Casos Clinicos Covid 19

CASO I
Paciente varón de 26 años de edad, que ingresó al servicio de emergencia del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati-EsSalud, Lima, Perú el 25 de marzo de 2020, por el área de
triaje respiratorio diferenciado y fue hospitalizado en una sala de observación de
emergencia para pacientes sospechosos de COVID-19. El paciente refirió haber
presentado tres días de tos con escasa expectoración blanquecina, sensación de alza
térmica y aparición de disnea el día de ingreso. Además mencionó antecedentes de asma
bronquial y obesidad. Diez días antes estuvo de viaje en EE. UU.
Sus signos vitales al ingreso fueron: presión arterial 100/70 mmHg, frecuencia cardiaca
80 latidos/min, 24 respiraciones/min, pulsioximetria 84%, llegando a 91% con cánula
binasal (5 litros/min). Al examen físico presentó 15 puntos en la escala de coma de
Glasgow, mucosas húmedas, llenado capilar menor a 2 segundos; ruidos cardiacos
rítmicos, de buena intensidad; polipneico con uso de musculatura accesoria y se
auscultaban crepitantes en ambos campos pulmonares.
Se procedió a tomar muestra de hisopado faríngeo, radiografía de tórax (Figura 1) y se

inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g endovenoso (e.v.) cada 24 horas,
azitromicina 500mg vía oral (v.o.) cada 24 horas e hidrocortisona 100mg e.v c/8h, se le
administró oxígeno suplementario por máscara con reservorio.
Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso, que muestra patrón intersticial difuso bilateral.
En el segundo día de hospitalización, persistió con disnea y polipnea, el control de

radiografía mostró progresión del patrón intersticial bilateral, mantuvo pulsioximetría
89% con máscara de reservorio a 15 litros/min y al tercer día se recibió el resultado
negativo de (RT - PCR para SARS-CoV-2), siendo retirado de la sala de pacientes
sospechosos COVID-19.
Fue traslado a la unidad de trauma-shock del hospital, e internado en una sala de

observación general, donde el equipo de salud evidenció una saturación de oxígeno de
82% con máscara de reservorio, se realizó tomografía computarizada (TC) de tórax sin
sustancia de contraste (Figura 2) y exámenes de laboratorio (Tabla 1), encontrado
leucocitosis 15 930 K/ul, PaFiO2 72,1, proteína C reactiva 18,88 mg/dl, deshidrogenasa
láctica 789 U/L.
Figura 2. Tomografía pulmonar que muestra infiltrado alveolo-intersticial difuso en ambos
pulmones.
Tabla 1. Exámenes de laboratorio durante el internamiento
Gases Arteriales 28 - 3 29 - 3 30 - 3
PaO2*(mmHg) 47.3 57.7
PaCO2**(mmHg) 33.3 33.2
PaFiO2● 118 72.1
G(A-a)● ● 197.7 469
pH 7.43 7.45
Lactato (mmol/L) 1.1 1.1
Bicarbonato (mEq/L) 21.9 23.2
Hemograma
Leucocitos (K/ul) 15.93 19.44 10.7
Linfocitos (K/ul) 1.480 3.06 0.63
Bioquímica
Creatinina (mg/dl) 0.77 0.87 0.98
Urea (mg/dl) 31.4 40.5 29.1
Glucosa (mg/dl) 96 133 129
Otros
Dimero D (ug/ml) 1.39
Proteína C Reactiva (mg/dl) 18.88 32.53 25.34
DHLa(U/L) 789 811
Enzimas Cardiacas
Troponina I (ng/ml) 0.004
CPKb- MB (ng/ml) 0.76
Perfil de coagulación
TPc(seg) 11.01 12.24 11.05
TTPad(seg) 32.02 36.75 30.38
Fibrinógeno (mg/dl) 725.08 633.35 547.47
Perfil Hepático
TGOe(U/L) 49 68
TGPf(U/L) 81 121
Bilirrubina Total (mg/dl) 0.76 0.38
* Presión arterial de oxígeno, ** Presión arterial de dióxido de carbono, ● Relación

