PLANIFICACIÓN EN SALUD: VIEJAS IDEAS EN NUEVOS ROPAJES

         Planificación en salud: conceptos básicos:

Para nosotros el propósito de la salud, es la salud. Este debería ser siempre que se
busque el logro de la salud, un punto de partida del proceso de planificación.

Planificar consiste básicamente en decidir con anterioridad qué hacer para mudar
condiciones insatisfactorias en el presente o evitar que condiciones actualmente
consideradas como adecuadas se deterioren en el futuro.

Planificar consiste en identificar problemas y prioridades de intervención, para

implementar soluciones; determinar si están dentro dela capacidad de acción de quien
planifica; identificar los factores que determinan el estado de cosas considerado
insatisfactorio; establecer los cursos de acción que pueden ser seguidos para
solucionarlos problemas, determinar quiènes serán los responsables de la ejecución de
dichas acciones, y definir los procesos de evaluación ex_ante y ex_post que permitirán
monitorear si el curso de acción seguido es el adecuado para los fines perseguidos y si
los resultados obtenidos están dentro de lo esperado.

1.      Un escenario para el futuro

Una propuesta en el area de planificación debe surgir tomando en cuenta una

determinada visión de cómo podría ser el mundo. Nuestra visión conjuga: la evolución
esperada en las relaciones que se establecen en la esfera económico social y la
preponderancia que esperamos que tenga el enfoque de la complejidad como nuevo
paradigma de las ciencias.

La característica mas acentuada del futuro de la humanidad es la consolidación de una

economía global donde no se vislumbra una potencia política, económica o militar
hegemónica.  Sumado a esto la falencia de los organismos multinacionales no se
observo en el futuro ningún poder instituido capaz de diseñas, organizar y hacer cumplir
las reglas económicas y del mercado.

Esto tiene efectos que se manifiestan en aumento de desempleo  y subempleo,

disminución de salario de aquellos con menor calificación, la perdida de ganancias que
habían sido incorporadas como salario indirecto y la reducción y emprobecimiento de la
clase media. La exclusión social aumenta como consecuencia de las políticas de ajuste
estructural, flexibilización laboral y redimensionamiento del Estado.

A causa de esto, los Estados recaudan menos tributos sobre los salarios, y los sistemas
de previsión social están en quiebra o en camino a estarlo. Esto es agravado por el
crecimiento de población de gerontes.

La acentuada segmentación de la sociedad que se encuentra en proceso, darà lugar a una

segmentación semejante de los servicios de salud. Es posible  representar tres grandes
segmentos de la población consumidora: los ricos, los excluidos y la clase media.

Al sector más rico se debe dedicar cada vez mas la oferta privada de servicios de salud,
con preponderancia de alta tecnología y tratamientos sofisticados y caros. Estos
consumidores tendrán una oferta internacional de servicios ofrecidos por empresas de
salud. Es esperable para este segmento: oferta muy incrementada de servicios
cosméticos y estéticos, medicinas alternativas por ser un consumo diferencial.

También los planes de cobertura (seguro de salud y similares) deberán diversificar la

oferta.

Por otro lado los excluidos y los postergados deberán quedar a cargo del sistema público
o de grupos filantrópicos o de beneficencia. Los procedimientos privilegiados deberán
ser de bajo costo, con énfasis en la atención primaria y de emergencias por accidentes y
violencia. Es posible que el sistema focalizado sea de bajo nivel de resolución para los
problemas crónicos y degenerativos. Es esperable que la inversión en la manutención y
en la recuperación de la capacidad operativa de este sector sea poca o nula. Por otra
parte, el empobrecimiento de la clase media aumentara el contingente de personas que
demanden estos servicios.

En clase media, se notara la disminución del segmento del mercado de planes de seguro
de salud y de la demanda del sector privado con finalidad lucrativa.

Teóricamente, en función de los propósitos y objetivos diferenciados de cada segmento

del mercado de servicios deberá haber una modalidad de planificación diferente, las que
se sumarian a los correspondientes niveles de regulación federal, estatal y municipal.

Por lo tanto, la planificación no puede tener un alcance universal. Además serán

diferentes las metas y objetivos perseguidos por la planificación.

En el sector que tiene como clientela potencial a los ricos, la planificación será
atomizada por empresas o grupos persiguiendo las ventajas comparativas: el énfasis
estará en las dimensiones económico-financieras, los análisis costo-beneficio, el
dimensionamiento de la escala de producción más adecuada  y a otros aspectos de
empresas comerciales de cualquier tipo. La salud será vista como un dato más que como
un objetivo a ser alcanzado.

