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    Autorización Consulta Externa Por Utilizar en La Ips: Página 1 de 1

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    Emily Espinosa Villareal
    Este documento es una autorización para una consulta externa en la Clínica La Ermita de Cartagena. Autoriza a Samuel Alejandro Espitaleta Espinosa, afiliado a Salud Total EPS, a recibir una consulta de ingreso al modelo integral de cirugía cardiovascular. La consulta tendrá un cobro de cuota moderadora de $4,100.

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    AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN


    LA IPS
    No. Autorización Fecha y Hora: 06 Mar 2023 09:17 AM
    ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
    Salud Total EPS Código : EPS002
    INFORMACIÓN DEL PACIENTE
    Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1142928825
    Nombre : SAMUEL ALEJANDRO ESPITALETA Fecha Nacimiento : 11 Ago 2010
    ESPINOSA Plan:
    Dirección : BRR CHIQUINQUIRA M 58 L 17 Telefono :3004897830
    Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
    Telefono Celular : 3004897830 E-Mail : eanda16@hotmail.com
    INFORMACIÓN PRESTADOR
    Nombre : CLINICA LA ERMITA DE CARTAGENA Nit : 900491883 Código : 92740
    SAS
    Dirección : CR 71 B 31 103 Telefono : 6935080
    Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
    INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
    Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
    Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Mar 2024
    Diagnosticos :D18.0 Nap Anterior : 92740-2310787508
    Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03062023050792
    Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
    AUTORIZACIONES

    8902300200 1 CONSULTA INGRESO MODELO INTEGRAL DE CIRUGIA CARDIOVASCULAR

    PAGOS COMPARTIDOS
    Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
    Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre : CarlosRoE Cargo o Actividad : Cargo General
    Telefono : Telefono :
    Telefono Celular : Dirección :
    Ips que prescribe :
    OBSERVACIONES
    Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento copia del original impresa por: Daño de
    formato en la impresora.

    CÓDIGO QR

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