Ansioliticos y Sedantes

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ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS:

La ansiedad es un síntoma cardinal de muchos trastornos psiquiátricos, y un componente


casi inevitable de muchos trastornos médicos y quirúrgicos. En ocasiones, a pesar de la
valoración concienzuda de un paciente, no se encuentra una enfermedad primaria tratable o,
si se encuentra una y se trata, al mismo tiempo será conveniente tratar, y de forma directa,
la ansiedad. En la actualidad, los agentes ansiolíticos de elección son las benzodiazepinas.
Incluyen una gran cantidad de agentes, pero las diferencias entre ellas son sutiles; la única
característica clínica relevante para guiar la elección de una u otra es su tiempo de vida
media.
Clasificación de benzodiazepinas según su vida media.

Intermedia- larga (+ de 24 h) Breve- intermedia (- de 24 h) Muy breve (2-5 h)


Clorodiazepóxido Estazolam Alprazolam
Diazepam Lorazepam Triazolam
Nitrazepam Temazepam Zolpidem
Medazepam Oxazepam Clonazepam

Acciones farmacológicas de las benzodiazepinas:


 Hipnótica (estazolam, temazepam, triazolam).
 Ansiolítica (clorodiazepóxido, diazepam, lorazepam, oxazepam).
 Amnésica (midazolam, diazepam).
 Anticonvulsiva (clonazepam, clorazepato, diazepam, lorazepam).
 Miorrelajante.

Mecanismo de acción:
Incrementan la magnitud de la corriente de cloruro generada por la activación del receptor
GABA-a, con lo que potencian los efectos inhibitorios del GABA (ácido ganma-amino –
butírico) por todo el SNC (lo que provocan es un aumento en la magnitud de frecuencia de
abertura y cierre de los canales de cloruro).
Propiedades farmacológicas:
1) SNC: elevan el umbral convulsivo (potencian los efectos inhibitorios del GABA),
tienen acciones depresivas centrales sobre los reflejos raquídeos.
2) Sueño: suprimen las fases más profundas del sueño (en especial la fase 4), e
incrementan el tiempo total de sueño (efecto hipnótico).
3) ACV y Respiratorio: provocan disminución leve de la respiración, la tensión arterial y
el trabajo del ventrículo izquierdo (las dosis terapéuticas rara vez tienen efectos sobre
estos sistemas).
4) Músculo estriado: provocan relajación muscular.

Farmacocinética: se absorben por completo por la vía oral, se fijan extensamente a


proteínas plasmáticas, atraviesan la B.H.E. y la placentaria, se excretan por la leche
materna. Son metabolizadas en el hígado (casi todas forman un derivado, el nordazepam,
que presenta una vida media muy prolongada), y se excretan por vía renal.

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Reacciones adversas: más frecuentes en ancianos y en pacientes con problemas hepáticos
severos. Incluyen:
 Somnolencia, sedación, mareos, disminución de habilidades psicomotoras, confusión y
astenia muscular (son extensiones de sus acciones farmacológicas).
 Irritabilidad, sueños vívidos, estados confusionales reversibles (ancianos).
 Aumento de peso, erupciones cutáneas, náuseas, cefalea, trastornos de la función
sexual. En las mujeres se plantea que pueden dejar de ovular con el uso de
benzodiazepinas y aparecer irregularidades menstruales.
 Reacciones de hipersensibilidad y depresión respiratoria.
 Raros: agranulocitosis y reacciones tóxicas hepáticas.
 EL USO PROLONGADO CAUSA TOLERANCIA Y DEPENDENCIA, Y LA
SUSPENSION BRUSCA DEL TRATAMIENTO, SINTOMAS GRAVES DE
ABSTINENCIA.
Dosis y posología de algunas benzodiazepinas:
Nombre genérico Nombre comercial Posología Dosis ordinaria (mg) Dosis diaria
extrema (mg)
Alprazolam Xanax Oral 0.75 a 1.5 0.5 a 4
Clorodiazepóxido Librium Oral, inyección 15 a 40 (oral) 10 a 100
25 a 200 (parenteral) 25 a 300
Clonazepam Klonopin Oral 1.5 a 10 0.5 a 20
Clorazepato Tranxene Oral 15 a 60 7.5 a 90
Diazepam Valium Oral, inyección 4 a 40 (oral) 2 a 40
2 a 20 (parenteral)
Lorazepam Ativan Oral, inyección 2 a 6 (oral) 1 a 10
2 a 4 (parenteral)
Oxazepam Serax Oral 30 a 60 30 a 120
Prazepam Centrax Oral 20 a 40 10 a 60

