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    Formato Evaluacion Medica Ocupacional

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    Alejito Tamayo
    Este documento presenta un formato de evaluación médica ocupacional para trabajadores expuestos a plaguicidas. El formato recopila datos personales, antecedentes médicos, laborales y de exposición a plaguicidas del trabajador, así como los resultados de un examen físico y clínico. El objetivo es identificar cualquier señal o síntoma asociado con el uso de plaguicidas y proveer recomendaciones médicas personalizadas.

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    Este documento presenta un formato de evaluación médica ocupacional para trabajadores expuestos a plaguicidas. El formato recopila datos personales, antecedentes médicos, laborales y de exposición a plaguicidas del trabajador, así como los resultados de un examen físico y clínico. El objetivo es identificar cualquier señal o síntoma asociado con el uso de plaguicidas y proveer recomendaciones médicas personalizadas.

    Descripción original:

    medicina preventiva

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    FORMATO DE EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL, QUE SEA ENFOCADA

    A TRABAJADORES QUE ESTÁN EXPUESTOS A PLAGUICIDAS

    PRESENTADO POR

    ERWIN ALEJANDRO ARTEAGA TAMAYO

    KAREN LISSETH CATAÑO JARAMILLO

    VIVIANA OSORIO ISAZA

    PAULA ANDREA VELÁSQUEZ CELIS

    PROFESOR

    MARCO ANTONIO CHAVES

    NRC: 3138

    ASIGNATURA

    MEDICINA PREVENTIVA Y DEL TRABAJO

    CORPORACION UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

    ADMINISTRACION DE SALUD OCUPACIONAL

    BELLO

    2020
    FORMATO DE EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL

    DATOS PERSONALES
    Primer apellido: Segundo apellido:
    Nombres:
    CC.: F. Nacimiento: Sexo: F M
    Dirección:
    Barrio: Municipio: Departamento
    Teléfono fijo: Teléfono móvil:
    Estado Civil:
    Pareja con la cual vive trabaja en la agricultura: Si: No:
    Pareja con la cual vive está expuesta a plaguicidas Si: No:
    ESTUDIOS
    Analfabeto: Básica Incompleta: Básica completa:
    Media Incompleta: Media Completa: Técnico o Universitario:
    PREVISIÓN DE SALUD
    EPS: ARL: Ninguna: No sabe:
    ANTECEDENTES GENERALES
    Hábitos
    Bebe alcohol Si: No: N° de copas Semanales:
    Qué Tipo:
    Consume drogas Si: No:
    Fuma | Si: No: Cuánto fuma N Día: Semana: Mes:
    Antecedentes Mórbidos: (Marque con una X donde corresponda) Si: No:
    1. Alcoholismo en tratamiento
    2. Alergia Cutánea o Dermatosis
    3. Anemia
    4. Asma
    5. Cáncer
    6. Cirrosis Hepática
    7. Depresión
    8. Diabetes Mellitus
    9. Epilepsia
    10. Hipertensión arterial
    11. Insuficiencia renal
    Otros: ¿cuál?

    Encuesta de Síntomas de Depresión (Durante las últimas dos semanas)


    Marque con una X donde corresponda Si: No:
    1. ¿ése ha sentido triste o deprimida (o) la mayo r parte del tiempo,
    casi todos los días?
    2. ¿Ha estado desinteresada(o) o incapaz de disfrutar de la vida la
    mayor parte del tiempo, casi todos los días?
    3. ¿Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado),
    casi todas las noches?
    4. ¿se ha sentido cansada(o) con menos energía la mayor parte del
    tiempo, casi todos los días
    5. ¿Ha notado problemas de concentración o memoria, casi todos los
    días?
    6. ¿Ha estado tan inquieta (o) que no pueda permanecer sentada (o)
    casi todos los días?
    7. ¿Ha sentido que usted no es tan hábil o capaz como otra gente,
    casi todos los días?
    8. ¿Se ha despreciable o culpable, casi todos los días?
    9. ¿H a notad o un cambio importante en el apetito? (más apetito o
    menos)
    10. ¿Ha pensado realmente que no vale la pena vivir?
    11. ¿Ha pensado en quitarse la vida?

    Tratamientos
    ¿Usa algún medicamento? Si: No:
    ¿Cuál (es)?

    Salud Sexual y reproductiva


    ¿Tiene Hijos con malformaciones congénitas? Si: No:
    ¿Son de la misma pareja? Si: No:

    Solo mujer
    Gestaciones: Partos: Abortos: Hijos vivos:
    Mantiene vida sexual activa Si: No:
    Abortos espontáneos Si: No: No:
    Trastornos Menstruales Si No:
    :
    Fecha de última regla: Embarazada: Si: No:
    ¿Cuántas semanas?:
    ¿Está amamantando actualmente? Si: No: M eses del Hijo (a):
    Trastornos Menstruales Si No:
    ¿Cuál(es)?:

    ¿Usa Método anticonceptivo? Si No:


    ¿Cuál(es)?:

    ANTECEDENTES LABORALES
    ¿Usted se desempeña como aplicador de plaguicidas? Si: No:
    ¿Durante cuántos a nos fue aplicador de plaguicidas?
    ¿Cuándo fue la última aplicación? (fecha)
    ¿Especificar días de última aplicación
    ¿Qué equipos o maquinarias usa para la aplicación? (Marcar con una x)
    Bomba Manual o de espalda Nebulizadora tirada por tractor
    Bomba de espalda con motor Bomba tirada por tractor o automotor a
    pistón
    Otras ¿Cuál?

