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    Ficha 2

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    Este documento es una ficha epidemiológica y solicitud de estudios de laboratorio para un posible caso de COVID-19 en la planta de Warnes. Contiene 8 secciones que recopilan información sobre el paciente, sus antecedentes de viaje y contactos, síntomas clínicos, hospitalización o aislamiento, enfermedades de base, contactos cercanos y resultados de pruebas de laboratorio. El objetivo es recopilar datos para la vigilancia epidemiológica del posible caso.

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    FICHA EPIDEMIOLOGICA Y SOLICITUD DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

    COVID 19 PLANTA DE
    WARNES
    1. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
    Establecimiento de Salud: ………………………………………………………………………………………….……… Cód. Estab.: …………………………….……… Red de Salud: ……………………………….
    Departamento: …………………………………….. Municipio: ……………….……………….. Fecha de Notificación: …….…./…….…/……….…….. Sem Epidem: …………………
    Caso Identificado por búsqueda activa: NO SI
    2. IDENTIFICACION DEL CASO/PACIENTE
    Nombre(s) y Apellido(s): …………………………………………………………………………………………………………………………..……….. Sexo: F M
    Identificación Étnica: ………………………………………. Nº Carnet de Identidad/Pasaporte: …………………………………. Fecha de Nacimiento: ….……./….……/……….…….. Edad: …………
    Lugar de Residencia; Departamento: …………………………………………………………… Municipio: ………………….…….………….….. País: ……………………..…………….
    Calle: ………………………………………………………………………………………………………………. Zona: …………………………………………. Nº: …………………. Teléfono: ………..…………………..
    L

    Si es menor de edad Nombre del padre/madre o apoderado: …………………………………………………………………………… Teléfono: ……….………………………………..


    3. ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
    Ocupación: Personal de Salud Personal de Laboratorio Trabajador de prensa FF.AA. Policía Otro: ………………………………………..
    Antecedente de vacunación para influenza NO SI Fecha: ….……./…….…/………….…..
    ¿Tuvo un viaje a un lugar de riesgo dentro o fuera del país? NO SI
    ¿Dónde (país y ciudad) ?: ……………………………..……….………………………….. Fecha de retorno de viaje: …….…./….……/………….….. Hora: _____:_____
    Empresa: ……………………………………………………….……….…. Nº vuelo: ………………………………. Nº asiento: ………………………..
    ¿tuvo contacto con un caso confirmado de COVID-19 en los 14 días previos al inicio de síntomas, en domicilio o establecimiento de salud?
    NO SI Fecha de contacto: ….……./….……/……….……..
    Nombres(s) y Apellidos(s) (del caso positivo): ………………………………………………………... Teléfono del (caso positivo): ………………………….……………….
    Lugar de contacto con el caso positivo:
    País: ………………………..…….… Departamento/Estado: ……..……………..……………………… Municipio: ……..…………..…………………….. Ciudad/Localidad: ….………………..……………….
    4. DATOS CLINICOS
    Asintomático Sintomático Fecha de inicio de síntomas: ………./………/……………..
    Tos seca Fiebre Malestar general Cefalea Dificultas respiratoria Mialgias Dolor de garganta
    Perdida o disminución del sentido del olfato Perdida o disminución del sentido del gusto Otros: …………………………………………………………
    Estado actual del paciente (al momento del reporte):
    Leve Grave Fallecido Fecha de defunción: …………../……………../……………………….
    Diagnóstico Clínico:
    IRA IRAG Neumonía Otro especificar: ………………………………………………………………………………..
    5. DATOS EN CASO DE HOSPITALIZACION Y/O AISLAMIENTO
    Fecha de aislamiento: ……..…./……..…/…………..….. Lugar de aislamiento: …………………………………………………………………………………………………..……………………………………
    Fecha de internación: ……..…./……..…/…………..….. Establecimiento de Salud DE Internación: ………………………………………….………………………………………………………………
    Ventilación mecánica: NO SI Terapia intensiva: NO SI Fecha de ingreso a UTI: ……..…./……..…/…………..…..
    6. ENFERMEDADES DE BASE O CONDICIONES DE RIESGO
    Presenta No presenta
    Hipertensión Arterial Obesidad Diabetes Embarazo
    Enfermedad Cardiaca Enfermedad Respiratoria Enfermedad Renal Crónica Otro: ……………………………………………….
    7. DATOS DE PERSONAS CON LAS QUE EL CASO SOSPECHOSO ESTUVO EN CONTACTO
    CCCC
    Nombre(s) y Apellido(s) Relación Edad Teléfono Dirección Fecha de contacto Lugar de contacto

    8. LABORATORIO
    Se tomó muestra para laboratorio: NO SI Lugar de toma de muestra: ……………………………………………..……………………..
    Tipo de muestra tomada:
    Aspirado Lavado Bronco alveolar Otra (especificar): ……………………………………………….…………………………………..
    Hisopado Nasofaríngeo Hisopado Combinado
    Nombre de Lab. que procesara la muestra: ………………………………………………….. Fecha de toma de muestra: ………./..….…/…………….. Fecha de envió: …..…./…….…/………..…..
    Responsable de toma de muestra: …………………………………………………………………………………………………………………………………….…. Firma y sello: ………………………………………………
    Observaciones: …………………………………………………………………………….……………………………………
    Resultado de Laboratorio Positivo Negativo Fecha: ……..…./……..…/…………..…..
    DATOS DEL PERSONAL QUE NOTIFICA:
    Nombre y Apellido: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. Tel. cel.: …………………………………………………….
    Firma y sello: …………………………………………………………………………………………………..…………. Sello del EESS: …………………………………………………………………………………………………….
    Este formulario tiene carácter de declaración jurada por el equipo de salud, contiene información sujeta a vigilancia epidemiológica, por lo que todas las variables
    Deben ser llenada de forma completa obligatoriamente en las secciones correspondientes y enviadas oportunamente

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