Laboratorio Clínico

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia Médica
Procesos estandarizados de los

servicios de Laboratorio Clínico
CCSS
Dirección de Desarrollo de Servicios De Salud

Área de Regulación y Sistematización
Coordinación Nacional de Laboratorios Clínicos
Dirección Proyección de Servicios de Salud

Área Soporte Estratégico a los Servicios de Salud
Sub área Control y Evaluación
Abril 2012
1
2
TABLA DE CONTENIDO
Página
1. Presentación .................................................................................................................................... 4
2. Metodología .................................................................................................................................... 5
3. Procesos estandarizados .................................................................................................................. 7
3.1 Macroproceso: Gestión técnica de laboratorio clínico............................................................... 9

3.1.1Proceso: Gestión pre-analítica de laboratorio clínico .............................................................. 14
3.1.1.1 Procedimiento: Toma de muestras.............................................................................. 22
3.1.2Proceso: Gestión analítica de laboratorio clínico..................................................................... 28
3.1.3Proceso: Gestión post-analítica de laboratorio clínico............................................................. 36
3.2 Macroproceso: Gestión técnica de servicios de sangre ........................................................... 42

3.2.1Proceso: Gestión pre-analítica de servicios de sangre ............................................................. 47
3.2.1.1 Procedimiento: Promoción de la donación .................................................................. 55
3.2.2Proceso: Gestión analítica de servicios de sangre.................................................................... 60
3.2.3Proceso: Gestión post-analítica de servicios de sangre............................................................ 65
3
1. Presentación
La Ley de Control Interno establece la obligatoriedad de que los titulares subordinados

tengan identificados, levantados y documentados sus procesos de trabajo, razón por la cual,
la Institución giró las instrucciones necesarias para cumplir con lo indicado y a partir del año
2006, la Dirección de Sistemas Administrativos elaboró una metodología, con sus
correspondientes instrumentos y guías de uso, para unificar la forma en que se debía
realizar el levantado de los procesos y se impartió la capacitación requerida.
Todos los titulares subordinados, para cumplir con lo instruido, iniciaron la tarea cada cual
según sus conocimientos y criterio técnico, lo cual culminó en la proliferación de procesos
del mismo tipo, levantados de forma diferente y con diferente nombre.
Debido a lo anterior, la Gerencia Médica definió para el año 2011 como una prioridad, la
estandarización de procesos por disciplina y tipo de establecimiento según complejidad y se
estableció como punto de partida, los procesos sustantivos que realizan los servicios de
apoyo al diagnóstico y al tratamiento, entre ellos los de Laboratorio Clínico.
Los procesos de los servicios de Laboratorio Clínico de la Caja Costarricense de Seguro

Social (CCSS), fueron elaborados para homologar las actividades que ejecutan los
microbiólogos y el personal técnico en dichos servicios, en de los diferentes niveles de
atención, con el fin de que se realicen análisis oportunos y de calidad al usuario de la CCSS.
Estos procesos se identificaron y estandarizaron con la conducción técnica de la

Coordinación Nacional de Laboratorios Clínicos (perteneciente al Área de Regulación y
Sistematización de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud), como parte del
proyecto de estandarización de los servicios. Para realizar esta labor se conformó un Equipo
de Calidad integrado por especialistas en Gestión de Calidad, además los procesos se
validaron con microbiólogos provenientes de los diferentes niveles de atención. Otro actor
clave en este proceso fue la Dirección de Proyección de Servicios de Salud, la cual como
responsable de Control Interno en la Gerencia Médica, estuvo a cargo de la conducción
metodológica del mismo.
4
2. Metodología
La identificación y estandarización de los procesos sustantivos de Laboratorio Clínico se

realizó de manera conjunta entre las Direcciones de Desarrollo de Servicios de Salud y la
Dirección de Proyección de Servicios de Salud, con apoyo de profesionales de esta
disciplina, representantes de los diferentes niveles de atención. El trabajo se dividió en 3
etapas:
Primera etapa:
Propuesta de Procesos
Se conformó un equipo de Calidad integrado por microbiólogos especialistas en Gestión de

Calidad, el cual fue conducido por la Coordinación Nacional de Laboratorio Clínico con la
asesoría del ingeniero industrial del Área de Regulación y Sistematización de Diagnóstico y
Tratamiento de la DDSS. Este equipo elaboró una propuesta base de procesos sustantivos
de la disciplina, a partir de los insumos que en materia de levantamiento de procesos
habían aportado los servicios de laboratorio de los diferentes niveles de atención.
Participantes
Nombre Unidad de trabajo
Coordinadora de Servicios de Laboratorios Clínicos. Área

Vilma Carvajal Gutiérrez de Regulación y Sistematización, DDSS.
Patricia Salas Abarca Área de Salud Tibás- Merced-Uruca
Marlen Campos Calvo Hospital Nacional de Niños.
Elanz Ortiz Solano Hospital Nacional de Niños

Laboratorios Clínicos, Área de Regulación y
José Luis Salas Oviedo Sistematización, DDSS
Laboratorios Clínicos, Área de Regulación y
Ana Lorena Torres Rosales Sistematización, DDSS
Andrey Mora Bermúdez Área de Regulación y Sistematización, DDSS
5
Segunda etapa:
Talleres de presentación, revisión y ajuste de procesos.
Se realizaron dos talleres, con la participación de profesionales en microbiología de las

Áreas de Salud, un representante de las direcciones regionales, representantes de
hospitales nacionales y de hospitales periféricos. En ambos talleres se trabajó bajo la
conducción metodológica de la Dirección de Proyección de Servicios de Salud y de la
Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud, y mediante la aplicación de la metodología
participativa y trabajo en equipo, se realizó la revisión de la propuesta de los macro
procesos, procesos y procedimientos de laboratorio, a los cuales se le se le incorporaron
ajustes de acuerdo con el criterio técnico de los profesionales.
Participantes
Nombre Unidad de trabajo

Dra. Patricia Salas Abarca Área de Salud Tibás- Merced-Uruca
Dra. Hazel Mairena Aburto Hospital Los Chiles
Dra. Patricia González Escalante Hospital San Juan de Dios
Dra. Elanz Ortiz Solano Hospital Nacional de Niños
Dr. Sebastián Molina Ulloa Banco Nacional de Sangre
Dra. Marlen Campos Calvo Hospital Nacional de Niños
Dra. Irene Villegas Villarreal Dirección Regional Chorotega
Coordinadora de Servicios de Laboratorios Clínicos.
Dra. Vilma Carvajal Gutiérrez
Área de Regulación y Sistematización, DDSS.
Dr. José Luis Salas Oviedo Coordinación Nacional de Laboratorios Clínicos, ARSDT
Dra. Ana Lorena Torres Rosales Coordinación Nacional de Laboratorios Clínicos, ARSDT
Ing. Andrey Mora Bermúdez Área de Regulación y Sistematización, DDSS
Licda. Sonia Torres Montero Dirección de Proyección de Servicios de Salud
Ing. Selenia Ramírez Paniagua Dirección de Proyección de Servicios de Salud
Tercera etapa:
Validación y oficialización de procesos
Finalmente la Dirección de Proyección de Servicios de Salud, responsable de Control Interno

en la Gerencia Médica, procedió a revisar el trabajo elaborado hasta el momento para hacer
los ajustes metodológicos respectivos y proceder con la oficialización de los procesos.
Previo a la oficialización, los cambios en los procesos fueron validados por el equipo de
calidad de laboratorio, así como por otros profesionales en microbiología de diferentes
niveles de atención.
6
3. Procesos estandarizados
En el siguiente cuadro se presenta la estructuración de los procesos definidos para los servicios de
laboratorio clínico de la CCSS.
Macro proceso Proceso Procedimientos Observaciones

*Incluye la recepción de
Gestión pre- documentos y muestras,
analítica de asignación de citas, toma de
laboratorio clínico* muestras, y distribución de
muestras
Química clínica
Hematología
Bacteriología
Gestión técnica Gestión analítica Parasitología
de laboratorio de laboratorio
Inmunología y serología
clínico clínico
Inmuno hematología
Diagnóstico molecular
Genética humana
*Incluye el refrendo de
Gestión post- resultados, la validación
analítica de clínica, la entrega, el
laboratorio clínico* seguimiento y la vigilancia
epidemiológica
Gestión pre- **Incluye la promoción de la
analítica de donación, la selección del
servicios de donante, la extracción y
sangre** fraccionamiento de la sangre
Gestión técnica Gestión analítica
de servicios de de servicios de
sangre sangre
Gestión post-
analítica de ***Incluye la transfusión y
servicios de terapia, y la hemo vigilancia
sangre***
Cómo se observa en el cuadro anterior, se definieron dos macroprocesos, el primero corresponde a la

gestión técnica de laboratorio clínico, el cual se ejecuta en todos los laboratorios de áreas de salud y
hospitales de la CCSS, y el segundo a la gestión técnica de servicios de sangre, el cual se ejecuta en los
laboratorios de hospitales que disponen de banco de sangre.
Cada uno de estos macroprocesos se divide en tres procesos, correspondientes a las fases pre-analítica,
analítica y post-analítica.
7
El proceso de gestión pre-analítica de laboratorio incluye la recepción de documentos y muestras, la
asignación de citas, la toma de muestras y la distribución de muestras.
El proceso de gestión analítica del laboratorio se divide en 8 procedimientos correspondientes a cada

