CLASE 42– Farmacología: Anestesia

18 de octubre de 2016 – Dr. León Goity

FARMACOLOGÍA DE LA ANESTESIA
Dr. León Goity

ANESTESIA LOCAL La actividad de las moléculas con efecto anestésico local

depende del pKa del grupo alcalino, donde mientras mayor
La anestesia local inhibe de manera reversible la generación y sea el grado de ionización, menor será la capacidad de
propagación de impulsos nerviosos en nervios sensitivos al permear la vaina del nervio y la membrana del axón.
realizarse procedimientos dolorosos. Por esto, debe tenerse especial atención en tejidos con
Por ejemplo, los dentistas utilizan anestesia local para inflamación o infección, como algún absceso, donde el medio
desarrollar procedimientos odontológicos; caso similar se da será ácido. Al utilizarse un anestésico que muy alcalino, en
en los partos, donde se utiliza anestesia epidural para inhibir este medio tenderá a ionizarse más rápido, por lo cual
la propagación de los impulsos. permeará menos al axón y será menos eficaz.

Para iniciar y propagar un impulso nervioso se requiere de un Ejemplo: la bupivacaína tiene un pKa de 8,1 y la mepivacaína
influjo de Na+ en el axón a través de un canal ubicado en la tiene un pKa a de 7,6. En un tejido inflamado, sería más
membrana. Los anestésicos locales son capaces de bloquear efectivo utilizar la mepivacaína.
este influjo de Na+, produciendo un bloqueo estérico del canal
de Na+, donde la molécula por tamaño o posición impide que Esto se explica bajo el concepto de que una molécula no
otra parte reaccione, por ejemplo, tapando un receptor. ionizada permeará de manera más fácil la membrana lipídica
de la célula debido a la falta de carga. Por otro lado, una
molécula con carga (ionizada) tendrá mayores problemas para
entrar a la célula.

Figura 1. Efecto de los anestésicos locales a nivel de canales

de Na+. Estos entran por difusión facilitada y logran bloquear
intracelularmente el canal de sodio.

Los anestésicos locales más reconocidos son la cinchocaína

(antiguamente utilizado), lidocaína, prilocaína, bupivacaína,
articaína, benzocaína, procaína, cocaína y tetracaína.
Figura 3: relación entre el pH, el pKa y la absorción de los
*Originalmente la cocaína se utilizaba por su propiedad medicamentos.1
anestésica.
Cuando el pKa es igual al pH, hay un 50% del fármaco que se
ESTRUCTURA BÁSICA MOLÉCULAR encuentra ionizado y otro 50% que no lo está. Si el fármaco es
alcalino y aumenta el pH, tenderá a de-ionizarse, pero si el
fármaco es alcalino y disminuye el pH, aumenta la ionización.

Ác. débil + pH  Se ioniza  Capacidad de difundir

B. débil + pH  Se ioniza   Capacidad de difundir

Como en este ejemplo ambos pKa son alcalinos, el que es

mayor (8,1) tiene mayor facilidad para aceptar un protón del
medio ácido, por lo que habría mayor porcentaje ionizado, lo
que haría más difícil que pueda ingresar a la célula, ya que se
Figura 2. Estructura básica de los anestésicos locales (AL). le sumarian cargas positivas.
Tienen un anillo aromático, que facilita la difusión a través de Por lo tanto el que tenga menor pKa es más efectivo en el
la membrana celular, ya que es muy lipófilo. Tienen un puente medio ácido ya que habría una proporción más equilibrada de
éster o amida (que puede ser una cadena alifática muy ionización y no ionización, lo que permitiría una mejor
grande, favoreciendo la lipofilia) y finalmente un grupo permeabilidad hacia el axón.
alcalino, que corresponde a una amina.
La benzocaína es una excepción ya que al final de su
estructura no tiene un grupo amina. 1 Obtenido de Clase de “Farmacocinética” del Dr. León Goity del
primer semestre del 2015
1
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En cambio, la bupivacaína tiene la ventaja de tener una

FARMACOLOGÍA duración de efecto más larga, con una importante razón con el
Cuando se administra anestesia epidural y se pKa y su capacidad de cristalizar y seguir actuando.
agrega bicarbonato de sodio, es para que la
lidocaína, con pKa 7.7, se mantenga en estado no En algunos casos, el fármaco se asocia a epinefrina y la
ionizado y así mantenga mayor eficacia. duración de su efecto se prolonga, así también como la dosis
Esto se administra junto a epinefrina para máxima permitida. Esto está dado por la disminución o
vasocontraer e impedir que el anestésico migre enlentecimiento del clearance.
hacía el resto de la circulación, además de cumplir
con aumentar el tiempo de efecto.
*No se debe usar bicarbonato de sodio con
bupivacaína, ya que esta precipita.

