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Psicóloga ESP. Evaluación y diagnóstico neuropsicológico

Magíster Neuropsicología clínica.

INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombre: María Isabela Pérez Zuleta Cédula:

Edad: 8 años (18-10-1998 Tunja-Boyacá). Escolaridad:
Lateralidad: Diestra (ocular, manual y Estado civil:
podal).
Ocupación actual: Acompañante:
Fecha de la evaluación: Teléfono:

II. MOTIVO DE CONSULTA: “Dificultades académicas y disciplina”

(Madre).

III. REMITIDO POR: Liliana Peñaranda (psicóloga). Sin texto de

interconsulta.

IV. PROBLEMÁTICA ACTUAL: Paciente de 18 años, quien acude a

consulta en compañía de sus padres para valoración de sus funciones
cognitivas. En la actualidad se encuentra cursando décimo grado en una
institución de educación por ciclos.

A nivel cognitivo, los padres refieren bajo rendimiento académico, que atribuyen al
desinterés y escasa disciplina por parte de Adriám. A lo largo de su historia escolar,
específicamente desde tercero de primaria, ha evidenciado dificultades en su
desempeño académico, representadas en la pérdida de años escolares. A esto, es
importante agregar algunas situaciones que no han favorecido su progreso escolar.
(Pe. El cambio de residencia y colegio (Tunja-Bogotá), viaje a Europa, poca
exigencia por parte del Colegio, etc.) Adicionalmente, Adriám manifiesta algunas
conductas oposicionistas o de escaso reconocimiento de las figuras de autoridad (Pe.
Reiteradas llegadas tarde a clase, incumplimiento de obligaciones escolares y
negarse a realizar órdenes por parte del docente).
Pese a esto, ha evidenciado adecuada adaptación al contexto y apropiadas relaciones
interpersonales.
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Psicóloga ESP. Evaluación y diagnóstico neuropsicológico
Magíster Neuropsicología clínica.

Respecto a la conducta y estado de ánimo, niegan alteraciones. Por su parte, Adriám

se considera una persona tranquila, sensata, respetuosa y trabajadora. En la
actualidad no tiene una pareja estable; pero su vida sexual es activa. Respecto a sus
planes a futuro, se encuentra confundido frente a su futuro profesional. En relación
con las actividades avanzadas (AAVD) va al gimnasio semanalmente y comparte
actividades de ocio con sus amigos. Es independiente para las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria (ABVD-AIVD).

En lo que respecta a la composición familiar, Adriám proviene de una familia

nuclear conformada por él, sus padres y hermana mayor. Con los cuales refieren una
relación afectuosa y cercana, especialmente con su padre. En cuanto a los métodos
de disciplina ellos manifiestan tener pautas de crianzas caracterizadas por el
seguimiento de reglas y cumplimiento de obligaciones.

V. ANTECEDENTES: Familiares: Diabetes (tío materno). Médicos:

Diagnóstico Miopía y astigmatismo (02-2017). Quirúrgicos: Niegan.
Traumatismos: Lesión en la cabeza haciendo deporte, acompañada de
pérdida del conocimiento durante 30 minutos. TAC sin alteración, conforme
a lo manifestado por los padres. (08-2014). Lesión en la cabeza por
accidente de tránsito, acompañada de pérdida del conocimiento de
aproximadamente 15 minutos. TAC sin alteración (01-2017) conforme a lo
manifestado por los padres. Tóxico-alérgicos: Cigarrillo diariamente (de 1 a
5) y Alcohol social. Farmacológicos: Niega. Exámenes complementarios:
TAC (08-2014) y (01-2017) no reportan. Psiquiátricos: Niega.

VI. EXPLORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA (Pruebas Administradas):

 Test breve de inteligencia de Kaufman (Kaufman, & Kaufman, 1996)

 Montreal Cognitive Assesment (MoCA) (Nasreddine, 2005).
 Subpruebas de Neuronorma (NN) (Peña- Casanova et al; 2012)
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VII. RESULTADOS CUANTITATIVOS