área analítica del laboratorio: química clínica, hematología, bacteriología, parasitología, inmunología y
serología, inmunohematología, diagnóstico molecular, genética humana. Si bien es cierto este
documento corresponde a la oficialización de los macroprocesos y sus procesos, en una etapa posterior
deberán estandarizarse los procedimientos, mediante la elaboración de los manuales respectivos, ya que
en estos se considera la especificidad por área analítica de los laboratorios de cada nivel de atención, de
acuerdo con su complejidad.
El proceso de gestión post-analítica del laboratorio incluye el refrendo de resultados, la validación clínica,
la entrega, el seguimiento y la vigilancia epidemiológica.
Por otro lado, el proceso de gestión pre-analítica de servicios de sangre incluye la promoción de la
donación, la selección del donante, la extracción y fraccionamiento de la sangre; mientras que el de
gestión post-analítica incluye la transfusión y terapia, y la hemovigilancia.
Es importante mencionar que de acuerdo con el enfoque de procesos de la CCSS, y según la clasificación
establecida, además de los procesos indicados, los servicios de laboratorio clínico desarrollan otros
procesos no menos importantes, como por ejemplo la investigación y la docencia, y los
correspondientes a la gestión administrativa, a la gestión de la calidad y a la conducción y dirección de
cada servicio. Estos serán estandarizados en una etapa posterior, pero con la participación de equipos
multidisciplinarios, por cuanto son procesos que se realizan en la mayoría de los servicios de un
establecimiento de salud.
A continuación se presenta el levantamiento de los macroprocesos y los procesos de laboratorio clínico,

para lo cual se utilizó la plantilla establecida institucionalmente para este fin.
8
3.1 Macroproceso: Gestión técnica de laboratorio clínico
Gerencia Médica
Caja Costarricense Hospital o Área de Salud

de Seguro Social
Matriz para el levantamiento y documentación de Procesos.
Unidad
Dependencia Servicio de Laboratorio Clínico
Programática
Nombre de Gestión Técnica de Laboratorio
Código SLC-001
proceso Clínico
Clasificación de
Complementario de aporte
proceso
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su
representante.
Alcance Termina
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, refrenda y entrega los
resultados de los análisis a quién corresponda y da seguimiento a los
casos que lo ameritan.
Realizar análisis de laboratorio clínico que se ajusten a los estándares de
calidad, con base en los conocimientos, métodos, procedimientos y
Objetivo mediante tecnología actualizada, con el fin de contribuir al diagnóstico y
tratamiento de los problemas de salud de los usuarios de los servicios de
salud.
Responsable: Participantes
Director (a) del Laboratorio Clínico Microbiólogo Químico Clínico
Funcionario designado en ventanilla (Asistente o Técnico

en Tecnologías de la Salud)
Funcionario designado para la recepción, toma, y

distribución de muestras (Microbiólogo o Técnico en
Tecnologías de la Salud)
Funcionario designado para la preparación, análisis,

validación, refrendo y entrega de resultados (Microbiólogo
o Técnico en Tecnologías de la Salud)
9
Producto y/o servicio
Informe de resultados de los análisis de laboratorio clínico

Usuario
Usuario que requiere análisis de laboratorio clínico.
Insumos requeridos Proveedor(es) del insumo
Área de distribución y almacenamiento del

Formularios institucionales
Hospital o Proveeduría Local
Instrucciones a los usuarios para los
Servicio de Laboratorio Clínico
diferentes análisis
Muestras Paciente
Proveedor del Sistema de Información o
Etiquetas adhesivas
Proveeduría Local
Insumos para toma de muestras (frascos
recolectores, tubos para toma de muestras,
portaobjetos, etc.)
Suministros de oficina (papel, tinta, Área de distribución y almacenamiento del
rotuladores, etc.) Hospital o Proveeduría Local
Área de Distribución y almacenamiento del
Reactivos para la realización de los análisis Hospital o Proveeduría Local, Empresa
Adjudicataria de Licitaciones Nacionales
Materiales para disposición final de Área de distribución y almacenamiento del
desechos Hospital o Proveeduría Local
Recursos requeridos Proveedor(es) del recurso
Sistema de información Proveedor del Sistema de Información
Equipo de oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Información, Área de

impresoras, lectores de código de barras, Distribución y almacenamiento del Hospital o
servidor del SI, etc.) Proveeduría Local

Equipo de laboratorio Hospital o Proveeduría Local, Empresa
10
Relación con otros procesos
SLC-001-01 Gestión pre-analítica del laboratorio.

SLC-001-02 Gestión analítica del laboratorio
SLC-001-03 Gestión post-analítica del laboratorio
SLC-001-04 Gestión técnica de servicios de sangre.
Procesos de Gestión Administrativa (Planificación, Compras, Recursos Humanos, Presupuesto)
Proceso de Atención Médica
Procesos de Registros de Salud (REDES)
Descripción de las actividades
1 Inicio del proceso

2 El funcionario designado en ventanilla recibe y atiende al usuario o su representante
El funcionario designado recibe, toma y distribuye las muestras del usuario, según
3
corresponda. Ver proceso SLC-001-01 (Gestión pre-analítica del laboratorio).
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, prepara las muestras, las analiza y
4
valida los resultados. Ver proceso SLC-001-02 (Gestión analítica del laboratorio)
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, refrenda y entrega los resultados de
5 los análisis a quién corresponda y da seguimiento a los casos que lo ameritan. Ver
proceso SLC-001-03 (Gestión post-analítica del laboratorio).
6 Fin del proceso
Normativa relacionada con el proceso
1 Ley Nº 5395. Ley General de Salud. 30 de octubre de 1973.
Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre de

2
1973. Reglamento
Ley Nº 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud
3
públicos y privados. Marzo 2002.
Ley Nº 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta
4
Nº 112 del 29 mayo 1996.
5 Ley 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N˚ 96, Mayo 2002.
6 Ley General de Control Interno. Ley Nº 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002.
Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la

7
Salud. Decreto Nº 30945-S. La Gaceta Nº 18 del 27 Enero 2003.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto Nº 26042-S-MINAE. Gaceta Nº
8
117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio
9
de Salud. Nº 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Clínica Nº 30700-
10
S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
11
Norma para la Habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre Nº
11
30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
Norma ISO 15189: 2007. “Laboratorios Clínicos: Requisitos particulares relativos a la
12
calidad y la competencia”.
Política de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artículo 2 sesión #8139
13
celebrada el 22 de marzo del 2007.
Manual de Normas y Procedimientos Técnico- Administrativos de los Laboratorios.
14 Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio
2006.
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clínicos. Sección de Laboratorios Clínicos.
15
Dirección Técnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
Manual para la Implementación de la Gestión de Calidad en los Laboratorios Clínicos de
16
la CCSS. Año 2011.
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Frío en los Laboratorios Clínicos. Sección de
17
Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Enero 2002.
Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Clínicas y otros Agentes
18 Biológicos. Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud.
Mayo 2002.
Perfil del personal técnico de Laboratorios Clínicos. Sub-Área de Clasificación y
19 Valoración de Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia División
Administrativa. CCSS.
Controles asociados al proceso
Revisión, por parte del encargado de ventanilla, de que toda la información de la solicitud
1 esté completa, según el procedimiento de recepción de documentos, asignación de citas
y entrega de muestras.
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, de que las
2
condiciones de la muestra son aptas de acuerdo con los requerimientos del análisis.
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, de que las
3
muestras se distribuyan de acuerdo con el área que le corresponda.
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, de que los
4 resultados del control de calidad de los insumos, equipos, instrumentos y métodos, son
satisfactorios.
Revisión, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, de que los
5
resultados obtenidos coinciden con la clínica y datos aportados por el médico.
6 Registro de entrega de reporte de examen.
Formularios relacionados con el proceso
1 Solicitud y resultados de análisis clínicos. Código 4-70-03-0460

2 Solicitud de exámenes (Pruebas especiales) Código 4-70-06-2060
3 Instrucciones a los usuarios para los diferentes análisis (sin código)
4 Resultado Análisis General de Orina. Código 4-70-06-1920
5 División de Parasitología. Código 4-70-06-0740
12
b. Diagrama de proceso
Funcionario
Número Microbiólogo de
Funcionario designado para la
Laboratorio Clínico o
de Descripción de la actividad designado en recepción, toma y
funcionario
Criterio de Calidad
ventanilla distribución de
actividad muestras
designado por este
1 Inicio del Proceso Inicio
2 Recibe y atiende al usuario o su representante.
Que la documentación esté completa y sea

correcta.
Recibe, toma y distribuye las muestras del usuario
Que las muestras entregadas cumplan con los
3 según corresponda. Ver proceso SLC-001-01 (Gestión
requerimientos según el análisis solicitado.
preanalítica del laboratorio). Que todas las muestras se distribuyan de
acuerdo con el área que le corresponda.
Prepara las muestras, las analiza y valida los resultados Resultados del control de calidad de los
4 Ver proceso SLC-001-02 (Gestión analítica del insumos, equipos, instrumentos y métodos,
laboratorio) son satisfactorios
Refrenda y entrega los resultados de los análisis a quién

corresponda y da seguimiento a los casos que lo Que los resultados obtenidos coinciden con la
5 clínica y datos aportados por el médico.
ameritan. Ver proceso SLC-001-03 (Gestión
postanalítica del laboratorio).
6 Fin del proceso. Fin
13
3.1.1 Proceso: Gestión pre-analítica de laboratorio clínico
Gerencia Médica
Caja Costarricense de Hospital o Área de Salud

Seguro Social
Servicio de Laboratorio Unidad
Dependencia
Clínico Programática
Gestión pre-analítica del
Nombre de proceso Código SLC-001-01
laboratorio
Clasificación de
proceso
Inicio
El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los
documentos del usuario o su representante.
Alcance Termina
El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de
acuerdo a las divisiones, secciones o áreas analíticas del Servicio de
Laboratorio Clínico.
Recibir las solicitudes, gestionar las muestras y, cuando
corresponda, otorgar las citas e instruir a los usuarios que requieren
Objetivo
análisis por parte del laboratorio clínico, con el fin de agilizar el
proceso y realizar los análisis de manera oportuna.
Funcionario designado en ventanilla (Asistente o

Director de Laboratorio Clínico
Técnico en Tecnologías de la Salud)
Funcionario designado para toma de
muestras (Microbiólogo o Técnico en
Tecnologías de la Salud)
Funcionario designado para la distribución de
muestras (Asistente o Técnico en Tecnologías de
la Salud)
Documentación recibida y citas otorgadas (cuando corresponda).

Muestras recibidas y/o tomadas (cuando corresponda)
Muestras agrupadas y distribuidas por área analítica
14
Usuario o cliente
Usuario que requiere análisis de laboratorio clínico

Instrucciones a los usuarios para los
Servicio de Laboratorio Clínico.
diferentes análisis
Etiquetas adhesivas (según disponibilidad)
Proveeduría Local
Muestras Paciente
Materiales para disposición final de Área de distribución y almacenamiento del

desechos Hospital o Proveeduría Local

Equipo de oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Información, Área de
impresoras, lectores de código de barras, Distribución y almacenamiento del Hospital o
servidor del SI, etc.) Proveeduría Local
Reloj marcador (según disponibilidad) Servicio de Laboratorio Clínico.