EFECTOS ADVERSOS POSIBLES

Se deben a que el bloqueo del influjo de Na+ no solo ocurre a

nivel nervioso, sino que también en otros tejidos excitables.

Pueden ocurrir serios efectos adversos cuando el anestésico

alcanza la circulación sistémica de forma rápida y en altas
concentraciones. En el corazón se puede producir paro
cardíaco y en el SNC pérdida de conciencia y
convulsiones.

TIPOS DE ANESTESIA LOCAL

 Anestesia por infiltración: se infiltra en el tejido a
ser anestesiado.
 Anestesia por conducción: se deposita el Figura 5. Comparación de propiedades químicas y dosis
anestésico sobre la rama nerviosa que inerva la zona máxima permitida en anestésicos locales, con y sin asociación
a anestesiar. a epinefrina. La lidocaína tiene una solubilidad lípido:agua de
 Anestesia de superficie: sobre piel o mucosa. 2,9 y la bupivacaína de 27,5, siendo bastante más liposoluble.
Se observa en el caso de la lidocaína más el uso de epinefrina
Su difusión será a través del perineuro, hacia el espacio que su duración aumenta de 50-120 min a 60-180 min, así
endoneural, asociado a capilares en conjunto. como también su dosis máxima permitida aumenta.
El uso de vasoconstrictores (adrenalina o noradrenalina)
aumenta el tiempo de efecto y disminuye el paso del  Cloruro de etilo: es una sustancia halogenada volátil con
anestésico a la circulación sistémica. punto de ebullición de 12,3 °C, típicamente usado en
medicina deportiva. Estos gases tienen un punto de
FÁRMACOS congelación que produce enfriamiento local por 60
 Lidocaína: Utilizada como anestésico local inyectable o en segundos en los diferentes receptores de la piel,
formulaciones tópicas (geles).
 Benzocaína: Anestésico empleado exclusivamente en Tiene un efecto similar al del aire acondicionado, que al
superficies. almacenarse al vacío (a alta presión) tiene un punto de
 Bupivacaína: Anestésico de duración prolongada, es una congelamiento mucho más bajo. Esto hace que al tomar
mezcla racémica. contacto con la piel se enfríe rápidamente, produciéndose
 Levobupivacaína: isómero R(-), del cual se ha el efecto anestésico local por enfriamiento, no siendo un
propuesto su mayor margen de seguridad, por menor anestésico en sí.
cardiotoxicidad y depresión respiratoria.

Figura 4. Anestésicos locales más utilizados. Se puede ver Figura 6: Cloruro de etilo en spray, típicamente usado en
que la lidocaína y mepivacaína tienen inicio de efecto rápido. lesiones traumáticas deportivas.

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ANESTESIA GENERAL Para llegar a estas etapas, los anestesistas buscan llegar a la
etapa III de manera rápida, de modo que la etapa de
Es la inhibición reversible de la función del sistema nervioso excitación no ocurra o tenga una duración muy corta. Esto es
central y busca la ausencia de conciencia, respuesta al posible, teniendo en consideración que es posible un
dolor, movimientos involuntarios, movimientos defensivos comportamiento paradójico en los pacientes, volviendo rápido
y reflejos autonómicos. Se puede dar con un solo fármaco o de la anestesia a la vigilia.
la combinación de varios de ellos. Al finalizar la cirugía, el paciente pasa por todas las etapas de
la anestesia en orden inverso.
El nivel de anestesia a utilizar depende de la intensidad del
estímulo doloroso o de las necesidades de una situación Para una anestesia balanceada se utiliza una combinación de
quirúrgica en particular. Lo que busca el anestesista es agentes anestésicos que permiten alcanzar el nivel de
alcanzar el estado anestésico suficiente para que el paciente anestesia deseado.
no sufra dolor, ni más ni menos. Con esto, se busca la analgesia, la relajación muscular, la
A dosis supra-anestésica todos los agentes pueden causar inconsciencia y la estabilización autonómica.
la muerte por pérdida de los reflejos cardiovasculares y por
parálisis respiratoria. POTENCIA Y SOLUBILIDAD

