Concepto y aplicaciones de epidemiología clínica y medicina basada en evidencias

Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez

1. Conceptos básicos de epidemiología clínica (EC)

 Introducción a la epidemiología clásica

La palabra epidemiología deriva del griego epi (sobre), demos (pueblo) y logos (estudio),
es decir, el estudio del pueblo. La Asociación Epidemiológica Internacional señaló que la
epidemiología es “el estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución
de las enfermedades en las poblaciones humanas” (Manterola, 2015, p. 415). Según
Hernández y Lumbreras (2018), la epidemiología es importante para establecer:

 La magnitud y distribución de los eventos de salud-enfermedad.

 Los grupos poblacionales que padecen esas enfermedades.
 Identificar los determinantes que inciden sobre la salud-enfermedad.
 Identificar nuevas enfermedades.
 Describir la historia natural y los determinantes del curso de la enfermedad.
 Proporcionar la metodología y diseños adecuados para la realización de estudios.
 Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias y planificarlas.
 Aplicar estrategias de prevención y control de los problemas de salud.

La epidemiología clásica es una disciplina médica, cuyo sujeto de estudio es un grupo de

individuos que comparten alguna(s) característica(s). Su objetivo básico es explicar la
dinámica de la salud de las poblaciones, así como las respuestas sociales adoptadas para
conservarla o recuperarla. “Para lograrlo describe y explica la ocurrencia y distribución de
las condiciones de salud, busca descubrir su origen y propone medidas que buscan
prevenir las enfermedades y sus consecuencias” (Moreno, 2013, p. 3).

La epidemiología identifica las causas de las enfermedades (causalidad) e identifica

grupos en riesgo de enfermar (riesgo). La causalidad ha estado presente desde las
grandes pestes que han asolado a la humanidad, y ha tomado protagonismo en
enfermedades emergentes, como la infección por VIH y más recientemente en la
producción de microcefalia por el virus del Zika. La epidemiología proporciona las
herramientas metodológicas para responder preguntas relacionadas con la causalidad
de las enfermedades y encontrar, si la hay, asociación entre las variables, a través de los
diferentes diseños de estudios. El enfoque de riesgo, por su parte, radica en la

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explicación de la historia natural de las enfermedades y los factores y marcadores de
riesgo que participan en su génesis.

Para lograr estos objetivos, la epidemiología cuenta con un método específico, similar al
método científico, que de acuerdo con Moreno y López (2013) contempla las siguientes
etapas:

 Observación
 Medición
 Comparación
 Inferencia
 Propuesta o recomendación

A continuación, se esquematiza el proceso metodológico de la epidemiología, que inicia

con la observación de la realidad, para obtener conclusiones a partir de una evidencia.

Niveles de la epidemiología.

Por otra parte, la epidemiología también posee estrategias que constituyen modelos
teóricos que ayudan a representar la realidad; por ejemplo, en el siguiente esquema se

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presentan los pasos conducentes a la aplicación de la epidemiología y las disciplinas que
contribuyen en el proceso (A). Posteriormente (B), se aprecia la forma en la que el juicio
del investigador orienta al tipo de estudios que se aplicará tendiente a verificar
prevalencias de la enfermedad (estudios transversales o de encuestas) o incidencias
(estudios de cohorte).

Estrategias epidemiológicas.

Por lo que se ha mencionado anteriormente, la epidemiología es una disciplina cuyos

conocimientos pueden aplicarse al estudio de problemas de salud pública y de la
medicina clínica. Estas aplicaciones permiten su clasificación en dos ramas: la
epidemiología clásica y la epidemiología clínica, dependiendo de la porción de la historia
natural de la enfermedad que se estudie. La historia natural de la enfermedad es el
conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de sujetos resulta expuesto a
los factores causales de una enfermedad, hasta que ésta se desarrolla y finalmente se
resuelve con la curación total, la cronicidad, deficiencia o discapacidad, o la muerte.

La epidemiología clásica estudia la interacción agente-huésped antes y durante la

enfermedad en la comunidad, lo que sería el periodo de inducción, en el cual se lleva a
cabo la exposición a los factores de riesgo, y en el caso de un padecimiento infeccioso el
periodo de incubación, en los cuales aún es asintomático. Por otro lado, la epidemiología
clínica estudia al sujeto que ya muestra síntomas y signos de la enfermedad, en el
ambiente clínico en donde se estudia y recibe un tratamiento o intervención que
determinará su pronóstico.

