diagnóstico debe enfocarse dietético y drenaje, pero si estos métodos
en procedimientos menos invasivos que fallan, será necesario realizar tratamiento
faciliten su tratamiento, teniendo en mente quirúrgico (6).
la posibilidad de otros métodos o maniobras
Algunas enfermedades o condiciones que
y la necesidad de una nueva re intervención
pueden provocar un cúmulo anormal de
posible (3).
fluido pleural son:
ANTECEDENTES
• Fallo cardiaco
Muchas enfermedades pueden producir
 PIF
derrame efusión pleural (EP), pero su
cronicidad es más indicativa de determinadas • Infección (piotórax)
patologías (neoplasias, la insuficiencia
cardíaca y enfermedades sistémicas). Se • Quilotórax
debe realizar una anamnesis y exploración • Neoplasias (hemangiosarcoma, tumores
física completa, pruebas de imagen para mamarios, linfosarcoma)
diagnosticar la existencia del EP y, por
último, analizar el líquido pleural mediante • Enfermedad hepática o gastrointestinal si
toracocentesis para diferenciar entre los niveles de proteínas son muy bajos.
trasudado y exudado (4).Más Los signos clínicos que suelen presentarse
detalladamente, los mecanismos de son:
desarrollo de EP pueden deberse a: 1)
aumento de la presión capilar pulmonar; 2) • Dificultad respiratoria (disnea)
aumento de la permeabilidad capilar
• Respiración rápida (taquipnea)
pulmonar; 3) disminución de la presión
intrapleural; 4) disminución de la presión • Pérdida de peso
oncótica; 5) aumento de la permeabilidad
• Tos
pleural; 6) obstrucción del drenaje linfático
pleural; 7) migración de líquido desde otras • Letargia
cavidades; 8) rotura de vasos torácicos (5).
• Anorexia
El tratamiento es muy variable pues depende
de la etiología subyacente. En ocasiones la • Intolerancia al ejercicio (7)
causa puede no ser manejable. Los derrames DESARROLLO Y DISCUSIÓN
neoplásicos generalmente tienen un mal
pronóstico y el tratamiento suele ser MÉTODOS DE ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD
paliativo. Los piotórax tienen un pronóstico PLEURAL/PLAN DIAGNÓSTICO.
bueno, pero requieren de tratamiento con Una serie de pruebas diagnósticas son
antibióticos riguroso y prolongado, y necesarias para excluir otras enfermedades
frecuentemente quirúrgico. Los trasudados, que pueden cursar con signos similares, y
trasudados modificados y derrames para determinar la causa subyacente del
hemorrágicos son generalmente fáciles de derrame. Las pruebas que son necesarias
resolver, pero las expectativas a largo plazo incluyen:
dependerán de la progresión de la
enfermedad subyacente. Los derrames Historia médica completa:
Incluyendo posibles enfermedades previas, deslizando las manos (amplexión) sobre los
operaciones, posibilidad de trauma, vómitos dos hemitorax en forma simultánea, si se
o náuseas, medicación actual y en el pasado, sospecha de efusión pleural , se detectara un
diagnóstico de Dirofilaria, contacto con frémito que es un ruido palpable que se debe
raticidas u otros venenos. Si tose, constatar a alteraciones pleurales, pericárdicas o
frecuencia, y si empeora de día o de noche, o endocárdicas, se debe a la aspereza de las
durante el ejercicio (8). hojas de la pleura que se presenta en el
inicio y terminación de determinados
Examen físico general:
procesos (efusiones), El frémito pleural es
El examen físico a menudo revela, mediante sincrónico con los movimientos respiratorios
auscultación, una disminución de los sonidos (11).
respiratorios y sonidos cardiacos sordos,
• Radiografías de tórax
particularmente marcada en las zonas
ventrales. La matidez en la percusión del Las radiografías nos permitirán evaluar
tórax ventral también puede notarse. En los cardiomegalia, derrames, fracturas, tumores
casos graves, los animales están cianóticos y y anomalías pulmonares, se aprecia un
presentan una caja torácica distendida, aumento de la radiodensidad generalizada y
dando como resultado un tórax con forma de difusa en toda la cavidad torácica junto a
“barril” (9). zonas de parénquima pulmonar funcional y
pérdida de la definición del corazón o
Con especial atención en la observación del
mediastino (12)
tipo de respiración, auscultación pulmonar y
cardiaca, y determinación del color de las • Electrocardiograma
mucosas. El manejo del gato se debe hacer
Nos permite determinar la actividad eléctrica
con cuidado para reducir el stress. Si el
del corazón y cardiomegalias, viéndose en
paciente presenta una gran dificultad
pacientes con aumento de la presión
respiratoria, será necesario un tratamiento
hidrostática venosa sistémica, tal como se
de emergencia. Cuando esté estable, se
observa con frecuencia, en los pacientes con
realizarán las diversas pruebas diagnósticas.
