INSUFIENCIA MITRAL

Definición: cualquier causa que las valvas de la mitral no coaptan al cerrarse dejan un orificio a través del cual la sangre
se regresa durante la sístole del ventrículo a la aurícula izquierda.

Anatomía de la válvula mitral

válvula mitral normal es una estructura bivalva delgada (< 3 mm), posee células valvulares intersticiales (CVI) derivadas
del endotelio endocárdico. Diámetro sistólico de Vizq: 35 mm

Etiología:

Orgánicas: alteración propia de la válvula

Funcionales: hay una patología involucrada que termina afectando la válvula mitral

 Degeneración mixomatosa (prolapso de la válvula mitral [PVM] y rotura de las cuerdas mitrales)  trastorno del
tejido conectivo que hace que el tejido de las válvulas cardíacas se debilite y pierda elasticidad. (+ frecuente)
 enfermedad reumática cardíaca, endocarditis infecciosa, MCH,
 calcificación del anillo (causa más frecuente en ancianos)
 miocardiopatía dilatada (MCD) y cardiopatía isquémica
 Causas menos: del colágeno, traumatismos, síndrome hipereosinófilo, carcinoide
 exposición a ciertos medicamentos  alcaloides del cornezuelo del centeno metisergida y ergotamina, los
anorexígenos (dex) fenfluramina y benfluorex, los agonistas dopaminérgicos pergolida y cabergolina

Clasificación:

Carpentier  según el tipo de anomalía del movimiento de las valvas

fines clínicos, la IMi se clasifica:

 IMi primaria (orgánica o degenerativa), causada por una enfermedad intrínseca de las valvas mitrales
 IMi secundaria (o funcional), causada por enfermedades del ventrículo izquierdo y/o del anillo mitral

patogenia:

mixomatosa  CVI se pueden transformar en miofibroblastos, que secretan glucosaminoglucanos y metaloproteinasas

de la matriz en exceso, lo que lleva a la fragmentación de la fibrosa y la auricular (capas de la valvula)

Reumática  retracción cicatricial de las valvas y fusión subvalvular.

Prolapso valvular mitral  se observa en trastornos del tejido conectivo como son los síndromes de Marfan, Loeys-
Dietz y Ehlers-Danlos y el seudoxantoma elástico, síndrome de Barlow

Por elongación de las cuerdas tendinosas que permite el prolapso de una o ambas valvas hacia la aurícula durante la
sístole

endocarditis infecciosa  perforación de las valvas de la válvula, vegetaciones pueden impedir la coaptación de las
valvas, y la retracción valvular durante la fase de cicatrización

medicamentos  valvas rígidas y engrosadas

Anomalías del anillo mitral

Dilatación  Anomalías del anillo mitral circunferencia del anillo mitral mide aproximadamente 10 cm, blando y
flexible. puede ocurrir en cualquier forma de enfermedad cardíaca caracterizada por la dilatación del VI y/o de la AI

Calcificación  factores de riesgo comunes con la ateroesclerosis, como hipertensión sistémica, hipercolesterolemia
y diabetes; se asocia con ateroesclerosis coronaria y carotídea. incidencia de calcificación del anillo mitral también
aumenta en pacientes con insuficiencia renal crónica e hiperparatiroidismo secundario, así como con la enfermedad
reumática

causa más frecuente de insuficiencia mitral en el anciano

Anomalías de las cuerdas tendinosas

alargamiento y la rotura de las cuerdas tendinosas son las características cardinales del síndrome de PVM rotura puede
ser espontánea (primaria) o puede ser consecuencia de endocarditis infecciosa, traumatismos, fiebre reumática.

Afectación de los músculos papilares

Estos músculos están perfundidos por la porción terminal del lecho vascular coronario, son particularmente vulnerables
a la isquemia, y cualquier alteración de la perfusión coronaria puede dar como resultado una disfunción del músculo
papilar.

músculo papilar posterior, que está irrigado por la rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha, se vuelve
isquémico y se infarta con mayor frecuencia que el músculo papilar anterolateral; este último es irrigado por ramas
diagonales de la arteria coronaria descendente anterior izquierda

Insuficiencia mitral funcional

Dilatación del ventrículo izquierdo tiene dos consecuencias:

1) Dilatación del anillo valvular mitral que favorece la falta de coaptación completa de las valvas en la sístole
2) la pérdida de la orientación perpendicular de los músculos papilares respecto a la válvula mitral

da lugar a la ineficiencia de dichos músculos para mantener a la válvula mitral cerrada durante la sístole. Esta es la causa
de la insuficiencia mitral.
Fisiopatología

Insuficiencia mitral permite que durante durante la sístole, la sangre expulsada por el ventrículo izquierdo hacia la aorta
y hacia la aurícula izquierda simultáneamente.

grado de apertura sistólica depende de: separación anatómica de las valvas durante la sístole, de la contracción del
anillo valvular y de las resistencias periféricas (más elevadas mayor regurgitación).

En un periodo avanzado la presión de la aurícula izquierda se elevará

progresivamente en el curso de la sístole en relación con el aumento del volumen
regurgitado (mmhg) creando una gran onda "V" intrauricular izquierda, que se
determina por cateterismo.

La Imi crea una sobrecarga de volumen para la aurícula izquierda y con el tiempo
la dilata, asi mismo, el ventrículo izquierdo recibe cantidad exagerada de volumen
 Insuficiencia mitral produce una sobrecarga diastólica sobre dicho ventrículo:
tan importante como lo sea la insuficiencia valvular.

El uso de fonocardiograma revela un soplo holosistólico (en toda la sístole) que es

traducción de la regurgitación valvular., El chasquido mitral (cuando existe) revela
la altura de la onda "V".

Entre más alta está la onda más cercana está el chm al II ruido. El lll ruido y el
retumbo son fenómenos el hiperflujo.

LA FUNCIÓN VENTRICULAR EN LA INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA

ventrículo se dilata en exceso sin acompañarse de hipertrofia concomitante en el

mismo grado que el aumento del volumen por lo que se pierde la relación masa-
volumen y el grosor-radio.

*no sufre hipertrofia ya que no es un proceso en donde haya un > de las presiones, si
no que un > de volumen y el corazón compensa con dilatarse para poder almacenar el
exceso de volumen.

A pesar de esto la fracción de expulsión se mantiene normal porque el ventrículo se

contrae contra una carga sistólica (poscarga) baja.

estiramiento diastólico excesivo con el tiempo daña la fibra miocárdica y

paulatinamente aparece falla contráctil que se traduce en incremento del volumen
sistólico y el estrés sistólico se normaliza o hasta aumenta, sin que la fracción de expulsión disminuya. (solo en etapas
tardías se reduce la fracción de eyección)

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA (RUPTURA DE CUERDAS TENDINOSAS O DEL MÚSCULO PAPILAR)

brusco aumento del volumen intrauricular izquierdo sin aumento de las dimensiones de la aurícula izquierda produce
incremento en la presión dentro de dicha cavidad (onda " V " gigante)  lleva a la grave hipertensión venocapilar cuya
regla es que culmine con edema agudo pulmonar.
Cuadro clínico

largo tiempo sin producir síntomas.

Disnea  hipertensión venocapilar, se traduce falla ventricular izquierda con elevación del volumen y de la presión
telediastólica de dicha cavidad.

MC: Disnea, Palpitaciones, Disfagia y/o Disfonia, puede haber Hemoptisis (IM aguda) o Fatiga y Debilidad Muscular (IM
cronica)

IM Aguda = Disnea (provocada por la congestion pulmonar, es progresiva), Hemoptisis + Edema de Pulmon. Consecutiva
a IAM, EI, necrosis o daño de musculos papilares.

- IM Cronica = Disnea (de esfuerzo que progresa a la ortopnea), Palpitaciones (por la cardiomegalia), Disfagia y/o
Disfonia (por la compresion mecanica que ejerce el corazón dilatado sobre estructuras laringeas y esofago), Fatiga y
Debilidad Muscular (por ↓ del gasto cardiaco). Consecutiva a Fiebre Reumatica

EF:

Inspección: área precordial se observa un ápex amplio y fácilmente visible, desplazado hacia abajo del quinto El.

Palpación: amplitud exagerada del ápex (sobrecarga diastólica ventricular) y frecuentemente es posible percibir un
frémito sistólico.

auscultación del ápex:

 presencia de un soplo sistólico que parte con el I ruido (regurgitante) que puede ser en
"barra", decreciente o creciente, e irradia a la axila y al dorso.
https://www.youtube.com/watch?v=_qqevMxlhfY&app=desktop
 presencia de chasquido de apertura mitral asegura el carácter reumático de la
valvulopatía
 presencia del chasquido telesistólico asegura el diagnóstico de prolapso valvular
mitra https://www.youtube.com/watch?v=WIJBYW8dgoE
 III ruido, se podrá concluir que la regurgitación es por lo menos moderada
  además del lll ruido se hace evidente un retumbo de hiperflujo, se puede asegurar
que la insuficiencia mitral es hemodinámicamente importante. Si se encuentra
reforzamiento del llp, se puede establecer el dx de Hipertensión pulmonar.

prolapso valvular mitral por degeneración mixomatosa es causante de soplo holosistólico en

el ápex, sin chasquido sistólico ni de apertura mitral.

Auscultación dinámica: posicionales o la maniobra de Valsalva puede ser muy útil para caracterizar el soplo de IMi.

IMi es holosistólica, por lo general varía poco durante la respiración, la posición súbita en bipedestación habitualmente
disminuye el soplo, posición en cuclillas lo aumenta.

soplo sistólico tardío del PVM (prolapso): disminuye su duración con la posición en cuclillas y aumenta su duración con la
posición en bipedestación, con la maniobra de Valsalva, los clics del PVM pueden ocurrir antes durante la sístole con el
alargamiento del soplo.

* soplo de la IMi en general se intensifica por el ejercicio isométrico, lo que lo diferencia de los soplos sistólicos de la EA
valvular y la MCH obstructiva.

Diagnóstico: (fatiga, disnea de esfuerzo + soplo holosistolico + ecografía)

 ECG: Crecimiento de la aurícula izquierda ("P"mitral) -- No es rara la fibrilación auricular, especialmente en

pacientes mayores de 30 años -- QRS conservado o desviado a la izquierda -- Crecimiento ventricular izquierdo
con sobrecarga diastólica (30%)
 Rx torax:

Corazón de tamaño normal  Insuficiencia mitral ligera de evolución

crónica, Es usual verlo así en la insuficiencia mitral aguda por ruptura
de cuerdas tendinosas o músculo papilar

Cardiomegalia indica regurgitación mitral (por lo menos moderada),

crecimiento de la aurícula y ventrículo izquierdos. El perfil izquierdo
tendrá cuatro arcos.

presencia de signos radiológicos de hipertensión venocapilar pueden

indicar insuficiencia ventricular izquierda o estenosis mitral agregada

calcificación del anillo mitral puede hacerse evidente

 Fonomecanocardiograma
1. útil para certificar el diagnóstico de insuficiencia mitral y establecer el diagnóstico diferencial con otros soplos
(estenosis subaórtica dinámica, estenosis aórtica calcificada, comunicación interventricuiar).
2. Util para clasificar el grado de regurgitación:

Insuficiencia mitral ligera: Soplo protosistólico decreciente o mesotelesistólico creciente, sin signos de hipertensión
pulmonar ni crecimiento de cavidades.

Insuficiencia mitral moderada: Soplo protomesosistólico u holosistólico, lll ruido, crecimiento del ventrículo izquierdo,
Sin signos de de HAP

Insuficiencia mitral importante: Soplo holosistólico "en barra", lll ruido y retumbo de hiperflujo mitral. signos de
hipertensión arterial pulmonar, crecimiento ventricular izquierdo y disminución del periodo expulsivo "relativo".

3. registro de chasquido de apertura mitral sugiere la etiología reumática, si el chasquido es telesistólico, asegurael
prolapso valvular
4. presencia de hipertensión pulmonar (llp reforzado)
  Ecocardiografia (ETT Y ETE)

utilidad para establecer el diagnóstico etiológico

útil para detectar: Insuficiencia mitral reumática (morfología ecocardiográfica de estenosis mitral por fusión de
comisuras), Prolapso valvular mitral, Ruptura de cuerdas tendinosas (movimiento errático de la válvula suelta),
calcificación del anillo.

