Costos
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RESUMEN
1
Este trabajo ha contado con el apoyo de la Cooperadora de la Facultad de Ciencias Económicas
de la Universidad Nacional de Cuyo.
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Este trabajo ha sido expuesto en las Jornadas de Ciencias Económicas 2002, organizadas por la
Facultad de Ciencias Económicas de la UNC en agosto de 2002 y en el XXV Congreso Argentino de
Profesores Universitarios de Costos (IAPUCO), realizado en la Ciudad de Buenos Aires en octubre del
mismo año.
LA DIRECCIÓN DE HOSPITALES POR PRODUCTOS:
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Esta complejidad, desde un punto de vista directivo, desenvuelve la desafiante necesidad
de organizar dinámicamente las múltiples y diversas variables, vinculándolas entre sí a
través de una orientación vectorial y con sentido estratégico de las actividades hospitalarias a
realizar para el cumplimiento de la misión sanitaria, durante un tiempo pactado.
Las unidades centrales de servicios generales llevan a cabo funciones necesarias para el
funcionamiento de los hospitales pero de carácter secundario, tales como dirección
general, finanzas, personal, comercialización.
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El cálculo de costos en hospitales organizados funcionalmente
La principal dificultad consistirá en repartir los costos indirectos, los cuales son comunes
a los distintos objetos de costos. El reparto de los costos comunes se resuelve a través
de distintas asignaciones sucesivas, conocidas como asignación primaria, secundaria y
terciaria. Si fuera necesario, puede continuarse con otras asignaciones.
La asignación primaria consiste en asignar los costos directos a cada clase de Centros de
Costos (Departamentos de Servicios Médicos, Unidades Centrales de Diagnóstico,
Unidades Centrales de Servicios Generales y Unidades Centrales de Apoyo).
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Cuando el hospital crece en número de unidades, cada una de ellas queda aislada de las
demás. Se torna difícil mantener una visión de conjunto. La dirección no logra mejorar la
eficiencia del hospital, quedando en manos de los responsables de las diversas unidades
la tarea de mejorar la productividad de sus respectivos departamentos.
Para superar esta fragmentación de las organizaciones hospitalarias se recurre, con
frecuencia, a sistemas informáticos de programación y control que sigan la secuencia de
diagnósticos y tratamientos que el paciente demanda. Pero los sistemas informáticos no
resultan suficientes para solucionar los problemas de comunicación y cooperación
generados por la especialización del conocimiento, la división del trabajo y la fijación
física de las unidades o departamentos. Las consecuencias de esta organización
funcional e informatizada de los hospitales son ineficiencias por desperdicios de recursos,
deseconomías de escala, incapacidad de aprovechar el efecto experiencia, pérdida de
conocimientos producidos, desmotivación del personal e insatisfacción del cliente.
Las ineficiencias de los hospitales ocasionadas por la organización funcional está siendo
superada en los países desarrollados a partir de la consideración del hospital como
empresa de servicios.
Los Hospitales son empresas multiproducto en las que se ofrecen productos físicos
como análisis de laboratorio, radiografía, menú y productos intangibles como
diagnósticos y atención al enfermo. El hospital ofrece tantos productos como tipologías
de enfermos son atendidas. Esos productos son difíciles de estandarizar pues dependen
de la diversidad de pacientes o casos que se presenten y de los atributos relevantes que
diferencian a unos de otros, tales como ser alérgico a alguna droga, tener veinte o
sesenta años y necesitar o no una intervención quirúrgica.
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Producto Hospitalario
La gestión del hospital como empresa de servicios demanda una definición y una
medida del Producto hospitalario. Se hace necesario, entonces, caracterizarlo con la
mayor amplitud posible con la finalidad de administrarlo a partir de las características
médicas y de gestión más relevantes.
PRODUCTO HOSPITALARIO
Componentes Características
Cantidad
SERVICIOS
Variedad
TIPOLOGÍAS DE CASOS
(Pacientes) Identificación
Grado de Elaboración
La resolución del problema organizativo propuesta para los hospitales está inspirada en
el nuevo paradigma de dirección de empresas. En él, la novedad fundamental es
comenzar a concebir la macroestructura desde la perspectiva de los procesos de
negocios que la empresa desarrolle.
Los procesos se caracterizan porque sus resultados están destinados a un cliente. Así es
que esos resultados, sean bienes o servicios, serán valorados. Tal valoración puede ser
realizada por un cliente interno o externo a la organización. Sin embargo, como es
conveniente identificar un número limitado de procesos de negocio, resulta de interés
que, en lo posible, el cliente sea externo.
