Formulario-F-02-TUPA-MINAM AV. SANTA FORTUNATA

FORMULARIO: F-02
SOLICITUD PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD COMPETENTE Y/O

DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIÓN AMBIENTAL DE UN
PROYECTO DE INVERSIÓN EN EL MARCO DEL SEIA 1, APLICABLE A
PROYECTOS DE INVERSIÓN QUE NO SE ENCUENTREN INCLUIDOS EN EL
LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL SEIA O EN NORMA
LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACÍOS, SUPERPOSICIONES O
DEFICIENCIAS NORMATIVAS.
Moquegua 0 de Noviembre, 2020
Señor(a): NANCY CHAUCA VASQUEZ

Director/a General de Políticas e Instrumentos de Gestión Ambiental
Ministerio del Ambiente
Presente.-
Yo, Paola Jovanna Linares Ríos, con DNI N°04744451, RUC N° 10047444514, con
domicilio fiscal Urb. Santa Catalina C-25, Titular del proyecto de inversión:
“Mejoramiento del Servicio de Transitabilidad Vehicular y Peatonal en la Junta Vecinal
San Francisco Zona IV del Centro Poblado San Francisco del Distrito De Moquegua -
Provincia de Mariscal Nieto – Departamento de Moquegua ”, el cual no se encuentra en
ejecución, solicito a usted, en razón a lo establecido en el literal n) del artículo 7º del
Reglamento de la Ley Nº 27446 – Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto
Ambiental, determinar la Autoridad Competente y/o determinar la exigibilidad de la
certificación ambiental del citado proyecto, en el marco del SEIA.
Para este fin, adjunto la información solicitada por su Dirección General con el objeto
de que mi solicitud sea atendida. Asimismo, autorizo a la Dirección General de
Políticas e Instrumentos de Gestión Ambiental del Ministerio del Ambiente, para que
efectúe las verificaciones que considere necesarias con relación a la información
proporcionada, comprometiéndome a comunicar oportunamente cualquier cambio o
variación, para los fines que considere pertinente.
Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.
Atentamente,
__________________________
Firma del Titular
Nombres y apellidos del Titular
1
Literal n) del artículo 7º del Reglamento de la Ley Nº 27446 – Ley del Sistema Nacional de Evaluación de Impacto Ambiental
2
La solicitud debe estar firmada por la persona natural o jurídica a cargo del proyecto de inversión y que será la responsable de la
elaboración del estudio ambiental que corresponda y del cumplimiento de los compromisos ambientales que se asuman (Ver
definición de Titular en Anexo I del Reglamento de la Ley del SEIA).
INFORMACIÓN MÍNIMA NECESARIA PARA IDENTIFICAR LA AUTORIDAD
COMPETENTE Y/O DETERMINAR LA EXIGIBILIDAD DE LA CERTIFICACIÓN
AMBIENTAL DE UN PROYECTO DE INVERSIÓN, EN EL MARCO DEL SEIA,
APLICABLE A PROYECTOS DE INVERSIÓN QUE NO SE ENCUENTREN
INCLUIDOS EN EL LISTADO DEL ANEXO II DEL REGLAMENTO DE LA LEY DEL
SEIA O EN NORMA LEGAL EXPRESA, O CUANDO EXISTIERAN VACÍOS,
SUPERPOSICIONES O DEFICIENCIAS NORMATIVAS.
1. DATOS GENERALES DEL PROYECTO :
1.1. Nombre del proyecto: “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular y

Peatonal en la Av. Alfonso Ugarte y Av. Santa
Fortunata del C.P San Francisco y C.P San Antonio del
Distrito de Moquegua -Provincia de Mariscal Nieto-
Departamento de Moquegua”
1.2. Titular del proyecto (persona Municipalidad Provincial de Mariscal Nieto

natural o jurídica a cargo del
Ing. Paola Linares Ríos
proyecto):
1.3. Representante legal de la

empresa o entidad (Nombre y Abraham Cárdenas Romero
DNI) DNI. N° 04743005
1.4. Dirección exacta, teléfono /
Calle Ancash N° 275
celular; y correo electrónico del
representante legal Teléfono: 053462606
munimoq@munimoquegua.gob.pe
La poblacion accede en condiciones adecuadas al
1.5. Describir con precisión el objetivo
o finalidad del proyecto servicio de transitabilidad vehicular y peatonal en las
avenidas Alfonso Ugarte y Santa Fortunata del distrito
de Moquegua
1.6. Señalar la actividad del titular, Prestación de Servicios Públicos de ámbito local a fin
giro, o rubro del negocio de fomentar el bienestar de los servicios y el desarrollo
integral y armónico de su localidad.
1.7. Estado de proyecto (marcar a) b) c)Reubicación d)Ampliación