ETAPAS DE LA ANESTESIA La potencia del anestésico está íntimamente relacionada con

su liposolubilidad (partición aceite:gas). Esta potencia
Se distinguen 4 etapas del efecto de anestesia, las cuales son: anestésica a su vez se expresa en humanos como la
 Etapa I: Analgesia, acompañada de amnesia y concentración alveolar mínima (CAM o MAC) que se
euforia. necesita para inmovilizar la respuesta a una incisión
 Etapa II: Excitación, acompañada de delirio y quirúrgica en 50% de los sujetos, donde la CAM es
inversamente proporcional a la potencia.
comportamiento defensivo mientras se administra el
fármaco. La mayoría de los anestésicos mejoran la actividad
 Etapa III: Anestesia quirúrgica, donde sobreviene la inhibitoria de los receptores GABAA, la activación de
inconsciencia, a respiración regular y con movimiento canales de potasio y la inhibición de receptores de
de ojos reducido. Para llegar a esta etapa es glutamato NMDA excitatorios.
necesario pasar por las anteriores. El efecto inmovilizante se debe a la acción sobre la médula
 Etapa IV: Depresión medular, indicadora de sobre- espinal, y los efectos de sedación y amnesia se deben a
mecanismos supramedulares.
administración, con riesgo de caer en paro
cardiorespiratorio, sin movimiento de ojos asociado. Es importante destacar que al momento de elegir un
anestésico, es preferible usar uno que tenga una CAM más
baja, porque se expone al paciente a menor cantidad de
anestésico. Es aún mejor si el anestésico se elimina
rápidamente, ya que al momento de sacar el anestésico el
paciente recuperará más rápido.

MECANISMO DE ACCION

Estos fármacos anestésicos actúan como moduladores

alostéricos positivos o negativos sobre canales iónicos
modificados por ligando bajo concentraciones clínicamente
efectivas.
 Aquellos anestésicos de administración inhalatoria
como el isoflurano, sevoflurano, desflurano, enflurano y
algunos alcanos como el halotano, potencian la función
del receptor GABAA; también disminuyen la liberación
presináptica de glutamato.
 A su vez, anestésicos de administración intravenosa
como el propofol y etomidato modulan selectivamente
. GABAA frente a GABA. Estos efectos serían
Figura 7. Etapas de la anestesia. equivalentes al de las benzodiacepinas.

Los anestesistas se manejan al límite entre las etapas III y IV,

razón por la que su especialidad se denomina “anestesia y
reanimación”, pudiendo producir depresión respiratoria a un
paciente y, a su vez, revertir la situación.

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A pesar de que tanto los anestésicos barbitúricos como las TIPOS DE ANESTESIA GENERAL
benzodiacepinas actúan a nivel de receptor acoplado al canal
iónico GABAA, los barbitúricos poseen mayor potencia, por lo Como ya ha sido mencionado, según su administración son:
que una sobredosis es mucho más letal, ya que no solo
actúan a nivel de GABA, sino que también a través de la  Anestésicos inhalatorios, que son fármacos
inhibición de receptores de glutamato y en los canales de administrados y eliminados mayormente por vía aérea,
potasio, generando depresión en la función cardiaca y utilizándose para mantener la anestesia.
respiratoria con mayor facilidad.
Caso especial es el halotano, que es metabolizado por el
Se destaca además que una sobredosis por benzodiacepinas
no generará bloqueo de las funciones vegetativas, siendo hígado y, por consiguiente, puede ser hepatotóxico,
relativamente más segura. utilizándose poco en la actualidad.
 Anestésicos inyectables, que se administran por vía
Otros fármacos anestésicos como el óxido nitroso, endovenosa de acción rápida y permiten intubar al
ciclopropano y ketapina (de administración I.V.) han paciente para administrar anestesia inhalatoria.
demostrado actuar al inhibir receptores NMDA postsinápticos Existen fármacos como el propofol que permiten realizar
en vez de actuar sobre GABA.
anestesia intravenosa total durante toda la cirugía, sin
necesidad del anestésico inhalatorio.

ANESTÉSICOS INHALATORIOS

Estos son fármacos que de administración y eliminación por

vía aérea, por lo que es fundamental la ventilación.

