UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

DERRAME PLEURAL-TORACOCENTESIS
DOCENTE: ANCHANTE ROJAS ESPERANZA

INTEGRANTES: • Aguilar Padilla Angie Nayeli

• Cuevas Cullanco Yessica Flor
• Juarez Vilcapuma Joseph
• Ruidias Flores Diego Fabrizio
• Taboada Noriega Jeimy Jefferson
 DEFINICIÓN
• El derrame pleural se
desarrolla por la acumulación
de líquido entre las paredes de
los pulmones y las capas
torácicas del cuerpo. La
mayoría de personas con
cáncer desarrollan esta
patología, y está muy ligada a
problemas cardíacos.
 GENERALIDADES
• Se denomina derrame pleural a la acumulación anormal de
líquido en el espacio pleural por arriba de 25 ml que es lo
normal.

• Alteración de la presión hidrostática

TRASUDADO • Alteración de la presión osmótica

• Lesión o ruptura de las membranas pleurales o del sistema

vascular
EXUDADO • Aumento de la permeabilidad capilar o disminución del drenaje
linfático
 FISIOPATOLOGÍA
• El aumento de la presión hidrostática en los capilares de la
pleura visceral o la disminución de la presión oncótica del
plasma determinan la acumulación de líquido en forma pasiva
en el espacio pleural (Trasudado).
• Enfermedades que afectan la superficie de la membrana
pleural y obstruyan el drenaje linfático, hacen que se acumule
líquido lo que se produce de manera activa por un proceso
inflamatorio, que altera la permeabilidad de los vasos
pleurales o bloqueo linfático (Exudado).
 ETIOLOGIA
EXUDADOS TRASUDADOS
Son aquellos que se producen a causa de un daño directo en la Son aquellos que se producen de manera indirecta, es decir no hay
pleura: un daño a nivel pleural:

1.-­‐Neoplasias: Tumores de pleura primarios o metastásicos -­‐ Insuficiencia cardiaca

2.-­Infecciones
‐ : Bacterianas, tuberculosis pleural, hongos, parásitos, -­‐ Cirrosis
virus -­‐ Sd. Nefrótico
3.-­‐Tromboembolismo pulmonar -­‐ Obstrucción de la vena cava superior
4.-­Enfermedades
‐ gastrointestinales: enfermedad pancreática, -­‐ Diálisis peritoneal
absceso subfrénico, perforación esofágica -­‐ Mixedema
5.-­‐Enfermedades gíneco-­‐obstétricas: Derrame postparto, Sd. -­‐ Hipoalbuminemia
Meiggs, endometriosis
6.-­Enfermedades
‐ reumatológicas: Lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoide
7.-­‐ Drogas
8.-­‐ Hemotórax
9.-­‐ Quilotórax
10.-­‐Misceláneas: asbestosis, amiloidosis, sarcoidosis,
postradioterapia, hematopoyesis extramedular
ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL SEGÚN EL ANÁLISIS DE ABORATORIO
CRITERIOS DE LIGHT
NUEVOS CRITERIOS
 CUADRO CLÍNICO
Disnea 

Dolor pleurítico

Tos seca 
Sensación de opresión o peso en
el pecho.
Incapacidad para permanecer 
acostado

Sensación general de malestar.

DIAGNÓSTICO 
HISTORIA CLÍNICA
Indagar antecedentes de
exposición a asbesto,
medicamentos y la
existencia de otras
enfermedades previas o
actuales, como
cardiopatías, tuberculosis,
neoplasias o enfermedades
de la colágena.
EXAMEN FÍSICO
 EXPLORACIÓN FÍSICA:

Se encontraría una disminución

de la transmisión de las
vibraciones vocales y matidez a
la percusión, con abolición de la
ventilación en la zona afecta, y
en ocasiones un “roce” o un
“soplo” en el límite superior del
derrame. 
 DIAGNÓSTICO 
• Estudio de imagen
RADIOGRAFÍA DE
TÓRAX POSTERO-ANTERIOR