insuficiencia cardiaca congestiva. Del mismo
En ocasiones diversos datos de la historia modo ocurriría en pacientes con
clínica o de la exploración física pueden taponamiento cardíaco y ciertas neoplasias
sugerir la causa potencial del derrame compresivas. La torsión de lóbulo pulmonar
pleural, como por ejemplo pacientes con sería otra posible causa en la cual se produce
cardiomegalia y signos de insuficiencia un incremento de presión hidrostática como
cardíaca, o historia de consumo reciente de consecuencia de la obstrucción venosa y que
rodenticidas. No obstante, lo más frecuente se acompaña en ocasiones de cierto grado
es que debamos recurrir a diversas pruebas de obstrucción linfática. Da lugar a
para alcanzar un diagnóstico definitivo. Las trasudados (13).
pruebas adicionales de diagnóstico deben
• Medición de la presión sanguínea
valorarse en función de cada caso clínico y de
la disponibilidad de equipamiento adecuado Es necesario identificar la causa si los valores
en cada centro (10). de la presión sanguínea son altos o bajos, ya
que ambas situaciones pueden ocurrir en
En el canino y el felino se debe realizar una
pacientes con derrame pleural.
palpación bimanual superficial a mano llena,
• Ecocardiografía y ecografía

Pueden ser necesarias para llegar al con mayor cantidad de líquido pleural, con
diagnóstico, Detectar la existencia de masas pleurales, evitandolas zonas con
derrame pleural. La ecografía es capaz de tabiques, según sea más conveniente,Definir
detectar hasta 5ml de líquido pleural, y las características del líquido pleural. El
aumenta su sensibilidad cuando hay derrame pleural puede presentar
acumulados más de 30ml, dirigir la características ecográficas establecidas como
toracocentesis, la biopsia pleural unpatrón anecoico, homogéneamente
transparietal o el punto de entrada del ecogénico y complejo septado o no septado
toracoscopio hacia la región más adecuada (14).

• Broncoscopio punción pleural auxiliándose de una

radiografía de torax en decúbito lateral,
En el curso de un derrame pleural está
siempre y cuando la distancia entre la línea
indicada sólo en los casos en que coexista
horizontal del derrame pleural y la pared
hemoptisis, existan anormalidades
torácica sea superior a 1 cm (18).
radiológicas en el parénquima pulmonar y/o
en los derrames masivos en que se pueda Apariencia: puede sugerir un diagnóstico
sospechar la existencia de un tumor desde el principio del proceso
endobronquial. (15)
Mecanismo Tipo de fluido Tipo de fluido Dia
• Cultivos sanguíneos si se sospecha sepsis. fisiopatológico
Disminución de la Trasudado Proteínas <25- Ne
El hemocultivo sigue siendo actualmente el presión oncótica 30g/L de
principal método de diagnóstico para Células <1,5x10 9
en
determinar la etiología de una bacteriemia. de
Su fácil realización lo hace asequible a en
cualquier centro y es el único método que Incremento de la Trasudado Proteínas <35g/L Fa
hasta el momento permite el aislamiento del presión hidrostática /trasudado Células <1,0-7,0x co
microorganismo viable, necesario para modificado 109 pe
determinar su sensibilidad antibiótica (16). tro
pu
• Análisis líquido del derrame lób
sín
Evaluación física, química y citológica del
he
líquido pleural, se debe tomar muestras para ne
bioquímica, recuento celular, citología y Incremento de la Exudado Proteínas <30g/L Infl
cultivos, El drenaje inmediato mediante permeabilidad Células <5,0x109 ab
toracocentesis es necesario cuando supone vascular loc
un riesgo para la vida, La colocación de un pio
drenaje torácico puede ser necesaria si no se sis
puede obtener presión negativa, o si el PIF
paciente requiere toracocentesis frecuentes rea
(17), En situaciones donde el volumen del ne
hemotórax sea pequeño es recomendable la rep
Incremento de la Trasudado Proteínas >25g/l En
punción guiada por ultrasonido . En caso de
presión linfática o modificado/quilo an
no contar con ultrasonido, puede realizar la
rotura conducto abdominales (AFAST). Es la vista más
linfático sensible de efusión pericárdica y
pleural. Puede utilizarse también
para 20 evaluar el estado de función
y volumen del lado derecho del
corazón (19).
