Enfermedad de la tiroides en el embarazo

Tanto la tirotoxicosis como el hipotiroidismo se asocian con resultados adversos del embarazo.
También existe preocupación por el efecto de la enfermedad tiroidea materna manifiesta sobre el
desarrollo fetal. Además, los medicamentos que afectan la glándula tiroides materna pueden
atravesar la placenta y afectar la glándula tiroides fetal. Este documento revisa los cambios
fisiopatológicos relacionados con la tiroides que ocurren durante el embarazo y los efectos de la
enfermedad tiroidea materna manifiesta y subclínica sobre los resultados maternos y fetales. Este
Boletín de Práctica se ha actualizado con información sobre el diagnóstico y el tratamiento de la
enfermedad tiroidea en mujeres embarazadas e incluye un nuevo algoritmo clínico sobre el
tratamiento de la enfermedad tiroidea en el embarazo.

Antecedentes

Cambios en la función tiroidea durante el embarazo

Los cambios fisiológicos de la tiroides durante el embarazo son considerables y pueden

confundirse con anomalías de la tiroides materna. El volumen de la tiroides materna aumenta
entre un 10% y un 30% durante el tercer trimestre y es atribuible a aumentos en el líquido
extracelular y el volumen sanguíneo durante el embarazo (1). Además, hay cambios en los niveles
de hormona tiroidea y la función tiroidea durante el embarazo. La Tabla 1 muestra cómo cambian
los resultados de las pruebas de función tiroidea en el embarazo normal y en la enfermedad
tiroidea manifiesta y subclínica. Primero, los niveles maternos de hormona tiroidea total o unida
aumentan con la concentración sérica de globulina transportadora de tiroides. En segundo lugar,
el nivel de tirotropina (también conocida como hormona estimulante de la tiroides [TSH]), que
desempeña un papel central en la detección y el diagnóstico de muchos trastornos de la tiroides,
disminuye al principio del embarazo debido a la débil estimulación de los receptores de TSH
causada por cantidades sustanciales de gonadotropina coriónica humana (hCG) durante las
primeras 12 semanas de gestación. De este modo se estimula la secreción de hormona tiroidea y
el aumento resultante de las concentraciones séricas de tiroxina libre (T4) suprime la hormona
liberadora de tirotropina hipotalámica, que a su vez limita la secreción de TSH hipofisaria. Después
del primer trimestre, los niveles de TSH vuelven a los valores iniciales y aumentan
progresivamente en el tercer trimestre en relación con el crecimiento placentario y la producción
de desyodasa placentaria (2). Estos cambios fisiológicos deben tenerse en cuenta al interpretar los
resultados de las pruebas de función tiroidea (Tabla 1) durante el embarazo.

Pruebas de función tiroidea durante el embarazo

Idealmente, los rangos de referencia para la función tiroidea durante el embarazo se establecen
localmente a nivel de población en mujeres embarazadas sin enfermedad tiroidea. La American
Thyroid Association recomienda que cuando los rangos de referencia locales no estén disponibles,
el rango de referencia más bajo para TSH se puede reducir en 0.4 miliunits / L y el rango de
referencia superior para TSH se puede reducir en 0.5 miliunits / L al final del primer trimestre del
embarazo. (3). Más allá del primer trimestre, la TSH se normaliza hacia los rangos de referencia
para no embarazadas (3) y se pueden usar los rangos de referencia para no embarazadas. Los
rangos de referencia para T4 total y T3 total también deben ajustarse para el embarazo. Los límites
superiores del rango de referencia para la T4 total y la T3 total se pueden aumentar en
aproximadamente un 50% después de las 16 semanas de gestación (3, 4). Antes de las 16 semanas
de gestación, hay un aumento gradual de la T4 total y la T3 total en comparación con las adultas
no embarazadas. Estos ajustes en los rangos de referencia de T4 total y T3 total son necesarios
para tener en cuenta el aumento de la globulina transportadora de tiroides durante el embarazo
(3).

Función tiroidea fetal

La glándula tiroides fetal comienza a concentrar yodo y a sintetizar la hormona tiroidea

aproximadamente a las 12 semanas de gestación (5, 6). Dicho esto, la T4 materna se transfiere al
feto durante todo el embarazo y es importante para el desarrollo normal del cerebro fetal,
especialmente antes de que la glándula tiroides fetal comience a funcionar (7). Aproximadamente
el 30% de la T4 en el suero del cordón umbilical en el momento del parto es de origen materno (8).
Un historial de trastorno de la tiroides materna, y en particular el uso de propiltiouracilo o
metimazol durante el embarazo, o un historial de anticuerpos maternos conocidos del receptor de
tiroides, deben comunicarse al neonatólogo o pediatra que atenderá al bebé después del
nacimiento porque estos medicamentos y anticuerpos pueden afectar la función tiroidea
neonatal.