Se distribuyen en todo el organismo, con mayor concentración

en tejidos grasos, pero su sitio de acción principal es el
SNC, donde induce:
 Pérdida de conciencia y amnesia, mediados por
acción a nivel supraespinal inhibitorio.
 Inmovilidad a estímulos, ya que las rutas
sensoriales y motoras espinales y supraespinales
están bloqueadas.
Figura 8. Mecanismo de acción del isoflurano (izquierda) y
propofol (derecha) sobre receptores GABAA. Estos agentes se Existen diversos factores elementales a considerar para la
introducen en el canal, modulando alostéricamente la velocidad de inducción de efecto y recuperación del mismo, de
activación del receptor y evitando su cierre. los cuales destacan:
Existen distintos sitios alostéricos para cada fármaco,  Coeficiente de partición aceite: gas o solubilidad
cumpliendo todos con la función de ir potenciando el efecto
en lípidos (lipofilia).
GABA-érgico inhibitorio.
 Coeficiente de partición sangre: gas o solubilidad
Otra ruta de acción es la apertura de canales de potasio, que en sangre
produce hiperpolarización y bloquea la transmisión nerviosa.  Frecuencia de ventilación alveolar
 Gasto cardíaco

EFECTOS SOBRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR El anestésico inhalatorio ideal es aquel que tiene una buena
lipofilia para mayor potencia, pero que a su vez tienda a estar
 Anestésicos halogenados (como el isoflurano) inhiben la más cómodo en gas que en sangre, ya que lo que se quiere
activación simpática, por lo que debe monitorizarse lograr es que cuando se deje de administrar el paciente lo
constantemente al paciente. elimine por vía inhalatoria por completo, para así terminar con
el efecto.
 El óxido nitroso y la ketamina son capaces de aumentar
la descarga simpática, por aumento de noradrenalina Se requiere de presiones específicas (cerca de 2 atm) para
plasmática. mantener el gas disuelto en la sangre, gracias al cual llegará a
 El halotano (entre otros fármacos) puede producir los tejidos magros y grasos.
extrasístoles ventriculares por sensibilización a
adrenalina. Se asocia a un mayor riesgo de fibrilación Cuando llega a tejido graso, se asocia a una perfusión lenta
ventricular; y debe prestarse atención en pacientes con de gran magnitud y alto coeficiente de partición (alta afinidad
por tejido graso), por lo que tiende a quedarse en este tejido y
feocromocitoma, por aumento de catecolaminas. a liberarse lentamente.

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Cuando llega a tejido magro (como el cerebro), se asocia a Ejemplo en clases:

rápida perfusión y bajo coeficiente de partición, por lo que  MAC del isoflurano es 0,0114 atm.
llega, actúa y se elimina rápidamente, razón por la cual es  MAC del óxido nitroso es 1,01 atm
necesaria una administración sostenida del fármaco, para
mantener su acción sobre el SNC. En esto caso, el isoflurano es más potente, ya que tiene una
MAC más pequeña. Es por esto mismo que el óxido nitroso es
un fármaco se usa poco, debido a la baja potencia que tiene.
Si se utilizara el óxido nitroso como único agente anestésico
se requerirían de altas dosis, por lo que iría en desmedro del
oxígeno administrado por nebulización, siendo por sí mismo un
mal agente anestésico. Por esto es utilizado por dentistas, en
bajas dosis, dejando al paciente en estado soporoso.

RELACION DE MEYER-OVERTON

La potencia de un anestésico inhalatorio puede predecirse por

la solubilidad del fármaco en lípido (aceite), indicado como
coeficiente de partición λ (aceite/gas).

Figura 9. Factores que influyen en la velocidad de inducción y Con esto se cumple que la potencia del fármaco aumenta si
recuperación, observándose la ventilación alveolar, gasto la solubilidad en aceite aumenta. Uniendo esa relación al
cardiaco, y la perfusión, coeficiente de partición y equilibrio en MAC, se da además que a mayor λ (aceite/gas), menor
tejido adiposo (FAT) y tejido magro (lean tissues), MAC.
respectivamente.

A pesar de requerir buena lipofilia, lo ideal es que el fármaco

no se acumule en sobremanera en tejido graso, para que el
paciente se recupere de forma normal. El isoflurano es un
anestésico con rápida recuperación permitida por su baja
acumulación en grasas; así como también el cloroformo, que
tiene la capacidad de disolver moléculas lipofilicas.

