ARNuLFO E.

IRIGOYEN COIUA
Profesor y C~ordinador-.del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina,
~
Universidad Nacional Autónoma de _México. Miembro de la· Academia Nacional de
Medicina, de la Academia de Ciencias de Nueva York., de la American Aca_demy of
Family Physicians· y de la American Association for the :.Advancement. of ·science.
Presidente de la Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina familiar.,_}\C ..

NUEVOS FUNDAMENTOS DE
MEDICINA FAMILIAR
Tercera Edición

Editorial Medicina
Familiar l\1exicana
 - •· -~---,?,:·;: =:-:::~-:~/.-::f~t:J1.r~l-~- ?},~~:!!N3fi;. : · ·-
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Con relación a la-portada

Según Gíuseppe Fr?llgi 1 Ja obra del sevillano Bartolomé E~teban Murillo_ ~l..q17-1_6~2) no es m~s
que una serena escena fa~iliar en t?mo a José, Ma~a y el_ Niño. i:na condtcton ~ti.d1ana .que Dios
eligió al mandar a su Hi10; nada mas normal -y al mismo tíempo ma$ sagrado. La bzografia de Barto-
lome· Esteban Murillo puede ayudar a comprender las razones de esta famosa obra de arte conser-
vada en el Museo del Prado.(Óleo sobre tela 144x188 cm)
Para Frangí 1 el cuadro d~ Murillo es el equivalente a un "fotograma" lleno de intimidad, con los
personajes sorprendidos en una hora cualqui~ra del día: Maria, curiosamente~ segundo plano, está
haciendo un ovillo con el hilo de la devanadora; a sus pies tiene una ces-ta de mimbre con la ropa para
remendar. Para otros autores 2 la Virgen M~ría ha parado sus labores de hilado para comer
una manzana. El centro de la escena lo ocupa unjoven José, que ha d?jado por un momento el banco
de carpintero que se adivina a sus_ espaldas y juega divertido con Jesús. El niño, á su vez, juega con
un cachorro y con un pajarito que sujeta con su mano. Se ha dicho que ese pajarito· representa la
redención. En los evangelios apócrifos de la infanda se cuenta el episodio de Jesús niño que, después
de haber modelado pajaritos con barro, soplaba sobre ellos y los hada volar. Curiosamente este episo-
dio está también recogido en el Corán ·(sura 3,49), en donde se dice, a ptopósíto de Jesús: «Le enviará
como mensajero a los hijos de Israel, a los cuales les dirá: "Os traigo una señal de vuestro Señor. Yo -
~~;
haré con arcilla una figura de pájaro, después soplaré y se convertirá en un pájaro vivo con el permiso
de Dios"». En el siglo XII la gran mística Hildegarda de Bingen había introduci_do la idea de que los
pájaros eran las criaturas de carne más pura, pues no· habían sido procreados por el calor de la concu-
pzscencza.
~:·¡,.i
(·t"

El prototipo de una familia serena. Ciertamente la escena se presta a muchas interpretaciones

simbólicas, pero el corazón de este cuadro está en la naturaleza del relato, en esa dimensión de coti-
dianidad llena de sentimiento y de afecto. Es un interior familiar totalmente nonnal, sereno y sano en
las relaciones entre sus miembros. La Sagrada Famili-a de Murillo no es una familia con un "estatuto
especial", y parece la imagen peifecta para las estupendas palabras de Péguy escritas en Véronique:
<~Aunque ya se sabe, es importante el hecho de que sea justamente la°vida de familia, tan criticada y
~ ztuperada-.. r_ la que Jesús ha escogí.do, la que ha preferido entre todas para vivirla, es importante que
1

La haya efectzvamente, que la.. haya verdaderamente, que la haya vivido históricamente durante los
primeros treinta años de su existencia terrestre; los únicos que cuentan como ejemplo, como modelo, '
~-~n:o ob_jeto ~e i_milación. .. vivía la vida de familia; hombre imitable al que hay que imitar, vir imita- ~!_
tJz lzs atque rn11tandus. Trabajaba con sus manos en la casa de su padre. Sabemos con certeza que era
rm bue~ trabajad?r;·: dócil a la Virgen y también a sus maestros, y en general a todos los grandes
persona_7es, sometzdo a la Virgen y a José» (de Véronique, Piemme, pp. 114-115). Giuseppe Francri
concluye su refl~xión afirmando que en esta obra maestra, Muríllo no ha hecho sino poner an;e •
r:.osotros, con ~ennllez y sin ningún artificio, la vida de familia de Jesús.
~: ~~ !

~- WVv'Vv .clonline.org/ articoli/ esp/murilloesp. hbn

.:. \VV..'\V .artehistoria .com/ frarnes_htJ:n
 ;·.-

...

© Arnulfo Irigoyen Coria

: Calzada Vallejo 747, Col. Nueva Vallejo
México, D.F. C.P. 07750

Este libro no puede ser reproducido sin autorización del editor.

Primera edición, Editorial Medicina Familiar Mexicana, 2002.

Segunda edición, Editorial Medicina Familíar Mexicana, 2004 .
.Tercera edición, Editorial Medicina Familiar Mexicana, 2006.
. ¡

Editorial Medicina Familiar Mexicana !

Calzada Vallejo 747, Col. Nueva Vallejo

México, D.F. C.P. 07750

_El _ contenido del capítulo 4 fue publicado origIDalmente en la revista Cana-

dian Family Physician. Se reproduce ·con permiso del editor y los autores.
\Naters 1, Watson W, Wetzel W. Genograms.
- Can Fam Phiysicü1n 1994;40:282-287

Impreso en México
Printed in Mexico

ISBN 968-7606-45-2

. (
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 ..

A los mfdícos familiares de México y Latinoamérica

~
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...
 .. . .

... Morales López Herlinda. Especialista en medicina famili~r. Especialista

en aneste~iol9gía. Sub~especialista e.~ Clínica. <;!el doJor.:y.Cuidqdqs. :Pallati~
vos·_ Servicios de Salud.Pública'del distrito Federal. Se~retaría de Salud del
Gobi~rno del DistritóFede¡ai_ ·_· · · ·., · ·. ,· · · .· , - · · · · ·· · ·

Waters Ian MSW, CSW. Trabajador Social y Comerencista del hospital

de Toronto,, Canadá.

Watson \,Villiam MD, CCFP. Profesor asistente del Departamento· de

Ivledicina Familiar y Comunitaria~ Miembro del Instituto dela Familia -de la
Urüversidad de Toro:nto, Canadá.

W etzel William MSW. Trabajador Social del Departamento de Medicina

Fainiliar y Comunitaria. Miembro del Instituto de la Familia de la Univer-
sidad de Toronto, Canadá.

Fernández Ortega Mi~el Ángel. Jefe del Departament~ de Medicina

Familiar, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co.

Monroy Caballero Catalina. Jefe de Enseñanza e Investigación. Profeso-

ra del cursos de especialización en Medicina Familiar. Clínica de Medicina
Farrúliar //Dr. Ignacio Chávez,., del Instituto de Seguridad y Servicios Socia~
les de los Tra~ajadores del Estado_

Orozco Salinas María Teresa. Jefa de enfermeras. Instituto Nacional de

Psiguiatria. ~éxico..

Padilla Luévano Sergio. Médico familiar. Unidad de Medicina f amjliar

><o. 92. Instituto T'v1exicano del Seguro Social. "

González Quintanilla Eduardo. Profesor del Departamento de I\1edjó-

n~:i r- amilia:c.-' Facultad de ]\1edicina. Universidad Nacional Autónoma de
 i

-· (

_·Vidal Gual José M;nuel. Profysqi;_;<:le;lD~partamento de Historia_ y FÜo-

sofía. de la Medicina, Facultad·
. . .
ci~-"-Meilid-ria.
.
Universidad Nacional Autó-
. o~

noma de-México.
. .

Domí~gue~·del _Oliri,_~·Javier. Qficial Nac~_oti~ del Fo11cib.4e Población

de·:1as~:-N-á.ciones'.· Unidas,·· M~xico. ,_·Prófesor del :·Departain.~nto de. Meclicina ',
.
\
'

Familiar, Facultad de Medicina. Universidad N~cionai Autónoma de M_éxi-

co.

Ponce Rosas Raúl Efrén. ~rofesor del Departamento de Medicina Fami-

liar, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autónoma dt México.

Bonillá.Marín Federico. Especiálista en Meéilc.iná Fainiliar~ ·

~

Estrada M . José Luis. Médico Familiar. Instituto Mexicano del Seguro

Social. ·

Carro M. Homero. :tvlédico Familiar. Ins~tuto Mexicano del Seguro Social.

Gordoa M. Héctor. Médico Familiar. Instituto Mexicano del Seguro So-

cial. -·

t
•
 Prpl._p_go: _a:~a ~~gund~-edición,.
~ En el-afio de 1982 ·apareció la-J,timera éiliciórt de~_ ant~te.dénfe: fr#n~diato _de
v
el .libro que sted ti~!1e eri -sus ·manos; Sé _t±a~J;>a -4~:- FUfldap1:e.n~ós- de:: .Me-
dicina Farniliar, en 19~5 ·surgió la s'eguri.da edición; la cual llevaba un _inte-
resante. prólogo escrito p"or. el Dºoctór-,-j6sé Laguria GarGía, _en él se realiza-
ban· algunas afirmaciones por demás-·útiles: ... un mé4icp_ éonscie_nte de la_es-
:tn.Lctura fam#iar, tenderá rtzás:a percibir las necesidades.:_del gr.upo, -objeto_específica
de la qtención- que a contender con las tradicionales demandas de servicio índiví-
diwL .-~ la perspecti'va familiar hace pensar más -en el sentido de_ la solución de los
problemas que en- seguir reglas automáticas y reflejas de diagnóstico y tratamien-
·to ... d enfoque familiar por fin es un instrumento para considerar con más· preci-
sión esos eleme·ntos trascendentes de la atención a la salud: la eficacia, es decir, la
utilidad intrínseca de itn procedimiento; la eficiencia, el uso óptimo de los recursos
disponibles, o lo más importante, la efectividad que en este caso sería el logro de
verdaderas ventajas en términos del- gnlpo familiar, como un_ t~do.

Sucesivamente aparecieron~ total de siete ediciones, ;en las que se realiza-

rán importantes cambios conceptuales, fue en el lapso de 1988-1999 en que
Fundamentos de Medicina Familiar se considera como material bibliográ-
fico para elaborar los estudios de salud familiar que forman parte de la eva- º

1uación que realizan ·10s especialistas en medicina familiar ante el Consejo

de Certificación respectivo. Probablemente, esa haya sido la mayor utilidad
de la obra; el servir 1e apoyo bibliográfico a los médicos que habían reali-
zado su residencia y se encontraban en la disyuntiva de acreditar sus cono-
cimientos sobre la especialidad. Nos parece que este es el punto coyuntural,
en cuanto a la vigencia de este libro, aún cuando existen obras de indiscuti-
ble v_alor y gran calidad como pudieran ser los textos de Taylor, Rubinstein
o.Zurró, sus iibros abordan de manera marginal los aspectos filosóficos que
sustentan la disciplina -tal observación prob_ablemente sea más clara en las
últin1as ediciones del libro de Taylor- en el que se otorga gran relevar1eia a
los aspectos clínicos de la práctica familiar. Particular observación merece-
ría la obra clásica de Ian McWhinney; quien no se aparta de la reflexión de
'
los aspectos ii.t.herentes a los fundamentos filosóficos de la medicina fami-
.
liar. ..

En n-12rzo d_e 2002 se editó la primera edición de Nuevos Fundamentos de

\-ledicina Familiar,, la cual recogía en su primer capítulo aspectos hjstóri-
 cos· sobre el origefi~_:,d~· 1~: familiá :co:thó Ürta ~tifucióri" social; en la segunda ·
" edic:,~óp. qu~ q~~~~~t~ .,~f;ll~ ,-~. lp.: l~,:S~J~~ega_ además de las disertación.e~ .-
. \". 1
.. . L.:.~ ...

···~1:itlii{tt~itl~tf;~i~~4lsc:::r!°:~0=~:/;;:;:;;=·
e:hl~ic~alic.lad l~.í~~a:·_mQ.~erna_
; :tando y,que-seguramente s~ránlos pa-
. .-· 1
l
(

ra:ciigIDas· ·_t.fe· ~11 d_esáf!,Oll_ó iilaj~q.ia.tp. Se hace un recuento de las nuevas

_moda~~d_ades _gu~ya~a igq ~-dCJ}~iri~n~ola familia en· su.transición del siglo
XX ~l xxt· Ak criando no~. se realiza de- manera exhaustiva se señalan las
caracterí_sticas'pdnc"ípale~ de I~s denomin~das familias grup~les., familias
comunales, fanúlias integradas por parej~s sin hijos en que ambos padres
trabéljan_ y en s~ ·modalidad de Jarrrilia con hijos, familias uniparentales.,
familias binucleares, familias reconstituide:ts ·y las· perspectivas actuales de
la práctica de la poliginia y la unión libre~ .

Además de los· te~as de autoestima y resiliencia que habían aparecido co-

mo una novedad en la edición de 2002, ahora se agregan tres capítulos que
van desde el concepto de _ortotan~sia y sus implicaciones familiµres, pasan-
do por aspectos relacionados con el modelo sistemático de la atención mé-
dica f~liar; hasta .un recuento histórico de la medicina familiar en México
y ~n el-mundo, el cual nos pare~e que era una revisión necesaria en un libro
con las características de Nuevos Fundamentos de Medicina Familiar.

Como podrá observar el amable lector -esta segunda edición- se encuentra

más cuidada en su diseño gráfico y en la calidad de los materiales que la
conforman, características que se deben a la esmerada labor y talento del
personal de B&A Editores; quienes no escatimaron tiempo y" ·entusiasmo
para el mejoramiento de esta obra -que ahora en 2004- cumple 22 años de
presencia entre 19s médicos familiares de México y Latinoamérica-.

México D.F. enero de 2004. :.

Herlinda Morales de lrigoyen

Arnulfo E. lrigoyen Caria
•
 Contenido
CÁPÍTULó.1
ANTECEDENTES HISTÓRICOS y CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
DEL FUTURO ...........................•........ :: .................................'~ .. ~ ..... ~ :..-~ .. ~ ~ .. 13
Arnulfo E. lrigoyen (;o,ja
. Hálínda Morales López .

Ci\PÍTULO 2
LA FAMILIA EN MEXICO: ELEMÉNTOS DEMOGRÁFICOS ....................... 35
7r Arnulfo E. Irigoyen Caria
Herlínda Morales López

CAPÍTUL03
a
ELEMENTOS PARA UN ANÁLISIS DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR .......... 45
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Herlinda Morales Lóp~z

CAPÍTUL04
GENOGRAMAS INSTRUMENTOS ÚTILES PARA LOS MÉDICOS
EG
FAMILIARES ........................................................................................... 55
Jan Waters MSW, CSW
Wíllíam Watson MD/ CCFP
Wíllíam Wetzel MSW
Traducción al español: ..
Dr. Luis Carlos Torres Contreras

CAPÍTULOS
AUTO ESTIMA ........................................................................................ 73
A1íguel Ángel Fernández Ortega
Catalina }.-1onroy Caballero
Maria Teresa Orozco Salinas
Sergio Padilla Luévano

CAPÍTULO 6
RESILIENCJA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR ...................... ·................. 91
Eduardo González Quintanilla
CAPÍTULO 7 .'.~ :'-., · . .,
. O.RTOTANASIAY·''p.
. . AMILIA • • • • •• • • •., • • • • • • • •• • •• • •• • ••••••••e•••••••••••• ~ ...............................
:, ;. ~- . 105 .. t • : :_ · ;_ • .'_ •
. .·_ .. .. .:' .....;:_· :.- :. '· ' , .
José Manuel Vi~I Gual

CAPÍTULOS . .
LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉ)QCO Y EN EL
. .
NflJND9\.. ~ . -~ .. -~:; 7_.~~~---~ ... 123
. . • • • ; .t ; : . . . ·-. .

Javier Domínguez del Olmo ·

CAPÍTUL09 .
PERFIL PROFESIONAL DEL MEDICO FAMILIAR EN MÉXICO .................. 135
lrigoyen Caria Arnulfo
Raúl Ponce Rosas a1 ·¡
Federico R. Bonilla Marin gff:

José Luis Estrada M.

Homero Carro M.
Héctor Gordoa

CAPÍTULO10
LA MEDICINA FAMILIAR: CON~EPTO Y FIL0S0FÍA .......................................... 143
Arnulfo E. liigoyen Corill:
Herlinda Mprales López

CAPÍTULOll
MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN MÉDICA FAMILIAR:
M OSAMEF .................................................................................................. 151 ~-1
A rnulfo E. Irigoyen Caria ~=
Herlinda Morales López ~-:-.__
~ª~
~.·
CAPÍTULO 12 ··
LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD
FAMILIAR: (CICLO VITAL DE LA FAMILIA, DESARROLLO Y
FUNCIONES DE LA FAMILIA).oa ....................... u ....................................... 171
Arnulfo E. In·goyen Coria •
Herlinda Morales López ., ;;?;:
:.;:;::,u,_.:

~::. ... ,

:4,. ~_ -
 ·;
•
. f<..: ,··

...
...

C.APÍTULOl
ANT-EC:EDENTES- ·JJIST·óRICOS Y
CARACTERÍSTICAS ·pE, LA_ FAMILIA DEL
FUTURO
Arnulfo E~ Irigoyen. Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad. Nacional Autónoma de
México.

Herlinda ·Morales López

Hospital General de Ticomán.
Serviq~os de Sáfud. ,
Gobierno del Distrito Federal.
 _. . . ~ 1
. 1

Nuivos FUNDAMENTOS DE M-EDICINA FAMILIAR -IRIGOYEN. ·i,¡

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~-'

~q~

~-T
el
No tengo duda sobre. mérito intelectual de la medicina familiar ..
!iiZiili 1

Si los médicos familiares dentro y fuera de los c~ntros académicos

han demostrado esto a través de- su trabajo como.científicos y como
médicos, .está abierto a discusión. Si esto suena a riguroso criticis-_ ;;é;. f
mo de la disciplina que practico, estudio y represento, esa es mí in- -;a::·\

tención, pero es la critica de uno de los qe_ dentro, de un amigo pro-

fundamente preocupaqo pot'Ja·.deb#JrJad iJel fundamento científico
de muchos programas académicos -elaborados en ambos lados de
nuestra frontera. Igualmente rigurosas y no tan ~ien motivadas,
son las críticas exprcsr:ujas p9r·,·pu~strps· .~nemigQs, :en>re{P.:ción a ia
medicina familiar. Algúnos·de los"ataques están dirigi,dos ala falta
de tradj.ción en nue.stro campo. La situpcíón -:me recuerda a .lfü;:ra-
tes, ·el ·general ateniense. hijo de un' zapatero. Cuando un déscen-
diente de Harmodius reprochó al general_ su .innoble- naciT!liento,
lficrates contestó, HLa noble~a de mi familia comienza conmigo; la
nobleza de la tu.y.a termina contigo".
Walter O. Spitzer

F
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ir

14
 A.NTECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FAM-iLIA:Dln...FUTURO

. -;.·_. ·-· . .•::..· -· .-.1-..-.

La palabra familia (eti.~~l~gicamente-·de_origen-latjno) es actualme;nt~ una·

expresión -,~~érsáli?ierite·· ácepta_da.· ;(I'a:l?Ia -~1)'··s~~-~Út:il~:Za ;•pirr~;-'éilbtir· '10_:·:. q11e.
de diversas _maheras·,se ·descdbé:como la-Jamllia. huclear;l~t'-famili~ eletnen- ·
tal o b10Iógica. · · · · -·· · ·, >. · · · ·· ·! · · · .· ·· ., · '

Autor
Taparelli La palabra familia deriva del latín f~_mes
ya que es'una de las necesidades que
.. resuelve esta asociación humana.
:tv1arqués de Morante ½ª .palabra familia .deriva de famulus
·. {siervo)., ·. a su vez del primitivo famul, .
originado de la voz ósea famel que sig-
'~
nifü:a esclavó.
Mendizábal El origen de la familia deriva de la farnes
(hambre), por lo que tenemos en caste-
llano; hambriento de hambre.
ici
~ Rodríguez de Zepeda Conjunto de personas que viven bajo un
mismo techo subordinados a un supe-
rior común, y unidos por vínculos que
se derivan inmediatamente de la lev .,
natural.
rr • l b
1. rende en urg Existen en la familia tres sociedades
unidas; la conyugal ,Y la filial.
Anónimo del siglo XIII Gente que vive en una casa bajo la auto-
ridad del señor de ella.
Fernández de .Moratín Conjunto de ascendientes, descendien-
tes; colaterales y afines de un linaje.
Cuerpo de una orden o religión o-·parte
considerable de ella.
Abrcón Gente que el señor sustenta de11tro de su
casa.
- -------------------l-------------iric------1
Se ha postulado a la familia corno una de las categorías básicas de análisis de
los estudios . históricos, demográficos y socioeconómicos.

JS
 ,_.~. ;· -~~~.:r -~-~- - / -. -~- - -~ . . . :·:·~-
NUE.YOS.1:UNP.AMENTOS,DKMEDICINA
. .
FAMa.IAR.- . · · __.,,._ ._JRIGQXEN.. .

~ razó~. ~e ~~~ ~-"tei~~b.~ se r~ere ~ primer 1ugél!/~k n'~c:es.i~~-ti, ~~

ub1ca~ª~Y- coµip:tJ~niie~ iel ·c?WP9:t;t~~to_ y los '?~m.'b~os._ 4.~W.9-gi-@.cq~,_ S:9fPº: _.
p~rté'ae· las· transformaciones específicas de la sociedad; en se~do ltfgar,:..
al hecho ·de que este comportamiento demográfico no responde de manera
}41.e~ y directa a atributos o ~a~act~rú,.tj.c~~ ~d~v~4~~~s,: ~~º~ a 1.11,1 co~?.º:.:., _- . .
tamf¿nftr~;ijYgtj~;::-:J~$--:a~~;-Ji-'·:~~{€0.mP.qftWé.ttt9:_:~bñdi-~q~~~:-:pQt:?Jª--·uij1sfll';)i
éió·i-tJ~individ.¡;_b-·en~-~- estrú:~tura-soda1-específica 1• · · · ·

Como parte de este -planteamiento, adquiere singular relevancia el papel y

la importancia de la institución familiar como

. □ ·espacio social_qe interacción individual y colectiva.

·o ·escenario ·de aprendizaje y socialización en diversos planos de la
vida cotidiana.
□ . lugar idóneo para la transmisión y transformación de prácticas cul-
turales, valorizaciones, hábitos y normas.
o espacio privilegiado para la organización y gestación de -respuestas
alternativas a situaciones adversas impuestas desde el exterior~

Por ello, la familia, como núcleo primario, ha sido considerada como la

unidad social más inmediata y significativa de la ciencia demográfica 1.

Los eventos principales de la dinámica demográfica - fecundida'1, mortali-

dad, patrones de nupcialidad, prácticas sexuales, prácticas de gestación,
crianza y cuidado..de los hijos, enfermedades, muertes y prácticas de salud-
son el resultado de un conjunto de acciones individuales y de actitudes que
se gestan principalmente en el seno de los grupos familiares y cuyas alter-
nativas y opciones se encuentran condicionadas por los más diversos con-
textos socioeconórrricos y culturales 1,2.

En los documentos generados por agencias internacionales co:mo la ONU,

cuan~o t!atan el delicado tem_a de la explosión demográfica le imprimen
especial importancia al terna de la familia la cual recibe una atención muv
espec_i~l, a1IDque como señala Lerner, en gran medida restringida a su vü~-
culacion con el comportamiento reproductivo.

16
 ANTECEDENTES lllSTÓRICOS Y LA FAMILIA DEL FUTURO

.,. . .. ' ...,. . .. ~--- . .., . ~ '.. . ..,. ; - ... ...... ..

Especial importap.cia tienen l~s procesos-- de fonnació11; en la familia, enf~ti-

1

zando ·. su relación conlafecundidady·Ias·\:briduc~as;dé. pláhificatió:nYfari:tl~;-:-.

liar: Los estudiosos de la: far:niliá :inen'ciorian.'ofro~ asp~fóS como-: ' ''X'. '' ,, . ·..

o · Ia necesidad de.fijaruna·-edad:míni:inaparainici~lávidácohyügal .·
. .....
de fam:ilia
·

o tamaño idéal
o políticas de subsidios según el número de hijos.
o y recomendacionés pai-a una desc~:r:i<l.enc~a. acordé eón la _edad d.e la
mujer.

Tarnbién se _inclµyen rec9mendaciopes sobre.los prq~eso_s. jurídic;os de1a

familia, según las condidon,es sociale~ y, etapas del -~icloJarrriliar, el fortale-
cimiento de los lazos familiares, los derechos ·conyugales así como la filia-
ción de los hijos nacidos dentro y fuera del matrimonio y la responsabili-
dad con relación a la paternidad.

Otro terna que en la actualidad ha cbbrado_ especial importancia es el relati-

vo al desar~ollo de la mujer y. su igualdad frente al hombre, tema que se
·vincula con la situación fa~liar y el comportamiento relativo a la fecundi-
dad J-4_

Darwin, Morgan y Engels

:::: En la actualidad se encuentra plenamente reconocida la influencia que pro-
dujo en el pensamiento humano la publicación del libro de Darwin sobre El
Origen de las especies por medio de la selección natural o la preservación de r~-
zas favorecidas en la lucha por la sobrevivencia, publicada en 1859. Lewis
Henry Margan 5/ ··en 1877 y seguramente influenciado por Darwin, presenta
su obra fund.amental La Sociedad Antigua, de la que el propio Engels s apun-
ta:
•
1\:1organ desarrolla con plena nitidez lo que en 1871 conjeturaba vngmnente. Lrl
endogamia y la exogamia (Endogamia del griego éndon: dentro y gámos ..J.'boda). Es
la pn:hibición de casarse fuera d.e un determinado grupo social, (tribu) clnse o cas-
ta. Las restrí_ccíones matrimoniales son de dos clases, las que impíden cnsnrse fuera
de un determinado grupo (leyes dP la endogamíá) y las que obligan a casarse fuera
de df (leyes d.c la exognmin) del griego exo: fuera y gameín: casarse, no forman nin-

17
 •.t.

NHEVOS FBN~A:MENT-OS,-DE MEDICINA· FAMILIAR · IRIGOYEN

. • t .:·:• : ~ . .... ~ • '

gu~~ antíJesis;. JqJt:XÍ$U?~~' 4e ;,~s"· exógf!.TMs no está demos~~ ha5ta ~hora .

en. ninguna pa:rte.:_(p_refa_tjp -'~- ~:,f:;JJlJ,fffi (k._E/ ,Origen..de la Farnzlw, -la_- p.rop1eda_d:
privada y el Es{9do en 1891). Pero, en la época en que aun dominaba el-matnmonzo · .l
·. por grupqs:: qu~, según [.qif.~. veros{mili_tud;· ha existida. en tiempo~ en. todas ~artes, lf! 1
tribu se escindió en cierto número de· grupos, de gens con~ang-u.ineas por linea ma-
terna, en le seno _de las cuales estaba rigurosamente prohibido el miltrímonio... 6•

Estas líneas -histótjcamente- representan el inicio del estudio del origen de

la familia. A partir de esta irtvestigació:n se iba á estudiar de manera cientí-
fica la organización familiar. Para concluir nuestra observación sobre la
poderosa influencia de Darwin en los estudios de la familia citamos a Fede-
rico J;:ngels, quien trata de explicar a ·través de· 1~. teoría de la evolución d~ .
las especies el paso dél ·Estado Inferior del Salvajismo al Estaq.io Medio.

Lo que resultó a través dé varios decenios de estudios sobre el origen de la

institución familiar, fue una visión evolucionista aunada a los conocimien-
tos psicoanalíticos y de dinárrúca de la población.

Al iniciar el estu~io sobre el origen de la familia llama la atención la insisten- ·

cia que hacen los investigadores, en cuanto al matriarcado como elemento
indiscutible de los orígenes de la farrúlia moderna.

¿Pero qué importancia tiene el matriarca-do en el

desarrollo de la-familia?
Para los teóricos modernos del evolucionismo social, el matriarcado sería
. un estadio necés•a~~o en_ la evolución de las poblaciones predorrrinantem~n-
te nómadas, dedicadas especialmente a la caza y cría de animales, carentes
de las técnicas-adecuadas para el cultivo de la tierra, los hombres partían a
la caza o bien para llevar el ganado a los distantes pastizales; en tanto que
l~s mujeres se constituían en un, elemento de estabilidad social_, permane-
oendo en los campamentos con los hijos, desarrollándose así, ineludible-
n1ente bajo la influencia materna.

Según los sociólogos del siglo XIX todas las sociedades habrían sido ma-
triarcales en . su origen, y luego., progresivamente habríaii pasado a] régi-
n1.en patriarcal, debido entre otros factores al desarrollo de la aaricultura
t;·
la l

cual trajo consigo un sírmúmero de ventajas sociales., ya gue obligó a los

18
 padres a_ ser_ quie~es _tram:nitie;ran. ~ s,µs -lujos las ~écn;icas. agncolas¡-:·y 16s-
c6nqcímieritos que habírui_ adq~ido a. lo 1~.gct de su Nida:/ (Tabla 2.:,a 5)' : : · , ._/

El·caso delhnperio io:qiano es ex.:cepcional,yaquee~~do--.eri.su:apogeo ~l

sistema patriare~, las
mujeres, de tnanera; p~tjcular la~ ,pertenecientes a las
clases superiores, disfrutaban de un granprestigio-: ___ .

• •
Tabl~2 ··¡..... :~ .._.__ :_.. ·. .:
.. .=:.

,.
..
~ · Fase Nombre Ca¡acterísticas
i:¡;

- Promiscuidad absoluta
I Promiscuidad inicial 7 .· •. - :~;3¡~1r~1pn c;9r~~tu~~~\1.¡~YTf::'}:
- :El -~ar~~t~s~~ .es señ~lado por la líneá materna
.... ,:
.-.•·
--
.:.- . .
- Familia por grupo
Familia Punaluena - Los hombres de un grupo son considerados
II 11 desde el nacimiento como esposos de las mujeres
Punalúa"
del otro grupo: dos grupos.completos están entre
sí casados .
- Áutoridad Matriarcal
Familia Sindiásmica - Economía doméstica cbmún
IlI
u Emparejada"
- Coexisten varias parejas, pero no obstante
mantienen su independencia
- Aparece la autoridad absoluta de I jefe de familia
- Importante desarrollo de la agricultura
Familia Patriarcal - Antecedente directo de la familia moderna
IV - El padre de la familia es el único propietario del
Monogénica
patrimonio familiar ,
- El padre de familia se consolida como el
representante religioso en el culto doméstico
- Comprende abuelos, padres, hijos, colaterales,
Familia Extensa amigos y sirvientes.
Cornpuesta - Forma de organización Familiar que se' observa
en sociedades de escaso desarrollo teqwlógico
- Relaciones muy estrechas entre abuelos, padres,
Fanúlia Extensa hijos, primos y sobrinos
- Familia característica de las zonas rurales
---------------1-----------------------·

19
 ·.t:•·;·-·,
. .·. ·.. . . . . ..•.. , . . ·... · . ..:.,, ...,·.,, .-. . ·: ·:·· :.·,, ,•. ºi•' ·. :·:. .·: . :·· .-:.·. ," '::
. ,.- ·e:"·· )i':-.

· NUEVOS FUNDAMEm'OS-DE MEDiCINAFA'.MILIAR .

. . .
JIUGOYEN

-~~- -~poitfl.rite aclarar ,:·que para ilitegi:ar· un-···diá~6~tlco.Jamili'1r_ lo más

:compl~:t9 _;pcisiple, ·(en.l~' reféréhté'\1 ht residerida -de la Jamilia) debemos
emplear el conc;epto de matrilo~alidad y patrilocalidad; _e~. el primer caso
. -:-el pc1.clrtde familifFvá a habítár casa· de; su eBposa.r gen~~almente regidaen
:P9r la_-madre o·abuela de-esta última.··· , · ·· · · · ·· · · ·

En el caso .queJa esposa siga a_ su marido a la casa paterna, estamos ante

una familia patril_ocal. El iqen@qi.r e~tos de_ta)J~s. >tiene· gr~ importanciaJ
··ª.J~,,:~f:~l
.\::r-t.
. es se ac
-~t·.i,hij-' ~ :ubi.qti::í,Ol). exacta'de la' {a#rlliil;:iai jden.tificaéióh de ,;líini'-
ªru·

a. . · .

.. - .. ,,,.
Tabla 3

Salvajismo ·Estadio Inferior

- Infancia del género humano
- Los hombres permanecían aún en los bosques tropicales o
subtropicales, y vivían por lo menos parcialmente en los
árboles
- En esta época ocurre la información del lenguaje
articulado
- Ninguno de los pueblos reconocidos en el período
histórico, se encontraba a en tal estado rimitivo
Estadio Medio
- Comienza con el empleo del fuego para preparar
alimentos
- El hombre se independiza del clima y los lugares
habitados previ~rn,ente, estableciéndose a lo largo de los
ríos y costas ·
- Invención de las primeras armas
- Nace la antro ofa ia
Estadio Su erior
- Invención del arco y' la flecha
- La caza se convierte en una ocupación frecuente •
- Indicios de residencia fija en aldeas
- Cierta maestría en la producción de vasijas y trebejo~ de
madera, así como el tejido a mano
- A arece la ira a de un solo tronco de árbo]

20
 ~,1 Barb~ie
.
,Estado. Inferior
•. 0;,,f11~i5fíií"'~~~{)f::ri:s,-}:;;f.Jt1~ft'·'f~F EI·TX;}%·2\·f
1

Dom~sticación y cría de ani:males ia.sfc~:nno cultivo de·

. pl~t~~- ;- .
EstadiQ Medio-
La domesticádori q._e animales y la tonria_ción de -grandes
_· rebaños, p~recep s~r la causad~ qu~~rios y semitas se
. apartasen del resto de la mas~. de bárbaros
Desaparece poco a poco la antropología, sobrevivi~ndo
como"· un rito religioso
Estadio Superior
Comienza con ·1a fundición áel hie.rio - ·,
Invención de la escritura alfabética y su empleo para la
notación literaria
Utilización del arado de hierro tirado por animales
domésticos

Tabla 4

POLIANDRIA Una sola mujer comparte varios hombres, los que

frecuentemente son hermanos
~ Organización familiar muy poco frecuente
Se observa actualmente en las clases sociales bajas, en
poblaciones cercanas al Himalaya
De nlanera invariable los maridos viven bajo el mismo
techo

POLIGINIA Un solo hombre se encuentra unido a varias mujeres con

las que puede tener hijos •
- Una variante es que la mujeres habitan con sus hijos, v
son visitadas por el cónyuge ., -
- Organización familiar frecuente en los países islámicos

21
,·""'·~~-'°'~·:·-····'; 'NuEvos FUNoAMENTos:ro1fMfüj1ciN'.~tFAMIL1AR . _.; ........,
. .

.... :: -.........
- ..
,
•
Correlación del
- •• • • • .. • • • .... 4 .-· • • • • •• •
E~·guema de-·EDgels con fa Evólridoti-·~e)a· F~ilia::::::::=:-::~:.:>:.-.-
• ... • • • •

Satv~1í~m_p:- ..Estadio.Inferior
• ~- .. • !, ~ -·.. . • • • • . .• • .... . , • • •
:Promiscuida,:f inici~l 7
Estadio Medio
.. ... •··
Familia Pu.nálúa (cenogamia)"
..
Estadib Superior- . Familia Sindiásr.ruca
Barbai;ie - .•
;;Estadio Infenbr. .. ·Familia ·smdíásm1ca
·Estadio Medio· Familia Poligámica (Poliandria:_y Poliginia)
• ; • • • .1

Estadio Superior Familia Patriarcal monogámica

Civilización . Familia conyugal moderna (Familia Nuclear)

¿Cómo será la fa:rnili~ en.ei futuro próximo?

Esta es una gran interrogante, con especial relevancia para el médico•Jami-
. liar; recientemente en la sección de inserción social del depélrtamento de
justicia del gobierno Vasco se han planteado justamente esta disyuntiva: La
Fa~lia actual y perspectivas de futuro 8~ en ella se interroga:

¿Conocemos realmente cómo es la familia actual;, cuáles son sus inquietu-

des, sus problemas, sus anhelos,..sus expectativas?

Todos .somos ·conscientes· de que en· los· países industriales y los que se en- -
cuentran en vías de desarrollo como México se han producido cambios
.muy importantes _en las últimas décadas, que han supuesto tr9-nsformacio-
nes estructurales en el conjunto de la sociedad y en la familia de manera
particular.s

Para 1a sociología·y otras ciencias afines,' la familia no es una institución ·que

se desarrolla al margen de la sociedad, sino que es parte de .la estructura
social.

Los cambios que se operan constantemente en la vida social y política.han

aiectado y afectan de modo permanente a la familia, generando así, una fF.í
~-;:--.:'
gran diversidad de estilos y modos de convivencia familiar. .,
[-k.·'
~ .
Entre los ca:pibios familiares más importantes operados en la última déca-
da, Rejado 8 señala: un cambio de valores y de actitudes y, por otra, unos ~-:
~~-'

22
 . A.1\/TECEDENTES HISTÓRICOS Y LA FAMILIAiDELFUTURO
f>}f
_·: _? ~:_··~ .(~ ·:·/. :< /~~....··>r. \f.-{.(- -.·1 -~t ·--~·~·-_;.:_·:_• . :; -~ .
¡ .. :':".~ · .•· . . . . :_,·-.:··· .-

~ ·,:. .~ P!9ces9s d~; c~~t.~ rrií:ls esfyu.qur~~~, que se plasinap_. ÍU1.1:damentalmente

·~. en 1as divetsa~iittia.ciói)es cdnvjvendijes existentes nueshá sociéüád:.· ,- eri
...
Quizá uno de los cambios más importantes que se han producido_ en el ám-
l?ito familiar ha sido la incorporación de la_mujer al mUI1do·deJ empleo, es
uno... de lo~ -~ucesos~ más IT.npor~rup-tes. y r~v.oludona:ios -~n la transformación
de la farlriha en la epoca modernr-, llegando a considerar este hecho como el
origen de los· sucesivos cambio~ ·a los que .estamos asistiendo y que, a lo
largo de las ~~rentes exposíciopes, seguro que van a ser desgranados· con
detenimiento10 ~ ! ~ .
. . . . . 1 . . . . ...

~
1

No obstan.te los ~uestiqnamientqs:qu~ se le ha;n planteado a la familia des- ·

de la· segunda mitad del siglo ~, ésta. se-considera una institución de un
gran valor para la sociedad, cotji.o lo reflejan todos los estudios sobre ella,
entre los que podemos·mendon4r la "Encuesta europea de valores", la cual
refleja que la farrúlia es el aspectjo al que más importancia conceden los (en
este ca.su p1.xeblo vasco) en SU$ vidas. No cabe duda de que la familia es
una institución con grandes fun~ionalidades para la felicidad de las perso"'"
nas y para el bienestar de la soci~dad10 •

Tipos de familia del futuro inmediato

!
En un lúcido ensayo sobre la fatnilia del futuro Artto:rrio o~ Donini, profe-
sor de la l.Jniversidad· Nacional !General San Martin 9 señala que la familia
continuará desempeñando algtj.nas de .sus antiguas funciones, pero en.
forma muy atenuada;_.~in embargo, continuará siendo una institución so~
cial fundamental responsable d~ la primera -socialización, proveedora de
nuevos miembró~ para la socied~d, transmisora de valores éticos y cultura-
les, y sobre todo formadora de] ciudadano del futuro en un contexto de
comprensión· y afecto.

La sociedad, la religión, la institµcíón escolar y cada familia en lo 'particu-

lar; tienen su parte de responsabilidad en la preparación del futuro ciuda-
dano.

1
L. as rn1evas inodalidades que ya ha ido adquiriendo la familia en el siglo
:-\)~<XXJ corresponde a: Familias grupales, Farrrilias comunales, Práctica de
 ~·-·) ~t;~ J-' r
.; .. ;~~ f \. x·!·~f~ .-•·. :-;·~ ..t ~- ... -t· . .. .,~~ ,:

. :· f~j"qqXÉ~- ..
:

NUEVOS F1/ND.AMENTQS DE MEDICINAi?~ .,

1~ .·;iy¡~;,\_rrup,~' ~b;~, 'iJrj~ :s~ ij~~; :ert 'g~~

~bqi: i:r~p~jaI1,_ tar~as .
con :hijos 'én que ambos trabaj~; Familias .uniparentales, Familias bmuclea- ·
res. y Familias r~co~tituidas✓~ • •

¡ .. ~...... ' . . ).·:. .;

....
Láfámilia grupal· ··
,·. se def~~ :6mo '1~ UilÍón matrimonial de varios hÜmbres ,con varias ffiuje-
. res, que cohabit~ :indisq.ÍflÚnadamente y sin r_~stricdones_ d~ntro del gru-
po. Lqs hijos son _·hijos de la coro-unidad: .tod9s 19s _adultos :_son padres y
· ·madres, sin tener en cuenta la relación biológica. Dol)ini señala que esta
estructura familiar. difícilmente- podría generalizarse, entre. otr.as razon~s,.
porque la mayoría de los
seres humanos, especialmente en ocddente, son
celosos y exigen exclusividad.. de su
pareja. Actúaltriente ·~e· debate si esta
característica es producto de la ·sociálizadón o de la' naturaleza, es induda-
ble que para que esta forma de· _familia pudiera llegar a generalizarse en un
futuro próximo, sería necesario que se modificara fundamentalmente esta
actitud emocional del .ser humano .
.
· La familia comunal
Conjunto de parejas monógamas con sus respectivos hijos, que viven co-
munitariamente, compartiendo todo, excepto las relaciones sexuales, esta
es precisamente la diferencia esencial cort respecto a la familia grupal. To-
das las actividades,··Ios ingresos, los bienes, son comunes._ Los niños son
criados por la comunidad, aunque sin desconocer su filiación biológica.
Este tipo de familia es tan antiguo como la humanidad. Sín embargo, su
éxito en el mundo actual parece dudoso, debido, entre otros factores, a las
implicaciones le.gales y el sistema económico dominante. Pero no podemos
descartar por completo la posibilidad de este tipo de familia. Este ti:Po de
familia recuerda al prototipo de la_ que se observa en los Kib_buts de Israel.

Práctica de la poliginia
De~~da como el matrimonio de un hombre con varias mujeres. ¡'1Jgunos
soCJologos lo proponen como forma alternativa de rnatrimorüo entre per-
sonas adultas mayores de la sociedad. Según Donini para algunos autores,
la ~oliginia ?frecería una solución práctica, no sólo porque la proporción d<c
mu3eres en esa edad suele ser superior a la cantidad de hombres, sino tan1-
bién porque daría a muchas viudas la posibilidad de integrar un grupc

24
 familiar, mejora:I].<ÍO así su· si~~c:i9;r,,af,.~c:tj.xa. -y e9pn9misa. Sin :embargo, son
· n1.uchos los autores que dtidan· ·:de. que ···esta estrµ~t:rrr.a f~-~ -; ol;>tenga
a~ep~a~ión;: .pqr lo menos en el corto J,lazc\_ debido_:-~ ~~.,erli;µn~cl0s ya}ores
re~g1os~s y sqGiales ,muy. arraigados; ár~ehta~óf.t. qú~ compartimos ·S0-
bte todo en las estructuras· sociales de .Afi1érka iatiná·. . . . .

Mayor práctica: de .la Unión libre

Para ·Donini., se trata de un hombre y una mujer que prefieren-permanecer
legalmente solt~_ros, aunque viviendo conyugalmentt;. Con frecuencia estas
parejas cori1.parten sus bienes económicos .
. . .
..s.
Esta fonµa de convivencia cuenta ya con un número considerable de pare-.
jas. Siendo ·_hoy· -las relaciones sexuales. pr~matriinopíales y extramatrimó-
niales socialmente más toleradas. Mucho's solterós se sentirán cada vez.más
libres de formar parejas sin estar enamorado_s y sin pensar en el matrimo-
nio9.

Vivir en pareja ha sido (y quizás continué siéndolo) ·una forma de noviazgo prolon-
gado para muchos jóvenes, aunque la decisión de tener hijos ·podría inducirlos a
casarse a su debido tiempo. Sin embargo, la gente mayor, económicamente inde-
pendien te1 que no puede_ o decide no tener hijos; y que se siente librefrente a las
presiones sociales, probablemente establecerá una convivencia "sin matrimonio" 9 .

,.s Pareja sin hijos, en que ambos trabajan . _

Es una categorfa de ·famiÜas citada por Donini, en que ambos cónyuges
trabajan; no tienen, ni piensan tener hijos, .yq sea por las dificultades in-
herentes a s,u crianza· o por la creciente preocupación por la expl'osión de-
mográfica en el mundo, por el conocimiento y disponibilidad de iníorma-
ción de los 1!1étodos anticonceptivos o ·por el cambio de las normas sociales
con respecto a la procreación. Hoy muchas mujeres jóvenes cuestionan aun
d //valor de la maternidad". Además, hay una creciente conciencia en la
•
f.nujer de la igualdad de sus derechos frente al hombre para desarrollar una
vida profesional exitosa, sin complejos de culpa. En consecuenda, es n-my
rroba ble que muchas parejas jóvenes opten por no tener hijos,

,.,
.LJ
,-
 _:. --IRIGOYEN

·~ La pareja con hijos; en i:Ji!é á:ml!}os ttq.l,~J~n

··categOBa• tain.$ai··~;..qy,~;~4~;~~·de foscónyuges tiene uitá.&tipadón
.. reritadá :fuera: déf ~og~r., Jlnl,bós .c~nt.tjl->µyen con SÜS ingresos y comparten .
. las tai-eas"dom'éstk~s,sm' saé#fi_car ..Ef d~seo de tener sus-propios.hijos. Este
tipo de familia tie~e co~o . dos cabezas" igualmente responsables. del
#

hogar. Constituían una·minoría no ha~~rm-µcho~r~os, Do~ cita 9 (en Es-

tados Unidos; en 1971 sólo 10% de los trabajadores pro~estonales eran mu-
j~res) hoy se .esta convirtiendo -en lo que podríamos .llamar la Hf~milia tipo
de principios del siglo XXI". · ·

Están surgiendo valor~s q:ue,afµ-rnan_la libre expresión del individuo, sus

el
logros y desarrolló per_s(?naf de tod9 -ser ·humano. Los toles sociples basa-
dos_ en el ·sexo tienden a
desaparecer. Dicha tendencia ha sido muy
despareja, pero hay un ·can;ibio evidente en muchos segmentos de la
sociedad hacia: una familia más igualitaria, en la que a:rttbos · progenitores
participen en pie de igualdad en todas las áreas de la vida familiar.

~amilia uniparentaI
Existen diversos tipos de familia uruparental:

a) Familias formadas a partir del fallecimiento de uno de los cónyuges, es

de esperar que esta tendrá una notoria disminución debido a que habrá
cada vez menos muertes prematuras en la pa!eja (disminución de la mor-
talidad y aumento· de la esperanza de vida, por las condiciones sanitarias y
los avances de la medicina moderna).

b) Familias constituidas como consecuencia de separación o divorcio (con

uno o más 1:ijos), actualmente se acepta9 que el divorcio está resultando
un trámite socialmente aceptable, sobre todo cuando las funciones de 1a
familia no se encuentran satisfactoriamente satisfechas. · ,

Se puede afirmar que el fenómeno del divorcio será más frecuente en el

futuro; con lo que probablemente aumentará el número de familias unipn-
rentales, o conformarán lo que Ahrons10 denomina como ,,,,familias binuc]ea-
res".

26
·ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y LAFi\MILIA DEL FUTURO

e) Fa~as inte~das·por progenitores solteros, con las ~iguientes v.arie_da~

des: ·.. ,, -· -··: ,,::=
··., /" / .· .-~<:~~t·· }.t ... :: . ·- ;_ '·-·, ..
O madres sbll:éras : .
. . -~.: ·: ·_·.,__/ ·.-· ~~:~., _-. '."?"_( ·'. - • : =-· .-

, □. .: ho;rnbr~s ~olt~ro$. :que-adoptan

ó · _muje:rés· profesíortal&s s61teras q_tl~ acl.-optan ·

Para D~)Iuni, el primer tipo (;madres solte;i;~~) es el que probal?lemente· per-

d~1.re y alin vaya E;~ aumento;
los dos µItiÍ.r1os, en cambio, no parece proba-
bl_e que·alcanceriun'alto porcentaje en nuestra sociedad., por el costo.eco-
nórnico y emocional de la crianza de los hijos, y por la creencia generaliza-
da_ de_que_ el,niño _ nec;esj.t_a,..pari:1 9u normal desai;rqllo, la pr~sencia de am~
bos sexos. La tendencia podría inclinarse más bien en la dirección-de ,'/per-
s~nas solteras (hombres .o• mujeres) sin hijos''. .

La f ami lía_ binur:lear

Se refiere_ a un tipo de familia que ha adquirido un gran auge en las sode-
dades modernas y, que es de esperar se constituya como una forma genera-
lizada de familia. Como explica Ahr-ons 10: la mayoría de las famil~as conti-
núan siendo una "familia" después del divorcio, aunque no se comporten
de la misma manera; por ejemplo., no viven bajo el mismo techo. Pero los
nuevos hogares del padre y de la madre -q~e pueden o no incluir una nue-
va pareja/ con hijos propios o hijastros-. constituyen una familia binu.clear...
Aunque el divorcio cambia la estructura de la familia -de nuclear a binu-
clear-, arrtbos progenitores continúan realizand_o lo mismo de antes eh
cuanto al cujdado y educación de sus hijos-,.atendiendo a sus necesidades
afectivas., espirituales, económicas y físicas. Ambos ex-esposos cumplen así
como si fueran una "sociedad parental co~perativa", manteniendo ·algunos
lazos familiares a través de sus hijos. Esto contribuye a paliar o disminuir el
impacto negativo del divorcio en los hijos, ya que la mayoría de los pro-
blemas psicológicos que experimentan los hijos a través del prbceso del
divorcio, no deben atribuirse tanto al divorcio mismo., cuanto aJas malas
experiencias sufridas antes,. durante y aún después del proceso de la sepa-
ración.

27
 NUEVOS -EuNDAMENTOS-IJE,·MEDIGINA FAM-ILIAR··' ,. ·-IRIGOYEÑ' ·
~

L~família reconstituida "/·,;·;··

~

.. Familia integrada ·por una

pareja heterosexual, en la_~µ.~ ~?---~-~-all}?ºS
:·.~:
;· 1

miembros son divorciados, con uno o más hijos de.su Illatrimc:mi?.anterior.

Es probable que esta estructura crezca considerable~ente en el"füturo. Con
-·-
el cada vez mayor número. d_~ pivortj._os. ~s -d~ ~~p.er':114 ~--~i,un~tp: gra~ual .
en el número de familias ~ecohstltriidás.

Es probable también q~e, al ~Ull1eritár la tasa_de divorqo;s, :~e incremente 1~

tasa de nuevos matrimonios, las· estadísticas .muestran que son pocos los
divorciados· que no vuelven a casarse._.· · ·· · · ··

Una de las formas dominantes de la frunilia del·futuro ser~,-juritd ·con fa

familia nuclear tradicional, la familia "'reconstituida" ,y co~Éici.tente:rrtente,
11
la familia binuclear".

Existen dos factores que respaldan este razonamiento: primero, que el

promedio de vida se ha prolongado; y segundo, el aumento natural de la
tasa de divorcios. En consecuencia, el matrimonio tradicional en su forma
monogámica disminuirá ·proporcionalmente· frente a otras estructuras.,
ocupando el segundo lugar la familia "reconstituida" o lo que los sociólo-
gos han denominado .umonogainia en_serie", es decir, un primer matrimo-
. nio monógamo seguido de divorcio, y este, a su vez, de un nuevo matri-
monio monógamo., y así sucesivamente. Para algunos sociólogos ésta será
una de las características dominantes de la familia del futur~:
r·n
~;:
REFERENCIAS
r-,
~
1.
Lerner S. La familia como elemento integrador en los estudios y políticas de población.
Salud Pub Mex 1989;31{2): 185-191.
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Martínez C. Datos no publicados. Citado en: Lemer S. La familia como elemento inte-·
grador en los estudios y políticas de población. Salud Pub Mex 1989;31(2): 185-191.
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Bronfman M, Lemer 5, Tuirán R. Consecuencias sociodemográficas del cambio en •1a
mortal~dad en las s~ciedades agrarias. En: Bronfman M, Gómez de León J, comp. La
mortalidad en México: niveles, tendencias y determinantes. México: El Colegío de
México, 1988 p. 371-3%.
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4. -~-
Behm H. f?eterminantes socioeconómicos de la mortalidad en América Latina. Reunión
11

UN/WHO sobre Determinantes socioeconómicas de la mortalidad en América Latina.

i
2.8 le;,:
.,_'·i
JfJ~-:
ANTECEDENTES HISTORICOS Y LA FAMILIA DEL FUTURO

. ~ ..
' .., ;· ...., .
. - . .

ReuniónÜN/WHO sobre "Determinantes y consecuencias de la mortalidad". México:

. UN/WHO, 197~k ; ·::a-:·_,.:,:-.-:·\··"::~; !-·· - . .• . · '.:-:··r-::·: :.· ·• ,- ·'· · . ,.,_ ·:, '-· ·.

5. Antropé>l9.go -~s-~J'p~ajcl~~-~::n*1tisj7tijµ~Jll1Q el~ los primeros investigadores. socia-

les eri" jérarq~~- eyt ·_e,i"ti~p6]9s -;tjpo~:,-ªe-fa~. -Debido al carácb~r . de- este libro. se ...
presentan. c;il~os,. ·fya~~n~?~--,Ci.~-J~ ext(aorqi@ria .ponen~a: •E~GELS: Y MORGAN
FREI\,1TE A. LA FAMILlA;· :LA P_~OPIEDAD -.PRIVADA .Y EL ESTADO del ári.tot Luís
.GuilÍ~rm:~ Vase.o Urib~ y;_qtJ.~ fu.~_-_ri&~cfu p~~ ~l Seminario··.u Eng~ls -Actual.' A propósito
de-su ·cent~i:zario';.~ F.G).cul_tad.·ge D~re~hp.y_CiencJa$_Eoliticas~.Universidad Nacional de Co-
lombia, B~gotá; Colombiél en pctubre de.1996. Puede consultar.se ·en la-· siguien~e -página:
www.colciencias.gov.co/ seia_al/ documentos/lgvu 3.htm: Cuando Engels es~ribió El ori-
gen de la Ja111:ilia,\_la propiedad privada y el· .estado,• su propósito era -muy claro y explícito. Él y
. Marx habían conocido la obra del norteamericano Lewis He11;ry Morgan La sociedad primitiva y
le concedían gran importancia~ Marx II se ,disponía a exponer personalmente los resultados de las
in1Jestigaciones de Margan en relación con-las conclusiones de su (hasta cierto punto, puedo lla-
marlo n1;testro) análisismaterialista;·de Ia-·h-istoria, pára esclarecer así, y sólo así; todo su alcan-
ce", para _ello había realizado.una gran can-tidad de "'glosas críticas_"_-al respecto (Engels, 1966:
J 68). Pero murió sin haber conseguido realizar su intención.· Engels 11ueria cumplir este legado
de Marx. Por esto, su intención fue presenta_r las principales conclusiones de Margan, con base
en las anotaciones de Marx, y·agregar las suyas propias. En su opinión, los descubrimientos de
Margan revestían, para la historia primitiva, importancia semejante a la que tuvü;ron la teoría
de la evolución de Darwin para la biología .y I« teoría de la plusvalía de Marx para la economía
política. Su valor consistía en introducir un orden en la prehistoria de la humanidad y"encontrar
los principales bases del mismo., así como· bosquejar una historia de la familia desde el matrimo-
nio por grupos .a la monogamia, a través de las familias consanguínea, punalúa., sindiásmica y
patriarcal, con el consiguiente derrocamienlo de la gens de de7:echo materno por la de derecho pa-
terno. Engels no vaciló en afirmár que Margan, investigando en América, había llegado a las
mismas conclu?i.ones fundamentales que Marx, es decir, había descubierto por su cuenta y a su
nwdo la teoría materialista de la historia. Aunque, en su
criterio, la argumentación económica de
lv[organ era suficiente para los fines que éste perseguía, pero no para los suyos propios, por lo
cual debió rehace~la por completo. En El (!rigen de la familia, la propiedad privada y el Es-
tado es posible distinguir dos partes: una en la que Engels sigue en lo fundamental plantea- los
.míen tos de Morgan, y otra en la cual expone sus propios criterios y conclusiones. La· primera .se
refiere a las características y desenvolv~miento de las sociedades primitivas, en esp~cial la familia
y el parentesm, así como a la sociedad gentilicia de la antigü.edad, aquella de salvaje·s·y bárbaros.
La segunda abarca principalmente los desarrollos posteriores de la gens, en especial entre celtas y
germanos, y las condiciones histórico-sociales en que ésta dio paso a la aparición de _las sociedades
de clases y al estado. Morgan, en cambio, concentra su atención en las sociedades primitivas, an-
teriores a la civilización, aquellas que denominó salvajes y bárbaras. Por supuesto ,también tiene
en cuenta la sociedades de clases, que denominó conceptualmente como civilizaciones anti'TUc.. v,
moderna, para ver su surgimiento a partir de la sociedad gentilicia y su desarrollo 'a travis d¡l
desenvolvimiento de la propiedad. O para explicar el paso del sístema de parentesco ~lasificatonu
al descriptivo, o de la gens de derecho materno a aquella de derecho paterno. Pero su objetivo ?-W
es esta clase de sociedad. Lo cual no le impide plantear las consecuencias generales del predomi-
nio de la pmpiedad privada sobre la sociedad presente y la necesidad de su paso hacia una forma
social nueva y más elevada, que represente el volver a las antiguas gentes,. pero a un nivel -de de-
sarrollo más alto. En lo fundamental, su metodología general va también, como la de !v1arx y

29
. ·NUEVO~
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.fr.JNQ~~PS
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O.E .MEDICINA.EAMILIAR. ··
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IRIGOYEN· /·~ .

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.•' . -= ~ . . ? j :, ¡ .