En cuanto al mercado de servicios que dará respuesta a las demandas de los conjuntos
poblacionales excluidos o marginados, pobres y nuevos pobres estará bajo la
responsabilidad del sector público.

2.      Identificación de los problemas de la planificación en salud

2.1   El sujeto que planifica

Como la percepción de una situación problemática depende de quien la juzgue resulta

necesario identificar quien es el sujeto que planifica, ya que en función de el serán
definidos metas y métodos para alcanzar los propósitos perseguidos.

En el sector privado, la planificación del propietario será en función de maximizar las

ganancias. En el sector público se planifica en nombre del “bien público”.

2.1.1          Breve historia de la planificación en salud en America Latina

se hace referencia a planificación hecha por sectores del gobierno que tiene como objeto
al amplio abanico de las acciones en la salud publica.

Desde 1960 distinguimos tres momentos. El primero denominado “normativo”

representado por el método CENDES que se extiende hasta mediados de la década del
20. El segundo se identifica con el movimiento conocido  como  “planificación
estratégica”. El tercero que comienza con los 90 coloca en jaque a las diversas visiones
históricas de la planificación en salud, destacando los aspectos relacionados con la crisis
del modelo.

2.1.1.1    La planificación normativa del método CENDES

El nuevo Iluminismo bajo los ropajes nuevos del “desarrollismo” ponía en primer
plano al Progreso siendo la ciencia y racionalidad cienfica sus paralelos.  Asi el
subdesarrollo era una etapa en este proceso de avances continuos y sus efectos,
indeseables y transitorios, podrían ser amenizados o disminuidos. Solo era preciso
contar con el capital necesario para propiciar el “despegue”. (Visión impulsada por
pensadores del primer mundo)

Esta visión se manifestó en America Latina con gobiernos de pensamientos

desarrollistas (Frondizi) que la adoptaron y reconocieron en la Comisión Económica
para America Latina  -CEPAL- que genero el movimiento de “planificación
normativa”.

Los sujetos privilegiados de la planificación en salud fueron los técnicos de nivel

central de los Ministerios de Salud fusionando las actividades de formulación
teórica y responsabilidad de ejecución la mayoría de las veces en la misma persona.
Asi la planificación solo puede ser normativa.

El poder de los técnicos en la planificación solo era aparente ya que solo se

restringía al ámbito de la planificación. En el mundo real el político tomaba las
decisiones.

En lo que hace al método de planificación utilizado este tenia por fundamento la

creencia de que existían relaciones de causalidad simple entre factores y estados
de salud y entre intervenciones y resultados. El problema básico era de cantidad y
disponibilidad de recursos. Entonces, el planificador debía encontrar las técnicas
mas eficientes para atacar las enfermedades o hacer frente a los problemas de
salud de acuerdo a las prioridades determinadas por la función directamente
proporcional a la magnitud de la enfermedad  (traducida por el numero de muertes
provocadas) al impacto que las técnicas disponibles podrían tener sobre ellas y a un
coeficiente que pretendía medir la relevancia  que tenia para una determinada
sociedad el grupo social afectado por dicha enfermedad. Esto daba una apariencia
científica que permitía postular que era posible atribuir prioridades “racionalmente”
sin la interferencia del sujeto que planificaba.

2.1.1.2    Aparición y consolidación de la planificación estratégica

En las décadas de 80 y 90 se abandona en America Latina el modelo desarrollista.

 Los planificadores de la década anterior fueron dejados de lado ya que el gobierno
no forma parte del esquema de poder. Asi lo normativo no daba mas respuesta y en
su lugar surge la “planificación estratégica”.

Los modelos tradicionales fueron criticados desde diferentes líneas de pensamiento.

En el mundo, cambia el modelo de producción fordista por el modelo de producción

robotizada y/o computarizado lo que conduce que la empresa no pueda ser pensada
como un sistema cerrado que puede definir objetivos, procesos y productos
ignorando al mundo que lo rodea; el espacio de la organización se torna mas
complejo y sus limites mas difusos haciendo necesario la flexibilización de las
estructuras, el monitoreo del ambiente, la previsión de tendencias y consultas de los
deseos de los consumidores o usuarios.

En este contexto los antiguos planificadores de la corriente normativa pasan a

impulsar el enfoque estratégico destacando la existencia de diversas lógicas
(aparecen los otros). Lo estratégico en salud se encuentra en el cuestionamiento de
la autonomía del que toma las decisiones.