    Marque con una X donde corresponda: Si: No:


    1. ¿Un invernadero o Huerto en su casa?
    2. ¿Tiene campo propio?
    3. ¿Tiene campo en media
    4. ¿En los campos usted cultiva?
    5. ¿Qué cultiva? (especificar)

    6. ¿Usa plaguicida en su casa, jardín o huerto?


    7. ¿Usted trabaja como aplicador permanente?
    8. ¿Usted trabaja como aplicador por temporada?
    9. ¿Usted usa elementos de protección personal?
    10. ¿Usted usa elementos de protección personal de cuerpo?
    11. ¿Usted usa elementos de protección personal respiratorio?
    12. ¿Usted usa elementos de protección personal en la cabeza?
    13. ¿Usted usa elementos de protección personal ocular?
    14. ¿Usted usa elementos de protección personal en manos?
    15. ¿Usted usa elementos de protección personal en pies?
    CUESTIONARIO DE HÁBITOS Y PRÁCTICAS DE TRABAJO
    Marque con una X su respuesta: Siempre A veces Nunca
    ¿Durante la aplicación, come, bebe o fuma?
    ¿se cambia ropa de trabajo al finalizar la aplicación?
    ¿Cuánto tiempo transcurre entre el término de la aplicación
    y que se duche o se bañe?
    Marque con una X su repuesta Si No
    ¿Ha sufrido intoxicación por plaguicidas diagnosticada por médico?
    ¿Ha estado hospitalizado por intoxicación por plaguicidas?
    Se ha intoxicado por plaguicidas
    ¿Cuántas Veces?
    ¿Cuándo fue la última vez
    ¿Con que plaguicidas?

    ¿Durante el último período que usted aplicó plaguicidas presentó alguno de estos
    síntomas o signos? (ver lista adjunta)

    Marque con una X donde corresponda SI: NO:


    1. Cefalea
    2. Salivación excesiva
    3. Nausea
    4. Mareos
    5. Dolor abdominal
    6. Diarreas
    7. Visión borrosa
    8. Debilidad extremidad inferior
    9. Vómitos
    10. Sudor nocturno
    11. Cambio de estado de humor
    12. Calambres extremidad inferior
    13. Insomnio
    14. Lesiones de la piel
    15. ¿Actualmente está en un programa de control de salud como
    aplicador de plaguicidas?
    16. ¿Especificar dónde?

    EXAMEN CLÍNICO
    Examen físico
    Examen físico segmentario Alteraciones Observaciones
    Si No
    Cabeza

    Cuello

    General
    Tórax
    Pulmones

    Corazón

    Abdomen
    Abdomen
    Hígado

    Riñones

    Extremidades superiores

    Extremidades inferiores

    Genitales

    Piel y Mucosas

    Análisis de sangre: Alteraciones Observaciones:


    Si: No: Cuáles:
    Hemograma completo
    Leucocitos y fórmula leucocitaria
    Plaquetas
    Velocidad de sedimentación
    Bioquímica
    Perfiles
    Análisis de orina: Alteraciones Observaciones:
    Si: No: Cuáles:
    Densidad
    PH
    Anormales
    Sedimento

    Existe algún signo de:


    Si: No: Cuáles
    Insuficiencia cardiovascular
    Signos Bronquiales obstructivos
    Insuficiencia Hepática
    Insuficiencia Renal
    Dermatitis
    Otros:

    Examen Neurológico Alteracione


    s
    Si: No:
    General
    Reflejos osteotendinosos
    Medición fuerza de extremidades
    superiores
    Medición fuerza de extremidades
    inferiores
    Coordinación
    Propiocepción
    Reflejo Fotomotor
    Sensibilidad

    Examen de Colinesterasa
    Técnica empleada:
    Laboratorio:
    Requiere repetición: Si: No:
    En caso de Tiempo de
    exposición a órganos
    carbamatos fosforados
    Fecha de
    Resultados Unidades muestra 1
    a
    Fecha de
    Resultados Unidades muestra 2
    a
    Fecha de
    Resultados Unidades muestra 3
    á
    Valor Línea basal

    Otros Indicadores Biológicos Resultados

    Observaciones

    Conclusión diagnostica medica:

    RECOMENDACIONES CONFIDENCIALES:

    Si No Observaciones
    Evaluación Pendiente Motivos:

    Interconsulta A quién:

    Exámenes complementarios

    Motivos:
    Apto SI: NO:

    Usted fue informado del examen médico realizado y los resultados de los análisis
    de laboratorio:
    _____________________ ______________________
    Firma del Trabajador Firma del Médico

    Referencia bibliográfica
     Guía de atención integral de salud ocupacional para Trabajadores
    Expuestos a plaguicidas inhibidores de la colinesterasa (organofosforados y
    carbamatos) (GATISO-PIC), (2007).

     Resolución 1918 de 2009: Por la cual se modifican los artículos 11 y 17 de


    la Resolución 2346 de 2007 y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Salud y
    Protección Social.

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