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En el siguiente esquema se presentan los principales momentos de estudio de cada una
de las dos disciplinas; sin embargo, es importante enfatizar que los límites no son
estrictos y que ambas interactúan en el estudio del proceso salud-enfermedad.

Historia natural de la enfermedad.

 Origen y generalidades de la epidemiología clínica

En 1938, John Paul, investigador destacado de la Universidad de Yale, durante la

conferencia con motivo de su toma de posesión como presidente de la Sociedad
Americana de Investigación Clínica, unió dos palabras de gran utilización en medicina,
que parecieran de primera intención poco conciliables; por un lado, epidemiología, y por
el otro, clínica. Introdujo, entonces, el término epidemiología clínica (EC). La idea fue
relacionar los métodos de estudio epidemiológico con los tópicos de atención médica e
investigación clínica.

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De acuerdo con Paul, el papel del epidemiólogo clínico es semejante al de un detective
visitando la escena del crimen; inicia con el examen de un enfermo de manera individual
y cautelosamente establece ramificaciones fuera del sitio, analizando cuándo el individuo
se enfermó, por qué, qué tratamiento es el más adecuado, cuál es su pronóstico y
cuándo puede enfermar otra vez.

Epidemiología Clásica y Epidemiología Clínica.

Como se puede observar, la epidemiología generalmente observa y estudia la

distribución de las enfermedades y los factores que la determinan, partiendo de
poblaciones, dentro de su propia comunidad; mientras que la EC formula predicciones
sobre pacientes concretos, partiendo de la evidencia existente; utiliza métodos científicos

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sólidos que garanticen una base confiable para la toma de decisiones clínicas y permite
dejar de lado prácticas basadas únicamente en la experiencia, que puedan resultar
dañinas para los pacientes.

Así pues, la EC “es la aplicación de los principios y métodos de la epidemiología a los

problemas concernientes a la medicina clínica con el fin de brindar una mejor atención,
realizar investigación y comprender críticamente la literatura médica” (Moreno, 2013, p.
7). Este último punto es importante, pues aporta los conocimientos necesarios para
poder efectuar un "análisis crítico" de la literatura científica, incrementando la capacidad
de investigación de los médicos y otros profesionales de la salud.

En el siguiente esquema se resumen algunos aspectos importantes de la EC.

Es indiscutible que cuando el médico se encuentra por primera vez frente a su paciente,
ya sea en un consultorio, el laboratorio o en un quirófano, el diagnóstico, los resultados
del tratamiento y el pronóstico son inciertos, ya que dependen de múltiples variables;
ambos se plantean una cantidad importante de preguntas. La aplicación de conceptos
básicos de la EC, como sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas,
estimación y reducción de riesgos, análisis de curvas de sobrevida, análisis costo-
beneficio, por mencionar sólo algunos, ayuda a aclarar la incertidumbre en dichos
escenarios clínicos y consecuentemente se refleja en una mejor atención al paciente.

Así pues, los acontecimientos más importantes en la medicina clínica son los resultados
que tiene sobre la salud de los pacientes, como los síntomas (incomodidad y/o
insatisfacción), discapacidad, enfermedad y muerte. Estos resultados se conocen como

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las 5D (por sus siglas en inglés: Death, Disease, Discomfort, Disability y Dissatisfaction) (Tabla
1). Son eventos sobre la salud que preocupan a los pacientes. “Los médicos deberían
tratar de entender, predecir, interpretar y/o cambiar estos resultados al tratar a los
pacientes” (Fletcher, Fletcher y Fletcher, 2016, p. 2).

Tabla 1. Resultados de la enfermedad

Modificado de R. Fletcher, W. Fletcher y S. Fletcher. (2016). Epidemiología clínica (5.ª ed.).

Philadelphia: Wolters Kluwer.

2. Usos de la EC en la sistematización de la práctica clínica, revisión

crítica de la literatura y en investigación clínica

La EC puede ser aplicada en cualquiera de los niveles de atención del sistema de salud,
desde la clínica más pequeña, hasta un gran hospital de especialidades. La EC es útil y
necesaria para el médico clínico y otros profesionales de la salud, y su aplicación trae
consigo un incremento de la calidad de la atención médica y una mejor preparación
profesional.

