UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Facultad de Medicina Humana

Terapéutica Médica

Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 Tratamiento de
Diabetes Mellitus
Contenido
1. Epidemiología.

2. Clasificación.

3. Diagnóstico.

4. Objetivos de glicemia.

5. Tratamiento farmacológico.
 ¿Qué tan
Epidemiología frecuente es?

EEUU 2008:
• DM: 24 millones (8% de la población).

• Prediabetes: 57 millones.

PERÚ:
• ENDES 2013: Sobrepeso 33,8%. Obesidad 18,3%.

• PERUDIAB 2012: DM 7%. Prediabetes 23%.

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer 2011
Rev Med Hered. 2015; 26: 3-4
 ¿Cuántos tipos de
Clasificación diabetes tenemos?

Diabetes tipo 1.

Diabetes tipo 2.
STANDARDS OF MEDICAL
CARE IN DIABETES-2018
Diabetes gestacional.

Tipos específicos debidos a otras causas.

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13–S27
 Características de DM 1 y DM 2
DM 1 DM2
Edad de presentación Jóvenes (<40 años) Adultos

Síntomas de hiperglicemia. En
Síntomas al diagnóstico Síntomas de hiperglicemia
exámenes de rutina
Disfunción de células-β en el
Causa Destrucción de células-β escenario de resistencia a la
insulina

Peso Normal Sobrepeso. Obesidad

Historia familiar ±10% >90%

Presencia de anticuerpos 90% No

Péptido C.
Baja Normal. Alta
Insulina endógena
Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer 2011
 ¿Cuáles son los
Diagnóstico criterios diagnósticos?

Glucosa en ayunas ≥126mg/dL

O
Glucosa 2hrs después de
75g de glucosa anhidra ≥200mg/dL
O
Glucosa al azar con síntomas ≥200mg/dL
O
HbA1C ≥6.5%
Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13–S27
 ¿Cuál es la
Prediabetes importancia de la
prediabetes?

Glucosa en ayunas 100-125mg/dL

O
Glucosa 2hrs después de
75g de glucosa anhidra 140-199mg/dL
O
HbA1C 5.7-6.4%

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S13–S27

Objetivos de ¿Cómo se que un
paciente esta bien
Glicemia controlado?

HbA1C <7.0%
O
Glucosa preprandrial 80-130mg/dL
O
Glucosa posprandrial <180mg/dL

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S55–S63

Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S55–S63
Objetivos de Glicemia
 Terapia ¿Con que
contamos?
Farmacológica
Biguanidas Análogos del péptido similar al
glucagón tipo 1 (GLP-1)
Sulfonilureas
Inhibidores de la dipeptidil
Tiazolidinedionas peptidasa-4 (DPP-4)

Meglitinidas Inhibidores del cotransportador

de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)
Análogos de amilina
Insulina
Inhibidor de la α-glucosidasa
Espectro de ¿Cómo
administramos
Tratamiento el tratamiento?

The American Journal of Medicine (2005) Vol 118 (5A), 4S–13S

Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S64–S74
Diabetes
Mellitus 2
Fisiopatología

CMAJ 2005;172(2):213-26
Fisiopatología: El Octeto Ominoso

Diabetes Care 2013; 36(Supl 2)

Semergen. 2014; 40(Supl 2):34-40
 Fisiopatología: “Egregious Eleven”

Diabetes Care 2016;39:179–186

 “Egregious Eleven”: Objetivos Terapéuticos

Diabetes Care 2016;39:179–186

 Terapia Entonces ¿Qué
consideraciones
Farmacológica deberíamos tener?
Enfoque Fisiopatológico

Terapia combinada.

Buscar objetivos duraderos.

Cuidar a la célula β.

Comorbilidades

Obesidad.

Seguridad.
 ¿Cuándo dar
Antidiabéticos antidiabéticos no
insulínicos?
No Insulínicos ¿Cuál es el de elección?

Medical Clinics of North America, Volume 99, Issue 1, January 2015, Pages 87-106
 Efectos adversos:
Biguanidas Gastrointestinales

Metformina Anemia megaloblástica

Acidosis láctica

↓ HbA1C: Contraindicaciones:
Creatinina >1.5mg/dL
1.5-2% Falla hepática
Enfermedad cardíaca
Mecanismo de acción: Acidosis metabólica
↓ Producción hepática de glucosa Infección severa
↑ Captación periférica de glucosa Hipoxia
↓ Absorción intestinal de glucosa Uso de contraste yodado
Metformina
Mecanismo de acción
CMAJ 2005;172(2):213-26
Drugs 2003; 63 (18): 1879-1894
Metformina ¿Cómo dar el fármaco?

