Br.

Ariadna Pardo
Patología apendicular
Apéndice: es tubular y flexuoso
 Ubicación: parte inferior y medial del ciego a unos 2-3cm por debajo del orificio ileal (valvula ileocecal), con la
base donde convergen las tenias cólicas, en la región inguinal derecha.
El extremo del apéndice puede situarse en diferentes puntos:
o Retrocecal: 65% más frecuente El conocimiento de estas variaciones anatómicas
o Pélvica en el 30%: borde de la pelvis o dentro de esta es importante, ya que la posición variable de la
o Retroperitoneal 7% punta del apéndice origina diferencias en la
o Preileal presentación clínica y en la localización de las
molestias abdominales asociadas.
o Retroileal
o Subcecal
 Tamaño: mide de 2-20 cm de longitud, con una media de 9 cm y termina en una extremidad redondeada.
 Irrigación: rama apendicular de la arteria ileocólica, atraviesa el borde libre del mesoapendice  rama de la
mesentérica superior  aorta abdominal
 Inervación: plexos mesentérico superior T10-L1

 Histología:
o Mucosa: presencia de células caliciformes productoras de moco.
o Submucosa: contiene folículos linfoides, lo que ha llevado a postular que el apéndice podría desempeñar una
función inmunológica importante en las fases iniciales del desarrollo.
 Con el paso de los años la cantidad de tejido linfático disminuye  Después de los 30 años se produce
una reducción significativa a menos de la mitad, y en personas mayores de 60 años hay ausencia de
folículos linfoideos
o Muscular
o Serosa

 Embriología: deriva del intestino medio. Se identifica a las 8 semanas de gestación como un pequeña
evaginación del ciego
Br. Ariadna Pardo
Apendicitis aguda
Es la inflamación aguda del apéndice cecal o vermiforme. Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más común.
Epidemiología:
 Todas las edades, más común en segunda y tercera década de la vida.
 Poco frecuente antes de los 2 años y después de los 60 años.
 Ambos sexos. Hasta los 25 años, más en varones.

Fisiopatología
En la apendicitis el mecanismo fisiopatológico de su origen no está muy bien definido; sin embargo el mecanismo
principalmente aceptado es el de la obstrucción de la luz apendicular por:

 Hiperplasia de folículos linfoides submucosos: es la causa más frecuente en jóvenes.

 Fecalitos y Apendicolitos: un espesamiento fecal favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos de
carbono.
 Cuerpos extraños
 Parasitos: enterobius vermicularis o áscaris lumbricoides
 Tumores apendiculares (carcinoides fundamentalmente)  considerar en px > 60 años
 Incluso puede ser debido a una ulceración de la mucosa de causa viral o bacteriana (Yersinia spp.).

Las fases de la fisiopatología o de la evolución de la apendicitis desde su inicio hasta su perforación son:
1. Fase catarral – congestiva:
Cuando se produce la obstrucción de la luz apendicular, por cualquiera de las causas antes mencionadas Se comienza
a producir un aumento de la presión intraluminal; debido a:

a. Aumento de la secreción mucosa apendicular y su acumulación en la luz, en conjunto con la falta de elasticidad
de las paredes del apéndice.

Este aumento de la presión intra luminal apendicular, tiene 2 consecuencias:

 Distensión de la pared apendicular, que produce activación de los nervios viscerales = Dolor difuso, mal
localizado, y síntomas GI (nauseas – vómitos).
 Bloqueo del drenaje linfático  edema de la pared
 Estasis del contenido apendicular que favorece el desarrollo bacteriano.

En esta fase el apéndice presenta importante edema parietal.

2. Fase flegmonosa o supurativa
Si el proceso continúa, la presión intraluminal alcanza valores suficientes para bloquear el drenaje venoso, lo cual
produce mayor edema parietal  isquemia del apéndice.

Por otro lado, la formación de pequeñas ulceras en la mucosa  la invasión bacteriana se expande a través de todas las
capas con la formación de un sitio infeccioso purulento  aspecto de “velo de novia”

En esta fase el apéndice se ve rojizo, inflamado y con exudado muco-purulento.

