Niños de 2-15 años de talla baja que asisten a la consulta de

Endocrinología Pediátrica del Hospital General de Enfermedades

durante los meses de Febrero a Septiembre 2019

Brenda Lorena Ruiz Bamaca

Evein Gabriela Hernandez
Monica Waleska Donis Ortiz
Dacia Susana Milian de Leon
 MARCO TEORICO

Definición

Talla baja se define como la expresión inadecuada de longitud o de estatura de

un niño como consecuencia de la interferencia causada por factores limitantes
(genéticos, orgánicos, ambientales y/o afectivos), sobre la expresión óptima del
crecimiento.

El crecimiento es un signo de salud

En general durante el aprendizaje en la carrera de Medicina, se hace énfasis en

el reconocimiento de signos y síntomas de enfermedad, asumiendo que la falta
de éstas puede interpretarse como ausencia de enfermedad y que este concepto
es equivalente a tener un estado de salud.

Además de que esta premisa es difícil de cumplir, en la etapa de la infancia y la

pubertad existen por lo menos seis manifestaciones de salud que deben ser
buscadas de manera rutinaria en cada consulta médica:

 Perímetro cefálico normal para la talla, edad y género (sobre todo en

menores de 4 años)
Velocidad de crecimiento normal para la maduración, edad y género

 Longitud o talla en decúbito normal para la maduración, edad y género en

menores de dos años o talla de pie normal para la maduración, edad y
género en mayores de dos años.

 Peso normal para la talla y género en menores de dos años de edad o

mayores de dos años con talla baja e índice de masa corporal en
mayores de dos años sin talla baja

 Desarrollo psicomotor, intelectual, afectivo y social normales para la

maduración, edad y género

 Desarrollo de pubertad normal para la maduración, edad y género

Si una o más de éstas no tiene los valores, características o las secuencias
esperados, debe establecerse el diagnóstico de enfermedad, y realizar una
búsqueda intencionada de la o las causas que puedan haberlo modificado,
independientemente de que el paciente se encuentre sin síntomas ni signos
flagrantes de alteración biológica ni psicológica .
 Parámetros para determinar si el crecimiento es normal

Si se utiliza el crecimiento para valorar el estado general de salud de un

paciente, se debe diagnosticar que existe un estado patológico cuando una o
más de las siguientes está presente:
1. Talla en decúbito (del nacimiento a los dos años) o estatura de pie (en

mayores de 2 años), menores a la línea centilar 3 o más de 2

desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad

cronológica.

2. Longitud o estatura 4cm o más por debajo de la esperada para las

estaturas familiares

3. Velocidad de crecimiento menor a la expresada para la centila 10

poblacional

4. Edad biológica más de un año menor o más de un año mayor a la edad

cronológica

5. Proporciones corporales disarmónicas

Parámetros poblacionales

Cuando la talla en decúbito o estatura de pie se extrapola a las gráficas

poblacionales para sexo y edad, únicamente se podrá demostrar que ésta es
diferente a la habitualmente expresada en individuos de la misma edad y
género, lo que no debe confundirse con “anormal”. En éstas condiciones sólo el
2.9% se encuentra por debajo de la centila 3 o sólo el 2.2% de la población se
encuentra más de dos DE por debajo de la media. Sin embargo pasarán
desapercibidos todos aquellos niños o adolescentes que aunque tengan un
déficit de crecimiento, manifiesten una estatura similar o mayor a la esperada
para un límite de confianza del 97 al 98%. Es decir, si un niño que ha perdido
una cantidad significativa de cm. no es más bajo que el 97 al 98% de la
población, no será identificado como portador de una patología.
Tampoco serán identificados un buen número de aquellos que por presentar un
desarrollo temprano de pubertad hayan iniciado su brote de crecimiento a menor
edad, y en cambio habrá un porcentaje elevado de pacientes con retraso en el
desarrollo de la pubertad que por no estar realizando su aceleración en la
velocidad de crecimiento expresen, de manera transitoria, una menor talla. Para
evitar esta confusión, se ha propuesto (pero aún no se ha logrado), que todas
las gráficas de crecimiento contengan por lo menos tres tipos de canales de
crecimiento, uno para aquellos que iniciaron su desarrollo puberal más rápido,
otro para los que lo hacen a la edad promedio y el último para aquellos que lo
presentan lentamente.