Diabetes Care 2009;32:193–203

 Efectos adversos:
Glitazonas Ganancia de peso
Falla cardíaca
(Tiazolidinedionas)
Cancer de vejiga
Pioglitazona. Rosiglitazona
Cardiopatía isquémica
Falla hepática
↓ HbA1C: Anemia

1.5% Edema
Fracturas

Mecanismo de acción: Contraindicaciones:

Agonistas del receptor PPAR-γ Falla cardíaca
↑ Captación periférica de glucosa Falla hepática
↓ Producción hepática de glucosa Embarazo
CMAJ 2005;172(2):213-26
Glitazonas: Efectos Pleiotrópicos

DIABETES CARE, VOLUME 29, NUMBER 1, JANUARY 2006

 Sensibilizadores de Insulina
Riesgo de Ruta de
Fármaco Dosis Renal Peso Dosis
Hipoglicemia Administración

500-2500mg
Metformina No Contraindicada ↓ Oral
qd/bid/tid
No requiere
Piolitazona No ↑ 15-45mg qd Oral
ajuste
No requiere
Rosiglitazona No ↑ 4-8mg qd Oral
ajuste

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer 2011

 Efectos adversos:
Sulfonilureas Hipoglicemia
1ra G: Tolbutamida. Clorpropamida Gastrointestinales
2da G: Glibenclamida. Glimepirida. Ganancia de peso
Glipizida. Gliclazida
Riesgo cardiovascular
Hiponatremia

↓ HbA1C: Efectos antabus

1-2% Contraindicaciones:
Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Mecanismo de acción: Falla hepática
↑ Secreción de insulina Falla renal
Embarazo
Meglitinidas Efectos adversos:
Hipoglicemia
Repaglinida. Nateglinida Gastrointestinales
Ganancia de peso

↓ HbA1C:
0.5-1% Contraindicaciones:
Complicaciones agudas de DM
Consumo de alcohol
Mecanismo de acción: Falla hepática
↑ Secreción de insulina Embarazo
Secretagogos
de Insulina
Mecanismo de acción
CMAJ 2005;172(2):213-26
Secretagogos
de Insulina
Mecanismo de acción
CMAJ 2005;172(2):213-26
 Secretagogos de Insulina
Riesgo de Ruta de
Fármaco Dosis Renal Peso Dosis
Hipoglicemia Administración

Datos
Glibenclamida Si ↑ 2.5-20mg qd Oral
limitados
Datos
Glimepirida Si ↑ 1-4mg qd Oral
limitados
Datos 5mg/día-15mg
Glipizida Si ↑ Oral
limitados bid
½ dosis si Dep 0.5-4mg con
Repaglinida Si ↑ Oral
Cr <40ml/min las comidas
No requiere 60-120mg con
Nateglinida Si ↑ Oral
ajuste las comidas

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer 2011

Análogos de GLP-1
Exenatida. Liraglutida Efectos adversos:
Gastrointestinales
↓ HbA1C: Pancreatitis

1-2%
Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Antecedentes de pancreatitis
↑ Secreción de insulina Carcinoma medular de tiroides
dependiente de glucosa Embarazo
↓ Secreción de glucagón Falla renal
↓ Vaciamiento gástrico
↓ Apetito
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2131–2157
 GLP-1: Péptido similar al glucagón tipo 1
GIP: Polipéptido inhibidor gástrico

Incretinas
GASTROENTEROLOGY 2007;132:2131–2157
Liraglutide and CV Outcomes in Type 2 Diabetes
LEADER

N Engl J Med 2016; 375:311-322

 Inhibidores de la
Dipeptidil Peptidasa-4 Efectos adversos:
Sitagliptina. Linagliptina. Saxagliptina Gastrointestinales
Pancreatitis

↓ HbA1C: Artralgias

0.5-1% Contraindicaciones:
Mecanismo de acción: Diabetes mellitus tipo 1
↓ Degradación de incretinas Cetoacidosis diabética
↑ Secreción de insulina Dep Cr <50mL/min
dependiente de glucosa Antecedentes de pancreatitis
↓ Secreción de glucagón
 Terapia Basada en Incretinas
Riesgo de Ruta de
Fármaco Dosis Renal Peso Dosis
Hipoglicemia Administración

Evitar si Dep
Exenatida Si ↓ 5-10mcg bid SC
Cr <30mL/min
No requiere
Liraglutida Si ↓ 0.6-1.8mg qd SC
ajuste
Ajustar si Dep
Sitagliptina Si - 100mg qd Oral
Cr <50mL/min
No requiere
Linagliptina Si - 5mg qd Oral
ajuste
Ajustar si Dep
Saxagliptina Si - 2.5-5mg qd Oral
Cr <50mL/min

Glycemic Control in the Hospitalized Patient. Springer 2011

 Inhibidores Mecanismo de acción:

de SGLT-2 ↓ Absorción de glucosa en el

túbulo proximal
Canagliflozina. Dapaglifozina.
Empaglifozina

↓ HbA1C: 0.7-1%

Semergen. 2014; 40(Supl 2):34-40

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes,
and Mortality in Type 2 Diabetes
EMPA-REG

N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes,
and Mortality in Type 2 Diabetes
EMPA-REG

N Engl J Med 2015; 373:2117-2128

 Canagliflozin and Cardiovascular and Renal
Events in Type 2 Diabetes
CANVAS

N Engl J Med 2017;377:644-57.

 Inhibidores de SGLT-2
Efectos adversos: Contraindicaciones:
Vulvovaginitis Falla hepática
Infección urinaria
Falla renal
Poliuria, sed
Embarazo
CAD euglicémica

Riesgo de Ruta de
Fármaco Dosis Renal Peso Dosis
Hipoglicemia Administración

Evitar si Dep
Canaglifozina No ↓ 100-300mg qd Oral
Cr <45mL/min
Evitar si Dep
Dapaglifozina No ↓ 5-10mg qd Oral
Cr <60mL/min
Evitar si Dep
Empaglifozina No ↓ 10-25mg qd Oral
Cr <45mL/min

©2017 UpToDate® Jhons Hopkins Diabetes Guide 2017

Inhibidores de la
α-Glucosidasa Efectos adversos:
Gastrointestinales
Acarbosa 25-100mg
Falla hepática

↓ HbA1C:
Contraindicaciones:
0.5-1% Enfermedad intestinal crónica
Falla renal

Mecanismo de acción: Falla hepática

↓ Absorción de carbohidratos
 Análogos de Amilina
Pramlintida 15-120mcg SC tid

↓ HbA1C: Puede ser usado en

diabetes mellitus tipo 1
0.5-1% Efectos adversos:
Gastrointestinales
Mecanismo de acción: Hipoglicemia
↓ Secreción de glucagón Cefalea
↓ Vaciamiento gástrico
Contraindicaciones:
↓ Apetito
Dep Cr <20mL/min: No definido
JAMA. 2017;317(10):1015-1016
 ¿Cuándo esta
Insulina indicada la
insulinoterapia?

• Fracaso del tratamiento con antidiabéticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar

de combinación a dosis plenas.

• Descompensaciones hiperglicémicas agudas.

• Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo

grave, intolerancia oral, insuficiencia cardíaca, hepática o renal.

• Mujer que quede embarazada o esté dando de lactar.

• Cetonuria intensa o pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica.

• DM 2 de reciente diagnóstico y marcadamente sintomáticos o con

HbA1C muy elevada.
 Farmacocinética de las Insulinas
Insulin type Onset of action Peak effect Duration of action

Lispro, aspart, glulisine 5 to 15 minutes 45 to 75 minutes Two to four hours

Regular About 30 minutes Two to four hours Five to eight hours

NPH About two hours 4 to 12 hours 18 to 28 hours

Insulin glargine About two hours No peak 20 to >24 hours

Insulin detemir About two hours Three to nine hours 6 to 24 hours

Insulin degludec About two hours No peak >40 hours

©2017 UpToDate®
Barreras para la Insulinoterapia

Journal of Diabetes and Its Complications 21 (2007) 220 – 226

bloggersmedicos@gmail.com
es.slideshare.net/Henochs

Muchas
Gracias