B Lactámicos
B Lactámicos
B Lactámicos
Tienen potente acción antibacteriana, son de amplio espectro, hay preparados que resisten la inactivación enzimática por las
bacterias, poseen buena absorción oral y aumento de la t ½ de eliminación de algunos derivados y poseen pocos efectos adversos.
CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS:
PENICILINAS
1) NATURALES
- Penicilina G (sódica, potásica)
- Penicilina G procaína
- Penicilina G benzatina
2) RESISITENTES AL ÁCIDO
- Penicilina V
- Feneticilina
- Propicilina
3) RESISTENTES A B-LACTAMASAS (ANTIESTAFILOCÓCICAS)
- Meticilina
- Nafcilina
- Isoxazolilopenicilinas (cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacilina, oxacilina).
4) AMINOPENICILINAS
- Ampicilina (bacampicilina, metampicilina, pivampicilina, talampicilina).
- Amoxicilina
- Hetacilina.
- Epicilina.
- Ciclacilina.
5) DE AMPLIO ESPECTRO (ANTI-PSEUDOMONAS)
- Carbenicilina (carfecilina, carindacilina)
- Ticarcilina
- Ureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina)
- Apalcilina.
- Piperacilina.
6) AMIDINOPENICILINAS
- Mecilinam
- Pivmecilinam
7) RESISTENTES A B-LACTAMASAS (GRAM NEGATIVAS)
- Temocilina.
CEFALOSPORINAS
1) PRIMERA GENERACIÓN No difunden a SNC.
Cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadroxilo, cefradina.
2) SEGUNDA GENERACIÓN No difunden a SNC.
Cefuroxima, cefamandol, cefoxitina, cefmetazol, cefaclor, cefonicida, cefprozilo.
3) TERCERA GENERACIÓN SI difunden a SNC.
- Anti- Pseudomonas: ceftazidima.
- NO anti- Pseudomonas: Ceftriaxona, cefminox, cefotaxima, cefoperazona, cefotetán, cefixima, cefpodoxima, ceftibuteno.
4) CUARTA GENERACIÓN SI difunden a SNC.
Cefepima (es como ceftazidima + ceftriaxona), cefpiroma, ceftarolina, ceftobiprol.
CARBAPENEMES
Imipenem, ertapenem, biapenem, faropenem, meropenem, doripenem.
MONOBACTÁMICOS
Aztreonam, carumonam.
INHIBIDORES DE B-LACTAMASA
Ácido clavulánico, sulbactam, tazobactam.
MECANISMO DE ACCIÓN:
Los B-lactámicos inhiben las etapas finales de la síntesis de peptidoglicano o mureína, polímero esencial en la pared de las bacterias,
que las protege de su lisis en un medio de mayor presión osmótica. Las clamidias carecen de pared celular, por lo que son
naturalmente resistentes a estos atb.
Estos atb se unen a la transpeptidasa, lo que produce la inactivación irreversible de esta enzima. La actividad de la transpeptidasa
reside en algunas de las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), que son diferentes en las distintas especies bacterianas y se localizan
en la cara externa de la membrana plasmática. Los B-lactámicos, para ser activos, deben acceder a la membrana donde se encuentra
la enzima a inhibir.
La dificultad para alcanzar los sitios de acción puede explicar, la ineficacia de los B-lactámicos sobre muchas especies bacterianas,
como clamidias y rickettsias, de localización intracelular, o bacterias ácido-resistentes, con una pared muy rica en lípidos,
impermeable para estos atb.
La mayoría de los B-lactámicos atraviesan la pared por medio de porinas en un proceso PASIVO, por lo que la concentración del atb
en el LEC y en el espacio periplasmático, tenderá a igualarse. Sin embargo, en el espacio periplasmático a veces hay enzimas que
pueden inactivar a los atb (b-lactamasas).
El LPS también constituye una barrera de permeabilidad que puede bloquear la entrada a través de las bicapas lipídicas, evitando así
la entrada de compuestos menos polares. Las bacterias GRAM (-) presentan resistencia natural a las penicilinas de gran tamaño o
muy cargadas.
En una población bacteriana susceptible a los b-lactámicos, siempre existen algunas células que por diferentes razones no son
lisadas, lo que se conoce como TOLERANCIA y puede producir fracaso del tto, que se define por una acción bacteriostática en lugar
de una respuesta bactericida a los B-lactámicos.
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA:
Es importante destacar:
- Gran actividad de penicilina G sobre GRAM (+) y anaerobios (excepto Bacteroides, que es resisitente), por lo que es el tto de
elección frente a estas bacterias.