Estatura epigenética

Se considera que tiene un trastorno del crecimiento todo aquel individuo mayor
de dos años de edad que tenga una estatura acumulada 4 o más cm. por debajo
de lo esperado con respecto a la expresión epigenética de las estaturas de
ambas ramas familiares. La importancia que tiene esta determinación es que
cuando se consideran los parámetros familiares de crecimiento, se sitúa al
paciente dentro de un contexto biológico más cercano a sus características
genéticas, independientemente de que se encuentre dentro o fuera de los límites
habituales de estatura poblacional.

Estos 4cm, no significan una desviación estándar de la talla familiar, sino que se
definieron como límite de lo normal al observar que en condiciones de salud,
alimentación y días de enfermedad por año, similares, la estatura en gemelos
idénticos del mismo sexo difiere en ± 2cm y que la de gemelos no idénticos del
mismo sexo lo hace en ± 4cm. Dado que dos hermanos, producto de los mismos
padres en distintos embarazos, se comportan de manera similar a gemelos no
idénticos, la diferencia de estatura “fisiológica” debería de guardar esta misma
diferencia.
Aunque existen varios métodos para calcular la talla final epigenética, se
recomienda utilizar las fórmulas de Tanner, en la que la diferencia entre varones
y mujeres adultos es en promedio de 13 cm.

Potencial genético (varones) = Talla padre + (talla madre +

13)
2

Potencial genético (mujeres) = (Talla padre – 13) + talla

madre
Una vez calculada la estatura final epigenética esperada, se traza una línea
paralela al resto de las centilas poblacionales, desde la talla final hasta los dos
años de edad, construyéndose así el canal familiar de crecimiento.

La frecuencia con que se puede diagnosticar talla baja en este caso oscila entre
el 10 y el 15% de la población general y es mucho más cercana al porcentaje
real estimado con que ocurren las alteraciones del crecimiento.

Otra ventaje de utilizar este método es que, al no ser importante si la estatura es

similar a la de otros individuos de su edad y género, sino sólo si se sitúa más de
4cm. por debajo del canal epigenético, se anulan las diferencias que pudieran
existir al utilizar gráficas de crecimiento realizadas en otro país o población
diferentes a la que pertenece el paciente.

Velocidad de crecimiento

Para evaluar este parámetro se utilizan gráficas con centilas poblacionales,

asumiéndose que la especie humana debe mostrar, por lo menos desde los dos
años de edad, o una vez terminada la recuperación de la longitud cuando hubo
retraso de crecimiento intrauterino, incrementos similares de estatura por cada
año transcurrido y para una maduración determinada.

Sin embargo, debe considerarse que la estatura se modifica por la alternancia

de etapas de aumento rápido, de hasta un centímetro por día, con otras de
detención total, y será la suma de ambos procesos lo que determinará la
cantidad de centímetros crecidos por año. Además en términos generales se
crece mucho más rápido durante el verano y el otoño que durante el invierno y la
primavera y a veces estas diferencias son tan notorias (particularmente en
poblaciones que viven cerca de los polos), que en el verano y otoño se aumenta
el 80% del crecimiento anual en tanto que en el invierno y la primavera sólo el
20% (incluso se ha demostrado que cercano al 15% de los niños de una
población sana, no crece nada durante el invierno).

En estudios prospectivos minuciosos realizados en población escolar

aparentemente sana y que analizan la relación que existe entre la velocidad de
crecimiento y los días de enfermedad, se ha demostrado que:
 a) Todos los niños que tienen menos de 15 días de enfermedad al año

crecen por arriba de la centila 25 de velocidad de crecimiento.

b) El 97% de aquellos que presentan más de 15 pero menos de 41 días de

enfermedad al año, crecen entre la centila 10 y la centila 25 de velocidad

de crecimiento.

c) El 99% de los niños que presentan entre 41 y 100 días de enfermedad al

año crecen por debajo de la centila 10 de velocidad de crecimiento, y

d) Todos los que presentan 101 o más días de enfermedad al año crecen por

debajo de la centila 5 de velocidad de crecimiento.

Por otro lado, la velocidad de maduración biológica determina el momento en

que la velocidad de crecimiento deja de ser descendente para hacerse asintótica
un año antes de iniciar el brote de crecimiento asociado al desarrollo de la
pubertad. Por lo tanto en maduradores lentos la velocidad de crecimiento
continuará siendo descendente durante uno o más años en comparación con
maduradores promedio, en tanto que en maduradores rápidos se iniciará a
menor edad cronológica el cambio asintótico y el aumento en la velocidad de
crecimiento.

Por lo tanto las limitantes para realizar una evaluación correcta son:

Tratar de calcular la velocidad de crecimiento en períodos de observación

menores a un año, en los que la ganancia de cm. puede estar influida por
diversos aspectos, pero muy particularmente por las variaciones estacionales de
crecimiento. Por ejemplo, observar que la diferencia de estaturas entre el 15 de
diciembre y el 15 de abril en un niño que vive en el hemisferio norte, fue de
1.5cm., lo que corresponde consecuentemente a un período de 121 días durante
invierno-primavera, y tratar de sacar la velocidad de crecimiento anual mediante
una regla de tres (si 1.5 cm es a 121 días, cuanto se crece en 365 días ), nos
llevaría a calcular una velocidad de crecimiento de 4.52cm/año que seguramente
no corresponderá a la velocidad real si observamos al niño durante un año
completo.
No considerar el grado de maduración o el desarrollo puberal expresado por el o
la paciente. Por ejemplo, varones de 12 a 14 años o mujeres de 10 a 12 años
con un patrón lento de maduración y que aún no inician la pubertad, tienen una
velocidad de crecimiento significativamente menor que aquellos que se
encuentran en el brote de crecimiento asociado a la pubertad, en tanto que
varones de 10 a 12 años y mujeres de 8 a 10 años con un patrón adelantado de
maduración y que iniciaron la pubertad a menor edad, crecen mucho más rápido
que aquellos que a estas edades continúan siendo prepuberales.

Edad biológica

Ya que el crecimiento pasado y presente es función del avance de la

maduración somática, es imposible determinar la normalidad de este fenómeno
si no se realiza una evaluación aproximada de la velocidad a la que se ha
"envejecido" en relación a la edad cronológica. Esto se determina a través de los
gradientes de maduración esquelética, genital, sexual y dental, aunque el
parámetro más aceptado es la edad ósea, analizada en función de la
observación de una radiografía de la mano no dominante en mayores de 3 años
o de ambas manos antes de esta edad y contrastada con los parámetros
internacionales de referencia, particularmente mediante el uso de los atlas de
Greulich y Pyle o de Tanner-Whitehouse en su segunda o tercer versión, aunque
también puede determinarse en pie, rodilla y codo, aunque de éstas sólo la
determinación de la edad ósea en rodilla al momento del nacimiento tiene una
representación clínica más significativa que el análisis de la mano no dominante.

Una vez determinara la maduración esquelética, se debe ajustar la expresión de

estatura acumulada, talla en relación a la línea epigenética, velocidad de
crecimiento, proporcionalidad corporal y las relaciones entre talla y peso del
paciente para la edad ósea (en lo que se ha denominado edad-talla o talla para
la edad biológica) antes de decidir si tienen o no una expresión anormal de
estatura.

Proporciones corporales

El análisis de la armonía entre los distintos segmentos corporales permite

establecer la armonía del crecimiento, y determinar de manera gruesa, el
momento en que pudo modificarse la progresión del crecimiento y la intensidad
con la que una patología incidió sobre la estatura.
Considerando que en la etapa postnatal el segmento inferior (brazos y piernas,
pero sobre todo las segundas), es más sensible que la columna vertebral a los
cambios en la homeostasis orgánica, es frecuente encontrar una relación entre
el segmento superior y el segmento inferior, o incluso entre la brazada y la talla
de pie, mayores a las esperadas para la edad cronológica en los pacientes que
presentaron enfermedades capaces de modificar su estado nutricional.

Sin embargo la causa más frecuente de desproporción corporal moderada a

severa son las condiciones que afectan en forma primaria o secundaria el
crecimiento del hueso (displasia ósea, raquitismo, desnutrición, insuficiencia
renal crónica, hipotiroidismo y tratamiento por tiempo prolongado con dosis
elevadas de glucocorticoides).