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Una de las características de la medicina actual es la gran variabilidad que existe en el
manejo de las patologías entre diferentes centros de atención e incluso entre
profesionales de un mismo establecimiento, frente a un paciente. Esto se ha visto
aumentado en los últimos años por la irrupción acelerada de nuevas tecnologías de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, así como de las tecnologías de información y
comunicación (TIC); todo esto asociado a un bombardeo constante de la industria
farmacéutica por incorporar sus productos, por la gran cantidad de publicaciones
científicas que se producen y por la enorme circulación de información a través de
Internet, repercutiendo en que la información que manejan los profesionales no siempre
tenga un sustento muy adecuado, frente a pacientes cada vez mejor informados.

El trabajo cotidiano del médico clínico lo expone de manera continua a hechos y

manifestaciones que difícilmente puede explicar o que sólo explica de forma parcial. La
EC le permite realizar un continuo ejercicio de indagación y análisis de la información,
especialmente cuando el médico es consciente de que cada paciente puede aportar
información que le lleve a nuevos cuestionamientos, cuya resolución propiciará
conocimientos útiles. El planteamiento de problemas médicos surge de observaciones,
intuiciones y razonamientos que se observan en el ejercicio de la clínica; el “médico-
investigador” reconoce los hechos y mediante un proceso de selección y supresión
genera una pregunta coherente.

La EC estudia a los individuos, situación que implica un alto grado de complejidad,

porque sería ilógico pensar en estudiar dos o más grupos de pacientes, aplicarles un
medicamento o un procedimiento en un ambiente artificial y luego en las autopsias
demostrar cuál fue el más útil, como se hace en la investigación básica, aunque existe la
posibilidad de que los hallazgos clínicos observados que se relacionan o se asocian con
factores de riesgo, pueden ser susceptibles de investigación en animales, buscando
reproducir el mecanismo a nivel tisular o molecular.

La investigación clínica es por lo tanto metodológicamente la más difícil de lograr en

cuanto al rigor científico, por situaciones no sólo éticas, sino de manera secundaria pero
no menos trascendente para los resultados, por la gran variabilidad humana; sin embargo,
se hace más accesible y más entendible con el enfoque clínico-epidemiológico, comentado
en los párrafos anteriores, el cual permite cierta sistematización de la práctica clínica.

Por otro lado, día con día, además de que se cuestionan menos los métodos utilizados por
la EC, crece el número de adeptos médicos de todas las especialidades, con función
principal en el área asistencial y que loablemente incursionan en la generación o
producción de conocimientos con aplicación inmediata en la actividad asistencial y desde
luego mejora, sin lugar a dudas, la calidad de la atención médica que se otorga, con el
consecutivo beneficio también inmediato a los pacientes (De la Rosa, 2001, p. 22).

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En la práctica, como disciplina, la EC se orienta al estudio de la enfermedad en cuatro
aspectos:

Vale la pena reflexionar cómo se realiza la atención médica desde el punto de vista
clínico. Con base en los datos recolectados en la entrevista, historia clínica y/o por la
exploración física se generan preguntas que conllevan a una hipótesis de trabajo, se
consulta la memoria, las evidencias documentales o ambas; se realiza un ejercicio
hipotético-deductivo y se toman decisiones encaminadas a corroborar, rechazar dichas
hipótesis o generar nuevas. Éstas inicialmente van encaminadas hacia el establecimiento
del diagnóstico del padecimiento. Una vez que éste se ha establecido mediante las
pruebas adecuadas, ahora es importante brindar una intervención que revierta el estado
morboso detectado o encontrado en un paciente y de manera lógica limitar el daño,

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cuestionado cuál de las “5D” antes mencionadas será una realidad para nuestro paciente
y la mejor forma de evitarla con el tratamiento adecuado. Asimismo, es importante
analizar el curso clínico de la enfermedad, donde se tiene que contrastar la evolución
natural y la evolución de la enfermedad con la intervención médica, lo que permitirá
tener una idea sobre el pronóstico del paciente.