3. Fase gangrenosa:
La progresión inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigación arterial. Lo que causa que
las zonas isquémicas ulceradas, pasen a ser necróticas – gangrenosas .

 Macroscópicamente: apéndice rojizo, verde, purupura o gris.

Br. Ariadna Pardo
4. Fase perforada:
Finalmente, la secreción permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de
la presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de las zonas infartadas

En esta etapa, el contenido apendicular e intestinal pasa libremente a la cavidad abdominal, pudiendo ocasionar:

 Una peritonitis localizada/circunscrita: La inflamación del peritoneo contiguo da lugar a un dolor localizado en el
cuadrante inferior derecho.
 Flemón apendicular: contiene mínima cantidad de pus (masa inflamatoria simple sin pus localizado en el lado
inferior derecho del apéndice)
 Absceso apendicular: Si el proceso avanza, se forma una cavidad de pus bien delimitada
 Cuando este mecanismo defensivo falla, se produce una peritonitis difusa.

Los diagnósticos de flemón y absceso apendicular surgen claramente en el paciente con antecedentes de cuadro clínico
compatible con apendicitis, que luego de varios días de evolución se presenta con una masa palpable en la fosa ilíaca
derecha.

En el examen físico se palpa una tumoración dolorosa, de límites mal definidos; sin embargo, no hay evidencias de
peritonitis generalizada, ya que el resto del abdomen no presenta dolor a la palpación.

Es importante diferenciar si la masa o plastrón apendicular que se palpa corresponde a un flemón o a un absceso. La
tomografía computarizada es el método por imágenes de elección para hacer la distinción entre estas dos entidades.

El diagnóstico de peritonitis difusa surge de los hallazgos clínicos. El dolor abdominal se extiende a todo el abdomen y
son frecuentes las náuseas y vómitos. Al examen físico se comprueba contractura o defensa muscular involuntaria en
todo el abdomen, y la temperatura corporal alcanza cifras mayores de 39°C.

Aunque se observa una gran variabilidad, la perforación se produce generalmente después de 48 h del comienzo de los
síntomas, como mínimo.

Microorganismos
Las infecciones asociadas a apendicitis deben considerarse polimicrobianas, y su cobertura antibiótica incluye fármacos
contra bacterias gramnegativas y anaerobias.

Entre los aislamientos frecuentes se encuentran:

o Escherichia coli
o Bacteroides fragilis
o Enterococos
o Pseudomonas aeruginosa
Br. Ariadna Pardo
DIAGNÓSTICO
Los signos y síntomas típicos de apendicitis aguda están presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y
bastan para establecer el diagnóstico. En signos y síntomas atípicos, el diagnóstico surge de una combinación de datos
aportados por la clínica y distintos exámenes complementarios (laboratorio, radiología, ecografía, etcétera)

I. Clínico:
Síntomas  cronología de Murphy
1. Al inicio  Dolor abdominal difuso (visceral) en región epigástrica o periumbilical (Refleja la estimulación de las vías
aferentes durante la progresiva distensión del apéndice)
2. Seguido de  síntomas gastointestinales: Anorexia, Náuseas y vómitos. Hipertermia >39°C
3. Posteriormente (Después de 3 a 4 horas)  A medida que la afección progresa y la punta apendicular se inflama,
con la consiguiente irritación del peritoneo parietal adyacente:
 Dolor en cuadrante inferior derecho (somático)

Aunque estos síntomas configuran la presentación «clásica» de la apendicitis, el profesional clínico debe tener presente
que la enfermedad puede manifestarse de manera atípica
 El dolor en una ubicación atípica o el dolor mínimo a menudo será la manifestación inicial, debido a
variaciones en la ubicación anatómica.
 Retrocecal: dolor en flanco o en región lumbar
 Retroperitoneal: dolor en la espalda o costado
 Pélvico: dolor suprapubico y dolor en esa misma región al realizar tacto rectal.