Hemorragia HemorrágicoTratamiento
Proteínas >30g/l
Células El tratamiento varía según la etiología de la
(nucleadas) enfermedad
>3,0x subyacente, en el caso de los
9
10 /l (o untrasudados
25% puros el tratamiento es el
específico
de los valores de de la enfermedad que lo produce,
la y este tratamiento hace generalmente
sangre
periférica) innecesario el tratamiento local. En caso de
que el derrame sea importante y produzca
disnea, la terapéutica inicial se dirige a la
estabilización del animal mediante el manejo
genérico de la urgencia respiratoria,
 Química Sanguínea postergando los estudios diagnósticos
etiológicos (27).
Las determinaciones de proteínas séricas
pueden revelar una hipoalbuminemia, una En los casos de derrame pleural masivo,
causa de transudado, o una independientemente de su etiología, es
hiperglobulinemia. necesario drenar la cavidad torácica, e
incluso en ocasiones colocar un drenaje
- Medición de Triglicéridos en suero y en torácico, no o grueso dependiendo de la
líquido pleural (Para descartar unos de los naturaleza del líquido. Esta maniobra
diagnósticos diferenciales). permite volver a valorar adecuadamente el
 El TFAST consiste en 5 puntos de tórax mediante radiografía y nos posibilita la
visualización identificación de posibles causas subyacentes
1- Puntos tubo torácico (CTS, siglas en que permanecían ocultas por el líquido(28).
inglés), abordado de manera El tratamiento en derrames quilosos
bilateral y con el transductor en consistente en realizar toracocentesis
posición horizontal. Se utiliza para periódicas, dietas con poca grasa y
descartar un neumotórax y para el benzopireno. Las toracocentesis repetidas
estudio de patología pulmonar. producen un efecto metabólico importante
2- Puntos pericárdicos (PCS), abordado por la pérdida de grasas, proteínas,
de manera bilateral y de electrolitos y disminución de linfocitos que
visualización dinámica. Es la mejor puede conducir a un proceso
opción para buscar la presencia de inmunosupresor.4,9 La sepsis es poco
líquido pleural y pericárdico. frecuente, debido al efecto bacteriostático
3- Punto diafragmático-hepático (DH), de los ácidos grasos, Algunos autores
quinto punto del TFAST que a su vez recomiendan optar por tratamiento
es utilizado en las evaluaciones quirúrgico si el quilotórax persiste más de 10
días,4 mientras que otros consideran que el arterial inadecuada, a pesar de la
tratamiento conservador debe mantenerse suplementación, y en los que las presiones
3-4 semanas antes de realizar la cirugía la de dióxido de carbono arterial (PaC𝑂2 )
ligadura del conducto torácico (29). superan los 60mmHg (normal 40 mmHg, Hay
que administrar fluidoterapia intravenosa a
De trasudados modificados como el
los animales deshidratados, o a los que no
producido por el hemotórax. Hemotórax
beban suficiente cantidad de líquido, para
agudo. El manejo inicial debe enfocarse en la
mantener la hidratación. Este tratamiento se
identificación de situaciones que
hará con precaución para evitar
comprometan la vida, control del sangrado y
hiperhidratación y edema pulmonar, que
reanimación para controlar el estado
agravaría el estado respiratorio. El control de
hemodinámico, En pacientes
la presión venosa central puede ser útil en
hemodinámicamente estables y con
algunos animales (30).
hemotórax pequeño (volumen menor o igual
a 300 ml) puede optarse por vigilancia Tratamiento antibiótico basado en factores
clínico-radiológica. Por otro lado, pacientes para agentes bacterianos más encontrado en
con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo el efusión pleural Alcance de la característica
hemotórax tenga volumen calculado mayor Esquema antibiótico sugerido Tratamiento
de 300 ml, deberán someterse a drenaje empírico ,Se instaura tratamiento con
pleural, si este es masivo se debe ralizar un Ampicilina+ sulbactam 20mg/kg/IV/BID,
tratamiento quirúrgico (30). Dexametasona 0,5 mg/kg/IV/SID, Tramadol 3
mg/kg/IV/TID, Omeprazol 0,7 mg/kg/IV/SID,
En exudados sistémicos, como en el caso de
Ranitidina 2 mg/kg/SC/BID, Metronidazol 20
piotorax se administran antibióticos
mg/kg/IV/SID, Dipirona 28 mg/kg/IV/BID
sistémicos y se realizan lavados a través de
(31).