SLC-001.Gestión Técnica de Laboratorio Clínico
SLC-001-01-01 Toma de muestras
SLC-001-02 Gestión analítica del laboratorio
Procesos de Gestión Administrativa (Planificación, Compras, Recursos Humanos,
Presupuesto)
Validación de Derechos
15
El funcionario designado en ventanilla recibe y revisa los documentos del usuario o su

2
representante.
¿La solicitud y datos demográficos del usuario están completos de manera correcta? Si
3 la respuesta es negativa continúa con la actividad 4, si la respuesta es afirmativa
continúa con la actividad 5.
El funcionario designado en ventanilla solicita al usuario o su representante que realice

4
los ajustes en la documentación aportada y la vuelva a presentar. Finaliza el proceso.
¿Se debe asignar cita al usuario? Si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad
5
6, si la respuesta es negativa continúa con la actividad 7.
El funcionario designado en ventanilla asigna cita al usuario según los criterios

6
establecidos por el Servicio de Laboratorio Clínico.
El funcionario designado en ventanilla genera la documentación interna para las

7 divisiones, secciones o áreas analíticas del laboratorio según los análisis solicitados y
entrega al usuario lo correspondiente.
El funcionario designado en ventanilla entrega y explica las indicaciones y requisitos

8 previos para la toma de muestras, al usuario o su representante, en forma escrita y
verbal.
¿Se requiere tomar muestras o recibir muestras del usuario? Si se requiere tomar
9 muestras continúa con la actividad 10, si se requiere recibir muestras continúa con la
actividad 11.
El funcionario designado para toma de muestras ejecuta el subproceso SLC-001-01-01

10
(Toma de muestras). Continúa con la actividad 20.
El funcionario designado en ventanilla verifica que los datos de la muestra recibida

11
coincidan con los de la solicitud.
¿La identificación de la muestra coincide con la de la solicitud? Si la respuesta es

12 negativa continua con la actividad 13, si la respuesta es afirmativa continúa con la
actividad 14.
El funcionario designado en ventanilla realiza la corrección en la identificación de la

13
muestra y continúa el proceso.
El funcionario designado en ventanilla verifica los criterios pertinentes de aceptación de

14
la muestra según el procedimiento establecido para cada tipo de muestra.
16
¿Las muestras cumplen con los criterios establecidos? Si la respuesta es negativa
15
continua con la actividad 16, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 18.
El funcionario designado en ventanilla rechaza la muestra y luego la descarta siguiendo

16
los lineamientos establecidos en las normas de bioseguridad.
El funcionario designado en ventanilla brinda las indicaciones pertinentes para que el

17
usuario o su representante vuelva a presentar la muestra. Finaliza el proceso.
¿La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente? Si la respuesta es

18 afirmativa continúa con la actividad 19, si la respuesta es negativa continúa con la
actividad 20.
El funcionario designado en ventanilla, una vez aceptada la muestra, asigna
19 identificación univoca a la misma, según el procedimiento definido en cada Servicio de
El funcionario designado en ventanilla traslada la muestra(s) al lugar establecido por el

20
Servicio de Laboratorio Clínico para su distribución.
El funcionario designado para la distribución recibe las muestras en el lugar establecido

21
por el Servicio de Laboratorio Clínico.
El funcionario designado para la distribución verifica que los datos de la muestra

22
recibida coincidan con los de la solicitud.
¿Los datos de identificación de la muestra coinciden con los de la solicitud? Si la

23 respuesta es negativa continúa con la actividad 24, si la respuesta es afirmativa
El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la

24 corrección según lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clínico. Finaliza el
proceso.
El funcionario designado agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las divisiones,

25
secciones o áreas analíticas del Servicio de Laboratorio Clínico.
26 Fin del proceso.
17
Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre de 1973.
2
Reglamento
Ley Nº 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos y
3
privados. Marzo 2002.
Ley Nº 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta Nº 112
4
del 29 mayo 1996.
6 Ley Nº 8279. Sistema Nacional para la Calidad. La Gaceta, N˚ 96, Mayo 2002.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto Nº 26042-S-MINAE. Gaceta Nº 117.
7
Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de
8
Salud. Nº 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Clínica Nº 30700-S.
9
Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
Norma para la Habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre Nº 30697-
10
S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
Norma ISO 15189: 2007. “Laboratorios Clínicos: Requisitos particulares relativos a la calidad y la
11
competencia”.
Política de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artículo 2 sesión #8139 celebrada el 22
12
de marzo del 2007.
Manual de Normas y Procedimientos Técnico- Administrativos de los Laboratorios. Sección de
13
Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
Manual de Bioseguridad Laboratorios Clínicos. Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección
14
Técnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
Manual para la Implementación de la Gestión de Calidad en los Laboratorios Clínicos de la
15
CCSS. Año 2011.
16
Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Clínicas y otros Agentes Biológicos.
17
Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Mayo 2002.
Perfil del personal técnico de Laboratorios Clínicos. Sub-Área de Clasificación y Valoración de
18
Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia División Administrativa. CCSS.
Revisión, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la solicitud y datos
1
demográficos vengan completos correctamente.
Revisión, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la muestra y la solicitud
2
tengan el mismo número de expediente.
Revisión, por parte del funcionario designado en ventanilla, que la muestra cumpla con
3
los criterios pertinentes de aceptación (volumen, apariencia, etc.).
Separación, por parte del funcionario designado en ventanilla, de la documentación
4
interna por unidad funcional (sección, división o área analítica).
Revisión, por parte del funcionario designado para la distribución, de que identificación
5
de la muestra coinciden con los de la solicitud
18
6 Documentación interna (Vales o guías internas por sección, división o área analítica)
7 Solicitud blanca. Código 4-70-06-2010
8 Solicitud de misceláneos. Código 4-70-06-1400
9 Registro de envío de muestras. (sin código)
19
Funcionario
Funcionario
Número de Funcionario designado designado para
Descripción de la actividad designado para Criterio de Calidad
actividad en ventanilla distribución de
toma de muestras
muestras
1 Inicio del proceso Inicio
2 Recibe y revisa los documentos del usuario o su representante.
SI Solicitud con todos los apartados

¿La solicitud y datos demográficos del usuario están completos de necesarios llenos de manera
3 correcta.
manera correcta?
NO
Solicita al usuario o su representante que realice los ajustes en la

4 A
documentación aportada y la vuelva a presentar.
NO
5 ¿Se debe asignar cita al usuario?
SI
Citas asignadas en tiempo oportuno
Asigna cita al usuario según los criterios establecidos por el para que el médico cuente con la
6 información que requiere para su
Servicio de Laboratorio Clínico.
diagnóstico
Genera la documentación interna para las secciones, divisiones o Muestras identificadas por sección o
7 áreas analíticas del laboratorio según los análisis solicitados y división, según tipo de exámen
entrega al usuario lo correspondiente. solicitado
Entrega y explica las indicaciones y requisitos previos para la toma

8 de muestras, al usuario o su representante, en forma escrita y
verbal.
TOMAR
9 ¿Se requiere tomar muestras o recibir muestras del usuario?
RECIBIR
10 Ejecuta el subproceso SLC-001-01-01 (Toma de muestras). SLC-001.01-01
Verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de

11 B
la solicitud.
SI Todas la muestras coinciden con los

12 ¿La identificación de la muestra coincide con la de la solicitud? datos de la solicitud
NO
Realiza la corrección en la identificación de la muestra y continúa el
13
proceso.
Verifica los criterios pertinentes de aceptación de la muestra,

14
según el procedimiento establecido para cada tipo de muestra
C
20
Funcionario
Funcionario
Número de Funcionario designado designado para
Descripción de la actividad designado para Criterio de Calidad
actividad en ventanilla distribución de
toma de muestras
muestras
C
Que las muestras cumplan con los
15 ¿Las muestras cumplen con los criterios establecidos? SI
criterios de aceptación según el
análisis solicitado
NO
Rechaza la muestra y luego la descarta siguiendo los lineamientos
16
establecidos en las normas de bioseguridad.
Brinda las indicaciones pertinentes para que el usuario o su A

17
representante vuelva a presentar la muestra
NO
18 ¿La solicitud o la muestra no han sido identificadas previamente?
SI
Asigna identificación univoca a la misma, según el procedimiento Muestra identificada de manera
19 unívoca
definido en cada Servicio de Laboratorio Clínico.
Traslada la muestra(s) al lugar establecido por el Servicio de

20 B
Laboratorio Clínico para su distribución.
Recibe las muestras en el lugar establecido por el Servicio de

21
Verifica que los datos de la muestra recibida coincidan con los de

22
la solicitud.
Todos los datos de identificación de

¿Los datos de identificación de la muestra coinciden con los de la SI
23 la muestra coinciden con los de la
solicitud? solicitud.
NO
Rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la
24 corrrección según lo establecido en el Servicio de Laboratorio
Clínico.
Muestras distribuidas oportunamente
Agrupa y distribuye las muestras de acuerdo a las secciones,
25 a la sección del Laboratorio
divisiones o áreas analíticas del Servicio de Laboratorio Clínico. correspondiente.
26 Fin del proceso A Fin
21
3.1.1.1 Procedimiento: Toma de muestras
Gerencia Médica
Caja Costarricense Hospital o Área de Salud

de Seguro Social
Unidad
Programática
SLC-
Nombre de
Toma de muestras Código 001-01-
proceso
01
Clasificación de
Procedimiento
proceso
Inicio
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario
que ingrese al cubículo de toma de muestras.
Alcance
Termina
El funcionario designado traslada las muestras al lugar establecido por el

Realizar el proceso de toma de muestras de manera oportuna, según los
Objetivo procedimientos y estándares de calidad, con el fin de facilitar el análisis
de las mismas.
Responsable Participantes
Funcionario designado para la toma de muestras

Director(a) de Laboratorio Clínico
(Técnico o Diplomado en Tecnologías de la Salud)
Microbiólogo Químico Clínico
Muestras obtenidas.
Usuario o cliente
Usuario que requiere la toma de muestras.
22

Instrucciones a los usuarios para los diferentes

Servicio de Laboratorio Clínico
análisis
Proveeduría Local
Insumos para toma de muestras (agujas, frascos
recolectores, tubos para toma de muestras,
portaobjetos, bisturí, algodón, alcohol, etc.)
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores, Área de distribución y almacenamiento del
etc.) Hospital o Proveeduría Local

Materiales para disposición final de desechos
Cubículo para toma de muestras Dirección o administración del centro
Mobiliario (mesa y sillas) Dirección o administración del centro

Basureros
SLC-001. Gestión Técnica de Laboratorio Clínico

SLC-001.01 Recepción de documentos, asignación de citas y gestión de muestras- Atención al
usuario y gestión de muestras.
SLC-001.02 Análisis de muestras y validación de resultados
23
El funcionario designado para la toma de muestras le indica al usuario que ingrese al

2
cubículo de toma de muestras.
El funcionario designado verifica los datos demográficos, el cumplimiento de las

3
condiciones para la toma de muestra y la segregación de los exámenes solicitados.
¿Los datos demográficos, las condiciones para toma de muestras y la segregación de

4 exámenes es la adecuada? Si la respuesta es negativa continúa con la actividad 5, si la
respuesta es afirmativa continúa con la actividad 6.
El funcionario designado le indica al usuario que regrese a la ventanilla para que gestione
5
las correcciones. Finaliza el proceso
El funcionario designado explica al usuario el procedimiento que se le va a realizar para

6
la toma de muestra.
El funcionario designado realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los análisis

7 solicitados, con base en el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio
Clínico,
El funcionario designado verifica que las muestras tomadas coincidan con los análisis
8
solicitados.
¿Las muestras tomadas coinciden con los análisis solicitados? Si la respuesta es
9 negativa continúa con la actividad 10, si la respuesta es afirmativa continúa con la
actividad 11.
El funcionario designado sigue el procedimiento para hacer la corrección según lo

10
establecido en el Servicio de Laboratorio Clínico.
El funcionario designado rotula las muestras con la identificación unívoca con datos del
11
usuario o adhiere etiquetas.
El funcionario designado descarta los materiales contaminados en los contenedores

12
correspondientes, según las normas de bioseguridad.
El funcionario designado le da las instrucciones pertinentes al usuario y le indica que

13
puede retirarse.
El funcionario designado traslada la muestra(s) al lugar establecido por el Servicio de

14
Laboratorio Clínico para su distribución.
15 Fin del proceso
24
Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre de 1973 y su

2 Reglamento.
3 privados. Marzo 2002.
4 del 29 mayo 1996.
Ley General de Control Interno. Ley Nº 8292. Gaceta 169 del 04 Setiembre del 2002 y su
5 normativa relacionada (2009)
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto Nº 26042-S-MINAE. Gaceta Nº 117. Jueves

7 19 de junio de 1997.
8 Salud. Nº 34728 del 28 de mayo 2008.
9 Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
Norma para la Habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre Nº 30697-S.
10 Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
11 competencia”.
12 Norma de infecciones intrahospitalarias. CCSS, 2007.