PaO2/Fracción inspirada de oxígeno, ●● Gradiente alveolo arterial. a. Deshidrogenasa
láctica, b. Creatinfosfoquinasa, c. Tiempo de protrombina, d. Tiempo de tromboplastina
activada, e. Transaminasa glutámico oxalacética, f. Transaminasa glutámico pirúvica.
Debido al extenso infiltrado alveolar e intersticial evidenciado en la tomografía se repitió
hisopado faríngeo. Por el mal patrón ventilatorio, se realizó intubación orotraqueal y se
conectó a ventilación mecánica. Se inició tratamiento con hidroxicloroquina 200mg por
sonda nasogástrica cada 12 horas e imipenem 500 mg e.v cada 6 horas. Llegó el
resultado del urocultivo positivo a Klebsiella BLEE, por lo que se mantiene la cobertura
antibiótica.
Al quinto día de hospitalización, el paciente presentó asistolia, procediéndose a realizar

maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada por 20 minutos sin éxito,
constatando su fallecimiento. Un día después del fallecimiento, se obtuvo el resultado
del segundo hisopado nasofaríngeo, siendo positivo para SARS-CoV-2.
Para el presente reporte se siguió el principio de confidencialidad y se obtuvo la

autorización del servicio hospitalario respectivo. No se obtuvo el consentimiento
informado debido a que el paciente falleció; sin embargo, se contó con la autorización
del Jefe del Servicio de la Emergencia del hospital Rebagliati.
CASO II
Varón de 57 años sin antecedentes de interés, salvo un episodio de fibrilación auricular
paroxística que precisó cardioversión hace años. No tomaba ningún tratamiento crónico. Desde
principios de marzo de 2020 presentó un cuadro insidioso de mialgias, cefalea, disgeusia,
diarrea y fiebre refractaria. El 13 de marzo se realiza PCR de SARS-CoV-2 con resultado
positivo, por lo que inicia aislamiento domiciliario.
El 19 de marzo acude a Urgencias por empeoramiento clínico con saturación basal de 96%,
auscultación de crepitantes pulmonares basales izquierdos y una frecuencia respiratoria de 13
respiraciones por minuto. En la analítica destaca las siguientes alteraciones: linfocitos 1090/µL,
TFG 64 ml/min, Na 134 mmol/L, CK 1455 U/L, GOT 75 U/L, LDH 299 U/L, PCR 46 mg/L y dímero
D 303 ng/ mL. En la radiografía de tórax se observa una opacidad con broncograma aéreo en
el lóbulo inferior derecho (Figura 1). Se inicia ritonavir/lopinavir, hidroxicloroquina y azitromicina
y se decide alta a domicilio tras petición del paciente con diagnóstico de neumonía unilateral en
contexto del COVID-19 sin evidencia de compromiso respiratorio y rabdomiolisis asociada a
fracaso renal leve.
Tras cinco días acude de nuevo a Urgencias por empeoramiento clínico con aparición de disnea
con necesidad de oxigenoterapia a bajo flujo en gafas nasales. Ha presentado además
intolerancia digestiva al ritonavir/lopinavir. En la exploración, presenta leve trabajo respiratorio
con uso de musculatura abdominal y sat 94% con oxígeno suplementario. Se realiza una nueva
radiografía que muestra opacidades de nueva aparición en lóbulo inferior izquierdo, lóbulo
medio y língula, así como aumento difuso del intersticio peribroncovascular (Figura 1). Se
mantiene el tratamiento con hidroxicloroquina y azitromicina.
Ingresa en la unidad de pacientes críticos respiratorios (UCRI). A su ingreso presenta un pico