..: . Engels, hacia el ~~ad~::~ parti; del p;esente. E~ así. ~omo el conocimiento de la mónogainia, far-. · ..~
ma de familia con el predominio absolu_to de lf:15. pqr~jas. sfmp~s, lq:Je1111.~~e . ~con~ar;. ~. ~f71!1er.z· \·.•
. i
.en-el matrimonio por ·~pos, en et di.al mmbién· se·presentañ oc({S~onálm~te. y .en fon.na transi-
toria tales parejas; y .ver en su .desarrollo el ~ilo.-i:oridüctor que
le po~ilii!ita oidenáf.:~~;:.~~,cu.encia :~
~
\

:.completa dé· las formas· de familia y Pii!~tesco. en: la historia· h~m.f!;iJ.á~. Es i~port~~f:. ~~ñal~r c!5-
i

mo Marx,. al· desarrollar el respectivo· análisis, encuentra en la ~on~gamía,. Ja fa111.!!t~ :11!-oderna

cqmo:14 llama; el germen ·- concepto que tambi~ emplea Morgan --- de las contradicciones. de la
. sociedad de clases:. "Lafamilía moderna contiene· e1F g~nnen;· no J;olo la esclavitud, ~nc:t también
la servidumbre... Encierra, en miniatura, todos los antagonismos que se desarrollan más adelante ·~¡

en la sociedad y en su Estado" (cit. por. Engels, op. cit.: 216). De ahí que Engels vea que lamo- .~!
nogamia "entra en e.scena bajo la forma del esclavizamiento de un sexo por el otro"; ella "es la .• 1
r:.,
forma celular de la sociedad civilizada, en la cual podemos estudiar ya la naturalez_a de !~s _c~n-
tradícci.on.es y de los antagonismos que alcanzan su pleno desarrollo en esta sociedad (zbzd.:_
223).De acuerdo con Morgan; la familia.es la base activa de la vida social en las sociedades que
estµdió, .en tanto que el parentesco surge de la familia y es pasivo,, pues se desarrolla con retraso
· respecto a ella. Hay asf.en el seno de •la sociedad una contradicción entre familia y·parentesco,
pues; cuando ha surgido ya.una nueva forma de familia, el parentesco todavía corresponde al tipo
de familia anterior (1970a: 370-371); Margan establece aquí una clara analogía con la relación
_ que Marx y Engels encuentran entre base económica y superestructura, au!1-que más adelante va
a ir más allá de esta apreciación. De este modo, tanto en Margan como en Engels hay un rompi-
miento anticipado con los caminos que luego siguió la antropología, la cual se mueve en un dile-
ma sin lograr definirse entre ambos campos. Las corrientes estructuralistas y similares oriéntan
su estudio sobre el parentesco, dando a la familia un lugar mínimo en sus consideraciones, cuan-
do le dan alguno. Las funcionalistas, al contrario, se enfocan sobre la familia, subvalorando por
completo el parentesco. La visión de Engels y Morgar.z nos indica que se háce necesario retomar
ambos elementos de la vida social, confiriendo a cada uno su lugar y dando un tratamiento co-
rrecto a las relaciones que existen entre ellos. Margan considera, y así lo hace también Engels, - ·-·---·· ---........ ...... ._;__
. que la familia es la célula básica de la vida social en las sociedades antiguas, pues constituye la ~.;'.-~

.11iil:'
uní~ad en cuyo seno se presentan su producción y reproducción, en dos niveles: la producción de
. los medios de existencia y la producción de la vida misma en la reproducción humana. Por eso
"el orden sodal en que viven los hombres en una época o en un país dados, está condicionado por
esas dos especies de producción: por el grado de desarrollo del trabajo, de una parte, y de la jami-
.f.iq, de la otra" (Engels, ibid.: 169). Esta última es de gran importancia, pues cuanto menor es el
desarrollo de las fue..rzas productivas (del trabajo, dice Engels),"más restringida es la cantidad de
sus p~oductos,_ y, por_ consiguiente, la riqueza de la sociedad, con tanto mayor fuerzn se ma~ifies-
.·ta la mfluencza dominante de los lazos de parentesco sobre el régimen soci.al" (ibid.). Es decir,
q~e en esta época el ser- humano mismo y su producción constituyen la principal fuerza socia!.
Sm que emplre explícitamente el concepto, resulta clara la visión de las re?aciones de parentesco
como relaczones de producción y de la familia como una fuerza productiva. Además, agrega
M~rg~n, este escaso desarrollo de las fuerzas productivas materiales hace del grupo de parientes
la umca defensa .del ser humano ante un entorno hostil, en especial frente a los animales de presa;
por _lo cual se precisa del sistema de párentesco clasificatorio, que retiene a un amplio grtlpo de
panentes alrededor de la persona, en lugar de dispersarlos como hace el parentesco descriptivo
(~ 970b: 12). Lo cual no implica que el tamaño de lá familia pueda ser ilimitado., pues, al mismo
hempo, ese mismo bajo nivel de las fuerzas productivas materiales en la economía doméstica f¡ia
una extensión máxima de la comunidad familiar. En mi concepto, en este campo es más acert-ado
hablar de grupo doméstico, como lo hace Margan quien se refiere todo el tiempo al gmpc que ¡

30 .
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 habita en la gra11..casa colectiva. _y _cqmo hará m~. tµf4e~ .1# -~~tq.fq.r_. que l9_far,iilia patriarcal
~=~:7e~t,~:;~ca::.m;:r~:~r;t;t~fA~ioJl~~~:~r,;,~~J;.~~r:=a~:::~eÍa~
·_ milía" ·cásladá. en el_ $éntido ·mádenio dt la·' pti.lq:fia,_ .s.{np yn~ . C.DJJ1.fl:.riic.líJ:Cuffamiliat' · (op.· cit.:
217).Cabe desta.car aquferpapel que
ótárganN{orga.i{y.~ng~ft/{l}r!}JZYi!!/enJ!J vida sociaÍ..Como
eÍe ·det hogar comunista~ en ~tui sij9~4tztI. dé .déredw- ~t.~P.;~ Ja, :m_yj~T,; 9cµpa: en la vida ·¡f.e su
grupo una posición· céntrál, ·prf1!i-ie'gi/ida:, Pa,rtf lyfpi:gari,,:éi!:a,t~, iat'~~;.,ffe}fl.v,i4.a comunista en el ·
'ejercicio de su. control ·s~bre el almacén coiedívo 4e ~ll.t!/.i, _pjv_i~4P:. cc;inz~nal, en lll preparación y
iu
dístribucion de la comid~, no s6lqpaí-a·:e(K1J!PoA_u~fz~fiflíi.~. c,isá;:Anpparci todo:7Jisitante, lo
nial extiende lii redistnbucion, eri térmznos_ de fa ~'ley_ dé la ho5P(t9)iq°rid", a círculos muy am-
plios más allá "de~ grupo doméstico, a toda ,Zii co111;unidfi.4 (l.965: 45-66).Pot ello; la descomposi-
ción de la comunidad' primitiva~ la apropia(:jón pri.vá_(ia, ~l _ derroca1J1ier,.to del derecho matemo,
constil-uyen, erz palabras qe Engels, "la gran derrotaJ1.ii~órica del.-~~xofemenino en todo el mun-
do" (op. cit.: 215) y el comienzo de la dominació,n d~ clase? en el,serio de-la familia. '~La-misma
causa que había asegurado a la mujer su ª?tte.rior;.slfpr~~,;ía etJ. la.. casa --.:Su ocupación exciusi-
va en las labores. domésticas - asegyraqa a})or_a, l~ pr.,q1pnt;l:t~ra;ncia.~del_ hombre-en ez. hogar; el tra-
I

bajo doméstico de la mujer perdía.ahora su importn.nqa,. comparado,ion el trabajo productivo del

hombre" (ibid.: 311).De paso, Engels sienta las base$.para una critica del.feminismo superficial
que busca caracterizar como inferior la posición de la mujer en las sociedades indígenas con base
en un exceso del trabajo a su cargo: #Los relatos de. los· viajeros y de los misioneros acerca del ex-
cesivo trabajo con que se abruma a la mujer entre los salvajes y los bárbaros, no están de ningu-
na manero. en co71:tradicción con lo que acabo de decir. La división del trabajo entre los dos sexos
depende de otras bausas que nada tienen que -qer con la posición de la mujer en la sociedad. Pue-
blos e.n los- cuales las mujeres se ven obligadas a trabajar mucho más de lo que, según nuestras
ideas, les corresponde, tienen a menudo--mucha más consideració_n real hacia ellas que nuestros
europeos'·· (ibid.: 2.08). Cuando Engels estructura su ·visión. histórica global toma!ldo en cuenta
solamente la ·serie histórica de Margan: salvajismo inferior, medio y superior, barbarie inferior,
media y superior y civilizaci.ón antigua y moderna, introduce un efecto reducciohista y empobre-
cerlor sobre las concepciones de Margan, pues éste enmarca la serie dentro de una conceptualiza-
ci_ón que Engels no recoge, la categoría de periodo étnico, que constituye el fundamento de la mis-
ma. El concepto de periodo étnico guarda estrechas similitudes teóricas con el de modo de
producción de Marx y Engels. También para Morgan, los periodos étnicos se constituyen con
unas características puras, abstractas, homogéneas, n_o existen en sí mismos en ninguna socie-
dad: ninguna de ellas se encuentra en el período étnico del salvajismo superior de .la barbarie 1

media o de la ·civilización moderna, pues se trata de conceptos teóricos, de construcciones concep-

tuales a partir del estudio de la realidad (Vasco, 1994: 76-80) ....Morgan dio importancia a la
producción de excedentes, posibles por las invenciones y descubrimientos que producen la apari-
ción y crea.miento de nuevas artes de subsistencia. Formuló, en_tonces, la hipótesis de que es po-
5ible que éstas hayan sido la base que explica el desenvolvimiento de la historia humana; pero
cons?·deró que la investigación cien.tífica no había avanzado lo suficiente como para permitir su
CJmprobación. Sabemos que Marx y Engels pudieron comprobar esa hipótesis mucho antes que
Aforgan la plantea¡a, lo cual muestra que sí había las bases de conocimiento necesarihs para ello.
La razón fundamental de la insuficiencia de Margan habría que buscarla eiz otra parte, en las
condiciones del desarrollo del capitalismo en los Estados Unidos de mediados del siglo pasadc·,
t ~do::rfo. incipiente, y en el consiguiente bajo desarrollo de la ciencia en ese pais, en especial de la
r ,-cncmía poli!ica y la historia. Aún así, Margan valora la aparición y crecimiento de la propú:-
á;:;d1 que ccnsideru como propiedad privada, y su transmisión de una generación a ofr(.; a trrxu€s

31
 IIUGOYEN.

-. dé zas·:zeyes·;de la)zeré~·R/{.·to_ifto}a?for· ~; -~s~volm1!Jien-tp soc;ial,. J}#é?.: para--preservarla Y

:necesari~
.. transmitírla· dé paares:rihijos· -~~·'"fzáie 't~emp~a;ar lq gerz~ de _dereqw ma.temp- por la pa-
teina.·y;:~más . tidéliJ.1fte,-'pás&r' áét pátditésc(! cliisifica_tiñi~ al ~$criptivo~_Así lo recqpoce.tanJbién ·
Engels: Of1La mcm.ogañiili nqciá:'ík la· concenp-á,:íó.rt de grandes_ . riquezas en las mismas manos -
_zas:de un iu:/mbre·;_i'y'aéhleseá·df_~a:~rti_{tir{sas riquez~ p~r herencja-a _los ~ijo~._de:e~te h~m-
bre/ excluyendo Ji cualquier otro" (op.' cit.: 232). _S~n eJJlf,arg~, Morgan. no_ logro aclarar sufi-f'-e_1:-
~
. tementrdas bases dé'sÚ·apafídqn_y i!f:•su·pred(!riii~ió.._Paia !vf-9:rx y..Engels,· las fomz~s de d1~~1~n lli

sotia.Z ·del trabaja/posibles: en l* meif_idt{ eti que el ~sarrf!l_lo de las fuerzas l?.roductivas· posibilita
la producción de: excedentes, ~.tñe·ron el papel centr!il y determinante en este proceso. En Mor-
gan, en cambio, no aparece el ·concepto de división social del trabajo, pese a que para él_ es impor-
tante la diferencia entre el- campo y la ciudad, aunque la enfoca de otra manera. La sociedad gen-
tilicia es en lo esencial una sociedad rural, - campo espedficá de ·ejercicio de la etnología-:-, cuya.
base la constituyen las relaciones de parentesco díl:siftcatorio y la gens de .derecho mate_mo. La
ciudad está construida sóbre el fu.ndamentQ de las relaciones de vecindad, es decir, se. trata de
jl
una sociedad cimentada en el principio territorial y corresp~nde al ad_venimiento _de la civiliza- l!
ción. Aunque en =la sociedad danil éxiste:·también una b.~e territorial, ésta riO es la predominan..:
te; lp. 'propio ocurre con los lazos· dé paren}esco en la civilización, en la cual existen subordinados
a la vecindad. Hay un periodo de tran.sición en las primeras ciudades, como Tenochtítlán por
ejemplo, en donde el asentamiento territorial inicial· ocurre sobre la base de grupos de parientes,
cada uno- de los cuales se ubica "en un barrio diferente, aunque guardan- entre sí relaciones que el
parentesco detennina (Vasco, op. cit.: 58-62). Para Margan, un cambio radical de la sociedad
implica dos· momentos. En el primero, relativamente prolongado, el pueblo va originando elemen-
tos nuevos a través de su actividad cotidiana en busca de satisfacer las nuevas necesidades que
surgen en el desenvolvimiento de la sociedad; otros penetran en ella por medio del contactó con
otros pueblos, son préstamos culturales. Todos estos elementos. constituyen la base esencial del
nuevo orden social, pero están sueltos, desarticulados en el seno de lo viejo, determinados por
aquellos que van caducando. Para que, en un segundo momento, se articulen, se conviertan en
determinantes y puedan constituir una nueva condición social, es preciso qpe aparezcan grandes
hombres, grandes reformadores que tengan la capacidad de percibir tales elementos y articularlos
a.l plasmarlos en una nueva constituci.ón. Pero la consideración acerca de la influencia positiva
_ de la barbarie sobre la civilizadon, incl7!SO de su capacidad para llevar al conjunto de la sociedad
. a nuevas formas de organización, quedá razonando con fuerza por sus implicaciones para noso-
tros, cuand_o nu:stra corrupta y d~cadente sociedad de clases se encuentra en pennanente contac-
to con naczonalzd~1~.s indígenas, en las cuales predominan todavía las fonnas de organización
basad~ en!ª Jamzlzay el parentesco, y existen aún con peso importante formas comunitaristas y
de recrproa~ad. Incluso, E~ge~$· termina su obra con una extensa cita de Margan que considera
recoge el mismo programa revolucionaría de los marxistas: "Desde el advenimiento de la civili-
zación ha llegado ~ se~ tan enorme el acrecentamiento de la propiedad, sus formas tan diversas,
t~n extensa su apli~acz_ón y tan hábil su administración en beneficio de los propietarios, que esa
nque~a se ha constztuzdo en una potencia indomable opuesta al pueblo. La inteligencia huntana
se ve zmpo~ente y desconcertada ante su propia creación. Pero, sin embargo, llegará un tiempo en
q~e la razon humana sea suficientemente fuerte para dominar la propiedad, en que fije las hla-
nones del e~tad~ con la propiedad que éste protege y las obligaciones y los límites de los derechos
de los propzetanos. Los intereses de la sociedad son absolutamente superiores a los intereses indi- ¡¡ l
~.1íduales, '!f unos y otros deben concertarse en una relación justa y arménica. El destino finaj dt
la humanidad no ~~rá una mera. carrera hacia la propiedad, si el progreso ha de ser la ley del fu-
turo, como lo ha siao la del pasado. El tiempo que ha transcurrido desde el advenimiento de la n-
 AN ltt...:hUt.NT.t.!) Hl!STUIUCO::; Y LA FAMILIA DEL FUTURO

. .. ';; _ ..... -·. -.~ ......

{nzización no es rntl:5 que µna fracción ínfima de la exist~cia pasada de la hu_mQJ!.idad,· ~!!ª frac- ·
ción ínfima: ~J~' épp_c!J.~ por_·,vepir.·.J4_ dis_alutjón,:f14.·lfl, sociedad·,se·yergue· amenazq.dora::an:té :no-
sotros, CQ1Jl.O elténJtin<t de _µ,;za ca_rrerfl. hfstóric;aCI{ya:--únic'a· tneta:·es 'la···propiedad~ ,,porqut··~éme-
:'qanit; ca.riera enc;ierralos ele;mentO$;·_d~ ·SJ!;·PJ;CJpia destméciái:i;·.Lá· dÚnoctacia ~ ~kg~~i~rnv, la
fraternidad en la sociedad, la ,igucildad de derecfws y. privilegios-',Jf la- -educaei6n. uhivetsál;":harán
.vislumbrar la. próxima. etapfI su,períor: de. la sociedad, a· za-, cual- tienden Jin-nenieñte; ld' ~rperieñóa,
la. .ciencia y- el sa,_ber.- Será ur1:a:• rt?:vi'l!iscencia ~ de la. libertad~- :la igualdad, y la fraternidad' dei las an-
tiguasgentes, pho bajo unaforma más elevada." (Morgan,: -1970a: 475-476). BlBI;.IOGRAFiA.
_ENG~LS,'.federjco ~'El origen_de.laf~milia, la propiedítdprivadaryel,estado"/en CatlósMarx y
Federico Engels: Obras escogidas en-dos tomos, Tomo Il;Progreso, Moscú, 1966.· MARX, Carlos.
E·z método en la economía política. Grijalbo, Colección JO, segunda serie, Nª-1'00, Méxiéo,-1971.
MARX, Carlos y ENGELS, Federico. Lú. ideología alemana~- Critica· dt- la. novísima filosofía ale-
mana en las personas de sus representantes Feuerbach, B. Bauer y Stimer, y del socialismo ·ale-
mán en las de sus.. diferentes profetas. 2ª ed., Pueblos Unidos, Morrtevideo, 196~. MORGAN,
Lewís Henry. League of the Iroquois. Corinth Books~ New York,· 1962.· (Edición facsimilar de:
League of the Ho-,de'-no-:sau-nee,· lroquois. Bage and= Brother; ,Róchéster, ~951)_. MORGAN,
Lewis Henry. Hou.ses and house-life of the-Amerícan Abotígines. Phoenix Bobks(The·Uníversity
of Chicago Press, -Classics in Anthropology, Chicago,-1965. MORGA.N, Lewis Henry ,La.sacie~
dad primitiva. Ayuso, Madrid, 1970a .. /v10RGAN, Lewis Henry. Systems of Consanguinity
and Affinity of the Human Family. Anthropological. Publicatíons, Oosterhout (fhe Nether-
lands), 1970b. (Edición. facsimilar de la original de la Smithsonian Institution, Smithsonian
Contributions to Knowledge, Nº 218, Washington, 1870).VASCO URIBE, Luis Guillernio. Le-
~
wis Henry lvforgan: Confesiones de amor y odio. Universidad Nacional de Colombia, Colección
Latinoamericana, Bogotá, 1994.[Lu~s Guillermo Vasco Uribe][portada SEIAALJ

6. Engels F. El origen de la familia, la propiedad privada y el Estado. Moscú, Ed.. Progreso.

1979.

7. Investigadores como Erich Froni.m cuestionan seriamente este concepto de promiscui-

dad inicial, ya que a la luz de estudios psicoanalíticos en diferentes culturas, se ha ob-
~
servado que el hombre tiende a establecer relacio~es estables, como la monogamia., o en
- ~ ..
algunos casos y respondiendo siempre a una cultura específica y necesidades de esta
sociedad en particular; las relaciones de poligamia o poliandria. Fromm E. Horkhei~er
M. Parsons T. La,_Familia. Barcelona, Ed. Península. 1978.

Citaremos a·Federico Engels quien nos describe las características de la familia punalúa:
Si el primer progreso en la organización de la familia consistió en excluir a los padres 1/ a los
hijos del comercio sexual recíproco, el segundo fue en la exclusión de los hennanos. Por la~mayor
igualdad de·edades de los participantes, este progreso fue infinitamente más importante, pero
iambién más dificil que el primero. Se realizó poco a poco, comenzando probablemente con la ex-
clusión de los hermanos uterinos (es decir, por parte de madre) al principio en ca~os aisladosr
luego gradualmente. Szn duda., las tribus donde ese progreso limitó la reproducción consangui-
nea1 debieron desarrollarse de una manera más rápida y más completa que aquéllas donde el ma-
trimonio entre hermanos y hermanas continuó siendo una regla y una obligación. Hasta o,ué
punte ~f h1zo sentir la acción de ese progreso lo demuestra la institución de la gens, naciáa direc-
tamen tr de. él y que rebasó, con mucho, su fase inicial. La gens no formó la base del orden sen al
d( /¡1 mayoría sino de todos los pueblos bárbaros de la tierra,. y de ella pasamos en Grecia y en
Ron-7(i.., szn transiciones a la civilización. Cada familia tuvo que escindirse, a lo sumo despuc:::. de

33
NuEvos.:FuND-AMENTOS DE·-l\llEDI€INA-FA:Mif.:;IAR·'•·•. ·IRIGOYEN'''·

.. '. ~l~rt4s g~~;~ciones. ~a;~;clm;; ;o~stÍCll delé(m$Urizisino frñ~:wó/que dOntina ixclusiva-

. m~n.tf! h¡;zstc;i .muy ,;entrado eirestadio medi-0 -·de la ;barban~;' prescribía: urüi extensión 711:·áxiiná 'de la
,· C0111Jl11idad familiar/ v.ariablé. según. las ,·ci:rcunstdndas{ pero "Jti.m; ':o menos 'determinad~ er(cada
-Io.ca,Iit.!qd~ Peor apen~ naciiJa.,la:idea·de la trnptópieilad-de;la··unión ~eiual en'lre hijos de"la m~s-:-
en
ma-m:afl.re, debió cje-rcer suinflu~encia la éscisíó11,::de 'Icts víeja§·comunidades·domésticas (Haus-.
, gemeiderz) y--en la formación de otras nuevas:que·no coincidíán-necesiití(!-inente con el _grupo· ~e_
farrzilias.- Uno a más grnpos.·-de herm~ntis· se· conv_ert_ían·:en_el: 'núcleo de'la comunidaq y ~sher-
·manos carnales en-el núcleo··de otra., De Jafamilia· consanguínea '$alió,' así o de una manera aná-
loga,' la forma ·de fa~ilfrt- que Jv:Iorgan da··ez nombre de familia_.:Punalúa. Según la costumbre
Hawaiana, cierto número de hermanas carnales o más lejanas ( es decir~ primas en primer grado
y otros grados) eran mujeres comunes de sus.maridos comunes, de los cuales quedaban excluidos
sus propios hennanos. Esos maridos, por su pá.rte no se llamaban entre· sí hermanos, pues ya no
.tenían necesidad de serlo, sino "punalúa", es decir amigo intimo, como quien dice asocié. De
igual modo, una serie -de hermanos. uterinos o más lejanos -tenían eri matrimonio común-cierto
número de mujeres con exclusión de-·:sus propias hermanas ·y esas mujeres se llaman entre ·sí
upunalúa/1. Este es el tipo clásico de una formación de -Za familiá (Familien Forrnation) que sufrió
más tarde una serie de variaciones y cuyo:rasgo característico y ~sencial era la comunidad recí-
proca; de maridos y mujeres, en el seno de un determinado círculo familiar~ del cual fueron ex-
cluidos. Sin embargo, al principio los hermanos carnales y, más ta.rde,. también los hermanos más
lejanos de las mujeres., ocurriendo lo mismo con las hermanas de los· maridos. Esta forma de la
familia nos indica ahora con la más perfecta exactitud los grados de parentesco, tal como los ex-
presa el sistema americano. Los hijos de la hermanas de mi madre son también hijos de ésta, como
los hzjos de los hermanos de mi padre lo son también de éste, y todos ellos son hermanos y her-
manas míos. Pero los hijos de mi madre son sobrinos y sobrinas de ésta Cf?mO los hijos de las
hermanas de mi padre, son sobri1:z.os y sobrinas de éste, y todos ellos son primos y primas míos.·
En efecto, al paso que los maridos de las hermanas de mi padre son también mujeres de éste de
derecho, sino siempre de hecho, la prohibición por la sociedad del ·comercio sexual entre hermanos
y hermanas han conducido a la división de los hijos de hermanos. y hermanas, considerados índis-
tintamen te hasta entonces como hermanos y hermanas (colaterales); otros lo hijos de los herma-
nos en un caso y en otro los hijos de las hermanas no pueden seguir siendo ya hermanos y her-
manas, ya que no ~ueden p~ogenitores comunes, ni el padre, ni la madre, ni ambos juntos, y por .
eso se hace neces~na por pnmera vez, la clase de los sobrinos y sobrinas, de los primos y primas,
clase que no hubiera tenido ningún sentido en el sistema familiar· anterior.
8. www.gara.net/ orri~k/p2006203/ art66779 hbn. Iritzia/Kolaborazioak Ma. Monser,rat
Reja~?- Directora de Inserción Social del Departamento d~.Justicia del Gobierno Vasco.
Fam1ha actual y perspectivas del futuro.
9. www.iin.oeá.org/cursos%20 a %20 distancia.
10.
Ahrons C. Binuclear families: Two households, one family. Altemative Lifest_?les
1979;2:499-515.

34
 .:·,: .... •···.

. l,
...

~
~

CAPÍTULO 2.
LA FAMlLIA EN MÉXÍCO: .ELEMENTOS
DEMOGRÁFICOS·
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.
~
~

Herlinda Morales López

Hospital General de Ticomán.
Seroicios de Salud.
Gobienw del Distrito Federal.
" NlJ.EVOS FUNDAMENTOS 'r>E MEDICINA FA_MILIAR IRIGOYEN

...
Cuando el médico se ha comprometido_ con un grupo de personas ·y
7
logra ver donde se encuentra .su verdadera vocación, comienza a
aqguirir_identificar _otras situaciones~ Una de ella es sidebe_ o no se~
médico familiar. Para un médico que obtiene satisfacción dé las re-::- . 1
1

Iacior..es humanas, no ti.ene ,n.ucho sen-µdo ·decir, ✓,me voy a com-·

prometer con las personas tomando en cuenta que sean mayores di;
14-años o menor~s de 65, o rnenpres.de 14. años, u hombres o muje-
res, o toman.do en cµ.enta que rio :estén -lmbarazadas". El .compro-
miso personal trasciende cualquier problema particular. Si por -
ejemplo, el médico far11:ilia,: no practj.cá la,.o~ste_tricia, puede,. seguir
atendiendo a su····pacicnte durante el embarazo mientras que el obs-
tetra comparte el cuidado prenata{ y se encarga del parto.
I. Me Whinney

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 LA FAMILIA EN MEXICO: ELEMENTOS DEMOGRAFICOS ". ·
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La f~iriilia se ha c;oristitriidó ·en ·un valiosá objeto· de esturuo·· (para 1ás den.:.
das soci~es, 1a·· econe~a- y una ·gran diversidad. ·d~- ciencias}· por otta·~p~t.e,
representa üp.a' gi-an riqueiá·i>ata1a obs-ervaciórt1(cbmprerisión de )bs fe-
. nómertos sociales; .~CmómiCót deíno&ráfict;Sffuitttráll:;s. ··. ·. · ·.· . · · .· · ·

Ep un amplio ~_eporte reafua.do por· el Iristitut:O" NÁci~nal . de'.·Estad~tica

Géogtafíá e:Inforirtatica de ·Mexiéo1 sé'éstabÍece·· qfre en laJamilia: · - -
. . .

o se reproducen, en_ cierta :-~edida y ·en. peq1:1-~ña escala~ distintas

normas y compo¡tamientos sociales.
o se observan las pautas de_ reproducción humana.
.o se crean e intercambian lazos. de ·so]jdé;ll"idad y comprensión, senti-
mientqs,--problemá.s y conflidos. · ·
o se establecen los primeros esquemas ~e autoridad y j_erarquía, con
relaciones:, _de poder y dominación entre generaciones y géneros, en~
tre otros aspectos.

Actualmente, las funciones f arrriliáres se h~ visto modificadas en mayor o º

rnenor medida en un periodo relativamente corto, lo cual está relacionado

con:

o la evolución demográfica.
o las transformaciones en los procesos de reprqducción y organiza-
-· ción de la sociedad.
~

o el desarrollo del sector de -los servicios.

;;::s: o el avance tecnológico.
o la ur?anización y la modificación de las relaciones en las esferas de
-ri lo público y lo privado.
o la institucionalización de una serie de actividades que se" desempe-
fla ban al interior de las familias 2 •

37
 .... :.. ...... ~

ÍIÚGOYEN

. •':'_-,.,,.:...i ·.•·. ··,.,--:¡ >.·,:_, ;~:_-·•,:;,·_!.!·:.:,·-.: ._:·( .., ,'._-·l·:.··.--.··_- , · ;. • · : ··· .•. ··,·. .,·, . . • ·.: •·'· .· .•··. ·i.

En ~1-,cqsq. ~. A!{~ii,co1;. W:.~1famifm$.:.hfrn: .~1Jiqp ~ ~pro_tagon,izar n1,1.evos roles,. fren.~

. a· zas., políticas de ajiiste )jµicrQf,c,Qnq~ic¡.qt qite han..sidp aplicadµs por los gobiernos_
federales con eJ: propósito -de. coiúrarresfar· sil:Úaciones de crisis, las.familias mexí-
can.~s:_1i~~ ,tep~do. qu~: q~~.~rl?er distjnfqsi costos.económico~ y sociales..
. t.-~-------~---------.--1111111!1"'-------------------~~--- ....• .'.' ~- . t' _.,.
-.·
..

. Cada ·vez hay más familias en condiciones vulnerables por lo t~to las
fuentes··de tensión y desintegiación familiar se han multiplicado .. En parti_-
cular, las responsabilidades de las mujeres se han incrementado y no se han
dado los ajustes de funciones· al interior d.elhogar, para reasignar funciones
o modificar roles. La ruptura de· 10s vínculos f amilia:res ha tenido conse-
cuencias desde una·;perspé.ctivánó solamente sociológica sino clínica:

o que muchos niños y jóvenes queden abandonados a sus propios

medios
o que los niños dejen de asistir a la escuela
o vivir en condiciones muy desfavorables
o ~ayor riesgo ·de drogadicción,- explotación laboral, embarazos en
adolescentes ·
o enfermedades de transnúsión sexualI .

La cadena de crisis económicas (devaluaciones e inflación) observadas des-

de 1982 han provocado que muchas familias estén adoptando es.trategias
tendiente~ a reducir o mitigar el impacto del desempleo y de los bajos sala-
nos.

Estas estrategias de adaptación involucran tanto a la organización interna

del grupo familiar, como al reforzamiento de los vínculos de parentesco
/ue -~an cuenta de la existencia de una red de comunicación y apoyo entre
iarrulias emparentadas, más allá de los muros de la vivienda. · t

i
;

38 l
,_ i
u
 LA FAMILIA EN MÉXICO: ELEMENTOS DEMOGRÁFICOS
~ '
·

~ Es. not?r_iC? ~1 ip~t~m~n~o _, q~, _\a R~~dp~p/)11 ~cC?riR-ajc:~. de. los díyer,~9s ..
' :m5:~1r1brc>,S -~e}: póg~r~; á t~-&i~.dp.:,_qµ.~(~r~~'l1l~P:1P ~~lj.ife(é1),.co~11p prove~_dor'
único; ·h.á disrrunuido, ce'diendo terreno frerité al reconocimiento cada vez
mayor de las acti;idadés ~éb~(rrrri~·a; áe~~rrollad~s p~r la:esposa y los
hijosF quienes en algunos- casos c~ntribuyen -~e manera ·significatjva para la
. ~btención de ingresos>para/elsosteniiriiento del hogar t~ . .,.,.
'.":: .. -· ·~. . ~ !

~
Estas transformacio~~~. .se JJ:\~ie.stan, basta cierto punto,· en la-estructura y
composición de las familias, en las reiaciones de parentesco y eri los distin-
tos tipos de hogares familiares~. y ··permiten apreciar la flexibilidad ·de _la
familia y Sll capacidad ·para actuar ;como un dispositivo que regtila los pro-
cesos sociales i.

Hasta la década· de los noventa existían en México 32.3 millones· de perso- ·

nas que percibían ingresos provenientes de diversas fuentes, aunque la
mayoría constih-1:ían remuneraciones al trabajo. La cifra indicaba que habí-
an casi dos perceptores en promedio pot.hogar; en cuap.to al sexo de los
perceptores, el 66.4 % so~ hombres y el 33.6% son mujeres2•
~
~- En cuanto al numero de perceptores por hogar, la mitad de .las familias
incluyen entre sus miembros a dos. o más personas que reciben ingresos. Al
analizar comparativamente la distribución por clase de familia se observan
tjiferencia que se peben básicamente a que las familias extensas tienen más
nuembros que las nucle_cITe_s ...

Ast las que tienen un perceptor representan en cuanto-~ las .nucleares el

57%, mientras· que en las extensas· son 25.5%; las que tienen dos perceptores
son el 31.7% de las familias nucleares y el 38.1 % de las extensas; y para las
farrulias con tres o más- perceptores la proporción de:- familias extens·as las
2
tTiplican a la nucleares con 36.4% .

•
Perfil de los jefes de las familias en México
La f amília tiene una figura central que es el jefe de la misma (fenómeno que
ocurre prácticamente en todo el mundo) en otras palabras: la cabeza de la
f arrulía es 91.iien tiene la autoridad y la mayor jerarquía del grupo y sobre la
cual se articulan tanto la relación del parentesco al interior del grupo do-

39
'NUEVOS FUNDAMENTOS DE-·MEDiCINA·FAMiliAR'· ' ·· IRJGOYEN . .
• ... ..• • • • • • • • • • •, ':S, • ·•·· ....... ::..~ •• ., '~ • • • •..... - • ,· •• • ~

.;i;:,o~ ~cut:d~\:t:i~ltwi1;a;~:j:~:;j;1;:•.
y
0

ía. econórrúa t;i:a~~~:,ª~I-~er~~q~ ~4e_

la empresa a q~~aj9 \ .
. -~ • - . . ., . • • • . ¡· . . •..•- . :;, ••: • : .-.. : : . • .: • - •

La pe~so~clild ,y fus ca1;~~~erÍS~f~:-~9{i~d_~gJ"áfiq~ del jefe (a) de la·_ ·

fc1núlia. lo . :(a): convierten:.en,,un•.repre~entartte estratégico··,de'·la· sitüacióti:'' ·
(biopsicosoaa9 del hogai-.. . ,;: ·

Es importante aclarar qµe se~ el INEGl y algunos grupos de investiga~

dores 'en sociología Ía estr~ctura c;l:e, una: f ~ a se establece_ a partir de la ..
. ,· i
'

F.i: '
identificación del jefe, ya que las relaciones de parentesco se definen como
~~
el vínculo que tienen cada una de las· personas en relación con el jefe, es . !l
·I
. decir, el papel que a cada miembro se le _asigna depende de quien sea reco- F.'.-:¡
~ l

nocido como tal.

La jefatura del hogar esta determinada por la decisión que toma el infor- · ..
.. :
'
mante (especialmente cuandq se- efectúan los censos nacionales) al momen-
to de la r-ntrevista, ya que es él quien reconoce al jefe y a partir de éste se
. : i
asigna el parentesco de los demás miembros del hogar.
·1~'
•
:ii-.--
• 1

Este reconocimiento lleva implícita una costumbre o convencionalismo_

'¡~¡
social y cultural que apunta a conceder la jefatura -en la mayoría- a los va- ¡~,
rones adultos 4_ ·
ib.
.l·.
El INEGI aclara que si bien la :información utilizada no permite determinar ¡

la magnitud de las aportaciones del hogar, gracias a la identificación de Ja :¡¡,a:

:¡~,.
persona que obtiene el mayor ingreso ha sido factible explorar, de un modo
parcial e indirecto, la relación existente entre la jefatura reconocida y la eco-
nómica. Los datos se refieren S<?lo a los hogares familiares que tienen al
menos un miembro que capta ingresos por trabajo, ya que el censo de po- ,;~
!:~:
. b]ación solo captó los ingresos que provienen de las remun~raciones a] tf-a-
bajo. ·
!~
:'.~

Al identificar el parentesco del miembro que recibe el mayor ingreso, se

encontró que el primer lugar córresponde al jefe de la familia reconocido
con el 80.7%: el segundo lo obtuvo el hijo con 13.5 % y el tercer lugar se ubi-
có el cónyuge con solo 3.1 % 2_

40
 LA FAMILIA EN MÉXICO: ELEMENTOS DEMOGRÁFICOS

~ _. be a·cuercio con ·1~ clase de hogar familiar se obtuvo que en lo~ nucleares el
:que
.85 o/o .ge_ l_tjs casos; ,el jefe r_econocidá ·és · el ecoi-iórríico,· ::rrdéntr"as·· ·::~ri ·ios
ctmpli~dos ,y>·co.mpu.estó~ la proporción se· reduce --~tista:htlVaIIlenté a:c:64 ~ y
64.5%_-· Esto.se vincula conla importancia que adquiere en: este tipo -de fami-
lias la_ jefatura económica de los hijos y de los parientes y no patj~ntes., Así,
por ejemplo en 16s -hogares ampliados el ·21% de lbs jefes· ~con1~c~os son
hijos ,y el· 12.7%\tiene a. otros Pª!:íentes en dicha posición 4 ~- 1)~ :esia: manera se
ha comprobado que existe una estrecha relació_n etJ.tre la fe/atura reconocida y
económica.,

Según lo observa~o por el INEGI, este comportamiento es diferencial según

la dase de familia: ·

o En el 88.2'>/o de los hogares nucleares el.jefe es la persona de más

edad.·

o En los ampliados y compuestos estos_· porcentajes se reducen al

62º1<} y 64.5%., respectivamente; en los primeros, los hogares am-
pliados, los otros parientes alcanzan el 31.7°/o, destacando entre
ellos los padres o suegros .

o En los compuestos~ en el 19.9% de los casos la persona de más

edad cop-espondió a los no parientes .

Con base en lo anterior.puede decirse que la jefatura masculina reconocida

esta fuertemente asociada con el hecho de ser la persona que percibe el ma-
yor ingreso y la \~e más edad y que esto depende del tipo de familia. La
correlación m,ás alta se encuentra en las familia~ _nucleares y en m~nor me-
dida a las familias extensas 4 •

Perfil de lasfamilias mexicanas con jefe hombre y con jefe mujer

Del total de familias mexicanas (hasta 1994) existían 15.4 rnillone~ con jefe
hombre y 2.3 millones dirigidos por una jefe mujer, lo que representa el
87<;{ y el 13 % respectivamente, sihtación que evidencia la tendenéia preva-
leciente en I\1éxico de otorgar a los varones adultos la jefatura y en conse-
cuencia establece el volumen de familias en las que, ante la ausencia de
.,_.,_
hombres, las mujeres han asumido la jefatura 5 •

41
. NUEVOS FUNDAMENTOS ~E-MEDICINA·FAMILlAR · ..
~ •• O --• ... O • • • · • • • • ,: O • •· • • ..._... ••• \ •• •; O .:• L•-. O : .,• • :• _i:, :
.. • ~= ;

L~distd,ució~. Je;t;~.i~~·:p~rti~o- ~~estra que deMot~l de hogáres

c~yp.~jefe'.-~s. . }"i9m.:l:>;-!~,'.'~l,_7J.§%~:~On-nucleares~,el-21".6%;sort.,_á~pliado~ yi0.8%
SOil c;01:npuestot?_, con._una notabl~ -pr~ponde~ancia·de .familias nucleares.··

La edad de lQf; jefes ~~na· furnbiéri P9~: se'fO; Jos, jef!:llli hombres ti_enen una
édad rriediané\ ~e :41~l afiqs y..I~jefas: de 49..7~·;:Una:mayor-:coricenttadón de
jef~s ep.tre los 25 y 44 ~os .de·:eµ~d {45%), mientras ·que en.las-mujeres, la
jefatura se empieza a destacar de los 35 años en adelante y en particular 1~
ancianas de 60 años y más. ·

Este comportanúento manifiesta que las jefas son d~ mayor- de edad que los
jefes., ya que asume la jefatura en edades más avanzadas, cuando su pareja
ya no .se encuentra en el-hogar~--Loanterior se-puede:torroborar al observar
el estado civil de los jefes. Los jefes hombr~s son principalmente casados o
unidos (95.1%), mientras que las jefas son viudas (47.7%);~ separadas o di-
vorciadas (22.3%) y solteras (16.2%) s.

Dijerencia de edad entre el jefe y su cónyuge

La jntegración de la familia desde su inicio, conlleva la participacióp de la
pareja aunado a una serie de esqu~mas que se manejan dentro de la socie-
dad; dos de ellos- son la edad al casarse y la diferencia de edades que '' de-
bería" existir entre el hombre y la mujer s.

En general, se considera que los hombre deben ser mayores que las mujeres.
Este comportamiento, esta determinado por aspectos culturales, sociales.,
demográficos y e~onómicos; no es exclusivo de nuestro país, al contrario
esta ampliamente reconocido y constatados.

En primer lugar cabe señalar que existe una marcada diferencia en el vo-
lumen de unidos (casados o en unión libre) entre losjefes de ambos se.xos:
~n los jefes hombres los unidos,representa el 95.1 % mientras que entre las
Jefas las unidas solo constituyen el 13.8%, pues la mayoría de ellas nÓ be-
nen cónyuge 6 •

Al confrontarse las edades,, los resultados indican que el 10.1 % de los casos
el jefe Y su esposa tienen la misma edad; en el 48.2% los jefes son mayores

42
 -LA FAMILIA EN MEXICO: ELEMENTOS DEMOGRAFIC05-'

-qrte 1a. cónyug_~- _ifttré 1 ·y 5 afio~;-· el 21:6 %- de losj~fes- i~~ Üevan Jn.ás de -~5
años_a_sµs~có;ny~_ge~,.yie:n.~~lJ4Jio h1s.-;~p:9-y.µg~s.s~n~y9res_ qµe los.jefe~?.
-~ ,_
···•: .
. ~- ,•.
:, ·-... ,._

Edad- a-la p1riJne.ra u1_1,fqr,--y estado . .civil-

1mmatr~rúo.esun ?specto ~dmnentalde 1a 'nupcialidad, el cual por

· defµaj.~ión,vincula. los dos- sexps dando lµg&r a una nueva·-.unidad social, la
pareJa.

·Esta pareja y posteriormente sus hijos, darán origen a una familia que ga-
rantiz~á el reemplazo _generacio~at _E~to significa.que la institución ~a~
trimonial está fuertemente ligada con la- "ío"rmadón de- las familias y, en un
sentido amplio; regula_ la reprogucciórt de"la so_ciedad 6..
------•=.;=--="'··" " " " " " " " - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
La edad di~ la ·primera unión, -constituye un importante indicador de las
normas y valores sociales que regulan a la familia, en particular al m.atri-
moni.o co:mo ins:ntución social; tal información contribuye a señalar la di-
námica d.e 1a :nuptialidad de una sociedad 6 •

En la edad a la primera unión confluyen por un lado, conductas individua-

les, porque constituye la realización de uno de los eventos cruciales ·en la
vida de las personas y que frecuentemente, junto con otros hechos vitales,
marca distintas trayectorias de vida; por otro lado da cuenta de los coinpor-
.tamientos sociales debido a que el matrimonio es la mstitución que legitima ..
la repToducción biológica de hombres y mujeres, dentro ·de un conte~to
social en qu~ han de desarrollarse varias funciones en especial la socializa-
ción te:rnprana de los individuos 7• ' - -

Las caxacteiísticas estructurales de cada sociedad definen las condi~iones

sociales y culturales que regulan la formación de las familias mediante el
matrimonio, de ello dan cuenta los tipos de arreglos materiales que existen
en un momento q_eterrrúnado del desarrollo social, la proporción~de céµbes
a edades avanzadas y la edad a la primera unión conyugal. Cada uno de
estos factor.es expresa la orientación social y las limitaciones de las estructu-
ras sociales que sustentan 1a formación de la familia 6.

43
NUEVOS- FuNDAM:ENTOS DlfMEf>ICTNA F ~ . - , ·tru:GóYEN.
·,
" . ~•:' . . .

·con· base ert·Ia.- irtterpretadóh·:de· álgtihos ·autores las·. rupttfras:·y. disolucio-

nes de las parejas, pueden s~ explicadas, en· parte, con base e~.Ia edad a la .
primera unión. Al parecer las uniories·. a edades·te:111pranas,_sobre _todd-ehtte
las- genera.clones-más jóvenes,-ha conducido en el casode México·a más
disoluciones o rompimientos de las parejas,-lo cual-ha córit:ribuido··áfnoto- ·
!rio :incrementó de·,- las· separaciones y°' divordos · ocurrido \~ ' los últimos···
-años 6-7 • -~l
. 1

REFERENCIAS
¡
P:-L__
·1

i~'t
¡~·
1. Instituto N_acional de Estadística Geografía e Informática. Introducción. En: INEGl. Las

rtt~
!

Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. VII-IX. . .

2. Instituto Nac-ionai de Estadística Geografía· e Informática. Familias y Población. En: f
¡
INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 9-11.
3. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Características de los Jefes de • 1
Familia. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p.13-14.· ¡¡~~
!;~. . -;.
4. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Familias con Jefe hombre y -
con Jefe mujer. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p ..18-22.
5. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. ·Diferencia de edad entre el
jefey su cónyuge. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 22-24.
6. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Edad de la primera unión y
p.
estado civil. En: INEGI. Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 56-57.
7. Ojeda de la Peña N. El curso de la vida familiar de las mujeres mexicanas; un análisis_
sociodemográfico·~ México: CRIM/UNAM.1989 p. 126. Citado en: Instituto Nacional de
Estadística Geografía e Informática. Edad de la primera unión y estado-civil. En: INEGI.
Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 56-57. .· · .
:~.-
P, .

•
~-.;;
~

44
 _.,,,..
~t.. ! :·.,t .

CAFíTUL03
_.·.;._. . '.:·:--·

ELEMENTOS PARA UNA.l'JÁLISISDE LA

ESTRUCTURA -FAMILIAR
ArnuHo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

Hospital General de Ticomán.
Servicios de Salud.
Gobienw del Distrito Federal.
· ···NUEVOS FuNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN ..

...
...
Es dificil para el médico comprometerse con una persona y, at.
mismo tiempo, limitar su compromiso a cie~tas enfermedades y •··
cierto· tipo de problemas; esto no .significa que el compromiso per- .
sonal deba ser completo e incondicional. Debe haber algunos lími- ·
tes, aunque sean únicamente de tipo geográfico. Sin embargo, el ti- ·
po de compro_miso del cual hablo implica que el médico pernu:mece-
rá con la persona, ·,sea ci¡.al ·seá s.u problemtl:' y hará esto porque su
compromiso es con la persona más· que con un cuerpo de conoci-
mientos o con una rama de la tecnología. Para este médico, los pro-
. ble1J1a,~ ;:se :hacen interesanfes e impQtt~n·tes, no· por··sí mismos., .sintJ ·
porque son también los problemas· del Sr. ·$,mith ª~ de la Sra. Janes.
Comú;1;z.mente:en-:".·tales .relaciones ·no existe una distinción muy cla-
ra entre un problema médico y otro no médico. El paciente define el
problema. ·
l. Me Whínne.y

46
 · .t.LhM.hN"lU~ PARA UN ANALISIS DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR·
.. ,. . -•, :· .. -;• ... ' .· ~ .
.--._.:.t:t/~·::·. _ ~:-. {:.:_- . : . . ;1~;\ ..i~-:::.t.r.~~ t:·-.-.. r. ~-:_·_•í-:.-\:~::::-:.!_.....;:::· .....~""·.. :_].:·- .- r.'. - ·-·-..... -.... -~ . -

• • • •·.·•..,\ .. •;. •• _. ... , •• , •• .-, :.. ; -· • -·- • • .-• •• ••• : • • ·•·~:-· ,.; •.a.: • ' ••

Ün elemento -fund~ental. ~ el análisis -de la estructura .familiar es el. de-

no~ad.o pnnotpio
esÚ,icfuiiil el ,qué·
ségifu:t.~~siett;- ·~e~ide ,:éh·:.~l.i}~cj. 'Cótlyú~·
gal, y este .víncuk, C:911;fUg~l q}$!, S.:\.~~p,r~ e,st* presente en las listas de .per-
sonas que maneja4,_os. ·

Para que se ·mtegr~. unf1 f~~. ~j,mpJ~:: soii··neces,~nQs:porJo dos. tnenos

individuos· relacionados por esy ·V'Íl):culo o que s_ean corresidentes a partir
de ese vínculo. · ··

. . . .

· Incluso se ha propuesto ~1 término. de unidad familiar conyugal (UFC) para

describir todos los grupos posibles estructurados de esa manera 1 . Es evi-
-dente que ningún ser solitario puede :~orII1-f1i una urÍidad familiar cortyugal
y para que subsista un grupo es· necesario que estén pr~sentes por lo menos
dos compañeros :inmediatos (esposa y/ o _ hijo}; per.sonas con una rela~ión
más remota· (sirvientes) no· constituyen una unídad familiar conyugal; al igual
que en el caso d~ hermanos o por ejemplo ~a viuda y su hijo forman una
unidad familiar conyugal, pero una viuda y su meto no, ~orno tampoco una
tia con un sobrino. Siempre que se encuentra una unidad familiar conyugal se
la considera coro~ una casa u hogar 1 •

Desde esta óptica una familia extendida estaría compuesta por una unidad=
~
~ familiar conyugal con la adición de uno a más parientes aparte de los hijos.

Un grupo vive con o sin sirvientes. Por lo tanto, es idéntico a la casa fami-
liar simple excepto por las personas adicionales. Si el pariente residente es
una generación anterior que la de la unidac_l familiar conyugal -digamos, ·el
padre cabeza. de la casa o la madre de la esposa, o una tía viuda del jefe de la
casa-, entonces se dice que la extensión se da de manera ascendente.
Tabla 1

Categoría Clase
1. Solitarjos a) Viudos .,
b) Solteros, o estatus marital desconocido
-·-= --··---·------~------t-------------------~
2 Sin Familü,.l a) Hermanastros corresídentes
b) Parientes corresidentes de otro tipo
1
1 e) Personas sin parentesco evidente

47
 --~c:
i't
1
NtJEvos-·FuNDAMENTOS'-OE"MEDICIÑA~F.AMttt.AR ._ _ , .. lRIGOYEN ..'::¡ /
... ·' . .. ~ .... -r:. .. . : . --~~r
•.,·:.__...,!,i

>J~.'ll9:'
..... • • ,o M
,., •·•l

- .á) --·Parejrurcasádas_ s-olas ·>

~I
--:·:·
.- - b) Parejas~ cas~dc.1 córi' ~o(s)- .-.-f.
!)
c) Viudos con niño(s) ~
~;;:

-d)--- Viudas con-niño(s) - I- (

Á. Casasfamili_ates extendidas ,- - --a)· Exteriél-idás hacía ár:ri~a - -~¡
--i·

b) Extendidas-·haciá abajo .¡ ¡
--~

. . .
e) .. . Extend!4ª~
·:· ..
_~~~~r_almente_ . Fi~
5. Casas familiares múltiples a) Urudad(es) secundaria(s) descendente --! \

·b) -Unidad(~) secundaria(s) ascendente '.¡~r

.¡ 1
e)-. ~mda~e_s todas en un s01o:.niv~l ¡ ·:

!.~'
d) Fre~e~es_· :~-
_e) Otras familias múltiples \,.
!)iM'li:
r

Modificado de: Laslett P. La Histona de la familia. En: Gonzalbo P.(comp.) Histona de la Fi:Ullilia. Mex1- ;~
co; Instituto 9-e Investigadones Dr. José María Luis Mora. 1993 p. 55. · ¡ i
: \

!~
•;~·

Esh·uctura familiar según el INEGI 3

La diferenciación de está categoría estructural de las familias se realiza a
partir .del tipo de relación consanguínea, legal, de afinidad o de costumbre -~

entre el jefe y los otros rrúembros del hogar. b

a) Nuclear. El cual se conforma por jefe, cónyuge con o sin hijos; je-
fe e hijos.
:~,-..
: Z.0-,,
b) Ampliado. El cual se conforma por jefes con o -~-in cónyuges, con
hijos o &~- hijos y con otros parientes (tíos, primos, herman@s,
suegros, etc).

e) Compuesto. El cual se conforma por jefes con o sin cónyuges, con ·

_o sin hijos con otros parientes y no parientes, es decir, hogar nu-
clear o ampliado más no parientes. •
~._;.
d) Extenso. Es el conjunto de hogares formados por los ampliados y
Í'
k-::,

los compuestos.

~:.
! kz,

1~
48
JL-:
):'Xi.; -.......
 tL~M.t~.NlU~ ·t'J\.KI\.._UN ANALl~l~ U~ LA ~t>TKULTU,KA l1AM1LlAR

., :4_ .• :,~-~.: • , .. .",:,. • ; -:~• •

• • . --· • -· • ..,.. ~ 1

·Estructura faµiiliar según De Ía Revilla 4, mOclificéldQ por

Márquez.2 :_;, ·--·-'.i:.>.,: ,,

o Familia nuclear: Forlnáaa'potiH.6s·ihdhA.dtt¿s: ti~\lisfut6 :~e~o-·y sus

hijos conyivientes· en el mismo domicilio. ·· ··· ,:. ·· ·
o Familia .nuclear simple: Formada por los cónyp.ges 'y· menos
d~ cuatro hijos. ·r: ·

o Familia .nuclear numerosa: En la que conviven cuatro o más

_hijos con sus padres.
o Familia nuclear amplia{j.a. Integrada por un núcleo familiar al
q~e se añaden otros parie,~tes (at,uelps, ti.o~, primos¡. etc.), o
bi~n agregados (personas sin vínc_ul<? co~sang~J.íneo, hués-
. pedes, servicio doméstico. :
o Familia binuclear. Familias en las que· uno de los cónyuges o
ambos son divorciados, conviviendo en el hogar hijos de
distintos progenitores. ·
o Familia extensa: Es aquella en la que se mantiene el ví.i.-riculo genera-
cional, conviviendo en el núsmo h9gar más dé dpos generaciones;
suele estar-formado por hermanos, cónyuges y sus_ hijos· y/ opa-
dres e hijos casados.
o Familia _monoparental. Está constituida por su solo cónyuge y sus
~
liffl hijos.
o Sin familia. En esta familia se contempla no sólo al adulto soltero,
sino tam~ién al divorciado o al viudo sin hijos.
o Equivalen,tes familiares. Se trata de individuos que viven en el
mismo hogar, s:in constituir un núcleo familiar tradicional, como
parejas de homosexuales estables, grupos de amigos que viven jun-
tos o en comunas, religiosos que viven fuera de su comunidad,
personas que viven en residencias o asilos, etc. •

Estructura familiar según Torres 5 •

Grupos íntEtgrados por un solo núcleo o familias nucleares:

49
NuEV0s,,FtJN-DAMENTOS -OE'MEDICINA'FAMlttAR
. : . :

. IItiGOYEN · ¿~rr
tE1

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• . .. ·. ···=• :~··! '~. ::- ·;: •,
· ·.: -r :. ._._ .;· : : ::. . . ·· / ·· ·. j ~, ·:· ~... .. · __::-; .-
~-:'é/ ·,:F~a nuclear sin hijos.
t~ •• • ::. ;.

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i .· '.
·- o Nuclear completa: parej~ más_hij9~_solt~~os., !~{
6¡
o . Nu~lear. Íncompieti: jefe (_hoínbre o .mujer) sin paÍeja y con hijos 1 \
J ;
solteros.
~t-1
Grupos compuestos por más d_e un núcl~o: f~¡
o Fa:qriliá extensa o compuesta: coi):lprende al grupo nuclear con
'i~: ' . '
i
otros núcleos· o miembros aislados .

Grupos domésticos cuyo componente central-no es nuclear:

. . T

o Phrripersonal. Integtado por jefe (a). sin cónyuge, ni 'hijos pero con
otros componentes ya sea ·nucleares (padres, hermanos} ·o no nu-
cleares (primos.,. tíos, abuelos, amigos, etc.)
o Unipersonal u hogares con una solá persona.

Estructura Familiar descrita por·Irigoyen 6 .• !)~-

;

o· Familia nuclear: Modelo de la familia actual, formada por padre,

madre e hijos. ¡

¡ ~~.
o Familia extensa: Formada por padr~e, madre, hijos y otros miembros ;~'
¡
¡

que compartan lazos consanguíneos de adopción o de afinidad. . !

o Familia extensa compuesta: Además de Íos que incluyen a la fami-

lia extensa, se agregan miembros sin ningún nexo legal, como es el
caso de amig-0s y compadres.

Estructura de las Familias en México, según el INEGI 7, 8

La composición de la estructura familiar descrita por el INEGI partió de las
relaciones de parentesco que se establecen entre el jefe y los integrantes del
hogar y estructuró como eje a los integrantes del hogar y tomó como 81e i
!~
~

;
ordenador la presencia o ausencia de los :miembros del núcleo familiares t
del jefe, a saber el cónyuge y los niños, para separarlas y presentar sus
principales características socíodemográficas. ¡ =--
i ~

! }--;.~
: b-,;-
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~é_ l r-~ .
.!t:·
 ·J::.LEMtiNTOS
. .
PARA lJN ANALISIS
. .,. .
DELAESTRUCfURAFAMlUAR
. .·.

Para estable~er l?_-clasificación.·sé -d~s~~~;gar~n y" aruilizaron tod~ lasco~-

binaciones posible de parentesco, se agruparon los casos cori$iclerandó.t~'.- i-\
fr~c.u,ep.~if1~ y ia.- qr.g~él:~i9P do~~sti~a-q1:1e, ~:ubyace.~:p. ello; de tal mahera
que pudieron Ú\tegiarse ~ܪ~o.élases,de fámiiias,s:· . ·: . .

o Las f ai.nii~~s Jór~~~SJ>9rla par~j~ ~on; sus hiJOS, a la cual se· le-- ele~
no:mina familia compléta~ . .. -: -
o Las faffiil\as-.formadas por el jefe con sus hijos, ala cual se le llama
monoparental. .
o Las familias constit~idas por- la pareja sin hijos.
~
o Las familias_ fortl).adas .por el jefe y otros parientes, denominadas
f amilia8- consanguíneas.

Para cada clase se incorporaron las subclasificaciones (o tipos):Jamilia nu-

clear y extensa y también se utilizaron algµnas de _las características del jefe
pára identificar comportamiento diferenciales entre ellas.

Tamaño de ·1as familias 7•

El tamaño de las familias se refiere al número de miembros que las compo-
nen, es decir, relaciona a la población con los-hogares.

El tamaflo de un~ familia no sólo depende. de los niveles de fecundidad,

mortalidad y migración, sino que está vinculado con factores económicos,
~ sociales y culturales, como son la disponibilidad y costo de la vivienda, los
ingresos y la~ formas de convivencia prédo:mínantes en la sociedadi

A- manera de conclusión puede decirse que las familias mexicanas en pro-

n1-edio se componen de 4.8 miembros, generalmente los padres y tres hijos.
Las nucleares son ligeramente más pequeñas (4.5); las ampliadas, .debido a
~
la presencia de otros parientes, presentan el promedio más alto con 6
1niernbros y las compuestas tienen Ui1 tamaño medio de 5.1 persortas 7 .

51
. _· . NUEVOS--FUNDAMENTOS-·DE MEDICINA FAMILIA~ , ,. -
. o
·1ruGO'YEN

, REFERENJ;:IAS,:-:·-~; ·_ -- _
1. : ¡asl~tt·p·_,i,Lá.-:Históna·:ae'- 1a·:fartillia> Eri: Gorizciíhc>":P.(~ótrtp.)' -~~?ri~ .fl~ ~- i ~ a .
-· México; Instituto de Irtvestigaciónes·Dr~ José María Luis.Mor~. 1993j,~ 55. - _ -- -
2. Márquez _CE, Gascón VJ, Do~guez.; _Bq, Gutiérr~ MM,, Ga~d? "f?~- C.lasif~ca~ión
· deniográficá: de la fairúlfa en láZoria Básica de Salii~ ~ prden de ~1:1:eI':7ª· Aten_ ~1:ma~
ria 1995;15(1):48-50. · · ·

3. Instituto Nacional pe E~tadística -Geografía e Informática. Glosario~ En: INEGI. Las

Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 133.

4. De la Revilla L, Aragón A, Muñoz M, ··Pascual J, Cubillo J. Una nueva clasificación de- ~(

mográfica. de la familia para su USÓ en Atención Primaría. Aten Príma~ia 1991;8:104-111. ~'

5. To:rres TM. Caracteristica:s sociodemográficas de las unidades dométicas en: la·s colorua-
sestudiadas. En: Schteigart M. Pobreza, condiciones- de ~da y salud en la Ci~dad de
México. México: El Colegio de México 1997 p. 277-:281.

6. Irigoyen CA. Diagnóstico Familiar. México: Medicina Familiar Mexicana. 2000 p.17.
7. lristituto Nacional de Estadística c;;eografía e Informática. La compo~ición ~e las fami-
lias. En: INEGL Las Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 77-130.
8. Para mayores ~etalles d~ la información se citan los datos del INEGI. Institu~o Nacional
d_e Estadística Geografía e húormát;ica. La composición de las familias. En: INEGI. Las
Familias Mexicanas. México; INEGI 1998 p. 'T/-130. Se considera familia completa a los
hogaresJamiliares donde·estári presentes el jefe, el cónyuge y al menos un hijo. En ellos
puede haber otros parientes o personas sin parentesco. Tanto la universalidad como la
permanencia en el tiempo que tienen estos hogares han dado lugar al ftrquetipo de fa- ·
milia que está presente en nuestra cultura. De acuerdo con la información ele la Encues-
ta Nacional de la Dinámica Demográfica, hacia 1992 existían en México 12.7 millones de
familias formadas por parejas con hijos, que representan el 74.6% del total .de hogares
familiares. Esta clase de familia agrupaba a 69.2 millones de personas, que constituía el ~
81.6% de toda la población que vivía en hogares familiares. Los resultados han indicado
que tres de cada cua.~o familias mexicanas son completas, lo que las ubica tomo la fo:r-
ma predominante de familia en México. Además de la composición, otra característica
esencial de las familias es su tamaño, esto es, el número de miembros que las integran.
Las famfüas completas tienen en promedio 5.5 miembros, es decir, jefe, cónyuge y otros
parientes., q~e básicamente son l_qs hijos. En e] caso de las familias nucleares, el número
promedio de miembros es exactamente cinco mientras que en las extensas, a causa de
los otros parientes y los no parientes, e] promedio se incrementa a 7.1 El número de f~-
milias monoparentales en México ascendía hasta 1998 a 2.3 millones, cffra que represen-
taba el 13.5% del total de hogares familiares. La población que vive en este tipo de fa1;i-
lias alcanza los 10.1 millones y abarca al 12% de la población que vive en hogares fami-
liares. Las familias monoparentales se han agrupado en dos categorías_, las nucleares
que cornpr~nden al jefe con hijos y las extensas que incluyen los casos donde rpsjden
a~emás de] jefe y sus hijos, otros parientes y/ o no parientes. La composicjón jefe con
h 11°.s concentra al 59% de los hogares monoparentales y al 47.4 % de la población. En
J:,LEMENTOS p~:·UN ANÁLISIS DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR ...

tanto las famili~~ monoparentales que tienen presentes a otros parientes y no parientes,
representan el 41 % de los hogares y albergan al 52.6 % de la población. Estos resultádos
fudican que"'Ias familias monoparentales tienden a ser extensas.·El tamaño promedio de ...
l_a familia inonoparental es de 4~4 miembros, .de- 3.5 para la nuclear y de 5.7 para la ex-
t~nsa, debido a la presencia de otros parientes y no parientes. ·
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::.:;_.-:..-.

CAPÍTUL0-4

GENOGRAMAS
INSTRUMENTOS ÚTILES PARA LOS
MÉDICOS FAMILIARES
Z!::
Ian Waters MSW, CSW
Trabajador Social y conferencista del
hospital de Toronto, Canadá.

William Watson MD, CCFP

Profesor asistente del Departamento
de J.(J.edidna··Familiar y Comunitaria
de la Universidad de Toronto, Cana-
. dá

William Wetzel MSW ·

Trabafador Social del Departamento
de Medicina Familiar y Comunitaria
de la Universidad de Toronto, Cana-
dd. •

Traducción al español:
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
Profesor del Departamento de Medi-
cina Familiar. Facultad de lv1edicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN

He observado que.el-error en la med}dna surge más frecuentemente

de una falla_ en la habilidad y en la comprension, quefn la informa-
ción, una falta de información se puede remediar, ya sea por refe-
rencia a algún libro o a un consultante . Los defectos de habílidad o
compresión son más ·difíciles de remediar, debido a que el médico
que carece de conocimientos no puede reconocer sus fallas.
I. Me Whínney

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. El Genograma es un instrum.~t~ clínico ;~r~áti.i qu,.; ;u~d~ -~pd~: ; !os

tm~dkos. ~~Wli~~~ )rfrtt~ITTar· ~()~tjé>njf~-)~ _farr®'?i: pe_(p~d~t~ :~eµ~o.
td~l pr9feS~\4e ._a~la:r_ac~ó.r\qe.l proble_~ ~é~c.o p.~r~_ 1µ1a "Ql-tj,or. ~~~I\-~~ón al
."t pi-;opió 'paden\e ..
/ios. médicos .e11 at~nción_ primaria. tr~tan ·ª .J;n.~ttud.q ;. GPA .J?.~_fi~nh~~: .qu~. pa~ .• .
,.d.'~cén. éclermecíade·s sedas (trastornos _cardio~ascuiares, diabetes,. hiperten-
sión, ·etc.). '..éri combinación con problemas .psicosociales (violencia .domésti-
ca, abusode sustancias, relaciones conflictivas, etc.).