El otro conjunto lo forman los que pertenecen al gobierno y cuentan con el poder
para imponer sus decisiones; siguiendo con la planificación según un modelo
prescriptivo aunque surge algunas modificaciones como la incorporación del
enfoque estratégico de administración ya en uso en empresas privadas. Cabe
destacar el empobrecimiento de la estructura teórica que sustenta a la practica de la
planificación lo que se manifiesta en que el plan busca justificación en el ámbito
restringido de la administración de los recursos sobre todo financieros.

La recién descripta es la línea de reflexión de pensadores como Ansoff.

2.1.1.3    las nuevas tendencias: el abordaje de la complejidad

Paralelamente en los 70 comenzaron a manifestarse otros cambios que tuvieron impacto

sobre el campo del conocimiento y en lo cotidiano sobre los grandes contingentes de
población. Este nuevo modo de entender la realidad junto a las alteraciones en lo
político, económico y social tienen gran influencia en el desarrollo de la planificación
en salud y en particular en la identificación de los sujetos.

La mayor parte de los sistemas son complejos, no lineales: sistemas dinámicos que
frente a pequeños estímulos responden con alteraciones de gran magnitud e
imprevisibles a partir de las condiciones iniciales. Ej. Colera en A.L.

En el mundo complejo la inestabilidad juega un papel preponderante. Las

interrelaciones que ligan entre si los seres humanos, sus construcciones sociales y la
biosfera son tan complejas que todos los aspectos se influencian en alto grado. Una
consecuencia directa de esto es que los estudios parciales de un sistema complejo no
lineal no permiten formarse una idea sobre el comportamiento del todo. Los sistemas
sociales son complejos adaptativos  que aprenden y evolucionan como lo hacen los
seres vivos.
De acuerdo a esto, el sujeto que planifica deberá ser plural y diverso. Asi su papel será
cada vez mas el de orientar las decisiones de quienes deciden en función de distintos
escenarios probables y un conocimiento supuestamente adecuado de cómo opera el
sistema de salud. Este papel de asesor y orientación deberá subsistir al que actualmente
ejerce el planificador consistente en la mayoría de los casos en la ejecución ritual de
procedimientos surgidos de uno omas métodos desprovistos de contenidos
substanciales.

2.2   El objeto de la planificación en salud

2.2.1          dimensiones del objeto

El propósito último de la planificación es contribuir a mejorar dados los

conocimientos y recursos disponibles el nivel de la salud de la población en su
conjunto. Para aproximarse a esto los planificadores se valen de la “estrategia”
entendida en este contexto como el proceso a través del cual y mediante el uso de
escenarios a mediano plazo es evaluada las oportunidades y amenazas externas al
sistema con el fin de determinar metas y un conjunto de planes de acción para
concretarlas.

El planificador tendrá que dedicar su atención a varias dimensiones de la realidad

simultáneamente: estas definen el conjunto de objetos de reflexión y el trabajo del
planificador en salud.

Un primer objeto es el constituido por la dimensión salud y sus determinante y si

condicionantes. Por lo tanto el análisis epidemiológico constituye una herramienta
esencial. Actualmente el interés de los planificadores en salud esta dirigido a los
aspectos presupuestarios, asi lo que debería ser un medio se constituyo en un fin.

El segundo objeto es la dimensión metodológica; los métodos y procedimientos

empleados para planificar deben corresponderse con el propósito perseguido y los
modos de actuar que sean privilegiados para alcanzar los objetivos.

Hoy prevalecen los abordajes cualitativos. Los paradigmas hegemonicos

corresponden a los de las diversas vertientes del plano socio-politico.

Tanto este enfoque como el normativo son reduccionistas ya que desconocen la

inmensa versatilidad de la realidad que abordan.

La complejidad impone la necesidad de utilizar mas de un tipo de aproximación

donde lo cualitativo y lo cuantitativo deben articularse en función del problema
especifico a ser analizado.

La tercera dimensión que permite definir los objetos de preocupación de los

planificadores en salud es la acción. El plan solo se justifica en la practica donde se
comprueba si es bueno o no.

2.2.2          Momentos estratégico, táctico y operacional

Las tres dimensiones que determinan objetos de reflexión de la planificación se
manifiestan en los tres momentos en que puede ser dividida la actividad del
planificador: estaregico, táctico y operacional. Esta habilidad es medida por su
capacidad de articular los diversos tratamientos característicos de cada uno de estos
momentos que suceden simultáneamente a lo largo del proceso.

