Caso Clinico (Pica)

Caso clínico en Digestivo
Pica como forma de debut de enfermedad celíaca

Sara Vila-Bedmara, Paola Karina Gianninib, Rubén Gallardo Gallegoc, Iván Carabaño Aguadod,
Enrique Salcedo Lobatod, Marta Germán Díazd, Enrique Medina Benítezd
a
Publicado en Internet: MIR-Pediatría. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España • bPediatra. CS San Cristóbal.
12-septiembre-2019
Madrid. España • cMIR-Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España
d
Sara Vila-Bedmar: • Sección de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
vilabed@gmail.com
12 de Octubre. Madrid. España.
Resumen
La pica se define como la ingesta de sustancias no nutritivas de naturaleza orgánica o inorgánica du-
rante más de un mes. Este trastorno puede ser secundario a enfermedades neurológicas o psiquátricas
(retraso mental, autismo, trastornos de la personalidad), pero también puede ser la expresión de déficit
Palabras clave: nutricional, como la ferropenia. Ante una ferropenia refractaria siempre se ha de pensar en un cuadro
malabsortivo subyacente. Se presenta el caso clínico de un niño en edad escolar con pica secundaria a
 Celiaquía
una enfermedad celíaca.
 Pica
Celiac disease presenting with pica: case report

Abstract
Pica is defined as the ingestion of non-nutritive substances for more than a month. This disorder may
be secondary to neurologic or psychiatric illnesses (mental retardation, autism, personality disorders),
Key words: but it can also be the expression of nutritional deficit, such as iron deficiency. In cases of refractory iron
deficiency an underlying malabsorptive condition should be ruled out. Here we present the case of a
 Celiac disease
school-age child diagnosed with pica related to celiac disease.
 Pica
INTRODUCCIÓN intestino delgado. Se desencadena tras el contacto

con las proteínas del gluten en individuos genéti-
La pica es un trastorno de la conducta alimentaria camente predispuestos. La forma de presentación
en el que existe un deseo irresistible de comer o típica de enfermedad celíaca en el paciente pediá-
lamer sustancias no nutritivas y poco usuales trico consiste en un cuadro de malabsorción que
como tierra, tiza, yeso, hielo, pintura, papel u otros ocasiona diarrea crónica, retraso ponderoestatu-
materiales sin ningún valor alimenticio. El término ral, distensión abdominal con hipoatrofia muscu-
“pica” significa urraca en latín. Las urracas tienen lar y complicaciones derivadas de los déficits nutri-
los mismos hábitos dietéticos anormales que es- cionales (hipoplasia de esmalte dental, estomatitis
tos pacientes. aftosa…). Sin embargo, existen formas de presen-
La enfermedad celíaca, por su parte, es una enfer- tación atípica, entre las que se encuentran los tras-
medad inflamatoria inmunomediada que afecta al tornos de la conducta alimentaria como la pica,
Cómo citar este artículo: Vila-Bedmar S, Giannini PK, Gallardo Gallego R, Carabaño Aguado I, Salcedo Lobato E, Germán Díaz M, et al. Pica como
forma de debut de enfermedad celíaca. Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:275-8.
Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:275-8 275

ISSN: 1139-7632 • www.pap.es
Sara Vila-Bedmar, et al. Pica como forma de debut de enfermedad celíaca
expresión de ferropenia secundaria a malabsor- Figura 2. Luminograma inespecífico

ción1. Conviene tener presente este hecho, pues
desde las consultas de Atención Primaria se puede
iniciar el proceso diagnóstico de la enfermedad,
tanto en sus formas típicas como en las que no lo
son tanto.
CASO CLÍNICO
Varón de diez años sin antecedentes familiares ni

