Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 99 vistas

    Formato de Informe para Accidente de Trabajo Del Empleador O Contratante

    Cargado por

    yessica Jerez
    El trabajador Germán Jaimes Lasso sufrió un accidente mientras bombeaba agua de un tanque subterráneo en la empresa ASOCIACION DE USUARIOS DEL DISTRITO DE ADECUACION DE TIERRAS DE GRAN ESCALA. Se resbaló y golpeó la cabeza. Ocurrió el 29 de agosto de 2020 a la 1:30 am mientras realizaba sus labores normales como albañil. Fue presenciado por el testigo William Pacheco Blanco.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Formato de Informe para Accidente de Trabajo Del Empleador O Contratante

    Cargado por

    yessica Jerez
    99 vistas1 página
    El trabajador Germán Jaimes Lasso sufrió un accidente mientras bombeaba agua de un tanque subterráneo en la empresa ASOCIACION DE USUARIOS DEL DISTRITO DE ADECUACION DE TIERRAS DE GRAN ESCALA. Se resbaló y golpeó la cabeza. Ocurrió el 29 de agosto de 2020 a la 1:30 am mientras realizaba sus labores normales como albañil. Fue presenciado por el testigo William Pacheco Blanco.

    Título original

    0005031330298202015937651

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    El trabajador Germán Jaimes Lasso sufrió un accidente mientras bombeaba agua de un tanque subterráneo en la empresa ASOCIACION DE USUARIOS DEL DISTRITO DE ADECUACION DE TIERRAS DE GRAN ESCALA. Se resbaló y golpeó la cabeza. Ocurrió el 29 de agosto de 2020 a la 1:30 am mientras realizaba sus labores normales como albañil. Fue presenciado por el testigo William Pacheco Blanco.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    99 vistas1 página

    Formato de Informe para Accidente de Trabajo Del Empleador O Contratante

    Cargado por

    yessica Jerez
    El trabajador Germán Jaimes Lasso sufrió un accidente mientras bombeaba agua de un tanque subterráneo en la empresa ASOCIACION DE USUARIOS DEL DISTRITO DE ADECUACION DE TIERRAS DE GRAN ESCALA. Se resbaló y golpeó la cabeza. Ocurrió el 29 de agosto de 2020 a la 1:30 am mientras realizaba sus labores normales como albañil. Fue presenciado por el testigo William Pacheco Blanco.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    Línea segura ARL Diligenciado el : 29/08/2020 Estado : Procesado

    Bogotá 3307000 Fecha de impresión : 29/08/2020


    Resto del pais 01 8000 111170 Número de radicación : 5031330
    NIT 860.011.153-6 Desde su Celular #533 Id Accidente de Trabajo : -
    Id del Siniestro : -
    FORMATO DE INFORME PARA ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
    Diligenciado Por Formulario Web - BUITRON CLAUDIA EPS
    PATRICIA
    COOMEVA E.P.S S.A.
    AFP SIN AFP (PENSIONADOS O NO OBLIGADOS AARL POSITIVA
    COTIZAR PENS COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A./ARL
    I IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA
    No documento Tipo de Doc Nombre o razon social Tipo de vinculación
    800168858 N ASOCIACION DE USUARIOS DEL DISTRITO DE ADECUACION DE TIERRAS
    Empleador
    DE GRAN ESCALA
    Dirección sede principal Dirección reportada
    CINERA LA FLORESTA CORREGIMIENTO BUENA ESPERANZA
    Actividad económica (Sede principal) Código
    EMPRESAS DEDICADAS A LA CAPTACION, DEPURACION Y DISTRIBUCION DE AGUA INCLUYE LA
    3410001
    EMPRESAS DE SERVICIOS DE ACUEDUCTO Y/O ALCANTARILLADO, LAS PLANTAS DE TRATAMIENTO
    DE AGUAS BLANCAS.
    Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
    5829574 ALBAVILLARO353@HOTMAIL.COMNORTE DE SANTANDERCUCUTA Urbana
    Son los datos del C.T. los mismos de la sede principal? Dirección del centro de trabajo
    SI CINERA LA FLORESTA CORREGIMIENTO BUENA ESPERANZA
    Actividad económica del centro de trabajo Código
    EMPRESAS DEDICADAS A LA CAPTACION, DEPURACION Y DISTRIBUCION DE AGUA INCLUYE LA
    3410001
    EMPRESAS DE SERVICIOS DE ACUEDUCTO Y/O ALCANTARILLADO, LAS PLANTAS DE TRATAMIENTO
    DE AGUAS BLANCAS.
    Teléfono Fax E-mail Departamento Municipio Zona
    5829574 NORTE DE SANTANDERCUCUTA Urbana
    II INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
    No documento Tipo de Doc Fecha de nacimiento Sexo Tipo de vinculación
    88187769 C 15/11/1971 M (1) Planta
    Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
    JAIMES LASSO GERMAN
    Dirección Teléfono Fax
    VEREDA BELLA VISTA CORREGIMIENTO BUENA ESPERANZA 3115879633
    Departamento Municipio Zona Fecha de ingreso a la empresa Salario mensual Jornada habitual
    NORTE DE SANTANDER CUCUTA Urbana 03/03/2013 1.315.000 (1) Diurna
    Ocupación Código
    ALBAÑILES, MAMPOSTEROS Y AFINES 7211
    III INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO (AT)
    Fecha del accidente Hora del accidente Dia de la semana Jornada en que sucede Realiza su labor
    29/08/2020 01:30 Sábado (1) Normal (1) Si
    Ocupación Tiempo laborado Lugar donde ocurre el AT
    no habitual 00:00 (1) Dentro de la empresa
    Mecanismo o forma del AT Tipo de lesión Sitio Tipo de accidente
    (1) Caida de personas (55) Golpe o Contusión (9) Otro(s): MOLINO ( TANQUES
    (5)) Propios del trabajo
    Parte del cuerpo afectada Agente del accidente
    (1) Cabeza (5) Ambiente de trabajo(incluye superficies de transito y de trabaj
    Departamento Municipio Zona AT Mortal Fecha mortal
    NORTE DE SANTANDER CUCUTA Urbana (2)No
    IV DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
    EL TRABAJADOR GERMAN JAIMES LASSO SE ENCONTRABA BOMBEANDO AGUA DEL
    TANQUE SUBTERRANEO, ESTABAN SACANDO EL AGUA LLUVIA, CUANDO EL TRABAJADOR
    SE RESBALO Y SE PEGO EN LA CABEZA.
    Datos del jefe inmediato
    Nombres Apellidos Correo electrónico Teléfono

    Hubo personas que presenciaron el accidente? Si


    Testigos 1 PACHECO BLANCO WILLIAM Tipo Doc C N° Doc 13392290

    Testigos 2 Tipo Doc N° Doc

    Responsable JEREZ MOLINA YESSICA LORENA Firma Tipo Doc C N° Doc 1090365014
    Si usted requiere actualizar información relacionada con los módulos I y II del formulario, por favor acérquese al punto de atención más cercano y solicite el Formulario de novedades de ingreso del
    trabajador dependiente a la administradora de riesgos laborales, marcando el campo actualización y diligenciando los datos correctos. O a través del portal web de afiliaciones.

    En cumplimiento del art. 14 Ley 472 de 2015 se recuerda la obligatoriedad de reporte de accidentes graves y mortales y de enfermedades laborales directamente a la Dirección Territorial y oficinas
    especiales correspondientes dentro de los dos (2) días hábiles siguientes al evento o recibo del diagnóstico de la enfermedad

    También podría gustarte