Reumato 2 HC

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CAPITULO:
REUMATOLOGIA
HISTORIA CLINICA Nª2

ASIGNATURA:
Medicina Interna I
SEDE:
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
DOCENTE:
DR. YUPARI
CICLO:
Séptimo
Lima- 2017
UNIVERSIDAD DE SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

História clínica Nº 2 Servicio: Pabellon 3 -2 Cama: 30
Alumno: Ferro Rojas Yomira Rosa
I.- ECTOSCOPIA
Paciente varón de aproximadamente 50 años de edad, con aparente regular estado

general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición.
II- ANAMNESIS
- Directa
1.- Filiación:
 Nombre y Apellidos: Antonio Quispe lozano

 Edad: 52 años
 Sexo: masculino
 Raza: mestizo
 Ocupación: no labora
 Lugar de Nacimiento: Junín
 Lugar de Procedencia: Lima- Independencia
 Domicilio: Av. Concordia 664 cuarta zona Tahuantinsuyo
 Estado Civil: soltero
 Grado de Instrucción: superior
 Religión: Cristiano
 Idioma: castellano
 Persona Responsable: Hermana: Hilda Quispe Lozano
 Fecha de Ingreso y hora: 21-09-17 / 2:00am
 Fecha de H. Clínica y hora: 06-10-17 / 10:00 am
 Forma de ingreso: emergencia
2.- Enfermedad Actual:
 Síntomas Principales: Dolor articular

 Tiempo de Enfermedad: 2 meses
 Forma de Inicio: insidioso
 Curso de la Enfermedad: progresivo
 Relato cronológico:
Paciente varón refiere que hace 2 meses antes del ingreso presento dolor en las
rodillas de características punzante - lancinante, intensidad 5/10, para lo cual se auto
medico con diclofenaco y dexametasona y mejoro. Un mes antes de su ingreso el dolor
aumento a una intensidad 7/10 llegando a impedir su deambulación. Es 1 dia antes de
su ingreso el dolor se intensifica 10/10, se irradia a codos y muñeca y no mejora con
medicamentos por lo que es traído a emergencia.
 Funciones Biológicas:
- Apetito: conservado
- Sed: conservada
- Orina: conservado
- Deposiciones: sin alteraciones

- Sueño: conservado
- Cambios ponderables: pérdida de peso 5kg – 20 días
3.- Antecedentes
a) Antecedentes Generales:
- Vivienda: Casa de material noble, 2 habitaciones para 3 personas, presencia de

agua, luz y desagüe.
- Crianza de animales: conejos
- Alimentación: balanceada a predominio de carnes.
- Hábitos nocivos: ninguno.
- Vestimenta: de acuerdo a la estación
- Situación económica social: Media
- Psicosociales: No refiere.
- Residencias anteriores: Comas – hace 12 años
- Ocupaciones anteriores: Técnico en electricidad
- Inmunizaciones: niega vacunas en el último año.
- Alergia: No refiere
- Transfusiones sanguíneas: No refiere.
b) Antecedentes Personales Fisiológicos:
 Prenatales:
- Gestación: Normal
- Enfermedades Intercurrentes: No refiere
 Natales: 9 meses
 Tipo de parto: Eutocico
 Lactancia y ablactancia: Aparentemente normal
 Desarrollo Psicomotor: Aparentemente normal
c) Antecedentes Personales Patológicos
 Enfermedades de la Infancia : No refiere

 Enfermedades de la Adolescencia, adultez: DM2 - sin tratamiento
 Hospitalizaciones anteriores: No refiere.
 Intervenciones Quirúrgicas: No refiere
 Transfusiones: No refiere
 Medicinas que recibe el paciente: Metotrexato.
d) Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hábitos nocivos de los:
Padres: fallecidos, de vejez

Abuelos: Fallecidos, de vejez
Hermanos: ninguno
III.- EXAMEN FÌSICO
a) Examen General
 Temperatura: 37°C

 Frecuencia Respiratoria: 17 rpm
 Frecuencia de Pulso: 99 lpm
 Presión Arterial: 110/70
b) Aspecto General
Paciente adulto varón en aparente regular estado general, AREN, AREH; LOTEP -
Glasgow 15/15 (AO: 4, RV:5, RM:6), ventila espontáneamente, con fascie pálida (+/++
+) encuentra en posición decúbito dorsal activo , colaborador.
c) Examen de Piel y Faneras
 Color : Normal , llenado capilar <2``

 Temperatura: Fria
 Humedad: Conservada
 Consistencia: disminucion de la elasticidad
d) Tejido Celular Subcutáneo
TCSC de cantidad conservada y de distribución homogénea.
e) Sistema Linfático
 Ganglios occipital y mastoideo: No se palpa adenopatías.

