Tema 17.

MPC 23/10/2015
Dr. Ponce

TEMA 17. Tumores del páncreas endocrino

1. INTRODUCCIÓN
2. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
3. GASTRINOMA
4. INSULINOMA
5. TUMORES NO FUNCIONANTES
6. VIPOMA
7. GLUCAGONOMA
8. PPOMA
9. SOMATOSTATINOMA
10. DIAGNOSTICO VIP, GLUCAGONOMA, PPOMA,
11. TRATAMIENTO
12. SUPERVIVENCIA
13. SINDROME MEN 1

1. INTRODUCCIÓN
Los tumores del páncreas endocrino van a aparecer a nivel de los islotes de Langherhans. En esta clase no
hablaremos de los tumores del páncreas exocrino, que ya vimos en digestivo. En el páncreas, los tumores
endocrinos más frecuentes que nos podemos encontrar son:

 Gastrinomas
 Insulinomas Los más frecuentes
 Tumores no funcionantes.
 VIPomas.
 Glucagonomas
 PPomas polipeptinomas
 Somastitomas Poco frecuentes

*NOTA: dentro de los tres más frecuentes, son más frecuentes los dos primeros.

Estos tumores tienen en común la presencia de Cromogranina A y de sinaptofisina aumentada en el 60-

100% de los casos, ya sean tumores funcionantes o no. Esto es fundamental para el diagnóstico y el
seguimiento de los tumores pancreáticos endocrinos NO FUNCIONANTES SOBRETODO, ya que no
producen alteración analítica hormonal y esta es la forma de diagnosticarlos y diferenciarlos de un tumor
pancreático exocrino.

Tienen también receptores para la somatostatina en un 80-90% de los casos siendo éstos una importante
diana terapéutica: disminuyendo los niveles de la misma se puede frenar el crecimiento tumoral y mejorar
eldpronósticofdeflosjtumores.
Se pueden utilizar también para el diagnóstico mediante gammagrafía, que será positiva si los tumores
presentan receptores para la somatostatina.

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2. DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN
El diagnostico de localización se puede aplicar a todos los tumores que veremos luego.

Hoy en día la mejor exploración complementaria es la Ecoendoscopia. Se ven con ella tumores de
pequeñas dimensiones a nivel de todo el páncreas que se pueden biopsiar posteriormente. IMPORTANTE

Otras exploraciones complementarias muy válidas son:

- TC DE ALTA RESOLUCIÓN es la segunda mejor exploración complementaria.

- LA RESONANCIA MAGNÉTICA. Puede ser útil para realizar un estudio de extensión, por ejemplo
visualizar metástasis hepáticas por el cáncer de páncreas.

- El OCTREO-SCAN. Con octreótido se localizan los receptores de somatostatina y aparece una

imagen gammagráfica si hay receptores de la misma en el tumor.

- La ARTERIOGRAFÍA. Hoy en día no es útil porque tenemos las otras técnicas.

- La MEDICIÓN EN SANGRE VENOSA PORTAL DE LOS NIVELES DE INSULINA. Esta técnica es útil para
localizar insulinomas, según en qué zona de la porta se detecten mayores niveles de la misma. No
se hace hoy en día de forma rutinaria, excepto en casos en los que no podamos localizar el tumor
con Ecoendoscopia y TAC.

La ecografía intraoperatoria SIEMPRE es conveniente en estos pacientes, sobre todo si poseen un

síndrome MEN1 ya que suelen tener múltiples tumores. Inundamos el campo quirúrgico de suero
fisiológico y hacemos la ecografía.

*NOTA: con la Ecoendoscopia, la ecografía intraoperatoria y el TAC, se cubren prácticamente el 100% de los
diagnósticos, reservando las técnicas restantes para casos especiales.

3. GASTRINOMA
Son tumores con hiperproducción de gastrina, productores del síndrome de Zollinger-Ellison.

En los pacientes estos tumores se van a manifestar mediante:

 DIARREA por secreción aumentada de ácido, que aparece en el 60-70% de los casos. Se corta
cuando bajamos los niveles de gastrina
 ULCUS GÁSTRICO rebelde al tratamiento habitual, de localización atípica (segunda o tercera
porción duodenal) y que se complica con frecuencia.

Son tumores pequeños (0,5-2 cm) y un 60-70% son pancreáticos, el resto son extrapancreáticos y se
localizan a nivel de la submucosa duodenal (80% de las veces) y a nivel del triángulo de Zollinger-Ellison (la
presencia de tumores extrapancreáticos ocurre sobre todo en el síndrome MEN1).