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo manifiesto se caracteriza por una disminución del nivel de TSH y un aumento del
nivel de T4 libre (Tabla 1). El hipertiroidismo ocurre en 0,2-0,7% de los embarazos y la enfermedad
de Graves representa el 95% de estos casos (9, 10). Los signos y síntomas del hipertiroidismo
incluyen nerviosismo, temblores, taquicardia, deposiciones frecuentes, sudoración excesiva,
intolerancia al calor, pérdida de peso, bocio, insomnio, palpitaciones e hipertensión. Las
características distintivas de la enfermedad de Graves son la oftalmopatía (los signos incluyen
retraso palpebral y retracción palpebral) y dermopatía (los signos incluyen mixedema localizado o
pretibial). Aunque algunos síntomas del hipertiroidismo son similares a los síntomas normales del
embarazo o algunas enfermedades no asociadas a la tiroides, los resultados de las pruebas de
función tiroidea en suero diferencian la enfermedad tiroidea de estas otras posibilidades. La
tirotoxicosis materna mal tratada se asocia con un mayor riesgo de preeclampsia con
características graves, insuficiencia cardíaca materna y tormenta tiroidea que la tirotoxicosis
materna controlada y tratada (11-14).

Efectos fetales y neonatales

Los resultados del embarazo generalmente dependen de si se logra el control metabólico antes y
durante el embarazo (15). El hipertiroidismo tratado de forma inadecuada se asocia con un
aumento de partos prematuros médicamente indicados, bajo peso al nacer, aborto espontáneo y
muerte fetal (11, 12, 16, 17). Los riesgos fetales y neonatales asociados con la enfermedad de
Graves están relacionados con la enfermedad en sí o con el tratamiento de la enfermedad con
tioamida (propiltiouracilo o metimazol). Debido a la persistencia de anticuerpos maternos, se debe
considerar la posibilidad de tirotoxicosis fetal en todas las mujeres con antecedentes de
enfermedad de Graves (9). La tirotoxicosis fetal se manifiesta típicamente como taquicardia fetal y
crecimiento fetal deficiente. Si se sospecha tirotoxicosis fetal, se justifica la consulta con un
médico con experiencia en tales afecciones. Debido a que una gran proporción de la enfermedad
de la tiroides en las mujeres está mediada por anticuerpos que atraviesan la placenta, existe una
preocupación por el riesgo de desarrollo de hipotiroidismo e hipertiroidismo inmunomediados en
el recién nacido. Las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves pueden tener
inmunoglobulina estimulante de la tiroides e inmunoglobulinas inhibidoras de unión a TSH
(también conocidas como inmunoglobulinas inhibidoras de unión a tirotropina) que pueden
estimular o inhibir la tiroides fetal, respectivamente. En algunos casos, las inmunoglobulinas
inhibidoras de la unión de TSH maternas pueden causar hipotiroidismo transitorio en recién
nacidos de mujeres con enfermedad de Graves (18, 19). Además, 1 a 5% de estos recién nacidos
tienen hipertiroidismo o enfermedad de Graves neonatal causada por el paso transplacentario de
inmunoglobulina materna estimulante de la tiroides (20, 21). En los recién nacidos, los anticuerpos
maternos se eliminan con menos rapidez que las tioamidas, lo que a veces resulta en una
presentación tardía de la enfermedad de Graves neonatal (21). Por lo tanto, se debe notificar al
pediatra sobre la enfermedad de Graves materna en el momento del parto, y se debe realizar un
seguimiento del recién nacido para detectar el posible desarrollo de la enfermedad de Graves (21).
La incidencia de la enfermedad de Graves neonatal no está relacionada con la función tiroidea
materna actual. Los recién nacidos de mujeres con enfermedad de Graves que han sido tratados
quirúrgicamente o con yodo radiactivo 131 antes del embarazo, y cuyas madres no requirieron
tratamiento con tioamidas, aún pueden tener anticuerpos circulantes y, por lo tanto, siguen en
riesgo de enfermedad de Graves neonatal y deben ser monitoreados en consecuencia ( 3).

Hipertiroidismo subclínico

El hipertiroidismo subclínico, reportado en 0.8-1.7% de las mujeres embarazadas (22, 23), se

caracteriza por una concentración sérica de TSH anormalmente baja con niveles de T4 libre dentro
del rango de referencia normal (24) (Tabla 1). Es importante destacar que no se ha asociado con
resultados adversos del embarazo (22, 25, 26). No se recomienda el tratamiento de mujeres
embarazadas con hipertiroidismo subclínico porque no se ha demostrado ningún beneficio para la
madre o el feto. Además, existen riesgos teóricos para el feto porque los medicamentos
antitiroideos atraviesan la placenta y pueden afectar negativamente la función tiroidea fetal.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo manifiesto complica 2 a 10 por cada 1000 embarazos (10). El hipotiroidismo se

diagnostica con base en los valores de laboratorio con una TSH por encima del límite superior de la
normalidad y una T4 libre por debajo del límite inferior de la normalidad (Tabla 1). El
hipotiroidismo puede presentarse con hallazgos clínicos inespecíficos que pueden ser
indistinguibles de los signos o síntomas comunes del embarazo, como fatiga, estreñimiento,
intolerancia al frío, calambres musculares y aumento de peso. Otros hallazgos clínicos incluyen
edema, piel seca, caída del cabello y una fase de relajación prolongada de los reflejos tendinosos
profundos. El bocio puede estar presente o no y es más probable que ocurra en mujeres que
tienen tiroiditis de Hashimoto (también conocida como enfermedad de Hashimoto) o que viven en
áreas con deficiencia endémica de yodo. La tiroiditis de Hashimoto es la causa más común de
hipotiroidismo en el embarazo y se caracteriza por la destrucción glandular por autoanticuerpos,
en particular anticuerpos antitiroideos peroxidasa. Se necesita una ingesta adecuada de yodo
materno para la síntesis materna y fetal de T4. La mayoría de las mujeres que viven en los Estados
Unidos ingieren suficiente yodo (3). Sin embargo, las mujeres en edad reproductiva corren un
mayor riesgo que otras mujeres con niveles bajos de yodo. La ingesta diaria recomendada de yodo
en la dieta es de 220 microgramos para mujeres embarazadas y 290 microgramos para mujeres
lactantes (27). Los beneficios de la suplementación de yodo de rutina durante el embarazo,
especialmente en mujeres que viven en áreas con deficiencia leve de yodo, no se han establecido
claramente (28, 29). Cabe señalar que el yodo no siempre se incluye en los suplementos
multivitamínicos, incluidas las vitaminas prenatales. Además, no todas las sales del mercado están
yodadas. Los resultados perinatales adversos como el aborto espontáneo, la preeclampsia, el
parto prematuro, el desprendimiento de placenta y la muerte fetal están asociados con el
hipotiroidismo manifiesto no tratado (30, 31). Reemplazo adecuado de la hormona tiroidea
la terapia durante el embarazo en mujeres con hipotiroidismo manifiesto minimiza el riesgo de
resultados adversos (32, 33).

Efectos fetales y neonatales

El hipotiroidismo materno manifiesto y no tratado se ha asociado con un mayor riesgo de bajo

peso al nacer y deterioro del desarrollo neuropsicológico de la descendencia (25, 31). Sin
embargo, es raro que los anticuerpos inhibidores de la tiroides maternos atraviesen la placenta y
causen hipotiroidismo fetal. Se estima que la prevalencia de hipotiroidismo fetal en la
descendencia de mujeres con tiroiditis de Hashimoto es de solo 1 de cada 180.000 recién nacidos
(34).

Hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico se define como un nivel elevado de TSH sérica en presencia de un nivel
normal de T4 libre (24) (Tabla 1). Se ha estimado que la prevalencia del hipotiroidismo subclínico
durante el embarazo es del 2 al 5% (10, 35–37). Es poco probable que el hipotiroidismo subclínico
progrese a un hipotiroidismo manifiesto durante el embarazo en mujeres por lo demás sanas. El
interés en el hipotiroidismo subclínico en el embarazo aumentó por dos estudios observacionales
que sugieren que la hipofunción tiroidea materna no diagnosticada podría estar asociada con un
desarrollo neurológico deficiente en la descendencia (38, 39). Sin embargo, un gran ensayo
controlado aleatorizado publicado en 2012, el ensayo Controlled Prenatal Thyroid Screening
(conocido como CATS) y el ensayo aleatorizado de terapia con tiroxina para el hipotiroidismo
subclínico o hipotiroxinemia diagnosticada durante el embarazo de la Red de Unidades de
Medicina Materno-Fetal publicado en 2017 no demostraron diferencias en el desarrollo
neurocognitivo en la descendencia hasta los 5 años que nacieron de mujeres examinadas y
tratadas por hipotiroidismo subclínico (40, 41). Además, el seguimiento de los niños del estudio
CATS hasta los 9 años confirmó que no hubo una mejora del desarrollo neurológico en la
descendencia de las mujeres tratadas (42). En algunos estudios, se ha demostrado que el
hipotiroidismo subclínico materno se asocia con una mayor incidencia de parto prematuro,
desprendimiento de placenta, ingreso de bebés a la sala de cuidados intensivos, preeclampsia con
características graves y diabetes gestacional (25, 26, 35, 43). Sin embargo, otros estudios no han
identificado un vínculo entre el hipotiroidismo subclínico materno y estos resultados obstétricos
adversos (17, 36, 44). Actualmente, no hay evidencia de que la identificación y el tratamiento del
hipotiroidismo subclínico durante el embarazo mejoren estos resultados (40-42, 45).

Consideraciones y recomendaciones clínicas

<¿Qué pacientes embarazadas deben someterse a pruebas de detección de enfermedad

tiroidea?
No se recomienda el cribado universal de la enfermedad tiroidea durante el embarazo porque no
se ha demostrado que la identificación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico materno
mejoren los resultados del embarazo y la función neurocognitiva en la descendencia. Las pruebas
indicadas de función tiroidea deben realizarse en mujeres con antecedentes personales o
familiares de enfermedad tiroidea, diabetes mellitus tipo 1 o sospecha clínica de enfermedad
tiroidea. La realización de estudios de función tiroidea en mujeres embarazadas asintomáticas que
tienen una tiroides levemente agrandada no está justificada porque hasta un 30% de
agrandamiento de la glándula tiroides es típico durante el embarazo (46). En una mujer
embarazada con un bocio importante o con nódulos tiroideos distintos, los estudios de función
tiroidea son apropiados, porque estos hallazgos del examen físico se considerarían fuera del rango
aceptable de normalidad para el embarazo.