Comienza a ser visible en la

radiografía PA cuando la cantidad
de LP es mayor de unos 100 ml. 
Cuando el LP está libre adopta
una forma típica de menisco de
concavidad hacia arriba
(aparente)
DIAGNÓSTICO 

• Cuando el DP es severo produce

desplazamiento mediastínico
contralateral.
• A veces el LP se localiza en las
cisuras interlobares o subpulmonar
SIGNOS RADIOLÓGICO DE DERRAME PLEURAL

Signos radiológicos:

Opacidad de un hemitórax

Desviación contralateral del corazón y

la tráquea

Separación de los espacios

intercostales y descenso del diafragma

Aumento del hemitórax

Ausencia de broncograma aéreo Rx lat: < 100 ml

Rx AP: 250 -600 ml
Rx lat decúbito: 5-1Oml
RADIOGRAFÍA
DIAGNÓSTICO 
RADIOGRAFIA DE TORAX LATERAL

En esta proyección se considera

DP mínimo cuando la distancia
entre la línea del derrame y la
pared torácica es mayor de 1
cm.
DIAGNÓSTICO 
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
(TAC) DE TÓRAX

Su realización tiene especial

interés en los casos de
“encapsulados” pleurales, para
delimitar una patología pulmonar
asociada al derrame y para
detectar posibles implantes
neoplásicos en el estudio del DP
sospechoso de malignidad.
DIAGNÓSTICO 
ECOGRAFÍA TORÁCICA

Sirve para cuantificar con precisión el

volumen del DP en pacientes sometidos
a ventilación mecánica o que no se
pueden poner en bipedestación, por si
procede toracentesis.
También distingue entre derrame y
engrosamiento pleurales.
 DIAGNOSTICO
ETIOLÓGICO 
TORACENTESIS
Es la primera exploración a realizar
para establecer la etiología del DP
cuando presenta al menos una
mínima cuantía, salvo que el
diagnóstico etiológico sea evidente
Se debe extraer una muestra de unos
20-30 ml de líquido pleural.
Sus complicaciones más frecuentes
son la reacción vagal y el neumotórax
(3-8%)
 COMPONENTES BIOQUÍMICOS
PROTEÍNAS TOTALES (PT) 

Su valor normal es de 1-2,4 g/dl.

Según los criterios de Light, las PT
distinguen los exudados,
caracterizados por presentar una
relación PTLP/PT plasma > 0,5 o
bien unas PT mayores de 3 g/dl, de
los trasudados. 
Cuando los trasudados se tratan
durante un tiempo con diuréticos
pueden tener unas PT algo
mayores de 3 g/dl
 COMPONENTES BIOQUÍMICOS 
LACTICODESHIDROGENASA (LDH) GLUCOSA

Su valor normal es < 50% de la

plasmática Su valor normal es similar al del
Según los criterios de Light, plasma.
distingue los exudados, con una Disminuye cuando hay mayor
LDHLP mayor de los 2/3 del actividad metabólica de las
límite superior normal de la LDH células mesoteliales, donde su
plasmática, o una relación entre valor puede estar próximo a cero.
LDHLP/LDH plasma > 0,6, de los
trasudados
 CELULARIDAD DEL LIQUIDO PLEURAL
Cuando su número es mayor de 20.000 hematíes/mm3 el LP tiene
un color anaranjado, y con cifras más altas un aspecto
HEMATÍES sanguinolento, y el DP se denomina serohemático.

Cuando predominan los linfocitos por encima del 80%

LEUCOCITOS el DP se considera de evolución subaguda o crónica, y
sugiere tuberculosis, neoplasia, artritis reumatoide y
sarcoidosis.

