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    Formulario de Historia Clinica

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    Leandro Ballato
    Este documento es un formulario que solicita información clínica detallada de un paciente para cumplir con la normativa vigente y evaluar adecuadamente su situación laboral. El formulario pide detalles como el nombre, dirección y datos del paciente, antecedentes médicos, tratamiento recibido, estudios complementarios, estado actual, conclusión clínica, pronóstico, tiempo de recuperación estimado y lugar de atención. El médico tratante debe completar esta información y firmar el formulario.

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    Leandro Ballato
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    Este documento es un formulario que solicita información clínica detallada de un paciente para cumplir con la normativa vigente y evaluar adecuadamente su situación laboral. El formulario pide detalles como el nombre, dirección y datos del paciente, antecedentes médicos, tratamiento recibido, estudios complementarios, estado actual, conclusión clínica, pronóstico, tiempo de recuperación estimado y lugar de atención. El médico tratante debe completar esta información y firmar el formulario.

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    MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ

    DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD OCUPACIONAL

    RESUMEN DE HISTORIA CLINICA DEL MEDICO TRATANTE

    Dr./a:…………………..
    El Servicio de Medicina del Trabajo y Reconocimientos Médicos de la
    provincia de Santa cruz agradecerá completar el presente informe para cumplir con la
    normativa vigente y producir el adecuado encuadre de su paciente.-

    1. Apellido y Nombre:………………………………………………………………………
    2. Domicilio:…………………………………3. Localidad………………………………...
    4. L.C./L.E./D.N.I. Nº:……………………….5. Fecha:……………………………………

    6. Fecha de Inicio de la Licencia:

    ………………………………………………………………………………………………

    7. Antecedentes de la enfermedad:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    8. Tratamiento Efectuado:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    9. Estudios Complementarios:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    10. Estado Actual:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………
    MINISTERIO DE SALUD Y AMBIENTE DE LA PROVINCIA DE SANTA CRUZ
    SERVICIO DE MEDICINA DEL TRABAJO Y RECONOCIMIENTOS MÈDICOS

    11. Conclusión Clínica

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

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    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    12. Pronóstico:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

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    13. Tiempo considerado para su restablecimiento:

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    14. Lugar de atención (Hospital – Clínica – Consultorio Médico)

    ………………………………………………………………………………………………

    ………………………………………………………………………………………………

    …………………………………….

    15. Firma y Sello del médico tratante

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