CONTROL DE LA PROFUNDIDAD DEL ESTADO

ANESTÉSICO

Se controla principalmente a través de las presiones

parciales de anestésico inspiradas, por medio del
nebulizador. El anestesista va a mover las válvulas de modo
que se vaya liberando la cantidad adecuada de anestésico al
paciente.

Se deben considerar las siguientes presiones de anestésico:

 La presión parcial del sistema nervioso central (PSNC)
es el nivel anestésico que se encuentre a nivel del SNC.
Esto es teórico, ya que no se estará midiendo Figura 10. Gráfico de comparación entre coeficiente de
directamente la presión en SNC del paciente, utilizándose partición (aceite/gas) y potencia para distintos fármacos
modelos para su estimación y estudio. anestésicos, evidenciando la relación de Meyer-Overton,
 La presión parcial alveolar (Palv) es la presión que donde la potencia aumenta en relación a la solubilidad en
alcanza el anestésico en el alveolo, que luego perfunde a aceite (lipofilia).
la circulación.
 Por último está la presión parcial inspirada (PI), que es
EJEMPLOS DE FARMACOS INHALATORIOS
controlada por el anestesista.
Entre los anestésicos inhalatorios, antiguamente se utilizaban
el éter, cloroformo y el tricloroetileno, entre otros, cuyo uso se
CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MINIMA (MAC) hizo cada vez menor por su toxicidad.

Es la presión parcial alveolar que se necesita para inmovilizar Actualmente se usan el isoflurano, sevoflurano y
la respuesta a una incisión quirúrgica en 50% de los pacientes. desflurano. El óxido nitroso es usado en intervenciones
menores, principalmente por los odontólogos, reservado
Como ya ha sido mencionado, la potencia de los debido al conflicto que causa al desplazar oxígeno para su
anestésicos es inversamente proporcional a su MAC. correcta función anestésica. Por otra parte, el halotano es
usado solo ocasionalmente debido a su hepatotoxicidad,
siendo cada vez más reemplazado por el isoflurano.
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Una inducción y recuperación rápida son lo más deseado, ya Se observa también el isoflurano, cuyo coeficiente de partición
que permiten control sobre la profundidad de la anestesia. aceite/gas es 98 (buena potencia) y de sangre/gas es 1,4
Esto depende de la solubilidad en sangre, es decir, del (rápida inducción y recuperación), justificando así su
coeficiente de partición λ (sangre/gas) y en lípidos, de manera posición como el anestésico más utilizado en la actualidad.
que:
Se destacan las siguientes características de cada
 Agentes con λ (sangre/gas) bajo tienen una rápida fármaco:
inducción y recuperación.
 Agentes con λ (sangre/gas) alto tienen una lenta inducción HALOTANO
 Alta λ (aceite/gas) y alta λ (sangre/gas), implicando alta
y recuperación, como pasa con el halotano.
potencia, pero inducción y recuperación lenta.
Esto es debido un λ alto implica que el gas se queda más
 Sus metabolitos pueden provocar hepatotoxicidad, en
en la sangre que en el pulmón, similar a una botella
1/35000 adultos.
cerrada al vacío: si la botella no está perforada, entonces
 Posee como RAM la hipertermia maligna, rara pero
se mantiene a presión, permitiendo que el gas siga
potencialmente letal, tratable con dantroleno.
disuelto en el agua, lo cual cambia al abrirla, donde se
libera una gran cantidad de CO2; esto significa que a altas
ISOFLURANO
presiones el gas “prefiere” estar en el agua, si  Menos potente que el halotano, pero con menor
disminuye la presión el gas se libera. λ (sangre/gas), asociándose a inducción y recuperación
 Agentes con alta liposolubilidad se acumulan en la grasa, más rápida.
pudiendo producir malestares postoperatorios  Anestésico inhalatorio más utilizado en la actualidad.
prolongados.
DESFLURANO Y SEVOFLURANO
Sabiendo esto, se establece que a menor λ (sangre/gas),  Bajo λ (sangre/gas) con λ (aceite/gas) elevado,
más corto es el tiempo de inducción y recuperación. combinación que ofrece mejoras por sobre otros agentes.
 Como efecto adverso, el desflurano destaca por ser
particularmente más irritante para la vía aérea,
provocando tos y laringoespasmo.

