ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO SEXO (M-F) N° HOJA N° HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL DE INFECTOLOGIA ANGELA LIBIA TROYA PERALTA F 1 1200438578

1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A ALZA TERMICA C TAQUIPNEA

B TOS PRODUCTIVA BLANQUESINA D DOLOR TORAXICO

2 ANTECEDENTES PERSONALES DESCRIBIR ABAJO, CON EL

NUMERO RESPECTIVO
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

9. ENF.
1. 5. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA 21. ACTIVIDAD MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
NEUROLÓGIC CICLOS
VACUNAS ALÉRGICA TRAUMATOL. SEXUAL FÍSICA -EDAD- -EDAD- ACTIVA
A
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO 22. DIETA Y PARTO HIJOS
GESTA ABORTOS CESÁREAS
PERINATAL CARDIACA METABÓLICA QUIRÚRGICA SOCIAL HÁBITOS S VIVOS
7. ENF.
3. ENF. 11. ENF. 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGIÓN Y
RESPIRATORI FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA HEMO LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
A
4. ENF.
8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. T. 20. RIESGO MÉTODO DE TERAPIA COLPOS MAMO
ADOLESCENT 24. OTRO
DIGESTIVA URINARIA SEXUAL FAMILIAR P. FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFÍA
E
HIPERTENSION ARTERIAL HACE 3 AÑOS CON LOSARTAN Y ATENOLOL

3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

X X
1.
3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCUL 8. ENF. 9. MAL
CARDIOPATÍ 2. DIABETES 5. CÁNCER 7. ENF. MENTAL 10. OTRO
VASCULAR TENSIÓN OSIS INFECCIOSA FORMACIÓN
A

NO REFIERE

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE,

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS
QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

PACIENTE DE SEXO FEMENINA DE 84 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CON ALZA TERMICA

ENTRE 38.5 A 39° ACOMPAÑADA DE TOS PRODUCTIVA BLANQUECINA, DESDE HACE 5 DIAS DIARREAS EN NUMERO DE 3 DIARIAS, LIQUIDAS, DESDE

ANOCHE CON DESATURACION A 89%, DOLOR TORAXICA, TAQUIPNEICA.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA
CORRESPONDIENTES
MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
ÓRGANOS DE LOS MÚSCULO
1 3 CARDIO VASCULAR 5 GENITAL 7 9 HEMO LINFÁTICO
SENTIDOS ESQUELÉTICO

2 RESPIRATORIO X 4 DIGESTIVO X 6 URINARIO 8 ENDOCRINO 10 NERVIOSO

PRESENCIA DE CSPS HIPOVENTILADOS

RSCS RITMICOS

NO ADENOPATIAS

ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES
TALLA
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO PERÍMETRO
ARTERIAL 130 70 CARDIACA min 88 RESPIRA. min 26 BUCAL °C AXILAR °C
37 Kg
m
CEFÁLIC cm

R= REGIONAL CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA:
7 EXAMEN FÍSICO S= SISTÉMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP

1-R PIEL - FANERAS X 6-R BOCA X 11-R ABDOMEN X 1-S

ÓRGANOS DE LOS
SENTIDOS X 6-S URINARIO X
X
2-R CABEZA X 7-R ORO FARINGE 12-R
COLUMNA
X 2-S RESPIRATORIO X 7-S
MÚSCULO
X
X
VERTEBRAL ESQUELÉTICO
X
3-R OJOS X 8-R CUELLO X 13-R INGLE-PERINÉ 3-S CARDIO VASCULAR X 8-S ENDOCRINO X
X
4-R OÍDOS X 9-R AXILAS - MAMAS X 14--
R
MIEMBROS
SUPERIORES X 4-S DIGESTIVO X 9-S HEMO LINFÁTICO X
5-R NARIZ X 10-R TÓRAX X 15--
R
MIEMBROS
INFERIORES X 5-S GENITAL X 10-S NEUROLÓGICO X
2 R CABEZA: NORMOCEFALO, FASCIE TRANQUILA.

CUELLO: SIN ADENOPATIAS CERVICALES.

10. R TORAX: A LA ASCULTACION DE CSPS HIPOVENTILADOS, , RS CS NORMOFONETICOS RITMICOS.

11 R. ABDOMEN: GLOBOSO, A LA ASCULTACION RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADOS.

PRE= PRESUNTIVO
8 DIAGNOSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J960 X 4

2 EVENTO INUSITADO UO7.1 5

3 6

9 PLANES DE TRATAMIENTO DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

PLAN

CONTROL DE SIGNOS VITALES

DIETA ASTRINGENTE

CUIDADOS DE ENFERMERIA

SUERO ORAL

COMUNICAR NOVEDADES

MEDICACION: 1. CLORURO DE SODIO 0.9% 1000 ML´6 GR DE ACIDO ASCORBICO IV A 21 ML POR HORA

2. OMEPRAZOL 40 MG 1 AMP IV AL DIA. CLOROQUINA 250 MG 2 TABLETAS C/12 H

AMPICILINA/SULBACTAM 3 GR C/6 H IV AZITROMICINA 500 MG VO C/12 H

LOPINAVIR/RITONAVIR 2 TAB C/12 H VO ENOXIPARINA 40 UI SC 1 AMPOLLA AL DIA

CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 4/1/2020 HORA 13:00 PROFESIONAL DRA CAMPOZANO 14437 FIRMA
DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008 EXAMEN FÍSICO