con una X): Nuevo Modificación
X
1.8. Ubicación geográfica del proyecto
(precisar departamento, distrito, lo- Departamento: Moquegua
calidad, etc.). Además describir si el Provincia: Mariscal Nieto
proyecto está o se encuentra en un
área natural protegida o zona de Distrito: Moquegua
amortiguamiento; si colinda con un
cuerpo de agua o fuente hídrica, o Sector: C.P San Francisco y C.P San Antonio
un ecosistema frágil, etc. El proyecto se ubica en la zona urbana del Distrito de
Moquegua. No se encuentra en un área natural
protegida o zona de amortiguamiento; tampoco colinda
con ningún cuerpo de agua o fuente hídrica.
1.9. Vida útil del proyecto: Período en el 10 Años

cual se estima que los activos
instalados por el proyecto Capacidad operativa
mantengan la capacidad de generar
los beneficios previstos por el
proyecto de inversión
2. DATOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO
2.1. Área del proyecto (superficie Área Total del Proyecto:39692.43 m2
total en m2)
2.2. Volumen de la instalación (m3) Area Parcial

o área total a construir (m2) Asfalto: 17316.00 m2
Berma: 8899.70 m2
Vereda: 7214.03 m2
Sardinel: 254.73 m2
Gradas: 97.92 m2
Ciclovias: 4805.10 m2
Muro de Contencion: 1104.95 m2
Area tota: 39692.43 m2

2.3. Señalar el tipo de Zonificación Zonificación de la jurisdicción del Centro
Distrital o Provincial en donde P. San Francisco y C.P San Antonio
se ubicará el proyecto.
2.4. Señalar las principales

edificaciones,
centros comerciales, industrias,
predios de interés cultural o zonas
arqueológicas alrededor del
proyecto (en caso aplique)
2.5. Componentes del proyecto, detallar componentes principales y componentes auxiliares o actividades
asociadas al proyecto de inversión perteneciente a la empresa o titular del proyecto (plantas,
almacenes, centro de recreación, etc.).
Nombre del componente Nombre del componente Nombre del componente Nombre del componente
1: 2: 3: 4:
Adecuada Adecuada Implementación de Capacitación de Información.
Infraestructura Física: Infraestructura Física Moviliario Urbano y
para la Transitabilidad para la Transitabilidad Señalización en áreas
Vehicular en la Junta peatonal. de tránsito vehicular y
Av. Alfonso Ugarte y Av. peatonal.
Santa Fortunata del C.P
de San Francisco y C.P
San Antonio
Detalle del componente Detalle del componente Detalle del componente Detalle del componente
1 2 3 4
- Mejoramiento de - Construcción de - Instalacion de - Capacitacón en

vías con veredas, sardineles y nahias para mantenimiento de vías.
pavimento flexible. gradas Transportes.
- Construccion y - Instalación de
Mejoramiento de Señalizaciones
bermas. Horizontales y
- Construcción de Verticales de
ciclovia de
pavimento flexible
- Instalación de
muros de
contención.
- Demolicion de
estructuras.
2.6. Número de niveles o pisos de
la construcción proyectada. Vías Urbanas
2.7. Número de estacionamientos y Bermas= 8899.70m2

área total destinada (m2)
Área de Influencia:
2.8. Especificar y delimitar el Área
- Centro Poblado San Francisco
de Influencia Directa del Proyecto
- Centro Poblado San Antonio
2.9. Existencia de focos

contaminantes cerca al terreno,
tales como botaderos, pasivos No existe
ambientales, entre otros.
2.10. Nivel del Proyecto de

Inversión3 Estudio de Pre inversión a nivel de Ficha Técnica General para
Proyectos de Inversión de Baja y Mediana Complejidad
Etapa de Pre inversión

