TECNICAS PREPROTESICAS

VESTIBULOPLASTIA: instrumental básico de cirugía oral

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: Su fin es aumentar retención de la placa, en implantología

busca corregir ausencia de encía queratinizada como para permitir emergencia adecuada de los
implantes, más común en mandíbula que pueden ser por atrofia, ablación de quistes o tumores.
Generalmente se acompaña de injertos epitomizados obtenidos de mucosa palatina.

TECNICA Qx

1er PASO, toma de injerto. Bajo anestesia local se toma injerto de espesor total del paladar con bisturí
de radiofrecuencia, uno a cada lado de línea media, zona donante taponear con hemostático para su
cicatrización por segunda intensión.

2do PASO, preparación de lecho receptor. Incisión central con descarga lateral, liberando mucosa
alveolar atrófica realizando incisión supraperiostica y una pequeña vestibuloplastia, suturando mucosa
alveolar vestibular al periostio del nuevo fondo del vestíbulo con Vicryl.

3er PASO, colocación de injerto. Ambos injertos se suturarán con puntos sueltos sobre reborde
alveolar, a los dos meses se aprecia banda de mucosa queratinizada y se puede realizar implantes.
TECNICA DE PRESERVACION DE ALVEOLO POSTEXODONCIA, instrumental básico de cirugía

Indicado tras extracción dental en la zona en que se planifica implante debe ser preservativo para mejor
resultado estético. En caso de haber destrucción ósea se deberá optar por regeneración tisular guiada o
injerto onlay.

Implante diferido. Se obtiene en aproximadamente 3 meses una óptima regeneración ósea en caso de
corticales aptas, es aconsejado usar materiales como; PRP, hidroxiapatita, hueso autólogo o heterólogo,
por el principio de mínima distorsión de encía.

Implante inmediato. Previo análisis de corticales las cuales deben ser adecuadas, y se tomara en cuanta
las dimensiones del implante con relación al alveolo.

TECNICA Qx.

Implante en una fase. Se realiza extracción atraumática, localizando el implante en eje adecuado para
su posterior rellenado en contornos del implante con injerto autólogo del resto óseo del mismo resto de
perforación o otra zona, se colocará pilar transepitelial y sutura 5/0.

Implante en dos fases. Es preciso realizar con cierre del orificio alveolar para contener material de
injerto mediante colgajo (en sector anterior mucosa vestibular no permite buen resultado estético por lo
que se usara injerto palatino)

LATERALIZACION DEL NERVIO DENTARIO

INSTRUMENTAL. Bisturí #15, periostotomo, separadores de Langenbeck, fresas para micromotor,

escoplo y martillo, curetas de Black, Microscopio Qx, sutura Nilón 5/0 TB10.

Técnica indicada en excesiva reabsorción en los sectores posteriores mandibulares,

determinándose como altura insuficiente para implante. Se priorizará otras técnicas las
cuales presentan frente anterior.

Se distinguen dos de reposición del nervio dentario: cuando movilización e

identificación se realiza a través de N. Mentoniano (transposición). Cuando se desplaza
nervio a través de ventana posterior a orificio (lateralización) es la de elección por
menor daño al nervio además que permite colocación de implantes largos y
bicorticales, buena predicción de implante y disminuye trastornos funcionales.

Lo más común es tener que reponer premolares y 1er molar para lo que se necesitara 2
implantes además en la mayoría de casos se realizara bilateralmente.

TECNICA Qx. 1er PASO. ANESTESIA. Sera local, troncular, bucal y complemento lingual

2do PASO. incisión y exposición de zona. con bisturí se realiza incisión crestal con dos descargas
laterales, la mas anterior por distal de la papila de ultimo diente generalmente canino. Con
periostotomo se levanta colgajo exponiendo N. mentoniano y cara lateral mandibular hasta basal.

3er paso apertura de ventana ósea. Se perforará con la fresa la

cortical marcando limites de la ventana que se retirara, preservando
emergencia del N. mentoniano, con misma fresa se unirán puntos, y se utilizara escoplos de 4-6 mm,
retirar ventana, preservando en suero fisiológico.

4to PASO. localización y lateralización de nervio. con las curetas de black y microscopio se retirará
trabéculas óseas para encontrar el nervio dentario. Es posible tener dificultad en encontrar nervio en
huesos corticalizados. Es necesario eliminar todo el canal óseo por el que discurre el nervio para que
trayecto liberado sea la mayor longitud. Luego se desplazará nervio fuera del canal.

5to PASO colocación de implantes. Se deberá colocar 2 implantes en posición del 1er premolar y molar,
utilizando guía para emergencias adecuadas para futura prótesis
buscando estética y función. Esta distribución mantiene intacta
emergencia de N. mentoniano ya que transposición aumenta
riesgo de alteración nerviosa, solo implante a nivel de 1er molar
permite menos distracción del nervio el cual se protege durante el
fresado con cureta de Black. Estudios demuestran que el contacto
del implante con nervio no genera alteraciones funcionales
creando lamina osea entre ambos.

PASO 6 reposición de ventana ósea. Con fresa se rebaja la cara

interna del fragmento óseo que se ha retirado para que no ejerza presión sobre nervio para recolocarlo
en posición, no es necesario material de osteosíntesis ya que por presión de tejidos blandos cicatrizara
en posición.

Paso 7 sutura. Nilón 5/0, y retiro a los 10 días.

Paso 8 elaboración de prótesis. Es recomendado

hacerlo en 2 fases, procediendo segunda cirugía a
los 4 meses. En TC se controlará trayecto del
nervio.

CUIDADOS POSTOEPERATORIOS. Antibiotico y

antinflamatorio, generalmente presentaran
hipoestesia en zona mentoniana, con
recuperacion progresiva, es raro que se prolonge
mas de 6 meses.

Complicaciones. Alteraciones neurosensoriales en mentoniano, parestesia dolorosa, perdida de

implantes y Fx ded mandibula.

ALTERNATIVAS A LA TECNICA. En altura osea insuficientes en extremos libres mandibulares:

 Implantes cortos
 Aumento de reborde mediante regeneracion tisular guiada que requiere contension rigida como
mallas de titaneo, se requiere la extraccion de esta al momento de implantes dentales ppr lo
que aumenta timepos Qx
 Aumento oseo vertical onlay autologos (del menton) injertos en inlay.
  Extraccion de frente anterior de corticalizacion interforaminales diente debe estar en perfecta
condicion por lo contrario generara periodontitis, prefiriendose extraccion de pieza e
implantacion dental.

TECNICAS DE REGENERACION OSEA GUIADA

Regeneración ósea guiada (RTG) permite regeneración de tejido adyacente de diferente estirpe (con
diferente comportamiento biológico) sin interferir entre si gracias a una barrera que separa ambos.
Regeneración ósea guiada (ROG) consiste en aplicar este concepto a tejido óseo y el tejido a obstaculizar
es la mucosa (con proliferación ósea más rápida) la barrera será la membrana en cualquier presentación,
espacio necesario para regeneración lo provee un microtornillo que mantiene membrana en su lugar, en
implante mantiene altura o anchura o propio injerto. Sutura sin tensión para evitar dehiscencia.

INTRUMENTAL. Bisturí #15-12 y/o 15C (por espacio de área receptora y trabajo), Periostotomo tipo
Freer, Molt-10 o Molt Buser, Recipientes para membrana e injerto óseo (uno para cada uno), Tijeras
curvas (para membrana) Tijera fuerte (si es membrana de titanio), Pinza sin dientes para manipular
membrana,
Curetas de
periodoncia
para raspado y alisado radicular, Material de Cx básico (pinzas con dientes, porta agujas, mango de
bisturí, tijera, sutura), Hueso en el que la imagen se ve los distintos tipos, siendo el autólogo el de
elección.

Membranas:

Para PRP: centrifuga y kits de obtención de plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) de un solo uso
de sistema cerrado (extracción de sangre y posterior extracción de concentrado plasmático) para su uso
se tiene distintas formulaciones; liquido, coagulo, membrana, injerto.
INDICACIONES: Reparación de defectos óseos: fenestraciones, dehiscencias. Tx de alveolo
postextraccion o preservación del mismo, como objetivo la preservación de altura y anchura de cresta
ósea donde ira implante. Creación de hueso siendo más impredecible la vertical también se repara
horizontal.

TECNICA DE COLOCACION DE INJERTO Y MEMBRANA PARA REGENERACION OSEA GUIADA.

Fase preoperatoria: se eliminará toda superficie infectada con Tx periodontal o endodoncia, así como
dientes no tratables e higiene.

PASO 1: Diseño de colgajo. La vascularización es clave en este tratamiento por lo que se usara colgajo
de base trapezoidal, con extensión de 3-4 mm alejado de la zona a tratar y en caso de piezas adyacentes
se aconseja un diente de distancia, 1 o 2 descargas hacia bucal,
como objetivo la movilidad de tejido y poder suturar y que
cicatrice por primera intención.

Atención. 3 técnicas que ayudan a un cierre primario:

despegamiento amplio de colgajo, descargas en límites de incisión
e incisiones liberadoras en el periostio de la base del colgajo.

PASO 2: Incisión. Incisión cristal con bisturí #15 o 15C en

defecto de un solo diente, espesor total, mucoperiostico
en lado más palatino de cresta.

Atención. Se deja 1 a 2 mm de encía en zonas estéticas,

respetando papila adyacente. Al realizar liberadoras se
cuidará de no efectuar entre 1 y 2do premolar por donde
emerge el nervio mentoniano.

PASO 3: Preparación de zona receptora. Legrado de la zona, dejando zona sin restos de tejido fibroso o
granulación, es útil cureta de Molt-10 o aditamento para ultrasonidos.

PASO 4: Microperforaciones. Para mejorar aporte sanguíneo en área receptora. Con fresa muy fina
perforaremos por bucal hasta llegar a medula de hueso y nos damos cuenta que llegamos a través de un
sangrado más profuso.

PASO 5: Preparación del injerto. Previamente se mantendrá en suero salino, humedeciéndolo y en caso
de utilización con PRP en esta fase se usa fracción mas concentrada en plaquetas en sustitución a suero.

PASO 6: Preparación de la membrana. Se corta membrana adaptando al defecto o uso de plantillas

previas.

Atención. Membranas reabsorbibles de colágeno pierden rigidez al tener contacto con líquidos, por lo
que se posicionará sobre área receptora para darle forma directamente, y se volverá blanda al entrar en
contacto con sangre o saliva volviéndose difícil de modelar. Esto no ocurre con la no reabsorbible que
continúan manteniendo su rigidez. Membrana de titanio es moldeable con dedos y se corta con Kelly.

PASO 7: Colocación de membrana – injerto. Se estabilizará membrana antes de colocar injerto.

Membrana reabsorbible. Se estabiliza y fija por un extremo la cual será la mas alejada a la zona a
regenerar, cuando es por vestibular (mayoría de casos) se comenzará por la membrana bajo la mucosa
palatina o lingual, con membranas de colágeno basta con introducir y el otro extremo se fijará una vez
introducido el injerto utilizando chinchetas o microtornillos.

Membrana no reabsorbible: mas rígida que la anterior por lo que puede ser necesario punto de sutura
o chincheta para fijación inicial, asistente deberá mantener área libre de saliva o sangre. Una vez fijada
se colocará injerto óseo transportando con cucharilla o periostotomo. En caso de usar técnica con PRP
hueso es mas fácil de transportar pudiendo mover con pinza una vez colocado el hueso se cubre con
membrana y se fija con chinchetas o microtornillos. En preservación de alveolo puede no ser necesario.