Tabla 1.
Resultados Cuantitativos
SUBPRUEBAS P. DIRECTA PERCENTIL CLASIFICACIÓN

Atención sostenida auditiva (serie 2 <1 Alterado

directa)
Atención sostenida visual (TMT-A) 01’: 36” <1 Alterado
MEMORIA EXPLÍCITA VERBAL (FCSRT) NN
Recuerdo libre 1 ensayo 9 41-59 Normal
Recuerdo libre total 35 60-71 Normal
Recuerdo total 48 >99 Normal
Recuerdo diferido libre 12 29-40 Normal
Recuerdo diferido total 16 >99 Normal
MEMORIA VISUAL (FIGURA DE REY) NN
Evocación (Figura de Rey) 15 11-18 Normal
GNOSIAS
Imágenes sobrepuestas 20 95 Normal
PRAXIAS
Tiempo (Figura Compleja de Rey) 01’:44” 72-81 Normal
Exactitud copia 31 19-28 Normal
FUNCIONES EJECUTIVAS
Fluidez fonológica 14 29-40 Normal
Atención alternante (TMT-B NN) 03’:07” <1 Alterado
Torre de Londres total correctos 2 19-28 Normal
Movimientos totales 32 29-40 Normal
Tiempo de inicio total 24” 82-89 Normal
Tiempo total ejecución 162” 60-71 Normal
Tiempo total resolución 186” 72-81 Normal
Memoria de trabajo ( serie inversa) 1 <1 Alterado
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TEST EMPLEADO PUNTUACIÓN CLASIFICACIÓN

DIRECTA
MoCA 23/30 Alteración

Tabla 2.
Test breve de inteligencia de Kaufman

SUBTEST Punt. Punt. Típica Centil Categoría

directa ± Banda descriptiva
error
90%
intervalo de
confianza.
Vocabulario 44
expresivo
Definiciones 8 79±7 8 Bajo
VOCABULARIO 52 109±10
MATRICES 39 188 73 Medio

Resultado Suma de Punt. Típica Centil Categoría

compuesto p. típicas ± banda de descriptiva
de los error 90%
subtest intervalo de
confianza
CI compuesto 188 91±7 27 Medio
del K-BIT

VIII. DESCRIPCIÓN DE RESULTADOS

Durante las sesiones de evaluación neuropsicológica el paciente estuvo alerta, colaborador

y motivado con la realización de cada actividad. No se identificaron rasgos de inquietud
motora, permaneciendo sentado todo el tiempo. Su contacto visual fue estable y logró
adecuada empatía con la evaluadora.
Por otro lado, a mitad de la sesión manifestó estar agotado lo cual se evidenció en su
desempeño.
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CAPACIDAD INTELECTUAL: De acuerdo con los resultados obtenidos en el Test de

inteligencia de Kaufman, Adriám presenta un coeficiente intelectual total de 91 y su
ejecución general se clasifica como MEDIA O PROMEDIO, sin apreciarse diferencias
significativas entre el área verbal y el área no verbal. Aunque se identificaron mayores
habilidades en esta última. De acuerdo con lo anterior, se realiza un análisis de cada índice
por separado:
Vocabulario: El paciente posee adecuada comprensión y expresión verbal, manifestados
en un lenguaje espontáneo fluente, con adecuada organización gramatical. Adriám
denomina correctamente por confrontación visual y su ejecución en esta subprueba indica
que posee un adecuado repertorio lexical y/o conocimiento de palabras, formación de
conceptos verbales y abstracciones verbales a partir del conocimiento previo. No obstante,
se identificó poca capacidad de esfuerzo y respuestas impulsivas, a medida que aumentaba
la complejidad del estímulo.
Matrices: Adriám logra discriminar los segmentos faltantes de una serie de láminas pre-
impresas, a partir de sus habilidades perceptuales, de observación y razonamiento para
deducir la faltante en la matriz. Es decir, el paciente logró percibir correctamente relaciones
y completar analogías. No obstante, se observó incremento de los fallos proporcional a la
complejidad de cada estimulo.

TAMIZAJE COGNITIVO: En el rastreo cognitivo global realizado con The Montreal

Cognitive Assessment-MoCA, Adriám obtuvo un puntaje por debajo de la media (23/30),
evidenciando fallos en memoria de trabajo, expresado en dificultad para realizar
correctamente cálculos mentales y repetir oraciones.

ORIENTACIÓN: Paciente orientado auto y alopsíquicamente.