Se considera que cuanto más bajo es el pH y mayor la

CÉLULAS NEOPLÁSICAS LDH, la afectación pleural es más extensa, y la citología
es más frecuentemente positiva.
 ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS 
TINCIÓN DE GRAM: Indicada en los derrames de
etiología infecciosa, sirve para plantear un
tratamiento antibiótico. 
Estudios
microbiológicos 
BACILOSCOPIA: Se debe realizar cuando se valora la
posibilidad de etiología tuberculosa

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS: Se ha podido detectar

antígeno neumocócico en el LP.
BIOPSIA PLEURAL 
• Es una alternativa a la toracoscopia,
cuando no se dispone de ella, para
los derrames de etiología
supuestamente neoplásica.
• La sensibilidad está en torno al 45-
60%. 
• Si es negativa, es mejor realizar una
toracoscopia a la segunda biopsia
• Está contraindicada en el
derrame paraneumónico complicado
y los empiemas, así como en las
alteraciones severas de la
coagulación o cuando existen menos
de 50.000 plaquetas/mm3.
OTRAS PRUEBAS

• Fibrobroncoscopia
• TAC abdominal
• Tomografía por emisión de positrones (PET)
• Resonancia magnética nuclear.
 TORACOCENTESIS
• Es un procedimiento realizado
para drenar el líquido que se
encuentra en el espacio entre el
revestimiento externo de los
pulmones (pleura) y la pared
torácica.

• Mantener un intercambio gaseoso adecuado

• Detectar precozmente la aparición de complicaciones
OBJETIVOS • Aliviar la ansiedad y el malestar del paciente.
• Obtención del lpiquido para análisis
• Disminuir la dificultad respiratoria
 TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS TORACOCENTESIS
DIAGNÓSTICA TERAPÉUTICA

Se realiza a fin de obtener Es aquella que se

líquido para su posterior realiza con el fin de
análisis. (a nivel bioquímico disminuir la dificultad
y microbiológico) respiratoria producida
Como por ejemplo en por el acúmulo de
Efusiones paraneumónicas, líquido o aire en el
efusiones por TBC pleural, espacio pleural
Efusiones neoplásicas
 PROCEDIMIENTO
• Posicionamiento del paciente
sentado en posición erguida e inclinado
ligeramente hacia adelante con
los brazos apoyados.
• Infiltración con anestésico local
• Penetrar en el espacio intercostal
inmediatamente inferior al del nivel del
líquido
• Se punciona perpendicularmente a la
pared torácica y se aspira suavemente.
 MANEJO DEL DERRAME PLEURAL
El tratamiento es el específico de la enfermedad que lo produce. En caso de que el DP
sea importante y produzca disnea se debe realizar toracentesis evacuadora.
TRASUDADOS La evacuación del derrame se debe realizar con mucha lentitud para evitar el edema
pulmonar ex vacuo. Haciéndolo de esta forma se pueden evacuar hasta 1.500 cc de
líquido sin complicaciones

Cuando se conoce el diagnóstico etiológico y la cantidad de liquido pleural es importante

se puede realizar toracentesis evacuadora.

En los casos de DP casi masivo, independientemente de su etiología, o DP paraneumónico

EXUDADOS complicado (pH < 7,2 o cultivo positivo) es necesario colocar drenaje torácico, fino o
grueso dependiendo de la naturaleza del líquido.

La elección del antibiótico en el DP metaneumónico dependerá de que la neumonía sea

comunitaria o nosocomial. Hay que mantenerlos al menos durante dos semanas.
En el DP tuberculoso se hace el mismo tratamiento que en la tuberculosis pulmonar.
 Cuando el líquido es purulento es imprescindible el drenaje
EMPIEMA torácico con tubo grueso, y tratamiento antibiótico que incluya
uno con cobertura para gérmenes anaerobios, manteniéndolos 3
o 4 semanas.