PASO 8: Cierre. Se asegurará cierre por primera intención, para lo que se necesita una amplia disección
inicial para poder movilizar colgajos. Reposición del colgajo con desplazamiento coronal, pudiendo ser
necesarios algunos puntos horizontales o colchoneros para disminuir tensión además puntos simples.

Cuidados postoperatorios: medicación e higiene habitual de cirugía bucal y retiro de puntos a los 7-10
días. En caso de realizar en un segundo tiempo el implante se deberá esperar de 3-6 meses.

ALTERNATIVA: AUMENTO OSEO MEDIANTE TEC. DE PRP: Es la combinación de las tecnicas

anteriormente mencionadas, se trata de técnica autóloga, ya que utiliza la sangre del propio paciente
para ontencion del mismo. Esta técnica se basa en la capacidad de las plaquetas en liberar factores de
crecimiento que están dentro de sus granulos alfa tras ser previamente activados, teniendo como
facultades antiinflamatorias, antibióticas (algunas sepas), regenera tejidos implicados.

Técnica de Dr. Eduardo Anitua.

PASO 1. Extracción de sangre del Px. Cantidad depende de técnica usada, 36ml suele ser suficiente.

PASO 2. Centrifugado por gradiente. Se obtiene separación de componentes (eritrocitos, leucocitos y

plasma en el que se encuentran las plaquetas), siendo importante la separación de eritrocitos ya que
estos tienen componentes proinflamatorios.

Atención. No siempre se logra separar por lo que se realizara 10 minutos antes y se mezclara con el
hueso quedando embebido de PRGF más fácil de manejar utilizándose en vez de colágeno.

Alternativa. PRP una vez activado se puede usar como liquido irrigante.

PRP mejora calidad y rapidez de regeneración, disminuyendo complicaciones durante fase ROG y facilita
el manejo de injerto óseo cuando se mescla con PRGF.

ALTERNATIVA A TECNICA DE REGENERACION OSEA GUIADA

- Uso de implante extracortos 5 y 6mm, colocación de implantes cigomáticos y/o pterigoideos,

Distracción ósea y transposición del N. dentario los que tienen inconveniente de incremento de
tiempo de Tx y morbilidad Qx por lo que se usara en caso de necesidad únicamente.
 TECNICAS DE AUMENTO OSEO CON INJERTOS EN ONLAY
Injerto en sector estético. Reabsorción ósea
representa una dificultad para colocación de
implantes dentarios. Se considera que la
reabsorción en el maxilar es diferente en
anterior (principalmente en ancho) y posterior
(reabsorción es en altura debido a la presencia
del seno).

Se considerarán estos factores para colocación

de implantes, también línea de sonrisa, calidad
de tejido blando, dientes adyacentes y estado
de salud general.

Atención: Se deberá realizar TC principalmente en sector anterosuperior acompañado de una evaluación

facial, principalmente se verán defectos de altura en sector anterior.

INSTRUMENTAL: Despegador atraumático de papila, Periostotomo fino y de Prichard, Micromotor con

pieza de mano, Fresas redondas y brocas para microtornillos, Bisturí piezoeléctrico con inserto
específico para hueso cortical, Lápiz de grafito puro para marcar hueso, Escoplos para finalizar
osteotomía, Microtornillos para fijación de injertos, Membranas de colágeno, Chinchetas de fijación
para membranas de colágeno, Rascador de hueso (scraper), Biomaterial (hidroxiapatita).

Indicación: Tx de crestas alveolares menores a 1 y 3 mm, tramo edéntulo puede corresponder a uno o
varias piezas, en base a este se evaluará el volumen de injerto necesario a regenerar.

Contraindicaciones: 1) contraindicación medica por estado general de Px.

2) factores locales; ausencia de tejido blando en condiciones, interferencia dental antagonista.

Atención: importante evaluar alternativas y posibles complicaciones, mayor riesgo de fracaso en fijación
del injerto y sutura de lecho. Se tomará atención en el tipo de prótesis provisional que se utilizará y
evitar lesionar tejidos blandos los primeros días.

Atención: El objetivo será la reconstrucción alveolar para su posterior colocación exitosa del implante en
3 dimensiones del espacio.

TECNICAS BASICAS DE INJERTO EN ONLAY EN SECTOR ANTERIOR

PASO 1, Evaluación de la zona receptora. Se descarta contraindicaciones a la realización de injerto,

como intolerancia a fármacos, toma de bifosfonatos, estado de tejido blando, posible trauma en la zona
por dientes antagonistas, necesidad de cortar póntico.

PASO 2, Colgajo mucoperiostico. De espesor total para exponer el defecto mucoperiostico, se realizará
un amplio colgajo con liberadoras mas periostio para permitir mayor movilidad del colgajo, se podrá
usar plantilla para dimensión de corte, se usará tornillos para su correcta fijación del injerto.

PASO 3, Zona dadora. Se obtendrá con piezoeléctrico y cierre con planos, son frecuentes la rama
mandibular, sínfisis mentoniana, cresta iliaca y calota craneal o aloinjerto cortical. Es mejor el aloinjerto
que auto injerto en: reducción de tiempo quirúrgico, menos malestar y morbilidad.

Cuidados postoperatorios. Se recomienda provisorio tipo Maryland, en caso de usar PR indicar no

utilizar durante 48 hrs. Medicación postquirúrgica oral común, higiene con clorhexidina, retiro de puntos
a los 15 días y Rx de control, TC a los 4 meses para planificar implante.

Alternativas a la técnica. - Regeneración ósea guiada (ROG) con membrana + injerto particulado y
reconstrucción tridimensional del defecto óseo. – Exposición con dilatadores: cresta alveolar con
mínimas dimensiones de 2,5-3 mm de ancho vestibulolingual permitiendo expansión con dilatadores y
de 3-4 mm, expansión segmentaria colocando implantes en el mismo procedimiento. – Reconstrucción
ósea simultánea a colocación de implante: se colocará el implante en posición ideal desde punto de vista
prostodoncico, aun que se produzca una fenestración o dehiscencia en cortical ósea. Área atrófica se
reconstruye simultáneamente mediante ROG + membrana e injerto óseo, para un buen resultado como
mínimo se requiere 4mm.

Complicaciones. – indicación correcta del caso, TC obligado, tejido blando de calidad. – evitar
complicaciones durante cirugía: incisión bien dimensionada, liberación perióstica, bisturí eléctrico para
toma de injerto, fijación estable de injerto, osteoplastia de injerto por decúbito en los cantos, cobertura
de injerto con membrana de colágeno, sutura sin tensión 5/0. – Evita complicaciones postoperatorias:
adecuado manejo de provisional, instrucción correcta de medicación, controles para evaluar sutura.
Atención. Manejo de prótesis provisional es primordial y medicación.

INJERTOS EN ONLAY EN SECTORES POSTERIORES. La pérdida dental posterior es frecuente y se deberán

descartar: 1) Hueso mandibular corresponde a un tipo 2 o 3 de LEKHOM Y ZARB, con hueso cortical
generalmente grueso con escasa celularidad. En maxilar generalmente es tipo 4. 2) vascularización
precaria en mandíbula de dos fuentes, endostal y periostal por difusión desde periostio. 3) se cuidará en
inferior el N. dentario inferior y en maxilar los senos maxilares.

Desde punto de vista funcional se trata de una zona con alta demanda en la que reciben cargas oclusales
de 390-880N.

INSTRUMENTAL: Bisturí #15, Despegador, Recolector óseo tipo recolector de hueso (safescraper), Fresa
fina, Sutura reabsorbible 5/0, Hueso bovino particulado inorgánico esponjoso, Kit de chinchetas.

Indicaciones: Defectos moderados verticales y horizontales. En superior en muchos casos se acompaña

con elevación sinusal.

Contraindicaciones: Contraindicaciones medicas generales o locales (radioterapia), defectos de tejidos

blandos.

TECNICA BASICA; Modificación descrita por Carlo Tinti y Simion.

PASO 1. Incisión. Paracrestal vestibular que abarque bien el defecto. Se evitará que incisión llegue al
surco crevicular de los dientes adyacentes si los hay.

PASO 2. Abordaje. Despegamiento mucoperiostico, localizado y preservando N. mentoniano. Lo

suficientemente amplio para albergar material de injerto, pero no más agresivo.

PASO 3. Obtención del relleno. De hueso autólogo mediante un raspado de la región más posterior a
área expuesta.

PASO 4. Microperforaciones. Perforación de cortical ósea con fresa fina.

PASO 5 Prefijación de la membrana. Membrana de PTFE con refuerzo de titanio y fijación en el punto
más distal mediante chincheta.

PASO 6 Relleno final. Mezcla de biomaterial y hueso autólogo de 80:20.

PASO 7. Inserción de relleno. Introducir material de injerto bajo la membrana hasta suficiente
compactación.

PASO 8 Fijación final. Fijaremos el resto de la membrana con chinchetas aprox. 3 puntos de fijación.

PASO 9. Limpieza final. Lavado a presión con suero y final con clorhexidina.

PASO 10. Cierre. Sutura continua con monofilamento reabsorbible, no es necesario incisiones de
descarga del periostio.

PASO. 11 control. Correcta adaptación de la membrana de cobertura del injerto evitando exposición

Durante intervención que no debe durar más de 10 a 15 min. No se dejará ingresar saliva al lecho ni se
dejará cerrar la boca al paciente. A los 5 meses se permite colocación de implante.
Atención: Es clave el manejo de tejido blando, se debe realizar una amplia disección y sin tensión,
evitado exposición de la membrana.

Alternativas a la técnica. Injerto en bloque, en defectos óseos muy graves y técnica de lateralización del
nervio indicado en exposición del mismo creando limitación para implante.

Cuidados postoperatorios. Pauta antibiótica y antiinflamatoria estándar de cirugía oral, hielo local las 48
hrs, no usar gasa compresiva si no se usara abierta y sin ejercer fuerza, No se puede usar prótesis
provisorias durante 6 meses y en maxilar se usará con apoyo palatino retirando faldón vestibular.

Complicaciones. Edema y equimosis postoperatoria. Constantes en este tipo de procedimientos por lo

que se debe advertir, Hematoma. Menos frecuente y se relaciona a un desprendimiento perióstico
excesivo, Exposición de membrana. Generalmente tardía y si es más de 4 semanas se retirará y se deja
injerto si no muestra signos de infección, Infección, Hipoestesia transitoria o definitiva de nervio
mentoniano. Por excesiva compresión del nervio, se debe evitar introducir separador entre colgajo y
hueso.

TECNICAS DE AUMENTO OSEO CON INJERTO EN INLAY Y DISTRACCION ALVEOLAR

Injertos en inlay (interposicional o en sándwich) y distracción se emplean para aumento óseo alveolar en
sentido vertical, al ser técnicas de colgajo óseo vascularizado, ofrece ventaja de mayor ganancia ósea
con menos reabsorción, menor tasa de
dehiscencia. Ambas técnicas conllevan
osteotomías mientras en INLAY se realiza
en el mismo tiempo quirúrgico en la
técnica de DISTRACCION se coloca
dispositivo el cual expande hueso
paulatinamente.

