HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

I.- FILIACIÓN

- Nombre: M.A.M.
- Edad: 33 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Religión: Católico
- Idioma: Español
- Estado Civil: Soltero
- Ocupación Actual : Chofer de carga pesada
- Ocupaciones Anteriores: Ninguna
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Lugar de nacimiento: Arequipa
- Lugar de procedencia: Arequipa
- Fecha de nacimiento: 26/12/1985
- Domicilio actual: Calle Nicaragua 226- Mariano Melgar
- Grupo sanguíneo: O (+)
- Fecha de ingreso: 09/03/2019 (2: 00 p.m.)
- Informante: El paciente
- Fecha de elaboración de la HC: 02/04/2019 (9:00 a.m)
- Elaborado por: Yamil Pavel Luna Maldonado

II.- ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad: 1 día

 Signos y síntomas principales: Dolor Abdominal, distención postprandial, náuseas y
vómitos
 Forma de inicio: Brusco
 Curso: Progresivo
Historia de la enfermedad: Paciente refiere que un día antes de su ingreso inicia enfermedad
caracterizada por un dolor abdominal en epigastrio continuo con exacerbaciones, que no calma
con posiciones antálgicas, de intensidad (8/10) no irradiado, acompañado de una distención
postprandial tras la ingesta abundante de alcohol y de una comida copiosa; con el pasar de las
horas se acompaña de náuseas y posteriormente de vómitos (150cc aproximadamente) de
contenido alimentario, hasta en 6 oportunidades. Motivo por el cual acude al Hospital Militar
donde es atendido y luego referido al HRHDE por un abdomen agudo a d/c Apendicitis. Ingresa
por emergencia la tarde de mismo día y se decide su intervención quirúrgica, se le realiza una
laparotomía exploratoria encontrándose abundante líquido serohemático en cavidad (3000 cc)
Páncreas aumentado de tamaño y apéndice cecal sin signos inflamatorios, se cierra cavidad y
se le deja un dren tubular.
Al día siguiente se le coloca una sonda nasoyeyunal, se le toma una TEM donde se concluye
una pancreatitis Baltazar C, con pronóstico reservado. El día (15/03/2019) el paciente se
complica con un derrame pleural izquierdo, se le solicitan nuevos estudios y una nueva TEM
donde se evidencia una necrosis infectada en cuerpo y cola más colección pancreática
 abscedada. Se decide su intervención y el día (27/03/2019) se le encuentra un páncreas
edematoso, adherencias de asas delgadas, líquido en cavidad (aprox 200cc) contenido
serohemático. Se le coloca un dren derecho superior en zona parietocólica derecha, dren
derecho inferior hacia fondo vesical y dren izquierdo en transcavidad de los epiplones. Se
observa contenido seropurulento de 50 cc a nivel de la primera herida operatoria, se ordena
cultivo y antibiograma.
Al momento el paciente cuenta con medicación y evoluciona favorablemente. .

Funciones Biológicas:

o Apetito: Aumentado
o Sed: Aumentada
o Sueño: Disminuido.
o Orina: Aspecto y frecuencia normal.
o Heces: : 1 vez cada 3 días de consistencia normal y de color oscuro.

III.-ANTECEDENTES
III.1.- Personales
1.- Fisiológicos
– Nacido de parto: Eutócico, atención hospitalaria.
– Desarrollo psicomotriz: Adecuado
– Lactancia materna: Hasta el año.
– Inmunizaciones: Aparentemente completas

2.-Generales
– Alimentación: 3 veces al día, más entre comidas (Alta en grasas).
– Hábitos nocivos:
o Tabaco: Niega
o Consumo de café: 1 vez por semana
o Consumo de té: si, 3 veces por semana
o Consumo de alcohol: De forma frecuente
o Drogas: Niega

3.- Patológicos

– HTA: (-), DM: (-), TBC: (-) ASMA: (-)

– Enfermedades congénitas: Niega
– Intoxicaciones: Niega
– Alergias: Niega.
– Accidentes: Niega
– Cirugías: Laparotomía exploratoria (10/03/2019) Drenaje pancreático (27/03/2019)
– Hospitalizaciones: Niega
– Trasfusiones sanguíneas: Niega
– Grupo Sanguíneo y factor: O factor Rh (+)
– Medicación habitual: Niega.
IV.-Antecedentes Familiares

o Padre de 70 años fallecido, por NM de próstata.

o Madre de 72 años vive, aparentemente normal.
o Hermanos: Tiene 6 hermanos, 4 varones 2 mujeres, 1 hermano fallecido por Diabetes.

