REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES
ESCUELA DE PSICOLOGÍA
SAN JUAN DE LOS MORROS. EDO. GUÁRICO
CÁTEDRA DE PRACTICA DE PSICOPATOLOGIA II

La Historia Clínica y La Entrevista

FACILITADOR:
Prof. Yeison Rojas AUTOR:
7to Trimestre José Antonio Correa Crespo
Cátedra: C.I: 8.995.810
Practica de Psicopatologia II
Sección: J 1

SAN JUAN DE LOS MORROS OCTUBRE, 2020.

 De acuerdo a los requerimientos exigidos para la elaboración del presente
informe, quiero señalar antes que nada la temática a tratar, la cual corresponderá
a los modelos de Entrevista Psicológica, Historia Clínica, dependiendo la
población, infanto-juvenil, adulto, adulto mayor, donde se van detallar cada una de
sus áreas y la justificación de su importancia o el porqué se puede prescindir de
un área determinada.
Quiero también señalar por otro lado que el enfoque que le daré al presente
informe, será al contexto del campo de la psicología.
La Entrevista:
Ahora bien, según mi apreciación refiero a través de los cuales, para dar inicio
al presente informe y a su vez poder dar enfoco mi investigación. La Entrevista se
remonta a inicios al año 400 A.C, cuando el señor Platón por primera vez utiliza el
término dialogo como una manera de divulgación de sus principios filosóficos. En
otras apreciaciones, puedo expresar que el termino entrevista –dialogo-, se
remonta a la antigua Grecia con el método de enseñanza Socrático el cual es
denominado Mayéutica. Por otra parte Hipócrates, manejo el método de la
entrevista para establecer diagnósticos clínicos.
Dentro de este orden de ideas, ya para mediados del siglo XIX, la Entrevista
para los prácticos en el ámbito de ciencias de la salud es utilizada como método
de recolección de información par la trata de de pacientes.
Cabe considerar por otra parte, que Sigmund Freud implantó para su entonces
la Entrevista psicológica con el simple objetivo de evidenciar y tratar a ciertas
personas con afecciones que no parecían tener un origen físico determinado, para
Freud, la Entrevista para el uso de su teoría psicoanalítica se convierte en un
examen que decide si la persona es apta o no para el Psicoanálisis, es abierta y
dinámica. Por consiguiente la utilidad de la Entrevista para la psicología como
área de la ciencia de la salud mental comunicación médico-paciente, persigue dar
en principio un diagnostico-tratamiento y a su vez sustentar la practica psicológica
moderna, para tratamientos psicológicos acordes a la necesidad del paciente.
Desde otra perspectiva más general, considero que al día de hoy la entrevista
psicológica, es la primordial práctica distinguida para obtener información de la
salud mental humana; esta práctica para la psicología se configuro alrededor del
principal aporte del psicoanálisis de Freud, siendo esa comunicación médico y
paciente la que ayuda a conseguir información para identificar algún
padecimiento y su respectivo tratamiento.
De este análisis precedente en referencia a este punto, ya por ultimo quiero
tratar o fundamentar mediantes dos citas, captadas de la internet; respetando la
autoría de los derechos del autor, ya que esta son del dominio público colgadas en
la web refiriéndome al psiquiatra Alemán; Emil Kraepelin, considerado como uno
de los fundadores de la psiquiatría científica moderna, Kraepelin, creía que las
enfermedades mentales tenían un origen, una duración y un resultado físico
especifico; de esta manera los estados psicopatológicos fueron clasificados y
catalogados, “utilizó la entrevista para la exploración y examen mental” (Castro
Ponce, 2014) de sus pacientes instituyendo un nuevo método de exploración
dentro de la investigación psicológica.
Harry Stack Sullivan (1892 -1949) es considerado como uno de los más
prominentes psiquiatras del siglo pasado, su obra y pensamiento fue recopilada en
el libro “La entrevista Psiquiátrica” publicado de forma póstuma en 1954.
Historia Clínica:
Para este punto en determinación, admito desde un primer momento que
pudieran establecerse múltiples definiciones en sí, de que es una Historia Clínica,
mi consideración como sujeto en formación de la carrera de psicología, me lleva a
expresarla de importante por muchas razones, ya que la historia clínica es la
principal herramienta con que cuenta un profesional de la psicología para poder
tratar y enfocar el porqué un individuo recurre a un consultorio psicológico en
busca de salud mental. En efecto, es decir la historia clínica es el primer indicio
con que debe valerse el profesional de la psicología para la trata de su paciente,
claro está previo o mediante a su abordaje en esa relación psicólogo-paciente.
Sin duda, las razones de su importancia radican en que la información recogida
y ordenada en la Historia Clínica es un registro de datos imprescindible para el
desarrollo de actividades del profesional
 Dentro de este marco la definición de Historia Clínica, se apunta como la
herramienta que reúne todos los datos disponibles que permiten explicar el curso
de la vida del paciente, pues es decir donde se recoge toda la información
relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una
atención correcta y personalizada.
Sin embargo, la Historia Clínica en psicología se considera como el registro de
los datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente.
Contiene desde la anamnesis psicológica, es decir, el interrogatorio sistemático
efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las
exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más
sofisticados del hospital.
Para esta temática especifica, las conclusiones derivadas, me llevan a definir
contextualmente la Historia Clínica Psicológica, como ese registro de datos
derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente, es decir donde se
incluyen datos personales – emocionales, funcionales biológicos- familiares,
sociales, escolares, laborales, entre otros.
En otras palabras la Historia Clínica, contiene desde la anamnesis psicológica,
es decir, las pregunta sistemáticas efectuadas al paciente desde que se inició su
asistencia psicológica, hasta los informes de las exploraciones complementarias
realizadas por el psicólogo.
Como seguimiento de este informe, dando respuesta a las exigencias del líder
de la cátedra de Práctica de Psicopatología II, dependiendo la población, infanto-
juvenil, adulto, adulto mayor, considero que bajo los aspecto de la información
manejada para esta investigación, en todo lo que refiere a la Historia Clínica para
la Salud mental, no existe un formato tipo o un estándar de una Historia Clínica,
claro está hay bastante consenso sobre los datos que no deberían faltar en una
herramienta de este tipo. En la actualidad existen diversidad de modelos
ajustados al perfil técnico que el profesional de Psicología quiere adoptar, ojo;
aunque si hay varios elementos que deben aparecer para que la historia sea
permitida siempre, respetando los criterios valorativos y estatutos de las normas y
leyes que rigen al profesional de la psicología. En base a este discernimiento,
puedo expresar equiparando a la historia clínica de un adulto mayor, con la
historia clínica de un infanto-juvenil, en principio los datos preliminares y la
estructura familiar, en lo que respecta a su ítem serán iguales, pero luego demás
avanzada cambiarán dependiendo el caso que se estará tratando.
Detalles de la estructura de una Historia Clínica Justificación e
Importancia:
Quiero en este orden expresar antes de dar los detalles de la historia clínica y
no dejar pasar por alto, específicamente en el ámbito en la cual me estoy
formando como futuro psicólogo, la función principal de la Historia Clínica,
consiste en facilitar el trabajo de los profesionales de la salud mental que tengan
que tratar a un cliente, conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la
información relativa a su salud mental.
En líneas generales considero entre su principal función e importancia, está en
que el psicólogo ofrezca una asistencia personalizada al paciente, ya que de
manera inmediata la Historia Clínica permite al profesional de la salud mental
tener una orientación previa del caso, por otra parte también está para el tratante
la de aprender y mejorar los juicios y errores en tratamientos pasados, mejorar la
calidad de la salud mental del cliente, gestionar y administrar otros servicios
clínicos.
Una historia clínica debe estar estructurada de la siguiente forma:
1. Identificación.
Datos preliminares:
 Lugar y fecha donde se está elaborando la Historia Clínica.
 N° de Historia Clínica
Para este aspecto se considera dejar como necesario sembrar un precedente
del lugar y la fecha donde se está llevando a cabo la consulta psicológica,
regido bajo un número o patrón que identificara al cliente cada vez que este
acuda a sus respectivas consultas.
Datos personales:
 Nombres.
 Apellidos.
  Edad.
 Cedula de Identidad.
 Fecha de Nacimiento.
 Nacionalidad.
 Sexo.
 Estado civil.
 Religión.
 Profesión.
 Dirección.
 N° de teléfono.
En los que respecta a este reglón de los datos personales, por lo general
siempre deben estar en el encabezamiento de la historia clínica, estos datos
van a ser diversos dependiendo de quién sea el cliente a tratar, estos datos
son los que aportan información relevante y de utilidad del cliente. En este
orden para los psicólogos en un primer momento, deben considerar que tipo de
paciente estamos a punto de tratar, ya sea infanto-juvenil, adulto, adulto mayor,
a priori estos datos personales y algunos más se completarán en la primer
entrevista, el resto se completará a lo largo de los encuentros.
2. Motivo de la consulta.
En los casos de salud mental, este motivo, será el conocimiento que lleva al
cliente a solicitar el servicio psicológico respectivo de su caso en particular. En
todo caso es lo que da pie a que se lleve a cabo la entrevista profesional
psicológica, procediendo así a la elaboración de su historia clínica.
Por otra parte en este motivo, el profesional en salud mental debe recabar la
información siguiendo un orden lógico y organizado con su cliente.
3. Historia del problema actual.
Para este aspecto en cuestión, manteniendo el orden correlativo de la historia
clínica, este hace referencia a lo mencionado en el motivo de la consulta, pero
se debe agregar cuándo y cómo empezó a mostrarse y a qué eventos de su
vida se asocia su aparición.
4. Antecedentes personales y familiares.
 Por su parte, para la historia clínica psicológica este es un importante aspecto
ya que es aquí donde se va a especificar la razón o el motivo de la consulta con el
psicólogo. Se debe realizar una breve historia considerativa del cliente de todos
sus hábitos, como sus antecedentes vitales, desde su nacimiento, hasta llegar a
los episodios que pudieron afectar su salud mental.
En lo que va a referir a los antecedentes familiares se va a denotar en la historia
todo lo correspondiente a la biografía familiar, adicionando antecedente de
enfermedades hereditarias que padecen cada de sus familiares y la cual
contempla el siguiente ítem:
Historia familiar:
 Estructura familiar, todos sus miembros que la componen y conviven
con el paciente.
 Dinámica familiar, tipo de relación e interacciones con el paciente
 Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
 Genograma
 Análisis de las pruebas aplicadas
 Antecedentes
 Aspectos médicos
 Psicológicos
 Obstétricos
 Traumáticos