INSTRUMENTAL: Motor piezoeléctrico,

Sierra reciprocante o sagital, Periostotomo, Escoplo, Separadores, Dispositivo distractor.

INDICACIONES: Mayormente aplicado en postero mandibular y anteromaxilar, ambas

técnicas (inlay y distracción) comparten indicaciones, aunque distracción es más útil en
déficit de tejido blando (cicatrizal o avascular).

En comparación con la técnica onlay la inlay tiene propiedades vasculares presentando

menor reabsorción, consiguiendo hasta 10mm de aumento vertical siendo en la mayoría
de casos de 5-6mm suficiente para un implante.
Para reabsorciones horizontales nos sirve la distracción, pero como primera opción se usará onlay.

CONTRAINDICACIONES: - No es posible realizar osteotomía horizontal si remanente es menor a 4-6 mm,

Tampoco es posible en caso de insuficiente altura interoclusal que no permite alojar prótesis.

TECNICA QUIRURGICA: Sector posterior de la mandíbula; como objetivo tenemos alcanzar un reborde
alveolar adecuado (10mm de altura por encima del canal dentario y al menos 6mm de ancho), con
inclinación anteroposterior correcta con distancia interoclusal para rehabilitación con implantes.

PASO 1. Anestesia. Generalmente sedación intravenosa es aconsejable, en caso de realizar más

procedimientos es posible usar general, solo en segmentos de 1 o 2 dientes anestesia local.

PASO 2. Incisión y disección. Se realiza incisión de 2-3 cm en fondo de vestíbulo inferior, en región
posterior se evitará el nervio mentoniano, realizando incisión por detrás con curva en parte distal. Se
diseca el colgajo vestibular hasta alcanzar hueso, realizando disección subperióstica hasta reborde de la
cresta sin disecar el periostio lingual por que disminuirá vascularización del colgajo lingual.

PASO 3. Osteotomía. Se requiere 5-6 mm de hueso por encima del canal dentario, ya que con menos
hueso puede reabsorberse, con más riesgo de lesión nerviosa generalmente con piezoeléctrico.

Alternativa. Este colgajo puede aumentar el volumen de hueso crestal realizando una osteotomía
oblicua en sentido anteroposterior, en lugar de horizontal, también pudiéndose desplazar horizontal o
tallo verde en tabla lingual para aumento de tabla vestibular.

Diseño de osteotomía puede ser rectangular o trapezoidal, horizontal es paralela al canal dentario, 1-
2mm por encima. Osteotomías verticales son rectas u oblicuas (generalmente tramos edéntulos). Se
puede utilizar sierra sagital o reciprocante, pero facilita hacerlo con piezoeléctrico. Es más difícil
osteotomía de tabla lingual y finalizar con escoplo. Una vez producida la Fx del fragmento óseo se
elevará con escoplo para introducir injerto.

PASO 4. Injerto. Pueden utilizarse injertos autólogos (de cresta iliaca, cresta oblicua externa de
mandíbula o rama mandibular), homólogos o sintéticos, más facilidad cuando es en bloque por lo que
son más recomendables. Se puede cubrir injerto por vestibular y lingual.
PASO 5. Osteosíntesis. No todos los bloques necesitan OST ya que muchas veces se ejerce presión con
el lecho, cuando eso no se consigue utilizaremos mini placas con tornillos de 1-1,5 mm, también fijación
se usa para modificar inclinación y posición del segmento superior.

PASO 6. Cierre de heridas. Deberá ser sin tensión y con sutura reabsorbible en un solo plano.
Emplearemos medicación habitual para cirugía oral (antibiótico, corticoide, analgésico) e higiene.
Control con Rx panorámico, pudiéndose colocar implante a los 4 a 6 meses.

MAXILAR: Sera igual que en mandíbula sin limitación de canal dentario, incisión también será alejándose
de la cresta alveolar para efectuar cierre sin tensión con encía preservada. Osteotomía debe ser a altura
de preservación de 5-6 mm de reborde oclusal.

Alternativa: injerto en inlay asociado a osteotomía de Lefort 1

COLOCACION DE DISPOSITIVO DISTRACTOR: Existen programas

que planifican la osteotomía la cual es controversial por la
fuerza ejercida muscular y fibrosis palatina.

Mandíbula. Distractores pueden ser intraóseos (colocación

similar a implantes) y yuxtaoseos (diseño fijo o modulares).
Técnica de implantación es similar a la de injerto de interposición con dos diferencias para evitar una
complicación grave que es la pérdida del vector de distracción.

Osteotomía debe ser vestibulolingual, para que obstaculice tracción del suelo de boca. Modificación de
Millesi describe osteotomía en “L” incompleta a distal, que ejerce un efecto de bisagra, previniendo
interferencia con piezas distales.

En osteotomías de grandes segmentos se usa 2 dispositivo, mejorando el control por lo que será una
osteotomía semieliptica.

Distractor será modelado buscando un vector de distracción adecuado evitando interferencia cono
arcada opuesta. Es muy importante comprobar ausencia de interferencias, también se controlará vector
con dispositivos elásticos y protésicos.

MAXILAR. La principal consideración será con los senos paranasales, hueso basal debe tener un grosor
mínimo para reducir el riesgo de Fx de dicho segmento y su desplazamiento hacia fosa nasal o seno.

Resistencia de mucosa palatina hace que se deba revisar a detalle el segmento distraído con riesgo
moverse hacia palatino, por lo que se moldeara bien el distractor, podríamos usar abordaje palatino e
incluso implante precozmente manteniendo distracción.

PROTOCOLO EN DISTRACCION. Tras 5-7 días de Cx se activará distractor a una velocidad de 0,6 y
1,2mm/día, también utilizado protocolo de 3 días de activación y 1 de contracción mejorando el callo.

Una vez alcanzado el objetivo comenzamos fase de consolidación por 12 semanas en lo que ya se puede
instalar los implantes en hueso prístino (hueso de misma pureza que antes)

Complicaciones. Complicaciones son similares en ambas técnicas, lesión del N. dentario inferior, Fx
mandibular, Dehiscencias de heridas; es más común en la técnica inlay ya que se extiende
inmediatamente la mucosa, en caso de darse en distracción se deberá disminuir fuerzas.
Postoperatorio tardío, desviación de fragmento óseo por mala planificación o manejo.

TECNICAS DE INJERTO OSEO EN EL SENO MAXILAR Y EL SUELO NASAL

INJERTO OSEO DEL SENO MAXILAR. Instrumental; Bisturí, motor y pieza de mano, despegadores
angulados específicos, Fresas de carburo de tungsteno y diamante 1,8 y 2,9 - 3,0mm.

Indicaciones fundamentales de injerto óseo (IOS), es la reconstrucción ósea en altura del sector maxilar
para futura rehabilitación con implantes.

Técnica quirúrgica. Estudios preoperatorios: exploración clínica valorando, panorámica y TC.

Procedimiento. Abordaje por la pared lateral maxilar (ANTROSTOMIA) y la elevación de membrana

sinusal de las paredes óseas.

Alternativa. Desde cresta alveolar, mediante

osteotomos expansores progresivos son usadas cuando
solo se requiere 2-3 mm.

PASO 1. Incisión. Debe estar condicionado por

antrostomia. Incisión crestal levemente palatalizada es
la mas adecuada, de espesor total y se cuidara lesión
del N. infraorbitario.
Atención. Siempre se debe realizaran incisiones periósticas liberadoras. PASO
2. Antrostomia. Puede realizarse con osteoplastia u osteotomía de pared lateral. Atención.
Es más recomendado osteotomía. Diseño de la
ventana debe ser curvo adaptándose mejor y protegiendo membrana, es recomendado usar fresa de
diamante y como opción tenemos el piezoeléctrico con leve riesgo de perforación de membrana y
trabajo lento. PASO 3. Disección
de la membrana sinusal de Schneider. Se realiza con despegadores romos con angulación o
piezoeléctrico. Atención. Se liberará
membrana hasta conseguir dimensión vertical de implantes. También se tomarán en cuenta los tabiques
intrasinusales de Underwood ya que la membrana es más fina en esa zona. Atención. Px fumadores
presentan membrana más frágil y atrófica. PASO 4. Inserción y
colocación del injerto óseo particulado. Se coloca con compactador o cucharetas, injerto puede estar
húmedo o seco y se recomienda no compactar demasiado para coagulo formación.
Alternativa. En caso de implantación simultanea se introduce parte de injerto en porción
anteroposterior y palatina del seno antes de implante y conseguir mejor rellenado.
PASO 5. Colocación de membrana de barrera. Membrana es utilizada para evitar migración de células
de tejido conectivo no osteogénicas y reparan perforaciones de membrana sinusal.
PASO 6. Colocación de los implantes. Estabilidad de estos es primordial lo que será uso criterio para
simultaneo o diferido.
PASO 7. Sutura. Realizar mayor despegamiento o incisiones periósticas si son necesarios.

Cuidados postoperatorios. Higiene, evitar maniobras de Valsalva, hielo local y evitar Tx de la zona.
antibioticoterapia profiláctica de amplio espectro, uso de clorhexidina y descongestionantes nasales.

Complicaciones. Perforación de membrana de Schneider. Es la complicación más común y no

representa un riesgo alto para el fracaso del Tx, a no ser que sea una extensa perforación. Su solución es
con membrana de colágeno reabsorbible.

Sinusitis maxilar. Puede ocurrir al ocluir complejo osteomeatal cuando este presenta un
estrechamiento, mucocele, quiste de retención y engrosamiento de membrana, sin embargo, IOS puede
mejorar drenaje al elevarlo hacia ostium.

Necrosis ósea avascular y comunicación orosinusal. Laceración del colgajo mucoreiostico podría
provocar comunicación oroantral por lo que se tomaran cuidados con este.

INJERTO OSEO NASAL. Indicado para grandes rehabilitaciones con atrofias y puede ser acompañada con
elevación de senos maxilares dando mejor condición al implante.

TECNICA Qx. Estudios preoperatorios. Técnica de elevación de fosas nasales requiere una localización
exacta de inserción del tabique y altura del cornete inferior y limitaciones.

Procedimiento. Abordaje dependerá de la altura residual de la apófisis alveolar del maxilar y si se

realizara otras técnicas como elevación de seno. En altura residual menor a 3mm,
abordaje será una ventana mixta nasosinusal de forma elíptica En altura residual mayor a
3mm, abordaje nasal puede realizarse mediante
disección de apertura piriforme, ya que altura ósea
permite contención del injerto. PASO 1.
Incisión. En técnica única será crestal de canino a canino,
con descargas distales cortas. Se intentará un plano único
de mesial a distal. PASO 2. Ventana ósea.
Pude ser lateral en atrofias graves o si hueso residual lo
permite. Técnica es similar a elevación de seno maxilar, el diseño de osteotomía será triangular con base
hacia apertura piriforme, redondeando vértices.
PASO 3. Disección de la membrana nasal. En limite medial se respetará inserción al tabique, en limite
posterior recordar que no hay pared, límite superior será el tabique inferior el cual se pude luxar para
mayor elevación.
PASO 4. Inserción y colocación del injerto óseo particulado. Sera lento y limitado por mucosa nasal, la
cual por compresión de este se ira consiguiendo elevación, se recomienda particulada pequeña al inicio
en zona de tabique la cual elevará membrana y poder colocar el resto de injerto y será en menor
cantidad que en seno maxilar.
PASO 5. Membrana de barrera. Similar a la utilizada en técnica de elevación de seno.