El momento estratégico se refiere a la conducción del proceso, a su determinación

en el espacio de la política o de la misión. Contempla los procesos relacionados con
los cambios estructurales u organizacionales de medio y largo plazo.

Para determinar el conjunto de acciones estratégicas es necesario:

a-      Una explicación o teoría que permita relacionar las acciones con los resultados

b-     Identificar un conjunto de problemas relevantes sobre los cuales se tenga la

capacidad de intervenir, y cuyas causas puedan ser removidas o sus efectos
disminuidos

c-      Tener capacidad para determinar prioridades de acción en función de maximizar

el impacto y minimizar los costos de todo tipo

d-     Poder supervisar la marcha de las acciones evaluando el impacto y los costos, de

manera de cambiar el rumbo si fuese necesario.

El horizonte temporal de la programación coincide con el periodo definido para el

ejercicio presupuestario: un año calendario. En el momento táctico el objetivo es
determinar el conjunto de acciones que permitan concretizar los objetivos fijados en
el momento estratégico o si esto no es posible en esa coyuntura, crear las
condiciones necesarias paral hacer viable la consecución de esos objetivos en un
futuro.

Los objetivos del momento de programación deben ser definidos con precisión y
medidos para ver si fueron cumplidos en el tiempo determinado. Además, la
programación esta condicionada por dispositivos legales y normativos.

Mientras que el plano estratégico esquematiza las líneas maestras de lo que se

debería hacer el programa debe detallar y precisar los detalles de manera que la
implementación siga lo mas de cerca posible el esquema del programa.

Los actores protagonistas del plan pertenecen al nivel institucional u organizacional

mas elevado, ya los ejecutivos de la programación se sitúan en los niveles
intermediarios.

El momento operacional se refiere a la ejecución propiamente dicha. Los

proveedores de servicios de salud son en esencia consumidores de materiales. Dada
la naturaleza de la actividad desarrollada hay una acentuada intolerancia tanto a la
falta cuanto a la escasez de dichos materiales, siendo secundario el costo. El
administrador especialmente en el momento operacional, debe procurar las
demandas de los proveedores de servicios y la racionalización de los costos. Según
Testa, la lógica de la programación no depende solo de los objetos sino de los
procesos a los que estos son sometidos.

Aquí los plazos son días, semanas, o meses y las decisiones deben tomar en cuenta
los problemas cotidianos.

3.      Determinación del dominio (gobernabilidad)

Para poder determinar cual es el dominio o ámbito dentro del cual el planificador en
salud puede tener posibilidades de ver concretizados los objetivos y propósitos
perseguidos es necesario que se tan consciencia de cual es el lugar organizacional a
partir del cual se planifica y la finalidad perseguida al elaborar el plan.

Los objetivos y metas del nivel central deben ser expresados en términos de
indicadores de salud. También es su responsabilidad determinar los criterios que
permitirán definir las prioridades en los diversos ámbitos institucionales.

Planificar es una acción de base racional que busca construir un futuro a partir de un
conocimiento mas que razonable del pasado y del presente. Implica movilizar
recursos y voluntades para que lo planificado se concretice, crea las condiciones de
viabilidad para facilitar la consecución de los fines que se propone alcanzar.

Pensar estratégicamente consiste en ganar grados de libertad. Esto se realiza creando

las condiciones necesarias para tener recursos disponibles para potenciar las
transformaciones. Para aumentar el grado de gobernabilidad es necesario ampliar los
grados de libertad disponibles. Para esto es necesario abandonar pretensiones de
totalidad, focalizando el accionar en el minimo de procesos de mayor impacto y
factibilidad compatibles con las restricciones existentes.

4.      Factores determinantes y condicionantes (diagnostico)

Se debe identificar el ámbito donde la intervención (soluciones probables) pueda ser

mas eficaz actuando sobre las causas y no sobre las manifestaciones superficiales
del fenómeno lo que se realiza a través del diagnostico de la situación.

No existe un diagnostico universal. Solo debe ser diagnosticada, comprendida,

aquella situación que es relevante desde el punto de vista de lo que se desea realizar.
Por otra parte los datos a ser recolectados para el diagnostico tiene que surgir de una
teoría o hipótesis explicativa que permita seleccionar cuales son los pertinentes.

Los factores causales, determinantes o condicionantes, pueden estar relacionados a

problemas finales o intermediarios. Es decir, pueden tener que ver con los estados
de salud o con los medios disponibles para actuar sobre ellos lo que se vincula con
el campo de la administracion.