El conocimiento de los aspectos tanto biomédicos como psicológicos es.ne-

cesario para diagnosticar y manejar tales pacientes.

El Genograma (árbol fanúliar o genograma) ofrece una valiosa oportunidad

para obtener. más fácilmente, el historial fa~liar médico y soc_ial de los
pacientes y, para ampliar la comprensión del médico familiar sobre la pro-
blemática presente, proporcionando una descripc~ón inmediata del .contex-
to en la cual ocurre.

Sistemas de medicina familiar

Durante el último decenio, la investigación ha demostrado una estrecha
relación entre· el funcionamiento familiar .y el bienestar físico y emocional
del individuo.1 Los sistemas de medicina familiar han promqvido una
orientación familiar para la atención del paciente desa~rollando divers.os
instrumentos de evaluación que incorporan información familiar y psicos_o-
cial a la atención médica. Estos instrumentos de evaluación familiar inclu-
~ yen el APGAR familiar, el método del círculo familiar2 el Genogram~> y los
modelos PRACTICA,4 y FIRO. s

Los médicos que emplean una orientación de sistemas en medicina fami-

liar, han encontrado, que creando un diagra:rna de los problemas .de cuida-
dos de salud de las f arnilias, pueden ayuda~ en el manejo de muchos de los
aspectos de la salud de sus pacientes. 4'

,- ,.....
::) Í
 Ntrevos-·FtlNDAMENTOS DE MEDICINA"FAMILIAR . IRIGOYEN..

. -· .. -· . -·

.· LdS G~nogiaríi~S hari· Sidó ho~Pkado~ ~oi:i Í~s i,ristrrinl~tós' rilé~ic;b~ .ii á~. .
tradkfóna1és;···'ta:lé·s ·coilib-Jc:is hiyos::.x y'Ios electrocardiograina~, ql:Í-é_facilitaii_ ; i
l
_.'!.-

la generación de hipótesis, los diagnósticos diferenciales, y f~alm_ente··un· ilii

1
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pl~ 4~-Il1élD.~jg pélr?l_el pasi~nte~
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. :·
•
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.
•

//El Genograma puede ser e.o:nsiderado cOmo ·una radiogtafía de la familia; l ·- -

proporciona al médico y al. paciente. una exposición gráfica de la misma -
incluyendo los patrones familiares de enfermedad y problemas psicosocia-
les". 7

Como c_onstruir un Geno.grama

Los símbolos· ·de los ·Genográmas sido estandarizados, permitiendo a han
los médicos elaborar Uila descripción de la estructura famili,ar rápidamente
y ver como ésta ··afecta la cápacidad de un paciente para enfrentar una en-
fermedad u otras tensiones significativas en la vida; estos símbolos estan-
darizados se presentan en la figura 1. 6

Un genograma puede integrar y r~gistrar infor~ción fa.miliar de tres ge-

neraciones en seis categorías específicas:

o estructura familiar
o ciclo de.vida f.arniliar
o patrón de repetición a través de las generaciones
o eventos·de la vida y funcionamiento familiar
•,

o patrones de relación y triángulos

o eguili!Jrio y desequilibrio familiar s,10

Los mé~~cos que requieran adoptar uri sistema de orientación familiar para
la atenc10n de sus pacientes pueden empezar con un Genograma básico o
J;esquelético". _.,

58
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II
Para completar un Genograma esquelético-", una vía frecuentemepte efec-
tiva es: desan·ollar una línea básica de datos en 1a cual los otros miembros
de la familia son quienes viven en casa, qué entorno rodea a este paciente
y cuáles son los patrones familiares de enfermedad.

59
 .: . . .: ,: . · ...; ........· .. ~ ... i. . . "!- •••

NUEVOS FUNDAMENTOS DE . MEDICINA F.AMillAR

·~··:· r.. ~:,~-:····• .. ·,.•••. ,:·-._,;-:, ••••. .. ......J.• 0,.~. ·• ·-·•··---" . ~ ""

P~ra. construir un Genograma esquelético" se invierte.en promedio entre 5 _ 11

-a 20 nrinutos para_completarlo; se centra .en las :eregunias de 1~ estructura -

familiar, ev:entos familiares significativos e historia de problemas de salud
familiar. -~-~ ·

A menudo un G_enogr~ma:··>~'.esquelético"' puede ser completa_do mielltras se

registra una historia familiar trá.clicionat_ ·

Durante- la primera_ visita c_on familias extensás y-· ·extensas compuestas, es

mejor limitar el Genograma a sólo dos generaciones o bien solamente a los
mie1nbros de la familia con problemas de salud significativos. Los datos
f amillares omitidos podrían agregarse más adelante si es nec'esarip.

Los 1nédicos f arrriliares deberán ~onsiderar la complementación de Geno-

gramas extensos cuando confrontaron _con pacientes o familias algunos
problemas clínicos significativos (Tabla 1). ·Los Genogramas extensos se
enfocan en los patrones de relación de tres generaciones y habituahnente
requieren de 20 a 30 minutos en completarse.3,7,9

Tabla 1

Aspectos Biopsicosociales
-- .Ansiedad, depresión o ataques de pánico
A buso de sustancias
Quejas somáticas múltiples o vagas
Falta de cooperación
Aspectos Psicosociales
- Historia de abuso físico, sexual o emocional
- Problemas de comportamiento en· la infancia
i
¡- Transición difícil en el ciclo vital
(AA_--=s=p-=-e:;ct~o:-=s-:d~e-:-l:.-a-1~{:--e-;--la-c-:-io-;-,n-:;M~e--:;d7ic_o__-::::p=--a-c1=-·e_n_t_e_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____J•L__J
1
- Paciente enojado o demandante
:- Paóente con antipatía hacia e] médico

60
 ~ .

. :GENOGRAMAS

l'entajas

' La irifoiliiación regiStrada en los ·cenogrrurtAs ayúda¡af IIlédi<:'.óÍéuniliar ;

generar ~pótesis acerca de. los riesghs de 16s_ pa8.ent~s·_:P3Fª:.~1:Úermedades
o tensiones relacionadas córt Ia"Jamllia; .tales \-:dino di~betés, hipertensión,
cárdiopatía corort~ria, abúso· qe· süstandas. Y. depresióÜ. ·.
.. • =--:··; :,;·•· •

Una historia familiar de estos problemas puede permitir al médico famili,ar

generar una hipótesi.s acerca de la queja actual del p~ciente, así el médico,
podrá plantear ·propuestas que contribuya.ir ·a establecer tm diagnóstico y
un _plan de manejo. 6

Por éjemplo, para un pádente eón molestias gástricas, el Genograma que

indicara una fuerte historia f arniliar de alcoholismo, podría ·conducir a un
fuerte sospechá sobre el posible rol del alcohol. Los Genogramas pueden
ser efectivos para evaluar los problemas de los pacientes con quejas vagas.

Al elaborar un Genograma con Nuala (Figui:a 2), yo fui capaz de incremen:

tar nuestra afinidad. Frecuentemente los pacientes demandantes, difíciles y
enojadizos, así como los pacientes cuyos médicos les son antipáticos, res""'.
panden bien, si lo$ involucramos en la elaboración del Genograrna.

. . .

El proceso de diseñar un Genograma permite _a los pacientes y a los médi- .

· cos escapar de lo que sienten como una relación improductiva. Los pacien-
tes interpretan el proceso de elaboración del Genograma como un acto de .
._estar siendo escuchados y ser importantes como personas. ·

.-El proceso permite al médico, conocer más en relación a las experiencias de

la vida de los pacientes y, como resultado, ser más comprensivos con sus
necesidades y comportamientos. (Figura 3).

L,a empatía puede a su vez ser aprov~chada para facilitar una rela;ión mé-
dico-paciente más efectiva y satisfactoria para ambos.
' \
La estimulación de
una relación armónica a menudo se refleja en un paciente más abierto v
cc)operador,~aceptando las indicaciones médicas y no médicas.· ~

61
 ·;_:•.:

N1-!E,YQ$ F);TNQA.MENT.OS. DE. 1viEDICINA FAMILIAR· IRIGOYEN ·

Al completarse, un G~n.C?.gr~ _,t~l?iél) _com.-µl}ica un p:1.~s.aje al pao.e!1te ._

de ~~qúe,:'_ini _II1.éd_1c9]~ar e~tá_i1:1t~r~s·a~o-: ~-- _qirigirse_ a p:roblemas f~if!- · •. ~
res _y psico~o,ciales. co)Jlp_ p~te·:cje la -~tencióµ _4f:! salud ~ctual. Muchos
·pacientes _. . Y.
m.éc:l:icos :cons~deran_. aJ Ge11ogra:qia como''· una vía no·
affiena~ante para aver:fgu~r acerca d~·: .asp~ctos po~en~ente delic~dos,
tales cqrno
·.. -.. . qbµsoºsexual.y- alcoholismo?,17.
. . . ..

El impacto visual de los Genogramas puede también ser de utilidad para

los pacientes y los médicos; suelen ayudar a determinar si los problemas:_
·médicos presentes están relad.onados con aspectos famiHares o
psicosociales.

Los médicos familiares pueden observar rápidamente a la problemática mé-

dica y comprender cómo la información familiar pod~ía influir _ en las quejas
actual_es de los pac.ientes. Por otra parte, los pacientes están contrariados por
repetirse pautas en sus familias, tales como alcoholismo y problemas cardia-
cos. Esta información puede influenciar la conciencia del paciente y fomentar
una sensación de urgencia para atenderse y tomar decisiones encaminadas a
cumplir con los regúnenes médicos sugeridos (Tabla 2 ª).9

Tabla 2 ¡
í ¡,
1 :
l -é.

Preservación de·
un Lectura facilitada,. formato gráfico i
rl-~.
:
1Registro Médico i ......
Sistemático Identifican pautas generacionales, biomédicas y psicosodales i

Evalúan relaciones entre el entorno familiar y Iá- enfermedad 1 R,

Establecimiento de . ·vía
no amenazante para obtener información I ~:
una Relación emocionalmente cargada ;í ;;;
Armónica
Demuestran interés en el paciente y otros familiares t ~
;

Reestructuran los problemas presentes en los pacientes ~ ~¡

l \·1anejo Médico y Ponen de relieve apoyos y obstáculos para la cooperació;

{ W-_:,

i !v1 edicina
: Preventiva Identifican eventos de la vida que podrían afectar el ..
diagnóstico y tratamiento
Identifican pautas de enfermedad; facilitan la educación de]
paciente

62
=.-,,r,_, _ GENOGRAMAS
.··• • • • f '• ·i.

·, _Ob.stác-qlos _p.P!~JJ~i~l~~ ~.P. ~l..µ.s.9_ q~]~l$..,.,Ge.no.gramas:. . ,c.

d. pré0cupac;í6IT >principar expréSáda por lós i±ié(llC6$ farhllia:reS se I'éfiére . .

al. tiempo qtte ·-s~ reqtliéfé pai-a>coniplet~t -uii-(JerkJgiá:ma~-- Algcihós_. niédicos
a
f ~n;uliarés 'corisiderfili iinprfü:ticós ; los· ·oenogtamas en la consulta· diaríá
cqn ·demanda· elevada/ puesto· 'que· ·mcrementan _el tiempo destinado· ·a._Ja
sección de la historia familiar 13. ··· ·
.· ···,:.,·,:-·

Los médicos familiares que han integrado exitosamente los· Geno gramas
dentro de su ·práctica reconocen que la elaboración de los·rnismos .a.umenta ·
la duración de las consultas. Sin embargo, también ~ree.n que el.tierrip~ ex-
h·a requeriqo es aprov-eéhado para es-tabl~cer una reladón arrnórrica con ·el
pa•ciente o· para_ recabar información famili~. trHt_ qu~. pu-eda emplearse
para señalar inquie,tudes del paciente durant.e·una consulta en particµlar o
en visitas futuras.

También es importante mencionar que un Genograma rara vez se completa _

en una sola consulta sino que se elabora con el paso del _tiempo. Por ejem-
plo, muchos méc.:ficos construyen un Genograma "esquelético" c~ahdo·co-
nocen al paciente por primera vez y luego lo ampliarán cuando sea lo indi-
cado. Un Genograma puede ser mantenido dentro de un· lugar especial en
el expediente (por ejemplo, unido a la parte posterior) para que se localice
con facilidad,, y así se estructure repetidamente.

U na crítica .importante del Genograma.. es que, hasta la fecha, la investiga-

ción no ha probado l_a _utilidad de este instrumento de evaluación fami-
liar10,12-17. Sin .embargo; los estudios realizados han mostrado que el Geno-
grama captura mayor información biomédica y ps_icosocial que la historia
tradicional 14,1s_

Los resultados de estos estudios de investigación no deberían desalentar a

los médicos familiares para el uso de los Genogramas, sólo del 10 al 20 %
de las L1 ltervenciones empleadas en medicina son sustentadas poi¡, pruebas
estadísticas controladas.

63
 ~·: . .

NUEVOS FUNDAMENTOS DE·-MEDieINA F.ÁMThlAR'·e>· · IRIGOYEN

. . .

· La investigaci(>n_ fu.tµra -~pb:1;e- Jps .Qenogr~~t9~1;>er~_, e~9c;él:r~~ para ...exa: .

rrrinar· si es· valioso 'té:rie;r 1.ll1 .Gei)ogl;ama con. tllla:·_mfi;>:rip.a,::,ión 4e líA~a b~~i- , , f-
~

¡~
ca p~ra. todos los e~pedie:rites: cÍ~ _I~s pacie~te~ y. cttáles ·pacien:tes esp~cífi-. ,~
f;:·
cos, o qué. problemas_ particul~es de -ellos;_ pqdxí~ benefic~arse _con los J
r
! -~
Genogramas. 19 ··1. f~
{
:.
. t., .:.;..

.i ~
¡
Conclusión ¡
~
fi:!:

i 'llo
Un Genograma es un instrurriento,clínic_o práctico que favorece el abo:rd&Je J
i ~
a· 10s sistemas familiares_ para la
atención del: paciente. Los Genograrnas _ i
l
perlll!ten a los médicos f amili.ares· diagno~ticar y_ .Ii~anejar pr_oblemas clíni- ti

cos· psicosociales complicados que frecueri.te:m.ehte· no pueden ser identifi- .

cadas usando el modelo biomédico tradicionai. Los Genogramas también
ayudan a los médicos para establecer una r_e!ación armónica c_on los pacien-
tes, tener empatía y comprender sus ctrcunstancias personales, especial-
mente cuando se enfrentan a pacientes difíciles.

-Caso l. El siguiente caso de estudio y el Genograma anexo fueron: tomados de la

consulta del Dr. William Watson.

Conocí a Nuala en una tarde de extenuante trabajo clínico, después de ·

haber sido referida urgentemente por su hermana quien tr.~bajaba en un
área de enfermería de emergencias del hospital local. Su hermana dijo sólo
que ella había tenido una gran cantidad de-problemas gástricos bajo mucha
tensión. ·

Cuando conocí a esta mujer de 38 años. ·de edad, se apreciaba deprimida' y ·

cansada con los ojos ligeramente inyectados de sangre. .

Cuando pregunté porqué había venido a verme, ella contestó algo molesta, ¡
''I\-1e han visto tres doctores hasta la fecha y ninguno de ellos ha podi~o ! 1

ayudarme con este problema gástrico". Sospeché en ese momento que po-
dría ser una paciente difícil. -~

>Juala se quejaba de síntomas de dispepsia incluyendo pirosis, distensión

abdominal y aoJor epjgástrico en las últimas seis semanas. Negaba dolor
nocturno o melena, habiendo tomado antiácidos sin mejoría.

64
 . . ' . . _:_ ~.... -..;~ .J..: .· ~i'i~

cuartdo ·1e·pregimtt{cu.áies cr·eía qtié':f~eranias

ca11sá.s" de sus síntoiilas, ella
dijo qtfe·podría ser tiria úkera.·La·mterrogu~·ácercii"'ae la·m.gesüóri.de a;J~q-
hol y contes~ó que la había aumentado a razón de dos a tres "copas' al ;,día. 1

También méndonó .que fumaba 20 cigarrillos diarios. . .~

o_l>_

· Para ese mom~l\to ella se puso muy impaciente, diciendo que tenía ··que
regresar. a_?u ·trabajo. Como su examen físico-fue normal, le prescribí. blo-
queadores de receptores H2y la cité en do·s s~manas. · ··

Cuando ellar.egresó le pregunté si había tenido alguna condición estresante

en su vida. Reconoció· que había tenido dificultades recientemente. Tam-
bién mencionó que se sentía mucho mejor de su estómago y parecí~menos
molesta. Le pregunté, º¿Cree usted que podría haber una conexión entre
sus problemas gástricos y alguno de los factores estresantes en su vida?"~
Ella relatq entonces cómo había roto con su novio seis semanas antes y sub-
secuentemente había :incrementado la ingestión de alcohol. Se notó cons-
ternada en relación a esto y pareció estar al ·borde del llanto. Platicó acerca
de lo estresante que había sido su trabajo últimamente.

Con la información de ingesta de alcohol excesiva, dispepsia y tabaquismo,

en una paciente-tensa y.demandante, decidí construir un Genograma para
obtener un mejor_ entendimiento de los aspectos de salud familiar y las re-
laciones interpersonales (Figura 2).

Nuala habló acerca de su padre alcohólico al cµal, odiaba por reñir constan-
temente con su madr~ y con ella misma. Negó cualquier tipo de abuso físi-
co o sexual. Describió a su madre como sumisa y pasiva. Ambos padres
_habían falle~ido varios años atrás. "Bueno ·Nuala", le dije, "Algt111as veces
estas experiencias pueden afectarnos en formas que no comprendemos.
Parece que las personas que han vivido en familias corno la tuya a menudo
tienen dolores que los médicos no pueden dilucidar completamente. Quízá
tu dolor está algo conectado a tu pasado." 11.

"Podría ser/' dijo ella. Completé entonces la exploración .y revisé . los resul-
tados de sus exámenes de sangre, los cuales_ mostraban una ligera elevación
de las enzi:11as hepáticas. Le sugerí que te11dría que abstenerse de ingerir
alcohol en exceso si quería sentirse mejor. Mencioné algunas opciones para
el tratarrüento y la cité en tres semanas para una consulta de seguimiento.

65
 n
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IR1GOYEN
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En la tercera visita, ella lucía más dócil y saludable. Dijo que había pensado
mucho acerca de lo que discutimos en la última consulta, especialmente en
relación a su _familia. Aceptó algunas pautas de abuso de alcohol, especial-
mente en sus abuelos, padre y he!1nano. Pensó que se interesaría seriamen-

66
 G~NUGRAMAS

·,-. . .. : ..

_te-·en buscar pr~_gramas de tr~tamiento del al~oholismo y también en.obte-

ner ?-sesoría p~:i.;a sus-problemas-terisionales. -· ·· · -
...
Caso 2~ Este cq.so de estudio y el Genow11:ma fueron _recopilados de la Unidad de
Medicina Familiar del Hospital San Miguel. ·. - · · · ··

Peter_ era ~n hom,bre casado de 28 años de edad descendiente de-portugue-

ses que había ~ido mi -paciente por cerca de .dos años~ ·Mi conta~to previo
c~n él había sido mfu.imo, consistiendo en un examen físico-anu~l y·un par
de consultas relacionadas con infecciones menores. - ·

Cuando Peter vino a verme a la clínica, e'staba evidentemente agitado· y

angustiado. Mencionó que había estado. teniendo dolor torácico asociado
con disnea dur~te los 10 días pasados y-que había tenido que abandonar
~
'ffl su trabajo y regresar temprano_ a su casa' en un par de ocasiones. Conforme
Peter hablaba acerca de esto, se puso extremadamente ansioso y _tembloro-
so.

Cuando le pregunté ¿qué pensaba que estaba_ ocurriendo? él dijo inicial-

mente: ' No lo sé, eso es por lo que vine a verlo''; Sin embargo, como persis-
1

-tí en tratar de comprender sus inquietudes y temores, me indicó que estaba

preocupado porque podría tener algún problema en su corazón.

Al efectuar 1a explo_ración física le interrogué acerca de varios factores de

riesgo asociados con cardiopatia coronaria, descubriendo un solo factor en
su caso; su padre había" sido .diagnosticado con angina cuatro años antes.

La exploraciqn reve.~ó. hipersensibilidad rrúni..µia a lo largo de la 'r~gión pa-

raesternal izquierda sin otros hallazgos positivos. Solicité una placa radio-
gráfica de tórax y le_ tomé un electrocardiograma en el consultorio (los cua-
les fueron normales).

Puesto que yo dudaba si los síntomas de Peter estuvieran relacionados con

el estrés, indagué acerca de cambios recientes o presiones en sv vjda. El
refirió cambios significativos en su situación laboral: algunos de sus colegas
de mayor jerarquía habían dejado la compañía hacía un mes para establecer
sus propios negocios. El se había mantenido ambiva~ente_ ante esto, pero
finalmente decidió pennanecer en su compañía. Consecuentemente tuYo

67
 NUEYas.~FUNDAMENr@S DB· MEI)ICINA fAMILIAR ,..
-·~·:~•. ·• .• . .. . . . .
IRIGOYEN.

. llri~ pd~i~iÓ~: :de ma;~~·~ango ·f!ff~

serían más altasD . ·
e~;~ y:síntló qu:e súS expectativás
·-

Establ~CÍ ~. <:liagnóstico laboral de osteocondritis, prescribiendo aspirina

con .capa entérica y le sugerí a Peter regresar a la clínica en :rn1ª semana.
mu~
T:res: :d,ías- desp-q~f; de-la consulta. inicia~ Pete:r me telefoneó a~tado~
diciendo que SU$' síntoinas no-.habían mejorado_ del todo y que· de hecho".
había salido t~:mprano de su tral?ajo ese día debido al dolor precordial. Tra-
té de tranquilizarlo diciéndole que sus exámenes de rayos-x habían sido
normales y que no había indicios de ningún problema de salud física serio~

Cuando Peter acudió.a una cita de seguimientoj estaba otta-~ez muy ansio-
so y negó ca~bios sigmficativ0s en sus problemas.· ·

Le expliqué que a menudo muchos factores contribuyen a síntomas tales

como los suyos, y que para comprenderlos más claramente, necesitaba ob-
tener más información.

Procedí a consh uir su_Genograma familiar (Figúra 3). Al preguntarle a Pe-

4

ter acerca de su propia familia., sµs respuestas fueron totalmente precisas;

sin emb~ugof en contraste, fue cauteloso y aprensivo· cuando habló acerca
de la f arnilia de su esposa.

Cuando le comenté acerca de esta observación, él mencionó en un tono

h·iste que le era difícil hablar al respecto. Cuando le sugerí que a menudo
las cosas más difíciles· de discutir son justamente las más importantes de las
que hay que hablar, él se to~nó lloroso y empezó a_ expresar cuánto extra-
ñaba a la mad1~e de·su esposa. ·

Ella había muerto el año previo después de una lucha durante todo el año
contra e] cáncer. Peter mencionó que estuvo muy cerca de ella y de hecho
dijo '' ella fue más que una madre para mi". Conforme discutiam~s esto n¡ás
ampliamente, se hizo notorio que la pena de Peter en relación a esta pérdi-
da no fue resuelta, ya que él ·había tratado de mantenerse fuerte para" su
esposa y su familia al tiempo de la muerte. Además, Peter y su esposa au-
mentaron su~ responsabilidades después del fallecimiento de su suegra,
ocurriendo situaciones difíciles de sortear que por otra parte provocaron
1

ansiedad en la pareja.

68
 G NOGRAMA

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Cuando le pregunté a Peter si había alguna similitud o paralelismo entre

esa situación y los cambios recientes en su lugar de trabajo él fue capaz de
identificar que en ambos casos había perdido gente a quien había cuidado 'l
de quien había dependido. , -

. ~

69
YoÍambifu"l l;indiq~~-;Peter ,que probablemente experimentaba unJ reac- -
ción de aniiersario a_ la muerte de su suégra,).~--9Ual era una parte no~ni.al y
saludable de su proceso de duelo. · · ;· ·t ·

Le expliqué que la pena no.resu~l~ y·otra~_,.!e.n5iones de la vida.,.con;ibina-

das con -Ja reacción de ariiversatjo~ eran próbablemente los factores prima-
rios contribuyentes a sus ~íntomas a<;tuales. Sugerí referirlo al servido de
trabajado social par~ asesoría; aceptó diciendo, ''Hablar de estas cosas con
usted, me ha ayudado a comprender qu~ todavía me per~ban."

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71
 1•
' ¡. ~--

...
CAPÍTULOS
AUTOES·TIMA
Miguel Ángel Fernández
· Ortega
Departamento de lvfedicína Familiar,
Facultad de Medicina. ·
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Catalina Monroy Caballero

Clínica "Dr. Ignacio Chávez" Insti-
tuto de Seguridad y Seroicios Socia-
les de los Trabajadores del Estado.

Maria Teresa Orozco Salinas

Instituto Nacional de Psiquiatría,
lv1éxico.

Sergio Padilla Luévano

Instituto l'v1exicano del Seguro Social.
NUEvo·s FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAW IRIGOYE'.N

...

_Para restaurar la primacía de la persona, se necesita una medicina

que ponga a la persona en toda su integridad en el centro del esce- ·
nario y que no separe la enfermedad del hombre, y al hombre de su
ambiente, una medicina que haga la tecnología firmemente útil a
los valores humanos, y que mantenga un equilibrio creativo entre
el médico generalista y el_ especialista. Esto es lo que .pienso debe-
ría ser el objetivo de la medicina fámili{lr. · ·
· l. Me Whinney

74
 ¿Porqué hablar de- autoesfinta_~]l un libi:o .~e Medicina
l? an1ilia:r? ., ..·:· ·.ª"
~ ~
· ._, · , · · . ..- ·. . .·
i
t.
Se sabe, que la autoestima no solo és importante par~ el é,dtó o el fracaso eh
la vida Ci ,=: las personas,. SffiQ' tambíén; está relacionada· ~6n los· procesos de
s?tJud o, eri!~r.P}~~ad _cJ.:e. _m.@e.r~ e$.tre.d1:a.. La autoesfüna· baja se. asocia la.
aparición de al~as ~enxied~d~s: org~ca~ _y· psicológicas que-:afectan
·directa o indirectamente el fun.cionarrriento del individuo, su.familia y la
sociedad.

la
El médico familiar experto en atención _integral del paciente debe conocer
los tipos y el d~sarrollo de· la autoes~ma, identificarla:=-cuando se encuentré::l
·baja y orientar a-_suspa.cientes:'en la.búsqueda de alternativas para mejorar-
la.

L ¿Qué es la autoestima?
Existen u1.uchas definiciones de autoestima _la mayoría coinciden en men-
cionar que es "la confianza· y el respeto por sí ·mismo", reflejando el juicio
irnplicito de la habilidad que ten~mos para enfrentar los desafíos de la vida
y asumir el derecho a ser feliz.

~s sentirse valioso, con la capacidad necesaria para erúrentar con ahínco los
retos·· de la vida, sin menoscabo de los fracasos, ya que es claro que la acti-
tud con que los enfrentemos nos permitirá u_n mayor desarrollo personal.

y
Fara Rogers Maslow la autoestima es una parte fundamental pa;a que el
.· hombre alcance la plenitud y la autorrealización, productividad y creativi-
dad de sí mismo.

La autoestima es la suma de la confianza y el respeto por sí mismo; y refleja

el juicio que cada persona hace respecto de sus habilidades para €TIÍrentar
los desafíos de su vida, para comprender y superar sus problemas, para
conocer sus.derechos de vivir y manifestarse el derechos de ser feliz, esto es
de respetar y defender sus intereses y necesidades. 1
 . •: . ;•._...1.·,:

IRIGOYEN

Ei modó co~O I'lüs s~tfüt~~ c~n resp~cto a nosotfos mismQ~ afeen/~}~~~.

ma '(irtual y decisiva todas nuesfras experiencias, desde la manera ei{qué ·
a~tu~o~ ~n .el tr~l?ajo, en: el amo~, o ~11 el sexoJ'. hasta en nuestro proceder:.
como padr.esy las posibilidades qu~.tenemos de progresar.

La a~t~~~tima es:·:una experiencia íntima qtie··tadica en lo más profundo de

nuestro ser, es lo que yo pienso y siento sobre mí, y no lo que otros piensan
y sienten sobre riú. "La autoestima es la reputación que adquirimos frente a
nosotros mismos" 2 •

No obstante, el ser íntimo no implica que solo me afecta o beneficia a mí.

·como persona, si no. que ·también repercute en· los demás ya que de
·acuerdo con la teoría general de los sistemas, la familia es considerada un·
sistema abierto, siendo una de sus características la inevitable interacción
i l
de sus rpiembros a través del lenguaJe verbal y analógico, de tal manera 1~
¡,~¡
gue los padres van a modelar cotidianamente, y muchas veces inconscien- ! ;
temente la propi?t autoestima en sus hijos. ·.
: j

¿Cómo está conformada la autoestima?

Podemos distinguir tres dimensiones esenciales de la autoestima:
Ñ,

1. Cognitiva
2. Afectiva
3. De comportamiento
....

l. Cognitiva i
1 ~-
¡ ~
Son las ideas, s:reencias y juicios de valor acerca de nosotros mismos. Estas
ideas forman una red o sistema coherente y estable que va a condicionar el
modo en que se recibe la información que nos llega del ~xterior de nues~o
ser. Es como formar un gran molde de creencias sobre nosotros, que acepta
o rechaza la inf~rmación, que se acopla o no a dicho molde de acuerdo con
esas c_reencias. En esta dimensión los padres y maestros juegan un pape]
n-rny 1n1portante ya gue las creencias y juicios que con mayor facilidad
quedan grabados en nosotros se realizan durante los primeros años de vi-
da, a través de los cuales vamos a poder crear nuestra propia realidad.
76
 . AUTOESUMA .. ·_..::·- .

. ..... ; ..
...,,e:.;
. .. · . . . _,, ... : ·. \-..

T~ndemos· de manera consciente ·o-inconscjen~ a b,µsca..x: Ú1.;c;:oherencia ~on

~..J . _ ·:· .• · ..•

a ··.r_,_
_ .., -.-.t~··t~~-;

las ideas· ajust~dó nuestras: c6ridu:étás., 'éµ~s/ t~s _, *.g.~as.. y ~;e~:ntjas·. _al-ac-
-.-·.. ···:;¡,➔ r--:~ · :!;_._; • -· ~-~.: -· · · ·.· ·

tuar como moldes que configuran nue~ttas\.fxperiend~s a los contextos que

... _manejamos son irracionales, d~s~cti~as.:'.··º:•lA~d~~ap.a.s y :p.ue_st:ras vidas
estarán teñida·s de esas carácterísticas. ·;, .. ·.· .....

En cambio, si usamos contextbs adeciiad~s:'y- saludable's nue.stra·vida•··se

llenará de salud _y éxito. "El concepto de. uno tnismo tiéndé ~fconyertitse en
destino; mediante el principio de la profeda que :s~ cumple po:r:.sí~misma, te-
nemos que pensar que concepto de uno mi~mo qu~_retri.os fomentar'' .3 Mau-
ro Rodríguez comenta en su libro Autoestlina, cla'{e del éxito personal: " El
autoconcepto puede limitar en forma poderosa; lo mismo suc~de en Íorma
contraria: si u...ria persona cree y tiene· fe en ,'.sus· aptitudes. para la música,
.~ poco a poco, desarrollará la habílidad para·ella.4. · ··
~

~ 2. Afectiva
~
Las ideas y creencias conscientes o inconscientes genetan emociones y sen-
~ tirrüentos ante experiertcias y sucesos determinados de nuestras vidas. Esta
dimensión conlleva a la valoración de lo qüe hay entre nosotros de positivo
~ y negativo como el agrado-desagrado, placer-dolor, relajación-ansiedad,
amor-odio, seguridad-inseguri~ad, miedo-valor, etcétera.

·La dimensión afectiva de la autoestima es sentirse a gusto o a disgusto

consigo mismo. Es el fruto de un juicio sobre uno mismo en el que nos ab-
solvemos y reforzamos o nos condenamos y desaprobamos como personas.

• i

La ansiedad· constituye la emoción más not<_?ria, es una respuesta funcional

que se pone en marcha cuando causa inseguridad, oposición, rechazo o
simplemente-no ensambla en el molde interno de creencias, juicios y valo-
res.

3. De c0111porta111iento
Es con1portamiento o conducta todo aquello que decimos o hacernos y que
ruede ser observado. Lo aue uno hace está en función de sus creencias y
J. .1 -·

77
 ·IRIGOYEN

Hé :aqtií ·tirit{Iísta ·di{cpJ?pÜit~~:n}o,s.. qu_e s~eie~·-_ideµijficarse .fácilmente y

quesonprbpio~d~I~:=~utoes~_~tai: :·.:i:'·_--,-_: . _ -· - · - · ·- , ·

·□ La .facies, el modo de hablar. j, de moverse ~e ~ indiviq.uo prc;>yec-

tan la armonía entre lo que dice y lo qU:e hace, reflejando la felici-
dad de e,star _ ~ivo., la s~~~ad y_ tranq:úiligad,4e ser como es.
□ La- ca~a~idad de ·reconocer· los logros· y fracasos de rrianera honesta
sip temor a ser criticado.
□ El -individuo se siente cómodo al ofrecer ·y redbir·.~_halagos, expre-
siones de afectó, aprecio y demostraciones_ ~imilares.'
o Falta de temor al fracas9 y aceptar los retos con·entusiasmo·porque
. sábe que aunque no alcance: el objetivo habrá· hecho el mejor es-
fuerzo. · ·
o El individuo está abierto a la crítica y no tiene problemas ·cuando·
son señalados sus errores. ··
o ~l individuo exhibe- una actitud de apertura y curiosidad frente a
nuevas ideas, experiencias y posibilidades de la vida.
o No teme-exponerse al ridículo y es capaz de divertirse de sí mismo.
o Estas personas proyectan· una ··actitud de flexibilidad al reaccionar
ante situaciones y desafíos con creatividad.
o El individuo muestra un C01?].p?rt~~ento asertivo.4
a Conserva una actitud_ de armonía y dignidad, inclu.so en condicio-
nes de estrés.

¿Cuántos tipos de autoestima ~e conocen?

La dasificaciórí, sí es que se puede hablar de alguna, varía según los dife-
rentes autores/ en este trabajo hablaremos de cuatro tipos: • ~
~
i ~,
u Autoestima alta l ~-
j
CJ Autoestima media íj ~ ...
Q,',,,.

:J Autoestima baja f
¡
,
;'
E ~~.
......;-.
:J Scudoestima

:l.:;
.

78
 AUTOESTIMA
. ._.. •. -~- _.;- .T.-; \ ..- -_: ·= , . . . - : . - .t -,:•:~_ r·= :--~ (_- ·:::: :-: .~-- -

Lá autoestima -~t.a· es· Iá·confianza y· 'respetoj,or ;r ipism.o;' reflej-~do ~l fui~

La autoestin1atbaja puéde manifestarse pó/~efiSé.[cíQÜ. 'de.fi;~c:<1$0 ante la

vída inseg.µto~J~me:roso,.-devaluado _y ·de·sacerta_do::co;mp.p·~~s.'9J;1a en fun-
1

ción de las crí~~ás-_. de· las demás personas.· . .:. ,: : . ·"· . -· ;,-·

La seudoestitn.a/cortesponde a todos aquellos que fijari/síi-se~~,iclad, felici-

dad y aptitiÚJ_para la ~ida en fuentes ajenas a sí misID:C>, ·éstai•p.ueden ser
un puesto irp,portante, un auto, un nivel econ~rnico eleV:ádo~--un arma, etc.,
y que al carecer de_ esta fuente material toda segi).ridad se derru,mba.
. . .

IL El des-afrollo :d~--Ia -autoestiniá~eri el seno familiar

"El deshno.de_·un :matrimonio-está dec_idido mucho antes de-que el mismo
tenga lugar._ La Rsi_que humané'i-se forma_ tempranamente en la in.fancia"1 de
~~-:S
~
tal forma que ·el_concepto del yo y de la autoestima se_desarr~~an·gréldual-
mente durante toda la vida, inicia posiblemente desde la etapa intrauterina,
en la que el _feto está en constante interrelación con su madre, percibe el
arnor y la aceptación _ o el r~chazo, la ans_~edad a. través de las descargas
ad:renérgicas y _de otras hormonas actjvadas, así como por la reacción de
esh·és cuand9 no es·bi~yenido ni aceptado-. ·.· · ·

Conforme se-desarrolla ~1-niño, y al empezar=-a-hablar,. se pone a prueba en

diferentes circunstancias v se da cuenta como reaccionan los ·demás hacia
.I

éL lo que le ayuda a desarrollar un sentido del ºyo", a los dos años posee
cierta conciencia de que está "aparte.,, de sus padres. •

79
 lRIGOYEN
: .... , .: .. ':: .•·_

,
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~
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~!
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1 ~-
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!1 '

1~

~'
:~:··

¡ $.
La infancia pasa por etapas de diversa complejidad en la que ,cada \L"ª :~:

aporta información de sí mismo, impresiones, sentimientos e incluso razo-

narrüento acerca del "vo".
.I
'"

El bebé no tiene un concepto de sí mismo como unidad, su conciencia es

;¡vaga ~7 difusaº está basada en sensaciones, sí sus necesidades básicas son
satisfechas en un clima emocíonal cálido y estiinulante experin1entará una

80
l ::. :;~
AUTOESTIMA
3
~ sensación de bi6J.~Star y. se establecerá adecuadamente la "confianza pá~~- .
~
!3 ca'-', que facilitará:efdesarrollo dela atitoestima ~lta...·. · _. , · · ·

Conforme se desarrolla el niño, y al empezar a hablar, se pone a prueba en

diferentes circunstancias y se da cuenta como reaccionan los derruís hacia
Cl, lo que Je ayuda a desarrollar un sentido del uyoTf a 1os dos añ9s posee
:~it·rta conciencia de que está aparte" de sus padres.
IJ

\_2 capaódad de un nino para reconocerse y describirse es el parí:1meb·o que

ncs pcrm_itc saber gue el yo se está desarrollando satisfactorianwnte.

81
 ·- ·IruGOYEN·-·

A ·~Jfa edaá~'La autoeStkiase refiere a1Vajor que los niños reconocen en sí:
mismos y de sus c9nductas. Ti~e que ver con los sentimi~~os acerca de .sí

. ::;~¡jii;:rtf ii:Sf:rf,:~:!!tii;¡~:cu~:i
!n

Dna vez pci{<ld~~,primera inf~8ci'e1 niñ~ se:i,elaciona máS freciietltemen~

te con otras_ :'.p-~s~~iqas _ (veqñ\0$/;~pmpa:rieros\ie= escuela, etc.) _l~jespuestas·
de todos ellq:s.'.-<t,la.~\~=::-~l¡{!e. }J:á.tr proporcibnandp' más. infor~apióh .sobre .SÍ
mismo, un nµlq/ei/ef=:qite se· ha ido desarrollandq. :adeqµad.~~nte su auto-
estima puede_,:féchazar los comenta.nos· negativo~:- d_e.-:~µ;:.:. cofup:~f.íeros, pero
~~:~;:~tf'ii a desqilificar1os ~oJnentários MqlfJsÍP.8#:P~l'~'Ó~~s:sjgnifica-

Durante
_ la infanc1·a med·m, resu lta· muy importante
· Ia influenoa
· · de los coe-
•
ta~eo: en el desarrollo de la personalidad del niño, ya que de forma dire¿ta
e 1:1duecta contribuirán en el fortalecimiento o confusión del concepto de sí
~smo ~laborado hasta ese momento, poniendo a prueba el ºtrabajo" pre-
vio realizado por los padres o los adultos involucrados en la crianza del
menor.6

82 Ht
i:·
r
·;!f.:~
AUTOESTIMA

Los padres o las personas que hacen este rol ~t~J9.~_aji\?~~~\lY~:ñ:jP1p.9r::-·

. tante.men.te en el desarrollo de la autoestima, d.épend1endo ~el tipo, de .r~la-.
ciones q~~Le se .d·er1 entre: padres e. hij,os, según~ Müssen,· :ocúrten :, asp~ctos
esenciale~ del. d~sarr9llo. de la personalidad en: el n.iño, ·existen értati-o gr31;1-
des grupos de. c_ombinaciones, así es posible e·ncontrari 6 ''. . .

Caracter~stica~ d~.1 niño se~ la.relación_'con sus, padres

"\.~ .

Extremos de la tolerancia
·\,,:r:.:. • .:.- .-· _.-. .. ~.-..
~··· ... :: •. ~-7, ..... ·· ··_. .-:. t

Aspectos
positivos
::2:i~;E;;:, ~:::!jf4o, puedesff
nar el medio arribient~
Desobediente, _irrespetuoso, · :,Miedoso,· tímido, de~diente, con-
agresívo; mandón, pérdi~ · Joinúsia, inseguro, dificultad para
Aspectos
de control por los padres. - . relacionarse.
negativos
Puede sufrir severos conflictos emo-
cionales.

Aspectos
positivos

c'enera conflictos con la auto- .:Tímido, poco motivado, inseguro.,

ridad, tímido, retraído, des- ,gian propensión al autocastigo.
confi~do, depriinido, muy · Tendencia a enfermedades psicoso-
Aspectos
agresjvo, grántesentirnient6 .... ma:ticas, angustia, depresión, tras-
negativos
hada los padres. Tendencia a· .tomos· afectivos. Puede relacionarse
· la ·delincuencia juvenil y drO:. :~Qn lesion~ autoinflingidas a' suici-
gadiccióh. dio, o conductas antisociables.

o Padres afectuosos y tolerantes

o Padres afectuosos y restrictivos
o Padres hostiles y tolerantes
':J Padres hostiles y restrictivos

83
 IRIGOYEN

Pailr~$ afectu~s~s· ~¡/tol~t~~t}s . ' . . . ·. .

- ·•.. ·; ?_. -:, -- ' • ·. ·:: '. ':'~' .• ·,. . ' •.. ' • . \.

Los ltjj'os -~e. est~ tjpq. d~;padres- son bastante activos, :inteligentes, segtiros
de -~( l)a° lE!S_.4.a. te~()r exp.Qp.et· sus ideas,· son independientes,· sociabl~s, pre--
ten den- doilUI1ar su medio ~-intenfah aprender las Jo:rmas adultas de hacer
las cgsas, son creativos y carecen de hostilidad. En. la es01ela. suele_n ser
líderes,, jefes de .grppoy muy',pOJ.?t;laies~ ide~s :sus· son
reco~qciclas y avala-· .
das po~ sus CD1!1-Pa.Í1~rqs~.~

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Tomado de:.Big Babyl 1930's. Photograph by Grancel Fitz.

!~ese a todos estos atributos,, también suelen pre~entar dificultades cmno:

llegar a ser incontrolables incluso con sus propios padres, son desobedien-

84

-----------
AUTOESTIMA·

. . ~it..,. . .· ·~ .. ~ . .. . . . -· . . ~ .-. .. .• . .. . ·- :- . . ' . ·- . .. . . .

tes, "irrespetuosos, agresivos y "mandones", ~cluso pueden llegar a tener

un roljer~rqtµ.cQs1:1perior-~~, <;1~·10_~ padres. : ' -:··

Padres afectuosos y restrictivos

.Los niños formadós· en ést~ tipo 4~{h~-g~r~_s suel_~A ser al- contrario/ m~nos ·
. creaHvos·, :i:rienós amigables,. -~on. ~pnfc;>_~~tas,.- a:i;n,aple~, -1.µXl;pips,.. ,tflr:nbién
carecen de·· agres{vidád 'y de cÓri\petitivid.acl. Su p~rseverand~ ~s muy alta o
muy baja. En el medio escolar son los clásicos "regañados'', s~p. temerosos
de emprender 8:cciones qu~ pudierap. ponerlos en riesgo con-la·atttorid~d y
por lo tqI1to nq_ ·participan en actividades sociales o lo hacen de manera su-
perficial. '; · ·

·padres hostiles y restrictivos

Los niños que pertenecen a este tipo. de familias realmente vivep una pesa-
dilla, ya que son\castigados c?n frecuencia tantúJíska, verbal .Y psicológi-
camente, no gozan de libertad, son tímidos, rienen serias dificultades para
relacionaise con otras personas y les atemoriza el pensé:lr en ser adultos.
Todo el rencor que guardan hacia sus padres o hacia nno de elfos lo interio-
rizan ya que no lo pueden externar, ese ocFo lo pueden volcar contra sí, y
·presentar conductas suicidas, o lesiones auto inflingidas como propensión
a accidentes.

En otros casos el autocastigo y miedo constante en el que viven -los hijos

de padres hostiles y restrictivos- les g~nera angustia, que en• muchas oca-
siones llega a la neurosis y otros trastornos psicológicos y psicosomáticos .

Padres hostiles y tolerantes

Iv1ientras que los padres hostiles y restrictivos favorecen la internalización
de los conflictos en el niño, los padres hostiles y tolerantes también generan
}1ostilidad y resentimiento, pero en este caso el niño suele desplaz.ar la hos-
tilidad hacia otras personas. Estos padres suelen ser extremadamente tole-
rantes y propinar castigos mu.y severos a sus hijos, teniendo conto caTacte-
ri s tica la inconsistencia en la disciplina de los hijos, esto es la conducta que
a veces es \álída en otros casos no lo es, de manera que crea confusión y
coraje en ]os pequeños, esta confusjón crea inseguridad y pérdida de los
1in1itcs establecidos de manera que la visión de la autoridad se distorsiona

85
NUHVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA '~AM~t.I.Alt·· ,- . .1RÍGOYEN
-. ~:... :

y ca~¿ª Coclrisión para definir lo qu~ se vale y Id que no'. Los.hijOS ae estos
.padres suelen constituirse en delincuentes jtiveniles.
¡¡. .

Como podemos ver en esta b,r_eve d~SC!,iB~1n 4~Ja~1~.r1a,ci~nes.~ntre·.pa.dres

e hijos el papel del afecto es;_!uhdáirie~~, ~e ~~"forma 'l~~e el mayor nfune-
ro·de de•sórdénes·tanto pskol6gícós como·_s·ociales sé gener.~.cu~do ~xiste
hostilidad deritro dé lasfafu;ilias.· · · ·

Es importante mencionar .que estas altetaciones son. apreci~ble~ ·a simple

vista, pero que todas esas cicatrices qué nos dejan nuestros padres y que no
se pueden ver dan como resultado una baja autoestima, lo que a su vez
H
genera-serias dificultades internas para poder enfrentar la vida con éxito, L
seguridad y felicidad. 6

III. La autoestima baja como factor de riesgo

El adulto que ha desarrolla~o una autoestima baja es aquel q~_e no se siente
valioso, ni merecedor de amar y se·r amado, tener éxito, estar. sano, no tiene
un claro conocimiento de sí y en _c;9nsec~encia, su autoconcepto es pobre,
no se acepta y no .practica el autorespetó "no podemos ofrecer nuestras
propias carencias", en consecuencia todo esto se verá reflejado en sus rela-
ciones interpersonales con su pareja, familia y en su trabajo, en las dificul-
tades para alcanzar el éxito y en los obstáculos que se pone a sí mismo para
no ser feliz. También,. le genera angustia y un estado de estrés crónico que
no le permite desenvolverse con tranquilidad y éxito, ya qu~ la sensación·
de incompetencia e inseguri<:f~d están presentes en todo momento.4

~n el enfoque biopsic·osocial la autoestima baja es un factor de riesgo para

la presentación)' mala evolución o perpetuación -de diversas eníenneda-
des, básicamente deb:i.do al estrés crónico que genera una respuesta neu-
roendócrina sostenida, que favorece patologías no solo psicosomáticas si
no además otras que no lo son, como la Diabetes Mellitus y la hipertensión
arterial; las alteraciones en la respuesta inmune ocasionadas por estado d@
ansiedad o depresivas crónicas 8, 9 se han .asociado con la presentación de
patología neoplásica. Incluso se puede mencionar que gran parte de la
patología social está relacionada con la autoestima baja como pudieran
ser los casos áe:

86
 _!\UTOESTIMA

1r
·--~ .. .-
o violencia mtrafamiliar
• ~"'':° ••

o adicciones
..·. o pr9stittifión
o . d~liricuenda
_:D poqreza~ ,6

IV. · ·Reestructuración de la- autoestima

i2!
~
Una de las características más importantes que posee el ser humano sano,
es su capacidad de cambiar cuando lo decide, cuando la forma en que ha
vivi~o o sus actos\ya no le proporcionan bienestar, alegría, ni salud~

La base de la. reestructuración.de la autoestima es el autoconocimiento y

éste solo se puea'e dar a medida que el ser humano vaya tomando concien-
cia de sí rnismo, dependiendo de sus características particulares, madurez,
y recursos personales, gracias al análisis de·
estos factores será posible trans-
formar --En el ámbito clínico- á un paciente con autoestima baj<:1- en alta.

Pasos para la r~estructúración de la autoestima 6•

~

autoevaluación➔ autoaceptación ➔
r
~ Autoconocimiento-+ autoconcepto-+
autorespcto~➔ autoestima.
~
~--

l. Autoconocimiento
Es conveniente qi\le la comunicación- interior se encuenrre basada en la
= ¡;buena voluntad", enfocada a conocer nuestras debilidades y fortalezas,
cualidades y defectos, recursos y carencias, encaminadas a entender los
1
'mensajes de· mi cuerpo", ¿qué es lo que siento ante determinadas situaciones?
¿ mi mnlestnr físico qué me dice? en síntesis, identificar mis necesidades v có-
,. .J

rno están o no siendo satisfechas, "cuando aprendemos a conocernos: en

verdad vivimos//. 4 a,

87
 N.JJEVOS-FUN:E>AMENTqs o-~- 1\1EDIClNA'FAMIIJAlf . ÍRIGÓYEN

2. Autoconcepto
Son las creencias y· pensamientos que se forman con base en .Ioº"que ,✓cree:­
mos que somos" así actuamos·, si soy muy exigente en mi ªll:toeva~~ació~ es
que puse ""lente de aumento" en los aspectos !)-egativos~ ·Pº! eso es impor-
ta:p.te una evaluación objetiva y con buena voluntad optimiianclo· nuestros
:as.pectos positivos, ·sin culpas hacia los demás ó_ contra uno mismo, por lo ·
que no tengo o no soy, con la coflÍ!.~a de que siempr.e existe la. posibilidad ·
de ser mejores, del autoconcepto depende la actitud que asumo ante el
mundo, si me creo inteligente y capaz así actuaré. ·

"La profecía autocumplida", .si mis padres· y maestros. me dicen que ·soy
torpe, tonto, intolerable., terminaré por interiorizarlo y han\ todo lo posible
por demostrarlo. udale al hombre una autoimagen pobre y acabará siendo un
sien,on. 3, 4, 6.7

3. Autoevaluación
Después de f armarnos un concepto de nosotros mismos vamos a hacer un~
evaluación y dependiendo de que nos encontremos valiosos o devaluados
serán nuestros sentimientos de ser merecedores de estar sanos o enfermos,
de tener éxito o fracaso, de allí la importancia de que esfa á~toevaluación
sea objetiva, amable y positiva.

4.. Autoaceptación
Dependiendo del autoconcepto es la autoaceptac~ón., por 10' que es impor-
tante seguir con una. actitud positiva y bondadosa hacia nosotros mismos. .

1 A.ce t · ~-=.e· ·
.•\
., P arnos no s1 0 .1w1ca que todo lo que tenemos nos gusta., ·significa amar-
~os, a~eptarnos con todos nuestros recursos y carencias para poder cambiar
10
posible_ y aceptar vivir con lo- que no es posible cambiar., no podell}OS
estar en disputa con nuestro interior, ni con todos los demás., culpándonos
Y culpándolos de lo que no tenernos y de lo que no somos, es mejor acép-
tarnos, optimando nuestros aspectos positivos y haciéndonos responsables
de cambiar lo que sea susceptible de cambio.

88
 \
AUTÓES.TÍMÁ. 1

. ¡' .
. .. .' .· ..

• • 1 r •••• •••: •, • • ••• • ••••• • • :~. •' :. -. '•

5. . Aui:orespeio.,.
Despu¿s de. a.dpfurnos éS' Posibl~ resp~t.ltims, }e~petar nU:esi:ros 'sentimién-
tbs, ·rE:nsamientos, lo· qu~ soy, lo q:u~ te:ftgo o_np, !'espetar mis necesidaq.es,
los mensajes de mi cuei'po, sin juzg~/ sm sin culpable y ?'~ticar,· sentirme
desde luego el respetarme·v8:· de la iñario- éori el-respeto a los demás. Cuando
. .

~e aprende a respetarse a si mísmo se aprende a respetar a· zos demás.

. ..
·\.
6. Autoestima alta
Es el resultado final curu--i.do todo este proceso ha sido seguido con plena
conciencia, objetividad, buena voluntad,, aprendiendo. constantemente a
amarnos a . nosptros teniendo' eh _todq_ µ-iome~t9. presente q~e º nadie tiene
obligación de am~'fme, el único
que· tiene obligación, ·soy yo?I. esa
El médico familiar debería II detectar" al paciente con autoestima baja.,
orientándolo en la reestructuración de su autoestima para lo cual debe de
tener primero, una clara conciencia sobre, ¿cómo está la propia?.
~
~

EJ darse cuenta de que se tiene una autoestima baja -no es sufidente- a pe-
. sar de los intentos de reestructurada, en es.tos casos es necesario solicitar
~yuda y acudir a las diversas alternativas para mejorarla como son: la psi-
coterapia en sus __enfoques humanista, cognoscitiva, Gestal, psicoanalista y
la programación tteurolingüistica.

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1

75, 159-171. . -~- l'

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J.·{ül \
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Kaufman G, Lev R. Cómo hablar de autoestima a los niños. 16ª. Reimpresión. México, Selec-
tor, 2000. · (

)t.-=.
Agradecimientos:
I
r.

Dra. Claudia Teresa Monobe Hernández, investigación documental. r

Lic. Lilia A. Arévai6 Ramírez, corrección de estilo. l
~
l
i

l
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!j

1
l

90
 ...

·CAPÍTUL06
RESILIENCIA: DEBER ÓEL MEDICO
FAMILIAR
Eduardo González
Quintanilla
Departamento de Medicina Fanziliar~
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA:_FAMILIAR IRIGOYEN -

t¡_
.. 1-¡
Un médico que se dedica al cuidado de mil quínie,ntas personas no .· 'fP''
¡ ·¡
puede lográr la maestría técnica de un campo que puede obtener un . ~~
e$pecialista que selecciona sus pacientes de und, población de cin- ~:
cuenta mil. Con- esto no quiero deci.r que el médico que se Juz com- L
I~- '
(

prometido con un grupo de personas y ha recibido- satisfacción de

ello, puede renunciar_ sin remordimiento a 1fZ maestría del especia-
lista. Mi obseroación, al conocer un gran número de médicos fami-
liares de todas--pilrtes- del niundo, es que tiene en común el que ~a
fuen~e de su satisfacción es la experiencia de las relaciones huma-
.nas que la med~cin_a l?.$ ha _.daqo .._
l. Me Whinney F
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ji.
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92
 Este capítulo se_ .prop~ne iniciar al méC:1-ico ,fcllI1,ilici! ~~ ~l_ C().~9ci+rrl;en~p d~:-~a
. resiliencia com~: un· paiadigmEf desde?dbnde obsetv~ y re.al,~ar s:ii" p:t.ácticá
al ·entrar -en contacto· ·con ·10s ·: individúes' y_' ~~s fairµ}i~s,. _- $uppn~: -:~ .~1-. un
previo desconpchriientcfteóticó, qu'e no ·sigtiiÍi~a nec_~s~iamente_ ign?rªncia
·c1el concepto.' · ·

Supone t,pnbién, sin duda,. un interés en el lector por•adqú4-ir

una-_t:ilo~ofía
-básicamente optimista, e~eer en la$ capacidades y posibilidadés dg_J_~_
._g~nte desde una,_2.erspectiva que brinde un qptimismo-realista ya que V~ a.
la.:J2.Q_squeda -de lps recursos disponibles de las:- _ erso ~ ·_ . a av r__c_ons-
trus;Ji_~mente aún a pesar e serías dificulta~ ·en la_vida.- .
._ . . ...

Se ofrece entoJ;1.ces, .una visión general, pero· sufic:1.ente sobre la· resiliencia
·describiendo sbs bases, características, detección y estimulación. Se expo-
nen su utilidad y aplicación por el -médico _de familia al atender ~ personas .
en adversidades donde la enfermedad y contexto familiar y social pueden
ser algunas de éstas.

La medicina y los profesionales de la salud se han preocupado prefer_ente-

mente por comprender y atender los estados _patológicos y se han centraao
en describir las enfermedades, las causas y los factores de riesg9 para des-
encadenar alteraciones físicas, mentales y/o spciales. Surgió de esta manera
el enfoque de riesgo como modelo preventivo con la tendencia a aceptar
la
·que al presentarse la exposición a la causa consecuencia se daría inevita-
blemente, con diferentes grados de expresión. Dicho· enfoque está amplia-
i-ne.nte difundido,.en los programas de salQd, establece la tarea encomiable y
deseable de evitar la exposición al riesgo, ·que en la_realidad no ha sido y tal
· vez no sea akanzable.

Así, los profesionales .de la salud y la educación ríos encontrarnos con per-
sonas, familias y grupos sociales que viven con adversiclages y estrés im-
portantes, lo cual nos hace esperar que si no lq§ superan, les causen daños y
patologías severas, sin embargo, observamos que no siempre es 'así y que
·'};") en pocos casos, a pesar de constelaciones de factores negativ®s, los su-
peran, salen renovados, con creatividad y optimismo de sus encrucijadas y
si tuacíones ,de desventaja 1 .

93

- - - - - - - - - - - - · · ---------
 NUEVOS FUNDAMENTOS DE MéDICINA FAMILIAR ··IRIGOYEN
• . • •• .. . . •• ~ ••• • ••• • ,•; '•1= .- ·.:• ...-•••: ••-: • ·-- •• .••. • ·. •

·si-haceinoá uria .obs~rvació;' a; la historia~. G~n-_esta conv.i~ción, entonces ve-

. rémós qué· 16 tcislll~- ~~: q9litido-~.-,10· la,rg~: ele_ ésta.:.y: nos· lo: demu-estr~
infinidad de
mcliVidµós' destacados, desde $ócrates·hasta Rigoberta Men- .~
chú> pasando" por· Pi~g~t ;·caby Brimer 'o grupos étnicos y pueblos enter?s
que han superado sus inmensas adversidades sociales, p(?líticas, econó~-
cas o_ naturale~. Baste pensar en los judíos, los indíg~nas de :todo el múndo,
6los mexicanos y sus go~iemos, etc. - - -

En la actualidad distintos ·grupos profesionales en diversos estudios y paí-

ses han tratado de sistell1.atizar experiencias y· constituir _el_ royecto inter- rr
nacional de Resiliencia diseñado e implantado por ·}"Otberg a través del
cual se ha recopilado información .sobre las-familias y os Írifios de· 21 paí-
ses.

Un hito lo marcó Werner, quien estudió~ un.grupo de ~'ersonas desde el

nacimiento hasta los 40 años, algunos de esos niños estaban -condenados a
pres_entar problemas en el futuro considerando todos los factores de riesgo
que presentaban:- pobreza extrema, madres · solteras · adolescentes~
-pertenecer a gr:upos étnicos postergados, además de tener el antecedente de
haber sido de bajo peso al nacer.

Sin embargo, llegaron a ser existosos en la vida, a cons~uir familias

estables y a contribuir positivamente con la sociedad. Ésta observación
motivó a la autora a acuñar el concepto de u niño~ invulnerables"~ · l~
i' j¡¡.,;_

Se ha observado que !~:

. el concepto de invulnerabilidacLera
.
un tanto extremo, . .

se bus~ó _entonce~ _un concepto menos rígido y más global. Se concluyó qüe
el adJe~v_o resiliente, tomado del inglés º resilient", expresaba las
caractenstica~ de estos niños y que el sustantivo resilienc\a expresaba esa
condición 3_ '

a-~-
,:i..e,
La palabra resiliencia proviene del latín "Resiliere, saltar hacia atrás"' ; se
refiere a la elasticidad, a la propiedad de volver a la forma, el tamaño .,o el
c~t~do preví.os después de una deformación. Su~le ~tjlizarse en íngenier~l ....,
;
ovil para describir estas cualidades en algunos metales y en medicina com~t•,
p:>
'
t

f_,~.~--_,
94
i
- ..\t-..os--¡,-
. e-:~~-
 RESILIENCIA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR
1
.r
. _.;·· ..
... .-,- .

~- característic~ ·de: los cartílagos,· por· ejemplo, del _pabellqn auricular, ~~fór-
~ . mese en este momento Ia·- oreja y observe esta particulándatt ,. ' · ._:,: · ··' · , "--~-, _.:
.~ . : ~ . •.. . . ' .
,.,:::N••
·. ' . ;• .
fa
~,, . .

De esta nian.erá" el término .r~silienda fu~ ~adoptado por l~s ciencias sociftles
para. ·definir.a aquellos sujetos qµe a, a pe~ar ~e nacer y..vivir;~n cqnqicion~s
de alto ri~sgotse :desarrollan psiGológicqIDente-·sarÍos. sqc:ialménte=·e_xjto- r
sos3. ·· "· · · ·

Se define la palal:>ra:.resiliencia como la ca acidad del :ser humano de hacer

11

r ---~--r--- . .
'frente a las adversidades de la vida·, su rarlas e inclusive; ser ansfo a-
d.o por ellas según Grotberg 2,3 otra definición muy difundi a es la Suá- de
rez Ojeda ~ : '~La resiliencia significa·una· combinación de factbr_es_·que per-
miten a un niño, a un ser humano, afrontar y superar los problemas y ad-
versidades de la vida y construir sobre ellos" 4 ~
.
.Contempla pues, dos componentes, resistir a la adversidad y un impulso
sobre eHar que toda definición debe de inclui~ al referirse a la resiliencia
como un concepto y herramienta de trabajo que_ brinda un optimismo re-
alista -para la búsqueda de recursos disponibles en las person~s- para
avanzar' constructivamente, a pesar de las dificultades que hayan presenta-
do en el transcurso de su vida.