5. Examen Mental.
 Resultado del examen mental -evaluación de las funciones psicológicas-
 Apariencia general y actitud
 Estado de conciencia
 Estado de ánimo
 Actividad motora
 Asociación y flujo de ideas y características del lenguaje
 Contenido de ideas
 Sensorium
  Memoria
 Pensamiento
En este conjunto se recoge toda la información que ayudara al profesional de la
salud mental a identificar los signos y síntomas psicopatológicos, respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo, para un
adecuado diagnóstico, se debe considera que para esta evaluación debe tomar
en cuenta y estar de acuerdo el nivel cultural de la persona, para un mejor del
resultado.
Tradicionalmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, el
profesional de la psicología debe estar atento para lo cual debe ir captando
distintos aspectos: la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa,
cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite
también formarse una idea del nivel de conciencia, la comprensión, el estado
anímico, su educación, entre otros.
6. Impresión Diagnostica
Refiere este mencionado a que la Impresión diagnóstica, como esa visión
general que se tiene del caso; o una delineación aclarativa del caso evaluado. Por
otro lado la Impresión en la Historia Clínica, sirve para canalizar las pruebas
diagnósticas posteriores, a realizar ya por el correspondiente especialista
psicológico, con el objetivo de llegar a un diagnóstico definitivo, que puede
confirmar o ser distinto a la impresión diagnóstica.
7. Plan de Tratamiento
A este respecto esta sección del plan de tratamiento va a consistir en colocar al
tratado en auto, de todos esos elementos prácticos eficientes para solucionar,
afrontar, manejar, superar o prevenir aquellos problemas psicológicos o
situaciones problemáticas y dificultades, tanto internas como externas, que
hacen que la persona se sienta mal en algún momento de su vida. A decir
verdad un plan de tratamiento psicológico involucra, entre otras cosas, escuchar
con atención lo que el paciente tiene que decir y buscar qué aspectos
personales, sociales, familiares, son los generadores del problema. Cabe
destacar que es indispensable que cada tratamiento se ajuste a las
peculiaridades y necesidades de cada persona. No todos somos de
 personalidades iguales, ni todos los tratamientos tienen el mismo efecto en
todas las personas.
8. Conclusiones y Recomendaciones
Ya en esta última sección, el profesional de psicología plasma los aspecto más
relevantes considerado por él, acorde a cómo fue su desarrollo durante su
tratamiento en las consultas llevadas a cabo, haciéndole las concernientes
recomendaciones para que en un futuro no lleguen a suceder los mismo eventos
repetitivos tratados, y a su vez otras posibles recomendaciones para su bienestar
psicológico.
Quiero de manera muy propia como estudiante en formación de la carrera de
psicología y por el interés del tema de la Entrevista y la Historia Clínica que
considere por todo lo estudiado que las secciones antes señaladas para la
estructura de una Historia Clínica psicológica son aspectos formales que tienen
valides y a su vez no puedo dejar de hacer referencia de que están se estructuran
con muchos más aspecto valorativos que van a depender como lo señale con
anterioridad al inicio de este punto, se deben considerar mucho mas aspectos
dependiendo la población que demanda atención el salud mental, ya sea infanto-
juvenil, adulto, adulto mayor
El porqué se puede prescindir de un área determinada.
En vista de las implicaciones, que he podido apreciar en diversas páginas web,
revista y libros para el objeto de este estudio, específicamente mi inquietud se
centra en como denominar a esa persona que demanda una ayuda psicológica,
paciente o cliente?, en la historia clínica psicológica. Aclaro y realizo el siguiente
enfoque expresando que la Psicología es una rama de la Ciencia de la Salud, y
en efecto atiende a Pacientes que sufren malestar, patología psíquica o
incapacidad, entre otros. Si bien, estas personas se adhieren a tratamiento
pagando los costos a las que está sujeta la Actividad de Psicología. Por tanto es
decir, la Psicología ofrece un Servicio a Clientes, mas no a pacientes.-espero me
corrija profesor, digo si me equivoco-
De estas evidencias volviendo la mirada a los puntos exigidos por el profesor de
la cátedra quiero discernir que le profesional de psicológica debe garantizar en
primer orden los derechos humanos en el área para la cual se formo y este a su
vez está en la obligación de amparar la confidencialidad de la información dentro
del contexto de consulta profesional es un principio fundamental reconocido por
los códigos de ética y el código deontológico. Por otra parte debido a la naturaleza
misma de su actividad, el profesional de la psicología debe regirse por los
principios éticos de manejo de la información, independientemente del contexto de
la valoración o intervención.
Por lo tanto no se puede Prescindir de ninguna área, aspecto o sección
determinada dentro de la Historia Clínica ya que esto sería objeto de sanciones
valoradas en su código de ética.
Una muy importante razón de la cual tampoco se debe Prescindir de objetar
aspectos relevantes en una Historia Clínica psicológica a pesar de ser un
documento privado que sólo pueden conocerlo terceros, previa autorización del
paciente, también tienen acceso a él las autoridades judiciales y de salud en los
casos previstos en la Ley. Cabe señalar otra razón por la cual no se debe
Prescindir de ningunos de los ítems de la Historia Clínica, es que esta también
podría llegar a ser un elemento material probatorio en procesos para determinar
responsabilidades, caso en el cual tiene el peso de una prueba veraz, imparcial y
válida ante un tribunal competente.
Es justo y creo que existe la necesidad por mi consideración a lo generalizado
que yo tomo, cuando el profesor con el debido respeto que se merece señala… o
el porqué se puede prescindir de un área determinada en la historia clínica,
justificando mi respuesta, digo que pudiera darse el caso de que el profesional de
la salud mental, para su labor como prestador de servicio de salud tenga un
sistema o un modelo único de Historia Clínica como su herramienta, en este caso
y va a depender de él si prescinde o no de ciertos aspecto de su formato de
Historia Clínica de acuerdo al individuo que esté tratando en ese momento -
infanto-juvenil, adulto, adulto mayor-
Quiero dejar sentado, ya para concluir todo este contenido contextual que voy
a anexar a este informe los modelos de entrevista e historias clínicas que elabore
en el V Trimestre, la Cátedra de Introducción a la Psicología Clínica:
HISTORIA CLINICA No. 1
HISTORIA CLINICA N°:2019-05-2415

Fecha:_04/01/2019

Ciudad: AvenidaBolivar N° 158, Maracay, Estado Araguas_

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: María José Correa

Edad: 25 años

Fecha de Nacimiento: 28/12/1994.

Lugar de Nacimiento: San Juan de los Morros, Estado Guárico, Venezuela.

Estado Civil: Soltera

Grado de Instrucción: Secundaria 4to año

Fecha de Evaluación: 10/04/2019.

INSTRUMENTOS UTILIZADOS: (para este caso ya se aplicaron instrumento de

valoración)

-Test de personalidad 'Big Five'

-Inventario de pensamientos automáticos

-Test de creencias irracionales

- Cuestionario de creencias centrales de los trastornos de la personalidad.

OBSERVACIÓN DURANTE LA ENTREVISTA

-Persona de contextura delgada, estatura 1.80 aproximadamente, piel morena.

Aparenta su edad cronológica. Vestimenta acorde a la región, de buen aseo y
cuidado personal adecuado.
-En ocasiones, evidenciaba un constante movimiento de las manos y piernas,
durante toda la entrevista.

-Su lenguaje es fluido. Se mostró colaboradora ante las preguntas, respondió de

manera acorde sino presentar pausas o tiempos extensos.

MOTIVO DE CONSULTA

-La evaluada declara que se le dificulta socializar con otras personas y cuenta que
su familia es muy desunida.

-A los 10 Años, comenzó a sentir problemas para interactuar, igualmente no

ningún tipo de motivación por parte de su familia.

-A los 12 Años, Empieza se manifiesta sentirse afectada por las agresiones físicas
y verbales de parte de su madre. Este perjuicio le causa no poder hablar en
público.

-A los 15 Años, comienza a evidenciar sentirse ansiosa para interactuar con sus
compañeros, trayendo como consecuencia que su grupo de amigos se redujera a
uno.

HISTORIA PERSONAL

-Su madre quedó embarazada a los 25 años siendo ello un embarazo deseado
planificado. -Asimismo no presentó ningún tipo de enfermedad durante el
embarazo.

-Dijo su primera palabra a la edad de 1 año y 8 meses aproximadamente.

-En cuanto al control de esfínteres, fue primero el vesical al año 10 meses

aproximadamente y anal a los 2 años con 4 meses aproximadamente.

A los 15 años empiezan los problemas alimenticios, reduciendo la cantidad de

comida que consumía por miedo a subir mucho de peso.

ACTITUDES DE LA FAMILIA
Actitud del padre: La gran mayoría del tiempo dedicado al trabajo.

Actitud de la madre: Constantemente criticaba sus errores y en muchas veces

los engrandecía mucho más, no tomaba en cuenta sus logros.