- Escasa sensibilidad de Enterococcus Faecalis a los B-lactámicos. Ninguna cefalosporina posee actividad sobre este germen. Su
sensibilidad queda reducida a penicilina, aminopenicilinas, ureidopenicilinas y carbapenemes.
- El amplio espectro que cubren las penicilinas con actividad anti-Pseudomona.
- La mayor actividad de las cefalosporinas de 1° sobre GRAM (+), incluído S. Aureus sensible a cloxacilina.
- La actividad de algunas cefalosporinas de 3° (ceftazidima) sobre Pseudomonas Aeruginosa.
- Muchas penicilinas son activas sobre anaerobios, excepto B. Fragilis. Este germen es sensible, sin embargo, a ureidopenicilinas,
cefoxitina, cefmetazol, cefotetán y carbapenemes. Estos últimos son los B-lactámicos con mayor espectro antibacteriano,
incluyendo bacterias resistentes a penicilina (gonococo y neumococo).
- La actividad de los monobactámicos queda limitada a las GRAM (+), siendo su espectro similar al de los aminoglucósidos.
- Reciente introducción de las cefalosporinas ceftarolina y ceftobiprol con actividad sobre S. Aureus MetR, que además son las únicas
céfalosporinas con actividad sobre enterococo.
FARMACOCINÉTICA:
1) ABSORCIÓN Aunque los B-lactámicos, en general deben administrarse por vía parenteral, existe buena absorción por VO de
algunos derivados (amoxicilina, cloxacilina y diversas cefalosporinas).
La amoxicilina es el atb que sustituye a la ampicilina en el tto por VO. Existen también cefalosporina de 1°, 2° y 3° (1°: cefalexina,
cefadroxilo y cefadrina; 2°: cefuroxima, cefaclor y cefprozilo; 3°: cepodoxima, ceftibuteno y cefixima) que se absorben bien por VO
Todos los monobactámicos y carbapenemes deben administrarse por vía parenteral.
2) DISTRIBUCIÓN Existen diferencias notables en cuanto a la unión a proteínas, lo que condiciona el paso de los fármacos a través
de las membranas celulares, y por lo tanto, los procesos de difusión y eliminación.
Los B-lactámicos son sustancias hidrofílicas con bajo % de unión a proteínas, por lo que se alcanzan [ ] adecuadas en líquido pleural,
pericardio, líquido sinovial, etc. En el LCR la [ ] es escasa, excepto cuando hay inflamación, que permite el paso del atb, lo que hace
posible que se use para meningitis.
Entre las cefalosporinas, la cefuroxima, ceftriaxona, ceftixozima, cefmenoxima, cefepina, cefotaxima y ceftazidima, alcanzan [ ]
suficientes en LCR. Ceftriaxona en bilis.
TODOS los B-lactámicos atraviesan la placenta, y por su escasa toxicidad, son atb de elección durante el embarazo.
3) METABOLISMO Y EXCRECIÓN En su mayoría son eliminados por la orina sin metabolizar.
La excreción renal de penicilinas, se lleva a cabo por filtración y secreción tubular activa. En la de las cefalosporinas, la secreción
tubular es más variable.
La cefalotina, cefapirina y cefotaxima sufren desacetilación, originando metabolitos con grados diferentes de actividad
antibacteriana.
La eliminación biliar es importante para ceftriaxona (40%), cefotetán (12%) y cefoperazona, que se elimina 25% por riñón y 75% por
bilis, en forma activa.
La mayor [ ] en forma activa en la bilis, puede ser útil para el tto de infecciones de la vía biliar; puede dar lugar a EA como diarrea,
por modificar la flora normal y alteraciones de la coagulación por disminución de la protrombina, al inhibir la síntesis de vit K, por
reducir la flora intestinal normal; y no requerirá modificación de la dosis en casos de insuficiencia renal.
La secreción tubular renal es inhibida por PROBENECIDA (uricosurico), por lo que aumentará la t ½ de los B-lactámicos. También
compite con estos fármacos por los puntos de unión a la albúmina, lo que aumentará la cantidad de B-lactámico libre,
favoreciéndose su difusión.
El imipenem es hidrolizado en las células del túbulo proximal, dando lugar a un metabolito inactivo. Los restantes carbapenemes no
son inactivados, manteniéndose > [ ] en orina en forma activa (90% de la [ ] plasmática). Su clearance sigue una proporción lineal al
de creatinina.
La t ½ es variable, desde 30 minutos para la penicilina G, hasta > 3 hrs para la temocilina, cefonicid, cefotetán y ceftriaxona.