La resihencia no procede exclusivamente del entorno ni es exclusivamente

in11ato, se sustenta en la interacción existente entre la ~rsona__y el entorno,·
requiere pues, que· ·se· pÓngan en marcha los recursos propios del niño y
que se tTabaje sobre su ambiente. Una persona por lo tanto, puede ser re.si~
liente- en un .medio-y- en otro no. Se desprende también delJ proceso conti-
nuo entre persona y entorno, que la resiliencia no es una capacidad abso~u-
ta ni estable: Si las circunstancias mejoran la protección es mayor, si empeo-
ran habrá mas factores que pongan en riesgo la fortaleza del niño y lo vuel-
van vulnerable 3 •

Indicadores que,_ consistentemente se han identificado como características

de las personas resilientes:

95
 \
. ¡

.. NUEVOS,FUNDAM.ENTOS
~........... L>E. MEDICINA FAMILIAR
,,. ;•• .'"'.····~ ....- \:,.,,.,, .. ·,~---· ..
- ., IRIGOYEN
. . _ . .
1

~. ·-· \" .. .. _,.,. ..•. :,.~• ~- : . \ . .. . :f{~:-é)

:19it!i~\l~ •~ ~,;,~p;~, per§Pna$~ ji;icluyé ·cualidades cómo' la de estar lisfü · .~· 17·::
para r~sponder ante cualquier-. estímulo,_¡:,re.f~~ent.emen~e con col?l:pQ:r;t~-. f
}

. mientoS'·a·favorde Ja·sociedad; Otra· cü'alidad cada yez :qi~-~ valorada, es_ el. r;p:·¡
i ,s~tj¡;l~~U,i,itP).p'i, ~fit:O ~s;tenci lahabilidad d~ logI"a:i:,alivio ~1 reírse.de las 1~·
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, .,f>r2,PJ.,~~,S~~~gt;R.,,.Y,,,en\:.9+ttf~f ,,~~~·.·~jfl1f~!$§;,~~;,~~,,jgi~,••f.tg,§'¾'"' .
:·Jii:Jsiá~d~les., S.U·:; lado,. cómict"> ~: -.B@Et l@r)1tant@~ 5.:!Q;S,Ji]'.iT:tSOn:a,s:.~?Jte,silt:811/WS::.tienden.t aJ

~is~:lítttisQ~l·,:9~tPX9Pl~@fl:§; <;on?idera la habilidad para pensar en abstracto

1

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Jr~f.t~*iv:aJ Yttfib1@xi:~lt~mente~ y la posibilidad de intentar soluciones ·n-q.evas r~;
tanto. para prÓblemas cognitivo~ como -sociále~\j{/ri§!i:i:i,ijH:~~Mi~l~:0:~·~,w~f'.,Q;mpª1'
ñada frecuentemente
.· .. · .·, • . . .·
·de otra.
• ·
caracto;r.,í~tiGa,~CJ1.1,e.:e:c;Ja,,ne.rs.e:v.eranci~
;~{t~,~~;t~(/ffl~'i!h!!{\·\~P:t,':-~,(~(!{~,ú~\t~~~{1/,i}/}h\'{t?}ff~PJ/~
. . ,01 .-inten;- 1 s;,::,¡./,~iJ;:::~?:;';,w/4~_;;,-,,;,;.,"-{.-,;.,·la., "•·• ··:

~ar ~iti~~fa~~i}Í9{!P,iltiRif~.tf~~.pb,;{@J\l~<f.1ff:~~!~<;i~p:i;~~~pJªída.1.~,2~iJ';ª~ªces
"d · fil "f' 1e~LPJrr;g;:µ.J~Il
d ec/::J!,l.gªr:;::,gPl:1: ~,-:.eª8-y:s1::,tf;!ni~~>--º~9,;JP?§•HH~(:,.
ll'• " · ·t P,larúfº
...... , .... 1,<;qr, . . c~r
el propósito de utilizar lo vivido, ,;Ri-ig:,.fAPit•e..nde,;i;.yJo.grar circunstanciast,más
~~~~~f~\)les 1. ,,

Autonornía:~].~.~S,!~~!l!~,"'··~·~,. . "!~f!~::.,,¡~·~, ~~11tido de la proJ?.ia identidad,. la

llal.Jili,dfJ.~. .1?.é:U.~.-,,.,.,"'º'"'·'
,,geJJ~n..torno:·::-~:•·:· actua:r·_. independientemenfe··y:~~~•-1::ontrc,l'cl.e•-(l;l~Q:S~··f
,,.," .,, ... ,,;,·•,•.:...-,,.,. ,,..·,, .. ,,'·,, ...,a.·-.:.,, ..,_,. ,.. ,.,,.,,.,,;,.,,,).;,,,; ,.,_,, ...,...,...•. ,, ..,.., .•
.,,,.,.:•.'.,>< .,,,'.,.,.. ,,,, .. , .• ·,· ,.
é;\~J9.r.e§
. ...,,, .. -,, ...,., ... ... ., . ,., ,.,.,

Provee la capacidad para separarse y ponerse psicológic;amente lejos del

problema (padres alcohólicos o con enfermedad mental por ejemplo), lo-
grando un distanciamiento adaptativo; es decir, alejarse del foco familiar de.
comportamiento disfuncional esto es distinguir claramente entre sus expe- ,~
!~:-·
! .
riencias y la enfermedad -de sus padres, logrando sacar al problema de su t
l~
_,.,,,.
posición de mandp en el mundo interno del propio niño. Se crea un espacio ¡r-
protector, zona de seguridad, para el desarrollo de la autoestima y de la
habilidad para adquirir metas constructivas1.

Sentí do de piopósito y de futuro: §tZ,5RlJltmR!í:l[I .v,'lJ:if,~ ~9cliB~8~§.&q:w.o

f <li1t~ilf.~~Npr:otectq.r,.~~k•~:>fR.~S~?:B.Y?:~:St~; . ,~é~e.l1tsil_·,¡~. y, BD-· t~·hl- if :~ip:irfui~,,::~D.
r~ui~..j,QL~J~S,ÍQ,,.,e.s.,:Ja, cex:teza.~cie.qúe:,.1:;,clo':Va~,:a':"Salir;:bientasp:ir~~i~~~:s e d u e a-
c¾9~i!~;§(f1fo-:iDf!::@lP.s:i8,~¿o}M}. t~B:H.9 m~j::Qr. Cuando un futuro atractivo nos pare-
ce posible y alcanzable, somos fácilmente persuadidos.-para subordinar una
gratíficacióninmediata a una posterior más integral.

96
 RESILIENCIA: DEBER DEL MÉDICO FAMILIAR -
.: . . ·=·:

y
Se observa c9nsiS!entemente, en estos niños adultos la presencia dé' lazos
espirituales fuertes;. expresados_ o no en·filiación religiosa( Lds_1:llendtjna~
dos son. inclicadot._es básic~s- .-de llha-, gran cantidad- '·qué cónstárit~m~n.te ·
1

surgen de diversos estudjos~ -- · .~ ·

La resili~ncia es:una capacidad univ:ersal,·todo niño·o persona adulta, tiene -

el pot~ncial_-,de desarrollar. y. mostrar _:su resiliencia. -Nuestra tare~ _'está, e:rt
descubrir en todos nuestros pacientes las s_eñales ·de'
resiliencia ;y -1·0s re-
cursos que poseen, por más débiles ·o sutiles que- parezcan. Para que se
desarrolle la resiliencia se requiere además de los recursos del niño, que se
trabaje sobre su ambiente ya que en él se pueden promover o modificar los
factores que la estimulan o la- entorpecen. ·

?:;
Idealmente, debería -encontrarse en todos los- amb¡entes -posibles,, fainilia,,
11!
cornunidad y escuel?t o institución, una o varias personas capaces de fo.:.
mentar la resiliencia en los individuos, pero ~recuentemente esto no ocurre.
Si,_ri embargo, no debe desalentarnos pu~s es . ·suficiente que exista este pro-
motor en cualesquiera de estos lugares.

Sí en la familia se vivieran situaciones de maltrato y se contara en la escuela

con un maestro informado en resiliencia nos fomentaría cúalida~es de res-
ponsabilidad, independencia y autonomía y__aval~ría nuestra esperanza de
superación para promover nuestra resihencia y nuestra capacidad para
sobrevivir en los más diversos ambientes.

Pero ¿cómo promover la resilienci-a y ·evitar los factores

que la ento!pecen?
- Disminuyendo la exposición a los factores de r!·esgo o mientras a más riesgos esté
expuesto el niiio habrá mayor probabilidad de que su resiliencia se vea afectada. Si
emprendemos que disrrúnuyan los riesgos, los hagan menos poderosos o
alejarnos a los niños de ellos, estaremos estimulando 1a r_esiliencía5•

- Estimulando los indicadores de resilíencia, necesitando para ello que.,nuestra

fonna de relación y comunicación contemple relaciones de cuidado con las
siguientes c':1racterísticas: respeto, entendiendo este como la capacidad de
escuchar al otro desde su historia, bagaje, circunstancias y momento, no
desde nuestro lugar 6, si lo logra descubrirá que en general usted habría

97
NUEVOti.fY~lI?AMENTOS.DKMEDIC:INA-;·FAMIIJAR •·.·.··,
.•. !•·""·!!' "•~•~C'. ·:"'":' .:.~,r~,. ~ ~ • . . . . .

·t~m~do,Jª '~~ ~~tj~iqr.l qu'~:'~~ p~;~~¡e ·~ ~ubiera h~cho 1o mismo; inte-·

ré~,.}9.·.l,Jp.f{ll.~jpl.~§;:,cqID,o;_.l~. AP.-;~én~ca: CJ;lriosidad por. saber desde la expe~:
riené:"ia d_;el.óh:o· 6 "¿Cómo es .. set tú cuq11do niño?''- 11¿cóino es la experiencia
de.estar en ·una banda de niños de la calle?"; compasión, desde el tér1!llTio
la ti.n es :un .sentjlajtn1tp. ~~:µor,, pero. aquí utilizamos. la acepción y signífica- .
dp qµ,r).oeAAg\psajorí,~s 9-?U a l<l palabra compartir la pasión, sen~ cóh el
otro sus alegría~, otristezc1¡s, angustias :o .entusiasmos comp propios~ para
ellos es un sentimiento mayor .comparable al .amor6; brindar expectativas de
crecimiento, .mediqnte mensajes en positivo6 pues con· mucha frecuencia
escuchamos.mensajes cuy.a intención es loable pero que se·traducen para-
dójicamente en m·ensajes negativos: nTertnir:iarásvendiendo periódicos por
no estudiar", "mira, tus amigos !o hacen mejor que tú", "señora, va a per- ,
der.e.Lpie por ;no~cuidarse". Si-la intención es btiena y positiva el mensaje
deberá traducirse así para lograr lo importante que es ~1 efecto que desea..:
mos: "tú puedes pasar ese examen", "haces u~ bueTI e~fi:i:e?zo_ y t ~ é
a hacerlo mejor», nusted puede ayudarnos mucho para cur2 ~sa"l1erida". ~
,--------- -----•""""-·• --- --~-------------
Entonces deberíarno estar alerta y darnos cuenta de nuestros mensajes
hacia los demás y ha e:r un esfuerzo para traducirlos en mensajes positivos
y de crecimiento que es al fin de cuentas lo que buscamos; oportunidades
de participación si . icativa y de contribución para con los demás esto es
permitir que en·cua uiera de los ambientes, la familia, la comunidad y
escuela o institución, las personas pueden ayudar con acdones que reper-
cutan en la consecuci 'n de metas o con el bienestar del grupo o alguna per- ; .

sona6, pero deberá ad más, hace!se evidente. i 'F-'

¡ ;.
:
¡
I ;: ,
No bastará con 9½1.e ea· perceptible, se señalará y se pondrá el dedo en la
1 ~'
acción, por ejemplo s los chavos banda de la colonia ayudaron a arreo-lar la ! ·:¡
calle para la fiesta de la iglesia, en el evento se hará notar la acción ybse le~ !
!~
¡ ;,.
.i;.'

felic~tará; si J:1aruto yudó, a solicitud de usted, a poner la mesa para la

co~da, en el mome to de ésta se hará alusión a lo bonita que-está la mesa· I
~ se

granas a él; sj su pa iente siguió las indicaciones y la glicen-ua hoy se •en-

cuentra normal: felicí ela( o), señale su participación en ese logro, n; sólo el
de usted, por ser tan uen médico. ·

En ocasiones. pensam s que si se hizo y todos lo vieron no es necesario po-

ner el dedo y anunci rlo, sin embargo, para el efecto de la resiliencia debe-

98
 ~ _ mos.aseguramo~.- _de ~, que-él--sabe-que-sabemo~qu.~~él:.-sctb.~". h_~cer bi.e;n l~s
.• •• ·;·:: p ·.;

~ ·:· •• t :_ -~ .- : •

•· Si· logramos ·en Iluestr0s contactos y ielaOÜries,· C()n la~' }?ei;spna,s qué ~t~-
" demosr y no sólo ahí, tambiéire~lo:personal, estos conipol'.),entes, ~staremos ·
fomentando la res.ilienda\y-eliminarido_Ios"fador,~-~-que),4 éotorpecen. ·:.

Deberemos estar dispuestos _entonces en todo momento -a ·_instn.11~.1.entar los

siguientes pasós: .

Identificar/ dia?osticar:
~-
º los fact~res de riesgo a los que la persona está expuesta,
o los factores de prótecdón con los que cuenta la persona,
o los factores de resiliencia que .la persona muestra
o los indicadores de resilíencia que deseamos estimular 5 •

1 Pensar en la resiliencia y observar .desde ahí a nuestros pacientes no solo

nos brinda una mirada complementaria diferente, también la percepción de
¡ algunas herramientas que ésta nos da casi por necesidad. Veamos, el mode-
lo de riesgo, aunque importante, en general nos lleva linealmente a dia-
gnósticos, etiquetas e intervenciones fijas 7,··nos entrenan a observar el defec-
to., la alteración, el daño., el ríesgo, y así, nuestra mente, mirada y vocabula-
rio tenni:n.an vi~ndo y señalando sólo negro, y digo negro porque ~n . este·
caso me ayuda a pensar que todos somos "dálmatas", sir esos, perros que
tiene un fondo ~]aneo y manchas negras, pero cuando aparece la image~
"dá.Jma ta'', -e.n q1i'e pensamos, nos fijamos con más fuerza, por supuesto, en
las manchas negras. Apora observémoslo mejor y nos daremos cuenta que
tiene mucho más blanco qnp negro. Todos. absolutamente todos tenemos
rnás blanco ·gue negro, pero nuevamente, somos expertos en observar sólo
1
, ,las n1anchas. 1 Busquen cualquier diccionario médico vean el tamapo y casi
todo nuestro vocabulario es para señalar las manchas y al describir a una
personaf señalaremos las "manchas" del individuo, de su vida y stt historia.
\' en nuestro vocabulario, para el fondo blanco, que es más grande, es pa-
radójicamente ITtáS pequeño y no lo usamos con tanta firn1eza.

99
 _; . /·· __:.L·_: .; ¡:,·.; ';_._

.. HUGOYEN

.. ·: ::

.:, ~ lLa i:~silieií8a nbS: p~Jrtrrlter~¡;()~~~-h~i;initl~~~-- ob~ervar C°t)n más insistencia . r

_- el blanco y ampliar nuestro vocabul_ario agregando .palabras como espe-

l<ranza, motivación,. cr¡;ativ:ifüid; ,inic;iativ:a;, humór;moráli dad, fü dépen- ~.
~-a~rlda, -~iitoh'oiilíá; ~ó~p-~téh~i~,:;~:~~~ppn~abil~nad; etc.1 · ·Resiliencia es arn-
0

11iat este voc:ab4fAíí9 d..~·:tv-~rzas-:Y

ll~~Jq:y}usar.loyusarlo~ . '.
:~~•e:.'.;" .. ·-·' : . . . _. ..-' ..., ·. 1' r. :· _; .. .'·
. ; _. . .
.· ' -,:_:. ·• •. )., ...... : . ... . / ' t

. !

Otra herr~enta,util en resiliencia es\:~1 liso del oigullo del sobre!viyi~nte, . f

'

lo definimos como el sentimiento q:ue surge por sobrepoI}ei~e a p_resi_o:nes y

situaciones difíciles y prevalecer. Generalmente es un sentimiento du]ée y
amargo qu~
se oculta bajo la superficie, pero algt1Ila.s ··veces es muy visible,
en adultos y niños que h:an ~ucha,do _fl lo .largo pe sus vidas.- Este orgullo se
desarrolla· en el transcurso·· d~ una lucha, geti:eralmente_ pasa ínadvertido
para las personas· que están alrededb"t;· Como dijimos la ·J:11.ªYªt parte de las
personas, están enfocados a percibir lo_que está ~·en v~z de detectar sus
potencialidades; no es_ extraño y se encuentra aún en quienes continúan
bajo esas circunstancias- o en quienes los gratificantes estaban muy lejos de
ser ideales 7 •

El uso de esta herramienta es una poderosa· medicina_; al trabajar con pe"r-

sonas en adversidad, debel!los conocer otra igua~ente poderosa: la "reex-
presión''7_, que proviene de la narrativa, que se d~finé corno la habilidad d~e
encontrar en toda historia lo blanco que siempre existe y sacarlo a la super-
ficie. . ·

Cuando escuchamos una historia las personas que la narran cuentan y, en _1_1

general, el equipo de salud'lo refuerza~--el dolor, la pena, la culpa, etc. ocu-

p~ndo el centro d.e la historia; cuando esto ocupa el centro, la imagen' y la
etiqueta de víctima es inevitable pen;nitiendo una actitud y posición de
~errota y lásti_ma presente y futura. Pero si se pone atención a la otra histo-
na alterna, a las excepciones, y las señala, ·entonces surgirá ~tra imagen que
ocupe el centro., entonces el dol?r irá a la periferia, claro está sin negilrlo,
porque realmente existe, es real, pero es de gran importancia señalar guc
no es lo úrúco ni lo principal. "

~----
~&,a
~
"'·
100 -~
l',
~-~~~
 • o

~ Si-se tiene .t1.na hi~toría de .infancia donde ·se_Nivió. abandono·-y ·se· luvd- qué
~mnplir:. el. rol -~é~:.madre .o, ·padre c~andb: sé necesitaha- to_tlavía:•.dé· ese cm.:.·.
dado, es-una historia terrible y triste, pe:to;támbié:ri :rrtuestra~ahistorfa de -
creatividad, .preocupación, responsabiliq:ad,·- competencia ·e· iniciati.va· como
persona al lograr jugar el papel de madre o padre, el cuidado· de la casa y ·
de los hermai;1os,_ que sus padr'es les. ne_ga~éffi·

Esto es lo que debe emerger, siempre debe ser. ~e la 11istoria real, no inven-
tado y sin sustento para que realmente_ "se ancle'; en_la.persona. Al estar
sustentada en hechos de $U vida personal puede internalizarla de mejor
forma que ~as fi~ases genéricas p~:ra refÓrz~r l~- autoestima que se usan ge-
neralmente 7 •

Al tener la hlsto{ia emergente entonces es posible el reconocimiento del

orgullo de sobreJiviente ofreciendo sus beneficios al entender a personas
sobrevivientes; a}hacerlo se logra:

-· Honor en la lucha: Rendir honor a la lucha es lo contrario a lamentar el

destino· de la persona que está tratando de sobrevivir. Requiere el recono:-.
cimiento de l_a dignidad del niño y observación de su conducta y elecciones
dentro del contexto de la vida difícil que ha llevado. Ser respetuoso, no
negar la realidad, pero es no hacer menos el esfuerzo realizado, afirma su
dignidad y sirve como antídoto efectivo al dolor 7 •

- Una razón para persistir: Denota un propósito de guía en la vida, o la

recompensa al final de una experiencia; ayuda a mantener el espíritu de·
lucha y sobrelievar el arduo trabajo de cambiar el curso de nuestra vida
recibiendo una referencia a su capacidad de· ':1,frontar el reto. Es decir, si lo
pudiste hacer, entonces tienes lo que se necesita para hacerlo hoy, llena de
esperanzas y de é~ito en la lucha actuaF.
•
- Formar un lazo: Hacemos referencia al tocar o ser tocados por otros en
una forma que sea nutritiva, que mantenga la oportunidad de abrir•la puer-
ta y aun1entar la intirrudad, de conocer sobre uno mismo al relacionarse con
e} ub"o.

:;

101
 '.· ~ :.

-·_Jjµc;oyE.N _
. .:· ~
.

:Fo:rmar un laz,o_ es,-~l-p~er requisito.para una--relación de -ayuda7•· Es rea-·

lizár. pre~h:l,s qu~; como-.·pice Midiael White;:.ayuden: a desempacar y no -
:que cierren la .rrialeh.l, si nos ;:_interesa:r;nos· ·por la, experiencia: del 0tro "me
:gustaríápser tú cuqndo-nifi<::t:·:per;rnite.: expresal"todo--el cont~do _de fortale- -
::zas y debilidades. _. - ·
·,·
·-·
:;~ La aµtonnagen -del que persevera::- -Es tan-,inaJa la form~- en- que :algunos
jóvenes han sido trata_dos como 1~ rscontemplru,-Ios comq,'víctimas, lo que
daña al reforzar una imagen de· inutilidad convirtiéndose en la justificaci~n
para tratar·de encontrar patrónefde inutilidad en el p:rese~te y sirve como
distractor del difícil trabajo de
<;arribiar la perspectiva del 011°s_o de la vida
en un sentido positivo. En tontráste, al id~ntiñcar las fuentes a las' que un
niño o adulto recurrió en el pasado para sobrevivir puede ayudarle a mol-:-
dear su autoimagen como alguien que persevera convirtiéndose- en la base
de una acción constructiva en el ·presente y en el futuro, es decir, "cuando
te sentiste con miedo y preocupada, te _pusiste en acción, tuviste iniciativa~
ésto es parte de ti hoy en día"7.

Se es resiliente cuando es posible una conjugación de elementos internos y

externos, es la suma de todo ello y ·no uno
en particular lo que logran que
ernerjan las capacidades de sobrevivencia. De la misma manera fomentarla,
lograr que surja, requiere de realizar, utilizar., no una, sino todas las herra-
mientas descritas, ponerse permanentemente los lentes de. la resiliencia _al
ver a nues~os pacientes y actuar en consecuencia. Wolin y Wolin 7 propo-
nen, a manera de ejemplo al hablar con personas, como descubrir el orgullo
del superviviente con los siguientes SI y No: _ \

1. SI: Crea eil las personas y en su futuro: .//Puedo ver que tú lu~has
p_ara vencer tu tendencia familiar al abuso de drogas. Tú me has men~
nonado cosas que te hacen diferente al resto de tu familia. Vamos a tra~
bajar para hacer una diferencia más con esto"
NO: No acepte predicciones o tasas de sesgo como hechos: .,,,Hat un
~atrón de fa~macodependencia en tu familia. Debes saber que estás:bajo
nes~o, que tienes más tendencia a repetir el pasado que a escapar de él.
¿Estas preparado para lidiar con esto?".

~
i
~--.·;
102 1-<
r
_,_;~~/
 RESILIENCIA:. DEBER
i DEL MÉDICO FAMILIAR
.
e- 1 ••• , -~ ,. •. .,_-:: • • ;: • •- • _

·4
~
2. SI: S~a,c.urioso y .resp~tu~:~o~- "¿A~í que cómo luciste r'~ra conse-
¡
guir co1nicla .para tu·.her~anita--,.si tu\madr~·pun.ca e~t~ba?_ 6-.c:u~~tarn~
¡ ·de ¿-córrio:e·s pertenecer a tu;;paridilla,.· es· buena o_ mªla ~xpe!iei+~ia?·'r ~.
".r.k
-~- NO:.· NO jtrzgue::':'La vida eii.:ca·sa.:debe,.ser-terrible, situ m_adre.-_nun-
1

ca está-y .toclala: re$ponsabílidad·de los-pequeños sobre tu? hombros" o.

1

"El pertenecer a un~ .:pandilla te llevar,Len·-forma s~gura -a .la,_d.estruc-

ción" _' ·.·
..

·3. SI: Use ~ocahulario que ·fortalezca: "'Puedes leer el rostro de las
personas·y comprender la forma en que sienten Eso es una-fuerza-·de-
ntro de ti. .Lo llamaré retrospectiva".
NO:: No utili<;e términos negativos: "Siempre estás viendo los ros-
tros de las personas; y estás obsesionado consussentimientos más de lo
que piensas en ti. Eso es- un problema que tienes porque tuviste que
crecer cuidándote de todos. Esto se llama hipervigilancia. Tenemos que
trabajar para deshacemos de eso y construir confianza y capacidad de
. ti; de Tesponsabilizarte de tus propias necesidades".

4. SI: Ponga atención a los detalles y excepciones de la historia de

dolor y daño psicológko. "Me dices que pones en duda las acciones de
tus amigos, y que algunas veces no has querido ir con ellos. Me interesa
escuchar sobre esó,,.
NO: No generalice o trate de adecuar sus observaciones en un es-
quema patq~ógico. "Ese incidente es un ejemplo de ir con la corriente
aunque tengas tus propias dudas sobre lo que hacen". "¿Por qüé no
puedes seguir tu propia conciencia en lugar de dejar que otros te diri-
. 7"
1an . .

Los trabajadores de la salud, educadores y todo aquel que tral}aje con per-
sonas y la eomunidad requieren cada vez más de un marco teórico que co-
mo un enorme paraguas de cabida a todo aquello que hacemos y que nece-
s:f ta se le de sentido, coherencia y unión, para no ser solo pragmáticos, por
ello la resíliencia cobra cada vez mavor interés.
J f

.
Si usted asume esta filosofía asumirá también la responsabilidad de pro-
JTtO\'t.?r su desarrollo en los niños y personas con quienes entre en contacto
todos, incluido con10 primer objetivo, el niño gue fue usted y e] adulto que

]03
NU'.évos·FúNOAMENTos·oE 'MEDICINA FAMILIAR - IRIGOYEN·

ahor_a; es, -~uscando su propí·o--fondo blartco ·emergiendo· s1\ histona alt~rna~·

identificando ·sus mdkadores y prornoviéndolos;.ya que:se·necesit~ profe-
sionales qrte sean; ellos mismos,p~_,resilierttes y,isus··ru.n:b.ient~s de t;rabajo,
-promotores dé: ello, para así llevar a:: cabo el segundo objetivo, la atención
-fundamentalmente de quienes lo buscan eri. adversidad, sus pacient~s. Este
capítulo es una contribución para re~ar ese cambio de parad.igma-ylener
ese paraguas, Y! no es un capítulo cerrado.

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104
 ·' ·.· ~' •. / : .. ,

CAPÍTUL0'7
. .. . . ~ .

ÜRTOTANASIA Y FAMILIA
~
José Manuel Vidal Gual
'ffl
Departamento de Historia y Filosofía
de la Medicina.
Facultad de Medicina. Universidad
Nacional Autónoma de México

>~ota: Este capitulo, se fundamenta en un artículo especial, orjginaJmente pubhca-

do en la Revista Archivos en 1\1edicina Familiar. An International Journa1.
2004, Volumen 6.
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDI~A FAMILIAR .lRIGOYEN

..
... pocos días antes de venir a México, un anciano fo.e internado por
presentar un coma diabético. Tuvimos en las sesiones del hospital al-=..
médico familiar del anciano y· la discusión se "dirigió hacia las razones
se
del internamiento del paciente. Por lo que al hospital refería, el pa-
ciente había sido internado porque se encontraba en ~!!·coma diabético;
pero el médico-familiar del paciente demostró que habYa sido internado:
porque días antes había muerto_ su p~rro. Resulta que se trataba de un
anciano que, mientras· vivía su esposa, salía de compras, ingería sus
alimentos, y era capaz de llevar -su dieta y mantener controlada su dia-
betes. Aunque falleció la e~ostzi:. e.l sacar a --su perro a dar paseos, du-
rante lbs cuales luida sus compras -y platicaba con ·sus conocidos, le.
permitía mantener al día su dieta, sus .relaciones y sus intereses; .pero
cuando murió el perro todo se acabó. ·
La idea que este caso dejó a los alumnos fue que el tratamiento de ese
paciente debería incluir otrqs aspectos además del que consistiría en
sacarlo del· coma diabético. Necesitaba algo más que ser dado de alta
co11 una nota ·que dijera que necesitába tantas unidades de tal tipo de
insulina. Se trataba de un enfoque conductual, pues lo ·que debía hacer-
se para mantener controlada su diabetes, implicaba un cambio en su
forma de vida. Esto es el tipo de situaciones en la que un buen médico
familiar puede aportar muchas cosas al hospital. -.,.. ·
Dr. Michael Drury. Escuela· de Me.dicina Universidad de Birmingham.

106
¡r·
w, • •

ÜRTOTANASIA Y FAMiLIA
~ \ ~

.-.- .
l. _Significada· de la muerte hull?:_ana.
La muerte es. un fenómeno común a todó~ ÍÓs Seres ~vi~feS, ~ p~i:~ -d~
su cich) xJi.taJ/ 1?--última.'.Sin embé:Ugo1a·muerte del'htiriiano es duerénte a
los de los de_más. seres :vivos: ;el '-!se da cu~:hta''··de la; muérléj sabe que . le
. espera a~ final de su vida.aunque'. no sera. cuandó oa.irrirá -~sfa, _puede; reac-
cionar de distintas·.µ1aneras acordes c;:ori:;Iac~ltura a láquepértenece.= ·

La muerte en e_I.~humano es.un he(ho nat:t:rrcll, pero más que eso, es un

hechc srn:-.i.a"t y cul-tu~al. No es ~gual la muerte-de un anciano,.esquimal (co-
II
mo ocurría en "Iglus en la noche"), qve Ja de un prisionero de. gu~rra: flo-
rida,r entre los tenochcas, o de un .e,mpl~ado burócr~t~ _n,;iexicanq)_. La cultu-
ra im:Pregna, al igual que a la vid.a, 1~ muer~e d-e los humanos .
..,_~~~,-::~~~lilmll----------~---~-----=lll!llm-----am:i--=-m.-iiammlll'lll1
La n1.ue-rh) puede verse como un enemigo, como un legado, como un con-
trincante de la medicina, como un huésp~d incómodo de nuestros hospita-
les etc 1 . L.Et muerte_ humana tiene un sentido del que carecen otros seres vi-
vos. Nuesh·a cultura actual parece ignorar a la muerte, negarla, reírse de
ella, hacel'la a un lado, pero no puede evitarla. Nuestra atención médica
también corüribuye a tamizar el aspecto de la muerte2 : nuestr~_ organiza-
ción sisternatizada, socializada y burocratizada, c_on permanente insuficien-
cia de personal., con unidades de cuidados _intensivos altamente tecnifica-
das J)f~fc a "\lf:-ces parcas en atención humanística, con restricción de visitas.,
actitud deJ personal que considera a la muerte como una derrota, desin-
f orrnación del af~ctado, etc. La información y formación de los médicos
respecto a .la atenci_ón al moribundo deja aún mucho que desear en los asr-
los también coinciden varias de estas mismas características.·

Este ser hu1nano p·uede manifestar varias posibles actitudes ante la muerte.
Pérez Va1era 3·señala cinco de las más comunes: La banalización (observable
en 1a cantidad de muertes que presenta la televisión a diario), Ijuída (la
n1::='gación de que esta ocurrirá), 1a aceptación, la desesperación (cuando no
se tienen asideros para mantener una esperanza futura), y la
offenda (la
nmerte aceptad.a al considerar valores más elevados que la vida misma).

107
, NUEVOS FUNDAMENTOS DE MÉDICINA FA.MILIAR

·_•i

II ¿Tie~e ~entid~_la_m,-uer~e,? _
Se afii:IXJ~ que la ~uerte tiene Ull-sentido, y que eSte sentido está íntima-;.
mente relacionado c9n__el sentido que se le ·da a la vida. ·Aquí-existen tam- .
bién.m-6ltiples: interpretaciones.filós@ficas del sentido. de·la· rtnie~te y- de la·
vida. ·Algunas de las más importantes para la medicina actual son -las: si-·
guientes:

1) Axiológica. La vida tiene un serttido, el que la orie~te de ~cuerdo con los

valores. Según el tipo de-valores que impregnan a la vida es el sentid_o
que se·dará a lé:i muerte. Entre estos destacan el amor, la amistad, 1~ pa-
sión, el gozo íntelectual, el ·gozo físico,· etc. · · · · ·

2) Heidegger. 4 Considera al homb:re·comó una posibilidad siempre abierta. .,...

El humano (Dasein) no _solo tiene ser, tiene que ser, siempre hacia delan-. ¡;
te., hacia su realización, !1-Unca completo, siempre· con la.\ posibilidad de _
ser más. Esto no como un futuro distante sino como parte de su modo l:
-de ser, existente en el presente:
Al conocerse a sí mismo confronta su existencia con estas posibilidades,
y la muerte es la mas importante de ellas, la mas propia,, la que abraza a
todas las demás y que es insuperable e insustituible: "h1 ·posibilidad de_
la completa imposibilidad del Dassein". La duda de que hay mas allá de
ella origina la angustia.

5
3') Hegel afirma que el verdadero sujeto del acontecer del inundo en la
naturaleza y en la historia es el "espíritu del mundo''. Este se realiza en
múltiples form~?: los, fenómenos de la naturaleza (las leyes naturales),
en la historia ( que tiene un espíritu y una razón).
Así el espíritu infinito se sirve del espíritu finito, vgr. el cerebro humano.
El espíritu del mundo se expresa a través del ser humano, tanto en los
hombres eJCtraordinarios, caudillos y revoludonarios, intentando siem-
pre lo que es grande y general, o de los individuos comU:nes que se cÓn-
siderarán útiles solo como partes de un mosaico medios provisionaJes,
que pueden ser desechados. La inmortalidad no es el alaroamiento de la
o
vida individual sino la realización mediante esta base de naturaleza la I

·victoria d~ la especie, del espíritu. La voluntad de vivir se manifiesta en un

presente sin fin, porque esta es la forma de vida de la especie.

108
 VRTUTANASlA Y FAMILIA

: • : .• ,l_'- ~ -~- · ... •.. ' • ,?- .

4 )- Marxismo~ ·M~!X retoma·la·--ll$ada enlo•.supraindifidÜali'la sociedad,. y ·

6

en los datos materiales,.especialmente la economía~como cláv~ ,del pio-

.ces6 histórico. La vidit del mdividuo: tiene un:·~éiitido:'irBfnéficto·\ftia
kl sociedact.A'ellá es'tá st1Jiéditaü~}$u·vid¡, sü ·quehac~t:y~_:.su r~z5itd~
... -· .
ekis- ': .· .. :·.

-.
. ' \ . . . .

5) Utilitaris_moPropohe que las acciones son huenas solo en ·raz~n:de1as

7\·

consecuencias 'que· comportan.:· Ignora ·que. hay aécione-s ~oralmente··in-

aceptables que:·_traen simplemente ·buenas ·consecuencias. Propone· la
búsqueda del aumento de felicidad en todos, pero puede s<?slayar que lo
irúportante es la de cada u~o en'Io particular. Cuando acepta evit~r al-
gunas consecu~ncias es .porque a la lar~á produciráµ mas n:ale_~,'quebie-
nes. Está ignorando a ~a dignidad del iliq.ív~duo,·anterior a los males.fu-
turos.
Acepta, sin excluir por principio, los ataqües. indiscriminados a la pobla-
- ción (" ejecuciones judiciales en contra de inocentes'', como los que ve-
n10s en los días·recientes). Considera que el jndividuo (el agente moral)
no se pone en la balanza de la moralidad, siendo que es él quien puede
poner la balanza, toma a los seres humapos no como sujetos de opera-
ciones rr:iorales o que pueden desmerecér de su autonomía, poniéndolos
no como fines en si mismos, sino como medios para el logro de otros fi-
nes. Ignora qti~ ..si el ser humano conoce hechos, también puede concebir
y poner en práctica valores., y entre ellm;, los valores humanos propia-
mente. Así, los .utilitaristas también se ubican dentro de los que defien-
den el -sentido_ .de.. l~ ·vida, pero por otras razones no específicamente
humanas, al poner el acento en las consecuencias de los actos mas que
en las características del agente moral. ·. · .

6) Agnosticismo 8• J.
González considera que la moralidad y la muerte son
formas de.finitud, están sujetas a límites: La fe en otra vida pr.ocede de
una visión religiosa jud~o-cristiana y órfico-pitagórico-platónica, y una
concepción en crisis actualmente. La muerte cambia así de significado,
se vive con angustia y rechazo hacia ella y se vuelve tabú del que es me-
jor no hablar. La medicina puede contribuir al sufrimiento móral y a la
deshun1.anización del morir cuando lucha por la vida corpórea y soslaya
la vida e~piritual y moral del humano como una forma de reduccionis-
n-10. Es precisq recobrar el concepto de seres humanos integrales y no so-

lo de cuerpos énfermos. La respuesta ética agnóstica ante la muerte está

109
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR .lRIGOYEN

ej~;plj{ica~a •. ~. S9~{ª1:e~:.,e~ acep~J~ iW19ran~.de _10s ~escp1w.cido

.aurtqtie esta aceptaciql) de la docta i~o,r~c:ia ~o ._n:p.plique 1gn?rC:1r qµe
es.lo· bueno' y Io· malo de
vivi:r que el sentido de la vida~humanizada es
7
.

la autoconciencia, la
búsqueda del bien y la realizacióil ética de cada
uno: la vida en sabiduría, justicia y bondaq., valederas por si misD;la.S, pa-
ra finalmente morir en paz por ··haber tenido. m:ia vida cumplida.
La ago~a del moribundo y. el desahuciad<;) presentan problem~s espe-
cialmente agudos y una de dos actitudes posibles: el abandono final o el
rescate de si mismo afirmando la libertad y la . dignidad propias, la libe-·
ración del alma del sufrimiento físico y la .búsqueda del bien interior,
compatibles con el don de. s:i mismo. El -1,U~d~co y los par,ientes cercanos
deben contribuir ~ este rescate de la dignidad de la persona y a evitar el
reduccionismo que solo ve órganos y mera fisiología.

Se postulan tres pasos éticos:

a) reconocer la ignorancia ante la muerte. .
b) dar un giro hacia l!rvida como cualidad más que como cantidad.
e) una conversión de la manera de vivir el tiempo: En el presente vivir el aquí
y el ahora, en el pasado hf;Lcer de la memoria una fu~nte ti;_ plenitud y grati-
. tud, y en el futuro dejar abierto el misterf:o, superar la seguridad de que
viene la nada, reconocer los -~ímites de la ciencia y de la razón, el misterio
del ser y de la existencia, favorecer la interrelación, el diálogo y la capaci-
dad de amar a los que vivirán. Los que rodean al enfermo tienen que da.r al
moribundo apoyo y comprensión, asumir también el sentido humano de la
muerte y de la necesidad de disminuir el sufrimiento.

7) Budismo 9 • Conforme a esta forma de pensamiento, existe un ciclo de ha-

cimientos y muertes, consecuencia de la ignorancia acerca de la verda-
dera naturaleza de este mundo. El ser humano es una manifestación
compleja d~ vida impulsada por la fuerza del Kannan (proceso yital que
nge el flujo continuo de la vida. La muerte y el.nacimiento son solo ipte-
rrupciones e innovaciones de este proceso vital. El hombre puede rena-
cer en cinco estadios (dioses, seres humanos, animales, espíritus o áeni-
zen del infierno).
Puede descender en la escala, o llegar, mediante la ilu:mínación, a ]a me-
ta final y quedar liberado de la reencarnación. Esta iluminación solo se
alcanza por muy pocos en la .práctica. El monje ayuda morir mediante el
uso del "libro tibetano de los muertos" (Bardo Thódol), que habla del ar-

110
 ORT0T.Al\JASIA 1FAMILIA
~~~~• l• •

: ·~· :- . ... ..

te de rnorir y :i;.enacer, y.consecuentemente, de vivir_. Morir" consist~-~!11~

desintegración de los cuatro elementos (fuego, tiétrá/aifity<agÜa). :D,es.:.
pués de la n~uerte se despierta en el nivel corpP,~m, s:utjlí&.lJ;P.o.;. ~l :,del va-
cío de la luz clara .(el 4° de los niveles de pensamientq,_ elma_s elevado).
Si él no percibe la luz dar a, queda como cuetpó bardo;. a'.p~g-ado· a_ io te-
.rreno. y en estado de confusión~ Después,- de-49· día~· (7X7) delJe ·ree~~ar-
nar mediante cúat:ro formas (huevo, viei11:!e,--shpranormaty por cal_or y '••
· humedad en el mundo vegetal) si lo _hace def ptimet·o:se~do :r»odo
re"encarnará en caballo, ave o ser humano. En_este último caso· deberá
penetrar en el vientre de una ·mu1er a1 momento preciso de la eyacula-
ción en un acto sexual. El budismo considera un gran. respeto a la yida,
que es sagrada· y parte de un gran ciclo ininterrumpido. La muerte és so-
lo una de sus_ ltiúltiples etapas.

8) Crístianismo~·-Para Pérez Valera 10• La muerte vista desde el enfoque cris-

tiano tiene varias características: Al igual que el pecado (concebido como
rechazo y ruptura de las relaciones divinas y humanas de amor y comu-
nión con los hombres) es también una ruptura ce comunión en dos di-
1nensiones: divina y humana. Enfatiza la_ importancia del desprendi-
miento de lo contingente y superfluo. En la muerte bienes y posesiones
no cuentan para nada. Consecuentemente la austeridad y la renuncia no
son odio a si mismo ni desprecio al cuerpo, sino búsqueda de la libertad
de espíritu y de transformación en un hombre nuevo. De la muerte brota
~
1a vida, un n salir de si" es humanizante y personalizante. ~l c~istiano
debe renacer de lo alto como obra del amor, del Espíritu crea.dar. Ni el
deterioro de la enfermedad o la vejez pueden frenar este espíritu de va-
ciamiento ~el "yo" para recibir al "tu" mediante el amor. ·
tª
.t.l sentido de muerte cristiana no piiéde entenderse siri correl~cionarla
con la muerte\de Jesucristo, porque en la muerte de Jesucristo el cristia-
no encuentra una respuesta, un sentido redentor que modifica el sentido
de la muerte de JC y el de la propia muerte, la resurrección. No se puede
ser cristiano si se niega la resurrección de Cristo y si se niega ,a
propja
resurreccíón.

111
 ·IRIGOYEN

·:··.:•:.:

~) Di~gnósfico· deinúerlé 1 1 ..
1) Idia griégá de la mue~.Yára los griegos, la naturaleza. (Phycis) es un or-
._· g~~Il;.9-.vifo .q~e P!ºd~ce, fenó~enos co_mo la lluvia;_ la enfermedad y la
' mliet.!~- La -nªwr~}eza ple~a y que es -pura actualidad, la perfecta, sólo es
·1a 'divina: las' cosas, infradivinas no tienen·naturaleza ·en plenitud, no es-
tán. en
puro acto s~o- que p:isan de la potencia al acto y van actualizán-
. dose hasta llegar a plenitud, y de allí pasan a la regresión (la generación
y la corrupción). Así nacen, crecen, se reproducen y D:1-ueren. Nacer y
morir son fenómenos naturales. Como la naturaleza es divina y por t_an-
to perfecta, es fuente -dei orden naturq.l-la ley natural-\ Así la. salud es
orden, la enfermedad, desord~n.
El hombre es la cúspide de lo viviente, comprende en su realidad a to-
dos los órdenes inferiores e integra funciones vegetativas (nutrición, cre-
cimiento, repro_ducción, cuyo centro está en el abdomen),vitales o- ani~
males (pulso y respiración, cuyo centro está _en el corazón), e in~electiv~s
o espirituales, pensamiento y voluntad, .cuyo centro está en el cráneo).
La muerte es natural, parte de un proceso cíclico de generación y co-
rrupción que consiste en la negación o ausencia de la vida, del espíritu
vital, con sede en _el c_orazón. De aquí la ausencia de pulso cardiaco y de
respiradón.
=-

2) Galeno, considera que la muerte puede originarse por dos vías, ascen-
dente: primero la pérdida del espíritu vital y después del intelectivo; y
descendente., primero del espíriht intelectivo (cerebral) y ·después del vi-
tal.

3) Bichat, en 1799 propone que la muerte natural de la vida animal, se rela-

ciona con el sistema nervioso ~e la vida de relación, que muere-primero,
para. dar lugar ª. continuación a la muerte de la vida orgánica (sist~ma
nervioso vegetativo), y que en los accidentados el fenómeno es inverso.
Í'

4) AJ realizarse la diferenciación entre paleoencéfalo y neoencéfalo se pro-

pone que la muerte sigue el camino opuesto al de la vida. Primero mue-
re el neoencéfalo y luego el paleoencéfalo.

112 p».:
!.1t;,,,,,-- ¡

ir:'
. E..¡,.,
i:t: Vl{TUTANAt;lAY_rAMlLlA

.. ' . ' . .

·s) Vircho1v. Al avanzar el conocimiento hacia los_tejidos y las células en_el

-siglo )(IX Vírchow propone.comoJa·'~verdaderá-.múerte" ·á la mu~i-t~'s:"e--
. _.lular. ·Solo Ja'.· descomposición tisular es ·signo verdadero cie ·muerte.: :La -
cardiopuhnonar solo es-premonitoria:· de aqtíi la ·cohgrtienda·· de la nece~ -
si dad- de -la" velación''. -
. º\
. .

6) Como·n;<:tdie esper~ a la descomposición tisular- de.sus. deudos,· la· muerte .

cerebral ·es la_ definitoria de "muerte" clínica.-. Aquí súrge la pregunta:
¿cuál de los elementos de la muerte cerebral es el determin?Ute? ¿Todo
el cerebro?, ¿la corteza?, ¿El tronco?

7) El estado vegetativo persistente y la reanimación. "Persistente" indica en

.español posible reversibilidad, "Permanente'\ irreversibilidad. Reani-
mar (volver· a animar), significa estimular la ·función de un órgano, apa-
rato, sistema o del cuerpo entero, resucitación (iniciar o activar) es de-
. volver la vida a quien está muerto.
La desanimación es la pérd}da del espíritu vital (en el corazón). Esta no
asegura la irreversibilidad con certeza absoluta. En las enfermedades
agudas la irreversibilidad se acepta cuando no hay respuesta a la rea.Tli-
·mación cardiopulmonar, en las enfermedades crónicas, la irreversibili-
dad se funda yn la etiología del padecimiento y la terminalidad del pro--
ij;}
ceso, y en estos casos no está indicada la rea~mación. La definición ac-
tual de muerte involucra a dos criterios:_ el clásico (cese de funciones ce-
~
rebraies y cardiopulmonares), y el de suficiencia (irreversibilidad conse-
cuencia de lesión y muerte celular)

B). El problema de la "'propiedad" del cuerpo

Diego Gracia ·12 considera que· ante la pregunta de ¿quién es ef d~eño del
cuerpo humano? hay tres posibles respuestas:

1 )- la clásica, es Dios. El hombre es solo el administrador, no puede realizar

acciones en contra del orden natural porque serían intrínsecamente malas.
El cuerpo es inviolable (tanto por los propios individuos como por el esta-
do) e inalineable (no puede ser objeto de comercio). Sus antecedentes son el
Derecho romano. Ulpiano dice: el hombre no es dueño de su cuerpo, por-
que éste no·es u~a "cosa", sino elemento de la persona. Solo el cadáver es
,;cosa'·_ El cuerpci"vivo no puede ser objeto de comercio. El hombre es cosa
sagrada.

]13
.... ·

-- N,U.EVOSFUNDAMEN,:J'OS-·DE·-MED1€INA F:AMILlAR -·.

2)'i~.ñ~~~Í.EI;d;~,~~ ~{;~;¡~ :~~umano. El cue~o es lá principal

pfopi.§9:~g-.Jiel ·S'?f·: hJ!Il1000i·-·~ediante -·el .y -stt -trabajo se ap:i;opiart,, de todas ·
1á; q~:rn-ás. c;O:~él~·::N9J~s,admipistrádor;-sino dueño y señor-~r-yo.- Lock~ con-·
sideraba como propiedad primaria al cuerpo y secundariaa todas· las- cosas
· que incorpora mediante su trabajo: "cada hombre tiene propiedad sobre su
· - prqpi¡fp~rsona,/padie::tienedereeho sobre él ~t-EI cuerpo es inviolabl~ por el
Es.tado y la sociedad, pero no por elpropio ihdividuo. Este puede disponer
de él· (vgr quitarse la vida).David-Hume, postula que el cuerpo no es invio-.
lable y pÚede ser enajenable, al menos en-parte, y como toda propiedad;
tiene un precioº

3) Socialista~ El . dueñ9 del cuerpo: es la sociedad.- La propiedad privada

desperso~aliza, convierte lo propio en extraño.-Consecuentemente el socia-_
lismo prope>ne lo inverso: convertir lo extraño en propio socializando los
medios de· producción, entre ellos el trabajo humano y el cuerpo. Como
bien de consumo (las necesidades del humano), el cuerpo e privado e in-
dividual, como bien de producción (capacidades), es público y social.~ Die- !-
! .'
go Gracia propone una alternativa que trate de incluir y considerar -las dos
últimas posiciones: El ser natural es ínviolable (es la fuentf próxima de.la
i~-
moralidad), es sujeto de derechos y de deberes (individuai y socialmente,
sin absolutizar ninguna ele las dos, porque la vida- moral exige ambas). Si
consideramos la posesión de la salud, esta tiene dos niveles: el de integri-
dad bilológica: el "adequate minirnum" al que todos tienen derecho y que
. debe ser cubierto conforme a la justicia, y el de la capacidad para realizar el
propio proyecto de vida, que queda al libre arbitrio del individuo ( y qué
involucra al principio de beneficiencia). Si consideramos a la posesión del
cuerpo, también se involucran dos nivles: el de .,.,no lesión" (que involucra
al· principio de no maleficencia., la no discriminación, no marginación ni
segregación, y al de justicia )., y a la posesión (que incolucra la existencia de
valores e ide~les propios; la autonomía y la beneficencia) Médicamente
P_1:es se tienen que considerar ambos aspectos: posesión de la salud y pose-
s1~n del cuerpo, que incolucran derechos y deberes irtdjviduales y soci~les,
evitando así la absolutización de cualquiera de ambas posiciones. ..

C) El problema de la "futilidad"

El origen de este término fue en 1980, acuñado por Albert Jonsen v definido
corno nprácticas que tengan carácter extraordinario o despropdrcionado"

1]4
 . URTOTANASIA
.
Y-FAMILIA.
\ ,·_.:

. En 1990. Scheneiderman, Jecker y Jortsen induyeronen este concepto facto-

res de tipo CT1t.aiHativo·(preservar Ia'iricó:nsieritiá pe:maiientemente) y cuan-
titativo (~po?ibilidad de. menos ·de::1. % .de befieficio). : ·
•·· .

11
Desde e1 punto de vista estrictamente gramatical, fútil•.:signilica poca o
ninguna ín~portancia de alguna. cosa,. y desde la_ Bioética y para Schenei-
dermanfútil --es #cualquier.··esfuerzo para·aica:rLZar·aig,in·-résúÍtado que es
posible, pero que la razón o la experienci~- sugi.erefr que es-·altarnente irri- .
probabler y que no se producirá sistemáticamente".
- .

Ante el término~ de futilidad hay dos tipos de reacción:· A favor, conside-

rando que el término no lesiona.a la ética 'médica,respet~ a la autonomía en
el consentimiento informado y al derecho a rehusar· un tratamiento; y. en
contra, adudendq que es una forma ináceptable de paterhalismo médico.
\, . .

Hay tres prob1e1nas que pueden ubicarse detrás del término de futilidad:_ a) El
de los valores, Vivimos en un mundo plural, con coexistencia de valores de
distip.tos tipos. ¿a cuales seguir7. ¿Lo que se considera fütil es a largo plazo, ,a
corto plazo?. Es dificil encontrar un criterio independiente de · 10s valores
considerados. a) ¿Cuáles· seguir? b )El de la certeza estadística. Hay que
aceptar que 1a estimación de la probabilidad .y del pronóstico pueden ser
e1Tóneos, y por último e) el de la disponibilidad de los recursos:i que pueda dar
Jugar a un conflicto entre la autonmnía y el ·uso racional de los recursos
existentes., .i~quí es fundamental una infonnación adecuada y op01iuna para
evitar abusos.

Hay tres áreas con mayor problemática éti~a en relación a la futilidad: 1) El

estado vegetativo persistente. (¿cuando considerar fútil un tratamiento?), 2)
la reanirnacíón cardiopulmonar (se debe usar solo en casos de paro cardia-
co reversible) y 3J En casos relacionados con la tecnología_de ree~plazo de
órganos (¿cuando será fútil un tratamiento en casos como éstos?). Podemos
considerar 4 áreas en las que es preciso considerar la futilidad: a) lr fisíoló-
gicarnente inaceptable. Cuando los efectos fisiológicos no corresponden a]
objetivo buscado. ..

b) Cuando no hay beneficio para el paciente como persona. Es el caso de tra-

tamjento a ~na persona en coma irreversible, o el de riesgo desproporcjona-
do de ocasionar una iatrogerua cuando se use un tipo de tratanliento x.

1]5
 NUEVOS FUNDAMENTO$ DE··MEDIC:INA FAMILIARi-, ..,,, . ··-·,nucoVE'.N. ·
..

e) Ca~os d~ tra~~ ,~~n P~~ posibilidati d; ~eqo, ~¡ológico desead?

. o· d~ beriefiao -p~so~al. Po1{-,~j.~Jm,lo, . :1ª8· :soUtitudes·:,de.F-esttidios pa:t:amécli~
cos complejos no justificados· irticialm~te. _(una tom<?grafía para iniciar el
estudio de una-c~fale.c;1.). ·..- /-:·, ·:: .· · _.._ .,-,, ¡· · ·

d) Tratamiento$ Ilo ~#dados ~ful. Elejemplo serllb el uso de un trasplante

dé médula ósea para un cáncer: mamario con -metástasis·. ·

Un elemento fundamental e~ la toma de decisiones médicas es la virtud de

la prudehcia, a fin de evitar tratamientos fútiles. La- futilidad se relaciona
tambié~ con el pr:inc;ipjo de_l~-n~> maleficencia, ya que lo ~ples maleficen-
. te, y también con la_beneficenda(~gui~n puede elegir un tratamiento fútil
porque puede pagarlp dentro .de J.a,_ práctica méd.ica:privada; Io que consti-
tuye un abuso de la beneficencia).

El análisis de la lógica de la futilidad la sitúa dentro de la denominada

ºLógica determinista". Esta propone que el conocimiento de la realidad
empírica puede llegar a ser completo y alcanzar la certeza (el racionalismo).
Los conocimientos médicos permiten alcanzar esta certeza, hay una rela-
ción lineal entre etiología y enfermedad,. tratamiento y enfermedad. Por lo-
tanto, las decisiones sobre vida y muerte deben tomarse en condiciones ºde
certeza", lo contrario sería inmoral. Consecuentemente es precisión seguir
luchando por la vida hasta la certidumbre de que ya se produjo la muerte.
Esta lógica no considera que una propuesta empírica es siempre limitada,
incompleta y probable, que "probable" no equivale a u cierto", sino solo a
aproximativo, q~e no es posible interpretar correctamente todos los pro-
blemas ni resolver, todas las_ situaciones. La especificidad ·es pura ilusión,
solo relaciones con mayor o menor grado de probabilidad. Las decisiones
médicas son siempre de probabiµdad, nunca ciertas". Es la prudencia en
II

la toma de de~isiones racionales, la aceptación de la incertidumbr.e, la que

puede
--1 • • ,,
reducir el error, no anularlo. La búsqueda de la "certeza" pospone
•
la
L.. ecisJon y puede llevar a la imprudencia y al encarnizamiento terapéutico.

El límite prudencial puede ser la "p" (1 al 5% ). Aquello que no fun~íona en

el 9.5% de las veces es fútil 13_

D) Los medi9s ordinarios y extraordinarios

L~ acu11.ación de estos dos términos se atribuye a Domingo Banezen, don11-

n1co del siglo XVI. Este trataba de tomar en consideración~ en el tra tarnicnto
116
 ÜRTOTANASIA Y FAMILIA .
•
1
1

,: c~:: ;:L:,~~:,c~;~~~ii.1~:·,:;~~1:~, p:s~n~=~··:

~- •. ·. . . ... .. •.•,., 1

.la •~oma.·~e

El cardenal De Lugof. en _el ,siglo .XYII-habl.aba ¡de ~ceptar !trat~entos ordi-•

_nario·s;:río extraordinarios;_:cómo la amput~ci~n y Pío XII en 194-:7 _c~q~ici.e-
.. ,. . . 1

raba preciso tomar :en consideración en -los. ntedios or-dµ,.arios/-.Jas c~cuns.,...

tancias- de 111-gare~, ~ersonas,- époc;a.s;. cultura_s.f etc, parct de~r sj up. medio
era ordinario o extraordinario. -1 . .
r-·
¡
11
Recientemente-se. acuñaron los términos _dej proporcionaq.o"-.y "despro-
porcionado", el pt<l.mero como medidas de *atamiento .de uso habitual. o
no, pero con posibilidades de llevarse. a cabq y -razonables expectativas de
beneficio al paciente, y- al desproporcionado ~orno ''medidas que no sugie-
ren beneficio sustancial para él paciente, no sµ-ven para preservar la vida rú
recuperar al enfermo, sino para pro~ongar el proceso de morir, o·que impli-
can costos excesivos o severa desfiguración a~ paciente.
¡
Lá Encíclica Evangelium Vitae reconoce a éstJs como _u desproporcionadas a ·
los resultados o demasiado gravosas para el rlaciente. o su familia, o a las

IV. La muerte digna - orto~anasia ·- ;

El término "Ortotanasia" fue acuñado en 1950 por Boskan, profesor de la
11
Universidad de Lieja como suspensión de tpdo tratamiento desproporcio-.
nado ante la inminencia de la muerta" (la ariti-distanasia). Actualmente se
entiende como síntesis ética del derecho a tjiorir dignamente, con respeto
a la_vida humana\,y como realización con del doble valor: respeto a la vida
y derecho a :qrorir dignamente1 4 _ ·

Si bien la distintas concepciones de la muerte implican el análisis de las

distintas corne:epciones del mundo, del sentido de la vida y de la afirmación
o negación de la inmortalidad, en la sociedc,td actual parece ignorarse a la
muerte, se resiste a pensar en ella, se contempla como algo ajeno, s~ vive en
Ja ignorancia y el engaño. "'

Las religiones enfatizan la trascendencia, la vida en -el más allá. Los médi-
cos enfrentan e] problema de cómo abordar a los pacientes el tema de su
próxima muerte, aún teniendo e]ementos de conocimiento acerca de cómo

117
NUEVOS FUNDAM:EN'tOS DE'MEPIClNA171AMILIAR"'•· ,, IRIGOYEN·
\
-· ·-... -~- -~ --~-- ·; ·:. ·. ;' . ~ - ..
" • ~•"!' . • • • •

ocurrirá. Deben decidir que, cuando y col:llo declrlo►,:y"fse'participa·=eluso¡de· .- '

aparatos, tienen que plantearse lá c~dad.d.e ~da <JUe se obtend_rá si_ su !
uso ·está
o- no indicado,· ciiartdo-depe:fan-~téfuárs~_e: y en bas~ ;a_. que cntenqs~-
Estas decisiones se toí:nat{ frecuéntemente: en: ausencia de: criterios defini-.
dos. Eh un enfermo ter:rn.inaf:ncf es:·:necesap~sprolongar -~a.::-vida :inútil_,_qu_e.
solo van a-proloñgar tina>existen~~-·intolerable-y·a;·'fgan~"-\solo días_ o !Se-
manas de agorúa ..

Desde· 1980 la Igiesia católica estableci61á importancia de. proteger en el

momento de la muerte la dignidad de 1a -persona -humana' y la concepción
cristiana de la vida en contra de un tecnicismo. que., corre' el resgo de ser _
abusivo. Es deber del médico ayudar-al pacient~ y a su familia a asumir la·
muerte de acuerdo a su religión o· ideología. be--aquí la necesidad de que
las conozca .. ·

Morir con dignid.ad significa que al momento de dejar la vida esto suce-
da sin estar solo, intubado, conectado .a aparatos, desfigurado y con do-
lor, sino entre los seres queridos, ya sea en el hogar o en::el hospital, ro-
deado de afectos y de la mano de quien en vida le acompafiaron y dieron
sentido. La muerte digna no es un "derecho a morir", como sería un dere-:
cho legalmente establecido, es tuia exigencia ética.

El énfasis en este tópico• se inició en 1973 con la declaración de la Asocia-

ción de Hospitales americanos acerca -de los "derechos de los enfermos,,.·
desde entonces se ha insistido eri recuperar el significado de la muerte co-
mo un término natural de la existencia en el humano, no un fracaso médico
ni derecho de los_yivos. La forma de morir implica hacerlo en condiciones
que manifiesten respeto hacia el hombr~ en su condición de persona. ·

La verdadera compasión implica acompañamiento y cerc,anía significati-

va para el moribundo y ésta no puede substituirse con adJrirustración ma-
siva de sedantes que oculten la carencia de fuerzas y de palabras de acom-
pañamiento para el que muere. Si así se interpreta,. es simultáneamente un
derecho (a morir dignamente) y un deber ( de los que rodean al moribun-
do). Este tipo de muerte que denominamos digna pretende integrar varios
aspectos básicos1s:

o Derecho del enfermo a la dignidad y a la integridad.