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Más del 60% son malignos y metastatizan a nivel de los ganglios linfáticos y del hígado.

DIAGNÓSTICO
Se realiza mediante laboratorio:

- GASTRINEMIA BASAL si los niveles no están lo suficientemente elevados, se provoca la

liberación con secretina o con comida. El test de secretina o calcio será positivo y el test de comida
negativo.
Si la gastrinemia es por encima de 600 unidades, sospechamos de gastrinoma, mientras que si es
por encima de 1000 unidades es diagnóstico de gastrinoma.

- La secreción basal de acido en estos pacientes es prácticamente igual que la secreción ácida tras la
comida: BAO/MAO > 0.6 (cerca de la unidad)

Conviene hacer diagnóstico diferencial con:

 Hiperplasia de la células G del antro

 Hipocloridia (también hay hipergastrinemia)
 Síndrome de antro retenido (buscar) o de intestino corto

Test de secretina y ácido Test de la comida

Gastrinoma + -

Hiperplasia de células G - +

Hipoclorhidria - -

Antro retenido - -

PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA
Va a depender principalmente de:

- Tamaño del tumor: Si el tumor es menor a 2,5 cm, la supervivencia a los 10 años es del 100% (MUY
BUENA). Por encima de los 2 cm aparecen metástasis linfáticas en 50-70% y por encima de 4 cm,
metástasis hepáticas en un 25-40%.

- La presencia de metástasis hepáticas es mucho más importante que las linfáticas. Si hay metástasis
hepáticas, a los 10 años la supervivencia es del 52%. Aunque disminuye, son buenas supervivencias
a pesar de las metástasis.

- Tras la cirugía del gastrinoma metastásico, la supervivencia a 10 años es del 30-50%

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TRATAMIENTO
 CONTROL DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA con pantoprazol, omeoprazol, Previo a la
octreótido… cirugía
 APOYO NUTRICIONAL. Por la diarrea. Tenemos que curar la úlcera, hacer
desaparecer la diarrea y nutrir a los pacientes antes de la intervención.

Antes de la aparición de estos medicamentos, hacíamos una gastrectomía total,

quitando el órgano diana de la gastrina. Hoy en día esto no se hace porque los fármacos son muy eficaces
en el control de la sintomatología.

 RESECCIÓN LOCAL O ENUCLEACIÓN del tumor en caso de que sea único, lo que sucede en el
40% de los pacientes.

 En caso de que sean TUMORES MÚLTIPLES (como suele suceder en el MEN 1) procederemos a:
o Duodenotomía en caso de que estén situados en la submucosa.
o Resección segmentaria de páncreas , procurando resecar lo mínimo posible para no dejar al
paciente diabético.
o Duodeno-pancreatectomía si fuera necesario por ejemplo en casos de tumor maligno en la
cabeza del páncreas.

 CIRUGÍA DE LAS METÁSTASIS. Ayudan a mejorar el pronóstico. Hay que hacer cirugía porque la
supervivencia es buena a pesar de las metástasis.
Sino quitamos las metástasis y el tumor, van a seguir creciendo y aunque la supervivencia es muy
buena, van a acabar provocando complicaciones por invasión de órganos locales. POR ESO HAY
QUE HACER CIRUGIA DEL TUMOR Y DE LAS METÁSTASIS. IMPORTANTE

4. INSULINOMAS
Son pequeños tumores productores de insulina

Suelen ser tumores pequeños, menores de 1 centímetro en el 30% de los casos, malignos solamente en el
10% de los casos y ÚNICAMENTE pancreáticos.

La clínica que van a presentar estos pacientes será la de la TRÍADA DE WHIPPLE, similar a la de un cuadro
de hipoglucemia en ayunas.

- Sudores, Temblores, Palidez

- Pérdida de conocimiento.
- Glucemia en ayunas menor de 50 mg/dl
- Reversión de los síntomas con aporte de glucosa
- Pueden llegar a coma hipoglucémico

Una paciente suya se comía un bocadillo a las tres de la mañana todas las noches, porque si no entraba en
coma hipoglucémico y por la mañana no se despertaba.

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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se sospecha por la clínica y principalmente se realiza mediante pruebas de laboratorio:

 COCIENTE INSULINEMIA/GLUCEMIA >0.3. Determinación en sangre después de unas horas en

ayunas (3-4h, no más porque podemos provocarle un coma hipoglucémico)

 PROINSULINA, que estará por encima del 24% habitualmente en el paciente con insulinoma y del 40%
si se trata de un insulinoma maligno. En un paciente normal se encuentra por debajo del 20%.