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DUEÑAS RAMIA, Germán (1996): “La dirección de empresas ante la nueva complejidad”, Tesis
doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, España.
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La solución de organizar el hospital por procesos pretende aumentar el enfoque hacia el
cliente, aumentar el valor del producto, identificar las tareas y procesos innecesarios,
desarrollar procedimientos administrativos in situ (en cada uno de los procesos) y en
tiempo real, establecer parámetros de comparación de las mejores prácticas médicas y
administrativas de los procesos, mejorar la programación de recursos de los procesos,
rediseñar los circuitos de los pacientes, mejorar la disposición física de los diversos
servicios para aumentar su integración y disminuir los desplazamientos internos, tanto de
los pacientes como del personal sanitario.
Algunos hospitales han alcanzado gran tamaño no sólo por la cantidad de usuarios sino
por la cantidad y diversidad de productos hospitalarios. En esos casos el número de
procesos ha definir dificulta las mejoras, generando reglas, procedimientos y programas
informáticos que confieren a la organización nueva rigidez y caída de la eficiencia y
eficacia hospitalaria, así como una involución institucional derivada del bloqueo de los
procesos de aprendizaje y motivacionales de las personas configuradoras de la
organización.
La información acerca de los procesos patológicos al momento del ingreso del paciente
es fundamental para codificar en forma válida y viable la enfermedad. Para poder aplicar
correcta y coherentemente el código específico a cada diagnóstico se requiere el
conocimiento de la codificación, del diagnóstico principal, del diagnóstico secundario, del
procedimiento principal y del procedimiento secundario.
Los casos son los pacientes diagnosticados y tratados en un hospital con sus
particularidades personales de salud. Del estudio estadístico de los casos resulta la
casuística hospitalaria de la organización, su mezcla de casos.
Los aspectos administrativos corresponden a los datos de nombre, edad, sexo, fecha de
ingreso y alta, estado al momento del ingreso, comorbilidades, estado al momento del
alta, médico y equipo responsable, localización física, registro de consumos.
La Dirección por Mezcla de Casos permite distinguir entre la complejidad de los pacientes
y la complejidad de la estructura hospitalaria. Esta distinción no es trivial cuando se
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analizan los costos hospitalarios, pues permite distinguir entre los costos generados por
la enfermedad del paciente de los costos estructurales del hospital. Esta información es
de gran utilidad para evitar desequilibrios en las formas de pago de los servicios
concertados.
Las mezclas de casos ( o simplemente, los casos) pueden clasificarse siguiendo otros
criterios, además de las clasificaciones internacionales de enfermedades en sus
diferentes versiones. Otros criterios son: el consumo de recursos por cada categoría de
enfermedad, por la relación entre la complejidad de la enfermedad y su consumo de
recursos y la gravedad de los pacientes.
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El Sistema de Clasificación de Pacientes más aplicado en el mundo desarrollado para
ejercer una dirección de hospitales por producto hospitalario, organizada en base a
procesos de diagnósticos y tratamientos, es el de Grupo de Diagnósticos Relacionados.
a) del paciente
b) de la enfermedad.
La elaboración de los GDR es una tarea intelectual que ha ido evolucionando, buscando
facilitar la incorporación de los cambios que se producen en las prácticas médicas, la
aparición de nuevas enfermedades y el desarrollo tecnológico. Esta tarea ha consistido
en la aplicación de técnicas estadísticas y criterios médicos a información sobre
diagnósticos, procedimientos y datos administrativos de grandes números de pacientes.
En todos los casos, el problema ha resolver a sido definir las variables independientes o
características significativas de diagnóstico que permiten clasificar al paciente dentro de
un grupo y la variable dependiente o unidad de medida de los consumos de recursos.
Como resultados de esta labor, se han obtenido diversas versiones de GDR.
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La primera versión de GDR consideró como variable dependiente la estancia hospitalaria
por considerar que es la que determina el consumo homogéneo de recursos. Como
variables independientes, se definieron:
a) el diagnóstico principal,
b) el diagnóstico secundario,
c) la edad,
d) el procedimiento quirúrgico principal,
e) el procedimiento quirúrgico secundario,
f) la atención psiquiátrica.
a) el diagnóstico principal,
b) el procedimiento quirúrgico principal,
c) otros procedimientos,
d) la edad y
e) las complicaciones y comorbilidades.
Las complicaciones son los procesos patológicos surgidos durante la permanencia del
paciente en el hospital. Las comorbilidades son los problemas de salud o enfermedades
del paciente antes de su ingreso en el hospital, demandantes de cuidados médicos
especiales y prolongadoras del tiempo de estancia.
De la tercera versión surgieron 493 GDR. En este caso, también se utilizó el iso-consumo
de recursos como variable dependiente y se definieron como variables independientes:
a) la edad,
b) el sexo,
c) el diagnóstico principal,
d) el diagnóstico secundario,
e) los procedimientos quirúrgicos y médicos,
f) la situación en el momento del alta (médica, voluntaria, defunción, traslado,...).
Para asignar los pacientes a cada uno de los GDR se llevan a cabo los siguientes
procedimientos:
El Estado del Bienestar surgió como un acuerdo entre los defensores del Mercado y los
defensores del Estado como medio de generación y distribución de recursos. El bienestar
buscado se concretaba en cuatro objetivos concretos: alcanzar el pleno empleo, brindar
educación a todos los ciudadanos, llegar a mantener un nivel mínimo de vida y ofrecer
servicios de asistencia sanitaria de acceso universal. A finales de los años setenta y
durante la década de los ochenta, el Estado del Bienestar comienza a mostrar un fuerte
resquebrajamiento. Su tendencia al incremento del gasto, motivada por una demanda de
servicios públicos ilimitada, que considera el acceso a los servicios sociales como un
derecho indeclinable y expansivo es la fuente de la debilidad económica de la institución
social acordada entre liberales y socialistas.
En Estados Unidos, el interés de conocer los costos de cada uno de los GDR surgió de la
necesidad de Medicare de establecer tarifas para sus pacientes.
El método “top-down” presenta como desventaja que calcula costos medios por GDR,
lo cual impide detectar aumentos o disminuciones de costos dentro de los grupos. Esta
forma de cálculo dificulta identificar cambios en los costos derivados de cambios en las
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prácticas médicas dentro de un mismo GDR, en un mismo hospital. La ventaja es su
sencillez, pues requiere menos información y resulta más fácil desarrollar el sistema en
una organización hospitalaria.
Estados Unidos y los países europeos han preferido el método “top-down”. Al respecto,
debe considerarse que no se trata simplemente de un cambio de sistema de información
de costos, sino que la gestión hospitalaria por GDR significa cambios organizativos,
culturales, de estilo de dirección y una nueva visión estratégica del hospital. Por otra
parte, cuando un método se va haciendo de aceptación generalizada permite luego las
comparaciones entre los logros alcanzados por los diversos hospitales de los diversos
países. Emplean este método Bélgica, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido, Dinamarca y
Francia. El método “bottom-up” está siendo aplicado en Holanda y España.
Para calcular el costo de un GDR, ya sea por un método u otro, es necesario calcular el
costo de las unidades organizativas del hospital, tal como se hace en la forma tradicional.
Sin embargo, existe una diferencia sencilla, pero fundamental para el cálculo de los
costos: las unidades organizativas se clasifican de modo distinto al tradicional.
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otras palabras, estén vinculadas inequívocamente a cada uno de los procesos de
tratamiento y diagnóstico que configuran cada uno de los GDR en el hospital.
Método “top-down”
Este método tiene como objetivo calcular el costo total medio de cada GDR que ofrece el
hospital. Para ello, es necesaria la siguiente información:
a) Información del alta del paciente suficiente para asignarlo a un GDR y determinar la
duración de la estancia.
b) Información de los Servicios de Apoyo prestados al paciente durante su estancia,
tales como servicios de laboratorios. Con esta información se asigna los costos de los
servicios de apoyo a cada uno de los pacientes.
c) Criterios de distribución de los costos comunes de los Servicios Generales (que son
sólo Centros de Costos Iniciales) al resto de las unidades médicas, de diagnóstico y
de apoyo
La asignación de los costos directos a los Centros de Costos Iniciales no ofrece ninguna
dificultad porque se trata de los esfuerzos económicos realizados por cada uno de estos
centros para cumplir con sus actividades. Son costos inequívocamente vinculados a los
Centros de Costos Iniciales. Esta asignación no presenta diferencias, al menos
significativas, con la metodología tradicional.
En la segunda etapa, los costos de los Servicios Generales deben distribuirse a los
Centros de Costos Finales por ser comunes a todos ellos. Cuando existan prestaciones
recíprocas entre diversas unidades de Servicios Generales, será conveniente repartir sus
costos entre ellas primero. Una vez realizada la distribución recíproca anterior, los costos
de las unidades de Servicios Generales se distribuyen a los Centros de Costos Finales.