 Ganglios pre auricular y retro auricular: No se palpa adenopatías.
 Ganglios cervical y submaxilar: No se palpa adenopatías.
 Ganglios supraclaviculares: No se palpa adenopatías.
f) Aparato Locomotor:
a) Columna Cervical: Lordosis, con movimientos de: flexión, extensión y

lateralización conservadas.
b) Columna Dorso Lumbar: Presencia de escapulas equidistantes. Cifosis a nivel
dorsal y lordosis a nivel lumbar,
c) Cadera: Simétricas.
d) Rodillas: Diferido por estado del paciente.
e) Pie: con presencia de arco plantar. Movimientos de flexión, aducción y abducción
conservados en pie derecho e izquierdo
f) Hombro: Diferido por estado del paciente.
g) Codo: Movimiento de flexo extensión conservados en ambos brazos.
h) Muñeca: Rigidez, dolor articular en manos
i) Dedos: Rigidez y dolor articular.
IV. EXAMEN REGIONAL
a) cabeza
 Posición central
 Cráneo: normo cefálico - Cabello: Color negro ,buena implantación

 Frente: Pliegues transversales
 Región orbitaria y superciliar: apertura de los parpado normal, ligera palidez de la
conjuntiva, no lesiones, cejas hipodensas sin alteración
 Párpados: Normales
 Pupilas: Isocoricas, reactivas a la luz y la acomodación
 Lengua: sin lesiones
 Región Nasal: Respingada, mucosa rosada, tabique normal.
 Región Auricular: Pabellones auriculares simétricos. Presencia de cerumen
amarillo.
 Región oral: No presenta lesiones
b) Cuello
 Inspección: no adenopatías, no adenomegalias, no masas cervicales

 Palpación :no nódulos
 Tráquea: alineada, centrada, craqueo laríngeo presente
 Glándula Tiroides: tamaño y superficie normal, lóbulos simétricos
c) Región Mamaria
 Inspección: Mamas simétricas sin presencia de nodulaciones.

 A la palpación: Sin presencia de nódulos ni dolor. Areolas de color marrón claro,
sin presencia de secreciones.
d) Tórax y Pulmones
 Inspección estática: No deformaciones, no abovedamientos, ni retracciones

 Inspección dinámica:
Respiración de tipo costo abdominal, con frecuencia de 17 rpm.
 No hay uso de músculos accesorios.
 Palpación: Expansión de bases y vértices conservados, vibraciones vocales
presentes y normales. Elasticidad torácica conservada, no hay dolor a la
palpación de sus caras.
 Percusión: sonoridad pulmonar timpánica.
 Auscultación: murmullo vesicular disminuido pasa bien en ACP . No se auscultan
ruidos agregados.
e) Aparato Cardiovascular:
 Inspección: tórax simétrico, sin alteraciones.

 Palpación: Palpación del latido apexiano (5to espacio intercostal izq.) Ruidos
cardiacos notorios a la palpación.
 Percusión: Matidez cardiaca (línea para esternal- línea media clavicular)
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos.
f) Abdomen
- Inspección: Forma globuloso, Sin tumefacciones, sin circulación colateral,

peristaltismo levemente visible.

- Auscultación: Ruidos hidroaereos normales. Soplos no percibidos
- Palpación: Blando, depresible. No doloroso, no visceromegalia.
- Percusión: Presencia de matidez en hipocondrios y parte del epigastrio,
timpanismo en el resto del abdomen.
g) Genito Urinario
Orina de color ambar y olor sui generis,hay incontinencia, no ha padecido de

infecciones urinarias.
 Inspección: No hay Abombamiento

 Palpación: Ausencia de riñones palpables
 Palpación de puntos reno uretrales superior, medio e inferior no dolorosos
 Percusión: Puño percusión lumbar D (-) I (-), PRU (-)
 Auscultación: Ausencia de soplos en zona hipogástrica e hipocondrios.
h) Examen neurologico
A.- Estado o examen mental:
- Nivel de Conciencia: Despierto - LOTEP

- Memoria conservada.
- Escala de Coma de Glasgow: 15/15
- Estado emocional: Preocupación.
- Interpretación sensorial cortical: no agnosia
B.- Pares Craneales:
 I PAR – Olfatorio: Identifica sustancias sin problemas ni alteraciones

 II PAR – Oftálmico; Agudeza visual conservada, visión de colores sin alteraciones,
campo visual adecuado y examen de fondo de ojo diferido.
 III PAR – Oculomotor, IV PAR - Patético y VI PAR- Abducens
Reflejo fotomotor: (+)

Reflejo consensual: (+)
Reflejo de acomodación: (+)
Reflejo palpebral: (+)
Motilidad extrínseca: movimientos oculares conservados
 V PAR -Trigémino
Exploración motora conservada.