Complicaciones. Perforación de membrana nasal. Es infrecuente y su solución será con membrana de

colágeno intranasal o sutura directa de mucosa.

Fx. De base nasal. Puede producirse en Px con atrofias extremas, generalmente con elevación sinusal e
implantes inmediatos.

Necrosis ósea avascular y comunicación oronasal. Se evitará un mal diseño de colgajo, excesiva
compactación de injerto, ventanas grandes e implantes con torque elevado.
 TECNICAS DE EXPASION TRANSVERSAL DEL REBORDE ALVEOLAR
Se instaura Tx en casos; atrofia postexodoncia, por enfermedad periodontal, Tx y reabsorciones
congénitas, muchas veces no pudiéndose colocar un implante o en caso de implantar tener alto riesgo
de fracaso por lo que se debe planificar un plan que comience con la reconstrucción de hueso y tejidos
blandos perdidos. Estas técnicas no remplazan los injertos óseos o de tejido blando si no que
acompañan. Considerando que como mínimo debemos tener 1mm de hueso alrededor del implante, si
implante estándar tiene diámetro de 3,75mm, se necesitaría una cresta de al menos 5,75mm, para
instalar la fijación y mantener ese mínimo de 1mm en las superficies, idealmente es 2mm en vestibular
principalmente en zonas estéticas.

Diagnostico. Estudio clínico radiográfico, con CBCT en la cual observaremos; 1) magnitud de ancho óseo,
debe ser mínimamente de 2,5-3 mm de ancho vestibulolingual para poder hacer expansión con
dilatadores y 3-4 mm para expansión segmentaria. 2) Existencia de hueso medular entre lamina cortical
vestibular y lingual. 3) Forma del reborde alveolar edéntulo y dirección ideal del implante.

Instrumental. Expansores de crestas con dilatadores roscados: material de anestesia local, Bisturí #15,
Pieza de Adson fina con dientes, despegador atraumático de papilas, Periostotomo fino, Separador de
Minnesota y Farabeuf, Micromotor con pieza de mano de implantes, Lápiz de grafito puro para marcar
el hueso, Fresa de inicio lanceolado, Indicador de dirección, Fresa cilíndrica de 1,8 mm de diámetro,
fresa de Lindemann para contraangulo y fresa transportadora de implantes, Juego de dilatadores
roscados, Caja de instrumental de implantes, Implantes, Jeringa y aguja para irrigar con suero, Tijera,
Portaagujas fino y sutura monofilamento 5/0 y 6/0.

TECNICA DE DESDOBLAMIENTO DE CRESTA (SPLINT CREST, BOOK BONE FLAP). También se necesitará
piezoeléctrico con insertos de corte fino, escoplos afilados.
Indicaciones. Tx de cresta alveolar estrecha, con dimensión mínima de 3 y 5mm, se debe tener hueso
medular entre laminas corticales vestibular y lingual en CBCT y con aptas medidas tridimensionalmente.

Contraindicaciones. Cresta alveolar con dimensión mínima de ancho inferior a 2,5-3mm reconstruir con
injertos óseos, ausencia de hueso medular en CBCT obliga reconstrucción con injerto y implante en un
segundo tiempo, forma anormal alveolar que impida implantación tridimensional, imposibilidad de
ganar altura.

Atención. Se debe colocar implante en una posición correcta tridimensionalmente con el fin de una
rehabilitación correcta estética y funcional.

TECNICA QUIRURGICA: expansión de crestas estrechas con dilatadores roscados crecientes.

PASO 1. Anestesia. Campo estéril, anestesia locoregional con articaina y adrenalina 1:100.000.

PASO 2. Incisión y despegamiento. Incisión crestal con liberadoras, mínimo un diente de distancia de
zona de trabajo, será mucoperiostico periostio incisión en base del colgajo y una disección
supraperiostica roma a través de dicho corte perióstico.

PASO 3. Marcado de la localización del implante. Marcado con grafito de posición ideal de implante con
ayuda de una guía, marcado de localización de implante con fresa lanceolada, se hace cerrar boca a Px
para ver relación del indicador con la dentición antagonista.

PASO 4. Expansión de cresta. Se usa fresa cilíndrica muy fina para la osteotomía inicial del lecho de
implante para la longitud adecuada. Expansión de cresta con dilatador #1, con velocidad máxima de 40
rpm, Rx de control. Se pasará al dilatador 2 y evaluará el tercero o uso de implante para expansión final,
con fresa de avellanado a 40 rpm se prepara lecho donde asienta la cabeza de implante, a profundidad
elegida con respecto a línea amelocementaria de dientes vecinos.
PASO 5. Colocación del implante. Se coloca implante en posición adecuada. Se retira transportador de
implante, perfilaremos hueso crestal con fresa perfiladora, colocamos tornillo de cierre (implante en 2
fases quirúrgicas) o pilar de cicatrización (1 sola fase).
PASO 6. Injerto óseo. Se coloca hueso particulado por encima de zona expandida, para ensanchar
lamina cortical, se coloca y fija membrana de titanio.
PASO 7. Injerto de tejido blando. se coloca y sutura alrededor del pilar de cicatrización o vestibular.
PASO 8. Sutura y Rx. Se sutura con 5/0 sin tensión, lavado y periapical.
PASO 9. Comprobación de osteointegración. Tras meses se observará este.

TECNICA DE DESDOBLAMIENTO DE CRESTA

PASO 1. Incisión y despegamiento. Incisión ligeramente palatinizada, despegar solo crestal sin
desperiostizar vestíbulo, solo se levantará lo necesario para ver ancho de cresta y planificar osteotomía.
Atención: En splint crest es ideal no desperiostizar al segmento óseo expandido, realizar colgajo
osteomucoperiostico (book bone flap), en todo momento se tendrá cobertura mucoperiostica.
PASO 2. Desdoblamiento de cresta. Osteotomía en cresta con piezoeléctrica sierra fina (contraangulado
o afilado) manteniendo grosor mínimo de palatino a lingual de 2 mm, realizando 2 osteotomías
verticales vestibulares, medial y distal respectivamente, a ciegas extendiéndose hasta 10 mm,
profundizando nivel cortical manteniendo 1,5mm de espacio periodontal de dientes adyacentes, con
escoplo separamos fragmento óseo vestibular osteotomizado Fx en tallo verde pivotada a hueso basal,
como libro.
PASO 3. Colocación de implantes e injertos. Se puede crear espacio de 4mm en el que se puede colocar
implantes o esperar 4 meses. En casos que hueso vestibular es menor a 2 mm es mejor un segundo
tiempo. Es muy favorable un injerto óseo en corticales vitales.
PASO 4. Sutura y Rx. Con monofilamento y control Rx, a los 4 meses un control y colocación de
moldeadores gingivales.

Alternativas a la técnica. En casos de atrofia vestíbulo lingual con cresta de 3-5 mm las alternativas son:
- Colocación de injerto y segundo tiempo Qx para el implante.
- Reconstrucción ósea simultánea a implante, se colocará implante en correcta posición aun que
produzca fenestración o dehiscencia ósea y se reconstruirá esa área con injerto y membrana.
– Cresta puede ser expandida con osteotomos o dilatadores roscados, también injerto óseo.
Atención: Es importante la utilización de injertos óseos (previos o simultáneos) en crestas de 2,5-3 mm.

Cuidados postoperatorios. Desgaste de prótesis removible para eliminar contacto, 15 días después
revisión y retiro de puntos, control a los 3 meses y ver osteointegración, controles Rx constantes.

Complicaciones intraoperatorias. Microfractura ósea, sumergir implante con regeneración la indicación

en este caso es retirar implante y abortar procedimiento. Postoperatorias tempranas. Sangrado
postoperatorio, hematoma, infección, dehiscencia, reducción de altura en papilas. Postoperatorias
tardías. Recesión gingival, malposición del implante, ausencia de integración implantaría, Fx de implante
por sobrecarga, periimplantitis, el más común es la reabsorción de la tabla por desvitalización (splint)
 TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN MAXILAR MEDIANTE OSTEOTOMÍA LEFORT 1 E INJERTO
INLAY.
Se realiza para tener un volumen adecuado para futuro implante y lo más importante, restituir
dimensión facial vertical proyectando tercio medio, logrando estética, fonética y función.
Instrumental: sierra reciprocante, periostotomo ancho y de molt, escoplos de Pterigoides, osteotomo
nasal ranurado, escoplo romo, gubia, miniplacas y tornillos, extracción de injerto iliaco: valva de Doyen,
escoplo recto ancho, escoplo curvo, sierra oscilante, cucharilla de Volkman.
Indicaciones: para atrofias graves del maxilar superior, clase 5 y 6 de Cawood y Howell. Se observa una
perdida ósea hasta basal produciendo relación intermaxilar inversa o síndrome de Kelly y colapso
vertical del maxilar. También hipoplasia maxilar previas a perdida dental, condicionando clase 3
esqueletal agravándose con edentulismo. Esta técnica corrige: altura esqueletal, normaliza clase oclusal,
revierte ptosis de tejido blando de tercio medio facial, mejora aspecto, facilita diseño protésico más
funcional.
Contraindicaciones. Px con edad avanzada, grandes fumadores, asociados a comorbilidades, clases 4 de
Cawood y Howell o filo de cuchillo donde se prefiere injerto sobre maxilar.
Técnica Qx. Estudio preoperatorio. Generalmente Px usa prótesis completa en oclusión borde a borde.
Es importante mandíbula con dientes estables (naturales o implantes) ya que nos servirán de referencia.
Fotos intra y extraorales, modelos de escayola para montaje de articulador, férula acrílica para la altura,
sobremordida deseada, soporte labial, exposición de incisivos, línea de sonrisa y plano oclusal adecuado,
férula con marcas radiopacas a nivel de inserción de implantes para la planificación en software. TC con
férula y registro de mordida para valorar hueso basal existente, volumen óseo y descenso más avance
Qx requerido.
En laboratorio se eliminará todo el acrílico
de la férula Rx, manteniendo arcada dentaria, posicionando en articulador con registro de mordida y
modelo mandibular, se realiza Cx en modelos y aumentamos acrílico a dientes hasta cubrir paladar, ira
acompañado a Cx con guía de implantes.

Obtención de injerto corticoesponjoso de cresta iliaca. Px en posición DECUBITO SUPINO e intubación

nasotraqueal, paño doblado de glúteo a ser Tx y campos.

PASO 1. Incisión. Presionando con la mano piel contra la cresta, realizar incisión de 4 cm siguiendo
reborde anterosuperior y 2 cm posterior a cresta anterior, evitando lesión de N. femorocutaneo y
ligamento inguinal. Se evitará cicatriz directa en cresta, incidir hasta llegar a línea blanca de periostio
entre músculos glúteos y abdominales para continuar con electrobisturí hasta hueso.
PASO 2. Obtención de injerto. Desperiostizar parte superior de cresta continuando en dirección medial
desinsectando M. transverso y oblicuo de abdomen e introducirse a despegar M. iliaco en porción
medial de pala, con valva Doyen se protegerá contenido del abdomen para realizar 2 osteotomías con
sierra reciprocante, dejando intacta pared lateral hasta profundidad deseada del injerto, se unirá con
corte horizontal en superior de la cresta, con cureta se obtendrá injerto esponjoso, se cuidara el no
dejar fracturas y evitando defectos en cresta.
PASO 3. Cierre. Se deja drenaje tipo Redon sin vacío, previa hemostasia con cera o hemostático de
celulosa, músculos abdominales se suturan a periostio remanente con Vicril 2/0 cerrando tejido
subcutáneo con sutura intradérmica.

Osteotomía de Lefort 1 y fijación de injerto. Se ve particularidades en edéntulos.

PASO 1. Incisión. Incisión sublabial, no en fondo de vestíbulo, incidiendo en plano mucoso y muscular,
con cuidado de lesión de mucosa nasal, localizaremos espina nasal y comenzaremos manteniendo plano
perióstico evitando herniación de bola de Bichat y se continua en sentido caudal hacia alveolo.
Con Molt elevar el suelo de ambas fosas en apertura piriforme, identificamos N. nasopalatino
coagulamos y cortamos evitando desgarros, extendemos hacia pared medial del maxilar y liberamos pie
del tabique en ambos lados.
Realizamos orificio en espina nasal para pasar un alambre de tracción, para seguir con escoplo a separar
el tabique y vómer del paladar duro, atornillamos férula a paladar duro evitando Fx del palatino.
PASO 2. Osteotomía. Será alta en forma descendente con reciprocante insistiendo en arbotante maxilar
para cortar pared posterior del seno, se puede necesitar disyunción de las pterigoides con escoplo
curvo. Cortar arbotante nasal protegiendo mucosa nasal, para luego aplicar presión firme y constante
para descender maxilar, terminando de desprender suelo de fosa nasal, identificamos arterias palatinas
liberamos pared posterior del seno facilitando avance.
Alternativa. Con piezoeléctrico y escoplo se puede realizar Lefort 1 abriendo ventana en seno,
respetando arbotantes realizando gran elevación de seno maxilar previo a la elevación, favoreciendo
contención de injerto en posterior evitando infección.
PASO 3. Injerto óseo. Suelo de fosas y senos se rellenarán con hueso
esponjoso pudiendo estar mezclado con hidroxiapatita. Se
posicionarán 3 bloques corticoesponjosos en suelo de fosas y suelos
de senos, con cortical hacia vestibular en grandes descensos o hacia
arriba si ganancia vertical es mínima. Se puede estabilizar con tornillos
a arbotante nasal hasta el avance con férula. Remodelamos bloques
logrando contacto óseo en ambos lados de osteotomía con dimensión
vertical deseada, determinando línea media y plano oclusal.
Para OTS se adapta miniplacas en “L” de 1,5 o 2mm en arbotantes
maxilares y nasales. Colocar tornillos desde placa a injertos dando
estabilidad. Tornillos en placa se colocan altas para la posible opción
de aumento de injerto mejorando estética.
Rellenaremos espacios con hueso particulado protegiendo con
membranas de reabsorción lenta o PRP. Se da punto de cincha de alas
nasales y se cierra incisión por planos con sutura continua sin tensión.

Colocación de implantes.
Técnica de una sola fase. Aumenta riesgo de necrosis y reabsorción de injertos, implante depende de
dimensiones en hueso basal para estabilidad primaria. Solo recomendado en clases 5, los primeros 6-8
mm de implante se integren en hueso basal, guía Qx obligatoria y de 6 a 8 implantes de superficie
rugosa, cónico. Segunda fase será a los 6 meses.
Alternativa: si hueso basal permite se puede insertar 4 implantes transicionales, ayudando a
estabilización de la prótesis provisional, evitando zonas de presión en mucosa
Técnica de dos fases. Tiene mejor tasa de supervivencia y se realiza los 4 meses postquirúrgicos,
osteointegración de implante será en 6 meses más, recomendando 6-8 implantes de 13 – 18 mm de
longitud. Prótesis completa se instalará después de 6 meses.
Cuidados postoperatorios. Dolor es variado será controlado con medicación, se recomienda uso de
muleta durante 10 días. Para disminuir cojera es importante despegar musculo glúteo en cara posterior
de Iliaco, se hará limpiezas con heparina. En maxilar edema se Tx con corticoides, frio, fisioterapia de
drenaje linfático. Lavado de fosas con suero y pulverizaciones con oximetazolina. Dieta triturada las
primeras 2 semanas y blanda hasta colocación de implantes (4 meses) primer mes realizar provisional.
Complicaciones. Del sitio donante. – lesión de N. femurocutaneo, afectando sensibilidad del muslo, por
lo que incisión no debe superar espina anterior de la cresta, hematoma, infección perforación
abdominal. Complicaciones del maxilar. Ausencia de integración de implantes, evitándose con buena
OTS, evitando dehiscencias por cierre con tensión, seudoartrosis de maxilar por OTS deficiente como
solución obtención de otro injerto del lado contrario, sinusitis crónicas que se puede evitar con previa
medicación y Dx. Alternativas a técnica. En reabsorciones clase 3 con volumen de al
menos 13 mm, pero relación inversa se puede realizar colocación de 6 implantes con Cx guiada. En Px
con clase 5 y 6 se puede emplear 4 implantes cigomáticos acompañados de implantes en suelo nasal.
 TECNICAS DE INSERCION DE IMPLANTES INTRAORALES
Anatomía Qx. Respecto los cambios producidos por el edentulismo en maxilar (centrípeto) y en
mandíbula (centrifugo), caracterizando al pseudo prognatismo, ubicar el N. dentario inferior, fosas
nasales, senos son habitualmente menos protegidas en edéntulos por lo que es necesario ubicarlos para
su protección con Rx panorámica y a menudo TC.
Instrumental. Equipo de cirugía bucal básico, micromotor con contraangulo, caja de implantes
específico de cada marca (fresa guía y las sucesivas de diámetro creciente, fresas cortas y largas,
específicas para hueso duro) estas fresas tienen marcas de profundidad la cual guía al cirujano en
medidas, también tendrá destornillador (manual y contraangulo), llave de carraca y de extremo abierto,
adicionaremos pines de paralelización, extensor de fresa y medidores de profundidad.
Indicaciones y contraindicaciones. Los implantes remplazan piezas dentarias de forma unitaria o
prótesis y es contra indicado en Px con enfermedades no controladas; diabetes mellitus, coagulopatías,
trastornos autoinmunitarios graves, coagulopatías no controladas, antecedente de miocardio agudo o
ictus en último año, trastornos psiquiátricos graves (psicosis y drogadicción) metabolopatias Oseas
(osteogénesis imperfecta, osteomalacia, Tx con bifosfonatos). Relativa contraindicación en embarazo,
anteceder de radioterapia (se espera 6 meses de ultima sesión) abuso de tabaco y alcohol, diabetes
mellitus de tipo 1, existencia de condiciones periodontales, inflamaciones o infecciones.
Técnica Qx básica.
Como objetivo principal tenemos que instalar un implante que soporte fuerzas oclusales y se adhiera
tridimensionalmente, teniendo como factores determinantes; refrigeración ósea intraoperatoria ya que
a los 43 °C presenta desnaturalización y necrosis, otros factores son el seguimiento de protocolos paso
a paso.
PASO 1, Exposición de hueso receptor. Posterior a el bloqueo anestésico se realiza el levantamiento
mucoperiostico, el cual también se tiene como opción hacerlo transmucoso.
Atención. El diseño de colgajo respetara la mucosa queratinizada sobre emergencia de implante,
favoreciendo la longevidad del implante.
PASO 2, Fresado. Utilizando en frecuencia con una velocidad entre 900 y 2000 rpm. Sera con
movimientos intermitentes de entrada y salida. 1ra fresa GUIA (de bola o lanceolada), permite
establecer posición y dirección del neoalveolo. Es de suma importancia por la dirección que da al
implante, tras esta se usaran fresas de diámetro creciente hasta conseguir diámetro poco mas profundo
que el implante.
Atención. El protocolo de fresado será según las características del hueso, en huesos con menor
densidad como maxilar puede ser preferible no completar secuencia aumentando torque de de
inserción favoreciendo a la estabilidad primaria de implante (press fit), en huesos densos es en
ocasiones necesario dar forma de rosca con fresa macho de terraja.
PASO 3, Colocación del implante. Se realiza con baja velocidad (15-25 rpm) evitando torques de 40 N,
después de colocar implante se pondrá el tornillo de cierre, suturando herida sin tensión, dejamos
sumergido el implante en mandíbula 3-4 meses y 5-6 meses en mandíbula.
PASO 4, Regularización de tejidos. Como segunda fase debemos exponer tornillo de cierre y recular
tejidos periimplantarios con atención a tej. Óseo desbordante, Rx panorámica nos dará detalles
intraóseos, para posteriormente colocar pilar de cicatrización el cual evita un repetido cierre.
Alternativa. Se puede evitar la segunda fase con el uso de un pilar transepitelial o cicatrización, solo
aplicable en estabilidad primaria favorable sin exposición de implante ni carga oclusal.

Alternativa a la técnica.
Protocolos de baja velocidad. O fresado biológico de baja velocidad, en los que se emplea revoluciones
de (40-50 rpm) prescindiendo de irrigación logrando captar hueso autólogo para su posterior uso.
Técnica transmucosa. Permite colocación sin levantamiento de colgajo, se realizará resección con bisturí
circular, frecuencia de fresado es la misma que el de la técnica clásica teniendo como desventajas la
irrigación y consideraciones de diámetro para las fresas e implante.
Cuidados postoperatorios. Aplicación de frio local durante primeras 12 horas, dieta blanda, antibióticos
y antiinflamatorios no esteroideos, reposo de 2 días también dormirá con cabeza arriba el Px, realizamos
control a los 7 días y retiro de puntos.
Complicaciones.
Movilidad del implante. Se debe sustituir implante si al momento de la colocación tiene movilidad.
Lesión de N. dentario inferior. Se evita con planificación adecuada y no tiene una cura eficaz.
Malposición. Relacionado con la planificación, técnicas protésicas disimulan, pero se aconseja posición
tridimensionalmente adecuada.
Perforación sinusal. En caso de pequeñas perforaciones es de autorresolución, pero si además
acompaña una mala adaptación primaria puede producirse una migración del implante, la cual se
deberá realizar abordaje abierto para su extracción.
Mucositis. Es inflación de los tejidos periimplantarios pudiéndose solucionar con desbridamiento e
higiene y desfavorablemente avanzar hasta periimplantitis.
Periimplantitis. Inflamación de tejidos circundantes a implante, Tx es desbridamiento de tejido de
granulación, implanto plastia y regeneración ósea guiada, en casos extremos con movilidad se deberá
sacar.

PROTOCOLOS ESPECÍFICOS DE INSERCIÓN DE IMPLANTES

La técnica all-on-4 refiere; 2 implantes anteriores y 2 posteriores, pudiendo ser en amas arcadas con una
angulación de cada implante de 45°, generalmente superficie TiUnite.
Instrumental. General. Separadores (Langenbeck, Branemark, Spandex) bisturí #15, legra,
perisototomo, pinza de disección con dientes y gubia, portaagujas, tijera mayo. Fórceps o botadores
para extracciones, explotadores.
Implantología. Motor para implantología y caja (fresa, portaimplante, destornillador) implante, guía
para all-on-4.
Ajuste de implante. Destornilladores para conexión de pilares, llave dinamométrica y pilar protésico.
Extras. Molinillo de hueso o fresa redonda de carburo tugsteno, material de injerto.

INDICACIONES. rehabilitación de arcadas completas con escasa disponibilidad ósea, atrofias

importantes que se desee realizar un acto Qx, escasa morbilidad, sin reconstrucción, menor costo,
rapidez.

CONTRAINDICACIONES. - Atrofia en caninos, premolares y molares graves con hueso en incisal.

- ausencia de hueso para implante, al menos 10mm o volumen o volumen para los 4 implantes.
- expectativa irreal de Tx.
- limitaciones en técnica para proporcionar prótesis estética.
– espacio oclusal inadecuados en Px que no acepten alveolectomia, se precisa mínimo 15 mm en vertical
– ausencia de espacio labial para Px que necesitan sobre dentadura en rehabilitación final y en los que
prótesis fija no permita soporte adecuado.
-limites de apertura bucal para implantes angulados posteriores.
-agujero mentoniano muy alto y cercano a reborde.
-maloclusiones esqueletales que impidan Tx protésico, que se tratara antes que rehabilitación.
-necesidad de poliexodoncias o explantaciones no contraindicadas, con alternativa de realizar solo en un
acto Qx.

TÉCNICA QUIRURGICA
Estudios preoperatorios: Rx indispensable, TC de haz cónico para ver volumen de paredes que mínimo
debe ser de 10mm. En caso de planificar prótesis con encía se evitará grandes espacios con esta ya que
la higiene es deficiente.

PROCEDIMIENTO: bajo anestesia local o sedación intravenosa.

PASO 1, Extracciones e incisiones. Extracción de piezas con legrado, incisión sobre cresta o hacia bucal,
del teórico primer molar al contralateral, descarga distal o línea media.
PASO 2, Colgajo. Disección de periostio y elevación de colgajo mucoperiostico, localizamos salida de N.
mentoniano y pared medial de seno maxilar, en caso de necesitar se hará un levantamiento de este.
PASO 3, Alveolectomia. De regularización (la exposición alveolar se puede corregir al colocar implante
creando línea de sonrisa más baja) colocación de guía Qx, en alojamiento en línea media de 2mm y
10mm de profundidad, aletas son flexibles.
PASO 4, Implantes angulados. Se inicia colocación de implantes posteriores. En mandíbula de distal a
mesial y mesial a N. mentoniano, evitando lesionarlo y ganando espacio de 6 a 8 mm de soporte
protésico. E n maxilar según la pared mesial del seno, evitando perforarlo con ganancia de 1cm. La guía
ayuda a sobrepasar angulación de 45°, emergencia de implante debe estar situado a cresta alveolar o
ligeramente hacia palatino. de preferencia pilares protésicos atornillados en implantes distales, en
implantes posteriores programar emergencia oclusal orientación de atornillado en primer premolar o
primer molar.
PASO 5, Implantes centrales y cierre. Retiramos guía, sustituimos por un paralelizador y colocamos
implantes mesiales verticalmente. Con torque de 30-35 Ncm en carga inmediata se deberá usar
superficies de implantes rugoso y al menos de 10mm de longitud, habitualmente con ángulo de 30° en
posteriores y en los rectos 17° anterior. Se verificará perfecto asentamiento de pilares con Rx periapical.
Se necesita retirar hueso para ajuste de pilares angulados, para lo que se usa un molino a medida del
implante, una vez ajuste es perfecto se aprieta pilar 30Ncm para pilares recto y 15 Ncm para angulados.
No se usa procedimientos regenerativos ya que en colocación pueden producirse dehiscencias óseas,
hemostasia y sutura mucoperiostica sin tensión.

PASO 6, Registro de prótesis inmediata. Colocamos prótesis

inmediata y a los 2 días colocamos protectores de mucosa. No se
debe diferir carga inmediata mas de 48 horas, es preferible el mismo
día con los pasos protésicos previamente realizados o tomar
impresión sobre implantes.
Alternativas. Ferulización multifuncional intraoperatoria o
fotogrametría.
PASO 7, Colocación de prótesis. Retiramos protector de mucosa y
posicionamos prótesis inmediata, atornillando inicialmente desde
distal a mesial gradualmente los 4 juntos, prótesis inmediata será de
resina llevada por Px de 4-6 meses para ser sustituida por una
definitiva. Dientes y encía pueden ser resina, porcelana o circonio. No
es prudente cantiléver de mas de 8 mm en maxilar ni 12 mm en
mandíbula. Evitar puntos de contacto prematuros y puntos muy
marcados, se recomienda oclusión céntrica ancha y larga, tornillos de prótesis se ajustan a 15-20 Ncm,
no se retirará prótesis hasta la curación de implantes, ante la mínima duda de destornillamiento de
alguno se debe controlar ya que de este depende el éxito de la prótesis, evaluando también oclusión,
estética e higiene.

Complicaciones. – compromiso estético por falta de planificación, -por Qx. Epistaxis, hematoma facial,
trastornos neurosensoriales por técnica inadecuada, por prótesis. Fx. De diente, acrílico, tornillos.

Alternativas a la técnica. Técnica original puede modificarse adaptándose a anatomía con angulación de
implantes anteriores, con anclajes o disección antral media aumentando numero de implantes ante
situaciones desfavorables.

Modificación M-4 y V-4 y utilización de implantes transinusales, procedimientos reconstructivos y

regenerativos, implantes cortos (lateralización de nervio, implantes pterigoideos, lingualizados, técnica
de Esbipro).

TECNICAS DE PLANIFICACION DE INSERCION DE IMPLANTES

Es un paso previo imprescindible en el cual se define la forma mas precisa, posición, distribución,
diámetro y longitud ideal de los implantes en cada caso, la cual nos permitirá colocar una prótesis dental
en perfectas condiciones estéticas y funcionales mas supervivencia a largo plazo.
INSTRUMENTAL. Software de planificación de implantes
INDICACIONES.
- Hueso periimplantario, implante debe estar rodeado de al menos 1mm de hueso.
- Emergencia del implante, debe estar rodeada al menos por 1mm de encía queratinizada.
- Orientación, debe permitir realizar prótesis atornillada con condiciones idóneas de estética y función.
- Distribución de implante, debe permitir el correcto reparto de carga que soportara rehabilitación
dentaria evitando extensiones y tramos no soportados.
- Distancia entre implantes, entre implantes contiguos debe ser de mínimo 3mm, al menos 7 mm desde
centro de ambos implantes para implante de 4mm, en caso de ser menos existe el riesgo de remodelado
- Profundidad, implante puede colocarse a nivel crestal, subcrestal o ligeramente supracrestal.
Dependerá del espacio interoclusal disponible, biotipo de mucosa gingival, diseño de implante y estética
de prótesis. -
# de implantes, no existe un acuerdo exacto pero debido a la distancia entre implantes no se puede
remplazar # de implantes por # de coronas, existe el all-on-4, hasta 8, colocación de mas de 8 en una
arcada produce reducción de remanente óseo periimplantario.
- Tamaño, no existe un acuerdo, pero como tendencia actual es poner implantes estrechos y cortos que
permitan buen remanente óseo en toda dirección.

TECNICAS DE PLANIFICACION. Exploración clínica, se realizará HC detallada e inspección de cualquier

habito contraindicado en implantes. En la exploración veremos enfermedad que Px tenga, relación con
las arcadas, espacio mesiodistal e interoclusal. Determinando # de implantes necesarios, tamaño de la
prótesis y si es necesario un tallado de corona antagonista, visión de futura prótesis, evaluación de
necesidad de un injerto de tejido conectivo en caso de déficit en encía queratinizada, dimensión vertical
y cambios que llegue a necesitar este.
Contraindicaciones. Absoluta el realizar implantes solo con exploración clínica, sin estudios previos.
Atención. Palpación de cresta alveolar no es un buen método exploratorio, ya que dimensión de mucosa
puede ser muy variable.
ORTOPANTOMOGRAFIA: Tradicionalmente como método diagnostico dando dimensiones óseas no
exactas, ni calidad de hueso y principalmente ancho de alveolo, presenta distorsión.
Atención. En posterior de mandíbula fosa mandibular determina altura ósea muy inferior a la que se
observa en panorámica.
Contraindicaciones. Dificultad para localizar N. alveolar inferior contraindica planificación de implantes
únicamente con panorámica.
FERULA RADIOLOGICA: Indica donde debería estar posicionadas las coronas una vez finalizado el Tx y su
relación con hueso disponible. Férulas Rx orientativa: sin encerado Dx ni pruebas previas, no tiene
estética ni función, sirve para orientar implantes. Férulas Rx estética: determina donde debe colocarse
la prótesis definitiva con parámetros correctos, necesitan de un encerado diagnostico y pruebas
estéticas, es de mucha ayuda cuando se utiliza planificación 3D o en Cx guiada dando exactitud a
implante. Férula Rx para Cx guiada: con la finalidad de brindar exactitud y con especificaciones para
planificación 3D.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA: Nos informa sobre cantidad y calidad del hueso disponible, es la
prueba de elección para planificación de implantes dentales. En caso de no tener un programa de
planificación se imprimirán con cortes de 2mm, el tomógrafo computarizado de haz cónico (CBCT)
produce menos radiación que el tomógrafo hospitalario por lo que se
recomienda. Atención. La CBCT da información
respecto a la disponibilidad ósea de zona edéntula y localización de
estructuras anatómicas, no es fiable para evaluar calidad ósea, ya que las
unidades Houndsfield, basada en escala de grises tradicional no tiene misma
validez en CBCT. PROGRAMAS INFORMATICOS DE
PLANIFICACION. Estos realizan una reconstrucción exacta de la anatomía del Px permitiendo verlo de
distintos ángulos, marcación de N. dentario inferior, marcado de zonas anatómicas de interés, medición
de ángulos y distancias, a este se puede agregar una férula radiológica la cual nos brinda posición final
de la prótesis. Con los siguientes pasos: PASO 1: Orientación de
maxilar en el espacio. Se corrige posibles errores determinados por mal posicionamiento del Px en
tomógrafo. PASO 2: Recortes de zonas no útiles, permite seleccionar solo en la parte
en la que se planificara. PASO 3: Trazado de línea
multiplanar. Se trazará una línea según la curvatura que posea la arcada, permitiendo diferentes vistas
de maxilares. PASO 4: Marcado de zonas de interés. Se puede marcar N. alveolar inferior, senos
maxilares, ápices alveolares adyacentes a zona que se realizara implantes.
PASO 5: Selección del corte tomográfico para colocación de implante. se realiza en los cortes
tomográficos ya que permite ver interior del hueso de maxilares, dirección de férula define plano a
seleccionar. PASO 6: Colocación virtual de implantes. Una vez elegida la longitud se
procede a colocación con orientación deseada hasta dejarlo en posición ideal.
PASO 7: Solicitar guía Qx. Una vez en posición los implantes es posible solicitar guía Qx y poder trasladar
planificación a boca del Px. GUIA Qx. Este lleva la información de distribución, angulación y
profundidad a la que debe colocarse el implante. Existen 2 tipos:
Guía Qx piloto. Permite paso de fresa guía, orientando sobre distribución y angulación del implante.
Guía Qx para Cx totalmente guiada. Permite realizar toda la secuencia de fresado y colocación de
implante, teniendo angulación y distribución correcta en la que se debe colocar.
Según su apoyo guías pueden ser:
Guía Qx de apoyo óseo. Completamente apoyada en hueso, primeras en utilizarse y están en desuso ya
que se necesita un extenso colgajo mucoperiostico.
Guía Qx de apoyo dentario. Apoyada en dientes remanentes, permite realizar inserción de implante sin
levantamientos de colgajos (mínimamente invasiva) o con Cx abierta, al tener apoyo dentario, mucosa
no influye en fresado.
Guía Qx de apoyo mucoso. Apoyada en mucosa (en Px desdentados) no es necesario colgajo, mejor
acompañarlo de registro de posicionamiento.
METODO DE PLANIFICACION: 1) HC y exploración 2) Férula Rx 3) Tomografía 4) planificación 5) Cirugía

TECNICAS DE INSERCION DE IMPLANTES EN LOCALIZACIONES EXTRAALVEOLARES

IMPLANTES PTERIGOIDEOS. Son implantes de diseño estándar con más longitud (11 a 20 mm),
colocados en apófisis pterigoides permiten rehabilitación de sector posterior. A diferencia del implante
cigomático no requiere forma característica descrito por Tulasne y Tessier.
INSTRUMENTAL. Separador de Minnesota y contraangulo recto con micromotor de implantes.
INDICACIONES. Todo sector maxilar atrófico donde el volumen del corredor pterigomaxilar sea
adecuado. CONTRAINDICACIONES. Falta de dimensión de corredor pterigomaxilar.
TECNIICA Qx. Pruebas compl. Panorámica. - para una visión completa y ver sectores edéntulos,
neumatización de seno en región pterigomaxilar.
Tomografía computarizada (TC) tomografía computarizada de haz cónico (CBCT).- para el examen
volumétrico en columna pterigomaxilar. Midiendo de cresta alveolar hasta la apófisis pterigoides
pasando por palatino para no fresar en exceso, inclinación vestibulopalatina se controlará protegiendo
paquete vasculonervioso de palatina descendente, fresa mas a palatino mayor riesgo.

PROCEDIMIENTO. PASO 1, Anestesia. Local o sedación, decúbito dorsal con cabeza hiperextendida y
ligeramente rotada a lado contrario a colocarse implante.
PASO 2, Incisión. Con hoja de bisturí hacia mesial se inicia por línea media de cresta alveolar desde
parte mas posterior de tuberosidad a mesial. levantamos colgajo vestibular y palatino.
PASO 3, Fresado. Identificamos unión de palatino con tuberosidad y punto donde debería iniciar fresado
donde inclinaremos unos 70° y hacia palatino unos 15° iniciando a 500-1000 rpm. En todo momento
para no dañar ninguna otra región. Senos maxilares, fosas nasales y fosa pterigomaxilar, seguir
secuencia dada por fabricante.
PASO 4, Colocación de implante. a 15-30 rpm. Utilizar llave de mano en caso de necesidad de mas
torque. Colocamos pilar de cicatrización no mayor a 4mm se reducirá tej. Blando en caso de quedar alto.
Atención. se puede realizar con Cx guiada lo que obliga a mayor apertura bucal de Px y se usa
contraangulo estándar.
COMPLICACIONES. – Sangrado profuso en perforación de arteria palatina. Cede al colocar la fijación,
podría producir sangrado venoso por perforación de fosa pterigoidea que cede con colocación de
implante. – Perforacion de seno maxilar, se debe retirar fresa y realizar fresado más distal, evitando
complicaciones nunca se sobrepasará longitud de corredor óseo. Mismos cuidados que otros implantes.
IMPLANTES CIGOMATICOS. como concepto tiene el anclaje remoto del implante, dando la posibilidad
de anclar implante en otros huesos faciales su autor Branemark.
INSTRUMENTAL. – Kit Qx de cigoma: fresas iniciales (diamante 2,9), fresa espiral 2,9, fresa piloto 3,5
mm (depende casa comercial). – mango de cigoma - Protector de fresa corto/largo cigoma - Medidor
de profundidad recto y angulado – Transportador de implante cigomático a pieza de mano -Pieza de
mano recta y contraangulo de implante reducto - Fresa redonda de carburo de tugsteno.
INDICACIONES. Esta técnica de implante es una alternativa a los injertos y Tx regenerativos para
rehabilitación de los Px con reabsorción moderada – extrema del maxilar. Sugiriendo factores positivos
en comparación con injertos como mayor predictibilidad, duración de tiempo de Tx y coste.
En general estos implantes están indicados para edéntulos en maxilar con insuficiente volumen óseo
para colocación de implantes dentales en región posterior o canina.
Su alta tasa de supervivencia y carga inmediata se explica por dos razones.

1. Clásicamente se insertan en 3 o 4 corticales de hueso de apófisis alveolar

maxilar y hueso cigomático discurriendo por el seno maxilar o en
posición exteriorizada (extrasinusal).
2. Porción apical de implantes se inserta en área cigomática con hueso
ancho y grueso.
CONTRAINDICACIONES. 1) procesos patológicos agudos del seno maxilar, debe ser Tx previamente. 2)
habito tabáquico (+ de 10 cigarrillos/día) por el riesgo a
complicaciones sinusales. 3)para los que llevaran carga inmediata
son: bruxismo, diabetes no controlada y enfermedades metabólicas.
TECNICA Qx, Diseño de implante. el mas usado es Nobel Biocare, es
autorroscante de titanio y superficie de oxido de titanio, disponible
en 8 longitudes de 30 – 52,5 mm. Diámetro apical de 4mm y coronal
de 4,5mm con angulación de 45° hacia oclusal, nobel cigoma
presenta mejores cualidades para rehabilitar posteriormente.
FASE PREOPERATORIA. Realizamos anamnesis y evaluación clínica
con panorámica y TC hasta el tercio orbitario inferior.
PROCEDIMIENTO. PASO 1, Incisión. Se hace una incisión crestal con
descargas bilaterales siguiendo cranealmente la cresta cigomaticoalveolar.
PASO 2, Despegamiento mucoperiostico. A lo largo de pared anterolateral del maxilar hasta llegar a
cuerpo de hueso cigomático.
PASO 3, Diseño de ventana sinusal. Para el control visual de las fresas realizamos una ventana en la cara
anterolateral del maxilar.
PASO 4, Planificación de instalación. Se implante en dirección a cresta cigomaticoalveolar,
intrasinusalmente (clásicamente) o extra sinusal (modificación), anclándose en apófisis alveolar maxilar
residual y en hueso cigomático. Se intenta perforar con el ápice del implante la cortical del hueso
cigomático.
PASO 5, Fresado secuencial. Primero bola de 2,9 mm de diámetro, fresa helicoidal de 3,5 mm. Se
recomienda amplia irrigación.
PASO 6, Colocación de implante. Seleccionamos longitud deseada utilizando un medidor de
profundidad angulada colocando implante con ayuda del motor o manualmente.
PASO 7, Técnica protésica. Es la misma que en procedimientos convencionales.
ALTERNATIVA. Carga inmediata (1 fase) o diferida (2 fases). Con carga inmediata oclusal, morbilidad y
tiempo de Tx reducen sustancialmente e incrementa aceptación del Px con índice de supervivencia de
96-100% a largo plazo por lo que el protocolo (espera de 4-6 meses) prótesis inmediata útil en : casos
unilaterales, combinación de injertos de tejido blando amplio, Px oncológicos con distribución de
implantes especial.
CIGOMA CUADRUPLE. Consiste en colocación de 2 implantes en cada cigomático, adecuada distribución
anteroposterior en arco maxilar e instalación inmediata de una prótesis provisional fija. Estudios
respaldan que es un protocolo eficaz en Tx de atrofias extremas de maxilar.
TECNICA EXTRASINUSAL. Se desarrollo para implantes en los que emergencia sea una prioridad e
intentar disminuir las potenciales complicaciones sinusales. Parte de implante sigue un transcurso por
fuera del seno, consiguiendo mismo sostén y menos complicaciones sinusales.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS. – Mismos que de cualquier implante, - indicar inhaladores y
descongestivos nasosinusales, - visitas en 1 y 2 semanas, 2,3 y 6 meses. – 4-6 meses de carga de prótesis
provisional de resina acrílica, retiramos prótesis y revisión de implante tejido blando. para confeccionar
prótesis definitiva.
COMPLICACIONES. Complicaciones intraoperatorias, tras un entrenamiento adecuado son pocas, se
tendrá cuidado con perforar cavidad orbitaria, sobre todo en cigoma cuádruple en cigomáticos menores
a 1.8 – 2 cm de ancho.
Infección de ápice de implante con fistula cutánea, infrecuente y su Tx es con antibióticos sistémicos
con intervención para drenar y limpiar área (intraoral o extraoral).
Sinusitis, se puede evitar con estudios previos de los senos paranasales, no se quitara implante sino una
Cx funcional endoscópica sinusal.

TECNICAS Y PROTOCOLOS DE INSERCION DE IMPLANTES EN RECONSTRUCCIONES FACIALES

COMPLEJAS
Reconstrucción facial considera rehabilitación dentaria, con trabajo multidisciplinario en el cual el último
paso es la colocación de implantes dentales. Instrumental. Mismo que para Cx oral y Cx implantología.
INDICACIONES. Reconstrucción general en Px oncológicos para que posterior a su intervención
recuperen masticación. ¿Como seleccionamos al Px que trataremos con implantes osteointegrados?
Sera en aquellos que tengan una relativa supervivencia mayor a 2 años y con adaptabilidad de
implantes. Requisitos:

 Adecuada apertura oral permitiendo realizar prótesis y alimentarse.

 Correcto sellado y competencia labial para manejo de bolo.
 Movilidad lingual suficiente para facilitar masticación y deglución.
 Anatomía orofacial residual adecuada, permitiendo asentamiento funcional de prótesis, es
perjudicial el exceso y la falta de tejido.
 Evaluación exhaustiva de secuelas de Tx previo como: mucositis, xerostomía grave, caries,
fibrosis de cicatrices de tejido blando y osteointegración, desaparición de zona neutra (entre
vestíbulo y zona interna oral donde asienta prótesis), eliminación de profundidad de
vestíbulo.
  Compromiso de Px en mantener higiene

CONTRAINDICACIONES. No existe contraindicaciones absolutas determinando factores sistémicos o

supervivencia, en situaciones individuales las contraindicaciones relativas son:

- Enfermedad oncológica activa

- Limitada expectativa de supervivencia dando espacio post-op de 2 años para intervenir con
rehabilitación.
- Condiciones locales anatómicas que afecten rehabilitación funcional como: trismo grave, falta de
sellado y competencia labial, ausencia de movilidad lingual, distorsión intraoral.
- Osteoradionecrosis en huesos maxilares.
- Falta de interés del Px.

TECNICAS DE REHABILITACION IMPLANTOSOPORTADA, Planificación del caso. Con una labor

multidisciplinar se tomará en cuenta:

 Extensión de resección oncológica previendo déficit de hueso y partes blandas.