En caso de dificultad para drenarse, y sobre todo cuando el

derrame está encapsulado o presenta tabicaciones, se debe
recurrir pasadas 24 horas a los fibrinolíticos tópicos, siendo el más
usado la uroquinasa, a dosis que varían desde 100.000 UI/8-24 h a
200.000 UI/24 h. También se ha utilizado la estreptoquinasa. Están
contraindicados en casos de cirugía o traumatismo
craneoencefálico recientes, coagulopatías, hemorragia intrapleural
en los 5 días previos, sospecha de fístula broncopleural y en el
embarazo.

Si el paciente tiene mala evolución clínica está indicada la

toracoscopia.
 Si son pequeños se puede hacer toracentesis evacuadora.
QUILOTÓRAX
Si son más severos o muestran tendencia a recidivar se debe realizar drenaje
con tubo grueso, junto a medidas dietéticas, recurriendo en ocasiones a la
nutrición parenteral, y el tratamiento etiológico.

En los casos de linfomas o carcinomas metastásicos refractarios a

tratamiento con radio o quimioterapia. En los que tienen un origen
traumático, si el drenaje es mayor de 1.500 ml/día durante 5 o más días
puede ser necesaria la ligadura del conducto torácico mediante toracoscopia
o toracotomía.
 Salvo que sean pequeños, con un volumen estimado menor de
300 ml, es imprescindible su evacuación con drenaje torácico,
HEMOTÓRAX debiéndose usar en estos casos tubo grueso y tratamiento
antibiótico profiláctico.

El drenaje está contraindicado cuando se sospecha rotura de

aneurisma aórtico, porque puede favorecer la progresión de la
hemorragia.

Cuando el liquido pleural drenado inicialmente supera los

1.500 ml o su ritmo de drenaje es > 200 ml/hora, se debe
realizar toracotomía o toracoscopia. En caso de que existieran
problemas de drenaje se puede recurrir al uso de fibrinolíticos
a partir del 5º día de cesar la hemorragia, o a la evacuación de
los coágulos mediante toracoscopia.
DERRAME PLEURAL
Se produce en los trasudados y en los exudados de origen
RECIDIVANTE neoplásico.

En los exudados, cuando se estima que la esperanza de

vida es mayor de pocos meses, se puede hacer pleurodesis
en lugar de toracentesis repetidas.

Se han usado varias sustancias para la pleurodesis, siendo

las más frecuentes el clorhidrato de tetraciclina, y agentes
quimioterápicos.

Cuando la esperanza de vida es corta, como alternativa a

las toracentesis repetidas, se puede usar un drenaje
conectado a bolsa o un frasco de vacío portátil que se
puedan evacuar.
I. HISTORIA CLÍNICA
CASO CLÍNICO
● Anamnesis:

Paciente varón, casado, de 52 años, natural de Cajamarca, procedente de

Lima, domiciliado en el distrito de San Juan de Lurigancho. Refiere que su
Datos de Filiación: grado de instrucción es secundaria completo, su ocupación es ser chofer de
carga interprovincial.

Paciente refiere que el inicio de la enfermedad fue hace aproximadamente 2

semanas presentando malestar general, tos seca e hiporexia. Al tercer día,
la fiebre incrementa de 38 a 38.5 grados centígrados a predominio
vespertino.
Enfermedad actual:
Una semana después, presentó disnea al esfuerzo moderado, también
sensación de pesadez en la parte baja del hemitórax derecho.
La semana siguiente la disnea continua, a la fiebre se le añade dolor al
inspirar el cual se incrementa con tos y un cuadro diarreico, acude a
emergencia.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES PERSONALES:

El paciente refiere que su vivienda está construida de material noble, solo una planta
aproximadamente 110m2, con sala comedor y 3 dormitorios. 01 baño. Es una casa familiar,
habitan 2 hijos con familia y abuela. En total 10 personas, 1 perro. La alimentación es variada,
debido a su ocupación usualmente no consume alimento en casa. Fumador ocasional, alcohol 1
vez por semana. Niega transfusiones.
Una semana antes de presentar la sintomatología, la familia recibió la visita de una prima que
vino de Milán, Italia quien trabaja en la Residencia Geriátrica. Niega contactos con personas con
tuberculosis

Paciente refiere que su apetito ha disminuido, la sed ha incrementando. La orina es de color

amarilla oscura. Las deposiciones son semilíquidas amarillentas el día de ingreso a emergencia.
También hay una baja de peso aproximadamente de 5 kilos en 2 meses. El sueño se encuentra
interrumpido.
ANTECEDENTES Actividad sexual de 2 a 3 veces por semana con más de una
FISIOLÓGICOS: pareja sexual.

Paciente diagnosticado con hipertensión arterial hace 3

ANTECEDENTES
años.
PATOLÓGICOS:
Tratamiento irregular con Captopril.

Padre fallecido por cáncer de colon.

ANTECEDENTES
Madre viva diagnosticada con hipertensión arterial.
FAMILIARES:
Refiere 4 hijos sanos.
 SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA:

● Malestar general
HACE 2 SEMANAS EL PACIENTE PRESENTÓ: ● tos seca
● hiporexia

● Fiebre de 38° C a 38.5° C a predominio vespertino

TRES DÍAS DESPUÉS: ● Una semana después:
● Disnea a esfuerzos moderados
● Sensación de pesadez en parte baja de hemitórax
derecho

● Persiste la disnea y fiebre

UNA SEMANA DESPUÉS:
● dolor al inspirar que se incrementa con la tos
 PRINCIPALES HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO

EN EL EXAMEN GENERAL ENCONTRAMOS:

Piel y faneras: palidez +/+++ tibia, elástica, humedad disminuida. TCSC:

Disminuido en cantidad, no edemas.
Cabeza: Sin alteraciones.

Cabello: sin alteración evidente.

Ojos: Palidez +/+++.

Boca: Disminución de humedad.

EN EL EXAMEN REGIONAL ENCONTRAMOS:
Cuello: Sin alteraciones.

• Inspección: asimetría entre hemitórax. Abombamiento en 2/3 inferior de

hemitórax derecho.
• Palpación: amplexación disminuida en hemitórax derecho. Vibraciones vocales:
Tórax - pulmón: abolidas 2/3 inferiores de hemitórax derecho.
• Percusión: Matidez 2/3 inferiores de hemitórax derecho
• Auscultación: Murmullo vesicular abolido 2/3 inferiores de hemitórax derecho y
crepitantes en 1/3 superior.

Corazón: Ruidos cardiacos taquicárdicos, de buena intensidad. No se perciben soplos.

Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación no tumoración palpable ni visceromegalias.

Ruidos hidroaéreos: dentro de parámetros adecuados.

Genito-urinario: Puntos renoureterales negativos. Puño percusión lumbar negativa.

Neurológico: Funciones mentales superiores conservadas, no signos meníngeos y/o focalización.

SÍNDROME PRINCIPAL

El síndrome principal que presenta el paciente es un derrame pleural

de tipo exudado. Esto ocurre cuando el espacio pleural se llena de
líquido, en condiciones normales sólo contiene hasta 25ml.
 
En este caso el paciente tiene un exudado, que se da por enfermedad
pleural, ocasionado por una infección tuberculosa, la cual se presenta
como manifestación postprimaria de hipersensibilidad tardía y en la
mayoría de veces se presenta solo en uno de los pulmones.
Generalmente este síndrome se acompaña de dolor pleurítico, el cual
se incrementa con la tos, además de fiebre y pérdida de peso, que
corresponde a lo referido por el paciente
SÍNDROME SECUNDARIO

En los antecedentes patológicos personales del paciente, menciona que

fue diagnosticado hipertenso hace 3 años, pero realiza un tratamiento
HTA irregular con Captopril. Por eso sabemos que si HTA no está bien
controlada