Los resultados del estudio CATS y el ensayo aleatorizado de la Red de Unidades de Medicina
Materno-Fetal de 2017 sobre el tratamiento con tiroxina para el hipotiroidismo subclínico o la
hipotiroxinemia diagnosticada durante el embarazo demuestran que la detección y el tratamiento
de mujeres con hipotiroidismo subclínico durante el embarazo no mejoran la función cognitiva de
sus hijos a la edad de 3 y 5 años, respectivamente (40, 41). Por lo tanto, el Colegio Estadounidense
de Obstetras y Ginecólogos, la Sociedad Endocrina y la Asociación Estadounidense de
Endocrinólogos Clínicos no recomiendan la detección universal de la enfermedad tiroidea durante
el embarazo y recomiendan realizar la prueba durante el embarazo solo para mujeres que tienen
un mayor riesgo de hipotiroidismo manifiesto (47, 48). ). La Asociación Americana de Tiroides
actualmente encuentra que no hay datos suficientes para recomendar a favor o en contra de la
detección universal de tiroides (3).

<¿Qué pruebas de laboratorio se utilizan para diagnosticar la enfermedad de la tiroides durante

el embarazo?

Los niveles de TSH y de hormona tiroidea se utilizan para diagnosticar la enfermedad de la tiroides
durante el embarazo (figura 1). Si está indicado, la prueba de detección de primera línea para
evaluar el estado de la tiroides debe ser la medición del nivel de TSH. Suponiendo una función
hipotalámica-hipofisaria normal, existe una relación loglineal inversa entre la TSH sérica y la
hormona tiroidea sérica, de modo que pequeñas alteraciones en los niveles hormonales
circulantes producirán grandes cambios en la TSH. Además, debido a que los análisis de hormonas
libres utilizados por la mayoría de los laboratorios clínicos no utilizan técnicas de separación física,
como la diálisis de equilibrio, los resultados de las pruebas dependen de los niveles de proteína de
unión individuales y representan solo estimaciones de las concentraciones reales de T4 libre
circulante. Por lo tanto, la TSH es el indicador más confiable del estado de la tiroides porque
refleja indirectamente los niveles de hormona tiroidea según los detecta la glándula pituitaria.
Cuando el nivel de TSH es anormalmente alto o bajo, se debe realizar un estudio de seguimiento
para medir el nivel de T4 libre para determinar si existe una disfunción tiroidea manifiesta. En
casos de sospecha de hipertiroidismo, también se mide la T3 total (fig. 1). La T3 total se usa
preferentemente sobre la T3 libre porque los ensayos para estimar la T3 libre son menos robustos
que los que miden la T4 libre (4). El nivel de T4 libre debe controlarse en mujeres embarazadas en
tratamiento por hipertiroidismo, y la dosis del fármaco antitiroideo (tioamida) debe ajustarse en
consecuencia para lograr una T4 libre en el extremo superior del rango normal de embarazo. Entre
las mujeres que también tienen tirotoxicosis T3, la T3 total debe controlarse con un nivel objetivo
en el límite superior del rango normal de embarazo.
<¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipertiroidismo manifiesto durante el
embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el embarazo?

Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto deben recibir tratamiento con fármacos
antitiroideos (tioamidas). Se puede usar propiltiouracilo o metimazol, ambas tioamidas, para tratar
a mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto. La elección de la medicación depende del
trimestre del embarazo, la respuesta a la terapia previa y si la tirotoxicosis es predominantemente
T4 o T3. Se debe asesorar a las mujeres sobre los riesgos y beneficios de las dos tioamidas que se
describen a continuación mediante la toma de decisiones compartida para desarrollar un plan de
tratamiento adecuado. El metimazol generalmente se evita en el primer trimestre porque se ha
asociado con una embriopatía rara caracterizada por atresia esofágica o coanal, así como aplasia
cutis, un defecto congénito de la piel (49). En una revisión de 2012 de 5.967 nacidos vivos de
mujeres con enfermedad de Graves conocida, hubo un riesgo dos veces mayor de malformaciones
fetales importantes en las que estuvieron expuestas al metimazol en comparación con las
expuestas al propiltiouracilo (49). Específicamente, siete de nueve casos de aplasia cutis, y el único
caso de atresia esofágica, ocurrieron en bebés expuestos al metimazol. Por lo tanto, el
propiltiouracilo generalmente se prescribe para el control del hipertiroidismo en el primer
trimestre. Después del primer trimestre, se puede usar metimazol o propiltiouracilo para el
tratamiento del hipertiroidismo. En casos raros, el propiltiouracilo produce una hepatotoxicidad
clínicamente significativa (4), lo que ha llevado a algunos profesionales de la salud a pasar al
metimazol después del primer trimestre. Sin embargo, una transición de propiltiouracilo a
metimazol puede resultar en un período de control deficiente del hipertiroidismo. Ambos
medicamentos tienen efectos adversos conocidos que deben sopesarse y comentarse con el
paciente (4). Como tal, algunas mujeres reciben propiltiouracilo durante todo el embarazo.
Además, el propiltiouracilo reduce la conversión de T4 a T3 y se usa preferentemente para la
tirotoxicosis predominante en T3 (4). La toma de decisiones con respecto a la transición de un
agente a otro y cómo hacerlo a menudo se lleva a cabo junto con subespecialistas en
endocrinología o en medicina materno-fetal. Si se considera apropiado un cambio, se recomienda
una proporción de dosis de 20: 1 de propiltiouracilo a metimazol (Fig. 1).
La leucopenia transitoria se presenta hasta en un 10% de las mujeres embarazadas que toman
tioamidas, pero esta situación no requiere el cese del tratamiento. En menos del 1% de los
pacientes que toman tioamidas, sin embargo, la agranulocitosis se desarrolla repentinamente y
obliga a suspender los medicamentos. El desarrollo de agranulocitosis no está relacionado con la
dosis y, debido a su inicio agudo, los recuentos seriados de leucocitos durante el tratamiento no
son útiles. Por lo tanto, si aparece fiebre o dolor de garganta, se indica a las mujeres que dejen de
usar el medicamento de inmediato y que informen para un hemograma completo (50). La dosis
inicial de tioamida es empírica. Si se selecciona propiltiouracilo, se puede iniciar una dosis oral de
100 a 600 mg al día, dividida en tres dosis, según la gravedad clínica (3). Una dosis típica en el
paciente medio es de 200 a 400 mg al día. Si se usa metimazol, se recomienda una dosis diaria
inicial de 5 a 30 mg por vía oral, dividida en dos dosis (aunque la frecuencia puede reducirse a una
dosis diaria cuando se establece la terapia de mantenimiento). El objetivo es el tratamiento con la
dosis de tioamida más baja posible para mantener los niveles de T4 libre ligeramente por encima o
en el rango normal alto, independientemente de los niveles de TSH (3). En mujeres con
tirotoxicosis predominantemente T3, se debe controlar la T3 total. Los betabloqueantes se pueden
utilizar como terapia complementaria para las palpitaciones sintomáticas. El propranolol es el
fármaco preferido durante el embarazo y se inicia con 10 a 40 mg tomados de tres a cuatro veces
al día (4).
<¿Qué medicamentos deben usarse para tratar el hipotiroidismo manifiesto durante el
embarazo y cómo deben administrarse y ajustarse durante el embarazo?

Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto deben ser tratadas con un reemplazo
adecuado de la hormona tiroidea para minimizar el riesgo de resultados adversos. Para el
tratamiento del hipotiroidismo manifiesto durante el embarazo, la Asociación Estadounidense de
Tiroides y la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomiendan la terapia de
reemplazo de T4, comenzando con levotiroxina en dosis de 1 a 2 microgramos / kg al día o
aproximadamente 100 microgramos al día (3,30). Las mujeres embarazadas que no tienen función
tiroidea después de la tiroidectomía o la terapia con yodo radiactivo pueden requerir dosis más
altas. Las preparaciones que contienen T3 (p. Ej., Extracto de tiroides desecado o T3 sintética) de
hormona tiroidea deben evitarse durante el embarazo, ya que los niveles altos de T3 en
comparación con T4 en estas preparaciones conducen a niveles suprafisiológicos de T3 materna y
niveles bajos de T4. La T4 materna es fundamental para el desarrollo del sistema nervioso central
fetal (3). A diferencia de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo, la evaluación del
tratamiento en mujeres embarazadas con hipotiroidismo se guía por la medición de los niveles de
TSH en lugar de los niveles de T4 libre. El nivel de TSH debe controlarse en mujeres embarazadas
en tratamiento por hipotiroidismo y la dosis de levotiroxina debe ajustarse en consecuencia con
un nivel de TSH objetivo entre el límite inferior del rango de referencia y 2,5 miliunidades / L. La
hormona estimulante del tiroides típicamente se evalúa cada 4-6 semanas mientras se ajusta la
medicación (3, 46). El embarazo se asocia con un requerimiento creciente de T4 en
aproximadamente un tercio de las mujeres que reciben suplementos de hormona tiroidea (51, 52).
Se cree que esta mayor demanda está relacionada con una mayor producción de estrógenos (53).
Se pueden considerar aumentos anticipados del 25% en el reemplazo de T4 en el momento de la
confirmación del embarazo para las mujeres que reciben tratamiento por hipotiroidismo conocido
en el momento de la presentación a la atención prenatal.

<¿Existe un papel para la detección o la prueba de autoanticuerpos tiroideos en el embarazo?