Sensibilidad táctil y dolorosa presentes
Reflejos:
 Corneal: (+)
 Maseterino: (+)
 Nasal: (+)
 Glabelar: (+)
 Superciliar: (+)

 VII PAR – Facial:
Evaluación motora: Cierre de parpádos y movimientos faciales presentes.

Evaluación sensitiva: Sensibilidad presente en pabellón auricular y evaluación
del gusto (+) en 2/3 anteriores de la lengua.
 VIII PAR – Vestibulococlear
Rama coclear: Agudeza auditiva:

Prueba de Weber: (-) No hay lateralización de sonido.
Prueba de Rinne (+) Paciente oye mejor por vía aérea.
 IX PAR – Glosofaríngeo
Reflejo nauseoso: (+)
Exploración del gusto: Presente en 1/3 posterior de la lengua
 X PAR – Neumogástrico
Examen de velo de paladar y úvula: se observa velo de paladar simétrico

Reflejo faríngeo: (+)
Examen de cuerdas vocales: Conservadas
 XI PAR – Espinal
Inspección: hombros simétricos

Palpación: tono muscular conservado
 XII PAR – Hipogloso
Inspección: Lengua simétrica

Movimientos: Presentes
C. SISTEMA MOTOR
o Masa muscular: Conservada

o Tono muscular: Conservado
o Fuerza muscular : disminuida.

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico sindrómicos:
 Síndrome doloroso
 Sindrome anémico
 Síndrome consuntivo
Diagnostico etiologico:
 Artritis reumatoide
 Diabetes mellitus
PLAN DE TRATAMIENTO
 Hemograma
 Glucosa ayunas
 VSG YPCR
 Radiografia
 Factor reumatoideo y anti CCP

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HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Alumno: Ferro Rojas Yomira Rosa

Paciente varón de aproximadamente 50 años de edad, con aparente regular estado

 Nombre y Apellidos: Antonio Quispe lozano

2.- Enfermedad Actual:

 Síntomas Principales: Dolor articular

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

- Vivienda: Casa de material noble, 2 habitaciones para 3 personas, presencia de

b) Antecedentes Personales Fisiológicos:

c) Antecedentes Personales Patológicos

 Enfermedades de la Infancia : No refiere

Padres: fallecidos, de vejez

III.- EXAMEN FÌSICO

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c) Examen de Piel y Faneras

 Color : Normal , llenado capilar <2``

d) Tejido Celular Subcutáneo

TCSC de cantidad conservada y de distribución homogénea.

 Ganglios occipital y mastoideo: No se palpa adenopatías.

a) Columna Cervical: Lordosis, con movimientos de: flexión, extensión y

IV. EXAMEN REGIONAL

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

 Inspección: no adenopatías, no adenomegalias, no masas cervicales

 Inspección: Mamas simétricas sin presencia de nodulaciones.

 Inspección estática: No deformaciones, no abovedamientos, ni retracciones

 Inspección: tórax simétrico, sin alteraciones.

- Inspección: Forma globuloso, Sin tumefacciones, sin circulación colateral,

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Orina de color ambar y olor sui generis,hay incontinencia, no ha padecido de

 Inspección: No hay Abombamiento

A.- Estado o examen mental:

- Nivel de Conciencia: Despierto - LOTEP

B.- Pares Craneales:

 I PAR – Olfatorio: Identifica sustancias sin problemas ni alteraciones

 III PAR – Oculomotor, IV PAR - Patético y VI PAR- Abducens

Reflejo fotomotor: (+)

Exploración motora conservada.

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Evaluación motora: Cierre de parpádos y movimientos faciales presentes.

 VIII PAR – Vestibulococlear

Rama coclear: Agudeza auditiva:

Examen de velo de paladar y úvula: se observa velo de paladar simétrico

Inspección: hombros simétricos

 XII PAR – Hipogloso

Inspección: Lengua simétrica

o Masa muscular: Conservada

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

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