La t ½ puede modificarse por variaciones en la función renal (excepto con los que se eliminen por vía biliar). Una clearance < 50
mL/min obliga a disminuir la dosis o a aumentar el intervalo de administración.
Las variaciones de la función renal explican por qué la t ½ está aumentada en los RN, sobretodo prematuros y en personas de edad
avanzada.
REACCIONES ADVERSAS:
PENICILINAS CEFALOSPORINAS CARBAPENEMES MONOBACTÁMICOS
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: las REACCIONES DE Producen escasos EA, pero No se han descrito
más importantes. Pueden ser inmediatas (2- HIPERENSIBILIDAD: que pueden causar REACCIONES reacciones
30 min), aceleradas (1-72 hrs) o tardías (>72 pueden ser cruzadas con las DE HIPERSENSIBILIDAD, que anafilácticas ni
hrs). Gravedad variable, desde erupción penicilinas. Clínica idéntica a pueden ser cruzadas con alteraciones
cutánea hasta reacciones anafilácticas que la producida por penicilinas. penicilinas y cefalosporinas. cutáneas.
pueden ser mortales. Incidencia del 1-5%. NEFROTOXICIDAD: Tras la administración EV
GASTROINTESTINALES: diarreas, +f en necrosis tubular por rápida de imipenem pueden
preparados de eliminación biliar. cefaloridina con dosis > 4 aparecer náuseas y vómitos
AUMENTO DE TRANSAMINASAS: g/día, o con dosis más altas (1%).
reversible. de cefalotina (-f). Las demás Además, este fármaco
Puede haber hepatotoxicidad que puede ser cefalosporinas NO producen puede producir con >
muy grave, asociada al uso de nefrotoxicidad. frecuencia convulsiones, lo
amoxicilina/ác. clavulánico. DOLOR LOCALIZADO Y que es +f con dosis
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: TROMBOFLEBITIS: por vía elevadas, en pacientes con
anemia, neutropenia y alteraciones parenteral en inyección insuficiencia renal, ancianos
plaquetarias. intramuscular. y con enfermedades del
HIPOPOTASEMIA. FENÓMENOS SNC, como patología
RENALES: nefritis intersticial, +f con HEMORRÁGICOS: por cerebrovascular, epilepsia,
meticilina. hipoprotrombinemia, etc.
ENCEFALOPATÍA: con mioclonías y trombocitopenia y
convulsiones, que pueden acompañarse de alteraciones de plaqueta (+f
somnolencia, estupor o coma, sobre todo con cefoperazona y
con penicilina G. cefamandol en pacientes
debilitados o desnutridos).
APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
La penicilina G sigue siendo tto de elección en muchos procesos infecciosos causados por bacterias sensibles.
Existe aumento de resistencia de S. Pseumoniae a la penicilina. Entre los neumococos resistentes a penicilina, se distinguen 2
grupos: 1) altamente resistentes y 2) moderadamente resistentes (estos responden a dosis altas de penicilina). Su resistencia está
relacionada con alteraciones de sus PBP, que impiden la fijación del atb, y no con producción de B-lactamasas.
También ha aumentado la resistencia de: E. Coli a ampicilina o amoxicilina, N. Gonorrhoeae a penicilina o S. Aureus a cloxacilina,
debido a producción de B-lactamasa. Las asociaciones ác. clavulánico/amoxicilina, ác. clavulánico/ticarcilina, sulbactam/ampicilina y
tazobactam/piperacilina son útiles para estos casos.
INFECCIONES OTORRINOLARINGOLÓGICAS
1) Amigdalitis bacteriana (S. Pyógenes) Penicilina G benzatina, por vía IM. Alternativa: penicilina V, VO 4 veces por día, durante 7-
10 días, pero su irregular absorción puede reducir la respuesta al tto, para el que actualmente se utiliza amoxicilina.
2) Otitis media y sinusitis aguda (neumococo el +f, H. Influenzae) 1° elección: amoxicilina 250-500 mg cada 8 hrs, durante 7-10
días. La asociación con ác. clavulánico en este casi es inevitable.
3) Sinusitis crónica (las aerobias +f suelen asociarse con anaerobios como Peptostreptococcus y Bacteroides) penicilina G.