13 de marzo del 2007.
14 Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. CCSS. Julio 2006.
15 Técnica de Servicios de Salud. Junio 2003.
Manual para la Implementación de la Gestión de Calidad en los Laboratorios Clínicos de la CCSS.
16 Año 2011.
17 Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Enero 2002.
18 Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Mayo 2002.
19 Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia División Administrativa. CCSS.
25
Revisión, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que el número
1
de identificación y nombre coincidan con la solicitud.
Revisión, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que los datos
2 demográficos, las condiciones para toma de muestras y la segregación de exámenes es
la adecuada
Revisión, por parte del funcionario designado para la toma de muestras, que las
3
muestras tomadas coincidan con los exámenes solicitados
4 Identificación unívoca de la muestra con datos del usuario.

Separación de muestras por tipo de examen, utilizando tapas de diferente color para los
5
frascos o tubos.
3 Documentación interna (Vales o guías internas por División o Sección)
26
Número de Funcionario designado para la toma

Descripción de la actividad Criterio de Calidad
actividad de muestras
Indica al usuario que ingrese al cubículo de toma de

2
muestras.
Verifica los datos demográficos, el cumplimiento de

3 las condiciones para la toma de muestra y la
segregación de los exámenes solicitados.
¿Los datos demográficos, las condiciones para toma Cada usuario deben cumplir las
4 de muestras y la segregación de exámenes es la
SI condiciones previas a la toma de
adecuada?. muestras
NO
Indica al usuario que regrese a la ventanilla para que
5
gestione las correcciones.
A
Explica al usuario el procedimiento que se le va a

6
realizar para la toma de muestra.
Realiza la toma de muestras de acuerdo con el o los

Cada muestra identificada según tipo de
7 análisis solicitados, con base en el procedimiento
examen por color en la tapa del tubo
establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico
Verifica que las muestras tomadas coincidan con los

8
análisis solicitados.
¿Las muestras tomadas coinciden con los análisis SI Todas las muestras coniciden con los
9
solicitados? exámenes solicitados.
NO
Sigue el procedimiento para hacer la corrrección según

10
lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clínico.
Muestras por usuario y por día, con

Rotula las muestras con la identificación unívoca con
11 identificación únivoca, para garantizar la
datos del usuario o adhiere etiquetas.
trazabilidad.
Descarta los materiales contaminados en los

Materiales contaminados descartados
12 contenedores correspondientes, según las normas de
según las normas de bioseguridad.
bioseguridad.
Da las instrucciones pertinentes al usuario y le indica

13
que puede retirarse.
Traslada la muestra(s) al lugar establecido por el

14
15 Fin del proceso Fin A
27
3.1.2 Proceso: Gestión analítica de laboratorio clínico
Gerencia Médica
Caja Costarricense de
Seguro Social Hospital o Área de Salud
Unidad
Programática
SLC-
Nombre de proceso Gestión analítica del laboratorio Código
001-02
Clasificación de
proceso
Inicio
El funcionario designado para la preparación de muestras, en las
diferentes divisiones, secciones o áreas analíticas del laboratorio, revisa
Alcance la identificación de la muestra y la documentación asociada.
Termina
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, genera el informe
de resultados.
Realizar análisis de laboratorio clínico que se ajusten a los estándares
de calidad, utilizando para ello los conocimientos, métodos,
Objetivo
procedimientos y tecnología adecuada, con el fin de contribuir al
diagnóstico y tratamiento de los usuarios.
Funcionario designado para la preparación de

muestras
Funcionario designado por el Microbiólogo
(Asistente en Tecnologías de la Salud, Técnico
en Tecnologías de la Salud, Secretaria,
Oficinista)
Informe de análisis de resultados refrendado
28
Usuario o cliente

Área de distribución y almacenamiento
del Hospital o Proveeduría Local
Muestras Paciente
Proveedor del Sistema de Información
o Proveeduría Local
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores, etc.)
Área de Distribución y
almacenamiento del Hospital o
Reactivos e insumos para la realización de los análisis Proveeduría Local, Empresa
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales
Materiales para disposición final de desechos

Proveedor del Sistema de Información,
Equipo de oficina (computadoras, impresoras, lectores Área de Distribución y
de código de barras, servidor del SI, etc.) almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local
Área de Distribución y
almacenamiento del Hospital o
Equipo de laboratorio Proveeduría Local, Empresa
Adjudicataria de Licitaciones
Nacionales
SLC-001-01 Gestión pre-analítica del laboratorio
SLC-001-03 Gestión post-analítica del laboratorio
29
El funcionario designado para la preparación de muestras, en las diferentes divisiones,

2 secciones o áreas analíticas del laboratorio, revisa la identificación de la muestra y la
documentación asociada.
¿Los datos de identificación de la muestra coinciden con los de la solicitud? Si la

3 respuesta es negativa continúa con la actividad 4, si la respuesta es afirmativa continúa
con la actividad 5.
El funcionario designado rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer la
4 corrección según lo establecido en el Servicio de Laboratorio Clínico. Finaliza el
proceso.
El funcionario designado analiza que las características de la muestra cumplan con los
5
requisitos para los análisis solicitados.
¿Las características de la muestras cumplen con los requisitos para los análisis
6 solicitados? Si la respuesta es negativa continúa con la actividad 7, si la respuesta es
afirmativa continúa con la actividad 8.
El funcionario designado rechaza la muestra, anota la característica de incumplimiento y
la reporta según procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico (Ver
7
criterios de rechazo en los procedimientos analíticos por tipo de análisis). Finaliza el
proceso.
El funcionario designado realiza la preparación de muestras según el análisis solicitado,

8
con base en el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, verifica que se disponga los

9
insumos y reactivos necesarios para realizar los análisis solicitados.
¿Se dispone de los insumos y reactivos necesarios para realizar los análisis? Si la
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, realiza las acciones correctivas
11 según el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico y continúa el
proceso.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, ejecuta el protocolo de control de

12
calidad establecido para el sistema analítico.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste verifica, previamente a analizar las

muestras y al menos una vez al día, que las condiciones ambientales, desempeño de
13
los equipos y resultados del control de calidad cumplan con los estándares
establecidos.
¿Las condiciones ambientales, desempeño de los equipos y resultados del control de

14 calidad cumplen con los estándares establecidos? Si la respuesta es negativa continúa
con la actividad 15, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 16.
30
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, realiza las acciones correctivas
15 según el procedimiento establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico y continúa el
proceso.
El Microbiólogo, o funcionario designado por éste, analiza la muestra de acuerdo al

16 procedimiento técnico establecido para el análisis solicitado, conforme al sistema
analítico del Servicio de Laboratorio Clínico.
El Microbiólogo revisa si los resultados obtenidos son congruentes con el

17
procedimiento realizado.
¿Los resultados obtenidos son congruentes con el procedimiento realizado? Si la

18 respuesta es negativa continúa con la actividad 19, si la respuesta es afirmativa finaliza
el proceso. Continúa con el proceso de gestión post-analítica (SLC-001-03).
El Microbiólogo realiza las acciones correctivas según procedimiento establecido por el

19
Servicio de Laboratorio Clínico y regresa a la actividad 16.
20 Fin del proceso
31

2
Reglamento
3
privados. Marzo 2002.
4
del 29 mayo 1996.
Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

7 Decreto Nº 30945-S. La Gaceta Nº 18 del 27 Enero 2003.
8
9
10
11
12
competencia”.
13
de marzo del 2007.
15
16
CCSS. Año 2011.
17
18
19
Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia División Administrativa. CCSS.
32
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, que las
1 condiciones ambientales, desempeño de los equipos y resultados del control de calidad
cumplen con los estándares establecidos.
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, que se
2
disponga de los insumos necesarios para realizar el análisis.
Verificación, por parte del Microbiólogo o el funcionario designado por este, que los
3 resultados obtenidos están de acuerdo a los criterios establecidos y a la información
aportada en la solicitud.
33
Funcionario Microbiólogo o
Número de designado para la funcionario
actividad preparación de designado por
muestras este
Revisa la identificación de la muestra y la

2
documentación asociada.
SI Todos los datos de identificación

¿Los datos de identificación de la muestra coinciden con
3 de la muestra coinciden con los de
los de la solicitud? la solicitud.
NO
Rechaza la muestra y sigue el procedimiento para hacer
4 la corrrección según lo establecido en el Servicio de A
Analiza que las características de la muestra cumplan

5
con los requisitos para los análisis solicitados.
SI Todas las muestras deben cumplir

con las carácterísticas requeridas
¿Las características de la muestras cumplen con los
6 NO
según los análisis solicitados
requisitos para los análisis solicitados? (condiciones aptas, volumen
adecuado, etc.)
Rechaza la muestra, anota la característica de

7 incumplimiento y la reporta según procedimiento A
establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico.
Realiza la preparación de muestras según el análisis A cada muestra se le aplica el

8 solicitado, con base en el procedimiento establecido procedimiento establecido, según
por el Servicio de Laboratorio Clínico. tipo de análisis solicitado.
Verifica que se disponga los insumos y reactivos

9
necesarios para realizar los análisis solicitados.
B
34
Funcionario Microbiólogo o
Número de designado para la funcionario
actividad preparación de designado por
muestras este
B
Que se disponga de los insumos
¿Se dispone de los insumos y reactivos necesarios
10 necesarios para realizar los
para realizar los análisis? análisis solicitados.
SI
NO
Realiza las acciones correctivas según el procedimiento

11
Ejecuta el protocolo de control de calidad establecido

12
para el sistema analítico.
Verifica que las condiciones ambientales, desempeño Que previamente al análisis de
13 de los equipos y resultados del control de calidad muestras y al menos una vez al
día se realice el control de calidad.
cumplan con los estándares establecidos.
Que no se inicie el proceso de
¿Las condiciones ambientales, desempeño de los SI análisis hasta que las condiciones
14 equipos y resultados del control de calidad cumplen con y los resultados del control de
los estándares establecidos? NO calidad sean satisfactorios.
Realiza las acciones correctivas según el procedimiento

15
Analiza la muestra de acuerdo al procedimiento técnico

16 establecido para el análisis solicitado, conforme al
sistema análitico del Servicio de Laboratorio Clínico.
Revisa si los resultados obtenidos son congruentes con

17
el procedimiento realizado.
SI Que los resultados obtenidos

¿Los resultados obtenidos son congruentes con el
18 coincidan con la clínica y datos
procedimiento realizado.? aportados por el médico.
NO
Realiza las acciones correctivas según procedimiento
19 establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico y
regresa a la actividad 16.
A Fin
20 Fin del proceso.
35
3.1.3 Proceso: Gestión post-analítica de laboratorio clínico
Gerencia Médica
Caja Costarricense
de Seguro Social Hospital o Área de Salud
Unidad
Programática
Nombre de
Gestión post-analítica del laboratorio Código SLC-001-03
proceso
Clasificación de
proceso Complementario de aporte
Inicio
El Microbiólogo genera el informe de resultados.

Alcance
Termina
El funcionario designado realiza la contabilidad analítica del Servicio de
Emitir, validar, refrendar y entregar el informe de resultados de los análisis
de laboratorio realizados, y dar seguimiento a los casos que lo ameritan,
Objetivo
con el fin de contribuir oportunamente al diagnóstico y tratamiento de los
usuarios.
Funcionario designado para la entrega de

resultados
Informe de resultados entregado

Casos especiales en seguimiento
36
Usuario o cliente

Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores, Área de distribución y almacenamiento del

etc.) Hospital o Proveeduría Local
Equipo de oficina (computadoras, impresoras, Proveedor del Sistema de Información, Área

lectores de código de barras, servidor del SI, de Distribución y almacenamiento del Hospital
etc.) o Proveeduría Local

SLC-001-02 Análisis de muestras, validación y refrendo de resultados.
37
2 El Microbiólogo genera el informe de resultados.
El Microbiólogo verifica si los resultados obtenidos son congruentes con la

3 información clínica aportada en la solicitud o en el histórico de resultados del usuario
(cuando se disponga).
¿Los resultados obtenidos son congruentes con la información clínica aportada en la

4 solicitud y en el histórico de resultados del usuario? Si la respuesta es negativa
continúa con la actividad 5, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 6.
El Microbiólogo realiza las acciones correctivas según procedimiento establecido por

5
el Servicio de Laboratorio Clínico y finaliza el proceso.
¿Se requiere confirmar los resultados? Si la respuesta es negativa continúa con la

6 actividad 7, si la respuesta es afirmativa regresa a la actividad 16 del proceso SLC-
001-02 (Gestión analítica del laboratorio) y realiza nuevamente el análisis.
7 El Microbiólogo refrenda el informe de resultados.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por éste, entrega los resultados de los

8
análisis de laboratorio clínico a quién corresponda.
¿El informe de resultados está alterado o es no concluyente? Si la respuesta es
actividad 12.
El Microbiólogo realiza las coordinaciones con el clínico responsable, y ejecuta las
10
acciones necesarias para que se le de seguimiento al caso.
El Microbiólogo registra las acciones realizadas como seguimiento a los resultados

11
alterados.
El funcionario designado genera la lista de los análisis de laboratorio clínico realizados

12
durante el día.
El funcionario designado entrega la lista junto con los informes de resultados de

13
exámenes al archivo clínico y solicita sello, firma y fecha de recibido.
El funcionario designado realiza la contabilidad analítica del Servicio de Laboratorio

14
Clínico.
15 Fin del proceso
38

2
Reglamento
Ley Nº 8239. Derechos y Deberes de las personas usuarias de los servicios de salud públicos
3
y privados. Marzo 2002.
Ley Nº 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La Gaceta Nº
4
112 del 29 mayo 1996.
Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

7
Decreto Nº 30945-S. La Gaceta Nº 18 del 27 Enero 2003.
8
9
10
11
Norma ISO 15189: 2007. “Laboratorios Clínicos: Requisitos particulares relativos a la calidad y
12
la competencia”.
Política de Calidad y Seguridad al Paciente de la CCSS. Artículo 2 sesión #8139 celebrada el
13
22 de marzo del 2007.
15
16
CCSS. Año 2011.
17
18
19 Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia División Administrativa.
CCSS.
39
1 Revisión, por parte del Microbiólogo del informe de resultados.
Realización de pruebas confirmatorias, por parte del Microbiólogo o el funcionario

2
designado por este, cuando un resultado esté alterado o sea no concluyente.
3 Registro de los exámenes de laboratorio entregados (lista, bitácora, etc.).
Identificación y seguimiento, por parte del Microbiólogo, a los casos alterados o no

4
concluyentes.
40
Microbiólogo o Funcionario designado
Número de funcionario para entrega de
actividad designado por resultados, archivo y
este estadística
2 Genera el informe de resultados.
Verifica si los resultados obtenidos son congruentes con

3 la información clínica aportada en la solicitud o en el
histórico de resultados del usuario (cuando se
¿Los resultados obtenidos son congruentes con la SI
4 información clínica aportada en la solicitud y en el
histórico de resultados del usuario.? NO
Realiza las acciones correctivas según procedimiento
5 establecido por el Servicio de Laboratorio Clínico y A
finaliza el proceso.
SI
6 ¿Se requiere confirmar los resultados? SLC-001-02
NO
7 Refrenda el informe de resultados.
Informe de resultados entregado

Entrega los resultados de los análisis de laboratorio
8 oportunamente a quién
clínico a quién corresponda. corresponde.
NO
¿El informe de resultados está alterado o es no
9 concluyente?
SI
Realiza las coordinaciones con el clínico responsable, y

10 ejecuta las acciones necesarias para que se le de
seguimiento al caso.
Registra las acciones realizadas como seguimiento a

11
los resultados alterados.
Genera la lista de los análisis de laboratorio clíinco

12
realizados durante el día.
Entrega la lista junto con los informes de resultados de

Reporte de entrega de resultados
13 exámenes al archivo clínico y solicita sello, firma y fecha
con firma y sello de recibido.
de recibido.
Realiza la contabilidad analítica del Servicio de

14
41
3.2 Macroproceso: Gestión técnica de servicios de sangre
Gerencia Médica
Caja Costarricense
de Seguro Social Hospital
Unidad
Programática
Nombre de
Gestión técnica de servicios de sangre Código SLC-002
proceso
Clasificación de
proceso
Inicio
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este,
seleccionan a los donantes idóneos, extrae y realiza el fraccionamiento de
la sangre.
Alcance Termina
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, prepara y entrega los

hemocomponentes, da seguimiento al caso y elabora informe sobre la
reacción adversa.
Brindar hemocomponentes que se ajusten a los estándares de calidad,

con base en los conocimientos, métodos, procedimientos y mediante
Objetivo
tecnología actualizada, con el fin de contribuir al diagnóstico y tratamiento
de los problemas de salud de los usuarios de los servicios de salud.
Director (a) del Laboratorio Clínico Microbiólogo Químico Clínico de Banco de Sangre
Funcionarios designados en Banco de Sangre (Asistente o

Técnico en Tecnologías de la Salud, Secretaria)
Hemocomponentes de calidad disponibles para transfusión o procedimiento terapéutico
Usuario
Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento terapéutico.
42
Instructivos para educación del donante Servicios de Laboratorio Clínico
Consentimiento del donante Servicios de Laboratorio Clínico
Solicitud de análisis (hemocomponentes

Médico solicitante
o procedimientos terapéutico)
Cédula o identificación con foto Donante
Proveedor del Sistema de Información o Proveeduría

Etiquetas adhesivas
Local
Insumos para toma de muestras (agujas,
bolsas para donación, tubos de ensayo, Área de distribución y almacenamiento del Hospital o
portaobjetos, jeringas, algodón, jabón, Proveeduría Local
etc.)
Suministros de oficina (papel, tinta, Área de distribución y almacenamiento del Hospital o
rotuladores, etc.) Proveeduría Local
Reactivos para la realización de los Área de Distribución y almacenamiento del Hospital o
análisis inmunohematológicos y Proveeduría Local, Empresa Adjudicataria de
serológicos. Licitaciones Nacionales
Materiales para disposición final de Área de distribución y almacenamiento del Hospital o
desechos Proveeduría Local

Proveedor del Sistema de Información, Área de
Equipo de oficina Distribución y almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local
Área de Distribución y almacenamiento del Hospital o
Equipo de laboratorio Proveeduría Local, Empresa Adjudicataria de
Licitaciones Nacionales

SLC-001 Gestión técnica de laboratorio clínico.
SLC-002-01 Gestión pre-analítica de servicios de sangre
SLC-002-02 Gestión analítica de servicios de sangre
SLC-002-03 Gestión post-analítica de servicios de sangre
43
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, selecciona a

2 los donantes idóneos, extrae y realiza el fraccionamiento de la sangre. Ver proceso
SLC-002-01 (Gestión pre-analítica de servicios de sangre).
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el personal designado por este, analiza,
3 selecciona y almacena los hemocomponentes que cumplen con los estándares de
calidad. Ver proceso SLC-002-02 (Gestión analítica de servicios de sangre).
¿Hay solicitud de hemocomponentes o se requiere realizar procedimiento terapéutico?
4 Si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 5 si la respuesta es negativa
finaliza el proceso.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, prepara y entrega los
5 hemocomponentes, da seguimiento al caso y elabora informe sobre la reacción
adversa. Ver proceso SLC-002-03 (Gestión post-analítica de servicios de sangre).
6 Fin del proceso

Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre
2
de 1973. Reglamento
3
Ley Nº 7600. Igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad. La
4
Gaceta Nº 112 del 29 mayo 1996.
Reglamento de Vertido y Aguas Residuales. Decreto Nº 26042-S-MINAE. Gaceta Nº

7
117. Jueves 19 de junio de 1997.
Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del
8
Ministerio de Salud. Nº 34728 del 28 de mayo 2008.
Norma para la Habilitación de Laboratorios de Microbiología y Química Clínica Nº
9
30700-S. Ministerio de Salud. Gaceta 183 del 24 Setiembre 2002.
Norma para la Habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre
10
Nº 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
11
12
13 Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. CCSS.
Julio 2006.
44
14
Manual para la Implementación de la Gestión de Calidad en los Laboratorios Clínicos
15
de la CCSS. Año 2011.
Instructivo para el Manejo de la Cadena de Frío en los Laboratorios Clínicos. Sección
16
de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. Enero 2002.
Instructivo para el Manejo y Transporte de Muestras Clínicas y otros Agentes
17 Biológicos. Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud.
Mayo 2002.
Perfil del personal técnico de Laboratorios Clínicos. Sub-Área de Clasificación y
18 Valoración de Puestos. Dirección Corporativa de Recursos Humanos. Gerencia
División Administrativa. CCSS.
19 Estándar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB.
Verificación, por parte del Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario
1 designado por este, de que los donantes seleccionados son aptos para donar
hemocomponentes.
2 designado por este, de que los hemocomponentes almacenados sean viables para
transfusión o procedimiento terapéutico.
Reporte de reacciones adversas a la transfusión de hemocomponente por parte del
3
Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este.