 Método reconstructivo: si se puede en mismo acto Qx y cono tejido semejante.
 Posición optima (respetando zonas anteriores y posteriores de cada arcada) # de implantes.
 Tipo de implante: superficie y conexión protésica versátil.
 Momento de implantación: inmediata, en mismo acto Qx o colocación diferida.
 Rehabilitación: fija o removible, según la apertura oral, movilidad lingual, distancia interarcadas,
habilidad manual del Px, higiene.
 Estado de hueso disponible para implantes: si es hueso de Px, calidad y cantidad, sobre colgajos
óseos microquirúrgicos (cresta o peroné). Cresta iliaca permite implantación inmediata a
diferencia del peroneo que existe un déficit. por lo que se puede planificar una doble barra o
regeneración ósea vertical con injerto o distracción. En peroneos implantación es diferida.
 En distracción ósea se aprovecha la intervención de retiro de expansor para implantación.

PLANIFICACION POR ARCADA, MANDIBULA.

Defecto clase I. Px dentado con defecto segmentario lateral, altura
remanente normal, colgajo peroneo o iliaco. En peroneo se valora doble
barra o aumento vertical o aumento óseo en segundo tiempo Qx con
distracción o regeneración ósea guiada más injerto libre óseo. Prótesis fija
implanto soportada atornillada, metal cerámico.
Defectos clase II. Px dentado con defecto segmentario lateral mas sinfisario.
Altura remanente normal (colgajo iliaco o peroneo), valorar posible barra
doble en sínfisis o regeneración vertical se deberá compensar con la prótesis
el déficit de altura vertical, prótesis fija.
Defecto clase III. Px edéntulo cuya altura mandibular da el colgajo peroneo.
Prótesis fija atornillada, metal cerámico si no hay déficit vertical (situación
poco frecuente en adultos mayores) prótesis hibrida se sobre compensa con
prótesis.
Defecto clase IV. Igual que defecto tipo III.
MAXILAR: Clasificación de Brown

TECNICA Qx. Difiere a la implantación en Px no oncológicos tomando en cuenta el déficit en la

osteointegración debido a la radioterapia recibida previamente:

 Colocación de implantes durante Cx oncológica (colocación primaria) si posición conseguida es

correcta y futura prótesis guía colocación de implantes, en caso que implantes interfieran con
viabilidad de reconstrucción (en excesiva desperiostizacion de colgajo peroneo en segmentos
pequeños) demora implantación.
 En caso de no poder realizaremos la colocación secundaria al menos 12 meses después de
finalización de radioterapia. Si Px no recibe radioterapia adyuvante, momento adecuado será
tras cicatrización de Cx inicial.
 Superficie de implante de titanio de rugosidad intermedia. Conexión de hexágono externo.
Conexión interna, superiores en ajuste y biomecánica, mas exigente en colocación de implantes.
 Anestésico sin vasoconstrictor, Cx poco traumática, fresado a baja revolución con abundante
irrigación evitando despegamiento mucoperiostico amplio.
 Prótesis con soporte y retención sobre implantes (implanto soportado y retenido, sin apoyo
mucoso) al menos 4-5-6 implantes en mandíbula y 5-6 en maxilar. Prótesis fija atornillada.
 Sobredentaduras en 3 o menos implantes en arcada edéntula, aumento de distancia
interarcadas, falta de soporte labial, limitación de movilidad lingual, se deberá modificar
morfología en herradura de arcada devolviendo congruencia entre arcadas o compensar déficit
de partes blandas.
 Aprovechamos de realizar plastia de partes blandas en Cx de implantación: adelgazamiento de
espesor de colgajo redundante, vestibuloplastias de espesor parcial, injertos dermoepidérmicos
 Evitar carga inmediata, realizar implantes en dos fases.
 Duplicar periodo de osteointegración en Px que haya recibido radioterapia: 8-12 meses maxilar y
6-8 mandibular.
 2da fase atraumática, con mínima incisión mucoperiostica.
 Prótesis provisional no indicada. Toma de impresión con cubeta individual, 15 días de espera de
segunda fase.
 Prótesis fija por requerir menos espacio protésico y más sencillo mantenimiento. Seguimiento
cada 6 meses y controles rutinarios cada 15 días, higiene con cepillo manual y eléctrico.
PRIMERA FASE, PASO 1. Anestesia. Local o general según el caso, valoración de zonas a tratar. Lo
importante es actuar sobre tejido blando en simultaneo con implantación.
PASO 2, Incisión. Es frecuente que tejidos blandos sean redundantes en zona de colgajos, planificación
de adelgazamiento será con incisión supracrestal, pero de espesor parcial.
PASO 3, Abordaje. Elevamos 2 colgajos vestibular y linguopalatino y adelgazamos espesor con tijera.
Fresado puede hacerse a través de periostio manteniendo su continuidad.
PASO 4, Fresado. Menos de 1000 rpm con abundante irrigación.
PASO 5, Vestibuloplastia. Después de implantación, suturar partes cristales de colgajos vestibular y
linguopalatino en fondo de vestíbulo interno a piso de boca. Sutura no reabsorbible con mayor duración.
PASO 6, Antibioticoterapia. Indispensable por la menor irrigación por la previa radioterapia.
SEGUNDA FASE
PASO 7, Incisión mínima. Pasado osteointegración debe ser lo más atraumático posible.
PASO 8, Fase protésica. La elaboración es similar que, en casos convencionales, con cubeta individual.
PASO 9, Esquema oclusal. Será mutuamente protegido cúspide-fosa, en removibles puede ser mas
balanceado.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS. Modificado a esquema implantológico común:

 Administración post-op antibiótica, mas en Px que recibieron radioterapia y prolongar más de 1

semana.
 Colocación de sonda nasogástrica cuando se realice Cx reconstructiva de partes blandas
simultanea a implantación o segunda fase. Este permite cicatrización inalterada de tejido
dejando por 20 días si es necesario.

COMPLICACIONES: 85% de Px logran osteointegrar implantes, osteonecrosis igualmente muy escasa, no

se relaciona con recidivas, es frecuente los problemas protésicos por la falta de propiocepción con la Fx
de pilares arcos y tornillos, también es habitual las inflamaciones periimplantarias por ausencia de encía
insertada que puede hacer necesario injerto de tejido conectivo.

TECNICAS DE INSERCION DE IMPLANTES EXTRAORALES

Estos permiten reconstrucción mediante epítesis de defectos faciales: auriculares, nasales, orbitarios y
de defectos complejos. La fijación se realizará a través de implantes osteointegrados siendo muy
compatible con silicona proyectando estética y adaptación.
INSTRUMENTAL. Equipo de implantología, implantes específicos para integración
extraoral, sistema de fresas, aditamentos específicos como pilares transcutáneos
de oro, barras imantadas, laboratorio de anaplastologia: materiales de toma de
impresión específicos.
INDICACIONES. Principalmente en defectos faciales debido a tumores,
malformaciones, quemaduras, traumatismos o agentes externos (infecciones,
abuso de cocaína) produciéndose: fracaso de reconstrucción autóloga,
imposibilidad de reconstrucción autóloga, imposibilidad de reconstrucción por
motivos médico – Qx, preferencia de Px, necesidad de control directo de recidiva
tumoral.
CONTRAINDICACIONES. Enfermedades psiquiátricas, incapacidad de higiene y ausencia de hueso.
VENTAJAS: - tiempo Qx, - riesgo Qx, posibilidad de hacer Cx con anestesia local, + previsible que injertos,
menor morbilidad, posible monitorización de recidivas.
ALTERNATIVAS. Reconstrucción autóloga, en imposibilidad de colocación de implantes fijación de
epítesis con adhesivos o retentivo (prótesis con gafas).
TECNICA Qx, Planificación protésica. 2 tipos de prótesis: anaplerosis (introduce a cavidad y tendrá
contacto con toda la superficie del defecto) epítesis (apoya en periferia de defecto).
Se tomarán en cuenta factores como: tamaños, localización y profundidad, posición, dirección, tamaño,
# de implantes, condiciones de tejido, periimplantario, higiene, edad de Px.
Se tomarán impresiones además de TC o TC 3D, estereolitografía.
Medios de retención para prótesis son: Barra-clip tipo Dolder: sistema mediante clips con excelente
retención repartiendo bien las cargas sobre todo en prótesis auriculares, oculopalpebrales, y nasales.
Imanes: más cómodo de clocar, pero – retención indicado en Px con menor destreza manual y espacio
reducido. Mixto.
PROCEDIMIENTO Qx. Utilizar guía Qx PASO 1, planificación
del caso. Localización y marcado de posición de implante en piel.
Epítesis auricular. Mínimo 2 implantes a 18-20 mm de centro de conducto auditivo externo,
coincidiendo con el antehélix, a 15mm entre ellos. Colocar entre 1:30 y 4:00 horas en lado izquierdo y
8:00 y 10:30 lado derecho. Tamaño de implante 3-4 mm.
Epífisis orbitaria. Mínimo de 3-4 implantes con tamaño de 3-4 mm. Posición en borde superior y en
grandes defectos implantes a borde inferolateral. Epífisis nasal: 2 implantes de 4-6 mm
evitando posición glabelar por estética, reducimos tabique para más espacio supraestructural.
PASO 2, Incisión cutánea. A 10 mm de ubicación de implante y tallado de colgajo supraperiostico.
PASO 3, Incisión de periostio. Incisión cruciforme de periostio en zona de implante y despegamiento.

PASO 4, fresado óseo. Taladro con fresa de 3mm a 2000 rpm, con irrigación
y si existe suficiente espesor óseo retirar tope de fresa piloto hasta taladrar
4mm. Atención. comprobar exhaustivamente profundidad ósea evitando
perforaciones y en zona auricular evitar fistula de liquido cefalorraquídeo y
en órbita seno frontal.
PASO 5, inserción de implantes. A 20-30 Ncm hueso débil y 40-50 Ncm en
hueso compacto.
PASO 6, acondicionamiento tisular. Reducción de tejido subcutáneo y
folículos pilosos en área de 10 mm alrededor del implante.
PASO 7, Sutura. Reposición de colgajo y sutura en casos que se realizara en 2
pasos. En los que solo es una fase Qx se necesita pilares transepiteliales
conectados a implantes.
CUIDADOS POST-OP. Colocación de gasas de borde en 8 en pomada de
nitrofurazona durante 2 semanas, colocación de provisorios a las dos
semanas prótesis definitiva.
COMPLICACIONES, Inmediatas. Falta de estabilidad, perforación y fistula de
LCR, trombosis de seno venoso sigmoideo, hematoma subdural, perforación
de seno frontal. Atención. importante hacer medición de dimensión de
hueso e intraoperatoriamente.
Complicaciones cutáneas: clasificación de Holgers: 0: tejido sano, 1:
levemente enrojecido, 2: tejido de granulación con secreción local, 3: granulación exuberante y
supuración, 4: infección. Prevención. Correcta planificación de posición de
implantes, utilización de pilares de oro de mayor longitud posible, ausencia de folículos pilosos y
movilidad cutánea, adelgazamiento de piel correcta higiene y ventilación.
Tx. Grado 1: mejorar higiene, grado 2: antibiótico local (pomada para gran y hongos), grado 3: lo
anterior mas retiro de barras, desbridamiento local y reposicionamiento, grado 4: retirada de pilares
transepiteliales.

Complicaciones Oseas. Perdida de implante por déficit de osteointegración, sobrecrecimiento óseo

alrededor de implante sobre todo en niños, osteoradionecrosis: recomendamos acompañar de cámara
hiperbárica.
Px = paciente

Cx

Implantación = colocación de implante