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Es conveniente realizar este reparto de costos indirectos siguiendo la propuesta
realizada por el Método de Cálculo de Costos por Actividades (ABC). De esta forma los
costos se distribuyen según los generadores o inductores de costos que se definan para
cada actividad. Es decir, los costos de las unidades de Servicios Generales se distribuyen
según el indicador que resulte más representativo del número de veces que el Centro de
Costo Final realizó transacciones con la unidad de Servicio General cuyos costos se
están distribuyendo.
Una vez realizada la distribución de costos indirectos se calculan los costos totales de
los Centros de Costos Finales. De esta forma, cada Centro de Costos Finales sumará sus
costos directos y los costos indirectos que le fueron asignados por distribución.
Finalmente, en la tercera etapa se calculan los costos de cada paciente en cada GDR.
Para ello, es necesario disponer de la información sobre los servicios prestados al
paciente y el GDR al cual fue asignado. El número de servicios prestados al paciente es
la variable dependiente y se mide por datos estadísticos como la estancia (también puede
utilizarse la facturación o las unidades relativas de valor).
El costo total de un período de cada Centro de Costo Final se divide por el número de unidades producidas
(servicios prestados) durante el período. Se obtiene, así, el costo unitario del servicio. Luego, el costo del
paciente en un Centro de Costos Finales se obtiene multiplicando el costo unitario del servicio por el número
de veces que lo ha consumido el paciente. La suma de los costos del paciente en cada Centro de Costo Final
que configura un GDR da por resultado el costo medio total del paciente de un GDR. La suma de los costos
medios totales de todos los pacientes atendidos durante un período en un GDR da como resultado el costo
total del GDR durante el período.
Método “bottom-up”
Este método tiene como objetivo calcular el costo directo real del paciente de cada GDR.
La información necesaria para poder desarrollarlo es similar a la requerida por el método
“top-down”, es decir, es necesaria información suficiente del paciente que permita
asignarlo a un GDR e información respecto de los servicios que le fueron prestados. Sin
embargo, en este método no es necesaria la información respecto de los criterios de
distribución de los costos indirectos generados por los Servicios Centrales.
La originalidad de este método reside en que no reparte los costos indirectos de los
Servicios Centrales entre los Centros de Costos Finales. Se trata de un método de costos
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parciales, pues los costos de los pacientes no contienen la totalidad de los costos, sino
sólo una porción de los mismos, los costos directos de los Centros de Costos Finales. Se
adopta una aproximación al criterio de variabilidad de los costos por contraposición al
método “top-down” que sigue al criterio de costos completos o de absorción.
El cambio introducido por el método “bottom up” tiene el fin de superar la arbitrariedad
en la distribución de los costos indirectos cuando éstos son repartidos por los criterios
tradicionales, como costo primo, horas máquina, horas de servicio, superficie, etcétera.
Por otra parte, evita que la distribución de costos indirectos distorsione los costos
unitarios que corresponden a un GDR por efecto de las economías de escala que se
producen con los cambios en los volúmenes de servicios producidos. Conviene destacar,
sin embargo, que el método “top-down” no cae en tal arbitrariedad cuando utiliza el
método ABC de reparto. Por otra parte, debe recordarse que no todos los costos directos
son variables y, por tanto, la presencia de costos directos fijos en los Centros de Costos
Finales producen las mismas distorsiones en los costos unitarios que se determinan.
Los GDR son un Sistema de Clasificación de Pacientes que permite medir la mezcla de
casos (o “case-mix”) de un hospital. Es un sistema que ha sido diseñado para poder
aplicar a los hospitales formas organizativas menos jerárquicas, más horizontales, con
reemplazo de las funciones tradicionales por los nuevos procesos que posibilitan las
actuales tecnologías microelectrónicas, informáticas y de telecomunicaciones. Todo ello
contribuye a orientar la organización hacia el cliente-paciente y requiere personal
altamente capacitado, con altos niveles éticos y dispuesto a aprender continuamente.
Los GDR facilitan a la dirección tareas como gestión de la demanda y de las líneas de
productos, benchmarking de las mejores prácticas médicas y administrativas, gestión
de la calidad, la innovación y el desarrollo científico, gestión presupuestaria de los
recursos y control integral de la gestión, todas ellas encaminadas a lograr el
posicionamiento del hospital en mercados competitivos, de demandas altamente
exigentes.
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