 PÉPTIDO C, será alto en el paciente con insulinomas, y bajo en pacientes que tienen
autoadministración de insulina externa (la insulina comercial no tiene péptido C).

DIAGNÓSTICO DE LOCALIZACIÓN (no dicho, comisión)

 El TC helicoidal demuestra mayor sensibilidad que el convencional y es la prueba de elección.
 La resonancia magnética, que aporta mayor especificidad para identificar metástasis hepáticas
 La gammagrafía con In-111-pentetreótido tiene su máxima utilidad en la identificación de
metástasis y recidiva tumoral y en la predicción de una respuesta al tratamiento con análogos de la
somatostatina.
 La arteriografía se emplea hoy sólo en los casos dudosos.
 El cateterismo venoso selectivo. En la actualidad se prefiere su uso de forma combinada con la
arteriografía y la estimulación con calcio, con lo que se obtiene una sensibilidad cercana al 100%

PREPARACIÓN PREOPERATORIA
- Lo más efectivo es REGULAR LA DIETA (comer muy a menudo pero en cantidades muy pequeñas)
para evitar las crisis de hipoglucemia.

- Cuando la regulación de la dieta no sea suficiente aplicaremos DIAZÓXIDO.

El diazóxido tiene muchos efectos adversos por lo que siempre priorizaremos la dieta control. No
todos los enfermos lo toleran, pero es muy efectivo para controlar las hipoglucemias.

NO DICHO
El diazóxido es un derivado de las  benzotiadiazinas  cuyo mecanismo de acción se basa en la activación de
los  canales de potasio  sensibles al  ATP, lo que evita su cierre (efecto opuesto a la sulfonilurea), por lo que
en el ámbito de las  células b  produce una inhibición de la secreción de insulina (pero no un bloqueo de su
síntesis), y al nivel del receptor de la insulina en los órganos diana, inhibe la utilización periférica de la
glucosa. Se ha empleado previo a la intervención quirúrgica o como tratamiento paliativo en insulinomas
metastáticos. La dosis es de 3 a 8 mg/kg/día por vía oral, con una dosis máxima de 400 a 600 mg.

- También podemos utilizar la RESPUESTA AL OCTEÓTRIDO, pero en el caso de estos tumores es

muy variable ya que suelen tener pocos receptores para la somatostatina.

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TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es el quirúrgico:

- Dado que se trata de tumores pequeños y bien delimitados se tratan con ENUCLEACIÓN en el 90%
de los casos.

- En caso de que el tumor no esté localizado se vuelve a estudiar al enfermo hasta determinar la
localización del tumor. Actualmente esta situación es muy poco frecuente gracias a las técnicas
diagnósticas de las que disponemos. NO SE OPERA AL PACIENTE HASTA QUE NO SABEMOS LA
LOCALIZACIÓN.

- Si se trata de TUMORES MALIGNOS (10% de los casos) hay que hacer una resección en función del
tamaño y la localización del tumor, pudiendo llegas hasta una duodenopancreatectomía.

- La presencia de MÚLTIPLES TUMORES pancreáticos obliga a hacer una resección más amplia y
esto es típico del síndrome MEN1.

5. TUMORES NO FUNCIONANTES
Son tumores de carácter endocrino pero NO productores de hormonas

Son tumores relativamente frecuentes en algunas series (hasta el 30-50%). El diagnóstico lo hacemos
mediante:

- DETECCIÓN DE CROMOGRANINA A O SINAPTOFISINA. Cuando es positiva nos indica que son

tumores endocrinos, con mucho mejor pronóstico y tratamiento que los adenocarcinomas
pancreáticos, que son tumores exocrinos. Se estudia mediante inmunohistoquímica
- PAAF

Las MANIFESTACIONES que nos van a dar van a ser las derivadas del efecto-masa:

- Síntomas compresivos con náuseas y vómitos

- Dolor si afecta al peritoneo
- Ictericia si afecta a la vía biliar
- Masa abdominal palpable o infiltración de órganos vecinos

El DIAGNÓSTICO suele ser tardío excepto en los MEN1 en los que es precoz, porque vamos haciendo un
seguimiento de los pacientes y esto nos permite operarlos aun siendo pequeños.

Son malignos en más del 50% de los casos, porque son tumores poco diferenciados y por eso no producen
hormonas. Cuando son mayores de 1 cm producen METÁSTASIS LINFÁTICAS en más de un 20% de los
casos y si tienen más de 2-3 cm, METÁSTASIS HEPÁTICAS en un 20%.
Tienen peor pronóstico que los insulinomas y los gastrinomas porque se detectan más tardíamente y por
la probabilidad de malignidad.