Signos:
 Por lo general se mueven lentamente y prefieren permanecer acostada por la irritación peritoneal.
 Puede haber aumento de temperatura  febrícula 38°C, y fiebre >39°C si hay perforación
 Depende de la evolución de la enfermedad. Su ausencia no excluye el diagnostico.
 taquicardia y taquisfigmia

Examen físico:
a) Auscultación: disminución de ruidos intestinales
b) Palpación:
 sensibilidad dolorosa
 Puntos apendiculares:
 Punto de McBurney: unión de los 2/3 internos con el 1/3
externo de una línea que va desde la espina iliaca
anterosuperior hasta el ombligo
 Punto de Morris: Línea umbílico espinosa derecha, en la
unión de 2/3 externos con el 1/3 interno. A 4cm del ombligo.
Misma interpretación del punto de Mac Burney.
 Punto de Lanz: Línea biiliaca, en su unión de 1/3 derecho con
los 2/3 izquierdos. Punto apendicular. Misma interpretación
de los anteriores.
 Triángulo Apendicular: Unión de los puntos de Mc
Burney, Lanz y Morris
 Punto de Lecene: Presión a dos travesees de dedo por
encima y por detrás de la EIASD. Patognomónico de
apendicitis retrocecales y ascendente externa.
Br. Ariadna Pardo
 Signos de irritación peritoneal:
 Defensa abdominal / rigidez en cuadrante inferior derecho.
 Signo de Blumberg: dolor a la descompresión en la fosa iliaca derecha (localizado)/
 Singo de gueneau de Mussy dolor a la descompresión generalizada.
 Signo de Rovsing: dolor en la fosa iliaca derecha al percutir la fosa iliaca izquierda  se produce el
desplazamiento de gas desde el lado izquierdo hacia el derecho con consiguiente distensión del apéndice
inflamado.
 Signo de Dunphy: dolor en FID al toser
 Signo de Psoas: dolor en la fosa iliaca derecha a la elevación de la pierna derecha en extensión, que orienta
hacia una apendicitis retrocecal.
 Signo del Obturador: dolor a la rotación interna del muslo derecho flexionado con el paciente en decúbito
dorsal, que orienta hacia una apendicitis pélvica.
 Signo de infante Diaz: presencia de dolor cuando el paciente encontrándose de puntillas se deja caer sobre
sus talones.
 Signo de talopercusion: es la presencia de dolor al golpear el talón causando movimiento del peritoneo
inflamado.
 Triada de Dieulafoy: hiperestesia cutánea, dolor y contractura en FID
 Grito de Douglas: dolor en la palpación del fondo de saco de Douglas pélvica.

Tacto rectal doloroso: los resultado del tacto rectal suelen ser normales. No obstante, a veces se palpa masa y/o dolor
en pared rectal derecha/posterior  localización pélvica de la punta apendicular.

 peritonitis difusa o la rigidez de la pared abdominal, por espasmo involuntario de la musculatura

abdominal suprayacente, son altamente indicativas de perforación

 En las mujeres, la exploración de la pelvis es importante para descartar la enfermedad pélvica. Sin embargo,
la sensibilidad dolorosa ante el movimiento cervicouterino, típicamente asociada a enfermedad inflamatoria
pélvica, puede registrarse en la apendicitis, debido a la irritación de los órganos pélvicos por el proceso
inflamatorio adyacente.

II. Paraclínicos: apoyo del cuadro clínico, más que para corroborar o descartar el diagnostico de modo definitivo.
A. Hemograma:
 Leucocitosis con desviación a la izquierda (neutrofilia) 90%
 >10.000  Leve en la no complicada
 >20mil puede indicar gangrena o perforación
 Recuento de leucocitos normales en un 10% de los casos.
 Proteína C reactiva aumentada

B.Uroanalisis:
 Normal. Puede haber hematuria microscópica, una macroscópica podría indicar cálculo renal.
 Sirve para descartar pielonefritis o nefrolitiasis.
 La identificación de un número significativo de microorganismos en el sedimento urinario, aunque indica
infección urinaria, no descarta un diagnostico de apendicitis aguda.
 Prueba de embarazo es obligatoria en las mujeres en edad.
Br. Ariadna Pardo

C. Pruebas de imágenes
1) Rayos X simple de abdomen:
 no es diagnostica. En ocasiones revela presencia de un apendicolito.
 Si bien no hay ningún signo radiológico patognomónico de apendicitis aguda, Varios signos rediológicos han sido
descriptos:
o gas o fecalito en el apéndice;
o nivel líquido o dilatación del íleon terminal, ciego o colon ascendente;
o deformidad, edema u obliteración del ciego;
o borramiento de la sombra del psoas;
o gas en el retroperitoneo o libre intraabdominal, y
o escoliosis de la columna dorsal.

