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    Autorización Laboratorio Clinico: Página 1 de 1

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    Diana Sandric Rodriguez
    Este documento es una autorización para realizar un examen de detección de virus del papiloma humano en el laboratorio clínico Inst de Referencia Andino S.A. para Gloria García Guevara, quien tiene 52 años y vive en Giron, Santander. La autorización fue emitida el 3 de agosto de 2020 por 17 días y cubre el código 9084360200 para esta prueba de ADN. No hay copago asociado con este procedimiento.

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    AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO


    No. Autorización 13730-2021981465 Fecha y Hora: 03 Ago 2020 17:21 PM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 28312865
    Nombre : GLORIA GARCIA GUEVARA Fecha Nacimiento : 30 Nov 1968
    Dirección : MZ S N 18 86 BRR LOS CABALLEROS Telefono :6593593
    GIRON
    Departamento : SANTANDER Municipio : Giron
    Telefono Celular : 3164159927 E-Mail : 1095juan@gmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : INST DE REFERENCIA ANDINO S.A. Nit : 800222660 Código : 13730
    B/MANGA
    Dirección : CL 45 29 55 Telefono : 6474788
    Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - FOMENTO - Evento
    Motivo : Autorización con Prerrequisito Fecha Vencimiento : 27 Ene 2021
    Diagnosticos :D25.9 Nap Anterior : 04024-1942535076
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 07312020076280
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES
    Código Cant Nombre

    9084360200 1 DETECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO PRUEBAS DE ADN

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
    Semanas Cotizadas : 296 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : CarmenLM Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES

    CÓDIGO QR

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