EDUCACIÓN Y ACTITUDES RELIGIOSAS

Inicio de escolaridad a la edad de 4 años, por lo general no comentaba

inquietudes con los docentes, compañeros y mucho menos con sus padres
debido a su ausencia. Se identifica católica apostólica.

HISTORIA DE TRABAJO

A la edad de 18 años se inició laboralmente como vendedora de una tienda de

ropa íntima en un centro comercial con el objeto de tener sus propios ingresos.

HISTORIA PSICOSEXUAL

-Menarquía a los 12 años.

-Su primera experiencia sexual fue a los 17 años.

RELACIONES INTERPERSONALES

-Relata tener mucho más amigos que amigas.

HISTORIA FAMILIAR

-Su padre es Ingeniero Civil, tiene 50 años, se determina por ser una persona
tranquila al discutir, no pasan mucho tiempo junto.

-Su madre tiene 42 años y es Odontólogo. Es de carácter impulsiva pero reconoce

sus errores. No le son fiables las decisiones que toma su hija.

RELACIÓN ENTRE LOS PADRES

-Sus padres acostumbraban a discutir mucho pero ahora tratan de mantener una
mejor socialización entre ellos.
-Sólo tiene un hermano de 17 años quien tiene Trastornos del Espectro de
Autismo, TEA.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS DE LA FAMILIA

- El hermano de su padre le fue diagnosticado a los quince años de edad

esquizofrenia.

- Su prima de parte de su mama fue diagnosticada con esquizofrenia a los

dieciocho años de edad.

RESULTADOS

-Presenta puntaje bajo evidenciando ausencia de trastorno de personalidad

Antisocial en creencias centrales.

-En creencias irracionales, obtuvo mayor puntaje en el área de indefensión.

Seguido del puntaje con menor puntuación que está referida a Altas auto-
expectativas.

En cuanto a pensamientos automáticos la evaluada presenta su mayor puntuación

en cuanto a Falacia de recompensa divina, y la más baja está referida a
Culpabilidad.

En el área de personalidad obtuvo los siguientes resultados:

-Energía nivel promedio

-Afabilidad nivel bajo

-Tensión nivel bajo

-Estabilidad Emocional nivel bajo

-Apertura Mental nivel bajo

CONCLUSIONES
Para esta culminación voy a señalar que se tomó para el Criterios diagnóstico de
F40.1 Fobia social (300.23)

En síntesis, la evaluada pese a las pocas habilidades sociales respeta las normas
y reglas establecidas.

Es consciente que su problema proviene de su historia pasada pero no confía en

posibles soluciones frente a ello.

Frente a las dificultades no inicia o toma una decisión y culmina en su fin, dejando
pasar, con poco interés.

La evaluada tiende a ser sumisa y tímida, asimismo, es poco empática,

desorganizada, poco perseverante. Suele adoptar una postura impaciente, irritable
y muy ansiosa.

RECOMENDACIONES:

Asistencia a talleres para el entrenamiento de habilidades sociales.

HISTORIA CLÍNICA N° 2
 NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 0041-2019

CIUDAD: Maracay, Avenida 19 de Abril FECHA: 24 de marzo de 2019

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño: Raúl Alejandro Morgado
Fecha y lugar de nacimiento: Cagua, Estado Aragua
Edad: 15 años
Escolaridad: 2° año Educación Secundaria.
Colegio: Unidad Educativa Calicantina
Dirección Residencia: La soledad calle 1, Edificio 24, Apartamento 4-A
Teléfono: 0243-8957845
Nombre de la madre: Ángela Angelini
Edad: 42 años
Ocupación: Odontólogo
Nombre del padre: José Correa
Edad: 52
Ocupación: Abogado penalista
N°. de Hermanos: 1
Nombre y edad de los hermanos:
Nombre: Paola Correa
Edad: 14
Ocupación: Estudiante
Personas con las que vive (Genograma)
Remitido por: La Profesora.
II- MOTIVO DE CONSULTA.
Conductas de agresividad extrema contra sus compañeros de clase.
III.- DIAGNOSTICO
Trastorno explosivo Intermitente.
IV.- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
-Mejorar las relaciones sociales entre el paciente y su grupo de clase.
-Eliminar las conductas violentas y disruptivas.
-Eliminar las verbalizaciones para sí mismo, pensamientos desconfiados.
V.-ANTECEDENTES
Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:
Terapias que recibe actualmente: Psicoeducación
Familiares con algún trastorno mental o neurológico: No
Médicos: No
Psicológicos: Su tío Daniel presenta trastornos de la personalidad
Traumáticos: No
Quirúrgicos: No
Salud actual: No
Consumo de medicamentos: No
Limitaciones: No
Otros: NO
VI.- HISTORIA DE DESARROLLO
- Desarrollo prenatal