Diagnóstico o abordaje sindromático

Las características físicas del paciente con estatura baja pueden orientarnos
hacia la etiología de la misma, sin embargo es más conveniente hacer un
abordaje sindromático, estableciendo el tipo de crecimiento:

1. Patrón intrínseco de crecimiento

2. Patrón retrasado o retardado de crecimiento

3. Patrón lento o atenuado de crecimiento

Patrón Intrínseco de crecimiento

Se caracteriza por una edad ósea acorde con la cronológica y una velocidad de
crecimiento normal.

Los pacientes, por definición, tienen un crecimiento actual normal, aunque es

posible que en etapas previas haya existido una o más condiciones limitantes
del crecimiento que ya desaparecieron, y que no modificaron la velocidad de
maduración somática. Por lo tanto la pubertad y la osificación de los núcleos de
crecimiento se realizarán a la edad habitual para el sexo y su población, de tal
manera que se espera una estatura final baja.

Cuando la estatura del paciente corresponde a la esperada para la "centila

familiar", el paciente tiene proporciones corporales armónicas, y no hay
evidencia clínica ni paraclínica de enfermedad, se asume que corresponden a
una talla baja familiar, y lo procedente es descartar alteraciones en la secreción
o acción de hormona de crecimiento y/o de factores socio-ambientales
negativos, ya que en principio la talla baja familiar no es una variante fisiológica
del crecimiento.

Cuando la estatura del paciente es inferior a la esperada para la "centila

familiar", debe pensarse que existe o existió un factor patológico involucrado, y
debe descartarse:

 Retraso de crecimiento intrauterino: estatura al nacimiento inferior a 48

cm. (con gestación de 40 semanas), con peso inferior o no al esperado
para la longitud.

 Alteraciones genéticas (aún con cariotipo normal): En estas condiciones

habitualmente existen dismorfias que pueden sugerir este problema e
incluso orientarnos hacia el diagnóstico etiológico (forma de la cabeza;
forma, posición y orientación de aperturas palpebrales, pabellones
auriculares y/o comisuras labiales; forma del paladar, forma y volumen de
la úvula; acortamiento de uno o más huesos de miembros superiores o
inferiores, incluyendo manos y pies; ángulos anormales o limitaciones de
movimiento en articulaciones; pigmentaciones anormales generalizadas o
focalizadas a algún segmento de piel o mucosas; forma del esternón,
alteraciones en vísceras abdominales, ojos y/o dientes, etc.).

 Displasias óseas con afección leve, o que afecten con magnitud similar el
crecimiento del segmento superior y del inferior, y por lo tanto no
desproporcionen al paciente de forma severa. Algunos casos de
displasias óseas mantienen una velocidad de crecimiento normal a pesar
de que existe una ligera desproporción en las relaciones somáticas.

 Detención del crecimiento por un evento previo que no retrasó la

maduración esquelética y ocasionó pérdida irreversible de la estatura no
expresada en ese período

Patrón retrasado o retardado de crecimiento

Caracterizado por una edad ósea retrasada con respecto a la cronológica, con
velocidad de crecimiento normal.
En este grupo se encuentran pacientes cuya velocidad de maduración es menor
a la observada para el promedio de la población, y por lo tanto presentarán su
pubertad y alcanzarán su estatura final entre uno y tres años después de la edad
a la que habitualmente sucede.

La mayoría de los pacientes presentan proporciones corporales normales para la

edad ósea, y el análisis de la "estatura para la edad ósea”, lo que en muchos
casos les confiere un pronóstico de estatura dentro de los parámetros habituales
para la población.
Deben descartarse enfermedades orgánicas y factores nutricionales adversos, a
través de una exploración física cuidadosa y que invariablemente debe contener
una somatometría con relaciones corporales y un interrogatorio dirigido y
exhaustivo que nos pueda orientar hacia la existencia o no de patología.

Predominantemente, deben buscarse anemias leves, procesos inflamatorios,

intolerancias, infecciones o infestaciones intestinales, enfermedad por reflujo
gastroesofágico, enfermedades alérgicas de vías respiratorias superiores
(particularmente asma), nefropatías sin insuficiencia renal (acidosis tubular renal
y otras tubulopatías, infecciones y malformaciones), enfermedades neoplásicas
en sus primeras etapas, procesos infecciosos agudos de repetición, cardiopatías
acianógenas y no descompensadas.
También es probable que procesos que detuvieron el crecimiento pero que están
resueltos, presenten este patrón de crecimiento.

Dado que muchas veces el paciente es asintomático y asignológico, el

laboratorio y gabinete son particularmente útiles en este patrón de crecimiento.