Se ha propuesto la medición de anticuerpos antitiroideos en situaciones de disfunción tiroidea

manifiesta y subclínica. Se han identificado autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y la
tiroglobulina hasta en un 20% de las mujeres en edad reproductiva (54). Las mujeres con
anticuerpos de peroxidasa tiroidea tienen un mayor riesgo de progresión de la enfermedad de la
tiroides y desarrollo de tiroiditis posparto (55). Sin embargo, la mayoría de los que dan positivo a
estos anticuerpos son eutiroideos. No se recomiendan las pruebas de rutina para detectar
anticuerpos contra la peroxidasa antitiroidea en mujeres eutiroideas (p. Ej., Sin antecedentes de
enfermedad tiroidea y pruebas de función tiroidea normales) porque el reemplazo de hormona
tiroidea por antitiroidea
No se ha encontrado que los anticuerpos de peroxidasa por sí solos mejoren los resultados del
embarazo. En un análisis sistemático de datos de pacientes individuales que incluyó a 47 045
mujeres embarazadas, el estado de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea permaneció asociado
significativamente con el parto prematuro después del ajuste por hipotiroidismo subclínico (43).
Sin embargo, en dos ensayos posteriores, la terapia con levotiroxina, en comparación con ningún
tratamiento o placebo, no redujo la tasa de parto prematuro ni mejoró otros resultados en
mujeres eutiroideas con anticuerpos contra peroxidasa tiroidea positivos (56, 57). De manera
similar, no hubo interacciones entre el estado de los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y el
grupo de tratamiento en el ensayo aleatorizado de terapia con tiroxina para el hipotiroidismo
subclínico o la hipotiroxinemia diagnosticada durante el embarazo de la Red de Unidades de
Medicina Materno Fetal de 2017, que no mostró diferencias en el desarrollo neurocognitivo en la
descendencia o en los resultados del embarazo en mujeres tratadas con levotiroxina (41). La
identificación de anticuerpos contra la tiroides, incluidos los anticuerpos contra el receptor de la
tiroides y la inmunoglobulina estimulante de la tiroides en mujeres con enfermedad de Graves,
puede establecer un riesgo mayor de hipertiroidismo fetal o neonatal (3). La identificación de
estos anticuerpos puede resultar en una mayor vigilancia fetal con evaluaciones seriadas del
crecimiento mediante ecografía o vigilancia fetal prenatal. Algunos médicos pueden utilizar el
estado de los anticuerpos para guiar la frecuencia de la evaluación del feto en mujeres con
hipertiroidismo, mientras que otros pueden optar por realizar una evaluación en serie
independientemente del estado de los anticuerpos. Como tal, las pruebas pueden no influir en el
manejo y no hay evidencia sólida para la evaluación de rutina de estos anticuerpos. En casos de
hipertiroidismo durante el embarazo, la consulta con subespecialistas en medicina materno-fetal
puede ser útil para la creación de un plan de control y pruebas.

<¿Qué cambios en la función tiroidea ocurren con la hiperemesis gravídica? ¿Deben realizarse
pruebas de función tiroidea de forma rutinaria en mujeres con hiperemesis gravídica?

Se pueden observar características bioquímicas transitorias del hipertiroidismo en 3 a 11% de las

mujeres al comienzo del embarazo (58, 59). Muchas mujeres con hiperemesis gravídica tienen
niveles de T4 sérica anormalmente altos y niveles bajos de TSH. En una revisión sistemática de
2014 de marcadores de hiperemesis gravídica, dos tercios de los 34 estudios publicados que
analizaron la función tiroidea revelaron un nivel disminuido de TSH o un nivel aumentado de T4
libre en mujeres sintomáticas en comparación con mujeres sin síntomas de hiperemesis (60). Estas
anomalías de la función tiroidea son el resultado de la estimulación del receptor de TSH a partir de
concentraciones elevadas de hCG. Este hipertiroidismo fisiológico, también conocido como
hipertiroidismo transitorio gestacional, puede estar asociado con una gestación múltiple o un
embarazo molar. Las mujeres con hipertiroidismo transitorio gestacional rara vez presentan
síntomas y el tratamiento con tioamidas no ha demostrado ser beneficioso (30) y, por lo tanto, no
se recomienda. Además, el hipertiroidismo transitorio gestacional no se ha asociado con malos
resultados del embarazo (59). El manejo expectante de mujeres con hiperemesis gravídica y
resultados anormales de las pruebas de función tiroidea generalmente conduce a una disminución
de los niveles séricos de T4 libre en paralelo con una disminución de los niveles de hCG después
del primer trimestre. Sin embargo, los niveles de TSH pueden permanecer suprimidos durante
varias semanas después de que la T4 libre vuelva a los niveles normales (37). Por lo tanto, no se
recomiendan las mediciones de la función tiroidea en pacientes con hiperemesis gravídica a
menos que sean evidentes otros signos de hipertiroidismo manifiesto.

<¿Cómo se diagnostican y tratan la tormenta tiroidea y la insuficiencia cardíaca tirotóxica

durante el embarazo?