Ninguno de estos signos son específicos de apendicitis aguda y pueden ser encontrados en pacientes con otras causas de
dolor en la fosa ilíaca derecha y en sujetos normales. Por estas razones, en pacientes con diagnóstico clínico presuntivo
de apendicitis aguda no complicada, no es aconsejable el uso sistemático de la radiografía simple de abdomen.

2) Ecografía en casos dudosos (niños, ancianos, mujeres en edad fértil)

 Puede confirmar o excluir el diagnóstico e identificar sus complicaciones evolutivas (peritonitis, absceso)
 Es la prueba de imagen inicial de elección ante la sospecha de apendicits aguda no complicada, al tratarse de
una prueba de bajo coste, rápida y no ionizante.

¿Cómo se ve?  El apéndice aparece como una estructura intestinal en saco ciego, que se origina en la porción
inferior del ciego.

¿Cuándo se dx apendicitis?
 La demostración de un apéndice no compresible, de 7 mm o más en el diámetro anteroposterior, es el
criterio diagnóstico más importante de apendicitis
 La presencia de un fecalito significa un estudio positivo, independientemente del tamaño del apéndice.
 Colecciones periapendiculares

3) Tomografía axial computarizada:

Prueba de imagen más común en el diagnóstico de apendicitis, es muy eficaz y precisa
o Sensibilidad  90-100%
o Especificidad  91-99%

Valor predictivo positivo del 92-98% y valor predictivo negativo del 95-100%.

Diagnóstico:
 Presencia de un apéndice engrosado >7mm con signos inflamatorios periapendiculares
 Detección de flemón o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado.
 El líquido o el gas periapendiculares son altamente indicativos de apendicitis y perforación. En casos en los que
el apéndice no se visualiza, la ausencia de hallazgos inflamatorios en la TC apunta a ausencia de apendicitis.
Br. Ariadna Pardo
ESQUEMA PARA DIAGNÓSTICO

Escala de Alvarado

<3: baja probabilidad de

apendicitis

4-6: considerese más pruebas

de imágenes

>7: alta probabilidad de

apendicitis
Br. Ariadna Pardo
TRATAMIENTO
I. Apendicectomía urgente: de elección.

Complicaciones evolutivas
 Perforación. Caracterizada por dolor más intenso y fiebre de más de 38°C. Requiere cirugía urgente.
 Absceso apendicular. Cuando la perforación es localizada por adherencias del epiplón, se forma un absceso
periapendicular localizado que debe ser drenado.
 Peritonitis. Si la contaminación se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas o por la
gotiera cólica derecha, produciendo una peritonitis difusa. Aumenta la hipersensibilidad y la rigidez abdominal,
junto con íleo adinámico y fiebre elevada.
 Pileflebitis. Es la tromboflebitis supurativa del sistema venoso portal generalmente por E. coli, en procesos que
drenan por vía portal (típicamente en apendicitis perforada o gangrenada y diverticulitis).
 Puede aparecer preoperatoriamente o posoperatoriamente.
 Se acompaña de fiebre, escalofríos, ictericia leve y, posteriormente, abscesos hepáticos.
 La TC es el mejor medio para descubrir la trombosis y el gas en la vena porta. Precisa cirugía urgente
para controlar el foco séptico.

 Plastrón apendicular. El proceso inflamatorio no tratado produce un plastrón (masa palpable).

El plastrón apendicular, es aquel donde el apéndice se recubre – rodea por las estructuras circundantes
formando una capsula inflamatoria limitada

 Se diagnostica mediante TC.