118
ÜRTOTANASÍA Y f.ÁMILiA

,- 9-·- ··:Respeto· 'a,.'·_··su-aútonó~a {respeto''·a· su. ·•·v·oiUll~d-· acerca. del trata-

;n:µ~nt.o_
. : .
gu~_::Y:r . a. re~ip?-X)~-Y ~ la q~l U1:~qi~.º~-- . ·
. . .. . ~ . . ., . . . .. . . .
~,
· · . o Dere<tllc{a:lá-irtfortnaciórt ácercá·-de ló ·qúe lé ocurre.
o . D~rec;ií~ a r~bÜ lq~· <:md~dos clpro~Íados para no sufor inútilmen- .
' •••
. te·. D~rechó.á'ºmaritener la calidad de vidaTI.
','\:·
. - ,:, · •. . . . •
II

·; '. ' ' ' ,>'

·o Asistencia al moribundo hasta el f4,. y, a la familia en·su. duelo.

' ' '

d · La prolongación· de la vida con medios técnicos se hará dentro de

límites "humanos".
o .La mue:r;te·debe considerarse como una acción personal.
o La orgaillz~cjóri hóspitalaria ~ebe favorecer ~a ~onvivencia familiar.,
· no restringirla.
o Se debe favorecer el sentido h11mano y religioso _del moribundo, si
ese es su deseo.

·Para lograr esto se precisa una mejor formación del personal médico.

Cada médico debe ser un tánatólogo,. o por· lo menos, comportarse con el

.-conociiniento suficiente de lo que significa la muerte h:umana; la organiza-
éión de los servifi;fos médicos debe tomar en consideración a las necesida-
des-y derechos de los pacientes moribundos al establecer sus normas ínter-
.. nas tJ.e funcionamiento, que no son las mismas en los pacientes habituales
que en los moribundos; deben fomentarse los comités nacionales que ela-
b_oren normas éticas para el tratarrúento del moribundo., determinarse l<?s
··-principios m~dicos que orienten la utilización de medidas específicas y la
si tu ación legar del médico si renuncia a usar medidas artificiales pro- que
. longan el proceso de la muerte innecesariamente.

La medicina paliativa y los hospices

Derivado de la aceptación de la necesidad de promover una mue~te digna
para los humanos, y de la dificultad para lograrlo en muchos hospitales
que fueron planeados para otros fines distintos a la atención de moribun-
dos (la 1nayoría de nuestros hospitales s·e consideran corno hospitales
;, agudos" esto es, de pacientes de los que se espera una recuperación 1nas o
f

n1enos rápida), nrció una nueva especialidad de la medicina para ater1dcr

119
 NUEVOS FUNDAMENTOS"i'.>IfMEDíCINA FAMILÍA"ii -·

al erúermo terminal y su entorno~ ·La l}inedicfua palíath,á'', que· contempla.

el problema de la muerte de~de una perspectiva- .profund~ente·.:h~n:ana,
reconoce la dignidad de la persona dentro.de_! marco ~e~_gtav~_sufrmuento
:y
. físicó psíquico concurreñfe· al fir-í"-de _I~ e~istéilcia h.tullaria -~~ séa el re-
conocimiento de que, cuando y-a no se· puede ctirar,·se puedé·cuidar y la
conciencia de cuando se debe iniciar ese cambio.· Es· el ·recon~cimiento del
viejo aforismo médico de ""si no puedes curar, puedes aliviar, y si n~, al
menos consolar" .

. Los "hospicios/! se originaron en la edad media, la idea fue retomada en el

siglo XIX por 1\1ary Aikenhead y durante la segunda gµe:r:ra :rzj.undial por
los· se"rvicios ·de enfermería. Cedly Sauriders inició su utilizact?n en pacie~-
tes terminales en el Hospital de San Lucas en 1948 y poste;riormente en el
Hospital de San Cristóbal en 1967. Sus guías fundamentales d_e acc1ón son:
a) el conh·ol del dolor, b) la relación personal, e) El acompañamiento del
enfermo d) La participación de personal preparado e) la ayuda para aceptar
la muerte f) la interacción entre los enfermos, g) El apoyo a la familia, h) el
ti·abajo en equipo,r i) el soporte (ayuda) en el quelo, j) el c~ntrol de los sín-
tornas, k} un programa de asistencia a domicilio, 1) la enseñanza de la·
u asistencia term~al", y m) una administración eficaz.

Los objetivos de este tipo de institución, diferentes a los de un hospital y

con un costo mucho menor, y contando con el auxilio de voluntaria,s entre-
nadas asegura la consecución de un muer_te digna y humana.

Se duda que un país como México, con recursos limitados y graves caren-
cias económicas es•to sea viable, sin embargo cabe considerar si dentro' de
nuestTos propios hospitales se tratara de cubrir la mayoría de estos aspec-
tos, quizás en una sección específica, se lograrían idénticos objetivos. Se ha
comprobado q~e en sitios como estos se reducen drásticamente las. peticio-
nes de eutanasia, al estar los pacientes rodeados de comprensión., apoyt0 y
consuelo.

Conclusiones

La muerte del ser humano es diferente a la de otros seres vivos, derivada

de su dignidad y de su conciencia moral. Hay una forma de "muerte dio--
na" a la que denominamos "ortotanasiaº, que respeta la dignidad de la
120
 ÜRTOTANASIA Y FAMILIA~

~ vida humana y de la· muerte h1:-1mana. La ortotanasia no equivale a la euta-

..~
nasia ni a la distanasia. La ortotanasié\,:trata·.de rescatar y respetar los valo-
..res propiamen..te. humanos: .digcidad, libertad y autononúa. La práctica de
la medicina hulÍlaria obliga a retomar el concepto y la necesidad de respetar
y favorecer una muerte digna~ evitar los reducci~nismos biologicistas y, la
deshumanización de la ·per$on~.

_Es preciso preparar afpersonal de s~lud y en especial a los médicos fami-

:1iares a reconocer cuales son las características de la muerte digna y rescatar
la ética de las yirtudes que la favorezcan. La familia y la sociedad en gene~
ral requieren tener una conciencia de revaloración de la muerte humana
digna, contribuir positivamente a la atención humanizante de los ~oribun-
dos y evitar sufrinµento innecesario.

REFERENCIAS

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Memorias del III Congreso de Bioética. México. 1999.
Chavaría CC. Tanatología, Bioética en la muerte de la persona humana. Memorias
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\ ico PJ. Dokfr y muerte d1gna. Madrid. 1995

121
.-.· ·.--· ¡!

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. CAPÍTUL0·8

LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXIco·y

. EN EL .MUNDO
Javier Domínguez del Olmo
.Oficial Nacional del Fondo de Pohln-
, ción de las Naciones Unidas, lv1éxico.

,.
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR lRIGOYEN

La función primaria del médico familiar es, ayudar -a las familias a

que manejen ·Zas enfermedades comunes y mostrarles como preve-
nir, o por lo menos reducir, la posib.ilidad de futuras enfermedades.
El médico familiar debe cumplir esta función dentro de la trama de _
un sistema social cada ~ez más coi11plejo caracterizado por rápidos
1_

adelantos tecrzológiq~s.
B.K.-Hennen

: '
!

124
 LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO-Y EN EL MUNDO

' La Medicina Fa:q)ilia~-~~s. una ait~n~~~va par~ poder brindar- servicios d~

calid_ad en_ cualq~ier. sistema. de, salud d_e los países- del: mundo, lo. que Ji-.
nalmente puede ,redundar---en un beneficio para Ia·población~. Es·:preciso_
remontarse al siglo. XIX,- en esa época identificamos una impoxtante- pobla-.
ción de indigent~s en todas· las .comunidades; -era gente cuyas· neces.idades·
de atención a la ~alud eran resueltas con la participación de ciertos.persona- .
jes·-nb. siempre-médicos-. ···
i::rii¡

~
Esta fue una característica de muchos sistemas ..de salud de_los._países en el
siglo XIX; en general los indigentes, los más pobres, no eran atendidos por
los más calificados médicos; se dej~ba a ·algunos conocedores de ciertas
ramas de la medicina el que tuvieran la responsabilidad de atenderlos y
aquellos ·mejor preparados solamente. brindaban su atención a loS' estratos
n1ás ricos de Ia· población. Los ricos erah quienes usualmente .recibían·· la
atención ·de -los mejores y más calificados médicos. Parece que esa historia
no se ha perdido, vamos a ver como hay muchas similitudes· de lo que su-
cedía dos siglos atrás con lo que sucede en este momento. Pero siguiendo
con el relato, había otro grupo de la población, la de los estratos interme-
d._ios, que era atendida usualmente por aquellos médicos que se dedicaban
a la medicina de carácter general.

El siglo XIX -en América y Europa- se habí~ constituido en la era de la Me-

dicina General, la era del médico general, se empezaba por construir toda
una serie de argumentaciones, técnicas, científicas en relación a la práctica
de la medicina. En ese entonces la práctica m~dica _comenzó a promover ún
estudio mucho más sistematizado de la atención a la salud de la población,
aún cuando e?a responsabilidad recaía en un_ ~olo médico -el médico ·gen~-
ral-, quien incluso era capaz de recopilar y manejar prácticamente -todo el
conocimiento médico-científico desarrollado en aquel entonces.

Ese médico general era un personaje importante dentro de cualquier co-

munidad, particularmente en los países más desarrollados. Era un.rersona-
je conocedor de la comunidad, era un consejero,· un líder en todos sus sen-
hdos; impulsaba cambios socioeconómico?, promovía transformaciones
t'Omunitarías y además, era un epidemiólogo práctico; actuaba no solamen-
te en función del conocimiento emanado de los libros que poseía, sino tam-
bién en función del conocimiento que su trabajo le pennitía obtener, era un
estudioso constante y además un investigador permanente.

125
.Nl:JEVOS<FUNDAMENTOS- DRMEDICINA ·FA:MII.IAR ·. .. .. . ····· ..... ··]RIGOYEN

Este. era· el ,perfil· deFmédicq gener:aJ-del siglo XIX; ~eh ·algunos -países este
personél.j_e· resolvía la ·µiayor,:parte de·Ios problemas ¿de,; salud que. tenía la
comunidad y obviamente lo-hada ton las limitaciones científicas y tecnoló"'."
gicas que el contexto· global-le ofrecía. Cada. familia t~a su .médico,,
usualmente el mismo·médico.,para todos.los, miembros . de la misma,. esto le
permitía al médic? general tener_una continuidad enla.atención. ·

En ese tiempo no se hablaba de la medicina general como una .entidad sepa-

rada de. la medicina; pero el contexto de esa práctica es el que dio origen a
muchos de los postulados filosóficos y técnicós que ahora sustentan la es-
pecialidad en medicina familiar. La mayoría-de los médicos generales tení-
an conocimientos en el ámbito de la medicina .inte:r.na, trabajaban. en el ám-
bito de la ginecología y no digamos de la obstetricia; ·además, de manera
muy importante hacían actividades en el campo~ de la cirugía· dado que
habían aprendido habilidades y destrezas vinculadas a esta disciplina.

El inicio del siglo XX es considerado por los es~diosos de la medicina co-

mo el inicio de la era de la especialización; se dieron una serie de cambios
sociales y econórrúcos, as4 como una serie dé conflictos médicos que d_e .al-
guna manera favorecieron transformaciones en la práctica de la medicina;
uno de los eventos más relevantes en el contexto del desarrollo de la medi-
cina familiar fue la gran transformación que hubo hacia la especialización
médicay las consecuencias que esta generó.

En el año de 1910 se da a conocer el informe Flexner el cual es considerado

como el documento que marca la -declinación de la práctica de la medicina
general a favor del desarrollo de las especializaciones médicas. La explo-
sión tecnológica y la solución informática que se comenzaron a vivir en la
primera mitad del siglo XX, aceleradas por los dos conflictos bélicos mun-
diales, contri1?uyeron a incrementar el desarrollo de la especialización y la
super-especialización. Empieza entonces a darse un fenómeno global de
aumento en el número de especialistas. Por ejemplo, en Europa se ob~ervó
una rápida inversión en la relación de generalistas/ especialistas, mai;ltenj-
da en 80/20 durante el siglo XIX, para convertirse en una relación 20/80
durante los primeros 50 anos del siglo XX; ésta fue una transformación so-
cial y tecnológica que motivó que la población de muchos países se cues-
tionara sobre la conveniencia de que la mayoría de los problemas de salud
fu eran atendidos por especialistas ºverticales", que desconocían elementos

126
 LA MEDIONA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO
. ·.' .

esenciales para el abordaje integral-de los problemas de salud_de los indi-

viduos .. F:s·U1s i*eaccióries---icorr1erizaron·
. r., . -- .
de
a· generar 'doCl.Íntentoff ·.
y
análisj.s
retirtlones. de griipos líderes· dentro de lás diferentes sociedades. Partku-
lar:tnente en el caso de Grart ·Bretafta,· los· Estados Unidos y Canadá· se re-.
flexionó sobre este fenómeno que estaba comenzando- a afectar el otorga-.
miento de los se·rvicios d~- salud en .general, y que estaba· condicionando
altísimos costos·en 1a atención de los problemas de salud.

Hay dos reportes muy importantes que en el contexto internacional se con-

·sj_deran ·con1.o fundamentales en el proceso de desarrollo de la medicina
farniliar. En 1966 la denominada Comisión Millis llaina la atención sobre la
fragrnentación de la atención a la salud; señala que· no es posible seguü;
ni.antenien.do este esquema de la primera ·.mitad del siglo XX y .plantea que
es el ff1.orn.Pnto de cambiar el enfoque de la atención de-la medicina, ria de
replicm· .ió q11e \se ha estadü" haciendo de ~anera insuficiente., sino de plan-
tear -rn1a veidadera revolución. Paralelamente al informe de esta Comisión
tviillís, otro comité de carácter académico, el Committee on Education far Fa-
mily,.Pructice estaplece cómo debería formarse este nuevo especialista,, al que
denomin6 Médico de Familia.· Estas .fueron las primeras ocasiones· en que
apareció en la literah:lra médica la tenriinología que habla del médico de
farrLilia y de la especialidad de medicina familiar. Co_n base en estos repor-
tes se comienzan a formar los primeros c~legios y las primeras asociaciones
académicas en Medicina Familiar .

.La medicina general y la medicina familiar comienzan, en la segunda mitad

del siglo XX, a ser vistas_ como una disciplina clínica. Se empiezan a form~r
en mucha~:; urtjversidades los conocidos departamentos de medicina farrú-
liaJ y corrrierizan entonces a definirse de una manera mucho más sistemati-
zada programas de formación y de adiestramiento en la medicina familia:r -

Paralelamente,, en los Estados Unidos, Can~_dá y la Gran Bretaña, se empie-

zan a estructurar esquemas de certificación de estos especialistas ~orno una
: strategia para garantizar, a largo plazo, la calidad ética de quienes ejercen
esa llamada prá.ttica familiar. Canadá, Estados Unidos, el Reino Unido y
/\ ustralia corrüenzan a reformular los procesos de f orrnación de profesiona-
l es incorporando a la medicina de familia como una de las disciplinas fun-
damentales en los sistemas de salud.

;:,j

127
 lRIGQYEN

Er/1\mé~~i;a ~~~~<; C:~~ e1 Íiric:i~

aj dela. de Jn~diciria.
evol;ci9n la de ·
fél~á s,eda.a,P~r <,ie los.afio¡¡ ~etepta.y, ochenta. c;lel §~?lo XX,_ y_aún_en .·
al~gs. p$.,~s,. este .:_proce~o d~_,clesarrqij9 y transfprmaoo:n continua dan-
d9?e ~:·:pa~Ós
arelerado~.. .

. Con h~s~ ~ estos ~tecedentes .-de. lo suc~dido J•~I\

el Siglo XIX y pa.rtiCll~
•·larmente en la primera mitad del Siglo XX- se puede afirmaf que la medie~-
. na familiar es el ..resultado de una,combinación de visiones·: la de la -tradi-
ción hu.rp~sta del antiguo médico general, con la de~ desarrollo tecnológi.:.
co de la ·segunda mitad del Siglo XX, todo e~to dentro de_ un encuentro ma.-
tizado por_!~ p9~tización de la asistencia médica.

Es muy importante considerar que ninguno de los cambios que cualquier..

país del mundo ha desarrollado en torno a la medicina familiar, se ha dado
•en forma aislada del contexto d~ transformacione~ que la medicina fa miliar
.• ha tenido en otros países. El intercarribio de experiencias técnicas,, científi-
cas y sociales ha sido un factor muy importante en el desarrollo y la e~olu-
. ción de la medicina familiar.

Algunos de los eventos históricos más relevantes que han influenciado po-
sitivamente el desarrollo de nuestra disciplina son los siguientes: en el año
de 1972 se crea oficialmente el Colegio Mundial de Médicos de Familia co-
nocido (WONCA) -este Colegio cuenta en la actualidad co1'.-1a afiliación de
.. Sociedades Nacionales de Medicina Familiar de más de 80 país~s en el
mundo-. En el año de 1977, el comité de ministros del consejo europeo emi-
te un resolución con la que establece que la medicina familiar debe ser la
·· piedra angular de J9s sistemas de salud; a partir de esta resolución la ma-
yor parte de los países de ese continente, occidentales y orientales, comien-
zan a realizar transformaciones internas en sus sistemas de salud en donde·
se establece co1no base de sus sistemas lo que podemos identific.ar como
medicina de familia; aunque en algunos países se le sigue denominando a
esta disciplina como medicina general. •
t
En el contexto Latinoamericano v del Caribe se crea! en el año de 1981 f el
J

entonces denominado Centro Internacional para la Medicina Familiar

(CL\1F). Con,el CIMF colaboraron distinguidos médicos mexicanos, algu-
nos no especialistas en la disciplina., pero sí convencidos de la misma; pue- í.
do referirme a los doctores Carlos Zambrano, Octavio Rivero Serrano y José l
.¡
:!
128
·.·· .
:~r_
LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNpo

Narro Rob~es, quienes penn.itieron que la medicina faniiliar se desarrollara

de manera .más sólida, 110. s9lo en México,!_ sir).o también en vário~ países
La tinoamedcanos.

En el ~-ñnde 1991 _WONCA y la Orgí311izatj~n Mnndial de la Salud-.(OMS)

emiten una declaración conocida como: "El papel del médico de familia en· los
sistemas de atenGiáp a la salud" la cual plantea el rol del médico de familia ·
dentro de la estrategia de atención pri.n).aria -ustedes·-recuerdan que duran-
te la- conferencia internacional de Alma-Alta en 1978,-los países pertene-
cientes a la OMS plantearon la in.eta de salud para todos en el año 2000, la
cual se pretendía alcanzar a partir de úna serie de transformaciones de los
sistema de salud basados en la atención primaria como una estrategia sani-
taria, no como una disciplina at.adémica-.

Lamentablemente los esfuerzos que desde el contexto de la salud pública, y

particularmente desde la estrategia de atención primaria, se hicieron en
pr_ácticamente todos los países del mundo, no permitieron alcanzar esta
meta de salud para todos en año 2000,, lo que ha sido evaluado a través de
una serie de indicadores f~nda.tnentales de salud y desarrollo social. Los
países dél mundo empezaron a buscar otras ~strategias para poder alcanzar
esta meta y u~a de -ellas fue tratar de cimentar el desarrollo de sus sistemas
de salud en la medicina familiar, de ahí que se ha hecho un proceso explo-
ra torio de lo que ·podríamos denominar el proyecto mundial del médico de
familia.

Siguiendo con la. revisión de hechos históricos, en el año de 1994 en Ont~-

rio., Canadá, se realiza otra reunión importante de la que se deriva otra de-
claración que ·señala cómo el médico de familia en el ejercicio de la medici-
na familiar, puede contribuir a atender las necesidades de salud de la po-
blación. Este documento, la Declaración de Ontario, ha servido de base para
la reoríentacÍón de muchos programas de formación de profesionales de la
n1edicina farrriliar., al mismo tiempo que de documento guía para el proceso
de introducción de la medicina familiar en las reformas de los sistemas de
salud de muchos países.

En el ano d~ 1996 el Centro Internacional para la Medicina Familiar (CIMF)

r0-ahzó -en Buenos Aires, Argentina- una reunión de trabajo sobre la n1edi-
cina f a1niliar v la.reforma en los sistemas de salud. Emitió una declaración
J ·. J

129
 ~-
~~ ·._:-:; ~¿~~:~f ~~- ~: ,·.' .-·. . ! .·,.

IIÚGOYÉN.

. . . . . . .

Ia Declaración: de Buenos A'i-tésj que fü~- ffrmaéia pó:r:- directivos de -lós sistemas . _;
de salud de los países de América .t.atina y el Caribe, por\(ormádores de·
recursos humanos de pregrado·y postgré;lq.O vincul~dos a la formacipn en
medicina _:de familia,. y.- p_bf:·dírectiybs.·ae . :·sodedades civiles de médicos de
fa:rtúlia. ,_: :. ·· · ·,· · · :. ,· .; -·

En ese.-mismo.año d~-1996:el CIMF·se trartsforma en la Confederación Ibe-

roamericana de ·Medicina· Familiar, la cual afilia actualmente a las socieda- · ·
des nacionales de 17 países; esta organización en el afio de 2002 llevó a cabo
la Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar logrando la asistencia de
Ministros y. Viceministros de··: salud,· de los 17 países que conforman esta
· confederación;_establec~endo una serie.-de comprómjsos en materia de for-
mación de médicos familiares en postgrado; de introducción a .la medicina
farrúliar en el pregrado, así como en el proceso de mejoramiento de la cali- ~·.
\'l l;~·-,
r·-
r
dad de los servicios de salud. Estos ·compromisos están plasmados en la r
t /
llamada Declaraci.ón de Sevilla. · 1;'lwt\
. JO-.

1
El último de los hechos históricos q~e quiero mencionar -el más reciente- i-~,
l }.·
¡~
1 ~- !

concretado en junio de 2002, es el de la aprobación por parte de WONCA ¡

de la 6ª. Región mundial, llamac~.a Región Wonca Iberoamericana-CIMF..

Efectivamente, con esta aprobación, _los 17 países que anteriormente ya tra-
bajaban afiliados en CIMF, ahora se han convertido en una nueva región de
WONCA:

Esta recapitulación de hechos históricos significativos sintetiza_ los factores

que han influenciad.o.la evolución de la medicina familiar. El primer factor
que quiero subrayaT con ustedes es el factor de las tradiciones y el de,-la
historia de la med~cina farrúliar. Ninguna transformación que vivamos,
hayamos vivido o vayamos a viv~ en el futuro en el carn.po de la medicina,
se puede dar a!ejada _del conocimiento histórico; la historia tiene un papel
fundan1.ental en cualquier transformación. Sin embargo la transformación
de la medicina familiar no se functamentó solamente en esta historia a; la
medicina general del siglo XIX, sino también se basó en la historia de.-Jas
propias necesidades de los sistemas de salud.

En el contextQ mexicano el sistema de salud busca la universahdad en la

cobertura de los servicios, la equidad en el otorgamiento de los mismos y ]a
caljdad como característica fundamental. Si hay una disciplina que pu~de

]30
~ LA MEDICINA FAMILIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

.gar~tizarestos
coiitribuir:·.ei-i ésie país_ a ·hes :importárites factores 'de mtl-
ver~.é,Ilidad, eqttjda4,:·..Y ·_ c~µ~g1 .- ~~~- ~is9plli;if1 -~~: la f~edic;ina f~miliar;:--por
eso, en -r~l co~t~xto :_qe l~_,~y9l~fió:t) _d~_ :ri-µest,:a qi_~dplaja, ~~te es uno o.e los_
factores f_~da,m,~tales q}le tenem9s-q~e _aproyech~ para_ .seg11irl~ fortale- _
ciendo e imptils~do~.H~y otto;ele~entq_impo:rt~t.e,-~lel~m~nto aelpoder
po}ítico y .profesional; nue:stra disGjpli.na; nuestra m.eCU,cin8: familié.µ",tendrá -
más o. menos .recursos para. enfre:µt~- _la_s· r1,e~e~idades del _sistema. de salud
en función d~ _que tari activos seamos J.os que_ trabajamos dentro. de ella. El
_que tengamos más r~cursos no depende solamente del director de un hos-
p1tal¡- del sec_:retario de salud de un estado o del secretario de__ salud- -de un
país; depende del esfuerzo cotidiano y organizé}do que _realicemos como
_especialistas de una disciplina, entendiendo que formamos parte de un
gremio fundamental para el desarrollo de-nuestro país y que debemos lo-
grar un peso importante de tipo político para convertirnos en interlocutores
mucho rn.ás decisivos.

Exjsten otros elementos que quiero comentar como factores de la evolución

de la rned.icina familiar que son las necesidades y las expectativas de la po-
blaciór. S1 logramos generar ese peso político que fortalezca a la medicina
familiar, pero no generamos una demanda en la población para ser atendi-
da ·poi los médicos de familia, _no podremos avanzar. S1 queremos que
nuestra disciplina sea reconocida tenemos que trabajar para que la pobla-
ción a la que atendemos conozca quienes somos, conozca qué hacemos, las
ventajas de la atención que ofrecemos, que confíe cotidianamente en cada
·proceso médico-paciente; en ese momento estaremos construyendo una de
_las bases más sólidas para fortalecer la evolución en nuestra disciplina.

El últirno elemento, del que tampoco nos podemos desligar, y que lamen-
tablemente durante muchos años en México olvidamos o le dimos una im-
portancia secundaria, es el de las influencias internacionales en el desarro-
llo de nuestra di~ciplina; no podemos mirar solamente hacia lo que pase en
Ja medicina familiar en México, tenemos que mirar hacia lo que .sucede en
la 1nedicina familiar de otros países; podemos no solamente aprender mu-
cho de la disciplina en el contexto mternacional, sino lo más ilnportante,
podemos aportar mucho más al desarrollo de la medicina familiar de ob·os
países para favorecer así el logro de una .atención integral.

131
NUEVOS FUNúAMENi'ós' oifl.VIEDÍ~A'FA.MtLÍAR. "
··1tuGbYEN

En el cas·o de Méxió~: :se idéntificail.:algfitÍ~~ ac~nt~cimien,tds··reievan~es., llii ·

el año dtf 1954· huoó --fü¿dicÓ~-- d~l . Iristitutá:·,Mexídriíb.~éfél:'.·.seguro.· Social·-
(IMSS) qUe J)láhteaiOrt unprifue:r' éSOO:fo'dé fo. qiie esvt~e~tina F~iat
y propusieron un esquema< dé:trabájo'dé,htfb de :al~as: ~~-~~es médic~s
de medicina familiar. En.los :~os·1954/J955y derivádd·~e-,·esta propuesta·
un grupo de· estudiosos 4e· los; pfobleñias\le· sahid ~e lá_ -pob~~-doll iinplart~-
tan en el IMSS el ·sistema niédico-Jamiliar/ peto ·,:orno ha sucedido en mu-
cho países, en México se implantó.el-modeló cie·medicina familiar sin con~
tar con especialistas en esa disciplina.- ~l procesó de 'im¡,lanta~ión se concre-
ta hasta el año de 1971 cuando· inician los- cursos de especializ?{ción en me- .
dicina familiar. ·· '-

En ei año de 1974 la Universidad·N~cional Autónoma de.México {UNAM),

otorga el reconocimiento académico de la disciplina lo cual se convierte en
uno de los pasos más firmes para la consolidación de nuestra especialidad. ·
En 1975J en esa misma Universidad, se crea el primer Departamento de
:Medicina Familiar en Latinoamérica, hacia 1980 la Secretaría de Salud (Ssa)
y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Es-
tado (ISSSTE) inician la formación de especialistas en Medicina Familiar.

En las c;:los últimas décadas del siglo pasado se dan dos fenómenos muy
importantes que quiero resaltar, en el año -de 1988 creamos el Consejo
:Mexicano de Certificación de Medicina F?tmili,1r (CMCMF); que es uno de
los instrumentos de fortalecimiento de nuestra disciplina más importantes; j
1 il
l

el Consejo debe ser entendido como un organismo alejado de toda relación H

1
política e institucional que busca garantizar la capacidad técnica los espe- 1
; l

cialistas en medicina familiar y qµe nos ha permitido ser reconocidos na- ~

'1
¡

cional e internacionalmente como una -·disciplina con sólidas raíces. El

CI\t1CMF comenzó a certificar especialistas de medicina familiar precisa-
mente en el año_ de 1988 y lo ha hecho de manera ininterrumpida. G-racias a_
su gran esfuerzo el CMCMF ocupa en este momento el segundo lugar fn
~~uanto al número de especialistas certificados de entre todas las especiali-
L1ad es en nuestro país. "

En el año de 1994 constituimos nuestro Colegio Mexicano de i\1edicina Fa-

rniliar (CivHvlF) -la Sociedad Morelense de Medicina Familiar es una de las
-~ociedades fundadoras de este colegio y ha participado activan1entc en dí-
terentes etapas de su evolución-. Para el año de 1996 ingresamos como
·LA MEDICINA FAMiLIAR EN MÉXICO Y EN EL MUNDO

CMMF a la Confederación Iberoamericana yfinalmente después de·10 años

de ·esfuerzos, en el año 2002, el Colegio Mexicano ingresó formalmente co-
mo un país ·titular· al Colegio Mundial del gre~o ...:WONCA-. . ·

Puede afirmarse que prácticamente en el desarrollo de la medicina de fami-

lia en cualquier-.p:=1,ís del mundo, se h~ dado cuatro pasos fundamentales:
.una primera fase;··de subvaloración del trabajo de médicos generales y fa-
miliares. Una segu~da fase, de formación médica básica, insuficiente auna-
da a la identificación de la necesidad de cierta preparación de posgrado.
Una· tercera fase, en la que se da el reconoci~ento a la medicina familiar
como-rama autónoma de·_Ia medicina con un campo específico de investí..:.
gación y docencia. Y una cuarta fase, en la que se da el reconocimiento a la
medicina familiar como disciplina médica científica.

Para concluir estas reflexiones citaré a uno de los "teóricos" y ºpadres" de

la medicina familiar, el doctor canadiense Ian McWhinney:

;,Los profundos caml1íos ocurridos en la medicina durante l~s últimos tiempos, solo ·
pueden comprenderse a fondo .si se consideran desde una. perspectiva histórica: No
existe nnda nuevo en esos cambios; ln medicina ha estado cambiando constantemen-
te desde sus comienzos. Solo el ritmo es diferente".

BIBLIOGRAFÍA
Gqmez, G_ascón T, Ceitlin J. Medicina de Familia: la clave de un nuevo modelo. Madrid:
semFYC y CIMF, 1997.
Ceitlin J. Desarrollo de la medicina familiar en América Latina y España. En: Rubinstein A'.
(ed~) ·:rvledicina Fai:niliar y Práctica Ambulatoria. Buenos Aires: Panamericana; 2001. ·
Mc\t\l}ünnev
- ,,
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Ta~lor RB. Medicina de Familia: la disciplina, la especialidad y el médico. En: Taylor RB.
?v1~dicina de Fanülia. Principios y Práctica. 3ª. Ed. Barcelona: Doyma; 1988.

133
...
-
 ...

/ . o
.eArr:rtJLO ·;J
PERFIL PROFESlóNAt DÉL MÉbico
FAMILIAR· EN MÉXICO
Irigoyen Coria Arnulf o
Departamento de 1\1..edícina Familiar, .
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.

Raúl Ponce Rosas

Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina, Universidad
Nacional Autónoma de México.

Federico R. Bonilla Marín .

Especialista en Mediciná Familiar.

José Luis Estrada M.

Homero Carro M.
Héctor Gordoa
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Í'
NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR lRIGOYEN

Uno tiende a pensar que los malos médicos están mal informados.
Sin embargo todos hemos encontrado médicos con gran infor...rna-
ción, capaces de citar las últimas referencias; pero que careqen · de
juicio clínico y también excelentes clínicos que, én su trato con las
personas_ son increíblemente ingenuos. La excelenciq. en· la medicina
requiere de una mezcla de los tres tipos de conoeimientos. He ob-
servado que el e-rror en la medicina- surge más frecuentemente de
unafalla en la habilidad y en la ~omprensión, que en la- informa-
ción. Una falta de información se puede remediar; ya sea por refe-
rem;ifl, a_-alg]in .libro..() a un consultante...Los defectos de}uibilidqd o·
. compresión son ·mas:: difíciles de remediar~ debido a que el ·médico
que carece de conocim,iento no puede reconocer sus.fallas .
.J. Me Whinney

136
La práctica .
niédiCa
. . .
generhli~f~·
r' . ~· ..
.· .·· i : .• •. . : . . . •. .

"La p¡áctic~·médica ~ctual presenta U11a marcada de.sventaja.efitre el genera-

lís~a, (in~~rnísta;.im.édico famWar, pediatría .geriet~) ·y ·los1· sub~specialistas,
(cirujanos. de. tórax,.r1etiro'cirugía} cirugía ·rec~nshuctiva, etc~). con. t111a nota-.
ble orientación técnico-interoenqon.ísll)·. .
• • ; • -~ • • • p •
·· ·
"1. : -~ • ; .

Provo_cando. los c~nsecuente~ problemas de e_sta- tendencia:.

a) costo excesívo
b) escasa accesíbilidad
e) crecíente incopformidád del~ s.ocied.ad dvil
d) fomento de charlatanes
e) ni.satisfacción tanto del paciente como del médico en especial. dentro de
las instituciones de Seguridad Social.

Riesgo-Vázquez, propone, que a fin de contrarrestar esta crisis en la aten-

ción médica ejercida por los médicos generalis~as, se forme un modelo de
perfil profesional que tenga como ·elemento~ esencial una estrecha relación
n1édico-enfermo que permita utilizar el_ementos propios. de la atención mé-
dica primaria corµo son:

□ promoción y mant~pimiento de la salud

o prevención de la enferm~dad e incapacidad
...

o cuidados durántes las fases aguda y crónica de la enfermedad

o tomar en cue~ta factores físicos, emocionales, sociales, culturales,
económicos v·ambientales .I

□ seguimiento del paciente en la saludy la enfermedad

o disponibilidad, accesibilidad y atención tanto ambulatoria
.. corno
hospitalaria
CJ coo~dinación efectiva de los servicios de salud disponibles para e1
paciente.

137
 . , IRIGOYEN. ,~:
\/fj¡
. (:·.-l..
~Hablar de un perfil'profesional, es h.~k.lN.-~-~;Y.A.~24~~0-tae,al_d~lpt~f.~sip➔_
nista, que la instirución formadora espera
alcaI\Zai en sus _egresados~.· .
• -- ~ ··t;i_ ·_ ·- • -. • •

En el . ~~so :e~pecífi<;P del ·m~dico: familiar, el perfil. y .las funciones· depertd_e~

rán. ,d~, ·1a or.ganización del sistema .·de salud; la institución en la que· des-
·arr.cille sus actividades y el sitio en el que ejerza su profesión. En nuestro
país, el perfil y las funcion_es del médico familiar serán -en esencia los mi~-
mos, con variaciones institucionales qtie sori más de foriha que de fondo. .

. Es así, que se presenta el perfil profesional del médico familiar en el Institu-

to del Seguro Social y, el propuesto por el Departamento de Medicina .Fa-
miliar de la Facultad de Medicina de la UN~i\,1, en su programa ~e Espe-
cialización en Medicina Familiar que: s·e desatrbllá en la-Secretaría de Salud
y en el Instituto de Seguridad y _Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado.

Perfil profesional del médico familiar del IMSS

Es aquel profesional que cuenta con un cuerpo de conocirrúentos que le
perrrúten realizar con eficacia, funciones técnico-médicas, funciones técni-
C(.J-ad:ministrativas, funciones: de eriseñanza e investigación específicas que
a trav~s de su práctica diaria ·en el primer nivel de atención médica, contri-
buye al logro de los objetivos institucionales.

Perfil profesional del médico familiar SSA/ISSSTE

ºEl médico general/familiar, será aquel profesional capacitado para res-
ponsabilizarse de la atención médica primaria e integral del individuo y su
.li .,.,
f anua. .

En la mayoría de las ocasiones actuará como la vía de entrada del paciente

y su familia al sistema de atención médica. -

Coordinará la utilización de los recursos para atención de los rmsrr:os 'l

d~rá atención médica independientemente de la edad, sexo o el patleci-
nuento del individuo. ·

La medicina gue practique este profesional,. estará encaminada al desarro-

llo de acciones de mantenimiento y promoción de la saludf prevención de

138
. PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDJCO FA:MILIAR ~ ~~co

la enfermedad, cliagnóstico trat~~t~·-de·, p~declrientos ~gtléios· crónicos

así como su rehabilitación~ .. . _ .. ._

:e,
En los casos que:·· asf lo a.+neriten, :eje;rcerá juicio. cI%co· .~eses~i1o:.para _so-
licitar interconsulta o referirlos a otfos,profe~jo~es ·4.eJa: ~<Mll:-f~,_pa,rµ inves-
tigaciones: adicionales, instalación de tratamientq o .eyalu&dó:r1.:<=J.e .lt?s ·r~sul-_
tados del mismo.. ···

Desarrollará el hábito de la autoenseñ~a> revisará, actualizará periódica-

n1ente su competencia profesional, participando ~Il.: programas.:de educa-
ción médica continua, a.utoevaluación y _auditoría médica. Será capaz de
analizar, evalua:1" y desarrollar actividade$ 51.e investigación.

En cuanto a las funciones del Médico _Familiar;·estará1) ~al11bién conso-en

nancia con la ~titución que empleará a dicho profesional. Las funciones
que desarrolla el\médico familiar en· el IMSS, se encuentran bien c:lefinidas
por .la pn;>pia iµstitución. En el ISSSTE las: actividades que desarrolla son
similares.

A continuación se muestra el esquema general de-funciones del Médico

Familiar, propuesto por el IMSS, por ser la institución de salud con mayor
tradición en el entrenamiento académico de médicos familiares. ·

1. En el área técnico-médica
1.1. Funciones de asistencia médica
1.1.1. Brinda atención médica integral y continua, tanto al individuo como
a su familia, contribuyendo en ellos a la salud comunitaria_ ..
J .1.2. Es capaz de ofrecer uné!l atención médica eficiente tanto en consul- el
torio como en el domicilio, del paciente.
1.1.3. Reconoce los límites de su compet~ncia y responsabilidad;_ es capaz
de cohsu~_tar a otros especialistas y deriva a otros niveles de aten-
ción médica a los pacientes cuando así lo ameritan.
1.1.4. Realizar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria de
acuerdo al modelo propuesto en la historia natural de la .. enferme-
dad.
1.1.5. Usa Jos recursos de la familia, la institución y la comunidad para la
adecuada solución de problemas de salud individuales y familiares.

139
 ·· . . ·.,._,

NúEVOS"FUNDAMENTOS DRMED1-CINA FAMILIAR . ' lRIGOYEN.

: . •.·

1.1.6. Integra y aplica sus conocimientos·sobre aspectos -biológicos¡ psico-

lógicos y sociales_en la ate:nción médica del paci~~te y su f~milia .
1.1.7. :Reconoce los áspectos :inherentes·a la :relación médic~pac1ente, mé-
.· dko-fanrllia y es ·capaz de emplearlas eri lá solúdón de ,problemas.
lJ.8. Se responsabiliza del ':tha.rtejo de cierto· tipo' de padecimientos ya .
sean éstos agudos o crónicos, infecciosos, degenerativos, o:rgánícos
o psicosociales. _
1.1.9. Tiene conociliÚentos sufic;ientes que le permiten realizar estudio de
estructura y dinámica familiar y en base a ellos establece planes de
manejo, para la solución· de situaciones disfuncional~s en la.familia.
1.2. Funciones de asistencia quirúrgica.
1.2.1. Realiza el diagnóstico de algunas entidades nosológica que ameri-
. tan tratamiento quirúrg1co y 'es capaz ·de ·éstablecer las _medidas
esenciales de manejo preoperatorio.
1.2.2.· Efectúa actos quirúrgicos de cirugía menor que por-lo general, no
requieren de atención en el quirófano, ni de anestesia general.
1.2.3. Reconoce cuando la evaluación postoperatoria a mediano y largo
plazo es o no satisfactoria y deriva ~ pa.ciente para la reintervención
o asist~ncia quirtlrgica cuando es necesario. .
1.3. Funciones de Salud P~blica y Medicina Preventiva.
1.3.1. Realiza periódicamente el estudio de salud de su ,población dere-
chohabiente y en base a ellos identifica grupos específicos de riesgo.
1.3.2. Efectúa acciones de promoción de la salud y protección específica
en su población derechohabiente, con la colaboración del equipo de
salud.
1.3.3. Sus acciones las orienta principalmente a la conseivación de la sa-
lud de su población más que a la :restauración de daños.
1.3.4. Diseña y participa junto con su equipo de salud, en programas es-
pecíficos de salud pública y medicina preventiva tales como: Plani:-
ficación familiar, orientación nutricional, educación higiénica, de-
tección de padecimientos crónico-degenerativos y todos aqu.ellos
programas de salud pública que son prioritarios dentro de la insti-
~ci~. t

2. En el área técnico-administrativa
2.1. Funci?nes de Planeación y Organización.
2.1.1. Planifica sus acciones para la atención médica de pacientes que re-
quieren un cuidado breve prolongado.

140
 PERFIL PROFESIONAL DEL MÉDICO.FAMILIAR EN MÉXICO

, 2:1.2. aeré~os--y
indi~a a· la. pobla~ión. der~chohabíente'"ius - .opligadóries,''
y les señala el uso de recursos institucionales y extrain~titp5tp~9:·1.~s_. :
_. para elevar_ su niveJ d~, _sah1:4~ _, _ _ . _ _ . _ _ _-
i
1
2.1.3. -Organiza los 'recursos disporubles en el pruner nivel 'para o_fr,e~er:a
.su._ po~l~c:ió~ der~cho?abiente una a~ención· eficiente, o·porhma: y
con sentido humano. .
· 2.2. Funciones· de D4"ecdón. _ _ ···
2.2.1. Establece -~veles de responsabilidad.··eri s1f personal para d~sarrqUar
eficientemente las actividades de atención médica. · ·
2.2.2. Señala a. ~.~da uno de los miembros de su equipo- de salud funciones
y actividades específicas para la atención del paciente y su familia.
'¡,.... 3
,e_.L. • Utiliza los recursos de la familia para la solución de sus problemas
2.3. Funciones de Evaluación y Control.
2.3.1. Identifica el grado en el que logran las_ metas personales e institu-
cionales,· empleando para ellos instrumentos de evaluación apro-
piados.
2.3.2. ·Define junto con su equipo de salud los factores que influyen como
facilitadores
. u obstaculizadores en el desarrollo de acciones sanita-
nas.
Aplic~ medidas correctivas que estimulen la consecución de objeti-
vos de salud en la población derechohabiente a su cargo. ·
3. En el área de enseñanza e investigaci~n .
3.1. Funcione~_ de Enseñanza.
3.1.1. Desarrolla' actividades de enseñanza dirigidas a su equipo de salud,
a la pobla_ción derechohabiente y al personal en formacióri:
3.1.2. Participa en actividades de educación continua oficialmente recono;,.
ciclas. por la institución tales como cursos monográficos, -adiestra-
rrúento en servicio, visita de profesores extranjeros, etc.
3.1.3. Desarrolla su autoenseñanza con el propósito de elevar 1~ .calidad y
cantidad de sus conocimientos, que le permitan tener estándares de
atención médica satisfactorios.
Funciones de Investigación. •
3 .2.1. Participa en programas de investigación promovidos por la ínstitu-
ción.
3.2.2. Dis~ña y realiza investigaciones de problemas de salud de su pobla-
ción y aplica los resultados a la solución de los mismos.

141
 ·IRIGOYEN

1. Irigpy~r~Cori~ _A.-:qó~ez Ciaye~ E~-:Family ~edicine,S11rv1v~ irt Mexico?·Fam.

Pra:ét.1994; 1tl62-:-l~ · ' ·_ ~· · · _. ;. · · -· : · '· :·. ·
-~ t . . . \ -: .. :·:_ ' . ·.. '. : ~ . ' ~ -.

2. M~C~rty" DJ. Why are .tc>day's.medical students choosing high technology specialities
over intemal medicine? N Engl. J. Med.1987; ~17:667 ·
. . . . .

3. .Jinich .H.. Trhuúos y __fracasos de la medicina en los Eshldqs Unidos de- América. Ga~.
Méd. Mex~ 1990;.126:7i .

4. Riesg<? VP. El ejercicio dela medicina interna en los albores del s~glo XXLGac. Med.
Mex. ~993; 129:377-382 ·

it

142
 j ·~
.· .:• .. ·,.

CAPÍ.TULO.10
z.

LA MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO Y

FILOSOFÍA·
Arnulf o E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

Hospital General de Ticomán.
Servidos de Salud.
Gobierno del Distrito Federal.

"'
 ....ó.

NUEVOS FuNDAMENTOS·DE MEDiéINA FÁMILIAR IRIGOYEN

...

Pienso que la medicina familiar es considerada por algunos sectores

·conw un movimiento subversivo, al igual que !a ecología ha s-ido
llamada u una ciencia subversiva-''. Esto depende \del punto de vista
de cada uno. En ve!dad-la medicina familiar es u_n movimiento pro-
fundament,e conserpador ya que busca restaurar el lugar que le co-
rrespon~ alós -qalt;,!es ·y a Ja maneras de pensar que siempre han
existido eri.la·medi~ina pénfque en'los tiempos recientes-habían si-
do ma.rginados. · ·
LMcWhinn~y

144
 . LA MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO Y FILOSOFIA_

A pél!tir de 1a SegtJilda :mitad del sigfo XX, el núJllero de IIl.éc:licos que coll-
formaban la práctica de la medicina general declinaron.~nforma dramátic_a,
.. tanto en núm.eros -~bsolutos c9mo· ~- tér~os _po~ce~~al~s .resp~~~o al ~Ü7
. tal-,d~ médicos.-Tom~mos el.caso d~-.Ios:·Estados Urudos··(le Norte.américa·
por ser ~l país que piobablemente inéjCirk d.octiméntad~ lél declinación de
la práctica médica generalista.

Desde 1931, el porcentaje de médicos generales en-práctica-activa en era de

83 por ciento. Para 1969, éste había disminuido a 23-por ci_ento. Aún más, la
proporción entr~\!11-édicos generales y pobla~ión, que en 1931 era de 1,130:1
pasó a ser de 3,4-90:1 en 1969 1;2 • Para 1973 el porcentaje de·médicos en la
práctica general disminuyó a 17 por ciento. Los médico~ que aún permane- -
tían practicando"·,_.una me4i:tma· gerteralistá (para 1977 áno ·en que Spitzer
escribe sus observaciones) envejecían la mayor parte de ellos. Desde enton-
ces se vislumbraba que el lugar dejado por ellos no era- ocupado adecua~
damente por graduados de las escuelas de medicina.

En 1970, solamente el 2 por cientJ de loS graduados de las escuelas de me- -

diciila_ de los Estados Unidos de Norteamérica escogieron una residencia de
~edicina familiar 3. En 1974, 1,27f graduados fueron aceptados·en progra-
mas aprobados de residencias de !medicina farrúliar, lo cual signjficó que el
porcentaje de lós que ingresarq:ri. al campo de la medicina familiar -
incluyendo los residentes rotatorios que planeaban hacer carrera en el
campo de la medicina familiar, sobrepasara la marca del.15 por ciento. El
crecimiento de los programas formales de adiestramiento en medicina fa-
miliar en los Estados Unidos, pasó de menos de 10 en 1969 a 216 en el ano
de ·1974, lo cual resultó alentador4 • A pesar de esto, la situación no era la
adecuada, y según ·mencionaba Spitzer, era poco probable debido 'a que el
número .de médicos que decidían seguir esta carrera -en los Estados .Uni-
dos- -podían _satisfacer las necesidades y demandas de la atención de con-
tacto primario en el futuro inmediato.

f\ctualmente la situación ha mejorado sensiblemente, en una enci:esta rea-

lizada por la American 1vfedica1Association en 1995, confirmó qué los gra-
duados de especialidades distintas a las de la atención primaría tuvieron
r:nayor dific,ultad para conseguir empleo 5, 6,situación que no ocurría con los
n1édicos gue elegían realizar su especialización en disciplinas "generalis-
ta s".

145
 1RIGOYEN

.....
.Coni!ep~os y Definicione·s :y ~ i ,._ : ,_ : ·r; · '· .? :·

una defici_ffon·é¡µ1aW,~~b,~e~-~grotj4a, y"quee;ij htE[uidil.eri el Reporté

d~l-:Gi.Üpo de _pfa~éádó.n_:: #_e)n' Salud ::,4_el_ --~t~rip el.~ ·salud dé Ontai-io7
die~:,·.. - . ·.- ! ·- . • •• ,, -· , :... , - .• - - .

La .atención· de contacto. primario (medicina familiar) no sólo incluye aque-

llos servicios provistos eri el primer contacto ~ntre el paciente· y el profesio-
nal de la salud, sino también la responsabilidad. de la promoción y el man-
tenimiento de 1a salud, así-·como una atención continua y -completa para el
individuo, incluy.endo:la referencia a otro nivel cu~do así se re:quiera .

. Lá definición ·aemedicina familiar de la AAFF 8que aún cuando no es id_én-

tica., sí es compatible con la de 1~ Asociación Médica Americana:

La Medicina Familiar es la esp~cialid~d que se construye sobre un núcleo

de conocimien~o derivado de otras disciplinas -que proviene principalmen-
te de la medicina interna., la pediatría., la cirugía., la ginecobstetricia y la
psiquiatría... y que establece una unidad coherente., combinando -las ciencias
de la conducta_ con las tradicionales ciencias biológicas y clínicas. El núcleo
de conocimiento abarcado por la medicina familiar prepara al médico para
un papel único en el manejo de los pacientes, la solución de problemas)' el
consejo., y en la coordinación total de la atención para la salud-.

□ El médico familiar es el profesional que, ante todo, es responsable

de propbrcionar atención integral y continua a todo individud que
solicite asistencia médica y puede implicar para ello a otros profe-
sionales de la salud, que prestarán sus servicios cuando sea necesa-
no.

□ El médico familiar es un generalista en tanto que acepta a todét per-

sona que solicita atención, al contrario que otros profesíonales. o es-
pecialistas que limitan la accesibilidad de sus servicios en función
de la edad, sexo y/ o diagnóstico de los pacientes 9_
o El médico de familia atiende al individuo en el contexto de la fawj-
lia y a la familia en el contexto de la comunidad de la que forma
parte, sin tener en cuenta Ja raza, religión, cultura o clase social.
146
LA'MEDICINA FAMILIAR: CONCEPTO X FILOSOFÍA
·.,•·

o . El .médi~- de fan-:uJ:ia debe: ser competei-:i-te clínicamente para pro-

'·. pordona:r- la mayor parte de· la atención que:.:rtecesitái é!l individuo,
después,_de considerar su situación~ cultural, socioetohómica y psi-
cológic~~' ~. defi.nip.v~,. SE! .r~~pons~pµizª: per_sonalni~nte .de prestar
. una: a~enci~n integral.y <:ontinua1~. é1.·SUS paciente~.·
·b El ~é.dico de familia· ejerce _su rol profesibriál proporcionando aten-
· dón ·directamente o a través de losservicios de . otros:profesionales
en función de las necesidades de salud y· de los recurs?s ·disponi-
bles en la comunidad en la que. trabaja.

Aspectos presentes en esta definición, como la atención integral y conti-

. nuada. a sus pacientes, la atención al mdividuo--familia y comunidad,. la
.competencia ·c1írrica para resolver una mayoría de los p:i-oblem~s de salud,
accesibilidad de sus servicios a todo individuo, coordinación de recursos
sarutario:'.;;i etc son indispensables en la configuración del perfil profesional
de la práctica de~,,:11édico de familia 10 •

En el .perfil pro{esional defendido por el ~upo de trabajo· de la sem FYC

constituido a tai"efecto, ambos documentos han sid0 referencias fundamen-
tales. No obstante, se incorporan algunos aspectos nuevos, así como ciertas
matizaciones en algunas. de las áreas de práctica establecidas, fruto del aná-
lisís realizado de la práctica más habitual que viene siendo llevada a cabo
por los médicos de familia de nuestro país en los diez últimos años, qes-
arrollando la misma en un centro de salud o consultorio y formando parte
de un equipo de atención prima!ia10.

□ El Médico Familiar no es un terapeuta familiar, sino un dínico que

entiende y asume la importancia trascendental de la familia sobre
cómo y q.e qué enferman sus miembros, teniendo en cuenta su lado
y
posirivo, como recurso de la salud, su lado negativo, cómo gene-
radora de enfermedad y de conductas de salud erróneas. Reconoce
que está\. en una posición privilegiada para detectar problemas ·
familiares y valorará la intervención en función del problema
encontrado y de su propia capacidad en esta área10 .
□ El N1édico Familiar no es un epidemiólogo, sino un clínico que re- ,,,--
conoce la importancia de la epidemiología clínica y la utiliza en su

147
 .~

NUEVOS FUNDAMENTOS:DE
~- ... ~ ,. .
.
MEDl€INA·FAMILIAR
. . .
'··,JRIGOYEN :-:J'T
. :~- .-;

práctic~ di~, ;t~t~·~Ja ~t~¿~::h)qi~~~éll yJ~,como en la

: orie:o~aqaaJá·co~iµliq.ag~ >. _..';ºr,:
¡ ·•0: ,: ·. :;· 0:- ..... ··, ·---:-·'. ·,•· . '. . ~,-~ .~

o Él Médico 'Fa.miliar- rto,··és,- ·tampoéo;· un: ·¿iáge17:te' -~~- desa_rrollo co-

1

munitario", :sino: µn··d.íniccf que reconoce su' responsabilidad -sobre

la salud de.Ja~comuajdad: ert··su J:!Oiljun~o; _así co11:1o·la importancia
0

.ele la partitjpación. de éstª en_ ~us problemas sa.m.thrios para la me-

jora de su nivel de salud. _- -\
.L

□ El Médico Familiar reconoc~ la importancia .de las funciones de do-

cencia, formación contjnuada e investigación para la mejora de su
competencia profesional, por un lado, y para elevar: el nivel dehtífi-
. co de la atención primaria en nuestró-·país, por'o~i-o lado. Por·eno~
:enlamedida de susposibilidades.y sin-:deja:r un-lado-las funci9- a
nes asistenciales, se esfuerza en realizar actividades en esta área10 .

REFERENCIAS
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Press, 1971 p. 81. Citado por: Spitzér W .. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2ª.
Parte. Rev Fac Med 1980;28: 13-20.
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ernment Printing Office, Washington: DHEW Publicatfon No HRA 76-14503, 1976p.
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Citado por: Spitzer W. El méfito intelectual de la medicina familiar, 2ª. Parte. Rev Fac
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m,odihe~ ~d~ission requirements. Can Med Assoc 1973;104:1420. Citado por: ~pjtzer
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American Academy of Family Physician: Official document No. 302, Januarv 30 de
1976. Cita<;Io por: Spitzer W. El mérito intelectual de la medicina familiar, 2 2 • Pa.rte. ReY
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148
 . . .

LA MEDICINA FAMILIÁR: CONCEPTO Y FILOSOFÍA

9. . WONCA (World. Organisation of Family Doctors) the Role of the General Practitio-
ners/Family Physician in Health Care Systems, 1991. Citado por: Gallo-Vallejo F. Gru-
po de Tra,bajo de semFYC. Perfil Profesional del médico de familia. Aten Primarí"a
1995;16(1}: 5~6.
...
10. Gallo:..Vallejo F~ Grupo de Trabajo de sem FYC. Perfil Profesional del médico de familia.
Aten Primaria 1995;16(1): 5-6

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149
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CAPÍTUio1Í
- . . .

MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN

MÉDICA FAMILIAR:· MOSAMEF
· · Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicínq Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
México.

Herlinda Morales López

· · Hospital General de Ticomán.
Seroicios de Salud.
__ <;;obiemo del Distrito Federal.

f
NUEVOS FUNDAMENTOS PE MEDIONA :fAMILIAR IRJGOYEN

Se mantiene en Inglaterra la tradición Mackenzir¡ma de investiga-

ción en diversos campos·def quehacer médico en atención primaria.
Son temas de investigación activa contemporánea, entre otros ·en
investigación Qperativa,, los tipos de pacientes que visitan al· médi-
co, la frecuencia de las consultas, el tipo de consulta a domicilio, el
tiempo asignafJo a las entrevistas, la medicación. más corrientemen-
te usada, las fwspitali~aciánes y otros. En investigación clínica, los
temas estudiados, ente otros;· son: clasificación de enfermedades de
la consulta externa y la historia natural de la·enfermedad.
T. 01µe1is

152
 MODELO s1sTEMÁneo DE ATENCióN MÉPICA F~nLIAR: MóSAMEF
. ':·-, _.,, . ~. -.

C9n frecuencia al dialogar con los residentes de la especialidad,~ ~e9-jd-

na -familiarF, 1·es: .:señalo··'.·tina sitúacióh ·:hipotética.·: Al \~oricluí.r :la- ,·resiI;lencia
observan -un aiU'(ritio- en, el. periódicó.- en :el_ q_úe 'se sólidt~-. ª' tin éspecialista
en medicinaJarrriliar; el ·anuncio precisa,·'
colaborar en URa "dírµC? _:privada
del prim.er nivel de átérlción~ El j:nédico-recién· egresado sé -presen'.ta ante ·el
director de la clínica, y éste le dice enfáti.S~mente~ - .

... tengo disponible el ·:·consultorio -número ··ocho -de ·esta- u.iudad médica.
Desde hace algunos años ·me
ha asaltado:·üna gran duda., digfilrtos q~_e una
gran curiosidad ... ¿Podría usted mostrarme ·como se realiza ·1a medicina
familiar? ¿Puedo ver el proteso-qu~ sigile un médico familiar? ¿Qué realiza
usted de diferente que un médico· general ··no efectúe? ... Por eje:rp.pl9, si ob-
servo trabajar \a un cardiólogo resulta _evidehte, ~1 'tipo de. inte_rrogatorio
q·ue realiza. ·La exploración física está dirigida.a muy una
región de cuerpo,
por no enunciar los instrumentos de imprescindib1e ayudari en la integra-
ción de sus diagnósticos. ¿En su caso, que ü:istrumentos utiliza? ¿Se ·pueden
realizar diagnósticos familiares?

~ Este hipotético. diálogo podría haber concluido con la explicación de que la

medicina familiar es practicada por. un profesional: que, ante todo, es respon-
sable de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicite
asistencia médica y puede implicar para ellos- a otros profesionales de la salud, que
· prestaran sus servicios cuando sea necesario. El médico familiar es un genera-
lista en tanto que acepta a toda persona que solicita atención, al_ contrario que
otros profesionales o especialistas que limitq!1 l_a qccesibilidad de sus senj·ícios en
f.,/.nción de la edad, sexo y o diagnóstico de·· los pacientés. El médico de familia
atiende al indíviduo en el contexto de la familia y a la familia en el ·contexto dé la
comunidad de la que forma parte, sin tener en cuenta la raza, religión,' culturn o
c!ase social. Debe ser un médico clínicamente competente, a fin de proporcionar la
mayor parte de la atención que necesita el individuo, después de co~si~rar su si-
tuación cultu"ral, socioeconómica y psicológica. En_ síntesis se responsabiliza per-
sonalmente de prestar una atención integral y cqntinuada a sus paciente~1 .

Después de esta explicación, el médico familiar podría haber mencionado

que, en el consultorio asignado aplicaría_, el MOSAMEF y le mostraría una
buena parte de lo que es la esencia de la medicina f arrúliar.

153
 -~ ,. - ,·
:. ,; / • ·1

;NUEVOS .FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR -· IRIGOYEN.

!
h.. 0

Ei MÓ$AMEF ~~- ~nmodel~ de práctica m~cüca. familiar, diseñado por un.

grupo. de profesm;es det Departamento. d.e- Medicina; F':uniU.~ -de la_ lJniver- -
sidad.Au.tónoma ~E? :M:éxico_ (VNAW~ -~ue. dado_ a conocer desd_e 1995 .en la
tercera edición d~ libro Fundamentos .d~ Jv1edicjna Familiar_ 2-
. : . . .

La motivación inicial para de~arrollar e~te· modelo fue pre~entar en forma

de pro.tocolo 1.1~ esquema de atención sistemática a lc1-s fantilias., dirigido a
los alurrmos del -curso semipresencial de especi?}lización en medicina fami-
liar· en diplomado de postgr~d<> efectuado por el _Instituto de Seguridad y
Servicios de los Trabajadores. del Estado y la UNAM:

Hasta el año 2000 lo habían aplica_.dc.:>,µ,.ás_de lOQ_ e.specialist~s en medicma

f arnilia e el país. Est.e ensayo ·sobre las bases conceptuales del MOSMEF, no
pretende agotar el terna., sino servjr de introducción a los principios que
sustentan a la especialidad en medicina familiar 3A. ·

Antecedentes históricos
La conferencia de Alma-Ata define a la atención primaria a la saJud corno:
Asistencia sanitaria esenczal, basada en métodos y tecnologías prácticas, científi-
camente ftmdadas y socialmente_aceptable, puesta al alcance de TODOS los indivi-
duos y las familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coso
que la comunidad y el país puedan soportar en cada una de sus Mapas de desarro-
llo/ con .espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención prima-
ria forma parte integrante tanto del_ Sistema Nacional de Salud, de( que constituye
la función principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad.
Representa el primer nivel de contacto con el individuo, la familia y la comunidad
con el Sistema Nacional de Salud -en el lugar donde residen y trabajan las perso-
nas~ co_nstituyendo el primer elemento ;de un proceso permanente de asistenci~
snmtnna s. .

Rastreando el antecedente más cercano que explique -el deseo de desarro-

llar una atención médica de alta calidad, integral, accesible y que cumÍ:>Ia
con el ideal de verdadera equidad- se identifica un suceso ocurrido en 1~48.
bajo los eíectos filosóficos y políticos de la revolución francesa. ,

15-J
 . MODELO SISTEMÁTICO .DE 1\TENCl.ÓN
. . . ·-.
. .-
.
1\1-ÉJ)ICA
~ ...
FAMILlAR:· MOS:AMEF'
·::. .. ... ..
. ..-.. -.
.' .·
.
- . . --~•,:.• .~ : ·•' .- .- .