Cuando el paciente no presenta patología ni antecedentes personales

patológicos de ningún tipo (independientemente de la edad a la que haya
padecido cualquier enfermedad), y existen antecedentes heredo-familiares de
"maduración lenta o retrasada" (adultos con talla final normal pero que tuvieron
estatura baja prepuberal y retrasaron la aparición de características sexuales
secundarias en relación a sus compañeros de escuela), puede establecerse el
diagnóstico de retraso constitucional del crecimiento, y vigilar a partir de este
momento la progresión de velocidad de crecimiento y edad ósea. En este caso
los padres refieren frecuentemente e incluso se puede constatar, por mediciones
anteriores, que el crecimiento fue normal hasta los 18-24 meses, lento desde
este momento hasta los 3-4 años de edad, y normal y paralelo a las centilas
poblacionales (aunque por debajo de lo esperado para la centila familiar) desde
entonces. En general los pacientes con retraso constitucional del crecimiento
muestran proporciones eunucoides cuando se analiza la relación de segmento
superior/segmento inferior y la relación entre brazada-estatura.
 Patrón lento o atenuado de crecimiento

Los pacientes presentan una edad ósea retrasada con respecto a la cronológica
con velocidad de crecimiento baja.
A diferencia de los dos grupos anteriores, en los que existen variantes normales
del crecimiento, todos los pacientes que corresponden a las características de
este grupo son portadores de patología y por lo tanto deben estudiarse con el fin
de identificarla, ya que ésta se encuentra presente en el momento actual.
Si el paciente presenta proporciones corporales armónicas, las causas más
frecuentes son: enfermedades crónicas con afección sistémica severa,
patologías que afectan el sistema de la hormona de crecimiento, exceso de
glucocorticoides endógenos, y si esta alteración se presenta a partir de los 10-12
años de edad, deficiencia de esteroides sexuales.

Si por el contrario, las proporciones corporales son disarmónicas, debe

descartarse hipotiroidismo, displasias óseas, uso crónico de medicamentos con
efecto glucocorticoide y raquitismos.

Todos los pacientes que corresponden a este grupo, deben de ser enviados a un
centro especializado con la finalidad de realizar un diagnóstico etiológico y
proporcionarles el manejo más adecuado.
 MARCO METODOLOGICO

1. Diseño de la investigación:

Se trata de un trabajo con variables cualitativas, por lo tanto

desarrollaremos un Estudio descriptivo prospectivo longitudinal que
pretende determinar la presencia de Talla baja en Niños de 2 a 15 años
que asisten a la consulta externa de Endocrinología Pediátricas del
Hospital General de Enfermedades durante los meses de Febrero a
Septiembre 2019.
La talla baja en niños es uno de los principales motivos de consulta
en Pediatría, que requiere de atención y detección temprana por parte del
personal médico, debido a la escasa información a nivel institucional
(IGSS), decidimos efectuar esta investigación para obtener nuestras
propias cifras de talla baja en niños de 2 a 15 anos mostrando
información relevante sobre la presencia de talla baja y factores
asociados.

2. Definición de Variables:

 Edad: niños y niñas comprendidos entre 2ª 15 años

 Escolaridad: preescolares, primaria, secundaria.
 Sexo: Femenino, Masculino
 Identificación de Etnia: Ladino, Garífuna, Maya
 Talla: medida en cm utilizada para indicar el tamaño relativo de una
persona.
 Estatura promedio de ambos padres.

3. Población a estudio:
Se incluirán en el estudio a todos los niños y niñas que asistan a la
Consulta Externa de Endocrinologia Pediatrica durante los meses de
Febrero a Septiembre del 2019.
Se excluiran del estudio niños con efermedades geneticas ya
diagnosticadas que produzcan como efecto secundario talla baja en
niños.
Se excluiran a todos los niños menores de 2 años.

4. Instrumentos:
- Encuesta recolectora de datos (ver anexo 1)
- Tallimetro
- Cinta metrica
- Hojas de Excel
5. Recolección de datos y presentación de los mismos:
Se presentaran en forma ordenada y resumida los datos obtenidos con
los instrumentos antes mencionados y se interpretaran con datos
estadisticos (gráficas, media, mediana, moda) para su correcta
interpretación.

6. Analisis de datos.