FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

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Fecha de Radicación

NIT. 800.251.440-6 D D MMA A A A

CÓDIGO 005, República de Colombia - SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

I - DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
1. Tipo de trámite A. Afiliación 2. Tipo de Afiliación - Cotizante o Cabeza de Familia B. Colectiva D. De Oficio 3. Régimen A. Contributivo
A. Individual
B. Reporte de Novedades - Beneficiario o Afiliado adicional C. Institucional B. Subsidiado
4. Tipo de afiliado Código
5. Tipo de cotizante
A. Cotizante B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado (a registrar por la
EPS)
A. AFILIACIÓN
II - DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres

Primer Segundo Primer Segundo

apellido apellido nombre nombre
7. Tipo de documento de identidad 8. Número del documento de identidad 9. Sexo 10. Fecha de
Femenino Masculino nacimiento D D MMA A A A

III - DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
11. Etnia 12. 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
Discapacidad Condición P
Tipo F N M T
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso Base de Cotización - IBC
D D MMA A A A
18. Residencia Dirección Teléfono Teléfono Celular Correo Electrónico
Fijo
Municipio / Distrito Z Localidad / Comuna Departame
Urbana o Rural nto
n
a
IV - DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres

Primer Segundo Primer Segundo

apellido apellido nombre nombre
20. Tipo de documento de identidad 21. Número del documento de identidad 22. Sexo 23. Fecha de
Femenino Masculino nacimiento

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer Segundo apellido Primer Segundo nombre
apellido nombre
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
25. Tipo de documento de identidad 26. Número documento de identidad 27. Sexo 28. Fecha de nacimiento
Femenin Masculin
o o
B D M M A A
1
B D M M A A
2
B D M M A A
3
B D M M A A
4
B D M M A A
5
Datos complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. T Condició
Discapacidad i n
p
o
F N M T P
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
32. Datos de residencia 33. Valor de la UPC del afiliado
 adicional
Municipio / Distrito Z Departamento Teléfono fijo y/o Celular (A registrar por la E.P.S.)
o
n
a
Urban Rural
a
B
1
B
2
B
3
B
4
B
5
Selección de la I.P.S. Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(A registrar por la
E.P.S.)
C
B
B
B
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de Aportante o
identificación Pagador
(A D
registrar
D M por M
la E.P.S.)
A A A A
39. Ubicación Dirección Teléfono Fijo Correo Electrónico Municipio / Distrito Departamento

B. REPORTE DE Página 2 de 2
NOVEDADES
Tipo de Novedad
Modificación datos básicos de identificación Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

Corrección de datos básicos de identificación Desvinculación de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

Actualización del documento de identidad Movilidad Régimen Contributivo

Actualización y corrección de datos complementarios Régimen Subsidiado

Traslado Mismo Régimen
Terminación de la inscripción en la EPS Código
Reinscripción en la EPS Diferente Régimen
Reporte de fallecimiento
Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Reporte del trámite de protección al cesante
Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Reporte de la calidad de Pre-pensionado
Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar
Reporte de la calidad de Pensionado
Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos básicos de identificación

Primer Segundo Primer Segundo

apellido apellido nombre nombre
Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad Sexo Fecha de Radicación 42. Fecha
Femen Masculi
ino no

43. EPS Anterior 44. Motivo de Traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales

Declaración de la NO obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción

Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios

Declaración de NO internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud

Autorización para que la E.P.S. solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
Autorización para que la E.P.S. reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran
Autorización para que la E.P.S. maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
Autorización para que la E.P.S. envíe información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto D D MMA A A A D D MMA A A A

VIII. FIRMAS
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. El Empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de
oficio
 IX. ANEXOS
CNRC TI CCCEPACDSC
56. Anexo copia del documento de identidad
CantidadTotal

Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente

Copia del Registro Civil de Matrimonio o de la Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la unión marital
Copia de la Escritura Pública o Sentencia Judicial que declare el divorcio, Sentencia Judicial que declare la separación de cuerpos y Escritura Pública, Acta de Conciliación o Sentencia Judicial que declare la terminación
de unión marital
Copia del Certificado de Adopción o Acta de Entrega del menor

Copia de la Orden Judicial o del Acto Administrativo de Custodia

Documento que conste la pérdida de la patria potestad o el Certificado de Defunción de los padres o la Declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres

Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas

Copia del Acto Administrativo o Providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de Radicación 69. Fecha de Validación
Código del Municipio Código del Departamento Número de Ficha Puntaje Nivel

70. Datos funcionario que realiza la validación

Primer Segundo Primer Segundo
apellido apellido nombre nombre

Tipo de documento de identidad Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario

Observaciones:

Nombre y documento de identidad del ejecutivo comercial Sello de radicación Sticker procesamiento

C.C. No.

Recuerde que con la firma, manifiesta la veracidad de la información

registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del
formulario.
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