ATENCIÓN Y VELOCIDAD
Atención sostenida auditiva (series): Su desempeño en la subprueba de dígitos en orden
directo, deja en evidencia que Adriám, presenta fallos para atender a estímulos auditivos y
mantener la atención por un periodo prolongado de tiempo. Es bueno mencionar, que al
ejecutar esta subprueba, el paciente manifestó su deseo por culminar pronto la evaluación
neuropsicológica.
Atención sostenida visual (TMT-A): Presenta dificultad para explorar, ordenar y
discriminar información visual simple de forma rápida y eficaz. Su ejecución superó el
tiempo considerado adecuado para la realización de esta tarea.
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GNOSIAS: No se detectaron fallos, en la capacidad de reconocer de manera visual y

auditiva diferentes estímulos previamente aprendidos y atribuirles un significado.

LENGUAJE: Lenguaje espontáneo fluente, con adecuada prosodia, construcción

gramatical y articulación, sin transformaciones afásicas. Repetición: Evidencia errores
(omisión y sustitución de elementos) para replicar sonidos del habla. Es bueno aclarar, que
esto es el resultado de los reiterados quiebres atencionales y de fallos en memoria de
trabajo. Lectura en voz alta: Conservada. Aunque realiza con precisión y agilidad lectura
de palabras, presenta errores de omisión y sustitución, que identifica y corrige
inmediatamente. Dictado de palabras: Conservada la escritura al dictado.

MEMORIA
Memoria explícita verbal (FCSRT): Conservada. De manera inmediata, a lo largo de 3
ensayos y de un conjunto de 16 palabras, genera una curva de aprendizaje ascendente
(9,12,14); aunque acompañada de perseveraciones, como resultado del escaso
automonitoreo de respuestas. Se observa beneficio de las claves semánticas para la
evocación completa de información.
A largo plazo y luego de una interferencia evoca espontáneamente 12 palabras de la lista y
con clave evoca las 4 restantes. Lo cual deja en evidencia, que los procesos de memoria por
esta modalidad sensorial (registro, almacenamiento y evocación) se encuentran
conservados.
Memoria Visual (Figura de Rey): Conservada. Luego de 30 minutos el paciente logra
evocar 10 elementos de una figura compleja previamente vista y dibujada.

PRAXIAS
Visoconstructiva: Su ejecución estuvo dentro del promedio, logrando una copia
identificable de la figura compleja. No obstante, Adriám posee un agarre inmaduro del
lápiz (pinza cuadrípode).

FUNCIONES EJECUTIVAS
Fluidez fonológica: Conservada la capacidad de generar el mayor número de palabras
atendiendo a una consigna.
Atención alternante: Se observó dificultad para cambiar el foco atencional entre tareas que
implican requerimientos cognitivos diferentes, controlando qué información es procesada
en cada momento. Adicionalmente, este tipo de tareas requiere de la participación de otras
habilidades cognitivas como flexibilidad mental y memoria de trabajo.
Memoria de trabajo: Presenta fallos para almacenar temporalmente una información,
mientras la manipula y genera una respuesta.
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Planeación, organización y flexibilidad cognitiva (Torre de Londres): El resultado

conseguido se ubicó dentro del promedio. Estos hallazgos sugieren que la capacidad de
planear y poner en acción una tarea visual se encuentra conservada. Así mismo, posee la
habilidad para identificar errores y sustituirlos por respuestas más ajustadas a las
circunstancias.

IX. VALORACIÓN

La exploración neuropsicológica realizada pone de manifiesto: Fallos en atención sostenida

visual (rastreo visual lento) y auditiva, en memoria de trabajo, cálculo mental y atención
alternante. Así mismo, se observó poca capacidad de esfuerzo en las tareas que demandan
mayor capacidad cognitiva y que no le resultan motivantes.
Por otro lado, encontramos fortalezas en los siguientes procesos cognitivos: Gnosias,
lenguaje, memoria (visual y aditiva), orientación, praxias y en funciones ejecutivas (fluidez
verbal, planeación y flexibilidad cognitiva). Sumado a esto, Adrián posee un coeficiente
intelectual promedio.
Se sugiere: Continuar proceso psicoterapéutico desde psicología clínica, con el fin de
discriminar y abordar aspectos conductuales y emocionales, que puedan estar favoreciendo
la situación actual (académica y disciplinaria) de Adrián. Se propone revisar
específicamente pautas de crianza, situación familiar, hábitos de estudio, reconocimiento de
figuras de autoridad, autoesquemas, relación con pares, etc.).

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Nombre del profesional
Psicóloga Especialista en Evaluación y Diagnóstico Neuropsicológico.
Magíster Neuropsicología clínica.
Tarjeta profesional
Cel.