REPUBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO UNICO Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
No. De Radicado Fecha de Radicado
I. Datos del tramite
1. Tipo de Trámite 2. Tipo de Afiliación 3. Régimen
1403 2 0 2 4
A. Individual: - Cotizante o Cabeza de Familia X
- Beneficiario o Afiliado Adicional
A. Afiliación X B. Novedad B. Colectiva C. Institucional D. De oficio A. Contributivo X B. Subsidiado

4. Tipo de Afiliado 5. Tipo de Cotizante Código a Registrar por la

A. Cotizante X B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente X B. Independiente C. Pensionado EPS

A. AFILIACION
II. DATOS BASICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y Nombres
HURTADO HURTADO
Primer Apellido
7. Tipo de Documento de Identidad
Segundo Apellido
8. N° de Documento de Identidad
Primer Nombre JAIR 9. Sexo
Segundo Nombre
10. Fecha de Nacimiento

CC 14.474.908 F M X 12 09 1 9 79
lll. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos Personales
11. Etnia 12. Discapacidad 13.Puntaje SISBÉN 14. Grupo de Población Especial
Tipo F N M Condición T P
15. Administradora de Riesgos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensión 17. Ingreso Base de Cotización - IBC

SURA COLFONDOS 1.300.000

3169765179
18. Residencia

CRA 40 N 6-63
Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico

Zona Urbana X
BTURA Municipio/Distrito Rural CAMPIN
Localidad/Comuna
VALLE
Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos Básicos de Identificación del Cónyuge o Compañero(a) Permanente Cotizante
19. Apellidos y Nombres
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
20. Tipo de Documento de Identidad 21. N° de Documento de Identidad 22. Sexo 23. Fecha de Nacimiento
F M
Datos Básicos de Identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
24. Apellidos y Nombres
B1 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B2 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B3 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B4 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B5 Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
25. Tipo de Documento de Identidad 26. Numero de Documento de Identidad 27. Sexo 28. Fecha de Nacimiento
B1 F M D D M M A A A A
B2 F M D D M M A A A A
B3 F M D D M M A A A A
B4 F M D D M M A A A A
B5 F M D D M M A A A A
Datos Complementarios
29. Parentesco 30. Etnia 31. Discapacidad
Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de Residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado adicional
Departamento Teléfono fijo y/o celular
Municipio/Distrito Urbana Rural (a registrar por la eps)
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria
34. Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS Código de la IPS
(a registrar por la EPS)
B1
B2
VIVA 1A BTURA 94613
B3
B4
B5
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o Razón Social 36. Tipo de Documento de Identidad 37. Numero de Identificación 38. Tipo de Aportante o Pagador de pensiones
ANDRES MAURICIO GARCIA
CC 14.477.003 (A Registrar por la EPS)

VALLE
39. Ubicación
MZ 4 ET 2 CA 12
Dirección Teléfono Correo Electrónico BTURA
Municipio/Distrito Departamento
 B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de Identificación. 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
2. Corrección de datos básicos de Identificación. 12. Desvinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
3. Actualización del documento de identidad. 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y corrección de datos complementarios. B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS. Código 14. Traslado: A. Mismo Régimen
6. Reinscripción en la EPS. B. Diferente Régimen
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 15. Reporte de Fallecimiento
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales. 16. Reporte del tramite de protección al cesante.

X 9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar.

10. Terminación de relación laboral o perdida de condiciones para seguir
17. Reporte de la calidad de pre-pensionado.
18. Reporte de la calidad de pensionado.
cotizando.
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos Básicos de Identificación
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento Numero de documento de Identidad Sexo Fecha de Nacimiento
F M D D M M A A A A
42. Fecha 43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de
D D M M A A A A Código Pensiones

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

X 46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales.

X 47. Declaración de la no obligación de obligación de afilarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
X 48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acrediten la condición de beneficiarios.
X 49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una institución prestadores de servicios de salud.
X 50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y sus beneficiarios o afiliados adicionales.
X 51. Autorización para que la EPS reporte información que se genere de la afiliación o del reporte de no novedades o la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades publicas
que por sus funciones la requieran.
X 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de
2012 y el Decreto 1377 de 2013.
X 53. Autorización para que la EPS envié información al correo electrónico o al celular como mensaje de texto.

