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    Sandra Grajales TX4 PDF

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    Este documento autoriza la provisión de seis medicamentos para Sandra Milena Grajales Bedoya por un periodo de 30 días. Los medicamentos son Losartan 50 mg, Metoprolol tartrato 50 mg, Amlodipino 5 mg, Prazosina 1 mg, Hidroclorotiazida 25 mg y Atorvastatina 40 mg. La receta fue expedida por Paola Andrea Martinez Perez para tratar la hipertensión arterial del paciente.

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    AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

    Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 13 Ago 2020 17:12

    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

    Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002

    INFORMACION DEL PRESTADOR

    Nombre: AUDIFARMA MEDELLIN Nit: 816001182 Código: 8161


    Dirección: CL 55 46 14 LC 109 110 PERU CON AV ORIENTAL Teléfono: 2510230

    Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (001) Medellin

    DATOS DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 35378342


    Nombre: SANDRA MILENA GRAJALES BEDOYA Fecha de Nacimiento: 20 Jun 1980
    Dirección: CR 86A 79 27 Teléfono: 0
    Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (088) Bello
    Teléfono Celular: 3046245827 Email: IVANLONDONO026@GMAIL.COM

    DATOS DE LA TRANSACCION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 13 Oct 2020
    Diagnóstico: I10X Nap Anterior: 02023-2022486676
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 08132020100801
    Origen del servicio: Enfermedad General

    SERVICIOS AUTORIZADOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    1306 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG


    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    382 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    304 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    465 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - PRAZOSINA TABLETA 1 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    293 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA
    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    2734 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0


    Semanas Cotizadas: 1

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

    Nombre: Paola Andrea Martinez Perez Teléfono:


    Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
    Ips que Prescribe: VS BELLO Teléfono: 4448295
    Dirección: (Bello) CR 52 51 39

    OBSERVACIONES

    AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 13 Sep 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
    ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
    FORMULA MEDICA Pagina 1

    Fecha y Hora: 13 Ago 2020 17:12

    INFORMACIÓN DEL PACIENTE

    Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 35378342


    Nombre: SANDRA MILENA GRAJALES BEDOYA Fecha de Nacimiento: 20 Jun 1980
    Dirección: CR 86A 79 27 Teléfono: 0
    Departamento: (05) ANTIOQUIA Municipio: (088) Bello
    Teléfono Celular: 3046245827 Email: IVANLONDONO026@GMAIL.COM

    INFORMACIÓN DE LA REMISION

    Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Subsidiado - CAPITADO - Capitación


    Motivo: Fecha Vencimiento: 13 Oct 2020
    Diagnóstico: I10X Nap Anterior: 02023-2022486676
    Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General

    DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS

    CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)

    1306 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - LOSARTAN TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 50 MG


    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    382 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-METOPROLOL TARTRATO TABLETA 50 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    304 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-AMLODIPINO TAB 5 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    465 60 (sesenta) MEDICAMENTOS - PRAZOSINA TABLETA 1 MG
    1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    293 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-HIDROCLOROTIAZIDA 25 MG TABLETA
    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -
    2734 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 10)-ATORVASTATINA TABLETA 40 MG
    1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -

    PAGOS COMPARTIDOS

    Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0

    INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR

    Nombre: Paola Andrea Martinez Perez Especialidad: MEDICINA GENERAL


    Cedula: 1065658826 Registro Medico: 1065658826

    OBSERVACIONES

    AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 13 Sep 2020 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
    ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
    COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

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