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6. VIPOMA
Son tumores productores del péptido intestinal vasoactivo.

Se presentan como una masa abdominal palpable y producen el llamado SÍNDROME DE VERNER-
MORRISON o síndrome de cólera pancreático o de diarrea acuosa.

En este síndrome el paciente presenta un cuadro de diarrea acuosa muy abundante (de más de tres litros al
día) con pérdida de electrolitos, bicarbonato y deshidratación

El DIAGNÓSTICO se realiza mediante la determinación del péptido vasoactivo en sangre y dada la clínica,
nos obliga a hacer DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL con enfermedades inflamatorias intestinales e
infecciosas.

7. GLUCAGONOMA

Son tumores productores de glucagón

Clínicamente los rasgos característicos de este tipo de tumores, se engloban dentro de las 4 D’S y son
consecuencia de un aumento del catabolismo. Es un tumor poco frecuente, pero con una CLÍNICA MUY
CARACTERISTICA.

- DERMATOSIS: Eritema necrolítico migratorio (lo más característico del cuadro. Es un rash cutáneo
migratorio rojo, descamativo y pruriginoso que aparece en la cara o en todo el cuerpo) ¡¡IMP!!
- DIABETES
- Demencia o depresión
- Deep TV (Trombosis venosa profunda) 4
D’s
8. PPOMAS
Tumor productor de polipéptidos pancreáticos.

- Son TUMORES SILENTES sin una clínica especial aunque cuando crecen pueden dar síntomas
compresivos.
- El DIAGNÓSTICO se realiza mediante inmunohistoquímica, en la cual, para ser confirmados como
PPomas, el 50% de las células deben ser productoras de PP (polipéptidos pancreáticos).

9. SOMATOSTATINOMAS
Son tumores productores de somatostatina.

Van a producir SÍNTOMAS INESPECÍFICOS, porque la somatostatina inhibe la mayoría de los órganos
digestivos: colelitiasis por aquinesia biliar, estreñimiento, diabetes…

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10. DIAGNOSTICO VIP, GLUCAGÓN, PP Y SOMATOSTATINOMA

Mediante DETERMINACIÓN HORMONAL preoperatoriamente:

PREPARACIÓN PREOPERATORIA DE VIPOMA, GLUCAGONOMA, PPOMA Y SOMATOSTATINOMA

El tratamiento de todos estos tumores es un TRATAMIENTO QUIRÚRGICO por lo que siempre habrá que
tener en cuenta estas medidas previas a tomar (sobre la diabetes, se refiere a tenerla controlada) y tener
un control exhaustivo sobre el tumor.

*NOTA: debajo pongo las anotaciones del profesor, pero hay que aprenderse la tabla amijos.

- NO FUNCIONANTES No específica, porque depende de la aparición de complicaciones

- GLUCAGONOMA Es fundamental la preparación preoperatoria con transfusión en caso de
anemia y antibioterapia para el tratamiento de las lesiones dermatológicas. Cuidado en la
intervención con la tendencia a la TVP.
- SOMATOSTATINOMA dependerá de la aparición de complicaciones

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11. TRATAMIENTO VIPOMA, GLUCAGONOMA, PPOMA Y SOMATOSTATINOMA

CONTROL DEL CRECIMIENTO TUMORAL + CONTROL DE LA CLÍNICA

 Si la ENFERMEDAD ES LOCALIZADA se realizara una CIRUGÍA CURATIVA basada en:

- Enucleación en caso de tumor único y localizado.

- Resección del cuerpo y de la cola del páncreas mediante pancreatectomía subtotal +
linfadenectomía en caso de que el tumor sea grande.
- Incluso llegar a una duodenopancreatectomía (técnica de Whipple total o subtotal) en función del
tamaño.

*NOTA: Si el tumor tiene más de 2cm siempre hay que hacer una linfadenectomía.

EXTRA. PANCREATECTOMÍA DE WHIPPLE

La cirugía con la técnica de Whipple, o duodenopancreatectomía, es la cirugía que se realiza con mayor
frecuencia para el cáncer de páncreas.