Uso racional en ansiedad:


 Alivio a corto plazo (solo de2-4 semanas) de la ansiedad severa, discapacitante o que
ocasiona distres inaceptable.
 La retirada debe ser gradual, con apropiado apoyo psicológico.
 El Diazepam es la benzodiazepina de elección.
 Dosis únicas profilácticas para eventuales situaciones de estrés reconocidas.
 Tratamientos breves (1-7 días) frente a estrés mayor.
 En desórdenes generalizados de ansiedad, asociarlas con antidepresivos.
 En trastornos crónicos usar por períodos de 2-4 semanas, cesando por 1-2 semanas para
juzgar remisión de la ansiedad.

Uso racional en insomnio:


 Fármaco de efecto rápido y duración media.
 Prescripción solo en casos severos.
 Dosis mínimas para evitar efectos residuales.
 Advertir respecto al etanol.
 Cuidado en adultos mayores.
 Evitar en enfermedades respiratorias crónicas.
 Contraindicación en embarazo, lactancia e infancia.

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Tipo de insomnio Dosis y administración
Transitorio 1-2 noches, dosis mínimas (2.5mg de diazepam).
De corto plazo No más de 2 sem., intermitente (1 noche cada 2-3). Dosis
efectiva mínima (aumentar gradualmente si se requiere,
máximo 10mg de diazepam).
Crónico Tratar causa primaria. Tto intermitente si es posible. No más
de 2 semanas (repetirlo a intervalos). Dosis mínima efectiva.
Casos especiales
Ancianos Usar media dosis.
Niños Generalmente contraindicados, pero dosis individuales pueden
ser efectivas.
Embarazo y lactancia Evitar el uso regular, uso ocasional es seguro en lactancia.
Estados de enfermedad No en enfermedades respiratorias crónicas.
Pacientes benzodiazepina- Abandono gradual.
dependientes

Consideraciones terapéuticas:
 En el neonato prematuro y el anciano, la vida media del diazepam puede ser 3-4 veces
más prolongada que en los adultos jóvenes, los niños, e incluso los neonatos a término.
 Las hepatopatías graves incrementan la vida media del diazepam (en pacientes con esta
patología es más seguro utilizar oxazepam y lorazepam en dosis pequeñas divididas
pues su conjugación con ácido glucurónico no se restringe al retículo endoplásmico
hepático.
 El oxazepam es más seguro en ancianos por su acción relativamente breve.
 El metabolismo de las benzodiazepinas puede ser inhibido por cimetidina, disulfiram,
isoniazida y anticonceptivos orales. La rifampicina lo incrementa.
 Las benzodiazepinas que resultan útiles como antiepilépticos tienen una vida media
prolongada, y se requiere que entren con rapidez en el cerebro para tratar el estado de
mal epiléptico.
 Se ha reportado que el uso de benzodiazepinas, en pacientes que se encuentran en
recuperación de un IMA, ha provocado crisis de apnea durante el sueño REM.
 Cuando se asocian benzodiazepinas con alcohol u otros sedantes hipnóticos se puede
producir una apnea obstructiva del sueño.

Antagonistas de benzodiazepinas:
El flumazenil es el primero de estos agentes que se ha sometido a pruebas clínicas extensas,
y se autorizó su aplicación clínica en 1991 (es un antagonista competitivo a nivel del
receptor GABA-a).
Las indicaciones primarias para el empleo del flumazenil son el tratamiento en caso de
sospecha de sobredosificación de benzodiazepinas, y la reversión de los efectos sedantes
producidos por estos agentes cuando se administran durante la anestesia general.
En los pacientes con sobredosis de antidepresivos tricíclicos la administración de
flumazenil desencadena convulsiones.