En todos los pasos descritos, la disponibilidad de información es actualmente, para fines

prácticos, ilimitada; sin embargo, disponer de abundante información y consumirla de
manera indiscriminada, lejos de aproximarnos al conocimiento profundo de una
situación, nos aleja, nos confunde. En el ejercicio de la medicina la fuente de información
por excelencia son los artículos de investigación originales que aparecen en las revistas
periódicas, en los bancos de datos y en las redes de información. Aprender a leer
críticamente informes de investigación nos permite distinguir lo profundo de lo
superficial; progresivamente seremos incisivos, penetrantes y agudos para juzgar la
información. Como ya se mencionó con anterioridad, este es uno de los objetivos de la
EC.

La lectura crítica comprende tres niveles de elaboración que están interrelacionados

(Greenhalgh, 2015):

a) Interpretar: Incluye precisar las características metodológicas de una investigación,

el enfoque teórico que enmarca el estudio, el tipo de diseño, de muestreo, caracterizar la
población estudiada, el instrumento de medición, los procedimientos de observación y
análisis de los datos obtenidos. También el problema que suscitó la investigación y la(s)
hipótesis del (de los) autor(es).
b) Enjuiciar: Cada uno de los aspectos y componentes considerados en la
interpretación deben ser enjuiciados, tomando en cuenta la validez metodológica, el
enfoque teórico, la pertinencia: adecuación o aplicabilidad a las circunstancias.
c) Proponer: La lectura crítica de informes de investigación no alcanza su auténtico
sentido sin la elaboración intelectual que consiste en idear propuestas que superen el
objeto de la crítica. Los aspectos débiles identificados al enjuiciar el artículo suelen ser los
principales motivos para proponer mejoras.

A lo largo de esta asignatura tendrás oportunidad de aplicar estos pasos para realizar la
lectura crítica de un artículo.

Así pues, de acuerdo a lo que hemos revisado, la práctica de la medicina clínica es una
labor que requiere tanto de una gran cantidad de conocimiento como de capacidades
analíticas y manuales. El propósito es mejorar el cuidado clínico y la principal fuente del
conocimiento es la investigación.

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Treinta años después del advenimiento de la EC, en la década de los 90, se empezó a
hablar de la necesidad de un nuevo paradigma para la práctica de la medicina, que
hiciera mayor hincapié en el análisis de las pruebas aportadas por la investigación que en
la intuición, la experiencia clínica no sistemática o el razonamiento fisiopatológico; así
surge la Medicina Basada en la Evidencia Científica (MBE). El término de MBE fue
acuñado por Guyatt (1991), quien formó el primer grupo de trabajo conformado por
internistas y epidemiólogos vinculados a la Universidad de McMaster en Canadá. La MBE
se ha definido como la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia
científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales
(Sackett, 1991); actualmente, este concepto se ha extendido con el término Práctica
Basada en la Evidencia (PBE).

La PBE es la aplicación del paradigma de la MBE a la práctica clínica. Este ejercicio surge
como un medio para afrontar mejor los retos de la medicina actual, los cuales nos
afectan directamente; entre ellos, la existencia de una gran cantidad de información
científica en continua evolución, la exigencia de ofrecer la máxima calidad asistencial y la
limitación de recursos destinados a la atención sanitaria. En el siguiente tema
revisaremos a profundidad el concepto de MBE, así como el de PBE.

Como menciona Moreno (2013), es evidente que la aplicación del método epidemiológico
a la práctica clínica ha demostrado sus innumerables virtudes. Todo indica que los
avances de esta disciplina serán cada día mayores y sus principales logros están apenas
por realizarse. Si con ello el arte del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de los
pacientes, y por ende la calidad de su atención resultan beneficiados, entonces todo ha
valido la pena.

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A manera de conclusión de esta unidad, se muestra el siguiente esquema de la EC.

Epidemiología clínica.

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Fuentes de información

Básicas

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ejercer la pediatría. Anales Españoles de Pediatría, 55(5), 429-439.

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evidencia y guías de práctica clínica vs. método clínico? Medisur 7(5), 17-19.

Cuello, C. y Pérez, G. (2015). Medicina basada en la evidencia. Fundamentos y su enseñanza

en el contexto clínico. Ciudad de México: Médica Panamericana.

De la Rosa, M. (2001, octubre-diciembre). Epidemiología Clínica. Archivos de Investigación

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Complementarias

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Williams and Wilkins.

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