La determinación de los factores queda dentro del ámbito de las ciencias de la salud
y de la epidemiologia y pasa por la identificación de problemas y necesidades en
salud cuyos factores causales se encuentran dentro de la esfera de acción (dominio)
de quien planifica.
 Habíamos dicho que la planificación normativa relacionaba los objetivos con los
recursos.

La epidemiologia es fundamental para proveer los indicadores de salud necesarios

para planificar y para poner a disposición del planificador los elementos que
permiten conocer los factores causales que se encuentran tras los mismos.

Se ha paso de la causa única a la multicausalidad, del agente patológico a las causas

sociales, llegando hasta la determinación del ecosistema. El diagnostico de situación
procura identificar las condiciones que exponen a los individuos a riesgos
diferenciados en cuanto a sus condiciones de salud. Asi agentes, vectores, estilos y
condiciones de vida, el ambiente de trabajo y el hábitat, las relaciones entre los
diferentes conjuntos sociales, son elementos a ser analizados para poder establecer
un diagnostico adecuado sobre la evolución de afecciones que hayan sido
seleccionadas previamente.

5.      Selección de los cursos de acción

Es un momento critico ya que el planficador se enfrenta a dejar las cosas como están
sin correr riesgos o decidir enfrentar lo desconocido. Además de las incertidumbres
propias de la toma de decisiones en el sector publico especialmente el planificador
puede enfrentar intereses contrariados. Además la practica es una prueba crucial.

Para acotar estos riesgos es necesario explicar los criterios que llevaron a escoger
una determinada decisión, y afirmarla en elementos medianamente objetivos; es
decir que mas de un observador pueda hacer la misma lectura.

Actualmente es posible contar con valiosos elementos que vienen de la economía y

de la epidemilogia: el análisis costo/beneficio y AVAC. Estos mejoran el
conocimineot sobre recursos utilizados, costos y resultados de las actividades del
sector.

El primero apunta a evaluar la rentabilidad social de usos alternativos de recursos.

Una de las limitaciones  que tiene es que induce al razonamiento económico y

algunas veces solo se queda en los aspectos financieros olvidando el objetivo de la
salud.

Los indicadores epidemiológicos constituyen un avance ya que estiman con mayor

propiedad la eficacia de un determinado sistema de salud, retomando el camino
indicado por el CENDES en los 60.

6.      Monitoreo y evaluación

Evaluar consiste en comparar un hecho o fenómeno con un modelo, patrón o conjunto

de valores y determinar su adecuación. En el campo de la planificación se refiere
principalmente a identificar el objeto a ser evaluado, describirlo y explicarlo teniendo en
cuenta su historia y las consecuencias previsibles o sea, el diagnostico.
Evaluar contiene una dosis de subjetividad ya que exige la elección de alguna de estas
tres lógicas: la técnica (basada en conocimientos medico-clinicos y epidemiológicos); la
administrativa (su objetivo son los recursos); y la política (se preocupa por cuestiones
de poder y su distribución). A cada una de estas se le superpone la ideología genteando
un nuevo coampo de conflictos en el interior de cada una.

La evaluación es un proceso permanente, una actividad contunua propia de la gerencia,

destianda a mantener bajo control la marcha en dirección a los objetivos propuestos.

Dentro de diversos instrumentos, se destacan la evaluación estratégica ex_post (que

establece si los objetivos y metas fijados pueden ser alcanzados, y si considerando los
escenarios posibles estos todavía son deseables. No identifica solo el objetivo final sino
las metas intermediarias.) y ex_ante (hace explicitos los escenarios futuros donde se
desenvolverá el proceso planficado y de lso que dependen el curso de acción elegido) y
la supervisión estratégica. En lo que hace al acompañamiento diario o al corto plazo, la
evaluación puede realizarse a través del controlo de rutinas y la supervisión por
ejemplo.

La primera es simultáneamente un diagnostico de situación, busca explicar las causas de

las diferencias entre las situaciones alcanzadas y las que se esperaban alcanzar.

Todo esto busca aumentar el conocimiento sobre el proceso para mejorar la

determinación de lso objetivos validos y prioridades asi como la selección de recursos
de intervención mas adecuados.

El monitoreo estratégico esta centrado en el acompañamiento y en el análisis de lo

cotidiano, en la practica a corto plazo. En este punto se articula con el control de las
rutinas y la supervisión.

La necesidad de evaluación continua pone en cuestión el tema de los sistemas de

información ya que sin un flujo constante y oportuno de señales es casi imposible
mantener la gobernabilidad y el rumbo de la organización.