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OTROS FARMACOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANSIEDAD:
Se han utilizado muchas clases de fármacos que actúan en el SNC para la sedación diurna y
el tratamiento de la ansiedad, pero en la actualidad, su aplicación en el tratamiento de estos
trastornos es virtualmente obsoleta. Entre estos fármacos están los carbamatos del
propanediol (meprobamato y tiabamato), barbitúricos y otros semejantes.
La supresión de los agentes sedantes más antiguos para tratar la ansiedad se debe,
primordialmente, a su tendencia a producir grados indeseables de sedación o intoxicación
en las dosis requeridas para aliviar la ansiedad; el meprobamato y los barbitúricos
tienden a producir tolerancia, dependencia y síntomas graves de abstinencia e intoxicación
que pone en peligro la vida cuando se toman dosis excesivas.

Meprobamato: se carece de pruebas clínicas de su eficacia como agente selectivo contra la


ansiedad en el ser humano.
Las propiedades farmacológicas del meprobamato son similares, en diversos aspectos, a las
de las benzodiazepinas. A diferencia de estas últimas, la ingestión de grandes cantidades de
meprobamato puede causar, por sí sola, depresión respiratoria grave o incluso mortal,
hipotensión, shock e insuficiencia cardíaca. Parece tener un efecto anestésico leve en
pacientes con dolor musculoesquelético, y fomenta los efectos analgésicos de otros
fármacos.
Un aspecto importante de la intoxicación con meprobamato es la formación de bezoares
gástricos constituidos por comprimidos no disueltos de este fármaco; de aquí que el
tratamiento pueda requerir endoscopía, con extracción mecánica del bezoar.
Los principales efectos adversos del meprobamato en las dosis sedantes ordinarias son
somnolencia y ataxia; las dosis mayores producen trastorno importante del aprendizaje y de
la coordinación motora, y prolongación del tiempo de reacción. Al igual que las
benzodiazepinas, intensifica la depresión del SNC causada por otros medicamentos.

El propranolol y otros antagonistas de receptores beta adrenérgicos pueden reducir los


síntomas autonómicos que acompañan a fobias situacionales específicas, pero no son
eficaces para tratar la ansiedad generalizada o el trastorno de pánico.
Un medicamento de aparición reciente, la buspirona, es eficaz contra los trastornos
caracterizados por ansiedad o disforia de intensidad moderada. Actúa sobre los receptores
de serotonina 5-HT1a, de los cuales parece ser agonista parcial (no actúa sobre el receptor
de benzodiazepinas ni presenta propiedades anticonvulsivas).

BARBITURICOS:
Han sido sustituidos en gran medida por las benzodiazepinas debido a su falta de
especificidad en el SNC, a que tienen un índice terapéutico más bajo que las
benzodiazepinas, a que ocurre tolerancia con mayor frecuencia que con estas, y que
presentan mayor proclividad al abuso y mayor número de interacciones farmacológicas.