N° de Embarazos: 2
Gestación N°: Normales
N° de abortos: Ninguno
¿Amenaza de parto prematuro?: No
¿Preclancia?: En segundo embarazo
- Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo:
Inducido:
Intervenido: Cesaría programada
Presentación:
Circular al cuello:
Respiración espontanea:
Color:
Llanto espontaneo: Si
- Amenazas o riesgos perinatales: Ninguno

VII.- DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad y descripción inicio de gateó: 11 meses
Edad y descripción inicio de caminar: 1 año y 8 meses
Control de esfínter: enuresis nocturna y diurna primaria
Fortalezas y Dificultades: facilidad en sus movimientos
VIII.- DESARROLLO DEL LENGUAJE
Control motor vocal: a los tres años y dos meses.
Reacción ante estímulos verbales: al año y tres meses
Edad y descripción inicio balbuceo: al año y dos meses tete
Edad y descripción inicio de primeras palabras: primeras palabras al año y medio.
IX.- ACTIVIDADES BÁSICAS COTIDIANAS
Sueño
Hora del despertar: Seis y media de la mañana
Hora de ir a dormir: a los diez de la noche
¿Dificultad antes, durante o después del sueño?: No presenta
¿Con quién duerme?: Solo
Alimentación
¿Dificultades al comer?: Ninguna
Aseo personal: el adecuado para su edad
Nivel de dependencia (explicar): Ninguna, lo realiza de forma independiente.
X.- DESARROLLO SOCIO AFECTIVO
Amigos: Se identifica con sus amigos acorde a su edad
Capacidad de interacción: Normal
Temores: Al encierro
Ansiedad: A los juegos de video
Estado de ánimo: Siempre bien
Expresión de pensamientos y sentimientos: De malos pensamiento cuando
esta de malas y de buenos sentimientos cuando esta de bien relata.
XI.- OBSERVACIONES FINALES
Para este caso, se deben aplicar entre 8 y 10 sesiones terapéuticas, para en
primer lugar ganarse la confianza del paciente, para que haya una buena relación
entre el psicólogo y el paciente para que evolucione en las terapias, por otro lado
explicarle al paciente sobre su problema de ira y las consecuencias de ello.
XII.- ANÁLISIS DEL ENTREVISTADOR
En el siguiente caso es importante diagnosticar y aplicar un plan psicoterapéutico
de orientación conductual, señalando y explicándole las ventajas del mismo para
su respectiva evolución personal. Se debe aplicar la técnica entrenamiento en el
control de ira, respiración para controlarse, relajación. Es de importancia la
aplicación de la técnica cognitiva de detección de Pensamientos Automáticos.
Programación de actividades incompatibles para ejecutar una serie de actividades
alternativas a la conducta-problema para que deje de rumiar.

FIRMA Y CEDULA DEL ENTREVISTADOR

HISTORIA CLÍNICA N° 3
 Historia Clínica Psicológica de Adulto
Nombre Ana Beatriz Nivel de Instrucción Universitario
Apellidos Corro Febres Ocupación Maestra
Fecha de Nacim. 1966 Sexo Femenino
Edad Actual 53 años Estado Civil Viuda

Domicilio Quinta Leonora, Avenida Sucre N° 58, Maracay

Municipio Girardot Estado Aragua
Teléfono
0243-2694310 Teléfono Movil 04162509603
Habitación

I.- QUE ESPERA RECIBIR AL ACUDIR A ESTE SERVICIO?

Poder, expresar el problema en la cual me encuentro inmersa en un la busca de
una solución para con mi personalidad
II.-MOTIVO DE LA CONSULTA.
Duelo por la muerte de su pareja en accidente de tránsito.
III.- ANTECEDENTE DEL PROBLEMA.
La paciente presenta un cuadro depresivo grave. Asiste a consulta al cabo de 9
meses de la muerte de su marido en un accidente de tránsito. Ha perdido
las ganas de vivir y presenta un sentimiento de culpa importante. La gente
de su alrededor ya no sabe cómo ayudarla y se están distanciando de ella. Se
siente sola e incomprendida. Está recibiendo tratamiento psiquiátrico importante
para parar el sentimiento de culpa
Analizamos sobre todo, el sentimiento de culpa y observamos que Ana
Beatriz y su esposo a pesar de llevarse bien no estaban pasando por unos
malos ratos. Ella cree que el accidente se pudo producir por la repercusión de
esta situación. La familia de él la ha dejado de apoyar y se han peleado por temas
de herencia. La familia viva lejos, agrava el sentimiento de soledad y dificultan el
proceso de duelo.
IV.-DATOS SOCIOECONÓMICOS. CONDICIONES DE LA VIVIENDA.
  Describe las condiciones físicas de la casa habitación donde vive:
Vivienda de construcción tradicional, columnas de concreto, paredes de
bloques, revestimiento de paredes acabado liso pintadas, piso de
concreto y cerámica, vivienda en condiciones digna de habitabilidad.
 ¿Qué alimentos acostumbran a comer en la familia?:
Comida típica venezolana