SÍNDROME Esto se manifiesta en el hemograma, el paciente presenta una

ANÉMICO hemoglobina de 10.8

Lo podemos confirmar con la disminución de apetito que refiere

SÍNDROME
el paciente, ha perdido 5k en dos meses. Esto puede haberse
CONSUNTIVO debido al cuadro febril vespertino del paciente.
CORRELATO FISIOPATOLÓGICO

Paciente varón de 52 años acude al servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad

de 2 semanas, caracterizado por malestar general, tos seca e hiporexia, tres días después
agrega fiebre de 38º a 38.5 Cº a predominio vespertino. Una semana después percibe
disnea ante esfuerzos moderados, sensación de pesadez en la base del hemitórax derecho
y añade que la siguiente semana, persiste la disnea, la fiebre y añade dolor al inspirar, que
incrementa con la tos y una cámara diarreica.

En la toma de signos vitales del examen físico, hay evidencia de taquicardia (FC: 100 lpm),
polipnea (FR: 26/min) y fiebre (Tº38.5). Al examinar los ganglios se encuentra la presencia
de adenomegalias axilares blandas móviles de leve dolor, también presenta cierta
deshidratación ya que las mucosas tienen humedad disminuida. Tórax y pulmones: hay
asimetría entre los hemitórax, abombamiento en ⅔ inferior del hemitórax derecho,
amplexación disminuida en el hemitórax derecho, vibraciones vocales abolidas, matidez y
murmullo vesicular abolido en los ⅔ inferiores del hemitórax derecho. También se
evidencio crepitantes en el ⅓ superior.
 CORRELATO FISIOPATOLÓGICO

En el hemograma podemos notificar que la hemoglobina está disminuida, al

igual que los leucocitos (desviación izquierda), los neutrófilos, linfocitos y el
volumen corpuscular medio que está en el límite. La proteína C reactiva está
notoriamente aumentada, por lo que se sospecha de un proceso infeccioso, en
el análisis de gases arteriales la saturación está por debajo de los valores
normales (95-99%).

En la evaluación del líquido pleural encontramos que es de tipo exudativo ya

que la relación entre proteínas pleurales y séricas > 0,5, la prueba adenosina
desaminasa dio positiva para tuberculosis. Finalmente en los estudios por
imagen se confirma la presencia de una radiopacidad homogénea que
comprende los ⅔ inferiores del HTD que vendría a ser el derrame pleural.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Desde el examen clínico podemos encontrar ciertos hallazgos

que nos hacen sospechar en un paciente con tuberculosis. La
primera sospecha se debe a que el paciente refiere disnea, tos y
dolor en la base del hemitórax que incrementa con la tos e
inspiración, estos síntomas se pueden considerar
característicos de un dolor pleurítico.

Luego los principales hallazgos que pueden dar indicio que el

paciente tenga tuberculosis son: la amplexación disminuida en
el hemitórax derecho, las Vibraciones vocales abolidas los ⅔
inferiores del hemitórax derecho, la matidez en los ⅔ inferiores
del hemitórax derecho y el murmullo vesicular abolido en los ⅔
inferiores del hemitórax derecho. Además, esto se confirma en
la radiografía de tórax.
 Se consideran estudios o exámenes con la finalidad de
PLAN DE TRABAJO: comenzar con un plan terapéutico para aliviar la molestia
del paciente en caso de derrame pleural:

  

En caso normal de derrame pleural, se realiza toracocentesis. Si se

cumplen los criterios de Light se realiza un análisis completo del líquido
pleural, sino probablemente fue por insuficiencia cardiaca, síndrome
nefrótico o cirrosis. Luego del diagnóstico confirmado se trata. Si no
tenemos claridad, pedimos angioTC para ver si pudo ser por infiltrado,
embolia pulmonar, lesión mediastínica y si no se pudo realizar o no se
puede confirmar una de estas, se sospecha de cáncer o de TB. Se hace
toracoscopia o biopsia pleural.
GRACIAS