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Propiedades farmacológicas de los barbitúricos:
1) SNC: Depresión (desde sedación leve hasta anestesia general). La percepción del dolor
se mantiene relativamente sin cambios hasta la pérdida del conocimiento.
Actividad anticonvulsiva selectiva.
El efecto ansiolítico no es equivalente al producido por las benzodiazepinas; además
anteriormente se señalaron los inconvenientes de su uso para tratar la ansiedad.
En algunos casos se produce excitación paradójica.
Presentan efectos sobre el sueño parecidos a los de las benzodiazepinas.
Se establece tolerancia a los efectos sedantes e hipnóticos con mayor rapidez que a los
efectos anticonvulsivos.
2) Sistema nervioso periférico: Deprimen de manera selectiva la transmisión en los
ganglios autonómicos (disminuyen la TA).
Inhiben el paso de corriente a través de los receptores colinérgicos nicotínicos
(intensifican los efectos de bloqueo de los anticolinesterásicos como tubocurarina y
decametonio a nivel de la placa neuromuscular durante la anestesia).
3) Aparato respiratorio: Deprimen los impulsos respiratorios y los mecanismos
encargados del ritmo respiratorio.
Dosis altas suprimen el impulso hipóxico y el quimiorreceptor en menor grado (la
intoxicación produce depresión respiratoria grave).
En anestesia se utilizan barbitúricos de acción ultra-breve.
4) Aparato cardiovascular: Dosis sedantes o hipnóticas (por vía oral), producen leve
descenso de la T.A. y la frecuencia cardíaca.
La intoxicación aguda deprime directamente la contractilidad cardíaca; además, los
reflejos cardiovasculares quedan embotados por inhibición parcial de la transmisión
autonómica.
El uso prolongado con estos agentes conlleva peligro de abuso y dependencia.
La sobredosificación puede ser letal.
Mecanismo de acción:
Potencian la inhibición sináptica mediada por el GABA en los receptores GABA-a
(aumentan la duración de las descargas de corriente sin cambiar la frecuencia), deprimen
las corrientes de calcio activadas por voltaje e inhiben acciones del glutamato al bloquear
receptores AMPA.
Farmacocinética:
Se absorben bien por vía oral, amplio volumen de distribución, cruzan la B.H.E. y
placentaria, metabolismo hepático y excreción renal.
Reacciones adversas:
 Depresión residual (trastornos para ejecutar tareas complejas).
 Excitación paradójica, vómitos, mareos.
 Reacciones de hipersensibilidad en pacientes alérgicos (tumefacción de párpados y
mejillas, dermatitis eritematosa y exfoliativa, cambios degenerativos en hígado).
 PROVOCAN TOLERANCIA, DEPENDENCIA FISICA Y SINTOMAS DE
ABSTINENCIA.
 Por vía IV: hipotensión, laringoespasmo, apnea.

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Aplicaciones terapéuticas:
 Inducción y conservación de la anestesia (tiopental, metohexital).
 Sedación preoperatoria (pentobarbital, secobarbital, amobarbital).
 Tratamiento de urgencia de las convulsiones (fenobarbital, pentobarbital).
 Hipnóticos (aprobarbital).
 Sedantes (fenobarbital, mefobarbital).
 Combinados con agentes analgésicos (butalbital).

Contraindicaciones:
 Pacientes con porfiria intermitente aguda (intensifican la síntesis de porfiria).
 Pacientes con depresión o insuficiencia respiratoria.

Interacciones medicamentosas:
 No asociar a otros depresores del SNC (alcohol).
 Los antihistamínicos, los IMAO, la isoniazida y el metilfenidato intensifican los efectos
depresores de los barbitúricos.
 Provocan la inducción de enzimas microsomales hepáticas ocasionando la desaparición
acelerada de varios fármacos y sustancias endógenas. Ejemplos: vitaminas D y K
(trastornos de la coagulación en neonatos), anticonceptivos orales (embarazo no
deseado), esteroides endógenos (trastornos endocrinos).
 Provocan la generación hepática de metabolitos tóxicos de los anestésicos
clorocarbonados.

HIDRATO DE CLORAL:
Por acción de la deshidrogenasa alcohólica del hígado se reduce hasta el componente
activo, el tricloroetanol, que es el responsable de los efectos farmacológicos. Actúa
semejante a los barbitúricos en los canales de los receptores GABA-a.
Reacciones adversas:
 Sabor desagradable, malestar epigástrico, náuseas y vómitos ocasionales.
 SNC: aturdimiento, pesadillas, ataxia, desorientación, conducta paranoide.
 Lesiones en parénquima renal.
 La supresión brusca puede causar delirios, convulsiones y hasta la muerte.
 Intoxicación aguda: se produce de manera súbita en pacientes que consumen de forma
crónica el medicamento y puede ser mortal.
Aplicaciones terapéuticas:
 Hipnótico.
 Sedación en niños que van a ser sometidos a exámenes diagnósticos difíciles y
molestos.

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