personales de interés, derivado desde el centro de
salud por un trastorno de la conducta alimentaria
que incluye ingesta de cojines y otros productos de
espuma desde hace aproximadamente un año
(Fig. 1). No presentaba síntomas gastrointestinales
y su curva ponderoestatural era normal. Fue valo-
rado previamente por Psiquiatría, donde se consi-
deró que el paciente manifestaba un trastorno de
la conducta alimentaria en posible relación con
ansiedad. Aun así, se remitió a la sección de Gas-
troenterología Infantil para descartar causas se-
cundarias. Se realizó una radiografía de abdomen
simple, que descartó la presencia de un bezoar (Fig. 2),
y un análisis de sangre, con hallazgos compatibles con anemia ferropénica (hematíes: 4,68 × 106/μl,
hemoglobina: 9,1 g/dl, hematocrito: 29,7%, he-
Figura 1. Imagen de un cojín sometido al efecto de la moglobina corpuscular media: 19,4 pg, volumen
pica corpuscular medio: 63,4 fl, concentración de he-
moglobina corpuscular media: 30,7 g/dl, banda de
distribución de hematíes: 21,1%, ferritina: 5 ng/ml,
hierro: 25 μg/dl). Por refractariedad a la ferrotera-
pia oral, se realiza serología de celíaca. Se detecta
la existencia de anticuerpos antitransglutaminasa
diez veces por encima del límite alto de la norma-
lidad (niveles de 629,00 IU, resultado positivo >10).
Se completa estudio con endoscopia digestiva alta.
La biopsia duodenal muestra atrofia vellositaria
moderada con linfocitosis intraepitelial difusa e
hiperplasia de criptas glandulares, sin evidencia de
G. intestinalis, compatible con enfermedad celíaca
3b de Marsh modificado (Fig. 3). Con el diagnóstico
de enfermedad celíaca, se inicia dieta exenta de
gluten y sulfato ferroso oral. De forma evolutiva, se
constata la progresiva negativización de los anti-
cuerpos, así como la desaparición del trastorno de
la conducta alimentaria.
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Figura 3. Corte histológico de duodeno teñido con especialmente el último, pueden derivar en la apa-
hematoxilina-eosina. Se evidencia la tríada atrofia rición de un bezoar5. La ingesta de trozos de espon-
vellositaria moderada, hiperplasia críptica y ja o gomaespuma no ha sido fuente de numerosas
linfocitosis intraepitelial
comunicaciones, si bien se ha advertido la proba-
ble relación entre su ingesta y trastornos de ansie-
dad6. El paciente descrito en nuestro caso ingería
gomaespuma, motivo por el cual fue visto en pri-
mer lugar en las consultas externas de Psiquiatría.
No obstante, el abordaje terapéutico que resultó
exitoso fue el nutricional.
La relación de sustancias inorgánicas que pueden
ser incorporadas desde el exterior en pacientes con
pica puede ser de lo más variado (Tabla 1).
En resumen: desde las consultas de Atención Pri-
maria se puede sospechar una enfermedad celía-
ca, e iniciar el proceso diagnóstico. La pica puede
DISCUSIÓN ser una forma de debut de celíaca, en relación con
anemia ferropenia malabsortiva. En estos casos,
La enfermedad celíaca es un cuadro muy prevalen- conviene descartar la posibilidad de un bezoar,
te cuya expresión clínica es llamativamente polié- dado el carácter abigarrado y múltiple de las sus-
drica. Entre dichas manifestaciones se incluye los tancias inorgánicas que los pacientes pueden lle-
trastornos de la conducta alimentaria. En este sen- gar a consumir. El tratamiento dietético (exclusión
tido, no solo se ha de pensar en ella cuando este- del consumo de gluten) es eficaz a la hora de con-
mos ante un niño con hiporexia mantenida, sino trolar la enfermedad y todo su espectro clínico.
también cuando estemos ante situaciones de pica.
Este síntoma ha sido descrito previamente en la CONFLICTO DE INTERESES
literatura médica, pero queremos destacar su ex-
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en
cepcionalidad. relación con la preparación y publicación de este artículo.
Las primeras publicaciones que establecieron una
posible relación causal entre el déficit nutricional y
la ingesta de sustancias inorgánicas en pacientes
con malabsorción intestinal datan de 19902. El dé- Tabla 1. Relación de sustancias inorgánicas y su
término médico correspondiente
ficit nutricional más relacionado con la presencia
Sustancia ingerida Tipo de pica
de pica es la ferropenia. Muñoz et al. documenta-
Objetos puntiagudos Acufagia
ron la presencia de pica en aproximadamente un Almidones Amilofagia
5% de pacientes con déficit de hierro. En otras se- Polvo Coniofagia
ries, el porcentaje llega hasta un 30%, especial- Excrementos Coprofagia
mente en grupos de riesgo (niños y embarazadas)3. Orina Urofagia
La pica desaparece con una ferroterapia adecuada, Vómito Emetofagia
Papel Foliofagia
salvo que exista una malabsorción subyacente.
Libros/revistas Bibliofagia
En el contexto de la enfermedad celíaca, a través Piedras Litofagia
del espectro clínico de la pica, se ha descrito am- Hielo Pagofagia
pliamente la litofagia1, así como la ingesta de Uñas Tricofagia
pelo4, sin que se disponga en el momento actual Flores Lulodofagia
de datos o porcentajes concretos. Ambos escenarios, Madera Xilofagia
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