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Autorización Osteodensiometria

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AUTORIZACIÓN RAYOS X POR UTILIZAR EN LA IPS


No. Autorización Fecha y Hora: 07 Oct 2022 16:50 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 37808772
Nombre : ROSALBA FORERO ROSAS Fecha Nacimiento : 13 Ago 1950
Dirección : CL 35 22 43 TO 1 APR 401 Telefono :6817387
Departamento : SANTANDER Municipio : Bucaramanga
Telefono Celular : 3156860009 E-Mail : iadf0302@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CARDIOVASCULAR Nit : 890212568 Código : 32950
PIEDECUESTA
Dirección : FINCA CASA LA LOMA KM 7 VIA Telefono : 6393936 Ext. 1845 -
PIEDECUESTA FLORIDABLANCA
VEREDA MENSULI
Municipio : Piedecuesta Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Abr 2023
Diagnosticos :C50.9 Nap Anterior : 32950-2249492430
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10072022144657
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8860120000 1 OSTEODENSITOMETRIA POR ABSORCION DUAL

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 621 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : WilderON Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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