En un procedimiento de Whipple estándar, el cirujano extirpa la cabeza del páncreas, la vesícula biliar,
parte del duodeno, una pequeña parte del estómago y los ganglios linfáticos cercanos a la cabeza del
páncreas. Luego, vuelve a conectar lo que queda del páncreas y los órganos digestivos a fin de que las
enzimas pancreáticas digestivas, la bilis y el contenido del estómago fluyan hacia el intestino delgado
durante la digestión. En otro tipo de procedimiento de Whipple llamado Whipple con conservación del
píloro, no se extirpa la parte inferior del estómago, o píloro. En ambos casos, la cirugía, por lo general, dura
entre 6 y 10 horas.

 Si la ENFERMEDAD ES METASTÁSICA entonces realizaremos una resección PALIATIVA del tumor y

el TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS.

 ¿Por qué lo quitamos? Porque a pesar de la imposibilidad de cirugía curativa, son pacientes que
tienen una larga supervivencia y si no lo quitamos va creciendo y dando síntomas.

 Si el paciente es SINTOMÁTICO tendremos que corregir el exceso de hormonas, el dolor y la

compresión y si es ASINTOMÁTICO simplemente nos basaremos en la observación, ya que el
pronóstico de estos pacientes suele ser muy bueno a largo plazo.

 Aunque esto es lo que pone en el power, el profesor dice que hoy en día lo habitual es hacer
tratamiento de las metástasis aunque el paciente este asintomático.

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 El TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS se realizará por:

- EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA HEPÁTICA  Generalmente habrá metástasis múltiples en

ambos lóbulos hepáticos.

- RADIOTERAPIA/CRIOTERAPIA O RESECCIÓN DE METÁSTASIS Es difícil porque hay muchas

metástasis, en ambos lóbulos y no se suele hacer.

- TRASPLANTE HEPÁTICO  en los casos más extremos y una vez nos hayamos asegurado de que
solo tiene metástasis en este órgano (es una opción arriesgada, ya que con la inmunosupresión
post-trasplante, podrían crecer metástasis en otros lugares).

- En este caso LA CIRUGÍA NO ESTÁ TAN INDICADA ya que como suelen ser metástasis múltiples,
el hígado quedaría completamente agujereado como un queso gruyer.

 TRATAMIENTO MÉDICO DESPUÉS DE LA CIRUGIA : estreptozotocina (es lo más útil, sola o en

combinación), estreptozotocina + 5-FU, dacarbacina, octreótido (siempre se utiliza porque hace que el
tumor crezca más lentamente). El uso de estas técnicas casi siempre será en pacientes paliativos o
pacientes muy leves en los que bastará con este tipo de tratamiento.

LO ÚNICO CURATIVO ES LA CIRUGÍA

12. SUPERVIVENCIA VIP, GLUCAGÓN, PP Y SOMATOSTATINOMA (A 5 AÑOS)

SON SUPERVIVENCIAS BASANTE BUENAS PARA TENER METÁSTASIS

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13.SÍNDROME MEN 1
Como ya vimos en otro tema, aparecen tumores en paratiroides (95% de los pacientes), páncreas
endocrino (30-80% de los miembros de las familias con este síndrome) y en hipófisis (en un 70-80% de los
casos). Aquí nos vamos a centrar en las CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES PANCREÁTICOS:

- Frecuencia variable dependiendo de las familias de un 30 a un 80%

- Los más frecuentes son el GASTRINOMA (40-50%), luego los NO FUNCIONANTES (40-50% de los
casos) e INSULINOMA.

- Muy frecuentemente los gastrinomas son extrapancreáticos.

- Son tumores MÚLTIPLES porque hay una mutación germinal que se produce en todas las células
paratiroideas, en todas las células pancreáticas e hipofisarias, que con el tiempo tienen tendencia a
hacerse neoplásicas.

- Con frecuencia son MALIGNOS excepto los insulinomas.

- El diagnóstico suele ser más temprano que en los pacientes sin MEN1 (sobre todo en el caso de los
tumores no funcionantes) por el seguimiento al que están sometidos los pacientes.

- El tratamiento es difícil, porque al ser múltiples tumores a nivel del páncreas, a veces nos obligará a
quitarle todo el páncreas al paciente (duodenopancreatectomía total), dejándolo diabético y con
malabsorción. A nivel de la cabeza y el cuerpo del páncreas se hacen enucleaciones. Si en la cola hay
varios, hacemos resección de la cola del páncreas.

RESUMEN
- Clínica en función de la producción hormonal o compresión en ausencia de producción hormonal
- Diagnóstico - Determinaciones hormonales y/o cromogranina + sinaptofisina en caso de
determinaciones normales
- Tratamiento quirúrgico del tumor y de las metástasis, variable, en función del tamaño y la
localización del tumor, asi como sus características. Es el único curativo.
- Otros tratamientos

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