4 Material educativo y material para la promoción
5 Entrevista al donante (sin código)
6 Boleta de autoexclusión (sin código)
7 Solicitud de hemocomponentes. Código 4-70-05-0540

Reporte de reacciones adversas a la transfusión de hemocomponentes. Formulario
8
1318.
9 Boleta de envío de hemocomponentes (entrega de sangre). Código 4-70-06-0760.
45
Microbiólogo de
Número
Banco de Sangre o
de Descripción de la actividad Criterio de Calidad
funcionario
actividad
designado por este
Inicio
Selecciona a los donantes idóneos, extrae y realiza el

Que los donantes seleccionados, aptos
2 fraccionamiento de la sangre. Ver proceso SLC-002-01 para donar hemocomponentes.
(Gestión preanalítica de servicios de sangre).
Analiza, selecciona y almacena los hemocomponentes

Que los hemocomponentes almacenados
3 que cumplen con los estándares de calidad.Ver proceso sean viables para transfusión o terapia
SLC-002-02 (Gestión analítica de servicios de sangre).
¿Hay solicitud de hemocomponenetes o procedimiento NO

4
terapéutico?
SI
Prepara y entrega los hemocomponentes, da
Que las reacciones adversas que se
seguimiento al caso y elabora informe sobre la reacción
5 presenten cuenten con el informe y el
adversa. Ver proceso SLC-002-03 (Gestión postanalítca seguimiento respectivo
de servicios de sangre).
46
3.2.1 Proceso: Gestión pre-analítica de servicios de sangre
Gerencia Médica
Caja Costarricense

Unidad
Programática
Nombre de Gestión pre-analítica de servicios de

Código SLC-002-01
proceso sangre
Clasificación de
proceso
Inicio
El funcionario designado ejecuta el proceso de promoción de la donación
(SLC-002-01-01)
Alcance Termina
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este,
almacena los hemocomponentes bajo la condición de cuarentena, según el
procedimiento establecido.
Promover la donación, seleccionar donantes, extraer y fraccionar la sangre,
Objetivo con el fin de disponer oportunamente de hemocomponentes de calidad para
atender necesidades de los usuarios.
Jefe de la División de Inmunohematología y Banco de

Director(a) del Laboratorio Clínico
Sangre
Funcionario designado para la promoción de la donación.
Funcionario designado para la atención del donante
(Asistente o Técnico en Tecnologías de la Salud, Secretaria)
Microbiólogo de Banco de Sangre o funcionario designado
por este (Asistente o Técnico en Tecnologías de la Salud,
Secretaria)
Donaciones captadas y sangre fraccionada oportunamente

Usuario o cliente
Usuarios que requieren hemocomponentes o procedimiento terapéutico
47
Instructivos para educación del donante Servicios de Laboratorio Clínico
Consentimiento del donante Servicios de Laboratorio Clínico
Solicitud de análisis (hemocomponentes o

Médico solicitante
procedimientos terapéutico)
Cédula o identificación con foto Donante

Etiquetas adhesivas
Proveeduría Local
Insumos para toma de muestras (agujas,
bolsas para donación, tubos de ensayo,
portaobjetos, jeringas, algodón, jabón, etc.)
Reactivos para la realización de los análisis
Hospital o Proveeduría Local, Empresa
inmunohematológicos y serológicos.

Proveeduría Local

SLC-001 Gestión Técnica de Laboratorio Clínico

SLC-002 Gestión técnica de servicios de sangre
SLC-002-01-01 Promoción de la donación
SLC-002-03 Gestión post-analítica de servicios de sangre.
48
El funcionario designado ejecuta el proceso de promoción de la donación (SLC-002-01-

2
01)
El funcionario designado para la atención del donante, recibe al usuario y solicita
3
documento de identificación.
¿La identificación del donante es válida? Si la respuesta es negativa continúa con la
4
actividad 5, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 6.
5 El funcionario designado rechaza al donante y le indica la razón. Fin del proceso.
El funcionario designado entrega al donante el documento de entrevista y lo instruye

6
sobre su llenado.
El funcionario designado recibe el documento de entrevista del donante y lo registra en
7
el sistema de información disponible (ya sea manual o automatizado).
¿Se dispone de una base de datos de donantes automatizada? Si la respuesta es
actividad 12.
9 El funcionario designado verifica en la base de datos el estatus del donante.
¿El donante tienen antecedentes que le den la condición de diferido (no apto) para el
10 acto de donación? Si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 11, si la
respuesta es negativa continúa con la actividad 12.
11 El funcionario designado rechaza al donante y le indica la razón. Fin del proceso.
12 El funcionario designado realiza la entrevista personal al donante.
El funcionario designado, a partir de la entrevista realizada, verifica si el usuario cumple

13
los requisitos para donar sangre.
¿El usuario cumple los requisitos para donar sangre? Si la respuesta es negativa
14
El funcionario designado rechaza al donante, le indica la razón y define su estatus en el

15 sistema de información (diferido temporal o diferido permanentemente). Finaliza el
proceso.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, realiza la
16
evaluación física del donante, según procedimiento establecido.
El Microbiólogo, o el funcionario designado por este, realiza los análisis de laboratorio
17
para determinar si el usuario es apto para la donación.
49
¿Los resultados de la evaluación física y de los análisis de laboratorio indican que el
usuario es apto para la donación? Si la respuesta es negativa para uno o para los dos
18
casos continúa con la actividad 19, si la respuesta es afirmativa para los dos casos
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, rechaza al
19 donante, le indica la razón y define su estatus en el sistema de información (diferido
temporalmente). Finaliza el proceso

20 venopunción y recolección de sangre según el procedimiento establecido, y gestiona el
refrigerio del donante.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, identifica

21
(etiqueta) la sangre con el número asignado en el registro de donadores.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, valora al

22
usuario para determinar si presenta reacciones adversas a la donación.
¿El usuario presenta reacciones adversas a la donación? Si la respuesta es afirmativa

23
continúa con la actividad 24, si la respuesta es negativa continúa con la actividad 25.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, realiza las

24 acciones para la asistencia básica del donante o la coordinación respectiva para su
atención médica.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, le indica al

25
donante que puede retirarse.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, realiza el

26
fraccionamiento de la sangre, según el procedimiento establecido
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, almacena los

27
hemocomponente bajo la condición de cuarentena, según el procedimiento establecido.
28 Fin del proceso.
50

2
1973. Reglamento
3
4

7
8
9
2006.
11
12
la CCSS. Año 2011.
13 Estándar para Bancos de Sangre y Servicios Transfusionales de la AABB

Verificación, por parte del funcionario designado para atención del donante, de que el
1
usuario disponga de una identificación válida.
Verificación, por parte del funcionario designado para atención del donante, del estatus
2
del donante en el sistema de información, ya sea manual o automatizado.
Verificación, por parte del funcionario designado para atención del donante, de que el
3
donante cumpla con los requisitos para donar hemocomponentes.
Verificación, por parte del funcionario designado en Banco de Sangre, de que el
4
donante cuente con condiciones físicas y de salud apropiadas para la donación.
Identificación de los hemocomponentes con el número asignado en el registro de
5 donadores, por parte del Microbiólogo de Banco de Sangre o del funcionario designado
por este.
Verificación, por parte del Microbiólogo de Banco de Sangre o del funcionario designado
6
por este, de la estabilidad física del donante después de la donación.
51
3 Entrevista al donante (sin código)
52
Microbiólogo de
Funcionario Funcionario
Número Banco de Sangre,
designado para la designado para la
de Descripción de la actividad promoción de la atención del
o funcionario Criterio de Calidad
actividad designado por
donación donante
este
2 Ejecuta el proceso de promoción de la donación (SLC-002-01-01)
3 Recibe al usuario y solicita documento de identificación.
SI Donante identificado por medio de un

4 ¿La identificación del donante es válida? documento de identifcación válido
NO
5 Rechaza al donante y le indica la razón. . A
Entrega al donante el documento de entrevista y lo instruye sobre su

6
llenado.
Recibe el documento de entrevista del donante y lo registra en el Que el documento dea entrevista se llene
7 de forma completa.
sistema de información disponible (ya sea manual o automatizado).
8 ¿Se dispone de una base de datos de donates automatizada? NO
SI
9 Verifica en la base de datos el estatus del donante.
¿El donante tienen antecedentes que le den la condición de diferido (no NO Donante con condiciones físicas y de
10 salud apropiadas para la donación.
apto) para el acto de donación?
SI
11 Rechaza al donante y le indica la razón. A
12 Realiza la entrevista personal al donante.
A partir de la entrevista realizada, verifica si el donante cumple los

13
requisitos para donar sangre.
B
53
Microbiólogo de
Funcionario Funcionario
Número Banco de Sangre,
designado para la designado para la
de Descripción de la actividad promoción de la atención del
o funcionario Criterio de Calidad
actividad designado por
donación donante
este
B
Donante cumple con los requisitos para
14 ¿El donante cumple los requisitos para donar sangre. ? donar sangre.
SI
NO
Rechaza al donante, le indica la razón y define su estatus en el sistema

15
de información (diferido temporal o diferido permanentemente).
Realiza la evaluación física del donante, según procedimiento A Donante con condiciones físicas y de
16 salud apropiadas para la donación.
establecido.
Realiza los análisis de laboratorio para determinar si el usuario es apto Donante con exámenes de laboratorio
17 para verficar idoneidad realizados
para la donación.
¿Los resultados de la evaluación física y de los análisis de laboratorio SI

18
indican que el usuario es apto para la donación?
NO
Rechaza al donante, le indica la razón y define su estatus en el sistema Donante que no cumple con requisitos
19 A registrado con estatus correspondiente
de información (diferido temporalmente).
Realiza la venopunción y recolección de sangre según el procedimiento

20
establecido, y gestiona el refrigerio del donante.
Hemocomponentes identificados con el

Identifica (etiqueta) la sangre con el número asignado en el registro de
21 número asignado en el registro de
donadores. donadores.
Valora al usuario para determinar si presenta reacciones adversas a la

22
donación.
NO
23 ¿El usuario presenta reacciones adversas a la donación?
SI
Realiza las acciones para la asistencia básica del donante o la Donante físicamente estable
24
coordinación respectiva para su atención médica.
25 Le indica al donante que puede retirarse.
Realiza el fraccionamiento de la sangre, según el procedimiento

26
establecido.
Almacena los hemocomponente bajo la condición de cuarentena, según

27
el procedimiento establecido.
28 Fin del proceso A Fin
54
3.2.1.1 Procedimiento: Promoción de la donación
Gerencia Médica
Caja
Costarricense de
Seguro Social Hospital o Área de Salud

Unidad
Programática
Nombre de
Promoción de la donación Código SLC-002-01-01
proceso
Clasificación de
Procedimiento
proceso
Inicio
analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes, de acuerdo a la
prevalencia de los diferentes grupos sanguíneos y el contexto
Alcance epidemiológico nacional.
Termina
ejecuta acciones para determinar oportunidades de mejora en la captación
de donantes.
Promocionar la donación de hemocomponentes con el fin de satisfacer las
Objetivo
necesidades de los usuarios.
Jefe de la División de
Director(a) de Laboratorio Clínico Inmunohematología y Banco de
Sangre
Microbiólogo de Banco de Sangre
Funcionario designado en Banco

de Sangre (Técnicos 1 y 2 en
Tecnologías de la Salud,
Asistentes, Promotores)
Base de datos de donantes, disponible para satisfacer diferentes necesidades de

hemocomponentes.
55
Usuario o cliente
Banco de Sangre
Área de distribución y
Suministros de oficina (papel, tinta, rotuladores, etc.) almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local
Área de distribución y
Formularios institucionales almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local
Instrucciones a los usuarios para los diferentes análisis Profesionales en Microbiología
Material educativo CCSS
Proveedor del Sistema de

Sistema de información
Información
Equipo de oficina (computadoras, impresoras de código de Información, Área de Distribución
barras, lectores de código de barras, servidor del SI, etc.) y almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local
Información, Área de Distribución
Equipo audiovisual
y almacenamiento del Hospital o
Proveeduría Local

56
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, analiza y

2 planifica las necesidades de hemocomponentes, de acuerdo a la prevalencia de los
diferentes grupos sanguíneos y el contexto epidemiológico nacional.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, desarrolla

actividades a nivel educativo para concientizar sobre la importancia de la donación de
3
hemocomponentes. Como parte de esta actividad, se debe coordinar con las unidades
de promoción de la salud y comunicación institucional.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, realiza
4
acciones para promocionar la donación de hemocomponentes a nivel de la población.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, identifica

5 (capta) donantes potenciales en los diferentes escenarios (universitario, laboral,
instituciones públicas y empresas privadas, etc.)
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, sistematiza
la información de los donantes captados, según se trate de habituales o nuevos, el
6
grupo sanguíneo al que pertenecen, la ubicación geográfica y la frecuencia de
donación.
7 operacionaliza la donación. Ver procesos SLC-BS-001 Selección del donante y SLC-
BS- 002 Obtención y procesamiento de hemocomponentes.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, ejecuta

8
estrategias para el mantenimiento y fidelización de los donantes.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, ejecuta

9
acciones para determinar oportunidades de mejora en la captación de donantes.
10 Fin del proceso
57

2
1973. Reglamento
3
4

7
8
9
2006.
11
12
la CCSS. Año 2011.
13 Manual Técnico de Bancos de Sangre (AABB)

1 Informe de diagnóstico y planificación de necesidades de hemocomponentes
2 Base de datos de donantes
3 Registros de asistencia a las actividades de motivación y promoción
1 Instrucciones a los donantes

58
Número
Microbiólogo de Banco de Sangre o
de Descripción de la actividad funcionario designado por este
Criterio de Calidad
actividad
Analiza y planifica las necesidades de hemocomponentes, Informe de diagnóstico y planificación de

necesidades de hemocomponentes
2 de acuerdo a la prevalencia de los diferentes grupos realizado oportunamente y según el
sanguíneos y el contexto epidemiológico nacional. formato establecido.
Desarrolla actividades a nivel educativo para concientizar

3 sobre la importancia de la donación de
hemocomponentes. Asistencia a las actividades de
motivación y promoción, registrada en el
formato establecido.
Realiza acciones para promocionar la donación de
4
hemocomponentes a nivel de la población.
Identifica (capta) donantes potenciales en los diferentes

5 escenarios (universitario, laboral, instituciones públicas y
empresas privadas, etc.)
Sistematiza la información de los donantes captados,

según se trate de habituales o nuevos, el grupo sanguíneo Base de datos de donantes ordenada y
6 completa.
al que pertenecen, la ubicación geográfica y la frecuencia
de donación.
Operacionaliza la donación. Ver procesos SLC-BS-001
7 Selección del donante y SLC- BS- 002 Obtención y
procesamiento de hemocomponentes.
Ejecuta estrategias para el mantenimiento y fidelización de
8
los donantes.
Determina oportunidades de mejora en la captación de

9
donantes.
Fin
10 Fin del proceso
59
3.2.2 Proceso: Gestión analítica de servicios de sangre
Gerencia Médica
Caja Costarricense

Unidad
Programática
Nombre de Gestión analítica de servicios de

Código SLC-002-02
proceso sangre
Clasificación de
proceso
Inicio

realiza estudios inmunohematológicos y serológicos a las muestras
obtenidas del donante, según el procedimiento establecido.
Alcance
Termina
modifica los hemocomponentes obtenidos en condición de cuarentena a la
condición de disponibles o en almacén para ser utilizados.
Analizar, seleccionar y almacenar los hemocomponentes que cumplen con
Objetivo los estándares de calidad, con el fin de disponer oportunamente de los
mismos cuando sean requeridos por un usuario.
Director(a) del Laboratorio Clínico
Sangre
Funcionario designado en Banco de Sangre (Asistente o

Hemocomponentes de calidad seleccionados y disponibles para transfusión o procedimiento
terapéutico
Usuario o cliente
Usuario que requiere el hemocomponentes o procedimiento terapéutico.
60
Hemocomponentes Donante
Etiquetas adhesivas
Proveeduría Local
Insumos para toma de muestras (bolsas para
donación, tubos de ensayo, portaobjetos,
jeringas, algodón, jabón, etc.)
Reactivos para la realización de los análisis
Hospital o Proveeduría Local, Empresa
inmunohematológicos y serológicos.

Proveeduría Local

61
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, realiza

2 estudios inmunohematológicos y serológicos a las muestras obtenidas del donante,
según el procedimiento establecido.
¿Los resultados de los estudios indican que el producto donado es seguro para
transfundir (es decir que no hay peligro de transmisión de agentes infecciosos, bajo las
3
condiciones de trabajo y limitantes propias de los métodos)? Si la respuesta es negativa
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, localiza los

4
hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este realiza

5
pruebas de verificación o descarte del producto, según el procedimiento establecido
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, da

6
seguimiento al caso del donante para confirmación de resultados.
¿La verificación de resultados indicó que el donante presenta alguna situación dudosa
7 (infección transmisible por sangre)? Si la respuesta es afirmativa continúa con la
actividad 8 y si es negativa continúa con la 11
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, descarta el
8
producto donado, según el procedimiento establecido
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, define el
9 estatus del donante (diferido temporal o permanentemente) en el sistema de
información, ya sea manual o automatizado.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, gestiona la
10
referencia médica. Finaliza el proceso.
El Microbiólogo de Banco de Sangre o el funcionario designado por este, modifica los
11 hemocomponentes obtenidos en condición de cuarentena a la condición de disponibles
o en almacén para ser utilizados.
12 Fin del proceso.
62

2
1973. Reglamento
3
4

7
8
9
celebrada el 22 de marzo del 2007
2006.
11
12
la CCSS. Año 2011.
Verificación, por parte del Microbiólogo de Banco de Sangre o del funcionario designado
1 por este, del cumplimiento de los criterios inmunohematológicos y serológicos
requeridos para aceptar los hemocomponentes
Rechazo o descarte, por parte del Microbiólogo de Banco de Sangre o del funcionario
2
designado por este, de los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas.
Verificación, por parte de la Jefatura del Servicio, de que los hemocomponentes sean
3
almacenados de acuerdo al procedimiento establecido.
63
Número Microbiólogo de Banco de

de Descripción de la actividad Sangre o funcionario Criterio de Calidad
actividad designado por este
Realiza estudios inmunohematológicos y serológicos a las muestras Producto donando con estudios para
2 determinar idoneidad
obtenidas del donante, según el procedimiento establecido.
¿Los resultados de los estudios indican que el producto donado es

Hemocomponentes cumplen con los
apto para transfundir (es decir que no hay peligro de transmisión de SI
3 criterios inmunohematológicos y
agentes infecciosos, bajo las condiciones de trabajo y limitantes propias serológicos requeridos
de los métodos)?
NO
Hemocomponentes con pruebas
4 Localiza los hemocomponentes con pruebas positivas o dudosas. positivas o anómalas, analizados para
verificación o descarte .
Realiza pruebas de verificación o descarte del producto, según el

5
procedimiento establecido
6 Da seguimiento al caso del donante para confirmación de resultados.
¿ La verificación de resultados indicó que el donante presenta alguna NO

7
situación dudosa (infección transmisible por sangre)?
SI
8 Descarta el producto donado, según el procedimiento establecido.
Define el estatus del donante (diferido temporal o permanentemente) en Donante no idóneo registrado con
9 estatus correspondiente
el sistema de información, ya sea manual o automatizado.
10 Gestiona la referencia médica. Finaliza el proceso
Modifica los hemocomponentes obtenidos en condición de cuarentena a Hecomponentes almacenados de

11 acuerdo al procedimiento establecido
la condición de disponibles o en almacen para ser utilizados.
64
3.2.3 Proceso: Gestión post-analítica de servicios de sangre
Gerencia Médica
Caja
Costarricense de
Hospital
Seguro Social

Servicio de Laboratorio Unidad
Dependencia
Clínico Programática
Nombre de Gestión post-analítica de
Código SLC-002-03
proceso servicios de sangre
Clasificación de
proceso
Inicio
recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos terapéuticos por
parte del Médico, junto con el expediente del usuario.
Alcance
Termina
remite el informe sobre reacciones adversas a la Comisión de Medicina
Transfusional del Centro Hospitalario.
Preparar y entregar oportunamente los hemocomponentes requeridos para
realizar las transfusiones y procedimientos terapéuticos, y dar seguimiento a
Objetivo
las reacciones adversas, con el fin de tomar medidas correctivas
oportunamente y prevenir futuras reacciones en el usuario

Director(a) de Laboratorio Clínico
Sangre
Funcionario designado en Banco de Sangre ( Asistente o

Hemocomponentes preparados y entregados para transfusión o procedimientos terapéuticos.
Reacciones adversas identificadas y en seguimiento
Usuario o cliente
Usuario que requiere hemocomponentes o procedimiento terapéutico
65
Solicitud de hemocomponentes o
Médico solicitante
procedimientos terapéuticos
Muestras Paciente
Etiquetas adhesivas
Proveeduría Local
Insumos para toma de muestras (agujas, Área de distribución y almacenamiento del
jeringas, tubos de ensayo, etc.) Hospital o Proveeduría Local
Reactivos para la realización de los análisis Hospital o Proveeduría Local, Empresa
Materiales de transfusión
Proveedor del Sistema de Información, Área

Equipo de oficina de Distribución y almacenamiento del Hospital
o Proveeduría Local


66
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, recibe la

2 solicitud de hemocomponentes o procedimientos terapéuticos (aféresis, crio
preservación, etc.) por parte del Médico, junto con el expediente del usuario.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, verifica los
3 datos del paciente y revisa que la información de la solicitud coincida con la indicación
médica en el expediente.
¿Los datos del paciente vienen completos y la información de la solicitud coincide con la
4 indicación médica en el expediente? Si la respuesta es negativa continúa con la
actividad 5, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 6.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, devuelve la
5 solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que realice las correcciones.
Finaliza el proceso.
¿El Servicio dispone de sistema de información automatizado? Si la respuesta es
actividad 10.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, verifica el
7 historial de resultados de los análisis de grupos sanguíneos y de transfusiones del
paciente.
¿El paciente dispone de pruebas pre-transfusionales realizadas en las últimas 72
8 horas? Si la respuesta es negativa continúa con la actividad 9, si la respuesta es
afirmativa localiza la muestra respectiva y continúa con la actividad 11.
¿La solicitud viene acompañada de la muestra? Si la respuesta es negativa continúa
9
con la actividad 10, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 11.
10
toma de la muestra, según el procedimiento establecido.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, verifica la
11
identificación de la muestra.
¿La identificación de la muestra coincide con los datos de la solicitud (viene completa,
12 correcta y legiblemente rotulada)? Si la respuesta es negativa continúa con la actividad
13, si la respuesta es afirmativa continúa con la actividad 14.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, gestiona el
13
reemplazo de la muestra.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, ingresa los
14 datos de la muestra al sistema, ya sea manual o automatizado, y asigna número de
registro consecutivo a la solicitud.
15
estudios inmunohematológicos al receptor de acuerdo con la solicitud.
67
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, selecciona y
16 reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de acuerdo con los criterios de los
estudios inmunohematológicos realizados y según el procedimiento establecido.

17
pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponente-receptor.
¿Las pruebas de compatibilidad están negativas? Si la respuesta es afirmativa regresa
18 a la actividad 16, para continuar la búsqueda de hemocomponentes, en caso contrario
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, prepara y
19
entrega los hemocomponentes para transfusión o procedimiento terapéutico.
20 El médico responsable realiza la trasfusión o procedimiento terapéutico.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, recibe el
21 reporte de reacción adversa a la transfusión, por parte del o los profesionales
responsables del paciente.
¿Se reportó alguna reacción adversa a la transfusión o procedimiento terapéutico? Si la
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, archiva el
23
reporte de reacción adversa según el procedimiento establecido y finaliza el proceso.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, solicita la
24
devolución del hemocomponente(s).
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, realiza los
25 análisis de sangre y orina para estudiar reacciones transfusionales, según el
procedimiento establecido.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, realiza el
26
informe de reacción adversa a la transfusión.
El Microbiólogo de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este, remite el

27
informe a la Comisión de Medicina Transfusional del centro hospitalario.
28 Fin del proceso
68
Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre
2
de 1973. Reglamento
3
4
Norma para la Habilitación de Divisiones de Inmuno-hematología y Banco de Sangre
7
Nº 30697-S. Ministerio de Salud. Gaceta 182, 23 Setiembre 2002.
8
9
celebrada el 22 de marzo del 2007
10 Sección de Laboratorios Clínicos. Dirección Técnica de Servicios de Salud. CCSS.
Julio 2006.
11
Manual para la Implementación de la Gestión de Calidad en los Laboratorios Clínicos
12
de la CCSS. Año 2011.
1 designado por este, de los datos del paciente y de que la información de la solicitud
coincida con la indicación médica en el expediente.
2 designado por este, del historial de resultados de los análisis de grupos sanguíneos y
de transfusiones del paciente.
Verificación por parte del Microbiólogo del Banco de Sangre de la realización de
3
pruebas pretransfusionales en las últimas 72 horas
Ingreso de los datos de la muestra al sistema, ya sea manual o automatizado, y
4 asignación de número de registro consecutivo a la solicitud, por parte del Microbiólogo
de Banco de Sangre, o el funcionario designado por este.
designado por este, que los hemocomponentes seleccionados cumplan con los
5
criterios de los estudios inmunohematológicos realizados, conforme al tipo de
paciente.
6
designado por este, de la compatibilidad hemocomponentes-receptor.
Verificación, por parte de la Jefatura del Servicio, que los hemocomponentes sean
7
preparados y entregados según el procedimiento establecido.
Reporte de entrega del informe de reacción post-transfusional en el tiempo y forma
8
preestablecida
69
Reporte de reacciones adversas a la transfusión de hemocomponentes. Formulario
3
1318.
5 Formulario de transfusión.
6 Instrucciones a los analistas de los diferentes procedimientos (sin código)
70
Microbiólogo de Banco de
Número de Médico
Descripción de la actividad Sangre o funcionario designado Criterio de Calidad
actividad responsable
por este
Recibe la solicitud de hemocomponentes o procedimientos terapéuticos

2 (aféresis, criopreservación, etc.) por parte del Médico, junto con el
expediente del usuario.
Verifica los datos del paciente y revisa que la información de la solicitud

3
coincida con la indicación médica en el expediente.
Sí Datos del paciente completos y la

¿Los datos del paciente vienen completos y la información de la solicitud
4 información de la solicitud coincide con
coincide con la indicación médica en el expediente.? la indicación médica en el expediente
No
Devuelve la solicitud y se comunica con el servicio respectivo para que

5 A
realice las correcciones.
No
6 ¿El Servicio dispone de sistema de información automatizado?
Sí
Verifica el historial de resultados de los análisis de grupos sanguíneos y de

7
transfusiones del paciente.
Sí Usuarios con pruebas pretansfusionales

¿El paciente disponde de pruebas pre-trasnfusionales realizadas en las
8 de las últimas 72 horas no se les
últimas 72 horas? realizan nuevas pruebas
No
Sí
9 ¿La solicitud viene acompañada de la muestra?
No
Muestra recolectada según
10 Realiza la toma de la muestra, según el procedimiento establecido.
procedimiento.
Identificación de la muestra coincide con

11 Verifica la identificación de la muestra.
la identificación del paciente.
¿La identificación de la muestra coincide con los datos de la solicitud (viene Sí

12
completa, correcta y legiblemente rotulada)?
No
13 Gestiona el reemplazo de la muestra. A
Ingresa los datos de la muestra al sistema, ya sea manual o automatizado, y Solicitudes registradas en el sistema de
14
asigna número de registro consecutivo a la solicitud. información
B
71
Microbiólogo de Banco de
Número de Médico
Descripción de la actividad Sangre o funcionario designado Criterio de Calidad
actividad responsable
por este
B
Realiza estudios inmunohematológicos al receptor de acuerdo con la
15
solicitud.
Hemocomponentes seleccionados que

Selecciona y reserva los hemocomponentes aptos para el receptor de
cumplan con los criterios de los estudios
16 acuerdo con los criterios de los estudios inmunohematológicos realizados y inmunohematológicos realizados,
según el procedimiento establecido. conforme al tipo de paciente.
17
Realiza pruebas para determinar la compatibilidad hemocomponente- Usuarios con pruebas pretransfusionales
receptor. realizadas para determinar compatibilidad
18 ¿Las pruebas de compatibilidad están negativas? SI

NO
Hemocomponentes preparados y
19
Prepara y entrega los hemocomponentes para transfusión o procedimiento entregados de acuerdo al procedimiento
terapéutico. establecido.
20 Realiza la trasfusión o procedimiento terapéutico.
21
Recibe el reporte de reacción adversa a la transfusión, por parte del o los
profesionales responsables del paciente.
Todos los reportes de reacción adversa a
¿Se reportó alguna reacción adversa a la transfusión o procedimiento Sí
22 la transfusión o procedimiento
terapéutico? terapéutico se revisan.
No
Archiva el reporte de reacción adversa según el procedimiento establecido y
23
finaliza el proceso. A
Todos los hemocomponentes que

24 Solicita la devolución del hemocomponente(s). generaron reacción adversa, son
retirados.
Realiza los análisis de sangre y orina para estudiar reacciones Pruebas realizadas de acuerdo con los
25
transfusionales, según el procedimiento establecido. procedimientos establecidos.
Todos los casos de reacción adversa a la

transfusión o procedimiento terapéutico
26 Realiza el informe de reacción adversa a la transfusión. son informados a la Comisión de
Medicina Transfusional del centro
Remite el informe a la Comisión de Medicina Transfusional del centro Informe entregado en tiempo y forma
27
hospitalario. preestablecida
28 Fin del proceso Fin

A
72

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Funcionario designado para la recepción, toma, y

Funcionario designado para la preparación, análisis,

Informe de resultados de los análisis de laboratorio clínico

Usuario que requiere análisis de laboratorio clínico.

Insumos requeridos Proveedor(es) del insumo

Área de distribución y almacenamiento del

Recursos requeridos Proveedor(es) del recurso

Sistema de información Proveedor del Sistema de Información

Equipo de oficina (computadoras, Proveedor del Sistema de Información, Área de

Área de Distribución y almacenamiento del

SLC-001-01 Gestión pre-analítica del laboratorio.

Descripción de las actividades

1 Inicio del proceso

Normativa relacionada con el proceso

1 Ley Nº 5395. Ley General de Salud. 30 de octubre de 1973.

Ley Nº 5462. Estatuto Servicios de Microbiología y Química Clínica. 24 de Diciembre de

Reglamento de Organización y Funcionamiento del Sistema Nacional de Vigilancia de la

Formularios relacionados con el proceso

1 Solicitud y resultados de análisis clínicos. Código 4-70-03-0460

1 Inicio del Proceso Inicio

2 Recibe y atiende al usuario o su representante.

Que la documentación esté completa y sea

Refrenda y entrega los resultados de los análisis a quién

6 Fin del proceso. Fin

Caja Costarricense de Hospital o Área de Salud

Funcionario designado en ventanilla (Asistente o

Documentación recibida y citas otorgadas (cuando corresponda).

Usuario que requiere análisis de laboratorio clínico

Insumos requeridos Proveedor(es) del insumo

Materiales para disposición final de Área de distribución y almacenamiento del