V.- Antecedentes socioeconómicos

– Vivienda: propia de material noble.

– Servicios: agua, desagüe, luz
– Recojo de basura: 3 veces por semana.
– Crianza de animales: Cría dos perros y un gato
– Depende económicamente de sí mismo.

EXAMEN FÍSICO
GENERAL:
Paciente en mal estado general, buen estado de hidratación, mal estado de nutrición, lúcido,
orientado en tiempo, espacio y persona, en decúbito dorsal pasivo, con sonda vesical, con
cánula binasal, fascies compuesta, marcha no evaluada, colabora con el examen físico y el
interrogatorio
Signos vitales
FC: 133/min FR: 25/min PA: 120/90mmHg SatO2: 92% FiO2 0.28
T: 38°C Peso: 87kg Talla: 1.70m IMC: 30.10
-PIEL Y FANERAS:
Piel trigueña, tibia, ligero tinte ictérico, con turgor y elasticidad conservada, signo de pliegue
negativo, TCSC en abundante cantidad a predominio central, no edemas, huella de BCG
presente en hombro derecho.
Uñas: Cortas, convexas en regular estado de conservación e higiene, llenado capilar menor a 2
segundos.
Cabello: Negro, corto, en regular estado de conservación e higiene, adecuada implantación y
distribución.
-CABEZA: Normocéfala, consistencia dura, no se palpan tumoraciones, ni exostosis, cara
simétrica sin particularidades
-OJOS: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas y escleras ictéricas, pupilas
isocóricas, nacaradas normoreactivas, agudeza visual conservada, párpados normales.
-NARIZ: Normorrinea, central, pirámide nasal de adecuada conformación e implantación, fosas
nasales permeables, olfación conservada
-OÍDOS: Pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, conducto auditivo
externo permeable, audición conservada.
-BOCA: Simétrica, mucosas orales húmedas, con coloración rosada, la lengua central, móvil,
úvula central y móvil, piezas dentarias incompletas en regular estado de conservación e higiene.
FARINGE: No congestiva y amígdalas eutróficas.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tiroides, IY (-), RHY (-).
TÓRAX:
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: Simétrico, no se observan masas, es móvil con la respiración, sin lesiones en
partes blandas.
 Palpación: Amplexación y elasticidad conservada, VV aumentadas
Percusión: sonoridad ACP.
Auscultación: sin ruidos agregados, MV pasa bien ACP.

CARDIOVASCULAR

Inspección: IY (-) RHY (-) Danza arterial (-) no se evidencia choque de la punta.
Palpación: No se palpa choque de punta, maniobra de Dressler (-),
Percusión: matidez cardiaca presente.
Auscultación: RC rítmicos, normofonéticos, no hay soplos
Pulsos periféricos presentes rítmicos, regulares y simétricos.
.
ABDOMEN:
Inspección: Simétrico, móvil con la respiración, sin circulación colateral con presencia de
incisión mediana de 15 cm con cierre de segunda intención, se observa incisiones de 1cm en
hipocondrio derecho, en hipocondrio izquierdo, por donde salen drenes tubulares. Secreción
serohemática en todos los guantes.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
Percusión: Sonoridad conservada, sensibilidad del dolor en hipocondrio derecho.
Palpación superficial: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial.
Palpación profunda: Dolor a predominio de hipocondrio derecho, no se palpan
visceromegalias ni tumoraciones. Maniobra de Murphy (-), McBurney (-), Rowsing (-).
UROGENITAL: Diferido
RECTAL: Diferido
EXTREMIDADES Y COLUMNA: Curvaturas fisiológicas en columna conservadas,
extremidades simétricas móviles, tono y trofismo conservado.
LINFÁTICOS: No se palpan adenopatías.
NEUROLÓGICO: Glasgow: 15, paciente consciente, lúcido, orientado en espacio tiempo y
persona, reflejos osteotendinosos presentes, normales, no se aprecia signos meníngeos ni de
focalización, Signo de Babinski (-), sensibilidad y motilidad conservada.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

 Pancreatitis aguda
 Absceso pancreático con necrosis pancreática.

PLAN DIAGNÓSTICO:

 Amilasa y lipasa
 Ecografía de Abdomen
 Tomografía Axial Computarizada (TAC) de abdomen.
 Perfil de coagulación
 Perfil lipídico
 Hemoglucotest
 AGA y electrolitos

 Hemograma.