V.- COSTUMBRES.
 Con que frecuencia consume:
Alcohol. En ocasiones especiales muy poco
Tabaco. Nunca
 ¿Disfruta estar con gente en reuniones sociales, de trabajo, de negocios,
deportivas? ¿por qué?
Solamente disfruto en reuniones sociales familiares, ya que con ellos me
siento segura y abierta a todo.
 Mencione en orden de importancia cinco personas con quien le guste
estar y diga su tipo de relación con cada una de ellas.
-Con Juana Febres mi madre.
-Con Juan mi hijo mayor.
-Con Maritza mi hermana menor.
-Con Juan José mi tío mayor.
Con Trinidad mi mejor amiga.
 Aparte del trabajo ¿qué otras actividades recreativas, artísticas,
culturales, deportivas u otras acostumbra realizar?
Camina en horas de la tarde noche.
 Describa detalladamente un día de su vida actual.
Me levanto temprano a eso de las cinco de la mañana, hago el desayuno
y parte de lo que será el amuermo, a eso de las seis y medias me alisto
para asistir al cumplimiento de mis actividades laborales del liceo donde
imparto clases de castellano, cumplo con mi deber de educadora hasta
eso de las once y media de la mañana, luego me traslado a mi casa a
continuar con oficios hogareños donde comparto con mis hijos el poco
 rato que están en casa, en horas de la media tarde me siento en el
computador a revisar la redes sociales y al final de la tarde salgo a
caminar.

VI.- VIDA FAMILIAR.

 ¿Recuerda cosas agradables de su vida?

Por lo general no me gusta vivir del pasado, pero si recuerdo de manera
muy pocas cosas.
 Describa brevemente los recuerdos desagradables de su infancia.
Los mejores y esperados momentos de mi infancia era la llegada de la
navidad y el compartir con mis familiares regalos.
 ¿Recuerda cosas agradables de su adolescencia?

En realidad una de las cosas más agradable de mi adolescencia fue mi

grado y fiesta de bachillerato.

 Describa brevemente los recuerdos desagradables de su adolescencia

-El fallecimiento de mi abuelo.
 .¿Ha tenido relaciones de noviazgo?

Solo mantuve una relación de noviazgo con mi esposo de 4 años.

 ¿Cómo fueron esas relaciones?

Yo la describiría como muy buena.

 Describa brevemente como es la relación actual con sus padres.

Mi padre ya falleció y fue de muy buena relación y la relación con mi
madre es excelentemente buena.
 Describa brevemente como es la relación actual con sus hermanos
La relación con mis hermanos es buena, siempre en constante
comunicación

VII.- SEXUALIDAD ADULTA.

 ¿Qué tan frecuentemente tiene relaciones sexuales?

En la actualidad mi pareja falleció, pero cuando teníamos lo hacíamos de
4 veces a la semana.
 ¿Es satisfactoria su vida sexual?¿por qué?
En su momento lo fue, por ahora no tengo pareja
VIII.- DESARROLLO PERSONAL.
 Si le pidiéramos que se describiera a usted mismo ¿qué diría?
Un ser humano consiente, capaz con muchas habilidades y destrezas
para afrontar los retos de la vida.
 ¿Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida? ¿por qué?

Yo pienso que si pero por instinto humano me faltan muchas metas que
cumplir. Él porque ya e cumplido con etapas importante de mi vida como
la es de hija, esposa y madre.

IX.- AREA LABORAL.