febril de 38,2ºC y creciente desaturación, iniciando ventilación con gafas nasales de alto flujo a
30 litros. Se realiza ecografía torácica en la que se evidencia líneas B en tercio inferior de ambos
hemitórax y una pequeña consolidación en lado derecho. El 25 de marzo persiste la disnea y
presenta empeoramiento del estado general con dolor a la inspiración, junto con un
empeoramiento analítico con linfocitos 620/µL, LDH 375 U/L y PCR 228 mg/L. El 27 de marzo
presenta un pequeño pico febril y taquicardia a 130 lpm, que cede en 30 minutos tras maniobra
vagal iniciando flecainida que se modifica a diltiazem posteriormente para reducir el riesgo de
interacción con la hidroxicloroquina.
El 28 de marzo se pauta tocilizumab 600 mg en bolo, tras objetivarse progresión del deterioro
clínico, un progresivo ascenso de la interleucina-6 (de 56,18 pg/mL a 106.5 pg/mL) y un
descenso de la interleucina-12 (de 3.77 pg/mL a 0 pg/mL). El único efecto adverso detectado
es una elevación transitoria leve de las transaminasas. Presenta progresivamente buena
evolución clínica con retirada de alto flujo de la oxigenoterapia y traslado a planta el 30 de marzo.
Se mantiene estable, con evolución favorable. Se va retirando gradualmente la oxigenoterapia,

manteniendo saturación de 94% con 1 lpm. Presenta mejoría analítica con descenso de los
reactantes de fase aguda, normalización de los linfocitos y resolución parcial de las opacidades
en campos inferiores, con aumento de la atenuación de las opacidades en campos medios
(Figura 1).
Figura 1. Evolución radiográfica.
El 31 de marzo, se retira la hidroxicloroquina, completa el segundo ciclo de azitromicina y se

retira de forma gradual el diltiazem. Permanece estable, sin incidencias posteriores,
manteniendo una saturación basal de 92% (que aún baja con la tos) y sin disnea de esfuerzos
o palpitaciones, por lo que se procede al alta hospitalaria, con nueva PCR de control que sigue
siendo positiva (y no se negativizó hasta el 14 de abril).
Tras el alta, continúa con evolución lentamente favorable, con aparición de dolor costal izquierdo
a pesar de analgesia de primer escalón reforzada y dificultad para la inspiración profunda. Se
realiza una TC pulmonar con contraste que muestra múltiples áreas de opacidad en vidrio
deslustrado distribuidas por la región periférica de ambos pulmones, algunas zonas de opacidad
lineal de apariencia más fibrótica en LSI y una fractura no desplazada del arco anterior de la
sexta costilla izquierda aguda (Figura 2) atraumática, atribuida a la tos. Una TC de control
realizado a los dos meses del alta sigue mostrando algunas tenues áreas de opacidad en vidrio
deslustrado periféricas en ambos pulmones, mucho menos extensas, y fracturas no
desplazadas con formación de callo en arco anterior de quinta y sexta costillas izquierdas.
Figura 2. Control de imagen por TAC pulmonar (16 Abril).

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Se procedió a tomar muestra de hisopado faríngeo, radiografía de tórax (Figura 1) y se

En el segundo día de hospitalización, persistió con disnea y polipnea, el control de

Fue traslado a la unidad de trauma-shock del hospital, e internado en una sala de

Tabla 1. Exámenes de laboratorio durante el internamiento

* Presión arterial de oxígeno, ** Presión arterial de dióxido de carbono, ● Relación

Al quinto día de hospitalización, el paciente presentó asistolia, procediéndose a realizar

Para el presente reporte se siguió el principio de confidencialidad y se obtuvo la

Ingresa en la unidad de pacientes críticos respiratorios (UCRI). A su ingreso presenta un pico

Se mantiene estable, con evolución favorable. Se va retirando gradualmente la oxigenoterapia,

Figura 1. Evolución radiográfica.

El 31 de marzo, se retira la hidroxicloroquina, completa el segundo ciclo de azitromicina y se

Figura 2. Control de imagen por TAC pulmonar (16 Abril).

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