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    (Pos) P074-166950598

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    Este documento es una pre-autorización de servicios médicos expedida el 26 de octubre de 2020 para Luis Ángel Valdes Tobón de 29 años. Se autoriza la entrega de 30 capsulas de gabapentina 300mg a ser dispensadas en cualquier farmacia de la red Eticos entre el 8 de octubre y el 6 de noviembre de 2020 para tratar un trastorno de disco cervical con radiculopatia. La receta fue ordenada por el doctor Jairo Baldomero Quiroz Mosquera en la IPS Odontovital de Barranquilla.

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    Título original

    [037] (POS)P074-166950598

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

    Solicitada el: 07/10/2020 07:56:43 No. Solicitud: No reportado


    No. Autorización: (POS-7041) P074-166950598
    Impresa el: 26/10/2020 09:55:01 Código EPS: EPS037

    Afiliado: CC.1045700519 VALDES TOBON LUIS ANGEL


    Edad: 29 Fecha Nacimiento: 01/09/1991 Típo afiliado: COTIZANTE (B)
    Dirección Afiliado: CARRERA 4 9 30 BARRIO LA Y LA JAGUA DE IBIRICO CESAR
    Departamento: Municipio:
    Teléfono afiliado: - 3128637544 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
    I.P.S. Primaria : UT BARRANQUILLA NORTE - ODONTOVITAL E.U - TR2

    Solicitado por : ODONTOVITAL E.U. - BARRANQUILLA CENTRO


    Nit: 802011834 - 2 Código: 080010134301
    Dirección: CRA 44 # 47 - 54 BARRIO CENTRO Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) -

    Ordenado por: QUIROZ MOSQUERA JAIRO BALDOMERO


    Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NORTE - NOR_OCCIDENTE
    Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
    Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
    Departamento: ATLANTICO
    CONTRATADA 08
    CON ETICOS Municipio: BARRANQUILLA 001
    Teléfono: (5) -

    Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL
    Dx: M501 TRASTORNO DE DISCO CERVICAL CON RADICULOPATIA

    * CODIGO CANT DESCRIPCION


    MD002245 30 GABAPENTIN 300 mg (CAPSULA) MD002245

    Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

    ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 08/10/2020 Y HASTA EL 06/11/2020 **

    Manejo integral segun guía: NO


    PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 3 - 20201007163023519435

    Firma Afiliado ó Acudiente


    Autorizador: FABIO VARGAS VARGAS
    Teléfono:
    Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

    Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
    3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

    Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 08/10/2020


    N * * Referencia - Cuenta Medica: P074-166950598
    Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ

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