 ¿Ha trabajado?
Por supuesto que sí.
 ¿Trabaja actualmente?
Sí, me desempeño como docente
 ¿Desde qué edad trabaja?
Desde que cumpla la mayoría de edad
 Comente brevemente como consiguió su primer trabajo
Mi primer trabajo lo conseguí por referencia de una amiga de mi mama,
que me postulo cuando aún era estudiante para auxiliar de preescolar.
 ¿Es fácil para usted encontrar trabajo?
Yo pienso que no
 ¿Le resulta incómodo pedir trabajo?
En absoluto no.
 ¿Cuál es su horario de trabajo?
Yo laboro solamente en horas de la mañana de siete a once y media.
 ¿Le satisface la actividad que realiza? ¿por qué?
Por supuesto que si me agrada mi trabajo lo realizo con mucha vocación,
porque mi trabajo ayuda a crear profesionales para la vida
 ¿Qué tipo de actividad le gustarla realizar?
La que realizo impartir conocimiento
 ¿toma cursos relacionados con su trabajo?
Por supuesto que sí.
 ¿Le ocasiona alguna incomodidad obedecer órdenes? ¿por qué?
Las obedezco de manera normal
 ¿Cómo son sus relaciones con sus jefes?
Buenas.
 ¿Le incomoda tener una persona diferente de su sexo como jefe?
Por supuesto que no
 ¿Ha tenido gente trabajando bajo sus órdenes?
No
 ¿Le es fácil lograr que la gente le obedezca? ¿por qué?
Por lo general si, y esto se debe a que es cuestión de cómo tú te dirijas
hacia ellos.
 ¿Cómo son sus relaciones con sus subordinados?
Yo diría que bien ya que para mí todos somos iguales.
 ¿le gustarla cambiar de trabajo? ¿por qué?
No
 ¿Generalmente da su mayor esfuerzo en el trabajo?
Por lo general si
 ¿Cree usted que su rendimiento laboral podría mejorar? ¿por qué?
Yo creo que doy lo mejor de mí, más de eso imposible
 ¿Cómo son sus relaciones con sus compañeros de trabajo?
Muy buenas.
 ¿Tiene relación con sus compañeros fuera de trabajo?
Muy pocas veces
 ¿Utiliza su tiempo libre para cumplir con su responsabilidad laboral?
¿por qué?
Por lo general no
X.- OBSERVACIONES GENERALES DEL ENTREVISTADOR?
El tratamiento consistirá en valorar la relación de pareja que tenían,
sobretodo analizando la mala temporada que estaban pasando.
 Concluimos, al cabo de muchas sesiones, que la responsabilidad de
la situación no recaía totalmente en ella y analizamos las causas del
accidente. Así, la culpa se redujo y Ana Beatriz. empezaron a sentir
un poco de energía para reestructurar su vida. En este momento, la
terapia se centró en plantearse “qué era la vida para ella antes” cómo
tendría que ser ahora. La hicimos reflexionar sobre la fórmula de la
felicidad y sus ingredientes. Empezó a hacer variaciones, a enriquecer
su entorno y a coger nuevas ilusiones. También trabajamos muchos
valores, creencias y actitudes para hacerlos más adaptativos.
Paralelamente se trabajó la profunda decepción hacia la familia del marido.
Al final de una terapia larga, Ana Beatriz. Pudo salir de un estado de
ánimo depresivo aceptando y resignándose a la pérdida de su marido
pero ganando una vida más rica, segura y autónoma.

Respuesta a la interrogante del Archivo Caso.

¿Crees que deberías apoyarte en otros profesionales (médico,
psicopedagogo, neurólogo, psiquiatra, etc.) para abordar al caso que te he
asignado en el marco de un trabajo multidisciplinario? ¿Por qué?
En respuesta a esta única interrogante planteada, en el contexto de la salud
mental, si es necesario el apoyo y la participación multidisciplinaria de médicos,
psicopedagogos, neurólogos, psiquiatra, entre otros. Todos estos profesionales
de diversas áreas de la salud su respectiva participación conjunta es necesaria
esto con el objeto de ayudar a controlar e inclusos sanar cada uno de los caso que
se narran. Él porque es necesaria su participación y apoyo radica en que todos
ellosles corresponde por razones de sus embestiduras de profesionales de la
salud, ocuparse de todo lo que representa la conducta humana y todo su proceso
de aprendizaje, comportamientos, emociones, pensamientos y afecciones en su
desarrollo normal, que son controlados por el sistema nervioso central.
Me explico, la atención principal de un Medico es la atención al paciente que
requiere de él y este se hace necesario para la psicología.
El psicopedagogo también es de gran utilidad ya que es este quien en un primer
momento determina los problemas de comportamiento socioeducativos, de apoyo
inevitable para la psicología para ayudar a superar problemas de aprendizaje.
En este orden juega un papel determinante la participación del neurólogo como
médico especialista, diagnostica y trata los trastornos del sistema nervioso,
ocupándose de la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas
las enfermedades que involucran al sistema nervioso central, de gran apoyo para
la psicología para la determinación enfermedades cerebrales.
Al mismo tiempo se hace obligatorio el apoyo del médico psiquiatra, ya que es
el quien se encarga del estudio, tratamiento con medicamentos y terapias de los
trastorno mentales, siendo los psiquiatra de gran apoyo a los psicólogos clínicos
para el control de pacientes.
En síntesis si es necesario el apoyo de todos.
 Por último quiero hacer esta reflexión, haciendo mención a una cita célebre de
Howard Gardner sobre la Teoría de las Inteligencias Múltiples propuesta por él
mismo.
“PODEMOS IGNORAR ESTAS DIFERENCIAS Y SUPONER QUE TODAS
NUESTRAS MENTES SON IGUALES. O PODEMOS TOMAR LAS
DIFERENCIAS ENTRE ELLAS”( Howard Gardner)
 Referencias Bibliográficas

 American Psychiatric Association : D S M -IV , Washington,DC, APA, 1994.

 Ardila, A. Ostrosky,F.: Guía para el Diagnóstico Neuropsicológico,
México 2012
 López-Ibor, J. J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicología Médica, Masson,
Barcelona,1999.
 https://psicocode.com/psicologia/entrevista-psicologica-definicion-tipos-
etapas/
 http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/viewFile/16533/16373
 http://medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/1334/6586
 https://www.cuerpomente.com/frases/frases-psicologia_1022