*Todos los inhalatorios tienen potencial carácter irritativo de la

vía aérea, pero el desflurano es particularmente más irritante
que los demás.

Debido al potencial vínculo entre la hipertermia maligna y el

uso de agentes anestésicos inhalatorios halogenados
(halotano, isoflurano, enflurano, sevoflurano, desflurano), es
importante tener disponible dantroleno, para poder tratar esta
RAM rara, pero potencialmente letal.
La decisión frente a su uso cae dentro del criterio del
anestesista, estando contraindicado en pacientes con
antecedentes familiares de hipertermia maligna.

Figura 11. Propiedades de los anestésicos inhalatorios, ANEXO: La Hipertermia Maligna (HM) es una respuesta
comparando MAC, coeficientes de partición aceite/gas y hipermetabólica que ocurre en un paciente genéticamente
sangre/gas, así como también una multiplicación entre λ susceptible que se expone a un estímulo gatillante como
(aceite/gas) y MAC, mostrando una proporcionalidad cercana anestésicos inhalatorios halogenados o al relajante
a 1 en todo fármaco. Imagen ampliada al final. muscular succinilcolina.
El estímulo gatillante provoca la liberación masiva de calcio
Se cumple una proporcionalidad entre la MAC y el coeficiente desde el retículo sarcoplásmico de la células musculares, con
aceite/gas: comparando al óxido nitroso (MAC 1 atm) y el lo que se produce activación de las fibras de actina y miosina,
isoflurano (MAC 0,0114 atm), el enflurano (MAC 0,0168 atm) y contractura muscular, aumento del metabolismo, mayor
el halotano (MAC 0,0077 atm), con cada vez menores valores, consumo de ATP y O2, producción de CO2 y calor, acidosis
que se relacionan a una mayor potencia anestésica pero a láctica y finalmente destrucción celular, con liberación de
mayor coeficiente de partición aceite/gas, implicando su mayor potasio y creatinkinasa.
afiliación lipídica. Esto es importante en el caso del halotano, Todo lo anterior se traduce en mioglobinuria, insuficiencia
ya que a pesar de ser un potente analgésico, permanece más renal, alteraciones hemodinámicas, taquicardia e hipertensión
tiempo exponiendo al hígado, aumentando su riesgo arterial, arritmias y muerte.
hepatotóxico. Fuente: Corvetto M. – Hipertermia maligna: ¿Cómo estar
preparados?, publicado en Revista chilena de Cirugía – 2013.
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
40262013000300015

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ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS FARMACOS DE APOYO

En general se emplean para inducir la anestesia, para luego BENZODIAZEPINAS

sostenerla con los anestésicos inhalatorios.
El propofol, tiopental y etomidato son los comúnmente Deben su nombre a su naturaleza química común, conocidos
usados, actuando a los 20-30 segundos después de ser por su núcleo benzodiazepínico. Actúan selectivamente sobre
administrados. receptores GABAA, mejorando la respuesta a GABA al
cambiar alostéricamente la afinidad por el receptor,
Se destacan las siguientes características de cada facilitando así la apertura del canal de Cl - activado por GABA.
fármaco:
Se caracteriza por sus efectos ansiolíticos, sedantes,
PROPOFOL inductores del sueño, miorelajantes y anticonvulsivantes.
 Es un modulador del receptor GABAA y antagonista del Puede incluso asociarse a amnesia retrógrada, asociada a su
receptor NMDA de glutamato. acción a la subunidad α5 del receptor GABAA.
 Tiene rápida acción y muy rápida recuperación En algunos casos han sido usados como inductores de
anestesia, limitados por su vida media corta; y su uso puede
(de metabolización rápida). generar cambios de personalidad, generando indiferencia
 Puede administrarse en infusión para sostener la frente a los estímulos como un potente ansiolítico.
anestesia durante cirugías prolongadas.
 RAM: depresión respiratoria y cardiovascular. Como ha sido mencionado previamente, tiene un margen de
seguridad más amplio al de los barbitúricos, con menor
TIOPENTAL riesgo de muerte por sobredosis.
 Es de rápida acción y recuperación lenta (por
acumulación). Las diferencias entre la farmacodinamia de las distintas
benzodiacepinas es mínima, donde solo el clonazepam ha
 Mayor riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular
mostrado poseer mayor acción anticonvulsivante. La mayor
por su naturaleza de barbitúrico, teniendo a su vez un diferencia entre estos fármacos se relaciona con su
margen terapéutico estrecho. farmacocinética, destacándose los siguientes:

ETOMIDATO MIDAZOLAM
 Es un modulador del receptor GABAA.  Benzodiacepina de acción ultracorta, utilizado como
 Es de rápida acción y recuperación relativamente rápida. agente hipnótico (sedante).
 RAM: Efectos excitatorios durante la inducción y  De uso común en intervenciones menores, como
principalmente en la recuperación, que en los pacientes endoscopias.
produce respuestas paradójicas, se levantan de la cama,  Se metaboliza rápidamente a su metabolito activo,
hablan incoherencias, etc. actuando en los receptores GABA, para luego ser
eliminado como nucleótido por vía renal.
KETAMINA  Tiene una vida media de 2-4 horas, y su metabolito activo
 Es antagonista del receptor NMDA de glutamato. tiene vida media de 2 horas, sumando un total de 6
 Puede emplearse como bolo y sostener la anestesia por horas de duración de efecto, categorizado como de
un periodo moderado en cirugías breves, sin necesidad acción ultracorta. Recordar que esto también depende
de asociarse a un agente inhalatorio. de la dosis administrada, ya que primero debe alcanzar
 Tiene acción lenta, con efectos posteriores durante la una dosis terapéutica.
recuperación, ya que produce anestesia disociativa, que
es cuando los pacientes pueden estar conscientes pero DIAZEPAM
no sienten el dolor, y luego olvidan lo ocurrido.  Benzodiacepina con efecto prolongado, principalmente
 Produce buena analgesia y amnesia. ansiolítico, utilizado como premedicación e inducción
 Es utilizado en niños en cirugías menores. de la anestesia, para aliviar la tensión antes de la cirugía.
 RAMS: Disforia, alucinaciones durante la recuperación.  También tiene otros usos, como tratamiento en cuadros
psiquiátricos o como anticonvulsivante en epilepsia.
Al final, aparece ampliada tabla resumen de anestésicos  Es metabolizado en el hígado en múltiples metabolitos
endovenosos. farmacológicamente activos, primero es metabolizado en
nordiazepam, sustancia farmacológicamente activa,
luego vuelve al hígado y se transmetaboliza en
oxazepam, otra sustancia farmacológicamente activa, y
finalmente vuelve al hígado y se metaboliza en
glucorónido, que es eliminado por vía renal.
 Tiene una vida media de 20-40 horas, y los metabolitos
activos de 60 horas, por lo que la duración del efecto neto
es de 100 horas.

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Figura 13. Efecto ansiolítico vs efecto hipnagógico de las

Figura 12. Metabolismo del midazolam y diazepam, pasando
benzodiacepinas. Destaca el midazolam en el extremo
con metabolización hepática y eliminación renal como
superior, asociándose a menor capacidad ansiolítica por tener
glucorónido.
efecto demasiado corto.
*Tanto para el midazolam como para el diazepam, la duración
del efecto del fármaco va a depender de cuánto tiempo duren OPIOIDES
sus metabolitos activos y la suma de la vida media de ellos.
Destacan el alfentanilo y el ramifentanilo, de mayor
LORAZEPAM potencia que la morfina, los cuales pueden ser utilizados
 Fármaco de acción corta, con vida media de 8-12 horas. como infusión durante cirugías en las cuales la anestesia se
 No tiene metabolitos activos. sostiene por vía E.V., o en el periodo de recuperación
posterior.
 Usado como ansiolítico o como agente hipnótico. También se pueden utilizar para sedar al paciente al momento
de la intubación.
CLONAZEPAM
 De acción larga, con vida media de 50 horas, sin tener un RESUMEN
metabolito activo.
 Usado como anticonvulsivante o como ansiolítico, Los anestésicos intravenosos se usan para inducir anestesia
especialmente ante la presencia de manías. (ej.: propofol o tiopental) o para mantener anestesia durante
cirugía, como anestesia intravenosa total (ej: propofol junto
Al final, aparece tabla resumen de benzodiacepinas con relajantes musculares y analgésicos).
utilizada en clases.
En cambio los anestésicos inhalatorios se usan en su mayoría
En caso de enfrentarse a un paciente con insomnio de para mantener anestesia.
componente ansioso, se podrían utilizar benzodiazepinas para
dormir mejor; pero para que haga su efecto solo durante la
noche tiene que ser de efecto corto, prefiriéndose el uso de
midazolam.
El problema a tener en cuenta es que mientras más corto
sea el efecto de la benzodiazepina, la dependencia
precipitará mucho más rápido, por lo cual no se debe
recetar una benzodiazepina a cualquier paciente, siendo mejor
evaluar otras alternativas.