VIII. FIRMAS

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación

54. Cotizante, cabeza de familia o beneficiario colectiva, institucional o de oficio
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC
cantidad: Total:
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura publica, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura publica o de la sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura publica, acta de conciliación o
sentencia judicial que declare la terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la perdida de la patria potestad, el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de Radicación
Código del Municipio Código del Departamento Numero de Ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A
69. Fecha de Validación
D D M M A A A A
70. Datos del Funcionario que Realiza la Validación
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Tipo de Documento de Identidad 71. Firma del Funcionario
Numero de Documento de Identidad

OBSERVACIONES:

POBLACION 9
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del formulario.
FT-GEC-AF-008
 Código:FT-GEC-AF-010
ANEXO FORMULARIO DE AFILIACIÓN PBS Versión: 1
Fecha de actualización:26/01/2023
Las casillas sombreadas son de uso exclusivo de la E.P.S S.O.S
Inicio vigencia
del afiliado 1 D4 0M 3M 2A 0A A2 A4 Código Asesor
D 320 Sucursal 08 Ciudad/Municipio BTURA
Información para ser diligenciada por el Cotizante o Cabeza de Grupo Familiar

Fecha de Ingreso a la EPS anterior D D M M A A A A Fecha de retiro a la EPS anterior D D M M A A A A

Información de Beneficiarios y Adicionales

Fecha de ingreso Fecha de retiro a
Fecha de Afiliación Código de
Beneficiario Entidad promotora de a EPS Puntaje
al Sistema EPS Corre Electrónico
Adicional Salud EPS Anterior EPS anterior Anterior Sisbén
Anterior
AAAA MM DD AAAA MM DD AAAA MM DD

B1

B2

B3

B4

B5

CARTA DE DERECHOS Y DEBERES Y CARTA DE DESEMPEÑO

Autorizo la entrega de la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño en formato electrónico? SI _____ X
NO______
Correo Electrónico:
ENCUESTA DE ENTREGA DE CARTILLA
Con el fin de dar respuesta a la Circular Conjunta Externa 16 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, solicitamos responder el siguiente cuestionario
posterior a la lectura que usted realice a la Cartilla del

SI NO
1. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente? X
2. ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación la EPS le hizo entrega de la carta de desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? X
3. ¿Leyó el contenido de la Cartilla de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente? X
4. ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? X
5. ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información, fue asesorado adecuadamente por la EPS? X
AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Autorizo de manera voluntaria, clara, expresa e informada para dar y/o continuar dando tratamiento a la información relacionada con mis datos personales y los de mis beneficiarios (en caso de
afiliaciones PBS). Esta información existe en la base de datos de la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD SOS SA, quien actúa como responsable del tratamiento de mis datos con la debida
confidencialidad, seguridad, legalidad y transparencia en los términos y condiciones señalados en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, en armonía con su política de tratamiento de
datos personales. La información, datos personales, datos privados, datos sensibles y datos públicos suministrados a EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A podrán ser
recolectados, almacenados, procesados, usados, suprimidos, actualizados y transmitidos mediante los canales de comunicación previstos por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S
S.A (Físicos, digitales, medios magnéticos, aplicativos tecnológicos y otros) para las siguientes finalidades: a) Aseguramiento del riesgo en salud que incorpora la prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y/o tratamiento paliativo de las situaciones de salud que se presenten. b) El suministro y transmisión de información relacionada con el aseguramiento de los riesgos en
salud a la red prestadora de servicios de salud (IPS) definida por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A c) Generar mecanismos de comunicación a través de los diferentes
canales que dispone la entidad, para mi acceso a los programas de educación, información y recordación tendientes a contribuir a restablecer y mantener mi condición de bienestar en salud, en
conjunto con las IPS. d) Envío de información comercial relacionada con nuevos productos de salud ofrecidos como asegurador. e) Invitaciones a participación de eventos en salud, programas de
promoción y prevención. f) Encuestas de satisfacción del servicio; encuestas de nuevos productos. g) Envío de publicaciones y folletos para programas y campañas de salud u ofertas comerciales
en salud mediante correo electrónico, físico o mensajes de texto. h) Realización de actualización de datos.
Los datos sensibles que serán tratados por la EPS SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S S.A corresponden a datos de salud.
De acuerdo al Artículo 8 de la Ley 1581 de 2012, usted tiene los siguientes derechos: 1) Conocer, actualizar, rectificar y suprimir los datos suministrados, 2) Solicitar prueba de
autorización, conocer los usos que se han hecho de la información suministrada, cuando así lo solicite el titular, 3) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato suministrado cuando en
el tratamiento realizado no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales a favor del titular o en el momento que lo desee, 4) Acceder en forma gratuita a sus datos
personales que hayan sido objeto de tratamiento, 5) Consultar la Política de Tratamiento de Datos personales a través de la página web www.sos.som.co El titular de la información suministrada
podrá ejercer cualquiera de los derechos mencionados, dirigiendo una petición en este sentido a la dirección electrónica
defensor del usuario@sos.com.co o protección de datos@sos.com.co o a la línea telefónica 018000938777.
La información obtenida para el tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma libre, voluntaria y es verídica. Así mismo, expresó que entiendo los alcances que tiene esta
autorización.

SI
X NO

Firma del Cotizante

C.C. N°
Declaración de Convivencia
Nosotros y
identificados como aparece al pie de nuestras firmas, bajo la gravedad del juramento declaramos que a la fecha de diligenciamiento del formulario de afiliación a la Entidad Promotora de salud
SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. Convivimos en condición de compañeros permanentes.

Firma del Cotizante Firma del Compañero(a)

C.C N°: C.C N°: