UNIVERSIDAD DE SEVILLA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Departamento de Estomatología

TRABAJO FIN DE GRADO

PAPEL DE LA TOXÍNA BOTULÍNICA EN EL

TRATAMIENTO DE LA SONRISA GINGIVAL

CRISTINA ÁLVAREZ ROMERO

Tutor: Daniel Torres Lagares.

SEVILLA, 2018
 Quisiera agradecer al Dr. Daniel Torres Lagares su labor tutorial,
dedicación y esfuerzo que han hecho posible la realización de este proyecto.

Sin olvidar a mi familia, amigos y compañeros de clase que me han

acompañado durante estos cinco años, llenos de momentos de felicidad y a la
vez difíciles; por depositar en mí la confianza necesaria para hacer este sueño
realidad:
convertirme en odontóloga.

 Índice.

1. Resumen...........................................................................1.

2. Introducción.....................................................................2

1. Toxina Botulínica

1.1 Historia y evolución.

1.2 Mecanismo de acción.

1.3 Posología y Serotipos.

1.4 Contraindicaciones e interacciones farmacológicas.

2. Sonrisa Gingival

2.1 Definición.

2.2 Etiología y Diagnóstico.

2.3 Tratamiento.

3. Objetivos .......................................................................12

4. Material y método.........................................................13

4.1 Estrategia de búsqueda.

4.2 Criterios de exclusión.

4.3 Selección de estudios.

5. Resultados.....................................................................17

6. Discusión.......................................................................22

7. Conclusiones.................................................................26

8. Bibliografía...................................................................27
 1.Resumen
Introducción: Una sonrisa gingival afecta a la estética y estado psicológico del paciente,
disminuyendo la autoconfianza de este y llevándolo, en ciertas ocasiones, a esconder o
controlar su sonrisa. Por ello, resulta necesario conocer la etiología y las diferentes
alternativas de tratamiento de la sonrisa gingival, centrándonos, en este estudio, en la técnica
de inyección de botox y mecanismo de acción de la toxina botulínica, entre otros.
Objetivos: Evaluar la efectividad y estabilidad de la toxina botulínica como tratamiento de
la sonrisa gingival.
Material y métodos: La búsqueda inicial obtuvo un total de 34 publicaciones, que fueron
reducidas a 7 tras aplicar los criterios de exclusión, inclusión y llevar un análisis exhaustivo
de los artículos.
Conclusión: La aplicación de botox para el tratamiento de la sonrisa gingival continua siendo
objeto de estudio. No obstante, se puede demostrar la eficacia del tratamiento con toxina
botulínica como una alternativa segura, estable y mínimamente invasiva que, a pesar de su
efecto transitorio, resulta ser una de las opciones terapéuticas más demandadas por los
pacientes.

Palabras clave: “ Botox”, “ Gingival exposure” , “ Gummy smile”, “ Botulinum toxin”.

Introduction: Gummy smile affects the aesthetic and psychological status of the patients,
decreasing their self-esteem and leading to hide or control their smile on certain occasions.
Therefore, it is necessary to know the etiology and different alternatives for the treatment of
gingival smile, focusing in this study on the "Botox injection technique" and the mechanism
of action of botulinum toxin, among others.
Objectives: To assess the efficacy and stability of the botulinum toxin for the treatment of
gummy smile.
Material and methods: The initial search obtained a total of 34 publications, which were
reduced to 7 after having applied the exclusion and inclusion criteria and having performed
a thorough analysis of the articles.
Conclusion: The application of Botox for the treatment of gingival smile has to be studied
in depth. However, it is possible to demonstrate the efficacy of botulinum toxin treatment as
a reliable, stable and minimally invasive alternative, which turns out to be one of the most
requested therapeutic options for patients, in spite of its transitory effect.

Key words: " Botox", " Gingival exposure", "Gummy smile", " Botulinum toxin”.

1


 2. Introducción

1. Toxina Botulínica.

1.1 Historia y evolución.

Los horizontes de las diferentes opciones de tratamiento en el campo de la Odontología se

están ampliando velozmente. Las aplicaciones de tratamientos no convencionales como es el
uso de toxina botulínica están ganando impulso en determinadas patologías bucofaciales. [1].
Cuando pensamos en “botox” entendemos una opción de tratamiento estético para líneas y
arrugas de la cara, pero la toxina botulínica de la que deriva el “botox” presenta una larga
historia de usos terapéuticos, siendo sus principales: distonía cervical, hiperhidrosis,
estrabismo y blefarospasmo.[2]
El origen de esta toxina le corresponde a una bacteria Gram positiva anaerobia llamada
Clostridium botulinum.[1]
Esta neurotoxina es conocida por ser uno de los venenos más poderosos que existen. Como
agente de intoxicación produce el botulismo, una enfermedad potencialmente mortal descrita
por primera vez en el año 1822 por el Dr. Kenner, médico alemán, quien estudió los casos
de una intoxicación endémica por una inadecuada fabricación de salchichas. No obstante, no
fue aislada como bacilo hasta el año 1897, por un microbiólogo belga llamado Emile Van
Ermengem.
Esta patología se caracteriza por el desarrollo de síntomas vegetativos (sequedad de boca,
náuseas y vómitos) y parálisis muscular progresiva que puede llegar a ser causa de muerte al
afectar la función respiratoria. [1,2]

Como mencionamos anteriormente, el Botox® se está empleando cada vez más en la

Odontología, entendiéndose como una opción de tratamiento mínimamente invasiva y a la
vez eficaz. Los diferentes procesos orales en los que se aplica son :[1]

• Articulación Temporomandibular.
2


 • Bruxismo.
• Distonía oromandibular.
• Espasmo mandibular.
• Implantes dentales y cirugía.
• Sonrisa gingival.
• Hipertrofia maseterina.

1.2 Mecanismo de acción.

La toxina botulínica presenta un efecto farmacológico que tiene lugar a nivel de la unión
neuromuscular.[3]
Estas neurotoxinas son metaloproteasas compuestas por cadenas pesadas y ligeras, cuya
actividad es la de interferir en la liberación de un neurotransmisor, llamado acetilcolina, en
los terminales nerviosos presinápticos.[3]
El mecanismo de acción de la toxina se puede resumir en una secuencia de tres pasos:
1º Unión al terminal axonal; 2º Internalización; 3º Inhibición de la liberación de la
acetilcolina (Ach). [4]
La unión a la membrana del axón se produce gracias a la porción terminal C de la cadena
pesada que se une a un receptor de membrana específico. A continuación, se lleva a cabo la
internalización o endocitosis de la toxina mediante la porción terminal M de la cadena pesada
por un mecanismo de translocación de la cadena ligera; responsable de la inhibición de la
exocitosis de la Ach. Para que se produzca la neurotransmisión tiene que existir una unión/
fusión de las vesículas presinápticas (donde se almacena el neurotransmisor) con la
membrana presináptica, seguido de la liberación de la Ach en la unión neuromuscular. Esta
fusión esta mediada por una proteína citoplasmática llamada NSF ( N- ethilmaleimida) y por
unas proteínas solubles presentes en la membrana citoplasmática y vesicular conocidas con
el nombre de SNARES. La toxina va a actuar a nivel de esta fusión, impiéndola, ya que
funcionan como endopeptidasas zinc- dependientes específicas para las proteínas que
componen ese complejo de unión. [4,5]

3


En resumidas cuentas, provoca una denervación química temporal, sin producir ningún tipo
de lesión en las estructuras nerviosas. De manera que el efecto que conseguiremos va a ser
una reducción localizada de la actividad muscular, siempre y cuando esta sea inyectada a
dosis terapéuticas.[3,4]. La parálisis producida es reversible tras varios meses por
reinervación de los axones.[4]

1.3 Posología y serotipos.

Existen ocho serotipos diferentes de toxina botulínica (A, B, C1, C2, D, E, F y G). No
obstante, el cuerpo humano solo es sensible a cinco de ellos.[4]. La FDA solo ha aprobado
el uso del subtipo A y B para fines terapéuticos. [6]
El más divulgado clínicamente es el tipo A, ya que es considerado el serotipo más potente
actualmente en humanos y será el que se usará en la aplicación de Botox® para el tratamiento
de la sonrisa gingival[6].
Existen tres formulaciones del subtipo A que han sido admitidas por la FDA para uso
cosmético: Toxina onabotulinum ( BoNT-ona), Toxina incobotulinum ( BoNT-i INCO) y
Toxina abobotulinum ( BoNT-ABO).[6]
Actualmente, no hay suficiente evidencia científica para comprobar la superioridad entre
ellos. No obstante, se han realizado diversos estudios comparando la eficacia y durabilidad
del BoNT- ona y BoNT- INCO y del BoNT- ona y BoNT- ABO en los que no se ha
encontrado ninguna diferencia estadísticamente significativa. Por tanto, la selección del tipo
de BoNT va a depender de la preferencia del clínico y del paciente. [6]
El nombre comercial de la toxina es conocido como Botox®. Este se presenta en forma de
una sustancia estéril, liofilizada y estable, obtenida a partir de un cultivo de cepa Hall de
Clostridium botulinum.[4]. Cada vial de Botox® contiene 100 U de neurotoxina Tipo A , 0,5
miligramos de albúmina humana y unos 0,9 miligramos de cloruro sódico en una solución
secada al vacío y sin conservantes.[1]
La reconstitución de la toxina se produce inyectando paulatinamente el diluyente en el vial,
con el fin de evitar la formación de espuma en el complejo, ya que puede derivar a la
desnaturalización de la toxina y por ende acabar resultando ineficaz.[2].

4


Tras la reconstitución, su periodo de máxima eficacia se sitúa entre las 4-8 horas, aunque
estudios recientes han demostrado que la toxina botulínica puede resultar eficiente desde 15
días hasta 9 meses de su reconstitución conservados a temperatura ambiente y 3 años a
temperatura de refrigeración (2-8ºC), siempre y cuando no tenga lugar la contaminación
bacteriana.[2,3].

1.4 Contraindicaciones e interacciones farmacológicas.

La administración de Toxina botulínica tipo A debe ser evitada durante el embarazo,

lactancia y en aquellos pacientes que presentes trastornos en las uniones neuromusculares,
como es el caso de la miastenia grave o el síndrome de Lambert- Eaton. También, estaría
contraindicada en pacientes con enfermedades neurodegenerativas; como son la ELA y EM.
[1,2] y personas que muestren hipersensibilidad al Botox® [4,6].

El uso simultáneo de ATB aminoglucósidos (gentamicina, tobramicina) puede potenciar la

acción de la toxina botulínica. Igualmente, existen otras interacciones teóricas de este
fármaco que pueden aparecer con los bloqueadores de los canales de calcio, la ciclosporina
y los inhibidores de la colinesterasa. Otro factor a tener en cuenta es la exposición repetida
(más de cada 12 semanas) de toxina botulínica, puesto que puede llevar a la formación de
anticuerpos neutralizantes contra la toxina que conducirán a resultados decepcionantes del
tratamiento.[2]

Como efectos no deseables de la aplicación del Botox® podemos destacar los siguientes:
dolor, infección, hematoma, pérdida de fuerza muscular, parálisis del nervio y asimetrías. No
obstante, el tratamiento con Botox® generalmente resulta muy seguro, siempre y cuando la
técnica y cantidad de administración sean la correcta.[6]

2. Sonrisa gingival.

2.1 Definición.

Una sonrisa agradable se puede definir como aquella en la que se exponen por completo los

5


dientes anterosuperiores junto con 1 mm, aproximadamente, de tejido gingival. No obstante,
si se excede los 3 mm de exposición, se considerará poco atractiva. [7].

Tjan y cols [7] identificaron tres tipos de líneas de sonrisa basándose en la proporción de
exposición dental y gingival en el sextante anterosuperior (Figura 1).

• Línea de sonrisa baja: se entiende como la exposición de no más del 75% de los
dientes anterosuperiores.
• Línea de sonrisa media: exposición entre un 75%-100% de los dientes
anterosuperiores, así como las papilas gingivales interproximales.
• Línea de sonrisa alta: exposición del 100% de los dientes anterosuperiores más una
banda de tejido gingival de altura variable.[7] Cuando esta altura excede los 3 mm,
se define como sonrisa gingival. [8]

Figura. 1. Tipos de líneas de sonrisa. Análisis estético. Mauro Fradeani.[7]

La sonrisa gingival se concibe como una alteración estética que viene dada por un problema
en la cantidad de volumen o exposición del tejido blando del maxilar superior en sonrisa.
Esta alteración no presenta ningún tipo de problema funcional, siendo más bien, un problema
estético que constituye una de las principales demandas por la que los pacientes acuden a
consulta.[8]

Su prevalencia oscila entre un 10,5%-29% de la población mundial , siendo predominante en

el sexo femenino.[8]

2.3 Etiología y Diagnóstico.

Para conocer la etiología de la sonrisa gingival debemos realizar una evaluación clínica y
funcional del paciente donde se incluya un examen labial, periodontal (profundidad de

6


sondaje y anchura de la encía queratinizada), dental (longitud de la corona clínica y corona
anatómica) y esqueletal que nos permita alcanzar un correcto diágnóstico y así, poder
ofrecerles a nuestros pacientes un adecuado plan de tratamiento, orientado a la causa que la
origine. A su vez, se complementará con un examen radiográfico, cuya finalidad es
determinar el nivel de hueso, el hundimiento del maxilar superior y el excesivo crecimiento
vertical de este.[8]

1. Labio superior corto.

Los valores medios de la longitud del labio superior en mujeres adultas jóvenes es de unos
22-24 mm y de 20-22 mm en varones adultos jóvenes. Estas medidas se determinan mediante
mediciones realizadas desde la base de la nariz hasta el borde del labio superior. Por tanto,
una cifra inferior a estos valores podría considerarse que el paciente presenta una longitud
inadecuada del labio superior o labio corto. [9,10]

2. Hiperactividad muscular.
Durante la contracción del labio superior se ven implicados numerosos músculos peribucales
(Figura 2), como son: el músculo elevador del labio superior, el músculo elevador del labio
superior y ala de la nariz, el cigomático mayor y menor, el depresor nasal y risorio. Todos
estos músculos interactúan entre sí y, a su vez, con el orbicular de los labios en la producción
de la sonrisa. Si se produce una contracción exacerbada de alguno de ellos debido a una
hiperfunción, se expondrá una mayor cantidad de tejido gingival, resultando la aparición de
una sonrisa poco estética o poco armoniosa.[11]
Podemos concluir que los desplazamientos apicales del labio superior producidos al sonreír,
que no sobrepasen valores de 7-8 mm no serán considerados patológicos; en cambio, aquellos
que superen 1,5-2 mm los anteriores serán valorados como casos de hipermovilidad
muscular. [12]

7


 Figura. 2. Músculatura involucrada en la movilidad labial superior. [8]

3. Excesivo crecimiento vertical del maxilar superior.

Para llevar a cabo un correcto diagnóstico y planificación del excesivo crecimiento vertical
del maxilar superior, los cirujanos maxilofaciales y ortodoncistas utilizan, con gran
frecuencia, el “Análisis Cefalométrico de Partes Blandas” o ACPB, basado en la filosofía
de Arnett. Por medio de este análisis, se puede determinar la presencia y localización de
alteraciones a nivel vertical, teniendo en cuenta una serie de parámetros en la cefalometría:
Altura maxilar, altura mandibular, exposición del incisivo superior en reposo y la
sobremordida.[13]

4. Extrusión dentoalveolar superior.

Puede observarse en aquellos pacientes que presenten una sobreerupción de los dientes
anterosuperiores, como por ejemplo en Clases II Subdivisión 2 de Angle severas con una
sobremordida de 3/3.[14]

5. Erupción pasiva alterada( EPA).

La erupción pasiva alterada es definida según Golman y Cohen como la situación en la cual
“el margen gingival del adulto está localizado incisal a la convexidad cervical de la corona y
retirado de la unión amelocementaria (UAC) o cementoadamantina del diente”[15]. Para que

8


se produzca la correcta erupción del diente, debe tener lugar la erupción activa y pasiva del
diente. Esta última se explica como la migración experimentada por epitelio de unión hacia
apical de la UAC, de tal forma que la corona clínica va aumentando de tamaño a medida que
la inserción epitelial migra apicalmente. Cuando no se produce esta migración, la UAC se
situa bajo el surco gingival, de manera que estaríamos ante un caso de EPA. Es importante
realizar un diagnostico diferencial con dientes cortos debido a desgastes por parafunciones,
atricción o a alteraciones morfológicas de los dientes.[16]

Como método complementario podemos usar radiografías periapicales que pueden servirnos
de guía para localizar la UAC.[17] También podemos servirnos de la sonda de exploración
para detectar la UAC, y observar si esta se sitúa apical al margen gingival o no.[18]

Podemos distinguir dos subtipos de EAP, en función de la relación existente entre encía y
corona clínica o entre la UAC y cresta alveolar:[15]

- Tipo I: margen gingival situado incisal a la UAC/ Unión mucogingival apical a la

cresta ósea, existiendo una dimensión de encía queratinizada más ancha y coronas
clínicas cortas.

- Tipo II: extensión normal de encía desde el margen gingival a la unión mucogingival.
El margen de la encía libre está incisal a la UAC, y la unión mucogingival está
posicionada en la UAC .

- Subgrupo A: La cresta ósea esta situada a 1,5-2 mm de la unión amelocementaria.

- Subgrupo B: La cresta alveolar es coincidente con la unión amelocementaria. En este
tipo de EPA se requiere de 2-3 mm de resección ósea para restablecer el ancho
biológico ideal.

6. Hipertrofia gingival.

Se define como un aumento del volumen/tamaño del tejido gingival. Como resultado los
dientes pueden quedar parcial o totalmente cubiertos por encía, sugiriendo una preocupación
al paciente. La hipertrofia gingival puede estar producida por factores adquiridos o por
factores genéticos:
9


 • Factores adquiridos: inducida por fármacos[19], asociadas a patologías
sistémicas como la leucemia, sarcoidosis y enfermedad del Crohn[20], o
relacionada con las hormonas (gingivitis puberal)[21,22]. Además, existen
factores que pueden agravar aún mas la situación de hipertrofia, como por
ejemplo: una higiene oral deficiente, tratamiento ortodóncico, duración y dosis
del fármaco, presencia de enfermedad periodontal y la placa bacteriana. [19].

• Factores genéticos o lesiones no inducidas por placa: relacionada con una

enfermedad genética característica de la infancia, conocida con el nombre de
Fibromatosis gingival hereditaria o elefantiasis gingival. [22,23]

2.4 Tratamiento.

La sonrisa gingival continúa siendo una de las causas más frecuentes por la que los pacientes
acuden a la clínica dental. Por ello debemos estar cualificados para poder, no sólo
diagnosticarla, si no también ofrecer un plan de tratamiento individualizado para el paciente
y conseguir resultados satisfactorios en ellos.

La elección estará determinada tanto por el profesional como por el paciente, teniendo
siempre como objetivo intentar instaurar una terapia lo menos invasiva posible y que cause
la menor morbilidad al paciente.[8]

• Alargamiento coronario: se define como un procedimiento común en la

práctica quirúrgica dental, cuya finalidad es la de incrementar la longitud de
la corona clínica. Presenta diversas indicaciones, pero la más demandada por
parte de los pacientes es por requerimientos estéticos, debido a una erupción
pasiva alterada. Entre las técnicas de alargamiento quirúrgico, encontramos
el colgajo de reposición apical con y sin reducción ósea (CRA) y la
gingivectomía. Esta última estaría indicada cuando la distancia desde el
hueso al margen de la cresta gingival supera los 3mm, asegurándonos que
tras la cirugía mantengamos una zona suficiente de encía adherida ( 3-5mm).
El CRA con reducción ósea es la técnica más usada para este tipo de
10


 procedimiento, ya que podemos garantizar la presencia de la anchura
biológica y mantener una correcta arquitectura.[18]

En función al tipo de erupción pasiva alterada, realizaremos distintas

técnicas:[15]

- Tipo I-A: gingivectomía.

- Tipo I-B: gingivectomía o colgajo de bisel interno festoneado
a la UAC, y resección ósea.
- Tipo II-A: colgajo apicalmente reposicionado.

- Tipo II-B: colgajo apicalmente reposicionado con resección

ósea.

• Cirugía ortognática : está indicada en casos de excesivo crecimiento vertical

del maxilar superior. El tratamiento consiste en realizar una osteotomía Le
Fort I que nos permita restablecer las relaciones normales intermaxilares y
reducir la exposición gingival. El inconveniente en este tipo de
procedimientos, es que implica una hospitalización por parte del paciente y
efectos secundarios significativos, además de limitaciones quirúrgicas en
casos de grandes discrepancias óseas. [24]

• Tratamiento ortodóntico / Microtornillos: este procedimiento se aconseja

principalmente en casos de sobremordida por extrusión dentoalveolar
superior. El tratamiento se inicia con la colocación de ortodoncia fija para
crear resalte que permita, en una segunda fase, ubicar los microtornillos,
preferiblemente en la zona convexa del maxilar, para inducir la intrusión de
los incisivos.[25]

• Gingivectomía: se define como un procedimiento quirúrgico cuya finalidad

es la remoción del exceso de tejido gingival.
La gingivectomía se puede llevar a cabo mediante diferentes técnicas:

11


 gingivectomía a bisel externo o bisel interno, gingivectomía con cirugía
convencional, bien mediante el uso de láser, electrocirugía…
La desventaja en este tipo de tratamientos es el alto grado de recidivas,
relacionada directamente con el mal control de la higiene oral. Por tanto, los
pacientes que se sometan a este tipo de tratamiento deben mantener una
perfecta higiene oral y acudir a las visitas de mantenimiento con el fin de
evitar recidivas. [26]

• Reposición labial: diversos estudios muestran el éxito del manejo de la

exposición gingival excesiva con un procedimiento de reposicionamiento
labial que disminuye al mínimo el grado de exposición, puesto que limita la
retracción de los músculos elevadores de la sonrisa.[27].
La técnica de reposición labial consiste en la eliminación de una tira de
espesor parcial de la mucosa del vestíbulo maxilar y la creación de un colgajo
de espesor parcial entre la unión mucogingival y la musculatura del labio
superior. A continuación, se realiza la sutura de la mucosa labial a la línea
mucogingival, resultando un vestíbulo más corto y una tracción muscular
restringida, proporcionando un labio superior competente.[27,28]

• Inyección con toxina botulínica: es una técnica mínimamente invasiva cuyo

efecto es reducir la actividad muscular implicada en la sonrisa.[6]

3. Objetivos

El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión bibliográfica sobre el uso de la toxina
botulínica en el tratamiento de sonrisa gingival, comenzando por una explicación del posible
mecanismo de acción de la neurotoxina y continuando con la exposición de evidencias
científicas halladas en diferentes estudios en los que se incluyan aspectos relacionados con
la técnica de aplicación, su eficacia a corto y largo plazo, seguridad o tolerabilidad, entre
otros. De esta manera, se analizará si este procedimiento se considera tanto eficaz como
efectivo en este problema estético, como es la exposición gingival excesiva.
12


Como objetivo secundario, se evaluarán los resultados obtenidos en la aplicación simultánea
de varias técnicas terapéuticas y su estabilidad con el fin de alcanzar una terapéutica
mínimamente invasiva en estos pacientes.

4. Material y método.

Para esta revisión bibliográfica, se realizaron varias búsquedas utilizando las bases de datos
Pubmed y PMC como principales fuentes de obtención de artículos publicados sobre el uso
de la toxina botulínica en procedimientos dentales estéticos y la sonrisa gingival. Dicha
búsqueda se enfocó fundamentalmente en el empleo de esta neurotoxina para el tratamiento
de la exposición gingival excesiva.

4.1 Estrategia de Búsqueda.

Para ello, se llevaron a cabo tres búsquedas estableciendo una serie de palabras o conceptos
claves, con el fin de encontrar diferentes artículos para la obtención de material suficiente y
de calidad:
• Toxina botulínica ( Botulinum toxin).
• Sonrisa Gingival ( Gummy smile)
• Exposición gingival ( Gingival exposure).
• Botox ( Botox).

La primera estrategia de búsqueda fue la siguiente:

• “Botulinum toxin” AND “Gummy smile”

El número de artículos encontrados, sin aplicar aún los límites de búsqueda, fueron
veintiuno.

A continuación, se efectuó una segunda búsqueda para descartar la opción de que se

pudiera excluir algún artículo referente al tema.

• “ Botulinum toxin” AND ” Gingival exposure”

13


 El resultado que obtuvimos en esta búsqueda fue de tres artículos, presentes en la
anterior estrategia.

Por útlimo, se realizó una tercera búsqueda utilizando las palabras claves “ Botox” y
“ Gummy smile”:

• "Botox" AND "Gummy smile".

En esta estrategia de búsqueda se encontró un total de diez artículos.

4.2 Criterios de exclusión.

Los criterios de exclusión empleados fueron :

• Estudios realizados en animales.

• Artículos publicados anteriores a 10 años.
• Publicaciones no disponibles por la Universidad de Sevilla.
• Estudios que tratan sobre las diferentes opciones de tratamiento del Botox ®
en procedimientos odontológicos: hipertrofia maseterina, trastorno de la
articulación o distonía mandibular.

Una vez aplicados estos límites de búsqueda, y tras la lectura de los títulos y resúmenes,
nuestra primera estrategia redujo el numero de artículos a trece, la segunda estrategia se
redujo a dos artículos y la tercera a cuatro.

4.3 Selección de artículos: Criterios de inclusión.

Se obtuvieron los textos completos de todos los artículos posiblemente pertinentes

mediante recursos electrónicos de la Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Sevilla (FAMA). Una vez analizados, se realizó una segunda selección de los estudios,
siguiendo los criterios de inclusión mencionados a continuación, con el fin de corroborar
que eran válidos para nuestro estudio:

• Estudios publicados en los últimos diez años.

14


 • Estudios que presenten datos sobre la efectividad de la toxina botulínica.
• Estudios realizados en humanos, mayores de 18 años.
• Estudios longitudinales prospectivos: ensayos clínicos controlados, estudios
de casos y controles y serie de casos prospectivos.
• Tiempo de seguimiento.
• Estudios cuya finalidad sea determinar el tratamiento de la sonrisa gingival
con Botox ® y cuya técnica esté claramente especificada.
• Publicaciones escritas en inglés, francés o español.

Finalmente, tras observar la ausencia de datos que considero relevantes para realizar mis
resultados y discusión de este TFG, se seleccionaron un total de 8 artículos científicos de las
bases de datos Pubmed y PMC. La siguiente figura (Figura 3) describe el proceso de
identificación de los 7 artículos seleccionados de una búsqueda inicial de 34 artículos.

15


 Número de registros 1º Búsqueda: 21 artículos
identificados en las tres 2º Búsqueda: 3 artículos
búsquedas: 34 artículos 3º Búsqueda: 10 artículos

Razones de exclusión:

- Aplicación de los límites de

Número total de registros búsqueda
eliminados: (8+1+6)= 15 - Lectura de títulos y
abstracts

Número total de artículos a Se descarta un total de 12 artículos

texto completo: 19 artículos tras analizar los textos completos y
aplicar los criterios de inclusión

Número final y total

de estudios incluidos:
7 artículos

Figura 3: Diagrama de flujo.

16


 5. Resultados.

Para llevar a cabo un correcto y organizado análisis de los resultados obtenidos en esta
revisión se propone realizar una tabla de 7 columnas, que corresponden a:

• Título, autor, año y país.

• Antecedentes.
• Grado de exposición gingival.
• Posología.
• Técnica empleada.
• Resultados clínicos: inmediatos, a las dos semanas y a los 4-6 meses.
• Tratamiento concomitante.

17


 5.1 Tabla de resultados.
TÍTULO, AÑO, GRADO DE RESULTADOS CLÍNICOS TRATAMIENTO
AUTOR Y ANTECEDENTES EXPOSICIÓN POSOLOGÍA TÉCNICA
CONCOMITANTE
PAÍS GINGIVAL INSTANT. 2 SEM. 4-6 MESES

-Paciente femenina -Palpación de la musculatura a

de 24 años de edad. través de movimientos
relajantes y en sonrisa para
asegurar la precisión de las
inyecciones.

Aumento de la
-Antedecentes -Esterilización de los puntos de
A successful 20 U de Botox exposición
familiares de inyección.( No se inyecta
managment of tipo A. gingival entre 1
sonrisa gingival. anestesia local).
sever gummy y 1,5mm. Previo a la inyección de
smile using toxina botulínica:
gingivectomy 1º Cita:
and botulinum A los cinco
4 U a cada lado del pliegue días el grado de
El grado de
toxin injection: 4 U a cada lado exposición
A case report. 11-12 mm nasolabial, en el punto de exposición
del pliegue gingival era de
[29] nasolabial, 1cm
mayor contracción durante la disminuyó
1mm.
sonrisa. 5mm.
lateral y debajo
-Hipermovilidad del ala nasal
labial superior. ( Punto de
- La - Alargamiento coronario
Yonsei)
2º Cita (5 días): exposición mediante la técnica de
gingival se gingivectomía a bisel
2U en el pliegue nasolabial, en redujo a 9- externo.
Mostafa D. el punto de mayor contracción 10mm.
en sonrisa.
2017, India.


-Erupción pasiva 2 U por debajo de la nariz( 2/3
alterada tipo IA. por encima del labio en la
cresta del surco nasolabial.

18


TÍTULO, AÑO, GRADO DE RESULTADOS CLÍNICOS TRATAMIENTO
AUTOR Y ANTECEDENTES EXPOSICIÓN POSOLOGÍA TÉCNICA
CONCOMITANTE
PAÍS GINGIVAL INSTANT. 2 SEM. 4-6 MESES

- Palpación de la musculatura a
través de movimientos
relajantes y en sonrisa para
asegurar la precisión de las
inyecciones.
Onabotuli -I. centrales
numtoxin superiores :
A for the Disminución
treatment de 4,14 mm
of a “ - No se inyecta anestesia local. (rango de 1-
Gummy -Inyección de toxina botulínica 8mm)
Smile” a ambos lados.
[31] A nivel de los I.
Centrales
superiores
Estudio
mostraban un Media de 4-6 U Punto de aplicación:
prospectivo en 14 No se efectúa ningún
promedio de 4.89 de Onabotulinum
pacientes con un tratamiento concomitante
mm ( rango de 3-7 ( BoNt-ONA)
rango de edad de
mm) y 4,25mm ( por lado. 1º Inyección: a 2mm lateral
23-48 años.
rango de 1-8 mm) del ala nasal.
en caninos
superiores.
Jessica S. 2º Inyección: En el mismo -Caninos
Suber, MD; plano horizontal a 2 mm de la superiores: Se
Trish P. Dinh, primera inyección. redujo 3,51mm
BS; Melanie D. (rango 1-5
Prince, MD. mm)
2014, EEUU 3º Inyección: 2 mm inferior
entre la primera y segunda.

Representan un triángulo
invertido.

19


TÍTULO, AÑO, GRADO DE RESULTADOS CLÍNICOS TRATAMIENTO
AUTOR Y ANTECEDENTES EXPOSICIÓN POSOLOGÍA TÉCNICA
CONCOMITANTE
PAÍS GINGIVAL INSTANT. 2 SEM. 4-6 MESES

Tratamiento de
la sonrisa
gingival con Paciente femenina
toxina de 27 años. -Inyección de toxina botulínica.
botulínica tipo -Punto de aplicación:
Exposición de
A: Caso clínico. -Antecedentes de Promedio de 2,5 Molestias La SG se No se efectúa ningún
tejido gingival de 4
[30] hiperactividad de U a cada lado Dos inyecciones situadas en el leves. redujo a 1 mm tratamiento concomitante.
mm.
la musculatura Punto de Yonsei, una a cada
Levy Nunes, elevadora del labio lado de la cara.
Peixoto Ferrao superior.
J.
2015, Brasil

Botox as an
Una de las pacientes del
adjunct to lip
estudio se sometió
repositioning Estudio en 7
previamente a un
for the pacientes
tratamiento de
treatment of femeninas de 17-
reposicionamiento labial.
excessive 25 años de edad.
gingival display Se consigue
in the presence -Palpación de la musculatura a mostrar 3mm
of -Antecedentes de través de movimientos de tejido
Solo
hypermobility hiperactividad Promedio de SG Dos dosis de 2,5 relajantes y en sonrisa para La SG se gingival en
reportaban
of upper lip and muscular, labio de 6-8mm U a cada lado. asegurar la precisión de las redujo a 2mm. sonrisa,
molestias leves
vertical corto y excesivo inyecciones. aumentando
Los resultados obtenidos
maxillary crecimiento esta última 1
tras la operación fueron de
excess. vertical maxilar. mm.
5mm de exposición
gingival, por lo que la
[34]
paciente decidió someterse
a un tratamiento de
inyección con toxina
botulínica.
Aly LA,
Hammouda Nl.
2016, Irán

20


TÍTULO, AÑO, GRADO DE RESULTADOS CLÍNICOS TRATAMIENTO
AUTOR Y ANTECEDENTES EXPOSICIÓN POSOLOGÍA TÉCNICA
CONCOMITANTE
PAÍS GINGIVAL INSTANT. 2 SEM. 4-6 MESES

-Palpación de la musculatura
Management contraída durante la sonrisa para
of gummy localizar los puntos de
smile with -4-5 mm de inyección.
Botulinum -Paciente femenina exposición -Tto. ortodóncico previo
Toxin Type-A: de 23 años de edad. gingival en -No se administró previa pero queda insatisfecha.
A case report. sonrisa. anestesia local.
[33] Los resultados
-Inyección de toxina botulínica Se reduce 1-2
2,5 U a cada se mantienen
-Antecedentes de a ambos lados. mm el grado de
lado. al final de 24
hiperactividad de la exposición.
semanas.
Sudeeptha D, musculatura labial - 8-10mm de Punto de aplicación: -Se propone realizar un
Abhinay superior. exposición en tratamiento con cirugía
Sorake, sonrisa amplia. Punto de solapamiento del ortognática pero lo
Kishore elevador del labio superior y del rechaza
Kumar . 2014, ala nasal, zigomático menor y
India. elevador del labio superior.
( Punto de Yonsei)

-Para evitar asimetrías se señaló

Effectiveness con un marcador los puntos de
of botulinum -Muestra de 10 inyección en las caras de los A lo 60 dias la
toxin A, in sujetos de 18-40 pacientes. SG aumentó a
unraveling años ( dos hombres y
2,65mm
gummy smile: ocho mujeres).
Aprospective
clinical study. -2 inyecciones de toxina
[35] Promedio de 4,7 botulínica por lado. Exposición
2,5 U a cada No se efectúa tratamiento
mm de exposición media 0,95
lado. concomitante.
gingival. mm la SG.
Punto de aplicación:
-Exclusión del
Sanju A los 90 días la
estudio de pacientes
Somaiah SK, Punto de solapamiento del SG aumento a
con SG por etiología
Sunil M. elevador del labio superior y del 3,7 mm.
dental o esquelética.
Balakrishna S. ala nasal, zigomático menor y
2013, India. depresor del tabique nasal.
(Punto de Yonsei)

21


 TÍTULO, GRADO DE RESULTADOS CLÍNICOS TRATAMIENTO
AÑO, AUTOR ANTECEDENTES EXPOSICIÓN POSOLOGÍA TÉCNICA
CONCOMITANTE
Y PAÍS. GINGIVAL 2 SEM
Se clasificó a los
Inyección de toxina botulínica
pacientes en
tipo A.
cuatro subgrupos:

Sonrisa anterior: 1º grupo: 5 IU 1º grupo: 2-3 mm del ala nasal Sonrisa anterior : 96 % de mejora promedio.
Más de 3mm de a cada lado. a cada lado, en el pliegue
SG se expone entre nasolabial.
incisivos y caninos
superiores. (3
pacientes)
Gummy smile
and botulinum Sonrisa posterior: 2º grupo: dos 2º grupo: Una inyección en el
toxin: A new Más de 3 mm entre inyecciones de zigomático menor y otra en el
approach caninos y dientes 2,5 IU a cada pliegue nasolabial (ele. del Sonrisa posterior: 61,06 % de mejora promedio.
based on the posteriores.(7 lado. angulo de la boca, orbicular de
gingival pacientes) los labios, risorio y elevador
exposure área. del labio superior)
[32]
SG mezclada: 3º grupo: Tres 3º grupo: Se combinan los tres Sonrisa mezclada: 90,1 % de mejora promedio.
Estudio de 16 Exposición de más inyecciones de puntos de aplicación No se efectúa ningún
pacientes. de 3 mmm tanto en 2,5 IU a cada (zigomático menor, pliegue tratamiento concomitante.
dientes anteriores lado. nasolabial y a 2-3 mm del ala
como nasal) a cada lado.
posteriores.(3 p)

Rosemarie
Mazzuco, SG asimétrica: 4º grupo: Una 4º grupo: Lado contracción Sonrisa asimétrica: 71,93 % de mejora promedio.
Doris Hexsel,. Exposición inyección de asimétrica: inyección en el
2010, Brasil. unilateral causada 2,5 IU en el zigomático menor y otra en el
por la contracción lado que pliegue nasolabial (ele. del
asimétrica de los presenta ángulo de la boca, orbicular de
músculos.( 3 p) correcta los labios, risorio y elevador
contracción del labio superior). En el lado
muscular. Dos contralateral se inyecto 2,5 IU
inyecciones de exclusivamente en el pliegue
2,5 IU en el nasolabial.
lado de
contracción
asimétrica.

22


 6. Discusión.

En este capítulo, se procede a comentar y relacionar entre sí todos los aspectos que aparecen
en cada uno de los artículos vinculados en la realización de la presente revisión bibliográfica,
para poder llegar a unas conclusiones fiables y sólidas acerca de la utilización de toxina
botulínica inyectable para el tratamiento de la sonrisa gingival.

La inyección de toxina botulínica en el tratamiento de la sonrisa gingival está adquiriendo,

últimamente, un elevado grado de popularidad por parte de los pacientes debido a su gran
número de ventajas: costo razonable, poco invasiva y obtención de resultados en un corto
período de tiempo.

Los posibles factores etiológicos de la sonrisa gingival pueden variar ampliamente: desde un
excesivo crecimiento vertical del maxilar superior, a un labio superior corto, hiperactividad de
los músculos del labio superior, hipertrofia gingival, erupción pasiva alterada y extrusión
dentoalveolar anterosuperior. Este tipo de procedimiento está indicado con mayor frecuencia
en casos de hiperactividad/ hiperfunción de la musculatura labial superior debido a la acción
de la toxina botulínica como inhibidor de la síntesis de Acetilcolina en la unión neuromuscular,
produciendo una reducción/ disminución de la actividad muscular en la zona
administrada.[29,30] Al mismo tiempo, se considera una opción muy factible en pacientes
adultos de edad media- avanzada, puesto que con el envejecimiento celular , los músculos se
vuelven más flácidos y el labio superior se alarga, disminuyendo así, el grado de
exposición.[31]

Mazzuco R. y Doris H. [31] clasificaron la sonrisa gingival en cuatro subtipos en función de la

localización del exceso de exposición de tejido gingival.

a) Sonrisa anterior: exposición de más de 3mm de tejido gingival entre incisivos y caninos
superiores.
b) Sonrisa posterior: exposición de más de 3 mm de tejido entre caninos y molares
superiores.
c) Sonrisa mezclada: exposición de más de 3 mm de tejido en dientes anteriores y
posteriores.
23


 d) Sonrisa asimétrica: exposición de tejido unilateral causado por la contracción
asimétrica de los músculos.

En relación al tipo de sonrisa gingival que presenten, se utilizará una técnica de inyección u
otra [31].