. ~ ..:,.~~ _,.

, Por primera vez y en formá:· oficial s1gui~ridb prirujpios ~e)a de~lara-los

cíón prop;nunática ·d~. ~a Re~ol1:1ción; "'Todo -~ombte· deb~ 'redbi~•;,q_~i$.l~npiq .mé-
dicii por el ,;a;o•de y ff
:serlo ésta debe ser digna adecuatÍJl"~~ Digna y :adecuada ..
son principios que rigen la práctica:del°MOSAMEF. · · · ·

La· .declaración inspirada en la revolució11_franc.~sa no-se· ve ,plasmad_a· en

ningún texto legal, ~hasta que ·en .l883 el parlamento de Prusia;-áprueba la
ley del Seguro Obligéltorio de Enfermedad. Este enorn1.e- avance· social" se
debe a B:ismaíck , aristócrata ·campesino del partido conservad<?r,, quien
asumiendo una actitud paternalista ante la situación de :inseguridad de las
clases sociales col\ mayor grado de marginación, autoriza la realización de·
lo que~ en el futur~ y a ~scala mundia( se conocen como· 10s Seguros Socia-
les 6 •

·ª Antecederii"es históricos en México

Periodo de creación y crecimiento lento de las instituciones de salud:
1917-1.95.8.,
ra± En México se observa un periodo de -creación y crecüniento lento de las
'»
instituciones de -~_.alud. El proceso de creación de las institucion~s de salud
tuvo su momentó más importante en 1943, con el surgimiento del Instituto
l\1exicano dcI Seguro Social (IMSS) y la Secretaría de Salubri?ad y Asisten-
cia 7 .

A partir de los cuarenta el modelo francés, que preconizaba el uso de des--

trezas · clínicas en la exploración del cuerpo humano y ponderapa la exce-
1encia de u.:ná · satisfactoria relación médico-paciente; so~revivió con una.
leve tendencia hacia la especialización médica, modificó su trayectoria
hacia el rnod~lo flexneriano, que proponía el diseño de los cur~os., para la
f o;rrnación de médicos, de acuerdo con lis especialidades médicas, ponde-
rando el uso del hospital como el principal escenario para el entrenAmiento
médico. Entre otras consecuencias pueden apuntarse una evidente ..sustitu-
ción de las habilidades sensoriales por los resultados de laboratorio, y· la
progresiva y en ocasiones dramáticas disminución de médicos gertera]es,
transf armándose. para no pocos médicos, esta noble actividad, en una labor
Jnoco gratihu1nte desde una persvectiva académica v social 7 .
L J J

155
 -IRIGOYEN

l •. ~ • •

:. ,Periodo,---de la· m-edidña den.tífica_ 1959 :~. l967.: . "'

~. < . :· • ; : :· , ' ·, : : • .- •• ·,·_.· •.• '- •• ; :. ·.•.( •••• ·••. • • .· . . • • . . • . •. •.• :

-E1-í" las -~scuelas·.~.de. m,edicina\se. adoptó· oficiaim·ent,e el ~urrí.c~l~ fle~neria-

.. ,-::;n~ e1{i9~'9, qtle _:nevó _'1 in9;1r,porar -~;año-de·interti.ado,lótatórioal pr_egra-
.:·do-eri;"1962, sítuadón que im:pµc~b_a- la,prá~tica hóspita~a.lía:·a~_-tiemp_o..com~
·e.to.7 • · ·· :_, ~ ~-- · _, · · · · •• ··
Pl. .. :.:._:~ :·· .. --~: ..
. -;:·

.• -:-:.:•-'t··

En este:perío:do se- comienzá . a_ consolidar.el modelo--médico familiar en el

fl\15S . .Se ensaya con un modelo que posteriormente es abandonado, el del
~édico familiar.de menores y médico famili~r--d.e aduJ.tos.

1968-1979: Periodo de crisis

La reducción en
el ritm.o -de· crecimiento qe la :infraestructura de·atención a
la salud;-parece haberse relaciónado en forma muy estr~cha con la fatídica
crisis econórrúca que el país comenzó a experimentar en 1974 y que tuvo su
peor momento en 1976, cuando se alcanzó una devaluación de 100 por
. ciento después de 20 años de ~stabilidad cambiaria 7 .

Se inicia un audaz intento por reorientar el currículo médico, apartándose

del notorio énfasis en la especialización hospitalaria, orientando la_ forma_-
. l
ción de los médicos hacia la atención primaria a la salud. '6e experimentan
nuevas opciones a nivel de posgrado 7 como los cursos de especialización
en medicina familiar.

_Fundamentos del MOSAMEF

El MOSAMEF se origina a partir de tres preguntas fundamentales: ¿Cómo
llevar a la práctica los principios esenciales de la Medicina Familiar? ¿Có-
mo identificar las·necesidades de atención a la salud de las familias? ¿Cómo
verificar que la atención médica familiar produce un imp~cto favorable en
la salud de las familias? 4 ·

La práctica de·Ia Medicina Familiar se fundamenta en tres elementos esen-

ciales: el estudio de la familia, la continuidad de la atención y la acció~ an-
hcipatoria basada en un eruoque de riego.

156
 , -

MODELO
.
SISTEMA:nco
l
DE ATENCTÓN MÉDICA FAMILIAR: MOSAMEF

Cop báse en estas pr~~s-as, _las activiciades· q~-e el ~édico familiar debe
realizar requjeren de W1a,guíá metodológica que,propicie .el diagnóstico_ del
estado de salud de las familia,s que requier.en.sus servicios. ·

La evaluación demográfic::a de la~t familias· mediante la descripción de su

estructura, clasificación tipológica, etapa en el ciclo vital familiar además de
los_ elementos ec6:tt?micos y .sociales constituyen algunos de·los compon-en-
tes del denomina9-6 diagnóstico de sal~~ familiar.

El análisis de la patología qu~ _con mayor frecuencia se presenta en las fami-

lias, constituye el perfil de morbimortalidad que aunado a las eva).uación
demográfica de las familias, f~cilita al ,médico de familia y a su equipo de
trabajo el diseñq y ejecución de estrategias- específicamente· dirigidas a la
prevención, díagTióstico y tratamiento oportuno.

La información obtenida mediante estas actividades ofrece la oportunidad

par"a desarrollar proyectos de investigación multidisc;iplinaria y permiten
un uso más eficiente de los recursos para la solución de problemas de salud
y el diseño· de estrategias de atención e~pecíficas para un consultorio o co-
munidad ,

En los países desat-rollados donde los programas de medicina familiar han

tenido varias décadas de desarrollo, se reconoce el primer nivel de atención
como el marco ideal para impulsar y de~arrollar programas de actividades
de promoción de la salud preventivas y terapéuticas, por tratarse del nivel
del sistema de sal1;1d donde la población accede de manera directa y conti-
nua, siguiendo con frecuencia las orientaciones de su médico.

La promoción· de la salud cuyos múltiple beneficios pudieran resumirse en

dos cualidades sustantivas del ejercicio médico: incremento de la calidad
de vida de los miembros de las familias, disminución de los costos de.la
atenciónJ el desarrollo de nuevas actitudes y destrezas por parte del equtpo
médico familiar~ incluyendo enfermería, trabajo sociat nutriólogasJ sanita-
r1stas - pero ~obre todo de un nuevo tipo de relación con el pacienteJ ya que
la promoóón de la salud, el ejercicio de medidas eficaces de prevención v
h práctica satisfactoria de acciones terapéuticas sobre patologías idenbfi-

157
 . ·1rudbYEN
NUEVéS-FUNIDAMENTOS·-oE-MEDICINA FAMILIAR
!> • ~ ••

~. . -: ;. ~ ; . :· ;_ ' ~ ¡. ~ . ~- ~ ~ ._: ~:J ~ . ~> -_·:; :-.~·: ..·. ":.. ·' :

. cadas, sólo se ,pbdrá ef~tuijr cOn el'propósito 'específico 1 ayudar a2 las: 4e

familia~ a aprender y .aceptar l~f respbnsabílidád: de- su::propio' bienestar ~ ' · -
...
· La. a tendón primaria es el mii.rcd ideal para· Íinpulsar y desarrollar un pro- .
grama dce actividades preveri.tiVas y .de promoción de la salud, por tratarse '
deLnivel dentro ñ~l sistema sanita:tio- donde la población accede de manera_.
directa y suele respetar los co~ejos de su ~édico. ·

Los. intentos por implantar un diagnóstico por consultorios de medicina

famipar, _indicando el número de ·pacientes que fueron atendidos en un
año, dentro de una p6blacióri de.3500-personas; la identificación de patolo- ·
gía social y-Jr~cuencia de patologías poco ·comunes ·en un consultorio fue-'.'
ron descritas por Fry desde el inicio de los años ochenta. El propósito de
integrar programas efectivos de promoción de la salud por parte del médi-
co familiar parten desde los trabajos White quien en 1961 describió por.
primera vez que de cada 250 consultas, solo un paciente er~ atendido en el
hospital por problemas de salud, señalando así la importancia (al menos
cuantitativa) de la práctica médic9 familiar.

Se ha descrito al médico familiar como un profesional de la salud con ima-

ginación ágil, señalando como una de sus características más importantes - _
en contraposición con el modelo del consultorio tradicional- el desarrollo'
de activiqades no· necesariamente asistenciales que repercuten en la salud
de la comunidad bajo su cuidado, es decir el médico familiar debería in-
crementar sus actiyidades preventivas, de consejo y educación sanitaria.

El médico familiar debería esforzarse por entender el entorno de las enfer-

medades más frecuentes que ocurren en su población, comprometerse más
con la persona que con un cuerpo de conocimientos o. grupo de e·nferme-
dades y., observar permanentemente a sus pacientes como población. en_
nesgo. t.

El esquema actual de atención ~édica familiar ha favorecido insatisfacción

tanto en el m~dico corno en los pacientes ya que no se ha logrado el impac-
to deseado sobre la problemática de salud., debido al desconocimiento o a la
información insuficiente de las características biopsicosociales y los recur-

158
 ~ MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCióN·MÉDI~ FAMILIAR: MOSAME~ ,
: -:·:;f_¡:-•·.·::,.·;·)?:<f~ . .-:_ ·. :-:-~ ,._ ... -·1··~-- -t--~:-.:~. --::;:.~---__'-.,· . . _ _ ~ .·· ..._

' sos que pu.~dan -~.er incorporados para mejor~ e~ nivel ~e salu~ de las fa.mi~
lias. · · · · -=.- -· ·_:-.'•·: • · · · · • ·

Es necesario un 1.l.$0 racionalizado de los recursos para mejc;>rar la· atención

· en los consultorios de medicirta familiar, -descie ·et tié~po d~ -~sper~, ágili-
zación del. uso d_el archivo clínico, derivaciones jus~~adas al ··segund9 y
t~r.cer· nivel y ep -g~neral. una··aten.dón méqica :de mayor calid~d ·qu~ le
permita promover y ·mantener la salud· de sus fainilias. . ...
Para lograr estos propósitos el médico familiar debería conócer con c;!etalle
la estructura de las familias que están bajo su cuidado, las características de
la pirámide poblacional que conforman, las patologías ·más frecuentemente
tratadas así como Ia,demanda de servicios· que ·se ejerce en su _consultorio~
l!S para desarrollar urta eficc1z labor, lo qué_ a través ·del tiempo tendrá :un im-
pacto positivo en la salud familiar, del con~ultorio de la unidad de medici-
l!l na familiar y del sistema de salud del país.
2

El MOSAMEF pretende incidir en mayor o menor medida en cada uno de

los cinco campos de acción planteados por la Carta de Ottawa producto:de
la Segunda Conú!rencia Interracial de Proir,toción de la Salud, la cual señala
que a fin de mejorar la salud de las colectividades es preciso actuar en cinco
campos de acci~n:

o reorientar los servicios de salud

o mejorar las habilidades personales en relación con los estilos de vi-
da
o crear.!'medioambientes" saludables
□ elaborar políticas explícitas para la salud
o reforzar la acción comunitaria en salud

.Al identificar concretamente las características biopsicosociales de•Jas fami-

lias que están bajo su cuidado,, el médico familiar podrá implanta1;. medidas
eficaces de prev~nción de enfermedades y promoción de la salud en· su
consultorio de m~dicína familiar. Con lo que hará efectivas las premisas de:
estudio de ia familia, continuidad de la atención y acción anticipatoria para

159
 :=;tt¡
. t -~- ~- :
-· ·- IRIGOYEN .:J
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' • • ... • • . • .¡ ~·~ ~·:· •• ·;;·· "'! ~ .• ~--- ... ' f ·- ·: .-:-
' . . =: -~ ·-. .:;· -~ ·:- •. -~- --~.. _:.::::~ \/_: --~::.: ~ l_-: -~·_t<---~- . .. • -:: :: . :- : ,.
llegar. a reaiiza:r diagnósticos precoces en las_ diversas patologías, así como
eficientes cuida.dos en la salud de las familias. ..
. \;
•. ·. ·- -~ .·,.-, ..- , .. . \
Par~ :-~~~~riou~ P.J~414~ ~·,d.; ,promqcié>rt de. Ja .salud ·son ·rtece·sarias nuevas
kdi$_<f~fy_ qe~t:tfz~$.:,:P.OT:Rél#~,-A~i e.quipo .de- atención ·P;rimaria, pero sobre r
tódci --~b púey_9, tipp ~--Pe; -rei~c~(>JJ·'.-~on:~1,padente:· hacer _prohi.oción. de la sahid !I

sigtufica; en. defin.iti:ya~ :-in.t~nt~. ~yudar a las. -personas y colectividades a ,l

!

aprender y ac:~ptar la respons~bilidad de su propio bienestar.

·En 1992 se ~pllcó ~n un~

,.zona de España, un programa de atención a la
pobiación adul~é;t de:n,.Qrrµrl?clq: Pre>~am~ d~ actividades Preventivas y. de-
Prom6d9_n de.la .Séi.Iud·_.U]1J?;\1,1Sando por la Sociedad.Española de Medicina
y Cffrnu:hltáiia (?~1vlF'x'C). ·Cqn el ol?jeto de valorar .los .resultados de- estas
médidas· ,'preventivas y el grado de intervención sobre cada factor de ri~s-
go9.

Los actuales conocimientos sobre la historia natural de las enfermedades

posibilitan la orientación J:iacia la ·medicina preventiva. El Programa de
Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PJ\.PPS) es un ins-
trumento técnico profesional para la realización de una serie de actividades
preventivas. Este programa puede considerarse como un .antecedente direc-
to del MOSAMEF 10. . .,

El MOSAMEF y la Medicina }:amili~

En 1991 se organizó una reunión de expertos, con el propósito de señalar ?'

las actividades que desarrollan y las_ que deberían incorporar los médicos
familiares. La ~eu,nión se celebró en Perugia, Italia en mayo de 1991; con la
participación de 17 médicos de fa~a de diferentes países. El objetivo del \¡
encuentro fue _ia elaboración de un documento que marcara la contribución
de los médicos de familia en la consecución que marcara la contribución de
los médicos de familia en la consecución de los objetivos de "Salud.para
todos en el año 2000". ·

E] grupo de trabajo de la OMS debatió 1a situación en los distintos países y

elaboró unas conclusiones muy explícitas: ·

1. La medicina de familia es el elemento de los servicios de salud gue más

apoyará la consecución de los objetivos de ºSalud para todos,.,.

160
 -"i-. . MODELO SISTEMÁTI~O DE ATENCIÓN MEDI~ FAMILIAR: MOSAMEF
. .• .. · -·~ 1:! -•~-- . ·· -•··: j. :.-·:,:·!.;.A .. ~ : ~ - ..-: -:_ ~-~--_:-- ~- . . . 1
:
.
. :· _'}- ·¡¡;· :, ... ,
~
.!f.' . . . ., ... __ ,._. . . .\,, _· . . .· .. .. ,•,. . ..., .. ··" ·- . . . ·.-- .

~ 2.. -- EJ médico de familia ·posee "un papel ~tal como agente ~e c~mbio de-
--ntro d;.~Jps.. -~omple.jos :Sístemas ·de· salud; no ~soló :-por: sti papei: de.-" por.-
~
q
i:t - tero de.lsistema" -{gatekeeper)~ smo --también pot':Je:{:el abogado 'de -ta de
;,tl
- salud de
sus pacientes.
. .

4 3. La medicina de familia es para cualquier páís,'la_b~semás adecuada de

1~ :-4•
su sistema sanitarió. . . .
La creación de departamentos universitarios de medicina de-familia o
!1
--- J de atención primaria de salud (o-el.refuerzo de los- existentes) es vital
~
~
para ·el desarrollo de una medicina de familia efectiva.
·,
l
¡
5. El reconocimiento de la :o;iedicina de familia com9 una cljsdplina espe-
cífica, con una identidad propia y 11n,tlarp pe:rfil,-es.unxequisi~o previo
para realizar uná investigadón, formación y_educad.ón efé~tivas 11 •

El documento fn;ializa
\
con recomendacione_s concretas para facilitar la con- ,

secucíón de estas' metas, dirigidas a organizaciones internacionales, asocia-

ciones profesionales nacionales y departamentos universitarios de medici-
·na familiar. En repeti~as ocasiones hace mención específica a la colabora--
cí ón internacional en los aspectos formativos y de investigación, y enfatiza
el papel y la gran responsabilidad que en este campo deben·asurnir organi-
zaciones académicas de los médicos familiares 11 • Desde hace más de 25
anos Varela Rueda 12 había señalado que: Debe fomentarse la concepción cientí-
fica _de la práctica médica con la idea fundamental de la salud de la familia y el
_pienes.tar de la comunidad. El estudio longitudinal del núcleo familiar tiene que ser
central en la actuación del especialista en. medicina familiar. ·

·Una relectur~ de documentos fundament_~les como el de Varela Rueda 12

nos señala que la realizac~ón del curso (de especializa~ión en medicina fa-
_miliar en el IMSS) ha tendtdo más hacia cuestiones que debe tratar el epi-
denuólogo que al estudio longitudinal de las familias, mismo que conside-
rarnos, es uno de. los elementos que debe caracterizar a la medicina f arniliar
como especialidad. •
"
Los determinantes fundamentales que han de moldear el perfil profesional
de] médjco y del resto de integrantes del equipo de salud son las demandas
sociales de ·asistencia médico-sanitaria y en particular los cuidados de salud
que la comunidad considere importantes.

161
 .J. :·: :: ·_··... ~~- ~: -~ '.·:-:;. ·: ~: ·°" ;"f..:·. ~--~- ..:\ .

.... NUEVOS EUNDAMBNTOS DE.·MEDICIN:A:~FA:MIL½X'•'""'"• .. ,... · ·. -~ ·. . . . . . . ·· JRi'.GOYEN

1

~" .. . . .-·- .. : ·. . . .. . ::-~ ;: .- . . ·' .. ~· ·.: , ..

._·_-·.-=_---. ~~-·-:_ --~-.:L-:_--,:'-~. ·-_-:,\r·-é.-,·i :·;·: ,.·:- {
.:.- ;_ ,1
P~ra qibrir'iai<rt~gsi_dad~ c~antes desaludcdé'Ja,:poblllciÓrt tfo basta -
con -el i~pr~n~aj~• dásic~-:-que, se·?adquiere-:·~n . la$:-f?.~tades; de· medicina y ~~
escuelas universitarias, tanto si los profesionales.orlen.tan s~ actividad la-
boral hacia el ámbito hospita~ari~. _como:· sí lp I:i~sep_ e.11 _. at~1.1ción primaria.
Debemos reconocer ··que· ºdentífícos y"'·f~qlo,\~:gi~qs, h~j.~pulsa- los::avances
do el desarrollo del trabajo en equipo, superándose el viej_o concep~o del
.médico liberal independiente· y ·auto$ufici~rtte y·· aceptándosé la inclusión
necesaria de -otros ·roles profesionales, como .el del médico_. familiar como
coordinador del equipo de salud 13• \\
\
'' if

Los profesionales de la medicina familiar ~án :deF~~r_ capa~s de -aplicar un

modelo biopsicosocial que perJ?ftá propbrc;ipi"ia:rj:µ1a asistencia integral de
calidad, en una gran· variedad, de_ marcos ·asistenciales y a personas que
surgen muy diversos problemas de salud. Además han de incorporar, entre
sus tareas cotidianas,· aspectos sociales de la medicina preventiva y de Ia
promoción de la salud 13_ · ·

.
No se puede concebir, por eje~plo, una planificación de servicios en medi-
cina familiar, sin disponer de datos acerca de las necesidades y expectativas
de la población atendida, de las características de ·1os recursos disponibles,
o de la efectividad y el costo de los procesos. De hecho., el dis~ño del propio
sistema de salud, conceptualmente, forma parte de la fase_de planificación
estratégica u operativa, ningún programa de salud; ninguna propuesta de
cambio que no incorpore -los datos de la situación de partida· (nivel de cali-
dad actual), los resultados que podemos esp.erar (nivel de calidad alcanzable) y
'
cómo mediremos de forma sistemática (rnonitorizaremos)·los puntos clave i /

del nuevo proces-0 a realizar y los resultados que obtenemos de él 14 -se .con- './

sidera que podría tener éxito. ·

La atención p~imaria de salud pretende modificar la calidad y el cQntenido

de las prestaciones que ofrece este primer nivel al usuario. El nuevo rnode-
1o se base en potenciar la participación comunitaria y en concretaf una
nueva filosofía que se fundamente en la atención sanitaria en el fome:qto de
la salud y en la mejora de la calidad de vida y, no sólo en la asistencia en
caso de enfermedad1S_

\Ju 1nerosas críticas dirigidas por los usuarios hacia el funcionamiento de

los modelos de atención primaria, pueden resumirse en: mala calidad, falta

162
 MODE:,LO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN-M~DICA.FAMILIAR: MO~AMEF

·~ · 'ci;ªúb~;tad ~~·-·1;., elección:·d~l,médico., ngidez de horarios, inadecuada í.ri-.

formación+orgai\izadón, ·maltrato··hllináno, excesivo ·tiempo-· de -espera y
corta duración de
las consultas. -~ .. ·
-~
Los~ servicios··fümitáriós~:. tradicionalmente preocupadcis con lá uefectivi-
. dad", olvidan con frecuencia adecuarse a las expectativas y necesidades.de
la" poblacíóri. E~tend~r al usuario como cliente y aceptar su participación
ha_rá posible qu~ -'un· mayor control -por· parte de la comunídad.:.. siiva para
. conformar los servicios hacia ésta. Pero los usuarios no sólo son clientes,.su
'''misión" fundamental es la de ser éopropietarios del servicio público 1s.

Para
.
analizar la ~ituación
l
de_
.
los servicios de salud en Latinoamérica es .ne-
cesario tomar en cuenta los factores más importantes que influyen .sobre su
desarrollo y afectan en muchos casos. su capacidad de respuesta. La evolu-
ción demoepidemiológica de la población, !os cambios en la estructura por
edad, el aumento en la expectativa de vida y los cambios en los patrones de
· morbimortalidad, así como el aumento de las migraciones hacia áreas ur-
banas de alta ma;rginación, han significado nuevas demandas en organiza-
. ción y tipos de servicio a otorgar 16.

La tendencia a 1a democratización en la mayoría de los países con el conse-

. cuente despertar de grupos marginados, han significado una mayor de-
manda para obt~ner servicios sociales adecuados .

. . L~s _ crisis económico:-financieras que han afectado a ·1a ~ayoría de los paí-
ses de la región; han tenido evidentes influencias en el funcionamiento de
la atención prestada -~n los servicios de salud a pesar de los importantes
···avances en el ·carnJ.po de las definiciones políticas aún persiste una situación
inadecuada en cuant~ a la equidad, eficacia y eficiencia de los servicios16.
~
La crisis de lbs servicios de salud se evidencia en la eficacia de los- mismos,
en la forma en que la tecnología utilizada obtiene los resultados e, impacto
e_sperados para la atención de la salud. Las uTridades operativas de atención
directa a la población (hospitales, centros de salud, dispensarios, tmidades
ambulatorias etc. .. ) no han fu11cionado como una red coordinada inteeran-v
do sistemas, locales de servicios de salud, sino que se han lirrutado a pro-
rorcionar atención a la población que lo demanda. Transformando la aten-

163
 -~~~t1
. -·~

.-,,_NUEVOS,fUNDAMENTOS DE-MEDiCINAFAMILIAR /~"-.\\

. -~~--- .
Ción'.:inédica en eÍ prim~nivel de ~~ón cótno episódica y pocó re5oltiti- -·· . J
va 16~ · ·. -:: ·: J -\ - :- __ ,;: =...:.:-· t< · · ·
..\

AJos _problemas-org~acionales en el primer.ruvel-·de·atención:se pueden

-_ agregai::- lél: ·.Í~lta d~- a.pli~~ción-de metodologías ::~decuadas de: di~gnóstico
e,pidemiológico, prpgratnación-integral de servicios: i evaluación-del pr.océ-
so e impacto a nivel local lo que ha contribuido a lajnefici~nda .y baja cali-
dad de los .servicios. En muy pocos casos los programas han adquiric~o ca-
racterísticas geográficas tomando en cue:q.ta· la salud integral .de la ·pobla-
ción 16 .

El MOSAMEF y .el médico familiar _

f
. La función primaria del médico familiar es ayudar a las hrriilias que ma- a
nejen las enfermedades comunes y mostrarles cómo prevenir, o por lo me-
nos reducir, la posibilidad de· futuras enfermedades. El médico familiar
debe cumplir esta función dentro de la trama de un sistemá social cada vez
. más complejo, caracterizado ·por rápidos adelantes tecnolpgicos, el médico
. \•

también debe tomar en cuenta los patrones cambiantes de' la enfermedad y

las e?(pectativas cambiantes respecto de la salud 1s.

Es indiscutible que contar con un~ población cautiva, atender todo tipo
de episodios de_ salud y de enfermedad, atender indistintamente a todos
los integrantes de la familia, contar con la posibilidad ·de desarrollar in-
dicadores de riesgo y estim~ probabilidades de ocun:eÍicia de eventos,
dan grandes ventajas al practicante de la medicina familiar i9.

El modelo de atención primaria a la salud (la práctica mée!l,ica familiar) tiene

como condición sine qua non anticiparse al daño y actuar sóbre los factores
de riesgo, es decir, usar un modelo anticipatorio basado en diagnosticar los
riesgos a que está sujeta una población específica mediante la identifi~_ción
de los factores de riesgo a que está expuesto cada miembro de la población.
La acción consecuente es tratar de cancelar, modificar o atenuar esos 'facto-
res de riesgo 20_

El médico de farrúlia debe poseer las siguientes cualidades: ser buen clínjco,
científico, consejero diagonal, asesor, educador, trabajador, receptivo,, acce-

164
. . .

. MODELO SISTEMÁTICO DE;ATENCIÓN MtDI.CÁ.~AJvll:UÁR;_. MO.S.N\'1-EF ..

:- :-:·.ri. ., :-.?¿ - - - ... /;: /."!:'·-nY-<J:.. 1-J: _,j:_,,,:·-c}.:'.(f·iL.:/: ·-r.: ::--_: ·_ ¡ •--·'-·)t/.,.·,-1->_- -. _. _ _. -·

siblé, empático, -~_istemático, r~~iop.~,_ ,:re~p~~o~9, _(;P.~P~Wf~#v~,- ~o~-,a~titu_q.

de. búsqueda, con afán de sup·éia.é1~ii~' ·qu~·-·:toótdma· t~ :•asistencia,. preoru~
pad.o por :eJ pá~:i~~:qte. y-pr~pcµpado ,.pQr· su propi~ fo;rriládón: _-,: .~
•••. _04>'
0

Deberá ser un p~~f e¡i~ ci~~'

h°~b~ja en equipo para orientar de forma
integral los problemas de salud de- sus pacientes a través de _la entrevista
clínica, utilizando los métodos: diagnósticos-. y terapéuticQs ·adecuados, pro-
gramando y eval~ando ~l proceso y_ a~eptan_d6 la participación co:rpunita-
ría1.

Un médico de fa:nnilia debe realizar actividades en cinco grandes áreas:

1. Area- de atenciónal individuo

2. Área de atención á la familia·
3, Área de atención a la comunidad
4. Área de\formación, docencia e investigación _
5. Área de apoyo que incluye trabajo en equipo, sistemas de registro
e información, gestión d~ recursos-administración sanitaria y por
último la garantía de calidad 1 .

El :médico familiar debe de tener una sólida formación dínica que le permi-
ta prestar uri.d ate~ción efectiva y eficiente ··en.la- cual la relación médico-
paciente ocupe un lugar privilegiado en su práctica diaria 1 .

El médico de familia no· es un terapeuta familiar, sino un clínico que' en-

tiende y asume la importancia trascendental de la familia sobre cómo v de
qué enferman sus miembros., teniendo en . cu~nta su lado posjtivo, c~mo
recurso de la·salud, y su lago negativo, como generadora de enfermedad y
de conductas de salud erróneas. Reconoce que está en una posición priyile-
giada para detectar proQlemas familiares y valorará la intervención en fun-
ción del problema encontrado y de su propia capacidad en esta área 1 . . .

]65
NuEVOs'FtNB:,Ji~ósPE l\1~Pl~ÁJ~ -~-
.. ·•... :... :.. . .
:·.: ··.. /. · . IRIGOY.EN.

'. ~-

Alitecedentes
. ' : . :~
socioj,o_Ütic~s
,: _. . -
... -,
d~l MÓ$MÍEP' . .
•. . . \-::. . . :_ .~ . ~ .. . . .. (. . .. . .. .

·En todo ·el mundo existe·actualmente una mégatendenda h~óalá:reformá de . ·

los sistemas de salud.. Tr~s .elementos impulsan principalmente estas re- ._
formas:

o Los cqstos de la atención -en salud.

o Los problemas de acceso a la atención médica
o La percepción de los usuarios de que la calidad de la atención no es
óptima .

Los médicos son en un sentido los mayordomos de los recursos de salud de

la sociedad 21 • Es importante reconocer que el médico familiar está en una
posición inmejorable para administrar de- manera óptima·,Ios recursos d~
salud de sus pacientes .

El MOSAMEF visto desde-una óptica integral viene a ser u1 equivalente de

los denominados: ·

o Community-oriented priman1 care 22

D Population-based family practice 23
o Practice of communihJ oriented priman1 health care 24
o Tlze ecolog;IJ of medica[ care 25

El MOSAMEF comparte sus principios con el denominados modelo ec'oló-

gico de asistencia médica, propuesto por.White, sus elementos esenciales
parten_ de que la salud es un estado natural que se ve afectado por innume-
rables factores entre los que destacan: · - ·

a) El rrúcroambiente y macroambiente (físico,. y socr-~l) •

b) El acceso a los servicios de salud (niveles de atención pre;enti-
vos, curativos y de rehabilitación).
e) Factores hereditarios

166
 MODELO SISTEMÁTICO DE ATENCIÓN ·MÉDICA FAMILIAR: MOSAMEF

. 0
.
~·- .... • ~.! ., ••••• ., •• ·:-·-·- •• • ·•---- ··-: •• .,. ~: · ; . . , •• ) • • • • -.-- •• •;•·•·· -~ . . . . . -•••_· i--,~- ··1•'-"'- •· ... - -~- ··--· ..• _,._.. , _ ~ - ........ ~- :' ; • •• - .• ,. .· ..

. d) Estilo_,de vida. (Actualmente de primor~al importan~ia para la.

. compá~nsíón y manej.o dé··p_atdlogías_,~fóÍlÍ¿~-4fg'~Éfrati;vás) .. _,., :_· ...
:":' _,. : , •
.

••• •
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~::·-~-~- ___ :.-·•.·;_

i . ·- ·.. . . •• i.' '. ;: ·

.•._·-. .··:-

'. • •.; ~ /..

· •. · . . • .

;: •. :•• ·_: . >

...
-La filosofía del\;mo~elo eq>lógico ·-de. 1:a_:sáhid;_---:·se~~á. -~ :Ia:·~é,d~tjri.~--co~o·
. µná Ínstifución¡de·_la··socí~dácfqu.e'Üé_ni c~ití((tar~~: p#~or~~l reé~tierar
. ia salu"d de las:pobiaéiótÍes,Ya::s,éá poi- iné.dió 4~. l~i'"turád.6ri·b mediante fa
pr~venci_ó~:,c.Ie f~ct~~e~ ~an,~~ 9.ue,:_·P~94.irán\~fu~r·#::~~1rfü~~,~~~:~·-:l/~ -~ita.
ra 'en
el mundo desarrollado se ha motiva~o presta~ una atención médica
orientada hacicl la población, y no solo para corregir el daño desde una
á'.GI perspectiva inqividual 26. · ·
~

Perspecti-vas del MOSAMEF

P~rtiendo d_e que la continuidad:a de~fr ·aeS}wes/s~·co:nstituy-e .en la quin-
taesencia de la !lledicina familiar la aplicación del N,IQSAMEF, deberá in-
cluir un proceso de:

o Actualización periódica
o Evaluaciqn operativa
. \.
. ' .

~ ·o · Establedmiento de estrategias para la solución de problemas de sa-

-~
lud y anticipación al daño

En otras palabras deberá responder a los programas de calJdad total que

incluyen casi si~mpre cuatro fases:

o Identificación de características de la comunidad a estudiar

o Señalamiento puntual de los problemas de salud de la población
o Modificación a los problemas detectados, principalmente a desvia-
cion~s en la práctica asistencial ·
o Seguimiento del impacto de la intervención

167
 ./ ·. :

NUEVOS FUNDAMENTOSº DE 'MEDIC1NA-·FAMI_UAR·-- IRIGOYÉN' ..