 Hemoglobina y hematocrito.
  TPT, TPP, INR

 TGO, TGP. Bilirrubinas

COMENTARIO: Para el diagnóstico de una pancreatitis aguda existen criterios, dentro de ellos
están los valores de amilasa y lipasa que deben estar elevados en 3 veces a más de su valor
normal (1), por tanto se incluye dentro del plan diagnóstico, así mismo debe de existir
complicaciones locales evidenciadas por estudios de imagen (TAC, US, RM) (1,2). También se
deben de usar ciertas escalas tanto para la severidad (Criterios de Atlanta), como para el
pronóstico (Criterios de Ramson, BISAP) de una pancreatitis aguda y por lo tanto poder hacer
un manejo adecuado. (1)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Pancreatitis aguda severa (K85.3)

COMENTARIO: En los resultados no se pudo encontrar valores de amilasa y lipasa elevados

debido al tiempo transcurrido por la demora en este análisis, no obstante se concluye una
pancreatitis debido al absceso peri pancrática con necrosis infectada (ANC) hallada en la TAC. Es
severa debido a que el paciente tiene falla respiratoria y renal, según los criterios de Marshall de 4
(PaO2 /FiO2 250, Creatinina de 2,06) lo que constituye un síndrome de falla multiorgànica (SDFMO)
por lo que según los criterios de Atlanta es pancreatitis severa. El paciente cuenta con un BISAP
de 3 (BUN 35mg/dl, presencia de SIRS y derrame pleural), Ransom de 3 (Glicemia de 200,
leucocitosis en 18000, exceso de base 6,7) tiene un mal pronóstico y se ratifica la pancreatitis
severa.

PLAN TERAPEUTICO MÉDICO.

 Meropenem 500 mg c/ 8 hrs EV

 Vancomicina 500 mg c/ 12 hrs EV

 Nutrición Parenteral

 Administrar oxígeno FiO2 0.28 por cánula binasal.

 Interconsulta a Neumología

 Interconsulta a Endocrinología

 Interconsulta a Medicina Interna

COMENTARIO: Se debe compensar al paciente, darle antibióticos y esperar a que el propio

páncreas se autolimite, para poder re intervenir y realizar la necrosectomía. Se debe iniciar lo mas
pronto posible la nutrición enteral para evitar la atrofia de las vellosidades y la translocación
bacteriana.

PLAN TERAPÉUTICO QUIRÚRGICO

NECROSECTOMÍA PANCREATICA: Luego de ubicación y caracterización de la colección, se

aplica el doppler color para valorar la presencia de vasos regionales propios o secundarios al
establecimiento de trombosis esplénica relacionada a la pancreatitis. on aguja No 19 se crea una
fistula transgástrica o transentérica hacia la necrosis pancreática encapsulada. De no disponer con
un eco endoscopio se puede ubicar la necrosis pancreática, valorar su contacto con pared gástrica
o duodenal y valorar la presencia de vasos regionales con la ayuda de la tomografía abdominal con
contraste, previa a la evaluación endoscópica. El sitio de punción es a nivel de la compresión
extrínseca en pared gástrica o duodenal . Se crea una fistula a través de incisión realizada por el
needle-knife, se retira el alambre de corte y por la cánula que queda en lumen quístico se puede
aspirar contenido de colección necrótica para estudio microbiológico. Posteriormente por fistula
creada se introduce guía teflonada de 0,035 pulgadas en el interior de la cavidad y se puede
realizar inyección de sustancia de contraste a discreción bajo guía fluoroscópica.(3)

MEDIDAS GENERALES

 Paciente se hospitaliza con vía EV

 NPO

 Deambulación e higiene personal..

 Control de funciones vitales
 Control de diuresis y balance hídrico
EXAMENES PREOPERATORIOS

 Riesgo quirúrgico cardiovascular

 Riesgo quirúrgico anestesiológico.

 Hemograma.

 Hemoglobina y hematocrito.

 TPT, TPP, INR

 TGO, TGP. Bilirrubinas

 Bioquímica sanguínea (Glucosa, electrolitos)

 Perfil lipídico.