un drenaje torácico con Ringer lactato o
solución salina (10ml/kg) a temperatura Dado que la terapia con antibióticos se ha
corporal; pueden añadirse 1500 unidades de instaurada de manera temprana y hay
heparina/100ml de solución de lavado, y menos acción agresiva, se considera el
antibióticos (penicilinas sintéticas) a mitad de procedimiento más efectivo, ya que permite
la dosis sistémica si bien el uso de estos una evaluación exhaustiva de la cavidad
últimos es generalmente innecesario y de pleural y el parénquima pulmonar, lo que
dudoso beneficio, y aspiración posterior (una permite deshacer las tiendas pleural, realizar
hora después), se debe obtener un 75% del segmentectomía o lobectomía de áreas
irrigado. Si es posible, se repite la operación consideradas necróticas y drenan
3-4 veces al torácica a cavidad peritoneal, ampliamente la cavidad pleural (32).
donde es reabsorbida (7).
DISCUSIÓN
Plan terapéutico
Normalmente, solo una poca cantidad de
La suplementación de oxígeno está indicada fluido está presente en las cavidades del
para mantener las presiones de oxígeno en cuerpo de perros y gatos. Este líquido provee
sangre arterial (Pa𝑂2 ) en valores superiores lubricación que permite movimientos con
a 60mmHg (normal 95 27 mmHg). La poca fricción de las superficies de los órganos
ventilación asistida está indicada en animales adyacentes y las paredes de la cavidad del
que tienen una concentración de oxígeno cuerpo. Las efusiones son la acumulación
anormal o incrementada de este fluido en es conveniente sedar al animal para
cualquier cavidad del cuerpo que este disminuir la ansiedad (34).
cubierto por células mesoteliales; esto
CONCLUSIONES
incluye el tórax, pericardio y la cavidad
abdominal (32), la cantidad de líquido que se Existen múltiples orígenes que pueden
puede comenzar a acumular en el tórax desencadenar la efusión pleural, por lo tanto
puede no dar ningún tipo de sintomatología es de suma importancia manejar la
porque la elasticidad del tórax puede fisiopatología de las enfermedades
compensar la dificultad respiratoria que se subyacentes a esta, apoyadas en estudios de
pueda estar presentando, la literatura laboratorio y manejo del paciente, hay que
reporta que cuando se acumulan grandes tener en cuenta que cada una de estas
cantidades de líquido pleural, se reduce el requiere de un manejo diferente y de esto
volumen pulmonar lo que da lugar a disnea. depende la evolución del animal.
La inflamación supurativa séptica es la causa
de aparición de los signos sistémicos (33). La toracocentesis tiene dos finalidades, una
de ellas es permitir el diagnóstico sobre la
Las técnicas de imagen son fundamentales causa de la efusión pleural por el cual está
para el diagnóstico. La radiografía cursando nuestro paciente por lo tanto
convencional sigue siendo la herramienta determinar las características del mismo y
diagnóstica inicial. Los signos radiológicos realizar un diagnóstico más asertivo, como
que se pueden observar son: consolidación segunda es una herramienta que nos
del lóbulo pulmonar afectado, que permite abordar un plan terapéutico
inicialmente puede aparecer aumentado de permitiendo solucionar el posible distress
tamaño y con márgenes redondeados por la respiratorio que se genere por el cumulo de
congestión. líquido.
La toracocentesis es el tratamiento de La ecografía y la radiografía pueden ser
elección, pero esta se realizará con extrema herramientas que permitan generar un
precaución en los pacientes que se diagnóstico de manera complementaria,
encuentran bajo ventilación mecánica, mediante estas también se puede realizar
porque la presión positiva desplaza al diagnóstico de patologías que cursen con
pulmón hacia la pared torácica y se corre el alteraciones cardiacas o que este
riesgo de un neumotórax a tensión. Para directamente relacionadas con alteraciones
estas circunstancias puede ser útil la del sistema respiratorio como tal, también
ecografía, Con  pacientes con grave nos permitirá diferenciar entre el tipo de
compromiso hemodinámico la toracentesis densidad característico de cada causa y así
se llevará a cabo una vez corregido dicho ayudarnos con un diagnostico presuntivo, el
estado. Las complicaciones pueden ser cual será confirmado por medio del estudio
Laceraciones pulmonares yatrogénicas. del líquido obtenido en la toracocentesis.
Neumotórax.Disnea y afección respiratoria
por excesiva restricción. En estas ocasiones
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