 Debe instaurarse tratamiento conservador con antibiótico intravenoso y drenaje de colecciones, salvo
deterioro del paciente.
 Si éste continúa con molestias en la zona, tras un periodo de seguimiento, se recomienda la cirugía
electiva (apendicectomía “de demora” o “de intervalo”) tras 10-12 semanas del episodio agudo.

Complicaciones posquirúrgicas
 Primer día: Hemorragia. Evisceración, Ileo
 2° o 3° día: Dehiscencia de muñón, fístula
 4° o 5° día: Infección de herida
 7° día: Absceso Intrabdominal
 10° día o más: Bridas o Adherencias
 Infección de Herida Operatoria:
o 5% No perforadas
o 30 % Perforadas
 Abscesos Intrabdominales (fiebre héctica y no siempre quirúrgicos)
 Fístula Cecal o Estercorácea (generalemente cierran espontáneamente)
 Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre)
 Ileo Paralítico (más de 72 horas)
Br. Ariadna Pardo
 Infección de la herida. Es la complicación más frecuente. Ocurre a los 4-7 días de la intervención. Se caracteriza por
la aparición de dolor y signos locales, calor, supuración, eritema.
 El tratamiento es la apertura de la herida y el lavado, dejando que cierre por segunda intención.
 Abscesos intraabdominales. Generalmente tras apendicitis perforadas.
 Se manifiestan por fiebre en agujas alrededor del 6-10 día posoperatorio.
 Se diagnostica con TC
 tratamiento consiste, generalmente, en drenaje radiológico percutáneo y antibióticos por vía intravenosa.
 Íleo paralítico. Se ocasiona, sobre todo, tras apendicitis perforadas.  Se trata conservadoramente.

Casos especiales

Apendicectomía “en blanco”. Si existen signos clínicos de apendicitis y en la cirugía, aparentemente el apéndice es
normal, en ausencia de otra causa del dolor, se recomienda la apendicectomía “en blanco” pues el estudio
anatomopatológico suele revelar datos incipientes de inflamación.

Apendicitis en ancianos. Ocurre como en los niños, un riesgo muy alto de perforación y sintomatología inespecífica. En
ocasiones se presenta como un cuadro obstructivo indolente.

Apendicitis en el embarazo. La apendicitis es la causa más frecuente de abdomen agudo no obstétrico en la

embarazada. La mayoría se presenta en el segundo trimestre de gestación. El embarazo no es un factor de riesgo para la
apendicitis. No obstante, está asociado a una mayor tasa de perforación apendicular. El diagnóstico es difícil, pues
síntomas como el dolor y las náuseas son típicos del embarazo, y según progresa éste, el apéndice se localiza en una
posición más alta y lateral. El diagnóstico es clínico, analítico y debe apoyarse en pruebas de imagen: ecografía en primer
lugar y en caso de que no sea concluyente, se puede realizar una RM o incluso una TC si fuese necesario, sin demorar el
diagnóstico.

Tras el diagnóstico, debe operarse de forma inmediata, independientemente de la edad gestacional. La laparoscopia es
factible (permite una rápida recuperación y menor dolor posoperatorio), y es segura en todos los trimestres en equipos
con experiencia.

Diagnóstico diferencial
La apendicitis ha de considerarse en cualquier paciente (sin apendicectomía previa) que presente dolor abdominal
agudo
La consideración de la edad y el sexo del paciente contribuye a restringir los diagnósticos.

Dolor periumbilical: Dolor en cuadrante inferior derecho:

 Apendicitis  Causas gastrointestinales
 Obstrucción del intestino delgado  Apendicitis
 Gastroenteritis  Enteropatía inflamatoria
 Isquemia mesentérica  Diverticulitis del lado derecho
 Gastroenteritis
En mujeres:  Hernia inguinal
 Quiste ovario roto  Causas ginecológicas: tumor/torsión del
 Dolor pélvico intermenstrual, coincidente con la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual
 Endometriosis
Br. Ariadna Pardo
 Torsión ovárica
 Embarazo ectópico
 Enfermedad inflamatoria pélvica

Ambos sexos:
 Nefrolitiasis
 Infección urinaria
 Enfermedad de Crohn
 Diverticulitis
 Carcinoma de ciego, colon ascendente, sigmoides
Br. Ariadna Pardo