La tormenta tiroidea y la insuficiencia cardíaca tirotóxica son afecciones poco frecuentes, agudas y
potencialmente mortales durante el embarazo. La tormenta tiroidea en el embarazo conlleva un
alto riesgo de insuficiencia cardíaca materna (61). La tormenta tiroidea es un estado
hipermetabólico causado por un exceso de hormona tiroidea. Es un diagnóstico clínico en el
contexto de tirotoxicosis grave acompañada de descompensación sistémica (4). Se pueden utilizar
sistemas de puntuación clínica como la escala de puntos de Burch-Wartofsky para confirmar el
diagnóstico y evaluar la gravedad de la enfermedad. La tormenta tiroidea típicamente se
manifiesta clínicamente como una combinación de los siguientes signos y síntomas: fiebre,
taquicardia, arritmia cardíaca y disfunción del sistema nervioso central (4). La insuficiencia
cardíaca y la hipertensión pulmonar por miocardiopatía causada por los efectos miocárdicos de T4
excesiva son más comunes en el embarazo que la tormenta tiroidea y se han identificado en el 9%
de las mujeres embarazadas con hipertiroidismo no controlado (61). La descompensación suele
ser precipitada por preeclampsia, anemia, sepsis o una combinación de estas afecciones. Con
frecuencia, la miocardiopatía inducida por T4 y la hipertensión pulmonar son reversibles (61-63). Si
se sospecha una tormenta tiroidea o insuficiencia cardíaca tirotóxica, se deben evaluar los niveles
de T4 libre, T3 total y TSH en suero para confirmar el diagnóstico, pero no se debe suspender el
tratamiento en espera de los resultados. El tratamiento es similar para la tormenta tiroidea y la
insuficiencia cardíaca tirotóxica durante el embarazo y debe realizarse en un área de cuidados
intensivos que puede incluir unidades de cuidados especiales dentro de una unidad de trabajo de
parto y parto (Cuadro 1).
Coincidiendo con el tratamiento de la tormenta tiroidea, también debe tratarse la causa
subyacente percibida (p. Ej., Infección, traumatismo). También es importante señalar que incluso
si el estado fetal no es tranquilizador en el contexto agudo de tormenta tiroidea, ese estado puede
mejorar a medida que se estabiliza el estado materno. En general, es prudente evitar el parto en
presencia de una tormenta tiroidea.

<¿Cómo se evalúa la función tiroidea en el feto?

Un antecedente de hipertiroidismo materno puede conducir a tirotoxicosis fetal

independientemente del estado actual de la tiroides materna. Por lo tanto, se debe considerar el
diagnóstico de tirotoxicosis fetal en casos de hipertiroidismo materno complicado por hidropesía
fetal, restricción del crecimiento, bocio fetal o taquicardia fetal persistente (64). En los casos en los
que se sospecha tirotoxicosis fetal, se recomienda la consulta con un subespecialista en medicina
materno-fetal (64). No se recomienda la evaluación de rutina de la función tiroidea fetal mediante
ecografía para evaluar la presencia de bocio o mediante muestreo de sangre del cordón umbilical
(65, 66). La toma de muestras de sangre del cordón umbilical solo debe utilizarse en las raras
circunstancias en las que el diagnóstico de enfermedad tiroidea fetal no puede descartarse
razonablemente en base a una evaluación fetal no invasiva con ecografía y vigilancia prenatal (3,
47).

<¿Cómo se debe evaluar un nódulo tiroideo o un cáncer de tiroides durante el embarazo?

Los nódulos tiroideos se encuentran en el 1-2% de las mujeres en edad reproductiva y la

prevalencia aumenta con la edad (37). El manejo de un nódulo tiroideo palpable durante el
embarazo depende de la estratificación del riesgo que incluye factores como la edad gestacional y
el tamaño de la masa. Por lo tanto, una mujer embarazada con un nódulo tiroideo debe tener una
historia y un examen físico completos, pruebas de TSH sérica y una ecografía del cuello. El examen
ecográfico detecta de forma fiable nódulos mayores de 0,5 cm. Se estima que el 90-95% de los
nódulos tiroideos solitarios son benignos (67, 68). Las características ecográficas asociadas con la
malignidad incluyen patrón hipoecoico, márgenes irregulares y microcalcificaciones (69). Cuando
las tres características están presentes, estas características se correlacionan con un riesgo de
malignidad superior al 70% (3). Si los resultados de la prueba ecográfica son sospechosos de
malignidad, se puede utilizar la aspiración con aguja fina para el examen histológico, incluidos los
marcadores tumorales y la inmunotinción para evaluar la malignidad (67, 70). No se recomienda la
gammagrafía con yodo radiactivo durante el embarazo debido al riesgo teórico asociado con la
irradiación fetal. Sin embargo, si se ha administrado inadvertidamente yodo radiactivo antes de las
12 semanas de gestación, la American Thyroid Association ha observado que la glándula tiroides
fetal, que no se vuelve funcionalmente activa de manera significativa hasta aproximadamente las
12 semanas de gestación, no parece tener riesgo de daño (3). La evaluación del cáncer de tiroides
durante el embarazo implica un enfoque multidisciplinario. La mayoría de los casos de carcinoma
de tiroides están bien diferenciados y siguen un curso indolente. La posibilidad de que el cáncer de
tiroides sea parte de un síndrome de cáncer familiar hereditario es poco probable, pero debe
considerarse. Cuando se diagnostica una neoplasia maligna de la tiroides durante el primer o
segundo trimestre, la tiroidectomía se puede realizar antes del tercer trimestre, pero la
preocupación por la extirpación inadvertida de las glándulas paratiroides a menudo lleva a la
opción de retrasar la cirugía hasta después del parto. En mujeres sin evidencia de un cáncer de
tiroides agresivo o mujeres en las que se diagnostica cáncer de tiroides en el tercer trimestre, el
tratamiento quirúrgico se puede diferir hasta el período posparto inmediato (3, 69).