Tras un correcto diagnóstico clínico de sonrisa gingival, se llevará a cabo un plan de tratamiento
individualizado y relacionado con la etiología responsable de la sonrisa gingival. Como
mencionamos anteriormente, la inyección con toxina botulínica estaría recomendada en casos
de hiperactividad muscular, sustituyendo a otro tipo de terapias más invasivas, como es el caso
de la zetaplastia o técnica de reposicionamiento labial. No obstante, no siempre podemos
obtener resultados satisfactorios con la técnica de botox cuando el paciente presenta, por
ejemplo, una erupción pasiva alterada. En ciertas ocasiones, es necesario aplicar tratamientos
simultáneos de botox y terapias más invasivas para conseguir un resultado exitoso siempre y
cuando el paciente ofrezca su consentimiento [29,30]. A su vez, parte de los pacientes se
decantan por este tipo de terapias como una opción temporal a la espera de la cirugía definitiva
[32].

Indicaciones preoperatorias: [29,31]

- La vía de administración del fármaco es intramuscular.

- Se utilizan jeringas de insulina de 1 mL con ajugas de calibre 30º.

- Se recomienda esterilizar previamente la zona a inyectar con antiséptico.

- Preferible aplicación de anestesia local para disminuir el dolor producido por la

infiltración del botox.

- Palpación de la musculatura a través de movimientos relajantes y en sonrisa para

asegurar la precisión de las inyecciones.

En relación con la dosis de inyección del fármaco, no existe aún un protocolo establecido que
determine una cantidad exacta, en función del grado de exposición gingival. Autores como
Mazzuco y Hexsel [32] proponen una dosis que oscila entre 2,5 U a 7,25 U, en relación al tipo

24


de sonrisa gingival. Suber et al.[31] determinan una media de 4-6 U y Sucupira y Abramovitz
[29] utilizan 2 U por cara.

Sucupira y Abramovitz recomiendan un punto de inyección localizado a 3-5 mm lateral del

ala nasal [29]. Suber et al proponen tres posibles puntos de inyección, formando un triángulo
inverso: 2 mm lateral al ala de la nariz, 2mm lateral a la primera inyección y una última 2 mm
inferior y localizada entre los dos primeros [31]. Mazzuco y Hexsel utilizan en el caso de la
sonrisa gingival anterior, una inyección, cuyo punto de aplicación se sitúa a 1 mm del pliegue
nasolabial, 1 cm lateral y por debajo del ala nasal [32]. No obstante, la técnica más reconocida
actualmente se denomina Técnica de “Yonsei point” (Figura 4). En esta técnica, el punto de
aplicación se localiza solapando los dos músculos con mayor implicación en la producción de
la sonrisa gingival: m. elevador del labio superior y m. elevador del labio superior y del ala
nasal [29]. Se ha demostrado, a su vez, la eficacia y efectividad en sus resultados [30].

Figura 4.- Técnica de “Yonsei Point”.[30]

La gran mayoría de pacientes, que han sido muestras de los estudios analizados, no presentan
ningún tipo de complicaciones, ni efectos secundarios. Solo alguno de ellos reporta molestias
leves en la zona de inyección y dificultad para hablar durante los primeros días [29-35].

Pese a ello, se pueden dar cierto tipo de complicaciones incluyendo las más usuales como
hematoma, dolor, infección en el punto de aplicación, sonrisa asimétrica, parálisis transitoria
del nervio, dificultad en el habla y masticación [34,35]. El exceso de administración podría
causar la caída o ptosis del labio superior por debajo del margen gingival, dando lugar a una
línea de sonrisa baja [29].

25


El periodo de mayor efectividad del tratamiento se observa, por consenso, entre la primera y
segunda semana, tras la aplicación del botox, manteniéndose incluso hasta 24 semanas post-
inyección [30]. No obstante, al tratarse de un terapia transitoria, su efecto se prolonga máximo
seis meses [33].
Existen estudios que demuestran un aumento en la duración del fármaco, tras inyecciones
repetidas de este, puesto que conducen a una atrofia parcial del músculo y dismunición de la
capacidad de contracción, incluso después de la desaparición del efecto del botox. [29]

A la hora de efectuar el retratamiento en el paciente, es importante asegurar que se ha producido

la desaparición de los efectos del fármaco, para evitar la formación de anticuerpos
neutralizantes que conduzcan a resultados decepcionantes en un futuro.[29].

Por último, se puede concluir que tras el análisis exhaustivo de las publicaciones seleccionadas
como objeto de estudio, muestran el tratamiento de sonrisa gingival con toxina botulínica como
una terapia segura, eficaz y mínimamente invasiva que puede mejorar significativamente la
estética de la sonrisa, confianza y satisfacción del paciente.

26


 7.Conclusiones.

En relación con lo documentado y detallado en este trabajo podemos finalizar con las
siguientes conclusiones :

1. La toxina botulínica de la que deriva el Botox® ha demostrado ser una opción de

tratamiento segura, eficaz y mínimamente invasiva, que puede mejorar la estética de la
sonrisa gingival y la satisfacción del paciente en casos de hiperactividad de la
musculatura labial superior o como complemento/ alternativa a otro tipo de tratamiento.

2. Actualmente, no existe un protocolo estandarizado sobre la dosis de administración de

Botox®. Sin embargo, un enfoque seguro consiste en administrar dosis bajas de toxina
botulínica inicialmente con un retoque posterior cuando se requiera.

3. La inyección de Botox® debe ser aplicada por un especialista, conocedor de la

anatomía muscular peribucal. El punto de aplicación que ha resultado ser más aceptado
por parte de los profesionales es el Punto de Yonsei, situado en el centro del ángulo
formado por los dos músculos con mayor implicación en la sonrisa gingival: elevador
del labio superior, elevador del labio superior y ala nasal.

4. La efectividad máxima del Botox® se presenta a las dos semanas post-inyección,

perdurando hasta una media de cuatro a seis meses, donde comienzan a aparecer
recidivas. A pesar de su efecto transitorio, es una opción de tratamiento altamente
demandada por los pacientes, puesto que manifiesta un período de recuperación rápido
y escasas complicaciones en relación a otros tratamientos invasivos.

27


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