·La at~ri~ió~ -~~écli~a f~~r en la comunidad, espíritu del ba;~d¡

. MQ§AlvfE.F ~-~ q.es~~p~e que,,~~e ,\o~~ co~ti~_ W,1 _mgdeló eficaz para ~o~ · ,er
mécÚéosJanuHa,es'_ qµ_e Jaborª1\ ep 4.isµtuciqnes d.~ :sí=.llud, pero nq -~olo para : _
e~~ sé~ctór ·c.1e·méd!c;ps;_ Sll)Q 'aíii:t:p.~a)qs médico"s que·_-~ec1liz..~ pra_ctip~ pr.i-, .
vad.a.y también ~jgn· :resp.onsabJesA~{e
. . . ;. '. ~-. . ;
Jffia .poQ}ijd_~n._;
. .
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169
:;....~ · ;:,:· :. ,_· ~, ~- _.
__ .
~~~:¡v:~\·:~ :_·
,~->
i.t

CAPÍTUL012
LINEAMIENTOS· P.ARA LA
~

~
ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD
. l

FAMILIAR~ (CICLO VITAL DE LA

FAMILIA, DESARROLLO Y FUNCIONES
DE LA FAMILIA)
Arnulfo E. Irigoyen Coria
Departamento de Medicina Familiar,
Facultad de Medicina.
Universidad Nacional Autónoma de
l\.1éxico.

-Herlinda M·orales López

Hospital General de Ticomán.
Servicios de Salud.
Gobierno del Disfri to Fedetal.
. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR IRIGOYEN
....

...
...
-~l médico familiar no conoce únicamente de la familia, sino que
conoce a cada uno de ellos. Este conocimiento puede utilizarlo de
una buena manera. El sabe como, por ejemplo, el tipo de: sentímien-
tá$ que los distintos miembros de la familia producen, y puede uti-
lizar este conodmien.to en hacer una hipótesis sobre los problemas
que detecta en la familia. En esto como en todas las cosas, no puede
tener todo como le hubiese.gustado. Algiúia familia inevitablemen-
te pueden ~r tne.jór ~onocida que o-tras. · ·
)· Me Whinney

~
~

172
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACION DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR

.EÍ Estudio d~ Sªlud ":Eiamiliar ~(ESF) se haconstiruid~ :en ~ ~le~e~to fun-

damental de .Ia p:r~ttic.a·.-in~_dica !~:rnili~_r;. ocupa el lµg_ar. q~l,deno:n;rin~do
. examen.prá_c.tica, que se-xealiza en otras. _especiaUdad~s médicas.·

El ESF forma:parte esencia..! del _exarrier.i- dg certificación que aplica el Conse-

jo. :tyiexicano _d~ Certificació11_:en Medi_cina:famfilar-AC:. (CMCMF) el.-propó~
sito más Jmpohtr1nt~ del exam$µ _s~ lefi~re a que .a, travé~ del proceso de
evaluación la sociedad_ en gener.al tenga la ~certidumbre· de que quienes_ se
ostenten como especialistas en medicina familiar certificados por el consejo
respectivo, pose{:ln los conocimientos suficientes y la capacidad necesaria
para la atención de un individuo sano o.enfermo así como la atención inte-
gral de la familia en que se· encuentre inserto el paciente. Conviene aclarar
que -el propósito señalado forma-parte de lo que .en Estados Unidos de Nor-
teamérica y Canadá, algunas corporaciones académicas y científicas y aca-
démicas se han denominado Boards y que en México han tomado el nombre
de Consejos de Especialistas, sus objetivos fundamentales pueden resumir-
:1 se en:

o Controlar el nivel de conocimientos de. los especialistas a· través

de instrumentos que·le permita~ acreditar ante un gr~po de ex-
pertos ue mantiene vigente sus conocimientos técnicos y científi-
cos.

o Promover ante las instituciones de 'salud una reglamentación que

autorice el ejercicio de 1~ especialidad única y exclusivamente a
quienes-~-~ encuentren certificados por el_ consej·o correspondiente.

o Prot~ger los intereses de los verdaderos especialistas ayu,dando al

público y a las instituciones a distinguir a los médicos -que están
realmente calificados para el trabajo especializado en una rama
determinada del conocimiento médico- de otros cuya preparación
es inferior o que se autodenominan especialistas sin serlo real-
mente.

En smtesis., el compromiso profesional del médico lo hace sentirse en la

c)bligación moral de someter a valoración su capacidad , ante sí mismo y
ilnte la sociedad. A certificarse y recertificarse a lo largo de su vida 1-s_
 · ·JRIGOYEN'.

_. . "•{: ~:· ~;__ .} --~ r:. :·.. ; {_ , .:' ;· ·... :. . -~ . . : ¡ : . .

. ; :

En él ·caso·-·espectfitb'_de!Ja 'tñ.edicirta: 1familiar; '·Dótnínguez! 6 ·señala .. que :la:

creación del GMCMP- se ~ha> sigru!i~adb ·en tino ·de: los· --avahces más-_ impor...
tan tes de la especialidad en México; al grado de ~ue quién desee conocer 1~
.historia de1a<Íriedid.tia:tamillai fuéxicária,: tendrá que ubícars~ en un" antes
y. un desptJ.éS .··,, ·del Cónsejo \te certifica~On. Su -~rito má~ relev~te es ser_ ·
producto' de1'.trabajó·cánjunto--de inu~hos· médicos fam1ltares de diversas areas-?eo-.
gráficas ·del país, -quien.es· .percibieron en su:-- confoririaiión una· enorme oportunulad
de fortalecer la disdpli7!-a a través de un esfuerzo académico 6• · _

El ESF es· un instrumento_ indispensable en la evaluación de .los conocimien-

tos médicos, habilidades, destrezas y actitudes.que-d_ebe poseer el médico
familiar; por ·.otra parte ·su· rea1=i,zadón sistemática favorece el desarrollo de
la disciplina.
1:
r
j¡

La guía para elaborar el.ESF, que forma parte de la Guía qe estudio para el
examen de certificación en medicina familiar, diseñada por un grupo de exper-
tos durante la segunda reunión interinstitucional para la actualización de
las normas minimas· del CMCMF en Abril de 1994. Finalmente, la guía fue
modificada en junio de 1998 7.

Se ha señalado la importancia d~l Estudio de Salud Familiar (ESF) en el

proceso de evaluadón que realiza en Consejo. Mexicano de Certificación en
Medicina Familiar AC (CMCMF). No-ob~tante, debe destacarse que en los
últimos· diez años ·se ha·· establecido un consenso internacional sobre los
beneficios de asegurar en los médico~. -:-de cualquier especialidad médica-
un nivel adecuado,-de competencia de las actividades clínicas que dese¡n-
peñan, en primer lugar por obvios motivos éticos , y en segundo termino
por razones de prestigio y autoestima:2,3_

El ESF podría catalogarse como un buen ejemplo de los exámenes ·de com-
pe:encia profesional., los cuales han sido definidos como el ·grado en que~n
SUJet_o puede utilizar sus conocimientos, aptitudes, actitudes y buen jujcio
asociados a su profesión, para -poder desempeñarla de manera eficaz en
todas las situaciones que corresponden al campo de su práctica.

Dos d~ las a'gencias evaluadoras de conocimientos médicos más importan-

tes del mundo - La Educational Comision far Foreing Medical Graduales y el

174
: '. LINEAMIENTOS
.
PARA LA ELABORACIÓN DE '.Eswoios DE SALUD:FAMiuAR
.
;-•-' .• •., - -~ t. • ~ ,.~ r : . .., . -. .-· .

.National Board.· of,· Medicál _.Exmnin~rs·· - actuafulente están·- inteITTan~o a sus

exá.mepe.s., p~uebas_de v~lor~ción_ de cqinpetencia.clíníca, en-los'.·grado;s más
aito_s (según lé:J.~Pil~mi4e de M.W,~r): , . · .. _: - .. · • , ·. :· · ·

·o el· grado ·en que· se muestra cómo efectúa ante un evaluador su

.. practica ·prbfesion~ performan~e .
o presentando- d~ _maner~ evi,dente .como hace· su. práctica :médica
.practice (en e~ caso del ESF se ·exploran los dos primeros pisos de la
pirámide)
o· el saber como estudiar a iina fa.m.i.Ua knowledge
o mostrar por escrito qué el sustentante sabe cómo se estudia y
atiende,,9-e manera integral a una familia competence 2-5 •

Recordemos que los proceso de evaluaciófl: de la competenecia a través de

la ·certificación y la recertificación, se encuentra íntimamente relaciona dos
con las actividades de la 9-enominada mejora continua de la calidad ,que en
oh·os países comparte instrumentos comunes como fas auditorias a histo-
rias clínicas o bien la observación directa de la práctica profesional . ·

En el caso particular de los Estados Unidos de Norteamérica el proceso de

certificación en med_icina familiar contempla varias formas de exarrúnar a
los candidatos:

· a) examen oral
b) revisión de expedientes
e) obsenración de la interacción del médico familiar con sus pacien-
tes y el encuentro con pacientes programados 3..S.

Consideramos que ha quedado establecida Ja utilidad del Estudio de Salud

Familiar (ESF) entre otras razones por medio de su obligatoríed¡td como
ele1nen to sustantivo para el examen de certificación por parte del Consejo
?v1exjcano de Cerpficación en 1v1edicina Familiar AC ( CMCMF) el"que por-
lo nienos desde 1994 se efectúa con una regularidad semestral s_

Debido a que el ESF ocupa un papel fundamental en el proceso de certific~-

ción a que acceden los especialistas en medicina familiar en Tv1éxico, el pro-

175
 ' ~ ,·-;
..·.•.: ..
;

~ ~ -~. -~Y: .

.NJJEVPS Fl1NDAMENT0S-·,DE·•MEDIC1NA FAMILIAR'· :.,. .

-~f
;\
. i·
Jr
·.:\

º"

En 1a gúía de eSfuclfo•que pr6{'orci<J.Ila, .~ 2ó~lrjo Me,d~~o ?e Certificación

en Medicina Familiar AC (CMCMF) se señala ·que e~ Estucli'?. de 5,~lud ·Fa~
·ez-est~1q ·ar
miliar (ESF). es·::_un --marco de·_:Yefereir.cia:·-para itrvestigar sa~~~ de la
famili,i e intervenir en. e1, por lo que- no está. dirigí.do únicamM"te a familzas con
patología, motivo por.el cual no se llama Historia Clínica Familiar 7•

El ESF debe fundamentarse en: Z.os principios ftlosóficqs de la especialidad. .1

H
\

a) atención prímaria/Jntegrtil y continua,·

b) enfoque preventivo y educativo,
e) como eje de análisis a la familia y objeto de atención, la salúd familiar 7 •

El ESF debería contribuir a la ejecución d_e las habilidades y destrezas que

el residente de la especialidad en medicina familiar, realiza durante su en- i3t :

trenamieDto; según se establece en el Programa Académico del PUEM. En

el capítulo· correspondiente al área denominada Fundamentos de Medicina
F_amiliar en la Categoría I 9 (El alumno es capaz de reconocer la necesidad
del procedimiento, de· practicarlo e interpretarlo sin consu.ltar en el "90% ·de
los casos): ·

□ Manejo de la familia en las·. diferentes etapas de su ciclo vital, bajo la con-

cepción del ..hombre como ser biopsicos9dal. ···
□ Dominio de la relación médico-paciente como factor dete~inante para la
aplicación de los recursos utilizados pQr el médico familiár. Utílización de
los ins~rumentos de estudio de la familia para su análisis integral.,
□ Manejo del individuo y su familia como parte de una población en ríe~oo.
Utilizadón del método científico para la investigación clínícaf familiar,
cial y epidemiológica 9_ .,
;a-
Con relación a las habilidades y destrezas que debe realizar el residente en
medicina familiar, en el ámbito de la salud mental,, desde la categoría I,
pueden citarse los siguientes propósitos a los que puede contribuir el ESF:

176
 LI_NEAMIENTOS PA~ LA EL~ORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR

1°: Cáfiidaad· para escuchar. eii}oima. activa. ,. . .

.1.
2º_~ Observar .e interpretar las ín.teriiccioyes éntre:los· miembros de la familia~
3 . .. ~ . .. . º'
" ..
•. .
3~._Uf#í?ár l9s, c;_qnceptos .a~rcfl de_ la dinámica familiar en condicio~es de· salud y
de ~nfer7:;edad. \ · ·
. ·- . . .

·4º. Habilidad para no· convertirse en -censor y no establecer alianzas. con mi~mbros
in.div!rJuales de la faniiliq. ·- - ·

5°. Aprovechar las._ influencias socioculturales y ambientales en los modos de vida

de la Jam_ilia. (red.es de apoyo).
-
6°.Reconocer el (ciclo vital) familiar como medio donde se desarrollan la salud y la
enfermedad de la familia.

·7°. Capacidad para integrar los principios de las ciencias de la conducta y de la

atención de los problemas familiares con los cuidados médicos tradicionales de pro-
blemas clínicos en cada paciente.

8~.Comprensión y conocimief!tD de sí mismo como un agente terapéutico.

9°.lndívidualizar los cuidados de cada paciente y de sus familias con base en cir-
cunstancias y necesidades particulares de cada familia 9.
. •.

IDcluso el ESF puede favorecer, aún cuando sea en forma parcial, la realiza-
ción de procedími\ntos y destrezas, en el área de la salud pública

En· el capítulo de destrezas categoría 1.

□ Elaborar programas tendientes a elevar el nivel de salud de la po~Iaci6n.

□ Realizar en interpretar estudios epidemiológicos a los integrantes de sus
familias. •
□ Efectuar investigaciones epidemiológicas en su población. i'·

CJ Utiliza.r los conceptos de medicina del trabajo para promover la salud del
trabq.jador 9 .

177
 .· . . . .· .
;.-
. . . .

NUEVOSfuNDAMENTOs-~E-MEDICI:NA}!AMILÍAR_· - . · -··trudoVE~i"'--·

¿Cómo e.legir a_ 411.é f~µjª _

~s.IB4i~l ,. ...,_. . . --. ,--,. . -,·- -·-
. Esta es ~;. ;~e~ta fundam~tal en la elaboración de ~ E5F ~ue ~ea
efectivam.ente ·útil_ para. el propio.médico, ;eficaz ~~: ·su ·pro~eso:·-~-:-~e:Val~~-;-.
ción de habilidades y destrezas, que reporte:benefic10s ~ediatos e.mmedia-.
tos a la familia estudiada e indirectamente a su comunida~~ . _: ,_.
• • 1 •
_. •

La clave del procedimiento es ser perceptivo en la obseroaciótl de las rllaciones de la

família con el proceso salud enfermedad. ·
~l
Una posibilidad para percibir de manera más evidente alteraciones· ~n- la -~-
: r
: 1\
¡ ·\
salud de la familia que pudieran favorecer la ~ealización de un ESF,-podrí-. t;h2->
an ser las siguientes: k.J
: t\

□ Presencia de enfermedades infectocontagi.osas

□ Enfermedades crónico-degenerativas ~

□ Problemas emocionales ~-¡

-□ Problemas psíco-sociales· 1
o Fallas., que pudieran existir, en el manejo médico bio-psíco-social ·
de la práctica médica que realiza de manera cotidiana.
o Errores de manejo al enviar a los padente a otros niveles de aten-
ción.
~
o Casos clínicos que Usted considere, importantes, por tratarse de pa- ~;
tologías poco frecuentes , de difícil diagnóstico o útiles p~ra ser leí-
dos por otros médicos.

Al diseñar, realizar y redactar un ESF e] investigador suele pla~tearse un

dilema ético c_on relación a la práctica médica familiar: ¿ El deber ser... Y lo
que es en la realidad ? \
~:
~:;

Nos parece que la respuesta a este dilema, incluye dos situaciones, por"un
lado presentar en el ESF (si así es el caso) la situación tal cual se desarrolló
durante la atención médica a la fanúlia y por otra parte exponer el proce-
dimiento qu!=' debería haberse realizado según los principios establecidos
en Jo que se considera una adecuada práctica médico familiar.

178
L1NbA.Mll:il'l tos .PÁkA LA ELABORA9óN DE :~•rtiDIOS D~ SALlfÓ FAMILIAR"

Recomendaaones-fh.iales ántes·d~'.iniciar cl di~~iio y

ejecución d~\~ ESF: · · ' · · ·· ·. ·
-o Revalorar y perfeccionar al ESF ~,.omo:_1:ffi elementoiinportante de la
práctica médica familiar, la cual. contribuye a su identidad como
esgec_í~ijqacl médita. · ,·
· ·_ o - Te:ner ·especial ·ctridado,du~¿ñté·Ia_ redac~ión -del ES~, de. ser objeti-
. voi y inesurador utilizando frases :coitti.mdentes ·y claras, ~in hacer
uso~ de gi;ros idiomáj:icos y metáf~ras; estos señalamientos los rea-
·lizambs debido a que existe el_riesgo de eséribi! una novela, situa-
ción que no resulta excepcional., sobre todo cuando se tealiza el
primer ;~SF~ El ~shldio, q.e _l~s relaciopes en la fpmilia, y el .ahondar
en los-antecedérites de.la vida en famili~, hace correr el ri_esgo de
perderse en la minuciosidad de los detall~s y dejar de lado la obje-
tividad del reporte~
o Colocar al ESF como un ejercicio académico en la formación de los
médicos _y, un instrumento valioso en la práctica futura del especia-
lista. t ·

o Incluso, identificar al ESF como un documento legal que vendTía a

enriquecer el expediente clínico, con la óptica particular del médico
farrtiliar.

Guía de estudio de la Salud Familiar_ 7

l. Ficha de identificación:
N~mbre de _ln familia: Se ·anotan· sólo las iniciales de los apellidos de la familia.
La razón de este señalamiento se explica por la confidencialidad que debe
guardar el p.ropio estudio, debido a que ·con frecuencia se abordan situa-
ciones ºíntimas" de la familia y, podría inclvso existir un problema legal en
caso de que los familiares se percataran que se divulgan situacior¡es priva-
das de la propia familia.

Domicilio: Sólo para ubicación del contexto soóoeconómíco. (Esta aclaración es

válida solo ,para quien lea el ESF y conozca el Estado o la ciudad en donde
se realizó el estudio).

179
 ~ -~- ~- 'r J\ ·.:~ .:\ :r_···:~ "'.

.NU~VE>S. FUNDAME:NTOS·DE.MEOIClNAFAMíi:iÁÍi° ·-· IRIGOYEN

. ,,
-.'.S,!
'.',
..

Fecha de inicio del estudio: ¡il

·1
,i
..(_,

Fechft de::pre.sentación·del estudio:

Aún cu.a~do no existe una nota especial en este rubro, en la guía;~_de éstudi'?
de.la salud fanriJi~r, conside~amo~ ,q:µe el tiew,p.q invertjdo~p.~ra l~~·elabora-
ción del ESF es de capital importancia, por Jo que,llama ~a atenc1onque en
1

un estudio reciente 8
de 306 estudios de salud f~miliar ,196 hubieran sido
redactados y pr.ese~tad6s en los_últimos 30 días previos al examen de certi-
ficación; situación que podría facilitar: . .

o multiplicación de errores en la planeació~·~el propioestudio

o una inadecuada elección de la familia a estudiar
o errores en ·1a redacción del trabajo y de la versión final
o presentación insatisfactoria del ESF
t
En el artículo referido 8 ~~ d~o el caso extremo de 56 eshldios, que no consi- .
derarón importante señalar la fecha de inicio y conclusión del estudio.

2. Justificación del estudio

\'
Es evidente que la calidad de un ESF no depende del número de líneas que
se hayan utilizado en la redacción de la justificación, no obstante y siempre
desde un punto de vista meramente cuantitativo, el redactar la justificación
del estudio en un párrafo de entre una y 10 líneas ·nos parece suficiente,
aunque sería dese~.ble que llegara por lo menos a las 15 líneas, con el pro-
pósito de tener mayor espacio para ponderar y explicar -en primer termino-·
al evaluador del ESF y a otro médico familiar que tuviera interés en cono- qa
is
cer el trabajo de su colega- cuales fueron las razones que motivaron elegir a
la familia en estudio, que aportaciones puede ofrecer este estudio para el
conocimiento de la medicina farciliar, y principalmente el beneficio cfue
generó a la propia familia el hecho de que su médico decidiera estudiarJa .
En el estudio citado 8 la mayoría de los sustentantes (el 82 %) se ubicaron en
la categoría de una a 10 lineas.

Es importante destacar que no obstante la advertencia consignada en ]a

guia de estudio para el examen de certificación: ... se justificn·•. - la realización

]80
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN D_E: ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
.._,_.. -.: -~" ·_·;t:· .:"' •.·-. ~ j ~- • -" :--- ·:_. ..:_,((1 ; ¡.\ ~~:-[·:-: ·/-:7j t· r ~--:·::¡-- :.~f :·-· .li _:: ~ •-=-: :-_ \:.< ~- t?i: ~< ·. : . ,.l .

~ del ESF- en· Ú-na familia apar~ntern~nte ·saludable-y que re,qu,i~tq vjgi.la1,1cip _de fa..~~
tóres de riesgo :·comcrén-' los icasos de--·r-·toit.frol='. ·{!e·.::emb~fazb;;~, cr:Jfitror dé 1ttné/ sa;n_o~ 5

familia qi,te:ticilde íttón•sejcipot tina, crists·tjel <de~aff~llci i;·'ef9Q%° _,~e ~<?S..~.és_~~os8

presentaban un?- justifica:dón_ que 'Se refeñáia casos ~,dé pat~logt~irf Iá:" timi-
liá, sol~melite s~ identificaron 13 ESF - _tres c:.Ie cc1r~.g9~- qe-~~~arazq y. 10 C:le_
co~troi de riiño s'ano~ se··:refirieror( a esa -pátte· dÉ!l que.l\ji<::ér ·ael_ mégico fa-
miliar que puede cataiog~i~sé cdm6~-~i--·del-diidado\:i1a:'iaJru:µa y,.rio-·necesa-
riamente en situaciones de franca patología~ , ·

Llama la atencióp que aproximadamente el 50% de los· estudios :Se hayan

referido a situaciones relacionadas con aspectos de ~lt~raciones emoc;iona- -
les en la familia;- situación que sin ~uda es a~~ctiva y _perrajte,. utilizar ins-·.
h-umentos para el estudio de la p~opia f~ririli~, amplias diserta- y_rea.ifzar
ciones sobre aspectos psicodinámicos de.la relación familiar. Aún cuando
en la práctica cotidiana y, especialmente en la práctica médica familiar ins-
ti tucíonal, no se ·efectúan este tipo de a~ordajes con una elevad~ frecuen-
cia 8.

El médico familiar reconoce que se encuentra una posición privilegiada en

para detectar p~oblemas familiares, teniendo los elementos s_uficientes para
valorar la intervención a favor de la familia dependiendo de dos factores
esenciales: el problema encontrado y su propia capacidad.

Recomendac}o:11es para la redacción. de la justificación:

\.
Rednctnr un párrafo no menor de 10 líneas ni mayor de 25.

1nicinr presentado al paciente identificado motivo del estudio, precisando la

patología que presenta.

¿Desde cuándo el paciente se encuentra adscrito a la Unidad Médica?

¿Desde cuándo es mi paciente?

Scifrzlnr si ¿se ha identificado algún problema en el manejo del paciente?

que bü.?n pudiera ser la razón que justifique el propio ESF.

18]
·. NtJiVÓ~.flJNri~~s ~;~EDICJN¡ F~~
-:·. ·•·. .,,-~,· ..•"'•·¼.. .... __ ....- ..
lRIGOYEN--

~ -~ .....

Ré¿q~rd~ qu~ laj~ti}ic~~~~ pt.lede s~ vis~ como una Íiltroducción muy·. ·.

va~q~a, -~A 1~ ·que)p~l11_so ptte~e hac~rse wia -menció~- sucinta de las. patolo-
gía.' más. "inipqr~te. _que _s_e abordan-a lo léirgo del FSF~
. . .

Sin temor puéde_mencionar en la Justiftcadón la trascenden9,<1 que su ESF ·

pu~da t~!'l'er. (P9r _ otra p~te ~~~ía· a tributo d~seable)..una
\

3. Antecedentes de importancia
3.1 Biológicos
3.1.1 Heredofamiliares
Señala_r brevemente cuáles y quienes los pr~sentan, su evolución, tratamiento. y
secuelas. Estos se relacionan co'n las familias de origen 7•
.· . \

La recomendación final es muy conveniente debido a que ~podríamos per-

dernos en la consignación de los antecedentes familiares.
' -
Recomendamos que no sea-menor a dos gen~raciones, situación. que ayu-
~
da a la posterior construcdón del genograma; la cual como sabemos debe iS

incluir por lo menos tres generaciones. No result~ ocioso señalar si en la·

familia algún miembro murió como resultado del proceso n,atural de enve-
jecimiento o bien por patologías como Ca Cu, cirrosis alcoholo-nutricional
etc.; entidades que tienen la cualidad de informarnos indirectamente sobre
los patrones de.conducta y elementos de la cultura familiar. ·
~·

Es conveniente señalar antecedentes heredofamiliares especificando cuan- ~

do provienen de la rama materna y paterna. ~

~.

3.1.2 Patología de importancia

Se señalan los padecimientos que se han presentado en los míem_bros de la familia
e~ estudio y que han trascendido al grupo por su cronicidad, coniplicacion¡s o dn-
no_s (en todas las esferas) durante el desarrollo familiar. Señalará ampliament¡¡ al
mzembro (s) de la familia afectado _{s), evolución, tratamiento, complicaciones 1¡
secuelas 7_ .. ~

Recomendaciones para la redacción: 1

Iniciar _con la descripción de la patología(según sea el caso) que presenta el

caso pista,, o el paciente identificado. ,oC,

182
 LÍNEAMIENTOS. PARA LA ELAB0RAOÓN DE ESTUDIOS DE SALUJ? FAMILIAR
·-- .: ..

lndicar''désde cuando se' ~tegr6.· el cijagnóstico (fecila);_-es muy hnport~t~---

que eJ rn~~co s~fiaj~}que _el~µ1J~n~o~_ ~qa.nu~n.t~<?n. el {iµi_g11ósti.cp~ <·. •·: : ". ·_ ~. -_ .

Señalar breveménte el ni.anejo. que se ha insfaurado y el curso que ha segui-

do éste.

lndícar desde c;u~do .asiste a laUnid,a,d O Oíniba de ac{scrlpcióll.

No se olvide de especificar ( ~i es el caso) la presencia de complicaciqp.es y

secuelas

3.1.3 Defunciones
1viencionar en q\iienes.han sucedido, causa, fecha, repercusiones en la fami-
lia. y si han supeiado el duelo y cómo 7• ·
1
Según el reporte de Lomelí-Guerrero 10 resulta ·conveniente mencionar
exclusivamente casos de defunción ocurriq.os a·partir de la integraci~~m de_
la familia de_ estudio. Pensamos que no deberían incluirse otros casos de
muerte. No obstante, si e_l médico considera que aigun fallecimiento an-
terior á la integtación de la familia, ha influido en ella, deberá consi.gnar-
se.
Durante el interl\pgatorio trate de identificar (dentro de la familia) quien se
perfila como fuente de apoyo, en situaciones de crisis. Esta información
será muy valiosa para la redacción del ESF. Es _indispensable señalar si el
duelo, se superó sin complicaciones. ·

3.2 Psicosociales
3.2.1 Historia:·d~ la familia
Describir breveménte:

o las etapas del ciclo vital por las que ha pasado la familia
o motivaciones para la unión o el matrimonio
o aspiraciones., expectativas, convenios, empleos, nacimientos., cam-
bios de residencia., etc.

Referir los succs9s importantes para el grupo f arrúliar y los que considera el
rnédico gue los e·studia. iv1encionar los valores y reglas familiares. Señalar si

183
 . . •:
...... ·.: .•. ··• ·.:~. . : ..~ ·• f. .

lasexpectativas. indiviáuhles, :dé ·p~éj~: y ~ífo.I~s. se hart' cumplido y. en- · ·

que grado 7

Recomendaciones para la redacción:

Describir la etapa de delo vital d~ la familia per se es .muy útil debido aque
facilita enormemente el encuadre dé la vida f~ar. ·

Ubicar a la familia en la etapa del ciclo vital tomando como referencia la.
edad del primogénito .

Está es una de las secciones más importantes del ESF y, finalmente es Ja ·

que refleja más fielmente el tiempo que.invirtió el tnédico·:fn su construc-·
ción y desde cuando conoce a la familia.

Señalar puntualmente las expectativas indiyiduales y de gru.pQ .en esta parte

del estudio, facilita el análisis posterior.

3.2.2 Crisis familiares

Relatar las crisis previas que ha sufrido la familia en su desarrollo .. Como la~ ha
enfrentado y si estas han sido superadas o no 7•

Recomendaciones para la redacción:

Es conveniente dividirlas ·en crisis normativas y no normativas. Las norma-
tivas se refieren a situaciones "naturales" que se suceden en el desarrollo·
de la vida- familiar 12 un ejemplo de ellas son: el matrimonio, el embarazo,
el nacimiento de ·un hijo. Las situaciones de estrés no normativo, son' los·
acontecimientos no previstos tales como enfermedades ag1lldas: irúarto al
miocardio, o incluso enfermedades no agudas como casos de carcinomas
(el descubrirn_iento mismo del cáncer en un miembro de la familia suele
generar un gran estrés en la familia), pérdida del empleo principal~nte
cuando se trata del jefe del hogar, problemas legales etc.
t,

184
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR

i
. 4º ·sitiíació1i-a:CtuaJde'la'fámilia .
4.1 Estructura familiar

·tiwt~:-t:t~-lr!J~f~i~m;!.,t!JfY6ikoiill~i·;:;,¡~r::<
senJár (1 frz familid Y agregárlo en el apartado de anexos 7• ...

A este :respecto puede consultarse ·el artíc~lo de Waters, Watson y Wetzel13

y otros trabajos .1 4, 15 • ·.

4.1.2. Tipología Familiar

En este apartado\se debe· emJ-nciar en .que cl[!-sificaciones entra_ la familia. según:·
conformación, desarrollo, integración, ocupación, etc. Señalar. brevemente el por
qué7 .
. .
. ... . .. . ..... ..,· .......·.. ·., .... -"" ·....... .:.•

úri. ·dat6 func.fa.mentaJ ·:para ubicar· . a. la

_ familia desde su desarrollo; es si la ma-
dre de familia trabaja o no, por sí solo
este elemento facilita ubicar a la familia
,. · . en moderna o tradicional, debido a que
se sobreentiende que para qu~· Ia madre
trábaje -en caso de no estar divorciada,
MODERNA/TRADI_CIONAL viuda o separada- requirió haber realiza-.
j do una n"egociación con su esposo. Así la
familia se constituye en moderi:ia. Los
sociólogos actuales mencionai1 al empleo
remunerado de la madre, como 1a catac-
terística más significativa de la familia
moderna y la del futuro. (Ver_ capítulo
No. 1)

j
.,..,

Dato de importancia por reportar con una

sola palabra el acceso y_ la disponibilidad a
URBANA/RURAL
servicios de la comunidad (agua potable,
electricidad, drenaje,. etc.)

185
 ··-·"·'-'· -::•:,-·.. ·_· . .,.
NnEvús FtJNoAkiEmó's rfE ME01CTNÁ FAiv.tn.IAi · I RIGOYEN

...
·- ·· .. ·.clasificación de la Familia·con Base en su. ~ntegradón ••:- - - ........ -,
.· -h -':' ,· · · .: t·: - .·••-~:_,.,,_,.::\"",,•·.·•¡,.-·.-·:······:.····••,•,.;:a·,:•'·.:: ~-ent1'é:uat los~i¿6iiyÜges'v:i~en-y"'cuniPieñ_
INTEGRADA . sus '~cibnes. - ·, -
_en la cual los cónyuges viven juntos pero
SEMI-INTEGRADA no cumplen adecuadamente sus funcio-
nes.
es aquella .en la cual ·falta alguno de los
DESINTEGRADA cónyuges, _po~ _muerte, dívorcio, separa-
ción: o abandono.

•·: ··-: .,_ •.·:.-·• . :· -' .: - .-· .-.·.-·.:-~'.,•:-. ·-ta información ·que· reporta la ocupación
CAMPESINA del jefe de familia es muy útil, puede
OBRERA . sustituir el preguntar el número de sala-
TÉCNICA rios mínimos que ingrescm a la familia. ·
t
Ubica indirectamente el riivel socioeco-
PROFESION.AL TÉCNICA
nómico de la familia y las posibilidades
PROFESIONAL .de desarrollo al menos desde el punto de
vista económico.

Puede ser conveniente que la descripción tipológica de la familia, se realice.·

11

_en un párraf6. de .tipo extenso", como ocurre por en el primer ejemplo ,en
el reporte de Lomeií-Guerrero 11: .

Tipología familiar: Se trata de una familia que por su conformncíón se considera

como Familia Reconstruida (binuclear o extensa) ya que ambos cónyuges Jznbían
tenido uniones previas y aportaron. hijos al matrimonio, si bien al inicio no fue
físicamente, sí en lazos afectivos y funciones parentales, posteriormente y hasta la
actualidad con la presencia de Rosalina. "

Por su desarrollo: es una Familia Tradicional, ya que Nazario es el responsable del

subsistema pmveedor y Sabina asume los roles tradicionales de esposa-madre.

186
 .· LINEAMIENTOS PARA~ ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMIµAR
"; ,: .

..
Etapa actual de delo vital familiar;·Nazario.y Sabina se conocieron.estant;io.ambos
en la etapa jamiliar,Jinal, en.•lafase de. disolución o retiro. In:iciaron juntos su fase
de-matrímonio y actualmente, aunque como pareja enfrentan los factores de riesgo
propios de la etapa de retiro, como grupo familiar se encuentran en· etapa procreati-
va: en su fase de expansión por la posibilidad de que se agreguen nuevos miembros
y en su fase de consolidación y apertura por la .presencia de una adolescente en la
familia. ·
j 4~1.3 Etapá.actu~hdel ciclo.d~ vida fam.ilíar. · ·
La familia, co_mo l-oda organización _viva tiene su inicio, desarrollo y· ocaso; tradi-
cíonalmente en el campo ·de la medicine familiar se utiliza la clasificación de Gey-
nwn:

Se· inicia con el vínculo· matrimonial, c~ncluyendo

Fase de Matrimonio
este ciélo con la llegada del primer hijo

Es el momento en que con mayor velocidad se

~ase de Expansión incorporan nuevos miembros a la familia. Como su
nombre lo indica la famiHa se dilata, se "expande"

Generalmente corresponde a la edad de escolares e

Fase de Dispersión
inicio de la adolescencia en los hijos

Etapa en que los hijos de mayor edad (usu'almente)

Fnse de Independencia se casan y forman nuevas familias a partir de 1a
familja de origen

Etapa en la que se deben enfrentar diversos retos y

Fase de Retiro y 1\t1uerte situación críticas como el desempleor la jubilaciónr la
viudez y el abandono .-

187
 . o
,,,. . . ...,. ', ~ :·:

. .,. · ·· ··· . .-.. · lRIGOYEN ·· ·

. :Y;;,hJJ;r{t'W~~·¡r··:;~?-'.é,';•;•_:~\:J?\?;_~:'?::7'/!")<_";-\·"<'?:r?f í:fá. fliréáfünaamentafai! lii.famiha

es ttansforlnar '.
. . · _en .un tiempo·. dete!"l~nado,_ a una persona _
l. SádáÍizáción . ·. ·. \· · :.-tdtaimente dependiente ·.·d.e·- sus· padres;·. en ·Wn
•individuo -aut9nonio, · con .--''independencia'' para
- -des.arrollarse en la: sociedad.· .,
·En :·ella· se identifican · cuatro detentiínantes-:
11. Cuidado altmeritación, vestido, seguridad física y ·apóyo
emocional.
Definido como el objeto fundamental . de
III. Afecto
"transacción dentro de la familia''.
Réproducdoti·: Dúrahte siglos s~. observó como 1a
IV. Reproducción
función esencial de la familia.· Lii · 1.mísión '' de la 1

familia era vista como casi exclusivmt1ente el

-suministrar nuevos miembros a la sociedad.
V. O"torgamiento de ~~tatus y_
Nivel.Soéiqe~of.i.ó.m.it.o.. - ·

El conocimiento de estas funciones es de gran utilidad para determinar la

integración familiar y facilitar el diagnóstico de- familia. la
Ejemplos de redacc_fón
La descripción puede ser detallada como en el reporte de Lomeli 11 o breve
como en los casos de· Flores 16 •
De acuerdo con la Clasificación de Geyman la familia A.H. se encuentra en
fase de expansión. 16 .
4.2 Ámbito social.·· ···

Antecedentes laborales, accidentes de trabajo e incapacidades de los que aportan

dinero al hogar, referir el impacto de los accidentes e incapacidades en la salud fa-
miliar 7_ · ·

4.2.1 Ingreso f a1niliar y su distribución .

Mencionar cuan to aporta mensualmente cada miembro al gasto familiar y cón!o se
distribuye 1.

"v·1v1en
4 --.....
? . d a.
Tipo, características, tenencia, número de habitaciones, hacinamiento y condiciones
sanitarias 1.

188
 LiNEAM~NT0S PARA·LA ELA;BORACIÓN DE ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
t ... <: . .--·

· 4.2.3 Alimentac.j.ón. . .
.Hápitos alimenticios, .ti¡fo-,de ·.diefa¡ ;.higiene iÍi los izlimento~7~-

... 4·.i~4 Recreación. ·

_Individual.y-conjunta.

4.2.5 Adiccio~'es .
Tabaqúisn;o, alcoJiolismó y 'o·trds. ,. Descripir-su Jmpacto en la salúd fdmiliar 7•
4.2.6 Utilizadón de servicios de salud y sociales.
Identificación, ar;_ceso y uso.

4.2.7 Participación·comunitaria~
Describir las actividades en las, que participa activamente l'a faniilia con grupos
conzunitarios de: promoción de la salud, mejóra comunitaria, religiosos, asociacio-
nes, clubes, etc. 7

4.2.8 Ámbito laboral.

Antecedentes laborales, accidentes de trabajo e fncapaci4ades de los que aportan -
dinero al hogar, referir el impacto de los accidentes e incal?acida.des en la salud fa-
miliar 7.

Como puede abordarse el capítulo del ámbito social, según el reporte de

Lomelí 11 : ·

.Jngreso familiar y distribución: Nazario aporta de $ 20.00 a $ 50.00 diarios pro-

ducto de su trabq.jo para alimentos y gastos de la casa, Sabina recibe ayuda econó-
mica esporádica de sus hijos (Candelaria y Esther) ay apoyo de María Elena den'tro
de sus posibilidades (generalmente con alimentos). Rosalina solo se ocupa de sus
gastos personales y los de Ma. Eugenia.

Vi1 1ienda: Es 'propiednd de Rosalina. Construcción de block en obra negra con dos
. cuartos acondicionados como recániaras, una acondicionada para Nazario y Sabina
y otra para Rosalina y Eugenia, una cocina y un baño, piso de cemente1y servícios
básicos de urbanización. Poseen estufa de gas, refrigerador y una televz~sión de Ro-
salina. Los escasos muebles los ha adquirido Nazario rehabilitándolos de los dese-
chos que recoge en su trabajo.

189
 , • •• ~s
)~ :. ;·'.
-~ •
..; . ·_J·: ~--: l.
.

N'uEY&; i~oA~~Os t>E MEE>ICINAFAMIHAR:,·"-- · ·· · · · ··· \ ·· · IiUGOYEN ·

. .. .. . . .. ..
:r-:: ·:.- ·., ~

- ~·
• ,t •• ~~ -·:: -;· ••
. ·.•·-·

Alimentación: Sabina ~oci1J.,a:-.Pflta.·_JQdós·~·--Corisurrte.ii-:habitualr11.ente frijol- y· ·let11e··

diario, sopa de pasta don u dentrósn de pollo ocasionalniente, carne ':P~oximadame_n-.•
te cada 15 días,. pescado muy esporádico y verduras 1 a 2 veces pon,penzana~ Babz!z~-
consume bebidas gaseosas (coca-~ola) ·con relativa frecuencia. Bebe~: agua: pµrifica-
da y cocinan cq__n higiene mínínza. · · · ·

Recreación: Sabina, acude. una, ,vez: ·al- añá·a Talpa Jal.~ Este año- la: acompañó· Naza-
rí o y anualmente realizan ambos una visita a Yagualica, Jal., ambos vi~jes por mo-
tivos religiosos. No tienen otras.-actividades recreativas in1ivíduales·o conjuntas. . ·

Adicciones:-Tabaquismo positivo de Nazario desde la juventud de una a dos cajeti-

llas diario. Sabina alcoholismo positivo suspendido. cuan-do: se unió- con Nazario.
Francisco. ]m,ier alcohollsrno crqnico. Rosalina y.Ma. :Eugenia no tienen adicciones.

Utilización de Sen.>ícios de Salud y Sociales: Sabina es derecholuzbie,nte del JSSSTE

y acude mensualmente a sus citas de control de padecimientos crónico degenerati-
vos. Tendría acceso al club estatal de la tercera edad, donde María Elena presta sus
sen1icios como voluntaria, pero hasta··aJzora se ha mostrado renuente a acudir. Na-
zario recibe atención médica muy esporádica en dispensarios comunitarios. Rosali-
na y Ma. Eugenia cuando lo requieren, generalmente se automedicarz .
.
Participación Comunitaria: Sabina participa y colabora en actividades religiosas de
su comunidad; ocasionatmente la acompaña Rosalina y Ma. Eugenia, aunque esta
ú!~inza un poco forzada. No ejercen el sufragio y no tienen otro tipo de participa-
czon en su comunidad.

Ambíto laboral: Nazario trabaja como obrero (cargador) en vehículo propio.

No c~ent~ con seguridad social y con frecuencia su enfennednd lo incapncítn pn~n
trnba;nr zmpactando negativamente en la economía doméstica.· Rosnlindn renlizn
tmbnjo doméstico y en tiempos de "zafra" trabaja como obrera en la industria de t
secado de tabaco.

4.3 Ámbito biológico

r-
~
~-3.1 Enfermedades agudas y crónicas actuales.
Enfe!n_1edades de los miembros de fmnilía, su ez 1olución, seguimien tó, mnne;o ensero
Y m~dzco. Tratamientos y alternatü,as utilizadas. Señalar el involucrnmie;zto d2 ln
fanzzlia 7_ ·
r
iii1N-

190
 LINEAMIENTOS- pARA LA ELABORACIÓN DE ESTUDios-oE SALUD FAMILIAR
1 •' . • •• • ~ • ' • "i· •• ,,-. ~ •.• • I •• • •• .._- • •• • ,: •' •• • •

~- · 4.3.2 Actividade~_médico pr.eventivas realiza.das por la familia.

Referir la participación del grupo·,,e·n-::··planificadórtfatiiiliifr,. detección -·di( pnckci-
mientos crónico-,pege1ieratfoos, esquema de inmunizaciones, acciones contra otros
padecimientos trhns!!·zis~bles,· ódontoi'ógía pre1.1entina, participació11 fi1°;g1¾ipos o
clubes de diabéticos, neuróticos, alcohólicos, control de embarazo, vigilancia del
crecimiento y desarrollo del niño; actividades defomento a la- salud, -sdnea;11iento
para_ la viv~~nda, higiene pe~s-~nal, etc. 7

. . . .

4~4~1 Funciones familiares básica.

Cumplímiento de los roles, y de las fúnciones de socialización, cuidado, afecto,. re-
producción y estatus 7•

4.4.2 Crisis familiares actuales

.. crisis por las que esta cursando la familia, quienes las recono-
1den tificnción detJ(ls .

ceJ1 y enfrentan, cónw lo Jzacen y si las consideran superables 7.

4.4.3. Estudio de la interacción familiar

In te1pretnción de los cintos obtenidos de la aplicación de instrumentos de estudio de
ln interacción frmhliar. Estos serán seleccionados por el médico fmniliar fundnmen- •
trindose en referencias bibliográficas. Deberán de anexarse en el punto 11 de esta
guía 7.

5º .Identificación y jerarquización conjunta de proble1nas.

Se pretende que el ·inédicó familiar, el equipo de salud y la familia conjuntamente,
identifiquen los problemas de salud y acuerden el orden de importancia para inicinr
ww atención integr(ll. 7•

Es recon1endable seguir el procedimiento utilizado en el reporte de Lorne-

W-1: -

Se jemrr¡uiznron los problemas fnmiliares una 7;,ez evaluada la magnitud y trascen-

dencia de los fnctore5 de riesgo, nsi como ln ·uulnernbílidnd y fnctibilidná para inci-
rlir sobre dios: r

1. Przdecimi~llto crónico riegenernti<. os de Snbinn y Nnznrio 1

. , Jnseguridnd econónzicn y socinl

191
 -:··IRIGOYEN--
. -~.
• •• • (.: ;• • -~ • ·: •••:. •--:. I :. :·., ._·.-,·. • • _,.. ..~ .-;_: {_ :·"-•!- •• -: • :-: ·., --~ .... :--_.( -¿ ·!. ·_.-;. { .:··> ··-:: ·j- ;; .:: ·.- ... ' " -•.t" ' '•

/ ... puelopor.:muerte n/cie~Je.de·F!,:{'.ncisco-Javier.,.r. -·. ,_ · 7; -:';:. • •. , , • ':·:, • .

4. Incu11lplimiento 'de roles

0~6s estilo
. .
es el
..
que se J~resen~ e~·e1 r~porte_d~ Flores, 16:
. ... ~ .

A nivel individutil. Pedro: tabaquismo ocasíonál. Gua~zure: a',Jmia ferropriva y

probablemente secundario a $TV anormal posparto. Puerperio tardío~- Síndrome
febril y hepatoesplenomegalia en estudio. Probable b,rucelosi?. _ ·

A nivel familiar. Matrimonio adolescente. Condiciones .socioecol{ómicas no satis-

factorias. . " · .

6. Exp licitación de factores de ,riesgo individuales y familiares.

En los diferentes ámbitos de la familia y que puedan favorecer eventos patológicos_.
Es importante que el médico y el equipo de salud los señalen a la Janzilia para su
atención oportuna 7•

En el caso del reporte de Lomelí 11 :

Se señala a Sabina-y María Elena (que son las que acuden a las entrevistas) los
factores de riesgo que pudieran fm,qrecer mayores problemas irt·dividuales con la
consecuente repercusión en el gntpo familiar.

o La falta de compromiso de Sabina en el control de suspadecilnien-

tos y su rebeldía y renuncia al cumplimi~nto de indicaciones médi-
cas.
~ 1

□ No contar con seguridad social m recurso económico para la aten-

ción médica de Nazario.
o La pérdida de capacidad laboral de Nazario.
□ La dificultad para ~l manejo del duelo por· parte de Sabina. •
D Que Rosalina continúe sin asumir completamente el rol de mé!dre
ni se involucre con los problemas del grupo familiar.
O La p,osibilidad de más embarazos no programados tanto de Rosali--
na como de Ma. Eugenia.

192
 LÍÑEAM!ENTOS PARA LA·:. BLÁBOÍtA□óN
. - .
:·.
DE ESTUDIOS I>E' SAlUD
..
FAM1LlAR
.

1
. o La ~u~ite: everttual de -~ó de fós- ~óriyügé~,- con· lá consecuente
i. · .,:-: desp~ot~cción·d~l.q-q~ sqpr~viva.. . =,;.-:···· <.- ,•.,
·, ·. º"·

En ei caso del reporte· de Flores 16: .

- A- nivel índividuat Pedro: riesgo.,de· cuadro dé . i!éuro.sis· por las, complicaciones que
.presenta Lupita, y .las-.bájas :condiciones socioeconctmicas.,_ También probable com-.
promíso respirat'l.rio en caso. de continuar
. ,;; .
ccnz el.. ha'bito del tabaco. ·
.
;.

Lupi ta: estrés por la incertidumbre de no saber cómo evolucionará ~u e~fermedad,

también por no ppder estar con su beb.ita. Continuar con- anemia de~ido a la hepa-
topatía persistente. Riesgo de Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) por la carga
genética materna:.

En caso de salmonelósis riesgo de cursar una colecístitis aguda hasta perforación

intestinal.

Alondra: riesgo d.e presentár desnutrición y alteraciones en el desarrollo por falta

de alimentación al seno materno, también riesgo de infecciones de vías respiratorias
ygastrointestinales. Puede,i alterarse las funciones familiares de cuidado y afecto.
A nivel familiar. Por crisis familiar debida a modificación de roles. Sin haber buena
respuesta al tratamiento· enla enfermedad de Lupita hay riesgo de disfunción fami-
liar e incluso des,f ntegración familiar.
=~

7. Plan de manejo conjunto, enfatizando· za· educación y la prevención.

En relación a la jerarquízaci.ón de problemas y la identificación de factores de riesgo
por parte de l(J..familia, el médico familiar y·er
equipo de salud en conjunto. Que les
permitan elaborar un plan de manejo con acciones concretas, compromisos específi-
cos de_ los miembros de la familia y los trabajadores de la salud; utilizando los re-
cursos propios del grupo, de la comunidad y fijando metas a corto, mediano y largo
plnzo. Las actividades educativas y las acciones preventivas son relevantes en este
plan 7. •

Ejemplo del reporte de Lomelí 11 :

Continuar la atención periódica e integral de Sabina enfatizando en la educación y

orientación con respecto n sus padecimientos con el fin de evitar o por lo menos

191
NÜEvbs '.FlJÑbAMENi"os·~E MEoídNX FAMitíAíf: . . , º
·1
-~

prolongar la aparición de complicaciqnes táfdíá5:_->:Reirttegfarla' ·aff_'ro~ania de re-_ .

habilitación neuro-muscular.el cual abandonó a pe~ar de insistencia médica yfami-
liar.

Se le propone :asistir -al club ·de la tercera· edad· para: incrl1_~ntar sus·. acJividades
físicas y sociales--y :apoyo psicológico -para··el--manejo-del duelo-y-ansiedad.- .·_ .- -

Sabina se compromete a intentar cumplir con lo que le corresponde y Máría Elena ·

a continuar apoyándola incondicionalmente.

Buscar atención médica para .Nazario en la -Secretaria de_ Salud.

Plantear_a los hijos de ambos a través de María Elena que proporcionen unáapor-
tación económica periódica de acuerdo a sus posibilidades.para asegurar su. vejez.
-~

Se ·aborda con Sabina y María Elena educación en salud reproducfroa para influir
en Rosalina en el manejo responsable de su fertilidad y para la orientación y educa-
ción sexual a Ma. Eugenia. ··_\ ·

1nvolucrar a Ro salina en la dístri~ucíón de la economía familiar y motivarla a

asumir e.l rol d_e madre que le corresponde.

lncenti'var la participación en acti'vidades conjuntas para favorecer la cohesión y los

lazos afectivos entre los miembros del grupo familiar. ·

Rea~aptación de la acti1.1idad sexual de la pareja de acuerdo a sus linzitaciones físi-

cas incrementando las demostraciones de afecto y comunicación.

En el caso del rep~rte de Flor.es 16:

Para_Lupita tratamiento indicado por el servicio de Medicina Interna a su ingreso a

hosp1talzzación. (el día 31-07-2001): · ·

o Dieta blanda de 1500 cal sin irritantes y rica en folatos y hierrÓ, li-
bre en líquidos ~
o Solución mixta 1000 ce+ 20 m Eq KCL +
o 1 amp MVI (multivitarrúnas) p/12 hs
o Medicamentos:

194
LINEAMIENTOS.PARA LA EUBORACIÓN·DE ESTUDIOS DE SALUD FAl\ttILIAR
. ~> ·'•. .' .•. . ·. . ¡; ~:,

...... · .., ... ·.,... \,. •. ,;,.•.. ,...,. ·.... , .· •.. .._.,·,:• .. , ....... ,,. ,.......... ..... . ..· ..,,:.~.,•.,·, ... ,,, ...... · .... ,,. ..• ,. ...... .. ..··•·

c;asei~iato de Ca, polvo. 40 g disuelto fn la dieta.

o_"meprazol, tab 20 mg c/12 hs VO ··,
. OI>

- ·'Metodcptamida; .amp~ 1 c/&hs IV. OI>

M;t~i11i2:<f;iifi; g·cís·h~ rV/N'J

Clindamicina, amp 300 mtc/8.;Jts-IV .
Ra1Jit~dina,.amp 50mg c/12 hs IV ·-
Al y·Mg, gel 10 ce después de cdda ·alimento
Estreptomicina, amp soO~g c/24 hs por 21 días IV
· Rifa17:Lpicina,. tab 300 111g,c/8 hs VO .
- TMP/SMX, amp 1 c/B·hs IV
- Doxkiclina, tabs 100 mg c/12.hs VO

Se sólicitó:

□ USG hep¡Jtico
□· Laboratorio BHC, PFH, reacciones febriles, TP, TPT, colesterol, proteínas
totales, albúmina. Ácido úrico, prueba de TORCH, exudado faríngeo y
vaginal, BAAR en orina, VIH, panel ·viral, reticulocitos y cél. LE
□ Endoscopia
o Interconsulta a Cardiología, Hematología, Epidemiología, Ginecología

Para Pedro: ·se le envió a Medicina Preventiva para 'toma de detecciones e inmuni-
zaciones, y junto con la familia orieniación continua sobre la evolución de la pato-
logia de Lupifa para tratar de mejorar el estrés no.·normativo y d/esta manera tra-
tar de evitar patrlogía familiar e individual.

8. Evolución y seguimiento
•
;¡,

1Ylencio11nr el desarrollo de las actividades realizadas tanto en calidad como en efec-

ti-uidad., el grndo ,,de cumplimiento de compromisos y metas, las consecuencias de
estas acciones en los problemas y los factores de riesgo analizados. Se deben infor-
nu1r íos mHmces hasta la fecha de presentación del estudio 7•

195
 ...... -JRIGOYEN

-:·.
··,

Ejemplo del reporte de Lomelí11 :-

Sabina. ha sido constante en sus citas de control; se_--·encuentra· compensada metabo-

licamente y con cfras tensionales nonnoeºsta~les, CIJ.mpZ.e _media":ame11:.te dentro de ¡¡¡;

sus posibilidades y recursos con ·las indicaciones dietéticas y plan._·de ejercicios fisf-:-·
cos y ha limitado sus transgresiones dietética$,~: -_- ···. -. ,.

No reanudó hasta aliara sus citas en el Centro de Rel?Jlbilz.tadón,·· sin embargof ha

continuado realizando sus ejercicios en casa con una evolución satisfactoria. Aun
no se logra que participe en alguna activida.d en el cl_ub de la terrer edad, aunque
María Elena continúa insistien:do. · ' -
. . .

El manejo del duelo esta siendo lento pero adecuado, aun está erí fase temprana y
existe posibilidad de que acepte apoyo psicológico. El manejo oftalmológico no ha
sido factible pero se mantiene independiente para las actividades de la vida diaria.

No se ha logrado aun la alternatiim idónea para la atención médica de Nazario,

quien continúa con manejo paliativo ocasional y remedios caseros.

En cuanto a In situación económicn.mejora e1.1entualment~ con apoyo de Candelaria

y Esther y de María Elena en la medida e_n que sus propios recutsos le permite. La
relación con Rosalina y Ma. Eugenia ha mejorado sustancialmente.

En el caso del reporte de Flores 1_6:

Durante su estancia hospitalaria se indicó USG hepático (31-07-_0l)f el cual repor-

ta: hepatoesplenomegalia. ·•,
..
Los laboratorios reportados (31-07-2901):

□ BHC Hb 7.3, Hto. 26, CMHb 28; leucositos 6,100; Dif 25/2/0/0/41/ ban-
da: 32;·sedimentación. ~; Plaquetas 192f000 ·
o TP y TPT 13.8"(68%) y NHR respectivamente. •
□ PFH bilirrubinas; suero anictérico, TGO 95, TGP 80, DHL 907, cole~terol
(no J:le_ rep~r_tado por carecer de reactivos); proteínas totales 5.4, algúnzina
2.3, aczdo unco 4.2.
o Reacciones febriles:

196
 . · Lil~b.Aiv11.t.r•ÜÜt1 t'Ai.<A LA HLABORACION DE _ESTln?IOS I>E-SALlJ.D FAMILIAR

- Tlt:éáfo
jL ..
¡: P··oszHvo 1:320·
:> .._.
1

·_Tíftto_·uH.,,: -posí~vo 1:4ó ·

- .ParatíficoB: n~gativo_ -.,
: ., .•.;

- Brucella: positivo 1:80

- ,__ -.Proteus::· JJegativo-

o Reticulocitos: 2.8%
o Célul~~ LE: n~gativo
o Prueba de TORCH. Toxopla_sma: negativo, rubeóla: negativo, cito-
me·galovirus: IglVI. (+), IgG>250 ·
o VIH: negativo
o Panel viral: negatiyo
o Exudadd faríngeo,_ neisseria s_p
o Exudado vagi;nal: negativo
o Urocultivo: negativo

También se realizó estudio endoscópico (02-08---2001): hernia hiatal pequeña, sin

J esofagitis. Refl.lijo biliar. Gastritis hemorrágica previa, sin evidencia actual de san-
grado activo.

9. Pronóstico ·
Predecir la ~yoh.1.ción de la situación establecida hasta la fecha, parfi estimar
J factores de riesgo, problemas que podrían presentarse en el futuro, situa-
ciones resueltas y compromisos no cumplidos, considerando los ámbitos y
los recursos comunitarios y familiares 7 •
J
Ejemplo del reporte de Lomelí 11 :

El pronóstico para Sabina puede ser alentador a corto y medíano plazo erf la medida
en r¡ue se legre mantener compensada y prolongar la aparición de complicaciones
tordias de su~s padecimientos.

197
 ------IiúGóYiThi.

Ez prÓn6stico para Nazario es mas sombrw tanto para_lafundón co\o para la vida
--~-,
~
,~··[
·p.or su padecimiento·y·.tabaquismo intef!:so; la muer~-~ éste des(n.,te~aría el grupo
·· famíliar.dejt1:ndo a Sabina .desprotegi.da, sin_ vivienda-.y·s~guramenté_dependiendo de
sus hijos, principalmente de Maria Elena.

Rostilina tiene grandes posibilidades de encontrar una pareja·es_table·yformar junto.

con Ma. Eugenia su propio grupo familiar; si ésta continúa su instrucción ·escolar
tendrá mejores expectativas· que las de su generación antecesora.
: ¡

Ejemplo del reporte de Flores 16: ,

Durante su estancia erz. el servido, ya valorada por Hematolo.gía el cual por el cua-
1

dro clínico sugiere descartar la posibilidad de hígado graso-lll!l embarazo.

Se le realizó ecocardiograma, el cual reporta: sin eviden_cia de vegetaciones valvula~ le

res, las cuatro válvulas de características normales, sin datos de: insuficiencia ni
estenosis, con una función ventricular normal. Ginecología corlsidera que debe
permanecer a cargo del seroicio de Medicina Interna, ya sin evidencia de patología
Gineco-obstétrica. ·

Epidemiología hace el comentario que no se trata de una brucelosis,.aunque la bi-

=
bliografía refiere que con las tituladones reportadas se considera resultado positivo,_
de ahí el tratamiento pluriantíbiótico. · · .

Se envió al tercer nivel para continuar protocolo de estudio, donde permaneció du-
rante seis días, y se encuentra en laboratorio y gabinete: ·\

1. Plaquetopenia de.120, hemoglobina de 7. 7, hematocrito 25.1,

2. Médula ósea por aspiración con medula ósea reactiva con cambios megaloblásti~
cos, Torch: negatí'oo. Se real.iza biopsia ósea sin reporte de resultados. La pacien-
te es egresada por alta voluntaria al 6° día, y reingresa un mes después con da-
tos de encefalopatía hepática. ·· •

Hasta el momento de redactar el presente estudio, la paciente se encuentra 'muy

grave.

1 O. C on1entarios.
Exponer puntos de vista sobre la familia en estudio 7.

198
 LINEAMIEN'fOS PARA LA ELABORAQÓN DE ~S'f.UDIOS DE SALUD FAMILIAR

......:.
,,.

Ejemplo del-repó:rte de Lomelí 11:

Se. trata de una fa-milia reconstriiida_ en -
lil4ué dmbqf cónyuges apottaron: al- rito-
men to de la unión toda una·:vida ptevja, de-;vívei:icias,. experiencias qe otrq,s _re!p.tjo-
nes de pareja, lazos·a¡ectivos y responsabilida.des parentales. ·
lil!

Sabina y Nazariq_ han sabido hasta ahora_ C(?ntilfuf sü vida conyugal co~.el resto de
relaciones ·¡amiliar:,es que ambo$: tienen. y acompañar;se y ripoyar~e mi1:t:u1:1:111f!nte.
Sabina es una muJer muy necesitada de afecto y sentido de pertenencia desde su
infancia y cort- una gran carga de sentiwientos de culpa e impulsos inconscientes· de
au tocastigarse a partir del nacimiento del Francisco Javier recién Ja1Iecidó~ En Na~
za río ha encontrado esa compañía y manifestaciones de afecto y .ha logra.do reaftr-:-.
rnarse como. parte de una familia a.-p~sar de JCI dif.i.cultpd qu_e ha irii.pJica~o su _rela-
ción y responsabilidad con la hija y nieta: de Nazario; esto.s. recursos son ·valiosos
para. lograr que maneje y supere el duelo adecuadamenté, lo que redundará en u.na
acl-itud mas positiva hacia si misma y hacia los que le rodean, espe~ialmente con·
Maria Elena quien no obstante de ser el apoyo más cercano con que cuenta, ha sen-
tido siempre que todo lo qué hace no es suficiente para lograr su atención que estu-
oo centrada hasta ahora ~n Francisco Javier.

Lo prioritario ahora será prepararlos para enfrentar su vejez y la m_uerte de lama-

nera más digna posible. ·

11. Historia c{ínica familiar

Debe agregarse al estudio de salud familiar la historia clínica del paciente-pista u
otra(s) si se considera(n) indispensable(s) para el estudio 7.

12- Anexos
En este apartado se colocan; el Jamiliograma estructural, instrumentos y cuestiona-
rios utilizados para valorar la funcionalidad familiar. Deberá enlistarse la biblio-
grafía utilizada 1.

Principales elementos que debe tener un familiograma estrucfural:

a) Siglas de los apellidos de la familia en estudio. ..
h) Representar tres generaciones.
e) Símbolos para diferenciar sexos.

199
 . .. .

· NuEvós. J}@oXMENTos oRME01ciNA-FAMJLIAR~····· -·-.·· .-IR1 GoYEN,

~
·,1
:,~'',

~¡
. ! t

d) En cadlfl
.
símbolp a,71pt.qr
.. . . , :
f.1::011Jo/¡e,, edg_~ Y, qcyp~c;iqn.
º"' . : . . .. -. .' .
_
.·. :.. ·: : :. . . .. ..·,
~--
~ F. '
e) Lífi.fiis de union entre lbs símbolo_s, l\.no,tarfechi:i fk. unión, matr.jinonio; o sepa~ .
ración.
fl ~ El. pa,dre debe·, cploc!lrs_e a_ la. i1-,quíe_rrJa._ .
g) Los ftijos_:.se deben representar desde el mayor hasta el menor de izquierda a de7' . .
r~c)w.. ~
~'¡
h) Seii~lar el caso pista o el mkmbro de la familia que motivó el estudio.
~¡
i) Señalar a quienes viven bajo el mismo techo. F'

j) Si LLtiliza otros síinbál_os~ deben especificarse en la parte inferior ·del formato.

Principales elementos de una·historia:clínica individual:_
l. Ficha·de identificación
11. Interrogatorio
a) Antecedentes heredofamiliares
.¡,;,.,
,. b) Antecedentes personales no patológicos.
e) Antecedentes personales patológicos.
d) Antecedentes ginecoobstétricos.
e) ·Padecimiento actual.
f) · •interrogatorio por aparatos y sistemas.
1. Exploración física .
..
a) Signos vitales, peso y talla.

b!··Cabeza, cuello, tórax, miembros torácicos, abdomen, miembros pélvicos y ge-

nitales.
l. Diagnóstico (;).
11. Tratamiento.
111. Pronóstico.
,:ci
BIBLIOGRAFÍA (Sugerida para el estudio de la salud familiar)
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200 -
i:;;.:.~f
·,
 LINEAMIENTOS PARA LA ELABORACIÓN ~DE-ESTUDIOS DE SALUD FAMILIAR
..·1, ·•. ·, ~~- :._ . . ;._·.·5· ;: ;,,:~:.~:~. ·:.!·;:_•-,t/ .• ·. ~:- ~--:{--:;·:-··-·.t·,.:i:-- .. - . _,-../:_:1:•·--· .. ·._ -_.·.: . . -:-·.··

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seis recomendaciones interna<;:~onale~ para·· el diseño de genogramas en medicina fami-
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16. Flores-Romero S, Ortega-Flores M. Desde el Consultorio. Diagnóstico de salud Familiar.

Aten Fam 200;8(6): 3.-8. · -· · '

Agradecimiento

N~estra gratií?d al trabajo desarrollado por los miembros la Asociación de

H~dalguense de Medicina Familiar A.C. en la integración de estos Linea-
nuentos para la elaboración de Estudios de Salud Familiar. A la doctorás:
El~a G. Palmas Espinoza, Laura Patricia López Díaz, Esperanza García .Ji-
menez.

202
 ~

· LI~EAMIENTO$ PARA LA ELABORA.CIÓN DE ESTUDI(?S DE SALUD FA.MILIAR

~
· Y a los docto~és miembros de las mesas de trabajo:
:1
EQUD~:c)·1· Rosario Vargas Flores (Secretario) Mireya Pérez López, Horacio
3 q,.arcía Escamilla, Ernesto Flores Barrera, Mado Joaquín López Carvajal,
Ma. Guadalupe Escudero Badillo, José Luis Jiménez Ramírez, Evelia Rarrú-
rez Jiménez, José Luis R. Prieto Rivero.
3
EQUIPO 2 P~tilina López Reyes(Secretario) Ma. Luisa B. López, Adrián
3· Ignacio Delgado Pérez, Enrique Vergara Vergara, Ma. Magdalena Quijano
Lugo, Rogelio Islas Aparicio, Miriam Pérez Cuevas, Cenóbir Badillo Pe-
~ rrusquia.
EQUIPO 3 Carlos Martínez Rueda, Juan Mejía Plata, Jorge Ruíz Gutiérrez,
Ma. Estela Robles Galicia, Esther C.Vega, Laura Eugenia Jerez Salinas, Sal-
vador B. Estrada Rosas, Jorge S. Collins Llano, Emma Salvador Domínguez.

4-

203
> . ·r

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....
,·
í
 ·. lndice.Analíti~o

Alarcón ··············································~····•·,•·····················"········································ 15
Alma Ata (Co~erencia de) ...................................... ~ .......". .... ~ .......·~ ..•.... ~.: ...·. 127,154
j 1
Ámbito
biológico (estudio de salud familiar) .................................................. 190
psicológico (estudio de salud familiar) .............................................. 191

.A,.pgar familiat\~.······································~············································~···········: ..... 57

Árbol familiar ...... ~ .................................................................................. ~ ....... 57, 201
Area
de ens~ñanza e investigación .............................................................. 141
técruco médica ....................................................................................... 139
técnico-administrativa .......................................................................... 140
Asociación médica americana ........................-.................................................. 146
7-

~ Atención de contacto primario ..................... ~·................................................... 146

~~ •,f\.utoaceptación ................................................................ ~ ................................... 88
#:
.1.1\. u toconcepto ....................................................................................................... 88
Autoconocimiento~· ........................................·~ ...................................................... 87
Autoestima .................................................................... 73,75,76,78,79,86,87,88~89
A .J. •.•• ·.
UL01magen .............................................................................................:.......... 102
A .. t , respe
· t
u onorma o a su·················································~·································· 119

B
Ba dillo ...................................................................................................... t ........ _... 20:3
Barbarie ................................................................................................................. 21
Bla\ 7
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 201

205
. NUEVOS FUNDAMENTOS DE MEDICINA FAMILIAR ·lRIGOYEN

. .

~Boards .... :................. :·;....... -~·-· ......._.. ••u ............................ · •·u••·:~-.·~--~~-'.:·~-~-~-~--.: ..-~·.~'.~ .. ·175 .
. .... _·._

.. ··- .. .... , ..
_

Camp bell .............. ~ .. ~!..º ••••••••••••••••• ;·••••••••.•••••••••••••••••••••••• ~·.~ ••••••••••••••• ~··· ~ ••••••••••••_••••·•• 70
. . .

Casas familiares
-.. extendidas
. .................. ~ ............... ~-.~·~ ..... ~ ...................... ~~ ........... 48 :·_
. .

Casas familiares multiples .................... ~ ..............................•....................... ~: ..... 48

Casas familiares simples·············~~················································.······················· 48

Categorías básicas de análisis ·························••u•····················~·••".·•···:··············· 15
Ciclo vital familiar
Fase de dispersión· ...........................•.................................•..................... 18 7
Fase de expansión ................................. ·................................................ 187 .
Fase de independencia .........................................·............................. _; .. 187 ·
Fase de matrimonio ........._ ..................................................................... 187
Fase de retiro y muerte ...................................................................... ~ .. 187 ·
CIMF ...................................................._................................................................ 130
Círculo familiar ...................................................................................................·. 57
Clasificación de la familia
o primitiva ........................................................................... ~ .... 186
eArcaica .
arnpes1na ................. :............................................................................ 186
.
De la f arrrilia: ....................................................................................... ·. ~. 186 .
Desintegrada ..................................... -..................................................... 186
Integrada .................................
··········-································· . --.-··········-······· 186
Moderna .. :: ......... .-........................ ............ .............................................. 185
~

Obrera................................... ............................ ,. .......................................................................... .-..- 186

Profesjonal.. .. ...... ... ..... .... .. ............. . ...... . .. . 186
Profesional técnica .................................. ~ ~~ ~ ~~: :~ ~ ~:~::~ ~: ~: :: ~~: ~~~ :: :: :~ ~: ~ :: ~: ~:: ~ ~ 186
Rural............................................ 186
Semi-integra da ........................... :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 186
Técrnca ...................................................................................................... 186
Tradicional ............................................................................................. J 85
Ub
r ana ···································································································· 186
Conusión l\,1illis ·································································································· 127

206
 ÍNDICE ANALÍTICO

... : :. : .. . . . . . :.· . .. ·- '-. ~.• . . -· ~

Committee on Education for :Fa.mil.y Practice .............................·.............. u .... 127

cdinmuruty:orieilted primary care ........... ;...........·........·.. ~ ..::.'~':.. :~ .....:.....·...-:·.... ~ .. ~- f 66
Co~ís:ejo Mexicano de Certificación en Medici:Qa Familiar AC ...... 136,175,176

D
m Darwin ..............·....................... .- ............ :·................................................................ 1·7
Declaración de Buenos Aires.~ ..................................··········~···~·-·········••u••········· 130 ·
Declaración de Ontario ........ -........................................................·..................... 129
Declar,i'."ción de Sevilla ···························••u••···:..................................... ~~···········130
Delgado .................................... -~ ............................................................................ 203
· Desarrollo de la humanidad ............................................................................... 21
Desarrollo Humano ............... ;· ............................................................................. 89

f)iag--nóstico familiar ···············.···· ........ ~ ........ ·~·-····················································. 20

Diferencia de ~dad entre el jefe y su cónyuge ......... ····················.······· ......... 23 ,26
Dimensión afectiva ................................................................................................ 70
o·1narmca d emográf.1ca ......................................................................... ~ .... ~· ........... 4
✓ •

Dol1erty ................................... ·.·................................................................ .-............. 62

po;nmguez del Olmo J......... ·.~········~···············••.•·································· 35, 134, 172

Drury I\1 ...................... :......... ··~ ·.· ._. ........·...·.............................................................. 106

E
Educational Commission for Foreign Medica! Graduates ........................... 174
En d ogarma
· ............................................................................ ~ ...............................
• 17
Enfermedades
lrúectocontagiosas ................................................................................. ] 78
Cróruco-degenetativas ......................................................................... 178
Engels ................................................................................................................ 17,]~

20í
NUEVOS FUNDAMENTOS olj;·MEDICINAFAMiLIAR ·

Eqµivalen tes famili~es .. ···~ ..... -··-~··· .......... -····::·~,~·-·--··"~~-·-~tr;··.•.~---::,~~~~t~-~-:~t·~~ ··-~-·,·. . ?~:Y,7t ·-_
-->·--J:RIGOYEN ·

1? •-
'
.·:•
. },I~.
.
.
.
.

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.

E_scudero º ..................... ~-~--· ... ~~ ..._............... _· -~ ................._..._.... -::~t .... ~r. ~:· ~-..... --~T-· . ,~,- ·_;~· ~-•_•;· -.... ~ . ·~....._.,..._ 203.
E~ailio . ..
inferior ..................·............ ~ .. ~ ........... ~ .......... ~-~ ... ~\......... ~ :- ·......... ~-~ ~ ... ~ ... -.j_ ~-;·. ~ ....--~~: --~~ ... ~ ... 2l ·
-medio ................ :.._._...._... ~ ... _......................_.................._...·..........._... ~ ...... :-.~· ..._~ ~ .... -~ --~-= ....._· 21_ · -,~
superior ............................................................................................................................ ~~···_·~ 21 m.d
~
Estatus y nivel socioeconómico .................................................................. ~ ......_.~~...........,. ......... 1.88 J
Estrada ...................................................................................................................................,. ................_............ 203. ~
~
1
· 1

·Estructura familiar ................. ~······ . ··••.!'·· ................................................. !.~•··~r-..; .. 4?,4~_,49,50

~
~
Ética y muerte ................................... :....................................................... ~ ........·... .-.. 112
Exogamia ........................................................................................................................ 17

F
Familia
Binuclear ............................................................................................................. 27
Comunal .:.............................................................................. ~-: .................... 24
Extensa y extensa compuesta ..................................................................... 19
Funciones de la
Afecto ......................................................................................................... 188
Cuidado ............................................................................................ 188
Re pro d ucc1on ., ..................................................... .. _........ :...... . ............... 188
. .
Socializqción .............................................................. -........................... 188
Fu
G tu.ro de la ... ........... .. .. .. .. .,... . ........ . ..........................................................
- . ·22
rupal .. ·································• ........................................................................ 23,24
Hipótesis etimológicas del origen de la palabra .................................... 15
Mo.derna ...... :.............................................. 49 ~
M o no par en ta 1 ......................................... ~ ~ ~ : ~ ~ ::~ :~ ~ :~ :~ ~ :~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ :~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ :~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~.4 9
ib;;i

Nuclear ...................................................................................................." 49
Nuclear ampliada 49
• • • • • • • •,,. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •"' •., • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •••••••a••••• I

Nuclear numerosa ................................................................................... 49

Nuclear simple
l • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • .. •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••49

Perfil de los jefes ............................................................................ 39,40,41

Punalúa ..................................................................................................... 19

208
 INDICE ANALlTICO

· · . ·. •,, Sin faµu}ia~.~ .. ~··~·.,:.~.~.·~:~ ..·.·:·. ~.·.·:~~ .. ~~~ .. :~ .. ~~.,~:.............. ~·: ..... :...... ~:..........·~~--~···: 47,49
S~diás11.)ic;a ..... ~· ... -. ~ ·.·· ~ ... ~ ................ ~· ....................... ~ .~·••f ••.· ~--···: •••-. ••••• ·.··.-. .:•.•· 19
Ümón libre y ............................................................... ~···~.·~······················· 2~
U niparental:......................... ~ ......... ;.......·............ ~~ .............. ~ ..... ~ ....... •~-.,.• ....·.. .- 26
Fernández
.~.- de Moratín .... ~-:•••·•••.•········••.••.•····••.'."········· . ···· ... ······················~~---~·~ ..•............... 15
· f.iro -····.••.•······~·········~···~····································································~~··~·~····~··~············ 57
Flores .............. ··········~····················~······~················· . ~·········~.-...... ~ ....... ~ ...................... 203
Fromm ............................................................-........................................................ 33
. -
Funciones familiar:es ............................ ~ ............................................ ~.· ....... ~ 187,188
Futilidad ........ ~\:·....................... ;............ ,........................................................... .-.... 114

G
García ..................................................................................................................... 203
Generalista (práctica) ................................................................................. ~-·····. 137
l. Genograma
Básico .................................................................:~ ... ~ ................................... 57
Construyendo un .......... ···············································~························ .. 58
Esquelético ·············~····· ·······················;················································· 58,59
Obstáculos potenciales en el uso de··············~···········~~ .... ~ ... ~· ................. 64
Ventajas de los ................................ .-~.·····················································: 61
Grupos domésticos
Pluripe,rsonal............................................................................... '............. 50
Unipersonal ........................... ··························••.•······•··••··················· .......... 50
Guía de estudio de la salud familiar ............................................................... 179

H
1-Iarmodius ..... .. ... ... .......... ..... ... . .... .. ... .............. ...... ...... ........................................................... ,.
·14•

H eru1 en ................. ••••••••••••···· ····•·••· ··-•••••-•-••••••............................. ~ .. ... ...... ......... ... 124

209
 . • . : ., .. ":' .. "; ~ . '!
. -~
. . . . .

Historia clínica familiar ···············••o•~············~··~·· ...................... ~ .. -~:~·~-.:.}~~ ...:.~:...~.°' ••• 199

Historia clínica indiviual......................................... ~ ................ ~······~~-··.·~·.. ~.-·••:••··· 200
~
¡¡jj
Hogares ampliados .........................-............................................................:_~-·--~-~··••.·~-··;47 ·
Hogares nucleares ......................................................... ~ ................... ~-..-~~~-.~--~-~-:~~-........ 41

Hospital San Miguel·.. ;........... ~···········································~····························~·· 179 ·

· Hostilidad (aspectos :r:iegativos) ................................................................. ;....... 83

I
Ificrates .....................................·....................................................... ~l..•....•.....:;-.-. ....... 1.4 ·

INEGI ············-··················································································•-·········~· 37,40,44

lnfancia media ................................. :. .. ..... ... .. .. .. ... ... .... . .. .......... . .. .. . .. . ............. 82