MEDICACIÓN PREOPERATORIA

 ClNa 0,9% 1000 cc

 Hipersodio 1 amp 30 gotas x minuto pasar 1 frasco
 Kalium 1 amp
 Ranitidina 50 mg c/ 8 horas EV
 Metamizol 2 gr c/ 8 horas EV
 Cefazolina 1gr c/ 8 horas EV
 Tramadol 50 mg condicional al dolor

COMENTARIO: Una vez compensado el paciente, con signos vitales estables y con tolerancia
de la vía oral, el paciente puede irse a su casa, y de persistir los síntomas deberá programarse
la necrosectomía pancreática.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

INMEDIATAS

 Las hemorragias (10-30%) constituyen una urgencia terapéutica y se asocian a elevada

mortalidad, si no se resuelven satisfactoriamente (90%). Los seudoaneurismas
relacionados con la PA se localizan en las arterias esplénica (45%), gastroduodenal (18%)
y hepática (18%)6. En las formas masivas requieren intervención quirúrgica para lograr la
hemostasia, mientras que si el paciente presenta estabilidad hemodinámica, se puede
intentar mediante embolización percutánea a través de radiología intervencionista.(4)

MEDIATAS
  Las infecciones: La persistencia o recurrencia de la infección, en forma de abscesos
residuales, que agravan el cuadro séptico y el FMO, se reconoce en un 25-40%, en
muchas ocasiones se halla relacionada con otras complicaciones locales, es frecuente
causa de reintervención y aumenta severamente la mortalidad.(1,2,4)

 .Las fístulas pancreáticas: se observan en un 10-27%, son manejadas de forma

conservadora, administrando inhibidores de la secreción pancreática y generalmente
cierran de forma espontánea.(4)

 Las fístulas gastrointestinales aparecen en un 15-30%, en algunas series hasta el 55%21.

Pueden ser inicialmente manejadas de forma conservadora (nutrición parenteral,
somatostatina o análogos) pero su persistencia o alto débito requieren de reintervención
quirúrgica, elevándose la mortalidad hasta un 30% de los pacientes que las presentan.(4)

TARDÍAS

 Las complicaciones colónicas, tanto por necrosis, estenosis, como por fistulización se
describen en un 25-50%, elevando la mortalidad (50%), tanto por la gravedad que suponen
como por la necesidad de un tratamiento quirúrgico (resección, ostomías).(4)

 Otras complicaciones menos frecuentes (inferiores al 5%) descritas son trombosis

esplénicas y fístulas biliares, que pueden requerir reintervención para efectuar
esplenectomía y drenaje adecuado, respectivamente.(4)

 Formando parte del síndrome de FMO, existen numerosas complicaciones asociadas tanto
a la enfermedad como al tratamiento quirúrgico. En la serie de Lumsden12, el FMO
asociado a la sepsis fue el episodio final más frecuente. Existe insuficiencia respiratoria en
un 9-61%, renal en un 5-30%, hepática en un 6-12%, hemorragia gastrointestinal en un 5-
60%, peritonitis en un 12-17% y obstrucción intestinal/íleo en un 25-30%.(2,4)

 Una intolerancia transitoria a la glucosa se manifiesta en un 30-35% de casos y una

diabetes tipo 1 hasta en un 13%32. Se ha descrito una mayor incidencia de esta secuela
en pacientes intervenidos (7/17) que en no intervenidos (2/11) La insuficiencia exocrina se
presenta con mayor frecuencia en PA grave de origen enólico (68%) que biliar (30%)(4).
MEDICACIÓN POSTPERATORIA

 Dextrosa 5 % 1000 cc 30 gotas x minuto pasar 1 frasco

 Hipersodio 1 amp
 Ranitidina 50 mg c/ 8 horas EV
 Metamizol 2 gr c/ 8 horas EV
 Tramadol 50 mg condicional al dolor
 Octeotride 20 mg EV

BIBLIOGRAFÌA

1. Enrique de Madaria, Juan F. Martínez Sempere Unidad de Patología Pancreática.

Pancreatitis aguda. Unidad de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Hospital General
Universitario. Alicante 2014. Disponible en:
 https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/42_Pancreatitis_aguda.pdf
2. Rómulo Soler V., Alfredo Amado R, Giselle Alvertini L., Pancreatitis aguda. Cirugía general.
Universidad complutense de Madrid. Año 2007. Disponible en:
http://files.sld.cu/cirured/files/2012/03/pancreatitis.pdf
3. James Köller E., Vanessa Valenzuela G. Necrosectomía pancreática endoscópica. Instituto
Gastroenterológico Boliviano Japonés. Cochabamba, Bolivia. Universidad Nacional
Cayetano Heredia. Lima, Perú. Artículo de revisión dic 2013. Disponible en ;
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292013000400007
4. N. Rodríguez Condea, B. Oller Salesb, M. Armengol Carrasco. Servicio de Cirugía General
y Digestiva. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Barcelona. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol..
Barcelona. Marzo 2001 Disponible en : https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-
espanola-36-articulo-complicaciones-cirugia-pancreatitis-aguda-11000123