<¿Cómo se diagnostica y trata la tiroiditis posparto?

La tiroiditis posparto se define como disfunción tiroidea dentro de los 12 meses posteriores al
parto que puede incluir evidencia clínica de hipertiroidismo, hipotiroidismo o ambos. La tiroiditis
autoinmunitaria transitoria se encuentra en aproximadamente el 5-10% de las mujeres durante el
primer año después del parto (55, 71). La propensión a la tiroiditis posparto es anterior al
embarazo y está directamente relacionada con el aumento de los niveles séricos de
autoanticuerpos tiroideos (55). En la práctica clínica, la tiroiditis posparto se diagnostica con poca
frecuencia porque generalmente se desarrolla meses después del parto y causa síntomas vagos e
inespecíficos (72). La presentación clínica de la tiroiditis posparto varía. Clásicamente, hay dos
fases clínicas reconocidas que pueden desarrollarse sucesivamente. Los niveles anormales de TSH
y T4 libre de nueva aparición confirman el diagnóstico de cualquiera de las fases. Típicamente, la
primera fase se caracteriza por tirotoxicosis inducida por destrucción, con síntomas causados por
la liberación excesiva de hormona tiroidea por alteración glandular. El inicio es abrupto y
comúnmente se encuentra un bocio pequeño e indoloro. La tiroiditis posparto puede dar lugar a
síntomas de hipertiroidismo como fatiga, irritabilidad, pérdida de peso, palpitaciones o
intolerancia al calor (73). Esta fase tirotóxica suele durar sólo unos pocos meses y las mujeres
afectadas suelen presentar síntomas leves. El tratamiento con tioamidas generalmente es ineficaz,
pero si los síntomas
son lo suficientemente graves, un fármaco bloqueador beta puede ser útil. La segunda fase
habitual es el hipotiroidismo manifiesto que se produce entre los 4 y 8 meses posparto, y son
frecuentes la tiromegalia y los síntomas hipotiroideos de fatiga, estreñimiento o depresión (73). En
los casos de depresión posparto, como con cualquier nuevo diagnóstico de depresión, es
razonable realizar un cribado de TSH para descartar un diagnóstico de disfunción tiroidea (74). En
la mayoría de las mujeres con tiroiditis posparto, la afección se resolverá espontáneamente. Sin
embargo, aproximadamente un tercio de las mujeres con cualquier tipo de posparto
La tiroiditis eventualmente desarrolla hipotiroidismo manifiesto y permanente y la tasa de
progresión anual es de 3.6% (71, 73, 75-77). Estos casos deben manejarse en colaboración con el
especialista apropiado, y la American Thyroid Association recomienda pruebas periódicas de
tiroides para evaluar el hipotiroidismo manifiesto (3). El riesgo de tiroiditis posparto y el riesgo de
desarrollar hipotiroidismo permanente aumentan en mujeres con autoanticuerpos tiroideos, en
particular mujeres con títulos de anticuerpos más altos.

Resumen de recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):

<No se recomienda la detección universal de la enfermedad de la tiroides durante el embarazo

porque no se ha demostrado que la identificación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
materno mejoren los resultados del embarazo y la función neurocognitiva en la descendencia.

<Si está indicado, la prueba de detección de primera línea para evaluar el estado de la tiroides
debe ser la medición del nivel de TSH.

<El nivel de TSH debe controlarse en mujeres embarazadas en tratamiento por hipotiroidismo, y la
dosis de levotiroxina debe ajustarse en consecuencia con un nivel de TSH objetivo entre el límite
inferior del rango de referencia y 2,5 miliunidades / L. La hormona estimulante del tiroides
generalmente se evalúa cada 4 a 6 semanas mientras se ajusta la medicación.

<Las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto deben ser tratadas con un reemplazo
adecuado de hormona tiroidea para minimizar el riesgo de resultados adversos.

<El nivel de T4 libre debe controlarse en mujeres embarazadas en tratamiento por hipertiroidismo,
y la dosis del fármaco antitiroideo (tioamida) debe ajustarse en consecuencia para lograr una T4
libre en el extremo superior del rango normal de embarazo. Entre las mujeres que también tienen
tirotoxicosis T3, la T3 total debe controlarse con un nivel objetivo en el límite superior del rango
normal de embarazo.

<Las mujeres embarazadas con hipertiroidismo manifiesto deben recibir tratamiento con fármacos
antitiroideos (tioamidas).

La siguiente recomendación se basa en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

<Se puede usar propiltiouracilo o metimazol, ambas tioamidas, para tratar a mujeres embarazadas
con hipertiroidismo manifiesto. La elección de la medicación depende del trimestre del embarazo,
la respuesta a la terapia previa y si la tirotoxicosis es predominantemente T4 o T3.

Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en consenso y opinión de expertos

(Nivel C):

<Las pruebas indicadas de la función tiroidea deben realizarse en mujeres con antecedentes
personales o familiares de enfermedad tiroidea, diabetes mellitus tipo 1 o sospecha clínica de
enfermedad tiroidea.

<No se recomiendan las mediciones de la función tiroidea en pacientes con hiperemesis gravídica
a menos que sean evidentes otros signos de hipertiroidismo manifiesto.