2.11. Presentar un diagrama de Etapa Inversión
– Formulación y Ejecucion
flujo de los procesos y subprocesos Evaluación
del proyecto de inversión.
-Elaboración de
Elaboración de Ficha Expediente Técnico.
Técnica General B-M -Ejecucion física
Complejidad
2.12 Describir brevemente las Etapa de Ejecución del Proyecto: Eliminación de escombros y
características de los efluentes, material excedente, producto de movimiento de tierras.
emisiones, residuos, etc., que
Etapa de Funcionamiento: Solo se generara residuos sólidos,
podrían generarse en cada una de
producto de la transitabilidad vehicular y peatonal por la vía pública,
las etapas del proyecto (cantidades
cuya mitigación es asumida por la Sub Gerencia de Servicios a la
aproximadas a generar).
Ciudad de la MPMN..
2.13 Aforo y/o flujo de personas y/o

flujo vehicular.  Flujo Vehicular. Promedio 7500 vehículos por día.
2.14. Matriz que señala las

actividades que se
realizarán en cada una de
las etapas del ciclo de vida
del proyecto (etapa de
construcción, de
funcionamiento, de
mantenimiento, cierre,
etc.).
3
Indicar si el proyecto se encuentra a nivel de Perfil o Anteproyecto o Factibilidad o Definitivo.
Precisar, en la siguiente matriz, las actividades que se realizará para cada una de las
etapas del ciclo de vida del proyecto (etapa de construcción, de funcionamiento, de
mantenimiento, cierre, etc.)
Etapa de Cierre o
Etapa de Etapa de Operación
Acción Abandono de la
Construcción
Funcionamiento Mantenimiento actividad
Construccion de Mantenimiento
1 Pistas - periódico anual de -
vías.
Construccion de
Bermas Mantenimiento
2 - periódico anual de -
bermas.
Construccion de
3 Mantenimiento
veredas, sardinel
- periódico en juntas -
y gradas.
de dilatacion
Instalacion de Mantenimiento
4 Muros de - periódico en juntas -
Contencion de dilatacion
Instalacion de Mantenimiento
Bahias para periódico limpieza
5 - -
transporte y repintado de
mobiliario.
3. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS CONDICIONES AMBIENTALES DEL AREA

DEL PROYECTO Y POSIBLES IMPACTOS AMBIENTALES NEGATIVOS.
 Breve descripción de las condiciones ambientales (aspectos abióticos, bióticos,
sociales, culturales y económicos) del área del proyecto y del área de influencia
identificada de manera preliminar. NINGUNO
 Breve descripción de los principales posibles impactos ambientales identificados que
generaría el proyecto de inversión, caracterizando su significancia (altos, medios o
bajos).
A. Impacto sobre el Suelo: Se dará durante el movimiento de tierras, demoliciones,

limpieza del terreno y al finalizar la obra, ya que se acumularan desechos y
residuos propios de la construcción, así como sustancias de diferentes tipos que
podrían afectar la calidad del suelo. Este impacto negativo es de nivel bajo, es
temporal y reversible, y solo sucederá mientras se realice la obra, terminada esta
desaparecerá, razón por la cual solo se debe plantear medidas de mitigación que
serán incluidas en el presupuesto del proyecto y será realizadas durante la
construcción.
B. Impacto sobre el Aire: La calidad del aire será afectada a lo largo de toda la
construcción, durante esta se realizaran actividades que generen la emisión de
partículas ( polvo) a causa de la eliminación de desmonte, desechos y residuos
(obras preliminares, limpieza y finalización de obra), movimiento de tierras, etc. el
impacto negativo será muy bajo y temporal y al igual que en las actividades
anteriores será revertido
C. Ruido.- este impacto será causado por la utilización de maquinaria y por el
transporte de materiales (por los motores), durante las obras provisionales se
usaran volquetes para la eliminación de desmonte lo que causara un impacto
negativo bajo, temporal y reversible.
__________________________
Firma del Titular
Nombres y Apellidos del Titular

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Agradeciendo la atención que se sirvan brindar a la presente, quedo de ustedes.

1. DATOS GENERALES DEL PROYECTO :

1.1. Nombre del proyecto: “Mejoramiento de la Transitabilidad Vehicular y

1.2. Titular del proyecto (persona Municipalidad Provincial de Mariscal Nieto

1.3. Representante legal de la

1.7. Estado de proyecto (marcar a) b) c)Reubicación d)Ampliación

1.9. Vida útil del proyecto: Período en el 10 Años

2.2. Volumen de la instalación (m3) Area Parcial

Area tota: 39692.43 m2

2.4. Señalar las principales

- Mejoramiento de - Construcción de - Instalacion de - Capacitacón en

2.7. Número de estacionamientos y Bermas= 8899.70m2

2.9. Existencia de focos

2.10. Nivel del Proyecto de

Etapa de Pre inversión

2.13 Aforo y/o flujo de personas y/o

2.14. Matriz que señala las

3. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS CONDICIONES AMBIENTALES DEL AREA

A. Impacto sobre el Suelo: Se dará durante el movimiento de tierras, demoliciones,

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