INFECCIONES RESPIRATORIAS
1) Neumonía comunitaria (S. Pneumoniae: +f, H. Influenzae, M. Catarrhalis, S. Aureus, Mycoplasma Pneumoniae y Legionella)
en el tto se debe considerar la amoxicilina (asociada o no a ác. clavulánico), las céfalo de 1° o 2°, como cefazolina, cefamandol o
cefuroxima, que son activas frente H. Influenzae y K. Pneumoniae, o bien utilizar atb de otros grupos, como macrólidos y
fluoroquinolonas, que cubren también Legionella y Mycoplasma, los cuales son insensibles a B-lactámicos. Algunos recomiendan
azitromicina o claritromicina como tto de primera elección.
2) Neumonía hospitalaria (considerar posibilidad de P. Aeruginosa, especial// en pacientes de UCI con ventilación mecánica y
Acinetobacter Baumanii que puede ser multirresistente) El tto deberá elegirse según los factores concomitantes. General// se
usan carbapenemes (a veces asociados a macrólidos) y fluoroquinolonas, pero pueden ser necesarios fármacos utilizados
frecuente// por vía inhalatoria (aminoglucósidos o colistina).
3) Neumonías por aspiración (es f la existencia de anaerobios) En caso de anaerobios está indicada la penicilina G. Alternativa:
penicilinas anti-Pseudomonas con o sin inhibidores de B-lactamasas.
4) Bronquitis: en las bronquitis agudas, general// basta con el tto sintomático, porque suelen ser de etiología vírica, sobre todo en
niños. Pero en las exacerbaciones agudas de una bronquitis crónica, puede justificarse la administración de amoxicilina (500mg c/ 8
hrs, por 7-10 días) o como alternativa, cotrimoxazol.
Si se sospecha M Pneumoniae, macrólidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas.
INFECCIONES ÓSEAS Y ARTICULARES
La bacteria más f es S. Aureus, por lo que el tto de primera elección recae sobre las penicilinas resistentes a B-lactamasas
(isoxazolilpenicilina). Alternativas: céfalo de 1° y en caso de resistencia, vancomicina.
Si se sospecha infección por enterobacterias o Pseudomonas, son útiles las céfalo de 3°, y como alternativa: fluoroquinolonas y
carbapenemes.
2) Abscesos cerebrales (estrepto y estáfilo) Las penicilinas sólo están indicadas cuando se sospecha que la etiología + probable es
estreptocócica (abscesos cuyo origen es una sinusitis) o estafilocócica (post-traumatismo). En las estreptocócicas: penicilina G en
dosis máximas. En las estafilocócicas: penicilinas resistentes a B-lactamasas nafcilina, cloxacilina, flucoxacilina.
INFECCIONES URINARIAS
1) Extrahospitalarias, tracto inferior en la mayoría de los casos, suele ser suficiente la amoxicilina (500 mg c/8hrs, por 3-5 días),
pero el aumento de la resistencia de enterobacterias (E. Coli), hace necesario a veces recurrir a otros B-lactámicos o fármacos de
otros grupos (cotrimoxazol y quinolonas).
2) Intrahospitalarias, tracto inferior Son infecciones multirresistentes, en las que está justificada la asociación de ampicilina o
amoxicilina con inhibidores de B-lactamasas. También pueden usarse cefalosporinas cuya eliminación urinaria en forma activa sea
elevada.
3) Pielonefritis Mismo tto que el anterior, pero debe mantenerse durante 10-14 días.
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
En endometritis y EPI (sin mencionar las ITS), las baterías +f son las enterobacterias, algunos estreptococos y bacterioides, las cuales
quedan bien cubiertas utilizando cefalosporinas como cefmetazol, cefoxitina y con penicilinas anti-Pseudomonas. Este tto se puede
sustituir por clindamicina + aminoglucósidos, si la paciente es alérgica a los B-lactámicos.
INFECCIONES ODONTOLÓGICAS
Gérmenes +f: estreptococos (mutans, salivarius, sanguis), lactobacillus y anaerobios. Forman parte de la flora normal bucal. Todos
son sensibles a la penicilina, por lo que el tto de elección es la penicilina G o V, amoxicilina a dosis altas o amoxicilina/ác.
clavulánico si es imprescindible.
OTRAS INFECCIONES
La penicilina G es el atb de elección en infecciones producidas por los siguientes gérmenes:
- Corynebacterium Diptheriae: penicilina G procaína.
- Clostridium tetani: penicilina G por vía IV.
- Clostridium perfringens: penicilina G por vía IV.
- Listeria Monocytogenes: Penicilina G por vía IV.
Los B- lactámicos son atb de primera elección en todos los procesos infecciosos producidos por bacterias sensibles.
En la actualidad, asociados a otros atb, son incluidos en protocolos para el tto de infecciones en pacientes inmunodeprimidos.