. . / f a mil.1ar ....................................................................-........................... 16
Instituc1on
.
Ir1goyen
. - .
............................................ :.......................................................... 142., 202
.

Islas ................................................... _.................... :............................................. 203

J
Jefatura del hogar ................................................................................................. 40
Jefatura econóntica ................................................................................................ 40
Jefatura masculina··.................................................................... _....................... 41;42

Jefatura reconocida y económica ···············································T··············· ...... 41 f

lllli

Jefe de la f amjlia ................................................................................................... 40

Jerez .. ································--·············-........ •••••••••• .. •••• ..........................................................
· ,;;,03
z_

Jiménez ................................................................................................................ Q03

Jinic11 .. .. ............................ ................................................................................................................................................. 1 4 ,,::,_,-,

Justificación, del estudio ..................................................................................... 180

210
 ÍNDICE ANALÍTICO . . .
·1· :· ,:.···";:: .--·~.·i ~.i.: .••~: ::_-r-7 ·.:.-.,r\,il:"·r ~~-~,_j·.•, / ~~ ~--~; ~ __ :·

. ·.·. :- .

.1
L
Laslett ...............\_. :...... .., .................................... ~ .. .:. •r•r ~ ·.r·••·•.· ••.••• ~~ ••••••••••• ·••-..... ~- ~ ~ '.' ............ 47
Lomelí ............................................................................................................... ~.~········· .18•3 ,202
Lóp ez Carvajal ............ ·................ ~-....................................... ·.....· ....._~.~ ._........................... 203

t M
f Marqués
de Morante .................................................................................................... 15
f Márquez ......................._.......................................·................................................. 49,50
Martm ......................................................... ·····~······· .............................................. 202
Maslow .................................................................................................................................. 75
Matriarcado ... ·}.................................................................................................................... 18
Matrilocalidad ................................................................................................................ 20
McCarty ............................................................................................................................ 142
.McGoldrick .......................................................................................·........................... ·71
McWhinney ........................................................................ 36,46.56,74,92,136, 172
'
]\,1edalie .............................................................. ~·············································· ..... J01
l\1edicina Familiar
Mex1co.en .......................................................................................... 123,129
Mundo ·en el .................................................................................... 123,125
Atención primaria y ..................................................................~ .... 146 _, 14 7
Concepto y filosofía ................ ··············································-··'··-········· 146
Conceptos y definiciones ............................................... ······-······-········ 146
Enfoque preventivo y educativo, ___ ··.·-----············································· 176
rv1anejo de la farrúlia ..................................... -..................................... ___ "I ~--0

211

-----------·--·--
 <> •

··IRIGOYEN-
.. ·NUEVOS...FUNÍJAMENTOS-·UE·MEDICINA·FAMILIAR:-

11.~dicina Paliativa, ....•:.......... :......:......................... ,.... ,, ........•..•....... ,..... ,•. ,..... ,.. ,,..12(I
Medicina preventiv·~., .....................;..........................................;.::... :.....'.. :: :.. :: :..:·64
... M e11a
.., ......................................................................................
· · ·..................·••.. .-............. ~·.-...... .. .. 203
. · ··
. .. . . . ..·~

Men.di.zá.bal .•,• ...............•.............. ··• ...................... ~--·····. ·•··· ...........................·...... •.•··· .. ~ ...... ;. .... 15 .
Modelo sistemático de· atención .
Médica familiar
Antecedentes~ .................................................................... .'............. 154.,J55
Carta de Ottawa y ................................................................................. 159 ·
Fundam.entos del ............................•....... ,........ ·............... ·.......................·~ .. 156
La crisis de los .servicios y el. ............................................................... 163
· Médicihá Fanúliar y el. ......... ~ .............. ~.: .................. ~ ............................ 160
Perspectivas del ........................................................·............................. 167
Monobe .................................................................................................................. 90
Mor gan ............................................................................................................. 15.,17
Muerte
Agnosticismo y la ................................................................................... 109
Bichat y la .......................... :................................................ ~; .................. 112
Digna.····· ............. ····· ............................................................................... 118
Galeno y la ......................... :................................................................... 112
Heidegger y la ............................................................................·........... 108·
Hegel y la ............................· . 108
Humano (significado) ....... :.:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: 107 ·
Idea griega de la .................................................................................... 112
U tili tarisrnú y la..................................... ......... -................. -.................... . 1' 09

N
Nupcialidad ................................ ..................................... ., ........................................ '43
.

o
Orú:ntación técnico-administrativa ································································· 1:JJ
,_, . . .
Origen de la familia ........................................................................................ 15,16

212
 ÍNDICE ANALÍTICO
1
Qrigen de 1~. especies .......... ~· ............... ; •.;~.;".• ~ .--~.;·~·~:·;~'.... ~. ~-~·.. :·~;-~:.~... ~.:·.~ ~==~·· ...·~- ~ .-~~-~: :-~·~ . ~.~-:._:1?
1 _Qrtgtanasia,..y" Familia .....................;;:~ .•:.....-~ ... --:.;.~-... ;;~ .. .:~~ ..... ~-~ .~ .. -;·~;·. ~ ..-~·::~~ ~ .~-..~:~ ...-~ . ~_.::~. ~: 1-05
a
p
.1
Padres
1 Afectuosos y restrictivos .................................................... ~ ........... ;..... ~ .. ~ .. ~ ...·85
--
Afectuosos y tolerantes ............. ~ .. ····••H•• .... ···~•:•~!~ ....................._.....~,. ......... ~ . ·• . ~ ... 84
Hostiles y restrictivos ...........·....................................................................._......._. 85
1 Hostiles y tolerantes ········~··············--····~~-·····•.•· . ~ ...................... .-......................... 85
1 Pal·mas ......................................................................... ~---·~·......................................................
·. ?o~·
~ J

Pa trilocalidad~~ .......................................... ~ ...... ~ .......: .......................................... .-_ ....·..'. ............ 20

P·érez ....................... _........................................................................................................ ~· ........... ;........... 203
...;.

Perfil de las familias mexicanas ............................................................................................ 39

Perfil profesional .......................................... :.. ·..................................................... 135,137
Perfil profesio:nal def médico familiar dei IMSS ............................................... 138
Perfil profesional d~l medico familiar SSA/ISSSTE ..............................·.............. 138
Pía get ............................................................................................................................ 94
Poliandria ........ ♦ ............................................................................................................ 21
ji
~oligamia ...............................................................................................................·...... 21
p 1· ...
:1 .,__ o 1gima ......................................................... :··················• .............................................. ·. -21
., · me,,.d.1ca genera 1·1sra
Prachea · ......................................................................... ~ ............
· J,:y,..,~/
:1
Prieto ............................................................................................................................ 203
:1 Problemas emoc,ionales .............................................................................................. 178
Problemas psico-sociales ........ ·............................... .-..........................................., ............. 178
Promiscuidad absoluta ............................................................................................ L ............... 19
0 ·
. . ~rormscu1.d a d rmc1a
. . . l ........................................................................................................... 19

213
 : ....
.. IRIGOYEN

Q"
·ouijano ................. .-..................................................:: ............................................~.· .203
... .
. . . . . .... ..

.Ramírez ·············~· ............................ ~··································~·.-··································· 203

Registro médico sistemático
. .
.............................................·........... !.·•······················
. ..
62
. Re 1·ac1on
. , armomca
,, .. ....................................................................................................
- . 62
Resiliencia ........... --........................ ·~· ......................... ;..................... ·\91,93,95,97,103
Revilla, de la ............................. ~ ...........................................................................·49
Riesgo-Vázquez ........................................................................................... 137,142.
Robles ...........................................·~ ...................................................................... 203
Rodríguez
. de Zepeda ................................................................................................. 15
Rogers ...............................................·....................................... :~ ............................ 71
R,, .. . .
UlZ . .. . . . . .. ..... .. . ..... ... ... ... .... ... . . ..... -......... -................................................................
. . 203

s
salvador...
·.. -·........
. ... ... ...... .. ......... .. .... .
...........................................................................203
Salv~)~~mo ················::·························-~······························································· 20,21
Sin f ain.ilia ........ .. ......... .. ........ .... .. . ........ -...... ................................. .. . 47, 49
..

s--ocrates ................................. .. 9
• • ••••••• - . . . . . . . . . . . . . 111 .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • - • • •
4 •

sp1tzer
. .................................... . · 11
........................................................................................................ 1tt

T
T .
1aparell1 ....... ~............................... · ~
1 ·J
·••••••••••••••••••••••••••··•••·••••••••·••·•·••··•••···••···••••·•·••··

Te mor al fracaso........................ ··············•·.............................................................................

· ,1. . ,uº

214
 ÍNDICE ANALÍTICO

1
T erres~ ............. ::~ ......................................................... .-.......·................. -~---·· .................. ; ·55
.1
. -Trend.elenburg ........ ~ ...................................... :...................... _.................... :..... ~······· 15

1
u
·I
Urtidad familiar conyugal ...:.··~············································································· 47
1-
V
·1
Vargas .............. ~~ .............................................. _................................ :.-.................... 203
1 Vega ................................................................ ~ ..................................................... 203
V ergara ............,. .................................................................................................... 203
1
11 w
W a ters ................................................................................................... ;................ 55
1
W a tson ......................·............................................................................................. 55
1 Werner .................................................... :....... :...................................................... 94

1 Wetzel .................................................................................................................... 55
. W olin ...............................................................'.................................................... 203
1 WONCA ............................................................................... ~ ....................... 129;130
1 LAUSDEO
g
1
1

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1
1 215

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ÍNDICE ANALÍTICO
:1

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. . . . . .
T arres ..............., ·......................................................... ;...... ·.................. ·....................... · ·55

. ·Trendelenburg ······················:···················•··••~·····················••.•············· . ····· ..·· ... ·~······· 15

l
1
u
. 11
Umdad· familiar conyugal ....·.... ~·············· . ··············•· ............................................... 47
,:¡.
1
V
11
Vargas ............... ~-~············································••.•············ ..······ . ···••.~····:··············· ....... 203
11 : .Vega ..........................................·....................... ~~ .................................................... 203
.l •
Vetgara ........... ·.,....................................................................................................... 203
11
·11 w
l
¡I Waters ................................................................................................... ;................ 55
W a tson ......................·................·............................................................................. 55
ll Werner .................................................... :....... ~ ......................... ~ ... ·......................... 94
l
¡I Wetzel ....................................................·................................................................ 55
. Wolin .............................................................. :·.................................................... 203
ll
WONCA ................................. ············ ··································~··················· .... 129;130
~ .

11
l LAUSDEO

il
11

215
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Prólogo
Juan José Mazón Ramírez
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r
lf
..,
3
:,
,~, Arnulfo lrigoyen Coria
Coordinador de Investigación del Departamento de Francisco Javier F. Gómez Clavelina • ~
i Profesor del Departamento de Medicina Familiar.
SJ Medicina Familiar. Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México

,} Clemencia Hernández Ramírez

, Coordinadora de la Atención Médica, de la Jefatura de

S•irvicios Médicos, Zona Tlanepanlla, Delegación del
Estado de México, IMSS
Georgina Farfán Salazar
Especialista en Medicina Familiar
Directora de la UMF 21,
Instituto Mexica¡io del Seguro Social

Consuelo González Salinas

t Especialista en Medicina Familiar
Profesora del Departamento de Medicina Familiar,
Miguel Angel Fernández Ortega
Especialista en Medicina Familiar
Facultad de Medicina Jefe del Departamento de Medicina Familiar,
t~ Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina
Universidad Nacional Autónoma de México
!
•f

•! DIAGNOSTICO FAMILIAR
.•
,i
¡
i
d
Lineamientos y Perspectf vas
1'

1:
a través de un
Análisis Histórico Clínico .
de la Familia de Carlos IV
':.
Prólogo
Juan José Mazón Ramírez

Quinta Edición

Editorial Medicina Familiar Mexicana

MCMXCVi
 PROLDG04-
©Arnu!fo Irigoyen Coria.
Calzada Vallejo 7'17 CoL Nueva Vallejo
México D.F. C.P. 07750
~

La familia es la más antigua de las instituciones sociales

human·as y sobrevivirá en una forma u otra, mientras exista
Este libro no puede ser reproducido sin autoriz.aci6n del editor
nuestra especie. La familia es la unidad social básica y como
I a. ed. Edicitorial Piensa 1992 tal, es la causa de muchos problemas relacionados con la
2a. ed. Editorial Medicina Familiar Mexicana 199J
Ja. ed. Editorial Medicina Familiar Mexicana 199,1 salud. Es también un recurso para resolver--:• y prevenir
4a. ed. Editorial Medicina Familiar Mexicana 1995
5a. ed. E.'ditorial Medicina Familiar Mexicana 1996

Diseño gráfico: Arq. Ana Carolina Rivas Manzano

t:i
1 -~
j
«::91
-:
i
enfermedades.

El médico familiar,· refiere Brian K. Hennen, que no logra

sacar ventaja lle los recursos familiares disponibles, '!º está
Sr, Sergio Mancilla Vá,quez t -·
Revisión técnica: Dra. Silvia Landgrave lbáñer. c:s.!
·, .....
;
:
j
practicando eficazmente la medicina familiar. De manera
similar, un médico familiar que no logra reconocer cuándo los
recursos familiares son deficientes o inexistentes, puede
Apoyo técnico y computacional: Sra. Mercedes D(az Rodríguez
Biol. Andrés Hernández Gómez -3
} --
¡.,
'descuidar la posibilidad de encontrar ·con seguridad otros
.e
:

Sra. Alicia García García

recursos alternos. Es por ello que la familia se transforma
l ....
muchas veces. en el foco para el manejo de los problemas de
EDITORIAL MEDICINA FAMILIAR MEXICANA
-~ salud, que derivan de su propio mal funcionamiento. La
Calzada Vallejo 747 CoL Nueva Vallejo familia es pues, para el médico familiar, un recurso primordial
Mé:cico D.F. C.P. 07750
~ para resolver problemas de salud en general, incluso cuando su

o : '""'t
causa se localiza fuera de la familia. Para lograr que el médico
pueda sacar ventaja de los recursos familiares, es necesario
que posea los conocimientos, las actitudes, las destrezas y
ISBN 968-7606-07-X Impreso en México · Q habilidades que se obtienen a lo largo de los años del curso de
Printed in México '. :o
e::,.
f ...
especialización en Médicina Familiar.

o { ... La herramienta más importante con que cuenta el médico

familiar es el Expediente Cllnico Familiar, Esta herramienta
~
~ l

e=, ·,

e,
.....
~
 !
¡I
j
~
1
.,.......... i'
~ .

posee una de las características distintivas de la práctica , estructurales y /ulicio11ales de.u.na wanera amena y brillante,
fa11;i!iar: el sistema de registro basado en los expedientes analizando un caso clínico del siglo XIX, haciendo hincapié en
familiares. Además de los expedientes de los miembros el DIAGNOSTICO FAMILIAR.
individuales de las familias, las carpetas familiares deben
contener una sección para la familia como un todo. Nos guste
o no, un buen sistema de registro es vitál para una buena
práctica, por lo tanto, debemos tener claro qué es lo. que
Dr. Juan José Mazón Ramírez.

~
debemos registrar, en dónde y en qué forma; de lo c,ontrario
corremos el riesgo de hacernos de datos inútiles que sólo Departamento de Medicina Familiar,
entorpecen el trabajo clínico. No debemos olvidar gue la 1 . ,,ª .
integración del expediente clínico familiar, debe empezar con
una excelente relación médico paciente. El médico familiar ~ .,
Facultad de Medicina, U11iversidad
debe dominar las técnicas del interrogatorio y de la exploracÍ<Ín ~
1..: Nacional Autó11oma de México.
física utilizadas en la elaboración de la historia clínica e::,
ill di vidual.

Independientemente del tipo de historia clínica que utilice el

b
I· ...?1
médico familiar (historia clínica convencional o clásica, o bien C:D
el expediente clínico orientado por problemas), debe tener la 1---:·!a
capacidad mental de analizar y sintetizar los datos que recoge «::O
1·-, .

~
mediante el estudio clínico del paciente, con el objeto de
identificar sus problemas. Además de la historia clínic'a
individual, la carpeta familiar_ debe contener los illstrumentos
para la evaluación y el diagnóstico familiar.
o·; .,,

«::)
En esta obra los autores pr_oponen a través del análisis 1 -··is
1."'J. VJ 1 •··· ·' (7,t 1~
~,,l), l\.ir,_..,,,:o (~,;.•,.rrda. .._.),04,,,a/[1
~
4

histórico-clínko de_ la familia ~e. Cárlos_ IV, los. elementos ,

necesarios para ela·horar el diágnóstico familiar, se,1alando sus 1 ..,'-IS RF,G. Ci~:~~..::;-:tt~c;:¡· a.:n. Pfr.;f. ~916
limitaciones y sus alcances. De una manera práctica· se aplican e;:,
a la familia de Carlos IV, identificando sus características
b
b
b
1 .,
e:,
1
'!.

• ;I,

c;:9 I INTRODUCCION
e:,
~
~
Investigaciones publicadas en 1989
indican que una cifra inferior al 10% de
~ los médicos egresados de la Residencia
O. en Medicina Familiar, efectúa el
e::, Diagnóstico Familiar de manera
e:,· cotidiana en su actividad clínica1• Este
hecho descubre una realidad poco
.e:> estimulante para la Medicina Familiar,
CI) ya que la diferencia entre la práctica del
c:o médico general y la actuación del médico
familiar, reside en que este último al
e::, ejercer su actividad clínica pone en
~- juego aspectos normativos que le son
. a=, .exclüsivós como:
e:)
Q
~
e.::,
e,
 et:JII
e::>
,:e::,

1 -Otorgar una asistencia integral~ , • ◄

1 fundamental y continua sin abandonar .e:::t

1 a su pacientes, así sean derivados al 2º e::,
o 3er nivel de atención. e::, Estas funciones propias del médico
!l -Tenercorno núcleo de su ~
r familiar, se ven limitadas al no realizar el
diagnóstico de familia, acción qlie
l de.sernpeño la acción anticipatoria, por ~· pudiera calificarse ~e activi~a? lógica,
¡ lo que podernos afirmar que además de G9 pero que, e!1 la real.1~ad cot1d1~na muy
1 diagnosticar, pronostica, siendo capaz lb p~cos rn~d1cos farn1hares pr:acti~an. La
j de prever a los evei:t?s que vendrían a ~., rn~s?1a norne~c~atura qu.e. rutmanal)[lente
I alterar la salud familiar. - utiliza el medico familiar, no difiere
:lt c:t su~t~cialrnente de. , la que realiza el
~ é::) .· medico· general rec1en egresado de una
j . . ., f Escuela ·.cte Medicina. En síntesis, tal
; . ~ R~ahzar . :ina ·. evaluac1on ~e la 9? parece ,que los médicos familiares no
d1nam1ca familia.~, _aclarando 9ue ser - :m desempeñarn~s . actividades prg.Pias de
I 1
¡.

.· t~rapeuta de farnihas, _debe ~Jerc...,r,, ?ºn etfi nuestra especialidad. 1

¡ e1e~~ntos de la ps1cologia medica, . ;a, · 1
act1':'1_dades concretas de orientación 4 :6;\ 1
l
1
i
~
fam1har. €!:!)
·7·.
:.t:~
~- · ·
g

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1
j

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-- ...... ·-- :a...i:c
J_
41:m 7
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~ (l
i ~l Presentamos el caso de la Familia de
Carlos IV. Desintegrada como· :lj:

. i .o
¡¡\
1 consecuencia de una grave crisis t
·~
<i?
·.1_·¡'..

familiar, hace apróximadamente 200

~

i1)
1

¡¡,
8
años. El primer análisis de esta familia il

¡ IJ ó fue realizado por el Rintor Francisco de

~
~/J

~
t.i ..
'¡¡,
Goya y Lucientes~5 quien conoció
personalmente a sus miembros,
m_·
t
--~·~ deseando convivir estrechamente ·--con
. ;i
r-
.

ellos durante dos meses, con el ~.

8::! e:,
1. . propósito de realizar un estudio más
~ ¡ '·

profundo; llegando a descubrir aspectos r·

sutiles de la psicología familiar, los
cuales fueron plasmados en una célebre
pintura denominada "La Familia de
.R Carlos IV".

~I • 11 •
¿ Qce ~e f ~(lol fc;i lo yle- . ._ .
.... ~, r I
Ocu rft o IIL C< c. e
-71"? é) 0.Hc:J:'>/
(..,.J./ ► \
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i. 1
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_........¡1,
.___,.

........ Ji .. ¡ ''
.• ~-
 ·• ~

.¡•e>·
;_C:,

. ""
He1nos utilizado las directrices del
ejercicio de creatividad y síntesis, que ELEMENTOS DEL
realizaron los miembros de la DIAGNOSTICO DE FAMILIA
Comisión Redactora de ·"Registros ......
)

1
Médicos en los Programas de Medicina ~■- A) Instrumentos de análisis previos
¡f Familiar en Venezuela"~
-~. a la elaboración del diagnóstico:
1 ~
~
- Familiograma
~ Para mostrar un ejemplo de
- Esquema de clasificación
i Diagnóstico Familiar, realizamos una
~!
~
investigación Histórico Clínica, y
¡.lJ Integral de la familia
presentamos lo que podía haber sido la - Apgar Familiar
1 intervención de un médico familiar de - Escala de Holmes
fines del siglo XX, con una familia que - Círculo familiar
vivió sus crisis familiares más agudas - Evaluación de la funcionalidad .
al final del siglo XVIII y principios del familiar
XIX.
~ B) Análisis y síntesis de ele1nentos
H
i!
¡:1
i! ~ C) Redacción del diagnóstico
~
;¡
a:::, familiar
~I(1
ílíl et)
¡,~
~i'
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!J
e:,
11-115E>-1
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11

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':}j,._ f<Icar/o (}arda Úu,.,./f ~
A.f.C. GACR-510306 CED. PROF ~~e

CAPIT;Ul:O 1
Retratos de la familia real: Carlos IV,
abotagado y apático, como un
funcionario meticuloso, presuntuoso
y torpe; la reina María Luisa, con
ojos penetrantes y rabiosos, una -~
prostituta fea y una virago arrogante;
su familia, aburrida, descarada y
e, repelente. Los retratos reale~ de Goya
están muy cercanos al insulto.
e::, Velázquez no adulaba, Goya se
atrevía a reírse de sus altezas hasta el
e:, menosprecio, diez años después de la
Revolución Francesa, un pintor, sin
~
que se le mueva ni siquiera un pel.o, le
~ dice sin ambages, al trono, lo que de
él piensa.
c:3.
e:, NIGEL GLENDINNING

·e:,
e::, Esquema de clasificación
integral de la familia
e:,
e::,
Amulfo lrigoyen Caria
.e=, Clemencia Hemández Ramírez
Francisco Javier F. Gómez Clavelína
e, Miguel Angel Fernández Ortega
e:,
13

e:,
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Cj.
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e/ ú5'¡ .fcc,c«Ív, 0 '1 ~o v-

. .
ESQUEMA DE CLASIFICACION
INTEGRAL DE LA FAMILIA
:J;a,1-1Ó'?1tcO
El desarrollo de la familia puede
clasificarse en:
-P
·a;:, Familia Moderna : La característica
«;:, esencial, . consiste en que la n1adre
trabaja fuera . del hog~r, ce igt.tales
e=,
.,.4:
condiciones que el padre.¿ ~pe,,c:fe~¡~ t ")
et:a,ptJ" de,, ta /,#'lwc re.! ~ tct1
~
~

a::, Familia Tradicional: El subsistema

..__,
.
~ -
proveedor, casi siempre está constituido
por el padre y excepcionalmente puede
c.:> colaborar la madre o.uno de los hijos .
e::,
c.::, Familia Primitiva o Arcaica: Nos
referimos en general a la Familia
«::O
campesina, cuyo sostenimiento se
«:l) produce exclusivamente por los
e:, . p·rodµctos de la tierra que laborfin.
~
' ¿ .::::t,,d"ye- a:;u,re,ao de,. $J:, (Jf'!;)dvc:f-e,.S> f 15
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1 Desde cl punto de vista demográfico iFWr-~---- • .,lo

puede clasificarse en : ~ Sil composición la familia puede

Rural o Urbana según la ubicación de la ~lasificarse en :
familia. S&rv~c.lOJ i 11~dbmte,i hC!ri'1J bc,s ,'e.OS
¡::,·-r
¡~

. -~¡ .., Eamilia Nuclear: Modelo de la familia ·'.

La Integración Familiar pµede rt'
;
.
'
actual, forrnada por padre, madre e
clasificarse en : ~ r J;(.I •f&~(;ÍOll'ctbci~J,y J
(

·1 -;
hijos.
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?r~-5 v~e-(1;,( dtP CÓ "1'7"Jt?J. _____,,.._ ¡,

;}rr:··
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Eamilia . Extensa; Formada por

?,' _ ........

Familia Integrada: en la ·cual . los. ¡··~:--.;·

cónyuges viven juntos y cumplen-- sus t .,
_fi _.,
padre,madre, hijos y otros miembros
funciones. 'E/ y e-/ sr,~m/)re. So'1 t.:r/o¡?ito5 1. .
vl,V~(.~ que _compartan lazos consaguíneos, de
y0r- e/lf Ja tt> ~ Lt~ba-r flifl,'lt¡{t"' > ( •--~
adopción o bien de afinidad.
1 I /vtftsrude,,.r ;1 ~l'S1e"I ,3nt.~,1 d1".J•,4,jlf(;,¡{)r.,, i[ __
j
~i f ainilia Sen1i-Integrada: Los cónyuges ¡fe?.,:::
·:;~
•.
..
4
viven juntos pero no cumplen de Familia Extensa Co1npuesta:__Ade1nás
~ Ia...,.11:
~
.
de los que incluyen a la familia extensa,
1nanera satisfactoria sus funciones.
1
.je. vctlor--1
,..,+r"' y
r~ '1rm ·-f.1.1·,c.ro~&1.I es. de. Qc<.,e,rdo o( dv11b,-'lo
ex:.f.r(A·fb,,.._¡/~r.,, por lí"111ife.s y -.,o{e.S.
;p
··p se agregan miembros sin ningún nexo
1 Fainilia Desintegrada: La característica l-,a ~a legal, como el caso de amigos y
'l
~ esencial, es la ausencia de uno de los ·-~ II co fil padre$·~ s, ,r\/ ~ ev.-le.s de p/c,i,, I C...
! cónyuges, bien sea por muerte, ·l;O·
divorcio,. separación, abandono o el :l.9'!J.
desmembramiento de la familia, debido JªTif
, _a" graves causas internas o externas. . ·~ (~

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ETAPAS DEL CICLO VITAL DE LA ,a;¡t:··•·~

Por su Tipología Puede ser clasificada
FAMILIA ( DUVALL 1977) nr- según Duvall:
ºtFr"'
""' ...
PRIMERA ETAPA QUINTA ETAPA :Jl ()..~
(Pareja sin hijos) (Hijos Adolescentes) 1~1 _. ---
Iª Etapa (parejas sin hijos): Autonomía en
~
.
l
relación con la familia de origen.
SEGUNDA ETAPA SEXTA ETAPA ~rr-
M
i! Adaptación a la pareja con la ünpla~_tación
(Nace 1er. hijo) (Desprendimiento)
trJL
•"'1 ~--
de límites de poder e intimidad.

TERCERA ETAPA
(Hijos Prescolares)
SEPTIMA ETAPA
(Padres Solos)
1•.~
~-::/·A
··'"1 · -

2ª Etapa (nacimiento del prirner hijo):

Adaptación a la llegada de un nuevo
OCTAVA ETAPA (;.
miembro de la familia, pudiendo g~erarse
:r
CUARTA ETAPA r
situaciones de estrés en la pareja al i
(Hijos Escolares) (Padres Ancianos)
-~~r:·.. ,
'lit ·-~
definirse · más claramente la relación j
madre-hijo, por lo que en algunas ocasiones ~-
4- ,Jo vhr es-, e,/ .>e-,-/,Jo -/.+.uo,-,c,/ r?<,e.¡lo -~¡r=-. el padre se puede sentir desplazado
¡/¡/<;<(

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marcúvi e,¡ Ct:lu4bt(;) c/4. p
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 f 3ª Etapa (hijo en edad preescolar) el hijo
•

4ª Etapa (hijos escolares, hijo mayor de 6

,lo

mayor se encuentra entre l0s dos años y a 13 ·años) se incorporan a la "escuela"

medio (3.0 meses) y seis años de edad. como institución colaboradora en la
formación de seres humanos. Los hijos
contrastan su sistema familiar con el de
"En esta etapa los niños comienzan a sus amigos y compañeros. ~~ é)t(.)1r,r cle.rck. 1

demostrar sus características personales e I ¡ree.scofu.~ CJ...<JIA-fk ti0111 WCri fos .

y a afirmar su identidad de género, los
padres deben acomodarse para brindarles 5ª Etapa (hijos adolescentes, hijo rpayor
espacio para este nuevo ~esarrollo y al entre 13 y 19 años) "en esta fase se hace
mismo tiempo, aceptar que tienen menos crucial el permitir la autonomía de los
.. ... "
hlJOS
tiempo y energía26 para ellos mismos
como pareja"
6ª Etapa (desprendimiento, hijo mayor
·,,;· J
con más de 20 años-- de edad) se forman
~ :
familias colaterales al empezarse a casar
1
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los hijos, surgiendo el llan1ado "nido
1 vacío". ·
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A.F,C, 0A(;¡:;j.•~:·¡ :;'0U:l C:::O. P,1CF ~e5918

... ,¡.,

7ª Etapa (padres solos) enfrentamiento a la

vejez y aparición .·.de ·.enfermedades.
crónico-degenerativas, aunado . a· la
pérdida del atractivo físico y la capacidad
para laborar.
FASES DEL CICLO
8ª Etapa (padres ancianos) pueden 1-.~
VITAL IJE LA
recorrer las siguientes fases críticas:
¡ angustia por la pérdida de los hijos, FAMILIA
~ angustia por el envejecimiento (J.GEYMAN 1980)
1 pronunciado, angustia por la. proximidad
de la mu_ erte 21v extrema necesidad de
\:1__

~
1.-MATRIMONIO
1 apoyo y afecto. 2.-EXPANSION
~
t 3.-DISPERSION
J
i /1
4.--INDEPENDENCIA
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5.--RETIRO-MUERTE

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22 23

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-p ~ /,;_ ~ c,cepbJc, po.- c-1 kcho Je v1:,{ó,- ¡,,, CÍW,i,MJ/r:,Ht:fo'<S ii11o.-ra¡ e,I (J<úo de {tt~· /ia·es / ;10 pte,.c,ts"'tvYJB,1//fe- e,I ~ - -
r<,e oa,,,,-e,,, y p,r e,,,de .:se. ¡P<,e,k v,:,{o,..,.,, I« /'.,,,,clu,1ul~ch:,J. «;-..,.~.. - ,....-_
l;Jéi/t ,fr:,~
~ cú.d"t fc:tu~ ..

• ..,,
CICLO VITAL DE LA FAMILIA
SEGUN GEYMAN.
La fase de matrimonio se inicia
precisamente con la consolidación del . 1· ª 1.•
vínculo matrimonial,· concluyendo e~te ·Fase de dispersión: Para algunos
ciclo con la llegada del primer hijo; investigadores esta fase se identifica
lógicamente que el arribo de un nuevo claramente, por el hecho de que todos
miembro tiene repercusiones los hijos asisten a la escuela . .::zj.,at:f co;i el 1_
prtYJAe,,. h,jo ft;..(! CfS;-.,ie '1 la. e.Jcve!Ctt (:,,O fo,zoU{~fC
importantes en las relaciones de la t2-I ,r: Mo9MíÍo).
pareja, precipitando ajustes a la vida· En esta· etapa de la vida familiar; se
cotidiana. presenta el camino para la próxima
independencia de los hijos inayores
Fase de expansión: Es el momento en (usualmente es ·así) ya que se
que a mayor velocidad se incorporan -.encuentran en plena adolescencia.
nuevos miembros a la familia, como su ...

nombre lo indica la familia se dilata, se Los padres··se ven sometidos a nuevos

"expande". Es muy conocido el ejemplo retos, ellos·mismos se deben ajustar al
de los jóvenes esposos, que deben1 pensamiento de los jóvenes, hecho que
organizarse de manera muy "armónica ' proporciona no pocas divergencias.
para levantarse por la madrugada y -¡,Soló •~i't!q ~{ CCJiAtb,~ a 111c/e¡t:i~de"1c.r".
proporcionar su biberón al bebé, (Trt.t; /tipe. /ACJ,r~ e)(,'f""l $,-~,., ) ,

\ cuidando que esta situación altere lo

menos posible sus actividades diurnas. ,5
\ -P ~n} 0-'1 con el
7ero
JAQU tw~e/4 lo ,le/
-fw,c';7:)v!,,/ ,.,e,,, 'fe ii~ ~1111 rtr e,
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 • .
Fase de retiro y muerte: Al igual que
muchas situaciones paradójicas en la
La Fase de IndependencÍa: Es dificil naturaleza, observamos el contraste entre
precisar el n,úmero de años
transcurridos, al inicio de· esta fase,
el
·---
entusiasmo
.
e ilusión
caracterizaban la fase de matrimonio,
que
-
aproximadamente son 20 o 30. La con la incertidumbre y nostalgia que con
pareja debe aprender a vivir gran frecuencia se ve marcada esta fase
nuevamente en "independencia", sus · del desarrollo familiar. Cuatro son las
hijos han formado nuevas familias . circunstancias más difíciles que hemos
.-:,;;1:. I prf't,te,y-- i,;:_ro se. Vw. de ~ ~o.stt . sin miY?,,.s identificado:
a. vof ~ 1 ~d~ pe11J¡ e~ fe de. I <A· .· l&i<,1,stt .- ·
- Incapacidad para laborar
Los lazos de_ unión entre padres e. hijos
se deben fortalecer ante el riesgo ·-de un - Desempleo
progresivo debilitamiento ... sin olvidar - Agotamiento
, .
de los recursos
el clima de profundo respeto que debe econom1cos
privar, hacia las nuevas familias que - Las familias de los hijos casados en
recientemente se están formando. fase de expansión, sin posibilidad de
~ A~y<.e tflllcf~ et ( .sa br el pn'l'tt~ ha-o I s~· dsk. proporcionar recursos económicos a
fea<es4
los padres; con frecuencia los recluyen
en "a~ilos" para ancianos. . , ,.,,. 4,._
.....p \)ef(W'M~c/4, fJf' r le< sahd" de-! v lt✓ 0
V0

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27

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d,e. {A 5 ,y.1, 4-11C · ,·:: C:::,
... 1
 ltB:.»
ltEI.»
CAPITULO 11
m:c.. Las conclusiones sobre los retratos de Goya son
totalmente hipotéticas y muy dificiles de probar con
~
'! pruebas concretas y no con impresiones personales los
·hechos hist6ricos pueden manipularse para adaptarse a
~
Aún cuando en nuestro medio se dan la· línea concreta del crítico.
con frecuencia las familias en que . los ~ Mientras uno señala que a Carlos IV y a María Luisa
abuelos participan abiertamente en les gusta~an los retratos que Goya les hizo y defiende
que no había intención satírica en los mismos, otro
el seno familiar; esta situación que asevera que los reyes carecían ·de la inteligencia
. necesaria para percibir el tono sarcástico de los
conlleva el ·. .riesgo de provocar · ·cuadros;·
"ingerencias peligrosas" en la toma de
decisiones, también permite perpetuar NIGEL GLENDINNING
la protección a los ancianos,
aprovechando su experiencia y sabiduría,
costumbre que asumida con
responsabilidad y cautela... no debe
El Familiograma
perderse, porque es signo viviente de
nuestra tradición y forma práctica de
agradecer los esfuerzos paternos de
los pritneros años.
Arnu/fo lrigoyen Coria
Georgina Farfán Salazar
Francisco Javier F. Gómez Clave/ina
MN¡ue/ Angel Fernández Ortega

28

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R.F.C, '.:i:\t~~~·::-:::(.'3 •.:::-Jl Pf,~)F. ~81~

.. .¡o,,

FAMI.LIOGRAMA:

Introducido como instru1nento ·. de

investigación familiar en México por
Datz en 1978, también es conocido con
los títulos:.

- Genograma
- Pedegree
- Arbol familiar
~
Ackerman y otros autores recomiendan
integrar en el familiograma al menos tres
generaciones pretéritas, a fin de investigar
~
...... 1 .
el mayor número de disfunciones
psicológicas, sociale.~ y hereditarias.
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VENTAJAS DEL FAMILIOGRAMA:

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¡:;ARLOS 11111716-1788) duque d• f,1ARIA AMALIA DE SAJONIA (Dret_ fELIPE 1 (2)(1720"1765Jduque l,.UISA ISABEL DE FRANCIA hijo
Pormo y Pla•encia (1731-1735) Car de 172'1-Madrld 1760) reina de N~ de Pormo, Pfoaenclo y Guo51allo de Luis XV y Mor:a Lesiczynako
los VII rey de Nópoles (1735-17$) poles (1735-1759) y de Espoño - (1748-1765).
rey de E•poño (1759-1788 ). (l 759-1760).Tuvieronl3 hijos.

FELIPE PASCUAL MARIA LUISA FERNANDO GABRIEL ANlONO PASCUAL MAR\A JOSEFA ISA8EL FERNANDO
( .... 1777) • (1745-1792)C'»Q. (1751-1825·) IV de 11752-1788)c:olO-lt75lH817)casa- (1741-1763)COSO<la (1751-1802) cb¡ue
do con el empa,u NÓpoles075~,'2a con María Ana do C9fl Mar;a A- con •I emperador d• f'Qrma y PIOae~
dor L eopoldo 111 •. 1799-18061 1815- 1/ictorio de R>rtu- maria tiUo de Ca,:. Jasé 11. clo (1765-1802)
1816) y 111 d• Si - gol. loa IV. ca10da can María
cilio (1759·1816) 1 Amolla de Atmria
de los dos Sic:ilios pod,..a de lula 1
(1816-1825) coso- rey d• Etrurla.
da can Morfa Co-
ralina de Austria.

52 49
~
CARLOS IV (1748-1819l rey de Espollo(l788·1808I t,IARIA LUISA DE PARMA (1751-lflql reino de Ef;pol\Q.

MARIA AMALIA MARIA LUISA FERNANDO VII CARLOS MARIA ISIDRO MARIA ISABEL MARIA TERESA FELIPE MARIA FRAN· FRANCISCO OE Pdll-
(1775-1630) casado (1'79 ·1798) casoc1a. (1782·182<1) co•odo • (1784--!833) rey de E,._"Corlo•V" (1788-1655) (1789-1848)casodo (1791·1794) CISCO (1792-1794) LA AIHONIO(l794-
oon Juan VI rey de coo Antonio Po,cuol con paño (1808·1833)cosa- coode de Molino pre- coo 1865) duquo de Códlz
Portu¡¡ot. do con tendiente QllOQ> con I" Feo. 1 de NÓpoles ca>odo con Luleo Q:r
1° Ma.Antonio de N4>o- l"Mo. fi:o.deR>r1'9(11 loto de NÓpolu. -
loa , 2ºMo.Te,..•a de Por
2"Mo. l•abel de Portu. tugol princ..a de -~ Q Mujer
ool O.ro. O Hombre
3° Mo. Joseto AmoUo de
Etr~rto (180l-1803). ~@Edad
Sajonia
CllRLOS LUIS (1799-1883) rey de Elrurto 4°Mo. Crl•tlna de NÓpo- 00Miembro de 1cftom1ho muerto o lo 1echo de eloboroci&n
L~bll (1803-IBOndeapuá, duque de Luca les. def fom111ooromo
(1824-1847) de~• Carlos 111 duque de Por-
mo )' Plosencfo, coaodo con Mo. Tere~o = = Motrimon,o
de Sobcyo. Referetu:io crono10Qico de 103 edad~, 1800.
 .....J ..
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_,. ..d·-._

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.._.,..,~
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UNIDADES DE HOLMES PARA -

-=:.r"'.
-
,_,.,.,--.._ .
·- - Despues de leer pau~adamente
EVALUAR SITUACIONES DE ~- 1 -
cada uno de los 43 eventos, se
1 __.... , •. . 'lW

ES TRES FAMILIAR RECOMEN- ~

subrayarán únicamente los que el
DACIONES PARA LA ELABO- ar-.--
~
paciente señale como positivos.
-
RACION DEL TEST DE HOLMES l__.,._..,l'IIIIII
~

¡_,,..,.... 'l'IIIII - El Médico indicará el puntaje

- Anotar el nombre, edad, sexo y
~

,..,._, ..
-

-==::r-
1 _ -
alcanzado, señalando que si es mayor
de 150U.H. las probabilidades de
puesto que ocupa el paciente en su -~---,1
i

grupo familiar. ""'"'= padecer una enfermedad, en caso de

¡ - - · · ''lW
1 -
no buscar la forma de resolver la .
situación razonadamente, ya que si no
l - Será llenado exclusivamente por el
Médico Familiar.
rA,11!1!-
hace el esfuerzo por sí mismo puede
.....i--·-.
caer en el riesgo de hacerse
.--r ,_ dependiente de un medican1ento.
1 - Explicar breve y sencillamente que ~

-· I_ ----
-·-¡_:...1?11
el cuestionario a realizar, persigue ~
- Es oportuno elaborar la escala de
identificar hechos de la vida diaria ~
Holmes cada 2 años o antes en caso
que influyen en su sintomatología. !/
de alguna eventualidad importante en
~ . . •· ~ la familia.
• Lfti-9

36 Cf' 37

L I«? l
t;:!9 .
i
•◄· ta
 UNIDADES DE HOLMES POR CAMBIOS
DE VIDA ORDEN
.
EVENTOS EN LA VIDA
~

VALOR
1

ORDEN EVENTOS EN LA VIDA VALOR

1 Muerte del cónyuge 100

2 Divorcio 73 . 23 .. Un hijo o hija abandona e I hogar ~29
3 Separ~ciqn. matrimonial ,63 · 24 · Problemas con los parientes políticos 29
4 Causas penales 63 25 Logro personal notable 29
5 Muerte de un familiar cercano 63 26 La esposa comienza o deja de trabajar 26
6 Lesión o enfermedad personal 63 27 Comienza o termina la escuela 26
7 Matrimonio 53 28 Cambio en las condiciones de vida 25
8 Ser despedido del trabajo 50 29 Revisión de hábitos personales 24
9 Reconciliación matrimonial 47 30 Problemas con el jefe 23
10 Jubilación 45 31 Cambio en el horario o Condiciones de _.,
11 Cambios en la salud de un miembro de trabajo 20
la familia 45 32 Cambio de residencia 20
12 Embarazo 44 33 Cambio de escuela 20
1 13 Problemas sexuales 40 34 Cambio de recreación 19 ·
1
,! 14 Aparición de un _nuevo miembro de la 35 Cambio en las actividades religiosas 19
·1,¡

g
familia. 39 36 Cambio en las actividades sociales 18
15 R_eajuste en los negocios 39 37 Hipoteca o préstamo menor de 25 mil
16 Cambios en el estado financiero 39 nuevos pesos · 17
17 Muerte de un am1go muy querido 38 38 Cambios en los hábitos de sueño 16
18 Cambio a una línea diferente de 39 Cambio en el número de reuniones
trabajo 37 ~-r--1 familiares 15
19 Cambio del numero de discusiones
con la esposa (o) 36
e;.., 40
41
Cambio en los hábitos alimenticios
Váéaciones
15
13
~
20 Hipoteca superior a 25 mil nuevos 42 Navidades 12
pesos 35

+
43 Violaciones menores de la Ley 11
21 Juicio por una hipoteca o préstamo 31
22 Cambio de responsabilidad en el
trabajo 30 «;, t
~~
33
39

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Arq. Ana Carolina Aivas Manzano

 "CIRCULO FAMILIAR" O IMAGEN RECOMENDACIONES DE VEDILEI Y
FAMILIAR COLABORADORES PARA LA
COMO SISTEMA SOCIOCULTURAL INTERPRETACION DEL "CIRCULO
ABIERTO FAMILIAR"

-METODO GRAFICO Y BREVE PARA LA El médico famíliar deberá demostrar a la

OBTENCION DE DATOS QUE NOS FACILITE persona o personas entrevistadas que
CONOCER LA DINAMICA FAMILIAR. realmente está interesado en él (o ellos) y
su grupo familiar, para lo cual es preciso
-FACILITA RECONOCERLOS PATRONES DE: . una actitud humanitaria y sincera. Con
sencillez les mostrará el formulario y le ( s)
A) CERCANIA DISTANCIA
indicará:
B) PODER Y TOMA DE DECISIONES
- Que el círculo de la hoja representa a su
C) ALIANZAS FAMILIARES famili& en la actualidad.
e:,
1
l
D) SEPARACIONES CONTRA FUSIONES e:, - Que representará, con círculos a
~
~
DEL ESPACIO PERSONAL Y LAS e:,
FRONTERAS INTERPERSONALES todas la~ personas (famil~ar~s y ª1!1igos) 1
e:, que, son
. importantes para el, 1ncluyendose ·
~ ~ Y?1ftodo ;1,tV r ,>C/b¡ef~ en des-vf0 ~'( a s1 mismo.
//O fOtle,.r clor vn~ 1V1fer¡;re~c1'1l, ftet-lsq_ e> 43

42 e;::,
L_ 1 e:,
-
. ~

~
 • .lo

- Que los círculos representan El papel del médico en la discusión es de

personas y pueden estar fuera o dentro hacer preguntas para extraer los puntos de
del gran círculo, tocando el borde o vista del (los) entrevistados (s), así como
alejados de él. Deben ser identificados también definir dónde son convenientes
con el nombre de la persona y/o algunos cambios. La discusión puede estar
parentesco. dirigida a:

Una vez elaborado el formulario, el

paciente volverá con el médico y se
iniciará la discusión del círculo - Patrones de comunicación y
familiar cuyo primer paso es para que acercamiento.
la( s) persona( s) describa(n) y explique
(n) lo que ha(n) dibujado. Espacio y fronteras personales.
Completar el círculo generalmente - Jerarquía de poder y toma de
to1na unos 5 minutos. la discusión decisiones.
e;:,
puede ser tan corta que sea de menos
de 5 1ninutos o tan larga como media
hora.
--~ - Intimidad y distancia.
~
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44
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1.

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f Al finalizar la discusión, le(s) recalcará

al (los) entrevistado(s) que el círculo
completado por él, representa a su grupo
familiar pero que diga cómo le gustaría APGAR FAMILIAR
.que fuese oque compare lo dibujado que
es lo real, con lo ideal.
Aún cuando este instrumento
introducido en 1978 por Smilkestein
Observaciones: aquí el médico anotará· para explorar la funcionalidad familiar,
el resultado de la discusión y su ha perdido vigencia operacional
interpretación diagnóstica de la inclusive en los Estados Unidos de
dinámica familiar de (los) Norteamérica, las razones que se
entrevistado( s). invocan son relativas a la amplitud y
complejidad de los problemas
; ~ Al ser Je t,1.a~r,,,/e"Z-4 .svbJ-d-;vct,. se t-ecle ,:...,.../!v;-r familiares. Pensamos particularmente
i ~ {(JJ fli.sfl.i!,r/v; de I r..t~IIPJÍe., e,( ,,.,,¡;-fHc; fb-c./"-Vlf'2
que como instrumento único sería poco
j f'.,,ede l'n.o,h f?c:~r J,"I✓~ -~f""'s"/ctf CA. w11c-eP1ie~e-,~
1 e.,v; {c,n do le, &l. e,/e<,1,1(,,c/c, ¡-., re,.,.,,..c,0., efe,,/ .,J.leJ -/J,1111: útil; pero si es manejado en conjunto
con el arsenal de instrumentos, puede
i facilitaf un acercamiento objetivo
sobre la funcionalid~J familiar.

-!ti

~7

e9
 -
ADAPTACION (ADAPTATION) = CUALIDAD DE UTILI- t

•
• -.lo
ZAR LOS RECURSOS .
EN FUNCION DEL Objetivos de apgar familiar: medir cualitativamente

: COMPAÑERISMO (PARTNERSHIP) =
BIEN COMUN.

DISTRIBUCION
EQUITATIVA DE RES-
•
t
la satisfacción de los diferentes miembros de la
familia, en cada componente de las funciones
familiares.
PONSABILIDADES
COMPARTIENDO DE
MANERA SOLIDARIA
LOS PROBLEMAS
•
{I
-f;' /410 mtde. ..¡¿1Ad.OP1a/~do..c/ ..
CRITERIOS PARA LA APLICACION DE APGAR
FAMILIARES. t FAMILIAR.
CRECIMIENTO (GROWTH)
l rt- =
{4 t,tl/I"""J
GRADO DE CRECI- ·
•
V.sov
f"'ft.,l:,ftl. t'if
1--re c;tpf:11,
.s":'
MIENTO HUMANO EN
LOS MIEMBROS DE LA
FAMILIA COMO • - EL MEDICO EXPLICA CLARA Y BREVEMENTE~ PARA
QUE EL PACIENTE ELIJA UNA OPCION, MARCANDO
EXPRESION DEL
• UNAX.

=
APOYO MUTUO.
• - PUEDE SER LLENADO POR EL PACIENTE AL TERMI-
AFECTO (ATACCHMENT)

-t, .Lder-6 (br

de..
el b-e11~i r.
lo.$ ele.,u,t,,s_ Mi&HbrJ.S ·
RELACIONES DE
CUIDADO Y CARIÑO
QUE -DEBEN.·EXISTIR
•e:, NO DE LA CONSULTA.

ENTRE LOS DIFEREN-

- ANOTAR EL NOMBRE, PARENTESCO, DIRECCION Y
TES MIEMBROS DE LA
FAMILIA.
e:, TELEFONO DE LAS PERSONAS QUE GUARDEN ME-
~

RESOLUCION (RESOLUTION) = CAPACIDAD PARA

e:, JOR RELACION CON EL PACIENTE, CON EL FIN DE
CONTAR CÓN UN POSIBLE COLABORADOR PARA LA
RESOLVER LOS e, SOLUCION DE LA PROBLEMATICA FAMILIAR.
PROBLEMAS
FAMILIARES, «:9 - DE PREFERENCIA APLICARLO EN PACIENTES ADUL-
DEDICANDO EL
e:, TOS.
TIEMPO.
48
.......
~
49

c:o
es
j CUESTIONARIO DE LA PRUEBA APGAR
j¡
2 29
FAMILIAR ª·
. ,.
j
!I CASI ALGUNAS CASI
; SIEMPRE VECES NUNCA
Me satisface que yo puedo
recurrir a mi familia en busca
OBSERVACION INDIVIDUAL.
de ayuda cuando algo me
perturba.
Comentarios: Carlos IV fue el tercer hijo del matrimonio
Me satisface el modo como fonnado.por Carlos III y María Amalia de
mi familia conversa conmigo
sobre diversas cuestiones y Sajonia, nació el 11 de noviembre de· 1748
comparte los problemas.
Comentarios:
en Portici (Italia). A los 11 años~de edad es
reconocido príncipe de Asturias, por las~
Me satisface que mi familia
acepta y apoya mis deseos Cortes de España. Seis años después
de emprender nuevas acti-
vidades o tomar nuevas
contrae matrimonio con María Luisa de
direcciones. Parma (4 de septiembre 1765), su carácter
Comentarios:
es descrito como "tímido, i1Tesolüto~
rvle satisface la manera co-
mo mi familia expresa su
afecto y responde a mis
eta indolente, falto de previsión. "No se
determinaba sino por el juicio de otros".
emociones (ira, pena, amor,
etc.)
Comentarios:

Me satisface la forma como

mi familia y yo compartimos
el tiempo
Comentarios:

~----------------------------~
¡;5
5() ~ .
 • -lo

María Luisa. de Parma: Nace en 1751,

siendo hija de Isabel de Francia y Felipe nombramiento como Femando
Duque de Parma. Fue desposada con· ·VII.Estuyo casado en cuatro ocasiones,
Carlos IV a los 14 años de edad,. de con María Antonia de Nápbles ··
., carácter decidido, "dominada. por sus ( 1802-1806), Doña María Isabel de
pasiones, tuvo escandalosos amoríos y Portugal, princesa de Beira ( 1816-1818),
torpes devaneos". Muriel señala que por María Josefa Amalia de Sajonia
debilidad y condescendencia del rey, (1819-1829); María Cristina de Nápoles
María Luisa fue quien reinó (1829-1833).María Luisa Josefina:,• Nace
verdadera1nente sobre los españoles, el 6 de julio de 1782, contrae matrimonio
careciendo de la inteligencia y elevadas a los 13 años de edad con su primo el
cualidades que requería tal misión. Estos infante Luis de Panna. Es nombrada reina
rasgos fueron captados por Goya, quien de Etruria. El 27 de mayo de 1803 muere
no duda en colocar a la reina María su esposo, por esta circunstancia es
Luisa en el .centro de la composición. declarada regente durante la infancia y
Fernando María: Nace el 6 de julio de adolescencia de su hijo Carlos Luis. 1
1782, a la edad de 26 años participa en el Formando una familia nuclear, se 1
motín de Aranjuez, hecho que precipita encuentra en el extren10 derecho del ·
la abdicación de su padre el rey Carlos cuadro de Goya. i
, IV, y su posteriot i
L,; .. '!
___________________ ! 67 . i;
 .
e¡~~ " i
i

Carlos María Isidro: Nace en el real sitio . ~

de San Ildefonso hacia 1788, lleva una El 1º de Octubre lanza una proclama
{
infancia y adolescencia sin contratiempos. e , . firmando por primera vez como ''Carlos
Obsérvese en el cuadro de Gaya, como
Carlos María en el extremo izquierdo con d V", de inmediato se inicia el levantamiento

:; Carlista en Talavera, por Don Manuel

¡I•

¡1 casaca roja, está "adherido" con el brazo González, el cual es arrestado y fusilado.
"

i derecho a su hermano Femando. A la edad Hacia 1845 envía una carta a su hijo Carlos
1
1 de 20 años (después del motín de Luis abdicando a su favor, posteriormente,
I! •

j AranJu~z), parte con sus padres a Bayon~ t=t

et se(cónyuge
retira con doña Teresa de Portugal,
¡ y de all1 a Valencey,. para encontrarse con !i
.y hermana de su primera
Ferna~do y regre~sar a España en 1813. Al
¡I;.

; cu1nphr 28 anos de eq:ad contrae·. ~-

~ esposa), a la ciudad de Trieste, Italia.

1111atrimonio con su sobrina ·. María c:t,

' f¡
Antonio Pascual: Nació en Nápoles el 31
1
Francisca de Portugal, hija de Juaú VI de j -~
de diciembre de 1755. Sexto hijo de Carlos
' Portugal y su hermana Carlota Joaquina.
En 1833 se traslada a Portugal, desde ahí,
-=t'
Ctl
I III y María Amalia de Sajonia. Casó con su
-r. ~, sobrina María Amalia, quedando viudo
escribe una carta a su hermano Fernando, ~ dos años después. "Aunque era mux
desconociendo a la hija de éste co1no ¡.,1
.
amado de su hermano Carlos IV, no quiso
futura reina de España. El 30 de ~
·: d
l
figurar én la escena política. " No obstante
septiembre un día después de morir en el año de 1808, fue nombrado
Fernando, le sucede en el trono su hija presidente de la Junta Suprema encargada
María Isabel, bajo la tutela de María del gobierno del reino.
Cristina. 69
61!
~,;:
 1• !• 1, ,1 ..- • , . - - . ..-r ¡.,....P. ~tt-•··•·•-,·•I ~-- ,14##11,-:· ··=-=·· ·;;;:M. . . --·::zlPr 1 ....

Francisco de Paula Antonio: Nace en DIAGNOSTICO- FAMILIAR:

Madrid el 1O de marzo de 1794.Fue un
sen~ible pintor que ingresó como En base a su composición:
académico de honor en la ·Real de San
Femando en 1816. Fue no~brado Duque Se trata de una familia extensa.
de Cadiz. Casó con Luisa Carlota de compuesta, al estar formada no sólo por
Nápoles. miemb_ros que _ comparten lazos
consanguíneos y de afinidad, sino que se
María Isabel: Nace en 1789. A los doce agregan miembros sin nexo legal (como
años contrae matrimonio con Francisco I .era el caso de la princesa María Antonia
de Nápoles, al que dio 12 hijos. Entre de Nápoles) a la sazón prometida de
ellos a María Cristina, última esposa de Femando María, este personaje ocupa el
Femando VII. quinto lugar de izquierda a derecha, con el
rostro vuelto hacia el fondo, ya que Gaya
NOTA: No se consignaron los datos no estaba seguro que llegara a ser"· esposa
biográficos de Carlota Joaquina, ya que de Femando. Wamboldt opina que la
desde el año de 1790, en que se casó con familia extensa (según el Departamento
Juan VI de Portugal, vivió en Lisboa y de. Censos en Estaqlos Unidos) es el grupo
posteriormente en Brasil, de tal manera de individuos - relacionados por sangre,
que en el año de 1800 (referencia de matrimonio o adopción. Que imprime
nuestro estudio) no vivía c~n la familia especial énfasis en la legitimidad de
real española. relaciones intrafamiliares.
71
70
 . ~

En base al ciclo de vida familiar:

MODERNA EN BASE A SU
La Familia real cursaba la sexta etapa de DESARROLLO.
desprendimiento, según Duvall
correspondiendo a las familias con hijos La madre María Luisa de Panna,
que se van separando, desde que el primer · desempeñaba labores en igualdad . de
hijo abandona el hogar para formar una condiciones que el padre.
nueva familia, terminando esta etapa con el
desprendimiento del último hijo .
LA FAMILIA COMO SISTEMA.
GEOGRAFICAMENTE URBANA:
!~ : Uno de ·los ele1nentos que deben ser
:1La familia vivía la mayor parte del año en identificados, al efectuar la exploración
; Madrid, ocasionalmente se desplazaba al clínica de la familía es la localización de
real sitio de Aranjuez. los subsistemas que integran el sistema
familiar: Llama la atención que Goya .
hace 192 años, hubiera intuido que la · ·
familia real estuviera integrada por
subsistemas.
72

73
 :
,••••-w ,•-,.-...., •:, _ __.;,.,,, , ... , __ ;,i~• 1 'w.••~.,.• , , ,•~~;.,,;.:,,, , ••~-•-••••• ••••••••\ •--•~•••

.--------~------------lt:l9 "Inmaduiez emoci0nar1º hecho que era

evidente sobre todo, en las actitudes
li:t t
1

asumidas por el rey Carlos IV. Como

INDICIOS DE DISFUNCION ejemplo citamos un fragmento de , la
FAMILIAR: Carta de Abdicación, publicada en la
Gaceta de Madrid el 25 de marzo de
1808:" .. .los achaques que adolezco no
El primer factor de disfunción familiar me penniten soportar por más tiempo el
que presentaba la familia real, se refiere a gran peso de gobierno de mis reinos, y
la constitución 38de un "Matrimonio a edad lt::9 me es preciso reparar mi salud, gozar de
muy temprana", al momento de casarse el un clima más templado, de la
lt:::lt
padre tenía 17 años y la 1nadre 14. Según tranquilidad de la vida privada, he
Framo es deseable que cada uno de los detenninado después de la más seria
padres estén bien diferenciados y hayan deliberación abdicar mi corona en mi
desarrollado suficientemente su heredero y1141muy caro hijo el Príncipe de
independencia emocional,antes de Asturias ... esto ocurría al final del mes
separarse de sus familias de origen para de marzo, el 10 de abril, Fernando VII
fonnar un nuevo hogar~
9 qbandona. Madrid con el objeto de
entrevistarse con Napoleón, siete días
después María Luisa y Carlos IV
abandonan el Escorial. Hacia el 30 de
· abril gran parte de la familia se encuentra
74 en Bayona~
2

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--- ~-">1
• .
El dos de mayo la población de Madrid se ~11
alza heroicamente contra las tropas de ; ~

Murat. La represión resulta I rr> Y así es como Godoy de simple guardia

exageradamente cruel, tres días más tarde !l=P""""7J- de Corps, llega a ser Primer Ministr9 y
se firma en Bayona un tratado mediante el -,-.-·-- Generalísimo, además de ser amante de la
cual. Napoleón estipula la renuncia de .llf!!l!III -·
reina corno muchos sospechaban. El ·
Carlós IV a la corona de España. De --=• -1-ra
1 -
·mismo Francisco de Goya al retratar al
inmediato nombra a su hermano José, Rey -
menor de los hijos en "La Familia de
de España. El 10 de mayo Femando _.-¡r-1· ~ -
Carlos IV", (Francisco de Paula Antonio),
también firma su renuncia, e ___,,.
~.--r\=1111 se . hace eco de las consignas populares
inmediatamente parte la familia a TI
43
sobre "~l infame parecido" con Godoy.
Fontainbleau. -E-stos acontecimientos que .· Según _·. los ·. acontecimientos vitales
condujeron finalmente a la desintegración , ~ estresantes que facilitan las crisis y
de la familia de Carlos IV, se precipitaron tl# disfunciones familiares, citados por de la
4

por la presencia de Manuel Godoy, quien . __ Revilla la familia de Carlos IV presenta

había dejado de ser un "amante potencial", ,~. los siguientes:
· para constituirse en franco amante de la c:t:t
reina María Luisa, quien _instigaba a su m· · -~--
esposo, para que promoviera a Manuel , ·
Godoy en los más altos puestos de la · .i
política española. ··
1
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76 ~
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 to- ·1!-• · ".--r••··1,·r-..,,1 ~~• •-.·:&llillllii,.:;..~

FACTORES FAMILIARES:
. ..,.

Desavenencias, al llegar Femando María SITUACIONES AMBIENTALES:

¡ a la adolescencia, se percata de la "emigración, cambio de residencia" En
¡·presencia de Godoy dentro de su familia, y
41

el afio de 1812 Napoleón decide que, la

· el rol que desempeñaba con su mádre. familia se traslade a Roma, la· cual se .
Decidiendo así, participar en el ll~mado instala en el palacio, Borghese. El 21 de
"Motín de Aranjuez", para destituir a junio de 1813 se efectúa la Batalla de
Godoy. Tal conflicto permanece plasmado Victoria, por la que es expulsado José
en una histórica carta escrita por la reina Bonaparte. En diciembre Napoleón firma
. María Luisa: "Querida hija mía: Decid al
l. gran Duque de Berg (Murat) la situ~ción
en Valencey un tratado con Femando
VII, reconociéndole como rey de España
l del rey mi esposo, la mía y la del pobre y laS Indias. En ese mismo año Carlos IV
1 Príncipe de la Paz. Mi hijo Femando era el
·.jefe del con~ura~/ón; las tropas estaban
y María Luisa viven en compañía de
Manuel Godoy en la ciudad de Roma.
I1
i· ganadas por el. .. "

Una vez efectuada la Batalla de

•:.':!.:
! FACTORES ECONOMICOS: A~ abdicar :::=:~ Waterl?~,. se trasladan al palacio
1 al trono Carlos IV , y postenorme!1,te •~- ~arbenm, donde muere María Luisa, el
i Femando VII, depend1an de una pens1on ·--- · cinco de enero de 1819. Catorce días
que Napoleón ha~!ª dispuesto, la cual después, 11!~ere. Carlos IV en Nápoles,
llegó a suspenderse. •...... donde su h1Ja la mfanta Isabel era reina.
fla

78

79
 ~

¡¡¡ . ..,.
PROPUESTA DE CINCO MEDIDAS DE
ORIENTACION, QUE UN MEDICO
FAMILIAR EN LA ACTUALIDAD,
HARIA A LA. FAMILIA DE ·cARLOS IV B) Promover relaciones más adecuadas
entre sexos y generaciones:
A) Aumentar la percepción de
potencialidades y realización humana en Durante la adolescencia, los jóvenes se
cada n1iembro de la familia. vuelven más receptivos y a la vez críticos
de las conductas de sus padres. Habría sido
Es claro que resultaba impostergable hacer un momento propicio, aclarar las relaciones
sentir a Carlos IV, la relevancia del papel que de Godoy con su madre, y muy
jugaba como guía de su familia y jefe de probablemente poner fin a esa relación,
. Estado, que no convenía delegar las adelantándose a los acontecimientos que de
1
decisiones de gobierno en su esposa y su . 1nanera explosiva se sucedieron.Es preciso
\11ninistro Godoy. que sean realistas las percepciones y
expectativas qu~ los padres tengan de ellos
mismos y de sus hijos.

~ ~
Sl

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l;J"~-
.+ .

• -lit

C) Reducir el conflicto y la ansiedad

E) Promover que los valores familiares
~patógena dentro de las relaciones ~--- se dirijan hacia el crecimiento y la salud
interpersonales. Debió señalarse a Carlos ICI:• familiar.·
María Isidro, su papel cómo el~mento •~-
i1nportante de la familia. Que si su hermano. tc-
llegaba a ser rey, el debería colaborar con la __ En el caso de la familia de Carlos IV, el ·
familia como en una "empresa", donde todos•~ deterioro paulatino de los valores familiares
se verían beneficiados. Aclarando que llegado IC- . (lealtad, solidaridad, respeto) favoreció la
el momento de la sucesión, la lealtad a la ~ desintegración de la familia, tal como
familia Real y al pueblo español, estaban por 1 ~ · sanciona la historia:
encima de los intereses personales. 1· ~ 1
. .1 Antonio Pascual, muere en Madrid el 20 de
D) Fortalecer la inmunidad de la familia•-- abril de 181 7.
frente a crisis internas y externas.
La reina María Luisa muere en Ro1na el 5 de
, Haber pro1novido en la familia Real una-~~ enero de 18 19.
cohesión interna, a fin de enfrentar las
_ presiones que el gobierno de Napoleón les i...-.i-..- Carlos IV muere en Nápoles el 19 de enero
iinponía, y que a 1~ postre vino a .1
de 1819. .
~desintegrarla, arrebatando la corona a Carlos I
IV y Femando VII. ,........-· ·I Fe~ando VII muere en Madrid el 29 de
82
septiembre de 1833.
-- 83

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i _·
CONCLUSION
111!:I'.::III
1 ¡1'

1 .
·--•·■ I -

1María Isabel, muere en Nápoles en 1848. ~- El presente estudio de la Familia de Carlos

IV, viene a confirmar la aseveración de
j -· 11'

!
Narro: "A pesar de que la medicina familiar
i Manuel Godoy muere desterrado en París en 1·- ..
-11··-:.
■ L--

tiende a tratar con aspectos relativos a la

1abril de 1852.
~
_,.-u-• observación, descripción y clasificación,
-.:-·,,~ 1nás que con los elementos abstractos, las
· Carlos María Isidro muere desterrado en m posibilidades de desarrollar investigación
Trieste (Italia) el 10 de marzo de 1855. !tcJk:'91 en el campo son enormes"48. Este carácter
.....,. 1nultifacético e ilimitado de las
11
Francisco de Paula Antonio, muere en .,t. investigaciones en 1nedicina fan1iliar, debe
1 Madrid el 13 de agosto de 1865.
1not~ var, a los estudiosos de esta disciplina,
:'i
i
~
lll;Tt'"':-
a fin de incursionar en á1nbitos históricos y
-1
~ :11~,~--- artísticos, identificando vínculos con su
1 .. '111!'1 ~- · -
ejercicio cotidiano. Con el propósito de
~ desarroUar los atributos, que Geyn1an49
i
~
--:i::.·• ,-- señala como ünprescindibles para una
r-
~
1 -
eficaz práctica médica:
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CAPITULO IV
Lo que Goya pensara de la monarquía de la
nobleza y del régimen ·social, dícenlo sus
retratos de los reyes y de la alta aristocracia, · Capacidad para escuchar en forma activa,
que nos representan a sus modelos con gran habilidad para observar e interpretar las
osadía y sátira, como a idiotas, muñecos y
arlequines, haciendo alarde de unsarcasmo interacciones entre los miembros de la
incomparablemente . más crudo que . el de su fa.milia. Apreciar .en- su justo valor, las·'.&•
gran arquetipo Velázquez. Si~mpre que pintaba . .
! personalidades de la más elevada jerarquía con influencias socioculturales y ambientales
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las insignias exteriores de su privilegiada en los modos de vida familiar.
! posición, no hacia retratos sino .caricatura.
i Incrementando así su capacidad para
THEODOR HETZER individualizar los cuidados de cada
1 paciente, en base a las circunstancias y
necesidades particulares de cada:familia.
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Principios del funcionamiento familiar

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Arnulfo lrigoyen Caria
Francisco Javier F. Gómez Clavelína 1
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PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
SEGUNFRAMO

1.- Que cada uno de los padres estén bien .

diferenciados y hayan desarrollado suficientemente
su independencia emocional antes de separarse de süs
familias de origen para fundar un nuevo hogar.

2.- Que exista una separación clara de los límites

generacionales en la familia, es decir, que los
padres se comporten como padres y los hijus corno
hijos.

3.- Que sean realistas las percepciones y expectativas

que los padres tengan de ellos mismos y de sus hijos.

4.- Que sea mayor la lealtad a la familia de

procreación que a la familia de origen.

5.- Que lo más importante para cada esposo sea su

pareja, y que los niños no sientan que al acercarse a
uno de sus padres se separan del otro.

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6.- Que el desarrollo de la autonomí~ y de la

-4 EVALUACION DE LA FUNCIONALIDAD
FAMILIAR
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identidad personal sea favorecido en todos los 1

miembros de la familia. El desarrollo adecuado de los ~

·hijos significa que, a determinada edad, deberán
''I
Para el estudio de la familia, conviene identificar
abandonar su hogar para formar uno nuevo. • dos perspectivas que son complementarias, la
estructura y la funcionalidad.
4
7.- Que existan expresiones de cariño y afecto no
posesivo entre padres, hijos y hermanos. ◄ Es claro que la estructura se puede observar con
rápidez utilizando el familiograma, pero la
8. - Que sean capaces de comunicarse en forma
honesta y clara.
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4
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1
funcionalidad requiere de un marco de referencia,
de un modelo que permita entender y clasificar a
las familias de acuerdo con la manera como se
.f=- relacionan bajo un enfoque sistémico.
9.- Que los padres tengan con sus propios padres y
1 hermanos una relación de respeto y cuidado de p El Modelo Circunflejo de los sistemas familiares y
¡i tipo adulto. f'· conyugales desarrollado . por Olson 1·2 y sus
colaboradores contempla tres dimenciones que
l l 0.-: Que la familia sea lo suficientemente abierta
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permiten comprender la funcionalidad familiar.
como para permitir que sus miembros se involucren
con otras personas, tales como miembros de la P'
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- Cohesión
- Adaptabilidad
familia extensa y amigos.

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- Comunicación

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c:9 Las dimensiones de cohesión y adaptabilidad se
.. han dividido en cuatro categorías en una escala··
«;9 nominal que contribuye a identificar cuatro tipos
La cohesión familiar se define como la unión
emocional que los miembros de la famflia 'tienen e:, de familias balanceadas (funcionales) y cuatro tipos
unos entre otros. extremos (no funcionales).
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La adaptabilidad familiar es el valor del cambio en ·e:,t. En un esquema, los tipos de familia balanceadas se
el liderazgo, relaciones en los roles y las normas en sitúan en la región central, mientra~ que los tipos
la relación. · extremos. se sitúan en las áreas laterales ..
Combinando las cuatro categorías de cohesión con
La comunicación familiar debe ser considerada las de adaptabilidad se originan 16 tipos de familias,
como una dimensión facilitadora, que es posible todos factibles en un plano real.
evaluar enfocando a la familia como un grupo con
respecto a su capacidad para escuchar, para Cada familia se clasifica en alguna de las 16
conversar, para mantener una continuidad y posibles combinaciones, dependiendo de la etapa
claridad en el proceso de la comunicación que del ciclo vital en que se encuentre, así e.orno de la
favorezca el respeto y la consideración. presencia de algún factor de stress.

La representación gráfi~a del Modelo Circunflejo El stress en una familia. se clasifica en:
abarca únicamente las dimensiones de cohesión y
adaptabilidad, los estudios que se han realizado con -Stress normativo
base en el mod~lo circunflejo han demostrado que, a -Stress no normativo
mayor comunicación mayor funcionalidad.

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El stress normativo es el que se presenta como
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en · evolución del ciclo vital familiar. Pueden
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clásicamente "crisis familiares".
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i un evento no esperado, imprevisto y generalmente

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repentino, como un accidente, el fallecimiento de
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·La funcionalidad de una familia está dada por la
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non11ativos o no normativos.
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~ capacidad, las familias extremas difícilmente
f pueden modificar su funcionalidad, permaneciendo
en un mismo esquema que genera más stress. Este

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círculo vicioso se denomina disfunción familiar.
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Aplicando los conceptos del modelo circunflejo a la

familia real, pueden identificarse cuatro momentos
de gran trascendencia, que nos •permiten ver con
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1. Antes de 1800, el matrimonio fue planeado por :§ z ~
sus respectivos padres, pues Carlos IV y María
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pareja era insignificante. Carlos, de car*cter débil
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2. No había arraigo familiar, cada cual determinaba c3 ~
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también el Estado. Los límites eran difusos, no oen l.!J
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3. Hacia 1808 se produce el llamado levantamiento

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de Aranjuez, el stress no normátivo hace que la
familia se separe aún más, Carlos IV abdica en favor
de Femando VII. El caos en la familia real es
evidente y Napoleón aprovecha el momento para
imponer a su hermano José- Bonaparte en el poder,
secuestrando a la familia real en Francia.

4. Exiliados en Italia, muere la Reina María Luisa,

y 1O días después fallece Carlos IV. Femando VII
permanece en Francia y Carlos María en Portugal.

1. Olson DH. Circumplex Model ofMarital and Family Systems. Assessing Family
Functioning. In: Walsh, Froma. Normal Farnily Processes. The Guilford Press. NY/London
1993.

2. Olson DH, Wilson M. Family Satisfaction. In: Olson DH, McCubbin HI, Bames H, Larsen A,
Muxen M, Wilson M (Eds.), Family Inventaries. St Paul, MN: Farnily Social Science,
University of Minnesota. 1986.
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Arq. Ana Carolina Rivas Manzano

..
Esle libro representa un audaz intento por conjugar
la ohm geniizl de Francúco de Goya con los elementos
que conforman el DIAGNOSTICO FAMILIAR.
El proyecto de realiwr investigaciones
l-f istórico-Clinicas y artiru/,ar sü utilidad como }Jauta
}'?a.m la orientación familiar, viene a llenar un·vacío ·
exütente en la literatura médica, t;anto para· el
/nihlico en general, como para el estudioso de la
1\1fdicina Familiar.

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