En caso de enfrentarse a una dependencia a benzodiazepina

de corta acción, una estrategia de tratamiento utilizada es
cambiar a una benzodiazepina de efecto más prolongado, para
ir descontinuando poco a poco el fármaco.
Figura 14. Régimen de anestesia balanceada. Se destacan 4
fases, las cuales son:
 Premedicación, donde se puede administrar diazepam si
el paciente está muy ansioso o fentanilo si el paciente
siente mucho dolor.
 Inducción, usándose midazolam para sedar al paciente.
También se utiliza un relajante muscular como
succinilcolina en el momento de intubación.

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 CLASE 42– Farmacología: Anestesia
18 de octubre de 2016 – Dr. León Goity

 Se comienza a insuflar isofluorano como anestésico

inhalatorio para mantener inconsciencia, se administra un
relajante muscular (pancuronio) y un analgésico (óxido
nítrico), los que van a continuar durante la Mantención.
 Recuperación, uso de neostigmina para revertir el
bloqueo neuromuscular y de fentanilo para mantener
analgesia durante recuperación.

CASO CLINICO

Paciente masculino de 7 años que requiere de cirugía de

resección de osteosarcoma en su fémur derecho sigue el
siguiente itinerario:

 8:00 pm (antes de cirugía): el anestesista indica a

familiares la importancia del ayuno.
 6:30 am: el paciente se muestra ansioso, caquéctico y con
dolor. Signos vitales estables con frecuencia cardiaca
Figura 15. Cambios en presión parcial alveolar en el tiempo
elevada a 120 lpm y presión sanguínea 110/75 mmHg. según los cambios aplicados por anestesista en presión parcial
Se le administra una dosis oral de midazolam al inspirada.
despedirse de sus padres. Como se describió en el análisis del caso, es necesaria una
 7:00 am: el anestesista inyecta una pequeña cantidad de dosis de carga alta y regulaciones posteriores en dosis de
lidocaína subcutánea antes de insertar catéter i.v. mantención para mantenerse en rango terapéutico.
A través de éste se administra una infusión de sulfato de
morfina.
 7:30 am: rápidamente el anestesista induce anestesia
mediante un bolo i.v. de 60 mg de tiopental (3 mg/Kg).
En 45 minutos el paciente alcanza estado anestésico
profundo. Se administra succinilcolina i.v. y el paciente
se somete a ventilación artificial.
 7:32 am: Se le administra al paciente a través del
ventilador una mezcla de isoflurano 2%, óxido nitroso
50% y O2 48%.
 7:50 am: El paciente no responde a la incisión.
 8:20 am: El anestesista se percata que el pulso del
paciente ha caído a 55 y la presión a 85/45. Ante esto se
reduce la proporción de isoflurano a 0,8%,
manteniendo el óxido nitroso a 50%. En 15 minutos el
pulso y presión se normalizan.
 12:35 pm: Al terminar la cirugía se detiene el suministro
de isoflurano y óxido nitroso y se administra oxígeno
100% por unos minutos.
 12:45 pm: El paciente respira de manera espontánea y es
capaz de responder preguntas, aún en estado de sopor.

Análisis del caso: ¿Por qué el anestesista comenzó con

esa dosis de isofluorano?
Porque se requiere una dosis inicial mayor como dosis de
carga para alcanzar el estado estacionario y un efecto más
rápido. Luego se disminuye a la dosis de mantención, ya que
si hubiese continuado con la misma dosis el paciente
alcanzaría la depresión respiratoria.

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CLASE 42– Farmacología: Anestesia
18 de octubre de 2016 – Dr. León Goity

Figura 11. Propiedades de los anestésicos

inhalatorios, comparando MAC, coeficientes
de partición aceite/gas y sangre/gas, así
como también una multiplicación entre λ
(aceite/gas) y MAC, mostrando una
proporcionalidad cercana a 1 en todo
fármaco.

Tabla resumen 1. Fármacos anestésicos

para anestesia general.

Tabla resumen 2. Benzodiacepinas.

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