Puede informar acerca de la repercusión hemodinámica de la lesión valvular: Tamaño de la aurícula izquierda, Signos de
sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo, Dimensiones del ventrículo izquierdo, Estado funcional del ventrículo
izquierdo.

 técnica de Doppler pulsado y codificado en color, son útiles para la confirmación de la presencia de
regurgitación mitral.

ETE  mayor sensibilidad y especificidad que ETT, y es usada para: candidatos de cirugía, ETT no dx, preoperatorio, intra
y pos.

 CATETERISMO CARDIACO

Cateterismo derecho: Cuantifica la presión pulmonar, Cuantifica la presión "enclavada" o capilar pulmonar, interés
medir la onda "V" de la presión capilar, su magnitud está en relación directa con el grado de regurgitación mitral.

 Cateterismo izquierdo: Presión telediastólica del ventrículo izquierdo en relación con la sobrecarga volumétrica
y la función ventricular.

 cineventriculografía determina el grado de regurgitación del ventrículo izquierdo hacia la cavidad auricular.

 ventriculografía izquierda permite cuantificar la fracción de expulsión y las curvas depresión/volumen

historia natural: insuficiencia mitral progresa más rápidamente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo y
comorbilidades.

Tratamiento:
Imi ligera: vigilancia periódica
Imi moderada: vigilancia periódica y contemplar la posibilidad de Qx si hay rápida progresión a cardiomegalia.
Imi importante se cracteriza por: Dilatacion del VI, vena contracta > 0.7, ERO > 0.4, fracción regurgitante > 50%, Vol
regurgitante > 60ml.

 ß- bloqueantes y IECA no se recomienda actualmente, con excepción pacientes con IMi crónica grave, con
síntomas o disfunción del VI (o ambos) que no son candidatos al tratamiento quirúrgico o percutáneo debido a
la edad o a otras enfermedades coexistentes.
 profilaxis antibiótica de rutina para la prevención de la endocarditis infecciosa ya no se recomienda en pacientes
con IMi
 pacientes con FA, paroxística o crónica, deben recibir anticoagulación crónica (cumarinicos como acenocumarol,
warfarina sódica)

tratamiento Qx

Qx: debe plantearse para pacientes con discapacidad funcional y para pacientes sin síntomas o solo con síntomas leves,
pero con deterioro progresivo de la función del VI o aumento progresivo de las dimensiones del VI.
Pacientes en quienes se plantea la cirugía, la ETT bidimensional o la ETE con evaluación Doppler y Doppler de flujo de
color proporcionan una evaluación detallada de la estructura y función de la válvula mitral.
mortalidad quirúrgica depende del estado clínico y hemodinámico del paciente, en particular de la función del VI; la
edad presencia de enfermedades coexistentes.

reemplazo o reparación de la válvula

se recomienda fuertemente la reparación de la válvula mitral siempre que sea posible, reemplazo conlleva el riesgo
quirúrgico como tromboembolias y anticoagulación en pacientes que reciben prótesis mecánicas.

reparación de la IMi degenerativa primaria tiene éxito con mayor frecuencia, pero es menos probable que estas
intervenciones tengan éxito en pacientes de edad avanzada con válvulas rígidas, calcificada y deformadas

Reparación frente a reemplazo de la válvula mitral

Reemplazo  función del VI a menudo se deteriora después del RVM, lo que contribuye a la mortalidad
temprana y tardía y a la discapacidad tardía, pérdida de la continuidad entre anillo-cuerda-papila interfiere en la
geometría, el volumen y la función del VI en pacientes que han sido sometidos a RVM.
desventaja del RVM: riesgos de tromboembolias o hemorragias asociados con prótesis mecánicas, el deterioro
estructural
tardío de las bioprótesis y la endocarditis infecciosa con todas las prótesis.

Reparación: conserva la función normal del aparato subvaluar, no requiere de ACO, mejores resultados en la PVM,
reoperacion solo en el 10% d elos sometidos.

Algoritmos

EAC, enfermedad arterial coronaria

IMi aguda

Tx: reducción de la poscarga con nitroprusiato i.v. y qx (reparación o sustitución de VMI)